Nüks Baş-Boyun Kanserinde Re
Transkript
Nüks Baş-Boyun Kanserinde Re
Baş-Boyun Kanserlerinde İnteraktif Olgu Sunumu Fadime Akman, Mustafa Cengiz, Mahmut Özşahin, Mustafa Özdoğan, Ahmet İkiz Herkesin hemfikir olduğu bir yerde insanlar yeterince düşünmüyor demektir. Mevlana Soru En şişman konuşmacı aşağıdakilerden hangisidir? A) Mahmut Özşahin B) Ahmet İkiz C) Mustafa Özdoğan D) Mustafa Cengiz E) B salonundaki konuşmacı OLGU 1 • 64 yaş, erkek sol boyunda, ağrısız, akıntısız, üzerinde kızarıklık olmayan şişlik yakınması mevcut. • Özgeçmiş : özellik yok • Soygeçmiş: Baba akciğer CA • Alışkanlıkları : 1 paket/50 yıl sigara, 1 duble/gün /30 yıl alkol FİZİK MUAYENE : • Baş Boyun: – Solda 2. Bölgede; 3. Bölgeye de uzanan 3x5 cm LAP – Sağda 2.bölgede 1x1.5 cm LAP • Fleksibl Endoskopi: – Sol aryepiglottik kıvrım kaynaklı, pasaja doğru büyümüş tümöral lezyon, sol bant ventrikül tümör ile tutulu – Kord vokal hareketleri bilateral normal • Direkt Laringoskopi: – Sol priform sinus medial ve lateral duvarını, sol aryepiglottik fold ve sol aritenoidi, sol band ventrikulun posteriorunu tutmuş ülserovejetan lezyon – Her iki kord vokal ve interaritenoid bölge salim – Postkrikoid bölge salim – Sol priform sinus apeksi salim • PUNCH Bx : • TANI: SKUAMÖZ HÜCRELİ KARSİNOM, BOYUN BT •Solda ario-epiglottik katlantıyı tutan kıkırdak çatı içinde kalan 21x15 mm boyutunda kitlesel lezyon izlenmektedir. •Solda 2. ve 3. Bölgede konglomerasyon gösteren nekrotik lap'ler izlenmektedir. •Tiroidde multinodüler guatr ile uyumlu görünüm izlenmiştir. T2N2c Larenks Karsinomu Tedavi seçiminiz nedir? A) Organ koruyucu cerrahi + RT B) Total larenjektomi+Bilateral boyun disseksiyonu C) Total larenjektomi+Bilateral boyun disseksiyonu + RT+ KT D) Neoadjuvan KT+RT E) Eş zamanlı KRT Larenks kanserinde organ koruyucu tedaviler • Cerrahi yaklaşımlar • Neoadjuvan KT+RT yaklaşımı • Eş zamanlı KRT • KT+RT veya KRT’de değerlendirme, izlem nasıl olmalı? Cerrahi Yaklaşım Dr. Ahmet Ömer İkiz SUPRAGLOTTİK LARENJEKTOMİ Supraglottik Larenjektomi Spesmeni Larengeal kıkırdak kesisi Boyun Diseksiyonu Spesmeni SUPRAKRİKOİD LARENJEKTOMİ ENDİKASYONLARI CV: KISITLI, FİKSE • • • • • ENDİKASYONLAR KORD VOKAL MOBİLİTESİNDE AZALMA KORD VOKAL FİKSASYONU VENTRİKÜL TUTULUMU PREEPİGLOTTİK TUTULUM SINIRLI TİROİD KIKIRDAK TUTULUMU ARİTENOİD: KISITLI KRİKOHYOİDOPEKSİ √ SUPRAKRİKOİD LARENJEKTOMİ ONKOLOJİK KONTRENDİKASYONLARI CV: FİKSE • • • • • • KONTRENDİKASYONLAR ARİTENOİD FİKSASYONU MAJOR PREEPİGLOTTİK TUTULUM • VALLEKULA TUTULUMU • DİL KÖKÜ TUTULUMU SUBGLOTTİK TÜMÖR UZANIMI İNTERARİTENOİD TUTULUM MAJOR TİROİD KIKIRDAK TUTULUMU EKSTRALARENGEAL TÜMÖR UZANIMI ARİTENOİD: FİKSE KRİKOHYOİDOPEKSİ Neoadjuvan KT+RT yaklaşımı Dr. Mustafa Özdoğan Modern (Neoadjuvant) Tedaviden Beklentilerimiz • Daha uzun sağ-kalım • Uzak metastaz riskinde azalma ve • Daha fazla organ koruma oranı, – Bölgesel hastalığın kontrolünde artış, – Daha fazla fonksiyon koruma oranları ile, • Daha az yan etki ve artan yaşam kalitesi ile… – Yutma ve konuşma bozukluğu en önemli yaşam kalite parametreleridir. Tedavinin Sırası Hakkındaki Tartışma: MACH-NC Bulguları Risk Oranı (HR) (%95 CI) Adjuvan1 0.98 (8/1854) (0.85-1.19) Neoadjuvan1 0.95 (31/5269) (0.88-1.01) Eş zamanlı1 0.81 (26/3727) (0.76-0.88) PF ile indüksiyon2 Mutlak Yarar Kemoterapinin etkisi (P Değeri) 2 Yıl 5 Yıl 0.74 %1 %1 0.10 %2 %2 < 0.0001 %7 %8 Araştırma sayısı Gönüllü sayısı 5 yıldaki fark P Değeri 15 2487 %5 0.01 MACH-NC = Baş ve Boyun Kanserinde kemoterapi ile ilgili meta analiz ; PF = sisplatin + flurourasil. 1. Pignon ve ark. Lancet. 