erişkin temel yaşam desteği - Ankara İl Sağlık Müdürlüğü
Transkript
erişkin temel yaşam desteği - Ankara İl Sağlık Müdürlüğü
KANSER MERKEZ‹ Ça¤›m›z›n vebas› kanserin, dünyada ve Türkiye’de görülme s›kl›¤› her geçen gün artmaktad›r. Yurdumuzda her y›l yakla›k 200.000 kiinin yakaland›¤› kanserin tedavi edilebilmesi, özel uzmanl›k alanlar›n›n ve son teknolojiye sahip t›bbi cihazlar›n bir arada olmas›n› gerektirir. EDİTÖR’DEN TEKRAR BİRLİKTEYİZ Sağlığın Başkenti OCAK 2009 Üç ayda bir yayımlanır. ANKARA SAĞLIK MÜDÜRLÜĞÜ SAĞLIĞIN BAŞKENTİ DERGİSİ YAYIN EKİBİ Sahibi: Sağlık Müdürlüğü adına Ankara İl Sağlık Müdürü Uz. Dr. Mustafa AKSOY Yazı İşleri Müdürü ve Editör: Dr. S. Rahmi ACAR Sağ. Md. Yrd. Editör Yardımcıları: Dr. Alev YÜCEL Gülcan ŞAHİN SİEK Birim Sor. Ulus D.H. Yayın Kurulu: Dr. Mehmet Akif GÜLEÇ Dr. Halil KARA Dr. Selami KILIÇ Dr. Jale ÖZTÜRK Dr. Murat ÖZTÜRK Dr. Tali ÖZDEMİR Sağ. Md. Yrd. Sağ. Md. Yrd. Sağ. Md. Yrd. Sağ. Md. Yrd. Sağ. Md. Yrd. Şube Müdürü Teknik Destek: Tıb. Tek. Nuray SEVİNÇ Eğitim Şb. Avukat Sait KURT Disiplin-Hukuk Büro Amr. Baskı: Bayrak Ofset Denizciler Caddesi Tascilar Sokak 16/A 06240 Ulus - Ankara Yazışma Adresi: Ankara İl Sağlık Müdürlüğü Ostim Ek Bina Eğitim Şube Müdürlüğü Bağdat Caddesi No:16 Macunköy - Ankara www. asm.gov.tr 2008’i bitirip 2009 yılına girerken yepyeni bir Sağlığın Başkenti Dergisi ile karşınızdayız. Değişen ve gelişen vizyonumuzun yeni yüzü, bizlerin sesi olan dergimizi baştan sona içerik ve dizayn olarak yenileyerek sizlerin beğenisine sunduk. Küreselleşen dünyada bilginin paylaşımı her ne kadar internet v.b. iletişim araçlarıyla daha etkin bir hale gelse de yazınsal metinlerin ayrıcalığı ve kalıcılığı tartışılmaz bir gerçektir. Sağlığın Başkenti ekibi, tıp alanındaki tüm yenilikleri yakından takip ederek, uygun konu başlıklarını titizlikle belirleyerek, bilimsel kurulumuzun da görüşleri ve yönlendirmesi doğrultusunda bu sayımızı şekillendirdiler. İçerik açısından popülizmden uzak, daha bilimsel ve daha akademik konulara ve yazılara ağırlık verdik. Birbirinden değerli bilim adamlarımız merak edilen ve çok tartışılan konular hakkında fikirlerini bizlerle paylaştılar. Hekimlik mesleğinin etik kurallarından, yaşantımızda fiziksel aktivitenin önemine, ülkemizdeki koruyucu diş hekimliği uygulamalarındaki yeniliklerden, gıda katkı maddelerinin sağlığımız üzerindeki etkilerine kadar birçok konudaki bilimsel çalışmanın verilerini bulacaksınız sayfalarımız arasında. Elbette ki akademik bir derginin tasarımı da en az konusu kadar ciddiyet taşımalı ve farklılığını kendi içinde barındırmalıydı. Alanlarında uzman tasarımcılarımız, konu bütünlüğünü muhafaza ederek dizayn yeteneklerini başarıyla sergilediler bu sayıda. Birinci basamak sağlık kuruluşlarında gebe izlemi, diyabetik ayağın epidemiyolojisi ve patofizyolojisi, yeni tütün kontrolü yasası, erişkin temel yaşam desteği konu başlıkları da sizlere sunduğumuz yazılarımız arasında bulunmaktadır. Bilimsel yazılarımızın yanı sıra Sağlık Müdürlüğümüz bünyesinde yapılan birçok faaliyetimizi de ek olarak sunduk. Gerek eğitim gerekse teknik anlamda gerçekleştirdiğimiz projelerimizi sizlere tanıtmaya çalıştık. Tüm şubelerimizden gelen verileri değerlendirerek özel bir ek şeklinde sizlerin beğenisine sunduk. Bu sayıyı hazırlamak için tüm ekip arkadaşlarımızla birlikte yoğun bir çalışma süreci içinden geçtik. Amacımız; siz değerli okurlarımızla daha da anlamlı hale gelen bu yazınsal sürecimizi başarıyla devam ettirebilmek. Bir sonraki sayımızda yeni konular ve yeni gelişmelerle karşınızda olmak umuduyla mutlu ve sağlıklı günler temenni ediyorum Hoşçakalın. Dr.S. Rahmi ACAR Editör 4 SAĞLIĞIN BAŞKENTİ DERGİSİ BİLİMSEL DANIŞMA KURULU Doç. Dr. Murat DURANAY Doç. Dr. Salim ERKAYA Doç. Dr. Mustafa ERTEK Doç. Dr. Erol GÖKA Doç. Dr. Adil GÖKALP Doç. Dr. Ülker GÜL Doç. Dr. Serdar GÜLER Doç. Dr. Ali HABERAL Doç. Dr. Baki HEKİMOĞLU Doç. Dr. Mustafa KARAOĞLANOĞLU Doç. Dr. Nurettin KARAOĞLANOĞLU Doç. Dr. Mahmut KOÇ Doç. Dr. Hakan KORKMAZ Doç. Dr. Mahmut KÖMÜRCÜ Doç. Dr. Şeref KÖMÜRCÜ Doç. Dr. Şebnem KÖSEBALABAN Doç. Dr. Ahmet KUŞDEMİR Doç. Dr. Yaşar NAZLIGÜL Doç. Dr. Ali Rıza ODABAŞ Doç. Dr. Öner ODABAŞ Doç. Dr. Emin ORHAN Doç Dr. Haluk ÖZBAY Doç. Dr. Ayşegül ÖZGÖK Doç. Dr. Onur ÖZLÜ Doç. Dr. Bekir ÖZTÜRK Doç. Dr. Kenan SAĞLAM Doç. Dr. Ferit SARAÇOĞLU Doç. Dr. İrfan ŞENCAN Doç. Dr. Erol ŞENER Doç. Dr. Abdurrahman ŞİMŞEK Doç. Dr. A. Teoman TELLİOĞLU Doç. Dr. Tuğrul TİRYAKİ Doç. Dr. Hakan TÜRKÇAPAR Doç. Dr. Ali ÜNSAL Doç. Dr. Bülent YALÇIN Doç. Dr. Medaim YANIK Doç. Dr. Metin YILDIRIMKAYA Doç. Dr. Tahir K. YOLDAŞ Doç. Dr. Nurullah ZENGİN Yrd. Doç. Dr. Ümit AYDOĞAN Yrd. Doç. Dr. Turan BUZGAN Yrd. Doç. Dr. Ahmet DEMİRCAN Yrd. Doç. Dr. Mehmet ERYILMAZ Yrd. Doç. Dr. Ümit GÖKTOLGA Yrd. Doç. Dr. Berkant ÖZPOLAT Yrd. Doç. Dr. Gülhan EROĞLU SAMUR Op. Dr. Leyla MOLLAMAHMUTOĞLU Uzm. Dr. Fikri AK Uzm. Dr. Canan ATAKAN Uzm. Dr. Bayazit DİKMEN Uzm. Dr. Haluk GÜMÜŞ Uzm. Dr. Feyzullah GÜMÜŞLÜ Uzm. Dr. Koray GÜRSEL Uzm. Dr. Sema HÜCÜMENOĞLU Uzm. Dr. Hasan IRMAK Uzm. Dr. Can Demir KARACAN Uzm. Dr. Cebrail ŞİMŞEK Prof. Dr. Recep AKDUR Prof. Dr. Rıdvan AKIN Prof. Dr. Mustafa ALTINBAŞ Prof. Dr. Metin AYDIN Prof. Dr. Sabahattin AYDIN Prof. Dr. Derya BALBAY Prof. Dr. Olcay BELENLİ Prof. Dr. M. Ali BUMİN Prof. Dr. Ahmet COŞAR Prof. Dr. Haşim ÇAKIRBAY Prof. Dr. Güner DAĞLI Prof. Dr. Ahmet DEMİROK Prof. Dr. Ali Pekcan DEMİRÖZ Prof. Dr. Orhan DENİZ Prof. Dr. Uğur DİLMEN Prof. Dr. Can Polat EYİGÜN Prof. Dr. Serdar GÖKTAŞ Prof. Dr. H. Canan HASANOĞLU Prof. Dr. Metin HASDE Prof. Dr. Murat KARAŞEN Prof. Dr. Ercan KURT Prof. Dr. Ahmet KUTLUHAN Prof. Dr. Tuncay KÜÇÜKÖZKAN Prof. Dr. Safa KAPICIOĞLU Prof. Dr. Haydar MÖHÜR Prof. Dr. Ahmet ÖZET Prof. Dr. Yaşar ÖZGÖK Prof. Dr. Zafer ÖZTEK Prof. Dr. Faruk ÖZTÜRK Prof. Dr. Serdar ÖZTÜRK Prof. Dr. Mustafa PAÇ Prof. Dr. Şaban ŞİMŞEK Prof. Dr. Nihat TOSUN Prof. Dr. Murat TUNCER Prof. Dr. Bahattin TUNÇ Prof. Dr. Ali Uğur URAL Prof. Dr. Cihangir UYAN Doç. Dr. Ramazan AKDEMİR Doç. Dr. Selami AKKUŞ Doç. Dr. Musa AKOĞLU Doç. Dr. Murat ALPER Doç. Dr. Ömer ANLAR Doç. Dr. Mesut ATLI Doç. Dr. Filiz AVŞAR Doç. Dr. Zehra AYCAN Doç. Dr. Hülya BAŞAR Doç. Dr. Ethem BEŞKONAKLI Doç. Dr. Murat BAVBEK Doç. Dr. Hatice BODUR Doç. Dr. Hürrem BODUR Doç. Dr. Engin BOZKURT Doç. Dr. Murat BOZKURT Doç. Dr. Nuray BOZKURT Doç. Dr. Ali COŞKUN Doç. Dr. Kerim ÇAĞLI Doç. Dr. Selçuk ÇOMOĞLU Doç. Dr. Mehmet DAKAK Doç. Dr. Şeref DEMİRKAYA Doç. Dr. Metin DOĞAN (Eğitim ve araştırma hastanesi başhekimleri, bilim kurulumuzun doğal üyesidir.) 5 ANKARA İL SAĞLIK MÜDÜRLÜĞÜ SAĞLIĞIN BAŞKENTİ DERGİSİ YAZIM KURALLARI Araştırma ve olgu sunumu şeklindeki makaleler mutlaka aşağıda belirtilen düzene uygun olmalıdır (Başlık, Özet, Metin, Kaynaklar, Tablolar ve Şekiller). 1. Sağlığın Başkenti Dergisi, Ankara İl Sağlık Müdürlüğü’nün süreli yayını olarak üç ayda bir yayımlanır. 2. Sağlığın Başkenti Dergisi, sağlık çalışanlarının bilgi ve becerilerinin yenilenmesi ve geliştirilmesi için, tıp ve sağlık ile ilgili konularda araştırma ve derlemeleri yayınlamayı amaçlar. a- Başlık sayfası: Başlık: Kısa, bilgi verici ve ilgi çekici bir başlık olmalıdır. Yazarlar: Yazarların ad ve soyadları (yazar sayısı birden fazla ise adlar yan yana yazılır ve soyadı üzerine yıldız konularak akademik unvanları ve çalıştıkları kurumlar belirtilir), Kurum, Yazışma Adresi, e-posta ve telefon ve faks numarası, başlık sayfasında yer almalıdır. b- Özet: Türkçe olarak ve yaklaşık 200 kelimeden oluşmalıdır. Özet, Giriş ve Amaç, Gereç ve Yöntemler, Bulgular ve Sonuçlar olarak yapılandırılmalıdır. Özetten sonra en fazla 3 sözcükten oluşan Türkçe anahtar kelimeler yer almalıdır. c- Ana metinde orijinal makalelerde: Giriş, Gereç ve Yöntemler, Bulgular, Tartışma, Sonuç, bölümleri yer almalıdır. d- Kaynaklar: Kaynaklar ana metinde geçiş sırasına göre numaralandırılmalıdır. Kaynakların yazılımı bilimsel makale yazım kurallarına uygun olarak hazırlanmalıdır. İnternet kaynaklarında erişim tarihi belirtilmelidir. Dergide yayımlanacak makalelerin aşağıda belirtilen özellikleri taşıması gerekmektedir: 3. Yazılar sağlık hizmetine katkı sağlayacak nitelikte ve özellikle sıkça rastlanan sorunlara yönelik olmasına özen gösterilmelidir. 4. Derginin dili Türkçe’dir ve Türkçe yazılmış makaleler kabul edilmektedir. 5. Yayınlanmak üzere gönderilen bütün makalelerin dergimizin yazım kurallarına uygun hazırlanması gerekir. Gönderilen yazılar önce yayım kurulu ve editör tarafından değerlendirilir. Editör ve yayım kurulu onayını alan yazılar değerlendirilmek üzere bilimsel danışma kurulu üyelerine gönderilir. Gönderilen yazılar, resim ve disketler yazı kabul edilsin veya edilmesin iade edilmez. e- Tablolar: Makale içinde geçiş sıralarına göre Romen rakamları ile numaralandırılmalıdır. Her tablo ayrı bir sayfaya yazılmalı ve başlığı tablonun üstünde olmalıdır. Tablolarda kullanılan kısaltmalar ve açıklayıcı bilgiler dipnotta verilmelidir. 6. Yayın kurulu, yayın koşullarına uymayan yazıları yayınlamamak, biçim olarak düzenlemek veya metinde temel değişiklik yapmamak kaydıyla düzeltmek yetkisine sahiptir. 7. Dergide yayımlanmak üzere gönderilen yazıların, kongre tebliği dışında yayımlanmış veya yayımlanmak üzere gönderilmemiş olması gerekir. Daha önce sunulmuş bildiriler yer ve tarih belirtmek koşuluyla yayımlanabilir. 8. Yayımlanan yazıların bilimsel ve hukuki sorumluluğu yazarlarına aittir. Bununla beraber Editör, gerektiğinde yazarlardan etik kurul belgesi isteme hakkını saklı tutar. f- Grafikler, şekiller ve resimler: Makale içinde geçiş sıralarına göre Romen rakamları ile numaralandırılmalıdır. Her şekil veya resim ayrı bir sayfaya yazılmalı ve alt kısımda başlık olmalıdır. Şekiller ve fotoğraflar basıma uygun şekilde net olmalıdır. Fotoğraf arkalarında yazar adı, numaraları ve oklarla üste gelecek yön belirtilmeli; şekil ve resim altlarına çift aralıklı açıklayıcı yazılar konmalıdır. Şekiller ana metinde ilk değinildikleri sıraya göre numaralandırılmalıdır. Başka yerde yayımlanmış şekiller için özgün kaynak belirtilmelidir. Resimler ve şekiller e-posta yolu ile gönderilecekse JPEG formatında olmalıdır. 9. Dergimizde yayımlanan yazıların yayın hakkı Ankara Valiliği İl Sağlık Müdürlüğü’ne aittir. Yazarlara telif ücreti ödenmemektedir. Metinlerin gönderilmesi: 10. Dergiye gönderilecek yazılar dergiasm@yahoo.com adresine e-mail olarak gönderilebileceği gibi posta ile de “Ankara Valiliği İl Sağlık Müdürlüğü Sağlığın Başkenti Dergi Editörlüğü, Sağlık İl Eğitim Kurulu Birimi Ostim Ek Bina Bağdat Cad. No: 16 06370 Macunköy - Ankara” adresine gönderilebilir. 11. Yazıların hazırlanması: 12. Özel Bölümler Derlemeler: En son yenilikleri kapsayacak ve ülkemizdeki gelişmeleri de içine alacak şekilde, tercihen o konuda çalışmaları veya atıfta bulunulmuş yazıları olan yazarlarca deneyimleri ve/veya literatür bilgilerine dayalı olarak yazılmalıdır. Duyurular: Yurt içinde ve dışında yapılacak sağlık ve tıp ile ilgili kongre, seminer vb bilimsel toplantıların bildirileri Dergi Editörlüğü’ne gönderilirse yayınlanabilir. 13. Yayın hakkı: Derginin bütün hakları Ankara Valiliği İl Sağlık Müdürlüğü’ne aittir. 14. İlan: Yayın kurulunun uygun gördüğü reklamlar yayınlanabilir. Yazı tipi: Posta ile gönderilen yazılar üç kopya halinde (bir kopyada yazar adı belirtilerek, diğer iki kopyada yazar adı belirtilmeden) beyaz A4 kağıdının bir yüzüne, çift aralıklı olarak, bilgisayarda Times New Roman 12 punto ile yazılmalı ve CD veya diskete kaydedilmiş olarak gönderilmelidir. Sayfanın her iki tarafından 2,5 cm boşluk bırakılmalı, sayfalara başlık sayfasından başlayarak numara verilmeli, sayfa numaraları her sayfanın sağ alt köşesine yazılmalıdır. 6 7 SAĞLIKTA YENİ BAKIŞ Ankara Sağlık Müdürlüğü olarak Bakanlığımızın öngörmüş olduğu sağlıkta dönüşüm programı çerçevesinde, çalışmalarımıza tüm hızıyla devam etmekteyiz. Başarının sırrının çok çalışmaktan geçtiğine ve yapıcı düşünmenin başarıdaki katkısına gönülden inanan bizler, ekip olarak üzerimize düşen yükümlülüğü en ince detayı atlamadan yerine getirmeye çalışmaktayız. Bu inanç ve azim bizleri hedefimize bir adım daha yaklaştırmıştır. “Sağlıkta Dönüşümün” sosyal ve medikal anlamda getirmiş olduğu yenilikler sayesinde artık vatandaşımız sağlık hizmetlerine daha kolay ve daha emin olarak ulaşmaktadır. Ankara Sağlık Müdürlüğü olarak bu aşamada görevimiz, günün 24 saati durmadan ve yavaşlamadan çalışmaktır. 2008 yılında özellikle birinci basamak sağlık hizmetlerine ağırlık vererek, vatandaşın hemen yan komşusu olan sağlık ocaklarının yenilenmesine ve modernizasyonuna ağırlık verdik. Gerek fiziksel şartlardaki düzenlemelerimiz, gerekse personel dağılımındaki duyarlı hizmet anlayışımız sayesinde daha çok kişiye, daha kısa zamanda ulaştık, henüz bu çalışmalarımız bitmedi. Kısa vadeli hedefimiz, aile hekimliğine geçmeden önce 1. basamak sağlık kurumlarına başvuru oranını en az % 60’a çıkarmaktır. Bu hizmetleri verirken, personelimizin dünya standartlarını yakalaması ve hizmet sunumu, yönetimi kapasiteleri ile ilgili bilgi ve becerilerini artırarak, halkın sağlık düzeyini iyileştirmek ve geliştirmek amacıyla hizmet içi eğitimler ve halk eğitimlerine de devam etmekteyiz. Yine bu eğitimler ve bilgi alışverişi periyodunun uygulanması mahiyetinde, her seviyede ve sürekli eğitimin gerekli olduğu inancıyla; personelimizi bilimsel ve sistematik düşünmeye yönlendirecek tedbirleri almaya, çalışma ortamlarını güzelleştirmeye, yaptıkları işten zevk almalarını ve faaliyet sonu analiz yapmalarını sağlamaya, bu arada halkın güven ve teveccühünü artırmak için onları da bilgilendirecek her türlü platformu bulmaya ve kullanmaya özen göstermekteyiz. İşte Müdürlüğümüzün aynı amaca hizmet eden ve yıllardır faaliyetteki yayın organı olan “Sağlığın Başkenti Dergisi”, yukarıda sıralanan nedenlerle yenilenerek daha akademik bir zeminde yayın hayatına devam edecektir. Yayın hayatına bu anlayışla devam edecek olan dergimize katkıda bulunan bütün değerli bilim adamlarımıza teşekkür eder, bu dergimizin başta Ankara Sağlık Müdürlüğü personeli olmak üzere tüm sağlık camiasına (sağlık yönetici ve eğiticileri dahil) açık olduğunu hatırlatır, Sağlığın Başkenti’ne yayın hayatında başarılar dilerim. Dr. Mustafa AKSOY Ankara İl Sağlık Müdürü 8 HEKİM HASTA İLİŞKİSİNDE TIP ETİĞİNİN YERİ Doç. Dr. Nesrin ÇOBANOĞLU Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıp Etiği ve Tıp Tarihi AD Başkanı Giriş Tıp Etiği ve Tıbbi Deontoloji Bilimsel bilgileri ve bilimin yöntembilgisini kullanan uygulamalı bir etkinlik olan tıp alanında ortaya çıkan değer sorunları tıbbi etiğin konusunu oluşturur. Tıbbi etik; hekimin, kendisini seçim yapmaya zorlayan durumlarda tutum ve davranışını belirleyecek ilkeleri irdeleyen kuramsal bir disiplin olarak tanımlanmaktadır. Hekimin seçim yapmak zorunda kaldığı ikilemler tıbbi etiğin konusudur. İkilem yaşatan olayların, aynı tıbbi sorun çerçevesinde kümelenmesi ise etiksel sorun kümelerini oluşturur. Hasta - hekim ilişkisinde, gelişen teknolojik - bilimsel ve değişen toplumsal dinamiklerle yeni etik sorun kümeleri ortaya çıkmaktadır. Bilim ve teknolojideki gelişmelerin yol açtığı değişmeler yeni değer sorunlarını da birlikte getirerek, yürürlükteki hekimlik normlarının sorgulanmasını, yenilenmesini ve belki değiştirilmesini gerekli kılmaktadır. İleri uzmanlaşmanın arttığı günümüzün tıp dünyasında hasta -hekim ilişkisine çağdaş tıp anlayışıyla, tıbbi etik ilkeler doğrultusunda değerlendirmeler yaparak bakmak önem kazanmaktadır. Ülkemizde genel olarak uzmanlık eğitimleri, etik konularda eğitimi içermemektedir. Tıp etiği ile ilgili uzmanlık sonrası eğitim de yoktur. Oysa hekimlik, öznesi ve nesnesi insan olan ve bu özelliği ile öteki mesleklerden farklılaşan bir meslektir. Mesleki bilgi ve beceri yanında, hekimlik rolüne ait değer ve tutumların benimsenmesi klinik uygulamanın niteliğini belirler. Hekim- hasta ilişkisi sırasında karşılaşılan ikilemlerde yaşanan değer sorunları klinik etiğin konusudur. Hekimlikte, hekimin mesleki etkinlikleri sırasında uymak zorunda olduğu yasal ve ahlaki yükümlülükleri, özellikle hastalarına ve meslektaşlarına karşı uymaları gereken ödevleri içeren bilgiler “Tıbbi Deontoloji” olarak adlandırılmaktadır. Uygulamalı bilimsel bir etkinlik olarak tıp alanı, öznesi ve nesnesi insan olan özgün ve evrensel hekimlik mesleği aracılığı ile hastalıkları engellemek ve tedavi etmek amacını güder. Bilimsel bilgileri ve bilimin yöntembilgisini kullanan tıp alanında tanı ve tedaviye ilişkin bilgiler logaritmik hızla artmaktadır. Bununla birlikte hastalıkların tanı ve tedavisinde sadece bilimsel bilgi ve beceri değil hastalığa ve hastaya özgü değer sorunları da önemli yer tutmaktadır. İleri uzmanlaşmanın Qarttığı günümüzün tıp dünyasında hasta - hekim ilişkisine çağdaş tıp anlayışıyla, tıbbi etik ilkeler doğrultusunda değerlendirmeler yaparak bakmak önem kazanmaktadır. Klinik uygulamalarda “iyi hekim” olmanın ölçütü, tıp etiği ışığında “doğru ve etkili iletişim” yetisinin geliştirilmesi, değişen koşullarda uygun iletişim yöntemini seçme ve empati becerisinin geliştirilmesi ile değerlendirilmektedir. Hekimlik, hastaları iyileştirmek üzere bilgi, beceri ve değerlerle donanmış kişileri tanımlayan mesleki bir kişisel kimliktir. Hekimlik başarısının tanımında hastalığın tanı ve tedavisinin bilgisi kadar, hastayla etkili ve doğru iletişim, etik değerlerle bezeli insancıl yaklaşımda önemlidir. Hastalıkların tanı ve tedavi sürecinin tüm aşamalarında, hasta – hekim ilişkisinin temel öğesi olan “güven” zemininde hassas bir etik değerlendirmeyi gerekli kılar. Bu bağlamda, konumuzla ilgili bazı etik kavramları açarak, hekimin sorumlu olduğu etik ilkeleri irdeleyeceğiz. 9 Deontolojinin yazılı kuralları da etik alanında tartışma konusu olabilir. Hukuk alanında yazılı kurallarla ilgili değerlendirmeleri hukuk felsefesi yapar. Tıp evriminin doğal sonucu olarak deontoloji de yazılı kuralların akademik düzeyde irdelenmesi, kuralların değişmesine neden olabilir. Bireyin devlet ve toplum karşisinda güçlenmesi hukuk ve deontoloji de değişiklik gereksinimini, değerlerin yeniden sorgulanmasını ve çözümlenmesini gündeme getirmektedir. Bu da etik alanının önemini artırmaktadır. Değişmeyen tek şey değişim ise, tıbbi etiğe çok iş düşecektir. Tıbbi etik ve deontoloji aynı konuları ele aldıklarında bile, deontoloji eldeki kurallara göre değerlendirme yaparken, etik açık uçlu sorunlara yanıt bulmaya çalışır. Deontoloji ve hukuk, yaptırım ve sorumlulukları belirtir. Tıbbi etik, hekimin, kendisini seçim yapmaya zorlayan durumlarda tutum ve davranışını belirleyecek ilkeleri irdeleyen kuramsal bir disiplin olarak ta tanımlanmaktadır. İyi ile kötü arasındaki ayrım, evrimsel süreçte mistisizme dayandırılarak Tanrı’nın ve onun yarattığı doğal düzeni temsil etmiş, daha sonra yerini, daha iyi bir dünya ve evrene sahip olma yolunda birey ve toplumsal davranış biçimlerini sorgulayan bir etik anlayışa bırakmıştır. Etik değerler, eskiden metafizik kavramlarla temellendirilirken, günümüzde insanların daha iyi yaşamalarını ve dünyanın bir bütün olarak ileriye gitmesini sağlamaya yönelik kavramlarla temellendirilmektedir. Geçmişte değerler felsefesi dar bir mekanda, dar bir zaman diliminde oluşan ikilemleri irdelerken, teknolojideki sınırsız ve hızlı gelişmenin yansımasıyla günümüzde, gelecek kuşaklar ve evren kavramları da ikilemlerde belirleyen olarak önem kazanmıştır. Böylece günümüzde Tıp Etiğinden Biyoetiğe bir evrilme olmaktadır. Etik genel olarak, her konuyla ilgili normların yapısına ilişkin düşünceler oluşturur, değerlendirmeler yapar. Yeni ortaya çıkan sorunsala ilişkin çözüm önerileri oluşturur, tartışır. Bu yönüyle de uygulamalı etik, genellikle bilimin ve hukukun yolunu açan bir nitelik taşımaktadır. ve değerlerle donanmış kişileri belirtir. Tıp eğitimi öğrencilerden mesleki ve klinik beceri kadar hekimlik meslek ve rolüne uygun değer ve tutumların da kazanılmasının beklendiği uzun ve biçimlendirici bir eğitimdir. Hekim kimliğinin temel belirleyenlerinden olan humanist ve evrensel değerlerin bu kimliğe yerleştirilerek, bireyi “hekim” yapan davranış ve tutuma yansıması önemlidir. Özellikle tıp fakültelerindeki “değerler atmosferi” öğrencilerin hekim kimliği için didaktik dersler kadar belirleyicidir. Klinikte sürekli tıbbi etik eğitimi önemli bir süreçtir. Klinikte bilgisi yanında, etik açısından davranışıyla da öğretici olan hekimler fakültenin değerler atmosferini oluştururlar. Bunun için uygulamada etik sorunların ayırdedilerek tıp etiği ilkelerine uygun çözümü önemlidir. Tıp etiğinin temel ilkelerinin bilinmesi uzmanlık alanındaki değer sorunlarını çözümlerken, “iyi”ye ulaşmak konusunda yönlendirici olacaktır. Evrensel tıbbi etik ilkelerin bilgisi yanında, uygulamada eyleme yansıyan hekimin değer sistemi ve insancıllığı da hekim – hasta ilişkisinin niteliğini belirleyici rol oynar. Ayrıca, klinikte her uzmanlık alanının kendine özel tıbbi etik sorun kümeleri vardır. Böylece uzmanlık eğitimi içinde alana özgü etik konular tartışılmalıdır. Örneğin; Cerrahi, bilim, sanat ve zanaat öğelerinden oluşmaktadır. Bu bağlamda özellikle kanser ve cerrahi ilişkisi gibi, tıbbın hassas bir konusunun cerrahi gibi özel bir alanda yansıması birçok etik sorun kümesi oluşturacaktır. Cerrah, bilimsel etik, sanat ve uygulamasında etik konularında hastasına, meslektaşlarına ve kendine karşı sorumluluk duymalıdır. Böylece örneğin, bilimsel etik kapsamında tıbbi araştırma ve yayın etiği de cerrahın etik sorumluluğunda yer alır. Uygulamalarında hastasına ve kendine karşı sorumluluklar taşır. Bir doku ya da organın alınması kararında optimum dengeyi yakalama yetisine sahip olmalıdır. Hekim– Hasta İlişkisinde Tıbbi Etik İlkeler Hekimlik uygulamaları sırasında, hekimin uymakla yükümlü olduğu yasal, deontolojik kurallar yanında evrensel geçerliliği olan tıbbi etik ilkeler vardır. Dünyanın her yerindeki hekimlik uygulamaları Hekim Kimliğinin Oluşumunda Tıp Etiği Eğitimi bu ilkeler gözetilerek gerçekleştirilir. Bu ilkelerden Mesleki bir kişisel kimlik olarak hekim kimliği, evrensel olarak çok önemli olan dört tanesini insanları iyileştirmeye yönelik bilgiler, beceriler irdeleyelim. 10 Aydınlatma ve özerklik ilkeleri Aydınlatma: Hekim hastasını hastalığı hakkında bilgilendirmekle yükümlüdür. Bu bilgilendirme açık, anlaşılabilir bir dille, hastanın kültür düzeyine uygun biçimde ve sevecen bir yaklaşımla anlatılmalıdır. Hekim yargılayıcı değil hastalık hakkında bilgilendirici olmaya özen göstermelidir. Her hastanın yaşamı ile ilgili hastalığı hakkında bilgilenme hakkı vardır. Yaşamını buna göre biçimlendirecektir. Hastanın tedavisini üstlenen hekimin hatalıkla ilgili açıklayıcı bilgileri vermesi en uygun yaklaşımdır. Bazen toplumumuzda kanserli hastanın yakınları gerçeğin söylenmemesi konusunda hekime baskı yaparlar. Öncelikle hastanın doktoru olduğumuzu unutmamalıyız. Bununla birlikte bazen hastanın gerçekleri öğrenmek istemediğine de tanık olabiliriz. Burada hastanın hastalığını anlayabileceği biçimde ifadeler kullanılmasına karşın hasta, kanser sözcüğünü duymak istemeyebilir ve bunu da davranışları ile belli eder. Bu çok ince ve hassas bir ayrım noktası olmakla birlikte, özellikle “klinik duyu” dediğimiz hekim duyarlılığı geliştikçe daha kolay anlaşılabilen bir durumdur. Bu durumda hastanın “bilmek istememe” hakkına da saygılı olmak gerekir. Bu konuda uygun olan hekimin tek başına karar vermeyerek, etik kurul gibi bir kurula danışması ve tartışılarak uygulamaya yansıtılmasıdır. Yapılan birçok araştırmada hekimler ve hemşirelerin yararlılık ve özerklik kavramını algılayış ve klinik uygulamalarında yer verme anlamında öncelikle kişisel karakter özelliklerinin daha çok belirleyici olduğu, bununla birlikte mesleki olarak da farklılık içeren biçimde davrandıklarını saptamışlardır. Hemşireler özerklik, doktorlar yararlılık ilkesini uygulamaya yatkın bulunmuşlardır. Burada hasta yeterliliği söz konusuysa, hastanın özerkliğine saygı göstermeye özen gösterilmelidir. Unutulmaması gereken nokta, bize kötü bir karar gibi gözükse de, hastanın kendi yararını en çok düşünen kimse olacağıdır. Günümüzde hastanın kötü karar verme hakkı olup, olamayacağı da tartışma konusudur. Sır Saklama İlkesi Hipokrat andında da belirtilen sır saklama ilkesi, Türk Tıbbi Deontoloji Tüzüğü’nde de vurgulanmıştır. Hekim – hasta arasında sır saklama ilkesinin varlığı ilişki açısından güven verici bir etkendir. Hastalığın ortaya çıkarılmasında hastanın vereceği bilgiler önemlidir. Hastalığa tanı koymaya çalışan hekim gizlenmeden bütün bilgilerin aktarılması ile hastalık bilgisine ulaşacaktır. Geçmişten günümüze bu tıbbi etik ilkenin varlığı hekim – hasta ilişkisinin özgünlüğünün koşulu ve gereğidir. Hekimin sır saklaması ilkesi Medeni Kanunun 24-25. Maddeleri gereği hukuki bir zorunluluktur. Ayrıca, Türk Ceza Kanunu’nun 198. maddesinde de hekimin sır saklama ilkesi cezai yaptırımı olan bir yükümlülük olarak tanımlanmıştır. Bu etik ilke, kanser hastaları açısından aynı zamanda deontolojik ve yasal bir yükümlülüktür. Bununla birlikte bazı durumlarda, birlikte bulaşıcı bir hastalık varsa durum değişmektedir. Umumi Hıfzısıhha Kanununun 57. Maddesinde tanımlanan bulaşıcı hastalıklar gereği bu yükümlülük kalkar. Toplumun çıkarları açısından, bireyin çıkarının göz ardı edilebileceği vurgulanarak bu hastalıkları bildirmemek Türk Ceza Kanunu’nun 282. Maddesinde de cezai yaptırıma bağlanmıştır. Yalnız AIDS hastalığında durum farklıdır. Umumi Hıfzısıhha Kanununun 57. Maddesinde belirtilen bildirimi zorunlu hastalıklar arasına aynı kanunun 64. Maddesinin verdiği yetkiye dayanarak alınmıştır. Bununla birlikte, Özerklik ilkesi: Hasta yeteri kadar bilgilendikten sonra kendisiyle ilgili olarak bağımsız düşünüp karar verebilme ve bu karar doğrultusunda eylemde bulunma yeterlik ve yetkinliğine sahipse, özerklik ilkesi gündemdedir. Gelişen hasta hakları kavramıyla orantılı olarak özerklik ilkesi hekimlik uygulamalarında gittikçe daha çok yer almaktadır. Hekim, bilgilendirdiği hastasının alacağı tıbbi kararların yaşama geçirilmesi ve hastanın tedavi sürecinde kararlara katılımına bu ilke doğrultusunda davranarak olanak tanımalıdır. Bununla birlikte hastaların sınırsız özerkliği öteki hastalar ve toplum açısından sorun doğuracak şekilde eylemlere yol açıyorsa, bu noktalarda özerkliğin sınırları çizilmelidir. Hekimler bilgisel üstünlükleri nedeniyle özerklik ilkesini, yararlık ilkesi lehine göz ardı edebilmektedirler. 