CLİNİCAL EVELUATİON OF ABDOMİNAL AORTİC ANEURYSM
Transkript
CLİNİCAL EVELUATİON OF ABDOMİNAL AORTİC ANEURYSM
CLİNİCAL EVELUATİON OF ABDOMİNAL AORTİC ANEURYSM Marmara Üniversitesi Acil Tıp Kliniği Dr. Mehmet Mustafa ŞİNASİ Yararlanılan kaynak • TİNTİNALİ 7. BASKI 63. KISIM • UPTODATE Tanım: • Yaşlı erkekler arasında yapılan USG lerde % 4-8 oranında tesadüfen rastlanılmış • Oran yaş ile artmakta, sigara bırakma oranı ile ters ilişkilienmektedir. • Abdominal aortanın çapı yaklaşık 2.0 cm dir. Üst limit < 3.0 cm olmalı. • Arter çapının normal boyutlarının 1.5 katına çıkması olarak tanımlanır. • Abdominal aorta retro peritoneal olarak, diafragmatik hiyatus ve bifurkasyon arasında sol yerleşimli olarak yer alır • Yukarıdan aşağıya dalları: • Sağ sol inferior frenik arterler • Sağ ve sol orta suprarenal arterler • Çölyak axis • Superior mezenterik arter • Sağ ve sol renal arter • Sağ ve sol gonadal arterler • İnferior mezenterik arter • Sağ ve sol ana iliak arter • Orta sakral arter • Anevrizma ensık abdominal aortada yer alır • Renal ve inferior mezenterik arter arasında yer alır. • % 5 kadarı renal ve supra renal arterleri içerir • Asıl metin stillerini düzenlemek için tıklatın – İkinci düzey – Üçüncü düzey • Dördüncü düzey – Beşinci düzey • Asıl metin stillerini düzenlemek için tıklatın – İkinci düzey – Üçüncü düzey • Dördüncü düzey – Beşinci düzey • Gerçek, psödo ve mikotik anevrizmalar olarak sınıflandırılırlar. • Gerçek anevrizmalar: tüm damar katmanlarını içerirler. Ailesel yük, konnektif doku bozukluklar ve atherosklerotik risk faktörlerine bağlı gelişir. • Genişledikçe basıncı artar ve daha hızla genişler. • Daha geniş anevrizmaların rüptür riski daha yüksektir. • En geniş yerinden yırtılır. (laplas kanunu.) • Psödo anevrizmalar: kısmen damar duvar katlarını kısmen de etraf fibröz dokuyu içerir. • Katererizasyon sonrası • Damar anastamozu sonrası • Travma sonrası • Enfeksiyona sekonder gelişebilir • Mikotik anevrizma: damar duvarı enfeksiyonu sonrası gelişir. • Komşuluk yolu ile veya endokardit zemininden emboli yolu ile gelişebilir. • İmmün süprese hastalarda daha sık görülür. Risk faktörleri • Sigara • Erkek cinsiyet • Yaş • Beyaz ırk • Atheroskleroz • Aile hikayesi • Periferik anevrizma varlığı Klinik prezentasyonlar • Asemptomatik vakalar. Genelde gençler daha semptomatik. • 65-75 yaş arası erkek cinsiyette bir kez USG ile görüntüleme önerilir. Risk altındaki hastalar • Aile hikayesi olan kadın ve erkekler • 65-75 yaş arası en az 100 sigara içmiş erkekler • 2005 yılında yapılan AAA ya yönelik 6 aylık usg takiplerinde sigorta kapsamında karlılık sağlanmış. SAAAVE(Screening Abdominal Aortic Aneurysm Very Efficiently.) Rastlantısal vakalar • Rastlantısal olarak USG, BT ve MR da tespit edilen AAA ların çoğunun klinisyene geri bildirilmediği görülmüş. • 79121 abdominal görüntülemenin % 1 kadarında AAA tespit edilmiş. Ortalama aort çapı 4.0 cm olarak bildirilmiş. Bunların sadece % 15 kadarı aile hekimlerine bildirilmiş. Rastlantısal vakalar • Başka bir retrospektif büyük çalışmada aort çapı > 5.5 cm olan 5 hasta dahil hastaların % 5 kadarının iletişim problemleri nedeni ile geç veya hiç bildirilmediği anlaşılmış. Pulsatil abdominal kitle • Asemptomatik AAA ların % 30 kadarı batın muayenesinde tesadüfen pulsatil kitle bulunması ile konur. Bu kitlenin tahmini: • Kişinin vucut yapısına • Anevrizma boyutuna • Hekimin deneyimine bağlıdır Semptomatik AAA • Semptomatik anevrizmalarda rüptür riski yüksektir. Ağrı: • En yaygın semptomdur. • Genellikle karın ağrısı olmakla beraber, sırta, böğür bölgesine ve kasıklara yayılabilir. • Hareket ile karakteri değişmez. • Renal kolik • Biliyer kolik • Pankreatit • Divertikülit • Mezenter myokardial edebilir. iskemi iskemi ve inferior ağrısını taklit • AAA nın rüptüre ilerlemesi tamamen asemptomatik de olabilir. • Yeni başlayan veya şiddeti artan ağrı • AAA bölgesinde artan hassasiyet genişleyen anevrizma ve ya rüptürün habercisi olabilir. • AAA nın ilk prezentasyanu rüptür ile olabilir. • Ağrı • Pulsatil abdominal kitle • Hipotansiyon triadı ancak hastaların % 33 kadarında görülür. • Retro peritona kanamaya bağlı flank bölgesinde (Gray-Turner) ve ya kasıkta ekimoz görülür. Asıl metin stillerini düzenlemek için tıklatın – İkinci düzey – Üçüncü düzey • Dördüncü düzey – Beşinci düzey • Asıl metin stillerini düzenlemek için tıklatın – İkinci düzey – Üçüncü düzey • Dördüncü düzey – Beşinci düzey • Asıl metin stillerini düzenlemek için tıklatın – İkinci düzey – Üçüncü düzey • Dördüncü düzey – Beşinci düzey • Asıl metin stillerini düzenlemek için tıklatın – İkinci düzey – Üçüncü düzey • Dördüncü düzey – Beşinci düzey • Bu hastalar hemodinamik olarak stabil olabilirler. • Bununla birlikte rüptüre batın içi serbest kanama; • Ani ağrı • Hassasiyet • Hemodinamik insitabilite ve hızlı müdahale edilmeyen vakalarda ölüm ile sonuçlanabilir. • Pulsatil abdominal kitle, sistemik semptomlar ve non spesifik abdominal ağrı; AAA nın enfeksiyonu veya inflamasyonu ile ilgili olabilir. Trombo emboli • Tek veya çok sayıda distal yerleşimli trombo emboli görülebilir. Bunlar anevrizma rüptürünün habercisidirler. • AAA rüptürü tromboemboli ile prezente olabilir. • Siyanoz, nabızsızlık, ağrı, solukluk, soğukluk ve his kaybı olabilir. DİC • Büyük veya genişleyen AAA ları hemoraji veya trombotik komplikasyonllar ile prezente olan dissemine intravasküler koagulopati ile ilişkili olabilir. • DiC. vakaların % 4 kadarında görülmektedir. Sistemik tezahürler • Abdominal ağrı ve sistemik semptomlar AAA da tanıyı geciktirir. • Tedavi modaliteleri farklı olduğundan klinik olarak infeksiyon ve inflamasyonu ayırmak gerekir. İnflamatuar anevrizma • AAA ların % 5 kadarı inflamatuar anevrizma olarak adlandırılırlar. • Bu anevrizmalar tüm anevrizmalar ile aynı bulguları verselerde ayrıldıkları noktalar mevcut. • Kilo kaybı • Sigara hikayesi • Daha yükek operatif mortalite • Daha kalın anevrizmatik duvar • Peri anevrizmal fibroz • İntra abdominal organlara daha yüksek adezyon oranı. • Kronik