2000;355:949. 2. Monnerat ve ark. Ann Oncol. 2002;13:995. ARRANZ BRAVO Eduardo, "Poem 6", 2000. ADAGP, Banque d'Images, Paris 2009. Tasarım (Araştırma sayısı/Gönüllü sayısı) Paklitaksel ile neoadjuvant Faz III RK çalışmalar Hitt Çalışması 382 hasta P175–P75–5-FU 500 ya da P100–5-FU5000 x 3 kür CR; %14 vs %33 (P .001) Median TTF 12 ay vs 20 ay (log-rank test, P .006; Tarone-Ware, P .003). Median OS trend var. 37 ay vs 43 ay log-rank test, P .06; CR+PR (>80) RT+Sisplatin 100 JCO 2005 Dosetaksel ile neoadjuvant Faz III RK çalışmalar TAX 323 (Avrupa, EORTC) TAX 324 (US) T75–P75–5-FU3750 T75–P100–5-FU4000 ya da ya da P100–5-FU5000 P100–5-FU5000 x 4 kür x 3 kür RT KRT (carboplatin 1.5 AUC) NEJM 2007 Tax 323 : Baş ve Boyun kanserlerinde neoadjuvant kemoterapi Progresyonsuz Progresyonsuz sağkalım sağkalım Genel Genel sağkalım sağkalım Olasılık (%) Olasılık (%) 100 100 Cox modeli (primer): p=0.006 Risk oranı (Hazard ratio) 0.72 %95 CI (0.56 ; 0.91) Düzeltilmemiş Logrank testi: p=0.006 80 60 Ortalama sağkalım 80 40 TPF Medyan: 8.4 ay (7.5, 9.6) 0.0052 TPF 20 PF 0 0 1 2 3 4 5 ay Vermorken J ve ark. ASCO 2004 ve N Engl J Med 2007 18.6 ay P-değeri PF 0 14.2 ay 0.73 [0.56;0.90] 40 20 TPF Risk Oranı (Hazard ratio) 60 Medyan: 12.7 ay (10.2, 14.2) PF 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72 ay TAX 324: Taxotere /Sisplatin /5-FU’e kıyasla Sisplatin / 5-FU Sonuçlar : Tax 323 & 324 • TPF, faz III araştırmalarında sağ-kalıma anlamlı ölçüde katkı sağlamış, – TAX 323: mortalitede %29 azalma, – TAX 324: mortalitede %30 azalma, • TPF ile yapılan ardışık tedavi, tolere edilebilir ve güvenli bulunmuştur. Çalışmanın dayanakları -KTRT’nin nin lokal kontrolde üstünlüğü -Rekürren hastaların %50’sinde uzak metastaz varlığı -91-11’de kemoterapisiz kolların uzak metastazda zayıf kalışı -Metaanalizde PF iduksiyon ile sağ kalım üstünlüğü -İdüksiyon KT ile %80-88’e varan yanıt oranları Sonuçlar En az 1 kürü tamamlanmış hastalar değerlendirmeye alınmış, Median takip 37.6 ay -2002-2007 arası, -N=438 hasta, %42 orafarenks, %20 oral , çoğunluğu -, -ECOG PS1, -T4 %75, N2-N3 %61 - SONUÇLAR İnduksiyonlu rejimler yönetilebilir yan etki profili ve 2 kata ulaşan TTF ve Lokal kontrol oranları ile unrezektabl hastalarda standart tedavi olarak kabul edilme yolundadır. Samuel Becket’in ünlü eseri…1949 Hitt’in çalışmasının yayınlanmasını bekliyoruz. Sonuçsuz bir bekleme eylemi. Gelmeyeceğini bildiğiniz halde godot'u beklersiniz bir ümit gelmesini dilersiniz ama o hiç gelmez.. Siz yine de beklersiniz. İndüksiyonda başarı artırılabilir mi? 3. jenerasyon çalışmalar Yüksek oranda etkinlik ve azaltılmış yan etkiyi hedefleyen 3. jenerasyon larenks koruyucu çalışmalar ASCO 2009 Phase III trial: RTOG 0522 Median follow-up 2.4 year GST Beta Tubulin II P53 Bcl-2 Prognoz ve tedavi yanıtını belirleyen faktörlerin aydınlatılması yol gösterici olacaktır. Organ koruyucu ve neoadjuvant tedavide Neler önemli • Kanıtlar eşliğinde yeni kombinasyonlar, yeni ajanlar (etkinlik- yan etki profili) • İlaca ulaşabilirlik (SGK) • Hasta ile ilgili • Yaş • Performans • Komorbidite • Sosyokültürel düzey • Ulaşım ve ekonomik problemler • Aile desteği • Klinik ile ilgili • Ekibin deneyimi • Yatak sırası • Destek ekibi (diyetisyen, rehabilitasyon…) • Radyoterapi sırası Önerim TPF indüksiyon sonrası radyoterapi eş zamanlı karboplatin Dr. Mahmut Özşahin Olgu 1: T2N2c supraglottik larinks kanseri • Öncelikle eşzamanlı KT/RT yapardım… • Ama, her hangibir nedenle yapılamıyorsa, eşzamanlı Erbitux/RT yapalım Olgu 1: T2N2c supraglottik larinks