11 Türk Ceza Kanunu’nun 282. Maddesinde hükme durumu özetlemektedir. Cerrah neyi yapıp neyi bağlanmadığından bildirmemenin cezai yaptırımı yapmayacağını iyi saptamalıdır. Bu doğrultuda ameliyat yoktur. Uygulamada isimsiz bildirim vardır. alanının sınırlarını daraltmak için cerrah interdisipliner değerlendirmeleri ve önerileri dikkatle göz önüne Yararlılık İlkesi almalıdır. Başkalarına yardımcı olma ve yarar sağlama Kanser gibi ölümcül hastalıklar ya da acil anlamına gelen “yararlılık” teriminin anlamı, hekimlik durumlar söz konusu olduğunda hekimlerde yararlılık uygulamalarında hasta bireylerin yararını artırmaya ilkesini uygulama eğilimi ağır basmaktadır. Özellikle yönelik eylemler olarak, “her tür koşulda hasta yararına bazı terminal dönem hastalarda ya da bilinen yöntemlerle öncelik verilmelidir” biçimde yükümlülük konumuna kesin tedavisi olmayan hastalıkların tanısından getirilerek yararlılık ilkesine dönüştürülmüştür. Bu ilke, sonra, alternatif tıp yöntemi uygulamak isteyen mutlak yararlı olmak ve yararla zararın dengelenmesi hastalara yaklaşımımızda, tıbbi tedaviyi kesmemek ve olarak iki altkümede değerlendirilebilir. Son yıllarda engellememek koşuluyla hastayı rahatlatıyorsa hekim, önemleri artan hasta hakları ve aydınlatılmış onam bu uygulamaları önermemekle birlikte engellemek kavramları ve hastanın özerkliğine saygı ilkesiyle zorunda da değildir. hekim tarafından değerlendirilen yararlılık ilkesi zaman zaman çatışmaktadır. Durumlara göre değişen biçimde Adalet ve Eşitlik İlkeleri temellendirilmek koşuluyla önde gelen ilkeye ağırlık Adalet ilkesinin yaşama geçirilmesinde ülkelerin verilmelidir. sağlık sistemleri önemli bir belirleyen olmaktadır. “Cerrahın olanakları bir girişimi yapmaya Sağlık, kişiden kişiye değişen bir olgudur. Mutlak eşitlik yeterli değilse, yetenekleri buna yeterli olsa da, acil olası değildir. Doğumsal nedenlerle başlayan, bireysel bir durum yoksa maceraya girmemelidir. Bu kendi yaşam alışkanlıkları, yapısal etkenler, çevresel etkilerle yaşamını tehlikeye sokan bir dağcının macerası değil, süren sağlık düzeyi bir insandan ötekine değişmektedir. bir başkasının hayatını tehlikeye atan bir maceradır.” Sağlık gereksinimleri de, insandan insana ve toplumdan (H.A. Göksel) topluma sosyokültürel olarak değişebilmektedir. Sağlık konusunda ya da daha doğru olarak sağlık alanında “Önce zarar verme” deyişi ile tıbba yansıyan eşitlik, bütün insanların eşit sağlık durumunda olması “zarar vermeme ilkesi” günümüzde özellikle organ değil, bir ülkedeki ilgili yurttaşlara sağlık hizmetlerine nakillerindeki başarılı operasyonlarla geçerliliğini eşit ulaşma olanağının sağlanmasıdır. yitirmiş gözükmektedir. Bununla birlikte, önce zarar Sağlığın düzeyinin korunmasında ve vermeme ilkesi her işlemde göz önüne alınmalıdır. Bu yükseltilmesinde bireysel ve toplumsal sorumluluklar nedenle yararlılık ilkesi kapsamında, yarar ve zararın vardır. Sağlık düzeyinin yükseltilmesi, sağlığı geliştirme dengelenmesi biçiminde bir değerlendirme günümüz olarak değerlendirilebilir. Sağlık politikaları bireyin hekimliği için uygun bulunmaktadır. ve toplumun sağlık düzeyini geliştirmek amacıyla “ Bir cerrah yaptığı ameliyatın büyüklüğü ile oluşturulurlar. Sağlıkta “eşitsizlik” kavramının ahlaki, değil, küçüklüğü ile övülmelidir.” ( Alman atasözü) etik bir boyutu vardır. Sosyal devlet, bireyin haklarına Özellikle cerrahide yararlılık ilkesi temel bir ve toplumun tümüne değer veren bir anlayış gereği, amaçtır. Bununla birlikte yapılan her işlem kısmi bir tüm yurttaşlarına eşitlik ve adalet ilkesi doğrultusunda zararı da birlikte getirmektedir. Bu bağlamda yarar temel gereksinimleri karşılayacak oranda hizmet ve zararın dengelenmesi ameliyat edilecek organ ve sunumundan sorumludur. Sağlık hizmetleri yalnızca dokularda sınırların optimum düzeyde belirlenmesi bireysel bir sorun değil toplumsal bir sorumluluktur. Bu cerrahın başarısının ölçütü olacaktır. En az zarar sorumluluğu devlet hukuki ve yönetsel düzenlemelerle vererek en yüksek yararı elde etmeyi hedeflemelidir. yerine getirir. Sağlıklı yaşatmak için, devletin bireylere, Böylece yukarıda andığımız eski bir Alman atasözü gereksindikleri oranda, sağlık hizmeti sunumunu sağlık 12 politikası olarak hukuki yönden düzenlemesi ve bunu yurttaşlarına temel düzeyde, eşit ulaşabilecekleri adil bir sistemle iletmesi gerekmektedir. Sonuç Hekim kimliğinin bilgi ve beceri kadar önemli bir parçası da değer sistemidir. Tıp etiği toplumunda yakından takip ettiği ve ilgilendiği en eski meslek etiklerinden birisidir. Çünkü toplumu oluşturan her eğitim ve kültür düzeyinde bireyler hastalanabilir ve bu durumda en güçsüz ve hasta olduğu anda tıp etiği eğitimi almış (Hipokrat Yemini olan) hekimine güvenmek ister. Bu yönüyle de toplum tıp etiği ile ilgili olumlu – olumsuz gelişmelere duyarlıdır. Özdemir Asaf’ın çok sevdiğim bir dizesi ile bitirmek istiyorum. “Bütün renkler aynı hızla kirlenmeye başladı, Birinciliği beyaza verdiler” Biz beyaz’ız! KAYNAK 1. ÇOBANOĞLU, N., Tıp Etiği, 1. Baskı, Ankara, İlke Yayınevi; 2007. 13 KUŞ GRİBİ - DÜNYADA VE ÜLKEMİZDEKİ DURUMU Yrd. Doç. Dr. Turan BUZGAN Klinik Mikrobiyoloji ve Enfeksiyon Hastalıkları Uzmanı Sağlık Bakanlığı Müsteşar Yardımcısı Avian infuenza (kuş gribi), kuşlarda tip A influenza virüsün neden olduğu bir enfeksiyon hastalığıdır. Enfeksiyon kuşlarda, fark edilmeden geçen hafif hastalıktan, ağır epidemilere neden olan hızla öldürücü hastalığa kadar geniş bir spektrumda semptomlara neden olabilir. (1) Avian influenza normalde insanları enfekte etmez. Bununla birlikte yüksek patojenitesi olan belirli türlerin insanlarda ağır solunum yolu hastalığına neden olduğu durumlar olabilmektedir. Çoğu durumda enfekte olan kişiler, enfekte kümes hayvanlarıyla ya da bunların dışkılarıyla kontamine olmuş eşyalarla yakın teması olmuş olanlardır. Virüsün, insanlar arasında kolayca geçiş yapabilecek bir mutasyona uğrayarak bir influenza pandemisi ihtimalini artırması kaygısı vardır. (1) Yüksek patojeniteli H5N1 virüsü ilk olarak 1996 yılında Çin’in Guangdong Eyaletinde bir çiftlikteki evcil bir kazda izole edilmiştir. 1997 yılında Hong Kong’da çiftliklerde ve canlı hayvan pazarlarında yüksek patojeniteli H5N1 salgınları ve bunu takiben ilk bilinen insan vakaları bildirilmiştir. (2) 2003 yılından 10 Eylül 2008’e kadar Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ)’ne bildirilen, konfirme edilmiş vaka sayısı 387, bunlar içindeki ölüm sayısı 245’tir (%63,3). (3) Ülkemizde ilk hayvan vakası Balıkesir’in Manyas ilçesinde Ekim 2005’te tespit edilmiş, Ocak 2006’da ise ilk insan vakaları Ağrı’nın Doğubeyazıt ilçesinde tespit edilmiştir. 2006 yılı Ocak ayında DSÖ laboratuvarlarınca konfirme toplam 12 vaka tespit edilmiş ve bunların 4’ü maalesef kaybedilmiştir. Alınan önlemler sonucunda hastalığın yayılması engellenmiş, hastalanan kişilerin başarılı tedavileri sonucunda da hastalıktan ölüm oranı da dünya ortalamasının çok altında gerçekleşmiştir. Bu dönemde başta DSÖ olmak üzere uluslar arası kuruluşlardan gelen yetkililer ülkemizde çeşitli çalışmalarda bulunmuş ve sonuç olarak ülkemizin yürüttüğü şeffaf politika ve alınan tedbirler takdirle karşılanmıştır. Bu kapsamda daha sonraki dönemde kuş gribi ve pandemik influenzaya yönelik Türkiye modeli çeşitli ülkelere örnek olarak gösterilmiştir. 2007 ve 2008 yıllarında sınırlı sayıda mihrakta sadece kanatlılarda kuş gribi virüsü tespit edilmiş, insan vakasına rastlanılmamıştır. Ülkemiz 2004 yılında Global İnfluenza 14 Sürveyans Ağına katılmış ve mevsimsel influenza sürveyansı başlatılmıştır. Sürveyans kapsamında Refik Saydam Hıfzısıhha Merkezi Başkanlığı Viroloji Laboratuvarı ve İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Viroloji Laboratuvarı Referans Laboratuvarlar olarak belirlenmiştir. 2003-2007 yılları arasında Global İnfluenza Sürveyans Ağı kapsamında üye ülkelerden toplam 8815 şüpheli ve konfirme vakadan alınan örnekler DSÖ laboratuarlarına gönderilmiş ve bunlardan 788 virüs izole edilmiştir. Türkiye’den bu kapsamda 335 örnek DSÖ laboratuarlarına gönderilmiş, bunlar içinden 6 virüs üretilmiş, üretilen virüslerden biri aşı üretimi çalışmaları için seçilmiştir.(4) Ülkemizde 31.12.2005 tarihinden bu yana insanlarda tespit edilen Avian İnfluenza hastalığının kontrol altına alınması, hastalığın epidemiyolojik seyrinin takip edilebilmesi, hastaların tanı ve tedavi protokollerinin belirlenmesi ile ilgili olarak 18.01.2006 tarih ve 509 sayılı genelge ile düzenlemeler yapılmıştır. Bu genelgeyle: 1. Vaka tanımları yapılmıştır. (Tablo 1) 2. Vakaların değerlendirilmesi ile ilgili açıklamalar ve akış şemaları hazırlanmıştır (Tablo 2). 3. Sağlık kuruluşlarında alınması gereken önlemler ve dezenfeksiyon esasları belirlenmiştir. 4. Vaka tespitinde ve bildiriminde kullanılan formlar hazırlanmıştır. 5. Olası veya kuvvetle olası vakalardan alınan örneklerin gönderileceği laboratuarlar belirlenmiştir. Bakanlığımız, ülkemizde hayvan vakalarının görülmesinden önce 16.03.2004 tarihinde kuş gribi ile ilgili bir bilgi yazısı yayımlayarak teşkilatını bilgilendirmiştir. Hayvan vakalarının görülmesinden sonra ise 25.10.2005 tarih ve 2005/162 sayılı genelge ile kuş gribi insan vakalarının görülmesi ihtimaline karşı sağlık kuruluşlarınca uygulanacak usul ve esasların yer aldığı genelge yayınlanmıştır. İnsan vakalarının görülmesiyle birlikte ortaya çıkan yeni ihtiyaçlar doğrultusunda 06.01.2006 tarihli yazı ile vaka tanımlamaları ve yapılacak işlemler yeniden tanımlanmış, en son olarak da 18.01.2008 tarih ve 2006/8 sayılı genelgeyle bilgiler en güncel hale getirilmiştir. Bakanlığımız bu süreçte ayrıca bir Grip Bilimsel Danışma Kurulu oluşturmuş, Grip Bültenini çıkarmaya başlamış ve grip için vatandaşlara ve sağlık çalışanlarına yönelik bir web sitesini kullanıma sunmuştur. Ayrıca hazırlanan afiş ve broşürlerin sahada dağıtımı yapılmıştır. İllerde görülen vakalarda, temaslılarında ve kuş gribiyle mücadele çalışmalarında yer alan Sağlık Bakanlığı ve Tarım ve Köy İşleri Bakanlığı çalışanlarının kullanımı, DSÖ’nün tedavi ve profilaksi önerileri doğrultusunda antiviral ilaç temini ve dağıtımı yapılmıştır. 2006 yılından bu tarafa tüm sağlık çalışanları ve kanatlı itlafında görev alacak tarım teşkilatı görevlileri için mevsimsel grip aşısı temin edilmekte ve uygulanmaktadır. Özellikle kırsal alanlarımızda açık alan köy tavukçuluğunun devam etmesi, kuş gribiyle mücadele bakımından önemli bir zorluktur. Kümes hayvanlarının açık alanla ve yabani hayatla ilişkisini ortadan kaldıracak önlemlerin alınması gerekmektedir. Hastalıklı hayvanların insanla temasının olduğu bir başka alan avcılıktır. Sulak alanlarda kontrolsüz avcılık yapılması, avlanan hayvanların yada artıklarının köy kümes hayvanlarının yaşam alanlarıyla teması, avcılık faaliyetlerinde canlı mühre kullanılması gibi durumlar, virüsün insanlara geçişi riskini artırmaktadır. Her yıl yenilenen “Av Dönemi Merkez Av Komisyonu Kararı” ile avcılık faaliyetlerinde canlı mühre kullanımı yasaklanmış ve avcılara kuş gribinden korunma önlemleriyle ilgili bilgiler verilmiştir (5). Ülkemizde görülen kuş gribi vakalarının kaynağının göç eden kuşlar olduğu göz önüne alındığında avcılık faaliyetlerinin hastalık geçişi için önemi daha iyi anlaşılmaktadır. İnsan sağlığı boyutunda kuş gribi bildirimleri konuyla ilgili şüpheli her durumda, ilk tespit eden tarafından İl Sağlık Müdürlüğü Bulaşıcı Hastalıklar Şubesi’ne yapılmalıdır. Hastalığın idaresiyle ilgili akış çizelgesi genelge dahilinde yayınlanmıştır (6). Kuş gribi insan vakalarına müdahale edecek sağlık ekipleri için öngörülen korunma önlemleri de genelgede belirtilmiş, gerekli koruyucu malzemeler, kişisel kullanıma uygun paketler halinde Bakanlığımız ve İl Sağlık Müdürlükleri tarafından temin edilerek gerekli noktalara ulaştırılmıştır. Hasta nakilleri ve nakledilecek sağlık kurumları il düzeyinde tanımlanmıştır. Genelgedeki akış şemasına uygun olarak alınacak örneklerin referans laboratuarlara nakilleri ve sonuçlarının takibi, İl Sağlık Müdürlükleri tarafından yürütülmektedir. Ayrıca tüm temaslıların ve olası vakaların bildirimleri için web tabanlı bir sistem hazırlanmış ve İl Sağlık Müdürlükleri, bu bildirimleri yapmak için yetkilendirilmiştir. Kuş gribi etkeni virüsün, muhtemel bir grip pandemisi için en kuvvetli aday olması nedeniyle Tablo 1: Kuş gribi insan vakalarıyla ilgili vaka tanımları (6) VAKA TANIMLARI KLİNİK TANIMLAMA Başka herhangi bir nedenle açıklanamayan, ani başlangıçlı, koltuk altından ölçülmüş 38 derece üzerinde ateş ve aşağıdaki klinik bulgulardan en az birinin olması: • Boğaz ağrısı • Öksürük • Yaygın kas ağrıları • Solunum zorluğu RİSKLİ TEMAS Son on gün içinde a) Hasta veya ölü kanatlı hayvanların • Tüyüne dokunmak veya yolmak, • Çıkartılarına veya bu çıkartılarla kirlenmiş yüzey ve eşyalara dokunmak, • Kesmek ve pişirmek için hazırlamak, • Bulunduğu kapalı ortamda en az 1 saat bulunmak. b) H5N1 pozitif olduğu kesinleşmiş veya şüphelenilen hasta insanlarla yakın temasta bulunmak, çıkartılarına maruz kalmak veya bu çıkartılarla kirlenmiş yüzey ve eşyalara dokunmak. c) Sağlık ve veteriner teşkilatında laboratuvarda görev alanların enfekte materyallerle herhangi bir şekilde temas etmiş olması VAKA SINIFLAMASI OLASI VAKA Solunum zorluğu bulgusu olmadan, klinik tanımlamaya uyan vakada “Riskli Temas” hikâyesinin olması KUVVETLE OLASI VAKA Solunum zorluğu bulgusu olmak şartıyla klinik tanımlamaya uyan vakada “Riskli Temas” hikâyesinin olması Olası veya Kuvvetle Olası Vakada, Sağlık Bakanlığının belirlediği Referans Laboratuvarlarda, laboratuvar doğrulamasının sağlanması KESİN VAKA 15 alınan önlemlerin dikkatle uygulanması, mevsimsel griple ilgili de çalışmaların yürütülmesi gerekmektedir. Bu amaçla Bakanlığımız 2004 yılından beri 14 ilde belirlenen sağlık kuruluşları ve gönüllü hekimler aracılığıyla sentinel mevsimsel influenza sürveyansı yürütmektedir. Bu yolla ülkemizde dolaşmakta olan grip virüsleri tespit edilmekte ve mevsimsel influenza benzeri hastalık eğilimleri gözlenmektedir. Göçmen kuşların göç yolları üzerinde bulunan ülkemizin bu riski her yıl yaşaması kaçınılmazdır. Kuş gribiyle mücadele, sadece sağlık sektörünü değil, tarım, hayvancılık, avcılık gibi sektörleri de ilgilendirmekte, toplumun tüm kurumlarıyla birlikte dinamik bir çalışma gerektirmektedir. Tablo 2: Riskli temas ve klinik tanımlamaya uyumluluk durumuna göre sağlık kuruluşlarında yapılacak işlemler.(6) RİSKLİ TEMAS UYUMLU UYUMLU DEĞİL KLİNİK TANIMLAMA VAR • • • • • YOK OLASI VAKA olarak kabul edilecektir. Hastalar, yoğun bakım ünitesi olan hastanelere yatırılacak, Örnekler alınacak, Tedavi başlanacak ve takip edilecektir. Solunum zorluğu görülen vakalar KUVVETLE OLASI VAKA olarak değerlendirilecektir. Bu kişiler vaka olarak değerlendirilmeyecek, korunma tedbirlerini tam olarak uygulayıp uygulamadığı sorgulanacaktır. • Korunma tedbirleri alınmış ise, bu kişiler sadece ateş takibi ile ayaktan izlenecektir. • Korunma tedbirleri alınmamış ise, profilaksi verilecek ve hastalık bulguları yönünden profilaksi boyunca ayaktan izlenecektir. Eğer klinik bulgular ortaya çıkarsa yoğun bakım ünitesi olan hastanelere yatırılacaktır. 2003-2008 Kuş Gribi İnsan vakaları 16 Öncelikle mevsimsel influenza başta olmak üzere, diğer hastalıklar yönünden değerlendirilmelidir. Bu kişiler için hiçbir şey yapılmayacaktır. 2003-2008 Kuş Gribi Hayvan Vakaları KAYNAKLAR 1. http://www.who.int/topics/avian_influenza/en/, 04.11.2008 2. WHO, H5N1 avian influenza: Timeline of major events, 23 September 2008. http://www.who.int/csr/ disease/avian_influenza/Timeline_08%2009%2023.pdf, 04.11.2008 3. Cumulative Number of Confirmed Human Cases of Avian Influenza A/(H5N1) Reported to WHO, 10 September 2008. http://www.who.int/csr/disease/avian_influenza/country/cases_table_2008_09_10/en/print. html, 03.11.2008 4. A summary of tracking avian influenza A(H5N1 ) specimens and viruses shared with WHO from 2003 to 2007. http://www.who.int/csr/disease/avian_influenza/TrackingHistoryH5N1_20080131.pdf, 04.11.2008 5. 2008-2009 Av Dönemi Merkez Av Komisyonu Kararı. Resmi Gazete 29 Mayıs 2008, Sayı 26890. 6. İnsan avian influenza vakaları hakkında genelge. Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü, 18.01.2006, 2006/8. 17 ERİŞKİN TEMEL YAŞAM DESTEĞİ Ankara İl Sağlık Müdürlüğü Acil Sağlık Hizmetleri Şube Müdürlüğü Kardiyopulmoner arrest, herhangi bir nedenden ötürü kişide solunum ve/veya dolaşımın ani ve beklenmedik bir biçimde durmasıdır. Klinik tanı şuur kaybı, nabız yokluğu ve apne ile doğrulanır. Üç-dört dakika süren dolaşım yetersizliği, geri dönüşümsüz serebral hasara yol açabilir. Hatta, kişi daha önceden hipoksemik durumda ise bu süre daha kısa olabilir. Gecikme, başarılı bir sonuç elde etme şansını azaltacaktır. Kardiyopulmoner resüsitasyon (KPR) pulmoner, kardiyak veya kardiyopulmoner arrest geliştiğinde yeterli solunum ve dolaşımı sağlamak için yapılan bazı basit, ancak bilgi ve deneyim gerektiren acil uygulamaların tümüne verilen addır. Amaç, kalbin normal olarak çalışmaya başlamasına kadar geçen sürede miyokard ve beynin metabolik gereksinimlerini karşılamak üzere bu organlara gerekli kanın ve oksijenin ulaştırılmasını sağlamaktır. Kardiyopulmoner resusitasyon uygulamalarının standardizasyonuna ait çalışmalar 1974 yılında ABD’de başlamış, 1980, 1986 ve 1992 yıllarında KPR Uygulama Kılavuzları oluşturulup bilimsel dergilerde yayınlanmıştır. Avrupa Resüsitasyon Konseyi (The European Resuscitation Council - ERC) 1989’da kurulmuş ve bu komitenin alt çalışma grupları da KPR standartlarını ve algoritmalarını oluşturmuşlardır. Tüm dünyadaki büyük resusitasyon kuruluşlarının ortak bir hedefte toplanması amacından hareketle 1993 yılında International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) oluşturulmuş ve ilk kez 1997’de temel bir KPR uygulama kılavuzu oluşturulmuş, 1998 yılında yayınlanmıştır. Çalışmalarına devam eden ILCOR gurupları ile birlikte Avrupa resüsitasyon Derneği en son 2005 yılında “ 2005 yılı Kardiyopulmoner resüsitasyon ve acil kardiyovasküler Bakım-Bilimde konsensus” başlığı altında kılavuz bilgileri yayınlamıştır. Ülkemizde ise 1996 yılında “Türk Anesteziyoloji ve Reanimasyon Derneği Resüsitasyon Komitesi” kurulmuş ve bu komite 1998 yılında ERC’ye üye olmuştur. Türk Resüsitasyon Derneği ise 2003 yılında Prof. Dr. Agah Çertuğ tarafından kurulmuş ve ERC ile yapılan bir yazılı anlaşma ile ülkemizde uluslararası standartlarda resüsitasyon eğitimi yapılmaya başlanmıştır. Temel Yaşam Desteği, hastanın durumunun değerlendirilmesine ek olarak basit havayolu araçları 18 veya koruyucu örtüler dışında hiçbir araç-gereç kullanmaksızın, havayolu açıklığının sağlanması, kurtarıcının ekspiryum havası ile ventilasyon ve dolaşımın desteklenmesi amacıyla yapılan eksternal kardiyak kompresyonları içerir. Eskiden standart uygulamalarda TYD için uygulayıcıların hiç bir araç gereç kullanmalarının gerekmeyeceği öğretilmesine karşın, olanaklar ölçüsünde otomatik eksternal defibrilatör kullanımı ile birlikte basit hava yolu açma aygıtları ve maske-kese (ambu) kullanımı da artık TYD uygulamalarında yer almaktadır. Kardiyak arrestten sonra başarılı bir sonuca ulaşılmasında katkısı olan girişimler ”Yaşam Kurtarma Zinciri” kavramını oluşturur. Bu halkanın dört zinciri ise resüsitasyon ekibi ile erken haberleşme, erken TYD, erken defibrilasyon ve erken ileri yaşam desteği (İYD)’den oluşur. Burada anlatılacak olan TYD, erişkinler için ( 8 yaş ve üzeri ) ERC tarafından 2005 yılında oluşturulmuş ve üzerinde fikir birliğine varılmış olan uygulamalardır. TYD aşağıdaki işlemleri kapsar: • Değerlendirme o Bilinç durumunun değerlendirilmesi ve kardiyak arrestin tanınması • Acil yardım sisteminin aktivasyonu • A-B-C-D o A. Hava yolları açıklığının sağlanması o B. Yapay solunum uygulaması o C. Toraks kompresyonlarının (eksternal kalp masajı) uygulanması o D.Defibrilasyon: Otomatik Eksternal Defibrilatör (OED) kullanarak ventriküler fibrilasyon (VF), veya nabız alınamayan ventriküler taşikardi (nVT) saptandığında defibrilasyon uygulanması • Yabancı cisimlerle solunum yolları tıkanmış olan hastaları tanıyıp, yabancı cismi çıkarmak için gerekli işlemleri uygulamak o Sırta vurma o Karına bastırma (Heimlich Manevrası) Erişkin Temel Yaşam Desteği Hareket Planı Güvenliğin sağlanması Özellikle hastane dışında bilinçsiz bir kazazedeye girişimde bulunmadan once kurtarıcı çevrede bir tehlike durumunun olup olmadığından emin olmalı, tehlike varsa öncelikle ortamın güvenliğini sağlamalıdır. Bunlar elektrik, gaz kaçağı, trafik ve suda boğulma durumları olabilir. Değerlendirme Kazazedelerde KPR uygulamaları için uygun ve erken değerlendirmenin yapılması çok önemlidir. Ayrıca KPR’nin ABCD basamaklarının her biri bir değerlendirme fazı ile başlar. Bunlar; yanıtın değerlendirilmesi, solunumun değerlendirilmesi ve dolaşımın değerlendirilmesidir. Bilinç kontrolü Kazazede her iki omzundan kuvvetlice tutulup, boyun ve başa aşırı hareket vermekten kaçınarak sarsılır ve duyabileceği kadar yüksek sesle “Nasılsın?” diye sorulur. a. Yanıt verirse; Kazazede için daha fazla bir tehlike ya da yaşamı tehdit eden bir durum söz konusu değilse bulunduğu pozisyonda bırakılır. Ortam ve kazazedenin koşulları kontrol edilip, gerekli ise yardım çağrılır. b. Yanıt vermezse; -Önce yardım çağrılır Yardım çağırma esnasında kurtarıcı birisini yardım çağırma için göndermeli, yalnız ise kendisi yardım çağırmalıdır. Yaşam kurtarma zincirinin ilk halkası resüsitasyon ekibine ulaşmak ve durumdan haberdar etmek olduğundan yardım çağırma konusu KPR kılavuzlarında çok açık belirtilmektedir. Kurtarıcı kazazedenin bilincinin açık olmadığını anlar anlamaz derhal yardım çağırmalıdır. İnfant ve çocuklarda ise arrest nedeni sıklıkla solunumsal olduğundan önce 1 dk KPR uygulanıp, sonra yardım çağrılmalıdır. Hızla yardım çağrılması önerilen erişkinlerdeki diğer bazı durumlar: • Boğulma veya boğulmak üzere olan kazazede • Travmaya bağlı arrestler • Aşırı doz ilaç alımı -Sonra dikkatli bir biçimde sırtüstü yatar pozisyona çevrilir -Havayolu açıklığı sağlanır. Bilinci kapalı olan kazazedenin kas tonusu azaldığı için dil ve/veya epiglot geriye doğru düşerek havayolunun tıkanmasına yol açar. Dilin bağlı olduğu alt çenenin öne doğru kaldırılması ve başın arkaya doğru itilmesi ile dil farinks arka duvarından uzaklaşır ve havayolu açılır. Havayolu açıklığı iki şekilde sağlanır: 19 • Başı geriye, çeneyi öne ve yukarıya alma (head tiltchin lift) manevrası: Eğer baş boyun travması yok ise, kurtarıcı bir elini kazazedenin alnına yerleştirerek başı nazikçe geriye doğru iterken, öbür elinin parmak uçlarını mandibula altına yerleştirerek çeneyi önyukarıya doğru iter. Bu manevra sırasında havayolunun tıkanmaması için çene altı yumuşak dokuya bastırılmamalıdır. Açıklığı sağlanan ağzın içinde yerinden çıkmış diş protezleri de dahil olmak üzere görülebilir bir yabancı cisim varsa kazazedenin ağzından çıkarılır, varsa kusmuk temizlenir; yerinde sağlam bir şekilde duran diş protezleri ise çıkarılmamalıdır. • Çeneyi asma (jaw-thrust) manevrası : Eğer şüpheli ve/veya kesin baş boyun travması var ise kurtarıcı kazazedenin baş ucuna geçer ve başparmak dışındaki iki elin parmaklarını alt çene köşelerine yerleştirip çene yukarı doğru alınırken, serbest kalan başparmaklar alt dudağın altına yerleştirilerek öne doğru çekilir. Kurtarıcının dirseği hastanın yattığı zemin üzerinde sabittir. Çenenin bu hareketiyle hava yolları minimal bir baş hareketiyle açılmış olur. Son kılavuzda eğitim almamış ve halktan kişilerin bu manevrayı uygulamaları önerilmemekte, travmalı hastalarda dahi baş geri- çene öne – yukarı manevrasıyla ağız açıklığı sağlamaları gerekmektedir. Havayolu açıklığının devamı için, ortamda varsa basit olarak orafarengeal veya nazofarengeal airwayler kullanılabilir. 4. Solunumun kontrolü Hava yolunu yukarda tanımlanan şekilde açık tutarak, “bak, dinle, hisset” yöntemi ile normal solunumun olup olmadığı en fazla 10 sn içinde kontrol edilir. Gasping veya zayıf solunum çabalarından daha fazla sayıda solunum olmasına dikkat edilmelidir. Bunun için kurtarıcı kazazedenin yanında durur ve yanağı kazazedenin ağız burun hizasına, gözler göğüs duvarına çevrili olacak şekilde başını hastanın üzerine eğerek, • Göğüs hareketlerine bakılır, göğüsün kalkıp indiğini kontrol edilir. • Solunum seslerini duymak için kazazedenin ağzı ve burnu dinlenir. • Yanakla hava giriş-çıkışı hissedilir. 17 a. Eğer kazazede normal soluyorsa, derlenme (recovery) pozisyonu verilir Koma pozisyonu veya yan pozisyon da denilen bu pozisyonda amaç, spontan solunumun devamını sağlamak ve olası sekresyonların aspirasyonuna engel olmaktır. Recovery pozisyonunun çok farklı versiyonları vardır. Bazı farklı derlenme pozisyonları olmasına karşın, ERC’nin tanımlayıp önerdiği derlenme pozisyonunun uygulama sırası aşağıdaki gibi olmalıdır: • Kurtarıcı kazazedenin yanına diz çöker, varsa kazazedenin gözlüğünü çıkarır, ceplerini boşaltır, bacaklarının düz bir şekilde durmasını sağlar. • Kurtarıcıya yakın olan kol kazazedenin vücuduyla ve kol-önkol arasında 90o açı oluşacak şekilde, avuç içinin yukarı gelmesine dikkat edilerek bükülür. • Uzaktaki kol göğüs üzerinden geçirilir ve avuç içi yere, el sırtı kazazedenin altta kalan yanağının altında olacak şekilde yerleştirilir. • Kurtarıcı diğer eli ile uzak taraftaki bacağı tam diz üzerinden ve bacağın arka tarafından tutup, ayak zeminde olacak şekilde yukarı çeker ve kazazedeyi kendine doğru yan çevirir. • Üstteki bacak, kalça ve diz dik açılarda olacak şekilde ayarlanır. • Baş geride tutularak hava yolu açıklığı devam ettirilir. • Kazazede derlenme pozisyonunda 30 dakikadan fazla tutulacak ise ters yöne çevrilmelidir. Alt koldaki periferik dolaşımın bozulmamasına dikkat edilmeli, solunumun ve dolaşımın devamı kontrol edilmelidir. b. Eğer kazazede solumuyorsa, sadece arasıra gasping veya zayıf solunum çabaları varsa, toraks kompresyonuna başlanır. Nonasfiksik kardiyak arrest sonrası ilk birkaç dk kan oksijen düzeyi yeterli olduğundan, oksijenlenmeden çok kardiyak debiyi sağlamak esastır. Bu nedenle önceki kılavuzlarda yer alan “ilk iki kurtarıcı soluk” atlanarak, doğrudan kompresyonlara başlanması önerilmiştir. Uygun toraks kompresyonu için kurtarıcı ellerini göğüs kafesinin tam ortasına yerleştirir. İki elin parmaklarını kenetleyerek ve basının kazazedenin kostaları üzerine uygulanmadığından emin olarak kazazedenin toraksı üzerinde vertikal olarak durur, dirseklerini bükmeden, yukarıdan aşağıya doğru, sternumu 4-5 cm çöktürecek şekilde bası uygular. Sternum üzerine konulan elin sternum ile temasını kesmeden, bası gevşetilir, dakikada yaklaşık 100 defalık bir ritm içerisinde toraks kompresyonları devam ettirilir. Bu arada yüksek sesle ve “bir ve iki ve üç ve….12, 13….30” şeklinde saymak yararlı olacaktır. Kompresyon ve dekompresyon fazlarının sürelerinin eşit olmasına dikkat edilmelidir. 