Eylül 2012, Cilt 4, Sayı 3 - Kanuni Sultan Süleyman EAH
Transkript
Eylül 2012, Cilt 4, Sayı 3 - Kanuni Sultan Süleyman EAH
ISSN 1308 - 6715 Jinekoloji Obstetrik Pediatri ve Pediatrik Cerrahi Dergisi Eylül 2012 Cilt: 4 Sayı: 3 SAHİBİ EDİTÖRLER Rengin ŞİRANECİ (Başhekim) Gülay AYDIN TİRELİ Hasan ÖNAL Ali İsmet TEKİRDAĞ, Sultan KAVUNCUOĞLU YAYIN KURULU Nuray AKTAY AYAZ Kamuran ZİYARETLİ ŞANLI Gonca YILDIRIM DANIŞMA KURULU Erdal ADAL (İstanbul) A. Tan CİMİLİ (İstanbul) İpek AKİL (Manisa) Erkan ÇAKIR (İstanbul) Mete AKİSU (İzmir) Mine ÇALIŞKAN (İstanbul) Canan ALDIRMAZ AĞARDAN (İstanbul) Salim ÇALIŞKAN (İstanbul) Alpaslan AKYOL (İstanbul) Kürşat Bora ÇARMA (Gaziantep) Mustafa Tayfun ALDEMİR (İstanbul) Ayşegül ÇINAR KUŞKUCU (İstanbul) Sema ANAK (İstanbul) İsmail ÇEPNİ (İstanbul) Murat APİ (Adana) Figen ÇOKUĞRAŞ (İstanbul) Ayşe Engin ARISOY (İzmit) Haluk ÇOKUĞRAŞ (İstanbul) Emin Sami ARISOY (İzmit) Feyza DARENDELİLER (İstanbul) Hasan Cemal ARK (İstanbul) Vedat DAYICIOĞLU (İstanbul) Saadet ARSAN (Ankara) Cem DEMİREL (İstanbul) Gülseren ASLAN (İstanbul) Demet DEMİRKOL (İstanbul) Halil ASLAN (İstanbul) Ömer DEVECİOĞLU (İstanbul) Alev ATIŞ (İstanbul) Uğur DİLMEN (Ankara) Ahmet AYDIN (İzmir) Fatih DURMUŞOĞLU (İstanbul) Gönül AYDOĞAN (İstanbul) Melahat DÖNMEZ (İstanbul) Arzu BABAYİĞİT HOCAOĞLU (İstanbul) Murat ELEVLİ (İstanbul) Murat BERKKANOĞLU (Antalya) Mehmet ELİÇEVİK (İstanbul) Neşe BIYIKLI (İstanbul) Erhan EMEL (İstanbul) Suat BİÇER (İstanbul) Haluk EMİR (İstanbul) Hülya BİLGEN (İstanbul) Ömer ERDEVE (Ankara) Rüveyde BUNDAK (İstanbul) Müferet ERGÜVEN (İstanbul) Ayşenur CELAYİR (İstanbul) Adnan ERİM (İstanbul) Tiraje CELKAN (İstanbul) Tülay ERKAN (İstanbul) Ebru ÇENGEL KÜLTÜR (Ankara) Ayşe Güler EROĞLU (İstanbul) Yavuz CEYLAN (İstanbul) Cem FIÇICIOĞLU (İstanbul) Ali GEDİKBAŞI (İstanbul) Ahmet GÜL (İstanbul) Ahmet GÜLKILIK (İstanbul) Kemal GÜNGÖRDÜK (Mardin) Ayla GÜNLEMEZ (Kocaeli) Kadir GÜZİN (İstanbul) Nevin HATİPOĞLU (İstanbul) Metin KARABÖCÜOĞLU (İstanbul) Feyza KARAGÖZ GÜZEY (İstanbul) Özgür KASAPÇOPUR (İstanbul) Fuat KIRCELLİ (İstanbul) Aysel KIYAK (İstanbul) Tufan KUTLU (İstanbul) Nilgün KÜLTÜRSAY (İstanbul) Haluk Erdal MALATYALIOĞLU (Samsun) Ceyhun NUMANOĞLU (İstanbul) Özay ORAL (İstanbul) Fahri OVALI (İstanbul) Selim ÖNCEL (Kocaeli) Sibel ÖZBEK (İstanbul) Tuncay ÖZEKİNCİ (Diyarbakır) Sema ÖZER (Ankara) Süheyla ÖZKUTLU (Ankara) Gülyüz ÖZTÜRK (İstanbul) Yıldız PERK (İstanbul) İbrahim POLAT (İstanbul) Serdar SANDER (İstanbul) Sezai ŞAHMAY (İstanbul) Zafer ŞALCIOĞLU (İstanbul) Rengin ŞİRANECİ (İstanbul) Alper TANRIVERDİ (Aydın) Nurten TARLAN (Ankara) Burak TATLI (İstanbul) Emine TÜRKKAN (İstanbul) Münevver TÜRKMEN (Aydın) Beyhan TÜYSÜZ (İstanbul) Nafiye URGANCI (İstanbul) Zeynep Seda UYAN (Kocaeli) Mesut Abdulkerim ÜNSAL (Trabzon) Volkan ÜLKER (İstanbul) Mesut Abdülkerim ÜNSAL (Trabzon) Cihat ÜNLÜ (İstanbul) Mehmet VURAL (İstanbul) Mehmet YALAZ (İzmir) Coşkun YARAR (İstanbul) Alev YAVUZ YILMAZ (İstanbul) Gonca YILDIRIM (İstanbul) Emel YILMAZ (Bursa) Adnan YÜKSEL (İstanbul) Gazi ZORER (İstanbul) Kapak Tasarımı: Yrd. Doç. Dr. E. Mahir Gülcan tarafından yapılmıştır. Sahibi: Rengin Şiraneci www.kanunieah.gov.tr Yazı İşleri Müdürü: Kamuran Ziyaretli Şanlı Yönetim Yeri / Yayıncı: S. B. Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma Hastanesi Turgut Özal Cad. No. 1 Halkalı/Küçükçekmece/İSTANBUL Tel: 0212 404 15 00 Yayın Türü: Yaygın Süreli Yayınlayan Kuruluş / Baskı Yeri: LOGOS YAYINCILIK Yıldız Posta Cad. Sinan Apt. No. 36 D. 66/67 34349 Gayrettepe-İstanbul Tel: (0212) 288 05 41 - (0212) 288 50 22 Fax: (0212) 211 61 85 E-mail: logos@logos.com.tr www.logos.com.tr S. B. Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma Hastanesi Süreli Yayınıdır. Ocak, Mayıs ve Eylül aylarında olmak üzere yılda 3 sayı olarak yayınlanır. Bu dergi Acid Free (Alkali) kağıda basılmaktadır. / This journal is printed on Acid-Free paper ISSN 1308 - 6715 Jinekoloji Obstetrik Pediatri ve Pediatrik Cerrahi Dergisi CİLT: 4 SAYI: 3 EYLÜL 2012 İÇİNDEKİLER Derleme / Review • Gebelik ve Lomber Disk Herniasyonu Pregnancy and Lumbar Disc Herniation S. BAYDIN, S. Ş. BAYDIN, E. EMEL, M. GÜNDAĞ, İ. ALATAŞ ......................................... Klinik Araştırmalar / Clinical Investigations • PAPP-A ve Uterin Arter Pulsatilite İndeksi Ölçümlerinin Preeklampsi Öngörüsündeki Yeri The Role of PAPP-A and Uterine Artery Pulsatility Index in the Prediction of Preecplamsia Y. Olgaç, G. Yıldırım, Ö. Dündar, A. İ. Tekirdağ .................................................................. • Trizomi 18 ve 13 Olgularında Ultrasonografi Bulguları Sonographic Features in Cases with Trisomy 18 and 13 Y. Olgaç, E. Asar Canaz, İ. Polat, A. İ. Tekirdağ .................................................................. • Histeroskopik Adezyolizis Yapılan Olguların Prognozu Prognosis of the Cases with Completed Hysteroscopic Adhesiolysis D. Aydoğan Kırmızı, A. İriş, C. E. Taner ............................................................................... • 2010-2012 Yılları Arasında Ümraniye Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Acil Servisi'ne Başvuran İntihar Girişimlerinin Demografik Özellikleri Demographic Features of Suicide Attempt Cases Applied To Umraniye Education and Research Hospital Pediatric Emergency Department Between 2010 and 2012 M. Ö. Toklucu, S. Akova, S. Aydoğdu, A. S. Yazar, M. Kul .......................................... • Yozgat'ta Yaşayan Çocuklarda Pasif İçiciliğin Solunum Sistemi Hastalıkları Üzerine Etkisi Influence of Passive Smoking on Respiratory Diseases in Children Living in Yozgat Ö. Küçük, Y. Göçmen, S. Biçer .......................................................................................... • Fetal Malnutrisyonun Klinik Skorlaması (CAN score) ve Ailenin Sosyoekonomik Durumu ile İlişkisi The Relation Between Clinical Asssessment of Nutritional Status Score (CAN score) and Socioeconomical Status of Family M. Ö. Toklucu, G. Toklucu, İ. Şehla, H. Dağ, S. Hatipoğlu ............................................ 93-96 97-105 106-113 114-118 119-123 124-129 130-137 Olgu Sunumu / Case Report • Huzursuzluk ve Baş Tutamama Yakınması ile Başvuran Hastada Nadir Bir Lökodistrofi Nedeni: Canavan Hastalığı: Olgu Sunumu A Patient Admitted with Complaint of Irritability and Lack of Head Control a Rare Cause of Leukodystrophy Canavan Disease: A Case Report İ. Kafadar, B. Tufan Taş, B. Aydın Kılıç ................................................................................... 138-143 • Dizin ........................................................................................................................................... 144-146 Editörden Değerli Meslektaşlarım, Jinekoloji Obstetrik Pediatri ve Pediatrik Cerrahi alanında hakemli dergimiz bu sayı ile Türk Tıp Dizini’ne girmiş olarak dördüncü yılını doldurmuştur. Eylül ayında yayınladığımız bu sayımızın hazırlanma aşaması yaz dönemine gelmektedir, tatil dönemlerinde bile bizden desteğini esirgemeyen tüm yazarlarımıza ve hakemlerimize teşekkür ederiz. Yakın gelecekte Türk Atıf Dizini’ne de girmeyi hedeflerken bu konuda da desteğini sürdüren ve çabalarımız sırasında bize destek veren Başhekimimiz sayın Dr. Rengin Şiraneci’ye teşekkür ederiz Ocak 2013 sayımızda yayınlanmak üzere yeni araştırmalarınızı bekler hepinize sağlıklı, başarılı günler dileriz. Kl. Şef. Uzm. Dr. Ali İsmet Tekirdağ Kl. Şef. Uzm. Dr. Sultan Kavuncuoğlu Derleme JOPP Derg 4(3):93-96, 2012 doi:10.5222/JOPP.2012.093 Gebelik ve Lomber Disk Herniasyonu Pregnancy and Lumbar Disc Herniation Sevda BAYDIN *, Serhat Şevki BAYDIN **, Erhan EMEL **, Meliha GÜNDAĞ ****, İbrahim ALATAŞ *** * Gevaş Devlet Hastanesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Bölümü ** Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Nöroşirurji Kliniği *** Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Nöroşirurji Kliniği **** Bezmialem Vakıf Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nöroşirurji Anabilim Dalı ÖZET SUMMARY Bel ağrısı, hekime başvuru nedenleri arasında ikinci sırayı alacak kadar sıklıkla karşılaşılan bir semptomdur ve 45 yaş altı popülasyonun en sık iş gücü kaybına neden olan faktördür. Bel ağrısı, gebelikte süreç içinde meydana gelen postural ve hormonal değişiklikler sonrası ortaya çıkar. Buna karşın semptomatik lomber disk herniasyonu çok nadir olarak karşımıza çıkmaktadır. Ranks second among the causes of low back pain in pregnant women seeking medical attention. Low back pain population under the age of 45 which is the most common symptom of loss of manpower. Low back pain, postural and hormonal changes that occur in the process after pregnancy occurs. Siyatalji yakınması olan gebelerde tetkik olarak yumuşak dokuya hassasiyeti ve fetusa zararının olmaması nedeniyle Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG) tercih edilir. Şiddetli ağrı ön planda ise ilk planda epidural steroid enjeksiyonu düşünülebilir. Ancak, motor ve/veya sfinkter kusuru tespit edildiyse cerrahi kararı verilmelidir. Sol lateral dekübit pozisyonda cerrahiye alınmalı ve ameliyat boyunca fetal kalp sesleri takip edilmelidir. However, rates of symptomatic lumbar disc herniation very rarely appearedduring pregnancy. Present with sciatica and fetal loss in pregnant women due to lack of sensitivity of investigation, the soft tissue of Magnetic Resonance Imaging (MRI) is preferred. Severe pain in the first place in the epidural steroid injection may be considered in the foreground. However, motor and / or sphincter defect is detected should be the decision of surgery. The left lateral decubitus position should be taken to surgery, and fetal heart sounds should be monitored throughout the surgery. Anahtar kelimeler: lomber, disk, herniasyon, gebe Key words: lumbar, disc, herniation, pregnant GİRİŞ %90 arasında değişen oranda bel ağrısına rastlanıldığı rapor edilmiştir. Buna karşın semptomatik lomber disk herniasyonu 1/10.000 gibi çok nadir olarak karşımıza çıkmaktadır. Bel ağrısı hekime başvuru nedenleri arasında ikinci sırayı alacak kadar sıklıkla karşılaşılan bir semptomdur ve 45 yaş altı popülasyonun en sık iş gücü kaybına neden olan durumlardandır. Gebelikte ise hormonal ve fizyolojik olarak postural değişikliklerin etkilediği lomber omurga, pelvik eklemler ve alt ekstremitelerde kilo alımı sonucunda daha fazla yüklenme ve zorlanma olur. Bu nedenlerden dolayı gebelikte %20 ile Fizyopatoloji Gebelerde semptomatik hareket kısıtlılığının en sık nedeni bel ağrısıdır (1). Bel ağrısı olan gebelerin % 80’inde günlük aktivitelerinin kısıtlanır, %30’unun ise yatarak dinlenmeyi gerektirecek Alındığı tarih: 09.08.2012 Kabul tarihi: 06.09.2012 Yazışma adresi: Ass. Serhat Şevki Baydın, Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Beyin Cerrahisi Kliniği, Zuhuratbaba, Bakıröy/ İstanbul e-posta: drsserhatb@yahoo.com 93 JOPP Derg 4(3):93-96, 2012 Klinik Gebelikte spinal kolonla ilgili en sık semptom bel ağrısıdır (4). Değişik serilerde %20 ile %90 arasında değişiklik gösterse de ortalama %50 gebede bel ağrısı oluşmaktadır. Bel ağrısı gebelikte özellikle ikinci ve üçüncü trimesterde görülür. Bel ağrısı olan gebelerin %15’inde yakınmalar günlük yaşamını kısıtlayacak kadar ağır olmaktadır. Şekil 1. 1. Normal bir spinal kolona sahip bayanlardaki ağırlık merkezi ve vücudun yük dağılımı görülmekte. 2. Gebe bir bayanda ağırlık merkezinin anteriora doğru kaydığı ve yük dağılımının yer değiştiği görülmekte. kadar şiddetli bel ağrısının olduğu bildirilmektedir (2,3). Gebelikle ilişkili bel ağrısının mekanizması halen net olarak açıklanmasa bile birçok yazar bu patolojinin doğal bir sürecin sonucu olarak ortaya çıktığını savunmaktadır (3). Ancak, gebelik öncesi bel ağrısı, lomber disk herniasyonu veya skolyozu olan kadınlarda, gebelikte patolojilerinin arttığı ve daha semptomatik olduğu da kabul edilmektedir (4). Gebelik süresince meydana gelen spinal patolojilerde sorumlu tutulan birinci faktör; büyüyen uterus ile beraber kilo alımı sonucunda fizyolojik olarak ağırlık merkezinin öne kayması olarak gösterilmektedir (5) (Şekil 1). Diğer faktör ise gebelik süresince artan relaksin seviyelerine bağlı gelişen eklemlerdeki gevşeklik olarak gösterilmektedir (6,7). Postural ve hormon seviyelerindeki bu değişiklikler haricinde, gebenin yaşı, gebelik sayısı, gebelik öncesi var olan spinal patoloji varlığı, kemik kitlesi ve sosyal yaşamı da fizyopatolojide rol oynayan faktörlerdendir (8). 94 Siyatalji diğer bir semptom olarak gebelerde karşımıza çıkabilmektedir. Spinal sinir kökü basısına işaret eder. Siyatik sinir trasesine uyan ağrı ile başvuran gebede ilk akla gelmesi gereken patoloji lomber disk herniasyonu olmalıdır. Gebelerde lomber disk herniasyonu çok nadirdir ve 1/10.000 oranında görülür (9). Siyatalji ile başvuran gebelerde %2 oranında düşük ayak ve/ veya sfinkter kusuru ile presente kauda sendromunun olabileceği literatürde belirtilmiştir (4,10). Gebelikte ortaya çıkan siyataljinin gebe olmayan hastalardakinden önemli bir farkı; ağrının gebelik dışında yatak istirahatı ile azalmasına rağmen, gebelerde özellikle gece yatınca artmasıdır. Berg ve ark.’nın (11) yaptığı bir çalışmada, 862 gebenin 79’unda nöroşirurji konsültasyonu istenecek kadar şiddetli bel ağrısının olduğu görülmüştür. Bu hastalara yapılan muayene ve tetkikler neticesinde üçünde kök basısının olduğu tespit edilmiştir (11). Gebelik boyunca postural ve hormonal değişiklikler neticesinde ortaya çıkan pelvik relaksasyon sonrası nadir görülen diğer bir patoloji ise spondilolistezisdir. En sık lomber 5-sakral 1 seviyesinde karşımıza çıkar (4). Spondilolisteziste lomber bölgedeki ağrı tipik olarak harekete başlarken ortaya çıkar. Literatürde, oldukça nadir rastlandığı için fazla bilgi bulunmayan bu patoloji için bazı yazarlar, gebelik sonrasında spondilolistezisin gerilediğini söylemektedirler. S. Baydın ve ark., Gebelik ve Lomber Disk Herniasyonu Şekil 3. Sol lateral dekübit pozisyonu. Lomber diskektomi kararı verilen gebenin cerrahi pozisyonu. Şekil 2. Sol siyatalji ile polikliniğimize başvuran 32 haftalık gebeden istediğimiz lomber MRG’de L4-5 seviyesinde sol spinal siniri bası altına alan disk herniasyonu görülmekte. Tartışma Bel ağrısı, gebelikte süreç içinde meydana gelen postural ve hormonal değişiklikler sonrası ortaya çıkar ve ortalama %50 gibi yüksek oranda görülür (4). Bel ağrısı ile başvuran gebede önemli olan ağrının lokalizasyonu ve yayılımıdır. Semptomlar ilerleyicidir ve sıklıkla ikinci ve üçüncü trimesterde belirginleşir (3,4,8). Lomber disk herniasyonunda, herniye disk fragmanının spinal sinire basısından dolayı ilerleyici bel ve bacak ağrısı olur (4,12). Ağrı istirahat ve aneljeziklerle geçmez, ancak belli pozisyonlarda azalır. Bunun nedeni spinal sinirin içinden geçtiği lomber vertebral foramenin pozisyonel olarak genişlemesidir. Gebelerde ise ağrı farklı olarak yatmakla artmaktadır. Spinal sinir üzerindeki bası süresi ve etkisi arttıkça duyusal semptomlar da ortaya çıkmaktadır. Bununla beraber sfnkter kusuru gelişen olguların çoğunda ağrı artık yoktur ve olgu acil hale gelmiştir. Çünkü sfinkterleri uyaran sakral spinal sinirlerde bası sonucu iskemi gelişmeye başlamıştır (10). Siyatalji yakınması olan gebelerde tetkik olarak yumuşak dokuya hassasiyeti ve fetusa zararının olmaması nedeniyle MRG tercih edilir (13) (Şekil 2). Şiddetli siyataljisi olan ve kök basısı tespit edilen hastada epidural steroid enjenksiyonu tercih edilir (14). Steroid olarak sıklıkla metil-prednizolon kullanılmaktadır. Steroid enjeksiyonu sinir kökündeki bası sonucu oluşan ödemi azaltır. Steroid enjeksiyonuna yanıt vermeyen ve motor ve/veya sfinkter kusuru gelişen gebelerde cerrahi tercih edilir. Lomber disk hernisi tespit edilen ve cerrahi kararı verilen gebede, sıklıkla genel anestezi tercih edilmesine rağmen, spinal anestezi ile de diskektomi gerçekleştiren merkezler mevcuttur. Fakat çoğu yazar hastanın cerrahi süreçte ağrı duymaması ve konforu açısından genel anestezinin daha üstün olduğuna inanmaktadır (15,16). En uygun cerrahi pozisyon sol lateral dekübittir (Şekil 3). Çünkü vena cava superior sağ taraftadır ve cerrahi süreçte bası altında kalmaması gerekir. Fetal kalp sesleri tüm ameliyat boyunca takip edilmelidir (15). Sonuç Siyatalji kliniği ile başvuran gebede lomber disk herniasyonu düşünülmeli ve lomber MRG istenmelidir. Şiddetli ağrı ön planda ise ilk planda 95 JOPP Derg 4(3):93-96, 2012 epidural steroid enjeksiyonu düşünülebilir. Ancak, motor ve/veya sfinkter kusuru tespit edildiyse cerrahi olarak diskektomi yapılmalı ve spinal sinir üzerindeki bası kaldırılmalıdır. KAYNAKLAR 1. Gutke A, Ostgaard HC, Oberg B. Pelvic girdle pain and lumbar pain in pregnancy: a cohort study of the consequences in terms of health and functioning. Spine (Phila Pa 1976). 2006;31(5):E14955. 2. Mens JM, Vleeming A, Stoeckart R. Understanding peripartum pelvic pain. Implications of a patient survey. Spine 1996; 21:1363-1369. http://dx.doi.org/10.1097/00007632-19960601000017 PMid:8725930 3. Moon WN, Kim MY, Oh HJ. Incidence and risk factors of pelvic pain in pregnancy. J Korean Spine Surg 2000;7:259-263. 4. Han IH. Pregnancy and spinal problems. Curr Opin Obstet Gynecol 2010;22(6):477-481. http://dx.doi.org/10.1097/GCO.0b013e3283404ea1 PMid:20930629 5. Ritchie JR. Orthopedic considerations during pregnancy. Clin Obstet Gynecol 2003;46:456466. http://dx.doi.org/10.1097/00003081-20030600000024 PMid:12808395 6. Kristiansson P, Svardsudd K, von Schoultz B. Serum relaxin, symphyseal pain, and back pain during pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1996;175:1342-1347. http://dx.doi.org/10.1016/S0002-9378(96)70052-2 7. Chan YL, Lam WW, Lau TK. Back pain in pregnancy: magnetic resonance imaging correlation. Clin Radiol 2002;57:1109-1112. http://dx.doi.org/10.1053/crad.2002.1077 8. Mohseni-Bandpei MA, Fakhri M, AhmadShirvani M. Low back pain in 1,100 Iranian pregnant women: prevalence and risk factors. Spine J 2009;9:795-801. 96 http://dx.doi.org/10.1016/j.spinee.2009.05.012 PMid:19574106 9. LaBan MM, Perrin JC, Latimer FR. Pregnancy and the herniated lumbar disc. Arch Phys Med Rehabil 1983;64:319-321. PMid:6222717 10.Kim HS, Kim SW, Lee SM, Shin H. Endoscopic discectomy for the cauda equina syndrome during third trimester of pregnancy. J Korean Neurosurg Soc 2007;42(5):419-420. http://dx.doi.org/10.3340/jkns.2007.42.5.419 PMid:19096583 PMCid:2588184 11.Berg G, Hammar M, Möller-Nielsen J, Lindén U, Thorblad J. Low back pain during pregnancy. Obstet Gynecol 1988;71(1):71-75. PMid:2962023 12.Brown MD, Brookfield KF. Lumbar disc excision and cesarean delivery during the same anesthesia. A case report. J Bone Joint Surg Am 2004; 86-A:2030-2032. PMid:15342767 13.Evans JA, Savitzda DA, kanal E, Gillent J. Infertility and pregnancy outcome among magnetic resonance imaging workers. J Occup Med 1993;35:1191-1195. PMid:8113921 14.Manchikanti L, Singh V, Cash KA, Pampati V, Damron KS, Boswell MV. Effect of fluoroscopically guided caudal epidural steroid or local anesthetic injections in the treatment of lumbar disc herniation and radiculitis: a randomized, controlled, double blind trial with a two-year follow-up. Pain Physician 2012;15(4):273-286. PMid:22828681 15.Abou-Shameh MA, Dosani D, Gopal S, McLaren AG. Lumbar discectomy in pregnancy. Int J Gynaecol Obstet 2006;92(2):167-169. http://dx.doi.org/10.1016/j.ijgo.2005.09.028 PMid:20695826 16.Iyilikçi L, Erbayraktar S, Tural AN, Celik M, Sannav S. Anesthetic management of lumbar discectomy in a pregnant patient. J Anesth 2004;18(1):45-47. http://dx.doi.org/10.1007/s00540-003-0199-z PMid:14991476 Araştırma JOPP Derg 4(3):97-105, 2012 doi:10.5222/JOPP.2012.097 PAPP-A ve Uterin Arter Pulsatilite İndeksi Ölçümlerinin Preeklampsi Öngörüsündeki Yeri The Role Of PAPP-A and Uterine Artery Pulsatility Index In The Prediction of Preecplamsia Yusuf OLGAÇ *, Gökhan YILDIRIM **, Öznur DÜNDAR **, Ali İsmet TEKİRDAĞ ** * Viranşehir Devlet Hastanesi ** Kanuni Sultan Süleyman Eğitim Araştırma Hastanesi ÖZET SUMMARY Amaç: Çalışmanın amacı 11+0 ile 13+6 gebelik haftaların arasında ölçülen PAPP-A ve Ut-PI değerlerinin preeklampsi gelişimindeki öngörüsünü ortaya koymak ve istatistiksel olarak bir fark olup olmadığını saptamak. Objective: The purpose of this study is to examine the relationship between low maternal serum pregnancy-associated plasma protein-A (PAPP-A) and uterine artery pulsatility index (UtA-PI) at 11 + 0 to 13+ 6 weeks with subsequent development of pre-eclampsia (PE) and to determine the statistical differences. Yöntemler: 11+0 ile 13+6 haftalarında rutin kontrol için hastanemize başvuran 740 kadının, PAPP-A ve Ut-PI değerleri ölçülerek doğuma kadar antenatal takipleri yapıldı. Bulgular: PAPP-A ortalaması preeklampsi grubunda etkilenmemiş gruptan anlamlı olarak daha düşük olup, Ut-PI ortalaması etkilenmemiş gruptan anlamlı olarak daha yüksekti. Sonuç: Literatürde bu konudaki çalışmalar çelişkilidir. Ancak, düşük PAPP-A preeklampsi gelişimi için bir belirteçtir. PAPP-A’ya bağlı hastaya özgü preeklampsi riski Ut-PI ölçümü ile desteklenebilir. Methods: UtA-PI and serum PAPP-A were measured in 740 women attending for routine care at 11 +0 to 13 + 6 weeks of gestation and antenatal care have been continued until delivery. Results: Mean PAPP-A values were significantly lower in the PE group than the uneffected group and mean Ut-PI values were significantly higher in the PE group than the uneffected gruop. Conclusion: Literature is controversial on this topic. Low PAPP-A is a marker for subsequent development of PE. The PAPP-A-related patient-specific risk for PE can be modified by the measurement of UtA-PI. Anahtar kelimeler: preeklampsi, PAPP-A, Ut-PI Key words: pre-eclampsia, PAPP-A, Ut-PI GİRİŞ kınlığın ve tromboksan-prostasiklin arasındaki dengesizliğin, preeklampsinin ortaya çıkmasında etkili olduğu ileri sürülmektedir. Bu da, preeklampside annenin bağışıklık sistemin önemli bir rolü olduğuna işaret etmektedir (1). Preeklampsideki pek çok klinik bulgu ortaya çıkmadan önce, 10-20. gebelik haftaları arasında plasentasyonda bozukluklar oluşmakta ve bu değişikliklerden ancak haftalar, aylar sonra biyokimyasal ve klinik bulgular ortaya çıkmaktadır. Preeklampsi (PE), gebelikte sık görülen bir hastalıktır ve halen dünyada maternal-fetal morbidite ve mortalitenin en önde gelen nedenlerinden biridir (1). Primigravidlerin yaklaşık olarak %8-10’unda ya preeklampsi ya da gebeliğin indüklediği hipertansiyon (PIH) gelişir. Preeklampsinin fizyopatolojisi tam olarak aydınlatılamamıştır (2). Bazı kuramlarda, genetik yat- Alındığı tarih: 23.08.2012 Kabul tarihi: 03.09.2012 Yazışma adresi: Uzm. Dr. Yusuf Olgaç, S.B. Viranşehir Devlet Hastanesi, Şanlıurfa e-posta: drolgac18@hotmail.com 97 JOPP Derg 4(3):97-105, 2012 Preeklampsinin belirti ve bulguları genellikle 2. ve 3. trimesterde ortaya çıkmaktadır. Preeklampsinin fizyopatolojisi her ne kadar açıklığa kavuşmamış ise de bazı mekanizmalar tanımlanmıştır. Bu mekanizmalara göre preeklampsinin altında yatan temel sorun, genel vazokonstriksiyon hali ile öncü peptit ve aminlere karşı damarsal duyarlılıkta artıştır. Preeklampsideki temel bozukluk annenin spiral arterlerinde trofoblastik invazyonun yetersiz veya hiç olmaması sonucu uteroplasental ve sistemik dolaşımda endotel hasarının oluşması ve sonuç olarak da anormal plasentasyonun olmasıdır. Böylece uteroplasental dolaşımda yüksek direnç ve plasental perfüzyonda ve bunun sonucu olarak fetusa giden kan akımında azalma olmaktadır. Anormal uterin arter doppler bulguları, plasenta yatağının spiral arterlerinde fizyolojik değişikliklerin hiç olmaması ya da yetersiz oluşu ile ilişkilidir (1). Bunun sonucu olarak anormal uterin arter doppler bulgularının, gebeliğin ilerleyen dönemindeki preeklampsiyi öngörmede iyi bir belirteç olabileceği bildirilmiştir (3). On üç, 18 ve 21 trizomileri için etkin tarama 11+0 ile 13+6 gebelik haftaları arasında anne yaşı, fetal ense saydamlığı (NT), maternal serumdaki serbest β-hCG (Human chorionic gonadotropin) ve PAPP-A (Pregnancy Assaciated Plasma Protein-A) düzeylerinin birlikte kullanılması ile yapılmaktadır (4). Her üç anomali de artmış anne yaşı, artmış NT ve azalmış PAPP-A ile ilişkilidir. Trizomi 21’de β-hCG yüksek iken, diğer trizomilerde β-hCG düşüktür. Ölçülen her değer MoM (Multiples of Median) değerine, gebelik yaşına, anne yaşına, ırka, sigara içme durumuna, konsepsiyon yöntemine, gebelik sayısına, kullanılan aygıt ve belirteçlere göre öncelikle ve kesinlikle dönüştürülmelidir (5-9). Kromozomal olarak normal olan gebeliklerde düşük anne serum PAPP-A değerlerinin, ilerleyen dönemlerde preeklampsi gelişme riski ile ilişkili olduğuna dair kanıtlar bulunmaktadır (10). 