kanseri Olgu 1: T2N2c supraglottik larinks kanseri Olgu 1: T2N2c supraglottik larinks kanseri Locoregional control (%) 100 Erbitux + RT (n=211) RT (n=213) 80 47% (3-yr LRC) 60 40 20 34% 14.9 mo. 0 0 10 (3-yr LRC) 24.4 mo. 20 30 40 50 60 Months HR=0.68 (95% CI: 0.52–0.89); p=0.005 Bonner J et al. N Engl J Med 2006;354:567–578 70 Olgu 1: T2N2c supraglottik larinks kanseri 1.0 Erbitux + RT (n=211) RT (n=213) 0.9 Overall survival 0.8 0.7 45.6% (5-yr OS) 0.6 0.5 0.4 0.3 35.4% 0.2 29.3 mo. 0.1 0 0 10 20 (5-yr OS) 49.0 mo. 30 Months 40 50 60 HR=0.73 (95% CI: 0.56–0.95); p=0.018 Bonner J, et al. N Engl J Med 2006;354:567–578 Bonner J, et al. Lancet Oncol 2009 70 Olgu 1: T2N2c supraglottik larinks kanseri Bonner J, et al. Lancet Oncol 2009 Olgu 1: T2N2c supraglottik larinks kanseri • Tümör piriform sinüsü de tuttuğu için, RP, Ib, II, III, IV, V bölgelerini bilateral ışınlardım. • Tümör daha çok solda olduğu için, sağ II bölge lenfatiklerini C2 hizasından çizip, sağ parotisi biraz korumaya çalışırdım. • SIB IMRT ile elektif doz 33x1.6 = 52.8 Gy, tümör + larenksin tümü + tutulmuş lenf nodlarına da 33x2.12 = 69.96 Gy uygulardım. PET/BT neden gerekli olabilir? A) Evrelemede kullanılabilir. B) Radyoterapi planlamasında kullanılabilir. C) Radyoterapi yanıt değerlendirmesinde kullanılabilir. D) Hepsi • PET BT: Supraglottik alanda solda izlenen yumuşak doku lezyonunda artmış F-18 FDG tutulumu mevcuttur (suvmax 14.3,) • Solda belirgin olmak üzere her iki servikal seviye 2, 3 ve sol supraklavikuler alanlarda izlenen konglomere lenf nodlarında artmış F-18 FDG tutulumları dikkati çekmiştir (suvmax 11.5). • Hastaya eş zamanlı KRT planlandı • KRT sonrası nasıl izleyelim? Olgu 2 52 yaş, erkek •Öykü: Sol kulak altında 4 ay içerisinde büyüyen, ağrısız akıntısız şişlik yakınması ile bir sağlık kurumuna başvurmuş. •ÖZGEÇMİŞ: Özellik yok •SOYGEÇMİŞ: Baba Akciğer Ca •ALIŞKANLIKLARI : 1 Paket / 35 yıl sigara 35 cc / Gün / 35 yıl alkol Fizik muayenesine ait epikrizi yok. • Boyun USG’de lobule konturlu solid kitle tespit edilmiş. • SOL BOYUN KİTLE İİABx: malign sitoloji (kötü diferansiye adenokarsinom ile uyumlu şeklinde yorumlanmış). PET BT: Sol parafarengeal alanda SCM kasının anterior medialinde seyreden, angulus mandibulaya dek uzanan ve SCM kasını invaze ettiği izlenimi veren kitlesel lezyonda artmış F-18 FDG tutulumu mevcuttur (SUVm:14,8) Boyunda bilateral servikal zincirde izlenen multipl milimetrik lenf nodlarında patolojik F-18 FDG tutulumu izlenmemiştir. SONUÇ : Sol parafarengeal alanda tanımlanan kitlenin malign natürde olduğu düşünülmüştür. • Şu ana kadar yapılanlar Boyunda kitleyle başvuran bir hasta için doğru yaklaşım mı? • Dr. Ahmet Ömer İkiz PRİMERİ BİLİNMEYEN BOYUN KİTLELERİNE YAKLAŞIM Hasta Değerlendirmesi - Öykü - Sistemik muayene - KBB muayenesi - Endoskopi Primer (+) Primer (-) Görüntüleme - Tomografi PET BT Primer (+) İİAB sonucu Boyun kitlesi lokalizasyonu GAA/LAA Yönlendirilmiş Biyopsi Tanısal yaklaşımı etkileyebilir GAA/LAA Yönlendirilmiş Biyopsi Primer (-) GAA Panendoskopi Rutin Biyopsiler Nazofarenks Tonsil Dil kökü Hipofarenks Üniversite Hastanesine başvuru: KBB BAKISI : Solda angulus mandibulanın inferiorundan başlayarak 2. servikal bölgeyi dolduran posteriorda SKM kası ön kenarına, medialde ise orta hattın 2 cm lateraline kadar uzanan 5x5 cm’lik ağrısız, sert, mobil kitle palpe edildi. FLEKSİBL ENDOSKOPİ : Solda orta nazal meatus kaynaklı polipoid lezyon Larenkste sol band ventrükülü dolgunlaştıran üzeri lökoplazik lezyon Diğer sistem muayeneleri normal Polipoid lezyon eksizyonu: Skuamöz