21 Yapay solunum ve dıştan kalp masajının kombinasyonu 30 kompresyondan sonra başı geriye doğru itip, çeneyi öne doğru çekerek 2 efektif solunum yaptırılır. Ventilasyonu takiben, 30 kompresyon daha uygulanır. Kompresyon ve solunumlara 30:2 (30 torasik kompresyon :2 yapay solunum) oranında devam edilir. Kazazede hareket eder veya spontan bir soluk alırsa, dolaşım belirtilerini yeniden kontrol etmek için resüsitasyona ara verilir; bunun dışında resüsitasyona ara verilmemelidir. Bu değerlendirmenin süresi de 10 saniyeyi geçmemelidir. Dolaşımın varlığını gösteren bir bulgu yoksa KPR’ye devam edilmelidir. Dolaşımın varlığına dair bulgu varsa solunum değerlendirilmelidir. Eğer solunum varsa hastanın hava yolu açık kalacak şekilde lateral pozisyona getirilmelidir. Solunum yok ancak dolaşım varsa kazazedeye dakikada 10-12 kez ve 4-5 saniye süren solunumlar yaptırılmalıdır. Bu arada her dakika solunum ve dolaşım kontrol edilmelidir. Kardiyak arrest sırasında toraks kompresyonları gerçekleştirildiğinde, koroner perfüzyon basıncı yükselir; ventilasyon için verilen her arada ise hızla düşer. Beş kompresyondan sonra oluşan basınca göre, kesintisiz bir şekilde gerçekleştirilen 30 kompresyondan sonra oluşan basınç daha yüksek olacaktır. Bu nedenle, daha önceki yıllarda bilinenin aksine tek veya iki kurtarıcı ile yapılan KPR sırasında, 30 kompresyona iki ventilasyon oranı önerilmiştir. İleri yaşam desteği sırasında hava yollarının balonlu bir endotrakeal tüp aracılığı ile güvence altına alınmasından sonra, kompresyonlar sürekli olarak uygulanabilir, ventilasyonlar asenkron olarak sürdürülebilir. Yapay solunum şu şekillerde yapılır: Yapay solunum Yapay solunumun en basit tekniği ekspire edilen havanın ağızdan ağıza verilmesidir. Kazazedeye henüz verilmemişse sırtüstü pozisyon verilir. “Baş geri çene öne yukarı” pozisyon verilmiş olmasına dikkat ettikten sonra kazazedenin alnında bulunan elin baş ve işaret parmakları ile burnun yumuşak kısmını sıkıştırılarak kapatılır. Kazazedenin ağzı hafifçe açılır, kurtarıcı normal bir soluk alarak dudaklarını kazazedenin dudakları çevresine hava kaçağı olmayacak şekilde iyice yerleştirir. Göğüs kafesinin, yükseldiğini gözleyerek 1 saniye süre ile kurtarıcının akciğerlerindeki hava kazazedenin ağzından akciğerlerine gönderilir. Başın geriye itilmiş, çenenin öne doğru çekilmiş pozisyonu devam ettirilerek, kurtarıcı ağzını kazazedenin ağzından uzaklaştırır ve ekspirasyon sırasında göğüs kafesinin eski haline dönüşünü gözler. Ventilasyonun yeterliliği göğüsün yeteri kadar kalkıp kalkmadığı gözlenerek ve ekspiryum sırasında gazın pasif olarak dışarı çıkışı dinlenerek kararlaştırılır. 22 Ağızdan ağıza solunum yaptırmak güç olursa, kazazedenin ağzı ciddi oranda yaralanmışsa ya da açılmıyorsa ve suda boğulma durumlarında bir el vücudu destekleyeceğinden burunu kapatmada kullanılamayacaksa, ağızdan buruna solunum denenmelidir. Ventilasyonlar sırasında kurtarıcı başı alından geri ittirirken, diğer eliyle mandibulanın öne yukarı doğru hareketini ve ağzın kapatılmasını sağlamalıdır. Ağızdan airway’e, maskeye üflenerek veya balon-valv (ambu) kullanarak maske ile yapay solunum yaptırılabilir. Kazazedenin ağız içi yeniden kontrol edilir, obstrüksiyona neden olabilecek bir madde varsa parmaklar yardımıyla çıkarılır. Başın yeteri kadar geriye itilip itilm ediği yeniden kontrol edilir. Yeniden iki kez yapay solunum denenir. İki kurtarıcı varsa yorgunluğu önlemek için, 1-2 dakikada bir, kompresyonları aksatmayacak şekilde yer değiştirilir. Yapay solunum yaptırmada yetersiz kalındığı durumlarda 100/dk olacak şekilde sadece toraks kompresyonlarıyla KPR yaptırılabilir. Bu durumda hasta normal solumaya başlayana dek kesintisiz kompresyonlara devam edilir. KPR’nin sonlandırılması Temel yaşam desteği basit ancak yaşam kurtarıcı bir uygulamalar zinciridir. Kesintiye uğratılmadan kazazede yaşam belirtileri gösterinceye kadar, bu konuda yetişmiş kalifiye personel gelinceye kadar veya kurtarıcı yorgunluktan tükeninceye kadar devam ettirilmelidir KPR uygulaması sırasında hastalık bulaşması Yapılan çalışmalarda ağızdan ağıza yapay solunum sırasında hastalık bulaşma riskinin çok düşük olduğu gösterilmiştir. KPR sırasında HIV bulaşımı henüz rapor edilmemiştir. Ancak tüberküloz ve ciddi ARDS’li kazazedelerden bulaş olduğuna dair birkaç olgu bildirilmiştir. Bu tür durumlarda kurtarıcıların bariyer ya da tek yönlü valv kullanmaları güvenlik önlemi olarak önerilmektedir. . Kardiyorespiratuar arrestin tanınması Dolaşımın olup olmadığının anlaşılmasının en etkin yolu 10 saniye içinde karotis nabzının palpasyonudur. Karotis arter nabzı değerlendirmek için en elverişli yerleşime ve güvenilirliğe sahiptir. Karotis arterin lokalizasyonu için, bir el ile başın geriye pozisyonu sürdürülürken, diğer elin 2 - 3 parmağı ile trakea lokalize edilir. Sonra parmaklar trakea ile sternokleidomastoid kası arasındaki oluğa doğru kaydırılır. Her iki karotis arterin aynı anda palpasyonu, serebral kan akımını etkileyebileceğinden önerilmemektedir. Nabız palpasyonunda karotis artere alternatif ise femoral arterdir. Femoral arter inguinal ligamentin hemen altında, yaklaşık olarak spina iliaka anterior superior ile pubik tüberkül’ün ortasındadır. Yapılan araştırmalarda dolaşımın değerlendirilmesinde nabızın spesifitesi %90, sensitivitesi %55, pozitif prediktif değeri %93, negatif prediktif değeri %45 olarak saptanmıştır. Ayrıca karotis nabzının olup olmadığının güvenilir bir şekilde saptanabilmesi için, normalde önerilen bu 10 saniyelik zamandan daha fazla bir süreye gerek olduğunu, hatta daha uzun palpasyon sürelerinde bile tanıda belirgin hatalar meydana geldiğini ortaya koyan çalışmalar da mevcuttur. Bu çalışmaların sonucunda ERC TYD çalışma grubu, 1998 yılında, karotis nabzı kontrolunun öneminin az olduğunu, bunun yerine “dolaşım belirtilerine bakınız” ifadesinin kullanılmasının uygun olacağına karar vermiştir. Bu amaçla da ancak karotis nabız palpasyonunda yetersiz olan ve bu konuda eğitim almamış kurtarıcıların kazazedede normal solunum, öksürük veya hareket bulunup bulunmadığına bakmaları önerilmiştir. Ancak 2005 yılında yayınlanan kılavuzda arrest sırasında kazazedelerin çoğunda “gasping” tarzında anormal solunum olduğu ve normal solunumla karıştığı ileri sürülerek, şuursuz ve normal solumayan her kazazedeye KPR başlanması önerilmiştir. KAYNAKLAR 1. Avrupa Resüsitasyon Konseyi (ERC) 2005 Resüsitasyon Klavuzu, 2. Doç. Dr. Zerrin Özköse ve Doç. Dr. Berrin Günaydın tarafından Sağlık Bakanlığı tarafından düzenlenen “Kardiyopulmoner Resüsitasyon Kursu” kurs kitabı 23 ÇALIŞANLARIN SAĞLIĞI VE FİZİKSEL AKTİVİTEYE YÖNLENDİRİLMESİ Prof.Dr. Gül BALTACI - Fizyoterapist Hacettepe Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Bölümü Fiziksel Aktivite Nedir? Fiziksel aktivite enerji kullanarak vücut hareketlerini anlatmak için kullanılan uluslar arası bir terimdir. Yürüme örnek olarak verilebilir. Fiziksel aktivitenin tipleri: egzersiz, spor, oyun, dans ve ev işi ve bahçe işleri gibi aktif yaşama Düzenli fiziksel aktivitenin, hipokinetik hastalıkları, bu hastalıklara bağlı erken ölümleri önlediği ve sağlık yönünden kalitesi yüksek bir hayat sağladığı ortaya çıkmıştır. Fiziksel Aktivitenin Sağlığa Faydaları: Riskini azaltır: • Erken ölüm • Kalp rahatsızlığından erken ölüm • Diabetin gelişmesi • Kan basıncının yükselmesi • Kolon kanseri olma Azaltır: • Yüksek olan kan basıncını • Depresyon ve anksiyeteyi Yardımcı olur: • Kilo kontrolünde • Sağlıklı kemik, kas ve eklem yapısının oluşturulması ve devam ettirilmesi • Güçlü ve çevik yaşlanmayı sağlayarak yaşlıların düşmeden, rahatça hareket etmesinde • Fizyolojik olarak kendini iyi hissetmede Masa başında uzun saatler çalışan ve bilgisayarı ergonomik kullananlarda dikat edilmesi gerekenler: İyi sağlığın avantajları • Kendini iyi hissetmek • Kendine güvende artış • Diğer kişilerle olumlu iletişim • Gerim ve anksiyeteyi kontrol edebilir • Daha pozitif bir bakışa sahip olmak • Daha uzun yaşamak • Kalp hastalığının riskini azaltmak • Hipertansiyonu önlemek • Dolaşımı artırmak • Akciğerleri kuvvetlendirmek • Enfeksiyondan uzaklaşmak 24 destekli 1. Sırt kullanılmalıdır dinamik bir sandalye 2. Göz seviyesinden 5-8 cm üzerinde monitör kullanılmalıdır. 3. Monitörden kol uzunluğunda oturulmalıdır. 4. Ayaklar zeminde veya bir ayak yükselticisi kullanarak oturulmalıdır. 5. Dosya veya yazıyı tutucu kullanılmalıdır. 6. Ekran eğim sağlayabilecek özellikte olmalıdır. 7. El bilekleri düz olmalıdır. 8. Klavye/mouse/ekran kullanımı ile ilişkili olarak dirsekler düz olmalıdır. 9. Kollar ve dirsekler vücuda yakın rahat olmalıdır. 10.Tam monitör ve klavye önünüzde olmalıdır. 11.Stabil, devamlı hareket halinde olmayan bir klavye sehpası tercih edilmelidir. 12.Kısa aralar vererek EGZERSİZ yapılmalıdır. b- Kas yorgunluğu ve tekrarlayan yaralanma risklerini artıran tipik yazı yazma postürü a- İdeal yazı yazma pozisyonu Ergonomik sandalye nasıl seçilmelidir? • İş yerlerinde resmi olarak aktivite azlığı • Sandalyeye oturduğunuzda rahat olmalısınız • Evde ve işteki elektronik ve dijital ortamın artması • Bel desteği olmalı • Çok fazla trafik • Sandalyenin boyu ayarlanabilmeli • 1-2 saat oturduktan hissetmelisiniz. sonra hala • Zaman olmadığı için rahat • Enerji eksikliği • Sandalyenin 5 ayaklı tekerleği olmalı • İlgi kaybı • Kol desteği olmalı • Terlemeyi sevmediğimiz için • Aptalca bulduğumuz için İş yeri için ergonomik plan yapılmalıdır: • Kas ağrısı yaptığı için Ağrının kaynağı el ve elbileği mi? • Nasıl başlayacağını bilememek Ekran göz seviyesinde korunmalıdır. • Ne yapacağımızı bilmediğimiz için Oturma desteği bel-sırt ağrılarından korunmak için ayaklar yere temas etmeli veya ayak desteği olmalıdır. • Önemini bilmediğimiz için Her gün fiziksel olarak aktif olmak amaçlanmalıdır. Kalori harcaması kişinin vücut ağırlığı ve aktivite şiddetine göre değişir. Amerikan Spor Hekimliği Kolejinin (American College of Sports Medicine) önerisi tüm erişkinlerin her gün ortalama 30 dakika egzersiz yapmasıdır. Bu düzey bir aktivite günlük 840 kj (200 kcal) enerji tüketimi yaptırır. Obez hastaların bu aktiviteleri yavaş yavaş yapmaları önerilir. Sağlıklı ve verimli bir toplumun oluşturulması için çalışanlarda sağlıklı yaşamın kalitesi ve yıllarını artırmak, olabilecek sağlık problemlerini azaltmak ve boş zamanlarında aktivitesi olmayanlar için aktivite süresini artırmak amacıyla iş saatleri dışında geçirilen saatlerde boş ve spor alanların kullanım olanakları sağlanmalıdır. Ve fiziksel aktivite ve fiziksel uygunluk programlarını özendirme çalışmaları artırılmalıdır. Başlangıçta veya çok sedanter yaşam tarzı olanlarda çok hafif egzersizlerle başlanarak yoğunluk kişinin uyumuna göre arttırılmalıdır. Buna rağmen aktif fiziksel yaşamı devam ettirmede eksiklikler söz konusu olabilir bunlar: Terlemenin arttığı ve solunumun zorlaştığı egzersizler veya haftada 3 gün 30 dk yürüme ile başlanabilir. 4 hafta sonra haftada 5 veya daha fazla gün 45-60 dk ya çıkarılarak program devam edebilir. • İşe daha az yürüme olanağı • Aktivite alanlarının azlığı 25 • Hergün (7gün) fiziksel olarak aktif olmayı 6. Dunet DO, Sparling PB, Hersey J, Williamsamaçlamalı Piehota P, Hill MD, Hanssen C, Lawrenz F, Reyes M. A new evaluation tool to obtain practice• 60 dk orta şiddetli egzersiz içermesi based evidence of worksite health promotion amaçlanmalı programs. Prev Chronic Dis. 2008 Oct;5(4):A118. • Orta derecede fiziksel aktivite: 30 da 2.5 km 7. Henwood TR, Taaffe DR.Detraining and retraining yürüme in older adults following long-term muscle » ACSM Guideline, (2006) power or muscle strength specific training.J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2008; 63(7):751-8. Egzersiz önerilerine rehberlik yapmak üzere orta 8. Müller-Riemenschneider F, Reinhold T, Nocon M, Willich SN. Long-term effectiveness of yoğunlukta egzersiz örnekleri olarak şunlar verilebilir: interventions promoting physical activity: A 45-60 dk voleybol, 45 dakika futbol, 35 dk hızlı tempo systematic review. Prev Med. 2008 Jul 15. yürüyüş, ½ saat bisiklete binme, ½ saat hızlı dans etme, 20 dk yüzme, 15 dk ip atlama gibi sporlar veya 45-60 dk araba yıkama, 45-60 dk cam veya yer silme, 30-45 9. Rush EC, Valencia ME, Plank LD. Validation of a 7-day physical activity diary against doublydakika bahçe işi, ½ saat yaprak tırmıklamak, 15 dakika labelled water. Ann Hum Biol. 2008;35(4):416-21. kar temizlemek ve ya 15 dk merdiven çıkmak. 10.Centers for Disease Control and Prevention. 2000 Sağlıklı toplumların oluşturulması için çalışma ortamı Behavioral Risk Factor Surveillance System ve bilgisayar kullanım sırasında yapılabilecek fiziksel Prevalence Data, 2002. Available at http://apps. aktivitelerden yararlanmak işteki verim gücünün nccd.cdc.gov/brfss/ Accessed December 19, 2002. artmasına olanak sağlayacak, pozitif düşünmeyi sevk edecek, kas-iskelet sistemi problemlerinin oluşumunu 11. Centers for Disease Control and Prevention. Youth risk engelleyecek bu anlamda çalışanın yaşam kalitesini behavior surveillance-United States, 2001. Morbidity artıracaktır… and Mortality Weekly Report 2002;51(SS-4):1-64. Haydi hep birlikte sağlığımız için egzersiz yapmaya… 12.Jones DA, Ainsworth BE, Croft JB, et al. KAYNAKLAR Moderate leisure-time physical activity: who 1. Manini T, Pahor M. Physical activity and is meeting the public health recommendations? maintaining physical function in older adults. A national cross-sectional study. Archives of Br J Sports Med. 2008 Oct 16. Family Medicine 1998;7(May/June): 285-289. 2. Strong KA, Parks SL, Anderson E, Winett R, Davy BM. 13.Pate RR, Pratt M, Blair, SN, et al. Physical activity Weight gain prevention: identifying theory-based and public health: a recommendation from the targets for health behavior change in young adults. Centers for Disease Control and Prevention and the J Am Diet Assoc. 2008 Oct;108(10):1708-1715. American College of Sports Medicine. Journal of the American Medical Association 1995;273(5):4023. Henderson M, Daneman D, Hux J, Hanley A. Exercise 407 interventions in obese youth: are they effective? J Pediatr Endocrinol Metab. 2008 Sep;21(9):823-6. 4. Singer RB. Mortality in older adults in relation to daily activity energy expenditure. J Insur Med. 2008;40(1):38-43. 5. Ko JY, Brown DR, Galuska DA, Zhang J, Blanck HM, Ainsworth BE. Weight loss advice U.S. obese adults receive from health care professionals.Prev Med. 2008 Sep 25. 26 ÇOCUKLUK ÇAĞINDA ŞİŞMANLIK Doc. Dr. Zehra AYCAN Dr. Sami Ulus Çocuk Hastanesi Endokrinoloji Klinik Şefi Şişmanlık ya da obezite tüm dünyada çocuk ve erişkinleri etkileyen, sıklığı giderek artan, günümüzde epidemik kabul edilirken, pandemik olmasından endişe duyulan önemli bir halk sağlığı sorunudur. Son 10 yılda dünyada fazla kilolu birey sayısı 200 milyondan 300 milyona ulaşarak %50’lik artış göstermiştir. Bugün dünyada yaklaşık 1 milyar insan şişmandır. Erişkin çağda şişmanlık önemli morbidite ve mortalite nedenidir. Erişkin yaşta birçok hastalığa zemin hazırlayan şişmanlığın, temellerinin çocukluk çağında atıldığı bilinmelidir. Araştırmalar göstermektedir ki çocukluk döneminde şişman olanların büyük kısmı erişkin döneme de bu sorunu taşımaktadır ve şişman kalınan süresinde uzamış olması ile riskler katlanarak artmaktadır. Bu derleme makalede çocukluk çağında ortaya çıkan şişmanlığın tanımı, sıklığı, risk faktörleri, erişkin dönemindeki etkileri, önlem ve tedavisinin tartışılması amaçlanmıştır. Tanım Obezite, enerji alımının, enerji harcanımını aştığı durumlarda ortaya çıkan aşırı yağ depolanması olarak tanımlanabileceği gibi vücuttaki yağ dokusunun, yağsız vücut kitlesine oranının artması olarak da tanımlanabilmektedir. Obezite aşırı yağ depolanması ile ortaya çıkan fiziksel ve ruhsal sorunlara neden olabilen bir metabolizma bozukluğudur (1). Normalde doğumda insan vücudunun yaklaşık %12’si yağ dokusuyken 1 yaşına kadar bu oran hızla artarak %25’lere ulaşır. Sonraki yıllarda 10 yaşına kadar %18’lere gerileyen yağ oranı ergenlik döneminde kızlarda daha fazla olmak üzere artış gösterir. 18 yaş civarında vücuttaki yağ oranı kızlarda %25 -28, erkeklerde %15-18 olarak bildirilmektedir (2). İnsan vücudunda esansiyel ve nonesansiyel olmak 27 üzere iki tip yağ dokusu bulunmaktadır. Sinir sistemi, kemik iliği ve hücre membranlarında bulunan %3-10’u arasındadır ve oranları genellikle aynı kalır. Subkutan yay dokusu, intraperitoneal ve kas içi yağ dokularında bulunan non-esansiyel yağlar ise %12-18 oranındadır. Şişmanlık vücutta non-esansiyel yağlanmanın artması ile ortaya çıkmaktadır. Obezitenin somut olarak tanımlanabilmesi için vücuttaki yağ dokusunun direk veya indirek metodlar ile ölçülmesi ve değerlendirilmesi gerekmektedir. Yağ dokusunun direk ölçümleri, hidrodensitometre, biyoimpedans, DEXA,CT ve MRI gibi yöntemler ile yapılabilmektedir. Ancak bu yöntemler pratikte kolay uygulanamayan ve pahalı yöntemler olduğundan kullanım alanları bilimsel araştırmalarla sınırlı kalmıştır (3). Günümüzde epidemik kabul edilen ve sıklığı giderek de artış gösteren obezite tanımlamada kolay uygulanabilen, doğru tanımlayan ve ucuz bir yöntemin kullanılması gerekir ki bu yöntem kitle indeksi (VKİ) hesaplamalarıdır (4,5). Obezitenin tanımlanmasında VKİ’nin vücuttaki yağ depolanmasıyla yakın korelasyon gösterdiğini vurgulayan birçok araştırma bulunmaktadır (6,7). Bununla birlikte VKİ’nin toplumlara özel belirlenmesi gerekmektedir. Vücut kitle indeksi kişinin vücut ağırlığının, boyunun(metre olarak) karesine bölünmesi ile elde edilen rakamlardır. VKİ: Vücut ağırlığı ( kg ) Boy (m2) Erişkinlerde VKİ’nin 18-25 arasında olması normal kabul edilirken, 25-30; fazla tartılı, 30-35; obez, 3540; ciddi obez, 40’ın üzeri ise morbid obez kabul edilmektedir(8). Çocuklarda ise erişkinlerdeki gibi VKİ ile ilgili rakamları yorumlamak doğru değildir. Her ülkenin kendi çocukları için oluşturduğu VKİ değerleri her yaş için kızlarda ve erkeklerde ayrı ayrı olmalıdır (9,10). Bundak R. ve arkadaşları tarafından yapılan longitudinal çalışmanın sonuçları ülkemizde 2-18 yaş arasında kullanılabilecek VKİ değerlerini içermektedir (11). Çocuklarda yaş ve cinsiyete göre bulunan VKİ’nin %85’in üzerinde olması kilolu, %95 üzerinde olması ise obezite olarak tanımlanmaktadır. Ayrıca çocuklarda kilonun boya göre belirlenmesi önemli olduğundan relatif VKİ hesaplanabilir. Relatif VKİ:( Hastanın ağırlığı/ aynı boydaki normal çocuğun ağırlığı)x100 Relatif VKİ,120’nin üzerindeyse şişman,140 üzerindeyse aşırı şişman olarak değerlendirilmektedir. Obezitenin tanımlanmasında cilt kıvrım kalınlığının ölçülmesi de kullanılan yöntemlerdendir. Cilt yağ kalınlığının, vücuttaki yağ oranı ve VKT ile orantılı olduğunu bildiren çalışmalar mevcuttur (12). Özellikle triseps bölgesinden, kaliper ile ölçülen cilt kıvrım kalınlığının yaş ve cinsiyete göre 85. persentilin üzerinde olması obezite olarak kabul edilir (13). Ancak ölçümler tecrübeli kişiler tarafından yapılmalıdır, ölçüm hatalarının varlığı bu yöntemin güvenilirliğini azaltmaktadır. Obezitenin tanımlanmasında ve yorumlanmasında bel ve kalça ölçümleri ile bel/kalça oranı da önemlidir. Bel bölgesindeki yağlanmanın arttığı elma tipi şişmanlıkta obezitenin metabolik komplikasyonlarının ( hipertansiyon, hiperinsülinemi, diyabet, dislipidemi gibi) riski çok daha fazladır. Vücuttaki santral yağlanma morbidite ve mortaliteyi arttırmaktadır. Erişkinlerde bel/ kalça oranının 0.8 altında olması, ya da bel çevresinin kadınlarda 88 cm, erkeklerde 102 cm’nin altında olması önerilmektedir (14-16). Çocuklarda ise VKİ’in de olduğu gibi her ülkenin yaş ve cinsiyete göre belirlenmiş bel çevresi ölçümleri yapılmalı ve bel çevresinin %90 üzerinde çıkması riskli kabul edilmelidir. Ülkemizde Erciyes Üniversitesi tarafından yapılan Hatipoğlu N ve arkadaşlarının 7-17 yaş Türk çocuklarındaki bel çevresi ölçümleri referans olarak kullanılabilmektedir (17). OBEZİTE SIKLIĞI Obezite sıklığı özellikle son 2 dekatda gerek çocuklarda gerekse erişkinlerde hızlı bir şekilde artmış olup 21.yüzyılda da artmaya devam edeceği 28 öngörülmektedir. Çocukluk çağındaki obezite sıklığındaki artış nedeniyle obez kalınan sürenin uzaması sonucu morbidite ve mortalite oranlarında da artma olması kaçınılmazdır. Araştırmalar göstermiştir ki çocukluk çağında obez olanların %40’ı ergenlik döneminde obez olanların ise %75-80’i erişkin dönemde de obez olmaktadırlar. Bu kadar uzun süre obez olan bireylerin yaşam süreleri kısalmakta, ve yaşam kaliteleri de düşmektedir. ABD’de her yıl 430.000 obez ölümü bildirilmekte, diğer nedenler dışlandığında yalnızca şişmanlıktan oluşan ölümler ise yılda 120.000 dolayında olmaktadır. 21. yüzyılda Amerikan obez çocukların beklenen yaşam sürelerinin düşeceği ve ebeveynlerden daha önce ölecekleri tahmin edilmektedir (18-20). Obezite, 40 yaşında sigara içmeyen birisinde ömrü 7-8 yıl, sigara içiyorsa 13-14 yıl kısaltır. Eğer obezite 20-30 yaşlarında başlamışsa ömrü %22 kısaltır. Ergenlik döneminde başlayan obezite eşlik eden hastalıkları özellikle koroner arter hastalıkları ve ateroskleroz nedeniyle hem erkeklerde hem de kadınlarda morbiditi ve mortaliteyi artırmaktadır. Bununla birlikte gençlerde normal kilolara gerilemek bu risklerinde gerileyeceği anlamına gelmektedir. Dünyadaki obezite sıklığına baktığımızda karşımıza gerçekten ürkütücü bir tablo çıkmakta, özellikle sosyoekonemik düzeyi daha yüksek toplumlarda son derece ciddi bir toplum sağlığı sorunu oluşturmaktadır. ABD’de yaklaşık 250 milyon insan yaşamakta iken 127 milyar kişinin normal kilosunun üzerinde olduğu, 60 milyon insanın ise ciddi şişman olduğu bildirilmektedir. Yani bugün ABD’de nüfusun yarısı fazla tartılı, 1/3’ü ise obez olup ancak 1/5 insan normal vücut ağırlığına sahiptir. Bu durum çocuklarda da benzerlik göstermekte, Amerikan Sağlık taramalarının son raporlarına göre 3 çocuktan birisi şişman olarak bildirilmektedir. Amerika da 20. yüzyılın son 2 dekatında fazla kilolu olma oranı çocuk ve ergenlerde %50 artmıştır ve artmaya da devam etmektedir. Meksika’da erkeklerin %60’ı kadınların 550’si şişmandır (21-23). İngiltere, Doğu Avrupa, Orta Doğu ve Avusturya da 1980’den günümüze kadar obezite sıklığı 3 kat artış göstermiş, Asya ve Afrika da bile %5’den %10’a çıkmıştır. Gelişmiş ülkelerde obezite sıklığı sosyoekonomik düzey ile orantılı olarak daha hızlı artış göstermektedir (24). Çocuklarda obezite sıklığı Kanada da %16, Avustralya’da %20, Avrupa’da yaklaşık %10 -15 Suudi Arabistan’da %7 olarak bildirilmektedir. Japonya da özellikle son 20 yılda 9 -11 yaş grubundaki erkek çocuklarında obezite artışı %100 olmuştur (25-28). Türkiye de ki duruma baktığımızda son yıllarda köyden kente göçlerin artışı, yaşam şeklinin ve yeme alışkanlıklarının değişimi ile ülkemizde de obezite sıklığı giderek artış göstermektedir. Sağlık Bakanlığının araştırmalarına göre Türkiye de yaklaşık 10 milyon insan normal kilosunun üzerinde olup 5 erkekten birisinin, 3 kadından birisinin şişman olduğu bildirilmekte ve genel sıklık %20 -25 olarak saptanmaktadır. Bu oran kentlerde kırsala göre biraz daha yüksek, sosyoekonomik düzey ile de orantılı bulunmaktadır. Türkiye de ev hanımlarında şişman olma oranı, çalışanlara göre yüksek bulunurken, eğitim seviyesi ne kadar düşük ise şişman olma yüzdesi de o kadar yüksek olarak bildirilmektedir. Ülkemizde çocukluk çağında obezite sıklığı tüm dünya ülkelerin de olduğu gibi artmakta olup; çocuğun genetiği, çevre koşulları, yaşam tarzı ile yakından ilişkilidir. Günümüzde televizyon ve bilgisayar başında uzun zaman geçiren, hazır gıda (fast food) ve gazlı içeceklerle beslenen, okullara servisle gidip gelen çocuklarımızın obez olma olasılıkları artmaktadır.Ülkemizde obezite prevalansı %9-%12.8 olarak bulunmuştur (29,30). Ülkemizde yapılan çalışmalarda; farklı bölgelerde farklı sosyoekonomik düzeylerdeki çocuklarda obezite sıklığı da farklılıklar göstermektedir (31-32). Olcay Neyzi’nin İstanbul’da yaptığı bir çalışmada 9 -17 yaş arası obezite %10 iken ekonomik durumu iyi olanlarda bu oran %15’e yükselmektedir (33). Gariboğlu ve arkadaşları İstanbul da 3-6 yaş arasında Çocuk Esirgeme Kurumun da %8 sıklık bulurken; aynı yaştaki sosyoekonomik düzeyi yüksek çocuklarda bu oran %19 olarak bildirilmektedir. Cinaz ve arkadaşlarının Ankara bölgesindeki çocuklarda yaptığı taramada ise 6-14 yaş arasındaki çocukların %13.8’i normal kilosunun üzerinde, %7.5 ‘u obez bulunmuştur. Yine ülkemizde özel okullarda %30 çocuk şişman iken bu oran devlet okullarında %14’e düşmektedir. Ankara da çocukların yaklaşık %13’ü normal kilosunun üzerindeyken, bu oran gecekondu semtlerinde %5’e düşmektedir. Akdeniz 29 mutfağının hakim olduğu yörelerde ise şişmanlık %3’lere kadar inmektedir. Sonuç olarak ülkemiz çocuklarında normal kilosunun üzerinde olma yaşadığı ortama, gelir düzeyine, aileleri alışkanlıklara bağlı değişmekle birlikte değişmeyen bulgu çocuklarımızdaki şişmanlama oranlarının giderek artmasıdır. Obezite Nedenleri: Çocuklarda şişmanlığın oluşmasında ve devam etmesinde birçok faktörün etkisi olmakla birlikte en önemli neden yanlış beslenme alışkanlıkları daha doğru bir ifadeyle yanlış yaşam tarzının benimsenip sürdürülmesidir. Şişmanlık, genetik faktörler ile çevresel faktörlerin, enerji metabolizması ve yağ dokusu üzerindeki etkilerinin bir bileşkesidir. Bununla birlikte çocuk adölesanlar da görülen obezitenin %1-3 gibi çok az bir kısmını genetik ve hormonal nedenler oluşturmaktadır. Gıda alımını ve enerji harcanımını etkileyen hormonlardan en iyi bilineni ve üzerinde en çok çalışılanı leptindir. Leptin beyaz yağ hücrelerinde üretilen hormon olup, iştahı düzenler. Leptin eksikliğinde veya leptin direnci söz konusu ise açlık hissi oluşur ve kilo alımı artarak şişmanlık meydana gelir. İnsülin, Nöropeptit-Y, ghrelin gibi hormonların da iştah ve enerji dengesi üzerine etkileri bilinmektedir. Endokrinolojik sorunlardan bazıları, merkezi sinir sistemini etkileyen çeşitli nedenler ve bazı sendromlar da şişman çocukların çok azında görülen nedenlerdendir (34-38). Cushıng’s Sendromu, hipotiroidi, büyüme hormonu eksikliği gibi endokrinolojik hastalıklar, hipotalamik tümör, cerrahi girişimler, travma ve enfeksiyonlardan sonra oluşan merkezi sinir sistemi hastalıkları, Prader-Willi, Turner, Bardet-Biedl, Alstrom Sendromu gibi Sendomik obezler bunlara örnek olarak gösterilebilir. Bu tip organik nedenler obezite gelişmesinin çok nadir nedenleridir. Yukarıda da belirttiğimiz gibi şişmanlığın tüm dünyada hem çocuklarda hem de yetişkinlerde hızlı bir şekilde artması yaşam tarzındaki hatalar ile ilgilidir ki bunları birkaç alt başlıkta toplamak mümkündür. 