PDF - Journal of Neurological Sciences
Transkript
PDF - Journal of Neurological Sciences
J.Neurol.Sci.[Turk] Journal of Neurological Sciences [Turkish] 30:(2)# 36; 411-417, 2013 http://www.jns.dergisi.org/text.php3?id=668 Olgu Sunumu Tuzaklanmış Sinüslü Bir Olguda İndirekt Karotiko-Kavernöz Fistülün Tromboze Süperior Oftalmik Ven Yoluyla Endovasküler Tedavisi Suzan GÜVEN YILMAZ1, Celal ÇINAR2, Ayşe YAĞCI1, İsmail ORAN2, Figen GÖKÇAY3, Neşe ÇELEBİSOY3 1 Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göz Hastalıkları Anabilim Dalı, İzmir, Türkiye 2Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Radyoloji Anabilim Dalı, İzmir, Türkiye 3Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı, İzmir, Türkiye Özet İndirekt karotiko-kavernoz fistüllerin (KKF) endovasküler tedavisinde, embolizasyon işlemi çeşitli nedenlerden dolayı (vasküler anomaliler, trombozlar, tuzaklanmış sinüs) transfemoral yaklaşımla ile uygulanamadığında kullanılabilecek başlıca yol superior oftalmik vendir (SOV). SOV kavernöz sinüse direkt erişim sağlar. Ancak bazı vakalarda SOV tromboze olabilir. Bu durumda venin tanınması ve kanalizasyonu oldukça güçtür. Buna rağmen, trombozun segmenter olduğu durumlarda, anjoket ile tromboz geçilerek başarılı bir şekilde veni kataterize etmek mümkündür. Bu yazıda, tuzaklanmış sinüs nedeniyle tromboze SOV yoluyla sıvı ajan Onyx 18 kullanarak embolizasyon işlemini gerçekleştirdiğimiz indirekt KKF (Barrow Tip D)'li 58 yaşında bir kadın olgumuzu sunmayı amaçladık. Hastanın klinik özellikleri, endovasküler embolizasyon tekniği ve sonuçları tartışıldı. Anahtar Kelimeler: Endovasküler tedavi, indirekt karotiko-kavernöz fistül, tromboze süperior oftalmik ven, tuzaklanmış sinüs Endovascular Treatment of Indirect Carotid-Cavernous Fistula via Thrombosed Superior Ophthalmic Vein in Patient with Trapped Sinus Summary In the endovascular treatment of indirect carotid-cavernous sinus fistulas (CCF's) when access to the cavernous sinus via transfemoral approach could not be obtained due to various reasons (vascular variation, thrombosis, trapped sinus), superior ophthalmic vein (SOV) is the main way that can be used. SOV provides direct access to the cavernous sinus. However, SOV may be thrombosed in some cases. In these cases the recognization and catheterization of SOV is quite diffucult although successful catheterization is possible with the angiojet passing through thrombosis in case of which thrombosis is segmental. Herein we aimed to report a 58year- old woman who underwent embolization of indirect CCF (Barrow Type D) through thrombosed SOV with liquid agent Onyx 18 because of trapped sinus. Clinical features, endovascular embolization technique and results are discussed. Key words: Endovenous treatment, indirect carotid-cavernous fistula, thrombosed superior ophthalmic vein, trappered sinus 411 J.Neurol.Sci.[Turk] kavernöz sinüse ulaşılamayacağı için SOV yoluyla embolizasyon işlemini gerçekleştirdiğimiz indirekt KKF'lü hastamızı sunduk. Ön orbitotomi ile SOV'a ulaşıldığı ve ön bölümü tromboze olmasına rağmen içinden ilerletilen kateter ile embolizasyon işleminin başarı şekilde tamamlandığı bu olgudaki deneyimimizi paylaşmayı amaçladık. GİRİŞ Karotiko-kavernöz fistüller (KKF) karotid arter ile kavernöz sinüs arasındaki anormal bağlantılardır. KKF'ler etiyolojileri (spontan ya da travmatik), akım hızları (yüksek ya da düşük hızlı), ya da anatomik özelliklerine (direkt ya da indirekt arteryel beslenme) göre sınıflandırılabilirler. En yaygın kullanılan sınıflandırma arteryel beslenme esas alınarak yapılmıştır. Bu sınıflamaya göre KKF'ler, kavernöz sinüse açılan arteryel damarın çeşidine göre 4 gruba ayrılırlar (Barrow sınıflaması, tip AD).