metaplazi İİAB LAM REVİZYONU • Papiller yapılar içeren epitelyal malign tümörle uyumlu bulgular. Tükrük bezi primer tümörü olabileceği gibi primer açısından sistemik tarama da önerilir. Baş-boyun BT • Sol orta meatusta maksiller antrum ile de ilişkili olduğu izlenen polipoid yumuşak doku dansitesi mevcuttur. • Sol parafarengeal alanda SCM kası anteriorunda seyreden, karotisi mediale itmiş, angulus mandibulaya dek uzanım gösteren, sol SCM’yi ve juguler veni infilte ettiği düşünülen kitlesel lezyon mevcuttur. BOYUN MRG: Sol parafarengeal alanda SCM medialinde, karotid kılıf lateralinde, önde submandibular beze kadar uzanan yaklaşık 30x45x45 mm boyutlarında, heterojen kontrastlanma gösteren kitlesel lezyon mevcuttur. Önde sol submandibular bezle arasındaki yağ planı silinmiştir. Karotid kılıfla sınırı ayrılamamaktadır. Arkada ise küçük bir alanda parotis bezi ile komşuluk göstermektedir. Ancak invazyon düşünülmemiştir. Lezyon sol juguler vene invaze olup, juguler ven trombozedir. DL • Sol bant ventrıkül ön 1/3 ünü tutan ve orta hatta ulaşan tümöral kitle izlendi • Frozen incelemesinin malignite (Scc ile uyumlu) lehine yorumlanması üzerine ek biyopsi alınmamış PUNCH BX: • Skuamöz hücreli karsinom, T1N2A larenks kanseri • PET’de tutulum negatif olmasına karşın larenkste biyopsi pozitifliğini nasıl yorumlarsınız? • Dr. Ahmet İkiz BAŞ BOYUN KANSERLERİNDE PET Eur J Nucl Med Mol Imaging(2007)34:1953-1962. BAŞ BOYUN KANSERLERİNDE PET T EVRESİ + LENF NODU TUTULUMU ++/+++ UZAK METASTAZLARIN TANISI +++ BULUNAMAYAN PRİMERLERİN BELİRLENMESİ +++ KEMORADYOTERAPİ SONRASI YANIT DEĞERLENDİRME +++ T1N2A larenks kanseri • TEDAVİ Yaklaşımı? • Dr. Ahmet Ö. İkiz • Dr. Mustafa Özdoğan • Dr. Mahmut Özşahin Olgu 2: T1N2a supraglottik larinks kanseri • İki seçenek var: • Primer KT/RT (ya da indüksiyon KT + KT/RT). 3 ay sonra da PET bulgularına göre hasta (boyun açısından) ya iyileşmiştir ya da boyunda rezidü varsa sol boyun salvage cerrahisi. • İkinci seçenek: organ koruma cerrahisi yapıp endikasyona göre postop KT/RT. Locally Advanced H&N Cancer Pignon, Radiother Oncol 2009 Eşzamanlı KT/RT vs. sadece RT Pignon, Radiother Oncol 2009 Olgu 2: T1N2a supraglottik larinks kanseri • Cerrahi ± postop RT/KT • Neoadjuvan KT/RT • Eşzamanlı KT/RT dışında başka bir alternatif var mı? Dr. Mahmut Özşahin Lefebvre J et al., abstr. 6010, ASCO 2009 Lefebvre J et al., ASCO 2011 Lefebvre J et al., abstr. 6010, ASCO 2009 TREMPLIN Çalışması Lefebvre J et al., ASCO 2011 TREMPLIN Çalışması Lefebvre J et al., ASCO 2011 • Üç kür DCF KT’si uygulaması sonrası kısmi yanıt • Cisplatin ile eş zamanlı (sadece 1 kür, hasta uyumsuzluğu) olarak primer tümör ve tutulu lenf nodu bölgesine 66 Gy, diğer larenks ve bilateral Ib-V boyun 50 Gy konformal RT uygulandı • Radyoterapi volüm ve dozları uygun mudur? • Dr. Mahmut Özşahin Olgu 2: T1N2a supraglottik larinks kanseri • Primer KT/RT yapacaksak, SIB YART kullanarak tutulu olan her yere 33x2.12 = 69.96 Gy • Elektif olarak da sol II, III, IV, V ve sağ II inferior (sağ parotisi korumak için C2 hizasından), III, IV bölgelerine 33x1.6 = 52.8 Gy. • Postop KT/RT yapacaksak, R1 ya da ECE olan bölgelere 33x2 = 66 Gy, R0 tümör yatağına 33x1.8 = 59.4 Gy, elektif yerlere de 33x1.6 = 52.8 Gy RT sonrası 3.ay: Yanıt değerlendirme BB muayene: Boyun ve larenks ödemli. Kord hareketleri normal. Sol 2-3.bölge dolgun. Belirgin lenf nodu ayırt edilemedi Boyun BT: Solda SCM anteromedialinde ve CCA lateralinde bilinen kitlesel lezyondan yaklaşık olarak 18x12 mm boyutunda rezidü ile uyumlu olduğu düşünülen alan