POEMS SENDROMU
Transkript
POEMS SENDROMU
POEMS SENDROMU Prof Dr Seçkin Çağırgan Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hematoloji Bilim Dalı 3. Ulusal Lenfoma-Myeloma Kongresi, 11 Mayıs 2012, Antalya POEMS SENDROMU Plazma hücre hastalığı Paraneoplastik sendrom P: Poliradikülonöropati O: Organomegali E: Endokrinopati M: Monoklonal plazma hücre hastalığı S: Deri (Skin) değişiklikleri POEMS: Tanı için akronim içindeki klinik özelliklerin tümünün olması gerekli değildir POEMS akroniminin içermediği önemli klinik özellikler vardır: Papilödem Ekstravasküler volüm artışı P.E.S.T. Sklerotik kemik lezyonları Trombositoz/Eritrositoz POEMS: Diğer semptom ve bulgular Pulmoner hipertansiyon Restriktif akciğer hastalıkları Çomak parmak Kilo kaybı Hiperhidrozis Tromboza yatkınlık Diyare B12 vitamin düzeyinde düşüklük POEMS: Diğer semptom ve bulgular POEMS Sendromunun Castleman Hastalığı varyantı VEGF yüksekliği POEMS Sendromu 1980 Bardwick Japonya’da 0.3/100000 görülme sıklığı (Arimura 2007) Mayo Klinik: 1973-1989: 2714 plazma hücre diskrazili hasta Polinöropatili , POEMS kriterlerine uyan hastalar: 38 hasta: %1.4 E/K: 1.4 Ortanca yaş: 51 (32 – 58) Miralles GD, et al. N Engl J Med 1992;327:1919-23 POEMS Osteosklerotik Myelom Takatsuki Sendromu Crow-Fukase Sendromu Multipl Myelomdan farkları: Kemik ağrısı, Kİ plazma hücre infiltrasyonu, anemi, böbrek yetmezliği yok veya nadir Baskın klinik özellikler: Nöropati Endokrin disfonksiyon Volüm fazlalığı VEGF yüksekliği Sklerotik kemik kezyonları Lambda klonu baskın Yaşam süresi daha uzun VEGF: VEGF: Vasküler geçirgenlikte artış Anjiogenezisi uyarır Osteoblast, makrofajlar, tümör hücreleri (plazma hücreleri), megakaryosit ve trombositlerde ekspresse edilir. IL-1β ve IL-6 VEGF üretimini uyarır. Patogenez: VEGF: Olasılıkla plazmositomlardan salgılanır ve karakteristik semptomların çoğunluğundan sorumludur. Tüm hastalarda VEGF yüksektir. POEMS’li hastalarda IL-1β, TNF-alfa ve IL-6 klasik MM’lu hastalardan daha yüksektir. Hastalık aktivitesi VEGF düzeyleri ile ilişkili gözükür. . Nöropati Sendromun dominant özelliği Kronik, progressif, simetrik, duysal-motor polinöropati Periferik, assenden Ön planda alt ekstremitelerin distalini etkiler Ağrı: %10-15 Hiperestezi: %50 Nöropatolojik: Demyelinizasyon Aksonal dejenerasyon Önerilen incelemeler: Nörolojik Detaylı nörolojik öykü Uyuşma, ağrı, güçsüzlük, denge Nörolojik muayene (Göz dibi dahil) Elektrofizyolojik incelemeler (sinir ileti çalışmaları) Sural sinir biyopsisi ve BOS incelemesi Monoklonal plazmaproliferatif hastalık: %85 serumda IF ile saptanabilir M-protein Ortanca M-protein 1.1 g/dl, (<3g/dl) M-protein: IgG ve IgA Tüm hastalarda M-protein: λ HZ Bence-Jones proteinürisi sık değil (%40): <0.5 g/24saat Kİ: plazma hücreleri genellikle <%5 Hematolojik: Serum protein elektroforez ve