1- Beslenme ve Çevresel Faktörler Doğumdan sonra bebeklerin anne sütü almaları pek çok faydanın yanında, obezite gelişiminden korunmak bakımından da çok önemlidir. Mama ile beslenen bebeklerin şişmanlığa yatkınlığı daha fazla olmaktadır. Çocuklarda beslenme alışkanlıkları, ailenin ona sundukları ve ailenin yeme alışkanlıkları ile yakından ilgilidir. Beslenme tekniği, çeşitliliği, beslenme sıklığı, beslenme miktarı ve içeriği çocukta beslenme alışkanlığının yerleşmesinde en önemli belirleyicilerdir. Ebeveynin yağ tüketimi ve şişmanlığı ile çocuklarınki arasında ilişki vardır. Anne ve babası şişman olan çocuklarında şişman olma olasılıkları çok yüksektir. Hazır yiyeceklerle beslenme, günümüzün fast food dediğimiz bol yağlı hızlı/hazır gıda tüketimi şişmanlık için önemli riskler taşımaktadır. Beslenme alışkanlığında yağların fazla tüketilmesi şişmanlamaya yol açar. Bilindiği gibi yağların kalori değeri, karbonhidrat ve proteinlerin yaklaşık iki katı kadardır. Çocuklarda obziteye neden olan bir diğer yanlış tüketim de gazlı içeceklerdir. Bu içecekler (kola, gazoz,vs…) fazla tüketildiğinde bir taraftan kalori alımını artırarak obeziteye, diğer taraftan süt ve kalsiyum alımını olumsuz etkileyerek osteoporoza yol açmaktadır. Çocuklarımızın hazır gıda tüketimi ( hamburger, sosisli, sandoviç, cips,vs…) ve fazla gazlı içeceklerden uzaklaştırıldığında; yeterince sebze meyve, et ve süt ürünleri ile beslendiğinde obezite riskleri de azalacak ve daha sağlıklı nesiller büyüyecektir. Obezitenin gelişiminde genetik yatkınlık söz konusu olsa bile; tek başına şişmanlama nedeni olamaz. Pozitif enerji bilançosunun olmadığı, fazla kalorinin alınmadığı veya yeterli fizik aktivitenin bulunduğu koşullarda yağ dokusu artışı gerçekleşmeyecektir. Hızlı yemek yeme alışkanlığı ve geç vakitte ( yatmadan önce) yemek gibi yanlış alışkanlıklar da şişmanlık için risk taşımaktadır. başında geçirilen saatlerin uzun olması hareketsizlik yanında sürekli atıştırma alışkanlığı kazandırarak cips, kola, kuruyemiş gibi bol kalorili yiyeceklerin tüketimini de artırarak şişmanlığa zemin hazırlamaktadır. Okula servis ile gitme, asansör kullanımı, uzaktan kumandalı cihazlar, sınavlara hazırlıkta geçen uzun çalışma saatleri, yeşil alanlardan yoksun apartman yaşamı, spor dersi yerine matematik problemi çözmeyi yeğleyen eğitim anlayışı çocukların şişman olmaya itecek zemini hazırlamaktadır. Bu nedenle çocuklarımız hangi şartlarda büyüyor olursa olsun onları spor yapmaya özendirmeli, TV ve bilgisayar başında geçirilen zamanı azaltmaya özen gösterilmelidir. İstanbul da yapılan bir araştırmada ortaöğretim çocuklarından yalnızca %28’inin sportif aktivite gösterdiği bildirilmektedir ki ülkemiz genelinde de benzer bir oran söz konusu olabilir(39). 3- Çevresel Faktörler Ailenin yaşam tarzı ve beslenme alışkanlıkları, eve alınan yiyeceklerin türü çocuğun beslenmesindeki seçiciliği etkiler. Ayrıca ebeveynin aktivitesi de çocuğu etkilemekte ebeveyni inaktif olan çocukların, inaktif olma eğilimleri yüksek olmaktadır. Aktivasyon azlığı şişmanlığa neden olurken, şişmanlık da aktivasyonun azalmasına yol açmakta ve bir kısır döngü başlamaktadır. Gelişmiş ülkelerde sosyoekonomik durum ve bilinç düzeyi arttıkça şişmanlık daha az görülürken, gelişmekte olan ülkelerde ise sosyoekonomik durum ile şişmanlık arasında ters ilişki söz konusudur. 4-Psikolojik Faktörler Aile içindeki olumsuz ilişkiler, güvensizlik duygusu bazen az bazen de çok yeme ile sonuçlanmaktadır. Çevre ile iyi iletişim kuramama, 2- Fizik Aktivite arkadaş edinememe, gruplara katılamama gibi davranış Fizik aktivite pozitif enerji dengesini engelleyecek bozuklukları çocukta içe kapanıklığı artırmakta ve önemli bir parametredir. Çeşitli nedenlerle daha az fizik yeme bozukluklarına ve şişmanlığa yol açabilmektedir. aktivitede bulunan çocuklarda, aynı kaloriyi almalarına Şişman çocuk ise bazen bedenini beğenmemekte, daha rağmen enerji dengesi pozitif tarafa kayarak şişmanlığa çok kendini yalnızlığa itmekte ve bu durum şişmanlığın yol açar. Günümüzde çocukların açık alanlarda, oyun derecesini artırmaktadır. bahçelerinde oynayamamaları, televizyon ve bilgisayara mahkum bir yaşam sürmeleri, okula servis ile gidip Şişmanlığın Komplikasyonları gelmeleri obeziteye yatkınlık sağlamaktadır. Günde Özellikle çocukluk çağında başlayan şişmanlık 2 saatin ve üzerinde televizyon seyreden çocukların onunla geçirilen süresinde uzamasıyla bir çok şişmanlığa yatkın oldukları bildirilmektedir. Televizyon hastalık riskini taşır ki bunlardan bir çoğu erişkin 30 dönemde de devam ederek morbidite ve mortaliteyi artırır. Şişmanlığın istenmeyen yan etkilerini şöyle sıralayabiliriz. 1- İnsülin direnci 2- Şeker hastalığı 3- Hipertansiyon 4- Kalp damar hastalıklarına eğilim 5- Dislipidemi ( Kolesterol yüksekliği, HDL düşüklüğü ve LDL yüksekliği) 6- Karaciğer yağlanması 7- Safra kesesi taşları 8- Erken ergenlik 9- Aşırı şişmanlarda ergenlik gecikmesi ve fertilite azalması 10-Bel ve kalça ağrıları 11-Uyku apnesi 12-Solunum sistemi problemleri 13-Tiroid hormonu ve büyüme hormonu salınımında bozulma 14-Psikolojik Sorunlar( İçe kapanıklık, depresyon…) Şişmanlığın Önlenmesi ve Tedavi Şişmanlığın tedavisi tüm dünyada oldukça zor, uzun soluklu ve başarısı düşük olarak bildirilmektedir. Kişinin tedaviye ikna olması durumunda, başarı şansı yüksek olmakla birlikte bu uzun soluklu bir iştir ve yapılan diyetler veya medikal tedavilerle geçici başarılar elde edilse bile eğer yaşam şeklini değiştirmiyorsa kişilerin tekrar şişmanlığa dönmeleri çok kolay olmakta ve çabalar boşa gitmektedir. Bu nedenle şişmanlığın önlenmesi için oluşturulacak tedbirler son derece önemlidir. Ailelerin bilinçlendirilmesi gerek beslenme gerek fiziksel aktivitede doğru davranış modellerinin benimsenmesi ile gerçek başarı mümkün olabilecektir. Şişmanlığın temelinde yatan nedenlerin çok büyük bir kısmı yanlış yaşam şekli olduğuna göre soruna yönelik tedbirler alınmalı, halk bu konuda medya aracılığı ile, konferanslarla bilinçlendirilmeli, okullarda çocuklara konu ile ilgili bilgiler verilmeli, okul kantinlerinde bol yağlı, kalorili yiyecekler, gazlı içecekler yerine daha sağlıklı olanlar tercih edilmeli ve bunlar devlet politikaları haline getirilmelidir. Hedefe ulaşmak ancak çocuklar, anne-babalar, aile çevresi, okullar, 31 yerel yönetimler, hükümetler, sivil toplum örgütleri, özel sektörler ve medyada oluşan kapsamlı bir ortaklık ya da eylem planı ile mümkün olacaktır. Şişmanlığın önlenmesinde nasıl beslenilmesi gerektiği ile ilgili bebeklikten itibaren doğru davranışları benimsemek zorunludur. Bebeklik döneminde özellikle ilk 1 yaş şişmanlık için riskli olduğundan beslenmenin anne sütü ile başlanması, susuzluğu gidermek için başka içecekler yerine suyun tercih edilmesi, süt, yoğurt, meyve gibi yiyeceklere şeker ilave edilmemesi, ek gıdaya 6 aydan önce başlanmaması, biberon yerine kaşık kullanımı tercih edilmelidir. Büyük çocuklarda, belirli bir öğün düzeni ile yaşa uygun dengeli beslenme sağlanmalı ve atıştırma alışkanlığı yaratılmamalıdır. Yemekler aile ile birlikte yenmeli, hafta sonları fast food yenilen yerlere gitme alışkanlığından kaçınılmalıdır. Şeker, çikolata gibi gıdalar ödül olarak kullanılmamalıdır. Evde hazır meyve suları, kola, gazoz yerine süt, yoğurt, ayran bulundurulmalı mayonez, ketçap bulundurulmamalıdır. Sebze tüketimi artırılmalı, yağ şeker içeriği bol besinler ve hazır gıdalar az tüketilmelidir. Özellikle çalışan annelerin suçluluk duygusu ile çocuklarına sevdikleri besinleri ( patates kızartması, pizza, hamburger vs..) sık vermemelidir. Okullarda da çocuklara 3 – 4 çeşitten oluşan sebze ve meyve içeriği de olan öğünler sağlanmalı, okul kantinlerindeki hazır gıdalar, gazlı içecekler satılmamalıdır. Okul yemekhaneleri düzgün aydınlık olmalı, duvarlarına sağlıklı beslenme ile ilgili resimler asılmalı, okullarda çocuklar fiziksel aktiviteye özendirilmeli, buna uygun mekanlar sağlanmalı, beden eğitimi derslerinde soru çözülmemelidir. Okullar sadece bir öğreti değil eğitim yuvası olmalı, ruh ve beden sağlığı normal olan bireyler yetiştirilmelidir. Çoğu zaman öğretmenlerin sözleri, anne-babalara göre daha fazla dinlenebilir ki bu durum avantajlı bir şekilde kullanılarak öğretmenlerin çocuklara doğru mesajlar vermeleri sağlanmalıdır. Doğru beslenme davranışlarının yanı sıra çocuklar için gerek yaşadıkları mekanlarda gerekse okullarda oynayabilecekleri, spor yapabilecekleri mekanlar hazırlanmalı, TV seyretmeleri ve bilgisayar oynamaları için geçirdikleri zamanlar en aza indirilmelidir. Oluşan şişmanlığın tedavisinde başarılı olmanın yolu da yine ailenin ve çocuğun ikna edilmesi ile başlayan uzun soluklu bir süreçtir. Çocukluk çağında gerekmedikçe ilaç tedavileri kullanılmamakta diyet ve egzersiz programları düzenlenerek tedavi başarısı izlenmektedir. Uygulanan yöntemlerin hekim, diyetisyen gerekirse psikiyatrist eşliğinde izlenmesi ve sık yapılan kontroller tedavi başarısını olumlu etkilemektedir. Diyeti düzenlenen çocuk 6 ayda bir görülüyorsa bu yaklaşımdan başarı elde edilemez obez çocuk ayda bir çağrılmalı, kilo alıp almadığı, tedaviye uyumu sorgulanmalı, ona zaman ayırıp her şey yolunda gidiyorsa yüreklendirilmeli, yolunda gitmiyorsa nedenleri sabırla irdelenmelidir. Tedavi yaklaşımında hızlı kilo vermeyi sağlayan ağır diyet tedavilerinden çocuk ve ergenlerde hatta erişkinlerde de kaçınılmalıdır. Çocukluk çağında ilaç tedavi endikasyonları sınırlıdır. Hiperinsülinizm ve insülin direnci gelişen çocuklarda metformin tedavisi mümkünse endokrinoloji uzmanı tarafından, yan etkileri izlenerek kullanılabilir. Bunun dışında anorektil ilaçlardan 16 yaşından sonra önerilen tek ilaç Sibutramin’dir. Sibutramin, seratonin, norepirefrin ve dopaminon nöronal geri alımını non selektif inhibe ederek iştahı kapatır. Ancak kullananların yarısında hipertansiyon yapıcı etkisi, uykusuzluk, anksiyete, depresyon gibi yan etkileri nedeniyle tavsiye edilmemektedir(40). En fazla 1 yıl kullanılabilir ki ilaç bırakıldığında kilo alma yeniden başlayabilmektedir. Besin tüketimini artıran efedrin gibi ilaçlar ise kesildiğinde yoksunluk sendromuna neden olduğundan tavsiye edilmez. Besin absorbsiyonunu azaltan orlistat ise gastrointestinal lipaz inhibitorüdür. Yağda eriyen vitaminlerde azalma yapan bu ilaç ile ilgili çocukluk çağında az çalışma bulunmaktadır. Çok morbid obezite de geçici bir süre kullanılabilir (41,42). Sonuç olarak obezitede çocukluk çağında mevcut farmakolojik ajanlarla tedavi deneyimleri yetersiz olup, asıl olarak obezitenin gelişmemesi için uğraşılmalı, oluşmuş obezitede ise iyi bir disiplin ile diyet ve egzersiz programları uygulanarak tedavi yoluna gidilmelidir. 32 KAYNAKLAR 1- Bray GA, Bellanger T. Epidemiology, trends, and morbidities of obesity and the metolic syndrome. Endocrine 2006;29:109-117. 2- Webber LS, Srinivasan SR, Wattigney WA,Berenson GS. Tracking of serum lipids and lipoproteins from childhood to adulhood : the Bogalusa heart study. Am J Epidemiol 1991;133:884-899. 3- Harsha DW, Bray GA. Body Composition and Childhood Obesity. Endocrinology and Metabolism Clinics of North America 1996;871-885. 4- Villareal DT, Apovian CM, Kushner RF, Klein S; American society for Nutrition;NAASO, The obesity society. Obesity in oldre adults: technical review and position statement of the American Society for Nutrition and NAASO, The Obesity Society. Obes Res. 2005;13:1849-1863. 5- WHO Expert Consultation. Appropriate bodymass index for Asian populations and its implications for policy and intervention strategies. Lancet 2004; 363;157-163. 6- Gallagher D, Visser M, Sepulveda D, Pierson RN, Haris T, Heymsfield SB. How useful is body mass index for comparison of body fitness across age, sex,and ethnic groups? Am J Epidemiol 1996;143:228-239. 7Halsam DW, James WP. Obesity. Lenset 2005;366:1197-1209. 8- World Health Organisation. Obesity: Preventing and Managing the Global Epidemic. Word Health Organisation: Geneva:2000. 9- Misra A. Revisions of cutoffs of body mass index to define overweight and obesity are needed fort he Asian-ethnic groups. Int Obes Relat Metab Disord 2003;27:1294-1296. 10- Stevens J. Ethnic- specific revision of body mass index cutoffs to define overweight and obesity in Asians are not warranted. Int J Obes Relat Metab Disord 2003;27:1297-1299. 11- Bundak R, Furman A, Gunoz H, Darendeliler F, Bas F, Neyzi O. Body mass index refernces for Turkish children. Acta Paediatr 2006;95:194-198. 12- Rollan – Cachera MF, Bellisle F, Sempe N. The prediction in boys and girls of the weigt/height index of various skin fold measurements in adults: a two- decade follow – up study. Int J Obes 1989;13:305-311. 13- Must A, Dallal GE, Dietz WH. Reference data for obesity:85th and 95th percentiles of body mass index (wt/ht2) and triceps skin fold thickness. Am J Clin Nurt 1991;53:839-846. 14- Evans DJ, Hoffmann RG, Kalkhoff RK, Kissebah AH. Relationship body fat topography to insulin sensitivity and metabolic profiles in premenopausal woman. Metabolism 1984;33:48-75. 15- Okosun IS, Choi S, Dent MM, Jobin T, Dever GE. Abdominal obesity defined as a larger than expected waist girth is associated with racial/ ethnic differences in risk of hypertension. J Hum Hypertens 2001;15: 307-312. 16- Wang Y, Rimm EB, Stampfer MJ, Willett WJ, Hu FB. Comparison of abdominal adiposity and overall obesity in predicting risk of type 2 diabetes among men. Am J Clin Nutr 2005;81:555-563. 17- Hatipoglu N, Ozturk A, Mazicioglu MM, Kurtoglu S, Seyhan S, Lokoglu F. Waist circumference percentiles for 7-to 17-year-old Turkish children and adolescents. Eur J Pediatr 2008;167:383-389. 18- Dietz WH. Health consequences of obesity in youth: childhood predictors of adult disease. Pediatrics 1998;101:518-525. 19- Styne DM. Childhood and adolescent obesity. prevalence significance. Pediatr Clin North Am 2001;48:823-854. 20- Guo SS, Wu W, Chumlea WC, Roche AF. Predicting overweight and obesity in adulthood from body mass index values in childhood and adolescence. Am J Clin Nutr 2002;76:653-658. 21- Ogden CL, Flegal KM, Carroll MD, Johnson CL. Prevalence and trends in overweight among US children and adolescents, 1999-2000. JAMA 2002;288:17281732. 22- Ogden CL, Carroll MD, Curtin LR, McDowell MA, Tabak CJ, Flegal KM. Prevalence of overweight and obesity in the United States, 1999-2004. JAMA 2006;295:1549-1555. 23- Li C, Ford ES, Mokdad AH, Cook S. Recent trends in waist cicumference and waist-height ratio among US children and adolescents. Pediatrics 2006;118:13901398. 33 24- Freedman DS, Khan LK, Serdula MK, Ogden CL, Dietz WH. Racial and ethnic differences in secular trends for childhood BMI, weight, and height. Obesity (Silver Spring)2006;14:301-308. 25- Popkin BM, Conde W, Hou N, Monteiro C. Is there a lag globally in overweght trends for children compared with adults? Obesity (Silver Spring) 2006;14:18461853. 26- Stamatakis E, Primatesta P, Chinn S, Rona R, Falascheti E. Overweight and obesity trends from 1974 to 2003 in English children: what is thr role of socioeconomic factors? Arch Dis Child 2005;90:9991004. 27- Stamatakis E, Primatesta P, Chinn S, Rona R, Falascheti E. Overweight and obesity trends from 1974 to 2003 in English children: what is the role of socioeconomic factors? Arc Dis Child 2005; 90:9991004. 28- Jakson-Leach R, Lobstein T. Estimated burden of paediatric obesity and co-morbidities in Europe. Part 1. The increase in prevalence of child obesity in Europe is itself increasing. Int J Pediatr Obes 2006;1:26-32. 29- Kalkan S, Özcan T, Darcan Ş, Dizdaner C. İzmir ili Bornova ilçesinde 6-10.5 yaş arasındaki 4548 çocuğun obesite prevalansı ve risk faktörleri açısından değerlendirilmesi. VII. Ulusal Pediatrik Endokrinoloji Kongresi Özet Kitabı, Trabzon,2002;161. 30-Sağlam H, Erokutan İ, tarım Ö. Bursa il merkezinde 6-12 yaş grubu okul çocuklarında obesite prevalansı ve etkileyen faktörler. VII Ulusal Pediatrik Endokrinoloji Kongresi Özet Kitabı, Trabzon, 2002;93. 31- Aygun D, Akarsu S, Yenioglu H, Kocabay K, Guvenc H. Elazıg il merkezinde adolesan çağda obezite prevalansı(in Turkish) Fırat Tıp Dergisi 1997;1:11671170. 32- Simsek E, Akpinar S, Bahcebası T, Senses D.A., Kocabay K. The prevalence of overweight and obese children aged 6-17 years in the West Black Sea region of Turkey.Int J Clin Pract.2008;62:1033-1038. 33- Neyzi O, Saner G, Alp H. Relationship between body-weight in infancy and weight in later childhood and adolescense. In Laron Z, ed. Pediatric and Adolescent Endocrinology, volume 1. Basel: Karger, 1976:89-93. 34- Obici S, Zhang BB, Karkanis G, Rossetti L. Hypothalamic insulin signaling is required for inhibition of glucose production. Nat Med 2002;8:1376-1382. 35- List JF, Habener JF. Defective melanocortin 4 receptor in hyperhagia and morbid obesity. N Engl J Med 2003;348:1160-1163. 36-Nakazato M, Muarakami N, Date Y, et al. A role for ghrelin in the central regulation of feeding. Nature 2001;409:194-198. 37- Diamond F. The endocrine funtion of adipose tissue. Growth Genetics Horm 2002;18:17-23. 38- Flier JS. Leptin expression and action:new experimental paradigms. Proc Natl acad Sci USA 1997;94:42424245. 39- Ercan O, Alikaşifoğlu M, Erginöz E, Kaymak DA, Halil A.B, Aktuğlu C, Öztürk B, Uysal Ö, İlker Ö. İstanbul lise gençlerinde riskli davranışların sıklığı ve cinsiyete göre dağılımı ( Cerrahpaşa Gençlik Sağlığı Araştırması 2000). Türk Pediatri Arşivi Vol:36, p:199-211,2001. 40- Bray GA, Blacburn GL, Ferguson JM et al. Sibutramine produces doserelated weight loss. Obes 1999;7:189198. 41- Mc Cann S, Mc Duffie J, Nicholson J et al. A pilot study of the efficacy of orlistat in overweight adolescents. Obes Res 2000;8:58. 42- Norgren S, Danielsson P, Lötborn M, Jurold R, Marcus C. Orlistat treatment in obese Prepubertal Children. Hormone Research 2000;53. 34 DİYABETİK AYAĞIN EPİDEMİYOLOJİSİ VE PATOFİZYOLOJİSİ Doç. Dr. Serdar GÜLER Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Kliniği Distal Simetrik Nöropati en sık rastlanan semptomatik nöropatidir. Difüz bir nöropati olup duyusal kayıp motordan daha belirgindir. Semptomlar distalden başlayıp proksimale ilerler. Başlangıçta uzun sinirler tutulur. Histopatolojik olarak aksonlarda distalde ölüm gözlenir. Özellikle kalın myelinli lif kaybı olur. Fokal demyelinasyon ve rejenerasyon ile karakterizedir. Sinir DİYABETİK AYAK EPİDEMİYOLOJİ Diyabetik ayak problemine Amerika Birleşik Devletlerinde her yıl 2 milyon kişide rastlanmaktadır. Ülkemizde yapılan bir çalışmada diyabetik ayak maliyeti osteomyelit yoksa 1629 USD, osteomyelit varsa 3316 USD olarak bulunmuştur. Ancak bu maliyet sadece hastaneye yatış, ilaç, cerrahi gibi direkt giderleri göstermektedir. İşgücü kaybı, sakatlık ve aile bireyleri üzerine getirdiği stres gibi indirekt giderler hesap edilmemiştir. Başka herhangi bir hasta grubuna göre diyabetik bireylerde giderek daha fazla amputasyon yapılmaktadır. Diyabetik ayak nontravmatik amputasyonların 2/3 ünün sebebidir. ileti hızları yavaşlar, duyusal eşik yükselir ve aksonal transport yavaşlar. 3 tür sinir lifinin disfonksiyonunda aşağıdaki bozukluklarla karşılaşırız: Kalın duyusal lif kaybı hafif temas ve propriyosepsiyon kaybolur motor lif kaybı dengesizlik ve ayağın intrensek kaslarında güçsüzlük Ayak ve bacak ülserleri diyabetin en sık komplikasyonudur. Diyabetik ülserlerin her yıl % 14 artacağı tahmin edilmektedir. İyi bir metabolik kontrole rağmen diyabetlilerin % 15’inde yaşamları boyunca iyileşmeyen bir ayak yarası gelişmektedir. Kalın Diyabetik hastalarda alt ekstremite amputasyon riski 15 kat artmıştır. Ancak ayak dışı bölgelerde diyabetik bireylerde post-operatif yara komplikasyonları diyabetik olmayanlardan farklı değildir. Diyabette klasik lezyon iyileşmeyen ayak ülseridir. Patofizyolojisinde nöropati, iskemi ve enfeksiyon rol oynar. İnce DİYABETİK AYAK ÜLSERİ PATOFİZYOLOJİDE YER ALAN FAKTÖRLER NÖROPATİ Diyabetli bireylerde nöropati prevalansı inceleme tekniğini göre % 10-90 arasında bildirilmiştir. İnsidans hastalık süresi ve hipergliseminin ağırlığı ile artar ve boy, yaş ve sigara kulanımı ile ilişkilidir. 35 lif hasarı ağrı eşiği yükselir, ısı değişimlerinin algılanması bozulur Bunların sonucunda da tekrarlayan ayak hasarları ve ülserasyon gelişir. Otonom Nöropati insidansı ise % 40-50’dir. Duyusal nöropatili hemen her hastada otonom nöropati olmasına karşın nadiren semptomatiktir. Ayak ülseri olan diyabetli bireylerin ise % 80’inde önemli otonom nöropati vardır. Vibrasyon algı eşiği artmış bir kişide 4 yılda ayak ülserasyon riski 7 kat artmıştır. Otonom nöropatinin tesbiti için 10 g Semmes-Weinstein naylon monoflaman ile muayene basit ve etkili bir testtir. Duyusal nöropati ülser gelişiminde ana etkendir. Sık karşılaşıldığı üzere uygun olmayan ayakkabı kullanımı ya da ayakkabı içerisinde hastanın hissetmediği yabancı cisim olması durumlarında yürümekle tekrarlayan travmalar gelişmektedir. Propriosepsiyon kaybı ise anormal bir ayak postürüne neden olduğu için yürüyüşe bağlı travma daha da artar. Otonom nöropatiye bağlı ayakta sempatik denervasyon sonucu vazokonstriktör ton azalır, periferik vazodilatasyon olur ve arterio-venöz (AV) şantlar açılır; böylece cilde kan akışı 5 kat artar. Bu dönemde klinik olarak cilt sıcak, sağlıklı görünümde, nabızlar sağlam, venöz distansiyon belirgin ve venöz parsiyel oksijen basıncı (PO2) artmış (AV şantlara bağlı) bulunur. Kapiller basınç artışı sonucu gelişen nöropatik ödem doku bütünlüğünü bozar. Cildin yanı sıra kemiğe de kan akımının artması osteopeniye neden olabilir ve Charcot nöroartropati riskini artırır. Otonom nöropatide sudomotor anormalliğe bağlı terlemede azalma sonucu cilt kurulaşır ve çatlak gelişimi kolaylaşır ki bu da enfeksiyöz ajanlar için giriş kapısını oluşturur. % 69, aşikar nöropati % 57 oranında azalmıştır. Tip 2 diyabetli hastalarda yapılan UKPDS çalışmasında da benzer oranlar bulunmuş, hangi yöntemle olursa olsun iyi kan şekeri kontrolunun nöropatiyi azalttığı gösterilmiştir. Hiperglisemi sonucu gelişsen intasellüler hiperglisemi aldoz redüktaz yolu aktivasyonuna bu da hücre içerisinde sorbitol üretimi artışı ve kompansatuar myoinositol ve taurine kaybına neden olmaktadır. Myoinositol fosfoinositid metabolizması ve sinir membran potansiyelini sağlayan sodyum-potasyum ATPaz fonksiyonu için önemlidir. Taurine ise oksidatif stresin giderilmesinde rol oynar ve eksikliğinde nöronal Ayak ülseri gelişiminde nöropati tek başına yeterli hipereksitabilite ve nörotransmitter salınımında değildir; travma da olmalıdır. Zamanla ayakta ağrı disregülasyon ortaya çıkar. Hayvan deneylerinde myoinositol veya aldoz redüktaz inhibitörleri ile duyusunun kaybı ile yapısal anormallikler gelişir. nöropatinin düzeltilebildiği gösterilmiştir. Motor nöropati de diyabetli bireyde önemlidir. Örneğin sık rastlanan tibial sinir hasarında ayağın intrinsik Sağlıklı bireylerde ayakta bir hasar olduğunda kaslarında güçsüzlük ve erime sonucu fleksör ve nosiseptif C-lifleri doğrudan uyarılır. Bu uyarı sonucu ekstensör güçler arasında dengesizlik gelişir ve ayak C liflerinden spinal korda ortodromik ve yanındaki şekli deforme olur; metatarsofalangeal eklemlerde C lifleri ve diğer akson dallarına antidromik ileti dorsifleksiyon sonucu metatars başları belirginleşir, oluşur. Akson refleksinin fonksiyonlarından birisi interfalangeal eklemde aşırı plantarfleksiyona bağlı nöropeptid sekresyonudur (substans P ve CGRP) olup pençe parmak oluşur ve vücut ağırlığı daha küçük bir vazodilatasyon ve geçirgenlik artışı ile sonuçlanır. yüzeye kayar (metatars başı ve topuk). Diyabetik bireyde en çok gerekli olduğu zaman olan hasar ve enflmasyonda nörojenik vazodilatör Yüksek basınç alanlarında (metatars başları ve topuk) hiperemik cevap da bozukdur. sürtünme fazlalığına bağlı eksuberan keratin üretimi olur (nasır, kallus). Basınç yükü daha da artınca nasırda kanama, erime nekrozu ve ülser gelişir. Yük taşıyan bir bölgede kallus varlığı ülser gelişiminin önbelirteçidir; kallusun kaldırılması lokal basıncı ve ülser riskini azaltır. Ülser gelişmiş ayakta tekrarlayan ve sürekli travma normal yara iyileşmesi için gerekli süreci bozar. Bu nedenle travmadan kaçınma diyabetik ayak ülserinin hem gelişiminin engellenmesi hem de tedavisi için çok kritik bir noktadır. Bunun için de ayağın temizliğine dikkat edilmeli, sıcak veya soğuk suyla değil ılık su ile uygun temizlik yapılmalı, parmak araları çok iyi kurutulmalı, ayak tabanı sık sık ayna ile kontrol edilmelidir. Naylon çoraplardan kaçınarak pamuklu çoraplar kullanılmalıdır. Uygun ayakkabı ise travmadan kaçınmada en önemli faktörlerden birisidir. Ayakkabının dar olmaması, dikişsiz olması, hava alabilir deriden imal edilmesi, taban-üst deri yüksekliğinin fazla olması ve her türlü sürtünme riskinin az olduğu şekillerde olması gerekir. Ayak deformitesi gelişmiş bireylerde ayakkabılar özel tabanlıklarla desteklenebilir, bazen özel ayakkabı yapılması da gerekebilir. ATEROSKLEROZ Diyabetik hastalarda büyük ve küçük damarlarda ateroskleroza sık rastlanır . 20 hastalık yılında % 80inde görülür ve ölümlerin % 75inden sorumludur. Ancak saf iskemik diyabetik ayak ülseri sadece % 10-15’dir. Diyabetik bireylerde ateroskleroz riski 20 kat artmıştır, daha genç yaşta başlar ve hızlı seyreder. Nöropati hiperglisemi ile yakın ilişkilidir. Tip 1 Nondiyabetiklerin tersine erkek ve kadınları benzer diabetik bireylerde yapılan DCCT çalışmasında ciltaltı oranda etkiler, daha yaygındır ve oklüzyon riski 2 kat insülin infüzyonu veya pankreas transplantasyonu ile daha yüksektir. İyileşmeyen ayak ülserlerinin 2/3’ünde, sıkı glukoz kontrolu sağlananlarda subklinik nöropati amputasyonların ½’sinde tıkayıcı damar hastalığı vardır. 