Beni Türk hekimlerine emanet ediniz. - Tıp Fakültesi
Transkript
Beni Türk hekimlerine emanet ediniz. - Tıp Fakültesi
“Beni Türk hekimlerine emanet ediniz.” İmtiyaz Sahibi Dr. Kemal KÖYMEN Genel Yayın Yönetmeni Dr. Can SOLAKOĞLU Editör ve Sorumlu Yazı İşleri Müdürü Dr. Alpay ÖRKİ Yürütme Kurulu Dr. Nesrin SARIMAN, Dr. Orhun SİNANOĞLU Yayın Kurulu Dr. Öner ÇELİK, Dr. Nilgün ÇINAR, Dr. Uğur DEVECİ,Dr Erdin İLTER Dr. Nesrin SARIMAN, Dr Orhun SİNANOĞLU İstatistik Danışman Dr. Turhan ŞALVA Tıp Fakültesi Dergisi Danışma Kurulu Dr. Fehime B. AKSUNGAR Dr. Osman AKDEMİR Dr. Sedat ALTIN Dr. Nüvit ALTINKAYA Dr. Harun ARBATLI Dr. Bülent ARMAN Dr. Oya Uygur BAYRAMİÇLİ Dr. H. Serpil BOZKURT Dr. Levent ÇELİK Dr Nilgün ÇINAR Dr. Rahmi ÇUBUK Dr. Bahadır DAĞDEVİREN Dr. Kadir DEMİR Dr. Uğur DEVECİ Dr. Gökmen ERCAN Dr. Sinan EKİCİ Dr. Rıfkı EVRENKAYA Dr. Peykan GÖKALP Dr. Hakan GÜNDEŞ Dr. Semih HALEZEROĞLU Dr. Berna HALİLOĞLU Dr. Canan HÜRDAĞ Dr. Ahmet ILGAZLI Dr. Cem KALAYCI Dr. Alper KARAOĞLAN Dr. Kubilay KARŞIDAĞ Dr. Sibel KARŞIDAĞ Dr. Şevket KAVUKÇU Dr. Abud KEBUDİ Dr. Öncel KOCA Dr. Şeref KÖMÜRCÜ Dr. Bahire KÜÇÜKKAYA Dr. Ender LEVENT Dr. Manuk MANUKYAN Dr. Ahmet MİDİ Dr. Nil Molinas MANDEL Dr. Selim NALBANT Dr. İlker ÖKTEM Dr. Alpay ÖRKİ Dr. Ümit ÖZEKİCİ Dr. Melih ÖZEL Dr. Eşref ÖZER Dr. Güler ÖZTÜRK Dr. Esra SAĞLAM Dr. Nesrin SARIMAN Dr. Attila SAYGI Dr. Kamil SERDENGEÇTİ Dr. Gülbüz SEZGİN Dr. Orhun SİNANOĞLU Dr. Şevki ŞAHİN Dr. Sadık ŞENCAN Dr. Selçuk ŞİMŞEK Dr. Nuri TASALI Dr. Günay TOSUN Dr. Orhan TÜRKEN Dr. M. Yaşar TÜLBEK Dr. Çetin VURAL Dr. Dilek YILMAZ T.C. Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi, yılda 3 kez yayınlanan ve yayınlandığı tarihten(2009) itibaren hakemli dergidir ISSN1308 - 8661 Baskı ve Cilt: Ege Basım Ege Plaza Esatpaşa Mah., Ziyapaşa Cad., No:4 Ataşehir / İSTANBUL Tel: (0216) 470 44 70 www.egebasim.com.tr Yazışma Adresi: T.C.. Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Feyzullah Cad. No: 39 34843 Maltepe / İSTANBUL Tel: (0216) 444 06 20 Faks: (0216) 399 00 60 www.marmarahst.com - www.maltepe.edu.tr Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical journal Başlarken, Prof.Dr. Can SOLAKOĞLU Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Dekanı Cilt: 5 Sayı: 2 / Temmuz 2013 Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi 1997 yılında kurulmuş ve kuruluşundan bugüne kadar ülkemiz ve dünya tıbbını çok iyi bilen ve izleyen, araştırma yöntem ve tekniklerini öğrenip uygulayabilen, Atatürk ilke ve düşüncelerini benimsemiş, sağlam karakterli 21.yüzyıl hekimlerini yetiştirmeyi kendisine amaç edinmiştir. 2012 – 2013 eğitim yılında genişletilmiş eğitim ve öğretim kadrosu ile ilk kez İngilizce Tıp Eğitimine başlayacak ve uluslar arası arenada da kendisine hak ettiği yeri almak için ilk ve en önemli adımı atmış olacaktır. Tıp Fakültelerinin asıl amacı, çağdaş eğitim ve öğretim yapmak, hastalara doğru tanı koyup, tedavilerini yapmak, bilgi üretmek ve bilime evrensel katkıda bulunmak olsa da, üretilen bu bilgilerin bilim dünyası ile yayınlar yoluyla paylaşılması da diğer bir asli görevidir. Böylece, hastaların teşhis ve tedavisinde güncel yaklaşımlar başarı ile izlenmiş ve yerine getirilmiş olur. Geçen zaman içerisinde Maltepe Tıp Dergisi bu görevi layıki ile yerine getirmiştir. Dergimizin bundan sonra da amacı, alanında en seçkin ve aranılan bilimsel yayınlar arasında yerini almak olacaktır. Özellikle asistan ve yeni uzmanların tıbba olan ilgilerini arttırıp, eğitimlerine katkıda bulunurken, deneyimli meslektaşlarımızın deneyimlerinin aktarılmasını sağlayacağına olan inancım sonsuzdur. Tıp Fakültesi Dekanı olarak dergimizin yayına hazırlanmasında, başta editör ve yayın kurulu olmak üzere emeği geçen tüm arkadaşlarımıza ve katkıda bulunan tüm eğitim ve öğretim üyelerine teşekkür etmeyi bir borç bilirim. Dergimizin on-line başvuru alıp, elektronik ortamda ve ingilizce olarak da basılması, gelecek hedeflerimiz arasındadır. Bu konuda her birimize görevler düştüğünün bilinci ile hayırlı olmasını dilerim. 3 İçindekiler Contents Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical journal Cilt:5 Sayı: 2 / Temmuz 2013 KLİNİK ÇALIŞMALAR Akciğer kanserinin cerrahi tedavisinde sleeve rezeksiyonlarının yeri............................................................................ 4 The role of sleeve resections in surgical treatment of lung cancer Mısıroğlu ve Arkadaşları Klinik deneyim ile akciğer metastatik tümörlerine bakış............................................................................................. 13 A view to lung metastases in the light of clinical experiences Temel ve Arkadaşları Tek İnsizyonlu Laparoskopik (TİL) Apandektomide Başlangıç Tecrübemiz..................................................................... 20 Initial Experience with Single-Incision Laparoscopic (SILS) Appendectomy Deveci ve Arkadaşları OLGU SUNUMLARI Rabdomiyoliz ile takip edilen hastaların taburculuk kararında kreatinin kinaz düzeyinin önemi: Olgu sunumu.............. 25 The importance of creatinine kinase level in discharge decision of patients with rhabdomyolysis Yakut ve Arkadaşları Percutaneous biliary balloon dilatation treatment in a case with a resistant benign biliary stenosis.............................. 30 Dirençli benign bilier stenozlu olguda perkütan bilier balon dilatasyonu tedavisi Atasoy ve Arkadaşları Sfenokoanal polip: Olgu Sunumu............................................................................................................................34 Sphenochonal polyp: Case Report Çelik ve Arkadaşları Sarkomda cerrahi doğrulama ve yalancı pozitiflik...................................................................................................... 37 Surgical verification and false positivity in sarcoma Temel ve Arkadaşları Yeni Doğan Epidural Hematomu : Nadir Bir Olgu Sunumu ........................................................................................ 41 Newborn Epidural Hematoma: A Rare Case Report Alataş ve Arkadaşları Subaraknoid Kanama için Uyarıcı bir Semptom: Sentinel başağrısı............................................................................. 45 A Premonitory Symptom for Subarachnoid Hemorrhage: Sentinel Headache Kelten ve Arkadaşları DERLEME Primer Nöron Kültürü Tekniği...................................................................................................................................49 Primary Neuronal Cultures Dursun ve Arkadaşları Otizm ve Serebellar Mutizm: Nöroanatomik Bulguların bir Derlemesi ........................................................................ 56 Autism and Cerebellar Mutism: A Review of the Neuroanatomical Findings Erdoğan ve Arkadaşları 4 KLİNİK ÇALIŞMALAR Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical journal Akciğer kanserinin cerrahi tedavisinde sleeve rezeksiyonlarının yeri The role of sleeve resections in surgical treatment of lung cancer Dr. Aysun Kosif Mısırlıoğlu / Süreyyapaşa Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Göğüs Cerrahisi Kliniği, İstanbul Dr. Levent Alpay / Süreyyapaşa Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Göğüs Cerrahisi Kliniği, istanbul Dr. Serda Kanbur / Süreyyapaşa Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Göğüs Cerrahisi Kliniği, İstanbul Dr. Altuğ Koşar / Maltepe Üniversitesi, Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalı, İstanbul Dr. Hakan Sönmez / Sultanbeyli Devlet Hastanesi, Göğüs Cerrahisi Kliniği, istanbul Dr. Mine Demir / Süreyyapaşa Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Göğüs Cerrahisi Kliniği, Istanbul Dr. Volkan Baysungur / Süreyyapaşa Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Göğüs Cerrahisi Kliniği, istanbul Dr. İrfan Yalçınkaya / Sultanbeyli Devlet Hastanesi, Göğüs Cerrahisi Kliniği, İstanbul Dr. Tülay Örki / Kartal Koşuyolu Yuksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Anestezi ve Reanimasyon Kliniği, Kartal, İstanbul İletişim adresi: Dr. Levent Alpay, Süreyyapaşa Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Göğüs Cerrahisi Kliniği Başıbüyük Mah, Maltepe, 34844, İstanbul. leventalpay@yahoo.com Tel: + 90 532 3310478 Fax: + 90 216 4214110 0.6) ABSTRACT Aim: Bronchial sleeve resections are developed as alternative techniques to pneumonectomy operation in malignant and benign pathologies of the lung. Patients and Methods: This study was carried out between September 1994 and May 2009 in order to examine 71 patients who underwent sleeve resection in Istanbul Sureyyapasa Chest Surgery Center. Results: Twenty-six of the patients died in long term follow-up, mean and maximum follow-up duration was 33 months and 120 months, respectively. Standard deviation was 27.7. General survival rate in two years was 67.2% (mean 57.3±7.5 months). With the development of complications; the relationships between operation side, anastomosis technique (seperate, continuous suture), patients’ age were investigated, however statistically significant results were found (p=0.09, p=0.4, p=0.3, respectively). The effect on survival was investigated between right and left sided operation, no significant results were found statistically (p=0.13). When survival rates were analysed according to the presence of complications; better statistical results were found, however still with no statistical significance (p= 0.08). It was statistically significant that survival rates were affected by additional surgical procedures (p= 0.03). It was also statistically significant that N factor, which was divided into three groups: N0, N1 and N2, had an influence on survival (p=0.03). The two-year survival rate was 81.5% in N0, 63% in N1, 21% in N2. There was no statistically Cilt: 5 Sayı: 2 / Temmuz 2013 ÖZET Amaç: Bronşial sleeve rezeksiyonlar akciğerin habis ve selim patolojilerinde pnömonektomi operasyonunun alternatifi olarak geliştirilmiş tekniklerdir. Gereç ve Yöntem: Bu çalışma İstanbul Süreyyapaşa Göğüs Cerrahi merkezinde Eylül 1994- Mayıs 2009 tarihleri arasında 71 hastaya uygulanan sleeve rezeksiyonları incelemek amacıyla yapılmıştır. Bulgular: Uzun dönem takipte sleeve rezeksiyon uygulanan hastalardan 26’sı kaybedildi, ortalama takip süresi 33 ay, maksimum takip süresi 120 aydı. Standart sapması 27.7 olarak bulundu. İki yıllık sağkalım %67.2 (ort.57.3 ay±7.5) olarak saptandı.Komplikasyonların ortaya çıkmasıyla; operasyon yapılan taraf, anastomoz şekli ( tek- tek, devamlı sütür ), olguların yaşı arasındaki ilişki araştırıldı ancak istatistiksel olarak anlamlı bir sonuç bulunamadı. (Sırasıyla; p=0.09, p=0.4, p=0.3 ).Operasyon tarafının sağ ya da sol olmasının sağkalıma etkisi araştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı bir sonuç bulunamadı (p=0.13). Sağ kalım oranlarını, komplikasyonların varlığına göre değerlendirdiğimizde istatistiksel olarak anlamlı olmamakla birlikte, anlamlıya yakın sonuç elde edildi (p= 0.08). Sağkalım oranlarının, uygulanan ek cerrahi işlemlerden etkilendiği istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p= 0.03). N faktörü; N0, N1 ve N2 olmak üzere üç ayrı gruba ayrıldı ve sağkalıma etkisi araştırıldı ve istatistiksel olarak anlamlı bulundu ( p= 0.03). 2 yıllık sağkalım N0’da % 81.5, N1’de % 63, N2’de % 21 olarak bulundu. Tümör çaplarının sağkalıma etkisi istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı ( p= 5 Sonuç: Sleeve rezeksiyonlar diğer rezeksiyonlar gibi düşük mortalite ve morbidite ile yapılabilir. Anahtar Kelimeler: sleeve, akciğer kanseri cerrahisi. significant effect on survival by tumor diameters (p=0.6). Conclusion: Sleeve resections can be performed with low mortality and morbidity rates like other resections. Key words: sleeve, lung cancer surgery. GİRİŞ Pulmoner cerrahide maksimum sağlam dokunun korunması amaçtır. Sleeve rezeksiyonlar ana bronşla birlikte lobların çıkarılmasını ve karşılıklı anastomozunu içeren modern ve ideal bir cerrahi yöntemdir (1,2). Parankim koruyucu operasyonların tercih edilme nedenlerinden en önemlisi, solunum fonksiyon testlerinin daha ileri bir rezeksiyona müsaade etmediği durumlardır. Literatürde sleeve rezeksiyon yapılma oranı %3-19 arasında değişmektedir (2,3). Bu oranın düşük olma sebebi muhtemelen tekniğinin çok zahmetli olması ve lokal nüksten çekinilmesidir. Bronşiyal stenoz ve atelektazi major komplikasyonlardır. Bronkoskopi, bilgisayarlı tomografi ve magnetik rezonans görüntüleme, tümör invazyon genişliğini değerlendirmede yardımcıdır ve işlemi planlamada gereklidir. Ancak son karar daima operasyon sırasında lezyonun görünüşü ve kesit yüzeyinin frozen section ( F/S) değerlendirmesi ile verilir. Sleeve rezeksiyon kararında ilk adım bronkoskopidir. Bronkoskopide, doku tanısı ve bronşiyal rezeksiyonun genişliğini tanımlamak için; lezyondan, planlanan cerrahi sınırların proksimal ve distal alanlarından biyopsi örneklemeleri yapılır. Bu çalışmamızda kliniğimizde akciğer kanseri nedeniyle sleeve rezeksiyon yapılan hastaların sağkalımları, Mısıroğlu ve Arkadaşları GEREÇ VE YÖNTEMLER Süreyyapaşa Göğüs Cerrahi Kliniğinde Eylül 1994Mayıs 2009 tarihleri arasında 71 hastaya sleeve rezeksiyon uygulandı. Küçük Hücreli Dışı Akciğer Kanseri nedeniyle sleeve rezeksiyon uygulanan olguların sayısı 51 idi. Çalışmamıza, karsinoid tümörler, adenoid kistik karsinom, bronş fraktürü ve hamartom nedeniyle sleeve rezeksiyon yapılan olgular dahil edilmedi. Preoperatif değerlendirmede; tüm hastalara fizik muayene, solunum fonksiyon testi, göğüs tomografisi, bronkoskopi, iğne biyopsisi, fizik muayenesi yapıldı. Uzak metastaz araştırmasında kraniyal magnetik rezonans görüntüleme, bilgisayarlı batın tomografisi, kemik sintigrafisi, ve son dört yılda yapılan olgularda pozitron emisyon tomografisi yapıldı. Küçük hücreli dışı akciğer kanseri nedeniyle sleeve rezeksiyon uygulanan 51 olgunun kırkında (%78.4) herhangi bir ek cerrahi işleme gerek duyulmadı. Bunun haricinde kalan 11 olguya (%21.6) ek cerrahi işlem uygulandı. Pulmoner arter Tablo 1: Yapılan Rezaksiyonların Dağılımı Yapılan Rezeksiyonlar 6 oluşan komplikasyonlara hastanın yaşı, rezeksiyon yapılan taraf ve anastomoz şeklinin etkisi ile tümör yeri, yaş, lenf nodu tutulumu, ek cerrahi işlem, komplikasyon durumunun sağkalım üzerindeki etkileri istatistiksel olarak incelendi. Adet % Sağ sleeve üst lobektomi 22 43.1 Sağ sleeve pnömonektomi 11 21.6 Sol sleeve üst lobektomi 9 17.7 Sağ sleeve üst bilobektomi 6 11.7 Sağ sleeve alt bilobektomi 1 2.0 Sol sleeve alt lobektomi 1 2.0 Sağ trakeal sleeve üst lobektomi 1 2.0 Toplam 51 100.0 Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical journal Tablo 2: Komplikasyon Dağılımı Komplikasyonlar Yok Uzamış hava kaçağı Atelektazi Bronkore Pnomoni Lokal nüks Stenoz Bronkoplevral fistül Ampiyem İntraoperatif sol ana bronş yırtılması Pnömotoraks ARDS Hepatorenal sendrom Orta lob bronş obstrüksiyonu SVO Toplam sleeve rezeksiyonuna operasyon sırasındaki bulgulara göre karar verildi. Bronşiyal anastomoz tamamlandıktan sonra, pulmoner arter olabildiğince proksimalden ve inferior pulmoner ven klempe edildi. Anastomozlar 5/0 prolenle devamlı olarak yapıldı. Sütür tamamlanmadan önce inferior vendeki klemp açılarak, pulmoner arter içindeki hava boşaltıldı ve işlem tamamlandı. Adet 25 4 3 3 3 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 51 % 49.0 7.8 5.9 5.9 5.9 3.9 3.9 3.9 2.0 2.0 2.0 2.0 2.0 2.0 2.0 100.0 Heparin nötralizasyonu uygulandı. Tüm olgularımızda apekse ve bazale toraks tüpü konuldu. Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için SPSS (Statistical Package for Social Sciences) for Windows 16.0 programı kullanıldı. Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metotların (Ortalama, Standart sapma) yanı sıra niteliksel verile- Şekil 1: Komplikasyon Dağılımı Cilt: 5 Sayı: 2 / Temmuz 2013 7 Şekil 2: Yaş Gruplarının Sağkalıma Etkisi ( p= 0.5) rin karşılaştırılmasında ise Ki-Kare testi ve Fisher Exact testi kullanıldı. Hastalıksız sağ kalım sürelerine sağkalım analizi uygulanırken Kaplan-Meier analizi kullanıldı. Sonuçlar % 95’lik güven aralığında, anlamlılık p<0,05 düzeyinde değerlendirildi. Mısıroğlu ve Arkadaşları SONUÇLAR Küçük Hücreli Dışı Akciğer Kanseri nedeniyle 51 hastaya sleeve rezeksiyon uygulanan olguların 49’u erkek, 8 2’si kadındı. Ortalaması yaş 57 (39-74 arasında) olarak hesaplandı. Cerrahi patolojik evreleme sonucunda; 19 (%37.3) olgu T2NOM0, 14 (%27.5) olgu T2N1MO, 7 (%13.7) olgu T3NOMO, 4 (%7.8) olgu T2N2M0, 3 (%5.9) olgu T4N0M0, 2 (%3.9) olgu T4N1M0, 1 (%2.0) olgu T3N2M0, 1 (%2.0) olgu T4N2M0 idi. Sleeve rezeksiyon yaptığımız 51 olgumuzun, 39’una (%76.5) mediastinoskopi uygulandı, maalesef 3 hastada N2 hastalık atlandı. N2 hastalık saptanan 6 olgumuz onkolojik tedavi için yönlendirildi. Olguların 22’sine (%43.1) sağ sleeve üst lobektomi, 11’ine (%21.6) sağ sleeve pnömonektomi, 9’una (%17.7), 6’sına (%11.7) sağ sleeve üst bilobektomi, 1’ine (%2) sağ sleeve alt bilobektomi, 9’una (%17.7) sol sleeve üst lobektomi, 1’ine (%2) sol sleeve alt lobektomi, 1’ine (%2) sağ trakeal sleeve üst lobektomi uygulandı. (Tablo 1) Bronş cerrahi sınır tüm olgularımızda negatifti. Kırk (% 7.8) olguya continue (devamlı), 11 (% 2.1) olguya ise 3/0 prolen ile tek tek anastomoz tekniği uygulandı. Dört (%7.8) olguda pulmoner arter invazyonu nedeniyle pulmoner anjiyoplasti, 3 (%5.9) olguda vasküler sleeve rezeksiyon, 2 (%3.9) olguda v.cava süperiora tanjansiyel anjiyoplastiyle birlikte perikarda prolen meshle rekonstrüksiyon, ve bir (%2.0) olguda da intraperikardiyal sağ sleeve pnomonektomi uygulandı. Erken postoperatif komplikasyon olarak; 4 (%7.8) olguda uzamış hava kaçağı, 3 (%5.9) olguda atelektazi, 3 (%5.9) olguda bronkore, 3 (%5.9) olguda pnömoni, bir (%2.0) olguda pnömotoraks ve bir (%2.0) olguda ampiyem gelişti. İki (%3.9) olgumuzda bronkoplevral fistül, bir (%2.0) olgumuzda orta lob Şekil 3: Operasyon Tarafının Sağkalıma Etkisi ( p= 0.13) Şekil 4: Komplikasyon Varlığının Sağkalıma Etkisi ( p= 0.08) Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical journal bronş obstrüksiyonu ve bir (%2.0) olgumuzda serebrovasküler olay gelişti. Geç komplikasyon olarak; 2 (%3.9) olgumuzda stenoz ve 2(%3.9) olgumuzda lokal nüks gelişti (Tablo 2, Şekil 1). Ölümcül olmayan postoperatif komplikasyonlarımızın tedavisinde; atelektazi gelişen 3 ve bronkore gelişen 3 olgu olmak üzere toplam 6 olguya bronkoskopi, uzamış hava kaçağı olan 3 olguya pnömoperitonyum, pnömotoraks gelişen bir olgu ve Şekil 6: Lenf Bezi Tutulumunun Sağkalıma Etkisi ( p= 0.03) bronkoplevral fistül olan bir olgu olmak üzere toplam 2 olguya tüp torakostomi- kapalı su altı drenajı, pnömoni gelişen 3 olguya tıbbi tedavi, lokal nüks gelişen bir olguya tamamlayıcı pnömonektomi, bronkoplevral fistülü olan bir olguya fistül onarımı, anastomoz hattında stenoz gelişen bir olguya rijid bronkoskopiyle dilatasyon ve operasyon sırasında sol ana bronş yırtılması olan bir olguya primer tamir yapıldı. Operasyon sonrası ilk 30 günde olan ölümler operatif mortalite olarak tanımlanmıştır. Bir (%2) olgumuz postoperatif 10. günde ARDS, ayrıca bir (%2) olgumuzda hepatorenal sendrom nedeniyle kaybedildi. İleri dönem takip edilen hastaların 17’sinde (%65.3) uzak metastaz, 3 (%11.5) olguda lokal nüks, bir (%3.8) olguda sepsis, 4 (%15.3) olguda ise bilinmeyen sebeplerden dolayı mortalite geliştiği saptandı. Komplikasyonların ortaya çıkmasıyla; operasyon yapılan taraf, anastomoz şekli ( tek- tek, devamlı sütür ), olguların yaşı arasındaki ilişki araştırıldı ancak istatistiksel olarak anlamlı bir sonuç bulunamadı. (Sırasıyla; p=0.09, p=0.4, p=0.3 ). Uzun dönem takipte sleeve rezeksiyon uygulanan hastalardan 26’sı kaybedildi, ortalama takip süresi 33 ay, maksimum takip süresi 120 Cilt: 5 Sayı: 2 / Temmuz 2013 Şekil 5: Ek Cerrahi İşlem Varlığının Sağkalıma Etkisi ( p= 0.03) 9 Şekil 7: Tümör Çapıyla Sağkalım Arasındaki İlişki ( p= 0.6) Mısıroğlu ve Arkadaşları aydı. Standart sapması 27.7 olarak bulundu. İki yıllık sağkalım %67.2 (ort.57.3 ay±7.5) olarak saptandı. 60 yaş altı ve üstü olmak üzere iki alt gruba ayrıldı ve sağkalımı artırıp artırmadığı araştırıldı. 60 yaş üstündeki olgularda 60 yaş altındaki olgulara göre istatistiksel olarak anlamlı sonuç bulunamadı ( p= 0.5 ) (Şekil 2) Operasyon tarafının sağ ya da sol olmasının sağkalıma etkisi araştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı bir sonuç bulunamadı ( p= 0.13) (Şekil 3).Sağ kalım oranlarını, komplikasyonların varlığına göre değerlendirdiğimizde istatistiksel olarak anlamlı olmamakla birlikte, anlamlıya yakın sonuç elde edildi (p= 0.08) (Şekil 4). Sağkalım oranlarının, uygulanan ek cerrahi işlemlerden etkilendiği istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p= 0.03) (Şekil 5).N faktörü; N0, N1 ve N2 olmak üzere üç ayrı gruba ayrıldı ve sağkalıma etkisi araştırıldı ve istatistiksel olarak anlamlı bulundu ( p= 0.03) (Şekil 6). 2 yıllık sağkalım N0’da % 81.5, N1’de % 63, N2’de % 21 olarak bulundu. Tümör çaplarının sağkalıma etkisi istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı ( p= 0.6) (Şekil 7). 10 TARTIŞMA Pulmoner cerrahide maksimum sağlam dokunun korunması amaçtır. Sleeve rezeksiyonlar ana bronşla birlikte lobların çıkarılmasını ve karşılıklı anastomozunu içeren modern ve ideal bir cerrahi yöntemdir (1,2). Parankim koruyucu operasyonların tercih edilme nedenlerinden en önemlisi, solunum fonksiyon testlerinin daha ileri bir rezeksiyona müsaade etmediği durumlardır. Literatürde sleeve rezeksiyon yapılma oranı %3-19 ara- sında değişmektedir (2,3). Bu oranın düşük olma sebebi muhtemelen tekniğinin çok zahmetli olması ve lokal nüksten çekinilmesidir. Bronşiyal stenoz ve atelektazi major komplikasyonlardır. Bronkoskopi, bilgisayarlı tomografi ve magnetik rezonans görüntüleme, tümör invazyon genişliğini değerlendirmede yardımcıdır ve işlemi planlamada gereklidir. Ancak son karar daima operasyon sırasında lezyonun görünüşü ve kesit yüzeyinin frozen section ( F/S) değerlendirmesi ile verilir. Sleeve rezeksiyon kararında ilk adım bronkoskopidir. Bronkoskopide, doku tanısı ve bronşiyal rezeksiyonun genişliğini tanımlamak için; lezyondan, planlanan cerrahi sınırların proksimal ve distal alanlarından biyopsi örneklemeleri yapılır. Rekürrens riskini en aza indirmek için operasyonda “F/S” incelemesi ile kontrolü önerilmektedir (4). Ayrıca sütür hattında granülom, bronkovasküler fistül, solunum yetmezliği, pnömoni ve pnömotoraks diğer komplikasyonlardandır. Klinisyenler anastomotik komplikasyonların, özellikle bronkostenoz ve bronkovasküler fistülün, dikkatli şekilde yapılan diseksiyon, kan akımının korunması, anastomozun hassas bir şekilde yapılması, bronşiyal ve damarsal yapılar arasındaki canlı dokuların araya girmesi, anastomotik destekleme ile önlenebileceğine inanmaktadır. Olgularımızın tümünde operasyonda bronş cerrahi sınırlar “F/S” ile incelenmiştir. Sleeve rezeksiyonlarda en korkulan komplikasyon anastomoz hattının erken dönemde ayrılmasıdır. Bronş anastomozu için tercih edilen, absorbabl sütür materyalidir. Van Schil’in çalışmasında non-absorbabl sütür materyali (polipropilen) kullanılan 28 hasta ile absorbabl materyal (poliglaktin) kullanılan 105 hasta bronkostenoz açısından değerlendirilmiştir. İstatistiksel olarak anlamlı görülmese de nonabsorbabl sütür materyali kullanılan grupta bronkostenoz nedeni ile tamamlayıcı pnömonektominin daha fazla gerektiği sonucuna varmışlardır (5). Buna benzer bir başka sonuca göre de, sleeve lobektomi yapılan çeşitli serilerde gelişen yüksek bronkostenoz riski nedeniyle kimi yazarlar solunum rezervi kısıtlı olmayan hastalarda sleeve lobektomi yerine pnömonektomi önermektedir. Sleeve rezeksiyonlara bağlı olarak ortaya çıkabilen bu komplikasyonların, tamamlayıcı pnömonektomilerin sayısını arttıran nedenlerden biri olduğu iddia edilmektedir (6,7). Bronkoplevral fistül, sık görülen ve hayatı tehdit eden bir komplikasyon olup %1.5-20 vakada gelişebilir. Preoperatif radyoterapi, diyabet, steroid tedavisi, enflamatuvar hastalıklara bağlı harap olmuş parankim, immün yetmezlik gibi altta yatan hastalığa bağlı sebepler- le birlikte bronş güdüğünün kapatılmasında kullanılan cerrahi teknikler fistül gelişme insidansını artırır. Fistül gelişimi riskini azaltmak için güdüğün devaskülarizasyonundan kaçınılmalı ve güdüğün etrafı çok fazla diseke edilmemelidir. Literatürde sleeve rezeksiyonlarda bronkoplevral fistül oranı %1-14, pnömonektomilerde ise % 2- 10 oranında değişmektedir. Bronkoplevral fistül 2 (%3.9) olgumuzda görülmüştür (8-12). Bronş karsinomu nedeniyle sleeve rezeksiyon uygulanan hastalarda lokal nüks önemli bir problemdir. Lokal nüksün oranı %4.5-22 arasında değişmektedir. Eğer lokal nüks, anastomozun yapıldığı aynı hemitoraksta hastalığın nüks etmesi demekse bu oran %7.9, mediastinal nükste ise %12.9 olarak bulunmuştur. Bizim çalışmamızda 2 (%3.92) olgumuzda lokal nüks görülmüştür (11,12). Rezektabl akciğer kanserli hastaların %5-8’i için bronşiyal sleeve lobektominin yeterli olduğu ve pnömonektominin gerekmediği bildirilmiştir. Mezzetti ve ark. bronş kanserli hastaların %3.7’sinde, Hollaus ve ark. % 6.9’unda, Okada ve ark. ise %11.7’ sinde sleeve rezeksiyon yaptıklarını yayınlamışlardır (13,14). Yaş faktörünün cerrahi tedavi yapılan hastalarda sağkalım üzerine etkili olmadığını bildiren yayınlar vardır. Çalışmamızdan çıkan sonuçlar, bu bilgileri destekler yöndedir (14,15,16). Mehran ve Lausberg, anlamlı derecede kötü prognoz gösterdiğinden, N2 hastalıkta sleeve rezeksiyon yapılmamasını önerirken (16,17) Terzi ve ark. klinik N2 hastalıkta sleeve lobektominin kontrendikasyon olmadığını ve bu hastalarda preoperatif kemoterapi ile indüksiyon tedavisi uyguladıklarını bildirmişlerdir (18). Deslauriers, yayınladığı uzun dönem sleeve sonuçlarında başka bir konuya daha dikkat çekmiştir; sleeve lobektomi yapılan epidermoid kanserli olgular anlamlı olarak daha uzun yaşamaktadır. Yazara göre N1 ve N2 mevcudiyeti ile non-skuamöz karsinom kötü prognostik faktörlerdir (19). Naruke sleeve rezeksiyon yapılan 111 olguluk serisinde 5 yıllık sağkalımları, N0’da % 50, N1’de %46 ve N2’de %33 olarak bildirmiştir (20). Kazumichi Yamamoto 2008 yılında yayınladığı çalışmasında, N2 hastalıkta sleeve rezeksiyon tercihinin cerraha bağlı olmakla birlikte son yıllarda artan oranda tercih edilen bir seçenek olduğunu söylemiştir (21).Okada ve ark. (22), küçük hücreli dışı akciğer karsinomu için yapılmış 60 pnömonektomi ve 60 sleeve lobektomi olgusunu içeren serilerinde, postoperatif mortalite ve komplikasyon oranlarının pnömonektomi grubunda daha fazla görüldüğünü bildirmiştir. Aynı seride 5 ve 10 yıllık sağkalım oranlarının sleeve lobektomi grubunda daha iyi olduğunu rapor ederken, pnömonektomi kadar kü- ratif olması ve daha az postoperatif risk nedeniyle komplet rezeksiyon başarılabilecek küçük hücreli dışı akciğer kanser olgularında pnömonektomi yerine sleeve lobektomi yapılması gerektiğini bildirmiştir. Bronkoplastik işlemler için en büyük endişe yüksek mortalite ve morbidite oranlarıyla ilişkili olmasıdır. İlk başlarda pek çok cerrah yüksek operatif mortalite ve morbidite oranlarından dolayı bu işlemi uygulamaktan kaçınmışlardır. Mortalite oranı bronkoplastik rezeksiyonlarda %1.6-5.5, pnömonektomide ise %6.2 olarak bildirilmektedir (23-24). Ferguson ve arkadaşları operatif mortaliteyi sleeve rezeksiyonlar için %4.1, pnömonektomiler için ise %6 olarak bildirmiştir. Bu rezeksiyonların amacı iyi lokal kontrol ve daha uzun süreli yaşamı olası kılmaktır. Buna rağmen bronşiyal iyileşmenin daha iyi anlaşılmasıyla, sütür materyallerindeki ilerleme ve teknik becerilerin daha da artmasıyla sleeve rezeksiyonlar göğüs cerrahları tarafından daha yüksek oranda kabul görmeye başlamıştır. Primer akciğer kanseri için sleeve lobektomi başlangıçta bozulmuş solunum fonksiyonu olan hastalarda pnömonektomiden kaçınmak için uygulanmasına rağmen yeni çalışmalar solunum fonksiyonları yeterli hastalarda dahi önerilmektedir. Buna rağmen sleeve lobektomi veya pnömonektomi kararı halen daha tartışmalıdır ve cerrahın tercihine bağlıdır. Sleeve rezeksiyonlar ile pnömonektomi karşılaştırıldığında, sleeve rezeksiyonların daha uzun ve kaliteli yaşam süresi sunması pnömonektomiye alternatif olarak tercih edilme sebebidir. Bu nedenle N2 hastalığı olanlarda dahi sleeve rezeksiyonlar tercih edilir olmuştur (25). Ülkemizde sleeve rezeksiyon sonuçlarını bildiren çalışmalar artan sayıda yayınlanmaktadır. Bu cerrahi teknikle ilgili Yavuzer ve ark. Yaptığı çalışmada 31 sleeve rezeksiyon ameliyatı uygulanmış ve komplikasyon oranı %32, mortalite %12.8 olarak bulunmuştur (26). Metin ve arkadaşları tarafından bildirilen 15 olguluk çalışmada morbidite %12 ve mortalite %12 olarak verilmiştir (27). Kalaycı ve ark. 2005 yılında 77 Olgunun Değerlendirilmesi başlığı altında olgularını ve postoperatif izlem sonuçlarını yayınlamıştır. Bu seride mortalite oranı, sleeve rezeksiyonu uygulanan olgularda %2.59, lobektomi yapılan hastalarda %2.1 olarak bulunmuştur (28). Bugün birçok göğüs cerrahisi merkezinde sleeve rezeksiyonlar güvenle uygulanmaktadır. Merkezlerin sonuçları alındıkça, sleeve rezeksiyon sayısında artma, cerrahi morbidite ve mortalitede azalma olması beklenmektedir. Yıldızeli ve arkadaşları, 19812005 yılları arasında 218 hastaya sleeve rezeksiyon uygulamıştır. Sağ sleeve üst lobektomi en çok uygulanan Cilt: 5 Sayı: 2 / Temmuz 2013 Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical journal 11 sleeve şekli olmuştur. Operatif mortalite %4.1 ve morbidite %22.9 bulunmuştur. Olguların %6.4’ ünde anastomotik komplikasyon gelişmiştir. Bu çalışmaya göre; morbidite ve mortalite riskini sigara içiciliği, sağ tarafa uygulanan rezeksiyonlar, bilobektomi, histolojik tipin skuamoz hücreli karsinom olması, N1 veya N2 hastalık varlığının arttırdığı sonucuna ulaşılmıştır (29). Bizim 51 olguluk çalışmamızda; sağkalımı etkiyen faktörlerden ek cerrahi işlem uygulamaları, N1 ve N2 hastalık varlığı istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur. Sonuç olarak, sleeve rezeksiyonlar güvenli ve efektif cerrahi tekniklerdir. Diğer rezeksiyonlar gibi düşük mortalite ve morbidite ile yapılabilir. Mısıroğlu ve Arkadaşları KAYNAKLAR 12 1. Frist WH, Mathisen DJ, Hilgenberg AD, Grillo HC: Bronchial sleeve resection with and without pulmonary resoction. J Thorac Cardiovasc Surg 1987; 93:350-357. 