Apikal Prolapsusta Uterus Koruyucu Cerrahi
Transkript
Apikal Prolapsusta Uterus Koruyucu Cerrahi
Prof.Dr.Fuat Demirci Apikal Prolapsusta Uterus Koruyucu Cerrahi Prof. Dr. Fuat Demirci Kadıköyşifa Sağlık Grubu Uterus koruyucu yöntemler Vajinal yol • Manchester • Sakrospinöz histeropeksi • Kolpokleizis • Transvajinal meş(kit) cerrahisi Abdominal yol Açık sakrohisteropeksi • Laparaskopik/robotik sakrohisteropeksi • 02.05.2015 Orta Karadeniz Çalıştay 2 Manchester • Serviks ampüte edilir • Uterosakral ve kardinal ligamentler kısaltılarak serviksin önüne fikse edilir Komplikasyonlar – Mesane yaralanması – Kanama – Servikal stenoz % 7‐30 02.05.2015 Orta Karadeniz Çalıştay 3 Manchester • • • • 1985‐2004 yılları arasında 204 hasta, ort.60 ay takip Ort. Yaş. 35 Memnuniyet anketi yapılmış • • • • 2 hastalada mesane yaralanması 1 retroperitoneal hematom 45(% 22) hastada üriner retansiyon 23(% 11) hastada servikal stenoz, dilatsyona cevap vermeyen 1 hastaya histerektomi yapılmış. • Memnuniyet skoru 8.5/10 bulunmuş • Başarı oranı % 96 bulunumuş Manchester operasyonu memnuniyet oranı yüksek morbiditesi düşük uterusu korumak isteyen hastalarda iyi bir opsiyondur Ayhan ve ark. Int J Gynecol Obstet. 2006 02.05.2015 Orta Karadeniz Çalıştay 4 Manchester: karşılaştırmalı çalışmalar 3 retrospektif çalışma • Manchester vs. Vajinal histerektomi – Anatomik ve semptomatik başarıda fark yok – Operasyon süresi ve kan kaybı Manchester grubunda az Thomas ve ark(1995), Kalogirou ve ark(1996), Thys ve ark. 2011 02.05.2015 Orta Karadeniz Çalıştay 5 Manchester: karşılaştırmalı çalışmalar • 81 Manchester vs. 75 VH+uterosakral lig. Plikasyon – 1. yılda Manchester grubunda apikal prolapsus saptanmazken, V.H grubunda % 4 bulunmuş – Anterior ve posterior duvarda prolapsus oranı benzer(% 50) – Manchester grubunda operasyon süresi kısa ve kanama az bulunmuş De Boer ve ark. 2009 02.05.2015 Orta Karadeniz Çalıştay 6 Kolpokleizis • Vajenin kapatılması operasyonlarıdır • Cinsel aktif olamayan medikal kapasitesi sınırlı hastalarda uygulanır. İki şekilde uygulanır • Parsiyel kolpokleizis(Le Fort). Uterus korunur • Total kolpokleizis 02.05.2015 Orta Karadeniz Çalıştay 7 Parsiyel kolpokleizis • Le Fort, 1877 • Vajinal mukoza dikdörtgen şeklinde önde ve arkada çıkarılır. • Serviksten başlanarak vajen sıra sütürlerle oblitere edilir. • Enterosel kesesinin açılmaz. 02.05.2015 Orta Karadeniz Çalıştay 8 Le Fort kolpokleizis 02.05.2015 Orta Karadeniz Çalıştay 9 Kolpokleizis • Avantajları – – – – – – Operasyon süresi kısa Komplikasyonlar az Lokal/sedasyon analjezi Riskli hastalarda kullanılabilir Hızlı iyileşme Hastanede kalma süresi kısa • Dezavantajları – – – – Koital fonksiyon kaybı Vajenin kapatılma hissi End/serviks kanserinin örneklenememesi Postoperatif üriner inkontinans gelişme riski ? 