36 Tibial ve peroneal damarlar sık tutulmasına karşın ayak hemoglobin glikasyonu sonucu oksijen-hemoglobin damarlarının genelde etilenmemesi bypass greft şansını disosiasyon eğrisi sola kayar ve hemoglobinden artırmaktadır. dokulara oksijen geçişi azalır. Bu da iskemiyi artırır. Diyabetik ayak yarasında bazal iskemi vardır ancak ayağa kan akımının ve oksijen sunumunun Diyabetik ve nondiyabetik hastaların amputasyon optimal olması gereklidir. Nabız palpe edilemiyorsa spesimenlerinde arteryel yapılarda tıkayıcı hastalık vasküler inceleme yapılmalıdır. Kan glukoz kontrolü yönünden fark yoktur. Sadece diyabetik hastalarda mikrovasküler hemoreolojiyi ve hemoglobinden dokuya kapil kaslarında bazal membran kalın bulunmuştur oksijen geçişini düzeltebilir. Ödemi azaltmak amacıyla fakat bu da iskemiye neden olmaz. Ancak kapiller bazal ayak elevasyonu ve sargılar kullanmak faydalıdır membran kalınlaşması lökosit migrasyonunu ve hasar sonrası hiperemik cevabı engelleyebilir ve diyabetik ENFEKSİYON VE ENFLAMASYON ayakta enfeksiyona meyli artırır! Yara iyileşmesini geciktiren enfeksiyon ve enflamasyon Diyabetik ve nondiyabetiklerde istirahatte toplam diyabetik hastalarda amputasyonların 2/3’ünün cilt mikrodolaşım akımı benzer iken diyabetiklerde nedenidir. Diyabetik birey enfeksiyona meyillidir ve kapiller kan akımı azalmıştır! Bu dağılım dengesizliği daha ağır seyreder. Post-op yara enfeksiyonu riski ciltte fonksiyonel iskemiye neden olur. Diyabetiklerde nondiyabetik kişilere göre artmıştır. maksimal hiperemik cevap azalmıştır, yani yapısaldan ziyade fonksiyonel bir mikrovasküler bozukluk vardır Ciltteki kırıklar (farkedilmeyen çatlaklar, kalluslar üzerinde fissürler, büyük yaralar) bakteri giriş ve diyabetik ayak problemlerinde ana etkendir! yerleridir. Diyabetik hastalarda ilk bakteryel inokulum Özet olarak, vazodilatasyon olamaması, hasar sonrası genelikle yeterince temizlenemez ve normal iyileşme maksimal kan akımının sağlanamaması ve plazma mekanizması ya gecikir ya da hiç olmaz. Kan akışında viskozite ve agregabilite artışı ile birlikte eritrosit yukarıda anlatılan mekanizmalarla yeterli artış olmaz ve deformabilitesinde azalma küçük damar oklüzyonuna dokuya yeterli oksijen ve antibiyotik ulaşamaz. Otonom nörojenik vasküler cevapların iptal olması ve küçük meyli artırır. arteriollerde gelişen mikrotrombuslar enfeksiyonun Hiperglisemi varlığında membran proteinlerinden ağırlığını daha da artırır. Bu da yoğun doku nekrozu ve spektrin glikasyonu sonucu eritrositler sertleşir, bu sepsisle sonuçlanır. KÜÇÜK DAMAR HASTALIĞI agregabilitede artışa ve peşisıra vizkozite ve periferik direnç artılına neden olur. Bu direnci yenmek için Diyabetik ayak enfeksiyonlarda aerob bakterilerden en perfüzyon basıncı artar ancak bu da transüdasyona sık S. Aureus, Streptokoklar ve E. Coli gibi Gram negatif basiller sorumlu tutulmaktadır. Ancak hemen her yarada anaeroblar da mevcut olup etken polimikrobialdir. Dünya Sağlık Örgütü diabetes mellitusu sekonder immün yetmezlik durumu olarak tanımlamıştır. Diyabetik derin yaralarda nötrofil sayısı görece azdır ve bu nedenle yara iyileşme süreci başlayamaz. Diyabette kemotaksis, adherans, fagositoz, diapadez, intrasellüler öldürme, kompleman fonksiyonu gibi in vitro nötrofil defektleri gösterilmiştir. Ayrıca fagositoz ve intrasellüler öldürme defektleri normoglisemi ile düzelmektedir. Kapiller bazal membran kalınlaşması sonucu lökosit migrasyonu bozulur. Mikrodamarlarda granülositler birikerek eritrositlerin akışı güçleşir. Artan ödem lokal iskemiyi ağırlaştırır ve yara giderek kötüleşir. ve viskozitenin daha da artmasına neden olur. Bu da mikrovasküler duvarda gerilme stresini artırarak geçirgenlikde artışa ve plazma proteinlerinin ekstravazasyonuna neden olur. Sonuç olarak oklüzyon, hipoksi ve iskemi gelişir. Hiperglisemide aynı zamanda 37 Derin diyabetik ayak yaralarının kapanması gecikmiştir. Kollajen birikimi ve myofibroblast sayısının azalması kontraksiyonla kapanmayı geciktirir. Yaraya yavaş ve yetersiz granülosit girişi protokollajen ve kollajen yapımı yetersizliğine ve tensil gücün zayıflamasına yol açar. Kollajenin ana bileşeni olan hidroksiprolin ve/veya kallus oluşumu (ülserasyon için risk) üretimi de diyabette azalmıştır. Ayrıca kapil büyümesi Grade 1:Derin tutulumun olmadığı yüzeyel ülser ve fibroblast proliferasyonu yetersizdir. Ancak bu Grade 2:Tendon, kemik, ligament veya eklemi defektlerin tümü insülin verilmesi veya normoglisemi içeren derin ülser ile düzelmektedir. Bu nedenle yara oluşur oluşmaz erken dönemde insülin verildiğinde yara iyileşmesinde Grade 3: Sellülit veya abse ile seyreden derin ülser, osteomyelit etkili olabileceği düşünülmektedir. Grade 4:Parmakları ve/veya metatarsı kapsayan gangren Özet olarak diabetes mellituslu hastada motor ve duyusal nöropati, kapiller bazal membran kalınlaşması, Grade 5:Kurtarılamayacak düzeyde ve amputasyon nörojenik inflamatuar cevap kaybı, mikrodolaşım gerektiren topuk ve/veya ayağın bütününün ve endotel anormallikleri ve ateroskleroz biyolojik gangreni olarak riskli ayak ortamı oluşturur. Böyle bir ortama enfeksiyon ve enflamasyonun eklenmesi diyabetik DİYABETİK AYAK TEDAVİSİ ayak yarasının oluşturur. Diyabetik ayak iyileşmesinin gecikme nedenleri ise: Diyabetik ayak tedavisinde amaç enfeksiyonun ve amputasyonun önlenmesidir. • Erken ülserin hissedilmemesi (NÖROPATİ) veya önlenmesi görülmemesi (RETİNOPATİ) nedeniyle gerekli Diyabetik ayak lezyonunun evresine göre tedavisi değişir (Tablo 1) yara bakımının zamanında yapılamaması • Deforme olmuş ayağa bağlı anormal yüksek basınç Düzenli uygun pansuman ve kültür-antibiyogram ve süregelen travma sonuçlarına göre antibiyotik tercihi ve yeterli süre • İskemi (tıkayıcı büyük damar hastalığı veya anormal tedavi enfekte diyabetik ayak yarasının temel tedavi hemoreolojidir. prensipleridir. Diyabetik ayak yara gelişiminin Diyabetik ayak lezyonları birkaç şekilde önlenmesi yapılabilecek en kolay, en ucuz ve en sınflanmaktadır. Burada sadece Wagner sınıflamasından etkin yaklaşımdır. Kan şekerininin, kan basıncının ve bahsedilecektir. kolesterolün normale gelmesini sağlamak için, yaşam tarzını değiştirmek gerekir. Bu sayede, diyabetle ilişkili ayak, göz ve böbrek sorunları da önlenebilir Wagner sınıflaması veya geciktirilebilir. Yeni yaşam tarzını oluşturacak Grade 0: Sağlam deri ile birlikte kemik çıkıntısı sağlık ekibi ile hastanın yakın bağlantıda olması çok Tablo 1. Diyabetik ayak evresine göre tedavi seçimi Evre (Wagner) Koruyucu Önlem - Tedavi 0 Diyabet tedavisi Uygun ayak bakımı Ayak üzerine basıncın azaltılması 1-2 Yatak istirahati için hospitalizasyon ? Parenteral antibiyotik ? 3 Cerrahi debridman; Kültür ve antibiyogram (Ülser tabanından ve Kemik biyopsisi ile) Uygun antibiyotiklerin seçimi Kısa süreli hospitalizasyon Uzun süreli (10-12 hafta) IV antibiyotik kullanımı hala standart tedavidir 48 saatlik IV antibiyoterapiden sonra elde edilen kültür sonucuna göre uygun antibiyotiğin oral olarak kullanılması Oral siprofloksasin genellikle iyi bir seçenektir Maliyet-etkinlik çalışmaları, kültüre dayalı 10 haftalık oral tedavinin, IV tedavi kadar etkili ve ucuz olduğunu göstermektedir Hastalar oral tedavi sırasında sıkça görülmeli, lezyon kötüye gidiyorsa hospitalize edilmeli Ülser iyileşmiyorsa infekte kemiklerin çıkarılması veya ampütasyon gerekli olmaktadır 4-5 Acil hospitalizasyon Cerrahi konsültasyon Sıklıkla ampütasyon gereklidir 38 önemlidir. Bu ekip doktor, diyabet eğitimcisi, hemşire, tırnak kesimini, ayak bakım uzmanınıza veya bir diyetisyen ve podiatristten (ayak bakımcısı) oluşabilir. aile ferdine bırakın. Hastalara ayak bakım önerileri aşağıdaki şekilde verilebilir: Daima ayakkabı giyin • Daima çorap ve ayakkabı giyin, evde bile asla Ayaklarınızı her gün kontrol edin! çıplak ayakla dolaşmayın. • Ayaklarınızda ciddi sorunlar olmasına rağmen, • Çorapsız ayakkabı giymeyin. hiçbir rahatsızlık hissetmiyor olabilirsiniz. • Ayağa tam oturan ve sıkmayan çorap ve ayakkabı • Kesikler, kırmızı noktalar, şişlikler ve tırnaklar kullanın. kontrol edilmelidir. • Ayakkabılarınızı giymeden önce, iç kısımlarını • Her gün (en iyisi akşam saatlerinde) ayaklarınızı kontrol ederek, tabanlarının düzgün olduğundan kontrol edin ve bunu bir alışkanlık haline getirin. ve ayakkabıların içinde herhangi bir cisim • Ayaklarınızın altını tam göremiyorsanız, bir olmadığından emin olun. ayna kullanın. Bir aile ferdinden de yardım Ayağınızı sıcaktan ve soğuktan koruyun isteyebilirsiniz. • Kumsalda terliksiz dolaşmayın. • Ayaklarınızın üst kısmına güneşten koruyucu Ayaklarınızı her gün yıkayın losyon veya güneş yağı sürerek, güneş yanığını • Ancak sıcak su ile değil, ılık su ile yıkayın. engelleyin. • Ayaklarınızı uzun süre suyun içinde bırakmayın, • Ayaklarınızı soba veya kalorifere dayamayın. çünkü bu yöntem, ayaklarınızın kurumasına sebep • Ayaklarınızın üzerine sıcak su torbası koymayın. olur. • Banyoya girmeden önce, suyun çok sıcak • Ayaklarınız gece üşüyorsa, çorap giyerek yatın. olmadığından emin olun. Bunun için bir termometre • Kışın, kalın tabanlı bot giyin. (32°-35° C uygundur) kullanabilir veya suyun Ayaklarınızda kanın dolaşmasına izin verin ısısını dirseğinizle kontrol edebilirsiniz. • Otururken, ayaklarınızı yüksekte tutun. • Ayaklarınızı iyice kurulayın ve parmak aralarınızı • Ayaklarınızı günde 2-3 kez, 5 dakika boyunca kurutmayı unutmayın. Parmak aralarındaki derinin hareket ettirin, ayak bileklerinizi yukarıya ve kuru kalması için talk pudrası kullanabilirsiniz. aşağıya doğru ovuşturun. • Uzun süre bacak bacak üstüne atmayın. • Sıkı çorap giymeyin. • Sigara içmeyin. Sigara, damarları büzerek, ayaklarda kan dolaşımını azaltır. Cildinizi yumuşak tutun • Ayaklarınızın alt ve üst kısımlarını, cilt losyonu veya kremi ile yumuşatın. • Losyon veya kremi, parmak veya tırnak aralarına uygulamayın, çünkü bu yöntem, ayaklarınızın mikrop kapmasına sebep olabilir. Nasırları yumuşatın • Nasırlarınız varsa, doktorunuz veya ayak bakım uzmanınıza mutlaka danışın. • Eğer doktorunuz önerirse, banyodan sonra, süngertaşı (ponzataşı) ile nasırlarınızı, nazikçe, tek bir yöne doğru, cildin sıyrılmasına izin vermeden yumuşatın. • Nasırları kesinlikle kesmeyin, jilet, nasır yakısı veya sıvı nasır ilacı kullanmayın; zira bunlar cildinizi tahriş edebilir. Daha aktif olun • Doktorunuza danışarak, sizin için uygun bir günlük aktivite programı planlayın. • Yürümek, yüzmek ve bisiklete binmek, ayaklarınız için yapılması kolay ve uygun aktivitelerdir. • Koşmayı ve zıplamayı gerektiren aktivitelerden kaçının. • Aktiviteye başlamadan önce, ısınma hareketleri yapın. • Ayaklara tam oturan ve iyi destekleyen spor ayakkabılar giyin. • Canlı, hareketli bir yürüyüş, en iyi egzersizdir. Doktorunuzdan isteyin: • Yılda en az bir kez, duyu ve nabız muayenesi • Her vizitte ayak muayenesi • Ayak bakımının nasıl yapılacağı • Özel ayakkabı kullanımı • Eğer bir kesik, kızarıklık, kabarcık veya sıyrık, bir tam gün geçmesine rağmen iyileşme belirtisi göstermezse, hemen doktorunuza ulaşın. Tırnak bakımı • Her hafta tırnaklarınızı kesin ve törpüleyin. Tırnakları parmak eti hizasından kesin, derin kesmeyin. • Tırnaklarınızın köşelerini kesmeyin. • Eğer iyi göremiyorsanız, tırnaklarınız kalın ve sararmış ise veya tırnaklarınız derinize gömülüyorsa, 39 Hemen bugün başlayın! • Ayaklarınıza iyi bakmaya, bugünden itibaren başlayın. • Her gün aynı saatte, ayaklarınızı kontrol edin. • Bir sonraki vizitinizi unutmayın ve not edin. • Ayak bakımı önerilerini içeren hatırlatıcı notlardan edinin ve banyo veya yatak odanızın duvarına asın. • Yapılacaklar listesi edinin ve “yapın!” • Ayak bakımı için gerekli malzemeleri alın: tırnak makası, ponzataşı, tırnak törpüsü, cilt losyonu, talk pudrası, plastik ayna, uygun çoraplar, uygun ayakkabılar ve evde giymek için ortopedik terlikler. • En önemlisi, ayak bakımı programınıza uyun... Uygun ayakkabı • Atletik ayakkabılar veya yürüyüş ayakkabıları, günlük kullanım için uygundur. Ayaklarınızı destekler ve nefes almalarını sağlar. • Asla vinil veya plastik ayakkabı giymeyin, çünkü esnemezler ve ayaklarınızın nefes almalarına izin vermezler. • Ayakkabı alırken, ilk baştan itibaren rahat olduklarından ve parmaklarınız için yeterli alan bıraktıklarından emin olun. • Ön kısmı dar veya yüksek topuklu ayakkabı almayın. KAYNAKLAR 1. 1- Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği d‹abetes mellitus ve komplikasyonlarının tanı, tedavi ve izlem kılavuzu, 2008. 2. 2- Joslin’s Diabetes Mellitus, 14th ed. Kahn CR, Weir G, King GL, Jacobson AM, Moses AC, Smith RJ, eds., 2005 3. 3- Gibbons GW. Management of the diabetic foot complication. In DeGroot LJ, Jameson JL, eds. DeGroot’s Endocrinology. 14th ed. 2001, 903-908. 40 YENİ TÜTÜN KONTROLÜ YASASI NELER GETİRDİ? PRATİK BİLGİLER Prof. Dr. Nazmi BİLİR Hacettepe Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı SSUK Yürütme Kurulu üyesi Tütün kontrolü çalışmalarının üç temel stratejisi şu ve kolay hale getirilmiş olmasıdır. Bununla birlikte şekilde ifade edilebilr: ayrıntılı olarak incelendiğinde diğer konularla ilgili olarak da bazı değişiklikler dikkat çekmektedir. Bu (a) Sigara içme alışkanlığının edinilmemesi için değişiklikleri maddeler halinde şu şekilde ifade etmek çaba gösterilmesi mümkündür: (b) Sigara içenlerin sigarayı bırakmaları için çaba (1) Yasanın adı: Tütün ürünlerinin kontrolü konusu gösterilmesi da eklenmek suretiyle yasanın adı “Tütün (c) Sigara dumanından pasif etkilenimin önlenmesi Mamullerinin Zararlarının Önlenmesi ve Kontrolü için çaba gösterilmesi Hakkında Kanun” olarak değiştirilmiştir. Sayılan bu temel yaklaşımlar bilinmekle birlikte (2) Sigara içilmesinin yasaklandığı alanlar: Önceki tütün kontrolü ile ilgili yasal düzenlemelerin amacı ve kanunda tütün ürünlerinin kullanılmasının kapsamı esas olarak pasif etkilenimin önlenmesidir. yasaklandığı yerler konusu vardı. Ancak yeni Bununla birlikte pasif etkilenimin önlenmesine kanun, bütün kapalı alanları kapsayacak şekilde ilişkin olarak yapılan düzenlemeler diğer iki strateji bu alanları genişletmiştir. Bu kapsamda özellikle bakımından da yarar sağlar. Ülkemizde 1996 yılında ilköğretim okullarının bahçeleri ve ikram yürürlüğe giren 4207 sayılı “Tütün Mamullerinin endüstrisi ile açık havada yapılan kültür, spor, Zararlarının Önlenmesine Dair Kanun” da esas olarak sanat ve eğlence faaliyetlerinin yapıldığı alanlar da bu temel stratejilere yönelik düzenlemeler içermekteydi. tütün ürünlerinin tüketiminin yasaklandığı yerler Ancak o tarihte ilk kez uygulamaya girecek olan bu arasına alınmıştır. Yeni yasa ile her türlü kara, yasanın toplum tarafından benimsenmesi bakımından hava ve deniz taşıtlarında da tütün ürünlerinin yasa koyucu, uygulamaya yönelik bazı konularda çok kullanımı yasaklanmıştır. “ısrarcı” olmamıştır. Bu nedenle söz konusu yasada sigara içilmesinin kısıtlandığı alanlar sınırlı tutulmuş, (3) Tütün ürünlerinin reklam ve tanıtımı ile tütün kurallara uymayanlara uygulanacak cezalar da net firmalarının sponsorluk yapmaları: Önceki olarak ifade edilmemiştir. yasada da tütün ürünlerinin her türlü reklamı yasaklanmaktaydı, ancak sponsorluk konusu yasak Aradan geçen süre içinde yasanın uygulanması kapsamında değildi. Yeni yasa tütün firmalarının ile ilgili bazı güçlükler yaşanmışsa da, esas olarak spor, kültür, sanat vb. çeşitli etkinliklerde yasa, kapalı alanlarda sigara içilmemesi şeklinde bir sponsorluk yapmasını yasaklamaktadır. genel kabulün yerleşmesini sağlamıştır. Bu durumda Ayrıca yeni yasada tütün ürünlerine benzeyen yasanın kapsamını genişletmek üzere yasada bazı takı, aksesuar gibi ürünlerin üretimi ile tütün değişikliklerin yapılması gündeme gelmiş ve 5727 ürünlerinin hediye, eşantiyon veya yardım gibi sayılı yasa TBMM tarafından 3 Ocak 2008 tarihinde amaçlarla ücretsiz dağıtımı da yasaklanmaktadır. kabul edilmiştir. Yasanın yürürlük tarihi 19 Mayıs 2008 Yasa tütün ürünlerinin paket açılarak tek tek olarak belirlenmiş, ancak restoran, kahvehane, bar, satışını, otomatik makinelerle veya telefon ve pastane gibi ortamlarda uygulanma tarihi 19 Temmuz internet yolu ile satışını da yasaklamaktadır. 2009 olarak belirlenmiştir. Yeni yasa, 4207 saylı yasadan başlıca iki konuda değişiklik içermektedir. (4) Çocuklara sigara satışı yasağı: Önceki yasada da Bunlar, sigara içilmeyen alanların genişletilmiş olması var olan 18 yaşından küçüklere tütün ürünü satışı ve cezaların uygulanmasına ilişkin düzenlemenin net yasağı aynen korunmuş, ayrıca bu ürünlerin 18 41 yaşından küçüklere sunulması da yasaklanmıştır. belirtilen yasaklara uymayan tütün firmalarına Bu maddenin güçlendirilmesi bakımından yasanın ise oldukça yüksek miktarlarda cezalar verilmesi ceza hükümleri arasında tek hapis cezası da bu söz konusudur. Ceza maddeleri bakımından yeni maddenin ihlali durumunda öngörülmüştür.Yasaya yasanın önceki yasadan en belirgin farklılığı ise göre 18 yaşından küçüklere sigara satanlar 6 ay çocuklara sigara satışı durumunda belirtilen hapis ile bir yıl arasında hapis cezası ile cezalandırılır. cezasıdır. Yasa ayrıca 18 yaşından küçüklerin tütün ürünleri işletmelerinde, satışında ve pazarlamasında Yeni yasada tütün ürünlerinin kullanımı için özel alanlar çalıştırılmasını da yasaklamaktadır. ayrılamayacağı da net olarak ifade edilmiştir. Yeni yasa kural olarak bütün kapalı yerlerde tütün ürünü (5) Tütün ürünlerinin zararları konusunda eğitim kullanımını yasaklamakla birlikte yaşlı bakım evleri ile yapılması: Bu konuda bütün televizyonlarda ruh ve sinir hastlıkları hastanelerinde ve cezaevlerinde ayda en az 90 dakika süreli eğitici yayınlar sigara içenler için odalar ayrılmasını öngörmüştür. Bu yapılması konusu eski kanunda da vardı, ancak yerlerde bulunan kişilerin sigara içmek için dışarıya çoğu televizyon kanalları bu yayınları gece çıkma olanakları olmadığı için sigara içenlere sigara saatlerinde televizyonların en az izlendiği içmeleri için yer ayrılması zorunluğu vardır. Ancak bu zamanlarda yayınlamaktaydılar. Yeni yasa bu yerlerden diğer bölümlere duman geçişini önleyecek programların yayın saatlerini de tanımlamak tedbirlerin alınması gereği de yasada yer almaktadır. suretiyle televizyonların izlenme saatlerinde Otellerde de sigara içen müşteriler için ayrı odalar yayınlanmasını sağlamaktadır. Yasaya göre bu belirlenmesi gerekmektedir. yayınlar 08.00 ile 22.00 saatleri arasında, en az 30 dakikası da 17.00-22.00 saatleri arasında Sonuç olarak esas itibariyle sigara dumanından olacaktır. Ayrıca yeni yasada Milli Eğitim pasif etkilenimi önlemeye yönelik olan bu yasa aynı Bakanlığı tarafından tütün ürünlerinin zararları zamanda, reklam yasakları, tek sigara satışı yasağı, konusunda eğitim müfredatı hazırlanması ve 18 yaşından küçüklere sigara satılması durumunda Sağlık Bakanlığı’nın da tütün bağımlılığının hapis cezası içermesi gibi maddeleri ile çocukların ve tedavisi için gereken çalışmaları yapması gereği gençlerin sigara ile tanışmalarını önleme bakımından belirtilmektedir. Bu çalışmalar için Milli Eğitim da yarar sağlamaktadır. Ayrıca sigara içilebilecek Bakanlığı ve Sağlık Bakanlığı bütçelerine yerlarin azaltılmış olması nedeniyle sigara içenlerin yeterli ödenek konulması hükmü de yasada yer de bu davranıştan vazgeçmeleri bakımından etkili almaktadır. Böylelikle tütün karşıtı çalışmalar olması beklenmektedir. 1996 yılında yürürlüğe girmiş için parasal kaynağın sağlanması da yasada olan 4207 sayılı Tütün Mamullerinin Zararlarının belirtilmiştir. önlenmesine Dair Yasa’nın bu yönde olumlu etkisi olmuştur. Ülkemizde 1980 yılından itibaren hızlı bir (6) Ceza maddesi: Önceki yasa daha çok eğitim şekilde artma eğilimde olan sigara kullanımı, 2000 amacı güden bir yasa idi ve cezalar konusunda yılında duraklamış ve sonraki dönemde tütün ürünü çok ısrarcı değildi. Ancak geçen süre içinde kullanımında %11 oranında azalma meydana gelmiştir. tütün ürünlerinin kullanımının kısıtlanması Yeni yasanın uygulamaya girmesinden sonraki dönemde konusunda genel bir toplumsal kabul oluştuğu bu azalmanın hız kazanması beklenmektedir. için yeni yasada ceza uygulanması konusu net olarak belirtilmiştir. Yasada belirtilen kurallara uymayanlara yönelik cezalar için Kabahatler Kanunu adres gösterilmekte ve cezaların uygulanma biçimi de net şekilde belirtilmektedir. Tütün ürünlerinin kullanımının yasaklandığı yerlerde o yerin sahibi veya yöneticisi yetkilendirilmekte ve görevlendirilmektedir. Böylelikle söz konusu yerlerin sigara dumanından arındırılması konusunda bu kişiler sorumlu olmaktadır. Bu durumda yasaklara uymayan kişilere ceza verilmesine ek olarak söz konusu yerlerin sorumlularına da ceza verilmektedir. Yasada bu kişilere verilecek cezalar daha yüksek olarak belirlenmiştir. Öte yandan yasada 42 Önceki yasa ile yeni yasanın başlıca konulardaki farklılıkları şu şekilde belirtilebilir: Konu Adı Tütün ütünlerinin kullanımının yasaklandığı yerler Önceki yasa Tütün Mamullerinin Zararlarının Önlenmesine Dair Kanun * Sağlık, eğitim, kültür ve kapalı spor tesisleri * Beş ve daha çok kişinin çalıştığı kamu binaları * Toplu taşıma araçları ve bekleme salonları Yeni yasa Tütün Mamullerinin Zararlarının Önlenmesi ve Kontrolü Hakkında Kanun * Kamu hizmet binalarının kapalı alanları * Eğitim, sağlık, kültür, üretim, ticaret, spor, eğlence tesisleri ve koridorları * Kara, deniz, hava ve demiryolu toplu taşıma araçları (taksiler dahil) * Okul öncesi, ilk ve orta öğretim kurumları ile dershanelerin kapalı ve açık alanları * Lokanta, kahvehane, kafeterya, birahane vb eğlence yerleri * İsim, marka veya alametleri kullanılarak her türlü reklam ve tanıtımının yapılması yasaktır * Bu ürünlerin kulanımını teşvik ve özendirici kampanya düzenlenemez * Tütün ürünleri ve üretici firmaların isim, marka veya alametleri kullanılarak her türlü reklam ve tanıtımı yapılamaz * Bu ürünlerin kullanımını özendiren veya teşvik eden kampanya düzenlenemez * Firmalar isim, marka veya işaretlerini kullanmak suretiyle hiçbir etkinliğe destek olamazlar * Firmaların isim, amblem veya ürün marka veya işaretleri veya bunları çağırıştıracak alametleri kıyafet, takı ve aksesuar olarak taşınamaz * Firmalara ait araçlarda markaların tanınmasını sağlayacak uygulama yapılamaz * Bayilere ve tüketicilere hediye, eşantiyon, promosyon ve bedelsiz veya yardım amaçlı ürün dağıtımı yapılamaz * Ürünlerin isim, logo veya amblemleri kullanılarak bildirim yapılamaz ve ilan verilemez * TV programları ile film, dizi, müzik klipleri ve reklam filmlerinde tütün ürünü görüntüsüne yer verilemez Tütün ürünü satış yasağı 18 yaşından küçüklere tütün ürünleri satışı yasaktır * 18 yaşından küçüklere tütün ürünleri satılamaz ve tüketimlerine sunulamaz * Sağlık, eğitim-öğretim, kültür ve spor hizmeti verilen yerlerde tütün ürünleri satılamaz * Paket açılarak adet şeklinde tütün ürünü satılamaz * Otomatik makinelerle, telefon, TV ve internet aracılığı ile tütün ürünü satılamaz * Tütün ürünleri 18 yaşından küçüklerin ulaşacağı yerlerde ve işletme dışından görülecek şekilde satışa sunulamaz * Tütün ürünlerine benzeyecek şekilde sakız, şeker, çerez, oyuncak, takı, aksesuar vb ürünler üretilemez, dağıtılamaz ve satılamaz * Satış noktalarında tütün ürünleri çocukların ulaşamayacağı yerlerde olacak ve dışarıdan görülmeyeek şekilde satışa sunulacak Eğitim, uyarılar * Paketler üzerinde “Yasal uyarı: Sağlığa zararlıdır” * Yasakları belirten uyarı yazıları * Yasakları belirten uyarı yazıları * Paketleri üzerinde, paket yüzünün %30’undan az olmamak üzere uyarı yazısı (resim de olabilir) * Paketleri üzerinde eksik, yanlış ve aldatıcı bilgi verilemez * Milli Eğitim Bakanlığı eğitici yayınlar hazırlar TV yayınları * Ayda en az 90 dakika uyarıcı ve eğitici yayın * Ayda en az 90 dakika uyarıcı ve eğitici yayın * Yayınlar 08.00-22.00 arasında * En az 30 dakikası 17.00-22.00 arası Tütün ürünlerinin reklam yasağı Finansman Cezalar Yok * Yasak olan yerde sigara içene uyarı veya yeri terk etmesi * Kurallara uymayan kişilere mülki amir tarafından idari para cezası * Kurallara uymayan firmalara adli para cezası Milli Eğitim ve Sağlık Bakanlıkları bütçesine yeterli ödenek konulur * Kurallara uymayan kişilere Kabahatler Kanunu’nun 39. maddesi uyarınca para cezası * Kuralara uymayan işletme sorumlularına uyarı ve para cezası * Kurallara uymayan firmalara ağır para cezası * Kurallara uymayan yayın kuruluşlarına ağır para cezası * 18 yaşından küçüklere tütün ürünü satanlara hapis cezası (6 ay-1 yıl) 43 KAYNAKLAR 1. 4207 sayılı; Tütün Mamullerinin Zararlarının Önlenmesine Dair Kanun, Resmi Gazete 26 Kasım 1996, No: 22829. 2. 5727 sayılı Tütün Mamullerinin Zararlarının Önlenmesine Dair Kanunda Değişiklik Yapılmasına Dair Kanun, Resmi Gazete 19 Ocak 2008, No: 26761. 3. 5326 sayılı Kabahatler Kanunu, 31 Mart 2005, sayı: Mükerrer 25772. 4. 4207 sayılı Kanun Hükümlerinin Uygulanması, Başbakanlık Genelgesi, Resmi Gazete 16 Mayıs 2008, Sayı: 26878. 44 BİRİNCİ BASAMAK SAĞLIK KURULUŞLARINDA GEBE İZLEMİ NASIL OLMALIDIR? İnsan yaşamında her yeni doğan bebek yeni bir umuttur, gelecektir. Bu umudun sağlıklı olarak doğması için; annenin sağlıklı olması, gebeliğini bilinçli olarak planlamış olması, kendisinin ve bebeğinin sağlığı konusunda yeterli bilgiye sahip olması gerekir. 21.yüzyılın başlangıcında, bütün dünyada her yıl, 200 milyona yakın kadın gebe kalmakta, 120 milyona yakın umut doğmakta, 10 milyona yakını daha 5 yaşına gelmeden sönmektedir. Yine her yıl 585.000 anneyi kaybetmekteyiz. 2000’lerin Türkiye’sine göz atarsak; Ülkemizde de her yıl 2 milyona yakın kadının gebe kaldığını, yılda 1.378.000 umudun canlı olarak doğduğunu, ancak bunlardan 38.170 inin bir yaşına bile gelmeden söndüğünü görüyoruz. Yine her yıl 700’den fazla anneyi kaybediyoruz. Ankara ili için bebek ölüm hızı binde15,5 , anne ölüm oranı da yüz binde 22.9’dur. 2007 yılında; Ankara’da 69780 canlı doğum meydana gelmiştir. Doğum öncesi bakım (DÖB), anne ve fetusun tüm gebelik boyunca düzenli aralıklarla, gerekli muayene ve öneriler çerçevesinde bir sağlık personeli tarafından dikkatli şekilde izlenmesidir (1). DÖB’ da amaç; annede olabilecek hastalıkları saptamak, gebeliği ve bebeği riske sokabilecek sağlık sorunlarının olup olmadığını belirlemektir. Bu dönemde anne adayı tehlike işaretleri ve belirtileri konusunda bilgilendirilmelidir (2). DÖB hizmeti temelde birincil koruyucu sağlık hizmetidir ve bu hizmetten yararlanmak tüm kadınların hakkıdır. Anne ölümleri incelendiğinde ölen annelerin birinci basamak sağlık kuruluşlarında takiplerinin yetersiz veya hiç olmadığını görmekteyiz. Amacımız; tüm gebelerin doğum öncesi bakım almalarını sağlamaktır. Yeterli DÖB almamış annelerin bu hizmetten yeterince yararlananlara göre doğumda daha fazla ölüm riski taşıdıkları ve bebeklerinin perinatal dönemde ölme olasılıklarının daha fazla olduğu belirlenmiştir. Ülkemizde 1998 TNSA’na göre kadınların % 31,9’unun DÖB almadığı, %37,2’sinin yetersiz DÖB hizmeti aldığı, bilinmektedir(3). 