2. Belli L, Meroni A, Rodinara G, Bcati CA: Bronchoplastis procedures and pulmonary artery reconstruction in the treatment of bronchogenic cancer. J Thorac Cardiovasc Surg; 1985 90:167171. 3. Suen HC, Meyers BF, Guithrie T. Favorable results after sleeve lobectomy or bronchoplasty for bronchial malignancies.Ann Thorac Surg 1999;67:1557-1562. 4. Tsuchiya R. Bronchoplastic bronchovascular techniques. In: Pearson FG, Deslauriers J,Ginsberg RJ, Hiebert CA, McKneally MF, Ursche HC, editors. Thoracic surgery. Philadelphia: Churchill Livingstone, 1995: 870-878. 5. Van Schil et al. Completion pneumonectomy after bronchial sleeve resection: Incidence, indications and results Ann Thorac Surg 1992;53: 10421045. 6. McGovern EM, Trastek VF, Pairolero PC, Payne S. Completion pneumonectomy:Indications, complications, and results. Ann Thorac Surg 1988;46:141-146. 7. Filip E. Muysoms FE, De La Rivière AB, Defauw JJ, Dossche KM, Knaepen PJ, Van Den Bosch JM. Completion pneumonectomy: analysis of operative mortality and survival. Ann Thorac Surg 1998; 66: 1165-1169. 8. James R, Miller D, Nagorney DM, Allen MS, Deschamps C, Trastek VF, Pairolero PC. Surgical treat- ment of hepatic and pulmonary metastases from colon cancer. Ann Thorac Surg 2001;71:975980.Cerfolio RJ. The incidence, etiology and prevention of postresectional bronchopleural fistula. Semin Thorac Cardiovasc Surg 2001;13:3-7. 9. Muysoms FE, de la Riviere AB, Defauw JJ et al. Completion pneumonectomy: analysis of operative mortality and survival. Ann Thorac 1998;66:1165-1169. 10. Asamura H, Naruke T, Tsuchiya R, Goya T, Kondo H, Suemasu K. Bronchopleural fistulas associated with lung cancer operations. Univariate and multivariate analysis of risk factors, management, and outcome. J Thorac Cardiovasc Surg 1992;104:1456 - 1464. 11. Sonobe M, Nakagawa M, Ichinose M, Ikegami N, Nagasawa M, Shindo T. Analysis of risk factors in bronchopleural fistula after pulmonary resection for primary lung cancer. Eur J.Cardiothorac Surg 2000;18:519-523. 12. Hollaus PH, Janakiev D, Pridun NS. Telescope anastomosis in bronchial sleeve resections with high-caliber mismatch. Ann Thorac Surg 2001; 72(2): 357-361. 13. Hollaus PH, Janakiev D, Pridun NS. Telescope anastomosis in bronchial sleeve resections with high-caliber mismatch. Ann Thorac Surg 2001; 72(2): 357-361. 14. Okada M, Tsubota N, Yoshimura M, Miyamoto Y, Matsuoka H, Satake S, Yamagishi H. Extended sleeve lobectomy for lung cancer: the avoidance of pneumonectomy. J Thorac Cardiovasc Surg 1999; 118(4):710-714. 15. Pretreatment evaluation of nonsmall cell lung cancer. American Thoracic Society/Europan Respiratory Society. 1997 : 320-332. 16. Mehran RJ, Deslauriers J, Piraux M, Beaulieu M, Guimont C, Brisson J. Survival related to nodal status after sleeve resection for lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg. 1994; 107(2): 576-583. 17. Lausberg HF, Graeter TP, Wendler O, Demertzis S, Ukena D, Schafers HJ. Bronchial and bronchovascular sleeve resection for treatment of central lung tumors. Ann Thorac Surg. 2000; 70(2): 367372. 18. Terzi A, Lonardoni A, Falezza G, Furlan G, Scanagatta P, Pasini F, Calabro F. Sleeve lobectomy for non-small cell lung cancer and carcinoids: results in 160 cases. Eur J Cardiothorac Surg 2002; 59 Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical journal term survival after bronchial sleeve resection: univariate and multivariate analyses. Ann Thorac Surg 1996;61:1087-1091. 24. Ferguson MK, Lehman AG. Sleeve lobectomy or pneumonectomy: optimal management strategy using decision analysis techniques. Ann Thorac Surg 2003;76:1782-1788. 25. Yavuzer Ş, Kutlay H, Özdemir N, Akal M. Bronşial sleeve rezeksiyon bronkoplastik yöntemler. A Ü Tıp Fak Mec 1993;46:129-140. 26. Metin M, Sayar A, Demir A, Kutlu CA, Turna A, Ölçmen A ve ark. Sleeve rezeksiyonlar: anastomoz teknikleri, morbidite, mortalite. Türk Göğüs Kalp Damar Cer Derg 2001;9:160-162. 27. Kalaycı G, Dilege Ş, Toker A,Tanju S, Ziyade S, Bayrak Y, Yılmazbayhan D. Sleeve Rezeksiyonları: 77 Olgunun Değerlendirilmesi, Türk Göğüs Kalp Damar Cer Derg 2005; 13:397-340. 28. Yildızeli B, Fadel E, Mussot S, Fabre D, Chataigner O, Dartavelle PG. Morbidity, mortality, and long term survival after sleeve lobectomy for non-small cell lung cancer. Eur J Cardiothorac Surg. 2007;31:95102. Cilt: 5 Sayı: 2 / Temmuz 2013 Deslauriers J, Mehran RJ, Gulmont C, Brisson J Staging and management of lung cancer: sleeve resection. World J Surg 1993 Nov-Dec;17(6):712-718. 19. Naruke T., Tsuchiya R, Kondo H, Asamura H. Prognosis and survival after resection for bronchogenic carcinoma based on the 1997 TNM-Staging classification: The Japanese Experience. Ann.Thorac. Surg. 2001;71:1759-1764. 20. Yamamoto K, Miyamoto Y, Ohsumi A, Kojima F; Sleeve Lung Resection for lung cancer: Analysis according to the type of procedure J Thorac Cardiovasc Surg 2008;136:1349-1356. 21. Okada M, Yamagishi H, Satake S, Matsuoka H, Miyamoto Y, Yoshimura M, Tsubota N. Survival related to lymph node involvement in lung cancer after sleeve lobectomy compa-red with pneumonectomy. J Thorac Cardiovasc Surg2000; 119(4): 814-819. 22. Massard G, Kessler R, Gasser B, Ducrocq X, Elia S, Gouzou S et al. Local control of disease and survival following bronchoplastic lobectomy for nonsmall cell lung cancer. Eur J Cardiothorac Surg 1999;16:276-282. 23. Van Schil PE, Brutel de la Riviere A, Knaepen PJ, Van Swieten HA, Reher SW, Goossens DJ et al. Long- 13 Klinik deneyim ile akciğer metastatik tümörlerine bakış A view to lung metastases in the light of clinical experiences Dr. Uğur Temel / Beyoğlu Hastaneler Grubu Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Göğüs Cerrahisi, İstanbul Dr. Aslı Gül Akgül / Kocaeli Üniversitesi Göğüs Cerrahisi AD, Kocaeli Dr. Selçuk Fatih Biricik / Beyoğlu Hastaneler Grubu Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Onkoloji Kliniği, İstanbul Dr. Ahmet Uyanoğlu / Beyoğlu Hastaneler Grubu Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Onkoloji Kliniği, İstanbul Dr. Hikmet Fatih Özvar / Beyoğlu Hastaneler Grubu Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Onkoloji Kliniği, İstanbul İletişim adresi: Dr.Uğur Temel Beyoğlu Hastaneler Grubu Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Göğüs Cerrahisi Kliniği, Şişli-İstanbul e-posta: drugurtemel@hotmail.com Tel: 0505 212 84 75 Temel ve Arkadaşları ÖZET Malign tümörler farklılaşma derecesine göre yayılma eğilimindedir. Primer odaklar cerrahi veya kemo/ radyoterapi ile lokal olarak kontrol altına alınabilir, ancak sistemik metastaz olması durumunda tedavi sıkıntılı olmaktadır. Akciğerin metastatik tümörleri, primer malign tümörün sistemik metastazının bir parçası olmakla birlikte sahip olduğu özellikleri ile ayrı olarak incelenmesi gereken bir konudur. Metastazların rezeksiyonunda iki ana amaç; hastalığın kürü ve hastalıksız yaşam süresinin uzatılmasıdır. Akciğer metastatik tümörlerinde primer malignite kontrol altında, başka yayılım yok ve hastanın genel durumu uygun ise metastazektomi düşük mortalite ile güvenle uygulanabilen potansiyel olarak küratif bir tedavi şeklidir. Kliniğimizde bu düşünce ile uygun hastalarda yaptığımız metastazektomileri genel bilgiler ışığında sunmayı amaçladık. Anahtar kelimeler: akciğer metastazı, cerrahi, sağ kalım 14 ABSTRACT Metastases of the malignant tumors are related with their differentiation degrees. Primary tumors can be controlled locally with chemo/radiotherapy, but systemic metastases have some difficulties in treatment. Lung metastases also have exclusive pattern. Cure of the primary cancer and a long-term survival are the main purposes. If the primary cancer is under control and there is no spreading pulmonary metastasectomy is the curative treatment option in appropriate patients with low morbidity and mortality rates. We report our metastatic cases with a short literature review. Key words: pulmonary metastasis, surgery, survival Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical journal GEREÇ VE YÖNTEM Mart 2012 – Mayıs 2013 yılları arasında kliniğimizde 9 hastaya yapılan 10 metastazektomi kayıtları retrospektif olarak incelendi. Hastaların yaşı, cinsiyeti, birincil maligniteleri, hastalıksız geçirdikleri süre, ameliyat öncesi Toraks BT’lerinde saptanan akciğer metastazı sayısı, yapılan ameliyatın türü ve cerrahi olarak çıkarılan metastaz sayısı ile ameliyat sonrası takipleri, eğer re-metastazektomi yapıldıysa zamanı ve hastaların operasyon öncesi ve sonrası kemoterapi (KT) alıp almadığı incelendi. Ameliyata alınan olguların tümünün birincil maligniteleri daha önce cerrahi olarak rezeke edilmişse, tümörün kontrol altında olup olmadığının yanında; akciğer dışındaki organlarda metastaz bulunmadığını göstermek için gerekli taramalar yapıldı. Ameliyat öncesi yapılan fizik muayene, kardiyopulmoner durum ve diğer rutin incelemelerinde ameliyat için bir engel olmadığı görüldü. Toraks BT’leri ameliyat öncesi değerlendirilerek, radyolog raporları da göz önünde bulundurularak saptanabilen metastaz sayıları kaydedildi. Bütün hastalara kardiyopulmoner rezervlerinin yeterli olup olmadığını saptayabilmek için solunum fonksiyon testi ve ekokardiyografi, ek hastalığı olanlara ilgili testler yapılarak ilişkili bölümlere konsülte edildi. Metastazektominin mümkün olduğu düşünülen hastalar operasyona alındı. Operasyon sırasında radyolojik olarak saptanamayan lezyonlar göz önünde bulundurularak 1 hasta dışında torakotomi tercih edildi ve tüm akciğer parankimi dikkatli bir şekilde palpe edildi. Bir hastamıza bilateral metastazları nedeniyle ardışık torakotomi yapılırken, bir diğer hastamıza primer malignite hikayesinde paratiroid karsinomu olduğundan mediastende şüpheli lezyon da göz önüne alınarak sternotomi uygulandı. Primer malignitesi meme karsinomu olan bir hastaya, periferde ve tek nodül olması nedeniyle VATS metastazektomi uygulandı. Kalan tüm hastalara tek taraflı torakotomi uygulandı. Saptanan metastazlar koter ve/veya stapler yardımı ile uygun şekilde rezeke edildi. Rezeksiyon sırasında en az 1 cm güvenli sınır bırakıldı. Stapler kullanılmayan hastalarda oluşan parankim hasarı 3/0 vicryl sütürle primer kapatıldı. Tüm hastalara hava kaçağı ve kanama kontrolü ardından 2 adet toraks tüpü konuldu. Cerrahi olarak eksize edilen tüm metastatik lezyon sayı ve lokalizasyonları kaydedildi. BULGULAR Toplam 10 operasyon uygulanan 9 hastanın 3’ü erkek (% 33) 6’sı kadındı (% 67). Ortanca yaş 44 (3-70) idi. Birincil patolojiler; 4 olguda rektum (% 40), 1’er (% 10) olguda ise osteosarkom, schwannom, paratiroid ve larinks, meme, testis kanseri olarak saptandı. Olgular primer malignite rezeksiyonundan sonra, 3 hafta ile 120 ay (ortanca 40 ay) arasında değişen sürelerde tespit edilen metastazektomi için operasyona alındılar. Olguların 8’ine (% 90) tek cerrahi girişim, 1’ine (% 10) iki cerrahi girişim uygulandı. Cerrahi girişim olarak 7 hastaya (%80) hastaya posterolateral torakotomi, 1 (% 10) hastaya periferdeki tek nodulu için VATS, 1 (%10) hastaya ise mediastinal kitleleri olduğu için sternotomi ile metastazektomi yapıldı. On girişimden 6’sında (% 60) BT ile raporlanan metastaz sayılarının tam olarak saptandığı görüldü. Tüm hastalarımızda toplamda 17 metastatik odak saptandı, operasyon sırasında 21 odak çıkarıldı. Metastazların dağılımı % 30 sol üst, % 30 sol alt, % 15 sağ üst, % 15 sağ alt lob ve %10 eşlik eden pariyetal plevra, mediasten yağ bezleri tutulumu şek- Cilt: 5 Sayı: 2 / Temmuz 2013 GİRİŞ Vücut dokularından kaynaklanan tümör hücreleri malign karakterde ise tedaviye rağmen metastaz yapma eğiliminde olabilmektedirler ve ölüm nedenini metastatik hastalık oluşturabilmektedir. Otopsi çalışmalarında, kanser nedeniyle ölenlerin üçte birinde akciğer metastazı olduğu gösterilmiştir ve bunların az bir bölümünde, yalnızca akciğer metastazı saptanmıştır (1). Diğer sistemik metastazların aksine izole akciğer metastazı, primer hastalığın her zaman sistemik ve kontrol dışı olduğu anlamına gelmez. İzole akciğer metastazı olan olgular, birden fazla organa metastazları olan olgularla karşılaştırıldığında lokal ve sistemik tedaviye anlamlı ölçüde daha iyi yanıt verirler (2). Seçilmiş hastalarda pulmoner metastazektomi sonrası beş yıllık sağ kalım oranı %20-40 arasında rapor edilmektedir. Akciğerde tespit edilen uzak organ metastazları tüm akciğer kanserlerinin %5’inden daha azını oluşturmaktadır (3). Günümüzde metastatik akciğer kanserli seçilmiş hasta gruplarında, 1960’lardan itibaren uygulanan cerrahi rezeksiyon, düşük morbidite ve mortalite ile standart tedavi olarak kabul edilmektedir (4). Uygun hastalarda yapılan cerrahi girişim için tüm odaklar rezektabl olmalı, potansiyel kür elde etmenin yanı sıra hastayı tamamen tümörden arındırmak, tedavinin ana hedefi olmalıdır (5). Bu çalışmada akciğer metastazlarında klinik deneyimimizin pulmoner metastazlarda metastazektominin yeri ile sağ kalıma etkisi ışığında paylaşılması amaçlandı. 15 lindeydi. Rezeke edilen metastaz sayısı 1-5 (medyan: 3) adet idi. Bütün olgularda sağlam cerrahi sınır ile metastazektomi uygulandı. Hiç bir hastaya lobektomi veya pnömonektomi yapılmadı. Dört olguda (% 40) uzamış hava kaçağı gelişti. Hastaların yatış süre ortancası 3 gün idi. Yaklaşık 1 yıldır izlenmekte olan hastalarda nüks veya mortalite tespit edilmedi. Temel ve Arkadaşları TARTIŞMA Herhangi bir sistemde çıkan malign tümörler diferansiasyon derecesine göre yayılım eğilimindedir. Primer odaklar cerrahi veya radyoterapi ile lokal olarak kontrol altına alınabilir, ancak sistemik metastaz olması durumunda tedavi çok daha zordur. Sistemik metastazlar genelde kemoterapi veya bazı durumlarda radyoterapi (RT) ile tedavi edilmeye çalışılır. Hangi malign kanser olursa olsun sistemik metastaz olması, genelde hastalığın ileri evrede olduğunu ve beklenen sağ kalım süresinin oldukça kısalmış olduğunu gösterir. Genelde sistemik metastazlı hastalara onkoloji kliniklerince öncelikle KT başlanır, RT ise ağrı palyasyonunda ve lokal küçülme istenen vakalarda ön planda tutulmaktadır. Primer akciğer kanserleri dışında akciğer parankimini tutan diğer tümörler sıklık sırasına göre; meme kanseri, gastrointestinal tümörler, renal kanserler, melanom, sarkomlar, lenfoma ve lösemiler, germ hücreli tümörler ve seyrek olarak over kanserleridir (6). Akciğerin metastatik tümörleri, primer malign tümörün sistemik metastazının bir parçası olmakla birlikte sahip olduğu özellikleri ile ayrı olarak incelenmesi gereken bir konudur. Metastazların rezeksiyonunda iki ana amaç; hastalığın kürü ve hastalıksız yaşam süresinin uzatılmasıdır. Akciğer metastazlarının tam rezeksiyonuyla ortalama %20 -50 civarında 5 yıllık sağ kalım sağlanabileceği belirtilmektedir (7,8). 16 Akciğer metastazlarının çoğu semptoma yol açmaz. Sıklıkla hastanın takipleri sırasında radyolojik tetkiklerinde rastlantısal olarak ortaya çıkarlar. Fourquier ve ark. (9), ile Mountain ve ark. (10), çalışmalarında, semptomatik hasta oranını %13-28, Monteiro ve ark. (4), ise %34.6 olarak tespit etmişlerdir. Bizim çalışmamızda sadece 2 hastamız sırt ağrısı semptomuyla gelmiştir. Dolayısıyla semptomatik hasta oranımız %20’dir. Hastaların çoğunun asemptomatik olması nedeniyle metastaz tanısı rutin olarak çekilen takip akciğer grafileri veya Toraks BT ile konur. Günümüzde PA akciğer grafisi BT’nin yaygınlığından ve selektif olmasın- dan dolayı geri plana itilmiştir. Ayrıca bazı tümörlerde özellikle germ hücreli tümörlerde akciğer grafisi yetersiz kalmaktadır. Lien ve ark. (11), non-seminomatöz testis tümörlü hastaların yaklaşık %50’sine yakın bir kısmında çekilen direkt akciğer grafisinde görülmemesine karşın, Toraks BT’de metastaz tespit etmişlerdir. Manyetik rezonans (MR) görüntüleme teknikleri genellikle rutin olarak kullanılmamaktadır. Ancak vertebra, arka mediasten ve vasküler yapıların tutulumunda nadiren kullanılabilir. Literatürde pozitron emisyon tomografisi (PET) kullanımı ise akciğere metastaz bulunan özellikle yumuşak doku sarkomlarında fluorodeoxyglucose (FDG) tutulumunun spesifitesi %100 olarak geçmektedir (12). Yüksek riskli hastalarda ise transtorasik iğne aspirasyon biyopsisi veya torakoskopik akciğer biopsisi tanıda faydalı olabilir. Çalışmamızda sadece bir hastamızda PA akciğer grafisi ile sağ üstte lezyon tespit edilmiş ileri tetkike gidilmiştir. Tüm hastalarımza Toraks BT çekilmiş, lezyon görülerek PET-BT ile başka bir odak olup olmadığı araştırılmıştır. Cerrahi tedavinin uygulanabilmesi ve tedavi sonrası en iyi sağ kalım oranlarının elde edilebilmesi için hastaların seçiminde bazı kriterlerin gözetilmesi gerektiği bildirilmektedir (13,14). Bu kriterlere göre; • Primer odağın kontrol altında olması • Ekstratorasik tümör yayılımının bulunmaması • Hastanın postoperatif pulmoner rezervinin yeterli olması • Tüm metastatik odakların rezektabl olması • Postoperatif dönem için uygun pulmoner rezervin önceden bilinmesi gerekir. • Parsiyel ya da komplet rezeksiyon için diğer endikasyonlar ve amaç; • Tanı gereksinimi • Kemoterapi sonrası tüm rezidüel nodüllerin çıkarılması • Tümör markırları ya da immünhistokimyasal çalışma için gerekli dokunun sağlanması • Tümör yükünün azaltılmasıdır. Bu amaca yönelik olarak preoperatif dönemde çekilen BT tetkikinde mevcut tüm metastatik lezyonların saptanabilmesi planlanan cerrahiye yol göstermesi açısından oldukça önemlidir. Ancak BT tetkikinde tüm lezyonların tespiti her zaman mümkün olamamaktadır. Pek çok araştırmacı akciğer metastazektomi cerrahisinde intraoperatif olarak akciğerin elle kapsamlı muayenesi ile preoperatif dönemde saptanandan daha çok metastatik lezyon rezeke ettiklerini bildirmektedirler Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical journal Çalışmamızda torakotominin VATS’a üstünlüğünü ve palpasyonun önemini gösteren 17 yaşında testis tü- mörlü hastamızda daha önce başka bir merkezde sağ tarafındaki 3 nodül için uygulanan VATS ile metastazektomiden 2 ay sonra sol tarafında yeni oluşan 2 nodül için operasyon kararı alındı. Sol tarafa VATS yerine torakotomi ile yaklaşıldı ve 4 odaktan lezyonlar eksize edildi. Patoloji sonucunda 4 odak da metastaz olarak değerlendirildi. Aynı hastada 4 ay sonra VATS ile opere olduğu tarafta yeni geliştiği gözlenen 2 adet nodül ile tekrar kliniğimize başvurdu. Torakotomi ile girilerek 2 adet metastaz odağı temizlendi. Ayrıca çalışmamızda operasyonu planlanan 9 pulmoner metastazlı olgunun preoperatif BT tetkikinde toplamda 16 (%76) metastatik lezyon saptanmasına rağmen uygulanan 10 cerrahi girişim sonucunda bu lezyonlara ek olarak 4 (%24) hastada palpasyonla tespit edilen 5 ek metastatik lezyonla birlikte toplam 21 metastatik lezyon rezeke edilmiştir. Bu veriler, daha önce yapılan çalışmalarla paralellik göstermekte olup, özellikle çap küçüldükçe BT tetkikinde bazı lezyonların gözden kaçabileceğine işaret etmektedir. Osteojenik sarkomlar ve yumuşak doku sarkomları sıklıkla izole akciğer metastazı yapar ve metastazektomiye daha iyi yanıt verirler. Bir çok olguda uzun sağ kalımlar bildirilmiştir. Tekrarlayan metastazlar nedeniyle, retorakotomiler ve agresif metastazektomi önerilmiştir (19). Van Geel ve Pastorino ve ark. (20), yumuşak doku ve kemik sarkomlarının akciğer metastazı olduğunda cerrahi tedavilerindeki ortak prognostik faktörleri şu başlıklar altında toplamışlardır: 1. Tanı esnasındaki yaş; kırk yaşın altında metastazektomi sonrası sağ kalım daha anlamlıdır. 2. Primer tümörün lokalizasyonu; bir kaç çalışmada mezenşimal kökenli tümörlerde lokalizasyonun prognostik faktör olduğu iddia edilse de, Van Geel ve Pastorino’ya göre lokalizasyon anlamlı faktör değildir. 3. Histoloji; yumuşak doku sarkomlarından kondrosarkom, embriyonel sarkom gibi tiplerin metastazektomiden daha fazla yarar gördükleri bildirilmiştir. 4. Evre; ileri evrelerde prognoz kötüdür. 5. Hastalıksız dönem; primer hastalığın tedavisi ile metastazların saptanması arasında geçen sürenin en önemli prognostik faktörlerden biri olduğuna inanılmaktadır. Ancak primer tümör tanısı aldığında saptanan veya primer tümörden kısa Cilt: 5 Sayı: 2 / Temmuz 2013 (14,15). Mineo ve ark. (16), BT tetkikinde saptadıklarından %22 daha fazla metastatik lezyon rezeke ettiklerini bildirmektedirler. Bu sebeple torakotomi tercih sebebi olabilmektedir. Bununla beraber video yardımlı torakoskopik cerrahinin (VATS) avantajları; daha az immünsüpresif olması, morbidite ve hasta konforuna etkisinin minimal olması ve plevral yayılım gibi anrezektabl metastazların belirlenebilmesidir. Dezavantajları ise akciğer parenkiminin tamamının metastaz yönünden değerlendirilememesi, toraks duvarında ve plevral yayılım olasılığı veya okült nodüllerin belirlenememesidir. Metastatik hastalığın tanısı için diagnostik VATS kullanışlı fakat tedavisi için kullanımı yukardaki sebeplerden tartışmalıdır. VATS için koşullar metastazların tanı ve evrelemesi, nonsarkamatöz histoloji, soliter metastaz ve periferik lokalizasyondur (2). Lin ve arkadaşları yukarıda bahsedilen endikasyonlarla toplam 177 hastaya VATS ile diagnostik ve potansiyel küratif amaçlı rezeksiyon yapmışlardır. Tüm hastalarda rezeksiyonların başarı ile gerçekleştiğini, peroperatif morbidite ve mortalite görmediklerini, tüm hastalarda negatif cerrahi sınırlar elde ederek inkomplet rezeksiyona bağlı lokal rekürrensle karşılaşmadıklarını bildirmişlerdir. Düşük postoperatif ağrı ve buna bağlı morbidite ile VATS, pulmoner metastazektominin, torakotomi ile yapılan geleneksel yaklaşımlarla eşdeğer sonuçlar vereceğini vurgulamışlardır. VATS metastazektomi için hasta seçiminde en önemli kriterin modern yüksek rezolüsyonlu BT cihazlarının kullanılması olduğu, VATS ile nüks lezyonların da rezeksiyonunun yapılabileceği, santral lokalize veya preoperatif tanınan lezyonların VATS eksplorasyonunda saptanamadığı vakalarda torakotomiye dönmenin uygun olacağı bildirilmiştir (17). Nakajima ve ark. (18), çalışmasında akciğer metastazları için torakoskopik cerrahi ve konvansiyonel açık torakotomi yapılan 100 hasta karşılaştırılmıştır. Pulmoner rekürrens ve sağ kalım açısından her iki grup arasında istatistiksel anlamlı fark saptanmamıştır. Histopatolojik olarak cerrahi sınırların pozitifliği her iki grup arasında benzer çıkmıştır. Preoperatif değerlendirmenin tam ve eksiksiz yapıldığı uygun vakalarda metastazektomi için VATS’ın ilk tercih olması gerektiğini vurgulamışlardır (18). Bahsedilen seride VATS yapılan grupta; toraks duvarında veya port yerlerinde metastatik yayılım görülmemiştir. 