(2) Barrow B-D tipleri kavernöz sinüs duvarındaki meningeal arterlerin sinüse açılmasına bağlı olarak gelişirler.(4,11) OLGU SUNUMU Bir yıldır diplopi şikayeti olan 58 yaşında kadın hastamız, Nöroloji Birimi tarafından bir süre Myastenia Gravis tanısıyla izlenmiş, pyridostigmin ve sistemik steroid tedavisi almıştı. Sistemik hastalık olarak 13 yıldır HT ve diabetes mellitusu mevcuttu. Üç yıl önce kolesistektomi ve 5 yıl önce total histerektomi cerrahisi geçiren hastanın travma öyküsü yoktu. Hasta Myastenia Gravis tedavisinden fayda görmemiş mevcut şikayetlerine son 6 ayda göz kapaklarında şişlik, düşüklük, gözlerde ekzoftalmus ve kızarıklık eklenmişti. Bunun üzerine hasta KKF şüphesi ile tetkik edildi. Orbital manyetik rezonans görüntülemede (MRG) tetkikinde her iki gözde rektus kaslarında kalınlaşma ve intrakonal yağ dokusunda sinyal artışı saptandı (Şekil-1A). Yapılan Bilgisayarlı Tomografi (BT) Anjiografi tetkikinde arteriyel fazda sağ SOV'un erken dolduğu ve ön segmentinin tromboze olduğu izlendi (Şekil-1B). Dijital Subtraksiyon Anjiografide (DSA) sağ kavernöz sinüs seviyesinde ipsilateral eksternal karotid arterin dural dallarından ve internal karotid arterin meningeal dallarından beslenen, interkavernözal ven ile bilateral SOV'a erken venöz drenajı gözlenen Barrow tip D indirekt KKF saptandı (Şekil-1C). Ayrıca inferior ve superior petrozal venlerin, her iki kavernöz sinüsün, her iki SOV ön segmentlerinin ve periorbital alanda anguler venlerin tromboze olduğu izlendi (tuzaklanmış sinüs). Venöz drenajın bilateral retrobulber alandaki venöz konneksiyonlara olduğu görüldü. KKF yüksek arteryel basıncın süperior oftalmik ven (SOV) aracılığıyla orbitaya yansımasına neden olur. Bunun sonucunda proptozis, episkleral venlerde dilatasyon, tortuozite artışı ve venöz staz retinopati gibi orbital venöz göllenme belirtileri, maküla ödemi, neovasküler glokom, optik nöropati ve kalıcı görme kaybı (4,10,14,19) Seyrek olarak, gelişebilir. kavernöz sinüs rüptürüne bağlı kafaiçi kanama ve ani ölüm meydana gelebilir.(5,11,19) İndirekt KKF'ler kendiliğinden kapanabilse de, hastaların çoğunda tedaviye gerek duyulur. En sık başvurulan yöntem, transfemoral yolla transvenöz olarak kavernöz sinüsün embolizasyonudur. Bunun için genellikle inferior petrozal sinüs yolu tercih edilir. Anatomik varyasyonlar veya inferior petrozal sinüste tromboz nedeniyle bu yolla kavernöz sinüse ulaşmak bazen mümkün olmayabilir. Bu durumda seçeneklerden biri, SOV yoluyla kavernöz sinüse Ancak SOV'un ulaşılmasıdır.(9,15,17) tromboze olduğu durumlarda venin tanınması ve kataterizasyonu güç olmaktadır. Literatürde, tromboze SOV yoluyla KKF embolizasyonun gerçekleştirildiği az sayıda çalışma vardır.(1,3,7,14) Bu yazıda, tuzaklanmış sinüs nedeniyle diğer transvenöz yollar ile 412 J.Neurol.Sci.