Uyku ve Sağlık: Halk Sağlığı Bakış Açısı
Transkript
Uyku ve Sağlık: Halk Sağlığı Bakış Açısı
Sağlık ve Toplum Yıl:23 , Sayı: 1 Ocak-Nisan 2013 MAKALELER / Articles Uyku ve Sağlık: Halk Sağlığı Bakış Açısı Sleep and Health: Public Health Perspective 1 Köse E , Aslan D 2 ÖZET SUMMARY Yeterli ve düzenli uyku, sağlığı geliştirmenin önemli konularından birisidir. Günlük yaşantı içinde, iş stresi, ekonomik kaygılar, teknolojinin yaygın kullanımı gibi nedenlere bağlı olarak uyku ve sağlıkla ilişkili konular geri plana itilebilmektedir. Uyku ile ilgili sorunlar diabetes mellitus, kardiyovasküler hastalıklar, obezite gibi kronik hastalıklar için risk oluşturabilmektedir. Uyku sorunlarına bağlı meydana gelen bağışıklık sistemlerinin bozulması bireyler için birçok hastalık açısından zemin oluşturmakta ve hatta kanser gibi çözümü mümkün olmayan hastalıklar için de risk teşkil etmektedir. Uykusuzluk nedeni ile meydana gelen trafik ve endüstri kazaları bireyin ve toplumun sağlığını olumsuz etkilemektedir. Bu yazının başlıca amacı, yeterli ve düzenli uyumanın sağlık ve toplum sağlığı açısından öneminin ortaya konulmasıdır. Bu doğrultuda, yazı içeriğinde, toplumun sağlıklı olması için uykunun önemi belirtilmiş, yetersiz uykuyla kronik hastalıklar arasındaki ilişkiler açıklanmış, yeterli ve düzenli uyku için bireysel ve toplumsal müdahalelere ilişkin örnekler verilmiştir. Regular sleep is a major concern of health promotion. In today's daily life, sleep and health issues could have been pushed to the background due to the widespread use of technology, job stress, and economic concerns, etc. Sleep related issues may generate risks for chronic conditions including diabetes mellitus, cardiovascular diseases, and obesity. Disruption of the immune system of individuals arising from sleep disorders prepares a basis for a number of diseases, and moreover, it probably poses risks for diseases such as cancer which, in many occasions, solution is not possible. Traffic and industrial accidents because of lack of sleep influence both individual's and community's life negatively. Basic aim of this paper is to highlight the importance of regular sleeping and related issues in terms of health and public health perspective. Parallel with this goal, the importance of sleep in well being of the population is determined, the relationship between sleep disorders and chronic diseases are explained, and examples of individual and community based interventions for healthy sleeping are given. Anahtar Kelimeler: Uyku; Sağlık; Halk sağlığı Key Words: Sleep; Health; Public Health GİRİŞ Bu yazıda, yeterli ve düzenli uyumanın sağlık ve toplum sağlığı açısından öneminin ortaya konulması amaçlanmıştır. Bu temel amaç kapsamında; 1.Toplumun sağlıklı olması için uykunun öneminin gerekçeleri ile belirtilmesi, 2.Uyku fizyolojisi ele alınarak hangi mekanizmalarla vücut sistemlerinde etkili olduğunun açıklanması, 3.Uyku bozuklukları ile ilgili temel bilgilerin paylaşılması, 4.Yetersiz uykuyla günümüzde diyabet, obezite, koroner arter hastalığı, kanser gibi önemli hastalıklar arasındaki ilişkilerin değerlendirilmesi, 5.Yetersiz uykunun bilişsel fonksiyonları Organizmanın birçok fonksiyonunun yenilenmesi uyku uyanıklık döngüsüne bağlıdır. Uyku çeşitli yollarla beyin aktivitesini korumakta ve merkezi sinir sisteminin farklı parçaları arasındaki doğal dengeyi yeniden oluşturmaktadır. Uykunun sinir sistemi üzerine ve diğer işlevsel sistemler üzerine etkileri mevcuttur. Uzun süren uyanıklık genellikle bellek, dil becerileri, soyut düşünme ve değerlendirme gibi zihinsel işlev bozukluğuna, düşüncelerin bulanıklaşmasına, bellek sorunlarına ve hatta bazen normal olmayan davranışlara neden olmaktadır (1). 1.Araştırma Görevlisi, Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı 2.Prof. Dr., Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı 12 Uyku ve Sağlık: Halk Sağlığı Bakış Açısı etkileyerek çocuk ve gençlerde ders başarısına etkisinin ve erişkinlerde iş kazalarının, trafik kazalarına zemin hazırlayışına dair verilerin paylaşılması, 6.Yeterli ve düzenli uyku için önerilen “uyku hijyeni” kavramı kapsamında bireylerin neler yapmaları gerektiğinin açıklanması hedeflenmiştir. diğeri de uyku sırasında olmasına rağmen hızlı göz hareketlerinin bulunduğu beynin son derece aktif olduğu REM evresidir. REM uykusu uyku süresinin %25'ini kapsamakta ve 90 dakikalık dönemler şeklinde yinelenmektedir. REM uykusunun özellikleri aşağıda belirtilmiştir (1): 1.Genellikle aktif düş görme ve aktif vücut kas hareketleriyle birliktedir. 2.Kişi, yavaş dalga uykusuna göre duysal uyaranlarla daha zor uyanır, ancak öte yandan kişi sabahları genellikle yavaş-dalga uykusu değil REM uykusu sırasında uyanır. 3.Tüm vücutta kas tonusu son derece azalmıştır. 4.Kalp ve solunum hızı, düş görme durumu için özgün bir şekilde düzensizleşir. 5.Periferik kasların aşırı baskılanmasına karşın düzensiz kas hareketleri oluşur. Bunlar hızlı göz hareketlerine ek olarak ortaya çıkar. 6.Beyin REM uykusunda oldukça aktiftir, beyin metabolizmasında %20'lik bir artış oluşabilir. Bu nedenle paradoks uyku olarak da adlandırılır. Neden uykuya gereksinim duyulur? “Neden uykuya gereksinim duyulur?” sorusu yüzyıllar boyunca bilim insanlarının merak ettikleri, ancak cevabını da kesin olarak veremedikleri bir soru olmuştur. Bu konuda öne çıkan fikirler aşağıda yer almaktadır: -Retikular aktive edici sistem adını alan üst beyin sapının uyarıcı alanları, uyanık geçirilen gün boyunca yorulmakta ve inaktif hale geçmektedir. Bu uykunun pasif kuramıdır. -Beyinde uyarılan alanlar sonucu da uyku gerçekleşmektedir. Rafhe çekirdeklerinden salınan serotoninin uykuyla ilişkili bir transmitter olduğu düşünülmektedir. Dolayısıyla rafhe çekirdeklerindeki hasar uyanıklığa yol açar. -Birkaç gün uyanık tutulan hayvanların beyin omurilik sıvıları, kan ve idrarlarında biriken muramil peptit maddesinin uykuya neden olduğu anlaşılmıştır. Biriken bu madde başka bir hayvana enjekte edilerek uyuması sağlanmıştır (1). -Sirkadiyen ritimle gece artan melatonin bağışıklık sisteminin aktifleşmesinde, antioksidan