17 Temel ve Arkadaşları 18 süre sonra saptanan metastazlarda cerrahi endikasyon yok demek değildir. 6. Tek veya bilateral metastazlar; izole pulmoner metastazların tek veya aynı anda her iki akciğerde bulunmasının prognoz yönünden farkının olmadığı öne sürülmektedir. Bilateral senkron metastazlarda aşamalı yani bir tarafa torakotomiyi takiben iki hafta sonra karşı tarafa torakotomi uygulanabildiği gibi median sternotomi ile eş zamanlı müdahale edilebilir. Lezyonların tek ya da bilateral yerleşimli olmasından çok metastaz yapan nodüllerin sayısı önemlidir. 7. Cerrahi yaklaşım şekli; literatürde tek taraflı torakotomi veya aynı seansta bilateral eksplorasyon arasında anlamlı bir fark olmadığına dair ortak bir kanı vardır. Bilateral eksplorasyonla kontralateral metastazların tespit edilebilmesinin prognostik önemi olduğu saptanmıştır. 8. Rezeksiyon tipi ve genişliği; metastazların rezeksiyonlarında, rezeke edilen sınırların histolojik olarak negatif olması herkes tarafından kabul edilmiş olan bir zorunluluktur. Eğer rezeksiyon sınırları temiz değilse hastaların prognozlarının hiç metastazektomi uygulanmamış olan hastalarla aynı oranda olduğu ve bunun sıklıkla iki yıl içerisinde mortalite ile sonuçlandığı bildirilmiştir. İzole akciğer metastazlarının %80’i periferik yerleşimli olduğundan wedge rezeksiyon gibi minör cerrahi prosedürler yeterlidir. Lobektomi veya pnömonektomi ise ancak santral yerleşimli metastazlar olduğu zaman gündeme gelir. Primer tümörün histolojik tipinin pulmoner metastazların rezeksiyon tipini etkilediği düşünülebilir. Bu çalışmada örneğin liposarkomlardaki pulmoner metastatik lezyonların radikal cerrahi gerektirdiği öne sürülmüştür ama bunun da sağ kalıma katkısının olmadığı sonradan anlaşılmıştır. 9. Metastaz sayıları; Toraks BT’de ortaya konan metastatik lezyonların sayısının prognozda tek başına etkili olmadığı bildirilmiş, ancak 16 ve daha fazla nodül olursa rezeksiyon yapılamaz denmiştir. Buradan nodüllerin sayısının prognostik olarak önemli olduğu anlaşılır. 10. Tümör bölünme (doubling) zamanı; iki çalışma mevcuttur. Yumuşak doku sarkomları için ortalama bölünme zamanı 35 gün olarak kabul edilmektedir. Yirmi günden kısa olan sarkom tiplerinin pulmoner metastazı olduğunda prog- nozun daha kötü seyrettiği belirtilmektedir. 11. Tekrarlayan pulmoner metastazlar; hastaların %40-70’inde pulmoner metastazektomi yapıldıktan sonra nüksler meydana gelmektedir. Metastazektomi ile nüks arasında geçen hastalıksız süre ortalama 4-6 yıldır. Yapılan çalışmalarda tekrar edilen metastazektomilerde yüksek sağ kalım oranı bildirilmiştir. İkinci defa torakotomi yapılan hastalar ile metastatik nodülü olup da cerrahi uygulanmayan hasta grubu karşılaştırıldığında önemli sağ kalım farkı vardır. Ancak dörtten fazla torakotominin hastaya faydası olmadığı bildirilmektedir. 12. Metastazektomi ve kemoterapi kombinasyonu; bu tedavi bazı merkezlerde standart olarak kullanılmasına karşın KT’nin preoperatif veya postoperatif uygulamasında sağ kalımı arttırdığı netlik kazanmamıştır. Çalışmada pulmoner metastazı olan sarkom tanılı 26 hasta ele alındığında preoperatif KT’yi takiben metastazektomi uygulananlar sadece metastazektomi uygulanan grupla karşılaştırıldığında sağ kalım farklılığı olmadığı saptanmıştır (20). Çalışmamızda 44 yaşındaki 19 yıl önce osteosarkom tanısı alan kadın hastanın sol apeksindeki kitle için klinik değerlendirme ve PET-BT ile olası metastaz ekarte edilemediğinden ve TTİİAB ile kesin tanı konamamakla beraber atipik malign hücreler görülmesi üzerine operasyona alınmıştır. Postoperatif patoloji sonucu organize pnömoni olarak öğrenilmiştir. Bu da preoperatif incelemelerde bizim vakamızda PET tetkikinde olduğu gibi yalancı pozitif sonuçların da göz önünde tutulması gerekliliğini getirmektedir. Meme kanserinde metastazlar genellikle bir çok bölgeye olduğundan bu gruptaki hastalarda prognoz kötüdür. Meme kanserinde en sık metastaz olan bölgeler kemik (%51), akciğer (%17), beyin (%16) ve karaciğer (%6) dir. Akciğerler, hava yolları, plevra, mediastinal ve internal mammarian lenf nodları en sık metastaz saptanan intratorasik alanlardır. Otopsi çalışmaları meme kanserli hastaların %57 - 77’sinde akciğer metastazlarını göstermiştir. Meme kanserine bağlı akciğerin metastatik nodülleri tipik olarak multipl, bilateral ve periferik lokalizasyonludur. Otopsi çalışmaları yine hastaların %36’sında trakeobronşial ağaçta metastazları göstermiştir. Bu metastazlar genellikle radyolojik olarak saptanamayıp nadiren Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical journal Kolon, meme kökenli ya da melanoma gibi diğer birincil odaklara bağlı metastazlarda da, metastazektomi ile daha uzun sağ kalım sağlanabilir (24,25). Bizim serimizde 4 adet kolon kanserli hasta mevcuttu, iki hastaya sağ iki hastaya sol torakotomi ile girildi. Yine iki hastada beklenen metastaz dışında palpe edilen birer odak daha temizlendi. İzlemlerinde en kısa takipli hasta 4 en uzun takipli hastamız 14. ayında olup hiç birinde nüks izlenmedi. Hastalar halen takip altındadır. Metastazektomi için farklı rezeksiyon tipleri önerilmekte ve kullanılmaktadır. Wedge rezeksiyon, koter veya lazer ile metastatik nodülün çevre sağlam dokuyla birlikte çıkarılması en çok tercih edilen yöntemlerdir (26). Metastatik kitle tümüyle ve akciğer parankiminden mümkün olan en az miktarda alınarak rezeke edilmelidir. Mümkün olduğunca parankim koruyucu rezeksiyon yapılmaya çalışılmalıdır. Bunun nedeni, birçok olguda birden fazla metastaz olmasıdır ve nüks olabileceği akılda tutulmalıdır. Bazı olgularda lobektomi gerekebilir. Nadiren de olsa pnömonektomi (%3) yapılan seriler bildirilmiştir (27). Bizim serimizde de en sık kullanılan yöntem, stapler yardımıyla, sağlam akciğer dokusuyla beraber metastazın rezeksiyonu yöntemidir. Sekiz (%80) olguda stapler, 1 (%10) olguda koter, 1 (%10) olguda koter ve stapler birlikte kullanılmıştır. Serimizde lobektomi ve pnömonektomi uygulanmamış olup 4 ila 12 aylık takip sürelerince olgularımızda nüks veya mortalite görülmedi. Literatürde rapor edilen çalışmaların büyük bir çoğunluğunun ortak özelliği; çok az sayıda hasta sayısı ve sınırlı takip süresi içeriyor olmasıdır. Geniş serilerde bile; yaş, cinsiyet, primer tümörün tipi, metastatik hastalığın genişliği, uygulanan cerrahi teknikler ve olası ek medikal tedavi gibi parametreler bakımından oldukça heterojen olan hastaları uygun bir şekilde sınıflandırarak değerlendirmek zordur. Ancak metastatik akciğer kanserlerinde uluslararası kayıt sisteminin sonuçları göstermiştir ki; metastazektomi düşük mortalite ile güvenle uygulanabilen potansiyel olarak küratif bir tedavi şeklidir. Sonuç olarak, birincil tümörü rezeke edilmiş ve/veya kontrol altında olan, başka bir yerde metastazı saptanmamış, solunum fonksiyonları yeterli akciğer metastazlı olgularda, metastazektomi ile hastaların sağ kalımı önemli oranda artmaktadır. Toraks BT akciğer metastazlarının saptanmasında hassas bir yöntem olmakla birlikte, duyarlılığı sınırlıdır. Bu nedenle, torakotomi sırasında tüm akciğerler dikkatli bir şekilde palpe edilerek radyolojik olarak görünmeyen metastazlar aranmalıdır. KAYNAKLAR 1. Putnam JB. Pulmonary Metastases. In: Franco KL, Putnam JB; eds. Advanced Theraphy in Thoracic Surgery. Ontario: BC Decker Company; 1998:117-126. 2. Putnam JB. Secondary tumors of the lung. In: Shields TW, Locicero J, Ponn RB editors. General thoracic surgery. Fifth ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2000:1555 - 1576. 3. Shields TW. B. Pathology of carcinoma of the lung. In: Shields TW, LoCicero J, Ponn RB, editors. General thoracic surgery. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2000:1235-1268. 4. Monteiro A, Arce N, Bernardo J, et al. Surgical resection of lung metastases from epithelial tumors. Cilt: 5 Sayı: 2 / Temmuz 2013 bronş obstrüksiyonu ve buna bağlı atelektazi ile ortaya çıkabilmektedir. Diğer klinik şekiller %83 oranında lenfanjitis karsinomatoza, %50 parietal plevra ve %75 viseral plevra metastazları (plevral efüzyon genelde unilateral ve primer tümörle aynı tarafta), %25 oranında ise aksiller, mediastinal, hiler ve internal mammarian lenf nodu metastazlarıdır. İlginç olarak hastaların %16’sında aksiller lenf nodu tutulumu olmadan internal mammarian lenf nodlarında metastaz vardır ve bu kötü prognoz göstergesidir (21). Palyatif kemoterapi, radyoterapi ya da her ikisi ile tedavi edilen pulmoner metastazın bulunduğu meme kanserli hastalarda ortalama sağ kalım 12 ay olarak bildirilmiştir. Lanza ve ark. (22), 1992 yılında yayınladıkları bir çalışmada pulmoner metastazları için rezeksiyon uygulanan meme kanserli hastalarda beş yıllık sağ kalım %50 olarak belirtilmiştir. Staren ve ark. (23), 1992 yılında yayınladıkları bir çalışmada; pulmoner metastazları için rezeksiyon uygulanan hastalar, sistemik kemoterapi ve hormon terapisi uygulanan hasta grubuyla karşılaştırılmıştır. Metastazları için komplet rezeksiyon uygulanan hastaların ortalama sağ kalımlarının (58 ay) medikal tedavi alan gruptaki hastalara göre (34 ay) daha iyi oldukları bulunmuştur. Hastalıksız geçen süre 12 aydan uzun ve östrojen reseptörü pozitif olan hastalarda sağ kalım oranlarının daha iyi olduğu bildirilmiştir. Çalışmamızda yer alan 56 yaşındaki meme kanserli hastamız VATS ile metastazektomi yaptığımız tek hastadır. Sağ taraftan yapılan metastazektomi sonrası nüks görülmemiş olup 7 aydır takip altındadır. 19 Temel ve Arkadaşları 20 Ann Thorac Surg 2004;77:431-437. 5. Yüksel M, Kalaycı G. Metastatik akciğer tümörleri. In: Yüksel M, Kalaycı G (eds). Göğüs Cerrahisi. İstanbul: Bilmedya Grup, 2001:307-328. 6. Rusch VW. Pulmonary metastasectomy: current indications. Chest 1995;107(6):322-331. 7. Abecasis N, Cortez F, Bettencourt A, et al. Surgical treatment of lung metastases: prognostic factors for long-term survival. J Surg Oncol 1999;72:193-198. 8. Venn GE, Sarin S, Goldsraw P. Survival following pulmonary metastasectomy. Eur J Cardiothorac Surg 1989;3:105-109. 9. Fourquier P, Regnard JF, Rea S, et al. Lung metastases of renal cell carcinoma: results of surgical resection. Eur J Cardiothorac Surg 1997;11:17-21. 10. Mountain CF, McMurtrey MJ, Hermes KE. Surgery for pulmonary metastasis: a 20-year experience. Ann Thorac Surg 1984;38:323-330. 11. Lien HH, Lindskold L, Fossa SD, et al. Computed tomog- raphy and conventional radiography in intrathoracic metas- tases from non-seminomatous testicular tumor. Acta Radiol 1988;29:547-549. 12. Lucas JD, O’Doherty MJ, Wong JC, et al. Evaluation of fluorodeoxyglucose positron emission tomography in the management of soft-tissue sarcomas. J Bone Joint Surg 1998;80:441-447. 13. Pastorino U, Buyse M, Friedel G, et al. Long-term results of lung metastasectomy: prognostic analyses based on 5206 cases. J Thorac Cardiovasc Surg 1997;113:37-49. 14. Kondo H, Okumura T, Ohde Y, et al. Surgical treatment for metastatic malignancies. Pulmonary metastasis: indications and outcomes. Int J Clin Oncol 2005;10:81-85. 15. Parsons AM, Detterbeck FC, Parker LA. Accuracy of helical CT in the detection of pulmonary metastases: is intraoperative palpation still necessary? Ann Thorac Surg 2004;78:1910-1918. 16. Mineo TC, Ambrogi V, Paci M, et al. Transxiphoid bilateral palpation in video-assisted thoracoscopic lung metastasectomy. Arch Surg 2001;136:783-788. 17. Lin JC, Wiechmann RJ, Szwerc MF, et al. Diagnostic and therapeutic VATS resection of pulmonary metastases. Surgery 1999;126:636642. 18. Nakajima J, Takamoto S, Tanaka M, et al. Thoracoscopic surgery and conventional open thoracotomy in metastatic lung cancer. Surg Endosc 2001;15:849-853. 19. Goorin AM, Shuster JJ, Baker A. et al. Changing pattern of pulmonary metastases with adjuvant chemotherapy in patients with osteosarcoma: Results from the multi-institutional osteosarcoma study. J Clin Oncol 1991;9:600-605. 20. Van Geel AN, Pastorino U, Jauch KW, et al. Surgical treatment of lung metastases: The European Organization for Research and Treatment of Cancer-Soft Tissue and Bone Sarcoma Group study of 255 patients. Cancer 1996;77(4):675682. 21. Connolly JE, Erasmus JJ, Patz EF. Thoracic manifestations of breast carcinoma: metastatic disease and complications of treatment Clinical Radiology 1999;54:487-494. 22. Lanza LA, Natarajan G, Roth JA, et al. Long term survival after resection of pulmonary metastases from carcinoma of the breast. Ann Thorac Surg 1992;52:244-247. 23. Staren ED, Salerno C, Rongione A, et al. Pulmonary resection for metastatic breast cancer. Arch Surg 1992;127:1282-1284. 24. Robinson BJ, Rice TW, Strong SA, et al. Is resection of pulmonary and hepatic metastases warranted in patients with colorectal cancer? JThorac Cardiovasc Surg 1999;117:66-75. 25. Friedel G, Linder A, Toomes H. The significance of prognostic factors for the resection of pulmonary metastases of breast cancer. Thorac Cardiovasc Surg 1994;42:71-75. 26. Koong HN, Pastorino U, Ginsberg RJ. Is there a role for pneumonectomy in pulmonary metastases? Ann Thorac Surg 1999;68:1039-1043. 27. Kodama K, Doi O, Higashiyama M, et al. Surgical management of lung metastases. Usefulness of resection with the neodymium:yttrium-aluminum-garnet laser with median sternotomy. J Thorac cardiovasc Surg 1991;101:901-908. Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical journal Tek insizyonlu laparoskopik (TİL) apandektomide başlangıç tecrübemiz Initial experience with eingle-incision laparoscopic (SILS) appendectomy Dr. Uğur Deveci / Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalı , İstanbul Dr. Fatih Altıntoprak / Sakarya Üniversitesi Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalı, Sakarya Dr. Sertan Kapaklı / Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalı , İstanbul Dr. Manuk Manukyan / Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalı , İstanbul Dr. Mehmet Mahir Atasoy / Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Radyoloji Anabilim Dalı, İstanbul Dr. Neşe Yener / Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Patoloji Anabilim Dalı, İstanbul Dr. Onur Selvi / Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anestezi ve Reanimasyon Anabilim Dalı, İstanbul Dr. Abut Kebudi / Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalı , İstanbul ÖZET Amaç: Akut apandisit, günlük uygulamada en sık karşılaşılan cerrahi hastalıkların başında gelir. Konvansiyonel laparoskopiye göre daha minimal invazif bir yöntem olan tek insizyonlu laparoskopik cerrahi, son zamanlarda yaygınlaşmaya başlamıştır. Bu çalışmada tek insizyonlu laparoskopik apandektomide edindiğimiz tecrübeyi paylaştık. Gereç ve Yöntem: Nisan 2010 – Nisan 2012 tarihleri arasında kliniğimizde, toplam 15 tek insizyonlu laparoskopik (TİL) apandektomi gerçekleştirdik. SILS (Single incision laparoscopic surgery) port (Covidien) direkt görüş altında göbekten batın içine yerleştirildi. Açı verilebilir endograsper, endodisektör ile apandiks ortaya konuldu. Apandektomi materyali SILS port ile birlikte göbekten çıkarıldı. Ameliyat süresi, ağrı skoru, hastanede kalış süresi ve komplikasyonlar kayıt altına alındı. Bulgular: Hastaların 11’sı (% 73) erkek, 4’ü (% 27) kadın idi. 1 hastada (% 6) 3 port laparoskopiye dönüldü. Ortalama yaş 35,25 (28-43)±7,36 yıl ortalama vücut kitle indeksi 30,75 (23-41)±8,34 kg/m2 idi. Anestezi skoru 1,25(1-2)±0,5 idi. Ortalama ameliyat süresi 59,33(40-90)±19,09. dakikaydı. Ameliyat sırasında ve sonrasında komplikasyonla karşılaşılmadı. Tüm hastalar ameliyat sonrası 24.saatte taburcu edildi. Ortalama ağrı skoru 2 (1-3) ±0,81 idi. ABSTRACT Aim: Acute appendicitis is one of the most commonly encountered surgical problems in everyday practice. Single-incision laparoscopic operations have recently emerged as a less invasive alternative to conventional laparoscopy. The aim of this study was to describe our initial experience with single-incision laparoscopic appendectomy. Patients and methods: Between April 2010 – April 2012, we performed 15 single incision laparoscopic appendectomy in our clinic. SILS port (Covidien) was inserted under direct vision into the peritoneal cavity. Appendix was dissected with articulated endograsper and endodissector. Appendectomy was performed and appendix removed from umbilicus with SILS port. Outcome measures include operative morbidity, operative time, pain score, hospital stay. Results: Eleven of patients (73%) were men, four (27%) were women. Conversion to open surgery were required for one case. The mean age was 35,25 (2843)±7,36 years and mean body mass index was 30,75 (23-41)±8,34 kg/m2. Anestesia score was 1,25(12)±0,5 and mean operating time was 59,33(4090)±19,09 minutes. No intraoperative or postoperative complications were encountered. Conclusion: Single incision laparoscopic appendectomy is an effective alternative to standard three -in- Cilt: 5 Sayı: 2 / Temmuz 2013 İletişim Adresi : Dr. Uğur Deveci , T.C. Maltepe Üniversitesi, Tıp Fakültesi Posta kodu: 34843, Maltepe, İstanbul. opdrdeveci@yahoo.com 21 Deveci ve Arkadaşları 22 Sonuç: TİL apandektomi, 3 port laparoskopik apandektomi kadar etkin bir yöntemdir. Laparoskopik cerrahi konusunda tecrübeli ellerde uygulandığında güvenli bir girişimdir. Erken dönem tecrübemizde, mükemmel kozmetik sonuçlar elde ettik, ancak yararlar, ağrı düzeyi ve iyileşme açısından daha geniş serilere ve prospektif çalışmalara ihtiyaç bulunmaktadır. Anahtar sözcükler:laparoskopi, apandektomi, SILS cision laparoscopic appendectomy in selected patients. This early experience suggests that outcomes are comparable to standard laparoscopic surgery but with improved cosmesis, however, a larger series is necessary to confirm these findings and to determine if there are any benefits in pain or recovery. Key words: laparoscopy, appendectomy, SILS GİRİŞ Teknolojik gelişmelerin cerrahiye en önemli katkılarından biri karın içi müdahalelerde laparoskopik tekniklerin uygulanabilmesi olmuştur. İlk dönemlerde karşılaşılan uzun ameliyat süreleri tecrübe arttıkça kısalmış ve günümüzde açık cerrahi ile eşdeğer düzeylere inmiştir. Minimal invazif cerrahinin hem hastaya hem de cerraha sağladığı yararlar pek çok çalışma ile ortaya konmuştur (1). Daha az ağrı ve daha çabuk iyileşmenin yanı sıra kozmetik kazanımlar, minimal invazif cerrahiyi değerli hale getirmiştir. Son dönemde teknolojik gelişmeler laparoskopik cerrahiyi göbek içinden tek insizyonla uygulanabilir kılmıştır. Öğrenme eğrisinin ardından standart laparoskopiyle eşdeğer ameliyat süresine ulaşılması tek insizyonlu laparoskopik cerrahiyi kabul edilebilir bir yöntem haline getirmiştir. Tek insizyonlu laparoskopik cerrahi, laparoskopinin faydaları ile mükemmel kozmetik kazanımı bir arada sunan seçkin bir ameliyat türüdür (2). Bu çalışmada tek insizyonlu laparoskopik apandektomi olgularımızı retrospektif olarak sunmayı ve tecrübemizi paylaşmayı hedefledik. peratif 1 gram ampisilin sulbaktam ile proflaksi uygulandı. Hastaların demografik bilgileri, anestezi skoru, vücut kitle indeksi, ameliyat süresi, 3 port laparoskopik apandektomiye ya da açık operasyona dönüş, ameliyat sırasında ve sonrasında oluşmuş komplikasyonlar kayıt altına alındı. Kliniğimizde laparoskopik ameliyat olan tüm hastalara ameliyat sonrası dönemde rutin ağrı skalası oluşturuyoruz. Vizüel anolog skor (VAS) 0 ile 10 arasında değerlendirilerek kayıtlar oluşturuldu. Hastalara ameliyat sonrası dönemde analjezik olarak diklofenak sodyum 25 mg günde 2 doz şeklinde uygulandı. HASTALAR VE METOD Bu çalışmada retrospektif olarak kliniğimizde uygulanan TİL apandektomi olguları sunulmuştur. Çalışma için T.C. Sağlık Bakanlığı Kartal Lütfi Kırdar Eğitim Araştırma Hastanesi, Bilimsel Araştırma Değerlendirme Kurulu’ndan Etik Kurul onayı alınmıştır. Akut apandisit tanısı alan ve apandektomi kararı verilen toplam 15 hastaya, Nisan 2010 – Nisan 2012 tarihleri arasında TİL apandektomi uygulanmıştır. Tüm hastalardan bilgilendirilmiş onam alınmıştır. Anestezi skoru 3’ün üzerinde olan, daha önce karın içi ameliyat geçiren, peritoneal diyaliz gören ve gebe hastalar TİL apandektomi için dışlama kriterlerimizi oluşturdu. Hastalar ameliyat öncesinde anestezi tarafından değerlendirildi ve ameliyat öncesi 4 saatlik açlık elde edildi. Tüm hastalara preo- Ameliyat tekniği Tüm ameliyatlar genel anestezi ve orotrakeal entübasyon altında gerçekleştirldi. Hastalar ameliyat masasına sırtüstü pozisyonda yatırıldı ve masa 30 derece sol yana çevrildi. Tüm hastalara foley sonda ile idrar kateterizasyonu uygulandı. Göbek her iki kenarına 2/0 ipek ile asıcı sütür konularak intraumbilikal 1,5 cmlik vertikal insizyon yapıldı. Fasyaya ulaşıldı ve fasya vertikal yönde 2 cm insize edildi ve periton açıldı. SILS port üzerinde 3 adet 5 mm çaplı port yeri ve 1 adet insuflasyon Resim 1. SILS portun yerleştirilmesi Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical journal deliği bulunmaktadır. SILS port dişsiz penset aracılığı ile göbek içinden yerleştirildi (Resim 1). İnsuflasyon 14 mmHg hedeflenerek uygulandı. 5 mm videoskop ile batın eksplorasyonu yapıldıktan sonra artikülasyonlu endograsper ve artikülasyonlu endodisektör yardımı ile sağ alt kadranda apandiks ortaya konuldu (Resim 2). Resim 2. Artikulasyonlu aletlerin SILS porttaki konumu Apandiks serbestleştirilerek orta hatta doğru asıldı ve mezosu gergin hale getirildi (Resim 3). Ligasure ile apandiks mezosu kesildi ve apandiks çekuma kadar serbest hale getirildi. 2/0 vicryl Endoloop ile apandiks kökü çift bağlandı ve kesildi. Batın içi yıkanıp aspire edildi, desuflasyon uygulandı ve apandiks SILS port ile birlikte göbekten çıkarıldı. Fasya No:0 polipropilen ile onarılırken cilt absorbe edilebilir dikiş ile subkutan sütüre edildi (Resim 4). Resim 3. İntraabdominal görünüm SONUÇLAR Akut apandisit nedeni ile TİL apandektomi uygulanan 15 hasta bu çalışmaya alındı. Hastaların 11’i (%73) erkek, 4’ü (%27) kadın idi. Ortalama yaş 35,25 (28-43)±7,36, ortalama vücut kitle indeksi 30,75 (23-41)±8,34 kg/m2, anestezi skoru 1,66(1-3)±0,61 idi. Hastaların tümünde ameliyat öncesi batın tomografisi ile akut apandisit oldukları gösterilmiş idi. Diyagnostik amaçlı tek insizyonlu laparoskopi uygulanmadı. TİL apandektomide başarı oranımız %93 idi. 1 hastada (%7) sağ alt kadranda yapışıklığa bağlı disseksiyon zorluğu nedeni ile 3 port laparoskopik apandektomiye geçildi. Ortalama ameliyat süresi 59,33(4090)±19,09 idi. Ardışık vakalarda ameliyat süresi Grafik 1’de gösterilmiştir. Hastaların 10’nda (%67) komplike olmayan akut apandisit, 2 hastada periapandeküler abse (%13), 3 hastada ise perfore apandisit (%20) mevcuttu. Ameliyat sırasında kanama, organ yaralanması ve başka bir komplikasyonla karşılaşılmadı. Perfore apandisit olanlar dışında tüm hastalara ameliyat sonrası 6.saatte oral tam gıda başlandı. Perfore apandisit hastalarında ise 24 saat sonra oral tam gıda verildi. Tüm hastalar ameliyattan 24 saat sonra taburcu edildiler. Hastalar ameliyat sonrası 3.gün ve 10.gün kontrole geldiler. Ameliyat sonrası görünüm resim 4’de verilmiştir. Hastalar ortalama 24,86(12-36)±7,35 ay takip edildi. Takip süresince herhangi bir komplikasyonla karşılaşılmadı. Cilt: 5 Sayı: 2 / Temmuz 2013 Resim 4. Postoperatif görünüm 23 Deveci ve Arkadaşları Grafik 1. Sıralanmış olgularda ameliyat süresi 24 TARTIŞMA Laparoskopik apandektominin rutin kullanıma girmesi kolay olmamıştır. İlk laparoskopik apandektomi 1983 yılında Almanya’da Semm tarafından uygulanmıştır (3). Özellikle seksenli yıllarda laparoskopik cerrahide yüksek maliyet oranları, cerrahların açık apandektomiyi tercih etmesine neden olmuştur. Laparoskopik cerrahide uzamış ameliyat süresi açık yöntemin seçilmesine diğer bir sebeptir. Teknolojinin gelişmesi ile laparoskopik cerrahi maliyetinde azalma, cerrahların özellikle safra kesesi ameliyatlarında uyguladıkları laparoskopi ile tecrübe kazanması ve ameliyat sürelerinin kısalması, diğer batın ameliyatlarında laparoskopinin önünü açmıştır. Günümüzde karın içi pek çok ameliyat laparoskopik olarak uygulanabilmektedir (4). Pek çok çalışma laparoskopik cerrahinin açık yönteme olan üstünlüğünü teyit etmiştir (4,5). Daha az ağrı, daha kısa hastanede kalış süresi ve üstün kozmetik sonuçların elde edilmesi laparoskopik cerrahiyi popüler hale getirmiştir. İnsizyonel herni oluşumunda azalma, yara infeksiyon oranlarının azalması ve cerrahi için daha iyi görüş alanı elde edilmesi laparoskopik cerrahinin diğer avantajlarıdır (5). Minimal invazif cerrahi, cihaz ve el aletlerindeki teknolojik ilerlemeler sayesinde daha rahat uygulanır hale gelmiştir. Bir yandan da laparoskopik cerrahlar “daha minimal invazif nasıl olunur?” sorusuna cevap aramaya ve standart ameliyatları modifiye etmeye çalışmışlardır. Pelosi ve arkadaşları 1992’de ilk tek insizyonlu laparoskopik apandektomiyi uygulamışlardır (6). Bu yöntem, çekumun laparoskopik olarak serbestleştirilmesi, apandiksin orta hatta yaklaştırılarak göbekten batın dışına alınması, ekstrakorporal olarak apandiks mezosunun bağlanması ve apandektominin uygulanması aşamalarını içermektedir. Bu yöntemi uygulayan diğer çalışmalarda apandiksin insizyon hattını kontamine etmesine bağlı yara infeksiyon oranlarının arttığı gösterilmiştir (7,8). Günümüzde ise tek insizyonlu apandektomiler intrakorporal olarak uygulanmakta ve piyes hazır poşet ile batın dışına alınmaktadır. SILS port, apandiksin intrakorporal disseksiyonuna izin verir ve apandiksin ciltle teması olmadan batın dışına alınmasını sağlar. Biz de kliniğimizde tek insizyonlu apandektomi ameliyatlarında SILS port kullanıyoruz. Göbek içinden uygulanan tek insizyonlu ameliyatların temel zorluğunu konvansiyonel laparoskopideki farklı port yerlerinin oluşturduğu doğal açılanmanın kaybı oluşturmaktadır. Aynı doğrultuda ve birbirine paralel ilerleyen aletler çakışmalara yol açmaktadır. Buradan yola çıkılarak uç bölümü açılanabilen artikülasyonlu el aletleri üretilmiştir. Şu anda klasik aletlere göre pahalı olmasına rağmen tek insizyonlu ameliyatın uygulanabilmesi, bu açı verilebilir aletlere bağlıdır. Ancak artikülasyonlu bu cihazların kullanımında cerrahın elini tekrar terbiye etmesi ve yeni el hareketlerinde oryantasyonunu sağlaması gerekmektedir. Bizim tecrübemiz göstermiştir ki laparoskopide deneyimli bir cerrah, 10 olgudan Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical journal SONUÇ TİL apandektomi laparoskopik cerrahide deneyimli cerrahlar tarafından uygulandığında güvenli ve etkin bir yöntemdir. Ameliyat sonrası kozmetik sonuçlar multiport apandektomiye göre daha iyidir. Tecrübenin artması ile ameliyat süreleri kabul edilebilir seviyelere inmektedir. Maliyetlerin azalması sonrasında TİL apandektominin akut apandisit olgularında altın standart tedavi seçeneği olacağını düşünüyoruz. KAYNAKLAR 1. Barbaros U, Asoglu O, Seven R, Erbil Y, Dinccag A, Deveci U. Et al. The comparison of laparoscopic and open ventral hernia repairs: a prospective randomized study. Hernia. 