[Turk] kavernöz sinüse ulaşıldı. Daha sonra venin distalinden 3/0 ipek sütür geçildi ve SOV içindeki kateter etrafında düğümlendi (Şekil-4A). Bu işlemin ardından venografiler elde olundu (Şekil-4B). Mikrokateter ile fistülöz noktaya gelindiğinde sol SOV'a drene olan komponentte vasküler tortiosite nedeni ile kavernöz sinüse ulaşılamayacağı görülünce embolizasyonun koiller yerine sıvı ajan (Onyx 18, ev3, Covidien Vascular Therapies, Mansfield, MA, USA) ile yapılmasına karar verildi. Kontrollü yineleyen mikroenjeksiyon ile sağ kavernözal sinüs ve internal kavernözal bileşke ile birlikte her iki SOV sıvı embolizan ajan ile dolduruldu. Kontrol anjiografilerde; fistülün tamamen kapandığı görüldü (Şekil-4C ve 4D). Kateter SOV içinden çıkartıldı ve ven ipek sütürlerle bağlandı. Hastaya ameliyat sırasında sistemik heparinizasyon yapıldı. İşlem sırasında 2500 İÜ IV heparin infüzyonu yapılan hastaya, postoperatif dönemde Clexan 4000 İÜ/ 0.4 mg 2 gün boyunca 2x1 olarak uygulandı. Hastanın oftalmolojik muayenesinde; en iyi düzeltilmiş görme keskinlikleri Snellen eşeli ile sağda 5/10, solda ise 4/10 düzeyinde saptandı. Her iki göz üst kapağında ödem ve göz hareketlerinde tüm yönlere kısıtlılık olan hastada venöz konjesyona bağlı konjonktival venlerde ileri derecede dilatasyon ve tortiosite artışı, yaygın kemozis görüldü (Şekil-2A). Hertel ekzoftalmometre ölçümleri 103 mm' de sağ göz için 22 mm, sol göz için 24 mm idi. Her iki göz içi basıncı 12 mmHg olarak normal sınırlar içerisinde ölçüldü. Her iki gözde afferent pupil defekti mevcut idi. Arka segment bakısında venöz staz retinopati bulguları izlendi (Şekil-3A). Fistülün tedavisinde embolizasyon işlemi için transarteriyel ya da transvenöz yaklaşım yaygın tromboz nedeni ile mümkün olmadığından, BT anjiografi tetkikinde ön segmenti tromboze, retrobulber komponenti ise açık olduğu görülen sağ taraftaki SOV'un kateterizasyonuna karar verildi. Hastadan yazılı bilgilendirilmiş onam alındı ve cerrahi işlem girişimsel radyoloji biriminde Mart 2012 tarihinde genel anestezi altında uygulandı. İşlem sırasındaki manipülasyonların kontrolü amacı ile sağ ana karotid arter kateterizasyonu yapıldı. Sağ üst göz kapak kıvrım kesisiyle, superior-medial kadrandan yapılan orbitotomi yolu ile tromboze SOV'a ulaşıldı. İçinde kan akımının olmaması nedeniyle venin gri-beyaz renkte, sert bir ligaman görünümünde olduğu izlendi. Ven çevre dokulardan disseke edildi ve tromboze olan ön kısmı 20 Gauge anjioket ile geçilerek retrobulber alandaki patent bölümüne ulaşıldı. Anjoket içinden ilerletilen katater (4F intraducer) ile Postoperatif 1. haftadan itibaren hastanın göz bulgularında belirgin iyileşme görüldü. Her iki gözün görme keskinliğinde 2'şer sıra artış elde edildi. Afferent pupil defektinde ve bakış kısıtlılığında düzelme, konjonktival (Şekil-2B) ve retinal (Şekil3B) venlerde staza bağlı bulgularda gerileme saptandı. Hastanın postoperatif 6. ay kontrolünde sağ görme keskinliği 8/10, sol görme keskinliği 10/10 düzeyine kadar artış gösterdi. Kapak ödemi, kemozis ve venöz staz bulguları tamamen geriledi. Pupil reaksiyonları normal idi. Embolizasyon işlemi ve izlem sırasında herhangi bir komplikasyon görülmedi. 413 J.Neurol.Sci.[Turk] Şekil 1: İndirekt KKF (Barrow Tip D) teşhisinde yapılan görüntüleme yöntemleri A- Orbital MRG: Aksiyel plandaki yağ baskılamalı postkontrast görüntüde bilateral ekzoftalmus, rektus kaslarında diffüz kalınlaşma ve retrobulber bölgede intrakonal yağ dokusunda patolojik sinyal parlaklaşması izlenmekte. B- BT Anjiografi: Sagital oblik reformat MPR görüntülerde sağ SOV'un arteriyel fazda erken opasifikasyonu ve ön segmentinin tromboze olduğu görülmekte. C- DSA: Lateral anjiografilerde erken arteriyel fazda indirekt KKF izlenmekte. Şekil 2: Girişim öncesi ve sonrası orbita görünümleri Girişim öncesi iki gözde orbital konjensiyona bağlı gelişen kemozis, konjonktival damarlarda dilatasyonun ve proptotik görünümün (A), girişim sonrası 