immunfiksasyon Kantitatif immunglobulinler Tam kan sayımı 24 saatlik idrarda kantitatif protein, PE ve İF Kİ aspirasyon ve biyopsisi VEGF Sklerotik kemik lezyonları Dispenzieri N=99 Soubrier N=25 Nakanishi N=102 Osteosklerotik 47 41 56 Sklerotik ve litik 51 59 31 Litik 2 0 13 Soliter 45 41 45 2-3 lezyon 23 59 45 >3 lezyon 32 (>1 lezyon) (>1 lezyon) Kemik lezyonları, % Dispenzieri A, Blood Rev, 2007;21:285 Deri Öykü ve fizik muayene ile: Deri pigmentasyonu, kalınlaşma, yumuşaklık/sertlik derecesi değişimleri Vücut kılları miktarı ve sertlik/yumuşalık derecesi Distal ekstremite rengi: akrosiyanoz Kiraz rengi glomeruloid anjioma gelişimi Beyaz tırnaklar Organomegali/lenfadenopati/ Ekstravasküler volüm yüklenmesi Fizik muayene BT Lenfadenopati Splenomegali Hepatomegali Assit Plevral effüzyon Ödem Endokrinopati: %84 Menstrüel ve seksüel öykü Jinekomasti, testiküler atrofi Hormonal durum: Testosteron, östradiol AKŞ, HbA1C TSH, PTH, Prolaktin Serum kortizol LH, FSH, ACTH, Kortrozin uyarı testi Solunum sistemi 137 hasta Dispne: Göğüs ağrısı Öksürük Ortopne %20 %10 %8 %7 Pulmoner hipertansiyon Restriktif akciğer hastalığı Nöromuskuler solunum fonksiyonlarında bozukluk CO diffüzyon kapasitesinde bozukluk Allam JS,et al, Chest,2008;133:969 Papilödem Hastaların 1/3’ünde 10 yıllık oftalmolojik izlemde (33 hasta): • • • • • %67 oküler semptom ve bulgu %52 papilödem Bulanık görme: %50 Çift görme: %15 Oküler ağrı: %10 Tromboza yatkınlık Arteriyel/venöz tromboz: %20 Serebrovasküler olay: Embolik Disseksiyon Stenoz SVO için risk faktörleri: Trombositoz Kİ plazma hücre artışı Dispenzieri A, Blood Rev, 2007;21:285 TANI KRİTERLERİ Zorunlu Major Kriterler: Polinöropati (demyelinizan) Monoklonal plazma hücre proliferatif hastalığı (daima lambda) Diğer Major Kriterler: Castleman hastalığı Sklerotik kemik lezyonları VEGF yüksekliği Minör Kriterler : Organomegali Splenomegali, hepatomegali, lenfadenopati Ekstravasküler volüm artışı Ödem, plevral effüzyon, assit. Endokrinopati: Adrenal, tiroid*, hipofiz, gonadal, paratiroid, pankreatik* Deri değişiklikleri Hiperpigmentasyon, hipertrikozis, glomerüloid hemanjiom, pletora, akrosiyanoz, flushing, beyaz tırnaklar Papilödem Trombositoz/Polisitemi POEMS: Tanı 2 zorunlu major kriter + 1 major kriter + 1 minör kriter 2 zorunlu major + 1 minör kriter: Olası POEMS sendromu Prognoz Kronik seyirli bir hastalık Ortanca yaşam süresi: 33 ay – 14 yıl Klinik özelliklerin sayısı yaşam süresini etkilemez. Mayo klinik: sadece çomak parmak ve aşırı volüm yüklenmesi (ödem, effüzyonlar,assit) kısa yaşam süresi ile ilişkili. Solunum semptomları da olumsuz sonuç belirleyicisi olabilir. Özellikler (n=99) Ortanca yaş % 51 (30 – 83) Erkek 63 3-4 özellik 5-7 özellik 8-9 özellik 25 65 9 >%10 Kİ plazma hücresi 14 (0 – 40) >16 g/dl Hb 16 (10.4 – 18.4) >450X103/mm3 trombosit 54 (111 – 1163) >2 