2007;11(1):5156. 2. Ahmed I,Paraskeva P. A clinical review of single-incision laparoscopic surgery. The Surgeon 2011;9:341-351. 3. Semm K. Endoscopic appendectomy. Endoscopy 1983;15:59-64. 4. Barbaros U, Dinccag A. Single incision laparoscopic splenectomy: the first two cases. J Gastrointest Surg 2009;13(8):1520 – 1523. 5. Bulus H, Mahmoud H, Altun H, Tas A, Karayalcin K. Outcomes of laparoscopic versus open splenectomy. J Korean Surg Soc. 2013;84(1):38-42. 6. Pelosi MA, Pelosi MA 3rd. Laparoscopic appendectomy using a single umbilical puncture (minilaparoscopy). J Reprod Med. 1992;37(7):588594. 7. Oltmann SC, Garcia NM, Ventura B, Mitchell I, Fischer AC. Single-incision laparoscopic surgery: feasibility for pediatric appendectomies. J Pediatr Surg 2010;45:1208-1212. 8. Visnjic S. Transumbilical laparoscopically assisted appendectomy in children: high-tech low-budget surgery. Surg Endosc 2008;22:1667-1671. 9. Amos SE, Shuo-Dong W, Fan Y, Tian Y, Chen CC. Single-incision versus conventional three-incision laparoscopic appendectomy: a single centre experience. Surg Today. 2012;42(6):542-546. 10. Chandler NM, Danielson PD. Single-incision laparoscopic appendectomy vs multiport laparoscopic appendectomy in children: a retrospective comparison. J Pediatr Surg. 2010;45(11):2186-2190. 11. Ostlie DJ, Adibe David Juang OO, Iqbal CW, Sharp SW, Snyder CL, Andrews WS, et al. Single incision versus standard 4-port laparoscopic cholecystectomy: A prospective randomized trial. J Pediatr Surg. 2013;48(1):209-214. 12. Aprea G, Coppola Bottazzi E, Guida F, Masone S, Persico G. Laparoendoscopic Single Site (LESS) Versus Classic Video-Laparoscopic Cholecystectomy: A Randomized Prospective Study. J Surg Res. 2011;166(2):109-112. Cilt: 5 Sayı: 2 / Temmuz 2013 sonra tek insizyonlu laparoskopik cerrahiyi multiport laparoskopi kadar hızlı uygulayabilir hale gelmektedir. Ancak öğrenme eğrisi süresince cerrah da, anestezi ekibi de sabırlı olmalıdır. TİL apandektomiyi konvansiyonel apandektomi ile karşılaştıran az sayıda çalışma mevcuttur. Amos ve arkadaşları, TİL apandektominin multiport laparoskopik apandektomiye göre daha kısa sürdüğünü, hastanede kalış süresinin ve komplikasyon oranlarının ise eşdeğer olduğunu göstermiştir (9). Diğer bir çalışmada ise Chandler ve arkadaşları, ameliyat süresinin multiport apandektomiden uzun sürdüğünü, komplikasyon ve hastanede kalış açısından ise fark olmadığını belirtmişlerdir (10). Bizim çalışmamızda da özellikle ilk olgularda 90 dk. ulaşan ameliyat süreleri mevcut iken son 5 olguda ortalama ameliyat süresi 44(40-50)± 4,94 dk. idi. Deneyim arttıkça TİL apandektominin daha uygulanabilir bir yöntem olduğunu gördük. Tek insizyonlu ameliyatları kozmetik açıdan değerlendiren çalışmalar da mevcuttur (11,12). Bu çalışmalarda tek insizyonlu laparoskopik ameliyatların multiport laparoskopik ameliyatlara göre kozmetik sonuçların çok daha iyi olduğu ve hasta memnuniyetinin açık bir şekilde daha yüksek olduğu belirtilmiştir. 25 OLGU SUNUMLARI Rabdomiyoliz ile takip edilen hastaların taburculuk kararında kreatinin kinaz düzeyinin önemi: Olgu sunumu The importance of creatinine kinase level in discharge decision of patients with rhabdomyolysis Dr. Aysun Yakut/Haydarpaşa Numunesi EAH İç Hastalıkları Kliniği Dr. Kadir Kayataş/Haydarpaşa Numunesi EAH İç Hastalıkları Kliniği Dr. Refik Demirtunç/Haydarpaşa Numunesi EAH İç Hastalıkları Kliniği Dr. Gülbüz Sezgin/Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Yakut ve Arkadaşları İletişim Adresi: Dr Aysun Yakut/Haydarpaşa Numunesi EAH İç Hastalıkları Kliniği, Haydarpaşa İstanbul e posta: hasekisultan1984@hotmail.com 26 ÖZET Araç içi trafik kazası nedeniyle acil servise getirilen 22 yaşında erkek hastanın, fizik muayenesinde; sağ frontalde ve sağ el bileğinde ekimozları olup laboratuvar incelemesinde kreatinin fosfokinaz (CK) seviyesi yüksekti. Hasta rabdomiyoliz ön tanısı ile iç hastalıkları servisine interne edildi. Hastada gelişebilecek hiperkalemi, metabolik asidoz ve akut tubuler nekroz gibi rabdomiyoliz komplikasyonlarının engellenmesi amacıyla %0.9`luk NaCl izotonik ile hidrate edildi. Yatışının üçüncü gününde serum CK`nın düşüş eğiliminde olduğu gözlenmesi üzerine hastaya 4000 ml/gün oral sıvı almasını ve günaşırı CK kontrolünün tarafımızca yapılması önerilerek hasta taburcu edildi. Post-travmatik rabdomiyoliz düşünülen hastalarda etkilenen kas hasarının miktarını göstermede ve takiplerde kullandığımız kreatin kinaz taburculuk planınında major belirteç olmadığı bu vakada düşünüldü. Rabdomiyoliz nedeniyle acil servise başvuran hastalarda etkilenen kas kitlesine bakılmaksızın serum CK, Cr, ve K değerleri incelenmeli, yüksek bulunan olgularda oluşabilecek komplikasyonların önlenmesi için tedaviye erken başlanmalıdır. Anahtar kelimeler: rabdomiyoliz, kreatin kinaz , taburculuk, takip ABSTRACT A twenty-two years old men was admitted to emergency department after a motor vehicle accident, his physical examination revealed extended ecchimosis with creatinine kinase (CK) 37281 U/L value. The patient was refered to internal medicine clinic with the prediagnosis of rhabdomyolysis. In order to prevent rhabdomyolysis complications such as hyperkalemia, metabolic acidosis and acute tubular necrosis, hydration with 0.9% NaCI solution was administered. Serum CK was 6479 U/L at third day. Since CK was observed in the decreasing trend, the patient was recommended to drink liquids about 4000 ml/day and to check CK level every other day. In patients with possible rhabdomylolisis, CK, creatinine and K levels should be determined regardless of the muscular destruction extent and, in case of high levels, taking prompt measures to prevent complications seems wise. Key words: rhabdomyolizis, creatine kinase, prosecution Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical journal OLGU 22 yaşında erkek hasta araç içi trafik kazası nedeni ile acilimize getirildi. Hastada geliş anında yan ağrısı, sağ el bileği ağrısı ve baş ağrısı şikayeti mevcuttu. Anamnezinde bilinen kronik bir hastalık öyküsü olmayan hastanın fizik muayenesinde sağ el bileğinde ekimoz ve hareket kısıtlılığı, sağ frontal bölgede ekimozu olup oryantasyon ve kooperasyonu bozukluğu yoktu. Batında orta derece hassasiyeti olup defans ve rebound yoktu. Kraniyal travma ve el bileği travması düşünülerek radyolojik incelemeler yapıldı. Yan ağrısı olan hastaya batın içi travma olasılığı düşünülerek radyolojik ve kan incelenmesi yapıldı. Batın USG`sinde solid organ yaralanması ve serbest sıvı lehine bulgu saptanmadı. Hastaya beyin cerrahisi, ortopedi ve genel cerrahi kliniklerinden konsultasyon istendi.Kraniyal BT, vertebra grafileri ve sağ el bileği grafisi çekildi. Herhangi bir kafa içi travma ve vertebral travma bulgusu saptanmadı. Batın içi organ yaralanması ve ortopedik patoloji saptanmadı. Labaratuvar sonuçlarında hemoglobin (Hg):16.7 (Normal:13-17) hemotokrit (Hct):50 (Normal:40-50) serum CK:37281 U/L (Normal:<200) CK-MB:637U/L (Normal:<24 ) kütle CK-MB: 24,3ng/ml (Normal:0.5-5.0) troponin I:<0.006 (Normal:0.00-0.006) ALT:73 U/L(Normal:<42) AST: 253 U/L (Normal:<37) kreatinin (Cr): 0.77mg/dl (Normal:0.7-1.25) kan üre azotu (BUN):11mg/dl (Normal:<23) olarak bulundu. İdrar makroskopik olarak açık sarı renkte idi. İdrar mikrosko- pisinde eritrosit, granüler veya tubuli epiteli kapsayan hücre silendirleri gözlenmedi.Hasta travmaya bağlı rabdomiyoliz ön tanısı ile iç hastalıkları servisine yatırıldı. Hastaya %0.9 NaCl izotonik 1,5 L/saat verildi. 70 kg ağırlığında 178 cm boyunda olan hastaya saatte kilogram başına 2.5 ml izotonik infüzyon yapıldı. Ayrıca oral alımı olan hastaya 3000 ml/gün su içmesi ve et-sakatat gibi proteinli gıdalar almaması önerildi. Aldığı çıkardığı takibi yapıldı. Hasta 1. gün 8000 ml aldı 6900ml çıkardı, 2. gün 8500ml aldı 7250ml çıkardı, 3.gün 8100ml aldı 7200ml çıkardı. Hastanın Serum Cr, BUN, sıvı dengesi, elektrolit ve idrar makroskopisi ve pH`sı izlendi. Rabdomiyoliz yapacak diğer faktörler yönünden araştırıldı. Hasta antipsikotik,statin, amfetamin gibi ilaçlar kullanmıyordu,dermatomiyozit-polyomiyozit bulguları yoktu ve daha önceden kas ağrıları ve idrar renginde değişiklik olmamış. Tedavinin ikinci günündeCK:17420U/L K:3.9 mEq/L Cr:0.71 mg/dL, üçüncü gününde CK:6479 U/L K: 4.1mEq/L Cr:0.74 mg/dL idi. Hasta 4000ml/gün sıvı alması, et – sakatat ürünlerinden kısıtlı beslenmesini ve gün aşırı CK kontrolü önerilerek tedavinin 3. gününde taburcu edildi. Hastanın taburculuğunun 2.gününde CK:3009 U/L K:4,1mEq/L Cr:0.75mg/dL, 4. günündeCK:650 U/L K:4,1mEq/L Cr:0.75 mg/dL , 6. gününde CK:250 U/L K:3.9mEq/L Cr:0.74 mg/dL olarak tespit edildi ve takip sonlandırıldı. TARTIŞMA Literatürde rabdomiyoliz ile ilgili ilk bildirimler adale ağrısı, güçsüzlük ve kırmızı-kahverengi idrar şeklinde bir sendromun (Myer Betz) klasik triadı olarak 1910’larda yapılmıştır (3). Rabdomiyoliz saptanan hastaların yakınma ve bulguları farklılık gösterir, hemen hemen her hastada kas ağrısı ve kas güçsüzlüğü olsa da kas ağrısı olmayan hastalarda da rabdomiyoliz olabilir (2). Triadın üçüncü parçası olan kırmızı-kahverengi idrar, makroskopik hematüri olarak yorumlanırsa da miyoglobin ve hemoglobin hem içermesinden dolayı kalitatif dipstick testi (orthotoluidin reaksiyonu) hemoglobin, miyoglobin ve kırmızı küre hücrelerini ayıramaz. Miyoglobinüri de idrar dipstick testi pozitiftir ancak mikroskobik bakıda eritrosit yoktur (4.5). Rabdomiyolize bağlı birçok sebep var, afet, trafik kazası gibi fiziksel travmaya bağlı gelişen Crush sendromu (CS) denildiğinde ülkemiz açısından en çok önem taşıyan durum depremlerdir. Depremlerdeki ölüm sebepleri, erken dönemde travmanın direkt etkisine bağlıyken daha sonra en sık CS ve bu sendromun komplikasyonlarıdır.17 Ağustos 1999 Marmara Depreminde 17480 ölü, 43000 yaralı ve bu Cilt: 5 Sayı: 2 / Temmuz 2013 GİRİŞ Crush sendromu; travmatik veya non-travmatik nedenlere bağlı çizgili kas hücrelerinin hasara uğraması, hücre içi elemanların sistemik dolaşıma geçerek çeşitli klinik ve laboratuvar bulguların ortaya çıkması ile karakterize bir sendromdur. Bu hücre içi elemanlar miyoglobin, kreatin fosfokinaz (CPK), aldolaz, laktat dehidrogenaz , aspartat aminotransferaz (AST) ve potasyum (K+) gibi birçok maddeden oluşmaktadır. Rabdomiyolizin en sık nedeni gelişmiş ülkelrede ilaçlar, gelişmekte olan ülkelerde travmadır. Bunun yanında etyopatogenezde daha birçok nedenvar; elektrolit bozuklukları (hipopotasemi, hipokalsemi, hipofosfatemi, hiponatremi, hipernatremi), kas kompresyonları, ağır egzersiz, alkolizm, ilaçlar, toksinler, viral infeksiyonlar, status epileptikus, deliryum tremens, herediter enzim eksiklikleri, endokrin bozukluklar, dermatomiyozit-poliomiyozit, dissemine intravasküler koagülopati, kapiller sızıntı sendromu, hipertermi, elektrik akımı, malign hipertermidir.(1.2) 27 Yakut ve Arkadaşları 28 hastaların 639`unda CS bağlı ABY gelişmiş ve bunların 447`sinde hemodiyaliz gerekmiştir. Yine 1995 Japonya`daki Kobe depreminde 202 hastada ABY gelişmiş ve bunların 123`ünde hemodiyaliz tedavisi uygulanmıştır (6.7). Marmara depreminde CS olan 20 çocuktan 7`sinde (%35) ABY gelişmiş, yaş grubuna bakıldığında felaketlerde CS`da çocuk ve yaşlı grubuna göre orta yaş grubu daha fazla etkilenmektedir. Bunun sebebi, yaşlıların çoğu genellikle öldüğü, çocukların küçük vücut yüzey alanından dolayı daha az yara almalarından dolayıdır (6.8). Cinsiyet ayrımına bakıldığında ilişki kurulamamıştır.Marmara Depremi’nde ezilme sendromuna bağlı ABY sorunları olan hasta grubunun ortalama yaşı 31,7±14,7 bulunmuştur; hastaların önemli bir kısmı (%69,3) 10-40 yaş dilimindedir. Bu yaş grubundaki hastalarda kas kütlesinin fazla olması, böylece kompartman sendromunun daha ağır seyretmesi ve/veya daha fazla miyoglobinin açığa çıkması söz konusu bulguyu açıklayabilir. Bizim hastamız da 22 yaşında kas kitlesi fazla olan genç bir hasta idi.  Rabdomiyoliz tablosu; geçici hiperpotasemi, hipokalemi, miyoglobinemi ve yükselmiş CK düzeyinin hayatı tehdit eden hipovolemik şok, kardiak aritmiler ve ABY ile karakterize CS`na kadar değişebilir (9). Diğer taraftan CS`nun hem sebebi hem de sonucu olan kompartman sendromu, 0-15mmHg olan kas kompartmanı içindeki basıncın kas ödemine bağlı kapiller perfüzyon basıncını (30mmHg) aştığı andan itibaren kas içi vasküler yapılara bası sonucu, kasta iskemi, hasar ve nekroz-rabdomiyoliz ortaya çıkar. Bu durumda tedavi acil fasyotomidir (10.11). Rabdomiyolizde kasın baskı altında olması baromiyopati temel etkendir. Baromiyopatide, sarkolemmanın geçirgenliği bozulur, kas içi elemanlar dolaşıma geçer. Böylece hücrede ödem meydana gelir bu da kompartman sendromudur (12.13-15). Membrandaki geçirgenliğin artmasındaki temel neden ATP eksikliği, bununda sebebi sarkolemmadaki Na/K ATPaz pompası ve Ca ATPaz pompasındaki yetersizliktir. Sonuçta kas hücresi içinde Ca düzeyi yükselir bu da proteolitik enzimleri aktive eder, kas lifinin lizisi sonucu rabdomiyoliz oluşur. Sitozolik Ca düzeyinin artışı mitokondriyal hasara yol açarak reaktif oksijen radikalleri oluşmasına ve kas hasarının daha da bozulmasına katkı sağlar. Rabdomiyolizde ABY gelişmesi bir çok etkene bağlı; hipovolemi, vazoaktif hormon ve sitokinlerin böbrek perfüzyonunu bozması, kas hücresi içinde salınan miyoglobinin doğrudan toksik etki ile tübüler tıkaç etkisi ile ABY gelişir. Aslında ABY gelişimine bu etkilerin yanı sıra reperfüzyon hasraı, oksijen radikalleri, hiperfosfatemi, dissemine vaskuler koagülopati ve daha birçok endotoksinlerde katkı sağlar (10,12,16,17,18,19). Rabdomiyolizin en sabit laboratuvar bulgusu serum miyoglobin düzeyinin artmasıdır. Ancak miyoglobinin yarı ömrü (1-3 saat gibi) çok kısadır ve yaklaşık 6 saat içinde plazmadan tamamen temizlenir (20). Miyoglobinin normal plazma düzeyi 0 ile 0,003 mg/ dl arasında değişir. Miyoglobinin yaklaşık %50 ile %85’i plazma globulinlerine bağlanır (20). Bu nedenle sağlıklı insanlarda idrara çok az miyoglobin geçer ve miyoglobinüri düzeyi 5 ng/ml’den daha düşüktür (21). Bu miktar idrarda renk değişikliğine veya patolojik bir bulguya yol açmaz. Ancak rabdomyolizde görülen kirli-kahverengi idrar renginin ortaya çıkması için idrardaki miyoglobin miktarının 100 mg/dl’yi aşması lazımdır. Miyoglobinin eşik değeri 1,5mg/dl’dir ve bu değer aşılınca miyoglobin idrara geçer. Laboratuvar incelemelerinde miyoglobünüri görülmemesi rabdomyoliz olmadığını ispatlamaz çünkü miyoglobinin 1,5 mg/dl’i aşması için yaklaşık 100 gr kasın hasara uğraması gereklidir (4). Serum CK düzeyindeki artış kas hasarının en tipik göstergesidir. Rabdomiyoliz tanısı için CK değerinin 500, 1000 yada 3000 ünitenin üzerinde olması gereği öne sürülmüştür (22). Enzim, serumdaki tepe noktasına genellikle travmadan sonraki ilk 12-24 saat içinde ulaşır ve normalde yarı ömrü 48 saattir (23.5). Bizim hastamızın CK düzeyi travmadan 14 gün sonra bile 3000 ünitenin üzerinde idi. Türk Nefroloji Kliniğinin yayınladığı verilerde kalp ve beyin hasarı olmaksızın CK düzeyinde 5 kat veya daha fazla artış görülmesi rabdomiyolizdir. CK yüksekliğinin derecesi hastalığın şiddeti ve kas hasarının miktarı ile ilişkili fakat, böbrek yetmezliği ve diğer morbiditenin gelişimi için etyopatogenezde rolü yok, mortaliteyi ve morbiditeyi asıl oluşturan hücre içi elemanlar;amino asitler ve diğer organik asitler, serbest radikaller (süperoksit, peroksitler),histaminler,laktik asit, lökotrienler, lizozimler,nitrik oksit, fosfat, prostoglandinler, pürinler (ürik asit), tromboplastin potasyum ve miyoglobindir. Hiperfosfatemiye bağlı ABY ve ani ölüm, hipokalsemiye bağlı tetaniler ve nöbetlere yol açarak kas hasrını arttırabilir, hipoalbunemi ve hiperalbunemiye bağlı kötü prognostik göstergeler ve yüksek anyon gapli metabolik asidoz oluşur (19.24. 25.26). Rabdomiyolizde esas tedavi hidrasyon olup kristaloid sıvılarla hidrasyona başlanır, %0.9`luk NaCl izotonik ile hasta hidrasyonu sağlanır. Kolloid sıvıların, potasyumdan zengin Isolyte, Isolyte-M ve Kadalex ile hid- rasyon başlanmamaktadır, lüzum halinde kolloid sıvılar verilebilir fakat ilk başlanacak sıvı değildir. Hastaların idrar çıkışının değerlendirilmesi ve foley sonda takılması gerekir. CS`lu hastanınsantral venöz basınç katateri takılıp EKG`si çekilmeli ve hiperpotasemik aritmiler varsa öncelikle intravenöz kalsiyum verilir, lüzum halinde dekstroz/insulin, bikarbonat, beta-2 uyarıcıları ve diyaliz uygulanır. Hiperpotasemi için bazı hastalara, özellikle genç erkek ampirik anti-hiperpotasemik tedavi başlanmalıdır. Bu amaçla kayeksalat oral yoldan uygulanır (19.27.28). Ayrıca CS`da hiperbarik oksijen tedavisinin kompartman sendromu ve yara iyilişmesinde yararlı olduğu bildirilmiştir(29). Bu olguda hastanın 3. günün sonunda (taburculuğunda) CK:6479 civarında idi. Hastanın yatışı esnasında yeterli hidrasyon ve düzenli takipler yapılmış, gelişebilecek sekonder komplikasyonları oluşturan mediyatörler kanda uzaklaştırıldığından ayaktan takip edilmek üzere taburcu edildi. KAYNAKLAR 1. Grossman RA, Hamilton RW, Morse BM, Penn SP, Goldberg M: Non-traumatic rhabdomyolysis and acute renal failure. N Engl J Med 1974;291:807-811. 2. Donmez O, Meral A, Yavuz M, Durmaz O: Crush Syndrome of children in the Marmara earthquake, Turkey. Pediatr Int. 2001; 43:678-682. 3. Bywaters EG, Beall D: Crush injuries with impairment of renal function. BMJ 1941; 1: 427. 4. Knochel JP: Rhabdomyolysis and myoglobinuria. Semin Nephrol 1981; 1: 75-86. 5. Knochel JP: Rhabdomyolysis and acute renal failure. Current Therapy in Neprology and Hypertension 4. Baskı, edi: Glassock RJ, Mosby, St. Louis, 1998, 262-265. 6. Oda J, Tanaka H, Yoshioka T, Iwai A, Yamamura H, Ishikawa K, Matsuoka T, Kuwagata Y, Hiraide A, Shimazu T, Sugimoto H. Analysis of 372 patients with crush syndrome caused by the Hanshin-Awaji earthquake. J Trauma 1997; 42: 470-476. 7. T.C. Başbakanalık Kriz Yönetim Merkezi. Depremler 1999. Başbakanlık Basımevi, Ankara, 2000, s:3-15. 8. Roces MC, White ME, Dayrit MM, Durkin ME. Risk factors for injuries due to the 1990 earthquake in Luzan, Philippines. WHO Bulletin QMS. 1992; 70:509-514. 9. MacLean JG, Barret DS Rhabdomyolysis: a neglected priority in the early management of severe limb trauma. Injury 1993; 24: 205-207. 10. Slater MS, Mullins RJ. Rhabdomyolysis and myoglobinuric renal failure in trauma and surgical patints: A review. J Am Coll Surg 1998; 186:693-716. 11. Michaelson M. Crush injury and crush syndrome. World J Surg 1992; 16:899-903. 12. Abbasi ZA, Hoffman A, Better OS. Acute renal failure complicating muscle crush injury. Semin Nephrol 1998; 18: 585-565. 13. Szewczyk D, Ovadia P, Abdullah F, Rabinovici R. Pressure-induced rhabdomyolysis and acute renal failure. J Trauma 1998; 44: 384-388. 14. Poels PJE, Gabreels FJM: Rhabdomyolysis: a review of literature. Clin neurol Neurosurg 1993; 95: 175-192. 15. Odeh M. The role of reperfusion-induced injury in the pathogenesis of the crush syndrome. N Eng J Med 1991; 324: 1417-1422. 16. Holt S, Moore K. Pathogenesis of renal failure in rhabdomyolysis: The role of miyoglobin. Exp Nephrol 2000; 8:72-76. 17. Visweswaran P, Guntupalli J. Rhabdomyolysis. Crit Care Clin 1999; 15: 415-428. 18. Better OS, Rubinstein I, Winaver JM, Knochel JP. Mannitol therapy revisited (1940-1997). Kidney Int 1997; 52:886-894. 19. Knochel JP. Rabdomyolysis and acute renal failere. Current Therapy in Nephrology and Hypertension. 4th edition. Editor: Glassock RJ, Mosby, St. Louis, 1998, s:262-265. 20. Honda N:Acute renal failure and rhabdomyolysis. Kidney Int 1983;23:888-898. 21. Slater MS, Mullins RJ: Rhabdomyolysis and myoglobinuricrenal failure in trauma and surgical patients:A review. J Am Coll Surg 1998; 186: 693-716. 22. Gabow PA, Kaehny WD, Kelleher SP:The spectrum of rhabdomyolysis. Medicine 1982; 61:141-152. 23. Crush (ezilme) Sendromu ve Marmara Depreminden Çıkarılan Dersler Sever MŞ, sf 17, 58, 38. 24. Vanholder R, Sever MS, Erek E, Lameire N. Acute renal failure related to crush syndrome:Towards an era of seismo-nephrology? Nephrol Dial Transplant 2000; 15: 517-521. Cilt: 5 Sayı: 2 / Temmuz 2013 Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical journal 29 Yakut ve Arkadaşları 25. Boles JM, Dutel JL, Briere J, Mialon P, Robasckiewicz M, Garre M, Briere J. Acute ranal failure caused by extreme hyperphospatemia after chemotherapy of an acute lymphoblastic leukemia. Cancer 1984; 53: 2425-2429. 26. Spinrad S, Grosskopf Y, Blum I, Sztern M, Graff E. Treating constipation with phosphate enema: an unnecessary risk. Isr J Med Sci 1989;25: 237-328. 27. Better OS, Abassi Z, Rubinstein I, Marom S, Winawer Y, Silberman M. The mechanism of muscle injury in the crush syndrome: ischemic versus pressure-strech myopathy. Miner Electrolyte Metab 1990; 16:181-184. 28. Noji EK. Acute renal failure in natural disasters. Ren Fail 1992;14: 245-249. 29. Rose BD. Clinical Physiology of Acid-Base and Electrolyte Disorders. Me Graw-Hill Inc., New York, 2001. 30 Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical journal Dirençli benign bilier stenozlu olguda perkütan bilier balon dilatasyonu tedavisi Percutaneous biliary balloon dilatation treatment in a case with a resistant benign biliary stenosis Dr. Mehmet Mahir Atasoy/ Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı, Maltepe, İstanbul Dr. Mahmut Sertan Kapaklı/ Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı, Maltepe, İstanbul Dr.Rahmi Çubuk /Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı, Maltepe, İstanbul, Maltepe, İstanbul Dr. Uğur Deveci/ Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı, Maltepe, İstanbul Dr.Manuk Manukyan/Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı, Maltepe, İstanbul Dr. Oya Bayramiçli/Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Maltepe, İstanbul ÖZET Perkütan bilier balon dilatasyonu (PBBD) tedavisi benign patolojiler nedeniyle gelişen darlıklara 1980’ li yıllardan itibaren uygulanan bir tedavi yöntemidir. Kolanjit şikayetleri ve hiperbilirübinemisi bulunan ve yapışıklıklar nedeni ile parsiel kolesistektomi operasyonu hikayesi bulunan olgunun endoskopi eşliğinde uygulanan işlemlere cevap vermeyen darlığına perkütan balon dilatasyonu ile tedavisi gerçekleştirildi. Dirençli darlığı bulunan olgumuzdaki PBBD tedavisini literatür ışığında sunmayı amaçladık. Anahtar kelimeler: perkütan bilier balon dilatasyonu , bilier darlık tedavisi ABSTRACT Percutaneous biliary balloon dilatation (PBBD) treatment is applied to the benign biliary stenosis since the early 80’s. In this patient with cholangitis, hyperbilirubinemia and a history of partial cholecystectomy, PBBD treatment was applied to the stenosis unresponsive to endoscopic procedures due to adhesions. Herein, we present a case undergoing PBBD due to resistant stenosis with a review of the literature. Key words: percutaneous biliary balloon dilatation, biliary stenosis Cilt: 5 Sayı: 2 / Temmuz 2013 İletişim adresi: Yrd. Doç. Dr.Mehmet Mahir ATASOY Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji ABD,Feyzullah cad. No:39. mmatasoy@gmail.com 31 OLGU SUNUMU Karın ağrısı ,bulantı ve kusma şikayetleri ile acil polikliniğimize başvuran 64 yaşında erkek hastanın laboratuvar tetkiklerinde total bilüribini 7,4 olarak gelmesi üzerine genel cerrahi servisine yatırıldı. Hastanın daha önce safra kesesinden ameliyat olduğu ancak yapışıklıklar nedeni ile safra kesesinin alınamadığı saptandı. Oral alımı kesilen IV atibiyotik tedavisine başlanan olgunun yatışının 3. günündeki laboratuar tetkiklerinde total bilirübin 8,3 mg/dl olması üzerine endoskopik sfinkteretomi yapıldı ancak koledokta darlık tespit edildi. İlerletilen kılavuz telin intrahepatik kanallar yerine sistik kanala ilerlemesi üzerine sklerozan kolanjit düşünüldü ve stent konulamadı (Şekil 1 A-B). Şekil1 A Şekil2 A Şekil1 B Şekil 1A-B: ERCP sırasında koledoktan ilerleyemeyen kı- Şekil2 B Şekil 2A-D: PBBD işleminde basınçlı balon öncelikle darlığın proksimaline (Şekil 2A)sonrasında da distaline ve sfinkter düzeyine (Şekil 2B) uygulanıyor. Atasoy ve Arkadaşları GİRİŞ PBBD karaciğer transplantı yada transplant dışı koledokoenterostomi sonrası gelişen anatomik darlıklarda yada sklerozan kolanjit, postoperative hasar, iskemi yada ilaca bağlı gelişen duktal darlıklarda kullanılan bir tedavi yöntemidir. Benign bilier darlığı bulunan hastalarda ilk tercih edilen yöntem endoskopik yöntemler eşliğinde yapılan stentleme işlemleri dir. Ancak darlığın endoskopik olarak geçilemediği durumlarda PBBD komplikasyon oranı düşük ve etkili bir yöntem olarak kullanılabilir. Malign bilier darlıklarda ise yine perkütan yöntem ile kaplı yada çıplak metal stentlerin yerleştirilmesinden önce yada stent yerleştirilmesini takiben stent içi balon dilatasyonu yapılabilmektedir(1). 32 lavuz telin sisitik kanal kanulasyonu. Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical journal Bir gün sonra yapılan laparatomide omental yapışıklıklar künt ve keskin diseksiyonlar ile giderildi. Ancak kese ve koledokun ileri derecede yapışıklığı nedeni ile tedavi edici girişim yapılamadı. Koledoğa iğne batırıldı ancak safra olmadığı görüldü. Hastaya bu işlemlerin sonrasında perküten balon dilatasonu işlemi için Girişimsel Radyoloji bölümümüze yönlendirildi. Hastaya radyofloroskopi altında orta-derin sedasyon eşliğinde PBBD başarı ile gerçekleştirildi (Şekil2A-D). Klinik durumunun düzelmesi ve total bilirübin seviyesi3,5 mg/dl olması üzerine hasta taburcu edildi. Bir hafta sonraki kontrolünde total bilirübin seviyesi 2,6 mg/dl olan hasta izleme alındı. TARTIŞMA Benign bilier darlıklarda endoskopik yöntemler ile darlıkların açılamadığı durumlarda PBBD güvenilir ve etkin bir yöntem olarak kullanılabilir. PBBD ilk kez 1978 yılında Molnar ve Stockum tarafından tarif edildi (2). İşlem sonrası orta dönem ( 3 yıllık patensi) patensi oranları duktal, inflamatuar ve anastomotik darlıklarda %38-67 arasında değişmektedir(3,4) . Aktif hemobili dışında kesin kontraendikasyonu yoktur . İşlem IV orta – derin sedasyon eşliğinde yapılabilmektedir(5). Profilaktik antibiyotik altında gerçekleştirilir. Teknik olarak balonu taşıyabilecek genişlikte bir sheat yerleştirilmesini takiben normal duktal çapın % 20’si kadar geniş çapa kadar şişebilen bir balon ile yada aynı çapta kesici kenarlı bir balon ile darlık açılmaya çalışılır. Balon seçiminde yüksek basınca dayanıklı balonların kullanılması önerilmektedir. İşlem sonrası erken dönemde kullanılabilmesi için bir kateter barsak içerisinde bırakılır. Yaklaşık 4-6 saatlik bir takipten sonra hastalar ayaktan takip edilebilir. Üç hafta sonrasında ilk kontrol kolanjiogram alınır, olası tekrarlayan darlıklarda benzer prosedür 2-3 kez uygulanabilir. İşlemde teknik başarı literatürde genellikle 100% olarak belirtilmektedir. İşlemin komplikasyonları (%7-35) erken dönemde (ilk 30 gün) balon basıncına bağlı olarak duktal rüptür ve kanama, pankreatit, kolanjit yada kolesistitdir. Geç dönem)(30 günden sonra) komplikasyonları (%18-60) ise, genellikle stentleme işlemi yapılmışsa, stente bağlı olarak gelişmektedir. Stentin kayması yada tıkanması ve buna bağlı olarak sarılık ya da enfeksiyonun ortaya çıkması sayılabilir(1). Sonuç olarak, endoskopik yöntemler ile darlığın geçilemediği durumlarda komplikasyon oranı düşük teknik başarısı yüksek olan PBBD güvenli ve etkili bir yöntem olarak kullanılabilir. Şekil2 D Balon dilatasyonu sonrasında pasaj normale yakın kalibrasyonlu olarak izlenmesini (Şekil 2C) takiben barsak içinde kateter bırakılıyor (Şekil 2D) ve işlem sonlandırılıyor. Cilt: 5 Sayı: 2 / Temmuz 2013 Şekil2 C 33 Atasoy ve Arkadaşları KAYNAKLAR 1. Burke DR, Lewis CA, Cardella JF, Citron SJ, Drooz AT, Haskal ZJ et al. Society of Interventional Radiology Standards of Practice Committee. Quality improvement guidelines for percutaneous transhepatic cholangiography and biliary drainage. Vasc Interv Radiol. 2003;14(9 Pt 2): 243-246. 2. Molnar W, Stockum AE. Transhepatic dilatationof choledochoenterostomy strictures.Radiology 1978;129:59–64. Mueller PR, vanSonnenberg E, Ferrucci JT,et al. Biliary stricture dilation: multicenter review of clinical management in 73 patients.Radiology 1986;160:17–22. 3. Mueller PR, vanSonnenberg E, Ferrucci JT,et al. Biliary stricture dilation: multicenter review of clinical management in 73 patients.Radiology 1986;160:17–22. 4. Williams HJ, Bender CE, May GR. Benign postoperative biliary strictures: dilation with fluoroscopic guidance. Radiology 1987;163:629–634. 5. Hatzidakis AA, Charonitakis E, Athanasiou A, Tsetis D, Chlouverakis G, Papamastorakis et al. Sedations and analgesia in patients undergoing percutaneous transhepatic biliary drainage. Clin Radiol. 2003 ;58(2):121-127. 34 Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical journal Sfenokoanal polip: Olgu Sunumu Sphenochoanal polyp: Case report Dr. Öner Çelik, Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi KBB Anabilim Dalı, İstanbul Dr. Zerrin Boyacı, Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi KBB Anabilim Dalı, İstanbul Dr. Altay Ateşpare, Dr, Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi KBB Anabilim Dalı, İstanbul Dr. Hakan Kara, Akçakale Devlet Hastanesi KBB Kliniği, Şanlıurfa Dr. Öncel Koca, Kadıköy Şifa Hastanesi KBB Kliniği, İstanbul İletişim adresi: Yrd. Doç. Dr. Öner Çelik Maltepe Üniversitesi tıp Fakültesi KBB Anabilim dalı Feyzullah cad. No:39 Maltepe/İstanbul Gsm:0533 622 91 60 onercelik@msn.com ÖZET Sfenokoanal polipler, koanal poliplerin küçük bir bölümünü oluşturur. Çok nadir görülmektedir. Ayırıcı tanıda endoskopik muayene ve paranazal sinüs bilgisayarlı tomografisi (PBT) kullanılır. Otuz yaşında nazal ekspiryum sırasında gelişen tek taraflı burun tıkanıklığı şikayetiyle kliniğimize başvuran erkek hastaya sfenokoanal polip tanısı konuldu. Endoskopik sinüs cerrahisi ile polip eksize edildi. Bir yıllık takiplerinde nüks gelişmedi. Bu yazıda sfenokoanal poliplerin tanı ve tedavisi tartışıldı. ABSTRACT: Sphenochoanal polyps, form a small part of choanal polyps. Paranasal sinus computed tomography (CT) and endoscopic examination are used in the differential diagnosis. Thirty years old male patient was admitted to our clinic with the complaints of unilateral nasal obstruction during nasal expirium diagnosed as sphenochoanal polyp. Polyp was removed by endoscopic sinus surgery. No recurrence was observed in one year follow up. We discussed the diagnosis and treatment of sphenochoanal polyps in this article. Anahtar sözcükler: sfenokoanal polip, fonksiyonel endoskopik sinüs cerrahisi, antrokoanal polip Key words: sphenochoanal polyp, functional endoscopic sinus surgery, antrochoanal polyp” Cilt: 5 Sayı: 2 / Temmuz 2013 Not: Yazı 2010 Antalya 32. Ulusal KBB&BBC Kongresinde poster olarak sunulmuştur 35 GİRİŞ Paranazal sinüslerden köken alarak koana ve nazofarenkse uzanan poliplere koanal polip denir. Kaynaklandığı sinüse göre bu polipler; antrokoanal, sfenokoanal veya etmoidokoanal polipler olarak sınıflanır. Sınırlı tek bir lezyondan, tüm burun ve paranazal sinüsleri dolduran yaygın mukozal değişiklikler şeklinde de izlenebilen nazal polipler, burun ve paranazal sinüslerin kronik enflamatuar bir hastalığıdır (1,2). Koanal poliplerin çoğu maksiller sinüsten kaynaklanır. Sfenoid sinüs kaynaklı olgular genellikle sporadiktir. Koanal poliplerde en sık görülen klinik semptom tek taraflı burun tıkanıklığıdır. Bu yazıda ekspirium sırasında, valv etkisiyle koanayı tıkayarak ekspiratuar burun tıkanıklığına neden olan sfenokoanal polipli bir olgu sunulmuş, klinik bulguların preoperatif değerlendirilmesi ve tedavi prensipleri tartışılmıştır. OLGU Otuz yaşında erkek hasta, yaklaşık 2-3 yıldır özellikle ekspiryumda oluşan burun tıkanıklığı şikayetiyle kliniğimize başvurdu. Nazal endoskopide sol nazal pasajda sfenoetmoid resesten nazofarenkse uzanan ve tüm nazofarenksi dolduran polipoid görünümlü kitle izlendi. Kitlenin pediküllü olduğu ve pedikülünün sfenoid sinüs ostiumuna doğru uzandığı görüldü. Orofarenks mua- Şekil 2: Sol koanayı dolduran polipoid kitle ( Axial kesit PBT) mm boyutlarında polipoid kitle görüldü (şekil 1, 2 ). Manyetik rezonans görüntülemede (MRG) ise; çevre dokularda ve kemik yapılarda destrüksiyona neden olmayan, sfenoid sinüsten nazofarenkse doğru uzanan, yaklaşık boyutları 23x15 mm olarak ölçülen, T1 ağırlıklı sekanslarda belirgin hipointens ve kontrast tutulumu olmayan, sfenokoanal poliple uyumlu kitle (şekil 3) izlendi. Hastaya sfenokoanal polip öntanısı ile fonksiyonel endoskopik sinüs cerrahisi (FESC) yapıldı. Operasyonda Çelik ve Arkadaşları Şekil 1: Sol sfenoid sinüs ve nazofarenksi oblitere eden polipoid görünümlü kitle (Koronal kesit PBT) 36 yenesinde bir bulguya rastlanmadı. Transoral 70 derecelik endoskopik probe ile yapılan indirek nazofarenks muayenesinde orofarenkse doğru uzanma eğilimi olan kitle gözlendi. Kitlenin valv etkisi göstererek inspiriumda nazofarenkse doğru çekilip daha iyi nefes almayı sağlarken, ekspiriumda ters etkiyle koanayı kapatarak burun tıkanıklığına neden olduğu gözlendi. PBT’de sol sfenoid sinüsü oblitere ederek sfenoetmoid resesten nazofarenkse uzanan yaklaşık 23x15 Şekil 3: T1 sekansında MRG’de kontrast tutulumu olmayan sfenoid sinüs ve koanayı oblitere eden polipoid hipointens kitle görünümü. polibin sfenoetmoid reses seviyesindeki ince pedikülü eksize edilip koanal kısmı sinüs içerisindeki kısmından ayrı olarak transnazal yolla çıkarıldı. Ardından genişlemiş olan sfenoid sinüs ostiumundan kistik kısmı eksize edildi. Sinüs içi tam olarak temizlenerek operasyona son verildi. Yaklaşık 5x4x2cm boyutlarındaki kitlenin patolojik incelemesi sonucu sfenokoanal polip olarak bildirildi. Operasyon sırasında herhangi bir komplikasyon görülmedi. Hastanın postoperatif 1 yıllık takiplerinde nüks görülmedi. TARTIŞMA Maksiler sinüsler koanal poliplerin büyük bölümünün kaynağını oluşturur. Polipler nadiren etmoid sinüs, sfenoid sinüs, orta ve alt konkadan köken alırlar (7). Tüm nazal poliplerin % 4-6’sını antrokoanal polipler oluşturmakta ve insidansı 1–2/10000 arasında değişmektedir (8). Sfenokoanal polipler ise koanal poliplerin küçük bir bölümünü oluşturur ve çok nadir olarak görülürler. Bu polipler sfenoid sinus mukozasından kaynaklanan pediküllü ve soliter kitlesiyle yaygın nazal poliplerden farklıdır. Sfenokoanal polipler, sıklıkla izole polip olarak görülürler. Nadir olarak antrokoanal polip veya nazal polipozis ile birlikte görülebilir (9-10). Etiyolojisi tam olarak bilinmemektedir. Koanal polipler sıklıkla büyük çocuklarda ve genç erişkinlerde görülürken sfenokoanal poliplerin yaklaşık %50’sinin çocuklarda görüldüğü rapor edilmiştir (3–4). Bizim olgumuz ise 30 yaşında idi. Sfenokoanal polipli hastalar genellikle burun tıkanıklığı, burun akıntısı, baş ağrısı ve bazen de horlamadan yakınmaktadır. Bu polipler bazen uyku apnesine, boğazda yabancı cisim hissine, yutma problemlerine ve kanama şikayetlerine de neden olabilirler (11). Sfenokoanal polipler, benzer görünümleri nedeniyle anterior rinoskopide antrokoanal polipler ile karışabilir. Fizik muayene ve konvansiyonel radyografi ile polipin hangi sinüsten kaynaklandığının tespiti oldukça zordur. Endoskopik muayene ve PBT tanı koymayı oldukça kolaylaştırır. PBT kesitlerinde koanal polipler, düşük atenuasyon veren soliter kitle olarak izlenir ve bu sayede poliplerin nereden köken aldıkları ortaya konabilir (7). Histopatolojik görünüm olarak bu polipler benzerdir. Sfenokoanal ve antrokoanal poliplerin tomografık ayrımı için, Weismann ve arkadaşları yaptıkları bir çalışmada, sfenokoanal poliplerin orta konka ile septum arasında, antrokoanal poliplerin ise orta konka ile lateral nazal duvar arasında opasifikasyona neden olduğunu bildirmişlerdir (5). Sfenokoanal poliplerin tedavisi cerrahidir. Günümüzde kullanılan en iyi yöntem ise FESC ‘dir. Koanal poliplerde basit polipektomiyi takiben nüks, önemli bir problem olarak bildirilmiştir (6). Endoskopik cerrahide sfeneokoanal polip ile birlikte polipin kaynaklandığı bölge mukozasının da çıkarılması, oldukça güvenlidir ve tekrarlama riski oldukça düşüktür (9-10). Olgumuzda endoskopik cerrahi ile koanaya uzanan polip çıkarıldıktan sonra sfenoid sinüs ostiumu genişletilerek, sinüs mukozası temizlendi. Hastanın bir yıllık takiplerinde nüks görülmedi. SONUÇ Sfenokoanal polipler oldukça nadir görülmekle birlikte, sıklıkla antrokoanal poliplerle karışmaktadır. Sfenokoanal poliplerin tedavisinde FESC en güvenli ve rekürrens oranı en düşük yöntemdir. KAYNAKLAR 1. Lessa MM, Voegels RL, Padua F, Wiikmann C, Romano FR, Butugan O. Sphenochoanal polyp: diagnose and treatment. Rhinology 2002; 40: 215-216. 2. Dr. Turgut Karlıdag, Dr. Hayrettin Cengiz Alpay, Dr. İrfan Kaygusuz, Dr. Özgür Işık Sfenokoanal Polip KBB-Forum 2008;7(1): 21 - 24 3. Tosun F, Yetiser S, Akcam T, Ozkaptan Y. Sphenochoanal polyp: endoscopic surgery. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2001; 58: 87-90. 4. Spraggs PD. Radiological diagnosis of spheno-choanal polyp. J Laryngol Otol 1993; 107: 159-160. 5. Weissman JL, Tabor EK, Curtin HD. Sphenochoanal polyps: evaluation with CT and MR imaging. Radiology 1991;178: 145–148. 6. Eloy P, Evrard I, Bertrand B, Delos M. Choanal polyp of sphenoidal origin. Report of two cases. Acta Otolaryngol Belg l996; 50: 183–189. 7. Gordts F, Clement PA. Unusual choanal polyps. Acta Otolaryngol Belg l997; 51: 177–180. 8 Chen JM, Schloss MD,Azouz ME. Antrochoanal polyp: year retrospective study in the pediatric population with a review of the literature. J Otolaryngol 1989; 18: 168–172. 9. Ozcan M, Ozlugedik S, Ikinciogullari A. Simultaneous antrochoanal and sphenochoanal polyps: a rare clinical entity. J Laryngol Otol 2005; 119: 152-154. 10. Tysome JR, Saleh HA. Sphenochoanal polyp presenting with concomitant nasal polyps. Ear Nose Throat J 2007; 86: 50- 52. 11. Yanagisawa E, Salzer SJ, Hirokawa RH. Endoscopic view of antro-choanal polyp appearing as a large oropharyngeal mass. ENT J 1994; 73: 714-715. Cilt: 5 Sayı: 2 / Temmuz 2013 Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical journal 37 Sarkomda cerrahi doğrulama ve yalancı pozitiflik Surgical verification and false positivity in sarcoma Dr.Uğur Temel / Beyoğlu Hastaneler Birliği Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Göğüs Cerrahisi Kliniği, İstanbul Dr. Aslı Gül Akgül / Kocaeli Üniversitesi Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalı, Kocaeli Dr.Mustafa Faik Seçkin / Beyoğlu Hastaneler Birliği Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği, İstanbul İletişim adresi: Dr.Uğur Temel Beyoğlu Hastaneler Birliği Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Göğüs Cerrahisi, Kat:4 Şişli-İstanbul drugurtemel@hotmail.com Tel. 0505 2128475 Temel ve Arkadaşları ÖZET Akciğer metastazlarında cerrahi rezeksiyon günümüzde standart tedavi yöntemi olarak kabul görmekte ve pek çok göğüs cerrahisi kliniğince rutin şekilde uygulanmaktadır. Komplet cerrahi eksizyon düşük mortalite ve morbidite ile sıklıkla teknik olarak uygun olmaktadır ve eğer primer tümör kontrol altında ise ilk basamak tedavi olarak kabul edilmektedir. Osteosarkomda akciğer metastazı yaklaşık %30 oranında gözlenmektedir. Agresif cerrahi yaklaşım ve kemoterapiyi içeren tedavi disiplinleri ile sağ kalım %45’lere kadar çıkabilmektedir. Akciğer metastazı olan osteosarkom vakalarında uzun dönem sağ kalım için metastatik evreden çok komplet cerrahi önem taşımaktadır. Burada osteosarkom tanılı, takiplerinde akciğer lezyonu tespit edilen ve PET-BT ile transtorasik biyopsi sonucu maligniteyi işaret eden, rezeksiyon sonrası patolojisi ise benign olarak öğrenilen vakamızı sunduk. Anahtar sözcükler: sarkom, yanlış pozitif görüntüleme, cerrahi 38 ABSTRACT Surgical resection of pulmonary metastases is now considered a standard therapeutic procedure in properly selected cases and is routinely performed in many departments of thoracic surgery. Complete surgical excision of all pulmonary deposits is often technically feasible with low morbidity and mortality. It is widely accepted that surgical resection is the first-line therapy for isolated pulmonary metastases if the primary site of tumor is under control. Lung metastases are found in up to 30% of patients with osteosarcoma. Survival rates up to 45% are possible in interdisciplinary concepts with aggressive surgical approach and chemotherapy. Pulmonary metastasectomy is mandatory for long-term survival in patients with pulmonary metastases in osteosarcoma. This depends usually on complete surgical resection which is the main prognostic factor for survival, more than the metastatic stage. Herein we report a case of osteogenic sarcoma, operated because of a lung tumor diagnosed as malignant at PET-CT and tranthoracic biopsy in whom the final diagnosis was not metastasis, was a benign lung pathology. Key words: sarcoma, false positive imaging, surgery Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical journal aldığımız ve son patoloji sonucu benign akciğer lezyonu olarak öğrenilen olgumuzu burada sunmaktayız. OLGU Kliniğimizde metastatik akciğer kanseri ön tanısı ile interne edilen 45 yaşındaki kadın hasta 17 yıl önce sol humerus kondrosarkomu tanısı ile opere edilerek protez uygulanmış. Sekiz yıl sonra başlayan enfeksiyon nedeniyle ikinci bir operasyon ile debridman uygulanmasına karşın 2 yıllık takibi sonunda sonra ameliyat bölgesinde tekrar enfeksiyon gelişerek cilde fistülize olmuş. Cerrahi bir işlem uygulanmayan hasta bu şekilde takibe alınmış. Kol protezi çıkan ve son 5 yıldır ise takipsiz olan hasta göğüs ağrısı nedeniyle kliniğimize başvurduğunda yapılan tetkiklerinde sol üst lobda akciğer kitlesi tespit edildi. Radyolojik tetkikleri ve PET incelemesinde metastaz kesin olarak ekarte edilemeyen hastaya tru-cut biyopsi Şekil 3: T1 sekansında MRG’de kontrast tutulumu olmayan sfenoid sinüs ve koanayı oblitere eden polipoid hipointens kitle görünümü. vakalarda metastaz olduğu kanıtlanmış akciğer lezyonları için cerrahi tedavinin sağ kalım süresinin uzattığı bilinmektedir (3-6). Humerus kondrosarkomu nedeniyle opere edilmiş olguda pozitron emisyon tomografisi (PET) (Resim 1) ve transtorasik biyopsi değerlendirmesinin metastaz ile uyumlu olabileceğinin belirtilmesi üzerine operasyona uygulandı. Histopatolojik değerlendirme sonucu sarkomatöz hücreler şeklinde raporlanan hastaya kliniği de göz önüne alınarak olası metastaz tanısı ile ameliyat planlandı. Kitleye, uygun cerrahi sınır ile wedge rezeksiyon uygulandı. Aynı seansta sol kol geniş debridmanı da uygulanan hastanın (Resim 2) patoloji sonucu enfeksiyon ile uyumlu olarak öğrenildi. Postoperatif döne- Cilt: 5 Sayı: 2 / Temmuz 2013 GİRİŞ Organ tümörleri primer odağa yönelik uygun kemoterapi ve/veya radyoterapi alsalar bile metastaz yapabilmektedirler. Akciğer metastazları hemen tüm organ kanserlerinde görülebilmektedir. Otopsi çalışmalarında, kanser nedeniyle ölenlerin üçte birinde akciğer metastazı olduğu gösterilmiştir ve bunların bir bölümünde akciğer metastazı tek başına saptanmıştır (1). Akciğerde tespit edilen uzak organ metastazları tüm akciğer kanserlerinin %5’inden azını oluşturmaktadır (2). Primer akciğer kanserli uygun vakalarda izole beyin ve sürrenal metastazlarına uygulanabilen cerrahi yaklaşım veya bazı gastrointestinal sistem malignitelerinde karaciğer metastazları için cerrahi uygulanması gibi özel durumların dışında tedavi seçeneği genellikle kemoterapi olmaktadır. Bununla beraber operasyona uygun 39 mi sorunsuz seyreden hasta 14. günde taburcu edildi. Temel ve Arkadaşları Resim 2. Hastanın eş zamanlı yapılan ortopedi operasyonuna ait debridman ve rezeksiyon insizyonları 40 TARTIŞMA Özellikle sarkomlar ve ürogenital maligniteler olacak şekilde akciğer bir çok malignitenin en sık metastaz yaptığı organdır. Cerrahi tedavinin uygulanabilmesi ve tedavi sonrası en iyi sağ kalım oranlarının elde edilebilmesi için hastaların seçiminde bazı kriterlerin gözetilmesi gerektiği bildirilmektedir. Bu kriterlere göre; primer odağın kontrol altında olması, ekstra-torasik tümör yayılımının bulunmaması, hastanın postoperatif pulmoner rezervinin yeterli ve tüm metastatik odakların rezektabl olması gerekmektedir (3,6). Yine metastazektomi sonrası sağ kalımı etkileyen en önemli parametrelerin içinde primer tümörün histolojisinin yanısıra, metastazın lokalizasyonu ve sayısı, hastalıksız geçen süre, tam rezeksiyon yapılıp yapılamaması, tümörün ikilenme zamanı, hastanın bağışıklık durumu, yaşı, cinsiyeti, aldığı diğer tedaviler sayılabilir (5,7). Uygun kriterlere göre seçilen hastalarda, uygulanan cerrahi tedavide temel amaç, hastayı tamamen tümörden arındırmak olmalıdır (3-6). Bu amaca yönelik olarak preoperatif dönemde çekilen bilgisayarlı tomografi (BT) tetkikinde mevcut tüm metastatik lezyonların saptanabilmesi planlanan cerrahiye yol göstermesi açısından oldukça önemlidir. Ancak BT tetkikinde tüm lezyonların tespiti hemen her zaman mümkün olamamakta ve akciger metastazektomi cerrahisinde intraoperatif olarak akciğerin elle kapsamlı muayenesi ile preoperatif dönemde saptanandan daha çok metastatik lezyon rezeke edilebilmektedir (4,5,8). Osteojenik sarkomlar ve yumuşak doku sarkomları sıklıkla izole akciğer metastazı yapar ve metastazektomiye daha iyi yanıt verirler (9). İskelet sisteminin primer malign tümörleri arasında %30 oranla en sık görülendir. Adjuvan kemoterapi uygulanmasından bağımsız olarak primer tümörün tedavisinden sonra nüks izlenen hastaların %80’inde pulmoner metastaz izlenmektedir. Olabildiğince erken tanınması ve tedavi edilmesi gereken, yaygın metastaz yapabilme yeteneğine sahip agresif tümörlerdir. Bir çok olguda uzun sağ kalımlar bildirilmiştir. Diğer taraftan bir çok seride de tekrarlayan metastazlar nedeniyle retorakotomiler bildirilmiş ve agresif metastazektomiler önerilmiştir (10,11). Cerrahi rezektabilitenin uzun dönem sağ kalım ile ilişkili tek faktör olduğu ve agresif metastazektomi ile yüzde kırklara varan oranlarda 5 yıllık sağ kalımlar bildirilmektedir. Primer tümörün cerrahi rezeksiyonundan sonra uygulanan kemoterapi, yalnızca pulmoner metastazın görüldüğü zamana kadar geçen süreyi uzatmakta gibi görünmektedir (12-14). Tarihsel olarak, metastatik akciğer kanserlerinin cerrahi tedavisinde pnömonektomi ve lobektomi; uygulanan rezeksiyonların %80’inden fazlasını oluşturuyordu. Ancak geçen 40 senede bu rezeksiyonlar yerini daha az akciğer volümünü ilgilendiren rezeksiyonlara bırakmıştır (14). Cerrahide dikkat edilmesi gereken metastatik kitlenin tamamının, tümör negatif uygun sınır bırakacak şekilde ve akciğer parankimi mümkün olan en fazla miktarda korunarak rezeke edilmesidir. Bunun nedeni, bir çok olguda birden fazla metastaz olabilmesidir, aynı zamanda da akılda tutulmalıdır. Tercih edilmemesine rağmen anatomik olarak kısmi rezeksiyona uygun olmayan nadir vakalarda lobektomi ya da pnömonektomi de gerekebilmektedir. Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical journal KAYNAKLAR 1. Putnam JB. Pulmonary Metastases. In: Franco KL, Putnam JB; eds. Advanced Theraphy in Thoracic Surgery. Ontario: BC Decker Company;1998:117-126. 2. Shields TW. B. Pathology of carcinoma of the lung. In: Shields TW, LoCicero J, Ponn RB, editors. General thoracic surgery. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2000.p.1235-1268. 3. Yüksel M, Kalaycı G. Metastatik akciğer tümörleri. In: Yüksel M, Kalaycı G (eds). Göğüs Cerrahisi. İstanbul: Bilmedya Grup, 2001:307-328. 4. Margaritora S, Porziella V, D’Andrilli A, et al. Pulmonary metastases: can accurate radiological evaluation avoid thoracotomic approach? Eur J Cardiothorac Surg 2002;21:1111-1114. 5. Parsons AM, Detterbeck FC, Parker LA. Accuracy of helical CT in the detection of pulmonary metastases: is intraoperative palpation still necessary? Ann Thorac Surg 2004;78:1910-1918. 6. Kondo H, Okumura T, Ohde Y, et al. Surgical treatment for metastatic malignancies. Pulmonary metastasis: indications and outcomes. Int J Clin Oncol 2005;10:81-85. 7. Monteiro A, Arce N, Bernardo J, et al. Surgical resection of lung metastases from epithelial tumors. Ann Thorac Surg 2004;77:431-437. 8. Belli L, Scholl S, Livartowski A, et al. Resection of pulmonary metastases in osteosarcoma. A retrospective analysis of 44 patients. Cancer 1989;63:2546-2550. 9. Goorin AM, Shuster JJ, Baker A, et al. Changing pattern of pulmonary metastases with adjuvant chemotherapy in patients with osteosarcoma: Results from the multi-institutional osteosarcoma study. J Clin Oncol 1991;9:600-6005. 10. Meyer WH, Schell MJ, Kumar AP, et al. Thoracotomy for pulmonary metastatic osteosarcoma. An analysis of prognostic indicators for survival. Cancer. 1987;59:374-379. 11. Saltzman DA, Snyder CL, Ferrel KL, et al. Agressive metastasectomy for pulmonic sarcomatous mertastases: a follow-up study. Am J Surg 1993;166:543-547. 12. Snyder CL, Saltzman DA, Ferrel KL, et al. A new approach to the resection of pulmonary osteosarcoma metastases. Results of aggressive metastasectomy. Clin Orthop 1991;270:247-253. 13. Putnam JB Jr. Secondary tumors of the lung. In: General Thoracic Surgery, Ed: Shields TW. 5th edition, Philadelphia; William & Wilkins 2000:1555-1576. Cilt: 5 Sayı: 2 / Temmuz 2013 Sonuç olarak, hastada primer tümör kontrol altında, başka bir bölge metastazı yok ve tam rezeksiyon mümkün ise akciğere yapılan metastazektomi sağ kalım süresini uzatmaktadır. Ameliyat öncesi kesin tanı konulmalı ancak radyolojik ve metabolik tetkiklerin (PET) yalancı pozitiflikleri ile şüpheli patoloji tanıları akılda tutularak ameliyat kararı iyi planlanmalıdır. 41 Yeni doğan epidural hematomu: Nadir bir olgu sunumu Newborn epidural hematoma: A rare case report Dr. Serhat Baydın/ Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Nöroşirurji Kliniği, İstanbul Dr. İbrahim Alataş / Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Nöroşirurji Kliniği, İstanbul. Dr. Hüseyin Canaz / Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Nöroşirurji Kliniği, İstanbul. Dr. Osman Akdemir / Taksim Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Nöroşirürji Kliniği, İstanbul. Dr Erhan Emel / Bakırköy Dr. Mazhar Osman Ruh Sağlığı ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Nöroşirurji Kliniği, İstanbul Alataş ve Arkadaşları İletişim adresi: Serhat Baydın, Bakırköy Prof. Dr. Mazhar Osman Ruh Sağlığı ve Sinir Hastalıkları Eğitim Araştırma Hastanesi, Nöroşirurji Kliniği, İstanbul, Türkiye drsserhatb@yahoo.com. Tel. : +90 212 543 65 65 – 1824 Fax : +90 212 570 33 25. 