Beni Türk hekimlerine emanet ediniz. - Tıp Fakültesi
Transkript
Beni Türk hekimlerine emanet ediniz. - Tıp Fakültesi
“Beni Türk hekimlerine emanet ediniz.” İmtiyaz Sahibi Dr. Kemal KÖYMEN Genel Yayın Yönetmeni Dr. Şaban ŞİMŞEK Editör ve Sorumlu Yazı İşleri Müdürü Dr. Bülent ARMAN Yürütme Kurulu Dr. Nesrin SARIMAN, Dr. Alpay ÖRKİ, Dr. Berna HALİLOĞLU, Dr. Alper KARAOĞLAN Yayın Kurulu Dr. Oya UYGUR BAYRAMİÇLİ, Dr. Öner ÇELİK, Dr. Rahmi ÇUBUK, Dr. Manuk MANUKYAN, Dr. Atilla SAYGI, Dr. Orhun SİNANOĞLU, Dr. Şevki ŞAHİN, Dr. Nuri TASALI, Dr. Orhan TÜRKEN İstatistik Danışman Dr. Turhan ŞALVA Tıp Fakültesi Dergisi Danışma Kurulu Dr. Fehime B. AKSUNGAR Dr. Osman AKDEMİR Dr. Sedat ALTIN Dr. Nüvit ALTINKAYA Dr. Harun ARBATLI Dr. Bülent ARMAN Dr. Oya Uygur BAYRAMİÇLİ Dr. H. Serpil BOZKURT Dr. Levent ÇELİK Dr. Nilgün ÇINAR Dr. Rahmi ÇUBUK Dr. Bahadır DAĞDEVİREN Dr. Kadir DEMİR Dr. Uğur DEVECİ Dr. Gökmen ERCAN Dr. Sinan EKİCİ Dr. Aynur EREN Dr. Rıfkı EVRENKAYA Dr. Peykan GÖKALP Dr. Hakan GÜNDEŞ Dr. Semih HALEZEROĞLU Dr. Berna HALİLOĞLU Dr. Canan HÜRDAĞ Dr. Ahmet ILGAZLI Dr. Cem KALAYCI Dr. Alper KARAOĞLAN Dr. Kubilay KARŞIDAĞ Dr. Sibel KARŞIDAĞ Dr. Şevket KAVUKÇU Dr. Abud KEBUDİ Dr. Öncel KOCA Dr. Şeref KÖMÜRCÜ Dr. Bahire KÜÇÜKKAYA Dr. Ender LEVENT Dr. Manuk MANUKYAN Dr. Ahmet MİDİ Dr. Nil Molinas MANDEL Dr. İlker ÖKTEM Dr. Alpay ÖRKİ Dr. Ümit ÖZEKİCİ Dr. Melih ÖZEL Dr. Eşref ÖZER Dr. Güler ÖZTÜRK Dr. Esra SAĞLAM Dr. Nesrin SARIMAN T.C. Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi, yılda 3 kez yayınlanan ve yayınlandığı tarihten (2009) itibaren hakemli dergidir. ISSN 1308 - 8661 Baskı ve Cilt: Ege Basım Ege Plaza Esatpaşa Mah., Ziyapaşa Cad., No:4 Ataşehir / İSTANBUL Tel: (0216) 470 44 70 www.egebasim.com.tr Yazışma Adresi: T.C. Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Feyzullah Cad. No: 39 34843 Maltepe / İSTANBUL Tel: (0216) 444 06 20 Faks: (0216) 399 00 60 www.marmarahst.com - www.maltepe.edu.tr Dr. Attila SAYGI Dr. Kamil SERDENGEÇTİ Dr. Gülbüz SEZGİN Dr. Orhun SİNANOĞLU Dr. Şevki ŞAHİN Dr. Sadık ŞENCAN Dr. Şaban ŞİMŞEK Dr. Selçuk ŞİMŞEK Dr. Nuri TASALI Dr. Günay TOSUN Dr. Orhan TÜRKEN Dr. M. Yaşar TÜLBEK Dr. Çetin VURAL Dr. Dilek YILMAZ İçindekiler Contents Cilt:4 Sayı:2 / Haziran 2012 KLİNİK ÇALIŞMALAR Üreter Alt Uç Taşlarının Tedavisinde Yeni Kuşak Şok Dalgası Cihazı ile Taş Kırma Tedavisinin Etkinliği 04 Efficiency of New Generation Shock Wave Lithotripsy Device for the Treatment of Lower Ureteral Stones Çakıroğlu ve arkadaşları Kadın ve Aile Sağlığı Merkezine Başvuranların Meme Kanseri Erken Tanısı Konusunda Bilgi, Tutum ve Davranışları 08 The Knowledge, Attitude and Behavior of the Applicants of the Women and Family Health Center Regarding Early Diagnosis of Breast Cancer Sönmez ve arkadaşları Kadın ve Aile Sağlığı Merkezine Başvuranların Serviks Kanseri Erken Tanı Yöntemleri Konusunda Bilgi, Tutum ve Davranışları 15 Assessment of Women's Knowledge, Attitude and Behaviors About Use of Early Diagnosis Methods in Cervix Cancer Sönmez ve arkadaşları OLGU SUNUMU Neurologically silent tumors: Diagnostic dilemmas 22 Nörolojik sessiz tümörler: Tanısal ikilemler Tan et al Mukopolisakkaridozlu Bir Travma Olgusuna Anestezik Yaklaşım 26 Anesthetic Management in a Patient with Mucopolysaccharidosis Macit ve arkadaşları Testis Ağrısının ve İnfertilitenin Ender Nedeni: İntratesticular Varikosel 30 A Rare Cause of Testicular Pain and Infertility: Intratesticular Varicocele Çakıroğlu ve arkadaşları Testis Neoplazisini Taklit Eden Bir Lezyon; Rete Testis Ektazisi 33 A Masquerader of Testicular Neoplasia; Ectasia of the Rete Testis Çakıroğlu ve arkadaşları Akut Batın Tablosuyla Gelen Splenik İnfarkt ve Literatüre Bakış 35 Splenic Infarct Presented with Acute Abdomen and Review of the Literature Sezgin ve arkadaşları DERLEME Perioperatif Açlık; Avrupa Anestezi Derneği Rehberi ve Yeni Yaklaşımlar 39 Perioperative Fasting; Guideline of European Society of Anaesthesiology and New Approaches Selvi ve arkadaşları Parkinson Hastalığının Psikiyatrik Yönleri Psychiatric Aspects of Parkinsonian Disease Çınar ve arkadaşları 42 KLİNİK ÇALIŞMALAR Üreter Alt Uç Taşlarının Tedavisinde Yeni Kuşak Şok Dalgası Cihazı ile Taş Kırma Tedavisinin