Lorem Ipsum dolor nommuny Henderit veliat lorem magna ATC ve
Transkript
Lorem Ipsum dolor nommuny Henderit veliat lorem magna ATC ve
MT-4907-2005 ATC ve PPS - Optimum Hasta Konforuyla Desteği Lorem IpsumSolunum dolor nommuny Roland veliat Zarske Henderit lorem magna Martin Döring Başta çoğaltma ve dağıtma hakları olmak üzere tüm hakları Drägerwerk AG & Co. KGaA'ya aittir. Bu yayının hiçbir bölümü Drägerwerk AG & Co. KGaA'nın yazılı izni olmadan hiçbir biçimde mekanik, elektronik ya da fotoğraf yöntemleriyle çoğaltılamaz veya saklanamaz. | 03 ATC ve PPS Optimum Hasta Konforuyla Solunum Desteği Dr. Roland Zarske Martin Döring 04 | ATC VE PPS | 05 Önsöz Bugün birçok kullanıcı, mekanik ventilasyon sırasında spontan solunum becerisinin gerekliliğini vurgulamaktadır. Tüm süreç, amacı inspirasyon başlangıcını senkronize etmek olan tetikli ventilasyonla başladı. Basınç desteği (ASB) gibi ventilasyon biçimleri ilk kez, inspirasyon sonunun senkronizasyonuna da olanak tanıdı. Günümüzde orantılı basınç desteği (PPS), her noktada ventilatörün sağladığı soluğun, hastanın solunum çabasına orantılı olduğu daha ileri yeniliklerin sonuçlarını da sunmaktadır. Özünde elde edilen sonuç, dirençli ve esnek solunum çalışmasının azaltılmasıdır. Direncin azaltılmasına bir örnek, tüp tarafından oluşturulan yapay hava yolu direncinin kompanzasyonudur. 06 | ATC VE PPS | 07 İÇİNDEKİLER Otomatik Tüp Kompanzasyonu: ATC™ Tüp kompanzasyonunun ilkeleri Tüp kompanzasyon ayarları 8 8 14 Orantılı Basınç Desteği PPS™ Orantılı Basınç Desteği nedir? Spontan solunumun durumu Spontan solunum yapan hastanın akciğer mekaniği Entübe edilmiş, spontan solunum yapan hasta Basınç Desteği/ASB ile spontan solunum yapan hasta Orantılı Basınç Desteğinin (PPS™) temel ilkeleri Teknik uygulama PPS™'nin avantajları ve sınırlamaları Basınç Desteği ve PPS™ arasındaki farklar 16 16 16 18 20 21 24 26 29 29 Pratik PPS™ uygulamaları 30 08 | ATC VE PPS | OTOMATİK TÜP KOMPANZASYONU: ATCTM Otomatik Tüp Kompanzasyonu: ATC™ Tüpün yapay hava yolu direnci yaratması, hastaların spontan solunum yapmalarını oldukça zorlaştırmaktadır. Otomatik Tüp Kompanzasyonu (ATC) mevcut tüm ventilasyon yöntemlerine eklenen yeni bir bileşendir. ATC kolay ayarlanır ve bu yapay hava yolu direncini hassas bir biçimde kompanze eder. Burada amaç hastaya, solunum çalışması açısından entübe edilmediği hissini vermektir, bu yüzden ATC'yi, "elektronik ekstübasyon" olarak tanımlamak da mümkündür. ATC'nin temel ilkeleri ve ayarları aşağıda daha ayrıntılı olarak açıklanmıştır. TÜP KOMPANZASYONUNUN İLKELERİ Yoğun bakım servislerinde ventilasyona bağlanan hemen hemen tüm hastalar entübe edilir ve tüp, hava yolunda önemli bir daralmaya neden olur. Ha st aya kont rollü vent ila s yon uygulandığı sürece ventilatör direnci aşabildiği için bu yapay hava yolu direnci büyük bir sorun oluşturmaz. Ancak örneğin ventilasyondan ayırma gibi durumlarda hastanın kendiliğinden solunum yapması gerektiği anda tüpün yol açtığı yapay direnç, entübe edilmemiş hastalara kıyasla solunumu çok daha zorlaştırır. Gazın tüp içindeki akışı, tüpün iki ucu arasında basınç farkına (Δ Ptüp) neden olur. Solunum kaslarının akciğerde güçlü bir negatif basınç oluşturarak bu basınç farkını kompanze etmesi gerekir. Daha fazla çaba gerektiren bu solunum çalışması, tüpün üst ucundaki basıncın, tam basınç farkı ile aynı miktarda artırılmasıyla dengelenebilir. | 09 ATC olmadan ATC ile Paw P tüp D-3439-2011 P trakea P kas Paw P tüp P trakea P kas Şekil 1: ATC™ kullanılmadığında (solda), hastanın Δ Ptüp üretmesi gerekir. ATC kullanıldığında (sağda), ventilatör bu Δ Ptüp miktarını tam olarak üreterek hastanın fazladan çalışması gereğini ortadan kaldırır. Tüp genelindeki basınç farkı, gaz akışıyla orantılı olarak değişir (bkz. Şekil 3). Bu tüpün üst tarafındaki kompanzasyon basıncının da sürekli olarak mevcut akışa göre ayarlanması gerektiği anlamına gelir. bilindiği için tüp genelindeki basınç farkı da sürekli olarak hesaplanabilir [1][2]. Ventilatörün ölçtüğü akışı kullanarak, herhangi bir andaki basınç farkını aşağıdak i