42 ÖZET Yeni doğan travmatik epidural hematomları (EDH) oldukça nadir karşılaşılan bir patolojidir. Tüm pediatrik kafa travmaları içinde % 2-3 sıklığında görülür. Yeni doğan EDH’unun etiyolojisinde en sık baş-pelvis uygunsuzluğu ile doğum esnasında kullanılan eksternal fiksatörler suçlanılmaktadır. Tedavi seçeneği kanama mekanizmasına bağlı olarak konservatif ve/veya cerrahi olabilir. Ancak literatürde pediatrik yaş grubunda, özellikle de yeni doğanlarda gözlenen EDH tedavi seçeneği ile ilgili kesinleşmiş protokol mevcut değildir. Sefal hematom ile danışılan yeni doğan olgumuzda radyolojik incelemede EDH tespit edildi. Nadir görülen bu olguda takip ve tedavi stratejimiz literatür eşliğinde tartışılarak sunulmuştur. Anahtar sözcükler : epidural , hematom , yeni doğan ABSTRACT Traumatic epidural hematoma of the newborn is a quite rare pathology. Prevalence is %2-3 in all pediatric head trauma. The most common etiology of new-born epidural hematoma is cephalo-pelvic disproportion during labor with the use of external fixers. The treatment of choice depending on the mechanism of bleeding may be conservative and / or surgery. However, a definitive protocol in the pediatric age group, especially for newborns has not been established yet. Radiological examination of the newborn consulted with cephal hematoma revealed EDH in the present case. Herein we present the rare case of EDH in the newborn with a short review of the literature Key words: epidural , hematoma , newborn Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical journal OLGU SUNUMU 23 yaşında nullipar anne, 39 haftalık, 3400 gr ağırlığında ve baş çevresi 39 cm erkek yeni doğan spontan vajinal yolla doğurtulmuştu. Tüm doğum eylemi toplam 9 saat sürmüştü. Yeni doğanın vaginal kanaldan çıkmasını sağlamak için anne, sadece kuvvetli ıkındırılırken, doğumunda forceps veya vakum gibi enstrüman kullanımı hikayesi veya anneden alınan anamnezde gebelik süresince geçirilmiş bir travma öyküsü yoktu. Sonrasında Pediatri Kliniği tarafından yapılan davet üzerine bebek sol parietal bölgede sefal hematom ön tanısı ile nöroşirurji bölümümüzce konsülte edildi. Hastanın yapılan fizik muayenesinde sol parietal bölgede palpe edilen, yaklaşık 3x3 cm genişliğinde, yumuşak şişlik gözlendi. Nörolojik muayenesinde; solunum rahat, genel durum iyi, pupiller izokorik, bilateral ışık refleksi pozitifti. Alt ve üst ekstremiteleri hareketli ve emme, arama, yakalama gibi yeni doğan refleksleri normaldi. Yapılan biyokimya ve tam kan tetkikleri normal sınırlarda idi. Hastanın çekilen direkt grafilerinde sol parietal kemikte şüpheli lineer fraktür gözlendi. Hemen sonrasında çekilen BBT’de ise sol parietal bölgede 3x3.5 cm genişliğinde sefal hematom görüldü. Fraktür hattına komşu bölgede ise en kalın yerinde 0.5 cm kalınlığında, sıvama tarzında epidural hematom görüldü. Deplase kemik fraktürü gözlenmedi (Şekil 1). Hasta yeni doğan yoğun bakım ünitesine yatırıldı. Nörolojik muayenesinde herhangi bir defisit olmayan hasta, aileye tüm riskler anlatılarak yakın takip altında izlendi. Epidural hematomunun da boyut olarak takip sınırlarında olması nedeniyle ilk planda cerrahi girişim düşünülmedi. Takiplerinde hiçbir problem yaşanmayan yeni doğanın yatışının 72. saatinde kontrol BBT istendi. Kontrol BBT’de hematomun tama yakın rezorbe olduğu görüldü ve ek nöroşirurjikal patoloji gözlenmeyen yeni doğan, yoğun bakım ünitesinden servise alındı. Servis takiplerinde de herhangi bir sorun yaşanmayan hasta yatışının 6. gününde taburcu edildi. Üç. ay poliklinik kontrolünde nörolojik defisit gözlenmeyen hastadan kontrol BBT istendi. BBT’de herhangi bir patolojik bulguya rastlanmadı. Epidural hematomun tamamen rezorbe olduğu gözlendi (Şekil 2). Şekil 1 - Bilgisayarlı beyin tomografisinde sol parietal sefal hematom ve komşu alanda epidural hematom görülmektedir. Cilt: 5 Sayı: 2 / Temmuz 2013 GİRİŞ Yeni doğan travmatik epidural hematomları (EDH) oldukça nadir karşılaşılan bir patolojidir. Tüm pediatrik kafa travmaları içinde %2-3 sıklığında görülür (1, 2). Yeni doğan EDH’u; doğum kanalı dar olan nullipar gebelerde ve vakum veya eksternal fiksatörlerin kullanıldığı doğumlarda daha sık karşımıza çıkar (3). EDH’a en sık eşlik eden travmatik lezyonlar sefal hematom ve kranial fraktürdür (3). Tedavi seçeneği kanama mekanizmasına bağlı olarak konservatif ve/veya cerrahi olabilir (1, 4). Ancak literatürde pediatrik yaş grubunda, özellikle de yeni doğanlarda gözlenen EDH tedavi seçeneği ile ilgili kesinleşmiş protokol mevcut değildir (2, 4). Olgumuz vaginal yolla, miadında doğan 9 saatlik bir yeni doğandır. Sefal hematom nedeniyle pediatri bölümü tarafından nöroşirurji konsültasyonu istenen hastada kranial fraktür ve EDH tespit edildi. Cerrahi girişim düşünmeyip, yeni doğan yoğum bakım ünitemizde takip ettiğimiz hastamız şifa ile taburcu edildi. 43 Alataş ve Arkadaşları Şekil 2 - Hastanın taburculuk sonrası 3. ay bilgisayarlı beyin tomografisinde sol parietal epidural ve sefal hematomunun rezorbe olduğu görülmektedir. 44 TARTIŞMA Yeni doğan EDH’u tüm pediatrik kafa travmaları arasında %2-3 arasında görülür. EDH’un yeni doğanlarda bu kadar nadir görülmesinin sebebi ; kafatası yapılarının kendilerine özgü daha elastik olması, duranın kemiğe yapışık olması ve dural vasküler yapıların kemik içine gömülü olmasıdır. Bununla beraber yeni doğan EDH’unun en sık sebepleri nullipar gebelerin doğum kanallarının dar olmasına bağlı zor doğum ve doğum eylemi esnasında kullanılan vakum veya eksternal fiksatörlerdir. Yamamato ve ark. tarafından yapılan retrospektif bir araştırmada 11 olguda mekanik yardım ile doğurtulduktan sonra, 5 olguda makat geliş yoluyla, 2 olguda doğum indiksiyonu sonrasında ve 1 olguda ise doğum sonrası travma nedeniyle yeni doğan EDH’u gözlenmiştir (5). EDH, yeni doğanlarda en sık temporo-parietal bölgede görülür ve en sık komşu bölgeye sefal hematom eşlik eder (1). EDH’da vasküler hasar en sık orta meningeal arterden kaynaklanır. Bununla beraber pediatrik yaş grubunda dural sinüsler veya diploik venlerden kaynaklanan EDH daha sinsi seyredebilir (6). Teorik olarak bahsi geçen “ lucid interval ”e pratikte oldukça nadir rastlanılmaktadır. Paşaoğlu ve ark. yaptığı çalışmada, hastaların % 32’sinde, Erşahin ve ark. yaptığı çalışmada hastaların % 24’unde lucid interval bildirilmiştir. Lucid interval görulen hastalarda mortalite daha yüksektir (4, 7). Yeni doğan EDH’unun etiyolojisinde en sık baş-pelvis uygunsuzluğu ile doğum esnasında kullanılan eksternal fiksatörler suçlanılmaktadır (2). Sun- duğumuz olguda olduğu gibi, baş-pelvis uygunsuzluğu sonrası, doğum esnasında başın kanal içinde sıkışması ve pelvik kasların kontraksiyonuna maruz kalması neticesinde kafatası kırığı ve/veya sefal hematomun eşlik ettiği EDH gözlenilebilmektedir. Kafa travmalarında ilk başvurulacak tanısal metot, kırıkları göstermedeki hassasiyeti nedeniyle direkt grafi olmalıdır. Ancak kırık altında var olabilecek bir hematomda yetersiz kalmaktadır. Fraktür hattına komşu var olabilecek EDH’un veya diğer intrakranial hemorajilerin tespit edilmesi ve hızlı şekilde uygulanabilirliği nedeniyle Bilgisayarlı Beyin Tomografisi ( BBT ) iyi bir tanı yöntemidir. EDH, BBT’de yeni doğanlarda diğer yaş gruplarında olduğu gibi gözlenmektedir. Çoğunlukla hiperdens kolleksiyon şeklinde gözlenmekle beraber, hipodens yada heterojen de olabilirler (8). Yeni doğan EDH’u çok geniş spektrumda klinikle presente olabilmekle beraber, kranial kemiklerin yüksek plastisitesi nedenliyle semptomatik olmayabilir. Sıklıkla ilk 24 saat içinde semptom vermektedirler. Fizik muayenede; sefal hematom, fontanel gerginliği veya baş çevresinde ani artış gözlenebilir. Nörolojik muayenesinde ise; şuur bulanıklığı, emmede azalma, hipotoni, fokal defisitler ve/veya epileptik nöbetler gözlenebilir. Konjenital hidrosefali tespit edilen yeni doğanların, kafa travmasına maruz kalma ihtimallerinin daha yüksek olduğu da unutulmamalıdır. Yeni doğan EDH’unun tedavisi halen tartışmalıdır. BBT’de kalınlığı 1 cm’den az olan EDH tespit edilmiş yeni doğan olgularını yakın takip edilmesi, ek bir nörolojik defisit gelişmediği taktirde ise 24 saat Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical journal KAYNAKLAR 1. Ciurea AV, Kapsalaki EZ, Coman TC, Roberts JL, Robinson JS, Tascu A, Brehar F, Fountas KN. Supratentorial epidural heamatoma of traumatic etiology in infants. Chid Nerv Syst 2007; 23(3): 335-341. 2. Heyman R, Heckly A, Magagi J, Pladys P, Hamlat A. Intracranial epidural hematoma in newborn infants: clinical study of 15 cases. Neurosurgery 2005; 57(5): 924-929. 3. Hamlat A, Heckly A, Adn M, Poulain P. Pathophysiology of intracranial epidural haematoma following birth: Medical Hypotheses 2006; 66(2): 371-374. 4. Kertmen H, Türkoğlu E, Dolgun H, Yılmaz ER, Şekerci Z. Travmatik Doğum Sonrası 8 Saatlik Yenidoğanda Görülen Epidural Hematom: Olgu Sunumu. Türk Nöroşirürji Dergisi 2010; 20(1): 43-46. 5. Yamamoto T, Enomoto T, Nose T. Epidural hematomaassociated with cephalohematoma in a neonate-case report. Neurol Med Chir (Tokyo) 1995, 35(10): 749-752. 6. Frim DM, Gupta N. Pediatric Neurosurgery, 3. Neurotrauma.2006; 74 7. Paşaoğlu A, Orhon C, Koç K, Selçuklu A, Akdemir H, Uzunoğlu H. Traumatic extradural haematomas in pediatric age group. Acta Neurochir (Wien) 1990; 106(3-4): 136-139. 8. Aoki N: Epidural haematoma in newborn infants: therapeutic consuquenses from the correlation between haematoma content and computed tomography features. A rewiew. Acta Neurochir (Wien) 1990; 106(1-2): 65-67. 9. Lahat E, Livne M, Barr J, Schiffer J, Eshel G. The management of epidural haematomas surgical versus conservative treatment. Eur J Pediatr 1994; 153(3): 198-201. 10. Lam A, Cruz GB, Johnson I. Extradural hematoma in neonates. J Ultrasound Med 1991; 10(4): 205-209. 11. Govaert P: Epidural haematoma (cephalhematoma internum, internal subperiostal bleeding), in Govaert P(ed): Cranial Haemorrhage in the Term Newborn Infant. Clinics in Developmental Medicine. Cambridge: Mac Keith Press,1994; 34 - 40. Cilt: 5 Sayı: 2 / Temmuz 2013 sonra kontrol BBT veya MRG çekilmesi önerilmektedir (2). İlk nörolojik muayenesinde fokal nörolojik defisit olmayan veya takiplerinde ek defisit gelişmeyen EDH tespit edilen yeni doğanlarda, bazı yazarlar sutürlerin açık olmasından dolayı intrakranial basınç artışı kompanse edilebileceğinden konservatif tedaviyi savunmaktadırlar (9, 10). Olgumuzda sefal hematomun eşlik ettiği, kalınlığı 1 cm’de daha az olan EDH mevcuttu. Nörolojik muayenesi doğal olan hastamız için yeni doğan yoğum bakım ünitemizde yakın takip kararı aldık. Cerrahi tedavi kararı verilen EDH tespit edilen yeni doğanlarda bazı yazarlar iğne ile EDH’un aspirasyonunun ilk seçenek olarak kullanılması gerektiğini savunmaktadırlar (7, 11). Ancak sıklıkla pıhtı halinde olan hematomun bu yöntemle dekompresyonu çoğunlukla mümkün olmamaktadır. Sonuç olarak; Yeni doğan travmatik epidural hematomu oldukça nadir bir kliniko-patolojik durumdur. Sütürlerin açık olmasından dolayı yeni doğanlarda intrakranial hemorajiler çok daha iyi kompanse edilebildiğinden, nörolojik durumu stabil seyreden ve hematomun BBT’deki kalınlığı 1 cm’in altında olan olgularda yakın takibin doğru olduğu kanısındayız. 45 Subaraknoid kanama için uyarıcı bir semptom: Sentinel başağrısı A premonitory symptom for subarachnoid hemorrhage: sentinel headache Dr. Bilal Kelten / Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Beyin ve Sinir Cerrahisi Anabilim Dalı, Maltepe, İstanbul Dr. Hakan Erdoğan / Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Beyin ve Sinir Cerrahisi Anabilim Dalı, Maltepe, İstanbul Dr. Şahin Yüceli / Erzincan Özel Neon Hastanesi, Beyin ve Sinir Cerrahisi Kliniği, Erzincan Dr. Ali Osman Akdemir / Taksim Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Beyin ve Sinir Cerrahisi Kliniği, İstanbul Dr. Alper Karaoğlan / Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Beyin ve Sinir Cerrahisi Anabilim Dalı, Maltepe, İstanbul İletişim adresi: Dr. Hakan Erdoğan / Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Beyin ve Sinir Cerrahisi Anabilim Dalı, Maltepe, İstanbul Kelten ve Arkadaşları GİRİŞ: Subaraknoid hemorajili (SAH) hastaların %12’si hastaneye ulaşmadan %40’ı ise ilk 1 ay içinde kaybedilirler. (1) SAH’lı hastaların %75-80’ inde neden intrakranial anevrizma rüptürüdür (1,2) aynı zamanda önemli bir kısmında baş ağrısı ilk ve tek semptomdur. Sıklıkla günler ya da haftalar önce meydana gelen ve dikkate alınmayan ya da küçümsenen ciddi baş ağrısı hikayesi vardır. SAH öncesi ortaya çıkan bu baş ağrısı, Sentinel baş ağrısı (SB) olarak bilinir ve serebral anevrizmalar ile ilişkilidir. Son zamanlarda yapılan çalışmalarda sentinel baş ağrısı oranı SAH’lı hastalarda %10-43 arasında bulunmuştur (3,4). Biz kliniğimize SAH ile başvuran ve daha önce şiddetli baş ağrısı şikâyeti olan hastayı tartışmak istedik. Anahtar kelimeler: sentinel baş ağrısı, subaraknoid kanama 46 ABSTRACT 12% of the patients with subarachnoid hemorrhage (SAH) die before reaching the hospital while 40% of all die in a month (1). Most common cause is rupture of an intracranial aneurysm in 75-80% of the patients with SAH (1,2) Many patients have headache as the only symptom, or as the first symptom. Patients may have insignificant headache several days or weeks before SAH happens. This kind of headache is known as the sentinel headache (SH) and it is related to the cerebral aneurysms. In recent studies, the incidence of sentinel headache in the patients with SAH was evaluated in a range of 10-43% (3,4). In this study, we discuss a patient who presented with SAH who had a history of severe headache previously. Key words: sentinel headache, subarachnoid hemorrhage Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical journal Resim 1: Sublentiform lokalizasyonda intraserebral hematom. bulunan hastanın, diğer sistem bulguları doğaldı, Hemogram, biyokimya, PT-PTT-INR değerleri normal olan hastaya çekilen kranial MR tetkikinde sağ serebral hemisferde sublentiform lokalizasyonlu ventriküle açılmış hematom (Resim 1), alt komşuluğunda internal karotid arter bifurkasyon ile uyumlu lokalizasyonda kuşkulu anevrizma görünümü (Resim 2) ve ventriküllerde dila- Resim 2: Hematom alt komşuluğunda ICA bifurkasyon ile uyumlu lokalizasyonda kuşkulu anevrizma. Resim 3: Ventriküllerde dilatasyon ve kanama. Cilt: 5 Sayı: 2 / Temmuz 2013 OLGU 34 yaşında erkek hasta ani başlangıçlı şiddetli baş ağrısı ve kusmayı takiben gelişen bilinç kaybı ile hastanemize getirildi. Ateş: 36.9C, Nabız: 98ritm/ dk TA:160/100 mmHg idi. Nörolojik muayenesinde; GCS:8, pupilleri izokorik, PIR+/+, ense sertliği ve Kernig bulgusu (+), taban cildi refleksi sağda ekstensör, olarak 47 Kelten ve Arkadaşları tasyon saptandı (Resim 3). Hasta acil olarak operasyona alınarak ventriküler eksternal drenaj uygulanmasını takiben yoğun bakım ünitesine alındı. Özgeçmişinde son 2 ay içinde bir kaç defa ani başlangıçlı ve şiddetli baş ağrıları olan takibinde bilgisayarlı tomografi çektirilerek patoloji saptanmadığı için gerilim baş ağrısı olarak değerlendirilerek analzejik tedavi verilen hastanın en son kanamadan 2 hafta önce yine ani başlangıçlı ve şiddetli baş ağrısı olduğu ve önemsemediği öğrenildi. Operasyon sonrasında nörolojik durumunda belirgin düzelme olmayan hasta günler içinde kaybedildi. 48 TARTIŞMA Sentinel ya da uyarıcı baş ağrısı anevrizma rüptürü sonrası küçük kan sızıntısı ile görülür, ilk kez “uyarıcı sızıntı” olarak Gillinham tarafından 1958 yılında tanımlanmıştır (5). Genellikle SB kanamadan 2 hafta önce oluşur, 7-14 gün içinde minör pik, 24 saat içinde ise major pik yapar. Bu period uyarıcı sızıntı hipotezini destekler ve yeni bir kanamayı gösterir (3). Bizim hastamızda da sonuncusu SAH’dan 2 hafta önce olmak üzere 2 ay içinde bu tip baş ağrısı şikayetleri olmuş. Rüptüre olmamış anevrizma duvarındaki disseksiyon ya da daralma sızıntı olmadan da sentinel baş ağrısının nedeni olabilir (3). SB’nın fizyopatolojisinde birkaç mekanizma rol oynar: 1- Anevrizya bağlı sızıntı, 2- anevrizma duvarının içinde sınırlı kalan kanama, 3- İntra-anevrizmal oklüzyon nedeniyle anevrizmanın dilatasyonu ve buna bağlı duraya bası sonucu lokalize vazospazm ile ilgili olduğu bildirilmektedir.(1). Bu durumda sentinel baş ağrısı düşünülen hastalarda SAH gelişmeden önce anevrizma açısından incelemenin oldukça önemli olduğu söylenebilir. Bunun için bu hastalara öncelikle BBT çekilmeli, normal ise lomber ponksiyon yaparak beyin omurilik sıvısı (BOS) incelenmelidir. Bu incelemede normal bulunursa MRI çekilmelidir. MRI’da anevrizma tespit edilmemişse katater anjiografi için hazırlık yapılmalıdır (6). Yanlış teşhis ciddi fiziksel sonuçlar üretebilir. SB’ları intrakranial yapısal patolojileri özellikle SAH’ı çağrıştırdığı için önemlidir (7). SAH’ın karekteristik semptomları %74 ani başlayan baş ağrısı, %77 bulantı-kusma, %53 bilinçte azalma, %64 nörolojikal bulgularıda içeren bilinç bozukluğu, %35 inatçı boyun ağrısıdır (8). Bu nedenle ani başlangıçlı ve sıradışı başağrısı yakınması olan olguların şikayetleri kısa zamanda geçse dahi sentinel baş ağrısı olabileceği akılda tutulmalıdır. SB’nın hafife alınması yada yanlış teşhis edilmesi özellikle baş ağrısı karekterinin dikkate alınmamasına bağlıdır zira uyarıcı ağrının karakteristiği; alışılmamış, ciddi ve ani başlan- gıçlı thunderclap (gök gürültüsü) şeklinde tanımlanabilir. Bizim hastamızda ise daha önceki şikâyetinde BBT’nin temiz çıkması sonucu muhtemelen ağrının karakteristiği ve klinik muayenede patoloji tespit edilmemesi sonucu gerilim tipi baş ağrısı (GBA) olarak değerlendirilmiştir, oysaki GBA’nın ani başlangıçlı ve şiddetli olmadığı bilinmektedir (1). Bunun aksine BBT’yi hatalı yorumlama, Negatif BBT’li hastalara lomber ponksiyon yaparken BOS bulgularını yanlış değerlendirme; örneğin ksantokromik görüntü ilk 12 saatte bulunmaması yada ponksiyon yaparken vasküler yapıları travmatize etme sonucu hatalı değerlendirme yapılabilir (9). SB’nın SAH’lardaki oranının %10-43 arasında bulunması yine farklı kaynaklarda da bu oranın geniş aralıklarda saptanmasının nedeni de muhtemelen bu yanlış teşhis oranına bağlıdır. Bu gibi durumlarda Fiziksel yeterlilik sağlık bakım organizasyonu doğru teşhise izin verir (10-11). SONUÇ Sonuç olarak; ani ve şiddetli başlayan ciddi baş ağrıları ile başvuran hastalarda eğitim programları ile yanlış teşhis sıklığının azaltılması ve özellikle bu tip baş ağrılarını ilk planda primer baş ağrısı olarak değerlendirmeyip kapsamlı olarak ilgili tetkikleri yaparak (her ne kadar anevrizmalı hastaların az bir kısmı SAH ile sonuçlansa da) arkasından gelebilecek mortalite ve morbidite oranı yüksek olan masif bir kanamayı engelleyebiliriz. KAYNAKLAR 1. Boes CS, Capobianco DS, Cutrer FM, et al. Headache and other craniofacialpain. In: Bradley WG, Duroft RB, Fenichel GM, Sankovic J,eds. Neurology in clinical practice. Philadelphia: Butterworth and Hanemann; 2004: 2055-2106. 2. Landtblom AM, Fridriksson S, Boivie J, et al. Sudden onset headache: a prospective study of features, incidence and causes. Cephalalgia. 2002; 22: 354-360. 3. De Falco FA. Sentinel headache. Neurol Sci. 2004 Oct;25 Suppl 3:S 215-217. 4. Saper JR. Medicolegal issues: Headache. Neurol Clin. 1999; 17: 197-214. 5. Gillingham FJ. The management of ruptured intracranial aneurysm. Ann R Coll Surg Engl. 1958;23:89–117. 6. Linn FH, Rinkel GJ, Aigra A, et al. Headache characteristics in subarachnoid hemorrhage and benign thunderclap headache. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1998; 65: 791-793. Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical journal Cilt: 5 Sayı: 2 / Temmuz 2013 7. Silberstein SD, Lipton RB, Dalessio DJ. Overview, diagnosisand classification of headache. In: Silberstein SD, Lipton RB, Dalessio DJ (eds) Wolff’s headache and other facial pain. Oxford University Press, New York, pp 6–26Neurosurg Psychiatry 1998; 65: 791-793. 8. Fontanarosa PB. Recognition of subarachnoid hemorrhage. Ann Emerg Med. 1989;18:11991205. 9. Edlow JA, Caplan LR. Avoiding pitfalls in the diagnosisof subarachnoid haemorrhage. N Engl J Med. 2000;342:29–36. 10. Linn FHH, Wijdicks EFM, van der Graaf Y, et al. Prospective study of sentinel headache in aneurysmal subarachnoid haemorrhage. Lancet. 1994;344:590–593. 11. Richardson JC, Hyland HH. Intracranial aneurysms: a clinical and pathological study of subarachnoid hemorrhage caused by berry aneurysms. Medicine. 1941;20:1–83. 49 DERLEME SUNUMLARI Dursun ve Arkadaşları 50 Primer nöron kültürü tekniği Primary neuronal cultures Dr. Erdinç Dursun / İstanbul Üniversitesi, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Tıbbi Biyoloji Anabilim Dalı, Istanbul Dr. Duygu Gezen-Ak / İstanbul Üniversitesi, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Tıbbi Biyoloji Anabilim Dalı, İstanbul Dr. Selma Yılmazer / İstanbul Üniversitesi, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Tıbbi Biyoloji Anabilim Dalı, İstanbul İletişi adresi: Prof.Dr.Selma Yılmazer, İstanbul Üniversitesi, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Tıbbi Biyoloji AD, Türkiye drselmayilmazer@gmail.com Tel. 0212 4143000-21627 ÖZET Çeşitli dokulardan izole edilen hücreler ile hazırlanan hücre kültürleri müşterek bazı özellikler gösterir. Kültürdeki hücreler önce büyüme fazı denilen hızlı bir bölünme sürecine girerler. Daha sonra birbirine yaklaşarak temas eden hücreler bölünmeyi yavaşlatır ve alındıkları dokunun karakteristik özelliklerini kazanmak üzere farklılaşma sürecine girerler. Örneğin, böbrek veya barsak epitel hücreleri aralarında bağlantılar oluşturarak birbirleriyle ilişki kurarlar ve iyonların bir hücreden diğerine taşınmasını sağlarlar; kalp kası hücreleri kendi kendilerine kasılmaya başlarlar. Nöronlar için durum oldukça farklıdır. Embriyonik beyinden elde edilen sinir hücreleri kültüre edildiğinde, bölünmeyi tamamen durdururlar. Bu hücreler nöritlerini uzatıp birbirleri ile temas eder ve sinaps oluştururlar böylece elektriksel olarak aktif duruma geçerler. Bu özellikler nöron kültürünü diğer hücre kültürlerinden farklı kılar. Bu hücrelerden köken alan hücre soyları nöron özelliklerini tam olarak gösteremezler. Bu yüzden özellikle nörodejenerasyon mekanizmalarının araştırılmasında primer nöron kültürlerinin kullanılması önem taşımaktadır. Biz bu yazımızda primer nöron kültürü hazırlanması konusunda bilgi ve deneyimlerimizi aktararak benzer konularda nöron kültürleri ile çalışmak isteyen araştırmacılara katkıda bulunmayı amaçlamaktayız. Anahtar kelimeler: primer kültür, nöron kültürü, korteks, hippokampus, nörodejenerasyon ABSTRACT Cell cultures that are prepared from the isolated cells of different tissues share common features. Cultured cells first enter a fast proliferation process that is called growth phase. Later, the cells that contact each other slow down the proliferation and enter differantiation process inorder to gain the characteristic features of the tissue that they were harvested. For example kidney or intestine epitelial cells comunicate with connections and allow ion transportation; heart muscle cells contract by themselves. The stiuation is different for neurons. The neurons that gathered from embriyonic brain completely stop proliferating when they are cultured. These neurons contact to each other by the neurites that they grow, form synapses and become electrically active. These properties distinguish neuronal cultures from other cell cultures. The cell lines that are originated from these cultures do not show the characteristic features of the neurons completely. Thus it is important to use primary neronal cultures while investigating the mechanisms of neurodegeneration. In this article our aim is to contribute to the researchers that are interested in similar subjects by sharing our knowledge and experience about preparing primary neuronal cultures. Key words: primary cultures,neuronal cultures, cortex, hippocampus, neurodegeneration Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical journal Primer Nöron Kültürünün Hazırlanması Omurgalı veya omurgasız organizmaların, periferik veya merkezi sinir sisteminin, nöron veya glia hücrelerinden primer hücre kültürü hazırlamak için bazı özel aşamalar vardır (1,2): 1-İlgilenilen nöron veya glia hücrelerinin bulunduğu dokunun elde edilmesi. 2-Hücrelerin uygun bir substrat üzerine ekilmesi. 3-Hücrelerin uygun bir kültür medyumu içerisinde yaşatılması. 4-Steril koşulların sağlanması. Primer nöron kültürü hazırlamak için kullanılan canlı türleri Sıçan ve fare gibi memeli türleri nöron kültürü için gerekli dokuları sağlamak üzere en çok kullanılan laboratuvar hayvanlarıdır. Nöron kültürleri embriyonik veya neonatal dokulardan elde edildiğinden, hızla üreyen sıçan ve fareler, nöron kültürü için vazgeçilmez bir kaynak oluşturur. Ayrıca memeli olmaları nedeniyle insana yakın olan genetik özellikleri ile bakım ve üretimlerinin ucuz olması onları avantajlı hale getirmiştir. Bunun dışında diğer memeliler, memeli olmayan omurgalılar, omurgasızlar, tavuk embriyoları, Drozofila, kısacası sinir hücresi içeren tüm canlılar nöron kültürü yapmak için kullanılabilir (1). Primer nöron kültürünün hazırlanacağı canlı türünün yaşı Nöronlar henüz perikaryonları küçük, akson ve dendritleri yeterince gelişmemiş olduğu erken evrelerde hasara karşı daha dayanıklıdırlar. Ayrıca erken evrelerde trofik faktörlere de fazla bağımlı değildirler. Bu yüzden, nöron ve glia kültürleri genellikle embriyonik veya erken postnatal hayvan dokularından hazırlanır. Primer nöron kültürü hazırlarken önemli olan husus, söz konusu nöronların postmitotik evreye girerek oluştuğu gelişim döneminin bilinmesidir. Örneğin serebellumun Purkinje hücreleri doğumdan hemen önce, granüler hücreleri ise doğumdan iki hafta sonra oluşurlar. Bu yüzden Purkinje hücre kültürü embriyonik hayvanlardan, granüler hücre kültürü ise postnatal hayvanlardan hazırlanmaktadır. Serebral kortekse ait nöron kültürü 15. veya 16. embriyonik günde (E15-16) alınan serebral korteksden, hippokampusa ait nöron kültürü ise E18-19’da alınan hipokampüsden yapılır. Hippokampal kültür çalışmaları, bu nöronların E15’te oluşmaya başladığını ve E18-19’da göç ederek hippokampusu oluşturdukları ve postmitotik evreye geçtiklerini göstermiştir (1-3). Hippokampal nöronlar E19’da, kortikal nöronlar E16’da alındığında başarılı ve sağlıklı nöron kültürleri elde edil- Cilt: 5 Sayı: 2 / Temmuz 2013 Primer Hücre Kültürleri Bir deney hayvanından vaya herhangi bir canlı organizmada alınan hücre veya dokulardan hazırlanan kültürlere “primer kültür” denir. Kültürdeki hücreler alındığı dokunun özelliğine göre bölünür veya bölünmez, farklılaşır ve ölürler. Bir sonraki deney için ihtiyaç duyulan dokunun yeniden alınması ve yeni bir kültür oluşturulması gerekir. Bölünen hücrelerden hazırlanan kültürler pasajlanıp tekrar büyüme fazına girmeleri sağlanarak sayıları arttırılabilir. Fakat zamanla bu kültürlerdeki farklılaşmış hücre sayısı artar, bölünme hızı yavaşlar ve sonuçta hücreler ölürler. Glia hücreleri en azından bir kaç jenerasyona kadar pasajlanabilirken, nöronlar gibi bölünmeyen postmitotik hücreler için bu söz konusu değildir. Sonsuz sayıda pasajlanabilen ve sabit bir fenotip gösteren hücreler ise “devamlı hücre soyları” olarak isimlendirilirler. Bu hücre soyları pasajlama sırasında kendiliğinden oluşan mutasyonlar sonucu ortaya çıkarken, bir çoğu da tümör hücrelerinin kültüre edilmesi ile elde edilir. Devamlı hücre soyları ölümsüz olmalarının yanısıra, normal hücrelerden farklı bazı özelliklere de sahiptir: çok hızlı bölünürler, normal hücrelerde görülen kontakt inhibisyon özelliklerini kaybetmişlerdir ve alındıkları hayvana geri verilirlerse tümör oluştururlar. Bu tip hücreler “dönüşmüş (transforme) hücreler” olarak da isimlendirilirler. Devamlı hücre soylarının bir çok avantajları vardır. Bu hücreler uzun süre sıvı nitrojende dondurularak saklanabilir ve bu sayede farklı ülkelerdeki laboratuvarlar arasında nakledilebilir ve paylaşılabilirler. Uygun koşullarda saklandıklarında yıllarca kullanılabilirler. Nörobiyolojik araştırmalarda kullanılmak üzere geliştirilen devamlı hücre soylarının kullanılmasında ortaya çıkan bir problem ise, bu hücrelerin nöronal farklılaşmanın bazı temel olaylarını gerçekleştirememesidir. Bunlar farklılaşmış nöronların karakteristik özelliği olan nörotransmitterleri, iyon kanallarını, reseptörleri ve nöronlara özgü proteinleri sentezleyen hücre soyları olmalarına rağmen, özgün bir nöron fenotipi üzerinde çalışmak için iyi bir model değildirler. Farklılaşmış bir sinir hücresine en yakın olan PC12 hücre soyu bile düzgün akson ve dendritler oluşturamaz ve sinaptik bağlantılar kuramaz. Bu yüzden halen bilinen hücre soyları merkezi sinir sistemi (MSS) üzerindeki çalışmalar için sınırlı ölçüde kaynak sağlar (1). 