mekanizmalarda, hormon salınımının dengelenmesinde önemli rollere sahiptir (2). Ayrıca kanser hücrelerinin çoğalmasında da önleyici rol oynamaktadır (3). -Uyku sırasında sindirim sistemi de çalışırken; iştahı azaltan leptin hormonu artmakta, iştahı arttıran ghrelin hormonu ise azalmaktadır. Dolayısıyla uykusuz geçirilen günler obezite riskini arttırmaktadır (4). -Cildin “güzel” görünmesini sağlayan bir gerekçeyi de vurgulamakta yarar bulunmaktadır (5). Uyku bozuklukları nelerdir? Sayıca fazla uyku hastalığı olduğu bilinmektedir. Bu hastalıkların çoğu yaşam kalitesinin azalmasına ve kişinin sağlığında bozulmaya neden olur. İnsomnia (uykusuzluk) depresyon gibi ruh sağlığını ilgilendiren hastalıkların ana semptomu olarak ya da psikolojik nedenlerle ortaya çıkabilir. Uykusuzluk, uykuya dalma veya sürdürmede güçlük, yani uykusuzluk (insomnia) toplumda her üç kişiden birinde görülen önemli bir sağlık problemidir. Uykusuzluk her yaşta görülebilir. İnsanların çoğu bir veya iki gece uykusuzluk çeker, ancak bu durum bazen haftalar, aylar ve hatta yıllarca sürebilir. Uykusuzluk en sık kadınlar ve ileri yaştaki kimselerde görülür. Gündüzleri yorgunluk hissi, huzursuzluk, hırçınlık, verimlilikte azalma ve hatta düşünsel işlevlerde bozulma tabloya eşlik edebilir (6). Parasomni, uykuya geçerken, uykuda ya da uyanırken kişinin istemediği olay ve davranışların ortaya çıktığı uyku felci (karabasan), uyurgezerlik, kabus görme, sayıklama, diş gıcırdatma, çene kemiğini sıkma gibi durumlardır. Parasomni REM evresinde olur (6). Vücutta uyku döngüsü nasıldır? İnsanlar her gece birbirini izleyen iki farklı uyku aşamasını yaşar. İlki yavaş dalga uykusunun olduğu son derece dinlendirici, periferik damar tonusunda, kan basıncı, solunum hızı, bazal metabolizmada %10-30 azalmanın olduğu, uykuya ilk dalma anında olan non-REM evre, Fiziksel ve psikiyatrik hastalıklara bağlı 13 Sağlık ve Toplum Yıl:23 , Sayı: 1 Ocak-Nisan 2013 Tablo 1:Yapılan araştırmalarda obstrüktif uyku apnesi sıklığı (%) Yazar, Ülke, Yıl Hedef grup Obstruktif uyku apne prevalansı (%) Telakivi ve ark,1987,Finlandiya (17) 30-69 yaş, 1939 erkek 0,4-1,4 Haralsson ve ark,1992,İsveç (18) 30-69 yaş, 846 erkek 2,8-5,5 15-100 yaş, 2078 erkek ve 2894 kadın 2,4-4,6 Bixler ve ark, 1998, ABD (20) 20-100 yaş, 4364 erkek 3,3 Bixler ve ark, 2001, ABD (21) 20-100 yaş, 12.219 kadın 1,2 20-107 yaş, 2638 erkek ve 2701 kadın 6,4 Ohayon ve ark, 1997,İngiltere (19) Özdemir ve ark,2005, Türkiye (14) uykusuzluk da önemli bir başlıktır. Birçok tıbbi problem uykuyu bozabilir ve insanların uykusuzluktan şikayetçi olmasına yol açabilir. Psikiyatrik problemler, diğer uyku bozuklukları ve fiziksel hastalıklar kolaylıkla uykusuzluk olarak değerlendirilebilecek şekilde uykuyu değiştirebilirler. Altta yatan hastalığın çözümü/tedavisi uykusuzluğun da çözümü olabilir. Bu hastalıklar arasında, psikiyatrik hastalıklar, solunum bozuklukları nedeniyle uyku sorunları, periyodik bacak hareketleri, gastro-özofajeal reflü, narkolepsi-katalepsi sendromu yer almaktadır. düzensizlikleri, düzensiz çalışma saatleri, aşırı bedensel etkinlik yapmak ya da sedanter yaşamak, hekim gözetiminde kullanılmayan uyku ilaçları, toksik ve çevresel nedenler de uyku sorunlarına yol açabilir (6). Dünyada ve Türkiye'de durum Amerika Birleşik Devletleri-Ulusal Uyku Kurumu'nun 2011 yılı verilerine göre ülke düzeyinde 6 saatten az uyuma sıklığı % 27'dir. Bu değerin 1998 yılında % 12 olduğu belirtilmektedir (7,8). Avusturalya'da ise 2000 yılında ortalama gece uyku süresi 8 saat olarak bulunmuşken, on yıl sonra bu süre 7 saate gerilediği saptanmıştır (9,10). Uyku sorunlarına psikolojik faktörler de neden olabilir. Uykusuzluk eğilimi, kalıcı stres bu durumların başında gelir. Yaşam tarzı Tablo 2:Yapılan araştırmalarda narkolepsi sıklığı (100 binde) Yazar, Ülke, Yıl Sayı (yaş aralığı) Sıklık (CI) 10.000 (16-34) 20(0-4,8) Martikainen ve ark, 1992, Finlandiya (23) 1190(36-50) 168(18-604) Tashiro ve ark, 1 992, Japonya (24) 4559(17-59) 590 (369-816) 23.227(bütün yaşlar) 4(0-13) 14.1 95 (15+) 21(4-62) 9851 34 (10-1 17) 20.407(14-19) 15(0-31) Solomon,1945,ABD (22) al Rajeh ve ark, 1993, Suud i arabistan (25) Ondze ve ark, 1998, Fransa (26) Wing ve ark,2002, Hong Kong (2 7) Shin ve ark, 2008, Kore (28) 14 Uyku ve Sağlık: Halk Sağlığı Bakış Açısı Tablo 3:Yapılan araştırmalarda huzursuz bacak sendromu sıklığı (%) Yazar, Ülke, Yıl Berger ve ark,2004, Almanya (29) Tison ve ark,2005, Fransa (30) Lavigne ve Mo ntplaisir, 1994, Kanada (31) Sevim ve ark, 20 03, Türkiye (15) Suzuki ve ark, 2003, Japonya (32) Kim ve ark, 2005, Güney Kore (33) Uyku sürelerindeki ifade edilen bu düşüş çağımızın 24 saatlik günlük yaşam ve iletişim teknolojisiyle giderek hızlanmaktadır (11). Kesitsel çalışmalar uzun çalışma saatleri ve televizyon seyretmenin, erişkin nüfusta giderek artan uykusuzluğun nedeni olarak işaret edilmektedir (12). Sa yı (yaş aralığı) % 4310,20-79yaş 10,6 10.263, 18+yaş 8,5 2019, 18+ yaş 10-15 3234, erişkin 3,19 16.528 gebe kadın 19,9 9939 12,1 katılımının olduğu toplum tabanlı çalışmada huzursuz bacak sendromu prevalansı %3,19 (ile Avrupa ve Kuzey Amerika'dan düşük) olarak bulunmuştur. Huzursuz bacak sendromu yaşa ve Beden Kitle İndeksi (BKİ) değerine göre anlamlı değişim göstermezken, kadınlarda ve sigara içenlerde daha yaygın olarak saptanmıştır (15). On beş ülkede, erişkinler arasında yapılan çalışmalarda, 1960'dan 2000'e gelindiğinde, uyku sürelerinde değişikliklere dikkat çekilmektedir. Zaman içinde uyku sürelerinin arttığı ülkeler; Bulgaristan, Polonya, Kanada, Fransa, Britanya, Kore ve Hollanda iken bu süreç içersinde uyku sürelerinin azalan ülkeler ise; Japonya, Rusya, Finlandiya, Almanya, Belçika, Avusturya'dır (13). Tablo 1-3'de uyku bozuklukları ile ilgili kimi hastalıkların sıklıkları sunulmuştur (16). Bazı değişkenlere göre uyku özellikleri Gelir, eğitim düzeyi, mesleki konumla ölçülebilen sosyoekonomik durumun uykuyla ilişkisinin olduğu bilinmektedir. Yetersiz uyku için altta yatan nedenler arasında düşük sosyoekonomik durum da yer almaktadır (34). Uyku bozuklukları