98 Ancak, PAPP-A değerinin PE taramasında kullanımı etkin bir yöntem değildir çünkü etkilenmiş olguların yalnızca %8-23’ü 5. persantilin yani 0,4 MoM’un altındadır (11,12). PE için etkin ilk trimester taraması, Doppler ultrasonografi ile uterin arter pulsatilite indeksi (Ut-PI) ölçümü, PAPP-A, gebenin özellikleri, BMI, etnik özellikleri birlikte değerlendirilerek yapılabilir (13). Bu çalışmanın amacı gebeliğin 11+0 ile 13+6 haftalarında ölçülen maternal serum PAPP-A ve doppler ultrasonografi ile belirlenen Ut-PI değerlerinin preeklampsi gelişimi ile olası ilişkilerini incelemektir. Gereç ve Yöntemler Bu çalışma Şubat 2010 ile Mart 2011 tarihleri arasında Bakırköy Kadın Doğum ve Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi Perinataloji Ünitesi’ne rutin gebelik izlemi amacıyla başvuran 740 olgunun antenatal izlemiyle yapıldı. Olgular çalışma hakkında bilgilendirilerek aydınlatılmış onamları alındı. Bakırköy Kadın Doğum ve Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi Etik Kurulu’nun 12 Haziran 2009 tarih ve 256 sayılı kararı ile çalışmaya başlandı. Olgulara 11+0 ile 13+6 gebelik haftaları arasında ilk başvuru değerlendirmeleri yapıldı. Olguların yaşını, VKİ’ni, doğum sayısını, tıbbi özgeçmişini (preeklampsi öyküsü, diabetes mellitus, kronik hipertansiyon, trombofili, antifosfolipid sendromu), ilaç kullanım öyküsünü (antihipertansifler, steroidler, insulin, betamimetikler, aspirin, antikoagulanlar, antiepileptikler, antidepresanlar, antitiroidler, tiroksin, antienflamatuarlar), konsepsiyon yöntemlerini (spontan, ovülasyon indüksiyonu, IVF) içeren ayrıntılı anamnezleri alındı. Y. Olgaç ve ark., PAPP-A ve Uterin Arter Pulsatilite İndeksi Ölçümlerinin Preeklampsi Öngörüsündeki Yeri Ölçülen PAPP-A değerleri, CRL (Crown-Lump Length), gebenin kilosu, ırk, gebelik sayısı, sigara içme durumu ve konsepsiyon yöntemine göre düzeltilerek MoM değerine dönüştürüldü. CRL, Ut-PI ve NT ölçümleriyle major fetal anomalilerinin saptanması için transabdominal ultrasonografi yapıldı. Doppler ultrasonografi için uterusun sagital bir kesiti alınarak servikal kanal ve internal servikal os tanımlandı. Sonra transdüser, internal os düzeyinde serviksin bir tarafından diğerine doğru yavaşça yönlendirilirken, renkli haritalandırma kullanılarak her bir uterin arter tanımlandı. Aralıklı akım doppleri görüntülemesi, insonasyon açısı 50 derecenin altında kalacak ve örnekleme aralığı 2 mm ile tüm damarı kapsayacak şekilde yapıldı. Tekrarlayan benzer dalga şekilleri elde edildiğinde Ut-PI ölçüldü; sağ ve sol uterin arterlerin Ut-PI ortalamaları hesaplandı. Tüm ultrasonografiler Fetal Tıp Kuruluşunun (Fetal Medicine Foundation) 11+0’dan 13+6 gebelik haftası taraması ve doppler yeterlilik sertifikası olan sonografi uzmanlarınca yapıldı (http://www.fetalmedicine.com). Doppler sonuçları gebelik yönetim şeklinin etkilenmemesi amacıyla olgulara ya da hekimlerine verilmedi. PAPP-A MoM değerleri, sonografi bulguları, olguların karakteristik özellikleri ve tıbbi bilgileri bilgisayar veritabanına kaydedildi. Olguların antenatal izlemleri perinataloji polikliniğimizde doğuma kadar devam etti. Gebelik sonuçları ile ilgili verilere hastanemizin gebelik kayıtlarından ulaşıldı. Hastaların tüm gebelik sonuçları ya da gebeliğe bağlı hipertansiyonları, durumun preeklampsi olup olmadığının belirlenmesi amacı ile araştırıldı. Preeklampsi, Uluslararası Gebelikte Hipertansiyon Topluluğu’nun çalışmasına göre, daha önceden normotansif olan bir kadının, gebeliğin 20. Haftasından sonra 4 saat aralıklarla ölçülen iki diastolik kan basıncının 90 mmHg’nın üzerinde olması ve 24 saatlik idrarda 300 mg’ın üzerinde veya dipstickte ++ proteinüri varlığı olarak tanımlandı ve uygulandı. İstatistiksel Analiz Olgular öncelikle gebelik sonuçlarına göre 3 gruba ayrıldı: Erken PE, geç PE ve etkilenmemiş grup. Ut-PI ve PAPP-A MoM dağılımları Gaussian Logaritma Dönüşümü ile yapıldı. Olgunun hangi özelliklerinin etkilenmemiş grupta Ut-PI’ın güçlü belirteçleri olduğunu belirlemek amacı ile çoğul regresyon analizi yapıldı. Verilerin dağılımı Kolmogorov-Smirnov ile test edildi. Parametrik kesikli verilerin analizinde ANOVA, parametrik olmayan verilerin analizinde Mann-whitney u test kullanıldı. Mann-whitney u test kullanılarak PAPP-A ve Ut-PI ortalama MoM değerleri, gebelik sonuçlarına göre kıyaslandı. Olgunun karakteristik özellikleri, Ut-PI ve PAPP-A MoM değerlerinin hangilerinin PE öngörmede belirgin katkıda bulunduğunu belirlemek amacı ile regresyon analizleri yapıldı. Analizlerde SPSS 19.0 programı kullanıldı Bulgular İlk trimester tarama testi 11+0 ile 13+6 gebelik haftalarında 740 canlı tekiz gebelikte yapıldı. Gebelik sonuçlarına ulaşamadığımız 227 olgu çalışma dışında bırakıldı. Altı olgu fetal anomali nedeni ile ve 5 olgu da gebeliğin 24. haftasından önce fetal ölüm ya da düşük meydana gelmesi nedeni ile çalışma dışı bırakıldı. Çalışma dışı kalan toplam 228 olgu demografik özellikler 99 JOPP Derg 4(3):97-105, 2012 açısından çalışmaya alınan edilen 502 olgudan belirgin farklılıklar taşımamaktaydı. Kalan 502 olgunun 460’ı preeklampsiden etkilenmezken, 18’i gebeliğin 34. haftasından önce (erken PE); 24’ü ise 34. haftasında veya daha sonra (geç PE) doğumla sonuçlanacak şekilde PE tanısı aldılar. Grupların karakteristik özellikleri Tablo 1’de özetlenmiştir. Preeklampsi tipine göre hastaların yaşı, vücut kitle indeksileri, doğum sayıları, baş popo mesafesi, gebeliğin oluşum şekli, beta-HCG değeri, sigara öyküsü, ilaç kullanımı, fetal kayıp oranları açısında anlamlı farklılık (p > 0.05) göstermemekteydi. Geç preeklampsi grubunda (0.74±0.94), PAPP-A ortalaması etkilenmemiş gruptan (0.90 ± 0.51) anlamlı (p<0.001) olarak daha düşüktü. Geç preeklampsi grubunda (2.77±1.21) uterin arter PI ortalaması etkilenmemiş gruptan (1.40±0.69) anlamlı (p<0.001) olarak daha yüksekti. Geç preeklampsi grubunda (36.83±1.40) doğumda gebelik hafta ortalaması etkilenmemiş gruptan (37.67±2.62) anlamlı (p<0.01) olarak daha düşüktü. Geç preeklampsi grubunda (2687.1± 499.2) doğum ağırlığı ortalaması etkilenmemiş gruptan (3159.3±621.7) anlamlı (p<0.001) olarak daha düşüktü. Geç preeklampsi grubunda (16: %66.7) uterin arterde çentik oranı etkilenmemiş gruptan (136: %29.6) anlamlı (p<0.001) olarak daha yüksekti. Geç preeklampsi grubunda (3: %12.5) preeklampsi öykü oranı etkilenmemiş gruptan (14: %3.1) anlamlı (p<0.001) olarak daha yüksekti. Geç preeklampsi grubunda (3: %12.5) medikal öykü oranı etkilenmemiş gruptan (11: %2.4) anlamlı (p<0.001) olarak daha fazlaydı (Tablo 1). Tablo 1. Preeklampsi tipine göre hastaların özellikleri ve ölçümleri. Preeklampsi Tipi Etkilenmemiş Ort.±s. s. Yaş Vücut Kitle İndeksi Parite Var Yok Parite Sayısı Baş Popo Mesafesi PAPP-A Uterin Arter PI Değeri Doğum Gebelik Haftası Doğum Ağırlığı Gebeliğin Oluşum Şekli Spontan Ovulasyon İnd. IVF Beta hCG Değeri Uterin Arterde Çentik Sigara Öyküsü Preeklampsi Öyküsü Medikal Öykü Var Kronik Hip. Diyabetes Me. Antifosfolipid Sen. Trombofili İlaç Kullanımı Yok Var Fetal Kayıp <24 Hafta n% 28.08±5.19 23.98±4.75 259 % 56.4 0.90±1.09 12.38±1.20 0.90±0.51 1.40±0.69 37.67±2.62 3159.3±621.7 Erken Preeklampsi Ort.±s. s. n% 28.33±6.93 23.62±3,61 13 % 72.2 % 72.2 1.11±1.02 12.38±0.63 0.29±0.15*** 3.30±1.25*** 32.72±2.80*** 1577.2±609.2*** 449 8 2 116±0.69 136 63 14 % 97.8 % 17.7 % 0.4 % 39.6 % 13.8 % 3.1 18 0 0 1.10±0.52 17 5 2 % 100.0 % 0.0 % 0.0 11 4 5 1 1 % 2.4 % 0.9 % 1.1 % 0.2 % 0.2 1 1 0 0 0 % 5.6 % 5.6 % 0.0 % 0.0 % 0.0 421 38 6 % 97.1 % 8.3 % 1.3 15 3 1 % 83.3 % 16.7 % 5.6 94.4*** % 27.8 % 11.1 Mann-Whitney u test / Anova / ki-kare test / Fischer test / Fischer Exact *p<0,05, ** p<0,01, *** p<0,001 100 Geç Preeklampsi Ort.±s. s. n% 28.25±5.91 24.91±4.95 14 % 58.3 0.88±1.12 12.40±0.73 0.74±0.94*** 2.77±1.21*** 36.83±1.40** 2687.1±499.2*** 24 0 0 0.97 16 4 3 % 100.0 % 0.0 % 0.0 3 0 1 2 % 12.5* % 0.0 % 4.2 % 8.3 0 20 4 0 % 0.0 % 83.3 % 16.7 % 0.0 66.7*** % 16.7 % 12.5** Y. Olgaç ve ark., PAPP-A ve Uterin Arter Pulsatilite İndeksi Ölçümlerinin Preeklampsi Öngörüsündeki Yeri Tablo 2. Uterin Arter PI, doğumda gebelik haftası ve doğum ağırlığı değerlerinin etkilenmemiş, erken ve geç preeklampsi gruplarında dağılımı. 5.0 6.0 4.0 PAPP-A Uterin Arter PI 3.0 2.0 4.0 2.0 1.0 .0 .0 Etkilenmemiş Erken Geç Preeklampsi Preeklampsi 45.0 Erken Geç Preeklampsi Preeklampsi Etkilenmemiş Erken Geç Preeklampsi Preeklampsi 5000.0 40.0 4000.0 35.0 Doğum Ağırlığı Doğumda Gebelik Haftası Etkilenmemiş 30.0 25.0 3000.0 2000.0 2000.0 20.0 15.0 .0 Etkilenmemiş Erken Geç Preeklampsi Preeklampsi 101 JOPP Derg 4(3):97-105, 2012 Tablo 3. Etkilenmemiş ve erken preeklampsi durumuna etki eden faktörlerin lojistik regresyon modeli. Uterin PI PAPP-A Doğum Ağırlığı Doğum Gebeliğin Kaçıncı Haftası Constant Tahminde Doğruluk % B SH p Odds -2,041 7,785 0,010 -1,435 32,144 0,749 2,923 0,003 0,512 12,317 0,006 0,008 0,003 0,005 0,009 0,130 2403,9 1,010 0,238 Genel Erken Preeklampsi Etilenmemiş % 99.0 % 83.3 % 99.6 Y= 32,144-2,041 x (Uterin PI) + 7,785 x (PAPP-A) + 0,010 x (Doğum ağırlığı) - 1,435 x (Doğ. Geb. Kaçıncı Haf.) PAPP-A ortalaması erken preeklampsi grubunda (0.29±0.15) etkilenmemiş gruptan (0.90±0.51) anlamlı (p<0.001) olarak daha düşüktü. Uterin arter PI ortalaması erken preeklampsi grubunda (3.30±1.25) etkilenmemiş gruptan (1.40±0.69) anlamlı (p<0.001) olarak daha yüksekti. Doğumda gebelik hafta ortalaması erken preeklampsi grubunda (32.72±2.80) etkilenmemiş gruptan (37.67±2.62) anlamlı (p<0.001) olarak daha düşüktü. Erken preeklampsi grubunda (1577.2±609.2) doğum ağırlığı ortalaması etkilenmemiş gruptan (3159.3±621.7) anlamlı (p<0.001) olarak daha düşüktü. Uterin arterde çentik oranı erken preeklampsi grubunda (17: %94.4) etkilenmemiş gruptan (136: %29.6) anlamlı (p<0.001) olarak daha yüksekti (Tablo 1). Uterin arterde çentik oranı erken preeklampsi grubunda (17: %94.4) etkilenmemiş gruptan (136: %29.6) anlamlı (p<0.001) olarak daha yüksekti. Uteride çentik olma odds oranı etkilenmemiş gruba göre erken preeklampsi de 40.38 kat daha fazlaydı. Uterin arterde çentik oranı geç preeklampsi grubunda (16: %66.7) etkilenmemiş gruptan (136: %29.6) anlamlı (p<0.001) olarak daha yüksekti. Uterin arterde çentik olma odds oranı etkilenmemiş gruba kıyasla geç preeklampside 4,75 kat daha fazlaydı (Tablo 2). Uterin arter PI, PAAP-A, doğumun gebeliğin hafta değeri ve doğum ağırlığı değerleri annenin erken preeklampsi olasılığına etki etmektedir 102 Tablo 4. Etkilenmemiş ve geç preeklampsi durumuna etki eden faktörlerin regresyon modeli. Uterin PI Doğum Ağırlığı Doğum Gebeliğin Kaçıncı Haftası Sabit Tahminde Doğruluk % B SH p Odds -1.472 0.003 -0.477 15.393 0.251 0.001 0.145 3.995 0.000 0.000 0.001 0.000 0.229 1.003 0.621 Genel Erken Preeklampsi Etilenmemiş % 95.4 % 25.0 % 99.1 Y= 15,393-1,472 x (Uterin PI) + 0,003 x (Doğum ağırlığı) -0,477 x (Doğ. Geb. Kaçıncı Haf.) (Tablo 3). Etkilenmemiş ve erken preeklampsi durumuna etki eden faktörlerin lojistik regresyon modeli aşağıdaki gibidir. Model ile erken preeklampsinin öngörü doğruluk oranı % 83.3, etkilenmemiş grubu öngörü doğruluk oranı %99.6’dır. Modelin öngörüde genel doğruluk oranı ise % 99.0’dır. Uterin arter PI, doğumun gebeliğin hafta değeri ve doğum ağırlığı değerleri annenin geç preeklampsi olasılığına etki etmektedir (Tablo 4). Etkilenmemiş ve geç preeklampsi durumuna etki eden faktörlerin lojistik regresyon modeli aşağıdaki gibidir. Model ile geç preeklampsinin öngörüde doğruluk oranı % 25.0, etkilenmemiş grubu öngörü doğruluk oranı %99.1’dır. Modelin öngörüde genel doğruluk oranı ise % 95.4’dür. Tartışma Bu çalışmadaki bulgularımız, PE gelişen gebeliklerde 11+0 ile 13+6 gebelik haftalarında serumda PAPP-A düzeylerinin azaldığını bildiren daha önceki çalışmalar ile uyumludur (6-12). Çalışmanın ek bulgularından biri PAPP-A düzeylerinin erken PE grubunda, geç PE grubundan daha düşük olduğudur. Ayrıca çalışmamıza göre PAPP-A ve Ut-PI arasında anlamlı bir ilişki bulunmaktadır. Y. Olgaç ve ark., PAPP-A ve Uterin Arter Pulsatilite İndeksi Ölçümlerinin Preeklampsi Öngörüsündeki Yeri Spencer ve ark.’nın (13) 8000 gebede yaptıkları bir çalışmada, 156 olguda PE gelişmiş ve PAPP-A ile Ut-PI arasında anlamlı bir ilişki ortaya konmuştur. Ayrıca verilerimize göre PAPP-A’ya bağlı hastaya özel PE riski gebenin karakteristik özelliklerinden güçlü bir şekilde etkilenmektedir. 11+0 ile 13+6 gebelik haftalarında serumda PAPP-A düzeyleri PE gelişen gebeliklerde 5. persantilin altındaydı. PAPP-A ve PE olan gebelerin doğumdaki gebelik haftaları arasında anlamlı bir ilişki vardı. Düşük bir PAPP-A düzeyinde hastaya özel PE riski, erken PE için geç başlangıçlı PE göre daha yüksektir. PAPP-A ilişkili hastaya özel PE riski tayininde maternal değişken özellikleri de hesaba katmak gereklidir. Örneğin, 0,1 MoM düzeyindeki bir PAPP-A için erken PE riski beyaz, nullipar bir kadın için %5 iken, önceki gebeliğinde PE öyküsü olması riski %21’e çıkartmaktadır. Bu hesaplamalarda regresyon analizlerinden elde edilen formüller uygulanmıştır. Gebeliğin 11+0 ile 13+6 haftalarında düşük PAPP-A değerleri trizomi 21, 18 ve 13 için artmış risk ile ilişkilidir. Kromozomal olarak normal olan fetuslarda özellikle erken başlangıçlı PE’de, düşük PAPP-A, gelişebilecek PE gelişimi için bir belirteçtir. Ancak duyarlılığı PE taraması için yetersizdir. PAPP-A’ya bağlı hastaya özel PE riski, anne karakteristik özellikleri, PE öyküsü ile güçlü bir şekilde desteklenebilir. Ayrıca PAPP-A ve Ut-PI arasında güçlü bir ilişki vardır ve PAPP-A’ya bağlı hastaya özel PE riski Ut-PI ölçümü ile değiştirilebilir. %35 duyarlılığı bulunmaktadır. Plasental perfüzyonun bozulmasının Ut-PI’da artışa yansımasının PE gelişimi ile ilişkili olduğu bulgusu; Preeklampsinin plasental bozukluğun bir sonucu olduğu varsayımı ile uyumludur (13,15,16,17,18,19). Patolojik çalışmalar, preeklampsili kadınların plasentalarındaki lezyonların doğumdaki gebelik haftası ile ters orantılı olduğunu göstermektedir (20,21). Çalışmamızda da benzer şekilde, 502 gebeden 42’si PE gelişti ve hem PE gelişen grupta hem de etkilenmemiş grupta Ut-PI ve PAPP-A arasında anlamlı bir ilişki bulundu. Bu bulgunun iki sonucu vardır. İlki, hasta öyküsü ve Ut-PI kullanılarak yapılan PE taramasına, PAPP-A eklenmesi ile öngörü iyileştirilememektedir. İkincisi, PAPP-A’ya bağlı hastaya özel PE riski Ut-PI ölçümü ile değiştirilebilir ve annenin özellikleri ile PAPP-A ve Ut-PI değerlerini birlikte ele alan çoğul regresyon denklemleri ile öngörü arttırılabilir. Papageorghio ve ark. (1), 11-13 gebelik haftasında yapılan uterin arter doppler ultrasonografisi, maternal özellikler ve kan basıncını ölçümlerini birlikte kullanarak hipertansif hastalıklar için yapılan taramanın verimliliğini belirlemeye çalışmışlardır. Sekiz bin altmış bir kadının dâhil edildiği çalışmada 37 hastada erken PE ve 128 hastada geç PE gelişti. Ut-PI değerleri erken ve geç PE gruplarında etkilenmemiş gruba göre anlamlı şekilde yüksek bulundu. Prefumo ve ark.’nın (14) yaptığı 401 komplikasyonsuz gebenin katıldığı bir çalışmada 14 olguda gestasyonel HT ve 6 olguda PE gelişmiş ancak Ut-PI ile PAPP-A arasında anlamlı bir ilişki bulunamamıştır. Plasencia ve ark.’nın (13) yaptıkları çalışmada gebeliğin hipertansif hastalıklarının taramasında her iki uterin arterin PI ölçümlerinin ortalamasının mı; en yüksek değerin mi yoksa en düşük değerin mi öngörüsünün fazla olduğu araştırıldı. Ut-PI ölçümlerinin en düşük, en yüksek ve ortalama değerlerinin üçü de PE grubunda, etkilenmemiş gruba göre anlamlı olarak daha yüksekti. Annenin özgeçmişi ve Ut-PI değerine dayanan PE taramasının erken PE için %75, geç PE için Çalışmamızda da uterin arter PI ortalaması erken preeklampsi grubunda etkilenmemiş grup103 JOPP Derg 4(3):97-105, 2012 tan anlamlı olarak daha yüksekti. Geç preeklampsi grubunda uterin arter PI ortalaması etkilenmemiş gruptan anlamlı olarak daha yüksekti. Uteroplasental dolaşımın ikinci trimesterde oluşması rastgele bir olay olmayıp, birinci trimester ile korelasyon gösteren bir olaydır. Bu varsayıma dayanarak gebe üzerinde yapılan uterin arter doppler ultrasonografi çalışmalarında, 10-14. gebelik haftasındaki PI ile 19-22. gebelik haftasındaki PI değerleri arasında anlamlı ilişki bulunmuştur. Von Dadelszen ve ark. (22), 12.-13. gebelik haftasında olan 352 gebede uterin arter pulsatilite indeksi erken gebelikte yüksek bulunanlar ile düşük bulunanlar arasında preeklampsi gelişme riskini karşılaştırmıştır. Sonuç olarak, uterin arter PI değeri en yüksek olan grupta preeklampsi gelişme riskinin normal olan gruptan 4 kat fazla olduğu bildirilmiştir. Verilerimizde uterin arterde çentik oranı erken preeklampsi grubunda etkilenmemiş gruptan anlamlı olarak daha yüksekti. Geç preeklampsi grubunda uterin arterde çentik oranı da benzer şekilde etkilenmemiş gruptan anlamlı olarak daha yüksekti. Pilalis ve ark.’nın yaptıkları 878 gebenin dâhil edildiği prospektif bir çalışmada PE gelişimi için bağımsız risk faktörleri artmış Ut-PI ve annede PE öyküsü varlığıydı. Artmış Ut-PI değeri ve düşük PAPP-A değerlerinin SGA gelişimi için öngörüsü yüksekti. Artmış Ut-PI değeri dekolman plasenta için tek bağımsız risk faktörü olarak bulundu. PE öngörüsünde Ut-PI ve maternal PE öyküsünün birlikte kullanımı doppler ultrasonografinin tek başına kullanımına göre daha anlamlı sonuçlar vermektedir. Benzer şekilde SGA öngörüsünde Ut-PI ve PAPP-A’nın birlikte kullanımı daha iyi sonuçlar vermektedir. (10) Papageorghio ve ark.’nın (1) yaptıkları 30639 kadının katıldığı çok merkezli prospektif bir çalışmada, PE ile SGA ve doğumdaki gebelik haftası arasındaki ilişki araştırıldı ve Ut-PI öngörüsü değerlendirildi. PE gelişen olguların 104 %77.2’sinde ortalama Ut-PI 95. persantilin üzerindeydi. Erken doğum ve SGA ile ilişkili PE olgularında Ut-PI ölçümü anlamlı olarak verimli bulundu. Çalışmamızda doğum ağırlığı ortalaması geç preeklampsi grubunda etkilenmemiş gruptan anlamlı olarak daha düşüktü. Doğumda gebelik hafta ortalaması geç preeklampsi grubunda etkilenmemiş gruptan anlamlı olarak daha düşüktü. Erken preeklampsi grubunda doğumda gebelik hafta ortalaması etkilenmemiş gruptan anlamlı olarak daha düşüktü. Erken preeklampsi grubunda doğum ağırlığı ortalaması etkilenmemiş gruptan anlamlı olarak daha düşüktü. Preeklampsinin öngörüsü, literatür değerlendirmelerinden de görüldüğü üzere çok çalışılmış ,ancak bir fikir birliği oluşturulamamış bir konudur. Birbiri ile çelişen veriler vardır. Çalışmamız genel itibari ile literatür ile benzer sonuçlar elde etmiştir. KAYNAKLAR 1. Papageorghio AT, Yu CHK, Bindra R, Pandis G, Nicholaides KH for fetal Medicine Foundation Second Trimester Screening Group. Multicenter screening for preeclampsia and fetal growth restriction by transvaginal uterine artery Doopler at 23 weeks of gestation. Ultrasound Obsest Gynecol 18(5):441-449. 2. Bronses IA. Morphological changes in uteroplacental bed, in pregnancy hypertension. Clin Obstet Gynaecol 1977;4:573-593. PMid:598186 3. Khong TY, Wolf F, Robertson WB, Bronses I. Inadequate maternal vascular response to placentation in pregnancies complicated by PET and small for gestational age infents. Br J Obstet Gynecol 1986;93:104959. 4. Kagan KO, Wright D, Valencia C, Maiz N, Nicolaides KH. Screening for trisomies 21, 18 and 13 by maternal age, fetal NT, fetal heart rate, free β hCG and PAPP-A. Human Reprod 2008; 23:1968-1975. http://dx.doi.org/10.1093/humrep/den224 PMid:18544579 5. Kagan KO, Wright D, Spencer K, Molina FS, Nicolaides KH. First-trimester maternal serum Free β-hCG and PAPP-A and trisomy 21. Ultrasound Obstet Gynecol 2008;31:493-502. Y. Olgaç ve ark., PAPP-A ve Uterin Arter Pulsatilite İndeksi Ölçümlerinin Preeklampsi Öngörüsündeki Yeri http://dx.doi.org/10.1002/uog.5332 PMid:18432600 6. Ong CYT, Liao AW, Spencer K, Munim S, Nicolaides KH. First trimestermaternal serum free β human chorionic gonadotrophin and pregnancy associated plasma protein A as predictors of pregnancy complications. BJOG 2000;107: 1265-1270. http://dx.doi.org/10.1111/j.1471-0528.2000.tb11618.x 7. Yaron Y, Heifetz S, Ochshorn Y, Lehavi O, OrrUrtreger A. Decreased first trimester PAPP-A is a predictor of adverse pregnancy outcome. Prenat Diagn 2002;22:778-782. http://dx.doi.org/10.1002/pd.407 PMid:12224070 8. Smith GCS, Stenhouse EJ, Crossley JA, Aitken DA, Cameron AD, Connor JM. Early pregnancy levels of pregnancy associated plasma protein A and the risk of intrauterine growth restriction, premature birth, preeclampsia and stillbirth. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:1762-1767. http://dx.doi.org/10.1210/jc.87.4.1762 9. Dugoff L, Hobbins JC, Malone FD, Porter TF, Luthy D, Comstock CH, et al. First trimester maternal serum PAPP-A and free beta subunit human chorionic gonadotropin concentrations and nuchal translucency are associated with obstetric complications: a population based screening study (The FASTER Trial). Am J Obstet Gynecol 2004;191:1446-1451. http://dx.doi.org/10.1016/j.ajog.2004.06.052 PMid:15507981 10.Pilalis A, Souka AP, Antsaklis P, Daskalakis G, Papantoniou N, Mesogitis S, Antsaklis A. Screening for pre-eclampsia and fetal growth restriction by uterine artery Doppler and PAPP-A at 11-14 weeks gestation. Ultrasound Obstet Gynecol 2007;29:135-140. http://dx.doi.org/10.1002/uog.3881 PMid:17221926 11. Spencer K, Cowans NJ, Chefetz I, Tal J, Meiri H. First trimester maternal serum PP-13, PAPP-A and second trimester uterine artery Doppler pulsatility index as markers of pre-eclampsia. Ultrasound Obstet Gynecol 2007;29:128-134. http://dx.doi.org/10.1002/uog.3876 PMid:17149788 12.Plasencia W, Maiz N, Bonino S, Kaihura C, Nicolaides KH. Uterine artery Doppler at 11+0 to 13+6 weeks in the prediction of pre-eclampsia. Ultrasound Obstet Gynecol 2007;30:742-749. http://dx.doi.org/10.1002/uog.5157 PMid:17899573 13.Spencer K, Yu CKH, Cowans NJ, Otigbah C, Nicolaides KH. Prediction of pregnancy complications by first trimester maternal serum PAPP-A and free β-hCG and with secondgnancy outcome. Prenat Diagn 2002;22:778-782. trimester uterine artery Doppler. Prenat Diagn 2005;25:949-953. http://dx.doi.org/10.1002/pd.1251 PMid:16086443 14.Prefumo F, Canini S, Casagrande V, Pastorino D, Venturini PL, De Biasio P. Correlation between first trimester uterine artery Doppler indices and maternal serum free β-human chorionic gonadotropin and pregnancy associated plasma protein A. Fertil Steril 2006;86:977-980. http://dx.doi.org/10.1016/j.fertnstert.2006.01.063 PMid:16963045 15.Martin AM, Bindra R, Curcio P, Cicero S, Nicolaides KH. Screening for pre-eclampsia and fetal growth restriction by uterine artery Doppler at 11-14 weeks of gestation. Ultrasound Obstet Gynecol 2001;18:583586. http://dx.doi.org/10.1046/j.0960-7692.2001.00594.x PMid:11844193 16.Yu CKH, Smith GCS, Papageorghiou AT, Cacho AM, Nicolaides KH. An integrated model for the prediction of preeclampsia using maternal factors and uterine artery Doppler velocimetry in unselected low risk women. Am J Obstet Gynecol 2005;193:429-436. http://dx.doi.org/10.1016/j.ajog.2004.12.014 PMid:16098866 17.Brosens I, Robertson WB, Dixon HG. The physiological response of the vessels of the placental bed to normal pregnancy. J Pathol Bacteriol 1967;93:569579. http://dx.doi.org/10.1002/path.1700930218 PMid:6054057 18.Khong TY, De Wolf F, Robertson WB, Brosens I. Inadequate maternal vascular response to placentation in pregnancies complicated by pre-eclampsia and by small-for-gestational age infants. Br J Obstet Gynaecol 1986;93:1049-1059. http://dx.doi.org/10.1111/j.1471-0528.1986.tb07830.x 19.Pijnenborg R, Anthony J, Davey DA, Rees A, Tiltman A, Vercruysse L, van Assche A. Placental bed spiral arteries in the hypertensive disorders of pregnancy. Br J Obstet Gynaecol 1991;98:648-655. http://dx.doi.org/10.1111/j.1471-0528.1991.tb13450.x 20.Moldenhauer JS, Stanek J, Warshak C, Khoury J, Sibai B. The frequency and severity of placental findings in women with preeclampsia are gestational age dependent. Am J Obstet Gynecol 2003;189:1173-1177. http://dx.doi.org/10.1067/S0002-9378(03)00576-3 21.Sebire NJ, Goldin RD, Regan L. Term pre-eclampsia is associated with minimal histopathological placental features regardless of clinical severity. J Obstet Gynaecol 2005;25:117-118. http://dx.doi.org/10.1080/014436105400041396 22.von Dadelszen P, Magee LA, Roberts JM. Subclassification ofpre-eclampsia. Hypertens Pregnancy 2003;22:143-148. http://dx.doi.org/10.1081/PRG-120021060 PMid:12908998 105 Araştırma JOPP Derg 4(3):106-113, 2012 doi:10.5222/JOPP.2012.106 Trizomi 18 ve 13 Olgularında Ultrasonografi Bulguları Sonographic Features in Cases with Trisomy 18 and 13 Yusuf OLGAÇ *, Emel ASAR CANAZ **, İbrahim POLAT ***, Ali İsmet TEKİRDAĞ *** * S.B. Viranşehir Devlet Hastanesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği ** S. B. Başakşehir Devlet Hastanesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği *** İstanbul Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği ÖZET SUMMARY Amaç: Trizomi 18 ve trizomi 13 tanısı almış fetuslara ait sonografik bulguları değerlendirmek. Objective: To evaluate the sonographic characteristics of fetuses with trisomy 18 and trisomy 13. Yöntemler: Mart 2002 ile Kasım 2011 arasında hastanemizde saptanan 26 trizomi 18 ve 5 trizomi 13 olgusuna ait veriler ve tıbbi kayıtlar derlendi. Olgular 13-28. gebelik haftalarında prenatal ultrasonografik muayeneleri yapılan ve sonrasında trizomi 18 veya 13 olduğu kanıtlanmış gebe kadınlardan seçilmiştir. Kromozomal olarak trizomi 13 veya 18 olduğu kesinleşen bu olgulardaki ultrasonografi bulguları gözden geçirildi. Methods: From March 2002 to November 2011, we reviewed the database and medical records of 26 cases with trisomy 18 (n=21) and trisomy 13 (n=5). The subjects were recruited from pregnant women undergoing prenatal sonographic examinations at 13-28 weeks of gestation and subsequently proven trisomy 18 or 13. The results of ultrasound findings were reviewed in these cases with chromosomes confirmed as trisomy 18 or 13. Bulgular: Tüm olguların en az iki patolojik ultrason görüntüsü vardı. Sık gözlenen bulgular koroid pleksus kisti, patolojik kafa şekli, kardiyak patolojiler, holoprozensefali ve ilişkili yüz anomalileri, anormal el ve/veya ayak şekli, polidaktili, pençe el ve omfalosel idi. Yapısal olmayan polihidroamnios ve gelişme geriliği gibi patolojik bulgular olguların üçte birinden daha az bir kısmında saptandı. Results: All cases had at least two abnormal sonographic finding. The common sonographic findings included choroid plexus cysts, abnormal head shape, cardiac anomalies, holoprosencephaly with associated facial anomalies, abnormal feet and/or hands, especially polydactyly, clenched hand and omphalocele. Non-structural abnormal findings such as polyhydroamnios or fetal growth restriction were seen in less than one third of the fetuses. Sonuç: Trizomi 18 veya 13 olgularının hemen hemen tümünün gebeliğin ortalarında ortaya çıkan karakteristik anomaliler gösteren ultrason bulguları mevcuttu. Gebeliğin orta döneminde yapılacak ayrıntılı ultrasonografi, ileri genetik araştırma trizomi için 13 veya 18’li fetusların etkin bir şekilde taranmasını sağlayabilir. Conclusions: Nearly all fetuses with trisomy 18 or 13 had characteristic sonographic patterns of abnormalities demonstrated at midpregnancy. Detailed ultrasonography screening at midpregnancy is effective especially in fetuses with trisomy 18 or 13. Anahtar kelimeler: genetik ultrason, trizomi 18, trizomi 13 Key words: genetic ultrasound, trisomy 18, trisomy 13 GİRİŞ zomal trizomidir ve bildirilen sıklığı 1/3000 ile 1/8000 arasında değişmektedir (1,2). İlk olarak 1960 yılında Edwards tarafından tanımlandı. İleri derece zekâ geriliği ve yenidoğanlarda yüksek ölüm oranları Trizomi 18 için özgün bulgu- Trizomi 18 veya Edwards Sendromu ölümcül kromozomal bir hastalıktır. Down Sendromu’ndan sonra ikinci sıklıkta ortaya çıkan oto- Alındığı tarih: 26.08.2012 Kabul tarihi: 28.08.2012 Yazışma adresi: Uzm. Dr. Yusuf Olgaç, S.B. Viranşehir Devlet Hastanesi, Şanlıurfa e-posta: drolgac18@hotmail.com 106 Y. Olgaç ve ark., Trizomi 18 ve 13 Olgularında Ultrasonografi Bulguları lardır. Durum uzun dönem sağkalım ile uyumlu değildir ve yaşayabilmeyi başaran az sayıdaki olgunun yaşam kalitesi ciddi şekilde düşüktür. Prenatal dönemde ölüm oranı yüksektir ve canlı doğan fetuslarda ölüm, yaşamın ilk dört haftasında gerçekleşir (3). İkinci ve üçüncü trimesterdeki ultrasonografik bulguları iyi bilinmektedir (4) . Bu bulgular çilek şeklinde kafa yapısı, ventrikülomegali, posterior fossa kistleri, yüz yarıkları, mikrognati, nukal ödem, diafragma hernisi, kalp patolojileri, özafagial atrezi, böbrek patolojileri, ekstremite anomalileri ve gelişme geriliğidir. İlk trimester sonografi bulguları daha az oranda bildirilmiştir; bunlar artmış ense saydamlığı ve kalp patolojileridir (5, 6). Patau Sendromu olarak bilinen Trizomi 13, 1960 yılında tanımlanmıştır (7). Sıklığı 5000 canlı doğumda bir olup, üçüncü sıklıkta rastlanılan otozomal trizomidir (2). Sendromun özgün bulguları, merkezi sinir sistemi patolojileri (özellikle holoprozensafali), yüz ve göz ile ilgili patolojiler, polidaktili, yumru ayak, kalp patolojileri, böbrek patolojileri ve tek umbilikal arterdir. Ortalama yaşam süresi 2,5 gündür. Trizomi 13 ile doğanların %82’si ilk ayda ölürken, yalnızca %5’i ilk 6 ay yaşayabilmektedir (2). Sağ kalanlarda zekâ geriliği vardır ve sıklıkla nöbet geçirirler. Sendromun prognozu kötü olduğu için erken prenatal tanı önemlidir. Prenatal ultrasonografideki gelişmeler; konjenital anomalilerin erken saptanmasına, prenatal bakımın artmasına ve ölümcül bozuklukların olduğu olgularda gebeliğin sonlandırılması seçeneğinin sunulmasına olanak sağlamıştır (8,9). Bu çalışmada son 5 yıldaki Edwards ve Patau Sendromlu olgularımızın yönetiminden elde edilen ultrasonografik bulgular ile ilgili deneyimimizi paylaşmaktayız. Bu çalışmanın amacı, trizomi 18 ve trizomi 13 tanısı almış fetuslara ait sonografik bulguları değerlendirmektir. Gereç ve Yöntemler Bu tanımlayıcı çalışma, İstanbul Bakırköy Kadın-Doğum ve Çocuk Hastalıkları Eğitim Araştırma Hastanesi Perinataloji biriminde yapılmıştır. Normal olmayan ultrasonografik bulguları veya normal olmayan üçlü test sonucu olan gebelere genetik ultrasonografi ve kromozomal çalışma seçeneği sunuldu. Olgular, gebeliğinin orta döneminde (13-28 gebelik haftalarında) çeşitli endikasyonlarla prenatal sonografik çalışmalara tabi tutulan gebeler arasından seçildi. Dâhil edilme kriteri, normal olmayan ultrasonografik değerlendirmeden sonra, amniosentez, kordosentez veya koryon villus örneklemesi ile Trizomi 13 ve 18 tanısının konması şeklindeydi. Ultrasonografik incelemeler Mart 2002 ile Kasım 2011 tarihleri arasında kliniğimizde görevli maternal-fetal tıp uzmanlarınca konulmuş olup, Voluson 730 Expert ve Pro (TM, GE HealthcareMilwaukee, WI) ultrason cihazı kullanıldı. Tüm ultrasonografik bulgular, prospektif olarak, sitogenetik tanı konulmadan, ilk muayenede tanımlandı. Perinatoloj ünitemize yönlendirilme nedenleri, uterusun gebelik haftasından küçük olması (n=1), pozitif tarama testi (n=2), şüpheli ya da açıklanamayan ultrasonografik bulgular (n=22) şeklindeydi. Ultrasonografik görüntüleme, BPD (Biparietal Çap), HC (Baş Çevresi), AC (Karın Çevresi) ve FL (Femur Uzunluğu) gibi rutin biyometrik ölçümler ile serebral ventriküllerin, arka fossanın, omurganın, kalbin dört odacık görüntüsünün, midenin, böbreklerin ve mesanenin ACOG ve AIUM kriterlerine (10,11) uygun olarak anatomik değerlendirilmesini kapsamaktadır. Bu anatomik yapılara ek olarak, nukal deri katlantısı bölgesi, serebellum, sağ ve sol ventriküler çıkış bölgeleri, renal pelvis ve ekstremiteleri de değerlendirmeyi amaçladık. Kalbin dört odacık görüntüsünde 107 JOPP Derg 4(3):106-113, 2012 A D G C B F E İ H Şekil 1. Trizomi 18 olgularında farklı bulgular. A. Atrio-ventriküler septal defekt; B. Ventriküler septal defekt; C. Çift çıkışlı sağ ventrikül; D. Ventrikülomegali ile birlikte porensefalik kist; E. Septalı kisitk higroma; F. Bilateral koroid pleksus kisti; G. Oligodaktili; H. Çilel kafa görünümlü kafa şekli; İ. “Rockerbottom” ayaklar. veya sağ ve sol ventriküler çıkış bölgelerinde bir patolojiden şüphe edildiğinde fetal kalbin renkli doppler görüntülemesi kullanıldı. Tüm 26 olguda trizomi 13 veya trizomi 18 tanısı amniosentez (n=18), kordosentez (n=4), koryon villus örneklemesi (n=2) ve kardiosentez (n=1) ile doğrulandı. Hastane etik komitesi; ailenin bilgilendirilmesi ve onamı ile gebeliğin sonlandırılması kararlarını verdi. Tüm ailelere gebeliğin sonlandırılmasını takiben otopsi seçeneği sunuldu. 108 BULGULAR Bu çalışmada 2002 ile 2011 yılları arasında 13-28 gebelik haftalarında genetik karyotiplemeden önce, uygun ultrasonografi bulguları ve çoklu tarama testi belirteçleri olan 21 tane trizomi 18 ve 5 tane trizomi 13 olgusu tanımlanmıştır. Trizomi 18 için ortalama anne yaşı 32 (1843) iken, bunlardan 14’ü 35 yaşın altındaydı. On altı kadın multipar ve 5 kadın nullipardı. Patolojik ultrasonografi bulguları olguların tamamında saptandı (%100). Anomalilerin saptandığı ortalama gebelik haftası 19’du (13-24 hafta aralığında). Gebelik sonlandırıldığında ortalama gebelik haftası 24.56’ idi (16-33 gebe- Y. Olgaç ve ark., Trizomi 18 ve 13 Olgularında Ultrasonografi Bulguları A D C B E F Şekil 2. Trizomi 13’e eşlik eden ultrason bulguları. A. Vermis agenezisi; B. Semilobar holoprozensefali; C. Alobar holoprosencephaly; D. Yarık dudak; E. Tek umbilical arter. F. Tek nostril ve bilateral anoftalmili fetusun 3D görüntüsü. lik haftaları). Trizomi 13 için ortalama anne yaşı 25.6’ydı (2132 yaş). Tamamı 35 yaş altındaydı. Ultrasonografik inceleme tüm 5 olguda da anormaldi (%100). Tanı sırasında ortalama gebelik haftası 23.05’ti (16-28. gebelik haftaları). Gebelik sonlandırılma haftası ortalama 24’tü (18-30. gebelik haftaları). Tüm olgular karyotiplemeden önce sonografik olarak değerlendirildi. Tıbbi tahliye işlemi, uygun bilgilendirme ve genetik danışmanlık sonrasında yapıldı. Tüm olgularda en az 2 patlojik sonografi bulgusu vardı. Trizomi 18 için en sık bulgular: koroid pleksus kistleri, çilek şeklinde kafa, VSD ve ekstremite anomalileriydi. Trizomi 13 için en sık bulgular ise: vermis hipoplazisi, holoprozensefali ve yüz yarıklarıydı. Trizomi 13 ve Trizomi 18 olguları için sonografik bulgular ve uygun sonografik örnekler Tablo 1, Şekil 1 ve 2’de gösterilmiştir. 109 JOPP Derg 4(3):106-113, 2012 Tablo 1. Trizomi 18 ve 13 olgularında sonografik bulgular. Bulgu Trisomi 18 (%) Trisomi A- Kafa Tası / Beyin - Koroid Pleksus kisti - Çilek şeklinde kafa - Vermis hipoplazisi / agenezisi - Ventrikülomegali - Holoprozensefali - Dandy-Walker malformasyonu - Corpus callosum agenezisi - Cisterna magna genişlemesi Olguların 14/21’nde (66.6%) 9 (42.8) 8 (38.1) 4 (19.0) 3 (14.3) 1 (4.8) 1 (4.8) 1 (4.8) - Olguların tümünde 5/5 2 (40.0) 2 (40.0) 1 (20.0) 1 (20.0) B- Yüz / Boyun - Kistik higroma - Yüzde yarık - Mikrognati - Siklops - Nukal ödem - Anoftalmi - Tek burun deliği Olguların 6/21’nde (28.6%) 4 (19.0) 2 (9.5) 2 (9.5) - Olguların tümünde 5/5 2 (40.0) 1 (20.0) 1 (20.0) 1(40.0) 1 (20.0) C- Kalp - Ventrküler septal defekt (VSD) - Atrioventriküler septal defekt (AVSD) - Fallot tetralojisi - Çift çıkışlı sağ ventrikül - Pulmoner stenoz - Tek AV kapak - Hipoplastik sol ventrikül ve arkus aorta In 15/21 (71.4%) of cases 9 (42.8) 4 (19.0) 3 (14.3) 2 (9.5) 2 (9.5) 3 (14.3) 1 (4.8) In 2/4 (59%) of cases 1 (25.0) 1 (25.0) - D- Göğüs / Batın - Hidronefroz - Omfalosel - Mide yokluğu - Diyafragma hernisi - Hidrotoraks - Asit In 7/21 (33.3%) of cases 2 (9.5) 1 (4.8) 1 (4.8) 1 (4.8) 2 (9.5) 1 (4.8) Hiçbir olguda saptanmamıştır - 7 (33.3) 4 (19.0) 2 (9.5) 2 (9.5) 1 (4.8) 1 (25.0) 1 (25.0) - E- Diğer - Normal olmayan el / ayaklar - Tek umbilikal arter - Polihidroamnios - Fetal gelişme geriliği - Umbilikal kordon kisti Tartışma Edwards sendromu 18. kromozomun fazladan bir kopyasının varlığından kaynaklanan kromozomal bir patolojidir. Trizomi 18’in etyolojisi, maternal mayotik ayrışmama (%90’dan fazlası), paternal mayotik ayrışmama (%5) ve paternal dislokasyondur. Trizomi 18’de her organ sistemi etkilenebilir. Fetusun gelişimi genellikle geridir; mikrosefali, oksipital çıkıntı, düşük kulak, mikrognati ve küçük ağızdan oluşan yüz patolojileri mevcuttur. Ayrıca parmak anomalilerini, sindaktiliyi, rocker-bottom deformitesini içeren iskelet 110 anomalileri de vardır. Kalp ve böbrek patolojileri de sıktır (2). Trizomi 13’ün diğer sendromların özgün bulguları ile ortak sonografik belirteçleri vardır. Trizomi 13’ün sık görülen sonografik bulguları; yüzde yarıklar, mikrosefali, gelişme geriliği, kalp patolojileri, nöral tüp defektleri, omfalosel, polikistik böbrek, polidaktilidir. Kafaiçi anomaliler, arka fossa patolojileri, korpus kallozum agenezisi ve ventrikülomegalidir. Genel olarak alobar holoprozensefali sık bir bulgudur ve büyük bir oranda ciddi orta hat defektleri, hipo- Y. Olgaç ve ark., Trizomi 18 ve 13 Olgularında Ultrasonografi Bulguları telorizm, siklopi, mikroftalmi ve burun yokluğu ile ilişkilidir (12,13). Yapılan en kapsamlı çalışmaya göre (13), Trizomi 13’lü fetuslara ait sonografik bulgular, holoprozensefali, yüz anomalileri, böbrek anomalileri, kalp defektleri, gelişim geriliği, ekojenik kalp odağı, ventrikülomegali, geniş sisterna manga, kistik higroma ve polidaktili, radial aplaziyi içeren ekstremite anomalileridir. Dudak yarıkları olguların %60-80’inde görülebilse de holoprozensefali en duyarlı belirteçtir (14) . Nukal ödem, ekojenik bağırsak, hidronefroz gibi ikinci trimesterde sıklıkla trizomi 21’e eşlik eden belirteçler; trizomi 13’te de nadiren gözlenir. Bu küçük çalışma da, Trizomi 13’ün kendine özgü ancak diğer sendromlar ile ortak olabilen sonografik belirteçleri olduğunu göstermektedir. Ayrıca gebeliğin orta döneminde yapılacak ayrıntılı ultrasonografinin; genetik taramanın gerekliliğini etkin bir şekilde ortaya koyabileceğini ön görmektedir. Kromozomal anomalilerin prenatal taraması için yapılmış çoğu çalışma Down Sendromu hedeflenerek geliştirilmiştir. Bazı çalışmalara göre ultrasonografik bulgulara dayanan skorlama indeksinin kullanımı, Down sendromu olgularının %81’ini, %4,4 yanlış pozitiflik oranı ile ortaya koyabilmektedir (15,16,17). Alfa-fetoprotein, konjuge olmayan estriol ve insan koryonik gonadotropinden oluşan 3 biyokimyasal değer ve anne yaşı Down Sendromu riskini belirlemek için kullanılmıştır ve 35 yaş altında Down Sendromu riskini %69 gibi yüksek bir duyarlılık ile belirlemiştir (18). Buna göre Trizomi 18 için tam bir tarama yöntemi belirlenememiştir, ancak yukarıda belirtilen 3 biyokimyasal belirteç normalden daha düşük sonuçlar vermektedir (19-21). Analitlerin düzeyleri normal gebeliklerde MoM (multiple of medians) olarak belirlenir. Bu belirteçleri kullanarak Trizomi 18’in %60 oranında ve %0,4 yalancı pozitiflik ile tanımlanabileceği bildirilmiştir. Ancak, çalışmamızda, yalnızca 4 olguda (%17) 3 biyokimyasal belirtecin tamamı düşüktü. İlk ve ikinci trimesterde fetusların incelenmesi için ultrasonografinin kullanılmaya başlanması, fetal anöploidiler ile uyumlu belli sonografik belirteçlerin tanımlanmasına olanak sağlamıştır (22). Ultrasonografik belirteçler, ileri anne yaşı ve üçlü serum belirteçlerindeki anormalliklere kıyasla daha yüksek pozitif öngörme oranına sahiptir (23). İkinci trimesterde (13-24 gebelik haftalarında) Trizomi 18 için üçlü serum belirteçleri ve ultrasonografiyi karşılaştıran retrospektif bir çalışmada, Trizomi 18’li fetuslarda ultrasonografinin (%70) biyokimyasal testlere (%43) oranla daha çok anormallik gösterdiği bildirilmiştir (24). Çalışmamızda, olguların 23’ünde (%100) ultrasonografik belirteç vardı. Ancak yalnızca 4’ünde (%19) biyokimyasal tarama testi pozitifti. Çalışmamızda literatürle uyumlu şekilde AVSD, çilek şeklinde kafa, koroid pleksus kistleri, kistik higroma, vermis agenezisi/hipoplazisi, plevral efüzyon, tek umbilikal arter, yüz yarıkları, polihidramnios, ekstremite anomalileri gibi bulgulara sıklıkla rastlandı. Koroid pleksus kisti ile Trizomi 18 arasındaki ilişki net bir şekilde ortaya konulmuştur (25). Çalışmamızda olguların %42’sinde koroid pleksus kisti saptandı. Diğer çalışmalarda kardiyak patoloji oranı %90 iken, çalışmamızda bu oran %71.4’tü. Çalışmamızda saptanan patolojik bulgular ve oranları Tablo 1’de verilmiştir. Kalp kapakçıklarındaki hemodinamik patolojiler ve büyük damarlarda hipoplazi nedeni ile trizomik fetuslarda ense saydamlığında artış olduğu hipotezi kurulmuştur (26). Nukal ödem, hidronefroz gibi bulgularda Trizomi 21 ve bazen Trizomi 18 olgularında saptanabilmektedir. Sözü edilen bulgulardan birine rastlanıldığında, Trizomi 18 riski akılda tutulmalıdır ve ayrıntılı sonografi ile ek bulgular aranmalıdır. Bu bilgiler göstermektedir ki çoğu fetusta birden fazla sonografik bulgu 111 JOPP Derg 4(3):106-113, 2012 vardır ve ciddiyeti yüksek oranda değişkendir. Bu tarz dar kapsamlı çalışmalarda tek bir bulguyu en iyi belirteç olarak göstermek zordur, ancak denilenilir ki, sonografik bulguların sayısı arttıkça tanının doğruluğu artmaktadır. Güncel bir çalışmada 38 fetusa ait sonografik anomaliler Tizomi 18 olarak tanımlanmış ve sonografik anomalilerin duyarlılığı yayınlanmıştır. Trizomi 18 olgularında 4 ya da daha fazla sayıda sonografik anomali saptandığı ve bunların Trizomi 18’li fetusların taranmasında duyarlılığının %100 olduğu bildirilmiştir (27). Devore, ekokardiogramın da eklenmesi ile tarama başarısını %99 olarak açıkladı (28). Çalışmamızda, Trizomi 18 olgularında en az 2 patolojik bulgu saptanmıştır. On bir - 14 gebelik haftalarında erken kardiyak tarama, nörosonografiyi içeren ense saydamlığı ölçümü ve karyotipleme için bir gerekçe olan kistik higromanın dışlanması yararlı olabilir. Literatürde, ilk trimester taramanın bu dönemdeki anöploidilerin %80’ini saptayacağını bildiren az sayıda yayın vardır (29,30,31,32). Sonuç olarak, bu ölümcül sendromların erken prenatal tanısı anne morbiditesini azaltabilir ve aileye gebelik sonlandırılması ile ilgili bir seçenek sağlar. Çalışmamıza göre, Trizomi 13 ve 18’li olgularının çoğunda sonografi ile saptanabilen en az iki yapısal anomali olması nedeni ile prenatal tarama için ultrasonografik tarama dışında tek başına yeterli olacak bir test bulunmamaktadır. Öyleyse prenatal tarama, ilk olarak 11-14. gebelik haftalarında ve daha sonra 18-22. gebelik haftalarında her gebeye önerilmelidir. KAYNAKLAR 1. Edwards MT, Smith WL, Hanson J et al. A new trisomic syndrome. Lancet 1960;1:787-789. http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(60)90675-9 2. Jones KL. Smith’s Recognizable Patterns of human Malformation, 5th edition. Philadelphia: 112 WB. Saunders, 1997;14-15. 