51 Şekil 1: Embriyodan elde edilen total beynin (A) ve hippokampusun (B) stereo mikroskop altındaki görüntüsü. Ok, hippokampusu göstermektedir Dursun ve Arkadaşları mektedir (4-8). Embriyonik gün tayini için çiftleşmeye bırakılan dişi sıçanlardan vajinal yayma preparatı hazırlanarak fekondasyon kontrolü yapılır. Yayma preparatında sperm bulunan dişi sıçanlar hamileliğin 0. gününde kabul edilir (0. embriyonik gün; E0) (6). 52 Disseksiyon Primer kültür hazırlanmasının ilk adımı gerekli dokunun disseksiyonla çıkarılmasıdır. Doğru embriyonik veya neonatal günde disseksiyon yapılması önemlidir (Şekil 1). Disseksiyon biyolojik güvenlik kabini altında yapılır ve doku aseptik koşullarda çıkarılır. İşlemler sırasında doku soğuk ortamda ve tuz ile dengelenmiş bir solusyon içinde tutulur (2,3). Disseksiyon işlemi genelde stereo mikroskop altında gerçekleştirilir. Kültüre edilecek nöronları içeren dokuların meningeal membranlardan temizlenmiş olması istenmeyen glia çoğalmasını önlemek üzere önemlidir (3). Dokunun hücreler halinde ayrılması Disseksiyondan sonra doku tek tek hücreler halinde ayrılır. Güçlü hücre-hücre bağlantıları ve çok sayıdaki sinaps bu işi zorlaştırır. Sinapslar doku homojenize edildiğinde bile genellikle bozulmaz. Bu yüzden olgun beyin Şekil 2: Hemositometreye yüklenen hücrelerin invert mikroskop altındaki görüntüsü dokusundan primer kültür yapmak oldukça zordur. Genellikle dokular kalsiyum veya magnezyum içermeyen tuz ile dengelenmiş solusyonlar içinde parçalanır. Bazı durumlarda mekanik parçalama yeterli olurken hücre-hücre bağlantılarını ve sinapsları ortadan kaldırmak için genellikle proteazlar kullanılır. Kullanılan proteazlar hücre yüzey proteinlerini ve ekstraselüler matriks proteinlerini hücrelere fazla zarar vermeden parçalarlar. Fakat bu işlem sırasında diğer hücre yüzey reseptörleri de etkilenebilir. Örneğin, tripsin uygulaması nörotrans- Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical journal Şekil 3: 3 günlük primer hippokampal (A) ve kortikal (B) nöronların faz-kontrast mikroskobu ile görünüşü, büyütme 20x Kültürü yapılacak özel hücre populasyonlarının eldesi Dokunun parçalanmasından sonraki aşama, kültürü yapılmak istenilen hücre tipinin yaşatılması, istenilmeyenlerin ise yok edilmesidir. En basit yöntemlerden biri farklı adezyon özelliklerine göre hücreleri ayırmaktır. Nöronlar ve bazı glia hücre tipleri herhangi bir substrat uygulanmamış olan cam veya plastik yüzeye oldukça zayıf bir şekilde bağlanırken, fibroblast gibi nöron olmayan bazı hücreler hızlıca tutunurlar. Bu şekilde karışık bir hücre süspansiyonu substrat uygulanmamış petrilere ekilip kısa bir süre beklenirse zemine bağlanmamış hücreler (nöronlar) ortamdan alınıp uygun bir substrat üzerine tekrar ekilebilir. Hücrelerin ayrılması için kullanılan diğer bir yöntem gradyan santrifüjlemesidir. Örneğin, metrizamide ile yapılan santrifüjleme embriyonik omurilikten hazırlanan hücre süspansiyonundan motor nöronların ayrımını sağlar. Bu yöntemler hızlı ve daha basit ayırımlar için uygundur. Fakat MSS’de oldukça fazla sayıda ve farklı tipte nöron bulunur. Nöronların tek bir tipi incelenmek isteniyorsa immün yöntemlerle seçim yapılmalıdır. “Flo- Şekil 4: 7 günlük primer hippokampal (A) ve kortikal (B) nöronların faz-kontrast mikroskobu ile görünüşü. Büyütme 20x Cilt: 5 Sayı: 2 / Temmuz 2013 mitter reseptörlerinin bazılarını yok eder, bu reseptörler ancak kültürün birinci gününden sonra tekrar oluşabilir (1). Bu yüzden özellikle RNA ve protein izolasyonları yapılacaksa hücreleri yapıştıkları yüzeyden enzim yerine kazıyıcı aletler kullanarak kaldırmak gayet başarılı sonuçlar vermektedir (4-8). 53 sayısı 6x105 olmalıdır. Şekil 5: 14 günlük primer hippokampal nöron kültürü görülmektedir. Yaşlanmasına ve glia üremesine izin verilen 14 günlük primer hippokampal nöron kültürü. Floresan izotiyosiyanat (FITC) işaretli Pan Neuronal Marker, Teksas kırmızısı (TR) işaretli GFAP antikorları ve 4’,6-diamidin-2-fenilindol (DAPI) ile üçlü immün boyama. Nöronlar, Yeşil (FITC); glia hücreleri, kırmızı (TR); nukleuslar, mavi (DAPI). Büyütme 40x. Dursun ve Arkadaşları resan ile aktive olan hücre ayırma” yöntemi spesifik nöronların elde edilmesini sağlar. Bu yöntemde ayrılmak istenen hücre tipinin yüzey proteinleri, onlara özel olan primer antikorlar kullanılarak floresan bir boya taşıyan sekonder antikorlar ile işaretlenir. Böylece istenilen nöron tipi elde edilebilir (1). 54 Canlı hücrelerin belirlenmesi ve hücre sayımı Ekim yapılacak hücrelerin sayılması, kültürdeki hücre yoğunluğunu belirlemek, uygulanacak deneylerin doğruluğunu ve tekrarlanabilirliğini sağlamak açısından önemlidir. Hücre sayımı genellikle hemositometre kullanılarak yapılır (Şekil 2). Tripsin mavisi, eritrozin, nigrasin gibi boyalar kullanılarak canlı ve ölü hücreler ayırtedilir. Bu boyalar canlı hücrelere giremezken hasarlı hücrelerin içine girerler. Bu şekilde tanınan canlı hücrelerin sayımı yapılır ve her petride aynı sayıda hücre olacak şekilde ekim gerçekleştirilir (2,3). Nöronların Ekimi Nöron kültürü için en uygunu 35mm çapında olmakla beraber 6, 12 veya 24 kuyulu plakalar kullanılabilir. Ekim yapılacak petriler poly-L-ornithine veya poly-L-lysine ile kaplanarak hazırlanmalıdır (4,6). Sayımı takiben örneğin 35mm çapındaki petrilere ekilen hücre Nöronların kültür ortamında beslenmesi ve yaşatılması; Kültür Medyumu Kültüre edilen tüm hücreler için kullanılan temel kültür medyumları serumdakine benzer konsantrasyonda aminoasidler, vitaminler ve gerekli diğer besinleri içerir. En çok kullanılan kültür medyumları olan Eagle’ın Minimum Esansiyel Medyumu (MEM) 13 temel aminoasid ve 8 vitamin; Ham’ın F-12 medyumu ise temel olmayan amino asidleri ve çeşitli vitaminleri içerir. İki medyumu yarı yarıya içeren MEM/F-12 en çok kullanılan medyumlardan biridir. Dulbecco tarafından değiştirilen MEM (D-MEM) hızlı büyüyen hücreler için geliştirilmiştir ve MEM’de bulunan maddeleri 2 ila 4 kat daha yüksek konsantrasyonda içerir. Brewer ve arkadaşları 1993 yılında primer nöronlar için yeni bir temel medyum geliştirmişlerdir. Nörobazal medyum (NBM) olarak adlandırılan bu medyum D-MEM değiştirilerek oluşturulmuştur. Fakat D-MEM’e göre ozmolaritesi düşüktür ve temel olmayan bazı aminoasidleri ve B12 vitaminini içerir. Serum Hücreler sadece temel medyumların içinde yaşamlarını sürdüremezler, bu yüzden %5-20 oranında serum ile desteklenmeleri gerekir. At serumu ve fetal buzağı serumu en çok kullanılan serumlardır. Bu serumlar yüksek oranda mitojenik faktörler içerir. Çoğalan hücreler, hücre soyları, primer nöron veya glia kültürlerinde genellikle fetal buzağı serumu kullanılırken, postmitotik nöronlar için at serumu, sinir dokularının organotrofik kültürlerinde ise insan plasental serumu kullanılır. Serum içermeyen medyum 1979 yılında Bottenstein ve Sato tarafından nöronal hücrelerin serum desteği olmadan yaşayabilmelerini sağlayan N2 medyumu (9) ve 1993 yılında Brewer tarafından N2’yi değiştirerek oluşturulan B27 medyumları (10) geliştirilmiştir. NBM ile birlikte kullanılan B27 medyumu hippokampus ve diğer beyin bölgelerine ait primer nöronların uzun süre yaşamalarına izin verir ve nöron olmayan hücrelerin bölünmesini yüksek oranda engeller. Primer kortikal ve hippokampal nöronların ilk elde edildikleri günden 18-24 saat sonrasına kadar Leobovitz’s 15 medyumunun içinde bekletilmesi, ardından B27 içeren NBM içerisine alınması oldukça başarılı sonuç veren yöntemlerdendir (4-7). Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical journal Şekil 6: Primer kortikal nöron kültürüne yapılan beta amiloid 1-42 uygulaması ile Alzheimer hastalığı benzeri bir hastalık modelinin oluşturulması. Beta Amiloid 1-42 uygulanmış olan primer nöron kültürünün floresan mikroskopik görüntüsü. Perikaryonlar ve nöron uzantıları üzerinde beta amiloid kümeleri belirgin olarak görülmektedir. Ok: nukleus, ok ucu: beta amiloid birikimi, Boyama: Kongo kırmızısı ve Mayer Hematoksilen, TX2 filtre, Büyütme x20. Antibiyotikler Hücre kültürlerinde mikroorganizma kontaminasyonlarına karşı penisilin ve streptomisin antibiyotikleri genellikle birarada kullanılır. Gentamicin ise düşük seviyede kontaminasyon farkedildiğinde tercih edilen bir antibiyotiktir. Bu ajanlar küf ve mayalara karşı etkili değildir. Kültürün korunması Nöronlar 37oC’de %5 CO2 içeren bir ortamda yaşatılır ve 3-4 günde bir medyumlarının yarısı veya üçde biri değiştirilerek beslenirler. Tüm medyumun değiştirilmesi diğer tip hücrelerin aksine nöronların ürettikleri trofik faktörlerin ortamdan alınmasına ve hücrelerin ölümüne sebep olmaktadır (3). Nöronların olgunlaşması Primer hippokampal ve kortikal nöron kültüründe- ki hücreler ekimden sonraki 7 gün içerisinde akson ve dendritlerini uzatarak olgun nöronlar haline gelirler (Şekil 3 ve 4). Primer nöron kültürlerinde sonraki uygulamalara başlamadan önce kültürdeki nöron/glia oranının belirlenmesi gerekir. Bunun için nöronlara ve glia hücrelerine özel flüoresan işaretli antikorlar kullanılır (Şekil 5). Hazırlanan primer nöron kültürlerine çeşitli kimyasal ajanlar, hastalık ilişkili özel peptidler uygulanarak, gen transfeksiyonu veya susturucu RNA’lar (siRNA) kullanılarak özel gen fonksiyonları araştırılabilir, hastalıkların hücresel modeller oluşturulabilir ya da tedavi uygulamaları gerçekleştirilebilir (Şekil 6). Nöronlar diğer birçok hücreden farklı olarak kendilerinden köken alan hücre soylarında özelliklerini tam olarak gösteremezler. Bu yüzden özellikle nörodejenerasyon mekanizmalarının çalışılmasında primer nöron kültürleri değerli bilgiler sunmaktadır. Kaynaklar 1. Higgins D, Banker G.: Primary dissociated cell cultures; in Banker G, Goslin K (ed): Culturing nerve cells. MIT Press, Cambridge, 1998, P 3779. 2. Price P, Brewer GJ.: Serum-free media for neural cell cultures; in Fedoroff S, Richardson A (ed): Protocols for neural cell culture. Humana Press, New Jersey, 1998, P 255-264. 3. Goslin K, Asmussen H, Banker G.: Rat hippocampal neurons in low-density culture; in Banker G, Goslin K (ed): Culturing nerve cells. MIT Press, Cambridge, 1998, P 339-371. 4. Dursun E, Gezen-Ak D, Yilmazer S.: A novel perspective for alzheimer’s disease: Vitamin D receptor suppression by amyloid and preventing the amyloid induced alterations by vitamin D in cortical neurons. J Alzheimers Dis 2011;23:207-219. 5. Dursun E, Gezen-Ak D, Yilmazer S.: Beta amyloid suppresses the expression of the vitamin D receptor gene and induces the expression of the vitamin D catabolic enzyme gene in hippocampal neurons. Dement Geriatr Cogn Disord 2013:DOI: 10.1159/000350319. 6. Gezen-Ak D, Dursun E, Yilmazer S.: The effects of vitamin D receptor silencing on the expression of LVSCC-A1C and LVSCC-A1D and the release of NGF in cortical neurons. PLOS ONE 2011;6(3): e17553. DOI: 10.1371/journal. Cilt: 5 Sayı: 2 / Temmuz 2013 Serum içermeyen medyum kullanılarak yaşatılan primer nöronlar, nöron gelişimi, nöronal sinyal yolakları, elektrofizyoloji, farmokoloji, plastisite, gen ifadesi ve nörotoksisite çalışmaları için uygundur. 55 Dursun ve Arkadaşları pone.0017553. 7. Gezen-Ak D, Dursun E,Yilmazer S.: Vitamin D inquiry in hippocampal neurons: Consequences of vitamin D-VDR pathway disruption on calcium channel and the vitamin D requirement. Neurol Sci 2012:DOI: 10.1007/s10072-1001211268-10076. 8. Gezen-Ak D, Dursun E, Yilmazer S.: The effect of vitamin D treatement on nevre growth factor release (NGF) in hippocampal neurons. Arch Neuropsych 2013:DOI:10.4274/npa.y7076. 9. Bottenstein JE, Sato GH.: Growth of a rat neuroblastoma cell line in serum-free supplemented medium. Proc Natl Acad Sci U S A 1979 76:514-517. 10. Brewer GJ, Torricelli JR, Evege EK, et al.: Optimized survival of hippocampal neurons in B27-supplemented neurobasal, a new serum-free medium combination. J Neurosci Res 1993;35:567-576. 56 Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical journal Otizm ve serebellar mutizm: Nöroanatomik bulguların bir derlemesi Autism and cerebellar mutism: A review of the neuroanatomical findings Dr. Hakan Erdoğan / Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Beyin ve Sinir Cerrahisi Anabilim Dalı, Maltepe, İstanbul Dr. Bilal Kelten / Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Beyin ve Sinir Cerrahisi Anabilim Dalı, Maltepe, İstanbul Dr. Osman Akdemir / Taksim Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Beyin ve Sinir Cerrahisi Kliniği, İstanbul Dr. Alper Karaoğlan / Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Beyin ve Sinir Cerrahisi Anabilim Dalı, Maltepe, İstanbul Dr. Erol Taşdemiroğlu / Gelişim Üniversitesi, Nörolojik Bilimler Enstitütüsü, İstanbul ÖZET Otistik Spektrum Bozukluğu (OSB), atipik sosyal etkileşim, bozulmuş sözel ve sözel olmayan iletişim, ilgi azlığı ve yaratıcı oyunun sınırlanması ile karakterize, davranışsal olarak tanımlanmış bir sendromdur. OSB’nin prevalansının yaklaşık olarak binde 4-5 arasında olduğu düşünülmektedir ama sayılar uygulanan tanı kriterlerine göre değişmektedir (1). OSB’li olan bireyler 3 temel özelliğe sahiptirler; 1. Karşılıklı etkileşimlerin bozuklukları; 2. Gelişmede ve dil kullanımında anormallik; ve, 3. Tekrarlayıcı ve ritüelize edilmiş davranışlar ve ilgi alanlarının daralmış olması. Otizmin temel özelliklerine ek olarak, tabloyu ağırlaştıran yaygın nörolojik bozukluklar mevcuttur. Otizm spektrumunda mental geriliğin prevalansı yaklaşık olarak %30’dur. Otizm ile ilişkili epilepsinin prevalansı %5 ile %44 arasında değişmektedir. Anksiyete ve duygu durum bozuklukları da otizmde oldukça yaygındır. Otizmin ortaya çıkışında bir heterojenlik mevcuttur. Bazı çocuklar, 0-18 ay arasında gelişme geriliği bulguları gösterirken, OSB’si olanların %40’a kadarı 18-24’üncü aylara kadar normale yakın gelişme gösterirler. Brunelle ve arkadaşlarının belirttiği gibi: Tüm sonuçlar “sosyal beyin” denilen bölgelerin anatomik ve fonksiyonel anormalilerin açıklanmasında birleşmektedirler (2). Süperior temporal korteks, parietal korteks ve amigdala gibi bazı beyin bölgeleri sosyal davranışla ilişkilidir. Ama son gelişmeler, OSB’de serebellumun ro- Abstract Autistic Spectrum Disorder (ASD) is behaviorally defined syndrome characterized by atypical social interaction, disordered verbal and non-verbal communication, restricted areas of interest and limited imaginative play. The prevalence of ASD is considered to be approximately 4 to 5 per 1000, but numbers differ according to criteria used for diagnosis (1). Individuals with ASD have three core features; 1. İmpairments of reciprocal social interactions; 2. Abnormal development and use of language; and, 3. Repetitive and ritualized behaviors and a narrow range of interests. In addition to the core features of autism, there are common co-morbid neurological disorders. The prevalence of mental retardation in the autism spectrum is approximately 30%. Epilepsy prevalence associated with autism varies from 5% to 44%. Anxiety and mood disorders are also very common in autism. There is a heterogeneity in the onset of autism. Although some children have signs of development delays between 0-18 months of life, up to 40% of children with ASD initially demonstrate the near-normal developemnt until 18-24 months. As Brunelle et al. says: All the results are converging toward the description of anatomical and functional anomalies in the regions of the so-called “social brain”(2). Several brain regions such as frontal lobe, the superior temporal cortex, the parietal cortex, and amygdala have been implicated in social behavior. But Cilt: 5 Sayı: 2 / Temmuz 2013 İletişim: Dr. Hakan Erdoğan, Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Beyin ve Sinir Cerrahisi Anabilim Dalı, Maltepe, İstanbul. Tel: 0216 444 06 20 57 lünü daha fazla düşünmemize yol açmaktadır. Bu derleme OSB dâhilinde görülen nöroanatomik anormalliklerin gözden geçirilmesini sunmaktadır. Burada OSB’de serebellar organizasyonu anlamamıza katkıda bulunan bulguları tartışacağız. Anahtar Kelimeler: otistik spektrum bozukluğu, serebellum, serebellar mutizm. Erdoğan ve Arkadaşları Giriş OSB’ye bakış büyük ölçüde değiştiği için organik bir etiyoloji hipotezi giderek önem kazanmıştır. İyi bilinen morfolojik ve fonksiyonel anormalliklerin yanında, güncel görüntüleme teknikleriyle ortaya çıkarılmaya başlanan birçok yolak mevcuttur. Serebellumun OSB ve serebellar mutizmdeki patolojinin ortak kaynağı olduğunu göz önünde tuttuğumuzda, 3 majör nöropatolojik bulgunun tanımlandığı söylenebilir: (1) önbeyin limbik sistemdeki nöronların azalmış gelişimi (anterior singulat girus, hipokampus, subikulum, etornial korteks ve maliler cisim); (2) serebellumdaki purkinje hücrelerinin sayıca azalması; ve (3) serebellar ve inferior olivary çekirdekte, bu yapıların sinaptik ilişkilerini gösteren hücre boyutlarında ve sayılarında yaşa bağlı değişiklikler. Tipik olarak beyin gelişimi, nöronların proliferasyonu ve migrasyonu, dendritik uzantıların ve sinaptik bağlantıların oluşması ve nihayet dendritik kayıplar ve programlanmış hücre hücre ölümünü kapsayan çeşitli aşamaları ihtiva eder. Bu aşamaların birinde veya daha fazlasında meydana gelen herhangi bir sapma katastrofik etkiler oluşturabilir. Nöroanatomideki değişikliklerin OSB’de kritik rol oynadığına dair görüş birliği mevcuttur. Beyin fonksiyonlarının birçoğu ile ilgili olarak, serebellum daha iyi araştırılmalıdır. 58 Otizm’deki Nöroanatomik Bulgular Beynin aşırı büyümesi: Halen, OSB’nin nöropatolojisi ile ilgili en önemli teorilerden birisi, beynin, özellikle de frontal ve temporal korteksler ve amigdalanın erken gelişim döneminde anormal büyüme gösterdiği ve bunun yaşa bağlı olarak yavaşladığı şeklindedir (3,4). Bu gelişimsel güzergahın başlıca nedeni, genetik ve çevresel farklılıklara bağlı olarak aşırı prenatal nörogenez, veya düzensiz bir tarzdaki aşırı gelişmiş dendritler ve sinapslara bağlı olarak the recent developments make us think more about the role of cerebellum in ASD. This review presents an overview of the neuroanatomical abnormalities that occur within ASD. We discuss the findings that have advanced our understanding of cerebellar organization in ASD. Key words: autistic spectrum disorder, cerebellum, cerebellar mutism. nöronların anormal bağlantısı, veya aşırı mikroglial aktivasyona yol açan inflamatuar cevap olabilir. Mevcut MRI çalışmaları, OSB’li çocuklarda 18 ay 4 yaş arasında total beyin hacminde 5%-10% arasında anormal büyüme ortaya koymuştur. OSB’li çocuklardaki anormal beyin büyümesi daha yoğun olarak gri maddede değil, beyaz maddededir (4). Frontal, temporal ve parietal lobların gri ve beyaz maddelerinde büyüme rapor edilmiş olsa bile, en belirgin artış frontal loblar için rapor edilmiştir. Otizmde beynin aşırı büyümesini açıklamak üzere üç hücresel etken olabilir; 1. Nöron sayısı: Nöron sayısındaki artış otizmdeki hızlanmış kortikal büyümeyi açıklayacak tek etken değildir. Baş çevresi ölçümleri ve MRI çalışmaları beyin büyümesinin 6 ile 12 ay arasında belirgin hale geldiğini göstermektedir. Oysaki nörogenez prenatal bir olaydır. 2. Nöronal dendritik büyüme ve sinaps sayılarının miktarı: Otizmdeki erken dönemde beynin aşırı gelişmesi için nöronal dendritik büyüme ve artmış sinaps sayıları en yakın ihtimallerdir. Bir yeni doğanda dendritik çıkıntılar ve nöronlar arasındaki sinaptik bağlantılar seyrektir. İlk birkaç yıl içinde dendritik hacim ve sinaptik bağlantılarda artış meydana gelir. Eğer dendritler aşırı derecede büyürse veya etken sinaptik çıkıntılar ile aynı seviyeye gelmezse, sonuç beynin tümünün büyümesi boyunca nöronlar arasında anormal bağlantı olabilir. Bu en yüksek ihtimal olduğu halde az sayıda postmortem çalışma otizmde nöronal dendritik bağlantı veya sinapsları incelemiştir (5). 3. Glial hücrelerin sayıları ve büyüklükleri: Glia sayısındaki ortalama artış beyin boyutundaki artışın nedeni olabilir. Gliogenez prenatal açıdan Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical journal Minikolonlar: Yüzyıldan fazla süredir, nöroanatomistler neokorteksin kolonlar halinde olan yapısına dikkat çekmektedirler. En küçük kolon minikolon veya mikrokolon olarak isimlendirilir. Minikolonlar, özellikle neokorteksin III ve V katmanlarında nöronal hücre gövdelerinin çatallanması olarak tanımlanabilirler. Nöronların dikey organizasyonunun fark edilmesi tartışmanın temelini oluştururken, minikolonların, beynin temel fonsiyonel birimi olduğu iddia edilmiştir. Matür beyin yaklaşık 100 milyar nöron ve belki de bunun üç katı kadar glial hücreden oluşmuştur (6). Serebral korteks 2-4 mm kalınlığında bir gri madde tabakasıdır ve birçok bölgesinde nöronlar yatay olarak altı hücresel katman halinde organize olmuşlardır. Genellikle, giriş katmanı IV, korteksin diğer bölümlerine projeksiyonlar primer olarak II ve III’den ve subkortikal alanlara projeksiyonlar V ve VI’dan dağılırlar. Nöronlar hem boyut hem de fonksiyon açısından ileri derecede çeşitlilik gösterirler. Nöronların yaklaşık %80’i eksitatördür. Bu projeksiyon nöronlarının birçoğu, primer olarak III, V, ve VI katmanda lokalize olmuş ve beynin diğer uzak bölgelerine bağlantılar gönderen piramidal nöronlardır. Bütün katmanlarda yerleşmiş olan daha küçük internöronlar primer olarak inhibitördürler ve yalnızca lokal olarak projeksiyon gösterirler. Geriye kalan hücreler ağırlıklı olarak genel olarak immunite ve sinaptik süreklilikte destek hücreleri oldukları düşünülen glialardır ama diğer rollerde de geniş bir etkileri mevcuttur. Korteks, altı kortikal katman boyunca yayılan radial kolonlar, veya kortikal kolonlar şeklinde düzenlenmiş fonksiyonel üniteler gösterir. Her kortikal kolon, her biri radial olarak düzenlenmiş 80-100 nöron içeren multipl dar panlaminar “minikolonlar” ihtiva ederler. Minikolon oluşumu, postmitotik nöronların bir radial glial iskelesi boyunca lineer olarak dizildiği kortikal gelişimin erken evreleriyle ilişkilidir. Her kortikal kolondaki nöronların benzer uyarılara cevap verdikleri ve benzer fonksiyonlar gösterdiklerine inanılmaktadır. Beynin frontal ve temporal loblarında daha fazla sayıda, daha küçük ve daha az yoğun olan hücre kolonlarıyla birlikte minikolon düzensizlikleri gözlenmiştir (7). Minikolon başına hücre sayısı normal olduğu halde, anormal düzeyde dar minikolonlar kısa bağlantı lifleri ile sonuçlanırlar, bunlar inter-areal ve kallozal bağlantıdaki yetersizlikliğin nedeni olarak düşünülür(8). Beyaz Madde: Beyaz madde gri maddeden daha homojendir ve primer olarak miyelinli aksonlar tarafından oluşmuştur. Serebellumun bünyesinde hem kısa (10-30 mm) hem de uzun lifler (30-170 mm) bulunmaktadır. Bu noktada, beyaz madde iletişim ve senkronizasyonda özel bir rol oynamaktadır. Beyaz madde hacminde kayda değer değişiklikler gösteren birçok çalışma mevcuttur (9-11). Fonksiyonel manyetik rezonans görüntüleme (fMRI) ve difüzyon ağırlıklı görüntüleme çalışmaları “atipik bağlantı” fenomeninin önemini arttırdığı için, anahtar noktalar Cilt: 5 Sayı: 2 / Temmuz 2013 oligodendrositler, astrositler ve mikroglialar arasında farklılıklara sahiptir. Oligodendrositlerin temel fonksiyonu myelin kılıf içine sarılmak ve gri maddedeki glial hücrelerin yaklaşık %75’ini oluşturmaktır. Oligodendrositlerin sayısı (gri maddede 25 milyar) doğumdan sonra dramatik olarak artmadığı halde, nöronların etrafında myeli kılıfı oluşturan süreç devam eder ve aksonları sarar. Astrositler beyindeki glianın %17’sini oluşturur. Temel fonksiyon nöronların kimyasal ortamını düzenlemektir. Serebral gri maddede 6 milyar astrosit mevcuttur. Astrositler hemen hemen tümüyle, prenatal olarak nöronlarla aynı progenitör hücre popülasyonundan ortaya çıkmışlardır; yine de, hacimleri, somanın şişmesine ve inflamasyon sürecine yanıt olarak kayda değer oranda artabilir. Eğer glia, otizmli çocuklarda serebral hacmin artmasından sorumlu ise mikrogliayı kapsayan bir nöroinflamatuar yanıt muhtemel suçlu olabilir. Mikroglialar sürekli olarak hasar gören nöronları, birikmiş debrisi ve enfeksiyöz ajanları temizleyen yerleşik fagositlerdir. Mikroglialar beyindeki glianın yalnızca %6’sını oluşturduğu halde (yaklaşık 2 milyar), nöronların ve diğer glial toplulukların aksine, immün reaksiyonlara cevap olarak sayıca artabilirler. Buna ek olarak, diğer glia hücrelerine göre küçük olmalarına rağmen, eğer pro-inflamatuar etkenlerle uyarılırlarsa dramatik morfolojik değişiklikler göstermeye muktedirdirler. Tamamen normal olan bu koşullar altında, mikroglia aktive olabilir ve hücre gövdesi normal hacminin 4 katına ulaşabilir. Glial hücrelerle ilgili tüm bu etkenler, beynin otizmdeki genel büyümesi ile sonuçlanırlar. Bu senaryo, gelişimin erken kritik evresinde otistik beyinde meydana gelebilecek hücresel olayların birçok olası kombinasyonundan sadece bir tanesidir. 59 Erdoğan ve Arkadaşları arasındaki haber taşıyan yolaklar göz önünde tutulmalıdır. Son zamanlarda yapılan çok merkezli bir manyetik rezonans görüntüleme çalışması, şu bölgelerde belirginleşen beyaz madde volümündeki uzamsal olarak dağılmış azalmaları ortaya koymuştur (1) kortikospinal ve serebellar traktlar; (2) unsinat fasikülü ve fronto-oksipital fasikülü içeren frontal bağlantılar; (3) inen frontostriatal ve talamokortikal çıkan projeksiyonları ihtiva eden internal kapsül; ve (4) Broca ve Wernicke alanlarını bağlayan arkuat fasikül (12). OSB’deki beyaz madde anormalliklerinden söz ettiğimizde, daha küçük olan korpus kallozum boyutu da not edilmelidir (13,14). Zira, korpus kallozum, korteksteki en önemli beyaz madde traktıdır. OSB’de, frontal ve parietal alanlar arasındaki anatomik bağlantısızlığın yönetimsel fonsiyonları etkilediği ve liflerin bağlantılarındaki anormalliklerin eşliğinde olduğu iddia edilmiştir (15). OSB’de beyaz maddenin gelişme eksenindeki değişiklikler rapor edilmiştir (16). Yine de, beyaz madde üzerine son zamanlarda yapılan bir çalışmanın sonuçları, açık matürasyon değişikliklerinin sosyal idrak ve limbik düzenekler açısından sadece OSB’li erişkinlerde değil çocuk ve ergenlerde de mevcut olduğunu rapor etmiştir. Bu, yaş ile gelişmenin anatomik bir kanıtı olabilir (17). Bir DTI çalışmasında, Shukla ve arkadaşları, otistik öznelerde korpus kallozum, internal kapsül, singulum, anterior talamik radyasyo ve kortikospinal traktlarında fraksiyonel anizotropiye bağlı çeşitli anormal odaklar olduğunu göstermişlerdir. Bu bulgular, beyaz madde anormalliklerinin OSB’li hastalarda trakta-özel pattern gösterdiğini ortaya koymuştur (18). 