116-120 Sololunum Yolu - Hastane Infeksiyonlari Dergisi
Transkript
116-120 Sololunum Yolu - Hastane Infeksiyonlari Dergisi
DERLEME/REVIEW Difl Hekimli¤inde Solunum Yolu ile Bulaflan ‹nfeksiyonlar Spread of Airborne Infections in Dentistry Dr. Hakan AKINCIBAY1 1 Hacettepe Üniversitesi Difl Hekimli¤i Fakültesi, Periodontoloji Anabilim Dal›, Ankara, Türkiye. 1 Department of Periodontology, Faculty of Dentistry, University of Hacettepe, Ankara, Turkey. Anahtar Kelimeler: Aerosoller, Solunum yoluyla bulafl, Bakteriler, Difl hekimli¤i. Key Words: Aerosols, Airborne, Bacteria, Dentistry. Yaz›flma Adresi/Address for Correspondence: Prof. Dr. Hakan AKINCIBAY Hacettepe Üniversitesi Difl Hekimli¤i Fakültesi, Periodontoloji Anabilim Dal›, 06100 S›hhiye, ANKARA/TÜRK‹YE e-posta: hakincib@hacettepe.edu.tr 116 ifl hekimli¤inde solunum yoluyla bulaflan birçok hastal›k vard›r. ‹nfeksiyöz ajanlar›n hastalara veya difl hekimli¤i çal›flanlar›na solunum yoluyla bulaflmas›nda rol oynayan etkenlere biyoaerosol ad› verilir. Biyoaerosoller, infeksiyon kontrolünde ve mesleki hastal›klar›n önlenmesinde göz önüne al›nmas› gereken bafll›ca faktörlerdendir. Difl hekimli¤inde solunum yoluyla bulaflan infeksiyonlar, hastalar, difl hekimli¤i çal›flanlar›, havaland›rma ve klimalar ile çevreden kaynaklan›r. Hastalar ve difl hekimli¤i çal›flanlar›n›n öksürmesi veya hapfl›rmas› sonucu oluflan aerosollere ek olarak aeratörlerin kullan›m›, ultrasonik difl tafl› temizleyicileri, su ve hava spreyleri ile lazerlerin kullan›m›yla bakteriyel aerosoller ve damlac›klar oluflur. Bakteriler ile di¤er infektif aerosoller ve damlac›klar, difl tafl›, plak, birikim, dental materyaller, su spreyi, tükürük ve dental ifllemler s›ras›nda oluflan kandan meydana gelir (1). D Aerosol halindeki mikroorganizmalar genellikle kümeler halinde veya cans›z parçalara tutunmufl olarak ve boyutlar›na ba¤l› olarak havada as›l› kalabilirler veya h›zla çökelirler. Çap› 10 µm’den küçük olan partiküller ç›plak gözle görülmez ve aerosol olarak uzun süre havada as›l› kal›rlar. Aerosoller solunum yoluyla akci¤erlerdeki bronfllara ulaflabildikleri gibi deri veya mukoz membranlarla direkt temasa geçebilirler. Dental aerosollerin ço¤unun çap› 5 µm veya alt›ndad›r. Bu küçük par- Hastane İnfeksiyonları Dergisi 2007;11(2):116-120 Ak›nc›bay H. tiküller akci¤ere girip yerleflerek solunum yolu hastal›klar› veya di¤er sa¤l›k problemlerine yol açar. Aerosollerden 100 µm’lik çap›yla ayr›lan parçac›klar, solunum yoluyla akci¤erlere girmek için çok büyük olmalar›na ra¤men deri, gözler ve mukoz membranlarla temasa geçerler ve saçlara, giyim eflyalar› ile yak›n çevreye da¤›l›rlar (2-9). Tedavi öncesi ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda, özellikle a¤›zdan kaynaklanan bakteriyel aerosoller, dental ifllemler s›ras›nda artan oranda ortamda bulunurlar. Ortamdaki bakteriyel kontaminasyonun seviyesi yap›lan ifllemle de orant›l› olarak de¤ifliklik gösterir. Ultrasonik difl tafl› temizleme cihazlar›, aeratörlere göre daha yüksek konsantrasyonda aerosolün ortaya ç›kmas›na neden olur. El aletleri ile yap›lan difl tafl› temizli¤i ifllemlerinde ise aerosol görülmez (4,10-14). Havaland›rmas› zay›f veya klima