3. Rasmussen SA, Wong LY, Yang Q et al. Population-based analyses of mortality in trisomy 13 and trisomy 18. Pediatrics 2003;111:777-784. http://dx.doi.org/10.1542/peds.111.4.777 PMid:12671111 4. Nicolaides KH, Snijders RJM, Gosden CM et al. Ultrasonographically detectable markers of fetal chromosomal abnormalities. Lancet 1992;340:704-707. http://dx.doi.org/10.1016/0140-6736(92)92240-G 5. Sherod C, Sebire NJ, Soares W et al. Prenatal diagnosis of trisomy 18 at the 10-14 week ultrasound scan. Ultrasound Obstet Gynecol 1997; 10:387-390. http://dx.doi.org/10.1046/j.1469-0705.1997. 10060387.x PMid:9476321 6. Gembruch U, Baschat AA, Knöpfle G, Hansmann M. Results of chromosomal analysis in fetuses with cardiac anomalies as diagnosed by first- and early second-trimester echocardiography. Ultrasound Obstet Gynecol 1997;10:391-396. http://dx.doi.org/10.1046/j.1469-0705.1997. 10060391.x PMid:9476322 7. Patau K. Multiple congenital anomaly caused by an extra chromosome. Lancet 1960;1:790-795. http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(60)90676-0 8. Nicolaides KH, Azar G, Byrne D, et al. Fetal nuchal translucency: Ultrasound screening for chromosomal defects in first trimester of pregnancy. BMJ 1992;304:967-969. http://dx.doi.org/10.1136/bmj.304.6831.867 Mid:1392745 PMCid:1882788 9. DeVore GR. Second trimester ultrasonography may identify 77–95% of fetuses with trisomy 18. J Ultrasound Med 2000;19:565-576. PMid:10944043 10. American College of Obstetrics and Gynecology: Ultrasonography in pregnancy. ACOG 1994; Technical Bulletin 187:1. 11.American Institute of Ultrasound in Medicine: Antepartum obstetrical guidelines. J Ultrasound Med 1986;5:241. PMid:3517368 12.Lehman CD, Nyberg DA, Winter III TC et al. Trisomy 13 syndrome: Prenatal US findings in a review of 33 cases. Radiology 1995;194:217-222. Y. Olgaç ve ark., Trizomi 18 ve 13 Olgularında Ultrasonografi Bulguları PMid:7997556 13.Greene MF, Benacerraf BR, Frigoletto Jr FD. Reliable criteria for theprenatal sonographic diagnosis of alobar holoprosencephaly. Am J Obstet Gynecol 1987;56:687-689. 14.Benacerraf BR, Nadel A, Bromley B. Identification of second trimester fetuses with autosomal trisomy by use of sonographic scoring index. Radiology 1994;193:135-140. PMid:8090881 15.Benacerraf BR, Nyberg D, Bromley B, Frigoletto FD. Sonographic scoring index for prenatal detection of chromosomal abnormalities. J Ultrasound Med 1992;11:449-458. PMid:1283415 16.Bafler I. Fetal anöploidi olgularında 2. trimester ultrasonografinin etkinliği ve yeri. T Klin Jinekol Obstet 2002;12:364-370. 17.Wald NJ, Watt HC, Hackshaw AK. Integrated screening for Down’s syndrome based on tests performed during the first and second trimester. N Engl J Med 1999;341:461-467. http://dx.doi.org/10.1056/NEJM199908123410701 PMid:10441601 18.Merkatz IR, Nitowsky HM, Macri JN, Johnson WE. An association between low maternal serum alpha-fetoprotein and fetal chromosomal abnormalities. Am J Obstet Gynecol 1984;148:886-894. PMid:6201071 19.Bogart MH, Pandian MR, Jones OW. Abnormal maternal serum chorionic gonadotrophin levels in pregnancies with fetal chromosome abnormalities. Prenat Diagn 1987;7:623-630. http://dx.doi.org/10.1002/pd.1970070904 PMid:2447576 20.Canick JA, Knight GJ, Palomaki GE et al. Low second trimester maternal serum unconjugated estriol in pregnancies with Down syndrome. Br J Obstet Gynecol 1988;195:330-333. 21.Pandya P, Snijders R, Johnson S et al. Screening for fetal trisomies by maternal age and fetal nuchal translucency thickness at 10-14 weeks of gestation. Br J Obstet Gynecol 1995;102:957-962. http://dx.doi.org/10.1111/j.1471-0528.1995. tb10902.x 22.Bahado-Singh RO, Choi SJ, Oz U et al. Early second-trimester individualized estimation of trisomy 18 risk by ultrasound. Obstet Gynecol 2003;101:463-468. http://dx.doi.org/10.1016/S0029-7844(02)03078-8 23.Hobbins JC, Lezotte DC, Persutte WH et al. An 8-center study to evaluate the utility of midterm genetic sonograms among high-risk pregnancies. J Ultrasound Med 2003;22:33-38. PMid:12523608 24.Brumfield CG, Wenstrom KD, Owen J, Davis RO. Ultrasound findingsand multiple marker screening in trisomy 18. Obstet Gynecol 2000; 95:51-54. http://dx.doi.org/10.1016/S0029-7844(99)00461-5 25.Walkinshaw S, Pilling D, Spriggs A. Isolated choroid plexus cyst-the need for routine offer of karyotyping. Prenat Diagn 1994;14:663. 26.Hyett JA, Moscoso G, Nicolaides KH. Cardiac defects in 1sttrimester fetuses with trisomy 18. Fetal Diagn Ther 1995;10:381-386. http://dx.doi.org/10.1159/000264262 PMid:8579776 27.Yeo Lami, Guzman ER, Day-Salvatore D et al. Prenatal detection of fetal trisomy 18 through abnormal sonographic features. J Ultrasound Med 2003;22:581-590. PMid:12807074 28.DeVore G. OC125: Genetic ultrasound: 99% detection rate for trisomy 13, 18 and 21. Ultrasound Obstet Gynecol 2007;30:405. http://dx.doi.org/10.1002/uog.4231 29.Geipel A, Daiss T, Katalinic A et al. Changing attitudes towards noninvasive aneuploidy screening at advanced maternal age in a German tertiary care center. Ultraschall Med 2007;28:67-70. http://dx.doi.org/10.1055/s-2005-858573 PMid:16596512 30.Spencer K, Nicolaides KH. A first trimester trisomy 13 / trisomy 18 risk algorithm combining fetal nuchal translucency thickness, maternal serum free beta-hCG and PAPP-A. Prenat Diagn 2002;22:877-879. http://dx.doi.org/10.1002/pd.420 PMid:12378569 31.Sen C. The use of first trimester ultrasound in routine practice. J Perinat Med 2001;29:212-221. http://dx.doi.org/10.1515/JPM.2001.030 PMid:11447925 32.Hyett JA, Moscoso G, Nicolaides KH. Cardiac defects in 1st-trimester fetuses with trisomy 18. Fetal Diagn Ther 1995;10:381-386. http://dx.doi.org/10.1159/000264262 PMid:8579776 113 Araştırma JOPP Derg 4(3):114-118, 2012 doi:10.5222/JOPP.2012.114 Histeroskopik Adezyolizis Yapılan Olguların Prognozu Prognosis of the Cases with Completed Hysteroscopic Adhesiolysis Demet Aydoğan Kırmızı, Aslı İrİş, Cüneyt Eftal Taner İzmir Ege Doğumevi ve Kadın Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi ÖZET SUMMARY Amaç: Histeroskopi ile intrauterin adezyozyon saptanan ve adezyolizis yapılan olguların prognozunu incelemek. Objective: To observe the prognosis of cases, of which intrauterine adhesion is determined and adhesiolysis is carried out, via hysteroscopy. Yöntemler: Hastanemizde histeroskopik adezyolizis yapılan 18 olgunun verileri retrospektif olarak incelendi. Adezyonlar American Fertility Society (AFS) İntrauterin Adezyon Sınıflandırması’na göre sınıflandırıldı. Histeroskopi sonrası, olgularla görüşülerek menstrual paternleri ve gebelik durumları sorgulandı. Bulgular: İnfertilite nedeniyle histeroskopi yapılan toplam 18 infertil olgu çalışmaya alındı. Olguların 13’ü evre I, 2’si evre II ve 3’ü evre III olarak değerlendirildi. Olguların 9’ unda küretaj öyküsü bulunmamaktaydı, diğer 9 olguda ortalama 1.4 (1-5) küretaj öyküsü olduğu saptandı. Operasyon sonrası tüm olgulara siklik östrogen-progesteron tadavisi verildi. Olgulardan 1’ine RİA, diğer olgulara ise intrauterin balon yerleştirildi. On sekiz olgunun 2’sinde gebelik gelişirken, yalnızca 1 olgunun gebeliği term canlı doğum ile sonuçlandı. Hipomenore/amenore yakınması bulunan 6 olgudan 4’ünün histeroskopik adezyolizis sonrası yakınmalarında düzelme görüldü. Sonuç: İntrauterin adezyon şüphesinde histeroskopi ile kesin tanı, evreleme ve tedavi olanakları değerlendirilmelidir. Methods: In our hospital, we examined retrospectively the data belonging to 18 cases of which hysteroscopic adhesiolysis was accomplished. Adhesions were classified according to Intrauterine Adhesion Classification by American Fertility Society (AFS). In the wake of hysteroscopy, we interviewed the patients, and enquired their menstrual patterns and pregnancy status. Results: A total of 18 infertile cases were incorporated in the study, which had undergone hysteroscopy due to infertility. 13 cases were assessed as stage I, where as 2 and 3 cases were classified as stage II and III, respectively. 9 cases did not have curettage history; whereas an average 1.4 (1-5) curettage history was determined in 9 cases. After operation, all cases were subject to cyclic estrogenprogesterone treatment. IUD was applied to 1 case, whereas intrauterine balloon was implemented on others. Pregnancy occurred in 2 of 18 cases, and the pregnancy of only 1 case resulted in live birth. The complaints of 4 of 6 cases, who suffered from hypomenorrhea/amenorrhea, were reduced. Conclusion: Definitive diagnosis, staging and treatment possibilities by hysteroscopy should be assessed with respect to intrauterine adhesion suspect. Anahtar kelimeler: intrauterin adezyon, asherman, histeroskopi Key words: intrauterine adhesion, asherman, hysteroscopy GİRİŞ amenore izlenen yirmi beş yaşındaki bir olgunun sunulmasıyla literatüre girmiştir (1). 1948 yılında ise Joseph Asherman tarafından kendi ismiyle anılmaya başlamıştır (2,3). Asherman Sendromu İntrauterin adezyonlar ilk kez 1894 yılında Fritsch’in bildirdiği postpartum küretaj sonrası Alındığı tarih: 18.05.2012 Kabul tarihi: 28.08.2012 Yazışma adresi: Uzm. Dr. Demet Aydoğan Kırmızı, Gazi Caddesi, Yenişehir / İzmir e-posta: aydogandemet2003@yahoo.com 114 D. Aydoğan Kırmızı ve ark., Histeroskopik Adezyolizis Yapılan Olguların Prognozu adezyonlar sonucu uterin kavitenin tamamen ve kısmi obliterasyonu ile menstruel sorunlar, infertilite veya tekrarlayan gebelik kaybıyla sonuçlanan bir hastalıktır (4). İntrauterin adezyon insidansında günümüzde artış görülmektedir. Bunun iki nedeni; adezyon tanısının kolaylaşması ve adezyon oluşmasına neden olabilen intrakaviter uterin cerrahi uygulamalarının artmış olmasıdır (5,6) . İntrauterin adezyonların patogenezinde, endometrial hasarın sklerozis ile iyileşmesi ve buna sekonder adezyon formasyonunun oluşması rol oynamaktadır. Endometriyal hasar oluşmasındaki en sık neden endometriumun bazal tabakasının travma görmesidir. Erken postpartum dönemdeki küretajlar en önemli travmalardır (6). İkinci en sık neden erken gebelik kaybı sonrası yapılan küretajlardır (% 30.9). Diğer nedenler arasında genital tüberküloz, puerperal enfeksiyonlar ve pelvik radyasyon maruziyeti yer almaktadır. Farklı endikasyonlarla histerosalpingografi uygulanmış hastaların %1,5’inde, tekrarlayan gebelik kayıplarından yakınan hastaların % 5-39’unda ve artık gebelik ürünleri için girişim geçiren hastaların % 40 kadarında intrauterin adezyonlar saptanmıştır (7-11). Adezyonlara bağlı semptomlar uterin kavitenin fiziksel obliterasyonu sonucu gelişir. En sık menstrual bozukluklar arasında amenore, hipomenore ve dismenore görülür. Hastaların yakınmalarının şiddeti ile intrauterin adezyon derecesi korele olmayabilir. Siklik ağrılar obliterasyonun üzerindeki aktif endometriumdan kaynaklanan siklik kanamanın drenajının bozulması ve uterin kavitede birikmesiyle oluşur. Bu durum uzayan süreçte hematometraya ve retrograd menstruasyona bağlı sekonder endometriosise neden olabilir. Histeroskopi intrauterin adezyon tanısını doğrulama yanında tedavi olanağı da sağlar. Günümüzde altın standart kabul edilmektedir. Bu çalışmada histeroskopi ile intrauterin adezyon saptanan olgular tekrar gözden geçirilerek adezyon skorları belirlenmiş, adezyolizis sonrası fertilite ve siklus düzenleri sorgulanmıştır. GEREÇ ve YÖNTEM Hastanemizde amenore, hipomenore ve/veya infertilite nedeniyle histerosalpingografi çekilen ve/veya histeroskopi yapılan olgular gözden geçirildi. 2009-2011 yılları arasında histeroskopi ile intrauterin adezyon saptanan 18 olgu çalışma grubunu oluşturdu. Tüm hastalara standart histereskopi prosedürü uygulandı ve distansiyon medyumu olarak %1,5 Glycine kullanıldı. İntrauterin ortalama 150 mmHg basınç oluşturarak adezyolizis işlemi yapıldı. Tüm hastalara postoperatif antibiyotik tedavisi verildi. Retrospektif olarak hasta kayıtları alınarak yaş, gebelik, parite, abortus, küretaj durumlarına bakıldı. Histeroskopi öncesi ve sonrası menstrual paternleri ve fertilite durumları telefon irtibatı ile sorgulandı. Hastaların ameliyat raporlarına göre etkilenen kavite oranı ve adezyon çeşidi belirlendi. AFS sistemi (Tablo 1) kullanılarak olgular evre I (hafif), evre II (orta) ve evre III (ağır) olarak sınıflandırıldı. BULGULAR Çalışma grubumuzu intrauterin adezyon nedeniyle histeroskopi işlemi yapılan 18 infertil olgu oluşturdu. Olguların yaş, evlilik süresi ve gebelik sayısıları Tablo 2’de gösterilmiştir. Dört olgu Tablo 1. American Fertility Society (AFS) intrauterin adezyon sınıflaması. Etkilenen kavite oranı Puan <1/3 1 1/3-2/3 2 >2/3 4 Adezyon çeşidi Puan Filmy 1 Filmy&dens 2 Dens 4 Menstrual patern Puan Normal 0 Hipomenore 2 Amenore 4 Toplam puan Adezyon evreleri 1-4 puan 5-8 puan 9-12 Evre 1 (hafif) Evre 2 (orta) Evre 3 (ağır) 115 JOPP Derg 4(3):114-118, 2012 TARTIŞMA Tablo 2. Yaş, evlilik süresi, gebelik sayısı. Yaş Median Percentiles Minimum Maximum Ort. evlilik Ort. gebelik süresi sayısı 35.40 6.50 1 % 25 30.50 4.75 0 % 75 37.50 11.25 1 20 yaş 42 yaş 3 yıl 20 yıl 0 6 sezaryen ile doğum yapmıştı. Beş olgunun daha önceden abortus öyküsü (1-3) bulunmaktaydı. Olguların küretaj sayılarına bakıldığında ortalama 1 kez kürtaj yapıldığı saptandı (0-5). Olguların 9’unda küretaj öyküsü bulunmamaktaydı. Olguların 6’sında hipomenore/amenore öyküsü bulunmaktaydı (%33.3). Olguların biri myomektomi, biri sezaryen sonrası infertilite ve hipomenore/amenore yakınmasıyla histeroskopiye alındı ve evre III adezyon tanısı konuldu. Olguların 17’sine postoperatif 5 gün süreyle intrauterin balon (5 cc) yerleştirilmiş, birine postoperatif 2 ay süreyle copper-T RİA uygulanmıştı. Tüm olgulara siklik östrojen ve progesteron tedavisi verilerek endometrium gelişimi desteklendi ve postoperatif antibiyotik profilaksisi verildi. AFS sınıflamasına göre sınıflandırıldığında hastaların 13’ü evre I, 2’si evre II ve 3’ü evre III olarak değerlendirildi. Postoperatif 4 olgunun hipomenore /amenore yakınması düzeldi. Evre III tanısı alan 2 olgunun yakınmaları düzelmedi. Histeroskopik adezyolizis sonrası gebelik gelişimine bakıldığında sekonder infertil, eski sezaryenli bir olguda fundusta yer alan sineşilerin (evre I) giderilmesi sonrasında miadında canlı doğum gerçekleşti. Öyküsünde 1 abortus olan bir olgumuzda adezyolizis sonrası gebelik gerçekleşti fakat abortusla sonuçlandı. Olgulardan 3’üne daha sonrasında IUI, 7’sine IVF uygulanmış fakat başarılı sonuç alınamamıştı. Gebelik oranı 2/18, canlı doğum oranı 1/18 olarak saptandı. 116 İntrauterin adezyon formasyonundan şüphelenilen hastaların kesin tanısı ve tedavisi için histeroskopik değerlendirme gerekmektedir. Histeroskopik adezyoliziste primer amaç normal kavite oluşacak şekilde uterusun restorasyonudur. Bununla birlikte postoperatif dönemde tekrar oluşabilecek yapışıklıkları engellemek amacıyla diseksiyon yapılan yüzeylerin üzerinde endometrial gelişmeyi uyarmak gerekmektedir. Histeroskopik adezyolizis başarısında, intrauterin adezyonların tipi ve yaygınlığı en önemli kriterdir. Kabul edilebilir anatomik sonuçların elde edilme oranı, bir ya da iki histeroskopik girişim sonrasında %63.8-97 olarak belirtilmiştir (7,8,9). Sieger ve Valle’nin 800 hastayı postoperatif değerlendirdiği çalışmalarında %60 gebelik ve %38.8 canlı doğum oranı bildirilmiştir (10). Birçok çalışmada doğum oranları %30-40 (5,9) oranında verilirken, bu oranın %60-70’lere ulaştığı yayınlar da mevcuttur (5). Valle’nin geniş serili bir çalışmasında ise hafif, orta, ağır adezyolisiz uygulanan hastalarda sırasıyla gebelik oranları %93, %66, %32 ve canlı doğum oranları %81, %66, %32 olarak bildirilmiştir (6). Menstruasyon bozuklukları açısından tedavi sonuçlarının değerlendirildiği bir çalışmalarında hastaların %75-100’inde semptomlarda azalma bildirilmişlerdir. Myers ve ark. (12) ciddi Asherman Sendromu bulguları ve amenoresi olan 12 olguyu inceledikleri çalışmalarında olguların tümüne preoperatif ve postoperatif oral östrojen tedavisi verilmiş ve histeroskopi sonrası uterin balon kateter / RİA yerleştirilmiştir. Olgular 6 ay-10 yıl süreyle izleme alınmış ve 39 yaş altındaki 9 olgunun 6’sında gebelik geliştiği, 4’ünün term ve terme yakın doğum yaptığı ve tümünde amenore yakınmasının düzeldiği belirtilmiştir. Roy ve ark. (13) çalışmalarında Asherman Sendromu nedeniyle histeroskopik adezyolizis yapılan 89 olguyu incelemiş, 2 ay sonra olgulara D. Aydoğan Kırmızı ve ark., Histeroskopik Adezyolizis Yapılan Olguların Prognozu ikinci kez histeroskopi yapılmışlar ve 12 olguda adezyon reformasyonu görüldüğünü belirtmişlerdir. Kümülatif doğum hızı 2 yıl içinde %86.1 olarak bildirilmiştir. Histereskopik adezyolizis sonrası takiplerin nasıl yapılacağı kesinlik kazanmamıştır. Sınırlı sayıdaki çalışma tekrarlayan operatif girişimler arasında 6-8 haftalık periyotlar bırakılarak yoğun adezyonu olan hastalarda bir-iki siklus çekilme kanaması sonrası ofis histereskopinin tekrarının gerekebileceği yorumunda bulunmuştur (14). Myers ve ark. (12) hasta takibinde histerosalpingografi ve transvajinal ultrason kullandıklarını belirtmiştir. Çalışmamızda olgulara postoperatif standart takip planı uygulanmamış olup, diğer infertilite faktörlerini de taşıyan olgular durumlarına spesifik olarak takip edilmiştir. Çalışmamızda operasyon sonrası canlı doğum gelişen olgumuzun AFS skoru 2 (evre I) idi. Operasyondan 10 ay sonra gebelik gelişti. Antepartum ve postpartum takiplerinde herhangi bir komplikasyon görülmedi. Gebelik oluşarak abortusla sonuçlanan diğer olgumuzun ise daha önceden bir abortus öyküsü vardı. Olgunun AFS skoru 4 (Evre I) olarak değerlendirilmişti. Çalışma grubumuzda canlı gebelik oranın düşük olmasının infertiliteye yol açan diğer faktörlerin varlığına ve adezyon reformasyonuna bağlı olabileceği düşünülmektedir. Menstruasyon bozuklukları değerlendirildiğinde; hipomenore/amenore yakınması olan toplam 6 olgunun 4’ünde düzelme görülmüştür. Bu hastalar evre I-II grubunda yer almaktaydı. Adezyon nükslerini engellemek için intraoperatif foley kateteri veya rahim içi araç yerleştirilmesi uygulanmakta , postoperatif hormon tedavisi ve postoperatif antibiyotik tedavisi eklenmektedir. İntrauterin araçlar yaklaşık 1-3 ay kavitede tutulur (15). Foley kateter ise 5-14 gün süreyle uygulanabilir. Hormon tedavisi için literatürde değişik protokoller belirtilmiştir. Endometrial dokunun rejenerasyonunu sağlamak için östrojen tedavisi 2-3 ay süre ile 2,5 mg/g konjuge östrojen veya 28 gün 4 mg/gün estradiol tablet son 10 gün 10 mg/gün medroksiprogesteron asetat tedavisi uygulanabilir veya bir çalışmada belirtildiği gibi preoperatif de uygulanabilir (12). Kliniğimizde postoperatif olarak 11 gün 2 mg estradiol valerat, 10 gün 2 mg estradiolvalerat ve 0.5 mg norgestrel içeren tedavi tüm intrauterine adezyon saptanan hastalara uygulanmaktadır. Histeroskopi sırasında en sık görülen iki komplikasyon uterin perforasyon ve servikal travmadır. Uterin perforasyon oranı %0.7-0.8 civarındadır (16). Servikal laserasyon ve uterin perforasyonların çoğu serviksin dilatasyonu sırasında olmaktadır. Histereskopi sırasında oluşabilecek uterin perforasyon eşzamanlı ultrasonografi veya laparoskopi kullanılarak değerlendirilebilir. Bu durum olguya ve operatörün tercihine bağlıdır. Özellikle servikal stenozda, aşırı uterin antefleksiyon veya retrofleksiyonda, alt segment yerleşimli myomlarda risk artmaktadır (17). Çalışma grubumuzdaki 18 olguda histeroskopik adezyolizis operasyonlarında perforasyon ve servikal travma gibi herhangi bir komplikasyon izlenmedi. Sonuç olarak, intrauterin adezyon şüphesinde histeroskopik yaklaşım ile kesin tanı, evreleme ve tedavi olanakları değerlendirilmelidir. Histeroskopik adezyolizis işleminin gebelik oranlarına etkisini göstermek ve olguların postoperatif izlemlerinin standardizasyonunu sağlamak için daha fazla sayıda olgu içeren prospektif çalışmalara gerek duyulmaktadır. KAYNAKLAR 1. Fritscfi J. Einfall von volligen Schwund der 117 JOPP Derg 4(3):114-118, 2012 Gebermutterhohle nach Auskratzung. Zentrable Gynaekol 1894;52:337. 2. Asherman JG. Amenorrhoea traumatica (atretica). J Obstet Gyenecol Br Emp 1948;55:20-30. http://dx.doi.org/10.1111/j.1471-0528.1948. tb07045.x 3. Asherman JG. Traumatic intra-uterine adhesions. J Obstet Gynecol Br Emp 1950;57:892-896. http://dx.doi.org/10.1111/j.1471-0528.1950. tb06053.x 4. Klein SM, Garcia C-R. Asherman’s sydrome :a critique and current review. Fertil Steril 1973; 24:722-735. PMid:4725610 5. Pabuccu R, Atay V, Orhon E, et al. Hysteroscopic trearment of intrauterine adhesions is safe and effective in the restoration of normal menstruation. Fertil Steril 1997;68:1141-1143. http://dx.doi.org/10.1016/S0015-0282(97)003750 6. Valle RF, Sciarra JJ. İntrauterine adhesions: hyteroscopic diagnosis, classification, treatmentand reproductive outcome. Am J Obstet Gynecol 1988;158:1459-1470. PMid:3381869 7. Sugimoto O. Diagnostic and therapeutic hyteroscopy for traumatic intra-uterine adhesions. Am J Obstet Gynecol 1978;131:539-547. PMid:677196 8. Hamou J, Salat-Baroux J, Siegler AM. Diagnosis and treatment of intra-uterine adhesions by microhysteroscopy. Fertil Steril 1983; 39:321-326. PMid:6825866 9.March CM, Israel R. Gestational outcome following hysteroscopic Iysis of adhesions. Fertil Steril 1981;36:455-459. PMid:6269905 10.Siegler AM, Valle RF. Therapeutic hysteroscopic procedures. Fertil Steril 1988;50:685-701. 118 PMid:3053254 11.Protopapas A, Shushan A, Magos A. Myometrial scoring: a new technique fort he management of severe Asherman’s sydrome. Fertil Steril 1998; 69:860-864. http://dx.doi.org/10.1016/S0015-0282(98)000363 12.Myers EM, Hurst BS. Comprehensive management of severe Asherman syndrome and amenorrhea Fertil Steril. 2012;97(1):160-164. Epub 2011 Nov 17. 