Etkinliği Efficiency of New Generation Shock Wave Lithotripsy Device for the Treatment of Lower Ureteral Stones Çakıroğlu ve Arkadaşları Dr. Basri ÇAKIROĞLU /Hisar Intercontinental Hospital Üroloji Kliniği, İstanbul Dr. M.B. Can BALCI / Taksim Eğitim Araştırma Hastanesi, Üroloji Kliniği, Taksim, İstanbul Dr. A. İsmet HAZAR / Taksim Eğitim Araştırma Hastanesi Üroloji Kliniği, Taksim, İstanbul Dr Barış NUHOĞLU / Taksim Eğitim Araştırma Hastanesi Üroloji Kliniği, Taksim, İstanbul Dr. Orhun SİNANOĞLU / Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji Anabilim Dalı, Maltepe, İstanbul Dr. Sinan EKİCİ / Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji Anabilim Dalı, Maltepe, İstanbul 4 ÖZET Amaç: Üreter alt uç taşlarının tedavisinde, en uygun tedavi yaklaşımı henüz tam olarak netlik kazanmamıştır. Uygulanan tedavi yöntemleri taşın büyüklüğüne göre, medikal tedavi, Extracorporeal Shock Wave Lithotripsi (ESWL) ve üreteroskopi (URS) ile taşın ekstraksiyonu ve çok nadiren başvurulan üreterolitotomidir. Çalışmamızda üreter alt uç taşlarına ESWL uygulanan hastaların verilerini retrospektif olarak inceleyerek üreter alt uç taşı tedavisinde kullanılan yeni kuşak ESWL' nin başarısını ve yan etkilerini araştırmayı amaçladık. Gereç ve Yöntem: Ocak 2007 ile Ocak 2011 tarihleri arası üroloji polikliniğine baş vuran ve üreter alt uç tanısı alan 86 hasta çalışmaya dahil edildi. Seksen altı hastanın 56'sı (% 65.1) erkek, 30' u (% 34.9) kadındı, çalışmaya çocuk hastalar dahil edilmemiştir. Hastaların yaşları 21 ile 63 arasında (ortalama 41 yıl) idi. Taşların çapı 5-12 mm (ortalama 7.6 mm) arasında değişmekte idi. ESWL işleminde yeni jenerasyon elektromanyetik Storz Medical Modulith SLK kullanıldı. Hem ultrasonik hem de X-Ray floroskopik odaklama sistemi içeren bu cihazda kolaylık, etkinlik ve güvenlik nedeniyle ağırlıkla ultrasonik odaklama uygulandı. Bulgular: Bir aylık takibi yapılabilen 86 distal üreter taşlı hastanın 80 (% 93,03)' ünde taştan arınma saptandı. Altı hastanın taşının kırılmaması veya rezidü saptanması nedeniyle üreterorenoskopi (URS) ile taşlar temizlendi. Hastaların 71 (% 82,6)' sında herhangi bir analjezi ihtiyacı olmadı. Hiçbir hastaya genel, spinal ve epidural anestezi, sedasyon ve narkotik analjezi uygulanmadı. Sonuç: Yeni jenerasyon ESWL ile üreter alt uç taşlarının tedavisinde daha yüksek oranda başarı ve daha düşük oranda komplikasyonlar ile karşılaşıldığı ortaya konulmuştur. Anahtar kelimeler: üreter alt uç taşı; litotripsi, ESWL, URS ABSTRACT Aim: The most appropriate approach of lower-end urinary stones of the ureter is not clear. The therapies vary according to the size of stones and consist of medical treatment (drugs), Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy (ESWL), Uretero-Renoscopy (URS) and occasionally open ureterolithotomy. In this study, we aimed to investigate the efficiency of a new generation ESWL devices and its side effects for the therapy of lower-end urinary stones with collected retrospective data of the concerned patients. Materials and methods: Between January 2007 and January 2011, 86 patients enrolled to this study are admitted to Urology Department and diagnosed with distal ureteral stones. Fifty-six of the patients were male (% 65,1) and 30 of them were female (% 34,9), children were not enrolled into the study. The mean age was 41 (21-63) and the mean diameter of stones was 7,6 mm (5-12 mm). New generation electro-magnetic Storz Medical Modulith SLK device is used for whole procedure. The method was mainly ultrasonographic focusing in order to ensure convenience, efficiency, and patient safety. Results: Within one month follow-up, 80 of 86 distal ureteral stone patients (% 93.03) were stone free. For the remaining 6 patients; due to unbreakable stones and remnants, URS was applied and stones were fully removed. No analgesic required for 71 patients (% 82.6). Neither general, spinal, epidural anesthesia, nor narcotic drugs were applied to any patient. Conclusion: Our study showed that it is possible to obtain high success and lower rate of complications with new generation electro-magnetic ESWL devices for the treatment of lower-end urinary stones. Key words: lower ureteral