hakkında Türkiye'yi temsil eden bir bilgi olmamasına rağmen yerel bazı çalışmalar mevcuttur. Örneğin, Sivas'ta 20-107 yaş erişkin arasında 5339 (%49,4 erkek, %50,6 kadın) kişiyi kapsayan çalışmada uyku bozukluklarının prevalans hızları değerlendirilmiştir. Çalışmada uykusuzluk (insomnia) %40,3, horlama alışkanlığı %37,0, obstruktif uyku apnesi %6,4 olarak bulunmuştur. Uyku bozuklukları ile yaş arasındaki fark anlamlıyken(p<0,05), cinsiyet açısından anlamlı bir farka rastlanmamıştır(p>0,05). Hipertansiyonu olanlarda uyku apnesi şikayeti dokuz kat, fazla kilolu olanlarda ise 12 kat fazla bulunmuştur (14). Avusturalya'da 3655 kadında, toplum tabanlı bir izleme çalışmasında kötü uyku kalitesiyle, eğitim, gelir ve sosyoekonomik durumun kötü olması arasında ilişki saptanmıştır (35). Fakat bazı meslek gruplarıyla yapılan başka bir çalışmada uyku yetersizliği etkenlerinden obstruktif uyku apnesiyle meslek ve sosyoekonomik durum arasında çok küçük bir ilişkiden söz edilmektedir (36). Finlandiya'da yapılan bir çalışmada erişkinlerin %70'inin günde 7-8 saat uyku uyuduğu tespit edilirken, uykusuzluk şikayetlerinin kadınlarda (%14) erkeklerden (%10) daha çok olduğu tespit edilmiştir. Evli olmayan, çocuğu olmayan, düşük eğitim ve gelir düzeyi olan, işsiz ya da malulen emekli olan kişilerde uykusuzluk şikayetlerinin Türkiye'de yapılan diğer bir çalışma ise uyku kalitesini etkileyen huzursuz bacak sendromuyla ilgilidir. Yüz yüze yapılan 3243 kişinin 15 Sağlık ve Toplum Yıl:23 , Sayı: 1 Ocak-Nisan 2013 daha sık olduğu tespit edilmiştir. Erişkinlerin sosyoekonomik açıdan dezavantajlı konumlarının kötü uyku kalitesiyle ilişkili olduğu tespit edilmiştir. Dolayısıyla uyku kalitesi ve uyku süresiyle yapılacak çalışma ve müdahalelerde hedef grupların önceliklendirilmesinde gelir düzeyi düşük aileler, işsizler, malulen emeklilerin hedef grup olarak alınması faydalı olabilir (37). çevresel, sosyal ve davranış değişiklikleri ile fazla yeme ve sedanter yaşamla ilişkili olduğu bilinmektedir (42). Az uyuyan insanların gün içersinde daha fazla yorulduklarından dolayı fiziksel aktivite yapmayı da kısıtlamaktadırlar. Bazı çalışmalar da az uyuyan kişilerin televizyon başında daha çok vakit geçirdiğini, daha az spor aktivitelerine katıldıkları ve daha az organize sporlar yaptıklarını ileri sürmektedir (43). Uyku bozuklukları ile ilişkili durumlar nelerdir? Modern yaşamın dinamiğini yakalayabilmek için birçok insan uyku süresini azaltmış durumdadır. Halk sağlığı açısından bu durumun önemi epidemiyolojik verilerle aydınlatıldığında günde 6 saatten az uyumanın vücuttaki yağ dokusunu arttırdığı, yapılan prospektif çalışmalarda da kısa uyku süresinin artan vücut ağırlığı ve şişmanlıkla ilişkili olduğu saptanmıştır (43). Uyku ve Diabetes Mellitus Uyku problemleriyle birlikte iştahın, kalori alımının ve harcanan enerjinin değişmesi ve glisemik kontrolün bozulması gibi birçok olası mekanizma tip 2 diyabetin gelişmesine neden olmaktadır (38). Günümüzdeki kanıtlar obstruktif uyku apnesinin insülin direnci, glukoz intoleransı, tip 2 diyabet riski ve obezite arasında güçlü bir ilişki olduğunu ileri sürmektedir. Tip 2 diyabetli hastaların %83'ü tanı konmamış obstruktif uyku apnesi nedeniyle zarar görmektedir. Bu durum aralarında iki yönlü ilişki olduğunu göstermektedir (38,39). Yaklaşık 10.000 katılımcının olduğu ABD'de yapılan bir çalışmada gece uykusu için 7-8 saat referans alındığında 5 saat uyuyanda diyabet riskinin 1,46 kat, 5-6 saat ve 9 saat uyuyanda 1,11 kat daha yüksek olduğu saptanmıştır (40). Uyku eksikliği açlığı kontrol eden hormonlarda değişikliğe neden olmaktadır. Yapılan kesitsel çalışmalarda kısa uyku ve şişmanlık arasındaki ilişkinin açlık hormonu ghrelin, tokluk hormonu leptinin periferik konsantrasyonlarındaki değişiklikle olduğu düşünülmektedir (44). Düşük leptin, yüksek ghrelin konsantrasyonları uykunun kısalmasıyla birlikte iştahın artmasına yol açmaktadır (45). ABD'de 11 sağlıklı gönüllü arasında iki hafta süren uyku laboratuvarında yapılan bir araştırmada, azalan uyku saatiyle birlikte enerji harcanmasında artış olmamasına rağmen 19:00-07:00 saatleri arasında karbonhidrat ağırlıklı yiyeceklerin tercih edildiği gösterilmiştir (46). Epidemiyolojik araştırmalar vardiya usulü çalışmanın, metabolik ve hormonal değişikliklerle kısmen ilişkili olabileceği düşünülmektedir. Vardiya usulü çalışmanın genel bir sonucu olan kısmi uyku eksikliğinin glukoz intoleransı ve insülin sensitivitesini etkilediği gösterilmiştir (41). ABD'de yapılan 5500 kadın katılımcının olduğu bir araştırmada 6 saatten az uyuyan kadınların 77,9 saat uyuyanlardan 3,12 kat daha fazla şişman oldukları saptanmıştır (47). Japonya'da yapılan bir çalışmada 6 saatten az uyuyan çalışanların 6 saatten fazla uyuyanlara göre daha çok dışarıda yedikleri ve düzensiz yeme alışkanlıklarının olduğu saptanmıştır (48). Tip 2 diyabet dünya çapında korkutucu yaygınlığa ulaşmıştır ve eldeki tedavi seçeneklerine rağmen bu epideminin ekonomik ve halk sağlığı yükü önemini korumaktadır. Halk sağlığı müdahaleleri açısından obstruktif uyku apnesine müdahale tip 2 diyabet gelişiminde değiştirilebilir bir risk faktörü olması açısından önemlidir (39). Yapılan kesitsel araştırmalarda erişkinlerde olduğu kadar çocuklarda da kısa uyku süresiyle artan BKİ değeri ya da şişmanlık arasında ilişki bulunmuştur (49-51). Ortaya çıkan kanıtlar kronik uyku kısıtlılığının obeziteye katkısı olduğunu ileri sürmektedir. Obezite için değiştirilebilir bir risk faktörü olan Uyku ve Obezite Günümüzde çok yaygın hale gelen şişmanlığın 16 Uyku ve Sağlık: Halk Sağlığı Bakış Açısı uykuyu hedef alan halk sağlığı programları geliştirilebilir (52). Uyku ve Bağışıklık Sistemi Yetersiz uykunun nöroendokrin, immün, inflamatauar sistemde değişikliklerle halk sağlığını olumsuz etkilediğine dair güçlü kanıtlar vardır (59-61). Elde edilen veriler lökositlerdeki spesifik olmayan aktivasyonu ve uyku kaybından sonra düşük düzeyde bir sistemik inflamasyon olduğunu göstermektedir. Ayrıca, bir gecelik telafi uykusu bu bir dizi immün ve inflamatuar belirteçlerin iyileşmesine izin vermemektedir (62). Uyku, Hipertansiyon ve Koroner Arter Hastalığı Normal kişilerde uyku, kardiyovasküler düzenlemelerde rol oynayan fizyolojik mekanizmalardan parasempatik aktivitenin artışı, sempatik aktivitenin azalması gibi büyük değişikliklerden sorumludur. Bu değişiklikler kan basıncında ve kalp hızında büyük değişikliklere neden olmaktadır. Buna paralel olarak nefes almada değişiklik olur, uyanık halinden daha yavaş ve düzenli hale gelir. Bu değişiklikler geceki azalmış fiziksel aktiviteden kısmen kaynaklanmış olsa da uykunun kendisiyle ilişkili nöronal değişikliklerden de kaynaklanmaktadır. Bu nedenle uyku fizyolojisindeki herhangi değişiklik geceki kan basıncı ve kalp hızında değişikliklere neden olacaktır. Uyku sırasında nefes almadaki sorunlar uykuyu dolayısıyla kardiyovasküler sistemi etkilemektedir. Horlama, uyku apnesi, Cheyne stokes solunumu gibi (53). Uyku ve Kanser Biyolojik fonksiyonlar zaman bağımlı siklüslere göre organize olurlar (24 saat, mevsim, yıl gibi). İnsanlarda sirkadiyen ritmlere göre organize olan uyku uyanıklık siklüsünün metabolik hemostaz, kardiyovasküler fonksiyonlar ve immünmodülasyon ile ilişkisi vardır. Diurnal ya da nokturnal etkisinden dolayı melatonin bütün türlerde sadece gece salınır. Gecenin ortasında en yüksek seviyeye ulaşır. Organizmanın ana saati olan melatoninin salınım süresi direk olarak aydınlık ve karanlık dönemlere maruz kalmaya bağlıdır (63). Hipofiz hormonu olan melatonin, uykunun kolaylaştırılmasında ve sirkadiyen ritimde, kanser oluşumu ve büyümesinin engellenme-sinde ve immün fonksiyonların arttırılmasında rol oynar. Gece ışığa maruz kalan vardiya usulü çalışanlarda sirkadiyen faz döngüsünün de değişmesiyle, gece melatonin baskılanmakta ve uyku bozukluklarıyla biyolojik ritmde tahribat olmaktadır. Bu bireyler sadece immünsüpresyon değil, farklı çeşitlilikte birçok kanserin gelişmesi açısından da risk altındadır. Melatoninden bağımsız olarak uyku ve immün sistem arasında da karşılıklı bir etkileşim ve düzen vardır. Uyku bozukluğu immünsuresyona neden olur ve kanser stimülatör sitokinlerin hakimiyetinde değişikliğe neden olabilir (64). Uyku yoksunluğu ve hipertansiyon arasındaki ilişkide altta yatan birçok patofizyolojik mekanizma bulunmaktadır. Bazı mekanizmalar; renin-anjiotensin-aldosteron sistemi ve sempatik sinir sisteminin normalden fazla çalışması, inflamasyonu başlatan yanıtlara, endotelde fonksiyon bozukluklarına ve böbrek bozukluğuna neden olmasıdır. Uyku alışkanlıkları hipertansiyon için bir neden olmaktan çok sağlık durumu ve kalitesinin belirteci olmaktadır (54). Epidemiyolojik çalışmalar gece ve vardiyalı çalışanlarda kronik uyku kısıtlılığı, sirkadiyen zamanın dışında yeme ve uyuma olduğundan dolayı artmış diyabet, obezite ve kardiyovasküler patolojilerle ilişkili bulunmuştur (55). Kısa uyku süresi başlı başına obezite, diyabet ve hipertansiyon için risk faktörüdür (56,57). Yapılan bazı prospektif epidemiyolojik araştırmalardan 4500 erişkinin katıldığı NHANES araştırmasında 5 saatten az uyuyanların 7-8 saat uyuyanlara göre (OR 1.32, 95% CI: 1.02–1.71) hipertansiyon insidanslarının arttığı tespit edilmiştir (58). Deneysel araştırmalar melatoninin antineoplastik hareketinin farklı birçok mekanizmayla ortaya çıktığını, melatoninin antioksidan, antimitotik, antianjiojenik aktivitesinin olduğu ve immün sistemi düzenlediğini ileri sürmektedir. Vaka-kontrol ve prospektif kohort çalışmalarda, gece vardiyasında çalışmanın 17 Sağlık ve Toplum Yıl:23 , Sayı: 1 Ocak-Nisan 2013 melatonin seviyesindeki değişmeyle meme kanseri ve östrojene oldukça duyarlı diğer bir tümör olan endometrium kanseriyle ilişkili bulunmuştur (65,66). Epidemiyolojik çalışmalarda vardiya usulü çalışma sonucu kolon ve prostat kanserinde de artış olduğu saptanmıştır (67,68). görülmektedir. Tıbben ortaya konmamış olsa da çocuklarda uzun süreli uyku kaybının nöronal ve bilişsel kayba yol açtığına dair artan kanıtlar vardır (80,81). Bu durum davranış ve sağlığı olumsuz etkileyen değişikliklere neden olur. Yetersiz uyku, kötü uyku kalitesi ve uykulu olma, çocuk ve adolesanlarda öğrenme, hafıza ve okul performansıyla ilgili genel problemidir. Bu ilişki 13.631 katılımcının olduğu 16 araştırmanın analizi sonucu okul performansıyla en çok ilişkili olan uykulu olmayken, bunu uyku kalitesi ve uyku süresi izlemektedir (82). Uyku ve Bilişsel fonksiyonlar Hafızanın pekişmesi için uykunun önemi son on yılda belirgin hale gelmiştir (69,70). Son çalışmalar uykunun ayrı bilgi parçalarını birleştirerek bir şema oluşturmada ve temel kuralları soyutlaştırmada önemli olduğunu destekleyerek uykunun bellek üzerindeki etkisini genişletmiştir (71,72). Uyku ve Kaza İşle ilişkili kazalar meslek, endüstri, yaşam şekli, işyeri faktörleri gibi çeşitli nedenlere bağlı olabilir. Bir işyerindeki insan hataları mesleki kazalar ve ciddi olaylar için en sık sebeplerden biri uyku bozukluğudur (83). Bütün iş kazaları ve yaralanmaların %52,5'inin uykusuzlukla ilişkili olduğu ileri sürülmektedir (84). NREM uykusu metabolik olaylarla enerji ve besin dengesinde rol oynayarken, REM uyksu öğrenme, nörogenez, nörolojik ve emosyonel gelişim, hafıza, öğrenmede ve endojen uyarılarda yardımcı rol üstlenmektedir (73). Uyku kaybının nedeni bilinmeyen şekilde erişkin sinir yapımına(nörogenezini) bir çok farklı yönden etkisi olmaktadır. Yetersiz uykunun olumsuz etkileri stres ve glukokortikoitler aracılığıyla olmaktadır. Ayrıca, birçok araştırma göstermiştir ki uzun süreli uykusuz kalınması adrenal stres hormonlarından bağımsız olarak hipokampüsteki nöron yapımını inhibe etmektedir. Sonuçta, hafif uyku kısıtlılığı öğrenme sürecindeki nörogenezin gelişmesini engeller, uzamış uyku kısıtlılığı bazal seviyedeki hücre proliferasyonu ve nörogenezi etkiler (7476). Three Mile island (1979) ve Chernobyl (1986) nükleer kazaları gibi birçok büyük kaza, Exxon Valdez (1989)'deki petrol sızıntısı ve Bhopal (Hindistan,1984)'deki pestisit fabrikasından zehirli gaz sızıntısı hepsi uykusuzluğa bağlı olduğu bilinmektedir (83,85). Bu felaketlerin yanında olay ve kazalara neden olan uykusuzluk sıklıkla taşıma