Apendiks Karsinoid Tümöründe Tümör Boyutu ve ‹nvazyon Derinli
Transkript
Apendiks Karsinoid Tümöründe Tümör Boyutu ve ‹nvazyon Derinli
& OLGU SUNUMU Hastal›klar› Dergisi Journal of Diseases of the Colon and Rectum Apendiks Karsinoid Tümöründe Tümör Boyutu ve ‹nvazyon Derinli¤ine Göre Cerrahi Planlama: Olgu Sunumu Surgical Approach According to The Tumor Size and Depth of Invasion in Carcinoid Tumors of Appendix: Case Report MEHMET AK‹F ÜSTÜNER1, ENVER ‹LHAN1, ORHAN ÜREYEN1, ENVER VARDAR2, EMRAH DADALI1, U⁄UR GÖKÇELL‹1, MEHMET TAHS‹N TEKEL‹1, H‹LM‹ GÜNGÖR1, HALE KIZANO⁄LU2, ÖZCAN ALPDO⁄AN1 1‹zmir Bozyaka E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi,Genel Cerrahi Klini¤i, ‹zmir - Türkiye 2‹zmir Bozyaka E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi,Patoloji Klini¤i, ‹zmir - Türkiye ÖZET Karsinoid tümör apendiksin en fazla görülen tümörüdür. Hastalar genellikle akut apandisit belirti ve bulgular› ile baflvururlar. Temel tedavi cerrahidir. 1 cm alt› tümörler metastaz yapmad›klar› için apendektomi yeterlidir. 1-2 cm aras›ndaki tümörlerde patolojik bulgulara göre apendektomiyada sa¤ hemikolektomi yap›l›r. 2 cm den büyük tümörlerde metastaz potansiyeli gözününe al›narak sa¤ hemikolektomi uygulan-mal›d›r. Burada insidental olarak saptanan 2 cm den küçük minimal mezoapendiksinvazyonu olan apendikskarsinoid tümörüne tedavi yaklafl›m›n› literatür eflli¤inde sunduk. ABSTRACT Carcinoid tumor is the most commonly observed tumor of appendix. The patients generally admit with the clinical signs and symptoms of acute appendicitis. The basic treatment in carcinoid tumors of appendix is surgery. Appendectomy is sufficient as the tumors smaller than 1 cm have no metastasis. Appendectomy or right hemicolectomy are performed according to the pathological findings in tumors between 1-2 cm. Right hemocolectomy should be performed in tumors larger than 2 cm, by considering the potential for metastasis. In the current article, in the light of the literature, we Baflvuru Tarihi: 23.11.2014, Kabul Tarihi: 05.06.2015 Dr. Mehmet Akif Üstüner Eski izmir cad.no:61/2 Karaba¤lar ‹zmir - Türkiye Tel:05079246287 E-mail:dr_ustuner@hotmail.com Kolon Rektum Hast Derg 2015;25:63-67 © TKRCD 2015 64 ÜSTÜNER ve ark. Anahtar Kelimeler: Karsinoidtümör, Apendiks, Karsinoid sendrom. Kolon Rektum Hast Derg, Haziran 2015 presented the treatment approach in an appendix carcinoid tumor, smaller than 2 cm with minimal mesoappendix involvement which was incidentally diagnosed. Key words: Carcinoid tumor, Appendix, Carcinoid syndrome Girifl Apendiks tümörleri oldukça nadir görülmekte olup, genellikle apendektomi esnas›nda tesadüfen farkedilen lezyonlard›r. Yaklafl›k olarak %1 civar›nda görülür.1,2 En s›k görülen apendiks tümörü olup, yap›lan apendektomilerin %0.5’inde görülürler.3,4 Adenokarsinomlardan 10 kat daha s›k görülür. En s›k 30-40 yafl grubunda olmak üzere her yaflta görülebilir.5 Olgu Acil servise 18 yafl›nda erkek hasta kar›n a¤r›s›,bulant› ve kusma flikayetiyle baflvurdu. Fizik muayenede sa¤ alt kadranda hassasiyet, müskülerdefans,rebaund mevcuttu. Akci¤er grafisi