stones; lithotripsy, SWL, URS Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical Journal GEREÇ VE YÖNTEM Ocak 2007 ile 0cak 2011 tarihleri arası üreter alt uç tanısıyla ESWL uygulanan hastaların 86 hasta çalışmaya dahil edildi. Asetil salisilik asit (coraspin), warfarin sodyum (coumadin) ve clopidogrel (plavix) kullanan 5 hastaların ilaçları kesilmedi, bu hastalara daha düşük doz ve daha az şok dalgası uygulandı. (şok sayısı 1500 ve şiddeti 50' den az olacak şekilde). Seksen altı hastanın 56' sı (% 65.1) erkek, 30'u (% 34.9) kadındı. Hastaların yaşları 21 ile 63 arasında (ortalama: 41 yıl) idi. Taşların çapı 5-12 mm (ortalama: 7.6 mm) arasında değişmekte idi. Hasta özellikleri ve sonuçlar Tablo 1 de özetlenmiştir. Taşın odaklanması ultrason ile yapıldı. Hamile olanlar, genç bayanlara, kanama diyatezi olanlara, renal fonksiyonda belirgin bozulma ve üriner enfeksiyonu olanlara ESWL uygulanmadı. ESWL endikasyonu semptomların varlığı (ağrı, obstrüksiyon) taş boyutu ya da spontan pasajın gerçekleşmemesi halinde kondu. Ultrason, IVP ve tomografi ile üreterolitiyazis tanısı alan olgulara ESWL öncesi tam kan sayımı, tam kan biyokimyası, tam idrar tetkiki, idrar kültürü yapıldı. ESWL öncesi hiçbir hastaya genel anestezi, bölgesel anestezi(spinal veya epidural), sedasyon ve narkotik analjezi uygulanmadı. Ağrı skoru (numerik ağrı değerlendirmesi) 5 ve üzerinde olan hastalara nonsteroid analjezik (diclofenac sodium) uygulandı, işlem öncesi hiçbiri hastaya analjezi yapılmadı, işlem sırasında ağrı sorgulaması yapıldı, ağrı skoru 5 ve üzerinde olan hastalara analjezi uygulandı. İşlem sonrası hastalara tedavi olarak diklofenak, tamsulosin, nitrofurantoin ve bol sıvı tüketmesi önerildi. ESWL işleminde yeni jenerasyon elektoromanyetik Storz Medical Modulith SLK kullanıldı. Hem ultrasonik hem de X-Ray floroskopik odaklama sistemi içeren bu cihazda kolaylık, etkinlik ve güvenlik nedeniyle ağırlıkla ultrasonik odaklama uygulandı. Ultrason ile taşı daha iyi görüntüleyebilmek için hastalar idrara sıkışık olarak işleme alındı. Olgulara 1-4 (ortalama: 3) arasında değişen ESWL seansı uygulandı. Her bir seans için şok sayısı 1500-5000 (ortalama: 2100), şok şiddeti 45-70 (ortalama: 60 kv) idi. Hastalar ESWL sonrası 7.gün, 14.gün, 21.gün ve 30. günde kontrole çağrıldı Kontroller direkt üriner sistem grafisi ve ultrasonografi ile yapıldı. Başarı, taşın fragmante olup, parçaların tamamen dökülmesi olarak kabul edildi. BULGULAR Bütün olguların takip süresi 1 ay idi. Bir aylık takibi yapılabilen 86 distal üreter taşlı hastanın 80' inde (% 93,03) taştan tümüyle arınıldığı saptandı (Tablo 1). Altı hastada ise taşın kırılmaması veya rezidü saptanması nedeniyle üreterorenoskopi (URS) ile taşlar temizlendi. Çalışmada ESWL yapılan hastaların hiçbirinde taş yolu oluşmadı, enfeksiyon ve renal yetmezlik meydana gelmedi, ayrıca ciltte peteşi, ekimoz, kızarıklık olmadı. İlk idrarlarında makroskopik hematüri oluştu ama ikinci miksiyondan itibaren makroskopik hematüriye rastlanılmadı. Asetil salisilik asit, clopidogrel, warfarin sodyum kullanan 5 hastanın seans sonrası hematürileri biraz daha uzun sürmesi (ortalama 3 gün makroskopik hematüri) dışında herhangi komplikasyon gözlenmedi. Hastaların 71'inde (% 82,6) işlem sırasında herhangi bir analjezi ihtiyacı olmadı, 15 hastada 24 saatten az devam eden ağrı gözlendi. Ağrı değerlendirilmesi numerik ağrı skalasına göre yapıldı. Ağrı değerlendirmesi 4 ve altında olan hastalar için herhangi bir ağrı kesici uygulanmadı. Ağrı skalası 5 ve üzerinde olan hastalara diclofenac intamuskuler olarak yapıldı. Hiçbir hastaya sedasyon ve narkotik analjezi uygulanmamıştır. Tablo 1. Üreter alt uç taşlarının dağılımı ve ESWL verileri Hasta sayısı Erkek/Kadın oranı Yaş (ortalama) Taş çapı (ortalama, mm) Seans sayısı Ortalama vuruş sayısı Başarı oranı (%) Atış şiddeti (kV) 86 56/30 41 (21-63) 7,6 (5-12) 3 (1-4) 2100 (1500-5000) 93, 03 (80/86) 60 (45-70) Cilt: 4 Sayı: 2 / Haziran 2012 GİRİŞ Üriner sistem taş hastalığı, üriner patolojiler içinde üriner enfeksiyon ve prostat hastalıklarından sonra üçüncü sırada yer almaktadır (1). Daha önceleri üriner sistem taşlarının tedavisinde invaziv yöntemler kullanılırken ilk defa 1980 yılında Chaussy