sistemlerinin bak›m› iyi olmayan kliniklerde görülen fungal ve di¤er mikrobiyal mikroorganizmalar ile ürünleri, afl›r› duyarl›l›k reaksiyonlar›, toksik etkiler ve infeksiyonlara neden olur. Yukar›daki nedenlerden dolay› klima sistemleri, bakteriyel ve di¤er mikroorganizmalar›n geçifli için bir vas›ta görevi görür (1). Difl kliniklerinde çal›flma saatlerinin bitimiyle birlikte ve klima sisteminin kapat›lmas›ndan sonra ortamda kalan baz› bakteriyel aerosoller sonraki ifl gününde tekrar sirkülasyona girer. Havaland›rma sistemlerine ek olarak ortamdaki nem oran›, ›s› ve partikül boyutlar› da bakteriyel aerosollerin da¤›l›m ve infeksiyon oluflturma potansiyelini etkiler (15-17). BAKTER‹YEL AEROSOLLER‹N KOMPOZ‹SYONU Difl hekimli¤inde yap›lan ifllemlerde oluflan bakteriyel aerosoller ço¤unlukla Streptococcus ve Staphylococcus türlerinden oluflabilir (13). Ancak bu bakteriler d›fl›nda baflka bakteriler de görülebilir. Aktif tüberkülozlu hastalarda aeratörle yap›lan ifllemlerde Mycobacterium tuberculosis’in aerosol partiküllerinde görüldü¤ü bildirilmifltir. Difl hekimli¤iyle ilgili ifllemlerde bakteriyel kontaminasyonun bafll›ca kayna¤› a¤›z bofllu¤u olmas›na ra¤men difl ünitlerine ba¤l› su borular› da potansiyel bakteri rezervuarlar›d›r. Legionella pneumophila, M. tuberculosis, Staphylococcus aureus ile oral floray› oluflturan gram-pozitif, hareketsiz, spor oluflturmayan kokal bakteriler, diflle ilgili ifllemler s›ras›nda bakteriyel aerosoller veya parçac›klar halinde yay›l›m gösterir (18,19). Hastane İnfeksiyonları Dergisi 2007;11(2):116-120 Difl Hekimli¤inde Solunum Yolu ile Bulaflan ‹nfeksiyonlar Hastanelerdeki difl kliniklerinde, hastane ortam›ndan veya hastalar›n kendilerinden çapraz infeksiyonla geçen S. aureus infeksiyonlar› görülür. S. aureus insanlar›n %30’unda normal mikrobiyal florada görülen bir bakteri olup, yerleflim yeri bafl ve boyun bölgesi ile burun delikleridir. Cilt infeksiyonlar›na neden olan birçok toksin üreterek hastanelerdeki postoperatif yara infeksiyonlar›nda görülürler (20,21). Çal›flma ortam›nda do¤al veya klima ile oluflturulan havaland›rma, total bakteriyel aerosollerin konsantrasyonunu düflürücü etki yapar. Çevresel bakteriyel kontaminasyonu ölçmek için çal›flma saatleri sonunda belirleyici (mark›r) olarak Bacillus türleri kullan›l›r. Bacillus türleri toprak, toz ve suda yayg›n olarak bulunur. Is› ve birçok kimyasal maddeye dayan›kl› olan bu bakteriler difl klini¤i ortam›nda da yaflamlar›n› sürdürür (14). Bacillus türlerine ek olarak S. aureus, Staphylococcus epidermidis, di¤er Staphylococcus türleri, Streptococus salivarius, di¤er Streptococcus türleri, Micrococcus türleri, Pseudomonas türleri, Corynebacterium türleri ve Acinetobacter türlerinin m3 içerisindeki koloni oluflturan birim (kob) miktar› ölçülerek havadaki bakteriyel aerosollerin oran› incelenir. E¤er bu say› 500’ün üstünde ise zay›f havaland›rmaya iflaret eder ve önlem al›nmal›d›r (22). SOLUNUM YOLUYLA OLUfiAN ‹NFEKS‹YONLARIN KAYNAKLARI ve OLUfiAN ‹NFEKS‹YONLAR Dental tedavi s›ras›nda solunum yoluyla bulaflan infeksiyonlar üç potansiyel yolla bulafl›r. Bunlar; dental alet ve cihazlar›n kullan›m›, salya ve solunum kaynakl› infeksiyonlar, operasyon