02.05.2015 FitzGerald MP, Int Urogynecol J. 2006 Orta Karadeniz Çalıştay 10 02.05.2015 Orta Karadeniz Çalıştay 11 Sakrospinöz Ligament Fiksasyonu • Richter, 1968 tanımlamış • 1971’de Randall ve Nichols’dan sonra popülarite kazanmıştır • Bu prosedür için pelvik anatominin iyi bilinmesi gerekir Richter K, 1968 Randall CL ve Nichols DH, 1971 Sakrospinöz fiksasyon: Prosedür Serviks ve uterosakral ligamentin sakrospinöz ligamente fikasasyonudur. • • • Önce spina iskiadikalar ve sakrospinöz ligamentlerin yeri tanımlanır. Pararektal fossa disseke edilir. Sakrospinöz ligamente ulaşılır. • Ligaman içinden non absorbabl bir sütür geçilerek, sakrouterin lig ve vagen kafına tutturulur. (Prolen, Ethibond) • Sütür spina iskiadikanın 2‐3 cm medialine konur. – Anatomik çalışmalarda pudendal kompleksin (pudendal arter ve sinir) ve siatik sinirin spina iskiadikanın 5.5 cm medialinden bile geçtiği gösterilmiştir • Unilateral olarak ve sağ tarafa konulur.. • Sagsoz N, Obstet Gynecol Reprod Biol. 2002 • 02.05.2015 Arbel R, Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2005 Orta Karadeniz Çalıştay 13 Sakrospinöz histeropeksi: Ekipman Deschamps Miya hook Capio device 02.05.2015 Orta Karadeniz Çalıştay 14 Sakrospinöz histeropeksi 1 RCT 37 Sakrospinöz histeropeksi vs. 37 VH+ uterosakral lig. plikasyonu Apikal prolapsus sakrohisteropeksi grubunda fazla % 21 vs. % 3 Ön ve arka duvar prolapsusu iki gruptada fazla (%51 vs. 64) Subjektif bulgular benzer • Sakrosinöz histeropeksi – Kısa hastanede kalış, kısa işe dönüş süresi – Uzun vajinal derinlik(8.8 cm vs. 7.3 cm) Dietz ve ar. 2010 02.05.2015 Orta Karadeniz Çalıştay 15 Sakrospinöz histeropeksi 3 retrospektif çalışma Sakrospinöz histeropeksi vs. VH VH+sakrospinöz fiks. • Anatomik başarı ve semptomatik iyileşmede farklılık yok • AAM ve urge inkontinans VH grubunda 3 kat fazla • Sakrospinöz histeropeksi grubunda kısa hastanede kalış, daha az kanama, daha hızlı işe dönüş saptanmış Hefni ve ark(2003), Maher ve ark(2001), Van Brummen ve ark(2003) 02.05.2015 Orta Karadeniz Çalıştay 16 Prolapsusta meş kullanımı • Parça meş/greft • Cerrahi kitler 02.05.2015 1990 2003 Orta Karadeniz Çalıştay 17 Cerrahi kitler • Hazır steril paketler • Önceden kesilmiş hazır meşler • Meş kollarını dışarı çekmek için dizayn edilmiş trokarlar/taşıyıcı iğneler/kanüller • Bazı meşlerde meşleri fikse etmek için kullanılan doku tutucular ve aplikatörleri 02.05.2015 Orta Karadeniz Çalıştay 18 Cerrahi kitler: Klasifikasyon • Kollu kitler(trokarla uygulanır) – Ön duvar prolapsusunu düzeltir • Doku fiksasyon sistemleri ile kombine kollu meşler – Ön (ön duvar ve apikal prolapsusu düzeltir) – Arka duvar • Doku fiksasyon sistemli kitler (yeni jenerasyon, kolsuz) – Ön (ön duvar ve apikal prolapsusu düzeltir) – Arka duvar 02.05.2015 Orta Karadeniz Çalıştay 19 Cerrahi kitler • • • • • • Avaulta/ Avaulta plus Apogee, Perigee/ Apogee, Perigee+Intexen Opur Nazca Seratom Dynamesh • Surelift • Calistar • Elevate • Posterior IVS • v.d……………. 