g/dl serum M-protein 7 (0 – 4.1) >0.5g/24 sa, idrar M-protein 0 (0-0.45) Ortanca yaşam süresi: 165 ay Çomak parmak: ort YS: 31 ay Ekstravas volüm artışı: 79 ay Allam JS,et al, Chest,2008;133:969 Tedavi Radyoterapi: soliter plazmositomlu hastalarda: >%50 yanıt Plazmositomaların rezeksiyonu Sistemik kemoterapi Geniş, yaygın osteosklerotik lezyonlar veya diffüz Kİ plazmositozu varlığında MP veya CyPred: %40 yanıt Otolog HKHN: >%90 yanıt Tedavi Lenalidomid Thalidomide Bortezomib Anti- VEGF antikor: Bevacizumab 1999-2007 30 hasta (ort yaş 48, 20-70) 10 Mel140, 19 Mel200, 1 BEAM Tanı-Tx: 4 ay %40 kemoterapi ECOG PS 3: %33 DLCO<%70: %57 Eur J Haematol 2008;80:397-406 Nötrofil engrafmanı: 16 gün Trombosit engrafmanı: 14.5 gün Toksisite: Diyare: %77 Kilo alımı: % 53 Rash: %43 7 hasta YBU 5 endotrakeal intubasyon %50 “engrafment” sendromu %3 mortalite (4. ay) Yanıt: Ortanca izlem süresi: 19 ay Tam hematolojik yanıt: Çok iyi kısmi yanıt: Kısmi yanıt: Kısmi yanıttan az: %62 %17 %3 %10 Hematolojik yanıttan bağımsız olarak VEGF düzeylerinde azalma ve klinik düzelme Dispenzieri A, Blood Rev, 2007;21:285 Neurology. 2008 Nov 18;71(21):1691-5. Epub 2008 Oct 1. Neurologic improvement after peripheral blood stem cell transplantation in POEMS syndrome. Kuwabara S, Misawa S, Kanai K, Suzuki Y, Kikkawa Y, Sawai S, Hattori T, Nishimura M, Nakaseko C. 9 OHKHN yapılan POEMS tanılı hasta Ortanca izlem süresi : 20 ay (8-49 ay) 1. ayda VEGF düzeyi hızla azaldı 3 ay içinde nörolojik düzelme başladı; sonraki 3 ayda tüm hastalarda belirgin nörolojik düzelme 3 yatalak hasta 6 ayda tekrar yürümeye başladı EMG’de düzelme: 6 ay içinde sinir ileti hızı ve amplitüdlerinde belirgin artış İzlem periodunun sonunda nörolojik düzelme devam ediyor; hiçbir hastada semptomlarda tekrar ortaya çıkış yok POEMS: Lenalidomid tedavisi: 3K/6E, ortanca yaş: 60 (41-76) Önceki tedaviler: Lenalidomid 21 gün, ardışık dekzametazon OHKHN: 3 MP: 3 Uzamış steroid tedavisi: 2 5 hasta: 25mg/gün 4 hasta: 10-15 mg/gün Ortanca 5 siklus (1-11) Jaccard A, et al. ASH 2009, abs 3872 Hematolojik yanıt açısından değerlendirme: 6 hasta Klinik yanıt değerlendirmesi: 8 hasta 3 tam yanıt, 3 kısmi yanıt Tedavinin 3. ayında performans ve nörolojik bulgularda belirgin düzelme. VEGF düzeylerinde anlamlı azalma Len tedavisi sonlandıktan 5 ay sonra nüks eden bir hasta Len tedavisi ile tekrar remisyonda. Ortanca 12 aylık izlemde tüm hastalar yaşamda 3 hastada grade3-4 toksisite (2 hematolojik, 1 deri) Seçilen tedavi etkili olursa: Sistemik semptomlar ve deri değişiklikleri 1 ay içinde düzelmeye başlar Nöropati ilişkili semptom ve bulgular 3-6 ay içinde düzelmeye başlar ve maksimum yanıt 2-3 yıldan önce görülmeyebilir. Klinik yanıt M-proteinden ziyade VEGF düzeyleri ile daha yakından ilişkilidir. Klinik yarar için tam hematolojik yanıt oluşması gerekmez.