izlenmiştir. Bunun dışında vokal kord ve arioepiglottik katlantılarda ve epiglotta RT'ye sekonder olduğu düşünülen hacim artışı izlenmektedir. Benzer şekilde subkutan yağlı dokularda RT'ye bağlı olduğu düşünülen striasyonlar izlenmektedir. PET-BT: Tedavi öncesi PET/BT çalışması ile karşılaştırıldığında; • Sol akciğer alt lob süperior segmentte tanımlanan parankimal nodül bu çalışmada ortaya çıkmıştır. İlk planda metastatik / 2. primer ? olduğu düşünülmüştür. (Suvmax:4,9) Sol SCM kası anteromedialinde lezyonda önceki çalışmaya göre belirgin boyutsal ve metabolik regresyon mevcuttur. (Suvmax:2,0) • Bu aşamada hastayı nasıl yönlendirirsiniz? • Dr. Ahmet İkiz • Dr. Mustafa Özdoğan • Dr. Mahmut Özşahin Olgu 2: T1N2a supraglottik larinks kanseri • Akciğer lezyonuna ne yapalım? • Primer lezyon mu acaba diye biyopsi isterdim. • Hasta biyopsiyi reddederse herhalde bir şey yapmaz, izlerdim… • Bronkoskopi normal, • Lavaj sitolojisi normal. • Akciğerdeki kitlenin 2.primer ayrımı için eksizyon öneriliyor. • Ancak hasta kabul etmiyor. RT SONRASI 5. AY TORAKS BT: -Akciğerde amfizematöz ve sekel değişiklikler. Kitle yok RTS 10.AY kontrol FM: Boyunda sol II. bölgede 3x2 cm sert semimobil LAP mevcut • Fleksibl Bakı : Bilateral band ventriküller ve vokal kordlarda mukozal patoloji yok. BOYUN BT: • Bir önceki tetkikte sol SCM kası anteromedialinde izlenen kitlesel lezyonun bu aşamada SCM kasına invazyonu düşündürecek şekilde sınırlarının seçilemediği ve boyutsal artış gösterdiği izlenmektedir. Bu aşamada boyutları 3x3 cm olarak ölçülmüştür. Tanımlanan lezyonun karotid kılıfa komşu olduğu izlenmektedir. • Önceki tetkikte tariflenen vokal kord ve arioepiglottik katlantı ve epiglotta RT'ye sekonder olduğu düşünülen hacim artışı ve bu ödematöz görünümün bu aşamada minimal gerilediği izlenmektedir. Klinik ve radyolojik progresyon: Öneriniz? A) Boyun diseksiyonu B) Kemoterapi C) 2. seri RT D) Alternatif Tıp tedavileri Klinik ve radyolojik progresyon: Öneriniz? • 2. seri RT? (M. Özşahin) Olgu 2: T1N2a supraglottik larinks kanseri • Boyun nüksüne ne yapalım? • 2. seri RT yapmazdım • Cerrahlara hastayı opere ettirip, cerrahi sırasında brakiterapi guide'ları koyup patoloji raporunu bekler, R1/ECE gelirse postop brakiterapi yapardım. Klinik ve radyolojik progresyon: Öneriniz? • Cerrahi ? (Ahmet Ö. İkiz) Klinik ve radyolojik progresyon: Öneriniz? • Kemoterapi ? (Mustafa Özdoğan) Nüks ve metastatik YHBBK’de yeni tedavi yaklaşımları Dr. Mustafa Özdoğan Nüks - Metastatik YHBBK’de ECOG ve SWOG Faz II Çalışmaları • Tek ajanlı tedavi – MS: 6 ay – PFS: 2 ay • Çok ajanlı tedavi – MS: 9 ay – PFS: 4 ay Kombinasyon kemoterapisi tek ajanlı tedaviye oranla daha iyi yanıt oranları sağlasa da, kesin bir sağ-kalım yararı ortaya koyamamıştır. Kombinasyon kemoterapisi belirgin şekilde artmış toksisiteyle ilişkilidir. Cetuximab + sisplatin veya karboplatin; faz I/II çalışmalar Bourhis J,et al. Phase I/II study of cetuximab in combination with cisplatin or carboplatin and fluorouracil in patients with recurrent or metastatic squamous cell carcinoma of the head and neck. J Clin Oncol 2006; 24:2866-72 ECOG 5397 R A Stratified: N New diagnosis vs recurrent D PS 0 vs 1 Cisplatin 100 mg/m² Day 1 q28days + Cetuximab 400 mg/m2 x 1, then 250 mg/m2 wkly O M I Z E Cisplatin 100 mg/m² Day 1 q28days + Placebo (EXTREME) Recurrent/Metastatic SCCHN Stage III/IV No prior chemotherapy except if given for locally advanced disease > 6 mos prior to study entry No nasopharyngeal carcinoma (N = 442) R A N D O M I Z E Endpoints • OS • PFS • Response rate • Disease