1998 TNSA’da doğum öncesi bakım almayan kadın oranı %31,9 iken, 2003 TNSA’ da ise bu oranın %23’e gerilediği görülmüştür(4) . Gebelik fizyolojik bir olay olmasına rağmen gebeliklerin %5-20’sinde anne ve bebek sağlığı için tehlike oluşturabilecek bir patoloji ortaya çıkabilir. Gebe kadının yeterli doğum öncesi bakım alamamasının temelinde; ekonomik zorluklar, sağlık hizmetlerine 45 Ankara Sağlık Müdürlüğü AÇSAP Şube Müdürlüğü erişim güçlüğü, gebeliğin geç farkına varılması, çevreden gizlenmesi, doğum öncesi bakım önemi ile ilgili bilgi eksikliği, kültürel faktörler, yanlış inanışlar, sağlık sistemine güvensizlik gibi değişik faktörler rol oynar. Bakım hizmetleri sunulurken tüm bu faktörler göz önünde bulundurularak gereken danışmanlık hizmetleri sağlanmalıdır. Gebelik Öncesi Danışmanlık Gebelik öncesi dönemde başvurana danışmanlık verilecek ve gerekirse tıbbi yaklaşım önerilecek durumlar aşağıda sıralanmıştır: 1. Kronik hastalıklar 2. Folik asit desteği 3. Kızamıkçık immünizasyonunun sorgulanması 4. Akraba evliliği ve genetik hastalıkların sorgulanması 5. İlaçlar ve radyasyon 6. Madde bağımlılığı 7. Beslenme 8. Risk faktörlerinin belirlenmesi 9. Doğum öncesi bakım konusunda bilgilendirme Sağlık personeline gerekli eğitimleri vererek bebeğin ve annenin sağlığını etkileyebilecek olumsuz durum ve risklerin saptanması, erken önlemlerin alınması için gebelerin belirli aralıklarla kontrolü büyük önem taşımaktadır.Sağlıklı kadınların gebeliklerinde kontrollerinin ilk 7 ay aylık olarak, daha sonra on beş günde bir, son ayda ise haftada bir yapılması gerekirken Sağlık Bakanlığı, saha koşullarına uygun olarak izlem sayısını en az dört olarak bildirmektedir. Buna göre; -BİRİNCİ İZLEM ; Gebeliğin 14. haftasında veya ilk 14 hafta içerisinde -İKİNCİ İZLEM ; Gebeliğin 18-24. haftaları (tercihen 20-22. haftalar ) -ÜÇÜNCÜ İZLEM ; Gebeliğin 30-32. haftaları arasında -DÖRDÜNCÜ İZLEM ; Gebeliğin 36-38. haftaları arasında olmalıdır. BİRİNCİ İZLEM Sağlık kuruluşuna başvuran kişinin bir yetişkin, gebe ve daha çok ihtimam gösterilmesi gereken bir kadın olduğunu unutmadan, uygun iletişim teknikleri ve beden Obstetrik öykü alırken; daha önceki gebelik sayısı, daha önceki doğum sayısı, yaşayan çocuk sayısı, son gebeliğin sonlanma tarihi, doğumların kim tarafından nerede yapıldığı, gebeliklerin sonlanma şekli, bebek ölümü ve nedenleri, prematür doğum, postmatür doğum, ikiz veya çoğul gebelik, tekrarlayan birinci , ikinci trimester düşükleri, yasal tahliye ve isteyerek düşük ve komplikasyonları, gebelik sırasında yaşanan komplikasyonlar ( kanama, preeklampsi, eklampsi, gestasyonel diyabet, tromboz, emboli ), doğum sırasında yaşanan komplikasyonlar, doğumun şekli, doğum sonrası dönemde yaşanan komplikasyonlar ( Sepsis, kanama, depresyon, meme absesi vb.), daha önceki canlı doğumlara ait yaşanan komplikasyonlar ( hidrops fetalis, resüsitasyon veya başka tedavi almış yenidoğan, kromozomal anomali veya malformasyon, düşük doğum ağırlığı, intrauterin gelişme geriliği ve makrozomi ), daha önceki canlı doğumlara ait bilgiler ( cinsiyeti, doğum ağırlığı, anne sütü alma süresi ), tetanoz toksoid immünizasyon uygulaması sorulmalıdır. dilini kullanarak karşılamak, başvuran kişinin ihtiyaç duyduğunda tekrar kuruma gelmesini sağlayacaktır. Uygulanması gereken temel prensipler şunlardır: Gebeyi nazik bir şekilde karşılamak ve olumlu beden dilini kullanarak uygun iletişimi kurmak, iletişim için gerekli mesafeyi ayarlamak, gerekli mahremiyeti sağlamak, önce kendimizi tanıtıp, sonra gebenin adını öğrenip ve kullanmak, gebe ile yüz yüze olarak, göz teması kurarak her aşamada soru sorabileceğini belirtmektir. Öykü alırken önce kişisel bilgilerini öğrenmek gerekmektedir. Bunlar: T.C Kimlik Numarası ,yaş (doğum tarihi), adres ve telefon numarası, medeni hali, akraba evliliği, yaşadığı ev tipi, büyüklüğü ve hane halkı sayısı, yaşadığı mekanın alt yapı koşulları ( tuvalet, su kaynağı), yaşadığı mekanın elektrik ve ısınma kaynağı, eğitim düzeyi, ekonomik kaynakları ( kendi mesleği ve çalışma durumu, eşinin mesleği ve çalışma durumu) Tıbbi öyküsünü alırken kronik sistemik hastalıklar, geçirilmiş veya tedavisi sürmekte olan enfeksiyon hastalıkları, CYBE ( cinsel yolla bulaşan enfeksiyon ) öyküsü, madde bağımlılığı, Pika*, psikiyatrik hastalıklar, kan transfüzyonu, geçirilmiş operasyonlar, geçirilmiş jinekolojik operasyonlar, ilaç alerjisi, aile öyküsü, sürekli kullanmak zorunda olduğu ilaçlar, gebelik öncesi kullanılan aile planlaması yöntemi, infertilite mevcut ise süresi, gördüğü tedaviler sorgulanmalıdır. * Pika genellikle kil, toprak, kalay, nişasta vb şeylerin kazınarak yenilmesidir. Hastalarda beslenme bozukluğu , toksin ve enfeksiyon ajanlarının alınmasına neden olur. Hastalarda anemi kontrol edildikten sonra psikolojik yardım alınması gerekmektedir. Üreme çağındaki kadınlar için Sağlık Bakanlığı Aşı takvimi Doz sayısı TT1 TT2 TT3 TT4 TT5 Uygulama Zamanı Koruma süresi Gebeliğin 4. ayında - İlk karsılasmada TT1’den an az 4 hafta sonra Td 2’den en az 6 ay sonra Td 3’den en az 1 yıl sonra ya da bir sonraki gebelikte Td 4’den en az 1 yıl sonra ya da bir sonraki gebelikte Gebe kadına tetanoz aşısı anneyi ve özellikle yenidoğan bebeği tetanozdan korumak için yapılır. Mevcut gebelik öyküsünde; Son Adet Tarihi (Son adetin ilk günü), adetlerinin düzeni, beklenen doğum tarihi, gebelik olağan yakınmaları, gebelik tehlike işaretlerine ait yakınmalar ( vajinal kanama, yüksek ateş, karın ağrısı, solunum güçlüğü veya sık solunum, günlük aktivitelerin gerçekleştirilememesi vb) sigara, alkol, madde bağımlılığı, kullandığı ilaçlar öğrenilmelidir. Fizik Muayenede; Gebenin boy ve kilosu, Kan Basıncı ( 140 /90 mmHg’nın altında olması normaldir) ölçülmeli, ciddi anemi bulguları, diğer tehlike işaretleri ( Nefes darlığı, öksürük, yüksek ateş vb) ,semptomatik cinsel yolla bulaşan enfeksiyon (CYBE) bulgusu varsa Yok 1-3 yı l 5 yıl 10 yıl Dogurganlık çagı boyunca değerlendirilmeli, göğüs ve kalp oskültasyonu yapılmalı, Fetüs kalp seslerinin el doppleri ile değerlendirilmeli ( Fetüs kalp atımları fetal steteskop ile 16-20., el doppleri ile 10-12. haftalardan itibaren duyulabilir ), bebeğin ilk hareketlerini hissetme zamanını kaydetmesi istenmeli ve vajinal muayene yapılmalıdır. Vajinal muayene ilk izlemde (ilk 12 hafta veya 12.hafta) yapılmalıdır. Eğer gebe geçen iki yıl içerisinde vajinal muayene yaptırmamışsa PAP smear için örnek alınır. Eğer şüpheli bir durum varsa ve izlem ikinci basamakta devam edecek ise gebenin yapılan müdahaleler ve izlem hakkında birinci basamağa bilgi vermesi konusunda gerekli danışmanlık verilir. Gebenin izlemi birinci ve ikinci basamağın koordineli çalışması ile sürdürülür. 46 Laboratuvar Testleri yapılmalıdır. 1. Kan sayımı veya Hb-Hct ölçümü: Her izlemde gebe hemoglobinine bakınız. 2. Kan grubu tayini: İlk izlemde gebenin ve eşinin kan grubuna Rh uygunsuzluğu açısından mutlaka bakınız. 3. İdrar tahlili, idrar kültürü: Bakteriüri ve proteinüri açısından stick ile ve mümkünse mikroskobik olarak idrara bakınız. Proteinüri için idrar testi, her izlemde tekrarlanmalıdır 4. Mikrobiyoloji : HbSAg AntiHbS vs. 5. Biyokimya : AKŞ, SGOT, SGPT, BUN , Creatinin, ürik asit 6. Gebenin semptomlarına göre gereksinim duyulan diğer testler için sağlık kuruluşunda yapılamıyor ise bir üst basamağa yönlendiriniz. (ultrasonografi vb.) ürünleri, yeşil yapraklı sebzelerde ve deniz ürünlerinde bulunmaktadır . 0.4-0.8 mg/gün folik asit gebelikten en az 1 ay öncesinden başlanmalıdır. Folik asit desteği nöral tüp defektlerini belirgin şekilde azaltmaktadır. Folik asit yeşil lifli sebzelerde , karaciğerde, narenciyelerde, ve kepekli ekmekte bulunmaktadır. Gebelikte yeterli iyot alınmadığında zeka sorunları, guatr, hipotiroidi ve büyüme sorunları meydana gelir. Günlük 220 mcg alınmalı, 1 g iyotlu tuzda 77 mcg vardır.Yeterince güneş ışığında kalamayan kadınlara ek olarak D vitamini de verilmelidir. Önerilen doz 200 IU /gün ( 5 mcg / gün) dür. D vitamini eksikliği neonatal hipokalsemi ve maternal osteomalasiye neden olmaktadır. Yüksek doz D vitamini ise toksik olabilmektedir. Günlük 16002000 IU nin üzerinde vit D alımı fetal hiperkalsemiye ve büyüme geriliklerine neden olmaktadır. Ayrıca; fiziksel aktivite ve çalışma koşulları , gebelikte cinsel yaşam, hijyen ve genel vücut bakımı, ağız ve diş sağlığı, sigara alışkanlığı, alkol alışkanlığı ve madde bağımlılığı, ilaç kullanımı, tetanoz toksoid immünizasyonu, gebelikte tehlike işaretleri ( Vajinal kanama, konvülziyon (Sara nöbeti gibi kasılmalar) başağrısı ile beraber görmede bozulma, ateş ve/ veya ciddi güçsüzlük, ciddi karın ağrısı, solunum güçlüğü veya sık solunum, sularının gelmesi, yüz, parmak ve bacaklarda şişme, çocuk hareketlerinin hissedilememesi), travay ve doğum, Doğumun nerede ve kim tarafından yapılacağının planlanması, emzirme, postpartum aile planlaması danışmanlığı ve 18-20. hafta arası anomali taraması için bir üst basamağa başvurması hakkında danışmanlık verilmelidir. Gebeye Verilecek İlaç Desteği, Tedaviler ve Bağışıklama: 1. İkinci trimesterin başından itibaren günde 40-60 mg demir preparatı desteğine başlanmalı ve “Gebelere Demir Destek Programı” akış çizelgesini kullanarak destek veya tedavi dozuna karar verilmelidir. 2. Tetanoz toksoidi ile aşılama yapılmalı. Tetanoz bağışıklaması 12. haftadan itibaren yapılabilir. Gebenin geç tespit edilebileceği düşünülürse 4.ayda birinci dozun yapılması uygundur. Aşı takvimine uygun olarak diğer dozlar devam edilir. 3. Gelişen idrar yolu enfeksiyonu ve diğer enfeksiyonlarla ilgili gereken tedaviler Kayıt ve Gebe İzlem Fişinin Kontrol Edilmesi : düzenlenmelidir. İzlem sırasındaki tüm ayrıntıların izlem fişine yazılıp Bilgilendirme ve Danışmanlık: yazılmadığına dikkat edilmeli, İzlem fişinin bir 1. Gebeliğe bağlı olağan yakınmalar hakkında gebe örneği istenirse gebeye verilmeli, gebe başka bir bilgilendirilmelidir. (Yorgunluk, Bulantı ve kusma, sağlık kuruluşuna başvurduğunda tüm gebelik süreci sık idrara çıkma, baş dönmesi, varis ve hemoroid, hakkında bilgi edinilmesi sağlanmalı ve acil obstetrik kabızlık, mide yanması, bacaklarda kramplar, yaklaşımlar da buna göre planlanmalıdır. Bir sonraki ciltteki değişiklikler, mastodini, meme başındaki izlem tarihini 24-26. haftalar olarak belirlenerek glandlarda belirginleşme, kolostrum salınımı , randevu kartına yazılmalı, kuruluşun telefon numarası, ilgili sağlık personelinin adı ve soyadı da aynı karta not ptializm, pika vs.) edilmelidir. 2. Gereksinim duyabileceği konularda gebeye İKİNCİ İZLEM danışmanlık verilmelidir: Birinci izlemde yapılanlar (öykü, FM, Lab, Beslenme ve diyet (Günlük kalori gereksinimi danışmanlık vs) tekrarlanır. Ek olarak; İlk izlemden 350-450 kalori artmaktadır. ) Gebelikte alınan kiloların dağılımı ( 3-4 kg Bebek, 1 kg Amnion Sıvısı, 0.750-1 bu yana oluşan hastalık, kaza, yaralanma, hastaneye kg Plasenta, 0.5-1 kg Meme Dokusu, 2 kg Kan Hacmi, yatış varsa sorgulanmalıdır.Ayrıca ilk izlemden bu yakınmaları ve gebelik tehlike 1-1.5 kg Uterin Kaslar, 2 kg Su Tutulması, 4 kg Anne yana olan gebelik depoları) Gebelikte önerilen günde 1000-1300 mg işaretlerine ait belirtiler değerlendirilmelidir. Bebek kalsiyum almalarıdır. Kalsiyumun kan basıncını azalttığı, hareketlerinin varlığı ve ne zaman başladığı , uterus preeklampsi gelişimini engellediği gösterilmiştir. yüksekliği ölçülmeli ve kaydedilmelidir. Yaygın ödem Bu nedenle hipertansiyon açısından riski yüksek kontrolünün yapılması çok önemlidir. ( Gebeliğin son hastalarda kullanımı önerilmektedir. Kalsiyum süt , süt aylarında alt ekstremitede hidrostatik basınca bağlı 47 olarak ödem ortaya çıkabilir. Vücudun üst kısmında -eller, göz kapakları- ödem gözlenmesi preeklampsinin ilk belirtisi olabilir). Gestasyonel diyabet açısından gebenin değerlendirileceği izlem ikinci izlemdir. Gebenin semptomlarına göre gereksinim duyulan diğer testler için sağlık kuruluşunda yapılamıyor ise bir üst basamağa yönlendirilmelidir. (50 gr veya 100 gr’lık glukoz tolerans testleri, ultrasonografi vb) Sevk Edilecek Durumları bilmek hayati önem taşımaktadır: • Hemoglobinin 7 mg/dl altında olması • Kanama ve lekelenme olması, • Preeklampsi belirtileri hipertansiyon ( 140/90 mmHg üzerinde olması) ve/veya proteinüri olması, • Uterus yüksekliği değerlendirildiğinde intrauterin gelişme geriliği olması, • Gebenin bebek hareketlerini hissetmemesi veya doppler ile fetal kalp seslerinin duyulmaması, • Bir önceki izlemde bakteriüri tespit edilen gebenin tedaviye rağmen bakteriürinin devam ediyor olması, • Çoğul gebelik şüphesi olması (doğrulamak ve doğumu planlamak üzere) mutlaka ikinci basamak sağlık kuruluşlarına sevk edilmelidir. Bununla birlikte sevk işleminden sonra gebenin hangi tanıları aldığı, kullandığı ilaçlar ve öneriler birinci basamak sağlık kuruluşları tarafından takip edilmelidir. Bir sonraki izlem tarihini 30-32. hafta olarak belirlenerek randevu kartına yazılır. ÜÇÜNCÜ İZLEM Birinci ve ikinci izlemde yapılanlar ( öykü, FM, Lab, danışmanlık ) tekrarlanır. Ek olarak meme muayenesini yapılmalı, fetüs kalp seslerini el doppleri veya fetal steteskop ile değerlendirilmeli, fetal kalp atımı 120-160/dakika olmalıdır. Doğumun nerede ve kim tarafından yapılacağının planlanması, emzirme, postpartum aile planlaması danışmanlığı yapılmalıdır. Sevk edilecek durumlar gözden geçirilmeli ve gerekiyorsa sevk edilmelidir. Bir sonraki izlem tarihi 36-38. hafta olarak belirlenerek randevu kartına yazılmalıdır. DÖRDÜNCÜ İZLEM Birinci, ikinci ve üçüncü izlemde yapılanlar ( öykü, FM, Lab, danışmanlık) tekrarlanır. Ek olarak fetüsün gelen kısmı ve pozisyonunun değerlendirilmesi açısından Leopold manevraları yapılmalı, fetal iyilik halinin değerlendirilmesi için Non-Stress Test (NST) yapılmalı. Kuruluşta yapılamıyorsa bir üst basamağa sevk edilmelidir. Makat prezentasyonu şüphesi varsa mutlaka sevk edilmelidir. İlk üç izlemde verilen danışmanlığa ek olarak; gebelikte tehlike işaretleri ( vajinal kanama, konvülziyon, baş ağrısı ile beraber görmede bozulma, ateş ve/veya ciddi güçsüzlük, ciddi karın ağrısı, solunum güçlüğü veya sık solunum, sularının gelmesi, yüz, parmak ve bacaklarda şişme, çocuk hareketlerinin hissedilememesi ) travay ve doğum, doğumun nerede ve kim tarafından yapılacağının planlanması, emzirme, postpartum aile planlaması konularında danışmanlık verilmelidir. Çünkü; özellikle bu konulardaki danışmanlıkların verilmesi dördüncü izlem için önceliklidir. 40. haftaya kadar doğum gerçekleşmezse gebenin doğumun yapılacağı sağlık kuruluşuna hemen başvurması konusunda bilgi verilmelidir. *Ayrıca Yüksek Riskli Gebelikler diye tarif edilen ve daha fazla önem gösterilmesi gereken hasta grubu vardır bunlar: • Anne yaşı < 18, anne yaşı >35, anne boyu <152 cm, • Annenin kilosunun doğumdan önce < 45 kg , >85 kg olması • Beslenmesi bozuk ise, • Multiparite, önceki gebeliklerinde ektopik gebelik öyküsünün olması, • Önceki doğumlarıyla ilgili sorunlar, gebelik komplikasyonları, • Önceki gebeliklerinde bebeklerle ilgili komplikasyonlar, • Sigara, alkol, uyuşturucu vb kullanımı, • Geçirilmiş cerrahi operasyonlar, sistemik hastalıklar, • Kalıtsal hastalıklar, kan uyuşmazlığı , trombofili öyküsü, • Tetkiklerinin normal değerlerin üstünde veya altında çıkması, • Uterin anomaliler, • Smear testinde patolojik bir durumun saptanması 48 Hiçbir şikayet yaratmamasına rağmen sağlıksız giden bir gebeliğin çok sayıda örneği vardır. Doğum öncesi bakım için düzenli olarak başvurulduğunda gebelikle ilgili normal dışı durumlar ortaya çıkar. Bu sayede gebenin, erken tanı ve tedavi yöntemlerinden sonuna kadar faydalanma şansını elde etmesi ile beraber , belki de tespit edilerek müdahale edilen ya da bir üst basamak sağlık kuruluşuna başvurması konusunda verilen danışmanlıkla hem annenin hem de bebeğin hayatı kurtarılacaktır. Doğum öncesi ve obstetrik bakım hizmetlerinin geliştirilmesi ve bu hizmetlere ulaşımda bazı bölgelerde yaşanan sorunların ortadan kaldırılması için tedbirlerin alınması gerekmektedir. Öncelikle ailelerin, kadınları anne ölümüne götüren tehlike işaretlerini tanımlayabilme, gerekli sağlık hizmetini uygun sağlık kurumundan alabilme konularında bilgilendirilmesi gerekmektedir. KAYNAKLAR 1. Bertan M. Güler Ç. Halk Sağlığı Temel Bilgiler Ankara Güneş Kitabevi 1997 2. Özvarış Ş.B , Akın Türkiye’de Doğum Öncesi Bakım Hizmetlerinden Yararlanma Erişim adresi http :/www.huksam.hacettepe.edu.tr. 28.10.2008 3. Türkiye Nüfus Sağlık Araştırması 1998 Hacettepe Üniversitesi Nüfus Etütleri Enstitüsü Ankara 1999 4. Türkiye Nüfus Sağlık Araştırması 2003 www.hips.hacettepe.edu.tr/tnsa2003/analizrapor.htm 27.10.2008 5. TC. Sağlık Bakanlığı Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması Genel Müdürlüğü Doğum Öncesi Bakım İzlem Protokolü 49 GIDA KATKI MADDELERİ VE SAĞLIK ÜZERİNE ETKİLERİ Dr. Dyt. Aylin AYAZ Hacettepe Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi, Beslenme ve Diyetetik Bölümü, Öğretim Görevlisi, Günümüzde besinlerin üretim ve tüketim ilişkileri gıda Gıda Katkı Maddeleri Kullanımında Dikkat katkı maddelerinin (GKM) kullanımını teknolojik bir Edilecek Noktalar zorunluluk olarak ortaya koymaktadır. Endüstrinin gelişmesi ile besin üretiminin ve işlenmesinin artması 1- İnsan sağlığına zararlı olmamalı ve bu yasalarla belirlenmiş olmalıdır. GKM kullanımını da artırmıştır. Ev dışında çalışanların artması, beslenme alışkanlıklarının değişmesi, besin hazırlama için az zaman kalması veya besin hazırlama 2- Kullanımında teknolojik zorunluluk bulunmalıdır. için az vakit harcama isteği yarı-hazır veya ticari olarak tamamen hazırlanmış olan besin üretimini teşvik etmiş, 3- İzin verilen besinlerde ve izin verilen miktarlarda kullanılmalıdır. bu da GKM kullanımını kaçınılmaz kılmıştır. Günümüzde gıda üretiminin artırılması ve üretilen besinin renk, koku, tat gibi özellikleri korunarak 4- Besinin besin değerini azaltmamalıdır. ve mikropların üremesine izin vermeyecek şekilde işlenmesi paketlenmesi ve dağıtılması amaçlanmaktadır. Gıda katkı maddeleri kalitenin korunması amacıyla Gıdaların istenilen özellikte işlenmesi ve raf ömrünün kullanılmalı, kötü kaliteyi gölgelemek amacıyla uzatılması şeklinde tanımlanabilecek bu işlemlerde, kullanılmamalıdır. gıda katkı maddelerinden yararlanılır. Uluslar Arası Numaralandırma Sistemi (INS:International Numbering System) ve E Kodu Her gıda katkı maddesinin uluslar arası kabul görmüş bir numarası vardır. Örneğin 621: Monosodyum glutamat (MSG), 102 : Tartrazin, 330: Sitrik asit gibi. Avrupa Birliği’nde kullanımına izin verilen katkı maddelerine “Europe” kelimesinin baş harfi olan E kodu verilmiştir. E621: MSG, E102 : Tartrazin, E330 : Sitrik asit gibi. Aroma maddelerine E kodu ve numara verilmemiştir. Çünkü bu grup çok geniştir. Bir katkının E kodu taşıması, bu katkının üzerinde tüm güvenlik çalışmalarının tamamlandığını ve Avrupa Birliği’nin Bilimsel Gıda Komitesi tarafından kodlanarak onaylandığını gösterir. Gıda Katkı Maddelerinin Tanımı; Gıda katkı maddeleri Türk Gıda Kodeksi Yönetmeliği’nde şöyle tanımlanmaktadır: Tek başına gıda olarak tüketilmeyen veya gıda ham veya yardımcı maddesi olarak kullanılmayan, tek başına besleyici değeri olan veya olmayan; seçilen teknoloji gereği kullanılan işlem veya imalat sırasında kalıntı veya türevleri mamül maddede bulunabilen, gıdanın üretilmesi, tasnifi, işlenmesi, hazırlanması, ambalajlanması, taşınması, depolanması sırasında gıda maddesinin tat, koku, görünüş, yapı ve diğer niteliklerini korumak, düzeltmek veya istenmeyen değişikliklere engel olmak ve düzeltmek amacıyla kullanılmasına izin verilen maddelerdir. 50 Bazı gıda katkı maddelerinin E kodları Gıda katkı maddesi Renklendiriciler Koruyucular Antioksidanlar Kalınlaştırıcı, jelleştiriciler Tatlandırıcılar E kodu E100 – E180 E200 – E285, E330 E300 – E321 E400 – E495 E950 – E959 Besinlere Katılacak Gıda Katkı Maddeleri Miktarlarının Belirlenmesi Besine katılacak katkı maddesinin maksimum miktarının belirlenmesi için: a. Katkı maddesinin günlük alınabilecek miktarı (ADI (mg / kg) değeri) b. Besinin üretim teknolojisinin gerektirdiği mik tar (GMP-İyi İmalat Uygulamaları) c. Katkı maddesinin kaç besine katılacağı d. Katkı maddesinin katılacağı besinlerin ortalama günlük tüketim miktarlarının bilinmesi gerekir. Gıda Katkı Maddeleri ile İlgili Güvenlik Testleri Katkı maddeleri laboratuvarlarda uzun süreli ve ayrıntılı güvenlik testlerinden geçirilir. Deney hayvanları üzerinde yapılan toksikolojik testlerle katkı maddelerinin ADI (Acceptable Daily İntake); günlük alınabilecek miktarları saptanır. Deney hayvanlarında öldürücü dozda (lethal doz = LD50 : deney hayvanlarının % 50’sinin ölümüne neden olan doz) katkı maddesi verilir. Daha sonra doz tedrici olarak azaltılarak dozcevap ilişkisi araştırılır. Her dozda; katkı maddesinin emilimi, metabolizması ve atımı incelenir. Deney hayvanlarının hücre, doku ve organları incelenerek, karsinojenik, mutajenik, teratojenik ve allerjik etkileri araştırılır. Bu çalışmalarda, kimya, biyokimya, hematoloji, bakteriyoloji, veteriner patoloji, farmakoloji, immünoloji ve istatistik gibi pek çok disiplin görev alır. Çalışmalar sonunda katkı maddesinin hiçbir etkisinin bulunmadığı bir doz elde edilemezse katkı maddesinin besinlere katılmasına izin verilmez. Şayet deney hayvanına hiçbir zıt etki göstermeyen bir doz elde edilirse, bu doz “etkisiz doz” veya NOAEL (No Observed Adverse Effect Level) olarak tanımlanır. NOAEL dozu ile deney hayvanlarının yaşam süresinin %85’ini kapsayacak sürede deneye devam edilir. Ancak bu doz deney hayvanının vücut ağırlığının kilogramı başına mg olarak saptanmış bir dozdur ve insandaki etkileri bilinmemektedir. Deney insanlar üzerinde de etik nedenlerle yapılamayacağından, elde edilen dozun 1/10 u alınır. İnsanlar arasındaki bireysel ayrıcalıklar düşünülerek yine 1/10 alınarak NOAEL 100 olan güvenlik faktörüne bölünür. Yani deney hayvanında hiçbir etki göstermeyen dozun 1/100’ü insan için kabul edilir. (ADI = NOAEL / 100). Böylece günlük alınabilecek miktar (ADI) insanın vücut ağırlığının kilogramı başına mg olarak belirlenir. Günlük maksimum alım = ADI x Vücut ağırlığı(kg) şeklinde saptanır. Bu çalışmaların sonuçları, Dünya Sağlık Örgütü (WHO) ve Gıda Tarım Örgütü (FAO) nun ortaklaşa oluşturduğu, katkı maddeleri üzerinde çalışan ortak uzmanlar komitesi JECFA adlı kuruluş; Avrupa Birliğinin Bilimsel Gıda Komisyonu (SCF); ABD Gıda İlaç Dairesi (FDA) gibi uluslararası kuruluşlarca onaylandıktan sonra her bir katkı maddesinin hangi oranlarda hangi besinlere katılabileceğine karar verilir. 51 ó Eğer besinin üretim teknolojisinin gerektirdiği miktardaki katkı maddesi kullanımıyla katkı maddesinin ADI değeri aşılıyorsa o katkı maddesinin o üründe kullanımına izin verilmez. Türkiye’de; Birleşmiş Milletlere Bağlı Kodeks Alimentarius Komisyonu (CAC) WHO (Dünya sağlık Örgütü ) ve FAO (Gıda Tarım Örgütü) nun ortaklaşa oluşturduğu JECFA (katkı maddeleri üzerinde çalışan ortak uzmanlar komitesi) Avrupa Birliğinin Bilimsel Gıda Komisyonu (SCF) Amerika Birleşik devletlerinde FDA (Gıda İlaç Dairesi) gibi uluslararası kuruluşlarca oluşturulan düzenlemelerden yararlanılarak Türk Gıda Kodeksi Yönetmeliği (1997) hazırlanmıştır. Bu yönetmelikte hangi katkı maddelerinin hangi besinlere ve ne miktarda katılabilecekleri belirlenmiştir. Gıda sanayi üretiminde yasal düzenlemelere uygun olarak gıda katkı maddeleri kullanırsa sağlık açısından risk minimize edilir. Başka bir deyişle gıda sanayi ürettiği gıdada gıda katkı maddeleri kullanırken teknik gerekliliğin yanı sıra, yasal düzenlemelerde o besin için izin verilen gıda katkı maddelerini, izin verilen miktarda kullanmak zorundadır. Gıda katkı maddeleri ile ilgili temel sorun bu noktadan kaynaklanmaktadır. Dolayısıyla üreticilere büyük sorumluluk düşmektedir. Gıda sanayi yasal düzenlemelere uygun gıda katkı maddeleri kullanımını sosyal bir sorumluluk olarak görmeli, üretiminde oto kontrolünü yapmalı ve sağlık riski taşımayan gıdaları tüketime sunmalıdır. Gıda Katkı Maddelerinin Sağlık Üzerine Etkileri Toksik ve karsinojenik olarak değerlendirilen gıda katkı maddelerinin kullanımı yasaklanmıştır. Diğer katkı maddeleri ile ilgili sorunlar duyarlı kişilerde allerjik reaksiyonlar, deri döküntüleri ve astımdır. Katkı maddelerine duyarlı kişiler olabilir. İngiltere’de yapılan bir çalışmada, toplumun %7’sinin katkı maddelerine hassas oldukları belirlenmiştir. Bu populasyondaki dikkatli araştırmalarla, bunlardan sadece % 0.01 – 0.23’ünün gerçekten katkı maddelerinden etkilendikleri gösterilmiştir. Bu çalışma genelde katkı maddeleri ile ilgili yanlış değerlendirmeler olabileceğini göstermektedir. Besinlere olan allerjik reaksiyonlar katkı maddelerine olan reaksiyonlardan çok daha yaygındır. Daha önce yapılan çalışmaların pek çoğunda gerçek dışı yüksek dozlar kullanılmıştır. Bununla birlikte elbetteki katkı maddelerine karşı zıt reaksiyonlar gelişebilir. Örneğin sülfitler astımlı kişilerde astım ataklarını tetikleyebilir. Asidik içeceklerdeki uçucu sülfür dioksit solunduğunda veya sülfit meyve ve sebzelerin tazeliğini korumak için kullanıldığında da astım atakları tetiklenebilir. Çok daha nadir olarak diğer katkı maddeleri de astımlı kişilerde aynı reaksiyonları geliştirebilir. Besin renklendiricileri duyarlı kişilerde ürtikere neden olabilir. Katkı maddeleri zıt reaksiyonları teşvik etmekten çok önceden var olan duyarlılığı arttırmaktadır. Katkı maddelerinin allerjik reaksiyon oluşturma mekanizması tam olarak anlaşılamamıştır. Besin renklendiricilerinin allerjik mekanizmadan çok, duyarlı kişilerde doğrudan farmakolojik etkiyle, ürtikerde histamin ve prostaglandinleri salgıladığı düşünülmektedir. Diğer katkılar da farmakolojik olarak etki edebilirler. Besin katkılarının riskleri ve yararları değerlendirildiğinde unutulmamalıdır ki; mikroorganizma kontaminasyonu ile oluşan besin zehirlenmeleri, katkı maddelerinin etkisiyle tetiklenen astım atakları ve ürtiker vakalarından binlerce kez daha fazladır. Çok az sayıdaki kişi besin katkılarına hassas olduğundan; bu kişilerin besin etiketlerini okuyarak, bunlardan sakınmaları en iyi önlemdir. Genellikle renklendiriciler (E100-E180), koruyucular (E200-E299) sorumlu olduğundan, bu maddelere karşı hassas olduğu düşünülen kişiler bu katkı maddelerini içermeyen bir diyetle 4-6 hafta boyunca beslenirler. Eğer bu dönemde belirtilerde bir iyileşme görülmüyorsa katkı maddelerinin sorumlu olmadığı düşünülür. Şayet iyileşme görülüyorsa, diyetisyen yardımıyla renklendiricileri ve koruyucuları içeren besinler teker teker diyete alınarak hangi katkı maddesinin etkili olduğu saptanmaya çalışılır. Bu dönemde renklendirici içeren sabun, diş macunu ve ilaçlar da göz önünde bulundurulmalıdır. Uygun gıda katkı maddeleri kullanımı ile ürün çeşitliliği artacak, besin kayıpları azalacak, fiyatlar düşecek ve beslenme durumu olumlu etkilenecektir. Gıda katkı maddelerinin uygun kullanımı üretici, tüketici ve devlet işbirliğini gerektirmektedir. Üreticiler oto kontrole, ürettikleri besinin kalitesini üretim aşamalarında, satışa sunmadan önce kontrol etmeye önem vermelidir. Bunu kavrayan üreticiler kaliteli ve sağlıklı üretim yaparak hem halk sağlığına hizmet edecekler, hem de rekabette öncelik kazanacaklardır. Tüketiciler gıda katkı maddeleri konusunda bilinçlendirilmelidir. Besin sanayi için tüketici istekleri son derece önemlidir. Bilinçli tüketici hem üreticiyi doğru gıda katkı maddeleri kullanımı konusunda hem de devleti etkin kontrol yapma konusunda daha duyarlı hale getirecektir. SONUÇ ve ÖNERİLER Günümüz teknolojisinde GKM’nin kullanımı kaçınılmazdır. Çünkü gıdaların bozulmadan saklanabilmesi ve özelliklerinin korunması GKM ile sağlanır. Türkiye’de gıda sanayinin gelişmesine paralel olarak çok çeşitli hazır gıda maddesi ile karşı karşıya kalan tüketici bu gıda maddelerinin üretimi, satın alınması ve kullanımı konusunda yeterli bilgiye sahip değildir. Tüketiciler bu konuda uzman kişiler tarafından eğitilmelidir. Ayrıca tüketiciler satın aldıkları besinin etiketini mutlaka okumalıdırlar. Etikette ilk dikkat edilecek kısım Tarım ve Köyişleri Bakanlığı’nın vermiş olduğu üretim iznidir. Bu izinin tarih ve sayısına bakılmalıdır. GKM’nin insan sağlığını tehdit etmesine neden olabilecek en önemli etken; bu maddelerin yönetmeliklerde izin verilen dozların üzerinde kullanılmaları ya da gıda saflığında olmamalarıdır. Sonuç olarak, Tarım ve Köyişleri Bakanlığı’ndan üretim izni almış ürünün, denetlenmiş olduğunu ve katkı maddelerini doğru kullandığını; yani kullanımına izin verilen katkı maddelerini, izin verilen besinde ve izin verilen miktarlarda kullandığını düşünebiliriz. 