ola¤an, bat›n ultrasonografisinde (US) 7.5 mm çapl› nonkomprese kör sonlanan tübülerans›zlenmifl olup bulgular akut appendisit aç›s›ndan anlaml› olarak de¤erlendirildi. Laboratuar de¤erleri normal aral›ktayd›. Hastaya akut apendisit ön tan›s›yla apendektomi uyguland›. Hasta postoperatif 2. Gün taburcu edildi. Appendiks histopatolojisi flu flekilde raporland›; appendikste a¤›rl›kl› olarak submukozada, muskularispropriada yerleflmifl görünümde, 16x7x7 mm boyutlar›nda "iyi diferansiyenöroendokrin tümör (NETgrade 1)" olarak de¤erlendirildi (Resim 1). Tümör subserozal mesafeyi de tutmufl ve mezoappendikse de 1 mm den az (minimal) olmak üzere invazyon göstermiflti. 10 büyük büyütme alan›nda ortalama 1 adet mitoz gözlendi. ‹mmunhistokimyasal olarak tümör hücrelerinde kromogranin ve sinaptofizin pozitifti. Ki67 proliferasyon indeksi %1’den az olarak saptand›. Apendiks proksimal cerrahi s›n›r salimdi. Tümör serozal s›n›rdan 50 mikron uzakl›¤›nda olup, lenfovaskuler ve perinöralinvazyon izlenmedi. Apendiksin di¤er alanlar›nda inflamasyon ve "akut apandisit"ile uyumlu bulgular izlendi. Hastaya kolonoskopi ve sistemik tarama tetkikleri yap›ld›. Sonuçlar normal olarak de¤erlendirildi. Onkoloji konseyinde görüflülen hastaya takip ve cerrahi seçenekleri ve bunlar›n avantaj ve dezavantajlar› aç›kland›. Cerrahi giriflimi kabul eden hastaya sa¤ hemikolektomi uyguland›. © TKRCD 2015 Histopatolojik olarak, diseke edilen 54 lenf nodunun birinde 300 mikronluk karsinoid tümör metastaz› saptand› (Res›m2). Olgu T1bN1MO, evre 3 olarak de¤erlendirildi. Hasta postoperatif 5.gün taburcu edilmifl olup kromogranin A ölçümleri ile birlikte 20 ayd›rsorunsuz olarak takip edilmektedir. Resim 1. Küçük büyütmede irili ufakl› solid yuvalar oluflturan tümör hücrelerinin büyük büyütmede tuz-biber benzeri nukelus yap›s› sergiledi¤i izlenmektedir. Resim 2. Uygulanan immunohistokimyasal boyamalarda kromogranin-A ve sinaptofizin (iç resim) pozitifli¤i izlenmektedir. Vol. 25, No.2 APEND‹KS KARS‹NO‹D TÜMÖRÜNDE TÜMÖR BOYUTU VE ‹NVAZYON DER‹NL‹⁄‹NE GÖRE CERRAH‹ PLANLAMA: OLGU SUNUMU Tartıflma Karsinoid tümörler endodermden geliflen nadir bir tümördür. Nöroendokrin sistemin enterokromafin veya Kulchitsky hücrelerinden köken al›r. Karsinoid tümör hücreleri gastrointestinal sistem, ürogenital sistem ve bronfl epitelinde bulunur.6,7 Karsinoid tümörler ilk olarak 1867 ileumda tarif edildi, 1882'de apendikste tan›mland› ve 1907 y›l›nda terim haline getirildi.8 1928 y›l›nda Massongastrointestinal sistemin di¤er bölgelerinin aksine apendikskarsinoid tümörünün subepitalyalnöroendokrin hücrelerden kaynakland›¤›n› belirtmifltir.9 Apendektomi yap›lan hastalarda karsinoid tümör saptanma oran› %0.3-0.9 aras›ndad›r.10 Moertel ve arkadafllar›11 Mayo klinikte 150 hastay› içeren bir seride erkek kad›n oran›n›: 0.4 olarak saptam›fllard›r.Modlin ve arkadafllar›n›n6 yapt›¤› 13.715 vakal›k karsinoid tümör analizinde de benzer sonuçlar ç›km›fl; Modlin kad›nlarda laparoskopi gibi artan pelvikprosüdürlerin karsinoid tümör gibi insidental lezyonlar›n saptanmas›n› kolaylaflt›rd›¤›n›, bu nedenle kad›nlarda daha s›k görüldü¤ünü