denk lem temelinde hesaplamak mümkündür: Basıncın doğrudan tüpün karina ucunda ölçülmesi, nem, balgam gibi nedenlerle klinik rutinde hataya son derece açıktır. Tüpün boyutları ile fiziksel özellikleri Basınç = Rtüp Katsayı x Akış2, burada tüp direnci R, akışa bağımlıdır. Tüpün üst tarafındak i basıncın artırılmasıyla, hastanın yapay olarak 10 | ATC VE PPS | OTOMATİK TÜP KOMPANZASYONU: ATCTM artırılmış solunum çalışması kontrollü biçimde rahatlatılır. Bunu basit Bir örnekle göstermek mümkündür: Bir aracı arkadan iten kişi aracı ne kadar kuvvetle iterse, önden çeken kişinin o kadar az çalışması gerekecektir Günümüzün klinik uygulamalarında, basınç desteği tüpün kompanzasyonu için de kullanılmaktadır. Klasik basınç desteğinde (ASB), ventilatör hastada bir P vent D-9164-2009 P kas inspirasyon çabası algıladığı anda ventilasyon basıncı (paw) sabit, önceden belirlenmiş bir düzeye artırılır. Tedavi ve ventilasyondan ayırma işlemi başarılı bir biçimde tamamlandıktan sonra genellikle, hasta nihai olarak ekstübe edilinceye kadar tüpü kompanze etmek amacıyla küçük bir destek basıncı ASB kullanılır. Bununla birlikte, Şekil 3'te görüldüğü gibi, 5 mbar'lık ASB'si olan 7,5 mm'lik bir tüp kullanılması durumunda Şekil 2: Ventilasyonda basınç desteği (Pvent) ne kadar yüksekse, aynı düzeyde ventilasyon alabilmesi için hastanın yapması gereken solunum çalışması o kadar azdır. | 11 delta P Tüp 25 7,5 mm’lik bir tüpte tüp konektörü ile distal tüp ucu arasındaki basınç farkı 20 15 10 D-3440-2011 5 ASB düşük kompanzasyonu ASB aşırı kompanzasyonu 10 20 30 ASB Basıncı 40 50 60 70 80 Akış Şekil 3: Sabit basınç desteğinin (ASB), çoğu durumda tüpün kompanzasyonu için gerekli olan basınç desteği (mavi çizgi) ile kıyaslaması akış 45 L/dk olduğunda bu basınç, tüpteki gerçek basınç düşüşünü ancak optimal düzeyde kompanze edebilir. Hasta eğer büyük bir inspirasyon çabasıyla yüksek akış üretiyorsa, tüp genelindeki basınç farkı, ayarlanan ASB basıncından çok daha yüksek olabilir. Bu durumda tüp, tam kompanze edilmeyecektir. Bu nedenle tüpü kompanze etmek için ayarlanan ASB basıncı, ancak ortalama bir değer seçildiğinde doğru ayarlanmış olacaktır. Hastanın spontan solunumu iyileştikçe, tüp kompanzasyonu için gereken ASB oranının sürek li manuel olarak ayarlanması gerekecektir. 12 | ATC VE PPS | OTOMATİK TÜP KOMPANZASYONU: ATCTM Bu gibi durumlarda tüpün üst kısmındaki basıncın ventilatörden gelen akışa orantılı olarak artırılmasıyla otomatik tüp kompanzasyonu, optimize edilmiş otomatik ayar sunar. Böylelikle ventilatör, tüp genelindeki basınç farkını sürekli olarak hesaplayarak, hortum sisteminin içindeki basıncı tam bu miktarda artırır (Şekil 1). basınç tüp kompanzasyonu olmadan D-3441-2011 hortum basıncı trakeal basınç Daha küçük bir tüp kullanılıyorsa aynı akış için basınç farkı daha fazla olacaktır. Bu nedenle, tüpün çapı ne kadar küçükse hastanın o kadar daha fazla solunum çalışması yapması gerekecektir [3]. Dolayısıyla tüpün iç çapı, ATC'de yalnızca ventilasyon başlangıcında bir kere ayarlanan önemli bir parametredir. basınç tüp kompanzasyonu ile hortum basıncı trakeal basınç zaman Şekil 4: ATC™ kullanılan ve kullanılmayan entübe edilmiş bir hastada, ventilasyon hortumlarındaki (gölgeli eğri) ve trakeadaki (tek çizgi) basıncın normal davranışı. zaman | 13 Genel Kompanzasyon Seçici Kompanzasyon TC R Tüp sürekli (dörtlü akış orantılı) ASB genel (ortalama değer) R patolojik (akış orantılı) D-3442-2011 C patolojik ASB genel (ortalama değer) PPS sürekli (hacim orantılı) Şekil 5: Aşağıda açıklandığı gibi tüp kompanzasyonu ve orantılı basınç desteği (PPS) yardımıyla, çeşitli hava yolu dirençleri ve kompliyansı seçici olarak kompanze edilebilir. ATC aktive edildiğinde ventilatör, (sürekli hesapladığı) geçerli trakeal basınç tabanlı olarak kompanzasyonu düzenler. Trakeal basınç eğrisi (hortum sisteminin içindeki basınca ek olarak), ventilatör ekranında renkli bir çizgiyle gösterilir, bu sayede kullanıcının otomatik tüp kompanzasyonunun etkisini izlemesi kolaylaşır. 