bölgesindeki mikroorganizmalardan kaynaklanan infeksiyonlard›r (23). Dental alet ve cihazlardan kaynaklanan bulafllar›n nedeni, kullan›lan çeflitli alet ve cihazlar ile difl ünitlerine ba¤l› olan su borular›nda üreyen mikroorganizmalard›r. Sonik ve ultrasonik difl temizleme cihazlar›, aerosol kontaminasyonunun en büyük kayna¤› olarak kabul edilmektedir. Ek olarak, çeflitli abrazivlerle yap›lan polisaj ifllemleri, su ve hava spreyleri, aeratörlerle veya hava abrazyonu ile yap›lan difl preparasyon ifllemleri solunum yoluyla oluflan bulafllar›n en büyük nedenleridir. Ayr›ca, difl ünitine ba¤l› aeratörlere, su-hava spreylerine ve sonik-ultrasonik cihazlara su tafl›- 117 Spread of Airborne Infections in Dentistry yan borular da bakteri, mantar ve protozoa gibi mikroorganizmalarla kolonize olmakta ve hastalara bu mikroorganizmalar› tafl›maktad›r. Glikokaliks denen bir tabaka ile korunan bu mikroorganizmalar, biyofilm oluflturarak su borular›n› rezervuar olarak kullanmaktad›r (23). Salya ile sürekli nemli halde tutulan a¤›z ortam›, bakteri ve virüslerle büyük oranda kontamine haldedir. Bu mikroorganizmalar›n en önemli kayna¤› dental plakt›r. Oronazal farenksin bir parças› olan a¤›z ortam›, ayn› zamanda burun, bo¤az ve solunum yolunun bar›nd›rd›¤› bakteri ve virüslere de aç›kt›r. Tükürükten aerosol oluflturabilecek herhangi bir dental ifllem, tüm say›lan kaynaklardan köken alan solunum yolu infeksiyonlar›na neden olacakt›r. Salya ve nazofarengeal sekresyonlar baflka patojenleri de bar›nd›r›r. Bunlar aras›nda, so¤uk alg›nl›¤› ve grip virüsleri, herpes virüsleri, patojenik streptokoklar ve stafilokoklar ve “Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS)” görülür. Henüz difl hekimli¤inde solunum yoluyla (veya di¤er yollarla) geçen bir SARS olgusu görülmemesine ra¤men difl hekimlerinin bu bulafl›c› viral infeksiyona karfl› dikkatli olmalar› tavsiye edilmektedir. Aerosollerin oluflturdu¤u infeksiyonlar aras›nda en ciddi potansiyel tehlikeyi tüberküloz etkeni M. tuberculosis oluflturur. Geçmiflte difl hekimli¤inde mesleki bir risk olan tüberküloz, günümüzde eski önemini kaybetmifltir. Ancak son “Centers for Disease Control and Prevention (CDC)” 2003 yönergesine göre difl hekimi ve di¤er difl hekimli¤i sa¤l›k çal›flanlar›n›n tüberkülozun semptomlar› ve bulaflmas› hakk›nda bilgilendirilmeleri zorunludur (24). Aktif tüberkülozlu hastalar›n difl tedavileri, zorunlu olmad›kça infeksiyöz olmad›klar› belirlenene kadar ertelenmelidir. Hastalar antitüberküloz tedavisi bafllad›ktan iki hafta sonra genellikle noninfeksiyöz olur (24). Teflhis edilmemifl, aktif, infeksiyöz tüberkülozlu hastalar difl hekimleri ve di¤er hastalar için bir risk faktörüdür (24). Tüberküloz, infekte bireyin öksürmesi, aks›rmas› veya konuflmas› ile bulaflabilir. Ancak mikroorganizma ile temas, hastal›¤›n oluflmas› için her zaman yeterli de¤ildir. Etken mikroorganizmaya maruz kalan birçok bireyde pozitif deri testi ile gösterilen latent infeksiyon görülür; ancak bu bireylerin sadece %10’unda aktif tüberküloz geliflti¤i 118 Ak›nc›bay H. rapor edilmifltir. ‹leri yafllarda immün sistemin zay›flamas›yla veya AIDS gibi hastal›klar sonucu tüberküloz görülebilir (25). ‹nfluenza, damlac›k yoluyla bulaflan üst solunum yolu hastal›klar›ndand›r. Küçük çocuklar, immünyetmezli¤i olan kifliler ve kalp hastal›¤› olan kiflilerde ciddi klinik tablolar oluflturabilir. Bunlar aras›nda sekonder bakteriyel infeksiyonlar ve pnömoni say›labilir (26,27). ALINACAK ÖNLEMLER ve KORUNMA YOLLARI Difl hekimi, solunum yoluyla bulaflan infeksiyonlara karfl› hem kendisini, hem birlikte çal›flt›¤› yard›mc› personelini, hem de hastalar›n› korumal›d›r. Ço¤u dental klinikteki kapal› klima sistemleri düzenli bak›m gerektirmektedir. Bakteriyel aerosollerin say›s›, hava filtreleri ve ultraviyole ›fl›kla azalt›labilmektedir (28,29). Tüberküloz infeksiyonuna karfl› koruyucu program›n temel amac›, aktif tüberkülozlu bireyin erken dönemde saptanmas› ve duyarl› kiflilerden izole edilerek bulaflma riskinin azalt›lmas›d›r. Difl hekimli¤i personeli tüberkülozun teflhis ve tedavisinden sorumlu olmamalar›na ra¤men hastal›¤›n iflaret ve belirtilerine karfl› e¤itilmelidirler. Muayenehanelerde tüberkülozun bulaflma riski oldu¤undan her difl hekimli¤i muayenehanesi kendi risk grubunu göz önüne alarak bir tüberküloz kontrol program› uygulamal›d›r. Bu program›n ana bafll›klar› afla¤›da ele al›nan hususlar› içermelidir: • Periyodik olarak toplumdaki risk da¤›l›m› incelenmeli ve her muayenehane için bir tüberküloz infeksiyon kontrol politikas› belirlenmelidir. • Hastalarla temas içinde olan difl hekimli¤i personeli ifle bafllad›¤›nda iki aflamal› bir tüberkülin deri testi yapt›rmal›d›r. Ortam›n risk da¤›l›m›na göre kontroller tekrarlan›r. • Hastalar›n ilk medikal hikayesi al›n›rken veya güncellenirken, hastalara rutin olarak tüberküloz hikayelerinin olup olmad›¤› sorulmal› ve tüberküloz semptomlar›na sahip olmad›klar› incelenmelidir. • Tüberküloz hikayesi olan veya teflhis edilmemifl aktif tüberküloz bulgular›na sahip hastalar t›bbi yönden incelenmek için hastanelere gönderilmelidir. Bu tip hastalar difl hekimi muayenehanesinde gere¤inden uzun süre kalmamal›d›r. Di¤er Hastane İnfeksiyonları Dergisi 2007;11(2):116-120 Ak›nc›bay H. hastalardan ve personelden izole edilmeli, muayene edilmedi¤i zaman maske takt›r›lmal› veya öksürürken a¤z›n› kapatmas› önerilmelidir. • Konsülte eden doktor hastan›n aktif tüberkülozu olmad›¤›n› belirleyene kadar hastaya sadece elektif dental tedaviler yap›lmal›d›r. • Aktif tüberkülozu olan veya flüphe edilen hastalara acil dental tedavi gerekiyorsa solunum yoluyla bulaflan infeksiyonlara karfl› izolasyon sa¤layan hastanelerde tedavisi gerçeklefltirilmelidir. Standart maskelerin tüberküloza karfl› koruyuculu¤u yoktur. Hastay› tedavi edenlerin tek kullan›ml›k N-95 maskesi takmalar› gerekir. • Üç haftadan uzun süreli öksürü¤ü olan ve aktif tüberkülozla uyumlu di¤er iflaret ve semptomlara sahip olan difl hekimli¤i personeli (örn. kilo kayb›, gece terlemeleri, halsizlik, kanl› d›flk›, anoreksi veya atefl gibi semptomlar) muayene edilmeli ve aktif tüberküloz riski ortadan kalkana veya aktif tüberküloz dönemi sona erene kadar ifl yerine gelmemelidir (24). Cerrahi aspiratör uçlar› ve preoperatif a¤›z hijyeni ifllemleri, bakteriyel damlac›k infeksiyonlar›ndan korunmada etkin de¤ildir. Yüksek hacimli aspiratör uçlar›, ultrasonik