belirtmifltir. Ancak hem kad›nlarda hemde erkeklerde gastrointestinalkarsinoid tümörlerin görülme s›kl›¤› giderek artmaktad›r. ‹ngilterede 10324 vakal›k bir çal›flmada görülme s›kl›¤› s›ras›yla apendiks,ince barsak, kolon, mide ve rektum olarak s›ralanm›flt›r.12,13 Çocuklarda yap›lan apendektomilerde görülme oran› %0.2 ila %0.5 aras›nda de¤iflmekte olup,rapor edilen en genç çocuk 3 yafl›ndad›r.14 Apendiks karsinoid tümörünü klinik olarak akut apendisitten ay›rmak güçtür. Tan› daha çok insidental olarak apendektomi ya da di¤er cerrahi giriflimler s›ras›nda konulur.15 ‹lk olarak akut apendisit flüphesiyle US yada CT çekilebilir. Ancakinsülinoma d›fl›ndaki NET’ler için somatostatin reseptör sintigrafisi, insülinoma için singlephotonemissioncomputedtomography (SPECT) ve manyetikrezonans görüntüleme, tümör ve metastazlar›n gösterilmesinde kullan›labilir.16,17 Biz olguda metastaz taramas›n› iv kontrastl› Torax ve Bat›n omografileri ve somotostatin reseptör sintigrafisiyle yapt›k, 18 ayl›k takiplerinde metastaz saptanmad›. Karsinoid sendrom; karsinoid tümörlü hastalar›n %10’dan daha az›nda görülür.18 Apendikskarsinoid tümörleri di¤er gastrointestinal tümörler gibi ancak karaci¤er metastaz› oldu¤u zaman karsinoid sendroma yol açar ve bu oran %2 nin alt›ndad›r.7,15,19 Karsinoid tümörün oluflturdu¤u vazoaktifaminler, karaci¤erde y›k›ma u¤ramadan sistemik dolafl›ma geçerler. Sonras›nda kanda artan 5- 65 thidroksitriptamin, histamin gibi vazoaktif aminler ishal, flushing, bronkonstriksüyon, sa¤kardiak kapakfibrozisi, periferikvazomotor semptomlara yol açar. Apendikskarsinoid tümörlerinin %80’i 1 cm’den küçük, %15’i 1-2 cm aras›nda ve %5 kadar› 2 cm’den büyüktür. Bu tümörlerin %75’iapendiksproksimalinde yer al›rken %10 kadar› tabanda lokalize olmaktad›r. 201 cm’in alt›ndaki tümörler metastaz yapmad›¤› için tedavisinde apendektominin yeterli oldu¤u kabul edilmifltir.21-23 2 cm’den büyük tümörlerde metastaz yapma olas›l›¤› %2085 aras›nda bildirilmifltir.19 Bir baflka bak›fl aç›s›yla, metastaz yapm›fl apendikskarsinoid tümörlerin %99’u 2 cmden büyüktür.5 Bu hastalarda tart›flmas›z tedavi sa¤ hemikolektomidir. 1-2 cm aras›ndaki karsinoid tümörlerde apendektomi sonras› sa¤ hemikolektomi yap›lmas› için gerekli kriterlerde tart›flmalar vard›r. Goede ve arkadafllar› 23 tart›flmal› vakalarda sa¤ hemikolek-tomiendikasyonlar›n›; mezoyayay›l›m, pozitif cerrahi s›n›ra sahip apendiksbazalinde yerflleflmifl tümör, çekumayay›l›m, mitotikindex ve Ki-67 yüksekli¤i olarak belirtmifllerdir.Baz› araflt›rmac›lar ise perinöral, lenfatik ve mezoapandisielinvazyonu sa¤ hemikolektomiendikasyonu kabul etmifllerdir.19,21 Ki-67 hem prognozda hem de lokal ve uzak metastaz› tahmin etmekte kullan›l›r. Ki-67 nin %2’den az olmas› iyi kriterdir.6 Mitotikindex ise genellikle %1 ‘in alt›ndad›r, ancak %2 veya %3 olarak bulunursa prognoz kötüdür.23Bizim olgumuzda tümör mezoapendikse minimal yay›l›m göstermiflti, lenfovasküler ve perinöralinvazyon gözlenmedi, mitotikindex %1’in ,Ki-67 oran› %2’nin alt›ndayd›. Biz olgumuza literatürde belirtildi¤i gibi, mezo yay›l›m› nedeniyle sa¤ hemikolektomi