14 | ATC VE PPS | OTOMATİK TÜP KOMPANZASYONU: ATCTM TÜP KOMPANZASYONU (ATC) AYARLARI D-9176-2009 Tüp kompanzasyonu herhangi bir ventilasyon modunda kullanılabilir ve ayarlanması son derece kolaydır. Öncelikle tüp boyutunun ayarlanması gerekir, ardından kullanıcı tüpün tamamen mi (%100) yoksa kısmen mi (%1-99) kompanze edilmesi gerektiğini seçer. Daha sonra ON (AÇIK) düğmesine basarak tüp kompanzasyonu aktive edilir. Kompanzasyon düzeyi ayarı aynı zamanda solunum kaslarını eğitmek için de kullanılabilir. Şekil 6 Tüp uzunluğunun, daha kısa tüpler kullanıldığında bile tüpün direnci üzerinde belirgin bir etkisi yoktur; bu nedenle de sisteme girilmesi gerekmemektedir. Tüp kompanzasyonunun, inspirasyona ve ekspirasyona etkisi vardır. Ekspirasyon kompanzasyonu için hortum sisteminin içindeki basınç, gerekli durumlarda, ortam basıncının altına düşmeyecek şekilde azaltılır. Kontrol, trakeal basıncın (tüpün karina ucundaki basınç) ayarlanan CPAP basıncın altına düşmemesini sağlar. | 15 Daha kolay anlaşılabilmesi için, tüp kompanzasyonu aktive edildiğinde, hesaplanan trakeal basınç ile hortum sisteminin içindeki basınç, eşzamanlı olarak basınç eğrileri biçiminde gösterilir. Hortum sistemindeki basınç, gölgeli eğri ile gösterilirken trakeal basınç tek bir çizgi ile gösterilir. Obstrüktif hastalar söz konusu olduğunda, ekspirasyon kompanzasyonunu devre dışı bırakmak bazen yararlı olabilir. Bu da tüpün uç kısmındaki basıncın daha uzun bir süre ayarlanan CPAP basınç değerinin üstünde kalmasına neden olur. Bu durum, tıkalı alanların ekspiratuar akış evresinde daha uzun süre açık tutulmasına yardımcı olabilir. Bu amaçla, konfigürasyon menüsünde ekspirasyon kompanzasyonunu devre dışı bırakmak mümkündür. 16 | ATC VE PPS | ORANTILI BASINÇ DESTEĞİ PPSTM Orantılı Basınç Desteği PPS™ ORANTILI BASINÇ DESTEĞİ NEDİR? Orantılı Basınç Desteği (PPS™), hâlâ spontan solunum çabasında yardıma ihtiyacı olan ya da solunum çalışması, yüksek direnç ve/veya düşük kompliyans nedeniyle artmış olan hastalara yönelik bir tür solunum desteğidir [4]. PPS'nin günümüzde basınç desteği (ASB) alan hastalarda kullanılabilme potansiyeli olduğu için bu iki yöntem arasındaki başlıca benzerlik ve farklar aşağıda ayrıntılı olarak tanımlanacaktır. Orantılı Basınç Desteğinin dayandığı ilkeler, Kuzey Amerika literatüründe Orantılı Yardımlı Ventilasyon (PAV) için verilenlerle birebir aynıdır. SPONTAN SOLUNUMUN DURUMU Ye n i v e n t i l a s yo n modlarının geliştirilmesindek i amaç, daima "fizyolojik olmayan" pozitif basınç ventilasyonunu mümkün olduğunca nazik ve rahatsız etmeyen bir biçimde sağlamak olmuştur. Mikroişlemci teknolojisinin gelişmesi, akış ve basınç özelliklerinin belirli bir ölçüde serbest şekilde belirlenebilmesini ilk kez mümkün kılmıştır. Bu bağlamda, spontan solunum yapan hastada senkronizasyonun iyileştirilmesine özellik le dik kat gösterilmektedir. Bu yönde ilk adım, IPPVassist ile mekanik soluğun tetiklenmesiyle gelmiştir. Bununla birlikte bu özellik, ventilatör soluğunun başlatılmasının dışında hâlâ hastanın inspiras yon çabalarını hesaba katmamakta idi. Ventilatör sabit bir akış ve inspirasyon süresini dayatıyor, hastanınsa buna katılma şansı olmuyordu. Aralıklı olarak yapılabilen spontan solunum ancak daha sonra, SIMV ventilasyon modunda mümkün oldu. | 17 Basınç desteği (ASB) ilk kez spontan solunum yapan hastayla hassas koordinasyonu mümkün kıldı. Artık hasta kendi solunum çabalarıyla v e n t i l at ö r ü n sağladığı akışı etkileyebiliyordu. Ayrıca, inspirasyon süresini de büyük ölçüde akciğer mekaniği ve hasta belirliyordu. Ancak kısa süre sonra, tek başına ASB basıncını tanımlamanın, basıncın hastanın spontan solunumuna uyumunu sağlamakta her zaman yeterli olmadığı görüldü. İnspirasyon soluklarının başlangıç akışını da ayarlamak gerektiği açıktı ve ayarlanabilir basınç rampası kullanarak hastayı daha rahat ettirmek mümkündü. Basınç desteğinin (A S B) sınırlamalarından biri, destek bir kere ayarlandıktan sonra sabit kalmasıdır. Hastanın spontan solunumundaki değişimler, sağlanan destek derecesini etkilemez. Ayrıca ventilatörün tasarım biçimi, sistemin inspirasyonun seyrini ancak yaklaşık olarak izleyebilmesi, sonucunda da hastanın solunum çabalarının ya gereğinden fazla ya da gereğinden az kompanze edilmesi anlamına gelmektedir. Orantılı Basınç Desteğinde ise basınç desteği inspirasyon boyunca solunum çalışmasıyla orantılı biçimde sağlanmakta, hastanın ihtiyaçları doğrudan ve kesintisiz olarak karşılanmaktadır. 