cihazlarla yap›lan difl tafl› temizli¤i gibi dental ifllemler s›ras›nda bakteriyel aerosollerin veya parçac›klar›n say›s›n› azalt›r (7-9). Yap›lacak ifllemden önce hastaya antiseptik bir gargara kulland›r›lmas› da tedavi s›ras›nda oluflan aerosollerin say›s›n› azaltmada yararl›d›r (30). Bu flekilde kullan›lan a¤›z gargaralar›n›n antimikrobiyal etki sürelerinin uzun olmas›na dikkat edilmelidir. Klorhekzidin glukonat›n di¤er solüsyonlara göre daha etkili oldu¤u bildirilmifltir (31). Yap›lan tedaviler s›ras›nda “rubber dam” kullan›lmas› da bakteriyel kontaminasyonun azalt›lmas›nda etkilidir (32). Ek bir önlem de, önceki günden difl üniti ve su borular›nda kalan suyun kontamine olabilece¤i düflünülerek sular›n tedavi öncesi ak›t›lmas› ifllemidir. Yap›lan baz› çal›flmalara göre, aerosol partiküllerinin elektrostatik yöntemlerle çöktürülmesi de mümkündür (33). Difl klini¤inde çal›flan personelin korunma amaçl› geçerli ulusal immünizasyon takvimine göre afl›lanmas› gereklidir. Afl›lar, aerosollerle geçen bakteriyel ve viral infeksiyonlara karfl› koruma sa¤lar (1). Hastane İnfeksiyonları Dergisi 2007;11(2):116-120 Difl Hekimli¤inde Solunum Yolu ile Bulaflan ‹nfeksiyonlar Cerrahi maskeler, yan korumas› olan koruyucu gözlükler, cerrahi gömlekler ve eldivenlerin rutin kullan›m›, bakteriyel aerosollerin giriflini önler veya parçac›klarla olan temas› azalt›r (32). KAYNAKLAR 1. Leggat PA, Kedjarune U. Bacterial aerosols in the dental clinic: A review. Int Dent J 2001;51:39-44. 2. Jakush J. Infection control in the dental office: A realistic approach. J Am Dent Assoc 1986;112:458-68. 3. Lu DP, Zambito RF. Aerosols and cross-infection in dental practice: A historic view. Gen Dent 1981;2: 136-43. 4. Grenier D. Quantitative analysis of bacterial aerosols in two different dental clinic environments. Appl Environ Microbiol 1995;61:3165-8. 5. Jainkittiwong A, Langlais RP. Herpes B virus infection. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1998;85:339-403. 6. Gonzales TS, Rushing EJ. Bad news and good news: What the dentist needs to know about transmissible spongioform encephelopathies. Quintessence Int 1998; 29:319-21. 7. Blanquet-Glossard F, Sazdovitch V, Jean A, et al. Prion protein is not detectable in dental pulp from patients with Creutzfeldt-Jakob disease (letter). J Dent Res 2000;79:700. 8. McKinley IB Jr, Ludlow MO. Hazards of laser smoke during endodontic therapy. J Endod 1994;20:558-9. 9. Akers AB, Won WD. Assay of living airborne microorganisms. In: Dimmick RI, Akers AB (eds). An Introduction to Experimental Aerobiology. New York: Wiley, 1979. 10. Micik RE, Miller RL, Mazzarella M, Ryge G. Studies on dental aerobiology. I. Bacterial aerosols generated during dental procedures. J Dent Res 1969;48:49-56. 11. Travaglini EA, Larato D, Martin A. Dissemination of organism-bearing droplets by high-speed dental drills. J Prostht Dent 1966;16:132-9. 12. Pagniano RP, Scheid RC, Rosen S, et al. Airborne microorganisms collected in a preclinical dental laboratory. J Dent Educ 1985;49:653-5. 13. Osorio R, Toledano M, Liebana J, et al. Environmental microbial contamination: Pilot study in a dental surgery. Int Dent J 1995;45:352-7. 