endüstrisinde ve daha az sıklıkta da sağlık hizmeti uygulamalarında görülmektedir. Uykusuzluğun tıbbi personel arasında klinik performans açısından etkileri yapılan çalışmalarda farklı sonuçları olduğu görülmüştür. İnternlerin haftalık çalışma saatlerinin 85'ten 65'e düşürüldüğü müdahale çalışmasında, doktorlar gece çalışma saatleri boyunca daha az dikkat hataları yapmışlardır (86). Anestezistler arasında yapılan bir çalışmada da en az 25 saat uykudan mahrum bırakılmayla, ardışık dört gün boyunca uyku periyotlarının uzatılması arasında klinik performans açısından farklılık bulunmamıştır. Buna rağmen uykudan mahrum bırakıldıkları zaman sürecinde uykulu davranış ve bozulmuş psikomotor performans saptanmıştır (87). Uykusuzluğun sağlık personelleri arasındaki ve hastalarda ortaya çıkardığı sonuçlar üzerindeki etkisi hakkında tam Uyku kaybının etkileri hipokampüs bütünlüğünü tehlikeye sokabilir, bu da kognitif fonksiyon bozukluğuna ve duygu durum bozukluklarının oluşmasına neden olabilir (77,78). Kısa süreli(bir gün içersindeki) uyku yoksunluğunda, öğrenmede ne kazanç ne de pekişme etkilenmezken; uzun süreli uyku yoksunluğunda aşırı boyutta hücresel stres oluşmakta, bu da geniş çapta nöron kaybına neden olmaktadır (73,79). Nörogelişimsel yetersizliği olan çocuklarda son yıllarda bazı uyku bozuklukları yaygın olarak 18 Uyku ve Sağlık: Halk Sağlığı Bakış Açısı bir fikir birliğine ulaşılamamıştır. b.Öğle yemeğinden sonra kafein alınmamalı, çikolata yenmemeli. c.Yatma vaktinden altı saat öncesinde bira, bir bardak şarap veya diğer alkollü içeceklerden kaçınılmalı. 6.Yatma vaktinden önce altı saat içerisinde ağır bedensel etkinlik yapmaktan kaçınılmalı. 7.Uyku ilaçlarından kaçınılmalı ya da dikkatli kullanılmalı. 8.Kişi, uyumasını engelleyen endişelerini bir deftere not etmelidir. Bu kayıt kişinin sorunları ile baş etmesine yardımcı olabilir. 9.Yatak odası sessiz, karanlık ve serin olmalıdır. 2000'de, uluslar arası uyku araştırmacıları grubunun taşımacılıkta ortak görüşüne göre uykusuzluk taşımacılık kazalarında en geniş tanı konabilen ve önlenebilen kaza nedenidir, taşımacılıktaki alkol ve ilaçla ilgili kazalardan da üstündür (88). Uykuyla ilişkili kazaların tam olarak sayısını belirlemek zordur. Uykulu sürücülerle ilişkili k a z a l a r ı n y e l p a z e s i o l d u k ç a g e n i ş t i r. İngiltere'deki bir çalışmada, ana caddelerdeki bütün motorlu taşıt kazalarının %16'sı uykuyla ilişkiliyken, otobanda bu sıklık %20'dir (89). New York şehrinde yapılan bir çalışmada sürücülerin %55'inin uykuluyken araba kullandığı ve %23'ünün uyuyakaldığı belirtilmiştir (90). Bireysel önerilere ek olarak toplumsal düzeyde çalışmalar halk sağlığı bakış açısında daha öne çıkar. Çünkü, uyku bozuklukları toplumda sık görülen bir sorundur, pek çok hastalıkla ilişkisi vardır. Toplumsal müdahalelere yönelik bazı örnekler aşağıda sunulmuştur: Yeni Zellanda'da yapılan 571 sürücünün dahil olduğu toplum tabanlı çalışmada uykusuzlukla araba kazası riski arasında güçlü bir ilişki bulunmuştur. Önceki 24 saat içersinde 5 saat ve daha az uyuyanlarda, 5 saat ve daha fazla uyuyanlara göre 2,7 kat kaza riskinde artış saptanırken, gece 2:00-5:00 saatleri arasında araba kullananlarda kaza riskinin 5,6 kat arttığı saptanmıştır (91). -Kronik uykusuzluk ABD nüfusunun büyük bir kısmını etkilemekte olup, yılda milyar dolarlara mal olan bir halk sağlığı krizidir. ABD'de kronik uykusuzluğun yönetiminde 'Uyku Amerika' adlı bir program geliştirilmiştir. Bu kapsamda ülke genelinde çok çeşitli eğitim ve kampanyalarla uykunun önemi hakkında farkındalık oluşturmak amaçlanmıştır. Böylelikle başlangıç tedavi yaklaşımı olan davranışsal uyku terapisi için halkın talebi ve ulaşımı kolaylaştırılmıştır (93). -Okul tabanlı uyku teşvik programlarının da bilgi düzeyini arttırdığı fakat, davranışsal değişiklik oluşturmadığı saptanmıştır. Çözüm olarak, motivasyonu arttırıcı, kişilere özel, teknoloji donanımıyla interneti de kullanarak modern yöntemler daha kullanışlı olabilir (94,95). Uyku ve Halk Sağlığı Müdahaleleri Uyku bozukluklarının çözümü ile ilgili olarak bireysel ve toplumsal müdahaleler önemlidir. Bireysel düzeyde genel önerilerin sorunun çözümüne katkı sağladığı bilinir (92): 1.Yatma ve kalkma saatleri belirlenmeli ve düzenli bir program takip edilmeli. 2.Gün ışığıyla uyanıp, güneş enerjisinden faydalanıp, geceyi de uyuyarak geçirmeli. 3.Uyku gelmeden yatağa girilmemeli. a.Eğer 20 dakika sonra halen uykuya dalınamadıysa, yataktan çıkılmalı. b.Her gece yatağa gitmeden önce kişi rahatlamasını sağlayacak meşguliyetlere başlamalı. 4.Gündelik yaşamda “şekerleme” yapmaktan kaçınılmalı. 5.Beslenmeye özen gösterilmeli. a.Yatağa aç girilmemeli, ancak yatma vaktine yakın saatlerde ağır yemek de yenmemeli. -Amerikalıların yaklaşık %29'u 7 saatten az uyumaktadır ve 50-70 milyonu kronik uyku ve uykusuzluk sorunlarına sahiptir. CDC tarafından 2006'da dört eyalette Davranışsal Risk Faktörü Sürveyans Sistemi(DRFSS) kurulmuştur. Buradaki veriler 30 gün boyunca erişkinlerin %10,1'inin yetersiz dinlendiğini ya da uyuduğunu göstermiştir. Bütün eyaletlerde yetersiz dinlenme ya da uyku prevalansını ölçmek için, 2008'de CDC, DRFSS'yi 50 eyalet için analiz etmiştir. Böylelikle 403.981 kişini katılımı gerçekleşmiş ve %30,7'sinin hiçbir gün yetersiz uyumadığı, %11,1'inin yetersiz uyuduğu saptanmıştır (96). 19 Sağlık ve Toplum Yıl:23 , Sayı: 1 Ocak-Nisan 2013 müdahalelerin dezavantajlı gruplarda önceliklendirilmesi daha kazançlı olacaktır. Okullarda eğitimler verilmesi, basın, yayın ve politika yapıcılarla işbirliği halinde projeler yapılması daha sağlıklı toplumların zeminini oluşturacaktır. -ABD'de 1993 yılında Ulusal Uyku Hastalıklarını Araştırma Komisyonunda bu problemlere değinen kapsamlı bir rapor oluşturulmuştur. Uyku bozuklukları ve uykusuzluğun ABD'de 50 milyar dolara mal olduğu hesaplanmıştır. Uyku bozukluklarıyla ilgili kapsamlı temel ve klinik araştırmalarla yetersiz uyku hijyeninin oluşturacağı tehlikeler hakkında kamunun farkındalığının geliştirilmesi için çabalar verilmiştir. Bu çabaların sonucu olarak uyku merkezlerinin sayısı durmadan artmış ve Ulusal Sağlık Enstitüsünün toplam uyku araştırmaları için sağladığı finansman da gelişmiştir (97). KAYNAKLAR 1.Pressman MR. Stages and architecture of normal sleep. h t t p : / / w w w. u p t o d a t e . c o m / c o n t e n t s / s t a g e s - a n d a r c h i t e c t u r e - o f - n o r m a l sleep?source=search_result&search=sleep&selectedTitle =1%7E150. Erişim:31.1.2013. 