18 | ATC VE PPS | ORANTILI BASINÇ DESTEĞİ PPSTM SPONTAN SOLUNUM YAPAN HASTANIN AKCİĞER MEKANİĞİ no r Hacim m al Akciğerleri sağlıklı olan hastada solunum gazı akışı ve dolayısıyla tidal hacim, inspirasyon çabasıyla aşağı yukarı orantılıdır. İnspirasyon çabası ne kadar yüksekse, inhalasyon hacmi de o kadar yük sektir. Buna karşın akciğer hastalarında, daha yüksek direnç ve/veya daha düşük kompliyans durumunda hastanın her solunum gazı hacmi için yapması gereken solunum çalışması büyük ölçüde artabilir; hasta, yaptığı inspirasyon çabaları karşılığında olması gerekenden çok daha düşük hacimli bir soluk alır (Şekil 7). Bununla birlikte, hasta sürekli olarak yeterli ventilasyon almaya çalışacağı için kas yorgunluğu riski de vardır. Ancak Orantılı Basınç Desteği kullanıldığında, solunum çalışması kontrollü olarak azaltılarak spontan solunum yapan hastanın "konforu" belirgin ölçüde artırılabilir. D-3443-2011 lı talık has hasta çabası Şekil 7 Akciğer hastalığı olan bir hastanın aldığı hacim, akciğerleri sağlıklı bir hastanın aynı inspirasyon çabasıyla aldığı hacimden daha azdır. | 19 Şekil 8'de spontan solunum yapan bir hastanın akciğer mekaniğinin basit bir modeli gösterilmektedir. P aw = P amb V R V C D-9178-2009 P kas Şekil 8 Paw: Pamb: Pkas: R: C: V: Vt: Hava yolu basıncı Atmosfer hava basıncı Spontan solunumun kas çabası Direnç Kompliyans Hastanın akışı Tidal hacim Şekilde direnç ve kompliyansın temsil ettiği akciğer, solunum kaslarının çabası sonucunda oluşan tidal hacimle doludur; tidal hacim daha sonra toraksın esnek geri tepme kuvveti etkisiyle inspirasyon sonunda dışarı atılır. Hava yolu basıncı, ortam basıncına eşdeğerdir. Akış ve hacimdeki gelişme devinim denklemiyle hesaplanabilir; bu denklemde, hava yolu basıncı ile inspirasyon çabasının toplamı, gerçek leşen hacim deplasmanını oluşturur. 20 | ATC VE PPS | ORANTILI BASINÇ DESTEĞİ PPSTM ENTÜBE EDİLMİŞ, SPONTAN SOLUNUM Pvent+ Pkas = R * V + 1/C * V Şekil 2 entübe edilmiş, spontan solunum yapan hasta için de geçerlidir, ancak bu durumda hava yolu basıncı inspirasyon sırasında ventilatör tarafından kontrol edilir. Bu nedenle, bu noktadan sonra hava yolu basıncı Pvent olarak belirtilecektir. Ventilasyon moduna bağlı olarak hastanın inspirasyon çabası akış, hacim ve ventilasyon basıncı açısından ventilatörün farklı tepkiler vermesine neden olabilir (Şekil 9). YAPAN HASTA Akış Hacmi basınç kontrollü (PCV, PS/ASB) hacim kontrollü (IPPV) hasta çabası ventilasyon basıncı basınç kontrollü D-3444-2011 hacim kontrollü hasta çabası Şekil 9: Farklı ventilasyon modlarında ventilatörün hastanın inspirasyon çabalarına gösterdiği tepki. | 21 Oysa klasik hacim kontrollü modlar, akış ve hacim açısından hiçbir tepki göstermezken basınç kontrollü modlar, akış ve hacmi artırarak tepki verir. Bu bağlamda önemli olan yalnızca aralarındaki temel ilişkidir; şemalarda sıfır inspirasyon çabası için gösterilen başlangıç değerleri rastgele seçilmiştir ve elbette yalnızca ventilatör ayarlarına bağlıdır. BASINÇ DESTEĞİ/ASB İLE SPONTAN SOLUNUM YAPAN HASTA Spontan solunum yapan hastanın bireysel ihtiyaçlarını daha fazla dikkate alabilen ilk solunum desteği yöntemi Basınç Desteği (ASB) idi. Şekil 10'da inspirasyon çabası ve sonucunda ventilatörde oluşan basınç değişimlerinin tipik eğrileri, ayrıca akış ve hacim eğrileri gösterilmektedir. Bu örnekte inspirasyon çabası, genellikle özofagus kateteriyle ölçülebilen Pkas ile gösterilmiştir. Ventilatör, hastanın inspirasyon çabasıyla tetiklenir ve önceden ayarlanmış inspirasyon basıncını sağlayarak tepki verir. Or t aya çık an akışın hacmi, Pkas + Pvent "itme güçlerinin" toplamı olarak veya respirasyon sisteminin, tüp de dâhil olmak üzere toplam direncinden h e s a p l a n a b i l i r. İnspiras yonun “kapanma" kriteri, hastanın akışına bağlıdır: Hasta önceden belirlenmiş eşiğin altına düşerse, ventilatör ekspirasyona geçer. Bunun ne zaman gerçekleşeceği temel olarak direnç ve kompliyansa göre belirlenir. 