14. Harrel SK, Barnes JB, Rivera-Hidalgo F. Aerosol and splatter contamination from the operative site during ultrasonic scaling. J Am Dent Assoc 1998;129:1241-9. 119 Spread of Airborne Infections in Dentistry 15. Burge HA. Indoor sources for airborne microbes. In: Gammage RB, Kaye SV (eds). Indoor Air and Human Health. Chelsea, Mich: Lewis Publisher Inc, 1985: 139-48. 16. Kraidman G. The microbiology of airborne contamination and air sampling. Drug Cosmetic Ind J 1975;3:40-3. 17. Walter CW. Prevention and control of airborne infection in hospitals. Ann NY Acad Sci 1980;353:312-30. 18. Williams HN, Pazsko-Kolva C, Shahamat M, et al. Molecular techniques reveal high prevalance of Legionella in dental units. J Am Dent Assoc 1996;127: 1188-93. 19. Pankhurst CL, Johnson NW, Woods RG. Microbial contamination of dental unit waterlines: The scientific argument. Int Dent J 1998;48:359-68. 20. Kloos WE, Jorgensen JH. Staphylococci. In: Lennette EH, Balows A, Hausler JR, et al (eds). Manbual of Clinical Microbiology. 4th ed. Washington DC: American Society for Microbiology, 1985:144-51. 21. Sji M, Taguchi S, Uchiyama K, et al. Efficacy of gentian violet in the eradication of methicillin-resistant Staphylococcus aureus from skin lesions. J Hosp Infect 1995;31:225-8. 22. American Conference of Governmental Industrial Hygienists. Committee activities and reports. Applied Industrial Hygiene 1986;4:R-22. 23. Harrel SK, Molinari, J. Aerosols and splatter in dentistry: A brief review of the literature and infection control implications. J Am Dent Assoc 2004;135:429-37. 24. Kohn WG, Collins AS, Cleveland JL, Harte JA, Eklund KJ, Malvitz DM; Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Guidelines for infection control in 120 Ak›nc›bay H. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. dental health care settings-2003. MMWR 2003; 52(RR-17):1-61. Thomas MV, Jarboe G, Frazer RQ. Infection control in the dental office. Dent Clin N Am 2008;52:609-28. Rota S. ‹nfluenza ve parainfluenza virüs. Cengiz T (editör). T›p ve Difl Hekimli¤inde Genel ve Özel Mikrobiyoloji. 1. Bask›. Ankara: Günefl Kitabevi, 2004: 1009-14. Ustaçelebi fi. Difl hekimli¤inde solunum yolu ile bulaflan virüsler ve önemi. Difl Hekimli¤inde ‹nfeksiyon Kontrolü. Türk Difl Hekimleri Birli¤i Dergisi 2000;58: 26-8. Wright M. Procedures test, filtration properties of filters, In: Cleanrooms. Tulsa, OK 1989:30-3. Riley R, Knight M, Middlebrook G. Ultraviolet susceptibility of BCG and virulent tubercle bacilli. Am Rev Resp Dis 1976;113:413-8. Fine DH, Mendieta C, Barnett ML, et al. Eficacy of preprocedural rinsing with an antiseptic in reducing viable bacterria in dental aerosols. J Periodontol 1992;63: 821-4. Logothetis DD, Martinez-Welles JM. Reducing bacterial aerosol contamination with a chlorhexidine gluconate pre-rinse. J Am Dent Assoc 1995;126:1634-9. Muir KF, Ross PW, MacPhee, et al. Reduction of microbial contamination from ultrasonic scalers. Br Dent J 1978;1:76-8. Willeke K, Qian Y, Donnely J, et al. Penetratrion of airborne microorganisms through a surgical mask and a dust/mist respirator. Am Ind Hyg Assoc J 1996;57: 348-55. Hastane İnfeksiyonları Dergisi 2007;11(2):116-120