Abdominal ağrı • Kilo kaybı • Yüksek eritrosit sedimantason hızı inflamatuar anevrizmaların triadı olabilir. • Bu hastalar daha semptomatik olabilir, ancak rüptür riski daha düşüktür. • İnflamatuar anevrizmalarda rüptür riski % 4 iken non inflamatuar larda % 20 olarak bildirilmiş İnfektif anevrizmalar • Primer olarak aort duvarının bakteriyel enfeksiyonuna bağlı anevrizma nadirdir. • Daha çok sekonder olarak enfekte olur. • Tedavi edilmez ise hızla ateşli hastalığa neden olur ve hızla yayılım gösterir. • Yüksek rüptür ve ölüm riski vardır. • Risk faktörleri ve şüphe varsa muayeneyi detaylendır ve daha ileri inceleme yap Batın muayenesi • 5.5 cm ve üzerindeki anevrizmaların ancak % 50 den azı batın muayenesinde tespit edilebilir. • Özellikle küçük anevrizmalar kilolu insanlarda tespit edilemez. • Çok zayıf normal aortalı insanlarda. • Non vasküler karın içi kitlesi olanlarda • Aortik pulsasyonlar yanlış tanıya sebep olabilir • Bu yüzden mutlaka görüntüleme yapılmalıdır. • Yerleşim yari olarak ksifoid ve umblikus arasının muayenesi önemlidir. • Hastanın karnında giysi olamadan ve supin pozisyonda değerlendirilmesi faydalı olabilir. • Abdominal oskültasyon mutlaka yapılmalıdır. • Batın palpasyonu güvenlidir. • Palpasyon ile rüptür bildirilmemiştir. • Derin palpasyon ile oluşan hassasiyet var olan anevrizmayı semptomatik kılmaz. • Ultrason ile eş zamanlı yapılan batın muayenesi yaklaşık 15 çalışmada karşılaştırılmış. Çap: • 3.0-3.9 cm = % 29 • 4.0-4.9 cm = % yaklaşık % 50 • 5.0 cm ve üstü için % 76 olarak tespit edilmiş. • Karın çevresi sensitivite ile ters orantılıdır. Vasküler muayene • Tüm periferik arter nabızları alınmalıdır. • Femoral ve popliteal arter palpasyonu, daha ileri tetkiklerin yapılmasını garanti eder. • İliak anevrizması olanların % 89 kadarında AAA tespit edilmiş. • Femoral ve popliteal anevrizması olanların % 14 kadarında AAA tespit edilmiş. Tanısal değerlendirme • En yaygın kullanılan USG. • Non invazif • Ucuz • % 98 duyarlılık • % 99 özgüllük • Tarama metodu olarak da kullanılabilir. • Asıl metin stillerini düzenlemek için tıklatı – İkinci düzey – Üçüncü düzey • Dördüncü düzey – Beşinci düzey • Asıl metin stillerini düzenlemek için tıklatın – İkinci düzey – Üçüncü düzey • Dördüncü düzey – Beşinci düzey • Asıl metin stillerini düzenlemek için tıklatın – İkinci düzey – Üçüncü düzey • Dördüncü düzey – Beşinci düzey Laboratuvar testler • Rutin bir testi olmamakla beraber. • Wbc sayımı, kan kültürleri, eritrosit SDM gibi testler semptomatik hastalarda (ateş, kilo kaybı gibi) yapılabilir. • D-dimer seviyeleri trombozu ve anevrizmal kese deki artışı gösterebilir. D-dimer AAA için dominant risk faktörü D-dimer olarak görülüyor. 