22 | ATC VE PPS | ORANTILI BASINÇ DESTEĞİ PPSTM Şekil 11'de, sabit spontan solunum hacmi ve direnç değişimi eğrileri net olarak gösterilmektedir. Şekil 10'da, inspirasyon çabasında değişim durumlarında ne olduğu gösterilmektedir. Örneğin, gereken durumlarda ventilatör daha fazla akış ve hacim sağlar, ancak bu da hastanın daha fazla solunum çalışması yapmasını gerektirir. Pkas düşük hasta çabası yüksek hasta çabası zaman Pvent basınç desteği sabit kalır zaman Akış kapanma kriteri zaman D-3445-2011 Hacim zaman Şekil 10: İnspirasyon çabası ve sonucunda ventilatörde oluşan değişimin tipik eğrileri ile PS/ASB'de akış ve hacim eğrileri. | 23 Pkas Pvent Akış zaman zaman kapanma kriteri D-3446-2011 zaman R yüksek Şekil 11: Klasik basınç desteğinde ekspirasyonun başlama zamanı büyük ölçüde akciğerlerin direnç ve kompliyansı tarafından belirlenir. Daha basit bir deyişle, Basınç Desteğinde (ASB) ayarlanan destek düzeyinin, ancak ayarlandığı anda yaklaşık olarak doğru olduğu söylenebilir. Bununla birlikte, spontan solunumun düzeni değişirse, ventilatör bunu yeterince dikkate almaz. 24 | ATC VE PPS | ORANTILI BASINÇ DESTEĞİ PPSTM ORANTILI BASINÇ DESTEĞİNİN (PPS™) TEMEL İLKELERİ Mevcut bilgilerimiz temelinde Orantılı Basınç Desteğinin (PPS) özelliklerini açık lamanın olası birkaç yolu bulunmaktadır. Örneğin, aralarında önemli birkaç fark olmakla birlikte PPS, Basınç Desteğinin (ASB) bir sonraki adımı olarak görülebilir. Diğer bir olasılık PPS'nin, direnç ve kompliyansın neden olduğu solunum çalışmasının azaltılması amacıyla Akış Yardımı ve Hacim Yardımı olmak üzere ik i parametrenin kullanıldığı bir tür CPAP olarak görülmesidir. PPS'nin ilkeleri, Kuzey Amerika literatüründe tanımlanan Orantılı Yardımlı Ventilasyon (PAV) ilkeleriyle birebir aynıdır. Bilinen yayınların listesi Ek bölümünde verilmektedir. Akciğer hastalığı olan hastalarda spontan solunumun verimliliği PPS kullanarak artırılabilir (Şekil 12). Bunun dayandığı ilke, aşağıdaki devinim denklemiyle açıklanabilir: PAW + Pkas = R * V + 1/C * V PAW: hava yolu basıncı Entübe edilen hastalarda, hava yolu basıncının yerini makine tarafından sağlanan ventilasyon basıncı alır. Solunum kaslarının çabası için aşağıdaki denklem geçerlidir Pkas = R * V + 1/C * V - Pvent. st al ığ ı | 25 ak ciğ er ha hasta çabası u on y as S nz PP mpa iğer ko klı akc lı sağ D-3447-2011 Akış Hacmi Şekil 12 Bu durumda ventilatörü hastanın akışına ve uygulanan hacme göre denetlemek mümkün olursa, Pvent = K1 * V + K2 * V, gereken "kas çalışmasının" belirlenecek K1 ve K2 sabitlerine bağlı olarak büyük ölçüde kompanze edilebileceği açıktır: Pkas = R * V + 1/C * V - K1 * V – K2 * V K1: Akış Yardımı K2: Hacim Yardımı Burada, direnç ve kompliyans sonucunda gereken kas çalışmasını azaltmak için K1 Akış Yardımı ve K2 Hacim Yardımı olmak üzere bu iki parametrenin nasıl kullanılabileceği n et olarak gösterilmektedir. Teknik kararlılık sınırları nedeniyle uygulamada mümkün olmasa da kuramsal olarak bu yöntem, gereken spontan solunum miktarını sıfıra indirebilir. 26 | ATC VE PPS | ORANTILI BASINÇ DESTEĞİ PPSTM TEKNİK UYGULAMA PPS'nin dayandığı teknik ilke, Şekil 13'te gösterilmektedir. PPS'de, hastanın akışı ve hacmi sürekli olarak ölçülüp hesaplanmaktadır. Ventilatör mikroişlemcisi, kullanıcı tarafından ayarlanan Akış Yardımı ve Hacim Yardımı “amplif ikas yon faktörlerini” kullanarak, solunum döngüsünün her noktasında hastaya verilen orantılı basınç desteğini sürekli olarak hesaplar. Hacim Yardımı V V= Ventilatör BG Akış Yardımı Paw V R C D-3448-2011 Pkas Şekil 13 V ∫ Vdt | 27 Pkas ASB PPS yüksek hasta çabası yüksek hasta çabası Pkas zaman zaman Akış Akış zaman zaman Pvent sürekli basınç desteği zaman D-3450-2011 D-3449-2011 Pvent orantılı basınç desteği zaman Şekil 14: Farklı inspirasyon çabalarında PPS™ ile klasik basınç desteği arasındaki