2.Pandi-Perumal SR, Srinivasan V, Maestroni GJ, et al. Melatonin: Nature's most versatile biological signal? FEBS J 2006;273:2813-38. 3.Arendt J, Skene DJ. Melatonin as a chronobiotic. Sleep Med Rev (2005) 9:25-39. 4.Arlet V Nedeltcheva, Jennifer M Kilkus, Jacqueline Imperial, Kristen Kasza, Dale A Schoeller, and Plamen D PenevSleep curtailment is accompanied by increased intake of calories from snacks, Am J Clin Nutr 2009;89:126–33. 5.Axelsson J, Sundelin T, Ingre M. Beauty sleep: experimental study on the perceived health and attractiveness of sleep deprived people. BMJ 2010;341:c6614 doi:10.1136/bmj.c6614. 6.Stores G. Clinical diagnosis and misdiagnosis of sleep d i s o rd e r s . J N e u ro l N e u ro s u rg P s y c h i a t r y 2007;78:1293–1297. 7.National Sleep Foundation. Sleep in America poll: communications technology in the bedroom (2011). Available from: <http://www.sleepfoundation.org/sites/ d e f a u l t / f i l e s / sleepinamericapoll/SIAP_2011_Summary_of_Findings.pdf >; 2011, Erişim:15.01.2013. 8.National Sleep Foundation. "Sleep in America" Poll 2002. A v a i l a b l e f r o m : < h t t p : / / w w w. s l e e p f o u n d a t i o n . o r g / s i t e s / d e f a u l t / f i l e s / 2002SleepInAmericaPoll. pdf>; 2002 Erişim:15.01.2013. 9.Australian Broadcasting Corporation. Big sleep survey. Available from: <http:// www.sleepsurvey.net.au/the-sleepsurvey/ results/>; 2010 Erişim tarihi 15.01.2013 10. Australian Broadcasting Corporation. The national s l e e p re s e a rc h p ro j e c t . Av a i l a b l e f ro m : <http://www.abc.net.au/science/sleep/default.htm>; 2000. Erişim:15.01.2013. 11.Cappuccio FP, Miller MA. Is prolonged lack of sleep associated with obesity? BMJ 2011 May 26;342:d3306. doi: 10.1136/bmj.d3306. 12.Chatzitheochari S, Arber S. Lack of sleep, work and the long hours culture: evidence from the UK Time Use Survey. Work Employ Soc 2009;23(1):30-48.(Mart 2009). 13.Bin YS, Marshall NS, Glozier N, Secular trends in adult sleep duration: A systematic review, Sleep Medicine Reviews 2012;16:223-230. 14.Özdemir L, Akkurt I, Sumer H, et al. The prevalence of sleep related disorders in Sivas, Turkey. Tuberk Toraks 2005;53(1):20–27. 15.Sevim S, Dogu O, Camdeviren H, et al. Unexpectedly low prevalence and unusual characteristics of RLS in Mersin. -Obstruktif uyku apnesi (OUA) motor kazalarının ve bütün tıbbi rahatsızlıkların riskini arttırmakta, bu açıdan büyük bir risk teşkil etmektedir. Son zamanlarda Avrupa ve diğer ülkelerden uzmanların katılımının olduğu bir toplantıyla bir komisyon meydana getirilmiştir (98): ·Avrupa'da OUA ve araba kullanımıyla ilgili 'Physical Fitness to Drive' yasasında değişiklikler yapılmıştır. ·Komisyondan elde edilen sonuçta: Uykuuyanıklık eğitimi profesyonel sürücüler için sürekli eğitimlerin zorunlu programlarına dahil edilmesi kararlaştırıldı, ayrıca sürücüleri inceleme yöntemleri için de direksiyon başındayken uyku durumlarıyla ilgili sorular sorulmalı, horlama alışkanlığı ve uyku esnasında şahit olunan apnesinin olup olmadığı, ilaveten Epworth uykulu olma skoru ve BKİ ve yeterli ve etkili şekilde tedaviye devam eden hastalara onam verilmesi kararlaştırıldı. Böylelikle, yasaların hızlı değiştirilerek 400 milyon insan için yollar daha güvenli hale gelmiştir. Sonuç olarak, yaşantımızın büyük bir kısmını kapsayan uykunun, yeterli ve kaliteli olması için doğru yönetilmesi gerekmektedir. Halk sağlığının geliştirilmesinde de toplumun uykunun önemi hakkında bilinçli olması ve uyku yönetimi konusunda sağlıklı davranışlar kazanması gerekmektedir. İnsan fizyolojisine aykırı çalışma koşulları ve vardiyaların kaza sıklığına göre düzenlenmesi, gece çalışma saatlerinin mümkün olduğunca sınırlandırılması faydalı olacaktır. Yapılacak 20 Uyku ve Sağlık: Halk Sağlığı Bakış Açısı Turkey. Neurology 2003;61(11):1562–1569. 16.Partınen M, Chapter 18, Epidemiology of sleep disorders, Handbook of Clinical Neurology, Vol. 98 (3rd series) Sleep Disorders, Part 1 Editors:Montagna P and Chokroverty S , 2011. 17.Telakivi T, Partinen M, Koskenvuo M, et al. Periodic breathing and hypoxia in snorers and controls: validation of snoring history and association with blood pressure and obesity. Acta Neurol Scand 1987;76:69–75. 18.Haraldsson PO, Carenfelt C, Tingvall C. Sleep apnea syndrome symptoms and automobile driving in a general population. J Clin Epidemiol 1992;45 (8): 821–825. 19.Ohayon MM, Guilleminault C, Priest RG et al. Snoring and breathing pauses during sleep: telephone interview survey of a United Kingdom population sample. Br Med J 1997c;314 (7084): 860–863. 20.Bixler EO, Vgontzas AN, Lin HM, et al. Prevalence of sleep-disordered breathing in women: effects of gender. Am J Respir Crit Care Med 2001;163(3 Pt 1): 608–613. 21.Bixler EO, Vgontzas AN, Lin HM et al. Insomnia in central Pennsylvania. J Psychosom Res 53 2002;(1):589–592. 22.Solomon P. Narcolepsy in negroes. Dis Nerv Syst 1945;6:179–183. 23.Martikainen K, Hasan J, Urponen H et al. Daytime sleepiness: a risk factor in community life. Acta Neurol Scand 1992;86 (4): 337–341. 24.Tashiro T, Kanbayashi T, Iijima S et al. An epidemiological study on prevalence of narcolepsy in Japanese. J Sleep Res 1992;1 (Suppl 1): 228. 25.al Rajeh S, Bademosi O, Ismail H, et al. A community survey of neurological disorders in Saudi Arabia:the Thugbah study. Neuroepidemiology 1993;12 (3): 164-178. 26.Ondze´ B, Lubin S, Lavandier B, et al. Frequency of narcolepsy in the population of a French “de´partement” J Sleep Res 1998;7(Suppl 2):193. 27.Wing YK, Li RH, Lam CW, et al. The prevalence of narcolepsy among Chinese in Hong Kong. Ann Neurol 2002;51 (5): 578-584. 