13.Roy KK, Baruah J, Sharma JB, Kumar S, Kachawa G, Singh N. Reproductive outcome following hysteroscopic adhesiolysis in patients with infertility due to Asherman’s syndrome Arch Gynecol Obstet 2010;281(2):355-361. Epub 2009 May 20. http://dx.doi.org/10.1007/s00404-009-1117-x PMid:19455349 14.Fedele L, Bianchi S, Frontino G. Septums and synechiae: approaches to surgical correction. Clin Obstet Gynecol 2006;49:767-788. http://dx.doi.org/10.1097/01.grf.0000211948.36465.a6 PMid:17082672 15.Orhue AA, Aizken ME, Igbefoh JO. A comparison of two adjunctive treatments for intrauterine adhesions following Iysis. Int Gynaecol Obstet 2003;82:49-56. http://dx.doi.org/10.1016/S0020-7292(03)000304 PMid:20695826 16.Jansen FW, Viedevoogd CB, Van Ulzen K. Complications of hysteroscopy: a prospective, multicenter study. Obstet Gynecol 2000;96:266-70 http://dx.doi.org/10.1016/S0029-7844(00)008656 17.Loffer FD. Contraindications and complications of hysteroscopy. Obstet Gynecol Clin North Am 1995;22:445-455. PMid:8524530 Araştırma JOPP Derg 4(3):119-123, 2012 doi:10.5222/JOPP.2012.119 2010-2012 Yılları Arasında Ümraniye Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Acil Servisi’ne Başvuran İntihar Girişimlerinin Demografik Özellikleri Demographic Features of Suicide Attempt Cases Applied To Umraniye Education and Research Hospital Pediatric Emergency Department Between 2010 and 2012 Mustafa Özgür TOKLUCU *, Sevgi AKOVA *, Selime AYDOĞDU *, Ahmet Sami YAZAR *, Müslüm KUL ** * Ümraniye Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Pediatri Kliniği ** Ümraniye Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Çocukve Ergen Psikiatrisi Kliniği ÖZET SUMMARY Amaç: Bu çalışmada ergenlik çağı intihar olguları incelenerek demografik özelliklerinin değerlendirilmesi amaçlandı. Objective: The aim of the study was to investigate the adolescent suicides in order to define their demographical properties. Yöntemler: Ocak 2010-Haziran 2012 tarihleri arasında Ümraniye Eğitim Araştırma Hastanesi Çocuk Acil Servisi’ne başvuran intihar olgularının dosyası retrospektif olarak değerlendirildi. Olgular yaş, cinsiyet, mevsim, intihar girişimi zamanı ile başvuru arasında geçen süre, alınan ilaç sayısı, ilaç alış yolları, semptomları ve uygulanan tedavi yöntemleri açısından incelendi. Methods: The reports of suicide attempts were investigated between January 2010 and Jun 2012 in emergency service retrospectively. The participants were analyzed on age, sex, season, duration of time between suicide and application, suicide reasons, number of taken medicine, the way of medication, symptoms,treatment methods. Bulgular: Otuz aylık süre içerisinde acil servise başvuran 50 intihar olgusu incelendi. Başvuruların 46’sı (% 92,0) kız, 4’ü (% 8,0) erkek olup, %16’sı 14, %28’i 15, %56’sı 16 yaşında idi. İntihar girişimleri en sık 16 yaşında (% 56) ve kız cinsiyette saptandı. İlaç alımı ile hastaneye başvuru arasında geçen süre, tek bir gruptan ilaç alımı için ortalama 14, 3 veya daha fazla farklı gruptan ilaç alımı için 4 saatti. Hastaneye başvurularda mevsimsel bir farklılık izlenmedi. Hastanede kalış süresi ortalama 30 saatti. Başvuran intihar olgularının tamamı oral ilaç alımı yoluylaydı. Bunlar içinde analjezikler (parasetamol, naproksen) ve santral sinir sistemi ilaçları (antidepresanlar-antipsikotikler) görülmekteydi. Olguların % 60’ına mide yıkama, aktif kömür tedavisi, vital bulguların yakın takibi; % 20’sine aktif kömür; %8’ine aktif kömür, N-asetilsistein; %8’ine mide yıkama, aktif kömür, N-asetilsistein, vital bulguların yakın takibi ve % 4’üne vital bulguların yakın takibi uygulandı. Results: 50 suicides were investigated in 30 months in emergency service. 46 female (92,0%), 4 (8,0%) male, 16% of them were 14 years old(yo), 28% were 15(yo), 56%were 16 (yo). Most frequent age of suicide attepts in females was 16 (56%). Duration of time between taken medicine and application for one medicine was 14 hours in average, for the 3 or more different group of medicine, it was 4 hours. There is no correlation was found between suicide and seasons. The duration of hospitalization was 30 hours in average. All suicides were used oral medication. Analgesics (parasetamol, naproxen), central nerve system affective medicines (antidepressants -anti psychotics) were most frequently seen. 60% of the participates were treated by gastric lavage, active coal and monitorization, N-acetylcystein, 20 % of them by active coal, and 4 % by monitorization. Sonuç: İntihar girişimlerinin kız cinsiyette daha sık ve en fazla oral yoldan ilaç alımı ile olduğu saptanmıştır. Alınan ilaçlar içinde en sık analjezikler ve santral sinir sistemi ilaçları (antidepresanlarantipsikotikler) görülmekteydi. Çalışmamızda, psikopatoloji oranlarının düşük olmasına rağmen intihar girişimi varlığı; ergenlerin ebeveyn ilişkileri başta olmak üzere yaşadıkları çeşitli zorlanmalar karşısında intihar girişimine yöneldiklerini düşündürmüştür. Anahtar kelimeler: intihar girişimi, ergenlik çağı, demografi Conclusion: Suicide attempts were more frequent in females and mostly by oral intake of drugs. The most common drugs were analgesic drugs and central nervous system drugs (antidepressants, antipsychotics). In our study although the suicide attemps there were low rates of psychopathology which made us think that adolescents head to suicide attempts in various strains especially about relationship with their parents. Key words: suicide attempt, adolescent period, demography Alındığı tarih: 17.08.2012 Kabul tarihi: 12.09.2012 Yazışma adresi: Uzm. Dr. Mustafa Özgür Toklucu, Ümraniye Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Adem Yavuz Cad. No: 1 Çocuk Servisi 3. Kat Ümraniye İstanbul e-posta: ozgurtoklucu@yahoo.com 119 JOPP Derg 4(3):119-123, 2012 GİRİŞ İntihar insanın kendini bilerek ve isteyerek yok etmesidir. Yazın da intihar girişimlerinin yıllık sıklığı 10-40/100.000 arasında değişmektedir (1). Amerika Birleşik Devletleri’nde (ABD) yıllık intihar oranı 11/100.000 olarak bildirilmektedir. ABD’de bir yılda en az 31.000 kişi intihardan ölmektedir. Bu tüm ölümlerin %1.4’ünü oluşturmaktadır (1). İntihar girişimi oranı ise bunun 15 katı kadardır. Dünyada ölüm nedenleri sıralamasında 13. sırada olan intihar, gençler ve erişkinlerin (15-34 yaş grubu) ölüm nedenleri arasında ilk üç sıradadır (2). Türkiye’de de benzer şekilde ölüm nedenleri arasında intihar üst sıralardadır. Türkiye’de genel nüfusta intihar sıklığı 2/100.000, Ankara’da ise intihar girişimi sıklığı 107/100.000’dir (1). İstatistikler incelendiğinde intihar ergen ölümlerinin 2. en sık nedenidir (3). Yine 15-24 yaş grubunda intiharın motorlu taşıt kazalarına bağlı ölümlerden fazla olduğu görülmektedir (4). Türkiye’de intihar hızı artma eğilimindedir ve özellikle gençlerin intiharlarındaki artış dikkat çekmektedir. 1994-2003 yılları arasında 24 yaşın altındaki intihar oranının 2 kat arttığı belirlenmiştir (4). Sıklığı nedeniyle günümüzde önemli bir halk sağlığı sorunu haline gelen intihar girişimi olguları, çok boyutlu değerlendirilmesi ve önemle ele alınması gereken bir konudur. Bu konunun etiyolojik, epidemiyolojik, psikolojik, sosyolojik ve antropolojik açıdan farklı boyutlarda ele alınması, konuyla ilgili bilgi eksikliğini gidermek ve önlenmesine yönelik çalışmalara ağırlık vermek açısından önemlidir. Ergenlerin sorunları dikkate alındığında, onlara yönelik planlanacak koruyucu ve önleyici ruh sağlığı hizmetlerinin yapılandırılması için ruhsal belirti düzeylerinin ve intihar olasılığının belirlenmesi önemlidir (5,6). İntihar psikolojik, sosyolojik, ekonomik ve kül120 türel pek çok faktörün etkisi sonucunda gerçekleşen çok değişkenli bir olaydır. Bu nedenle intihar, normal bireylerden, ağır ruhsal bozukluğu olan bireylere kadar çok geniş bir örneklem grubunda görülebilmektedir (7). İntihar oranları ülkedeki yaşam biçimi, sosyal sınıf, yaş, cinsiyet, eğitim, medeni durum gibi değişkenlere bağlı olarak değişmekle birlikte kişinin bedensel, biyolojik ve ruh sağlığına yönelik değişkenlerle de ilişkili olmaktadır (8). İntihar olgularının klinik ve demografik özelliklerinin belirlenmesi, uygun klinik yaklaşım ve koruyucu hekimlik yoluyla alınabilecek önlemlerin belirlenmesinde yol gösterici olacaktır. Bu nedenle çalışmamızda, hastanemiz çocuk acil servisine Ocak 2010-Ağustos 2012 tarihleri arasında getirilen intihar olgularının demografik ve klinik özelliklerinin değerlendirilmesi amaçlanmıştır. GEREÇ ve YÖNTEMLER Ocak 2010-Haziran 2012 tarihleri arasında Ümraniye Eğitim Araştırma Hastanesi Çocuk Acil Servisi’ne başvuran 1108 zehirlenme olgusunun dosyası geriye dönük olarak intihar amaçlı zehirlenme açısından incelendi. Bu olgular arasından bulunan 50 intihar olgusu çalışmaya alındı. Olgular yaş, cinsiyet, mevsim, intihar zamanı ile başvuru arasında geçen süre, alınan ilaç sayısı, ilaç alış yolları, uygulanan tedavi yöntemleri, tedavi sonuçları, semptom verip vermeme, hastanede izlem süreleri açısından incelendi. Tüm olgular çocuk psikiyatristi tarafından değerlendirildi. İstatistiksel değerlendirme için Statistical Package for the Social Sciences (SPSS)18.0 programı kullanıldı. Veriler istatistiksel olarak ANOVA testi, bağımsız örneklem t testi kullanılarak değerlendirildi. P< 0.05 anlamlı olarak kabul edildi. M. Ö. Toklucu ve ark., 2010-2012 Yılları Arasında Ümraniye Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Acil Servisi’ne Başvran İntihar Girişimlerinin Demografik Özellikleri BULGULAR Otuz aylık süre içerisinde acil servise başvuran 50 intihar olgusu incelendi. Başvuruların 46’sı (% 92,0) kız, 4’ü (% 8,0) erkek olup; %16’sı 14, %28’i 15, %56’sı 16 yaşında idi. İntihar girişimleri en sık 16 yaşında (% 56) ve kız cinsiyette saptandı. İlaç alımı ile hastaneye başvuru arasında geçen süre tek bir gruptan ilaç alımı için ortalama 14 saat iken, 3 veya daha fazla farklı gruptan ilaç alımı için 4 saat idi. Bu durum istatistiksel olarak anlamlı bulundu (Tablo 1). Hastaların semptom vermesi ile hastaneye geliş süresi arasında anlamlı bir fark saptanmadı (Tablo 2). Tablo 1. İntihar girişimi ile hastaneye başvuru arasındaki süre (saat) ile alınan ilaç çeşit sayısının ilişkisi. İlaç çeşit sayısı N Ortalama (saat) 1 2 3 ve 3’ten fazla Toplam 20 14 16 50 13.6500 11.7857 4.1429 10.3333 Tablo 2. İntihar girişimi ile hastaneye başvurma süresi ile semptom verme ilişkisi. İntihar girişiminin yol açtığı semptomlar İntihar girişimi ile hastaneye başvuru arasındaki süre (saat) Asemptomatik Semptomatik N Ortalama (saat) 22 28 6,7727 12,5714 Hastaneye başvurularda anlamlı mevsimsel bir farklılık izlenmedi. Tüm mevsimlerde olguların kız cinsiyette daha çok olduğu saptanmıştır. Yaz mevsiminde hiç erkek cinsiyette olgu başvurusu olmamıştır. Hastanede kalış süresi ortalama 30 saatti. Başvuran intihar olgularının tamamı oral ilaç alımı yoluylaydı. Alınan ilaçlar içinde en sık analjezikler (parasetamol, naproksen) ve santral sinir sistemi ilaçları (antidepresanlar-antipsikotikler) görülmekteydi. Olguların % 60’ına mide yıkama, aktif kömür ve vital bulguların yakın takibi (ateş takibi, monitörize edilerek tansiyon, kalp atımları ve saturasyon takibi); % 20’sine yalnızca aktif kömür; %8’ine aktif kömür ve N-asetilsistein tedavisi ; %8’ine mide yıkama, aktif kömür, N-asetilsistein tedavisi ve vital bulguların yakın takibi ve olguların % 4’üne yalnızca vital bulguların yakın takibi uygulandı. Çocuk psikiyatrisi tarafından yapılan değerlendirmede DSM-IV tanı ölçütlerine göre 2 olguya (%4) depresif bozukluk tanısı konularak ilaç tedavisi başlandı. İki olgu da 16 yaşında ve kız hasta idi. Kırk sekiz (%96) olguda ise DSM-IV tanı ölçütlerini karşılayan psikopatoloji tespit edilmedi (9). Tüm olguların ailelerine ergenlik döneminin özellikleri anlatılarak danışmanlık hizmeti verildi. Ayrıca tüm olgular destekleyici psikoterapi ile izleme alındı. TARTIŞMA Otuz aylık süre içerisinde acil servise başvuran 50 intihar olgusunda yaşla beraber intihar oranlarının artış gösterdiği dikkat çekicidir. İntihar başvuruları en sık 16 yaşında (% 56) gözlenmekteydi ve bu yaş grubunda kız hastalar çoğunluktaydı. İntihar sıklığında cinsiyetler arası fark yazın bulguları ile uyumludur. Bu durum stres ile baş etme konusunda kız ve erkek cinsiyet arasındaki farklarla ilişkili olabilir. Bir diğer cinsiyetler arası fark olarak erkekler daha sık olarak intihar girişimini sonlandırmaktadır, kadınlar ise daha sık girişimde bulunmaktadır (10) . Kız ve erkek oranları çeşitli çalışmalarda 3/1 ile 9/1 arasında değişmektedir. Türkiye’de değişik çalışmalarda bu oran 4/1 ve 3/1 olarak bildirilmiştir (11). 2004 yılında yayımlanan Trabzon’daki ergen intihar girişimleri ile ilgili çalışmada intihar girişiminde bulunanların %90’ı kız ve kız/erkek oranı 9/1 olarak bildirilmiştir (12). Çalışmamızda elde ettiğimiz bulgular bu sonuçlar ile uyumludur (kız/erkek oranı 11,5/1). Kızların erkeklere göre intihar girişiminde daha fazla oranlarda bulunmalarının nedeni, toplum121 JOPP Derg 4(3):119-123, 2012 daki kız çocuklarının aile içindeki yeri ve rolü ile ilişkili olabilir. Ergenlik döneminde erkek çocukların daha dışa dönük olmaları ve bağımsız davranışları desteklenirken, kız çocukların bu dönemde eve daha fazla bağlı kalmalarının beklenmesi nedeniyle kız çocukların bireyselleşmesinin engellenmesi kızlarda duygudurum bozukluklarına yol açabilmektedir (13,14). Çalışmamızda olguların hastaneye başvurularında anlamlı mevsimsel bir farklılık izlenmedi. Bu durum yazından farklıdır. Yazında intihar girişimlerinin en fazla yaz aylarında, en az kış aylarında gerçekleştiği bildirilmiştir (15,16,17). Çalışmamızda yaz mevsiminde erkek cinsiyette hiç olgu başvurusu olmamıştır. Bu durum 2011 yılında Söğüt ve ark.’nın (15) Şanlıurfa bölgesinde intihar girişimleri değerlendirilmesi üzerine yaptığı çalışmayla uyumludur; bu çalışmada yaz aylarında erkek cinsiyette kadın cinsiyete göre daha az olgu başvurusu olduğu saptanmıştır. İlaç alımı ile hastaneye başvuru arasında geçen süre tek bir gruptan ilaç alımı için ortalama 14 saat iken, 3 veya daha fazla farklı gruptan ilaç alımı için 4 saatti. Çoklu ilaç alımı olan hastalarda daha kısa süredeki başvurular gerçek ölüm korkusuna bağlanabilir. Kekeç ve ark.’nın (18) çoklu ilaç zehirlenmeleri ile ilgili çalışmasında çoklu ilaç alımından sonraki ilk 5 saatte başvuru oranı %63.2’ydi. Zehirlenme olgularının acile başvuru süreleri İzmir’de yapılan bir çalışmaya göre en sık alımdan sonraki 2 saatte (%45.2) iken, Pekdemir ve ark.’nın (19,20) yaptığı çalışmada ilk iki saatte başvuru oranı %39.3’tür. Tüm intihar amaçlı zehirlenmeler oral ilaç alımı yöntemiyle gerçekleşmişti. Bunlar içinde analjezikler (parasetamol, naproksen) ve santral sinir sistemi ilaçları (antidepresanlar-antipsikotikler) sıklıkla görülmekteydi. Dikkat çekmek amaçlı intihar girişimlerinde ilaçlarla oral yol sıklıkla kullanılmaktadır (18,21,22). 122 Çocuk psikiyatrisi tarafından yapılan değerlendirmede DSM-IV tanı ölçütlerine göre 2 olguya (%4) depresif bozukluk tanısı konularak ilaç tedavisi başlandı. Kırk sekiz (%96) olguda ise DSM-IV tanı ölçütlerini karşılayan psikopatoloji tespit edilmedi (9). İntihar eden ergenlerde yapılmış bütün çalışmalarda depresyon en sık rastlanan psikiyatrik bozukluk olmuştur. Duygu durum bozukluğu ve öyküde intihar girişimleri kızlarda, madde kötüye kullanım bozukluğu ve antisosyal davranışlar erkeklerde daha fazladır (23). Bu çalışmanın önemli bir bulgusu olguların çoğunda psikiyatri izlemine alınırken ilaç tedavisi gerektirecek bir psikopatoloji tespit edilmemiş olmasıdır. Gençlerin intihar ile ilişkili psikososyal etkenler açısından iyi bir şekilde araştırılması önleyici ve koruyucu önlemler açısından yararlı bilgiler sağlayabilir. DSM-IV tanı ölçütlerine göre depresif bozukluk tanısı konularak ilaç tedavisi verilen 2 olguda bize psikopatoloji varlığında intihar açısından önleyici takiplerin önemini anımsatmıştır (9). Yazında ergen intiharlarında görülen risk faktörlerinden biri de ruhsal bozukluklardır (12). Yineleyen intiharların psikopatolojiye eşlik ettiği görülmektedir. Tamamlanmış intiharların %90’ında ruhsal bir bozukluk öyküsü vardır. Daha önceki intihar girişimlerinin varlığı riski artırıcı bir faktördür. Yineleyen girişimler intihar düşüncesinin ciddi boyutta olduğunu düşündürmelidir (12,24). Çalışmamızın geriye dönük bir çalışma olması nedeniyle çalışmanın kısıtlılıkları vardır: Geriye dönük dosya kayıtlarında verilere ulaşılmasındaki zorluk, tanı kısmının eksik doldurulması, acil servislerdeki yoğunluk nedeniyle zehirlenme tanılı hastaların dosyalarında intihar girişiminin belirtilmemiş olabileceği, olgu sayısının azlığı ve psikiyatrik değerlendirmelerinin yapılandırılmış görüşmelerle yapılmamış olması sayılabilir. Ayrıca çalışmanın yalnızca zehirlenme olguları ile sınırlı olması nedeniyle sonuçları tüm intihar olgularına genellenemez. M. Ö. Toklucu ve ark., 2010-2012 Yılları Arasında Ümraniye Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Acil Servisi’ne Başvran İntihar Girişimlerinin Demografik Özellikleri SONUÇ İlaç alımı ile intihar girişimlerinin özelikle kız cinsiyetteki ergenlerde görüldüğü ve bu amaçla en fazla kullanılan yöntemin oral yoldan ilaç alımı olduğu saptanmıştır. Alınan ilaçlar içinde en sık analjezikler ve santral sinir sistemi ilaçları (antidepresanlar-antipsikotikler) görülmekteydi. Bu ilaçların reçetesiz satın alınmasının önlenmesi ve ev içerisinde kilitli ecza dolaplarında saklanması ergen intihar girişimlerini azaltmada etkili olabilir. Ülkemizde önemli bir sağlık sorunu olan ergen intihar girişimleri konusunda bilgilerimiz kısıtlıdır. Çocukluk çağındaki intihar girişimleri hakkında daha anlamlı ve güvenilir bilgi edinmeye yönelik ileriye dönük çalışmalara gereksinim olduğunu düşünmekteyiz. İntihar etme davranışı için risk faktörlerinin bilinmesi özellikle duygudurum değişiklikleri yaşayan ergenleri koruma çabalarında önemlidir. Çalışmamızda, psikopatoloji oranlarının düşük olmasına rağmen, intihar girişimi varlığı, ergenlerin ebeveyn ilişkileri başta olmak üzere yaşadıkları çeşitli zorlanmalar karşısında intihar girişimine yöneldiklerini düşündürmüştür. KAYNAKLAR 1. Yüksel N. İntiharın nörobiyolojisi, Klinik psikiatri 2001; Ek 2:5-15- klinikpsikiyatri.org 2. Dünya Sağlık Örgütü (2001) World Health Report. http:// www.who.int/whr/2001/en/ 3. Nelson Pediatri 17th edition (Çevirisi) 1. Cilt. 2007;24:86. 4. Türkiye İstatistik Yıllığı (2004) T.C. Başbakanlık Devlet İstatistik Enstitüsü, Ankara. 5. Dursun OB, Güvenir T, Özbek A. Çocuk ergen ruh sağlığında epidemiyolojik çalışmalar: Yöntemsel bir bakış. Psikiyatride güncel yaklaşımlar, Current Approaches in Psychiarty 2010;2(3):401-416. 6. Ocaktan ME, Özdemir O, Akdur R. Birinci basamakta ruh sağlığı hizmetleri. Kriz Dergisi 2004;12(2):63-73. 7. Gould MS, Kramer AR. Youth suicide prevention. Suicide Life Threat Behav 2006;31:6-31. http://dx.doi.org/10.1521/suli.31.1.5.6.24219 PMid:11326760 8. Aseltine RH, DeMartino R. An outcome evaluation of the SOS suicide prevention program. Am J Public Health 2006;94:446-451. http://dx.doi.org/10.2105/AJPH.94.3.446 PMid:14998812 PMCid:1448274 9. Amerikan Psikiyatri Birliği (1994) Mental Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı, Dördüncü Baskı (DSM-IV) (Çev. ed.: E Köroğlu) Hekimler Yayın Birliği, Ankara, 1995. 10. Beautrais AL, Joyce PR, Mulder RT. Personality traits and cognitive styles as risk factors for serious suicide attempts among young people. Suicide Life Threat Behav 1999;29:37-47. PMid:10322619 11. Çuhadaroğlu F, Sonuvar B. Adölesan intiharları, risk faktörleri üzerine bir inceleme. Türk Psikiyatri Dergisi 1992;3:222-226. 12. Sayar K, Bozkır F. İntihar girişiminde bulunan ergenlerde intihar niyeti ve ölümcüllüğün belirleyicileri. Yeni Symposium 2004;42(1):28-36. 13. Çuhadaroğlu F, Sonuvar B. Adolesan intiharları ve kendilik imgesi. Türk Psikiyatri Dergisi 1993;4:29-38. 14. Yıldız AÖ, Uçar B. Eskişehir bölgesinde çocukluk çağı zehirlenmelerinin retrospektif değerlendirilmesi. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi 2003;46:103-113. 15. Söğüt Ö, Sayhan MB, Gökdemir MT, Kaya H, Al B, Orak M, Üstündağ M. Türkiye’nin Güneydoğusunda, Şanlıurfa ve çevresinde özkıyım girişimlerinin değerlendirilmesi, 2011; 10(1):8-13. 16. Sayıl I, Oral A, Güney S, Ayhan N, Ayhan Ö, Devrimci H. Ankara’da intihar girişimleri üzerine bir çalışma. Kriz Dergisi 1993;1:56-61. 17. Günay Y, Yenilmez Ç, Seber G, Kaptanoğlu C. Eskişehir ilinde 1997-1999 yılları arasındaki intihar olgularının değerlendirilmesi. Kriz Dergisi 2001;9:1-10. 18. Kekeç Z, Sözüer EM, Duymaz H, Ökkan S. Acil servise başvuran çoklu ilaç zehirlenmelerinin yedi yıllık analizi. Türkiye Acil Tıp Dergisi 2005;5:69-72. 19. Karcıoğlu Ö, Demirel Y, Esener Z ve ark. Acil Serviste İlaç ile Zehirlenmeler: Bir Yıllık Olgu Serisi, Acil Tıp Dergisi 2002;2:26-33. 20. Pekdemir M, Kavalcı C, Durukan P ve ark. Acil Servisimize Başvuran Zehirlenme Olgularının Değerlendirilmesi. Acil Tıp Dergisi 2002;2:36-40. 21. Çeliker H, Tezcan E, Günal Aİ, Çelebi H, Dönder E. Elazığ bölgesindeki intihar amaçlı zehirlenmelerin demografik özellikleri. FÜ. Sağlık Bil Dergisi 1996;10:33-37. 22. Serinkan M, Yanturalı S. Acil Serviste İntihar Amaçlı Zehirlenmelerin Geriye Dönük Analizi. The Turkish Journal of Toxicology 2003;1:15-19. 23. Shaffer D, Gould MS, Fisher P, Trautman P, Moreau D, Kleinman M, Flory M. Psychiatric diagnosis in child and adolescent suicide. Arch Gen Psychiatry 1996;53:339-348. http://dx.doi.org/10.1001/archpsyc.1996.018 30040075012 PMid:8634012 24. Sayıl I, Berksun O, Palabıyıklıoğlu R ve ark. Kriz ve Krize Müdahale. 1. Baskı, Ankara: AÜ. Psikiyatrik Kriz Uygulama ve Araştırma Merkezi Yayını. 2000; No:6. 