farklar Şekil 14'te, inspirasyon çabasında değişkenlik olması halinde ne olduğu ve bunun Basınç Desteğine (ASB) göre farkı gösterilmektedir. Örnekte, farklı akış düzeylerinin oluşmasına yol açan birkaç farklı inspirasyon çabası gösterilmektedir. Önemli farklardan biri, ventilatörün bu değişkenliğe tepki verme biçimidir. Basınç Desteği (ASB) sırasında destek her zaman sabit kalırken, PPS desteğinde orantılı olarak sağlanmaktadır. Bu orantılı destek tesisi, desteğin yalnızca gerekli durumlarda sağlanmasıyla sonuçlanır. Bu nedenle, PPS'de solunum yapan hastalarda, apne oluşmasına karşı bir güvence olarak apne ventilasyonu sağlanması önerilir. 28 | ATC VE PPS | ORANTILI BASINÇ DESTEĞİ PPSTM Orantılı Basınç Desteği bir eşleştirme yöntemi olduğu için (ayrıca bkz. Şekil 13), her zaman bir instabilite tehlikesi vardır. Bu durum, "amplifikasyon faktörleri" olan Akış Yardımı ve Hacim Yardımının, gerçek direnç veya esneklik düzeylerinden daha yüksek ayarlandığı herhangi bir durumda ortaya çıkabilir (E = 1/C). Bu nedenle, gereken destek derecesini belirleyebilmek için direnç ve kompliyans değerlerini en azından yak laşık olarak bilmek önemlidir. Bundan sonraki bölümde, kullanılabilecek ayar stratejileri daha ayrıntılı olarak ele alınacaktır. Klasik yöntemlere kıyasla Orantılı Basınç Desteğinin avantaj ve sınırlamaları karşı sayfada verilmektedir. | 29 PPS™'NİN AVANTAJLARI VE SINIRLAMALARI – Hasta konforu – Hastanın neredeyse tüm ihtiyaçları karşılanır – Hiperventilasyon olmaz – Daha az sedasyon – Düşük hava yolu basınçları – PEEP ve FiO2 dışında yalnızca iki parametre ayarı gerekir – Bu işlem için spontan solunum gereklidir – Ventilasyon güvencesi sağlayan “minimum destek” yoktur – Ayarlanması, direnç ve kompliyans bilgisi gerektirir – Ayarlar doğru değilse instabiliteye yol açabilir – Tüp kaçağı, fonksiyonu bozabilir BASINÇ DESTEĞİ İLE ORANTILI BASINÇ DESTEĞİ ARASINDAKİ FARKLAR PS/ASB PPSTM – Sabit düzeyde basınç desteği – Basınç desteği inspirasyon çabasıyla değişir – Hasta ventilatörü tetiklediği sürece minimum destek – Ventilasyon güvencesi sağlayan minimum destek yok (ancak apne ventilasyonuyla desteklenebilir) – Hastanın spontan solunumuna optimal uyum 30 | ATC VE PPS | PRATİK PPSTM UYGULAMALARI Pratik PPS™ uygulamaları Orantılı Basınç Desteği (PPS) , bilimsel makalelerde tanımlanan PAV (Orantılı Yardımlı Ventilas yon) yöntemine dayanmaktadır. Bu tip solunum desteğinin pratiktek i uygulamasını ilk araştıran Prof. Dr. Magdy Younes olmuştur [5]. Orantılı Basınç Desteği (PPS), patolojik değişime uğramış akciğer mekaniğinde normalde hastanın yapması gereken solunum çalışmasını neredeyse optimal bir biçimde rahatlatan ve bu sayede solunum desteğinde son derece umut vaat eden bir yöntemdir. Son yıllarda orantılı solunum desteği konusunda giderek daha fazla çalışma yayımlanmaktadır. PPS, her tür farklı durumda hastalar üzerinde düzenli olarak kullanılacaksa, bundan sonraki adımların, geniş bir yelpazede klinik deneyim kazanılması ve basit tedavi önerileri geliştirilmesi yönünde atılması yararlı olacaktır. Evita 4 için sunulan yeni Solunum Destek Paketi seçeneği, klinik uygulama olanağı sağlamaktadır. Şu an için PPS'nin kullanımı ve ayarlanması, akciğer fizyolojisi hakkında kapsamlı bilgi sahibi olmayı gerektirecek; klasik ventilasyon modlarında olduğu gibi elimizde deneyime dayalı değerler bulunmadığı sürece, bazı durumlarda da uygun ayarları bulabilmek için kullanıcının "el yordamıyla" dikkatle ilerlemesi gerekecektir. Bu konuda literatürde yer alan bazı temel yaklaşımlar aşağıda açıklanmaktadır. PPS'nin temel ayarı, akciğerin direnç ve esnek lik değerlerinin (esneklik = 1/kompliyans) bilinmesini gerektirmektedir. Ancak spontan solunum yapan entübe edilmiş hastalarda bu değerlerin yeterli kesinlikle belirlenmesi henüz mümkün olmamıştır. Hastanın farklı derecelerdeki inspirasyon çabası bu sonuçları oldukça saptırabilir. | 31 En güvenilir değerler, sabit inspirasyon akışının olduğu ve hastanın spontan solunum yapmadığı hacim kontrollü ventilasyonda elde edilmektedir. İntrinsik PEEP oluşmadığından