28.Shin YK, Yoon IY, Han EK, et al. Prevalence of narcolepsy- cataplexy in Korean adolescents. Acta Neurol Scand 2008;117(4):273-278. 29.Berger K, Luedemann J, Trenkwalder C, et al. Sex and the risk of restless legs syndrome in the general population. Arch Intern Med 2004;164 (2): 196-202. 30.Tison F, Crochard A, Leger D et al. Epidemiology of restless legs syndrome in French adults: a nationwide survey: the INSTANT Study. Neurology 2005;65(2):239246. 31.Lavigne GJ, Montplaisir JY. Restless legs syndrome and sleep bruxism: prevalence and association among Canadians. Sleep 1994;17(8):739–743. 32.Suzuki K, Ohida T, Sone T, et al. The prevalence of restless legs syndrome among pregnant women in Japan and the relationship between restless legs syndrome and sleep problems. Sleep 2003;26 (6):673–677. 33.Kim J, Choi C, Shin K, et al.. Prevalence of restless legs syndrome and associated factors in the Korean adult population: the Korean Health and Genome Study. Psychiatry Clin Neurosci 2005; 59 (3): 350–353. 34.Grandner MA, Hale L, Moore M, Patel NP, Mortality Associated with Short Sleep Duration: The Evidence, The Possible Mechanisms, and The Future, Sleep Med Rev. (Haziran 2010 ) 14(3): 191–203. doi:10.1016/j.smrv.2009.07.006. Soltani M 35., Haytabakhsh MR, Najman JM, Williams GM, O'Callaghan MJ, Bor W, Dingle K, Clavarino A, Sleepless nights: the effect of socioeconomic status, physical activity, and lifestyle factors on sleep quality in a large cohort of Australian women Arch Womens Ment Health 2012;15(4):237-247. 36.Li X, Sundquist K, Sundquist J, Socioeconomic status and occupation as risk factors for obstructive sleep apnea in Sweden: A population-based study, Sleep Medicine 2008;9:129–136. Lallukka T 37., Sares-Jäske L, Kronholm E, et al. Sociodemographic and socioeconomic differences in sleep duration and insomnia-related symptoms in Finnish adults. BMC Public Health 2012;28;12:565. Bonsignore MR 38., Borel AL, Machan E, Grunstein R. Sleep apnea and metabolic dysfunction.European Respiratory Review October 2013;22(129):353-364. 39.Pamidi S, Aronsohn RS, Tasali E. Obstructive sleep apnea: Role in the risk and severity of diabetes. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2010 Oct;24(5):703-15 40.XU Q, Song Y, Hollenbeck A, Day Napping and Short Night Sleeping Are Associated With Higher Risk of Diabetes in Older Adults. Diabetes Care 2010;33(1):78-83. 41.Wehrens SMT, Hampton SM, Finn RE and Skene DJ, Effect of total sleep deprivation on postprandial metabolic and insulin responses in shift workers and non-shift workers, Journal of Endocrinology 2010;206:205–215. 42.Hill JO, Wyatt HR, Reed GW, Peters JC. Obesity and the environment: where do we go from here? Science 2003;299:853–855. 43.Patel SR, Hu FB. Short sleep duration and weight gain: a systematic review. Obesity (Silver Spring) 2008;16:643653. 44.Taheri S, Lin E, Austin D, Young T, Mignot E. Short sleep duration is associated with reduced leptin, elevated ghrelin, and increased body mass index. PLoS Med (2004)1:e62. 45.Spiegel K, Tasali E, Penev P, Van Cauter E. Sleep curtailment in healthy Young Men Is Associated with Decreased Leptin Levels, Elevated Ghrelin Levels, and Increased Hunger and Appetite. Ann Intern Med 2004;7;141(11):846-850. 46.Nedeltcheva AV, Kilkus JM, Imperial J, Kasza K, Sleep curtailment is accompanied by increased intake of calories from Snacks, Am J Clin Nutr 2009;89:126–33. Anic GM 47., Titus-Ernstoff L, Newcomb PA, Trentham-Dietz A, Egan KM. Sleep duration and obesity in a population-based study.,Sleep Med. 2010 May;11(5):447-451. 48.Imaki M, Hatanaka Y, Ogawa Y, Yoshida Y, Tanada S. An epidemiological study on relationship between the hours of sleep and life style factors in Japanese factory workers. J Physiol Anthropol Appl Human Sci 2002;21:115-120. 49.Marshall NS, Glozier N & Grunstein RR. Is sleep duration related to obesity? A critical review of the epidemiological evidence. Sleep Medicine Reviews 2008;12:289–298. 50.Patel SR & Hu FB. Short sleep duration and weight gain: a systematic review. Obesity (Silver Spring) 2008;16:643–653. 51.Knutson KL & Van Cauter E. Associations between sleep 21 Sağlık ve Toplum Yıl:23 , Sayı: 1 Ocak-Nisan 2013 loss and increased risk of obesity and diabetes. Annals of the New York Academy of Sciences 2008;1129: 287–304. Magee CA 52., Iverson DC, Huang XF, Caputi P. A link between chronic sleep restriction and obesity: methodological considerations. Public Health 2008;122(12):1373-1381. 53.Parati G, Bilo G, Lombardi C, Mancia G, Secondary Hypertension: Sleep Apnea Hypertension: A Companion to Braunwald's Heart Disease (Second Edition), 2013, pp 99106. 54.Miller MA, Cappuccio FP. 'Sleep, hypertension and diabetes', in Nutritional and therapeutic interventions of diabetes and metabolic syndrome. Editors: Bagchi D & Sreejayan N (9780123850836) Amsterdam, Boston, Heidelberg, London, New York, Oxford, Paris, San Di: Elsevier Academic Press, 2012, pp 267-278. 55.Scheer FA, Hilton MF, Mantzoros CS, Shea SA. Adverse metabolic and cardiovascular consequences of circadian misalignment. Proc Natl Acad Sci USA 2009;106:44534458. 56.Gangwisch JE, Heymsfield SB, Boden-Albala B, Buijs RM, Kreier F, Pickering TG, et al. Sleep duration as a risk factor for diabetes incidence in a large U.S. sample. Sleep 2007;30:1667-1673. 57.Cappuccio FP, D'Elia L, Strazzullo P, Miller MA. Quantity and quality of sleep and incidence of type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. Diabetes Care 2010;33:414-420. 58.Gangwisch JE, Heymsfield SB, Boden-Albala B et al. Short sleep duration as a risk factor for hypertension: analyses of the first National Health and Nutrition Examination Survey. Hypertension 2006;47:833–839. 59.Leproult R, Van Cauter E. Role of sleep and sleep loss in hormonal release and metabolism. Endocr Dev 2010;17:1121. 60.Lange T, Dimitrov S, Born J. Effects of sleep and circadian rhythm on the human immune system. Ann N Y Acad Sci (2010) 1193:48-59. 61.Mullington JM, Haack M, Toth M, Serrador JM, MeierEwert HK. Cardiovascular, inflammatory, and metabolic consequences of sleep deprivation. Prog Cardiovasc Dis 2009;51:294-302. 