123 Araştırma JOPP Derg 4(3):124-129, 2012 doi:10.5222/JOPP.2012.124 Yozgat’ta Yaşayan Çocuklarda Pasif İçiciliğin Solunum Sistemi Hastalıkları Üzerine Etkisi Influence of Passive Smoking on Respiratory Diseases in Children Living in Yozgat Öznur KÜÇÜK *, Yeşim GÖÇMEN **, Suat BİÇER * * Yeditepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı ** Bozok Üniversitesi Tıp Fakültesi, Tıbbi Biyokimya Anabilim Dalı ÖZET SUMMARY Amaç: Sigara dumanına maruz kalma ya da pasif içicilik çocuklarda önemli bir halk sağlığı sorunudur. Bu çalışmada polikliniğe getirilen çocukların ve bunların içinde solunum yolu hastalığı tanısı almış olanların ne kadarının pasif sigara içicisi olduğunun belirlenmesi amaçlandı. Objective: Exposure to tobacco smoke (ETS), a universal public health problem, has a significant impact on diverse health conditions, particularly for young children. We aimed to investigate passive smoke exposure among children admitted to pediatric outpatient clinic with respiratory tract infection. Yöntemler: Çocuk polikliniğine başvuran hastaların dosyaları geriye dönük olarak incelendi. Çocukların evde sigara dumanına maruz kalma durumunun olup-olmadığı ve solunum yolu hastalığı olan çocukların ne kadarının sigara dumanına maruz kaldığı poliklinik hasta kayıtlarından elde edildi. Bulgular: Çalışmada 15 gün ile 16 yaş arası 873 hasta incelendi. Çocukların 293’ünde (%33,6) evde sigara içen ev halkı mevcutdu. Sigara dumanına maruz kalan 293 çocuğun 114’ünde (%38,9) solunum sistemi hastalığı saptandı. Sigaraya maruz kalma ve solunum yolu hastalıkları arasında ilişki p=0,05 saptandı. Sonuç: Pasif sigara dumanına maruz kalma başta çocuklar olmak üzere tüm yaş grubunu etkileyen önemli bir toplum sağlığı sorunudur. Evde pasif sigara içiciliği, solunum sistemi hastalıkları başta olmak üzere birçok hastalığa sebep olan önlenebilir bir risk faktörüdür. Methods: Medical records of children who had been admitted to pediatric outpatient clinics were reviewed retrospectively, the data of exposure to smoke at home and the rate of ets among children with respiratory tract infection was searced through policlinic records. Results: We studied 873 children between 15 days and 16 years. Exposure to smoke was reported in 293 (33.6%) children, of whom 114 (38,9%) had respiratory problems. There was a significant relationship betweeen ETS and respiratory ilnesses (p=0,05). Conclusion: Passive exposure to smoke is an important public health problem effecting the whole population but mostly the children. Passive exposure to smoke at home is a preventable risk factor leading to many diseases and respiratory tract infections. Anahtar kelimeler: pasif sigara içimi, çocuk, solunum sistemi hastalıkları Key words: exposure to tobacco smoke, child, respiratory diseases GİRİŞ dumanda bulunan bir kısım zararlı maddelerin solunmasıdır (1). SDPE toplum sağlığı sorunudur ve risk en fazla erken çocuk yaşlarında görülmekle birlikte, tüm çocukluk dönemini etkilemektedir (2,3). Sigara dumanından pasif etkilenim (SDPE) ya da pasif içicilik; kendisi sigara içmediği halde sigara içen kişilerin dumanına maruz kalarak bu Alındığı tarih: 17.07.2012 Kabul tarihi: 10.09.2012 Yazışma adresi: Yrd. Doç. Dr. Öznur Küçük, Yeditepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, İstanbul e-posta: kilicoznur78@gmail.com 124 Ö. Küçük ve ark., Yozgat’ta Yaşayan Çocuklarda Pasif İçiciliğin Solunum Sistemi Hastalıkları Üzerine Etkisi Pasif içicilik çocuklarda solunum sistemi hastalıklarının önemli ve önlenebilir bir risk faktörüdür. Çevresel sigara dumanı sağlığı tehdit edici çok önemli bir faktör olup, en iyi bilinen karsinojenik maddeleri içerir, bu maddeler solunum sistemi yanında pek çok sistemi ilgilendiren önemli hastalıklara yol açabilir (4,5). Çocukların çevresel sigara dumanına maruz kalmasının akciğerin gelişimini negatif etkilediği, solunum sistemi enfeksiyonları, orta kulak enfeksiyonları ve çocukluk çağı astımı gibi hastalıkların görülme oranını arttırdığı, duman ile temasın artmasıyla bu problemlerin şiddetinin arttığı gösterilmiştir (6). Türkiye’de pasif içicilik konusuna verilen önem her geçen gün artmakta olup, bu kapsamda çalışmalar yapılmaktadır (7,8). Bu çalışmada çocuk polikliniğine başvuran çocukların pasif sigara dumanına maruz kalma ve solunum sistemi hastalıkları ile ilişkisinin değerlendirilmesi amaçlanmıştır. GEREÇ ve YÖNTEM Bu kesitsel çalışmada Ocak 2011- Eylül 2011 tarihleri arasında tıp fakültesi hastanesi çocuk polikliniğine başvuran hastaların dosyaları geriye dönük olarak incelendi. Çalışmaya başvuran tüm çocuk hastalar dâhil edildi. Çocuklar evde sigara içen birey olması, annenin sigara kullanımı, babanın sigara kullanımı ve solunum sistemi hastalığı tanısı alıp almaması bakımından değerlendirildi. Hastalar yaşlarına göre (süt çocuğu, oyun çocuğu ve okul çocuğu) üç gruba ayrıldı (grup 1: 0- 1 yaş, grup 2: 2-6 yaş, grup 3: 7-12 yaş). Çocukların pasif sigara dumanına maruz kalma durumu ve ebeveynlerin sigara kullanma yüzdeleri, sigara kullanan ebeveynlerin çocuklarında solunum sistemi hastalığı görülme yüzdeleri belirlendi. Bulguların değerlendirilmesinde SPSS 16.0.0 (Chiacago, IL, USA) paket program kullanıldı. Normal dağılım gösteren değişkenler için veriler ortalama±standart sapma, normal dağılmayan değişkenler için veriler medyan, minimum ve maksimum olarak gösterildi. Gruplar arası karşılaştırmalarda kategorik değişkenler için ki-kare, sürekli değişkenler için tek yönlü varyans analizi (ANOVA) uygulandı ve çoklu karşılaştırmalarda Tukey HSD metodundan yararlanıldı. Normal dağılım göstermeyen veriler için Kruskal-Wallis testi kullanıldı. Normal dağılım gösteren veriler için Pearson, normal dağılmayan veriler için Spearman korelasyon testi uygulandı. İstatistiksel değerlendirmelerde p<0.05 anlamlı kabul edildi. BULGULAR Yaşları 15 gün ile 16 yaş arasında değişen (ortalama 5.58±3.5 yıl) toplam 873 çocuk hasta değerlendirildi. Tüm çocuklar ve SDPE çocuklar için yaş ve cinsiyet dağılımı Tablo 1’de gösterilmiştir. Çocukların yaş gruplarına göre evde sigara dumanına maruz kalma, annenin sigara kullanım ve babanın sigara kullanım yüzdeleri Şekil 1’de görülmektedir. Sigara kullanan ebeveynlerin çocuklarında yaş gruplarına göre solunum sistemi hastalığı görülme yüzdeleri ise Şekil 2’de belirtilmiştir. Tüm hastaların 380’inde (%43,5) solunum sistemi hastalığı vardı, SDPE hastaların ise 114’ü (%38.9) solunum sitemi hastalığı tanısı almıştı. Solunum yolu hastalığı tanısı alan tüm hastaların %30’u pasif sigara dumanına maruz kalan hastalardı. Sigara dumanına maruz kalan ve kalmayan çocukların solunum 125 JOPP Derg 4(3):124-129, 2012 1-6 yaş 0-1 yaş 6-12 yaş 41,4 41,3 44 46,6 32 24,8 9,1 7 evde sigara içimi (%) 11,6 anne sigara kullanımı (%) baba sigara kullanımı (%) Şekil 1. Çocukların yaş gruplarına göre evde sigara içimi, anne sigara kullanımı ve baba sigara kullanım yüzdeleri. baba sigara kullanımı (+) anne sigara kullanımı (+) 52 48,7 40,3 17 38,7 18,2 0-1 yaş hastalık (+) % 1-6 hastalık (+) % 6-12 yaş hastalık (+) % Şekil 2. Yaş gruplarına göre anne ve babanın sigara kullanımının çocuklarda solunum yolu hastalığı oluşturma yüzdeleri yolu hastalığı tanısı alma yüzdeleri Şekil 3’te gösterilmiştir. Evde sigara dumanına maruz kalma durumu çocukların yaş gruplarına göre değerlendirildiğinde, yaş büyüdükçe SDPE oranının arttığı görüldü; Grup 1 (n=39, %24.8), Grup 2 (n=144, %32), Grup 3 (n=266, %41.3). Evde sigara dumanına maruz kalma açısından yaş grupları arasında anlamlı fark vardı (p=0,01). Evde siga126 ra dumanına maruz kalma açısından olan farklılık, grup 1 ile grup 3 (p<0.001) ve grup 2 ile grup 3’ten (p=0.01) kaynaklanmaktaydı. Anne ve babanın sigara kullanımı ile yaş grupları arasında anlamlı farklılık saptanmadı (p>0.05). Birinci grupta (0-1 yaş) SDPE olmayan çocuklar arasında solunum yolu hastalığı oranı daha yüksekti (p=0.05). Bu durum 1. grupta SDPE oranının diğer gruplara göre daha az olmasına bağlı olarak ortaya çıktığı düşünüldü. Ö. Küçük ve ark., Yozgat’ta Yaşayan Çocuklarda Pasif İçiciliğin Solunum Sistemi Hastalıkları Üzerine Etkisi Sigara maruziyeti (+) Sigara maruziyeti (-) 100 58,6 25,4 20,6 stı m tit 24,3 N O Si nü zi t Fa re nj it To ns ill it 0 A 32,7 21 79,4 74,6 Br on şio lit 41,4 az of ar en jit 37,5 75,7 67,3 Br on şit 79 62,5 Şekil 3. Sigara dumanına maruz kalan ve kalmayan çocuklarda solunum yolu hastalıklarının görülme yüzdeleri. Tablo 1. Tüm çocukların ve SDPE çocukların cinsiyet ve yaş dağılımları. Tüm Çocuklar SDPE Çocuklar Sayı % Sayı % Cinsiyet Erkek Kız 449 424 51,4 48,6 144 149 49,1 50,9 Yaş Gruplaması Grup 1 (0- 1 yaş) Grup 2 (1- 6 yaş) Grup 3 (6 yaş üstü) 157 450 266 18 51,5 30,5 39 144 110 13,3 49,1 37,6 Toplam 873 100 293 100 SDPE: Sigara dumanından pasif etkilenim. Çalışmamızda hem anne hem babanın sigara kullanma oranı %6.7 saptandı. Bu çocukların 26’sında (%46.4) solunum yolu hastalığı tespit edildi. TARTIŞMA Dünyanın pek çok ülkesinde ve özellikle çocuklarda pasif sigara içicilik oranının çok büyük boyutlarda olduğu bildirilmektedir. Bu nedenle pasif sigara içiciliği çocukluk çağında başlamak üzere her yaş grubunda önemli bir halk sağlığı sorunu olarak kabul görmektedir. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) verilerine göre dünya üzerindeki çocukların yaklaşık yarısının evlerinde en az bir kişi sigara içmektedir (9). Amerika’da okul öncesi çocukların %38’i evde sigara dumanına maruz kalırken bu oran İngiltere’de %50 ve Kuzey Avrupa ülkelerinde %57 olarak bulunmuştur (1012) . Ülkemizde yapılan çalışmalarda çocukların yüksek oranda (yaklaşık %75) çevresel sigara dumanına maruz kaldıkları gösterilmiştir (13). Çalışmamızda çocukların %33.6 oranında sigara dumanına maruz kaldığı saptanmıştır. Türkiye geneli ile karşılaştırıldığında sigara maruziyeti oranı düşük saptandı. Çalışmamızda eğitim düzeyleri ve demografik özellikler değerlendirilemediği için çalışmamızda oranların düşük olması ailelerin il merkezinde yaşamaları ve üniversite hastanesine başvuran hastaların çalışmaya alınmış olması nedeni ile ebeveynlerin eğitim düzeyinin yüksek olduğu düşüncesine bağlanmıştır. Evde en fazla sigaraya maruz kalmanın babadan kaynaklandığı bunu anne ve kardeşlerin izlediği saptanmıştır (14). Çalışmamızda ebeveynlerin sigara kullanma durumuna bakıldığında babaların %44.3’ünün, annelerin %9.3’nün sigara içi127 JOPP Derg 4(3):124-129, 2012 cisi olduğu saptanmıştır. Başer ve ark.’nın (15) Denizli il merkezinde yürüttükleri çalışmada da, erkeklerin %50.3’ünün, kadınların ise %12.1’inin sigara içicisi oldukları saptanmıştır. Boyacı ve ark.’nın (13) çalışmasında babaların %57.8’inin, annelerin ise %23.3’ünün sigara içicisi olduğu saptanmıştır. Özellikle anne ve babanın birlikte sigara içicisi olduğu durumlarda bu riskin herhangi birisinin içici olduğunda yarattığı riske göre daha yüksek olduğu belirtilmektedir. Çalışmamızda hem anne hem babanın sigara kullanma oranı %6.7 saptanmıştır. Bu çocukların %46.4’te solunum yolu hastalığı saptanmış olması riskin arttığını göstermektedir. Ev içinde sigara dumanına maruz kalan çocuklarda solunum sistemi hastalıklarına yakalanma riskinin arttığını gösteren pek çok çalışma vardır (13,16-18) . Bu nedenle pasif sigara dumanına maruz kalma solunum sistemi hastalıklarının önemli ve önlenebilir bir risk faktörü olarak kabul edilmektedir. Çalışmamızda ebeveynlerin sigara kullanımı ile solunum yolu hastalıkları arasında anlamlı ilişki saptanmamış, ancak evde sigara dumanına maruz kalma ile solunum yolu hastalıkları arasında pozitif bir ilişki saptanmıştır. Çalışmamızda sigaraya maruz kalan hastaların 114’ünde (%38) solunum yolu enfeksiyonu gelişirken, sigaraya maruz kalmayan 580 hastanın 266’sında (%45) solunum yolu enfeksiyonu ortaya çıktığı görülmektedir. Çalışma geriye dönük olduğu için maruz kalan ve kalmayan hasta sayısı orantılı olmadığından bu sonuç istatistiksel olarak anlamlı değerlendirilmedi. Robinson ve ark. (19) annelerin pasif içicilik açısından önemli risk faktörü olduğunu vurgulamışlardır. Çalışmamızda anne sigara içme oranı %9,5 iken, sigara kullanan annelerin %50’sinde solunum yolu hastalıkları tespit edilmiştir. 128 Sigara dumanına maruz kalan çocukların ileri yaşamlarında kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH), kanser gibi pek çok hastalığın risklerinin arttığı belirtilmektedir (20). Çocukların sigaradan etkilenmeleri; ev ortamlarında, ev içinde içilen sigara miktarıyla bağlantılıdır. Çalışmamız geriye dönük dosya taraması olduğu için bu bilgi tespit edilememiş olup, sigaranın uzun dönem etkilerinin tespit edilebilmesi için bu olguların uzun süreli izlemi gerekmektedir. Bu çalışma toplumdaki sigara kullanımının çocuklarda solunum sistemi hastalıkları üzerindeki etkisini vurgulamak için yapılmıştır. Çalışmada ailelerin demografik özellikleri, evde yaşayan kişi sayısı, sigara kullanan başka birey olup olmadığı, tekrarlayan solunum yolu hastalıkları açısından sorgulanmaması ve çocukların kan nikotin düzeyleri gibi sigara dumanına maruz kalma ile solunum sistemi hastalıkları arasında ilişki kurabilecek daha objektif veriler bulunmamaktadır. Sonuç olarak, pasif sigara dumanına maruz kalma başta çocuklar olmak üzere tüm yaş grubunu etkileyen toplum sağlığı sorunudur. Ev içinde pasif sigara dumanına maruz kalma solunum sistemi hastalıkları başta olmak üzere birçok sistem hastalıklarına neden olan bir risk faktörüdür. Çalışmamızda çocukların %33.6 oranında sigara dumanına maruz kaldığı, ebeveynlerin sigara kullanma durumuna bakıldığında babaların %44.3’ünün, annelerin %9.3’nün sigara içicisi olduğu saptanmıştır. Anne ve/veya babaların sigara içiciliğini bırakması ile çocuklarında solunum sistemi hastalığı oluşması önlenebilir. Ülkemiz gibi sigara içiminin sık olduğu toplumlarda bu konu toplum ve çocuk sağlığı açısından büyük önem taşımaktadır. Ö. Küçük ve ark., Yozgat’ta Yaşayan Çocuklarda Pasif İçiciliğin Solunum Sistemi Hastalıkları Üzerine Etkisi KAYNAKLAR 1. Boztaş G, Aslan D, Bilir N. Çevresel sigara dumanından etkilenim ve çocuklar. Sürekli Tıp Eğitimi Dergisi 2006;15:75-78. 2. Peat JK, Keena V, Harakeh Z, Marks G. Parental smoking and respiratory tract infections in children. Paed Respir Rev 2001;2:207-213. http://dx.doi.org/10.1053/prrv.2001.0142 PMid:12052321 3. Özmert EN. Erken gelişiminin desteklenmesi-II: Çevre. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi 2005;48:337-354. 4. Çobanoğlu N, Kiper N. Bina içi solunan havada tehlikeler. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi 2006;49:71-75. 5. Sexton K, Adgate JL, Church TR, et al. Children’s exposure to environmental tobacco smoke: using diverse exposure metrics to document ethnic/racial differences. Environ Health Perspect 2004;112:392-397. http://dx.doi.org/10.1289/ehp.6473 6. Janson C. The effect of passive smoking on respiratory health in children and adults. Int J Tuberc Lung Dis 2004;8:510-516. PMid:15137524 7. Oksuz E, Mutlu ET, Malhan S. Characteristics of daily and occasional smoking among youths. Public Health 2007;121:349-356. http://dx.doi.org/10.1016/j.puhe.2006.12.007 PMid:17337284 8. Ekerbicer HC, Celik M, Guler E, Davutoglu M, Kilinc M. Evaluating enviromental tobacco smoke exposure in a group of turkish primary school students and devoloping intervention methods for prevention. BMC Public Health 2007;7:202. http://dx.doi.org/10.1186/1471-2458-7-202 PMid:17692111 PMCid:2048514 9. WHO Tobacco Free Initiative, http://www.who.int/ tobacco/health_impact/youth/ets/en/print.html International Consultation on ETS and Child Health Report, January 1999. Erişim tarihi: January 6, 2008. 10.Gergen PJ, Fowler JA, Maurer KR, et al. The burden of environmental tobacco smoke exposure on the respiratory health of children 2 months through 5 years of age in the United States: third national health and nutrition examination survey, 1988 to 1994. Pediatrics 1998;101:1-8. http://dx.doi.org/10.1542/peds.101.2.e8 PMid:9445518 11.Arvis MJ, Goddard E, Higgins V, et al. Children’s exposure to passive smoking in England since the 1980s: Cotinine evidence from population surveys. BMJ 2000;321:343-345. http://dx.doi.org/10.1136/bmj.321.7257.343 PMid:10926591 PMCid:27450 12.Lund KE, Skrondal A, Vertio H, et al. To what extent do parents strive to protect their children from environmental tobacco smoke in the nordic countries? A population-based study. Tob Control 1998;7:5660. http://dx.doi.org/10.1136/tc.7.1.56 PMid:9706755 PMCid:1759638 13.Boyacı H, Etiler N, Duman C, et al. Environmental tobacco smoke exposure in school children: parent report and urine cotinine measures. Pediatr Int 2006;48:382-389. http://dx.doi.org/10.1111/j.1442-200X.2006.02225.x PMid:16911083 14.Ergüder T, Soydal T, Uğurlu M, et al. Tobacco use among youth and related characteristics, Turkey. Soz Praventivmed 2006;51:91-98. http://dx.doi.org/10.1007/s00038-005-0020-x 15.Başer S, Hacıoğlu M, Evyapan F, et al. Denizli il merkezinde yaşayan erişkinlerin sigara içme özellikleri. Toraks Dergisi 2007;8:179-184. 16.Gurkan F, Kiral A, Dagli E, et al. The effect of passive smoking on the development of respiratory syncytial virus bronchiolitis. Eur J Epidemiol 2000;16:465-468. http://dx.doi.org/10.1023/A:1007658411953 17.Al-Dawood K. Parental smoking and the risk of respiratory symptoms among schoolboys in Al-Khobar City, Saudi Arabia. J Asthma 2001;38:149-154. http://dx.doi.org/10.1081/JAS-100000033 PMid:11321685 18.Cobanoglu N, Kiper N, Dilber E, et al. Environmental tobacco smoke exposure and respiratory morbidity in children. Inhal Toxicol 2007;19:779-785. http://dx.doi.org/10.1080/08958370701402085 PMid:17613087 19.Robinson J, Kirkcaldy AJ. ‘You think that I’m smoking and they’re not’: Why mothers still smoke in the home. Soc Sci Med 2007;65:641-652. http://dx.doi.org/10.1016/j.socscimed.2007.03.048 20.Surgeon’s General 2004 Report, The Health Consequences of Smoking on the Human Body (http://www.cdc.gov/tobacco/sgr/sgr_2004/). Erişim tarihi: January 6, 2008. 129 Araştırma JOPP Derg 4(3):130-137, 2012 doi:10.5222/JOPP.2012.130 Fetal Malnutrisyonun Klinik Skorlaması (CAN score) ve Ailenin Sosyoekonomik Durumu ile İlişkisi The Relation Between Clinical Assessment of Nutritional Status Score (CAN score) and Socioeconomical Status of Family Mustafa Özgür Toklucu *, Güldeniz Toklucu **, İhsan Şehla ***, Hüseyin DAĞ ****, Sami Hatİpoğlu ***** * Ümraniye Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Pediatri Kliniği ** Şırnak Silopi Devlet Hastanesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği *** Büyükçekmece Özel Kolan Hastanesi, Pediatri Kliniği **** Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Pediatri Kliniği ***** Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Pediatri Kliniği ÖZET SUMMARY Amaç: Çalışmamızda, CAN score (Clinical Assessment of Nutritional Status: Nutrisyonel Durumun Klinik Değerendirilmesi) yöntemini kullanarak fetal malnütrisyonlu bebeklerin oranını, AGA ve SGA bebekler arasındaki dağılımını ailenin sosyoekonomik durumu ile malnutrisyon arasındaki ilişkiyi saptamayı amaçladık. Objective: The aim of the study is to investigate ratio of fetal malnutrition (FM), distribution of FM among Appropriate for Gestational Age (AGA) and Small Gestational Age (SGA) babies and to establish correlation between FM and socioeconomical status of the families by using CAN Score (Clinical Assessment of Nutritional Status) while comparing with other measure methods. Gereç ve Yöntemler: Prospektif olarak 708 yenidoğana CAN score uygulandı ve bebeklerin annelerine sosyoekonomik düzey ve annenin gebelik öyküsü ve daha önceki gebelikleri hakkında sorular soruldu. Bulgular: Çalışmaya katılan 708 yenidoğan (YD) bebekten 159 (%22,5)’unda FM saptanmıştır. Denver intrauterin gelişme eğrilerine göre gestasyon yaşına uygun (AGA) olan yenidoğanlardan %20,5’inde fetal malnutrisyon (FM) saptanırken, gestasyon yaşına göre küçük (SGA) olanlarda %87,5 FM saptanmıştır. SGA olan YD’ın %12,5 (2/16)’inde ise FM saptanmaması dikkat çekicidir. Aylık geliri asgari ücret ve daha az olan ailelerin bebeklerinde daha fazla FM saptanması arasında istatistiksel olarak anlamlı düzeyde farklı bulundu (p<0.05). Material and Methods: Prospective study of 708 term healthy newborns assessed using CAN score and mothers took a questionary about socioeconomic status of family and gestational history of their previous and recent pregnancy. Results: FM was found in 159 (22.5%) of 708 newborn. FM is also observed in 20.5 % (142/692) of the children with AGA according to Denver intrauterine developmental graphs. In SGAs 87.5 (14/16) of the children were found as FM. It also quite interesting that 12,5 % (2/16) of the SGA newborn are diagnosed as FM. FM was found in families with minimum wage or below the minimum wage. (p<0.05). Sonuç: CAN score yenidoğanlarda fetal malnutrisyonun değerlendirilmesinde kolay ve hızlı uygulanabilen klinik skorlama yöntemi olmakla beraber ailenin sosyoekonomik durumu da fetal malnutrisyon gelişiminde önemli bir etkendir. Conclusion: CAN score is a simple and quick way of clinical scoring for evaluating FM at birth. However, socioeconomical status of family is also an important factor for FM. Anahtar kelimeler: CAN score, fetal malnutrisyon, SGA, AGA, ailenin sosyoekonomik düzeyi Key words: CAN score, fetal malnutrition, SGA, AGA, socioeconomical status Alındığı tarih: 17.08.2012 Kabul tarihi: 23.09.2012 Yazışma adresi: Uzm. Dr. Mustafa Özgür Toklucu, Ümraniye Eğitim ve Araştırma Hastanesi Adem Yavuz Cad. No: 1 Çocuk Servisi 3. Kat Ümraniye / İstanbul e-posta: ozgurtoklucu@yahoo.com 130 M. Ö. Toklucu ve ark., Fetal Malnutrisyonun Klinik Skorlaması (CAN score) ve Ailenin Sosyoekonomik Durumu ile İlişkisi GİRİŞ Yenidoğan bebeklerin doğumdan sonraki dönemde ilk muayeneleri oldukça önemlidir. Bu muayene sırasında yenidoğanın fizik muayene bulgularından, baş çevresi, boy, kilo gibi bazı ölçümlerden yararlanılarak bebeğin olası komplikasyonlar açısından risk grubunda olup olmadığı saptanır. Bu amaçla geliştirilmiş pek çok yöntem vardır (1). Tüm bebeklerin %3-10’unun büyüme geriliği gösterdiği tahmin edilmektedir (2). Gelişmekte olan ülkelerde düşük doğum ağırlıklı bebeklerin oranı %5-7’dir (3). İntrauterin gelişme geriliği (İUGG) olan bebekleri tanımak uzun dönem sekelleri azaltmakta önemlidir. Günümüzde asıl amaç, intrauterin dönemdeyken fetal büyüme ve gelişmeyi etkileyen faktörlerin ve fetusun bunlardan ne derece etkilendiğinin saptanmasıdır. İUGG olan ve/veya gestasyon yaşına (GY) göre ölçümleri (baş çevresi, boy ve kilo) toplum normallerinin altında olan bebekleri saptamakta kullanılan yöntemlerle fetal malnutrisyonlu (FM) bebeklerin bir bölümü yanlışlıkla nutrisyonel durumu iyi olarak değerlendirilmektedir. Bu nedenle FM’u saptamak için, term olduğu bilinen bebeklerde toplum normallerine göre yapılmakta olan değerlendirilmelerden bağımsız olarak kullanılabilecek, uygulaması kolay ve hızlı bir yöntem geliştirilmiştir. Bu yöntem CAN score (Clinical Assessment of Nutritional Status: Nutrisyonel durumun klinik değerlendirilmesi) yöntemidir (3). Preterm doğum ve İUGG ile düşük sosyoekonomik düzey arasında güçlü pozitif bir korelasyon vardır. Annede; beslenme yetersizliği, anemi, kronik hastalık, yetersiz prenatal bakım, ilaç kötü kullanımı, doğum komplikasyonları, abortus, preterm bebek doğurma öyküsü olması düşük sosyoekonomik düzeyi olan ailelerde daha sık görülür. Fetal büyümede sistematik farklılıkların annenin kilosu, boyu, doğum sayısı, bebeğin kilosu, ailenin sosyal sınıfı, sigara içip içmemeleri ve diğer faktörlerle ilişkili olduğu da tanımlanmıştır (5). Çalışmamızın amacı, CAN score yöntemi kullanılarak Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum kliniklerinde 01 Ocak 2005 - 01 Haziran 2005 tarihleri arasında doğan bebeklerde fetal malnutrisyon oranını ve FM ile ailenin sosyoekonomik durumu arasındaki ilişkiyi saptamaktı. GEREÇ ve YÖNTEM Çalışmamızda 01 Ocak 2005 - 01 Haziran 2005 tarihleri arasında Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum kliniklerinde canlı doğan 847 bebekte GY tayini yapılarak koşullara uygun 708 yenidoğana CAN score uygulandı. Ailelerin sosyoekonomik düzeyleri ve annelerin gebelik öyküsü yüz yüze görüşülerek elde edildi ve kaydedildi (Ek 1 ve 2). Çoğul gebelikler, prematureler (gestasyon yaşı <38 hafta) ölü doğumlar, LGA (gestasyon yaşına göre büyük: Large for Gestational Age) bebekler çalışmaya dahil edilmedi. GY tayini SAT (son âdet tarihi) ve Dubowitz puanlama sistemi ile CAN score’dan bağımsız olarak, farklı kişiler tarafından doğumdan 12-24 saat sonra yapıldı. YD’ın kilo, boy ve baş çevreleri tek bir araştırmacı tarafından alındı. Ağırlık ölçümünde mekanik bebek terazisi kullanıldı. Baş çevresi (BÇ) milimetrik taksimatlı esnemeyen bir mezürle en geniş oksipitofrontal çaptan ölçüldü. Boy ölçümü baş kısmı sabit, ayak kısmı hareketli bebek boy ölçme masası 131 JOPP Derg 4(3):130-137, 2012 EK 1. CANSCORE Uygulama Formu. 