tarafından kullanılan Extracorporeal Shock Wave Lithotripsi (ESWL) tüm dünyada artık ürolitiyazis tedavisinde yaygın ve non–invaziv bir yöntem olarak kullanılmaktadır (2). Üreter alt uç taşlarının tedavisinde, en uygun tedavi yaklaşımı henüz tam olarak netlik kazanmamıştır. Uygulanan tedavi yöntemleri taşın büyüklüğüne göre, medikal tedavi, ESWL ve üreteroskopi (URS) ile taşın ekstraksiyonu ve çok nadiren başvurulan üreterolitotomidir (3). Taşın spontan pasajının mümkün olmadığı durumlarda günümüzde bu yöntemlerden en sık kullanılan ikisi URS ve ESWL' dir. Her iki yöntemle de % 90 lık başarı /taşsızlık oranları bildirilmiştir (4,5). Üreterdeki taşların parçalanması için ESWL kullanımına ilk başlarda kuşkuyla bakılmasının ardından, bu teknik geniş bir kullanım alanına kavuşmuş ve kazanılan deneyimler, üreterdeki taşların çıkarılması için ESWL' nin çok kullanışlı olduğunu ortaya koymuştur. Çapı 20 mm'den küçük üriner taşları için ilk tedavi seçeneği ESWL' dir (6,7). Taşın boyutu kadar üreterde ki seviyesi de önemli olabilecekken son EAU /AUA ortak panel değerlendirmesi bu ayırımı gözetmemiş sadece taşın 10 mm üzerinde olduğu takdirde aktif tedavi hakettiğini, 10 mm den küçük taşı olan semptomsuz hastalarda ise makul sürede taşın düşürülememesi halinde aktif tedavi önerilmesi gerekliliğini belirtmiştir. Aktif tedavi kararı verildiğinde ise birinci seçenek ESWL ve URS dir. Bu bilgiler ışığında kliniğimizde Ocak 2007 ile Ocak 2011 tarihleri arası üreter alt uç taşı tanısıyla ve her iki tedavi yöntemi konusunda aydınlatıldıktan sonra ESWL tercih eden 86 hastanın verileri retrospektif olarak incelenerek bu seviyedeki taşlarda ESWL'nin etkinliği araştırılmıştır. 5 Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical Journal Çakıroğlu ve Arkadaşları Başarısız ESWL işlemi olan 6 hastada URS sırasında üreter orifisinin ileri dercede dar ve ödemli olduğu gözlenerek balon dilatasyon işlemi yapıldı. URS sırasında şok dalgalarının etkisi ile orifiste hemorajik yapı oluşturduğu ve bu yapının atış sayısı ile değiştiği gözlenmiş oldu. 6 TARTIŞMA ESWL, uygulama kolaylığı, hospitalizasyon gerektirmemesi, iş gücü kaybına sebep olmaması nedeni ile son yıllarda üriner sistem taşlarının tedavisinde yaygın kullanım alanına sahiptir. Ancak üreter taşlarının tedavisinde son dönemde ureteroskopik cihaz teknolojisinin ilerlemesi, miniskopların çıkması özellikle kadın hastada üretere ulaşım kolaylığı, ESWL karşısında URS yi de ciddi bir rakip haline getirmiştir. Üreter taşları için noninvaziv bir yöntem olarak ESWL çok popüler ve kullanışlı bir yöntemdir. Çünkü ESWL çok yaygın, istenmeyen yan etkileri diğer tedavi yöntemlerinden oldukça az olan bir tedavi seçeneğidir. ESWL yapılan hastanın iş gücü kaybı azdır ve diğer tedavi yöntemlerinden daha ekonomiktir (8). Karaoğlan ve arkadaşları 1466 hastalık seride 124 olgu üreter alt uç taşına ESWL uygulamışlar, bu seride 89 hastaya 1 seans, 22 hastaya 2 seans,10 hastaya 3 seans ve 2 hastaya 4 seans ESWL yapılmış ve başarı oranı % 76,61 olarak bulunmuştur. 1466 hastaya yapılan ESWL'nin komplikasyonları bakımından hepsinde ekimoz oluşmuş ama tedavi gerektirmeden iyileşmiş, % 90,7 de geçici hematüri olmuş 64 hastada (% 4,36) taş yolu oluşmuş ve bunlara ESWL uygulanmış, 28 (% 1,9) vakada pasaj sağlanamamış ve piyelonefrit gelişmiş medikal tedavi uygulanmış olduğu bildirilmektedir. Bunlardan yarar görmeyen 3 (% 0.20) hastaya üreterorenoskopi, 4 (% 0,20) hastaya üreteral kateterizasyon uygulanmış. Bir (% 0,06) olguda ESWL sonrasında ürinom tespit edilmiş ve eksplorasyon sonunda pelvisi rüptürü olduğu tespit edilmiştir (9). Üreter alt uç taşı olan 159 hastadan 78 olguya URS ve 81 olguya ESWL uygulanmış, URS yapılan 7 hastaya spinal, 71 hastaya genel anestezi uygulamışlar, tüm hastalara rijit URS kullanmışlardır Yine bu seride taş kırma işlemi pnömatik litotriptör ile yapılmış, hastalar 24 saat içinde taburcu edilmiştir. Taşa bağlı ileri derece mukozal ödemi olan hastalara ve taşın kırılması sırasında küçük mukozal hasar veya kanaması olan hastalara üreteral stent uygulanmıştır. Dokuz hastaya (% 11.5) dört hafta süreyle üreteral stent uygulanmıştır. Dört hastada (% 5.1) işlem sonrasında yüksek ateş görülmüş, ancak