emin olunması önemlidir (ekspirasyon evresinde akış sıfıra dönmelidir). Bu durumda, hastanın spontan solunumunun hedefe yönelik hiperventilasyonla baskılanması da uygun olabilir [6]. İlkesel olarak bu durumda, aşağıdaki denkleme göre kompliyans C = VT / Pplat - Peep ve direnç R = Ptepe - Pplat / İnsp. Akışı temelinde manuel olarak hesaplanabilir; PPS, ATC ile birleştirilecekse açıklanan şekilde hesaplanan direnç kullanılarak tüp direnci de belirlenmelidir [7]. Bu durumda düzeltilmiş aşağıdaki gibi olacaktır: Rakciğer = formül Ptepe – Pplat – (Kx * İnsp. Akışı2) İnsp. Akışı (Kx için Kullanım Kılavuzunda ilgili başlık altında tüp kompanzasyon faktörlerine ya da bu konudaki literatüre bakınız.) 32 | ATC VE PPS | PRATİK PPSTM UYGULAMALARI İlgili literatürde, orantılı desteğe geçişte belirlenen iki değerin en fazla %80'inin ayarlanması önerilmektedir [8]. PPS'ye geçmeden önce, hacim ve basınç sınırları, olası bir aşırı kompanzasyonun ("kaçağın") olumsuz etkilerini ortadan kaldırmaya yetecek bir düzeye ayarlanmalıdır. D-9188-2009 Mod değişiminden sonra kontrol edilmesi gereken ilk unsur, aşırı kompanzasyon ("kaçak") belirtisi olup olmadığıdır. Bu sorunun en açık belirtisi, Şekil 6 "yüksek hacim" alarmının sürekli etkin olması ya da hastanın ekspirasyon kaslarını gözle görülür bir biçimde kullanmasıdır [8]. “Kaçak” olduğunun bir diğer göstergesi, akış eğrisinin bir anda yüksek bir düzeye çıkıp ardından bir anda düşmesidir [9]. “Kaçak” oluşursa Hacim Yardımı, sorun giderilinceye kadar azaltılmalıdır. Direncin aşırı kompanzasyonu genellikle kendini otomatik tetiklemeyle belli eder ve bu, akış tetiğini ayarlayarak | 33 düzeltilemez. Ancak, aşırı olduğu açıkça görülen Akış Yardımı da "kaçak" oluşmasına neden olabilir, bu durumda Akış Yardımı azaltılmalıdır. Başlangıç ayarı yapıldıktan sonra ventilasyon düzenli olarak izlenerek, "kaçak" durumların oluşup oluşmadığı denetlenmelidir. Tedav i sırasında kompliyans iyileşirse (genellikle artış şeklindedir), bu iyileşme de esneklik (esneklik = 1/kompliyans) için ayarlanan kompanzasyonun, akciğerin gerçek esnekliğinden daha yüksek olmasına yol açabilir. Bu bağlamda örneğin, spontan solunum yapan bir hastanın yatış şeklinin değiştirilmesinin de kompliyansı etk ileyebileceğine dik kat etmek önemlidir. PPS sırasında esnekliği belirlemenin tek yolu, Hacim Yardımını "kaçak" oluşacak bir noktaya yükseltmek olabilir [8]. Bu eşik, akciğer ve toraksın gerçek esnekliğine eşdeğer olmalı ve ayar da belirlenen değerin %80'ine indirilmelidir [8]. 34 | ATC VE PPS | PRATİK PPSTM UYGULAMALARI PPS kullanımından önce, orantılı solunum desteği için bu kılavuzda verilen orijinal literatürün incelenmesi önerilmektedir (bkz. Ek). PPS konusundaki son derece olumlu ilk deneyimler sayesinde yakında yayımlanması beklenen birkaç çalışma sürdür ülmektedir. Bu konuda yayımlanmış literatüre ait bilgiler için bölgenizdeki Dräger ofisi ile iletişime geçebilirsiniz. | 35 [1] Branson RD., What is Tracheal Pressure Triggering- and Do We Need It? No! (points of view), Respir Care 1996:41(6):526-528. [2] Guttmann, Wolf vd: Continuous Calculation of Tracheal Pressure in Tracheal Intubated Patients, Anesthesiolology, Cilt 79, Eylül 1993 [3] Shapiro M, Wison K., Cesar G. vd, Work of breathing through different sized endotracheal tubes, Crit. Care Med. 1986. Cilt 14, Sayı 12: 1028 - 1031. [4] Brochard L., Aslanian P., Proportional assist ventilation, Intensive Care Medicine in Dialogue, 6. Uuslararası Çalıştay, Schloss Wilhelminenberg Viyana, Avusturya, Aralık 1996. [5] Younes M., Patient-Ventilator Interactions with Pressure-Assisted Modalities of Ventilatory Support, Seminars in Respiratory Medicine, Cilt 14, Sayı 4, Temmuz 1993 [6] Younes M., Puddy A., Roberts D. vd, Proportional Assist Ventilation, Am. Rev. Respir. Dis. 1992; 145:121-129 [7] R. Stocker, B. Fabry, C. Haberthür, New Modes of Ventilatory Support in Spontaneously Breathing Intubated Patients, Intensive Care and Emergency Medicin 1997 Yıllığı; 515-533 [8] Younes M., Proportional Assist Ventilation, Principle and Practice