4 3 2 1 SAÇ YANAKLAR ÇENE VE BOYUN Soyadı: KOLLAR SIRT İNTER VEYA SUBSCAPULER KALÇA KIVRIMLARI BACAKLAR Protokol No: Doğum Tarihi: Ağırlık (gr): Boy (cm): Gestasyon Yaşı (hafta): Cinsiyet: Beklenen Doğum Ağırlığı: (Denver Intrauterin Gelişme Eğirilerine göre) CANSCORE Puanı: GÖĞÜS KAFESİ KARIN CİLDİ TOTAL ile ölçüldü. Daha sonra Lubchenko intrauterin büyüme ve gelişme eğrileri kullanılarak YD’lar bulgularına göre SGA (gestasyon yaşına göre küçük: 10. persentilin altında), AGA (gestasyon yaşına göre uygun:10-90. persentil arası) ve LGA (90. persentilin üstünde) bebek olarak sınıflandırıldı (Ek 3). Çalışmaya SGA ve AGA olan bebekler alındı. 132 CAN scoreda her bir parametre için minimum 1 (kötü, ileri derecede fetal malnutre) maksimum 4 (iyi, malnutrisyonu olmayan) puan verilebilir. Değerlendirme sonunda da en az 9; en çok 36 puan elde edilir. CAN scoreda sınır değer 24’tür (4) . Skorlamada malnutrisyonlu bebeklerde saptanan dokuz belirti ve bulgu değerlendirilir. Saçların yumuşak/sert ve güçlü-sık/zayıf-seyrek M. Ö. Toklucu ve ark., Fetal Malnutrisyonun Klinik Skorlaması (CAN score) ve Ailenin Sosyoekonomik Durumu ile İlişkisi EK 2. CANSCORE ANKET FORMU EK 3. Lubhenko(Denver) intrauterin gelisme eĞrileri CANSCORE ANKET FORMU ANNE İLE İLGİLİ Yaş: Kilo (Doğum Öncesi - Sonrası) Boy: Eğitimi: Sigara: ALKOL: MESLEK: GEBELİKTE HASTALIK DİABETES MELLİTUS: PREEKLAMPSİ - EKLAMPSİ: HİPERTANSİYON: ALLERJİ: İLAÇ: X-RAY: İYE: PİS KOKULU VAJİNAL AKINTI: HEPATİT: ÖNCEDEN PREMATÜR, SGA DOĞUM, ÖLÜ DOĞUM ÖYKÜSÜ: PARİTE: GRAVİDA, PARİTE (G, P) GEBELİKTE TAKİP, DEMİR, VİTAMİN: BABA İLE İLGİLİ: YAŞ: EĞİTİM: KİLO: BOY: MESLEK: AYLIK GELİR 50 TL ALTI: 500-100 TL ARASI: 1000-1500 TL ARASI: 1500 TL ÜZERİ: OTURDUĞU YER ODA SAYSI: KALDIĞI KİŞİ SAYISI olup olmadığı, yanakların dolgunluğu, çene altı yağ dokusu, kol ve bacaklarda ciltaltı yağ dokusu, femur ön yüzünde diz ve dirsekte cildin ciltaltı dokudan kolay ayrılıp ayrılamadığı (doku turgoru), interkostal aralıklarda çökme olup olmadığı, sırtta azalmış yağ dokusu ve kolayca kaldırılabilen incelmiş cilt (interskapuler mesa- fede) varlığı, abdomende ciltaltı yağ dokusunun azalmış olup olmadığı, gluteal bölgede cilt kıvrımlarının derinliği ve sayısı, cildin gevşekliği değerlendirilir (Ek3). Yirmi dört ve altındaki değerler fetal malnutrisyonun klinik kanıtı kabul edilir. Yirmi dörtten büyük puan alan yenidoğanlar fetal malnutrisyonu olmayan bebek olarak değerlendirilir. Çalışmaya alınan bebeklerin annelerinden bilgilendirilmiş olur alındı. Annelere özgeçmişi, gebelik bilgileri, aileye ait sosyoekonomik özellikleri anket formunda soruldu (Ek 2). Anne ile ilgili olarak; Annenin adı soyadı, yaşı, doğum öncesi ve sonrası aldığı kilosu, boyu, eğitim durumu, sigara içip içmediği, içiyorsa miktarı, alkol alıp almadığı aldıysa miktarı ve çalışıp çalışmadığı soruldu. Annenin gebeliğine ait; gebelikte hastalık geçirip geçirmediği (diyabet, preeklampsi, üriner sistem enfeksiyonu, vajinit, hepatit), allerji ve X-ray maruziyeti öyküsü, gravida (G), parite (P), abortus (A), küretaj (C) 133 JOPP Derg 4(3):130-137, 2012 sayıları, önceki doğumlarda SGA ve prematürite öyküsü, gebelik süresince kullanılan demir ve vitamin ilaçları soruldu. Baba ile ilgili olarak; Babanın yaşı, eğitim durumu, kilosu, boyu, mesleği soruldu. Ailenin aylık geliri saptanırken asgari ücret ve altı, 500-1000 TL, 1000-1500 TL, 1500 TL üzeri kazanç miktarları soruldu. Asgari ücret brüt 500 TL olarak kabul edildi. Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için SPSS (Statistical Package for Social Sciences) for Windows 11.0.1 programları kullanıldı. Verilerin istatistiksel değerlendirilmesinde; veriler frekans, yüzde oran; ortalama, medyan ve standart derivasyon ile, sürekli değişkenler için Student T testi, kesikli değişkenler için χ2 testi (Ki kare testi = Chi- square test) ve Fisher’in kesin testi (Fisher’s exact test) kullanılarak değerlendirildi. P< 0.05 anlamlı olarak kabul edildi. BULGULAR 01 Ocak 2005 - 01 Haziran 2005 tarihleri arasında Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim Araştırma Hastanesi Doğumhanesi’nde Dubowitz puanlama sistemine göre çalışmamıza uygun olan term ve preterm toplam 847 canlı doğum olmuştur. Otuz sekiz ile 42 haftalar arasında doğan bebeklerden 708’ine CAN score uygulandı. Çalışmaya 692 (%81.7) AGA ve 16 (%1.9) SGA olmak üzere toplam 708 bebek dâhil edildi. Çalışmaya alınan 708 bebekten 159 (%22)’unda CAN score puanı 24 ve altında bulunarak FM kabul edildi. Puanı 24 ve üzerinde olan 549 (%77,5) bebekte FM yoktu. SGA olan 16 yenidoğanın 2 (%12,5)’sinde FM saptanmazken, 14 (%87,5)’ünde CAN score 24 ve altında olup, FM söz konusu idi (Şekil 1). Çalışmaya alınan 708 bebeğin ailesinin aylık geliri araştırıldı. Aylık geliri asgari ücret ve altında olan ailelerin bebekleriyle, gelir durumu daha iyi olan ailelerin bebeklerinin FM’ la ilişkisi sorgulandı. Aylık geliri asgari ücret ve altında olan ailelerin sayısı 417 (%58.9) idi. Bunların bebeklerinde FM saptananların sayısı 105 (%25.2); normal fetal büyüme olanlar ise 312 (%74.8) olarak bulundu. Aylık geliri asgari ücretten fazla olan aile sayısı 291 (% 41.1) idi. Bunların bebeklerinde FM saptananların sayısı 54 (%18.6), normal fetal büyüme olanların sayısı ise 237 (%81.4) olarak bulundu. Aylık geliri asgari ücret ve daha az olan ailelerin bebeklerin- Şekil 1. Fetal malnutrisyonlu bebeklerin SGA ve AGA bebekler arasındaki dağılımı. 134 M. Ö. Toklucu ve ark., Fetal Malnutrisyonun Klinik Skorlaması (CAN score) ve Ailenin Sosyoekonomik Durumu ile İlişkisi de daha fazla FM saptanması istatistiksel olarak anlamlı düzeyde farklı bulundu (p<0.05). FM saptanma riski açısından annenin, abortus, küretaj, prematüre doğum, ölü doğum öyküsü, eğitim durumu, çalışıp çalışmaması, annede gebeliğe bağlı diabetes mellitus veya gebelikte preeklampsi- eklampsi görülmesi, gebelikte ilaç kullanımı, antibiyotik kullanımı, gebelikte hastalık geçirme, hipertansiyon görülmesi, pis kokulu akıntı olması ve hepatit B taşıyıcılığı arasında anlamlı bir ilişki bulunamadı (p>0.05). TARTIŞMA Çalışmamızda koşullara uyan 708 yenidoğandan 159 (%22,5)’unda FM saptanmıştır. Lubchenko intrauterin büyüme ve gelişme eğrilerine göre AGA bebeklerin %20,5 (142/692)’inde FM saptanırken, SGA bebeklerin %87,5 (14/16)’inde FM saptanmıştır. SGA bebeklerin %12,5 (2/16)’inde ise FM saptanmaması dikkat çekicidir. Olası perinatal problemleri ve geç sekelleri belirlemek için tek başına intrauterin gelişme eğrilerinin kullanılması yeterli değildir (6,7). Yalnızca bu eğriler kullanıldığında saptanan FM’lu AGA bebekler olası risk grubu dışında kalmaktadır. Oysa çalışmamızda olduğu gibi yapılan farklı çalışmalarda (4,8,9,10,11,12,13) AGA bebeklerde de FM gösterilmiştir. Çalışmamızda ve ülkemizde yapılan diğer çalışmalarda AGA bebeklerde FM, Metcoff’un (4) yaptığı çalışmadan daha yüksek oranda saptanmıştır. FM’lu AGA bebeklerde, FM’lu SGA bebekler’ le benzer perinatal sorunlar ve geç dönem sekeller gözlenmektedir. Bu yüzden AGA bebeklerde FM’nun saptanması ve bu bebeklerin olası riskler yönünden yakın takibi gerekmektedir (7,14,15). Aylık geliri asgari ücret ve altı olan ailelerin bebeklerinde daha fazla fetal malnutrisyon saptanması istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p<0.05). Ekonomik durumu daha kötü olan annelerin diyetindeki proteinlerinin düşük olması, fetal karaciğerin yapı ve fonksiyonlarında kalıcı değişikliklere neden olur. Fetal malnutrisyon yalnızca fetal büyümeyi etkilemekle kalmaz, birçok doku ve organın da gelişimini bozabilir (16). FM’da risk faktörleri arasında sayılan annenin obstetrik öyküsü, eğitim durumu, çalışması; gebeliğe bağlı diabetes mellitus veya gebelikte preeklampsi- eklampsi görülmesi; gebelikte ilaç kullanımı; gebelikte hastalık, hipertansiyon görülmesi, pis kokulu akıntı olması ve hepatit B taşıyıcılığı arasında anlamlı bir ilişki bulunamadı (p>0.05). Her toplum için intrauterin gelişme eğrilerinin özel olarak belirlenmesi gerekir. Irk ve coğrafi özellikler eğrileri etkilemekte olup, bu eğrilerin zamanla toplum normallerini yansıtamadığı, dolayısıyla belli aralıklarla yenilenmesi gerekliliğine dikkat çekilmiştir (17). İntrauterin gelişme eğrileri tek başına kullanıldıklarında yalnızca SGA-AGA ayırımı yapılabilmektedir. Tüm AGA bebeklerin nutrisyonel durumunun yeterli olarak değerlendirildiği ve fetal malnutrisyonun yalnızca SGA veya İUGG olan bebeklerle eşanlamlı olarak düşünüldüğü sınıflamalar büyük bir hataya yol açacaktır (4). Bu nedenle hem AGA hem de FM olan yenidoğanlar perinatal sorunlar ve oluşabilecek geç sekeller açısından risk taşıdıkları halde gözden kaçmaktadır. İntrauterin dönemde iken saptanan düzeltilmiş doğum ağırlığı ile gerçek doğum ağırlığı arasındaki fark intrauterin büyüme geriliği ya da FM’un derecesini gösterir. Ancak, bunun için gebelik boyunca düzenli takip gerektirmektedir (18) . FM’ lu AGA bebeklerde de FM’lu SGA 135 JOPP Derg 4(3):130-137, 2012 bebekler gibi perinatal sorunlar ve geç dönem sekeller gözlenmektedir. Bu yüzden FM’lu AGA bebeklerin de saptanarak yakın takibe alınmaları gerekmektedir (19,20,21). CAN score yenidoğanların nutrisyonel durumunun değerlendirilmesinde kolay ve hızlı uygulanabilen klinik bir skorlama yöntemidir. Herhangi bir komplike yöntem veya alet gerektirmeksizin neonatal morbiditeyi öngörmede uygulanabilen bir klinik indekstir. Ancak, FM’lu yenidoğanlarda daha geniş katılımlı ve prospektif nörolojik gelişimin de değerlendirildiği çalışmalara gereksinim vardır. Çalışmamızda Vücut Kitle İndeksi (BMI: Body Mass Index) gibi ölçümler yapılmaması ve bebeklerin nörolojik ve büyüme gelişme takipleri yapılamaması çalışmamızın kısıtlılıklarını oluşturmaktadır. SONUÇ CAN score YD’da fetal malnutrisyonun değerlendirilmesinde kolay ve hızlı uygulanabilen bir klinik skorlama yöntemidir. Ailenin sosyoekonomik durumu FM gelişiminde önemli bir etkendir. Bu konu ile ilgili geniş katılımlı prospektif çalışmalara gereksinim vardır. KAYNAKLAR 1. Crouse DT, Cassady G. The small-for gestational age infant. In: Avery GB, Fletcher MA, MacDonald MG, eds. Neonatology: Pathophysiology and management of the Newborn. 4th. ed. Philadelphia: JB Lippincott Company, 1994:369398. 2. Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap III LC, Hauth JC, Wenstrom KD (eds). Fetal büyüme bozuklukları. In: Williams Doğum Bilgisi Cilt 1. Akman AC (Ceviren). 21. Baskı. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevleri. 2005; 29:744-764 3. Villar J, Alobelli L, Kestler E, Belizan J. Health priority for developing countries. The prevention 136 of chronic fetal malnutrition. Bull World Health Organ 1986;64:847-851 PMid:3493853 PMCid:2490987 4. Metcoff J. Clinical assessment of nutritional status at birth. fetal malnutrition and SGA are not synonymous. Pediatric Clinics of North America Philadelphia: WB Saunders Company. 1994; 41(5):875-891 5. Stoll BJ, Kliegman RM. The high-risk infant. In Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB,eds. Nelson Textbook of Pediatrics.17th Edition. Philadelphia: WB Saunders Company 2004; 86:550. 6. Hill RM, Verinaud WM, Deter RL, et al. The effect of intrauterine malnutrition on the term infant: A 14-year prospective study. Acta Paediatr Scand 1984;73:482-487. http://dx.doi.org/10.1111/j.1651-2227.1984. tb09959.x 7. Patterson RM, Prihoda TJ, Gibbs CE, Wood RC. Analysis of birth weight percentile as a predictor of perinatal outcome. Obstet Gynecol 1986;68(4):459-463. PMid:3748491 8. Çıray FC. Fetal malnutrisyonun klinik skorlaması. Yayınlanmamış Uzmanlık Tezi. Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi 4. Çocuk Kliniği. İstanbul: 1997. 9. Kaçan A, Dallar Y, Tanyer G. Yenidoğanda Nutrisyonel Durumun Değerlendirilmesi. Ulusal Neonatoloji Kongresi Özet Kitabı 1996. 10.Mehta S, Tandon A, Dua T, Kumari S, Singh SK. Clinical assessment of nutritional status at birth. Indian Pediatr 1998;35:423-428. PMid:10216623 11.Deodhar J, Jarad R. Study of the prevalence of and high risk factors for fetal malnutrition in term newborns. Ann Trop Paediatr 1999;19:273-277. http://dx.doi.org/10.1080/02724939992365 12.Tailor D, Navak US. Cansscore-assessment of nutritional status of newborns. J Obstet Gynecol India 2002;52:76-78. 13.Karatekin G, Salihoğlu O, Kocabora H, Canturk G, Okan F, Nuhoğlu A. Term yenidoğanlarda fetal malnutrisyon sıklığı. Medical Network Klinik Bilimler ve Doktor. 2002;8:353355. 14.Fitzhardinge PM, Steven EM. The small-fordate infant. II. Neurological and intellectual sequ- M. Ö. Toklucu ve ark., Fetal Malnutrisyonun Klinik Skorlaması (CAN score) ve Ailenin Sosyoekonomik Durumu ile İlişkisi elae. Pediatrics 1972;50:50-57. PMid:5038108 15.Low JA, Galbraith RS, Muir D, Killen H, Pater B, Karchmar J. Intrauterine growth retardation: a study of long-term morbidity. Am J Obstet Gynecol 1982;142:670-677. PMid:7065042 16.Ovalı F, Dağoğlu T. Neonatoloji 2007;25:215218. 17. Warsof SL, Gohari P, Berkowitz RL, Hobbins JC. The estimation of fetal weight by computerassisted analysis. Am J Obstet Gynecol 1977; 128(8):881-892. PMid:888868 18.Brenner WE, Edelman DA, Hendricks CH. A Standart of fetal growth for the United States of America. Am J of Gynecol 1976; 126:555-64. 19. Crosby WM, Metcoff J, Costiloe JP, et al. Fetal malnutrition: an appraisal of correlated factors. Am J Obstet Gynecol 1977;128:22-31. PMid:851157 20.Fitzhardinge PM, Steven EM. The small-fordate infant. II. Neurological and intellectual sequelae. Pediatrics 1972;50:50-57. PMid:5038108 21.Low JA, Galbraith RS, Muir D, Killen H, Pater B, Karchmar J. Intrauterine growth retardation: a study of long-term morbidity. Am J Obstet Gynecol 1982;142:670-677. 137 Olgu Sunumu JOPP Derg 4(3):138-143, 2012 doi:10.5222/JOPP.2012.138 Huzursuzluk ve Baş Tutamama Yakınması ile Başvuran Hastada Nadir Bir Lökodistrofi Nedeni: Canavan Hastalığı: Olgu Sunumu A Patient Admitted with Complaint of Irritability and Lack of Head Control a Rare Cause of Leukodystrophy Canavan Disease: A Case Report İhsan KAFADAR *, Burcu TUFAN TAŞ **, Betül AYDIN KILIÇ *** * İstanbul Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Kliniği, Çocuk Nöroloji Birimi ** İstanbul Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Kliniği *** İstanbul Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Kliniği ÖZET SUMMARY Dört aylık kız hasta baş tutmada güçlük yakınması ile çocuk nöroloji polikliniğine başvurdu. Yapılan tetkikleri sonucunda nadir bir sekonder megalensefali nedeni olan Canavan hastalığı tanısı aldı. Canavan hastalığı otozomal resesif olarak kalıtılan, erken dönemde hipotoni, ilerleyen dönemde spastisite, makrosefali, baş kontrolünün olmaması, ilerleyici ağır mental retardasyon ve nöbetlerle karakterize bir lökodistrofidir. Olgu Canavan hastalığının ve diğer nörometabolik nedenlerin makrosefali ayırıcı tanısındaki yerine dikkat çekmek amacıyla sunulmuştur. A 4 months old girl come neurology outpatient clinic with complaints of difficulty in keeping the head. As a result of the investigations is a rare cause of Canavan disease with a clinical diagnosis of secondary cases megalensefali. Canavan disease is an autosomal recessive inherited disease. In early period of this disease, hypotonia occurs, later progressive spasticity have been seen. Canavan disease is a kind of leukodystrophy characterized by macrocephaly, lack of head control, progressive severe mental retardation and seizures. In this case report, we draw attention of Canavan disease and other metabolic disorders in the differential diagnosis of macrocephaly. Anahtar kelimeler: Canavan hastalığı, hipotoni, makrosefali Key words: Canavan disease, hypotonia, macrocephaly GİRİŞ Makrosefaliye neden olan hastalıklar: 1) Beyin omurilik sıvısında artışa, yani hidrosefaliye yol açanlar, 2) Primer veya sekonder nedenlerle megalensefaliye, yani beyin kütlesinde artışa neden olanlar, 3) Kraniyum kalınlığında artışa, yani makrokraniye neden olanlar, 4) İntrakraniyal boşluğu dolduran kan, subdural sıvı gibi ekstraserebral sıvılar da artışa neden olan hastalıklar olarak dört ana grupta sınıflandırılabilir (1). Frontooksipital bölgeden ölçülen baş çevresinin; düzeltmiş yaş, ırk ve cinsiyet gibi parametreler göz önüne alındıktan sonra 97. persentil değerinin üzerinde olması makrosefali olarak tanımlanmaktadır. Makrosefali önemli ve nonspesifik bir semptom olup, birçok hastalıkta karşımıza çıkabilmektedir (1). Alındığı tarih: 12.12.2011 Kabul tarihi: 25.05.2012 Yazışma adresi: Uzm. Dr. İhsan Kafadar, İstanbul Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi 34377 İstanbul e-posta: drkafadar@yahoo.com 138 İ. Kafadar ve ark., Huzursuzluk ve Baş Tutamama Yakınması ile Başvuran Hastada Nadir Bir Lökodistrofi Nedeni: Canavan Hastalığı: Olgu Sunumu Makrosefalinin en sık karşılaşılan nedenlerini hidrosefali ve periserebral koleksiyon oluşturmaktadır (2). Bu nedenledir ki makrosefalinin veya makrosefal gelişimin ayırıcı tanısında ender görülen megalensefali nedeni olan metabolik hastalıklar gözardı edilmekte veya geç tanılandırılabilmektedir. Baş tutmada güçlük yakınması ile çocuk nöroloji polikliniğine başvuran hastaya, yapılan tetkikleri sonucunda nadir bir sekonder megalensefali nedeni olan Canavan hastalığı teşhisi kondu. Canavan hastalığı otozomal resesif olarak kalıtır. Erken dönemde hipotoni, ilerleyen dönemde spastisite, makrosefali, baş kontrolünün olmaması, ilerleyici ağır mental retardasyon ve nöbetlerle karakterize bir lökodistrofidir. Tanısı idrar, kan ve beyin omurilik sıvısında N-asetil aspartik asit (NAA) artışı, beyin dokusunda manyetik rezonans (MR) görüntülemede diffüz beyaz cevher kaybı, hipomyelinizasyon bulguları ve kraniyal MR spektroskopide artmış NAA düzeyinin gösterilmesi ile konmaktadır (3). Tedavi yaklaşımları semptomatik olup, nöbetlerin ve spastisitenin kontrol edilmesine dayanmaktadır (4). Şekil 1. Bilateral serebral-serebellar derin ak madde ile subkortikal ak maddede, globus pallidus, talamus ve beyin sapında T2 ağırlıklı sekanslarda hiperintens diffüz simetrik ak madde lezyonları saptandı. Bu makale Canavan hastalığının ve diğer nörometabolik nedenlerin makrosefali ayırıcı tanısındaki yerine dikkat çekmek amacıyla sunulmuştur. OLGU Dört aylık kız hasta, huzursuzluk, başını tutamama yakınmaları ile çocuk nöroloji polikliniğine getirildi. Normal spontan vaginal yolla doğan olgunun prenatal ve perinatal anamnezinde bir özellik yoktu. Olgunun anne babası arasında ikinci derece akrabalık mevcuttu. Soygeçmişinde bir özellik tanımlanmıyordu. Fizik muayenesinde baş kontrolü, gözle obje takibi ve gülümsemesi yoktu. Çocuk anneyi tanımıyordu, derin tendon refleksleri artmıştı, Babinski bulgusu bilateral mevcuttu. Kilosu 6.500 g (50-75 persentil), boyu 60 cm (10-25 persentil) olan hastanın baş çevresi 43 cm idi ve 90. persentil üstünde değerlendirildi. Diğer sistem muayenelerinde bir özellik tespit edilmedi. Olgunun anamnezi derinleştirildiğinde, önceden çocuğun annesine normal gelen kafa çevresinin artık anneye daha büyük geldiği öğrenildi. Çocuğun baş çevresi Şekil 2. N-asetil aspartik asit pikinde belirgin artış, kolin ve kreatinin piklerinde düşüş, miyoinozitol pikinde ise hafif artış saptandı. 139 JOPP Derg 4(3):138-143, 2012 Tablo 1. Makrosefali ayırıcı tanısı (1). Ailesel özellikler? Persantile uygun büyüme? Somatik bulgular özelliksiz mi? Nörolojik gelişim yaşına uygun mu? EVET Normal bulgu HAYIR Makrosefal gelişim kinetiği? EVET Açıklanması gereken makrosefali (Tablo 2). HAYIR sefalisi saptanmayan olgunun kraniyal MR tetkikinde; bilateral serebral-serebellar derin ak madde ile subkortikal ak maddede, globus pallidus, talamus ve beyin sapında T2 ağırlıklı sekanslarda hiperintens diffüz simetrik ak madde lezyonları saptandı (Şekil 1). Hastanın kraniyal MR Spektroskopisinde NAA pikinde belirgin artış, kolin ve kreatinin piklerinde düşüş, miyoinozitol pikinde ise hafif artış saptandı (Şekil 2). Bu bulgular sonucunda olguya Canavan hastalığı tanısı konuldu. Hastanın gen analizi yapılamadı. Hasta halen hastanemiz çocuk nöroloji polikliniğinde takip edilmekte olup, topiramat tedavisi almaktadır. TARTIŞMA Relativ makrosefali HAYIR Normal bulgu EVET Transiyent makrosefali örn: - Prematür doğum - Yetersiz beslenme - Kronik hastalıklar - Psikososyal deprivasyon kalıcı makrosefali örn: - Konstitüsyonel veya endokrin büyüme geriliği doğumda 35 cm idi. Normal çocuk polikliniğinde yapılan baş çevresi ölçümlerine ulaşılamadı. Yapılan laboratuvar tetkiklerinde; idrar-kan aminoasit kromotografisinde bir özellik saptanmadı, kan laktat düzeyi: 28 mg/dL (Normal (N): 9-30), kan amonyak düzeyi: 116. 