idrar ve kan kültüründe üreme olmamıştır. ESWL grubunda 81 hastanın 74'ünde (% 91.4) son seanstan bir hafta sonra taşsızlık sağlanmış ve bu grupta ortalama taş büyüklüğü 8.9 mm (dağılım 5-15 mm) ve 13 hastada taşlar 1 cm'den büyük olarak bulunmuştur. Hastalarda ortalama 2.3 seans (dağılım 1-6) ESWL uygulanmıştır. ESWL ile başarısız olunan yedi hastanın beşi URS ile tedavi edilirken, bir hastaya kendi isteği ile açık cerrahi girişim uygulanmıştır. Sekiz hastada nonopak taş mevcut olduğu bildirilmiştir. Nonopak taşı olan ve üç seans ESWL uygulanan bir hasta ise takip dışına çıkartılmıştır. ESWL uygulanan hastaların 42' sinde (% 51.9) bir haftaya kadar uzayan makroskopik hematüri izlenmiştir. Üç hastada ise tedaviye dirençli ağrı rapor edilmiştir. Birden çok taşı olan hastalardan birinde taş yolu gelişmesi nedeniyle konan çift J stent dört hafta sonra çıkartılmıştır. ESWL ile başarısız olunan ve URS ile tedavi edilen beş hastanın dördünde nonopak taş, birinde ise impakte taş olduğunu olduğu görülmüştür (10). İzmir'den Balcı ve arkadaşlarının yapmış olduğu üreter taşı nedeniyle ESWL yapılan 77' si erkek (% 72.6), 29' u kadın (% 27.4) toplam 106 hastanın çalışmaya dahil edildiği bir çalışmada hastaların 36 tanesi alt üreter idi. Gruplar taşsızlık oranı, taş uzun çapları, taş lokalizasyonu, ortalama ve toplam şok dalgası ile seans sayılarına göre karşılaştırılmıştır. Bir cm'den küçük taşlarda başarı oranı % 90, 1 cm'den büyük taşlarda başarı oranı % 79 olarak bulunmuştur. Üç seans ESWL alan ve 1 cm'den küçük taşı olan hastalarda başarı oranı % 85 iken, bu oran 1 cm'den büyük taşı olanlarda % 65 olarak bildirilmiştir. Alt üreter taşı olan 36 hastanın yaş ortalaması 47.77±14.22 idi ve 27' si erkek (% 75), 9'u kadın (%25)dı. Bu grupta taş uzun ekseni ortalama 9.57±3.27 mm, taş alanı ortalama 75.97±41.55 mm2 olarak hesaplanmıştır. Seans sayısı 2.55±1.25, ortalama vuruş sayısı 2279±465 ve toplam vuruş sayısı ortalama 5360±2951 olup başarı oranı % 75 olarak bulunmuştur (11). İtalya'da Chiara ve arkadaşları elektromanyetik (HM3) model ESWL cihazı ile üreter taşı nedeniyle böbrek fonksiyon bozukluğu olan renal kolikte, ilk basamak acil tedavi olarak ESWL rolünü değerlendirmişlerdir. Toplam 40 hastayı çalışmaya dahil etmişler, bu hastaların başvuru anındaki ortalama kreatinin düzeyi 1.93±0.26 mg/dl olarak bildirilmiştir. Tedaviden sonra, böbrek fonksiyon kurtarma, kreatinin düzeylerinde önemli bir düzeyde azalma olmuştur. Acil ESWL' nin hidronefroz ve hafif böbrek yetmezliği ile üreter taşı tedavisinde etkili bir tedavi olduğunu ortaya koymuşlardır (12). Kutlu ve arkadaşları, üriner sistem taşlarının konvansiyonel direkt grafi radyodanstesinden elde edilen gri skala değerlerinin ESWL tedavisinden önce taşın kırılabilirliğini öngörebilme etkinliklerinin değerlendirme yaptığı bir çalışmasında 72 üreter taşını değerlendirmiştir, bu seride 51 (% 70) hastada kırılma izlenirken 21 (% 30) hastada kırılma olmamıştır. Üreter taşlarının ortalama gri skala değerleri incelendiğinde, kırılma izlenen grupta 119±53, kırılma izlenmeyen grupta 108±37 saptandı ve kırılabilirliği öngörmede gri skala etkinliğinin olmadığı saptanmıştır (13). Bizim çalışmamızda distal üreter taşları için öncelikle uygulanması gereken işlemin ESWL olması gerektiği ortaya düşüncesi ortaya çıkmıştır. Yeni jenerasyon elektromanyetik bir ESWL cihazının hem etkinliği hem de yan etkisi ve komplikasyonlarının yok denecek kadar az olması nedenleriyle üreter alt uç taşlarında çok başarılı bir şekilde uygulanabilir olduğunu ortaya koymuş olduk. Ayrıca ESWL cihazında taşı görüntüleme yöntemi olarak ultrason kullanımı ile hedefi sürekli kontrol edilmekte bu da hem emniyet hem de konforu sağlamaktadır. Her ne kadar üreter alt uç taşlarını ultrason ile Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical Journal SONUÇ Bizim yaklaşımımız ve çalışmamızdan çıkardığımız sonuca göre, üriner sistemde 6 mm ve altındaki boyutta olan üreter taşlarının öncelikle medikal tedavi ile spontan düşmesini beklemeyi, eğer medikal tedaviye cevap vermiyorsa öncellikle ESWL yapılmasını öneriyoruz. ESWL başarısız olursa URS yapılmasını önermekteyiz. Asetil salisilik asit, clopidogrel, warfarin sodyum kullanan hastlarda ilaç kesilmeden, her ne kadar sayımız az dahi olsa özellikle üreter alt uç taşlarında ESWL güvenle kullanılabilir. Ayrıca çalışmaya aldığımız ve ESWL uyguladığımız hastalarda işlem sonrası hospitalizasyon yapılmamıştır. İşlem sonrası hastaların spor yapmaları ve günlük aktivitelerini yerine getirmeleri önerilmektedir. KAYNAKLAR 1- Stoller M.I, Bolton DM. Urinary Stone Disease, Smith's Generaly Urology, San Fancisco, Fifteenth edit 2000; 291320. 