control • Safety • Quality of life Vermorken JB, et al. N Engl J Med. 2008;350:1116-1127. Carboplatin AUC 5 Day 1 or Cisplatin 100 mg/m2 Day 1 + 5-FU 1000 mg/m2 Days 1-4 every 3 wks, 6 cycles Cetuximab 400 mg/m2 then 250 mg/m2/wk until PD or unacceptable toxicity + Carboplatin AUC 5 Day 1 or Cisplatin 100 mg/m2 Day 1 + 5-FU 1000 mg/m2 Days 1-4 every 3 wks, 6 cycles Rekürren veya Metastatik YHBBK’de Cetuximab + Birinci kuşak Platin (EXTREME) • Median sağkalımda 2.7 ay fark var ve zaman içinde bu fark korunuyor. • Cetuximab ilavesi kemoterapinin tipik yan etkisilerinde bir artışa neden olmamıştır. Vermorken JB, et al. N Engl J Med. 2008;350:1116-1127. Copyright © 2008 Massachusetts Medical Society. All rights reserved. Cetuximab – haftalık paclitaxel kombinasyonu Etkinlik Hitt R,et al. Phase II study of combination cetuximab and weekly paclitaxel in patients with metastatic/recurrent squamous cell carcinoma of head and neck (SCCHN): Spanish Head and Neck Cancer Group (TTCC). J Clin Oncol 2007; 25(18S):Abstract 6012.Updated information presented at ASCO. Platin Refrakter Hastada Faz II Cetuximab Çalışmaları Median sağkalım Vermorken JB, et al. Overview of the efficacy of cetuximab in recurrent and/or metastatic squamous cell carcinoma of the head and neck in patients who previously failed platinumbased therapies. Cancer 2008; 112:2710-9. Nüks – metastatik YHBBK tedavisinde cetuximab dışı diğer hedefler ve diğer hedefe yönelik ajanlar Phase III Randomized Trial of Cisplatin-Based Chemotherapy ± Bevacizumab Recurrent/ metastatic SCCHN, PS 0-1, no prior chemo R A N D O M I Z E Cisplatin doublet* every 21 days Endpoint: survival N = 400 Cisplatin doublet* + Bevacizumab 15 mg/kg every 21 days Status: activated *Cisplatin/docetaxel or cisplatin/5-FU Study Chair: A. Argiris Klinik çalışmaları sürdürülen EGFR hedeflenmiş tedaviler Önerim Lokal rekürren hastalıkta lokale yönelik bir tedavi seçeneği yok ise; • Sisplatin/carboplatin-cetuximab 3. Olgu Aşağıdaki konuşmacılardan hangisi en çok uyuttu? A) Mahmut Özşahin B) Ahmet İkiz C) Mustafa Özdoğan D) Mustafa Cengiz E) B salonundaki konuşmacı Şikayet/Hikaye • 18 y erkek hasta • Başağrısı, boyunda şişlik, çift görme • FM: Boyun sağında, digastrik yerleşimli 2 cm çaplı sert kitle. • Nazofarinks sağ lateral duvarda kitle MRG • NF punch biyopsi: İndiferansiye karsinom • MRG: Nazofarinks sağ lateral duvarda kitle. Sağda nazal fossaya uzanan , parafarengeal alanı dolduran kafa içine uzanım gösteren kitle. • Evre T4N1Mx • Uzak tarama istermisiniz? • EBV-DNA istermisiniz? Kemik ve karaciğer taraması? • Uzak metastaz N evresiyle korele Abdomen BT, Kemik sintig, Akc BT N evresi Uzak Metastaz N0 %0 N1 %1.8 N2 %4.8 N3 %14.3 Kumar et al 2004 IJORBP Cağlar et al 2003 Nucl Med Commun PET/BT • N3 hastalıkta 18F FDG-PET uzak evrelemede daha üstün (Retrospektif analiz Chang et al. 2005) • Endemik nazofarinks Ca’da prospektif çalışma Kemik metastazı tesbitinde kemik sintigrafisine üstün (sensitivitesi %70 vs %37) (Liu et al. 2007) EBV DNA • EBV IgA ve IgG %80+ – non-keratinize az diferansiye SCC (WHO II) – İndiferansiye Ca (WHO III) Neel et al 1992, Oncology. NF Ca, Takip hastalarında EBV DNA monitorizasyonu Takip Hastaları (n=52) Negatif (n=49) Pozitif (n=3) Ozyar E, Int J Biol Markers. 