52 KAYNAKLAR 1. Altuğ,T(ed). Gıda Katkı Maddeleri. Meta Basım, İzmir, 2001. 2. Briggs DR. Food Additivis. Wahlgvist ML(Ed). Food and Nutrition. Allen & Unwin Pty Ltd. Australia, 1997. 3. JECFA, 2005. Safety evaluation of certain food additives and contaminants. In: 63rd Meeting of the Joint FAO/WHO Expert Committee on Food Additives, Geneva, Switzerland. World Health Organization (WHO), Geneva, Switzerland, WHO Food Additives Series, No. 54. 4. Janssen MMT. Food Additives. deVries J(Ed). Food Safety and Toxicology. CRC Press.USA, 1997. 5. Jones JM. Food Safety.Eagan Press,St Paul, Minnesota,USA,1998. 6. Saldamlı İ, Uygun Ü. Gıda Katkı Maddeleri. Saldamlı İ (ed) Gıda Kimyası,Hacettepe Üniversitesi Yayınları,1998. 7. Türk Gıda Kodeksi Yönetmeliği. T.C. Resmi Gazete. Sayı: 23172 16 Kasım 1997. 8. Topçu Ayaz A, Yurttagül M, Yücecan, S. Üniversite Öğrencilerinin Gıda Katkı Maddeleri İle İlgili , Bilgi ve Davranışları, Beslenme ve Diyet Dergisi ; 33(2):39-50,2005. 9. Yurttagül M., Ayaz A. Katkı Maddeleri Yanlışlar/ Doğrular, (Ed: Buzgan T., Kesici C., Çelikcan E., Soylu M.) T.C. Sağlık Bakanlığı, Beslenme Bilgi Serisi 1, 605-623s, Klasmat Matbaacılık, Sağlık Bakanlığı Yayın No:732, ISBN: 978-975-590248-7, Ankara, 2008. TÜRKİYE’DE KORUYUCU DİŞ HEKİMLİĞİ UYGULAMALARI VE GEREKLİLİĞİ Prof. Dr. Yaşar AYKAÇ Türk Periodontoloji Derneği Başkanı, Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Öğretim Üyesi Türkiye 70 milyona ulaşan genç nüfusu ile sağlık sorunlarıyla uğraşan bir ülke konumundadır. Yeterli altyapı,hekim ve yardımcı personel sağlanması,hizmetlerin ve olanakların uygun şekilde dağıtılması gibi sorunların halli için yoğun çaba ve kaynak harcanmaktadır. Bir hastalığı oluşmadan önlemeye çalışmanın tedavi etmekten çok daha ucuza mal olduğu bilinen bir gerçektir. Dünyanın her yerinde artık tedavi edici hekimlik uygulamalarının yanı sıra koruyucu/önleyici hekimliğin önemi kavranmıştır. Dünya Sağlık Örgütü (WHO)tarafından dünyanın en yaygın hastalığının dişeti iltihabı (gingivitis) olduğu bildirilmektedir.Buna göre dünyada tüm dünyada dişeti iltihabına rastlanma oranı yüzde 71.4’tür.Bu oran genç nüfusta yüzde 90’ın üzerine çıkmaktadır.Gelişmiş ülkelerde düşen ortalamalar gelişmekte ülkelere ve gelişmemiş ülkelere gidildiğinde yükselmektedir. WHO bu konuda aşağıdaki saptamaları yapmıştır: • Ağız bakımı standartları gelişmekte olan ülkelerde gelişmiş olanlara kıyasla daha düşüktür. Bu nedenle çocuklarda dişeti iltihabı, erişkinlerde ise orta ve ilerlemiş dişeti iltihabına ilerlemiş ülkelerden daha fazla rastlanır. • Önlem olarak kişisel bakım içerisinde mekanik diş temizliğinin genç popülasyonda arttırılması, erişkinlerde ise kıt kaynakların ağız sağlığı eğitimine kanalize edilmesi şarttır. Ülkemizde de durum daha farklı değildir. Genel nüfus içerisinde ortalama olarak her yüz kişinin 80’inde diş çürüğü ve dişeti problemi olduğu saptanmıştır.Bu oran şehirli nüfusta yüzde 76’ya düşerken kırsal kesimde yüzde 95’e kadar çıkmaktadır. 30-34 yaş grubunda diş çürüğü oranı yüzde 97’ye kadar ulaşmaktadır.613 yaş grubunun yüzde 83’ünün ağzında en az 1 diş çürüğü vardır. Yapılan araştırmalar toplumuzun yüzde 26’sının hiç diş hekimine gitmediği ,yılda bir kez hekime kontrol amacıyla gidenlerin oranının yüzde 12 olduğu saptanmıştır.Diş Hekimine gitme nedenleri arasında öncelikli nedenler arasında acil durumlar yer almaktadır.Toplumumuzda en sık rastlanan problemler 53 kanamalı dişetleri,ağrılı dişler ve diş çürükleridir.Genç popülasyonda her 10 kişiden 6’sında çürük ve dişeti problemi vardır.Yetişmekte olan kalabalık bir nesil daha şimdiden ciddi şekilde tedavi ihtiyacı içerisindedir. Genel nüfus içerisinde erkeklerde bakteriyel plak birikimi ve buna bağlı dişeti iltihabı kadınlara nazaran daha yüksek oranda gözlenmektedir.Sosyo-ekonomik seviye ve eğitim düzeyi düştükçe hastalık daha fazla görülmektedir. 3-6 Yaş grubu çocukların sosyoekonomik düzeye bağlı olarak %35 ila %85’inde dişeti iltihabı gözlenmektedir. Böylesine yaygın bir sağlık problemi karşısında koruyucu Diş Hekimliği uygulamaları daha da fazla önem kazanmaktadır. Devletimiz kısıtlı olanaklarıyla son yıllarda Diş Hekimliği tedavi hizmetlerinin yaygınlaştırılması ve iyileştirilmesi için yatırımlar yapmıştır.Tedavi hizmetlerinin arttırılması çabaları tabii ki çok takdir edilmektedir.Ancak artan nüfus ve ağız-diş sağlığı problemlerinin yanında mutlaka koruyucu sağlık hizmetlerine de önem verilmelidir.Bir taraftan yukarıda arzedilen vahim tablonun düzeltilmesi için yatırımlara devam edilmeli,ama bir taraftan da önlenebilir hastalıklardan olan diş-dişeti problemlerinin koruyucu hekimlik uygulamalarının yeterli seviyeye çıkartılması ile azaltılması hedeflenmelidir. İlerlemiş dişeti iltihabı olan bireylerin miyokard infarktüsü, inme ve solunum hastalıklarına yakalanma riski artmaktadır.İlave olarak, hamile kadınların periodontal hastalıklar nedeniyle erken doğum ve gelişimsel düşük ağırlıklı doğum riskini arttırdığı ispatlanmıştır.Ağız sağlığının genel sağlığın ayrılmaz bir parçası olduğu tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de yetkililerce artık kabul edilmeli ve buna yönelik önlemler alınmalıdır. Diş-dişeti hastalıklarının önlenmesinde en etkin araç olan diş fırçalamayla ilgili ulusal veriler de maalesef ümit kırıcıdır.Genel nüfusun sadece yüzde 10’u düzenli olarak diş fırçalamakta,yüzde 40’lık bir kesim ise arasıra fırçaladığını bildirmektedir. Günümüzde kişisel ağız bakımı ve diş hekimi kontrolleriyle sağlanan kombine uygulamalar, dişeti hastalıklarını önlemede en etkin yöntemdir. Genel sağlıkla yakın ilişki içerisindedir.Ağız ve diş sağlığı eğitiminin günümüzde temel amacı, diş macunu ile diş fırçalama, diş ipi ile ara yüz temizliği, florlu gargara kullanımı ve diş çürütmeyecek şekilde beslenme alışkanlıkları kazandırılmasıdır. Diş-dişeti hastalıklarını engellemek için asıl neden olan mikrobiyal plağın uzaklaştırılması en başta gelen önlemdir.Yapılan çalışmalar iyi bir ağız bakımının çocuklarda ve erişkinlerde dişeti hastalıklarını önlediğini göstermektedir. Diş ve dişeti sağlığının toplum bazında düzeltilmesi ve korunmasının sağlanması için alınabilecek önlemler şöyle sıralanabilir: Oral hijyen eğitimi ve motivasyon ,diyet analizi ve öğütleri ,ebeveynlere ve gebelere ağız-diş sağlığı eğitimi ,koruyucu diş hekimliği yöntemleri ,florlu diş macunu ile dişlerin fırçalanması,Hekim tarafından periyodik flor jeli uygulanması ,Hekim tarafından fissür örtücülerin uygulanması ,öğretmen gözetiminde florlu gargaraların kullanımı,kreş, anaokulu ve ilköğretim okullarında koruyucu diş hekimliği uygulamaları,yılda iki kere dişhekimi kontrolü ,gereken tedavilerin yapılması. Türk Periodontoloji Derneği kurulduğu 1970 yılından beri toplumumuzun dişeti sağlığının ileri ülkeler düzeyine çıkartılması konusunda her türlü çabayı göstermektedir.Her sene düzenlediği ,serbest meslekdaşların ve kamu kurumlarıyla üniversitelerin yoğun katılımıyla düzenlediği Ağız Sağlığı Haftaları kampanyalarıyla geniş halk kesimlerini bilinçlendirmek için halka oral hijyen eğitimlerinin verilmesini ve fırça- macun teminini sağlamaktadır.Bundan sonra da topluma daha iyi bir ağız sağlığı kazandırabilmek için kendisine düşecekleri yapmak üzere tüm kurumlarla işbirliğine hazırdır. 54 HASTANE AFET PLANLARI Ankara Sağlık Müdürlüğü Acil Sağlık Hizmetleri Şubesi Afet Organizasyon Birimi Afet hakkında birçok tanım yapılabilir. Wikipedia’nın1 ilgili maddesinde “Afet, insanlar için fiziksel, ekonomik ve sosyal kayıplar doğuran, insanın normal yaşantısını ve eylemlerini duruduracak veya kesintiye uğratacak doğal veya insan kökenli olaylara verilen genel bir isim” olarak tanımlanmaktadır. Afetler doğal ve insani kaynaklı olabilmektedir. Sonuçları doğrudan ve dolaylı kayıplar olarak büyük meblağlar doğurmaktadırlar. Türkiye’de afetlere tam anlamıyla eğilme veya afet bilincinin oluşması 1999 Marmara Depremi olmuştur. 1999 yılı afetler açısından “milat” teşkil etmiştir. Bu deprem, afetlere nasıl doğru biçimde müdahale edilmesi gerektiğinin sorgulanmasına yol açmıştır. Çünkü doğrudan kayıpları 13,6 Milyar Dolar, dolaylı maliyetler 50 milyar doları bulmuştur2. Zamanla tartışmalar sonucu Türkiye kendisini geliştirmiştir. 2003 yılında İran Bam, 2004 yılında Endonezya tsunamisi ve 2005 Pakistan Keşmir depremlerindeki sağlık yardımı müdahalelerinde başarılı olmuştur. Afet müdahalesi beş evrede yer almıştır. Türkiye afete müdahale konseptinde üçüncü evre afet anında müdahalede dünyanın en iyi ülkelerinin başında yer almıştır. Ancak bu yeterli değildir. Modern dünya afetin beş evresinden evresinden birinci ve ikinci evresinde yer alan riskin azaltılması ile hasar görebilirliğin azaltılması yönünde daha çok çalışmaktadır. Çünkü bu evreler afetle oluşabilecek olan doğrudan ve dolaylı hasarların azaltılmasında daha başarılı olduğu bilinmektedir. Türkiye’de istenen düzeyde olunmadığı herkes tarafından kabul edilmektedir. Hasar görebilirliğin ve riskin azaltılması yönünde bazı önlemler alındığı bilinmektedir. Doğal Afet Sigorta Kurumunun Kurulması, bazı yapısal önlemler için hukuki düzenlemeler yapılmıştır. Sağlık sektöründe riskin minimize edilmesi ve hasar görebilirliğin önlenmesi en azından azaltılması için bazı çalışmalar yapılması gereğini ortaya koymuştur. Bu eksikliğin giderilmesi için Acil Servis Koordinasyon Merkezi (ASKOM) toplantısında Hastane Afet Planlarının (HAP) Ankara’daki hastaneler tarafından yapılarak İl Sağlık Müdürlüğüne gönderilmesi istenmiştir. Hastanelerin yeterli bilgisi olmadığı belirlenince bir HAP hazırlama ve değerlendirme komisyonu oluşturulmuştur. Akademik çalışma ile afet planlarının incelenmesi sonucu afet planları Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi (AÜTF) Halk Sağlığı Anabilim Dalı, Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi (HÜTF) Acil Tıp Anabilim dalı, Gülhane Askeri Tıp Akademisi ve Askeri Tıp Fakültesi (GATA) Sağlık Bilimleri Enstitüsü ile KBRN Bilim Dalı başkanlığı, Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Servisi, Sağlık Bakanlığı Acil ve Afetlerde Sağlık Hizmetleri Daire Başkanlığı ile Ankara Sağlık Müdürlüğü ekibi tarafından çalışma yapılmıştır. Ankara’da üniversite, devlet ve özel olmak üzere toplam 70 tane hastane beş gruba ayrılarak başhekim yardımcısı, sivil savunma uzmanı, hastane müdür yardımcıları ve başhemşire yardımcılarına 2009 yılı başına kadar bütün eğitimlerin bitirilmesi planlanmıştır. Eğitim müfredatı afet nedir ve Afet ve Afet Planları Genel Esaslar ile genel afet literatürü ve afet planlarının terimleri anlatılarak ortak afet dili kullanılması istenmiştir. HAP Genel Esaslarıyla hastane afet planları demekle kastedilen nedir? Hastanelerde var olduğu söylenen hastane sivil savunma planlarından farklıdır. HAP ve Tesis Güvenliği ile hastalar, hasta yakınları, ziyaretçiler ve çalışanlar için işlevsel ve güvenli sağlık tesisleri oluşturulması, tehlike ve risklerin azaltılması, kaza ve yaralanmaların azaltılması ve emniyet tedbirlerinin alınması çalışmaları yapmaları amaçlanmıştır. Risk Analizi ve Yönetimi konusu anlatımıyla sağlık kuruluşlarının risk analizleri yapılarak çıkacak duruma göre risk yönetimini nasıl yapacakları, riskleri nasıl azaltacakları konusunda eğitim verilmesi 1. http://tr.wikipedia.org/wiki/Afet, 03.11.2008 2. Akdur Recep, Afet ve Genel Esaslar, Nisan 2008 55 düşünülmüştür. HAP Üst Yönetimi konusu hastane afet üst yönetimi oluşturulması planlama ekibiyle birlikte il afet planları içinde nasıl davranacakları, hangi kurumlarla ve nasıl iletişim kuracakları, medya ve halkla ilişkiler bilgilendirmelerini kim nasıl yapacağı anlatılmaktadır. HAP Kimyasal Biyolojik Radyasyon ve Nükleer (KBRN) ajanlara veya silahlarla yaralanma durumlarında hastanelerin ne gibi işlemler ile ne gibi hazırlıklar yapması konuları işlenmiştir. Özel Durum Ayrıntılar Planlaması ile hastanelerin tehdit değerlendirmeleri yapmaları, bomba patlamasından çocuk kaçırmalarına kadar hastanelerin karşılaşabileceği özel durumları nasıl ayrıntılandıracakları anlatılmaktadır. Kitlesel Yaralanmalarda HAP’ın Prosedürleri çalışması ile hastanelerin çok büyük kitlesel yaralanma veya hastalarla karşılaştığında yapması gerekenler alması gereken önlemlerden bahsedilmektedir. İl Afet Planları anlatılarak hastane afet planları ile il afet planları uyumlulaştırılması gerekleri, tekrar olaylardan kaçınmak, gereksiz harcama ve işlemlerden kaçınmak amaçlanmıştır. HAP Operasyon Aktif Birimi hastane afet planları içinde operasyonu asıl yürütecek kişilerin kim olduğu ne gibi görev tanımları olduğu, alması gereken önlemler ile vermesi gereken eğitimler anlatılmaktadır. HAP Acil Servis Yönetimi başta triaj olmak üzere normal durum triajı ile afet triajı arasındaki farklar, hastanelerin alarm durumları, hastane tahliyelerinin nasıl yapılacağı, acil servisin ne gibi önlemler alması gerektiği gibi konular anlatılmaktadır. Olan ve Olağan dışı durumlar arasındaki farklara dikkat çekmek ve her iki durumda da hastanelerin davranış biçimleri anlatılmaktadır. HAP Alt Yapı ve Lojistik Hizmetleri çalışmaları ile hastanelerin güvenlikten teknik desteğe kadar ihtiyaçların belirlenmesi iç veya dış afette yapılması gerekenlerin belirlenerek nasıl eğitimlerin verileceği konuları anlatılmaktadır. HAP Planlama ile hastanenin içsel veya dışsal afet durumlarında nasıl davranacağı kimlerin nerelerde ne şekilde görevler alacağı, görev tanımları vb. çalışmalar anlatılmaktadır. Finans Yönetimi ile hastanelerin ihtiyacı olanların karşılanmasının nasıl yapılacağı, kaynakların nasıl ve ne şekilde kullanılacağı anlatılmaktadır. Personel Yönetimi hastanenin afete uğraması durumunda nerelere ne kadar personel ihtiyacı olacağı, bunların 56 planlamalarının yapılması, gönüllü çalışanların belirlenmesi ve bunların görevlendirilmesi, görev yerleri personelin temini, görevi erken biten personelin daha çok ihtiyaç duyulan yerlerde görevlendirilmesinin nasıl yapılacağı belirtilmiştir. HAP Destek Birimleri konusu ile radyoloji, eczane, laboratuar gibi yerlerin nasıl ve ne şekilde çalışacağı anlatılmaktadır. HAP İçinde Halk Sağlığı Hizmetleri personel destek hizmetlerinden tuvaletlere yemek hazırlanmasından su teminine çevre sağlığı hizmetlerinden kimlerle ne şekilde protokoller yapılması gerekleri ifade edilmektedir. HAP Eğitimi ile bu eğitimi alanların hastanelerine gittiklerinde nasıl davranacakları kimlere eğitim verecekleri nasıl koordinatörlük yapacakları gösterilmektedir. Tatbikatların nasıl yapılacağı masa başı ve gerçek ölçekli tatbikatlarda davranış ve tutumlardan bahsedilmektedir. Kontrol Listeleri hastanelerin yaptıkları işlemleri nasıl kontrol edeceği, hastane dışından denetimlerde nelere dikkat edildiği konuları işlenmektedir. Yapısal Olmayan Tehlikelerin Azaltılması (YOTA) önlemlerini alma metotları görsel olarak anlatılmaktadır. Katılımcılara hastanelerinde bir afet olduğu senaryoları verilerek hastanelerini bu afete hazırlamaları istenmiştir. Böylece hastanelerin masa başı tatbikatlarını nasıl yapacakları görülmek istenmektedir. Bu Afet Simülasyonları yaparak sunmaları sonucu doğru yaptıkları ve geliştirmeleri gereken konular gösterilmiştir. Bu eğitimlerde 1x2 metre boyutunda özel halı ile maket ve oyuncakların kullanıldığı amaç ve hedefleri belli standart dışı yetişkin eğitim teknikleri kullanılmaktadır. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ/WHO), Ankara Sağlık Müdürlüğü ile Sağlık Bakanlığının birlikte yürüttüğü HAP eğitimini duymasıyla, merkez ofisinden gelen bir uzmanı tarafından incelenmiş, eğitimin ülke geneline yayılması için kaynak desteğinde bulunacağını taahhüd etmesiyle Sağlık Bakanlığı ve DSÖ’nün İç Anadolu Bölgesi HAP Eğitici Eğitimi 1927 Ekim 2008 tarihleri arasında BCA-12 proje koduyla Antalya’da gerçekleştirmiştir. YAKININI KAYBEDENLERE YAKLAŞIM Sema GÖKA1, Erol GÖKA2 Özet: İnsanoğlu bilinmeyenden hep korkmuştur. Bunlardan bir tanesi hiç kuşkusuz ölümdür. Oysa ki ölüm, her an yanı başında olmuş, insanoğlunu hep izlemiştir. Ölüm, sanatın, felsefenin, folklorun, dinlerin ve psikolojinin en önemli sorunsalı olmuştur. Ölüm fenomeni, insanı etkileyip onda kaygı uyandırdığı için psikolojinin inceleme alanlarından biri olmuştur. Bu yazıda, yakınlarını kaybeden insanların bu süreci nasıl yaşadıkları ele alınmış, sürekli ölümle ve yakınlarını kaybeden insanlarla iç içe yaşayan sağlık hizmeti sağlayıcılarına bu konuda rehberlik edilmeye çalışılmıştır. Anahtar kelimeler: ölüm, yas, kayıp psikolojisi 1 2 Psikiyatri Uzmanı, Ankra Dışkapı Yıldırım Beyazıd Eğitim ve Araştırma Hastanesi, I. Psikiyatri Kliniği Doç. Dr. Klinik Şefi, Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, I. Psikiyatri Kliniği Ölümle ya da başka bir anlamlı kayıpla yüzleşen hasta ya da ailelere baktığınızda siz başka bir kayıp hissine- sözcüklerin yetersizliğine- kapılabilirsiniz. Onları rahatlatmak ya da acılarını hafifletmek istersiniz, fakat ne diyeceğinizi ne yapacağınızı bilemezsiniz, endişelenmeye başlarsınız. Ölmekte olan birinin yakınları da şu zor soruları kendilerine sorarlar: “Ya yanlış bir şey söylersem.” “Başucunda duygularımı belli etmeli miyim?” “Ben bu kadar kötü hissederken, ölmek üzere olan hastamı nasıl rahatlatabilirim!” Bu tür soruları yanıtlamak zordur. Fakat bu sorular, hasta ve ailelerine ihtiyaç duydukları desteği vermek için yanıtlamanız gereken sorulardır. Elbette yas yaşantısı kişiseldir, neye karşı yas tutulduğuyla, kayıp nesnenin tarihiyle ve iç dünyamızdaki bağlantılarıyla çok ilgilidir; ama yine de yas yaşantısının evrensel görünümleri de vardır, pek çok insan kayıpla mücadele ederken benzer duyguları hissederler. İnsanlar neden yas tutarlar? Yaslı insanla nasıl ilgileneceğimizi anlayabilmek için öncelikle bunu anlamak zorundayız. Yas yaşantısının psikolojimizdeki işlevi, kimi zaman çok zor olan gerçekleri sindirmek zorunda oluşumuzdan kaynaklanır; yas sürecinde kişi, hayatın büyük ölçüde kontrolümüz dışında olduğu gerçeğini, bizim çabamızdan bağımsız hayatın sürüp gittiğini ve birçok müdahale edemediğimiz değişimler olduğunu, olacağını kabul eder. Önemli bir kaybı tecrübe eden kişi, hayatını yeniden organize edip kurmadan önce, daha düne kadar hayatında çok önemli bir yer tutan ama şimdi kaybolan nesneyle vedalaşmak, hayatın ağırlığı karşısında yeniden soluklanmak, hayatı öğrenmek için yas tutmaya ihtiyaç duyar. Düne kadar iç dünyamızda önemli bir yer tutan ama şimdi olmayan gerçek ya da hayali tüm nesneler için yas süreci geçerlidir. Kaybın sadece sevilen birinin ölümü olmadığı aynı zamanda imgesel sevgi nesnesinin kaybı (intrauterin fetus ölümü gibi), sağlık, güç, otonomi ya da vücudun bir parçasının 57 veya normal fonksiyonunun kaybı anlamına geldiği unutulmamalıdır (1). Kaybın doğası genellikle, kişinin tecrübe ettiği yasın niteliğini belirler. Örneğin çok yaşlı ya da uzun zamandır hastalık çeken sevilen birinin ölümünü kurtuluş olarak gören biri, çocuğunu aniden kaybeden birinin hissettiği endişe ve kederi aynı şekilde hissetmeyebilir. İkinci örnekte anne durumla hiçbir hazırlık ya da uyarı olmaksızın karşı karşıya kalmıştır. Bir kayıp ihtimaliyle yüz yüze gelen kişi, bu ihtimal belirdiği ve bilincine girdiği andan itibaren yas sürecine adım atar, yası yaşamaya başlar. Örneğin ayağının ampute edilmesi gereken diyabetli hasta, hekim prosedürü anlatır anlatmaz kaybedeceği ayağının yasını tutmaya başlayacaktır. Hastalıklarının son dönemlerinde olan hastalar ya da sevdikleri bu durumda olanlar genellikle önceden tahmin edilen bir yas sürecine girerler. Beklenen kayıp yaklaştıkça yas yoğunlaşabilir. Bazen kayıp geciktiğinde kişi tahmin edilen yası tüketmiş olur, artık hesaplarını bitirmiş, güvenli, kendinden emin ve vakurdur. Kendini duygusal olarak kayıptan ayırabilir ve sonra gerçek kayıp gerçekleştiğinde akut yasın bazı semptomlarını göstermeyebilir. Yas süreci Yas sürecinde, Kübler- Ross’un geliştirdiği ve oldukça ünlü hale gelmiş olan, ölümü bekleyen insanların tecrübe ettiği, 5 duygusal cevabın (2) aşağı yukarı gerçekleşmekte olduğuna dair genel bir kanı vardır: İnkar (Yadsıma ): Başlangıçta kişi yaklaşan ölüme ya da kayıba bir şok tepkisiyle ya da inkarla cevap verebilir. Bu korkunç kayba karşı geçici bir savunma olarak durumun gerçekliğini inkar edebilir. Terleme veya bulantı gibi fiziksel cevaplar gösterebilir. Öfke: Ölümün kişinin hayatını yıkma ihtimali bir gerçeklik olarak karşısında belirdiğinde öfke, kıskançlık, gücenme ve acı duyguları ortaya çıkar. Kişi, şu duyguya kapılabilir: “Neden ben.” Aynı durum ve soru, bir kayıpla karşı karşıya olan ve yas sürecine girmiş kişi için de geçerlidir. O da öfkelidir, hatta kayıp nesneye bile “niye kaybolup giderek kendisini bu hale soktuğu, bitmemiş işleri önüne bırakıp kaçtığı, bu yeryüzü cehenneminde kendisini yapayalnız bıraktığı” için çok kızgın ve güceniktir. Hayatı kontrol ettiğini düşündüğü tüm güçlere (Tanrı, devlet, patron vs.) karşı da şiddetli bir öfke içindedir. O tüm bunlara maruz kalırken hiçbir şey yokmuş gibi gününü gün eden insanlar da bu öfke ve gücenmeden paylarını alırlar; onlara karşı yoğun bir haset bu duygulara eşlik eder. Pazarlık etme: Kayıp gerçeğinden kaçınma amacıyla yapılan bu son girişimde kişi Tanrı ya da başka büyük bir güçle iyi bir sağlık ya da uzun bir hayat için anlaşma yapma (pazarlık etme) girişiminde bulunur. Bu aşamadaki temel düşünce, “evet, başıma gelenleri kabul edeceğim ama bazı şartlarım olacak!” şeklindedir; artık kayıp kabul edilmeye ve kayıp sonrası yeni hayatın koşulları gözden geçirilmeye başlanmıştır. Depresyon: Kişi sonunda kaybı tam olarak fark ve kabul ettiğinde sukünet, geri çekilme ve melankoli yaşamaya başlayabilir. Kabul: Sonuç olarak mevcut durumun gerçeğini kabul eder ve kaçınılmaz kayıp sonrası dünya için hazırdır artık. Yeni bir dünyaya “hoş bulduk” der gibidir. Bir yandan bu dünyanın eskisi gibi olduğunu ama kayıp sonrasında artık asla tam olarak eskisi gibi olamayacağını bilmektedir artık. Büyümüş, olgunlaşmıştır. Geride kalanın cevabı: Yas yaşantısına (grief) iç dünyasında gerçek ya da hayali bir nesneyi kaybettiği duygusuna kapılan herkes girer. Ama nedense toplumsal algıda yasa sadece bir ölümün ardından geride kalanların, mevtanın arkada bıraktıklarının girdiği sanılır (mourning). Geride kalanlar, genellikle yas yolunu (sürecini) yalnız yapılan seyahat gibi görürler. Her ne kadar aile ve arkadaşlar destekleyici olsalar da, bu yolu yalnız başına yürümek zorunda kaldığının, kimsenin tam da onun gibi derinden bir acı duymadığının, duyamayacağının, yas sürecinin tamamen onların olduğunun fark edişi içindedirler. Yasın bireyleri nasıl etkileyeceği, bu yolun ne uzunlukta olacağı ve hangi kavşaklardan geçeceği, hangi duraklarda durulacağı hakkında kesin bir yargıda bulunmak ne mümkün ne de böyle bir şey yapmak doğrudur. Bununla beraber, sıklıkla geride kalan bireylerin, kaybın gölgesinde huzursuzluk, acıyı tartışmadan kaçınma gibi davranışlar sergileyeceklerini söylemek, kehanet olmaz. Pek çok geride kalan aile üyesi, “bana sorma!”, “bundan bahsetmeyelim”, “benim derdim bana yetiyor, bir de konuşup sizi üzmeyeyim” gibi yaklaşımlar sergileyebilir. Yas süreciyle ilgili yukarıda anlattığımız KüblerRoss’un ünlü teorisinden kaynaklananın dışında başka sınıflandırmalar da vardır. Bu sınıflandırmalar, araştırmacının hangi teorik yaklaşımı benimsediğine göre değişir. Örneğin bağlanma teorisini ortaya atan Bowlby yas tutmaya ilişkin dört evreden oluşan bir şema belirlemiştir (3): Evre 1: Hissizlik ya da protesto: Gerginlik, korku ve öfke ile belirlidir. Evre 2: Kaybedilen kişiyi özleme ve arama: Dünya boş ve anlamsız görülür. Kaybedilen kişiyi sürekli düşünme, fiziksel huzursuzluk, ağlama ve öfke ile belirlidir. Evre 3: Dezorganizasyon ve ümitsizlik: Huzursuzluk ve çaresizlik hissedilir. Artmış somatik uğraşlar, geri çekilme ve irritabilite vardır. Anılar tekrar tekrar akla gelir. Evre 4: Toparlanma: Yeni durumlar, nesneler ve amaçlarla yas azalır ve değerli anılarla yer değiştirir. Ölenle sağlıklı bir özdeşim kurulur. Başka bir sınıflama da, yas sürecini üçlü bir evrelemeye göre değerlendiririr (4): 1- Disequilibrium (Dengesizlik): Bu ilk evrede yas yaşantısı içindeki kişi, kaybın gerçeğini anlamayabilir ya da bilmeyebilir. Şok, şaşkınlık, hissizlik, inanmama, yadsıma görülebilir. Yadsıma, şoku emerek, kötü gerçeği yavaş yavaş sindirmemize yardımcı olur. Ölü evine ziyarete gitmek, cenaze törenine katılmak ölümün gerçekliği ile yüzleşmemizi sağlar. Ancak, gerçeğin bu türden bir sınanması eksik kalırsa, yadsıma sürebilir. Kişi, ağlayabilir ya da protesto ederek haykırabilir –ki bu kayıbı fark etmeye yönelik önemli bir adımdırya da öfke, suçluluk ya da kaybedilenin fantezileriyle dolu olabilir. Öfke kendisine, aile üyelerine, kendisiyle ilgilenenlere, tanrıya veya ölen kişiye yönelik olabilir. Ölenin yakınları doktoru azarlar, cenazede olan bazı şeylerden yakınır ancak ölenin kendisine, onu yapayalnız bırakıp gittiği için öfkelendiğini kabul etmek istemez. Fiziksel olarak, yorgunluk, iştah kaybı, boğazda kuruluk, nefesin kesileceği, hafıza zayıflığı, konsantrasyon güçlüğü ve uyku bozuklukları yaşayabilir. 2- Dezorganizasyon: Kayıptan birkaç hafta sonra başlayan bu evre, bazen aylarca sürebilir. Geride kalan kaybın kalıcı olduğunu anlar. Tipik olarak kendisini yalnız, yardıma muhtaç hisseder. Sosyalleşmekten kaçınır ve günlük aktivitelerini gerçekleştirmede güçlük çeker. Gece boyunca da bu konu kafasını kurcaladığı için uyku güçlüğü çeker. Dengesizlik evresindeki diğer belirtiler devam edebilir. 