6. ayda gerilediği görülmekte (B). Şekil 3: Girişim öncesi ve sonrasına ait arka segment fotoğrafları Girişim öncesi sağ ve sol fundusta (A) venöz staz retinopatisine ait vasküler yapılarda tortiosite artışı, optik disk etrafında daha yoğun olmak üzere üst ve alt temporal arklarda retinal hemorajiler, yumuşak eksudalar izlenmekte. Girişim sonrası 6. Ay (B) venöz staz retinopati tablosunda belirgin regresyon mevcut. Retinal hemorajiler çekilmiş, vasküler yapılardaki tortiosite gerilemiş, optik diskler hafif soluk izleniyor. 414 J.Neurol.Sci.[Turk] Şekil 4: İntraoperatif fotoğraflar A-Superiormedial kadrandan yapılan ön orbitomi ile tromboze SOV'un ortaya çıkarılması. B- Kontrast madde enjeksiyonu ile mikrokateter ucunun kavernöz sinüs içinde olduğu izlenmekte. C ve DEmbolizasyon sonrasında sağ karotid arter AP ve lateral projeksiyon kontrol anjiografilerinde KKF''ün tamamen kapandığı görülmekte. nedeniyle, hastaların %25-40'ında, transfemoral kateterle inferior petrozal sinüsten geçilemez.(7,11,13) Bu durumda kavernöz sinüse erişmek için, alternatif olabilecek yollar pterigoid venöz pleksus, superior petrozal sinüs, fasiyal ven ve SOV'dur. Bizim olgumuzda tuzaklanmış sinüs nedeniyle kavernöz sinüse diğer transarteriyel ve transvenöz yollar ile ulaşılamayacağı için primer olarak SOV yoluyla embolizasyon işlemi planlandı. Goldberg ve ark. çalışmalarında 10 vakalarından birinde, yaygın tromboz nedeniyle fistül embolizasyon için SOV'u primer yol olarak tercih ettiklerini, geriye kalan 9 olgularında ise SOV kateterizasyonunu daha önce başarısız transarteriyel girişim sonrası gerçekleştirdiklerini bildirmişlerdir.(7) TARTIŞMA Barrow tip D KKF'ler kavernöz sinüs duvarındaki meningeal arterlerin açılmasına bağlı olup dural KKF veya indirekt KKF olarak da adlandırılırlar.(2,4,11) Dural KKF'ler genellikle düşük akımlı fistüllerdir. Sıklıkla postmenapozal aterosklerotik ve hipertansif kadınlarda, kendiliğinden ortaya çıkarlar.(14) Literatürde verilen özelliklere uygun olarak bizim olgumuz da post-menapozal idi. Sistemik hastalık olarak olgumuzda HT ve diabettes mellitus mevcuttu. Travma öyküsü yoktu. Fistülün düşük debili olmasından dolayı hastamızda orbital konjesyon bulguları son 6 aya kadar sessiz seyretmiş ve mevcut bakış kısıtlılığı nedeniyle hasta yanlışlıkla Myastenia Gravis tanısı almıştı. SOV yoluyla embolizasyon, ilk kez 1983'de Tress ve ark. tarafından tanımlanmıştır.(15) Bu yöntemde üst gözkapağı kesisi ve ön orbitotomi yoluyla SOV ortaya çıkarılmaktadır. Venden girilen ve arkaya doğru ilerletilen bir kateterle kavernöz sinüse ulaşılarak kavernöz sinüs kateter içinden ilerletilen Yapılan çalışmalarda indirekt KKF'lerin %9.4-50'sinin spontan olarak kapandığı bildirilmiştir.(2,6,8,14) Klinik belirtilerin sürdüğü hastalarda, en sık başvurulan tedavi yöntemi, transvenöz transfemoral yolla kavernöz sinüsün embolizasyonudur. Anatomik varyasyonlar veya tromboz 415 J.Neurol.Sci.[Turk] embolizan maddelerle doldurulmaktadır. Bu yöntem ile SOV'a ulaşmak mümkün olsa da tromboze olduğu durumlarda venin tanınması ve çevre dokulardan disseksiyonu zordur. Tromboze SOV içinde kan akımının olmamasından dolayı ligaman görünümünde gri-beyaz renkte, küçük ve serttir. Literatürde SOV yoluyla başarılı bir şekilde KKF embolizasyonu yapıldığını bildiren birçok çalışma vardır.