of Mechanical Ventilation içinde, Tobin M.J., McGraw-Hill 1994 [9] Füllekrug, Reissmann, Proportional Pressure Support – ein neues assistierendes Beatmungsverfahren im Kontext aktueller Beatmungsstrategien, MT aktuell 2.97, Dräger Medizintechnik GmbH 36 | ATC VE PPS | PRATİK PPSTM UYGULAMALARI Makale Yazarlar Yayın Using Tracheal Pressure to Trigger the Ventilator and Control Airway Pressure During Continuous Positive Airway Pressure Decreases Work of Breathing An Analysis of Desynchronization Between the Spontaneously Breathing Patient and Ventilator During Inspiratory Pressure Support Points of View What is Tracheal Pressure-Triggering? and Do We Need It? Noninvasive Estimate of Work of Breathing Due to the Endotracheal Tube Gabriel Messinger Michael J. Banner Chest Ağustos 1995, 108:509-14 Ben Fabry, Josef Guttman, Luc Eberhard, Tilman Bauer, Christoph Haberthür Gunther Wolff Richard D Branson RRT Neil R. MacIntyre MD Chest Mayıs 1995 107:1387-94 Laurent Heyer, Bruno Louis, Daniel Isabey, Frederic Lofaso, Laurent Brochard, Jeffrey J. Fredberg, Alain Harf M. Younes, A. Puddy, D. Roberts, R.B. Light, A. Quesada, K. Taylor, L. Oppenheimer, H. Cramp Magdy Younes Anesthesiology, Cilt 85, Sayı 6, Aralık 1996 Proportional Assist Ventilation, Results of an Initial Clinical Trial Proportional Assist Ventilation, a New approach to ventilatory support Proportional Assist Ventilation Continuous Calculation of Intratracheal Pressure in Tracheally Intubated Patients Laurent Brochard, MD Pierre Aslanian MD Josef Guttman, Luc Eberhard, Ben Fabry, Wolfgang Bertschmann, Gunther Wolff Respiratory Care Haziran 1996, Cilt 41, Sayı 6 AM REV. Respir Dis 1992; 145:121-129 AM REV Respir Dis 1992, 145:114-120 Intensive Care Medicine in Dialogue, 6. Ulusl. Çalıştay, 11-14 Aralık 1996 Anesthesiology, Cilt 79, Sayı 3, Eylül 1993 | 37 Makale Yazarlar Yayın Proportional Assist Ventilation in Acute Respiratory Failure: Effects on Breathing Pattern and Inspiratory Effort Patient-Ventilator Interaction with Pressure-Assisted Modalities of Ventilatory Support Effects of Proportional Assist Ventilation on Inspiratory Muscle Effort in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease and Acute Respiratory Failure Response of ventilator-dependent patients to different levels of proportional assist Work of breathing through different sized endotracheal tubes Paolo Navalesi, Paul Hernandez, Adisorn Wongsa, Denny Laporta, Peter Goldberg, Stewart B. Gottfried M. Younes, MD AM J RESPIR CRIT CARE MED, 1996; 145:1330-1338 Automatic Tube Compensation (ATC) und Proportional Assist Ventilation (PAV): Klinische Erfahrungen mit einem neuen Modus zur Unterstützung von intubierten New Modes of Ventilatory Support in Spontaneously Breathing Intubated Patients Marco Ranieri, Salvatore Grasso, Luciana Mascia, Sergio Martino, Tommaso Fiore, Antonio Brienza, Rocco Giuliani S. Marantz, W. Patrick, K. Webster, D. Roberts, L. Oppenheimer, M. Younes Michael Shapiro, R. Keith Wilson, Gregorio Casar, Kim Bloom, Robert B. Teague C. Haberthür B. Fabry D. Zappe L. Eberhard K. Trüeb P. Stulz R. Stocker B. Fabry C. Haberthür Seminars in Respiratory Medicine Cilt 14, Sayı 4, Temmuz 1993 Anesthesiology, Cilt 86, Sayı 1, Ocak 1997 American Physiological Society 1996 Critical Care Medicine 1986, Cilt 14, Sayı 12, ABD baskısı Intensivmed. 33:282-292 (1996) Steinkopf Verlag 1996 1997 Yıllığı, Intensiv Care and Emergency Medicine, Springer 38 | | 39 FİRMANIN / GRUBUN MERKEZİ Drägerwerk AG & Co. KGaA Moislinger Allee 53–55 23558 Lübeck, Almanya Üretici firma: Drägerwerk AG & Co. KGaA Moislinger Allee 53–55 23558 Lübeck, Almanya Bölgesel Satış Temsilcinizi bulun: www.draeger.com/ iletişim TÜRKİYE Draeger Medikal Ticaret ve Servis A.Ş. Fatih Sultan Mehmet Mah. Balkan Cad. No. 47/10 34770 Ümraniye – İstanbul Tel +90 216 469 05 55 Faks +90 216 469 05 60 info.turkiye@draeger.com 91 01 156 | 16.04-1 | Communications & Sales Marketing | HO | LE | Klor içermez – çevreyle uyumlu | Değişikliklere tabidir | © 2016 Drägerwerk AG & Co. KGaA www.draeger.com