3- Reorganizasyon: Yas sürecini yaşayan kimse, bu evreye ulaştığında kaybı kabullenir ve yeni amaçlar ve ilişkiler oluşturmaya başlar. Kaybedilenin değerlerini ve davranışlarını yaşantısına memnuniyet verici şekilde birleştirir. Bu evre, kayıptan sonra altı ay ile iki yıl sonra başlayabilir. Çözümlenmemiş yas Pek çok insan, yas sürecinde düzenli bir şekilde 58 yasın bir evresinden diğerine kuşlar gibi uçup gidivermez. Örneğin ölmekte olan bir hasta, hastalığının onu yavaş yavaş hayatın sonundaki uçuruma doğru götürdüğünü inkar ederken aynı zamanda yaygın bir öfke hali de gösterebilir. Yas sürecindeki tepkiler, yaşantılar büyük ölçüde, kişinin kültürel yapısına, dini inançlarına, kişiliğine ve kaybın büyüklüğüne göre değişir. Bazen kişi, bir türlü yas sürecinin sonuna gelemez; kabul etme veya reorganizasyon evresine giremez, kayıpla anlamlı baş etmeyi öğrenemez. Ne olup bittiğini idrak edemez veya üzüntüsünü yaşayamaz. Yas süreci adeta durmuş, yası çözümlenemeden kalmıştır. Kaybın yoğunluğu o kadar öne geçmiştir ki uygunsuz veya kendine zarar verici davranışlara yönelebilir. Örneğin, daha canlı, hareketli(hiperaktif) hale gelebilir, alkol veya ilaç kötüye kullanımı, aşırı yeme veya dürtüsel(impulsif) davranışlar görülebilir. Kendine ve diğer insanlara karşı öfke ve saldırganlık(agresyon) içinde bulunabilir. Çözümlenmemiş yas halinde en yaygın olarak görülen klinik tabloların başında genellikle fark edilmeden yaşanan yumuşak, kronik depresyon gelir. Kişi arkadaşlarından uzaklaşabilir, önceki dini uğraşlarını bırakabilir ve dini düşüncelere karşı olumsuz tepki verir. Düşük özgüven gösterir, suçluluk duygusuna kapılır veya çeşitli ağrılar çeker. İnsanlar pek çok nedenden yas sürecini başaramayabilir. Örneğin, ailedeki güçlü kişi herkesi destekleyebilir fakat kendi ihtiyaçlarını görmezden gelir veya kişi yası inkar edebilir. Çünkü zayıf görünmekten korkar. Eğer kişi pek çok kaybı bir seferde tecrübe ederse baskın çıkan şokun ağırlığı, yas tutma becerisinin önüne geçebilir. Ölümün ani oluşu, şiddet, travma, özkıyım ve cinayet unsurları içeren ölümler, daha abartılı ve potansiyel olarak komplike yas cevaplarına neden olur (5, 6). Bu ölümler genellikle zamansız ve haksız olarak görülür ve inkar, şok ve öfke duygularını yoğunlaştırır. Kurban için acı ve hayatta kalma mücadelesi ölümle sona ererken, geride kalanlar için yeni başlamaktadır. Bu hayatta kalan aile, arkadaşlar, iş arkadaşları ikinci kurban olarak görülürler (7). Geride kalanlar, ani ölüme yol açan travmatik olayların sonucunda kurban edilmiş hissettiklerinden dolayı, ruhsal ve duygusal olarak hazırlanmak için zaman olmadığından dolayı ani travmatik ölümü takip eden duygusal dalga tarafından alt üst edilebilirler. Homosid ve suisid eylemleri, bu yolla ölenler hakkında olumsuz stereotipler taşımaya devam ederken, trafik kazaları ve iş kazaları sıklıkla yaşamın son anlarına dair korkunç kanlı detayları içerir ki şu anda tüm dünya savaş ve terorizmle ilgili vahşi ve planlı ölümlerle yüz yüzedir! Hayatta kalan için gerçek şudur: Sevilen kişi ani beklenmedik sıklıkla vahşi bir ölümle hayatta kalan aile üyelerini yeni dünyanın yeniden değerlendirilmesi zorunluluğunun karışık külfetiyle baş başa bırakırlar. 59 Bu yeni dünya, hayatta kalanları yalnızca psikolojik, duygusal sorunlarla değil en az onlar kadar önemli olan fiziksel, sosyal ve finansal sorunlarla da beklemektedir (8). Beklenmedik ölüm, sıklıkla aile sisteminde de dramatik değişime neden olur. Rollerin ve aile yapısının değerlendirilmesi ve gözden geçirilmesi için beklenmedik bir ihtiyaç doğurur. Kayıp ani ve travmatik olduğu için hiçbir hazırlık ve beklentiye izin vermez. Yas Terapisi Yas süreci, sıklıkla kayıp acısını ya da bununla baş etmeyi tecrübe etmemiş kişiler tarafından anlaşılması oldukça zor, yalnız yaşanan, gizli ve mahrem kalmış bir alandır. Yas terapisi, yas sürecinin yeteri kadar uygun bir biçimde, doğal akışı içinde yaşanmasını amaçlar. Bu nedenle yas terapisinde, yas sürecinin yukarıda anlatmaya çalıştığımız evrelerini tanımak hastalarımıza ve aile üyelerine kayıpla baş etme konusunda yardım için atılacak ilk adımdır. Hangi süreçten geçtiklerini anlayarak yas yaşantısı içinde olan kimseleri, daha iyi destekleyebilir ve özel ihtiyaçlarını belirleyebilirsiniz. Yas sürecinde bozulmalar olan, yası çözümlenmemiş görünenler için kayıp hakkında hislerini paylaşma konusunda onları cesaretlendirebilir, böylece bununla başa çıkıp iyileşme sürecine başlamalarını sağlayabilirsiniz (9). Geride kalan kişiyi, bilgilendirerek yas sürecine başarıyla rehberlik etmek amacıyla, bir kültürde ölümle ilgili yas sürecini olumlu ya da olumsuz yönde etkileyen ritüelleri tanıyıp anlamak çok önemlidir. Birçok toplumda ölümü takip eden acı zamanlarında, kapalı kapılar ardında saklanma ya da ölenin hatıralarına hapis olma davranışı yaygındır ama biz de olduğu gibi bazı toplumlarda da yas sürecini destekleyen ritüeller vardır. Yas sürecinin başarıyla atlatılmasında, bu ritüeller faydalı olabilir. Cenaze ve yas ritüelleri, kültürlere göre bazı ortak özellik taşımakla birlikte bazı farklılıklar da vardır. Amerikan kültüründe yas minimalize edilmiştir. Ritüeller güçlü duyguların oluşumu, anksiyete ve yetersizlik duygularının ortaya çıkmasını ve dışa vurumunu sağlarlar (10). Bu özellikleri ritüellerin iyileştirici tarafını kanıtlar. Cenaze törenleri de bu yönüyle iyileştirici etkiye sahiptir. Cenaze törenleri, kaybın kabullenilmesi ve yaşanması için gereklidir. Kayıp ritüelleri varolmanın anlamını hatırlatır ki bu da yasın uygun şekilde atlatılmasını sağlar. Beklenmeyen ölümler, çocuk ölümü, intihar gibi durumlar sosyal normları bozar. Yine norm dışı ilişkilerde kayıpların etkisi farklı olur. Ritüeller yeterince uygulanamayacağı için iyileşme eksik kalır. Her ne kadar birlikte yas sürecine girseler de aile üyeleri arasında yas cevaplarının farklı olmasının normal olduğu unutulmamalıdır. Yas cevapları, bir anda yanlış veya kötü diye damgalanamaz. Örneğin erkekler çok kederlenmiş görünmek için ağlamak zorunda değildirler. Pek çok insan kederlenme sürecinde ağlamamayı kabul edilebilir bir davranış olarak görmemektedir. Ayrıca diğer insanların kendilerini ağlarken görmesine izin vermeyen insanlar acı çekmiyor anlamına gelmez. Ama bu gerçeğe rağmen özellikle modern kent yaşamında bazı yas tepkileri, çevre tarafından “hastalıklı” olarak nitelenip böyle yaşantılar gösteren insanlara “tedavi” diye bazı ilaçlar verilmekte, yas sürecinin olağan akışının önüne geçilmektedir. Geride kalanlarda, duygusal ve davranışsal olarak tipik olarak gözlemlenen iki görünüm abartılmış veya geçici duygu durumlarının içselleştirilmesi ya da dışşallaştırılmasıdır. Geride kalanlar içselleştirilmiş cevap olarak depresyon, kaçınma, yoksunluk diğer taraftan dışsallaştırılmış cevap olarak öfke, patlama, duygu durumunda dalgalanma yaşayabilirler. Psikoterapist, yas sürecinde ortaya çıkan, ölümüne sessizlikten patlamaya kadar değişiklikler gösteren, bu davranış örüntülerini tolere etmeye hazır olmalıdır. Geride kalan aile üyelerinin karşılaşmak durumunda kaldığı bir mit de, yas için belli bir zaman aralığının olduğudur. Bu zamanın ne kadar olması gerektiği net olmasa da pek çok aile üyesi şu soruyla yüzleşmek zorunda kalacaktır. “Niçin bunun üstesinden gelemedim.” Yasla ilgili semptomlar ilk yıl tipiktir. Özellikle ölümün birinci yıl dönümünde pek çok insan daha iyi olmaları gerekir inancının aksine kendilerini daha kötü hissederler (11). Yas semptomları ikinci yıl devam edebilir. Hala normal olarak düşünülebilir. Bununla beraber yasın devam ettiği noktada yasla ilişkili semptomlar günlük yaşam aktivitesini kesintiye uğratması ve ruhsal sağlığı bozması durumunda müdahale gerekir. İlaç, alkol, şiddetin yas sürecinde yer alması normal değildir (12). Bu tarz davranış sergileyene acilen ek değerlendirme yapılmalıdır. Geride kalanlara kimsenin kaybı onlar adına tanımlayamayacakları, herkesin yas yaşama biçiminin farklı olacağı hatırlatılmalıdır. Sadece her insan kendisi kaybın ne anlama geldiğini bilebilir ve yas sürecinde kendine uygun bir tepki verir. Hatta aile, arkadaşlar, iş arkadaşları benzer bir kaybı tecrübe etmiş olsalar bile kaybın etkisinin benzer olacağı anlamına gelmez. Yas sürecinde, diğerlerini memnun etmek üzere kaybın ne anlama geldiğini küçümsemekten kaçınarak geniş bir duygu aralığında yasın yaşanmasına izin vermek önemlidir. Her ne kadar işlevsel bir yas süreci için gözyaşları gerekli olmasa da ağlamak dışavurumun tipik ve kabul edilebilir formu olarak değerlendirilmelidir. Yas sürecinde en çok karşılaşılan ve üzerinde durulması gereken durum, birçok insanın yas sırasında kendi içlerine, yalnızlıklarına gömülmeleridir. Bu insanlar, sıklıkla emin olmama, yetersizlik, dünyayı tehlikeli bir yer olarak görme ve kontrol kaybı yaşama gibi duygular yaşarlar. Her ne kadar içe bakış ve değerlendirme yasın normal eylemleri olsa da bu insanlara aynı zamanda diğerlerinin desteğinden de yararlanmalarının iyi olacağı gösterilmelidir. Geride 60 kalanlar, neye ihtiyaçları olduğunu ve onların nasıl yardımcı olacağını aile üyeleri ve arkadaşları ile paylaşmaya cesaretlendirilmelidir. Kayba ve yasa eşlik eden acı, duygusal destek uygun olduğunda azaltılabilir. Fakat destekleyiciler başa çıkma metodu olarak bir anda major değişim ve kararları önerebilirler. Geride kalanlara major kararların ertelenmesi ve değerlendirme yetisi kazandıktan sonra alınabileceği öğretilmelidir. Çok yüklü olan duygusal durum hüküm vermeyi bulandırabilir. Bu koşullar altında olumsuz ve uzun dönem etkileri olan kararlar alınabilir. Bunlardan kaçınılmalıdır. Yas bir süreçtir ve bir son değildir. Yasın amacı ne kaybı unutmak ne de tamamen başa çıkmaktır. Yasın amacı öleni hatırlamak, kaybın oluşturduğu değişiklikleri anlamak, hayata nasıl sarılacağına dair karar vermektir. İşlevsel yası belirlemek için pek çok yol vardır. Geride kalanlar yenilmiş hissine kapılmadan gözyaşlarına boğulmadan kayıp hakkında konuşma yetisi gösterebilirler. Zamanla enerji seviyeleri ve iş, okul, toplumsal ilişkiler gibi çeşitli aktivitelere katılım artar. Uyku ve yemek düzeninin bozulması gibi semptomlar normale dönmeye başlar ve yeni bir hayat organizasyon oluşturmak için istek ortaya çıkar. İşlevsel yas sürecindeki kişi, bir süre sonra sosyal ortamlara girmeye ve insanların arasında kendisini daha rahat hissetmeye başlar. İç acı azaldıkça kayıp hakkında daha rahat konuşulması tipik bir gelişimdir. Mizah duygusuna bir dönüş yaşanabilir. Artık ikinci bir kişiye ihtiyaç duymadan karar verilebilir. Buna rağmen yas sürecinin ileri ve işlevsel seyreden bir aşamasında dahi kaybın akut ağrısının hissedildiği zamanlar olacaktır. Böyle durumlarda eskisinden farklı olarak acı daha kısa sürecektir. Tatillerde, özel durumlarda, kaybın yıl dönümüne yakın dönemlerde hüzünlendiklerinde paniğe kapılmamalıdır. Zamanla iç iyileşme meydana gelir. Yas yaşantısının bitişini, sürecin tamamlandığını insan, hayata yeniden sarılmaya başladığını görerek anlar. Bunlar düşüncelerin kayba yöneldiği tipik zamanlardır. İyileşme ilerledikçe üzüntü azalacaktır ancak tamamen yok olmayacaktır. Terapistin ilke edinmesi gereken son ve en önemli şey, iyi bir yas sürecinin amaçlarını hep hatırda tutmak olmalıdır. Yas sürecinin amacı, asla kaybı unutmak değildir; ölen hep hatırlanacaktır. Amaç, kişinin, kendi hayat öyküsünde kaybı müstesna yerine koyarak, tekrar hayata sarılabileceği gücü kendinde bulabilmesi, hayatta neyin yaşanabilir olduğu konusunda biraz daha bilgeleşerek yoluna devam edebilmesidir. KAYNAKLAR 1. Volkan, V.D. (1982).Identification and related psychic events: Their apperence in therapy and curative value. In Curative Factors in Dynamic Psychotherapy, ed. S. Slip, pp. 153-176. New York 2. Zısook, S., Downs, N.S. Death, Dying and Bereavement. Comprehensive Textbook Of Psychiatry. Seventy edition. s:1963-1980. Sadock, B.J., Sadock, V.A.(ed) 3. Bowlby, J. (1980). Attachment and Loss, Vol.3: Loss: Sadness and depression. New York: Basic Boks. 4. Schweitzer, R.( 1992) Understanding Grief. Nursing, 32. 5. DeRanieri, J.T., Clements, P.T., Henry, G.C. ( 2002). When catastrophe happens: Assessment and intervention after sudden traumatic deaths. Journal of Psychosocial Nursing and Mental Health Services, 40(4), 30-37. 6. Doka, K. (ed). (1996) Living with grief after sudden loss: Suicide, homicide, accident, heart attack, stroke. Washington, DC: Hospice Foundation of America. 7. Clements, P.T., DeRanieri, J.T., Vigil, G.J., Benasutti, K.M. (2004). Life After Death: Grief Therapy After the Sudden Traumatic Death of a Family Member. Perspectives in Psychiatric Care, 40(4), 149-154. 8. Bendersky- Sacks, S., Clements, P.t., Fay-Hillier, T. (2001). Care after: chaos: Utilization of critical incident stres debriefing after traumatic workplace events. Perspectives in Psychiatric Care, 37, 133-136. 9. Clements, P.T., DeRanieri, J.T., Fay- Hillier, T., Henry, G.C. (2003). The benefits of community meetings for the corporate setting after the suicide of a co-worker. Journal of Psychosocial Nursing and Mental Health Services, 41(4), 44-49. 10.Klass, D. (1991). Religious aspects in the resolution of parental grief. Solace and social support. Prevention in Human Services, 10, 187-209. 11. Lamb, D. (1988). Loss and grief: Psychotherapy strategies and interventions. Psychotherapy, 25, 560-569. 12.Rynearson, E. (1987). Psychotherapy and pathologic grief: revisions and limitations. Psychiatric Clinics of North America, 10, 487-499. 61 SUBKÜTAN SANTRAL VENÖZ PORT KATETERDEN ERKEN DÖNEM KEMOTERAPİ UYGULAMAK GÜVENLİ Mİ? Nuriye Yıldırım ÖZDEMİR1, Hüseyin ABALI2, Berna ÖKSÜZOĞLU1, Nurullah ZENGİN1 1 GİRİŞ Damar yolu kanserli hastalarda gerek tekrarlayan kemoterapi (KT) kürlerinin, gerekse destek tedavinin verilebilmesi noktasında önemli bir problemdir. Subkutan olarak yerleştirilen santral venöz port kateterler (SVPK); kısa veya uzun süreli infüzyonel KT alan hastalarda sağladıkları konfor, evde tedavi devamına imkan vermeleri, güvenilirliği, düşük enfeksiyon oranı ile 20 yıldan uzun zamandır onkoloji hastalarında tercih edilmektedir.(1,2). SVPK’in erken ve geç dönem bazıları ciddi olabilen komplikasyonları vardır. Erken dönem en önemli komplikasyon pnömotoraks veya hemotorakstır. Geç dönem gelişebilen en önemli komplikasyon ise kateterle ilişkili trombozdur. Venöz port kateterlerin yerleştirildikten sonra en uygun ne zaman kullanılması gerektiğine dair literatürde klinik veri azdır. Onkoloji hastalarına subkutan SVPK takıldıktan sonra infüzyonel KT’ye başlamak için en az 24 saat beklenmesi önerilmek ile birlikte yaygın kullanım şekli 48-72 saat beklenmesi yönündedir (3). Biz bu çalışmamızda kliniğimizde infüzyonel KT için port kateter takılan hastalara aynı gün (ilk 4 saat içinde) infüzyonel KT başlamanın güvenilirliğini, akut ve geç dönem komplikasyonlarını değerlendirmeyi amaçladık. erkek, ortanca yaş 55 idi. Hastaların 164’üne (%91.1) SVPK uzun süreli infüzyonel KT verebilmek için, diğer 16 hastaya (%8.1) ise periferik damar yolu problemi nedeni ile veya yüksek doz KT alması gerektiği için takıldı. Hastaların tanısal dağılımlarına bakıldığında %41.1 oranı ile en fazla kolon, ikinci sırda % 31.7 ile mide, sonra %10.6 ile baş boyun kanserleri geliyordu. Ayrıca SVPK lenfoblastik lenfoma veya relaps non Hodgkin lenfoma nedeni ile yüksek doz KT alması gereken ve damar yolu problemi olan 6 hastayada KT ve destek tedavi amacı, 3 multipl myelomlu hastaya KT uygulanması amacı ile takıldı (tablo 1). Subkutan SVPK takılıp aynı gün KT başlanan hastalarda ortalama port kateter takip süresi 149 gün (range 7/656), toplam takip süresi 27329 gün idi. Akut Komplikasyonlar Subkutan SVPK takılan ve aynı gün KT başlanan hastalarımızın hiç birinde pnömotoraks, hematoraks gibi hayatı tehdit edici major komplikasyon görülmedi. Hastaların hiç birinde hematom gelişmemesine rağmen yaklaşık dörtte birinde (%22.8) sütur bölgesinden sızıntı tarzında kanama gelişti ve hepside ek bir müdahaleye gerek kalmaksızın baskılı tampon ile durduruldu (tablo 1). Tablo.1 MATERYAL - METOD Çalışmaya Haziran 2005 ve Nisan 2007 tarihleri arasında Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Medikal Onkoloji Kliniğinde infüzyonel KT uygulamak amacı ile veya damar yolu problemi nedeni ile SVPK takılan ve ilk 4 saat içinde KT uygulanmaya başlanan 180 kanserli hasta dahil edildi. Çalışmaya dahil edilen hastalarda komplikasyonlar akut ve kronik komplikasyonlar olarak iki guruba ayrıldı. Port kateterden yapılan birinci kür KT uygulaması bitene kadar gelişen komplikasyonlar akut komplikasyon olarak kabul edilirken, daha sonra gelişebilecek bütün komplikasyonlar kronik komplikasyon kabul edildi. SONUÇLAR Hasta ve Port Özellikleri Subkutan SVPK takılan 180 hasta değerlendirildi. Subkutan SVPK takılan 180 hastanın 58’i kadın,122’si Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Tıbbi Onkoloji Kliniği 2 Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi, Tıbbi Onkoloji Kliniği Akut Komplikasyon n:180 (%) Toplam Komplikasyon Pnömotoraks Hemotoraks Ekstravazasyon Hematom Kanama Ateş Ağrı Tromboz Oklüzyon Selülit Alerjik reaksiyon Enfeksiyon 60 0 0 1 0 41 1 17 0 0 0 0 0 (33.4) (0) (0) (0.6) (0) (22.8) (0.6) (9.4) (0) (0) (0) (0) (0) Kronik Komplikasyonlar Bütün hastalar kronik komplikasyonlar açısından takip edildi. Kronik komplikasyonlar tablo 2’de özetlenmiştir. Bu hastalarda son kontrol zamanları 62 tedavisiz dönemde ise aylık bakımları yapılmıştır ve hiç oklüzyon, fraktür gibi kateter lümenini ilgilendiren komplikasyon görülmemiştir. Uzun dönemde daha nadirde olarak görülen selülit bizde de sadece bir hastada görülmesine rağmen portun çıkartılması ile sonuçlanmıştır. Santral venöz port kateterlerin en önemli ve mortal komplikasyonlarının başında port ile ilişkili bakteriyemi ve sepsistir (3,4). Bizim çalışmamızda da 2 hastada (%1.1) sepsis gelişti ve yoğun antibiotik desteğine rağmen hastalar öldü. Her iki hastada relaps lenfoblastik lenfoma tanısı ile yüksek doz KT alan ve uzun süreli nötropenisi olan immünsüpressif hastalardı. Sonuç olarak SVPK takıldıktan hemen sonra tedaviye başlamak, KT’nin akut ve kronik komplikasyonlarını arttırmamaktadır. Tecrübeli kişiler tarafından ve uygun şartlarda yapıldığında güvenilir bir uygulama şeklidir. esas alınarak analiz yapıldı. Takip süresince toplam 11 hastada (%6.1) semptomatik tromboz gelişti. Tromboz gelişen bütün hastalarda doopler ultrasonografi ile port kateter kontrol edildi ve kateter lümeninin açık olduğu gözlendi. Bu hastaların biri haricinde port kateter çekilmedi ve kullanılmaya devam edildi Tablo.2 Kronik Komplikasyon n:180 (%) Toplam Komplikasyon Tromboz Portun ciltten doşarı çıkması Oklüzyon Selülit Sepsis Port çekilmesi Tromboz Sepsis Selülit Ciltten çıkma x Tedavinin tamamlanması 15 11 1 0 1 2 6 2 1 1 1 1 (11.7) (6.1) (0.6) (0) (0.6) (1.1) (3.3) (0.6) (0.6) (0.6) (0.6) (0.6) KAYNAKLAR 1. Ingram J, Weitzman S, Greenberg M, et al. Complications of indwelling venous Access lines in the pediatric hematology patient: A prospective comprasion of external catheters and subcutaneous ports. Am J Pediatr Hematol Oncol 13: 130-136, 1991. 2. Becton DL, Kletzel M, Gollady ES, et al. An experience with an implanted port system in 66 children with cancer. Cancer 61: 376-378, 1988. 3. Biffi R, de Braud F, Orsi F, et al. Totally implantable central venous Access ports for long-term chemotherapy. A prospective study analyzing complications and costs of 333 devices with a minimum follow-up of 180 days. Ann Oncol 9: 767-773, 1998. 4. Biffi R, de Braud F, Orsi F, et al. A randomized, prospective trial of central venous ports connected to standard open-ended or Groshong catheters in adult oncology patients. Cancer. 92:1204-1212, 2001. 5. Caers J, Fontaine C, Vinh-Hung V, et al. Catheter tip position as a risk factor for thrombosis associated with the use of subcutaneous infusion ports. Support Care Cancer 13: 325-331, 2005. ( kronik komplikasyonlara dahil edilmedi) x TARTIŞMA Onkoloji hastalarında SVPK’nin güvenirliliği araştıran çok sayıda çalışma vardır (3,4,5). Ancak literatürde kanserli hastalarda venöz port kateter takıldıktan sonra port kateterden KT başlama zamanına dair çalışma yoktur. Biz bu prospektif çalışmamızda santral venöz port kateter takıldıktan sonra erken dönemde (min:1, max:4 saat) KT infüzyonuna başlamanın, akut ve geç dönem komplikasyonları artırıp artırmadığını ve güvenilirliğini araştırmayı amaçladık. Santra venöz port kateter sonrası akut komplikasyon oranları %1-14 arasında değişmektedir(4,5). Hastalarımızı akut komplikasyon açısından değerlendirdiğimizde toplam %33.4 gibi literatür verilerine göre daha yüksek bir komplikasyon oranı görülmesine rağmen bu komplikasyonlarının üçte ikisini port kateter bölgesindeki sütur yerinden sızıntı tarzı kanama oluşturuyordu ve hepside cerrahi bir müdahaleye gerek kalmaksızın baskılı tampon ile durduruldu. Bütün akut komplikasyonlarımız minör komplikasyondu. Yapılan çalışmalarda üzerinde en çok durulan ve hayatı tehdit edici major akut komplikasyonlar hastalarımızın hiçbirinde görülmedi. Subkutan santral venöz port kateterlerin uzun süreli takiplerinde geç dönem komplikasyon görülme oranı %1.5 ile 20 arasında değişmektedir(3,4). Toplam kronik komplikasyon oranı %11.7 olarak bulunmuştur. Kateter fraktürü, oklüzyon gibi kateter disfonksiyonuna neden olabilecek durumlar önemli kronik dönem komplikasyonlardandır. Literatürde %1.5-4.5 oranında kateter disfonksiyonundan bahsedilmektedir (3,5). Bizim serimizde kateterlerin her KT kürü sonrası ve 63 2009 Kongre Takvimi • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 4. FLEBOLOJİ KONGRESİ (09-01-2009) DİYABETE BAKIŞ 2009 (15-01-2009) 2. İNTRAMEDÜLLER ÇİVİLEME KURSU (15-01-2009) 9. ULUDAĞ JİNEKOLOJİ VE OBSTETRİ KIŞ KONGRESİ (15-01-2009) 2. ULUSAL KARDİYOLOJİ ÖĞRENCİ KONGRESİ (23-01-2009) TÜRK OFTALMOLOJİ DERNEĞİ 29. KIŞ SEMPOZYUMU (23-01-2009) 3. ÜROONKOLOJİ KIŞ SEMPOZYUMU (04-02-2009) ULUSLARARASI HİJYEN KONGRESİ 2009 (04-02-2009) 3. ULUSLARARASI SAĞLIK HİZMETLERİNDE KALİTE AKREDİTASYON VE HASTA GÜVE (11-02-2009) GELENEKSEL 11. FTR ULUDAĞ SEMPOZYUMU (12-02-2009) 5. ULUDAĞ DERMATOKOZMETOLOJİ GÜNLERİ (26-02-2009) 2. ULUSLARARASI SAĞLIK TURİZMİ KONGRESİ (27-02-2009) 3. ULUDAĞ GENEL CERRAHİDE GÜNCEL YAKLAŞIM KONGRESİ (05-03-2009) 3. ASTIM RİNİT GÜNLERİ (05-03-2009) 1. ULUSAL HÜCRESEL TEDAVİ VE REJENERATİF TIP KONGRESİ (05-03-2009) 1. ULUSAL LİPİD SEMPOZYUMU (06-03-2009) DİSİPLİNLERARASI ÜROONKOLOJİ TOPLANTISI (06-03-2009) 2. KARDİYOLOJİ GÜNDEMİ (06-03-2009) 6. GAZİ İÇ HASTALIKLARI GÜNLERİ (06-03-2009) ZTB KADIN SAĞLIĞI EĞT. VE ARAŞTIRMA HAST. 9. GELENEKSEL EĞİTİM GÜNLERİ (12-03-2009) 3. ULUSAL PSİKOFARMAKOLOJİ KONGRESİ (12-03-2009) ULUSLARARASI SAĞLIKTA PERFORMANS VE KALİTE KONGRESİ (19-03-2009) ÇUKUROVA KBBD OTOLARENGOLOJİDE GÜNCEL KONULAR 2009 (21-03-2009) 14. TÜRK KLİNİK MİKROBİYOLOJİ VE ENFEKSİYON HASTALIKLARI KONGRESİ (25-03-2009) 4. ULUSAL SİTOPATOLOJİ KONGRESİ (26-03-2009) 6. ULUSAL STERİLİZASYON DEZENFEKSİYON KONGRESİ (01-04-2009) EGE ÜNİVERSİTESİ PEDİATRİ GÜNLERİ (01-04-2009) 4. ULUDAĞ NÖROLOJİ GÜNLERİ (02-04-2009) ISMISS TURKEY 2009 (04-04-2009) 3. JİNEKOLOJİK ENDOSKOPİ KONGRESİ (07-04-2009) TÜRK TORAKS DERNEĞİ 12. YILLIK KONGRESİ (08-04-2009) TKBBV 7. AKADEMİ TOPLANTISI (09-04-2009) DERMATOLOJİ 2009 BAHAR SİMPOZYUMU (14-04-2009) 19. ULUSAL ÇOCUK VE ERGEN RUH SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI KONGRESİ (14-04-2009) 25. ULUSAL KLİNİK NÖROFİZYOLOJİ EEG-EMG KONGRESİ (15-04-2009) TÜRKİYE PSİKİYATRİ DERNEĞİ 13. BAHAR SEMPOZYUMU (15-04-2009) HASTANE İNFEKSİYONLARI EĞİTİM PROGRAMI 2009 (16-04-2009) 8. ULUSAL SİNİRBİLİMLERİ KONGRESİ (18-04-2009) 18. ULUSAL KANSER KONGRESİ (21-04-2009) 1st EUROPEAN PAEDIATRIC RHEUMATOLOGY FELLOW COURSE (22-04-2009) EGE CERRAHİ KONGRESİ (23-04-2009) 12. ULUSAL PERİNATOLOJİ KONGRESİ (23-04-2009) 1. ULUSAL ÜREME SAĞLIĞI HEMŞİRELİĞİ SEMPOZYUMU (23-04-2009) 6. ULUSAL ÜREME SAĞLIĞI VE AİLE PLANLAMASI KONGRESİ (23-04-2009) 7. ULUSAL GEROPSİKİYATRİ SEMPOZYUMU (23-04-2009) 11th EUROPEAN CONGRESS OF ENDOCRINOLOGY (25-04-2009) 8. TÜRK ALMAN JİNEKOLOJİ KONGRESİ (29-04-2009) 24. ANKEM ANTİBİYOTİK VE KEMOTERAPİ KONGRESİ (29-04-2009) KBB DE HARVARD UYGULAMALARI SEMPOZYUMU (30-04-2009) 5. ULUSAL DİL VE KONUŞMA BOZUKLUKLARI KONGRESİ (30-04-2009) 3. INTERNATIONAL CONGRESS OF MOLECULAR MEDICINE (05-05-2009) 6. ULUSAL HEMOFİLİ KONGRESİ (07-05-2009) 5. EGE DERMATOLOJİ GÜNLERİ TÜRK - YUNAN DERMATOLOJİ SİMPOZYUMU (07-05-2009) • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • ALLERJİK HASTALIKLAR VE ASTIM SEMPOZYUMU (07-05-2009) 8. ÇAPA GASTROENTEROHEPATOLOJİ GÜNLERİ (07-05-2009) 11. ULUSAL HİPERTANSİYON VE BÖBREK HASTALIKLARI KONGRESİ (13-05-2009) 8. ULUSAL PEDİATRİK KARDİYOLOJİ VE KALP DAMAR CERRAHİSİ KONGRESİ (13-05-2009) 10th EUROPEAN CONGRESS OF TRAUMA AND EMERGENCY SURGERY (13-05-2009) 5. TÜRK GÖĞÜS CERRAHİSİ KONGRESİ (14-05-2009) GÖĞÜS KALP DAMAR ANESTEZİ VE YOĞUN BAKIM DER. 15. ULUSAL KONGRESİ (15-05-2009) 5th APASL SINGLE TOPIC CONFERENCE (17-05-2009) 12. ULUSAL KOLON VE REKTUM CERRAHİSİ KONGRESİ (19-05-2009) 2. ULUSLARARASI KARACİĞER SEMPOZYUMU (19-05-2009) 2. ULUSLARARASI KATILIMLI KBB’DE VENTİLASYON OBSTRÜKSİYONLARI VE KOMPL (19-05-2009) 16. TÜRK PEDODONTİ DERNEĞİ KONGRESİ (21-05-2009) 1st INTERNATIONAL MULTIDISCIPLINARY CANCER RESEARCH CONGRESS (21-05-2009) 2nd INTERNATIONAL CONGRESS ON LYMPHOMA LEUKEMIA MYELOMA (21-05-2009) 8th CONGRESS OF EUROPEAN FEDERATION OF INTERNAL MEDICINE (27-05-2009) 11. ULUSAL ÇOCUK NÖROLOJİSİ KONGRESİ (27-05-2009) 32nd POSTGRADUATE COURSE AND THE 46th ANNUAL MEETING OF THE ESPR 2009 (31-05-2009) 7. ULUSAL BİYOLOJİK PSİKİYATRİ KONGRESİ (02-06-2009) 3. PSİKİYATRİ HEMŞİRELİĞİ KONGRESİ (04-06-2009) 1st SUMMER SCHOOL FOR PEDIATRIC DERMATOLOGY (05-06-2009) 7. ULUSAL HEPATOLOJİ KONGRESİ (10-06-2009) 5th WORLD CONGRESS OF THE ISPRM (13-06-2009) 18. ANADOLU PSİKİYATRİ GÜNLERİ (17-06-2009) ISAPS COURSE 2009 (19-06-2009) 10. TÜRKİYE ORGAN NAKLİ DERNEĞİ KONGRESİ (24-06-2009) ESCV 2009 (27-09-2009) 3. ULUSAL AŞI SEMPOZYUMU (29-09-2009) 10. ULUSAL MEME HASTALIKLARI KONGRESİ (30-09-2009) 1. PEDİATRİK REHABİLİTASYON KONGRESİ (ULUSLARARASI KATILIMLI) (08-10-2009) 12th INTERNATIONAL CEREAL RUSTS AND POWDERY MILDEWS CONFERENCE (13-10-2009) 4. AKDENİZ ADLİ BİLİMLER AKADEMİSİ KONGRESİ (14-10-2009) 3. BAŞ BOYUN KANSERLERİ KONGRESİ (15-10-2009) 45. ULUSAL PSİKİYATRİ KONGRESİ (20-10-2009) 11. ULUSAL TIBBİ BİYOLOJİ VE GENETİK KONGRESİ (28-10-2009) 21. ULUSAL TÜRK ORTOPEDİ VE TRAVMATOLOJİ KONGRESİ (03-11-2009) 5. KOKLEAR İMPLANTASYON OTOLOJİ NÖROTOLOJİ ODYOLOJİ KONGRESİ (04-11-2009) 9. ANKARA ÜROONKOLOJİ KURSU (04-11-2009) KOGNİTİF VE DAVRANIŞ TERAPİLERİ DERNEĞİ 2. ULUSAL KONGRESİ (06-11-2009) 8. MEDİKAL - CERRAHİ ENDOKRİNOLOJİ MEZUNİYET SONRASI EĞİTİM KURSU (12-11-2009) 2. ULUSAL VE 1. ULUSLARARASI AKDENİZ PEDİATRİ HEMŞİRELİĞİ KONGRESİ (16-11-2009) 6. ULUSLARARASI RUHSAL TRAVMA TOPLANTILARI (11-12-2009)