uygulad›k. Nöroendokrin tümörlerde takibinde en yayg›n kullan›lan marker olan kromogranin A nöroendokrin tümörlü hastalar›n %80 -100’ünde pozitif bulunmaktad›r.24,25 Bunlar›n d›fl›nda 24 saatlik idrarda 5-hidroksi indol asetik asit,bigisayarl› tomografi ve iflaretli octreotid sintigrafisi kullan›l›r.19 Bizim olgumuzun takibinde kromogranin A düzeyi, 5-hidroksi indol asetik asit düzeyi normal aral›kta olup ve tarama CT’lerindemetastaz saptanmam›flt›r. Karsinoid lezyonlu hastalar›n %13 ila %33 kadar›nda senkron veya metakronkolorektalneoplazm geliflme riski vard›r.6,20,23 Bu nedenle hastalara kolonoskopi yap›lmas› gerekir. Bizim olgumuzda yap›lan kolonoskopi normal olarak de¤erlendirildi. Karsinoid tümörlerin metastaz›nda ve karsinoid © TKRCD 2015 66 ÜSTÜNER ve ark. Kolon Rektum Hast Derg, Haziran 2015 sendromda tümörün üretti¤i bioaktifürünlerin için farmakolojik kontrol ve sitoredüktif kemoterapi üzerinde yo¤unlafl›lm›flt›r.26 Streptozosin ve 5-florourasil veya doksorubisinle kombine k›sa etkili kemoterapiye cevap oran› %40’›n alt›ndad›r ve bu tedavinin önemli yan etkileri vard›r.27 Somatostatin analo¤u olan octreotid, en etkili farmakolojik ajan olup yaklafl›k %60 oran›nda klinik yan›t verir. 28 Bir di¤er tedavi seçene¤i radyoterapidir. Bu tedavilerle kontrol alt›na al›namayan ve non-rezektable olan karaci¤er metazlar›ndahepatik arter kemoembolizasyonu iyi bir tercihtir.29,30 Apendikskarsinoid tümörlerin prognozumid-gut karsinoid tümörlerinden daha iyidir.26 Befl y›ll›k sa¤kal›m sadece lokalapendiks yerleflimli tümörlerde %92, lokal metastazl› olgularda %81 ve uzak metastaz geliflen olgularda %31’dir.6,19 Sonuç olarak akut apandistit nedeniyle ameliyat edilen hastalarda sonraki tedavi planlamas› için karsinoid tümör ak›lda tutulmal›d›r.Baz› araflt›r›c›lar taraf›ndan da önerildi¤i gibi 2 cm den küçük perinöral, lenfatik ve mezoapendisialinvazyon yapm›fl apendikskarsinoid tümörlerinde sa¤ hemikolektomi uygun bir seçenektir. Kaynaklar 1. Bulak H, ÖztürkD, ÖzçimenN, et al. Apendiksin NeoplastikLezyonlar›. TKlin J MedSci 2004;24:271-6. 2. Hananel N, Powsner E, Wolloch Y. Primaryappendicealneoplasms. Isr J MedSci 1993;29:733-4. 3. Schmutzer KJ, Bayar M, Zak› AE, Regan JF, Poletti JB. Tumors of the appendix. DisCol&Rect 1975;18:324-31. 4. Hermans JJ, Hermans AL, Risseuw GA, Verthaar JC, MeradjiM. Appendicitiscausedbycarcinoidtumor. Radiology 1993;188:71-2. 5. Sökücü N, Bal›k E. Apendikstümörleri. Kolon ve Rektum Kanserleri Kitab› (Baykan A, Zorluo¤luA, GeçimE, et al.) 2010;19:301-6. 6. Modlin IM, Lye KD, Kidd M. A. 5-decade analysis of 13,715 carcinoidtumors. Cancer 2003;97:934-59. 7. Baflak F, Hasbahçeci M, CanbakT, et al. ‹nsidental Saptanan ApendiksKarsinoid Tümörü.J Kartal TR 2014;25:19-22. 8. Dall’Igna P, Ferrari A, Luzzatto C, et al. Carcinoidtumour of theappendix in childhood: TheexperienceoftwoItalianInstitutions. J Pediatr GastroenterolNutr 2005;40:216-9. 9. Masson P. Carcinoids (argentaffincelltumors) andnervehyperplasia of theappendicularmucosa. Am J Pathol. 1928;4:181-211. 