2007 G O R U N T U Pozitif n=3 • Thoraks-Abdomen BT, Kemik sintigrafisi • Sonuçları: Uzak metastaz yok. • Evre: T4N1M0 • Tedavi planınız nedir? Tedavi seçenekleri? A) İndüksiyon KT+ KRT B) İndüksiyon KT+ RT C) KRT+ Adjuvan KT D) RT+ Adjuvan KT Tedavi Öneriniz • Dr. Mustafa Özdoğan Kemoradyoterapi Üç Faz III randomize çalışma • U.S.: Intergroup study 0099 trial JCO 16: 1310-1317, 1998 • Hong Kong JCO 20: 2038-2044, 2002 • Taiwan: TVGH JCO 21: 631-637 ,2003 Intergroup Study 0099 • Faz III çalışma – KT/RT + adjuvant KT – RT • RT: 70 Gy • Sisplatin 100mg/m2, 21 günde bir • Psisplatin - 5FU x 3 – Sisplatin 80mg/m2 1. gün + 5FU 1000mg/m2 1-4 gün. JCO 16: 1310-1317, 1998 147 pts 5 yıılık sağkalım %67 vs %37 ! Adjuvant Tedavi Zorunlu mu? Lancet Oncol 2012; 13: 163–71 median follow-up of 37·8 months Adjuvant tedavi gerekli mi? Hasta grubu seçilebilir mi? Hangi İlaç ? Bevacizumab? Cetuximab? Neoadjuvant Tedavi 2 yıllık EFS %78, OS %85 Oral Oncology 47 (2011) 660–664 59 hasta, ORR %100, 3yıl OS ve PFS; 94.9 , 84.7 NCT00828386, NCT00201396, NCT00997906, and NCT01245959 • Hastada tercihim; Eş zamanlı kemoradyoterapidir. • RT sonrası hasta iyi durumda ve tolere edebilirse adjuvant tedavi öneririm. • Radyasyon onkolojisi ileri derecede intrakranial tutulumu saptar ve planlamada güçlük olabileceğini iletilirse neoadjuvant tedavi öneririm. • Neoadjuvant tedavide tercihim siplatin-docetaxel olur. • Eş zamanlı tercihim ise haftalık tedaviden yanadır. Tedavi • Hastaya 3 kür TCF (Taxotere, sisplatin, 5FU) veriliyor. • KT sonrası MRG değerlendirmesinde kitle de progresyon. • MRG: NF sağ kesiminde nazal alana, mastikatör alana, sağ sfenoid sinüs, prevertebral kaslara, kafa tabanı kemik yapılara, sağ petröz ve kavernöz ICA’yı çevreleyen kitle. Sağ L2 de LAP stabil Bu aşamada tedavi önerileriniz? A) Konkomitan KRT: (eş zamanlı sisplatin) B) Konkomitan KRT: (eş zamanlı setuksimab) C) Konkomitan KRT: (eş zamanlı Karboplatin) D) Yüksek doz KT E) Boyuna diseksiyon ve primer tümöre debulking cerrahi. Tedavi devamı ne olmalı? Cerrahinin yeri var mı? • Dr. Ahmet Ömer İkiz • Dr. Mahmut Özşahin Olgu 3: T4N1 nazofarinks kanseri • 3x TCF sonrası progresyon… Genç hasta. Maksimum yapmamız gerek. • RT/KT'yi kesinlikle YART ile yapmamız lazım. Çok ince bir soru, zaten TCF'e dirençli bir hastalığa tekrar KT yapalım mı? Sorunun yanıtını sanırım kimse bilmiyor… Ama gene de 18 yaşındaki bir genç için elimizdeki imkanların tümünü kullanmamız lazım. • RTOG 0522'nin sonuçlarını bilmesem RT+cisplatin+erbitux yapalım derdim ama RTOG0522'nin negatif sonuçlarını düşününce herhalde RT/KT ile devam edelim derdim (RT + sadece erbitux için yeterli kanıtımız yok). RT+KT vs. RT+KT+Erbitux Ang KK et al., ASCO 2011 RT+KT vs. RT+KT+Erbitux Ang KK et al., ASCO 2011 RT+CT vs. RT+CT+Erbitux Ang KK et al., ASCO 2011 Sisplatin+radyoterapi kararı alındı. • RT doz, teknik, alan önerileriniz? • • • • • A) 70 Gy, IMRT, Boyun lenfatikleri (L1B-V) B) 66 Gy, IMRT, Boyun lenfatikleri (L2-V) C) 74 Gy, IMRT, Boyun lenfatikleri (L2-V) D) 70 Gy IMRT+ BRT, Boyun lenfatikleri (L1B-V) E) 70 Gy IMRT+SBRT, Boyun lenfatikleri (L1BV) Tedavi alan, doz, teknik önerileriniz? • Dr. Mahmut Özşahin Olgu 3: T4N1 nazofarinks kanseri Olgu 3: T4N1 nazofarinks kanseri Pow et al, IJROBP 2006 Nazofarenks Ca, Hong Kong Olgu 3: T4N1 nazofarinks kanseri Olgu 3: T4N1 nazofarinks kanseri Kam et al, J Clin Oncol 2007 Nazofarenks Ca, Hong Kong Olgu 3: T4N1 nazofarinks kanseri Nutting et al, ProcASCO 2009 Lancet Oncol 2011 PARSPORT randomize çalışması Olgu 3: T4N1 nazofarinks kanseri • SIB YART • RT volümü olarak da tutulu olan her yere (medulla, beyin sapı, kiazma, optik sinir, koklea, vs. koruyarak) 33x2.12 = 69.96 Gy • Tüm nazofarekse 33x1.8 = 59.4 Gy • Elektif olarak da bilateral RP, II, III, IV, V (Ib'yi almazdım) 33x1.6 = 52.8 Gy Tedavi • • • • • • • Konkomitan