(9,11,13,15) Ancak tromboze SOV yoluyla KKF embolizasyonu yapıldığını bildiren çalışma sayısı azdır. Goldberg(7) ve Quinones(14) çalışmalarında ikişer hastalarında, Badilla1 ve Berlis(3) ise vaka takdimi şeklinde sundukları birer hastalarında tromboze SOV'u kataterize ederek KKF'yü başarıyla kapattıklarını bildirmişlerdir. Uçan ve ark. çalışmalarında SOV yoluyla KKF embolizasyonu denedikleri 4 hastalarından 1'inde SOV'un ince ve frajil olmasından dolayı veni kanalize edemediklerini bildirmişlerdir.(16) SOV yoluyla girişimde başlıca başarısızlık nedenleri, aşırı kanama veya venin tromboze olmasıdır.(7,11) Aşırı kanama, vendeki arterialize akıma bağlıdır. SOV geniş ve açık olduğunda damar diseksiyonu veya kanülasyonu sırasında ortaya çıkabilir ve bu durum önceden yerleştirilen dizgin sütürlerin kullanılmasıyla önlenebilir. Leibovitch ve ark(12) 12 yıllık bir dönemde, SOV yoluyla embolizasyon yaptıkları 25 KKF'li hastadan 6'sında teknik güçlükler nedeniyle başarısız olduklarını bildirmişlerdir. Yazarlar 3 hastada SOV'un küçük, kıvrımlı, ve frajil olması ve 2 hastada SOV'un anterior segmentinin tromboze olması nedeniyle veni kanüle edememiş, 1 hastada orbitada SOV'un yerini bulamamışlardır. Bu hastalardan birinde, kanülasyon girişimi sırasında, SOV'un arka kısmında yerleşik, geniş bir varisten yoğun bir kanama olmuştur. Wolfe ve ark.(18) SOV izolasyonu ve kateterizasyonunu cerrahi mikroskop ile yapmış ve 10 hastadan 9'unda tam bir klinik iyileşme elde etmişlerdir. Bir hastada küçük ve kıvrımlı olması nedeniyle kateter SOV'un içinde ilerletilememiş, işlem ven duvarının rüptürü ile sonuçlanmıştır. Bizim vakamızda SOV'un ön segmentinin tromboze, retrobulber komponentinin ise açık olduğu önceden radyologlar tarafından belirlenmiş olduğundan, venin ortaya çıkarılması ve kateterizasyonunda cerraha kolaylık sağlanmış, tromboze segment anjoket ile geçilebilmiştir. Yine de tromboze SOV'dan katateri ilerletmek mümkün olmadığında ven trasesinde geriye doğru disseksiyon derinleştirilebilir veya Badilla ve ark.(1) olgusunda olduğu gibi lateral orbitotomi yaklaşımı ile SOV'un daha gerideki tromboze olmayan segmentine ulaşılarak kataterizasyon yapılabilir. SOV yoluyla KKF embolizasyonunda, önemli bir cerrahi komplikasyonlar olan hemorajinin tromboze SOV'lu vakalarda görülme ihtimalinin az olması, yarattığı teknik zorluğun yanında bir avantaj olarak görülebilir. Sonuç olarak, diplopi yakınması ile başvuran tedaviye dirençli oftalmoplejik olguların ayırıcı tanısında KKF'ler akla gelmelidir. İndirekt KKF'lerde embolizasyon, çeşitli nedenlerden dolayı (vasküler anomaliler, trombozlar, tuzaklanmış sinüs) konvansiyonel damar içi yollarla uygulanamadığında, SOV yaklaşımı iyi bir alternatif yöntemdir. Bu tür olgularda tromboze SOV'un tanınması ve kanalizasyonu bazı güçlükler içerse de, bizim bu olgudaki deneyimimiz işlemin güvenilir bir şekilde gerçekleştirilebileceği yönündedir. Mevcut görüntüleme yöntemleri girişimin primer olarak SOV'dan yapılması gereken olguları belirlemede rehberdir. İletişim: Suzan Güven Yılmaz E-mail: drsuzan2003@yahoo.com 416 J.Neurol.Sci.[Turk] Gönderilme Tarihi: 07 Eylül 2012 Revizyon Tarihi: 17 Nisan 2013 Kabul Tarihi: 29 Nisan 2013 10. 11. The Online Journal of Neurological Sciences (Turkish) 1984-2013 This e-journal is run by Ege University Faculty of Medicine, Dept. of Neurological Surgery, Bornova, Izmir-35100TR as part of the Ege Neurological Surgery World Wide Web service. Comments and feedback: E-mail: editor@jns.dergisi.org URL: http://www.jns.dergisi.org Journal of Neurological Sciences (Turkish) Abbr: J. Neurol. Sci.[Turk] ISSNe 1302-1664 12. 13. 14. 15. 