60 Amigdala: Amigdala ödüllendirme, motivasyon, yüzleri tanıma, emosyonların fark edilmesi, emosyonel hafızada (19), tehdidi algılamada, (20) korku ve anksiyetede (21) önemli bir rol oynamaktadır. Deeley ve arkadaşları amigdalanın fusiform korteks gibi “sosyal beyin” alanlarını modüle ettiğini göstermişlerdir (22). Bu bağlamda, OSB’nin biyolojik temelinin amigdala dâhil olmak üzere, limbik yapıların anormalliklerini kapsadığı söylenebilir. Böylece, otizm kapsamında amigdala üzerine çalışmalar yapılmıştır. Amigdala boyutu çeşitli şekillerde normal, küçük ve büyük olarak rapor edilmiştir (23). Ne var ki, mevcut bulgular amigdaladaki büyümenin daha yoğun bir anksiyete ile (24) ve daha kötü sosyal ve iletişim yetenekleri ile (25) ilişkili olduğunu düşündürmektedir. Pek çok nöropatolojik çalışma ve MRI çalışmaları çelişkili sonuçlar ortaya koymuştur. 2004 senesinde Schumann’ın çalışması OSB ve kontrol grupları arasında amigdala hacimlerinin yaş, diagnostik subtip ve anatomik lokalizasyon ile değişkenlik gösterdiğini saptamıştır. Bu çalışmada genç otistik hastalardaki amigdala büyümesi daha yaşlı deneklerde gözlenmemiştir (26). Sonunda, yakın zamanda yapılan bir in vivo manyetik rezonans görüntüleme çalışmasına göre OSB’li olan bireylerin kontrol ile karşılaştırıldığında yapı, fonksiyon ve amigdala ile hipokampus metabolizması yönünden kompleks farklılıklara sahip oldukları gösterilmiştir (27). Süperior Temporal Sulkus: Süperior temporal sulkus (STS) konuşmanın yapılması için hayati olan, OSB’deki kritik yapılardan birisidir: inferior uçtaki Brodman alanı 21(BA 21), ve aynı zamanda süperior uçtaki duyma alanı BA 22 ve primer işitme alanı olarak bilinen BA 42 (28). STS, korteksteki başka hangi alanların aynı şekilde aktive olduklarına bağlı olarak çok fazla işleve sahiptir. Vokal-dışı sesler için normal bir kortikal yanıt oluşturmalarına rağmen otizmli bireylerin STS’deki sese özel alanları aktive etmede başarısız oldukları rapor edilmiştir (29). STS’nin gri madde konsantrasyonundaki azalma voxel-temelli morfometri (VBM) kullanılarak yapılan pek çok MRI morfometrik çalışmasında gösterilmiştir (30,31). Redcay ve arkadaşları kronolojik yaş kontrolleri ile karşılaştırdıklarında sağ tarafta artmış aktivasyon saptadıkları aynı çalışmada dil fonksiyonlarının sol lateralizasyonunun azaldığını belirlemişlerdir (32). Birçok başka çalışma ile yinelenme sonrasında bu bulgular OSB’nin daha erken tanınması için umudu arttırmıştır. Fusiform Alan: Fusiform girus, diğer nesnelerin aksine yüzlerin imajlarına seçici olarak yanıt veren temporal lob bölümüdür. Fusiform girusun yüz fusiform bölgesinin (FFA) özellikle yüz tanıma esnasında aktive olduğu düşünülmektedir. Bu, özellikle pozitron emisyon tomografisi (PET) ve fMRI çalışmaları ile araştırılmıştır ve onun anormalliği otizm için diagnostik bir kriter ile ilişkilidir; yüzlere karşı ilgisizlik. Fusiform yüz bölgesindeki aktivasyonlar OSB’li bireylerde azalmış olarak rapor edilmişlerdir (33). Bunun yanında, otistik hastaların sağ fusiform girusunda yoğunlaşmış gri madde bir VBM çalışmasında ortaya Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical journal Anterior Singulat Korteks: Anterior singulat korteks (ACC) geniş bir kognitif ve emosyonel çeşitlilik içinde aktiftir. Bu cevap inhibisyon görevindeki rolü nedeniyle limbik sistemin bir bölümü olarak bilinir. Haznedar ve arkadaşları bir yapısal MRI ve PET çalışmasında sağ anterior singulat bölgenin göreceli olarak fark edilir ölçüde daha küçük olduğunu ve ayrıca OSB’li bireylerde metabolik olarak daha az aktif olduğunu bulmuşlardır (37). ACC disfonksiyonu, ödüllendirme ile ilişkili bir sürekli performans görevi esnasında ACC’de daha büyük aktivasyonun gösterildiği başka bir çalışmada rapor edilmiştir (38). Gri ve beyaz madde anormallikleri yakın zamanda yapılan çalışmalarla gösterilmiştir (39,40). Ohnishi ve arkadaşları bir SPECT çalışmasında ACC’nin perfüzyon anormalliklerini rapor etmişlerdir (41). Serebellum: OSB’li bireylerde yapılan birçok volümetrik çalışma serebellar hacimde artış saptamıştır (42,43). Vermis boyutunun, hastalığın heterojenitesine göre daha büyük veya daha küçük olduğu rapor edilmiştir (44). Carper ve arkadaşları frontal aşırı büyümenin, serebellumdan kaynaklanan ölçüsüz derecedeki eksitatör çıkışın sonucu olabileceğini iddia etmişlerdir. Bunun, derin serebellar çekirdeklere inhibitör Purkinje hücrelerinin girdisinin azalmasının sonucu olduğu düşünülmüştür (45). Motor görev esnasında serebellar fonksiyonun kontrol gruplarından farklılıklar göstermiştir. fMRI çalışmaları, değişik alanlarda aktivasyon patterni ortaya koymuşlardır: anterior serebellar hemisfer ve omolateral vermal lobule VI’da motor aktivasyonda artış (46,47). Serebello-talamo-kortikal projeksiyonlardaki nöral aktivite, bu girdiyi alan frontal lob ve diğer beyin bölümlerinin gelişmelerindeki bozukluğa neden olmakla suçlanmışlardır. OSB’de kognitif fonksiyonların bu yolla etkilenebileceği iddia edilmiştir (48). Otopsi çalışmalarında, otistik olgularda serebellar hemisfer ve vermiste azalmış Purkinje hücre sayıları rapor edilmiştir (49). Nöropatolojik çalışmalar daha küçük hücre boyutları ve Prukinje hücrelerinde azalmış hücre yoğunluğu ortaya koymuşlardır (4,43). Serebellar Mutizm Edinilmiş nörolojik çocukluk çağı mutizmi çeşitli etiyolojiler bağlamında farklı bölgelerin hasarı sonucu oluşabilir. Mutizm ve sonradan gelişen dizartrinin temel özellikleri şunlardır 1) serebellar kitle rezeksiyonu sonrası mutizm; 2) göreceli olarak normal konuşmanın varolduğu 1-2 günlük kısa bir süre sonrasında mutizmin gecikmiş ortaya çıkışı; 3)şiddetli dizartrinin takip ettiği 1 günden 6 aya kadar süren, 1-3 ay arasında tamamen düzelen geçici mutizm; 4) uzun trakt bulguları ve nörodavranışsal anormallikler gibi diğer nörolojik tezahürlerle sıkı ilişki (50). Bu çocukların büyük kısmı mutizm dönemi sonrasında yavaş konuşma, monoton ve ataksik konuşma gibi aşikâr dizartrik özellikler gösterirler. Konuşmanın düzelmesi safhasında kelime bulmada güçlük, agramatizm, adinamik dil gibi bozukluklar, idrak sorunları ve okuma veya yazma problemleri bulunmuştur (50). Posterior fossa sendromu (PFS) çocuklarda tipik olarak posterior fossa tümör rezeksiyonunu takiben gelişen geçici serebellar mutizm, kognitif semptomlar ve nörodavranışsal anormalliklerden oluşur. Cerrahi sonrasında mutizm, dizartri ve disfajinin insidansı göreceli olarak yüksektir, yaklaşık üç olguda bir tanesini etkiler (51,52). Beyin sapı invazyonu, orta hat tümör yerleşimi, daha genç yaş, radyografik olarak rezidüel tümörün yokluğu (53), histopatolojik tanı ve hastanın ailesinin sosyoekonomik düzeyi (52) hepsi de PFS’nin gelişmesinde rol oynayan risk faktörleridir. En sık özellik otizmdir ama orofaringeal dispreksi, emosyonel labilite ve nöropsikiyatrik semptomlar ortaya çıkar. Genellikle mutizmin devamı ve nörolojik semptomların şiddeti arasında kayda değer ilişkiler bulunmuştur (50). Ayrıca mutizmin devamı ile sol temporal lob, sol ve sağ bazal çekirdekler ve sağ frontal lobda SPECT görüntülerindeki anormallikler arasında belirgin ilişkiler saptanmıştır (50). Mutizm geçici olmasına rağmen, konuşma nadir olarak normalleşir ve sendrom uzun-dönem nörolojik, kognitif ve psikolojik sekeller ile ilişkilidir (54). Palmer ve arkadaşları medulloblastoma için tedavi edilen ve serebellar mutizmden muzdarip hastaların postoperatif 12 aydan daha uzun bir süre nörokognitif bozulma riski taşıdığını göstermişlerdir (55). Posterior fossa sendromunda motor olmayan dil semptomları agramatizm, anomi, bozulmuş verbal akıcılık, idrak eksikliğinden oluşur. Morgan ve arkadaşlarına göre posterior fossa tümörü Cilt: 5 Sayı: 2 / Temmuz 2013 konmuştur (34). Daha önce, OSB’li bireylerin yüzleri imgelerken FFA’yı kullanmadıkları iddia edilmiştir (35). Ama şimdi, onların FFA’larını ek uyarılarla yeterli hale getirebildikleri anlaşılmıştır. Bu bulgu “kapı eşiği teorisi” olarak bilinmektedir (36). 61 Erdoğan ve Arkadaşları 62 ameliyatı olan çocuklarda 10 yıla kadar konuşma bozuklukları devam edebilir (56). Ayrıca unilateral lezyonları olan, daha kötü sonuçları olan hastaların sola kıyasla sağ serebellar hemisfer tümörleri ile ilişkili olduklarını belirtmişlerdir. Bu sonuçlar serebellumun çocuklardaki konuşma hareketlerinin kontrolünde önemli rol oynadığını da teyid etmektedir. Serebellumun koordinasyon ve motor kontrolün ötesinde daha yüksek kognitif işlevlerdeki rolü son zamanlarda bilim camiasının oldukça ilgisini çekmiştir ve bu lezyonlara nöroşirürjikal yaklaşımı değiştirebilecektir. Nörokognitif bozukluklar yönetimsel disfonksiyonları, konsantrasyon bozukluklarını ve vizio-spasial sapmaları kapsamaktadır. Fonksiyonel nöro-görüntüleme çalışmalarını takiben mutizm fazında SPECT aracılığıyla dil dinamikleri, sentaks, isimlendirme, yönetimsel işlevler, duygudurum düzenlenmesi ve davranışı ilgilendiren anatomo-klinik olarak şüpheli supratentorial alanlarda perfüzyon bozuklukları gösterilmiştir (57). Di rocco ve arkadaşlarına göre posterior fossa tümörlü çocuklardaki konuşma bozukluğuna yönelik meyil Serebellar Mutizm Sendromunun (CMS) subklinik hali olarak düşünülebilir (58). Ne var ki, konuşma bozuklukları gösteren bazı çocuklarda tümör rezeksiyonu diğer nörokognitif performansların yanında dil yeteneklerini iyileştirebilir. Ayrıca normal preoperatif fonksiyona sahip olan çocukların postoperatif mutizm geliştirmedikleri belirtilmiştir (58). Frontal perfüzyonel bozuklukların belirgin iyileşmesi mutizmin klinik remisyonuna paralellik göstermiştir. Bu sonuçlar PFS’nin serebello-serebral diaşizis fenomeni gösterdiğini, supratentorial kognitif ve affektif fonksiyonlar üzerine serebellar lezyonun metabolik etkisini yansıttığını eklemiştir (57). Bu SPECT tarama bulguları, bu bozuklukların serebellar cerrahiyi izleyen supratentorial metabolic hipofonksiyona sekonder olduğunu telkin eder. Ayırıcı tanı için posterior geçici ensefalopati sendromu (PRES) her zaman göz önünde tutulmalıdır. PRES malign hipertansiyon, renal hastalık, eklampsi, immunsupresyon ve operasyon esnasında şiddetli hipertansiyonu olan posterior fossa tümörü cerrahisi geçiren hasta tanımlanmıştır (59). Hızlı iyileşme ve remisyon için agresif antihipertansif ve antiepileptik tedavisi uygulanmalıdır. Serebellar Mutizm ve OSB Otistik Spektrum Bozuklukları ve Serebellar Mutizm paylaştıkları serebellar anormallikler nedeniyle pek çok açıdan benzer hastalıklardır. Serebellar hasar düz bakış işlevinde bozulmalar meydana getirir. Otistik spektrum bozukluklarında ve serebellar mutizmde düz bakış işlevinde bozukluklar oluşur. Serebellar lezyonlar mutizm ve dizartri meydana getirebilirler, bu semptomlar hem otistik spektrum bozukluklarında hem de serebellar mutizmde görülebilir. Serebellum motor hareketlerin başlamasına dâhil olan sistemleri etkiler ve bu fonksiyon hem otistik spektrum bozukluklarında hem de serebellar mutizmde bozulmuştur. Serebellum retiküler aktive edici sistemin tüm düzeylerini etkiler, bu sistemin otistik spektrum bozuklukları ve serebellar mutizmin her ikisinde de disfonksiyonel olduğu iddia edilmiştir. Serebellum önbeyin serotonerjik, dopaminerjik ve noradrenerjik düzeylerini modüle eder, bu nörotransmitterlerin düzeylerinin otistik spektrum bozuklukları ve serebellar mutizmde anormal oldukları iddia edilmiştir. Serebellum hipokampal aktiviteyi modüle eder ve hipotalamus yoluyla amigdalaya etki eder ve bu her iki limbik bölgenin otistik spektrum bozuklukları ve serebellar mutizmde disfonksiyonel oldukları hipotez edilmiştir. Serebellum hipotalamik çekirdek ile monosinaptik bağlantılara sahiptir, nöroendokrin veriler ve fiziksel büyüme, otistik spektrum bozuklukları ve serebellar mutizmde hipotalamik disfonksiyonu telkin etmektedir. Serebellum ve frontal lobların bünyesindeki iki bölge kesin dil görevlerinde aktif rol oynar ve dil otistik spektrum bozuklukları ve serebellar mutizmde anormaldir. Bunun serebellar diaşizis olduğu SPECT çalışmalarında gösterilmiştir. Memelilerdeki serebellar lezyonlar motive edilmiş davranışları bozar ve sosyal etkileşimleri azaltır, bunlar otistik spektrum bozuklukları ve serebellar mutizmde de bozulmuş fonksiyonlardır. Basınç terapisinin otistik bireyler üzerinde yatıştırıcı etkisi vardır. Sıkıştırmak otistik spektrum bozuklukları için etkili bir tedavi modalitesidir. Serebellar mutizmde konuşmanın düzelmesi postoperatif birkaç gün ile birkaç ay arasında başlar. Postoperatif bu hastaların aile bireyleri ve ebeveynler ile yakın temas kurmaları ve sarılma gibi eylemler iyileşmeyi hızlandırır. Otistik bir hasta, konuşmasının ilkokulda dahi anormal olduğunu belirtmiştir. Sıklıkla onun konuşmaya başlaması ve sözcüklerin çıkması zor olmuştur. Ne var ki, şarkı söylemekte zorlanmamıştır. Ayrıca, bir serebellar mutizm vakasında medulloblastoması ve bununla ilişkili olarak hidrosefalisi bulunan 5-yaşında bir erkek çocuk incelenmiştir (60). Postoperatif ilk gün serebellar dismetri, disdiakokinezi ve serebellar mutizm göstermiştir. Birkaç hafta içinde motor semptomlar iyileşmeyi sürdürdüğü halde serebellar mutizm devam etmiştir. Rastlantısal olarak, kendisinin aşina olduğu veya favorisi olan bir müziğe maruz kal- mıştır ve teşvik olmaksızın şarkı söylemeye başlamıştır ama müzik olmayınca sessiz kalmıştır. Posterior fossa tümörü nedeniyle ameliyat olan ve otizmde gözlenen davranışsal bozuklukları gösteren çocuklar üzerine yapılan klinik seriler mevcuttur (61). Sonuç Özel beyin alanları arasındaki anatomik farklar çeşitli çalışmalar tarafından rapor edilmiştir ve çeşitli klinik semptomlar ile ilişkilidirler. Redcay ve arkadaşları bozulmuş sosyal iletişim ve dilin Broca ve Wernicke alanlarındaki anormallikler sonucunda oluştuklarını rapor etmişlerdir (62). Ayrıca, frontotemporal alanlar ve amigdalanın sosyoemosyonel süreçlerdeki anormallikler ile ilişkili olduklarına dair kanıtlar mevcuttur (30,34). Orbitofrontal korteks ve kaudat nukleusun, tekrarlayıcı ve stereotipleşmiş davranışlar ile bağlantılı olduğu iddia edilmiştir (63). Uzun bir zamandır serebellumun dil, düşünce modülasyonu, emosyonlar sembolik aktiviteleri ardışık bir şekilde organize etmek gibi motor olmayan fonksiyonları içeren geniş bir görevler yelpazesi içinde yer aldığını biliyoruz. Bu durumda serebellumun OSB’deki fonksiyon bozuklukları ile çok daha fazla ilişkili olduğunu iddia ediyoruz. Bu makalede nörokimyasal bulgulardan söz etmedik. Son zamanlarda önem kazanan mitokondri disfonksiyonu, sinaptopati ve genetik varyasyonlara değinme fırsatımız da olmadı. OSB’nin tamamen anlaşılması için hastalığın tüm özellikleri ve anatomik yapılar göz önünde tutulmalıdır. Serebellumun aracılık ediyor gibi göründüğü nörofizyolojik ve nöropsikiyatrik süreçlerin açığa çıkarılması için ileri araştırmalar gerekmektedir. Referanslar 1. Acosta MT, Pearl PL. Imaging data in autism: From structure to malfunction. Semin Pediatr Neurol. 2008;11:205-213. 2. Brunelle F, Bargiacchi A, Chabane N, et al. Brain imaging of infantile autism. Arch Pediatr. 2012;19(5):547-550. 3. Courchesne E, Pierce K, Schumann CM, et al. Mapping early brain development in autism. Neuron. 2007;56:399-413. 4. Amaral GD, Schumann CM, Nordahl CW. Neuroanatomy of Autism. Trends in Neurosciences. 2008;31:137-145. 5. Hutsler JJ, Zhang H. Increased dendritic spine densities on cortical projection neuronsin autism spectrum disorders. Brain Res. 2010;1309: 83-94. 6. Schumann CM, Nordahl CW. Bridging the gap between MRI and postmortem research in autism. Brain Res. 2011;1380:175-186. 7. Casanova MF, Buxhoeveden DP, Switala AE, et al. Minicolumnar pathology in autism. Neurology. 2002; 58:428–432. 8. Casanova MF, van Kooten IAJ, Switala AE, et al. Minicolumnar abnormalities in autism. Acta Neuropathol. 2006; 112:287–303. 9. Cheung C, Chua SE, Cheung V, et al. White matter fractional anisotrophy differences and correlates of diagnostic symptoms in autism. J Child Psychol Psychiatry. 2009;50(9):1102-1112. 10. Herbert, M.R., Ziegler, D.A., Makris, N., et al. Larger brain and white matter volumes in children with developmental language disorder. Developmental Science. 2003;6, F11–F22. 11. Herbert, M.R., Ziegler, D.A., Makris, N, et al. Localization of white matter volume increase in autism and developmental language disorder. Annals of Neurology. 2004;55, 530–540. 12. Ecker C, Suckling J, Deoni SC, et al. Brain anatomy and its relationship to behavior in adults with autism spectrum disorder: a multicenter magnetic resonance imaging study. Arch Gen Psychiatry. 2012;69(2):195-209. 13. Hardan, A.Y., Minshew, N.J., Keshavan, M.S. Corpus callosum size in autism. Neurology. 2000;55, 1033–1036. 14. Vidal, C.N., Nicolson, R., De Vito, T.J, et al. Mapping corpus callosum deficits in autism: an index of aberrant cortical connectivity. Biological Psychiatry. 2006;60, 218–225. 15. Just MA, Cherkassky VL, Keller TA, et al. Functional and anatomical cortical underconnectivity in autism: evidence from an FMRI study of an executive function task and corpus callosum morphometry. Cereb Cortex. 2007;17(4):951961. 16. Keller TA, Kana RK, Just MA. A developmental study of the structural integrity of white matter in autism. Neuroreport. 2007;18(1):23-27. 17. Duerden EG, Mak-Fan KM, Taylor MJ, et al. Regional differences in grey and white matter in children and adults with autism spectrum disorders: an activation likelihood estimate (ALE) Cilt: 5 Sayı: 2 / Temmuz 2013 Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical journal 63 Erdoğan ve Arkadaşları 64 meta-analysis. Autism Res. 2012; Vol. 5 (1), pp. 49-66. 18. Shukla DK, Keehn B, Müller RA. Tract-specific analyses of diffusion tensor imaging show widespread white matter compromise in autism spectrum disorder. J Child Psychol Psychiatry. 2011;52(3):286-295. 19. Adolphs R. The neurobiology of social recognition. Curr Opin Neurobiol. 2001; 11:231–239. 20. Amaral, D.G. The amygdala, social behavior, and danger detection. Annals of the New York Academy of Sciences. 2003;1000, 337–347. 21. Davis, M., Walker, D.L., Myers, K.M. Role of the amygdala in fear extinction measured with potentiated startle. Annals of the New York Academy of Sciences. 2003;985, 218–232. 22. Deeley, Q., Daly, E.M., Surguladze, S, et al. An event related functional magnetic resonance imaging study of facial emotion processing in Asperger syndrome. Biological Psychiatry. 2007;62, 207–217. 23. Cody, H., Pelphrey, K., Piven, J. Structural and functional magnetic resonance imaging of autism. International Journal of Developmental Neurosciences. 2002;20, 421–438. 24. Juranek J, Filipek PA, Berenji GR, et al. Association between amygdala volume and anxiety level: magnetic resonance imaging (MRI) study in autistic children. J Child Neurol. 2006; 21:1051–1058. 25. Munson J, Dawson G, Abbott R, et al. Amygdalar volume and behavioral development in autism. Arch Gen Psychiatry. 2006; 63:686–669. 26. Schumann CM, Hamstra J, Goodlin-Jones BL, et al. The amygdala is enlarged in children but not adolescents with autism; the hippocampus is enlarged at all ages. J Neurosci. 2004; 24:6392–6401. 27. Murphy CM, Deeley Q, Daly EM, et al. Anatomy and aging of the amygdala and hippocampus in autism spectrum disorder: an in vivo magnetic resonance imaging study of Asperger syndrome. Autism Res. 2012 Feb;5(1):3-12. 28. Brodmann G. Brodmann’s Localisation in the cerebral cortex: the principles of comparative localisation in the cerebral cortex based on the cytoarchitectonics. New York: Springer; 2006. 29. Gervais H, Belin P, Boddaert N, et al. Abnormal cortical voice processing in autism. Nat Neuros- ci. 2004;7:801 - 802. 30. Boddaert N, Chabane N, Gervais H, et al. Superior temporal sulcus anatomical abnormalities in childhood autism: a voxel-based morphometry MRI study. Neuroimage. 2004;23:364 - 369. 31. McAlonan GM, Cheung V, Cheung C, et al. Mapping the brain in autism. A voxel-based MRI study of volumetric differences and intercorrelations in autism. Brain. 2005;128:268 276. 32. Redcay E, Courchesne E. Deviant functional magnetic resonance imaging patterns of brain activity to speech in 2–3-year-old children with autism spectrum disorder. Biol Psychiatry. 2008; 64:589–598. 33. Haxby, J.V., Hoffman, E.A., Gobbini, M.I., Human neural systems for face recognition and social communication. Biological Psychiatry. 2002; 51, 59–67. 34. Rojas DC, Peterson E, Winterrowd E, et al. Regional gray matter volumetric changes in autism associated with social and repetitive behavior symptoms. BMC Psychiatry. 2006;6:56. 35. Pierce K, Muller RA, Ambrose J, et al. Face processing occurs outside the fusiform ‘face area’ in autism: evidence from functional MRI. Brain. 2001;124:2059 - 2073. 36. Pierce K. Early functional brain development in autism and the promise of sleep fMRI. Brain Res. 2010; 1380:162–174. 37. Haznedar MM, Buchsbaum MS, Metzger M, et al. Anterior cingulate gyrus volume and glucose metabolism in autistic disorder. Am J Psychiatry. 1997;154(8):1047–1050. 38. Schmitz, N., Rubia, K., van Amelsvoort, et al. Neural correlates of reward in autism. British Journal of Psychiatry. 2008;192, 19–24. 39. Simms ML, Kemper TL, Timbie CM, et al. The anterior cingulate cortex in autism: heterogeneity of qualitative and quantitative cytoarchitectonic features suggests possible subgroups. Acta Neuropathol. 2009; 118:673–684. 40. Noriuchi M, Kikuchi Y, Yoshiura T, et al. Altered white matter fractional anisotropy and social impairment in children with autism spectrum disorder. Brain Res. 2010; 1362:141–149. 41. Ohnishi T, Matsuda H, Hashimoto T, et al. Abnormal regional cerebral blood flow in childhood autism. Brain. 2000;123(Pt 9):1838—44. Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical journal cognitive affective disorder. Dev Disabil Res Rev. 2008;14:221-228. 55. Palmer SL, Hassal T, Evankovich K, et al. Neurocognitive outcome 12 months following cerebellar mutism syndrome in pediatric patients with medulloblastoma. Neuro-Oncology. 2010;12:1311-1317. 56. Morgan AT, Liegeois F, Liederkerke C, et al. Role of cerebellum in fine speech control in childhood: persistent dysarthria after surgical treatment fpr posterior fossa tumor. Brain Lang. 2011;11/: 69-76. 57. De Smet HJ, Baillieux H, Wackenier P, et al. Long term cognitive deficits following osterior fossa tumor resection: a neuropsychological and functional neuroimaging follow-up study. Neuropsychology. 2009; 23:694-704. 58. Di Rocco C, Chieffo D, Frassanito P, et al. Heralding cerebellar mutism: Evidence for pre -surgical language impairment as primary risk factor in posterior fossa surgery. Cerebellum. 2011;Sep;10(3):551 - 562. 59. Patel AJ, Fox BD, Fulkerson DH, et al. The posterior reversible encephalopathy syndrome during posterior fossa fossa tumor resection in a child. Case report. J Neurosurg-Pediatrics. 2010;6:377-380. 60. Ozgur BM, Berberian J, Aryan HE, et al. The pathophysiologic mechanism of cerebellar mutism. Surg Neurol. 2009;66:18 - 25. 61. Riva D, Giorgi C. The cerebellum contributes to higher functions during development: evidence from a series of children surgically treated for posterior fossa tumours. Brain. 2000;123(Pt 5):1051 - 1061. 62. Redcay E. The superior temporal sulcus performs a common function for social and speech perception: implications for the emergence of autism. Neurosci Biobehav Rev. 2008;32(1):123142. Cilt: 5 Sayı: 2 / Temmuz 2013 42. Amaral DG, Schumann CM, Nordahl CW. Neuroanatomy of autism. Trends Neurosci. 2008;31:137–145. 43. Scott JA, Schumann CM, Goodlin-Jones BL, et al. A comprehensive volumetric analysis of the cerebellum in children and adolescents with autism spectrum disorder. Autism Res. 2009;2:246–257. 44. Piven J, Saliba K, Bailey J, et al. An MRI study of autism: the cerebellum revisited. Neurology. 1997; 49:546–551. 45. Carper RA, Courchesne E. Inverse correlation betweenfrontal lobe and cerebellum in children with autism. Brain. 2000;123:836–84445. 46. Allen G, Muller RA, Courchesne E. Cerebellar function in autism: functional magnetic resonance image activation during a simple motor task. Biol Psychiatry. 2004;56:269 - 278. 47. Martineau J, Andersson F, Barthelemy C, et al. Atypical activation of the mirror neuron system during perception of hand motion in autism. Brain Res. 2010;1320:168 - 175. 48. Quartz SR, Sejnowski TS. The neural basis of cognitive development: a constructivistmanifesto. Behav Brain Sci. 1997;20:537–556. 49. Ritvo ER, Freeman BJ, Scheibel AB, et al. Lower Purkinje cell counts in the cerebella of four autistic subjects: initial findings of the UCLA-NSAC Autopsy Research Report. Am J Psychiatry. 1986;143(7):862 - 866. 50. Catsman-Berrevoets CE, Aarsen FK. The spectrum of neurobehavioural deficits in the Posterior Fossa Syndrome in children after cerebellar tumour surgery. Cortex. 2010; 46:933 - 946. 51. Mei C, Morgan AT. Incidence of mutism, dysarthria and dysphagia associated with childhood posterior fossa tumor. CNS. 2011; 27:11291136. 52. Kupeli S, Yalcın B, Bilginer B, et al. Posterior fossa syndrome after posterior fossa surgery in children with brain tumors. Pediatric Blood and Cancer. 2011; 56:206-210. 53. Korah MP, Esiashvili N, Mazewski CM, et al. Incidence, risks, and sequelae of posterior fossa syndrome in pediatric medulloblastoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2010 May 77:106-112. 54. Wells EM, Walsh KS, Khademian ZP, et al. The cerebellar mutism syndrome and its relation to cerebellar cognitive function and cerebellar 65 66 Cilt: 5 Sayı: 2 / Temmuz 2013 Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical journal 67 68