2- Chaussy C, Schmiedt E, Jocham D, Brendel W, Forssmann B, Walther V. First clinical experience with extracorporeally induced destruction of kidney stones by shock waves. J Urol. 1982 Mar;127(3):417-420. 3- Anderson KR, Keetch DW, Albala DM, Chandhoke PS, McClennan BL, Clayman RV. Optimal therapy for the distal ureteral stone: Extracorporeal shock wave lithotripsy versus ureteroscopy. J Urol. 1994 Jul; 152 (1): 62-5. 4- Zehntner C, Casanova GA, Marth D,Zingg EJ. Treatment of distal ureteral calculi with extracorporeal shock wave lithotripsy: Experience with 264 cases. Eur Urol, 1989; 16 (4): 2502. 5- Miller K, Hautmann R. Treatment of distal ureteral calculi with ESWL: experience with more than 100 consecutive cases. Wld J Urol, 5(4), 259-261, DOI: 10.1007 / BF00327231. 6- Wolf JS, Clayman RV: Percutaneous nephrostolithotomy: What is its role in 1997? Urol Clin North Am. 1997 Feb; 24 (1): 43-58. 7- Tiselius HG, Ackermann D, Alken P,Buck C, Conort P, Gallucci M; Working Party on Lithiasis, European Association of Urology.. Guidelines on urolithiasis. Eur Urol. 2001 Oct; 40 (4): 362-371. 8- Portis AJ, Yan Y, Pattaras JG, Andreoni C, Moore R and Clayman RV. Matched pair analysis of shock wave lithotripsy effectiveness for comparison of lithotripters. J Urol. 2003 Jan; 169 (1): 58-62. 9. Karaoğlan Ü, Alkibay T, Tokuçoğlu H, Demirel F, Deniz N, Karabaş Ö et al. 1466 Üriner Sistem Taşlı Hastada ESWL Sonuçlarımız [Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy in 1466 Patients Wiht Ürolithiasis]. Turkish Journal of Urology, 1991: 17 (1): 35-40. 10. Kara C, Bayındır M, Çiçekbilek İ, Oğuz U, Ünsal A. Üreter alt uç taşlarının tedavisinde üreteroskopi ile vücut dışı şok dalga litotripsinin karşılaştırılması [Ureteroscopy in the treatment of ureter stones with extracorporeal shock wave lithotripsy comparison]. Turkish Journal of Urology 2009; 35 (1) :28-33. 11. Balcı U, Mahmoud M, Kartalmış M, Yenigürbüz S, Girgin C, Dincel C. Üreter Taşlarının Extracorporeal Shock Wave Litotripsi İle Tedavisi: Klinik Sonuçlarımız [The treatment of urethal stones wiht extracorporeal shock wave lithotripsy: Our clinical outcomes]. The New Journal of Urology 2008, 4 (3): 133-137. 12-Chiara SM, Salvatore M , Stefano DS, Grande M, Giampaolo B and Saredi G. Noninvasive management of obstructing ureteral stones using electromagnetic extracorporeal shock wave lithotripsy. Surgical Endoscopy, 2008; 22 (5), 1339-1341. 13-Kutlu Ö. The Efficacy of Conventional X-Ray Imaging Radiodensity to Determinate Shock Wave LithotripsyResistant Urinary Tract Stones. Turkey J Med Sci 2010, 30 (1) : 280-5 doi: 10.5336 / medsci. 2008-8869 14-Segura JW, Preminger GM, Assimos DG, Dretler SP, Kahn RI, Lingeman JE et al. Ureteral Stones Clinical Guidelines Panel summary report on the management of ureteral calculi. The American Urological Association. J Urol 1997; 158 (5): 1915-1921. Cilt: 4 Sayı: 2 / Haziran 2012 görüntülemek zor olsa bile uzun kullanım tecrübesi, mesanenin dolu olması, taş proximalindeki üreterin dilatasyonu görüntüleme kolaylığı sağlamaktadır. Akılda tutulması gereken distal üreter taşlarının, bütün üreter taşlarının % 70' ni oluşturduğudur. Operatör için en iyi tedavi seçeneği çeşitlidir. Ürologlar tedavi planlanırken taşın kendiliğinden düşebileceği ya da medikal tedavi yaklaşımının da olabileceği düşünülmelidirler (14). 