16. KAYNAKLAR 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 17. Badilla J, Haw C, Rootman J. Superior ophthalmic vein cannulation through a lateral orbitotomy for embolization of a cavernous dural fistula. Arch Ophthalmol 2007;125:1700-2. Barrow DL, Spector RH, Braun IF, Landman JA, Tindall SC, Tindall GT. Classification and treatment of spontaneous carotid-cavernous sinus fistulas. J Neurosurg. 1985;62:248-56. Berlis A, Klisch J, Spetzger U, Faist M, Schumacher M. Carotid cavernous fistula: embolization via a bilateral superior ophthalmic vein approach. Am J Neuroradiol. 2002;23(10):1736-8. Chaudhry IA, Elkhamry SM, Al-Rashed W, Bosley TM. Carotid cavernous fistula: ophthalmological implications. Middle East Afr J Ophthalmol. 2009;16:57-63. d'Angelo VA, Monte V, Scialfa G, Fiumara E, Scotti G. Intracerebral venous hemorrhage in "high-risk" carotid-cavernous fistula. Surg Neurol. 1988;30:387-90. Debrun GM, Vin˜uela F, Fox AJ, Davis KR, Ahn HS. Indications for treatment and classification of 132 carotid-cavernous fistulas. Neurosurgery 1988;22:285–9. Goldberg RA, Goldey SH, Duckwiler G, Vinuela F. Management of cavernous sinus-dural fistulas. Indications and techniques for primary embolization via the superior ophthalmic vein. Arch Ophthalmol. 1996;114(6):707-14. Halbach VV, Hieshima GB, Higashida RT, Reicher M. Carotid cavernous fistulae: indications for urgent treatment. Am J Neuroradiol 1987;8:627–33. Hanneken AM, Miller NR, Debrun GM, Nauta HJ. Treatment of carotidcavernous sinus fistulas using a 18. 19. 417 detachable balloon catheter through the superior ophthalmic vein. Arch Ophthalmol. 1989;107:87-92. Kirsch M, Henkes H, Liebig T, et al. Endovascular management of dural carotid-cavernous sinus fistulas in 141 patients. Neuroradiology. 2006;48:486-90. Klisch J, Huppertz HJ, Spetzger U, Hetzel A, Seeger W, Schumacher M. Transvenous treatment of carotid cavernous and dural arteriovenous fistulae: results for 31 patients and review of the literature. Neurosurgery. 2003;53:836-56. Leibovitch I, Modjtahedi S, Duckwiler GR, Goldberg RA. Lessons learned from difficult or unsuccessful cannulations of the superior ophthalmic vein in the treatment of cavernous sinus dural fistulas. Ophthalmology. 2006;113:1220-6. Miller NR. Diagnosis and management of dural carotid-cavernous sinus fistulas. Neurosurg Focus. 2007;23:E13. Quiñones D, Duckwiler G, Gobin PY, Goldberg RA, Viñuela F. Embolization of dural cavernous fistulas via superior ophthalmic vein approach. AJNR Am J Neuroradiol. 1997;18:921-8. Tress BM, Thomson KR, Klug GL, Mee RR, Crawford B. Management of carotid-cavernous fistulas by surgery combined with interventional radiology. Report of two cases. J Neurosurg. 1983;59:1076-81. Uçan G, Yazıcı B, Hakyemez B, Türüdü S. Süperior Oftalmik Ven Yoluyla Dural Karotiko-Kavernöz Fistül Tedavisi. TJO 2011;41:325-9. Uflacker R, Lima S, Ribas GC, Piske RL. Carotidcavernous fistulas: embolization through the superior ophthalmic vein approach. Radiology. 1986;159:175-9. Wolfe SQ, Cumberbatch NM, Aziz-Sultan MA, Tummala R, Morcos JJ. Operative approach via the superior ophthalmic vein for the endovascular treatment of carotid cavernous fistulas that fail traditional endovascular access. Neurosurgery. 2010;66(6 Suppl Operative):293-9. Yu SC, Cheng HK, Wong GK, Chan CM, Cheung JY, Poon WS. Transvenous embolization of dural carotid-cavernous fistulae with transfacial catheterization through the superior ophthalmic vein. Neurosurgery. 2007;60:1032-7.