KRT tolere edemedi Sadece RT aldı. Konvansiyonel Primer TM: 70.2 Gy (+) Boyun: 60 Gy (+) LN: 72 Gy Boyun sol: 50 Gy SCF: 46 Gy İzlem • Şubat 2009’da tedavileri tamamlanarak izleme geçildi. • Semptomlarında düzelme var. Kitlede belirgin küçülme • Ağustos 2009’da ağız açamama yakınması • Kontrol MRG: Sağ sfenoid sinüs ve petröz apeks yerleşimli kitle de progresyon Tedavi planı • Dr. Mustafa Özdoğan • KT seçeneklerimiz nedir? • Yüksek doz KT+ KİT? Nüks Nazofarenks Kanserinde Tıbbi Tedavi Seçenekleri Kemoterapi • Sisplatin/Karboplatin – Dosetaksel/Paklitaksel kombinasyonları • • • • • • • Sisplatin/Karboplatin - 5-FU Paklitaksel monoterapi Dosetaksel monoterapi Methotreksat 40 mg/m2 IV haftalık Antrasiklin (Epirubisin, Mitoksantron) İfosfamid Bleomisin • • • • • • Sisplatin/Karboplatin - Gemcitabine Gemsitabin monoterapi Kapesitabin oral Oksaliplatin Vinorelbin İrinotekan Yanıt oranları yüksek (%50 ve üzeri) olmakla birlikte median sağkalım 5-11 aydır. Klasik kemoterapiler ile monoterapi yanıtı; %15-44 Yeni ajan platin kombinasyonu ile yanıt %64-93, tam yanıt %14-21 Üçlü kombinasyon ile yanıt artıyor ancak ölüm riskide artıyor… Nüks Nazofarenksde Cetuximab •Platin tabanlı tedaviden sonra 12 ay ve üzeri RFS veya PFS’si olan 60 hasta; •Median sağkalım 233 gün •Parsiyel yanıt; •Stabil hastalık; •Progresyon; 7 hasta % 11.7 29 hasta % 48.3 23 hasta % 38.3 •Yanıt EGFR ekspresyon düzeyi ile ilişkili değil, •Rash ile yanıt arası ilişki var. Diğer tedaviler • İmmunoterapi – Adoptiv immunoterapi (EBV spesifik T celll therapy) – Dentritik hücre tedavisi • Otolog kök hücre eşliğinde yüksek doz tedavi HDCT with autologous PBSCT is feasible with an acceptable toxicity, and can convert partial remission into complete remission. Platin-taksan refrakter hasta • Yeni rejimlerle bile yanıt kötü – İrinotekan kurtarma rejim (fazII) • PR%14, Stabil %4 (??) • Platin ve taxan dışı kemoterapi seçenekleri, hedefe yönelik tedaviler (cetuximab?), immunoterapi denenebilir. • EBV DNA takibi yarar sağlayabilir. • Hastalık lokalize ise kemoterapi dışı alternatifler zorlanmalı; cerrahi? Tedavi • ICE kemoterapisi başlandı. Toplam 6 kür uygulandı. • KT belirgin yanıt yok. MRG Tedavi Planınız? • Dr. Mahmut Özşahin • Re-irradyasyon ? Olgu 3: T4N1 nazofarinks kanseri • 6 ay sonra sağ sfenoid sinüs ve petröz apeks yerleşimli progresyon • 6 kür ICE kemoterapisi -> yanıt yok • Ne yapalım? • Kafa kaidesi cerrahlarına danışalım… • İmkanımız varsa, Cyberknife, Tomoterapi, BrainLab linak, vs. ile SBRT • Doz? Muhtemelen 5x6 Gy… Tedavi • Hastaya 22.2.2010’da kitleye yönelik reirradyasyon uygulandı. • 5x6 Gy-SBRT • Gün aşırı • GTV= PTV İzlem • Ağustos 2010. Yüksek doz KT+ Otolog KİT uygulandı. (Karboplatin+melfalan) • Ağustos 2010. Tonik klonik konvülzyonlar nedeniyle araştırıldı. • 23.8.2010 MRG: Kafa tabanını yaygın tutan, en kalın yerinde 1 cm olan infratemporal fossa, foramen ovale, kavernöz sinüs ve unkusa invaze tümör. • Uzak metastazı yok. MRG Bundan Sonraki Tedavi Planı A) Hastayı imama danışırım. B) Alternatif tıp uygulamasına gönderirim. C) Dr. Mehmet Şen’e gönderirim. D) Re-re-irradyasyon yaparım. Hastayı Dr. Özşahin’e danıştık Olgu 3: T4N1 nazofarinks kanseri • 5x6 Gy SBRT uygulanmış • Tekrar nüks • Otolog KİT • Ağustos 2010 MR’da kafa tabanını yaygın olarak tutan 1 cm kalınlığında kitle • Uzak metastaz yok… • Kafa kaidesi cerrahisi ? Tedavi • 12.12.2011 Hastanın orta kranial fossada progresyon gösteren kitlesine RT uygulandı. • SBRT • Doz: 5x6 Gy • PTV=GTV • Hasta 19.1.2012 tarihinde exitus oldu. Teşekkürler