62.I m m u n e , i n f l a m m a t o r y a n d c a rd i o v a s c u l a r consequences of sleep restriction and recovery, Faraut B., Boudjeltia KZ., Vanhamme L., Kerkhofs M, Sleep Medicine Reviews 2012;16:137-149. 63.Lemaître B and Salva MAQ, How to Cite or Link Using DOI, Melatonin and the Regulation of Sleep and Circadian Rhythms, Principles and Practice of Sleep Medicine (Fifth Edition), (2011) Pages 420-430. 64.Melatonin, sleep disturbance and cancer risk, DE Blask, Sleep Medicine Reviews 2009;13:257–264. 65.Viswanathan AN, Schernhammer ES, Circulating melatonin and the risk of breast and endometrial cancer in women. Cancer Lett 2009 Aug 18;281(1):1-7. 66.Stevens RG, Blask DE, Brainard GC, et al. Meeting report: the role of environmental lighting and circadian disruption in cancer and other diseases. Environ Health Perspect 2007;115(9):1357–1362. 67.Schernhammer ES, Laden F, Speizer FE, WilletWC, Hunter DJ. Night-shift work and risk of colorectal cancer in the nurses' health study. J Natl Cancer Inst 2003;95:825828. 68.Kubo T, Ozasa K, Mikami K, Wakai K, Fujino Y. Prospective cohort study of the risk of prostate cancer among rotating-shift workers: findings from the Japan c o l l a b o r a t i v e c o h o r t s t u d y. A m J E p i d e m i o l 2006;164:549–55. 69.Born J, Rasch B, Gais S. Sleep to remember. Neuroscientist 2006;12(5):410–424. 70.Walker MP. Sleep-dependent memory processing. Harvard Review of Psychiatry 2008;16(5), 287–298. 71.Ellenbogen JM, Hu PT, Payne JD, Titone D, Walker MP. Human relational memory requires time and sleep. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America 2007;104(18):7723–7728. 72.Dumay N, Gaskell MG. Sleep-associated changes in the mental representation of spoken words. Psychological Science 2007;18(1):35–39. 73.Jan JE, Reiter RJ, Bax MCO, Ribary U, Freeman RD, Wasdell MB. Long-term sleep disturbances in children: A cause,of neuronal loss,european journal of paediatric neurology 2010;14(5):380-390. 74.Mirescu C, Peters JD, Noiman L, Gould E. Sleep deprivation inhibits adult neurogenesis in the hippocampus by elevating glucocorticoids. Proc Natl Acad Sci U SA 2006 Dec;103:19170–19175. 75.Guzman-Marin R, Bashir T, Suntsova N, Szymusiak R, McGinty D. Hippocampal neurogenesis is reduced by sleep fragmentation in the adult rat. Neuroscience 2007;148:325–333. 76.Mueller A, Pollock MS, Lieblich SE, Epp J, Galea LAM, Mistlberger RE. REM sleep deprivation can inhibit adult hippocampal neurogenesis independent of adrenal stress hormones. Am J Physiol 2008;294:R1693–703. 77.Riemann D, Voderholzer U. Primary insomnia: a risk f a c t o r t o d e v e l o p d e p re s s i o n ? J A f f D i s o rd 2003;76:255–259. 78.Sahay A, Hen R. Adult hippocampal neurogenesis in depression. Nat Neurosci 2007;10:1110–1115. 79.McCoy JG, Tartar JL, Bebis AC, Ward CP, McKenna JT, Baxter MG, et al. Experimental sleep fragmentation impairs attentional set-shifting in rats. Sleep 2007;30:52–60. 80.Randazzo AC, Muehlbach MJ, Schweitzer PK, Walsh JK. Cognitive function following acute sleep restriction in children ages 10-14. Sleep 1998;21:861-868. 81.Fallone G, Acebo C, Arnedt JT, Seifer R, Carskadon MA. Effects of acute sleep restriction on behavior, sustained attention, and response inhibition in children. Percept Mot Skills 2001;93:213-229. 82.Dewald JF, Meijer AM, Oort FJ, Kerkhof GA. The influence of sleep quality, sleep duration and sleepiness on school performance in children and adolescents: A metaanalytic review, Sleep Medicine Reviews 2010 Jun;14(3):179-189. 83.Dinges DF. An overview of sleepiness and accidents. J Sleep Res 1995; 4(S2):4-14. 84.Leger D. The cost of sleep related accidents: a report fort the National Commission on Sleep Disorders Research. Sleep 1994;17(1):84-93. 85.Folkard S, Lombardi DA, Tucker PT.Shiftwork: safety, sleepiness and sleep. Ind Health 2005;43(1):20-23. 86.Lockey SW, Cronin JW, Evanz EE, et al. Effect of reducing interns' weekly work hours on sleep and attentional failures. N Engl J Med 2004;351(18):1829-1837. 87.Howard SK, Gaba DM, Smith BE, et al. Simulation study of rested versus sleep deprived anesthesiologists. Anesthesiology 2003;98(6):1345-55. 22 Uyku ve Sağlık: Halk Sağlığı Bakış Açısı 88.Akerstedt T Consensus statement: fatigue and accidents in transport operations. J Sleep Res 2000;9(4):395. 89.Horne JA, Reyner LA. Sleep related vehicle accidents. BMJ 1995;310(6979):565-567. 90.McCart AT, Ribner SA, Pack AI, Hammer MC. The scope and nature of the drowsy driving problem in New York State. Accid Anal Prec 1996;28(4):511-517. 91.Connor J, Norton R, Ameratunga S, et al. Driver sleepiness and risk of serious injury to car occupants: population based case control study. BMJ May 2002;11;324(7346):1125. 92.National Sleep Foundation. Sleep in America poll: communications technology in the bedroom (2011). h t t p : / / w w w. s l e e p f o u n d a t i o n . o rg / a r t i c l e / p re s s release/annual-sleep-america-poll-exploring-connectionscommunications-technology-use. Erişim: 15.01.2013. Kraus SS 93., Rabin LA. Sleep America: managing the crisis of adult chronic insomnia and associated conditions., J Affect Disord May 2012;138(3):192-212. 94.Cassoff J, Knäuper B, Michaelsen S, Gruber R. Schoolbased sleep promotion programs: Effectiveness, feasibility and insightsfor future research. Sleep Med Rev 2013 Jun;17(3):207-214. 95. Blunden SL, Chapman J, Rigney GA, Are sleep education programs successful? The case for improved and consistent research efforts, Sleep Medicine Reviews 2012;16:355-370. 96.MMWR,CDC, Perceived Insufficient Rest or Sleep Among Adults-United States, 2008. October 2009;58(42);1175-1179. 97.Song YH, Nishino S, The US Government's effort in decreasing the cost of sleep-related problems and its outcome, JUOEH 2008 Sept 1;30(3):329-352. Rodenstein D 98.. Driving in Europe: The need of a common policy for drivers with obstructive sleep apnoea syndrome., Cost-B26 Action on Sleep Apnoea Syndrome.J Sleep Res 2008;17(3):281-284. 23