7 Kadın ve Aile Sağlığı Merkezine Başvuranların Meme Kanseri Erken Tanısı Konusunda Bilgi, Tutum ve Davranışları The Knowledge, Attitude and Behavior of the Applicants of the Women and Family Health Center Regarding the Early Diagnosis of Breast Cancer Dr. Yasemin SÖNMEZ / Beşiktaş Kadın ve Aile Sağlığı Merkezi, İstanbul Dr. Yaşar KESKİN / Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı ABD, İstanbul Dr. Emel LÜLECİ / Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı ABD, İstanbul ÖZET Bu çalışmanın amacı meme kanserinde erken tanı yöntemlerinin kullanımı konusunda kadınların bilgi, tutum ve davranışlarını değerlendirmektir. Üsküdar Kadın ve Aile Sağlığı Merkezi'ne 1 Mart-31 Mayıs 2011 tarihleri arasında başvuran 400 kadın çalışmaya alınmıştır. Literatür doğrultusunda geliştirilen anket formu yüz yüze görüşme tekniği ile uygulanmıştır. Veriler SPSS 11.5 paket programı ile değerlendirilmiş ve analizinde ki-kare testi kullanılmıştır. Araştırmaya katılan kadınların % 67.0'sinin kendi kendine meme muayenesi (K.K.M.M) yaptığı, % 56.5'inin daha önce meme muayenesi için sağlık kuruluşuna başvurduğu ve % 52.5'inin mamografi çektirdiği saptanmıştır. Meme kanserinin erken tanısında K.K.M.M' nin önemli olduğunu düşünen, daha önce klinik meme muayenesi yaptıran ve K.K.M.M eğitimi alan kadınların daha çok K.K.M.M yaptığı saptanmıştır (p<0.05). Evli, 50 yaş üzerinde, ortaöğretim ve daha düşük eğitim alan ve sosyal güvencesi olan kadınlar arasında mamografi çektirenler daha fazla bulunmuştur (p<0.05). Meme kanseri erken tanı yöntemleri konusunda halk eğitimine önem verilmesi ve tarama hizmetinin ulaşılabilir şekilde yaygınlaştırılması gerekmektedir. Sönmez ve Arkadaşları Anahtar sözcükler: meme kanseri, erken tanı, kendi kendine meme muayenesi, mamografi 8 ABSTRACT The aim of this study is to evaluate the women's knowledge, attitude and behavior about the early diagnosis methods of the breast cancer. The sample of the study covers 400 women who applied to the Uskudar Women and Health Center between 1 March and 31 May 2011. The survey that is based on literature survey is conducted by means of faceto-face interviews. The data are processed with SPSS 11.5 software package and chi-square test is applied. We found that 67 % of the participants have done the breast selfexamination, 56,5 % have applied to health institutitions for breast examination and 52.5 % of them had mammography test. Moreover, the women who regard the self-examination as an important way of early diagnosis of breast cancer, has ever clinical breast examination and are informed about the self-examination are more likely to do self-examination (p<0.05). The women being married, older than 50, having secondary or lower school degree and social security are more likely to have had mammography test (p<0.05) Research shows that public education is important for early diagnosis methods of breast cancer and the cancer screening services must be accessible. Key words: breast cancer, early diagnosis, breast selfexamination, mammography Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical Journal GİRİŞ Kanser, hastalık yükü, öldürücülüğü ve insidans artış eğilimi ile hem dünya hem de ülkemiz için önemli bir halk sağlığı problemidir(1). Kanserde erken tanı, hastalığın tedavisi ve kişinin yaşam süresini uzatma bakımından çok önemlidir. Kanser taramaları, erken tanı amacıyla sağlıklı bireylerde hiçbir belirti ve bulgunun olmadığı dönemde yapılan muayene ve incelemelerden oluşmaktadır. Meme ve serviks kanseri kadınlarda en sık görülen ve erken tanı yaklaşımının çok başarılı olduğu iki kanser türüdür (2). Meme kanseri, tüm insanlarda akciğer kanserinden sonra ikinci sıklıkta görülmekte ve kadınlarda kanserden ölüm nedenlerinin de başında gelmektedir. Dünya Sağlık Örgütü'nün (WHO) 1990 yılında yaptığı çalışmada, 796.000 yeni meme kanserli olgu ve 314.000 meme kanserinden ölüm saptanmışken, yine WHO'ya bağlı International Agency on Cancer for Research'ün (IARC) 2002 yılındaki değerlendirmesinde; 1.152.000 yeni meme kanserli olgu ve 411.000 meme kanserinden ölüm hesaplanmıştır. Bu süre içerisinde meme kanserinin sıklık ve mortalite oranlarında %25'lik artış görülmektedir (3,4). Ülkemizde henüz düzenli bir meme kanseri kayıt programı olmadığından, kesin sıklığının belirlenmesi güçtür. Ayrıca kadınların meme sağlığına yaklaşımları, bilgi, davranış ve tutumları pek bilinmemektedir. Ancak mevcut verilere göre, doğu bölgelerimizde 20/100.000, batı bölgelerimizde ise 40-50/100.000 oranında bir sıklığın olduğu tahmin edilmektedir. Bu sıklık farkı, Türkiye'nin