10. Connor SJ, Hanna GB, Frizelle FA. Appendicealtumors: retrospectiveclinicopathologicanalysis of appendicealtumorsfrom 7,970 appendectomies. DisColonRectum 1998;41:75-80. 11. Moertel CG, Weiland LH, Nagorney DM, Dockerty MB. Carcinoid tumor of theappendix: treatmentandprognosis. NEngl J Med. 1987;317:1699-701. 12. O’Donnell ME, Carson J, Garstin WI. Surgicaltreat- mentofmalignantcarcinoidtumours of theappendix. Int J ClinPract 2007;61:431-7. 13. Anwar K, Desai M, Al-Bloushi N, Alam F, Cyprian FS. Prevalenceandclinicopathologicalcharacteristics of appendicealcarcinoids in Sharjah (United ArabEmirates). World J GastrointestOncol 2014;15:253-6. 14. Vani B.R, Thejaswini M.U, Deepak K.B, Murthy V.S, GeethamalaK.Carcinoidtumour of appendix in a child: A rarecase at an uncommon site. Afr J PaediatrSurg 2014;11:71-3. 15. Spallitta SI, Termine G, Stella M, Calistro V, Marozzi P. Carcinoid of theappendix. A casereport. MinervaChir 2000;55:77-87. 16. Yao JC, Hassan M, PhanA,et al.Onehundredyearsafter “carcinoid”: epidemiology of and prognosticfactorsforneuroendocrinetumors in 35.825 cases in the United States.JClinOncol 2008;26:3063-72. 17. Mougey AM, Adler DG. Neuroendocrinetumors: Reviewandclinical update. HospitalPhysician 2007;51:12-20. 18. Sweeney JF, Rosemurgy AS. CarcinoidTumorsof theGut.Cancer Control 1997;4:18-24. 19. Tchana-Sato V, Detry O, PolusM,etal.Carcinoidtumor of theappendix: A consecutiveseriesfrom 1237 Appendectomies. World J Gastroenterol 2006;12:6699-701. 20. Moertel CG, Dockerty MB, Judd ES. Carcinoidtumors of thevermiformappendix. Cancer 1968; 21:270-8. 21. Fornaro R, Frasciom, Sticchic AC, et al. Appendectomy on righthemicolectomy in thetreatment of appendicealcarcinoidtumors? Tumori © TKRCD 2015 Vol. 25, No.2 APEND‹KS KARS‹NO‹D TÜMÖRÜNDE TÜMÖR BOYUTU VE ‹NVAZYON DER‹NL‹⁄‹NE GÖRE CERRAH‹ PLANLAMA: OLGU SUNUMU 2007;93:587-90. 22. Çelik F, Karsinoid tümörler. Kolon Rektum ve Anal Bölge Hastal›klar› (Alemdaro¤lu K, Akçal T, Bu¤ra D Eds), Ajans Plaza, ‹stanbul 2003;712-13. 23. Goede AC, WinsletMC.Surgery of carcinoidtumors of thelowergastrointestinaltract. ColorectalDisease 2003;123-6. 24. Oberg K. Neuroendocrinegastrointestinaltumorsa condensedoverview of diagnosisandtreatment. AnnOncol 1999;10:3-8. 25. Stivanello M, Berruti A, TortaM, et al. Circulatingchromogranin A in theassessment of patientswithneuroendocrinetumours. A singleinstitutionexperience. AnnOncol 2001;12:73-7. 26. Sweeney JF, Rosemurgy AS. CarcinoidTumorsof theGut.Cancer Control 1997;4:18-24. 67 27. Kvols LK. Metastaticcarcinoidtumorsandthecarcinoidsyndrome. A selectivereview of che-motherapyandhormonaltherapy. Am J Med 1986;81:49-55. 28. Kvols LK, Moertel CG, O’ConnellMJ, et al. Treatment of themalignantcarcinoidsyndrome. Evaluation of a long-actingsomatostatinanalogue. N Engl J Med 1986;315:663-6. 29. Ruszniewski P, Rougier P, Roche A, et al. Hepaticarterialchemoembolization in patientswithlivermetastases of endocrinetumors. A prospectivephase II study in 24 patients.Cancer 1993;71:2624-30. 30. Therasse E, Breittmayer F, Roche A, et al. Transcatheterchemoembolization of progressivecarcinoidlivermetastasis. Radiology 1993;189:541-7. © TKRCD 2015