02.05.2015 Orta Karadeniz Çalıştay 20 Ön cerrahi kit: anatomi 02.05.2015 Orta Karadeniz Çalıştay 21 Arka cerrahi kit: anatomi 02.05.2015 Orta Karadeniz Çalıştay 22 Cerrahi kitler: anatomi 02.05.2015 Orta Karadeniz Çalıştay 23 Doku fiksasyon sistemli kitler (yeni jenerasyon kitler) • Elevate • Calistar 02.05.2015 Orta Karadeniz Çalıştay 24 Elevate (AMS) anterior • 4 çıpa • Kit ön duvar ve apikal prolapsusu düzeltir (inkontinansa yönelik değil) 02.05.2015 Orta Karadeniz Çalıştay 25 Calistar(Promedon) • Ön duvar ve apikal prolapsusu düzeltir • Ön parçası mini sling gibidir. İnkontinansı da düzeltir(Ophira) 02.05.2015Orta Karadeniz Çalıştay Posterior IVS Petros P. 2001 02.05.2015 Orta Karadeniz Çalıştay 27 Cerrahi kitler: Endikasyon German Prolift excellence centres consensus (workshop sept. 2007) (Adelhardt W.,Peshers U.) 14 cerrah 2500 uygulama • Rekürren prolapsus • Yüksek rekürens olasılığı • Belirgin kollajen doku ve levator ani zayıflığı 02.05.2015 Orta Karadeniz Çalıştay 28 Cerrahi kit:Takip/ başarı (>12 ay) Yazar Valyapuri et al Lo et al Halaska Chen et al Benbouzid et al Gad et al Miller et al 02.05.2015 Yıl 2012 2012 2012 2012 2012 2012 2012 Sayı 169 200 83 92 75 40 66 Yöntem Prolift SSF+Mesh Prolift Prolift Prolift Prolift Gynemesh PS Orta Karadeniz Çalıştay Takip 24 36 12 36 54 60 60 Başarı 90 92 83 93 85.3 97.5 67/89 Erozyon 17 4 20 5 18 29 02.05.2015 Orta Karadeniz Çalıştay 30 02.05.2015 Orta Karadeniz Çalıştay 31 02.05.2015 Orta Karadeniz Çalıştay 32 Tartışılan nedir Görüş birliği • • • • • • • Tartışılan Operasyon süresi kısa Daha az invaziv Başarı oranları yüksek Anatomik düzeltme iyi Başarının iyi olması Takip süreleri RCT yeterli(ön ve apikal meş için) 02.05.2015 • RCT veri azlığı (arka duvar) • Komplikasyonlar – Disparoni (arka meşte) – Erozyon(exposure) Orta Karadeniz Çalıştay 33 Şu an durum nedir? • Hasta değerlendirme ve Endikasyon önemli • Meş exposure oranları – Deneyimli vs. az deneyimli cerrahlar (2.9 vs. 15.6%) Achtari C, 2005 • Aynı cerrahın 3 yıl boyunca yaptığı meş cerrahisi – Objektif kür (92.1,92.4 and 97%) – Subjektif kür (92.1,97 and 100%) Deneyim = Yüksek başarı daha az exposure – Meş exposure (25 to 6‐1.5%) Vaiyapuri GR, 2011 • Learning curve /sertifikasyon (Robotik cerrahi benzeri) 02.05.2015 Meş üreticileri Orta Karadeniz Çalıştay 34 Sakrohisteropeksi Prolapsusun cerrahi tedavisinde uterusun bir meş aracılığıyla sakruma fiksasyonudur – ilk kez 1957 yılında Arthure tarafından tarafından tanımlandı. • Açık • Laparoskopik • Robotik 02.05.2015 Orta Karadeniz Çalıştay 35 Sakrohisteropeksi: Anatomi 02.05.2015 Orta Karadeniz Çalıştay 36 Sakrohisteropeksi: Anatomi Bergman et al. 400 olgu 02.05.2015 Orta Karadeniz Çalıştay 37 Cerrahi prosedür: Anatomi • Sakral sütür en uygun yeri araştıran bir kadavra çalışmasında; • Promontoryumun hemen altı veya üstünde, • Horizontal yerleşim vertikalden üstün… • Normal vaginal aksın restorasyonu için daha alt seviyeler etkili… • Güvenlik ve sağlamlık açısından promontoryum hemen altı ve üstü daha uygun gibi görünmektedir. White AB, et all. Obstet Gynecol. 