2 mikrogram/dL (N: 0-86), idrarda organik asit analizinde ise N- asetil aspartikasit değeri 1172 mg/g (N: <10 mg/ gün) olarak gözlendi. Yapılan transfontanel ultrasonografisinde yer kaplayıcı lezyon ve hidro140 Canavan hastalığı, beyaz cevherin spongiform dejenerasyonu ile kendini gösteren otozomal resesif bir lökodistrofidir (5). Sıklıkla Askenazi Yahudilerinde gözlenmekle birlikte, birçok etnik grupda da Canavan hastalığı ile karşılaşılmaktadır (5,6). Hastalığın geni 17p13- ter üzerinde gösterilmiştir. Bu gen mutasyonunun neden olduğu aspartoaçilaz enzim eksikliğinin hastalıktan sorumlu olduğu düşünülmektedir (5,7,8). Santral sinir sistemi bulgularının da beyaz cevherde aspartoaçilaz enzimi eksikliğine bağlı olarak geliştiği bildirilmektedir (9). Normalde aspartoaçilaz enziminin metabolize ettiği NAA, nöronların mitokondrilerinde üretilerek oligodendroglial hücrelere aktarılır ve burada aspartoaçilaz ile asetoasetat ve aspartata hidrolize olur. Aspartoaçilaz enzimi eksikliğinde ise dokuda N- asetil aspartikasit birikimi olmaktadır (5). NAA’nın hidrolizasyondaki olan bu defekt sonucu, miyelin bütünlüğü bozulur ve beyin dokusunda beyaz cevherde süngerimsi dejenerasyon olur (10). Ayrıca bu hidroksilasyon defekti sonucunda Canavan hastalığı tanısı almış olgularda NAA idrarda, kanda ve beyinde artmaktadır (11). İ. Kafadar ve ark., Huzursuzluk ve Baş Tutamama Yakınması ile Başvuran Hastada Nadir Bir Lökodistrofi Nedeni: Canavan Hastalığı: Olgu Sunumu Tablo 2. Makrosefaliye yaklaşım (1). Görüntüleme yönteminde bulgu yok? EVET - Sotos Sendromu - XYY Sendromu HAYIR İntrakraniyal yapılarda değişiklikler? HAYIR Makrokrani EVET - Hematolojik hastalıklar - Kraniyo-Skeletal displazi - Ailesel Varyasyon HAYIR Yer kaplayıcı lezyon EVET HAYIR Hidrosefali EVET - Damar anomalisi - Doku neoplazisi - Araknoid kist - Abse -Kominikan -Obstruktiv -Exvacuo (Serebral atrofiye sekonder) HAYIR Megalensefali EVET - Anatomik - Metabolik - Toksik HAYIR Ekstraserebral sıvı EVET Klinik olarak Canavan hastalığı; makrosefali, hipotoni, irritabilite ve buna eşlik eden beslenme bozuklukları ile karakterizedir (12). Hastalığa ait semptomlar, genellikle yaşamın ilk 6 ayında görülür ve hayatın ilk birkaç yılında hastalık sıklıkla ölümle sonlanmaktadır. Ancak, Canavan hastalığının nadir olarak daha geç dönemde ortaya çıkan ve nadir olarak daha uzun bir klinik gidiş gösteren tipleri de vardır (5,7,8). Bu nedenle hastalığın klinik seyrini konjenital, infantil ve juvenil form olarak sınıflandırmak olasıdır (13). Görme bozuklukları, duyma kaybı, irritabilite ve emme güçlüğü hastalığın ilk semptomlarını oluştururken (14), gelişme geriliği, nistagmus ve - Subdural - Subaraknoid makrosefali olguların çoğunda ilk yıl içinde ortaya çıkan semptomlardır (7,8). Makrosefali ise özellikle 6. aydan itibaren ortaya çıkan ve giderek belirginleşen bir semptomdur (12). Canavan hastalığında olguların büyük bölümünde ilk 2 yaş içinde beyin ağırlığı normalin % 50’sinin üzerindedir. Daha sonra ise serebral atrofinin ilerlemesi ile beyin ağırlığı normal ya da normalden daha az olabilir. Hastalığa sıklıkla eşlik ettiği düşünülen epilepsi ise sıklıkla daha geç dönemde görülen bir bulgudur (7,8). Olgumuz 4 aylık bir çocuktu ve baş çevresi değerleri yaşına göre 97. persentilin üzerlerinde değildi. Ancak, çocuğun baş tutamama ön planda olmak üzere 141 JOPP Derg 4(3):138-143, 2012 motor geriliği vardı. rımızı oluşturdular (Şekil 2). Canavan hastalığın tanısı; klinik olarak megalensefali ve gelişme geriliği ile başvuran bir hastada, idrar, kan ve beyin omurilik sıvısında NAA artışı, beyin dokusunda manyetik rezonans görüntülemede diffüz beyaz cevher kaybı, hipomyelinizayon bulguları ve kraniyal MR spektroskopide artmış NAA düzeyinin gösterilmesi ile konmaktadır (3). Biz genel pediatri pratiğinde yapılan temel hatalardan birinin; Canavan hastalığı için karakteristik bulgu olan kabul edilen megalensefali, yani makrosefali semptomunun bu hastalık için “olmazsa olmaz “ olarak kabul edilmesi olduğunu düşünmekteyiz. Oysa megalensefali bu hastalıkta süt çocukluğunda ancak 6 aylıktan itibaren karşımıza çıkmaktadır. Olgumuzda da gelişme geriliği ve laboratuvar sonuçları Canavan hastalığı tanısını desteklemekteydi, ancak olgunun başvurusunda makrosefalisi yoktu. Canavan hastalığı tanısında; beyaz cevherde diffüz ve simetrik olarak bilgisayarlı tomografide dansite düşüklüğü, kraniyal MR’da ise T1 ağırlıklı serilerde intensite azalması, T2 ağırlıklı serilerde ise intensite artışı izlenmesi tanıda önemli yol gösterici bulgulardır (15). Olgumuzda da T2 ağırlıklı serilerde intensite artışı olgumuzda Canavan hastalığı tanısını desteklemekteydi. Canavan hastalığı ayırıcı tanısında bazı klinik ve kraniyal MR bulguları nedeniyle Krabbe hastalığı, metakromatik lökodistrofi, L- 2- hidroksiglutarik asidemi ve van der Knapp hastalığı düşünülmelidir (15). Ancak, Krabbe ve metakromatik lökodistrofide genellikle derin beyaz cevherin tutulması ve hastalarda normal kafa boyutlarının olması, L- 2- hidroksiglutarik asidemi ve van der Knapp hastalığında ise makrosefalinin klinik ve laboratuvar bulgularının daha geç ortaya çıkması ayırıcı tanıda yol gösterici olmaktadır (16). Kraniyal MR spektroskopide Canavan hastalığında beyaz cevherde aspartoaçilaz enzimi eksikliğine bağlı olarak NAA artışına sekonder belirgin olarak ortaya çıkan NAA piki Canavan hastalığı için spesifiktir. Ayırıcı tanıda düşünülen diğer hastalıklarda ise bu NAA piki izlenmemektedir (17). Olgumuzda da idrarda artmış NAA miktarı ve beyin MR spektroskopide artmış NAA piki hastalığın tanılandırılmasında temel tanı dayanakla142 Canavan hastalığında tedavi yaklaşımları semptomatik olup, nöbetlerin ve spastisitenin kontrol edilmesine dayanmaktadır. Koruyucu yaklaşımlar arasında; taşıyıcılığın saptanması, genetik danışma ve prenatal olarak tanı konulması, amniyotik sıvının NAA için test edilmesi ve moleküler çalışmalar yapılması yer alır (4). Tedavide düşük doz topiramat kullanımının baş çevresinin büyüme hızını yavaşlattığını gösterilmiştir (18). Bu nedenle hastamıza topiramat tedavisi düşük dozdan başlanmış ve takibe alınmıştır. SONUÇ Makrosefali, makrosefalik baş gelişimi, hipotoni ve nöromotor gelişme geriliği olan hastalarda lökodistrofik hastalıklar da düşünülmelidir. Ancak, Canavan hastalığında klasik bulgu olarak kabul edilen makrosefali bulgusunun altınca ay civarında ortaya çıktığı unutulmamalıdır. KAYNAKLAR 1. Überall MA. Makrozephalus In: Differentialdiagnose Pädiatrie. Michalk D., Schönau E. Elsevier. 2 Aufl. München 2005: 89-97. 2. Aicardi J, Bax M, Gillberg C. Malformations of the central nervous system In. Diseaes of the Nervous System in Childhood. Mac Keith P. 3. İ. Kafadar ve ark., Huzursuzluk ve Baş Tutamama Yakınması ile Başvuran Hastada Nadir Bir Lökodistrofi Nedeni: Canavan Hastalığı: Olgu Sunumu Ed. London 2009: 63-68. 3. Matalon R, Matalon KM. Canavan disease prenatal diagnosis and genetic counseling. Obstet Gynecol Clin North Am 2002;29(2):297-304. http://dx.doi.org/10.1016/S0889-8545(01)00003-1 4. Al-Dirbashi OY, Kurdi W, Imtiaz F, Ahmad AM, Al-Sayed M, Tulbah M, Al-Nemer M, et al. Reliable prenatal diagnosis of Canavan disease by measuring N-acetylaspartate in amniotic fluid using liquid chromatography tandem mass spectrometry. Prenat Diagn 2009;29(5):477-480. http://dx.doi.org/10.1002/pd.2223 PMid:19235826 5. Gordon N. Canavan Disease: A review of recent developments. Eur J Pediatr Neurol 2000;5:65-69. http://dx.doi.org/10.1053/ejpn.2001.0467 PMid:11589315 6. Kaul R, Gao GP, Aloya M, Balamurugan K, Petrosky A, Michals K, Matalon R. Am J Hum Genet 1994;55:34-41. PMid:8023850 PMCid:1918221 7. Harding BN, Surtees R. Metabolic and neurodegenerative diseases of childhood. In Graham DI, Lantos PL eds. Greenfield’s Neuropathology vol1, 7th ed. London: Arnold; 2002: 485-511. 8. Ellison D, Love S, Harding BN, Lowe J, Vinters HV eds. Disorders that primarily affect white matter. Neuropathology, 2nd ed. London, Mosby; 2004: 119-129. 9. Matalon R, Michals K, Sebesta D, et al. Aspartoacylase deficiency and N-acetyl aspartic aciduria in patients with Canavan disease. Am J Med Genet 1988;29:463-471. http://dx.doi.org/10.1002/ajmg.1320290234 PMid:3354621 10. Clark JB. N-acetyl aspartate: a marker for neu- ronal loss or mitochondrial dysfunction, Dev Neurosci 1998;20:271-276. http://dx.doi.org/10.1159/000017321 PMid:9778562 11.Matalon R, Michals K. Recent advances in Canavan disease. Adv Pediatr 1999;46:493-506. PMid:10645473 12.Michaelis R, Niemann G. Makro und mikrosefali In. Entwicklungsneurologie und Neuropädiatrie. Thieme. 2. Aufl. Stutgart 1999: 139-155. 13.Jellinger KA. Canavan Krankheit In: Neurologie in Praxis und Klinik. Hopf HC, Deuschl G, Diener HC, Reichmann H. Thieme. 3. Auf. 2. Band Stutgart 1999: 760-65. 14.Aydınlı N, Çalışkan M, Calay M, Özmen M. Use of localized proton nuclear magnetic resonance spectroscopy in Canavan’s disease. Turk J Pediatr 1998;40:549-557. PMid:10028864 15. McAdams HP, Geyer CA, Done SL, et al. CT and MR imaging of Canavan disease. AJNR Am J Neuroradiol 1990;11:397-399. PMid:2107726 16.Barkovich AJ. Pediatric neuroimaging. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins 2000. 17.Grodd W, Krageloh-Mann I, Klose U, et al. Metabolic and destructive brain disorders in children: findings with localized proton MR spectroscopy. Radiology 1991;181:173-181. PMid:1887030 18.Topçu M, Yalnizoğlu D, Saatçi I, Haliloğlu G, Topaloğlu H, Senbil N, Onol S, et al. Effect of topiramate on enlargement of head in Canavan disease: a new option for treatment of megalencephaly. Turk J Pediatr 2004;46(1):67-71. Mid:15074377 143 KONU DİZİNİ Cilt/Volume 3, 2012 A AGA, 130 Ailenin sosyoekonomik düzeyi, 130 Amiel-Tison nörolojik muayenesi, 16 Anestezi, 85 Anksiyete, 74 Asherman, 114 C CAN score, 130 Canavan hastalığı, 138 Ç Çocuk, 24,124 D Demografi, 119 Disk, 93 E Eklampsi, 80 Endometriyal, hücreler, 10 Endometriyum, 10 Enteral beslenmeye geçiş, 31 Ergenlik çağı, 119 Erken LH piki, 1 Etiyoloji, 24 F Fetal anomali, 61 Fetal malnutrisyon, 130 Fleksiyon kontraktürü, 43 G Gebe, 93 144 Gebelik sonucu, 1 Gebelik, 61 Genetik ultrason, 106 Gonadotropin realizing hormon, 1 Gonadotropin, 1 H Herniasyon, 93 Hipotoni, 138 Histeroskopi, 114 İ İntihar girişimi, 119 İntrauterin adezyon, 114 İntrauterin inseminasyon, 1 K Komplikasyon, 80 L Lomber, 93 M Makrosefali, 138 Meningomyelosel, 85 Multiple pterjium sendromu, 43 O Ovaryen hilal işareti, 39 Over kanseri, 39 P PAPP-A, 97 Parenteral beslenme, 31 Pasif sigara içimi, 124 Perinatal risk faktörleri, 16 Pilor stenozu, 69 Postpartum pelvik relaksasyon, 47 Preeklampsi, 80, 97 Prematürite, 16 Prenatal tanı, 89 PRES, 80 Prognoz, 24 Q Q tipi test, 47 S Safrasız kusma, 69 Sedoanaljezi, 85 Servikal smear, 10 Sezaryen, 47 SGA, 130 Solunum sistemi hastalıkları, 124 Spina bifida, 74 Stresle baş etme, 74 T Talasemi, 61 Trizomi 13, 106 Trizomi 18, 106 U Ultrasonografi, 39, 89 Ut-PI, 97 V Vajinal epizyotomili doğum, 47 Vasküler malformasyon, 89 Y Yineleyen pnömoni, 24 SUBJECT INDEX Cilt/Volume 3, 2012 A Adolescent period, 119 AGA, 130 Amiel-Tison neurological examination, 16 Asherman, 114 C CAN score, 130 Canavan disease, 138 Cervical smear, 10 Child, 124 Children, 24 D Demography, 119 Disc, 93 E Endometrial cells, 10 Endometrium, 10 Etiology, 24 Exposure to tobacco smoke, 124 F Feal malnutrition, 130 Flexion contracture, 43 G Genetic ultrasound, 106 Gonadotrophin realizing hormone, 1 Gonadotrophine, 1 H Herniation, 93 Hypotania, 138 Hysteroscopy, 114 I Intrauterine adhesion, 114 Intrauterine insemination, 1 L Lumbar, 93 M Macrocephaly, 138 Multiple pterygium syndrome, 43 O Ovarian cancer, 39 Ovarian crescent sign, 39 P PAPP-A, 97 Parenteral feeding, 31 Perinatal risk factors, 16 Pre-eclampsia, 97 Pregnancy outcome, 1 Pregnant, 93 Premature LH peak, 1 Prematurity, 16 Prognosis, 24 R Recurrent pneumonia, 24 Respiratory diseases, 124 S SGA, 130 Socioeconomical status, 130 Suicide attempt, 119 Switching to enteral feeding, 31 T Trisomy 13, 106 Trisomy 18, 106 U Ultrasonography, 39 Ut-PI, 97 145 YAZAR DİZİNİ / AUTHORS INDEX Cilt/Volume 3, 2012 A Akagündüz NG, 47 Akova S, 119 Alataş İ, 74,85,93 Aldemir EY, 31 Alkış İ, 1 Arslan FN, 43 Asar Canaz E, 106 Atılgan R, 10 Aydın Kılıç B, 138 Aydın Tireli G, 69 Aydoğan Kırmızı D, 114 Aydoğdu B, 69 Aydoğdu S, 119 Aydoğmuş, Ç, 24 B Bakır VL, 1,47,61 Baydın S, 93 Baydın SŞ, 74,85,93 Bayramov V, 39 Berker B, 39 Beşik Başdaş C, 69 Biçer S, 124 Boztosun A, 10 C Cebeci B, 31 D Dağ H, 130 Demirali O, 69 Demirci T, 43 Dündar Ö, 97 E Ekiz A, 47 Emel E, 85,93 Ender Soydinç H, 89 Erdemoğlu E, 80 Evsen MS, 89 146 G Göçmen Y, 124 Gökçedağ A, 74,85 Gönen İ, 24 Gündağ M, 93 Güney M, 80 Günyeli İ, 80 Güvenç Ü, 69 Özdoğan T, 16 Özercan MŞ, 10 Öztüregen E, 74 Öztürk E, 31 H Hasbajramı A, 1 Hatipoğlu H, 24 Hatipoğlu S, 130 Hergünsel B, 85 S Sak ME, 89 Sander S, 69 İ İriş A, 114 K Kafadar İ, 138 Kahraman K, 39 Kahveci H, 43 Karaman A, 43 Kavak SB, 10 Kavuncuoğlu S, 16,31 Korkmaz Çokyaman N, 61 Küçük Ö, 124 Kul M, 119 Kuzdan MÖ, 69 P Pala Ş, 10 Polat İ, 1,47,61,106 Ş Şehla İ, 130 Şenel Y, 16 Şiraneci R, 24 Şükür YE, 39 T Tahmiscioğlu S, 24 Taner CE, 114 Taner MZ, 89 Tekirdağ Aİ, 1,47,61,97,106 Toklucu G, 130 Toklucu MÖ, 119,130 Tufan Taş, B, 138 Türel Ö, 24 Türkyılmaz Z, 43 L Lal BT, 74 Ü Ülker V, 1,47 M Mahmut Z, 69 Mungan T, 80 V Vural S, 89 O Olgaç Y, 97,106 Ö Özbek S, 31 Y Yazar AS, 119 Yetkim Yıldırım G, 61 Yıldırım G, 1,47,97 Yılmaz G, 85 YAZARLARA BİLGİ JOPP Dergi Kuralları: “Jinekoloji Obstetrik Pediatri ve Pediatrik Cerrahi (JOPP) Dergisi” Sağlık Bakanlığı Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma Hastanesi’nin yılda 3 sayı yayınlanan süreli yayın organıdır. Dergide jinekoloji, obstetrik, pediatri, pediatrik cerrahi ve temel tıp bilimlerini içeren orijinal araştırma makaleleri, olgu sunumları, derlemeler, ile panel ve kongre gibi etkinliklerin duyuruları da yayınlanır. Dergiye gönderilen yazıların başka bir dergide yayınlanmamış ve kabul edilmemiş olması gerekir. Daha önce kongre ve bilimsel toplantılarda bildirilmiş ve özet halinde yayımlanmış çalışmalar belirtilmesi kaydıyla kabul edilebilir. Gönderilen yazıların biçimsel uygunluğu sağlananlar, editör tarafından 2 hakemin değerlendirmesine gönderilir, gerek görüldüğü takdirde istenen değişiklikler yazarlarca yapıldıktan sonra yayınlanmak üzere sıraya alınır, yayınlanır. Yazarlar editöre hitaben yazdıkları kapak mektubunda tüm yazarların makaleye akademik-bilimsel olarak katkıda bulunduklarını, makalenin bilimsel ve etik sorumluluğunu paylaştıklarını belirtmelidirler. Sadece on-line olarak gönderilen yazılar değerlendirmeye alınır. www.journalagent. com/jopp sitesine kayıt olunarak yazı gönderilmesi ve takibi yapılabilir. Yayınlanmak üzere dergiye gönderildikten sonra yazarlardan hiçbiri, tüm yazarların yazılı izni olmadan yazar listesinden silinemez, ayrıca hiçbir yeni isim, yazar olarak eklenemez ve yazar sırası değiştirilemez Bilimsel sorumluluk Makalede adı geçen tüm yazarların yazıya doğrudan katkısı olmalıdır. Bu yazarlar makaledeki çalışmayı planlamalı, yapmalı, makaleyi yazmalı, revize etmeli, istatistiksel değerlendirmesini yapmalı veya son halini kabul edip gönderilmesine onay vermelidir. Araştırma makalelerinde hipotezlerin incelenmesi, verilerin istatistiksel değerlendirmesi ile olur. İstatistiksel Değerlendirmede yapılabilirse, bulguların miktarı belirtilmeli ve ölçüm hataları veya güven aralıkları uygun değerlerle gösterilmelidir. İstatistik kavramlar, kısaltmalar ve semboller tanımlanmalıdır. Makalelerin bilimsel kurallara uygunluğu yazarların sorumluluğundadır. Etik sorumluluk Yayınlamadan önce yazarlar www.logosyayincilik.com adresinde bulunan dergimize ait “Olur Belgesi”ni doldurup imzalayarak 0212 571 47 90’a faks yoluyla göndermelidir. Kurumların etik veya denetim kurulu onay ve desteği alındığını veya 1975’de kabul edilen Helsinki Anlaşmasında (http://www.wma.net/e/policy/b3.htm) belirlenen insan deneylerine ait ilkelere uyulduğunu ya da uyulmadığını, çalışmanın yapıldığı insanlardan bilgilendirildikten sonra rıza alındığı makalenin GEREÇ VE YÖNTEMLER bölümünde belirtilmelidir. Eğer çalışmada hayvanlar kullanılmış ise yazarlar aynı bölümde çalışmalarında hayvan haklarını koruduklarını ve kurumlarının etik kurullarından onay aldıklarını belirtmek zorundadırlar. Eğer makalede dolaylı veya dolaysız ticari bağlantı veya çalışma için maddi destek veren kurum/firma bulunuyorsa yazarlar; ön sayfada kullanılan ticari ürün, ilaç, firma ile ticari nasıl bir ilişkisinin olduğunu (konsültan, diğer anlaşmalar) bildirmek zorundadır. Makalelerin etik kurallara uygunluğu yazarların sorumluluğundadır. Yazım Dili Yönünden Değerlendirme Derginin yayın dili Türkçedir. Gönderilecek yazılarda Türk Dil Kurumu’nun Türkçe sözlüğü ile tıbbi terimler sözlükleri esas alınmalıdır. Yazılan metin yayın için kabul edildikten sonra dergiye ait kabul edilir ve telif hakkı yayımcı üzerine geçer. Editör, yayımcı tarafından kişilere veya mala gelebilecek herhangi bir hasar ya da yaralanmanın sorumluluğu kabul etmez. Yazının Hazırlanması Yazılar “Times New Roman” fontu ile 12 punto ile çift satır aralıklı, en az 25 mm kenar boşluğu bırakılacak şekilde yazılmalıdır. Gönderilen yazılarda şu sıraya uyulmalı ve her biri ayrı sayfaya yazılmalıdır: Sayfa 1, Başlık, Tam başlığı, onaylanmış finansal destek (ödenek) Sayfa 2, Özet ve Anahtar Kelimeler: Özet çalışmanın amacını, planlanışını, kurulumunu, hastaları, sonuçları ve tartışmayı içeren Amaç (Objective) Yöntem (Method) Bulgular (Results) Yorum (Conclusions) ana başlıklar altında ve 250 sözcüğü geçmeyecek şekilde yazılmalıdır. Özetin altına 3-10 anahtar kelime tanımlanmalıdır. Sayfa 3, İngilizce başlık özet ve anahtar kelimeler hazırlanacaktır. Bu sayfa 3. sayfanın özelliklerini içerecektir. Bu sayfa yabancı indeksler tarafından kullanılacaktır. Sayfa 4, Özetin sonrasında aşağıdaki kısımlar makaleye her biri ayrı sayfada olacak şekilde dahil edilmelidir. · Giriş · Gereç ve Yöntemler · Sonuçlar · Tartışma · Teşekkür Kaynakça: Kaynaklar metinde belirtildiği sırada numaralandırılmalıdır. Tablo ve figürlerde ilk kez belirtilen referanslar tablonun veya figürün açıklandığı metin içinde mutlaka belirtilmelidir. Kaynaklar parantez içinde arabik harflerle yazılmalıdır. Sunu, yayımlanmamış gözlemler, kişisel değerlendirmeler kaynak olarak kullanılmamalıdır. Sözlü olmayan yazılı referanslar (parantez içinde) yazılabilir. Kaynak olarak kabul edilmiş ancak yayımlanmamış makaleler için dergi belirtilmeli ve “yayımlanmakta” ifadesi eklenmelidir. Kaynaklar yazarların orijinal dokümanlarından doğrulanmalıdır. Dergilerin başlıkları Index Medicus’da belirtilen kısaltmalara göre yapılmalıdır. Makaledeki tüm yazarlar yazılmalı fakat sayı beşi geçerse altıncı olarak “et al” yazılmalıdır. Tablolar ve açıklamaları a) Tablolar: Ayrı sayfalara çift boşluklu yazılmalı ve rakamlara konuda geçen sırasına göre başlık verilmeli ve numaralandırma yapılmalı. Tablolar fotoğraf gibi sunulmamalı. Her sütuna kısa başlık verilmeli. Açıklayıcı bilgileri başlıkta değil dipnotlarda verilmeli. Dipnotlar için şu sırada belirtilmiş sembolleri kullanılmalı; a, b, c, d, e, f. b) Resimler: Şekiller özenle profesyonelce çizilmiş ve fotoğraflanmış olmalı, elle çizim veya kitap harfiyle basım kabul edilemez. Harfler veya belirleyici işaretler anlaşılır ve yazı boyutu her figür için sabit olmalıdır. Bir figürdeki tanımlamalar için büyük harfler kullanılmalı. Semboller, yazılar ve numaralar basım için küçültüldüğü takdirde dahi okunabilir olabilmeleri için belirgin biçimde anlaşılır olmalıdırlar. Başlıklar ve detaylandırılmış açıklamalar çizimin kendisinde değil resme ait yazıda olmalıdır. Resimler sisteme word dokumandan ayrı bir dosya olarak (.jpg formatında) yüklenmelidir. c) Kısaltmalar: Metin içinde kelimenin ilk geçtiği yerde parantez içinde verilir ve tüm metin boyunca o kısaltma kullanılır. Cümle ve paragraf başları kısaltma ve rakamla başlamaz. d) Açıklayıcı bilgiler: Ayrı bir sayfaya ardışık düzende çift aralıklı yazılır. e) İzinler: Diğer kaynaklardan temin edilmiş materyaller, dergiye izin veren telif hakkı sahibi tarafından yazılı bir ifade ile desteklenmiş olmalıdır. Teşekkür. Çalışmaya entelektüel olarak katılmış fakat yazarlık açısından katılım göstermemiş kişiler ve fonksiyonları buraya yazılabilir. Örnek, “bilimsel danışman”, “bioistatistik uzmanı”, “veri toplayıcısı” veya “klinisyen”. Bu kişilerden isimleri yazılması için izin alınmalıdır. Yazılı izinlerin alınmasından yazarlar sorumludur. Kaynak Örnekleri 1. Takihara H, Sakatoku J, Cockett ATK. The pathophysiology of varicocele in male infertility. Fertil Steril 1991;55:861-868. Kitaplar 2. Colson JH, Armour WJ. Sports injuries and their treatment. 2nd rev. ed. London: S. Paul, 1986. 3. Diener HC, Wilkinson M, eds. Drug-induced headache. New York: Springer-Verlag, 1988. 4. Weinstein L, Swartz MN. Pathologic properties of invading microorganisms. In: Sodeman WA Jr, Sodeman WA, eds. Pathologic physiology: mechanisms of disease. Vol. 1. Philadelphia: WB Saunders, 1974:457-472. Abstract 5. O'Hanley P, Sukri N, Intan N. Morbidity and mortality trends of typhoid fever due to Salmonella typhi at the Infectious Disease Hospital (IDH) in North Jakarta from 1984 to 1991 [abstract no. 945]. In: Program and abstracts of the 32nd Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy. Washington, DC: American Society for Microbiology, 1992:268. Mektup 6. Kremer J. Yardsticks for successful donor insemination [mektup]. Fertil Steril 1991;55:1023-1024. Yayımlanmakta 7. Lillywhite HB, Donald JA. Pulmonary blood flow regulation in an aquatic snake. Science. Baskıda. Orijinal makaleler 10 A4 sayfasını aşmayacak şekilde (özet, tablo, şekiller, kaynaklar dahil) hazırlanmalıdır. Olgu sunumları Olgu sunumları kısa ve öz, bilgilendirici nitelikli 5 sayfayı aşmayacak şekilde, bir tablo veya figürden oluşmalı; giriş, olgu sunumu, tartışma ve kaynaklar bölümlerini içermelidir. Derlemeler Derginin içeriğine ait konularda güncel, en son yenilikleri kapsayacak şekilde, 10 A4 sayfasını aşmayacak şekilde editörlerin uygun gördüğü kişiler tarafından ve en fazla 50 kaynak kullanarak yazılmalıdır. Editöre mektup Bu kısım dergide son zamanlarda yayınlanan makaleye yönelik eleştirileri içerir. Mektup kısa, özet (400 kelimeyi aşmamalı), çift boşluklu ve en fazla 5 kaynaktan oluşmalı. Mektup ve yanıtlar dergi formatına uygun olmalıdır. Yazışma ile birlikte detaylı adres, telefon ve faks numarası ve e-mail adresi bildirilmelidir. Editör, mektupları kısaltma ve dergi formatına uyumlu olması için diğer değişiklikleri yapma hakkına sahiptir. Düzeltmeler Düzeltmeler başka bir açıklama yapılmadığı takdirde sorumlu olan yazara yollanacaktır. Danışmanlar tarafından gerekli görülen düzeltmeler yapıldıktan sonra yazar yeniden düzenlenmiş yazısını, önerilen düzeltmeleri nerelerde yaptığını, eğer düzenleme yapmadıysa da gerekçesini içeren maddeler halinde “editöre cevap” mektubuyla birlikte en kısa sürede yeniden dergiye gönderilecektir. Yayın için kesin kabul edilen makaleler için sorumlu yazara bir mektup yollanacaktır. Düzeltme sırasında yapılan değişiklikler, yazım hataları dışında, yazarların sorumluluğundadır.