337 si AAA lı olan 1260 hastalık prospektif bir çalışmada D-dimer değerleri için, ilgilendirilmiş odds oranı • > 400 için (%95 Cl 7.1-20.5) • >900 için (%95 Cl 13.7-44.6) olmasına rağmen bu test progresyon takibi için kullanılmaz. Görüntüleme • AAA şüphesi 0lan hastalarda ilk istenecek test USG dir. • 3.0 cm ve üstü için Özgüllük ve duyarlılığı % 100 e yakındır. • Rutin USG de ön arka çap, transvers çap ölçülmeli. • İliak arterler değerlendirilmeli • Figüre 3A-B • USG nin en büyük dezavantajı, kişiye ve ekipmana bağlı olmasıdır. • Prob dik değil ise çap olduğundan daha fazla olarak ölçülür. • Ölçüm yaparken ön arka iç ve ön arka dış çap ölçülmeli • Her iki çapın orta noktaları alınmalı. • Ultrason iliak arterler ile ilgili net bilgi veremiyebilir. • % 1-2 vakada aorta teknik sebeplerden dolayı net değerlendirilemiye bilir. • Tanısal olarak USG tercih edilsede takiplerde BT kullanımı daha yaygındır. • Çap takibi daha objektif yapılabilmektedir • İliak ve supra renal arterler daha net değerlendirilir. • Non spesifik karın ağrılarının ayırıcı tanısında daha faydalıdır. BT • Daha pahalı • Kontrast madde gerekli. • Radyasyona maruziyet var. BT daha çok pre operatif vakalarda ve post op takipte kullanılmalıdır. • Bazı çalışmalarda (% 17 lere varan) aort çaplarında 0.5 cm lik ölçüm farkları tespit edilmiş. (Kişiden kişiye) • Oysa aynı kişinin aynı BT yi müteakip değerlendirmelerinde fark 0.2 cm olarak bildirilmiş. • BT ölçümlerinde çap 0.3 ila 0.9 cm daha geniş tespit edilmiş. • Daha büyük anevrizmalarda fark daha büyüktür. • Üç boyutlu BT ler ile bu farklar nisbeten azalmıştır. • MR görüntülemesi pahalı oluşu, daha uzun süreye ihtiyaç duyması ve kolay elde edilir olmayışından tercih edilmemektedir. • Konvansiyonel anjio tanıda güvenilir değildir. Post op greft takibinde daha kullanışlıdır. Damarsal laboratuvar çalışmaları • Anormal nabız, iskemi gibi anormal periferik arter belirtileri olan riskli kişilerde ileri tetkikler planlanmalıdır. • AAA lı hastalarda int. Karotis arter darlığı sık olsada bu hastalar semptom vermediği sürece tetkik edilmemektedirler. ÖZET • Abdominal aorta anevrizmaların en sık yerleşim yeridir. • Anevrizma tüm katların genişleyerek çapın % 150 ve daha fazla artmasıdır. • Çoğu hastada > 3.0 cm lik infra renal aorta anevrizmatiktir. AAA daki risk faktörleri: • Yaş • Sigara • Yüksek tansiyon • Erkek cinsiyet • Beyaz ırk • Aile hikayesi • Diğer büyük arter hastalıkları ve • Aortik infeksiyon dur • Rüptüre olmamış aorta asemptomatik tir. • İlk prezentasyon rüptür ile olabilir. I. Akut abdominal ağrı II. Abdominal hassasiyet ve III. Hemodinamik bozukluk rüptür için patognomonik olabilir. Ancak hastaların üçte birinde görülür. • Tromboz ve ya oklüzyon ile gelebilir. Ekstremitede iskemi olur • Kilo kaybı, ateş infeksiyöz anevrizmayı düşündürür. • Şüphe varsa muayene mutlaka detaylandırılmalıdır. • Batın muayenesinin tanısal değeri % 70 ler dedir. • Tanı oranı AAA nın çapı ile doğru orantılıdır. • Kişinin vücut yapısı önemlidir. • Zayıf hastalarda > 5.0 cm lik AAA ları % 100 e yakın tanınır. • Laboratuar olarak wbc, kültür ve sdm bakılabilir. • Görüntüleme olarak ilk tercih USG dir. • MR ve BT pre operatif ve takip te önemlidir. Daha pahalı ve radyasyon, süre ve ulaşılabilirlik gibi dezavantajları vardır. EN DEĞERLİ OLAN KLİNİK ŞÜPHEDİR.