2009 May;113(5):1098-103. 02.05.2015 Birnbaum SJ. Am J Obstet Gynecol 1973;115:411–9. Orta Karadeniz Çalıştay 38 Sakrohisteropeksi: Cerrahi prosedür • Y şeklinde makropor polipropilen light meşin her • iki yanda latumdan geçirilerek vajen anterior duvarı ve servikse fikse edilir. Posterior vajenden gelen meşle birleştirilip yapay bir‘uterosakral ligament’oluşturulur. Ön duvarda ve arka duvarda meşin ön ve arka yaprağı yeterince aşağı indirilirse sistosel ve rektosel düzelir. 02.05.2015 Orta Karadeniz Çalıştay 39 Cerrahi prosedür • Non absorbabl sütür kullanılır. • Meş gevşek olarak sakruma fikse edilir. • Arka yaprak perineal body’ye kadar indirilebilir(Sakrokolpoperinopeksi) 02.05.2015 Orta Karadeniz Çalıştay 40 Sakrohisteropeksi 02.05.2015 Orta Karadeniz Çalıştay 41 Açık sakrohisteropeksi 02.05.2015 Siddiqui ve ark. Int Urogynecol J.2013 Orta Karadeniz Çalıştay 42 Laparaskopik sakrohisteropeksi • • • • • • • Travma azdır. Enfeksiyon riski azalmıştır Ameliyat sonrası kan kaybı azdır Ağrı daha azdır Hastanede kalış azdır İyileşme süreci ve günlük işlere dönüş süresi kısadır Kozmetik görünüm daha iyidir • Öğrenme körvü uzundur • Sütür atmak zordur. 02.05.2015 Orta Karadeniz Çalıştay 43 Robotik sakrohisteropeksi: Avantajlar Standard laparaskopinin bütün avantajlarına ek olarak: • Tremor filtrasyonu • Hareket kontrolü • 3 boyutlu görme • Bağımsız 7 dereceli endowrist enstrumanlar • Traksiyon ve retraksiyon için 3. kol 02.05.2015 Orta Karadeniz Çalıştay 5 cm 1 cm 44 Cerrahın avantajları • • • • • Pelvisin daha iyi görüntülenmesi Kolay ve doğru planda diseksiyon Sütürlerin ve meşin kolay yönetimi. Daha kolay, hızlı ve düzgün intrakorporal sütür atma Kamera ve 3. kolun kontrolü ile otonomi ve etkinlik sağlama • Daha kolay öğrenme, uygulama ve öğretme Dezavantajlar • Dokunma hissinin olmaması • Hasta pozisyonunu değiştirememe 02.05.2015 Orta Karadeniz Çalıştay 45 Robotik sakrohisteropeksi 50 hasta 29 ay takip Op. süresi: 229 dakika Ort. Kan kaybı: 50 ml Hastanede kalış: 2 gün Başarı % 95 Mourik SL, Martens JE, Aktas M. 2012 02.05.2015 Orta Karadeniz Çalıştay 46 Sonuçlar Apikal prolapsus cerrahisine histerektomi eklenmesi: • Operasyon süresini uzatır • Kanamayı artırır • Morbidite ve komplikasyonları artırır • Maliyeti artırır • Ameliyatın başarısına bir katkısı yoktur 02.05.2015 Orta Karadeniz Çalıştay 47 Sonuçlar Prolapsus cerrahisinde yöntem ne olursa olsun uterin patoloji yoksa histerektomi yapılmamalıdır. 02.05.2015 Orta Karadeniz Çalıştay 48 TEŞEKKÜRLER Konukseverliğinize, bilimsel şölene, sevgi mesajlarına, herşeye.. 02.05.2015 Orta Karadeniz Çalıştay 49 Robotik vs. LS ve açık sakrokolpopeksi Robotik Laparaskopik Abdominal Op. süresi (dakika) 328 269 170 Konversiyon(%) 1.4 1.8 ‐‐ Transfüzyon (%) 1.4 1. 3.8 Hast.kalma süresi(day) Maliyet (dolar) 1 8508 1.8 2.7 7553 5792 Judd et al. J Minim Invasive Gynecol. 2010 02.05.2015 Orta Karadeniz Çalıştay 50