batısındaki yaşamın Avrupa'ya benzerliğinden kaynaklanmaktadır (5,6). T.C. Sağlık Bakanlığı, her kadın için 20 yaş sonrası düzenli aralıklarla kendi kendine ve klinik meme muayenesi, 50-69 kadınların erken tanı davranışlarını ve kanser tarama programlarına katılımını etkilemektedir. Bu nedenle kanserde erken tanıya yönelik tarama hizmetlerinin bireylerin psikolojik ve sosyokültürel gereksinimlerine cevap veren bir yapı içinde sağlanması son derece önemlidir (5). Bu çalışmanın amacı, kadınların meme kanseri erken tanı yöntemleri konusunda bilgi tutum ve davranışlarını ve bunları etkileyen faktörleri belirlemektir. GEREÇ VE YÖNTEM Tanımlayıcı tipte bir araştırma olup, İstanbul'un Üsküdar İlçesindeki Kadın ve Aile Sağlığı Merkezinde yürütülmüştür. Çalışmaya 1 Mart- 31 Mayıs 2011 tarihleri arasında merkeze başvuran ve çalışmayı kabul eden 400 kadın alınmıştır. Sosyodemografik özellikler ve meme kanserinde erken tanı yöntemleri konusunda bilgi, tutum ve davranışlarını sorgulayan anket formu yüzyüze görüşme tekniği ile uygulanmıştır. Veri girişi ve analizi, SPSS 11.5 paket programı ile yapılmış ve istatistiksel değerlendirilmede tanımlayıcı istatistik olarak yüzdelik, analizde ise Ki-Kare Testi kullanılmıştır. BULGULAR Araştırmaya katılanların yaş ortalaması 44.20±10.70 yıl olup, % 36.3' ü ilkokul, % 10.5' i ortaokul, % 34.0' ı lise, % 16.2' si üniversite ve üzeri eğitim almış, % 90.5' i evli, % 67.5' i ev hanımı ve % 84.2' si sosyal güvenceye sahiptir. Katılımcıların % 39.5' i K.K.M.M ile ilgili eğitim aldığını, bilgi alanların % 77.2' si ise sağlık personelinden aldığını ifade etmiştir. Katılımcıların % 89.5' i ise meme kanserinin bulgusu olarak memede kitleyi tanımlamıştır (Tablo 1). Bilgi Alma Durumu (n=400) Evet Hayır K.K.M.M İle İlgili Bilgi Kaynağı (n=158) TV- Gazete Broşür İnternet Sağlık Personeli Meme Kanseri Bulgusu * Meme ucunda kanlı akıntı Memede kitle Memede buruşukluk, çukurlaşma Memelerden birinde anormal büyüme Meme renginde değişiklik Sayı % 158 242 39.5 60.5 23 7 6 122 14.6 4.4 3.8 77.2 222 358 166 108 110 55.5 89.5 41.5 27.0 27.5 (*)Birden fazla seçenek belirtildiği için toplam sayı katılımcı sayısından fazladır yaş arası düzenli aralıklarla kontrol mamografilerinin uygulanmasını önermektedir (www.saglik.gov.tr, Erişim tarihi 10 Temmuz 2010). Sosyokültürel yapı içindeki bilgi, inanç ve tutumlar Tablo 2' de araştırmaya katılan kadınların K.K.M.M' ne ilişkin özellikleri yer almaktadır. Katılımcıların % 67.7' si K.K.M.M yaptığını, yapanların % 36.2' si ise ayda bir kez yaptığını ifade etmiştir. Kadınların % 59.7' si bilmediği için, % Cilt: 4 Sayı: 2 / Haziran 2012 Tablo 1. Araştırmaya Katılan Kadınların K.K.M.M İle İlgili Bilgi Alma Durumlarının Dağılımı 9 Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical Journal 20.9' u ise kötü bir şey çıkmasından korktuğu için bunu yapmadığını ifade etmiştir. Tablo 5' de araştırmaya katılan kadınların sosyo-demografik özelliklerine göre mamografi çektirme durumlarına ilişkin Tablo 2. Araştırmaya Katılan Kadınların K.K.M.M' ne İlişkin Özelliklerinin Dağılımı K.K.M.M yapma durumu (n=400) Evet Hayır K.K.M.M yapma sıklığı (n=271) Haftada 1 kez Her banyoda Ayda 1 kez 2 ayda 1 kez 3 ay ve üzeri sıklıkta K.K.M.M Yapmama Nedenleri (n=129) Bilmediğim için yapmıyorum Gerekli görmüyorum Ayda 1 kez 2 ayda 1 kez Katılımcıların % 56.5' i daha önce M.M yaptırdığını, % 34.5' i şu ana dek bir kez yaptırdığını ve % 38.5' i ise ihmalkarlıktan yaptırmadığını ifade etmiştir (Tablo 3). Tablo 4' de araştırmaya katılan kadınların kanserde erken tanının önemi konusundaki düşünceleri yer almaktadır. Katılımcıların % 87.2' si kanserde erken tanının, % 93.7' si ise K.K.M.M' nin Sayı % 271 129 67.7 32.3 21 89 98 19 44 7.8 32.8 36.2 7.0 16.2 77 19 27 6 59.7 14.7 20.9 4.7 bilgileri yer almaktadır. Katılımcıların çalışma durumu ile mamografi çektirme arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı değildir (p>0.05). 50 yaş ve üstü, evli, sosyal güvencesi olan ve ortaokul mezunu olan kadınların daha çok mamografi çektirdikleri saptanmıştır (p<0.05). Tablo 6' da araştırmaya katılan kadınların K.K.M.M yapma Sönmez ve Arkadaşları Tablo 3. Araştırmaya Katılan Kadınların Meme Muayenesi Yaptırma Durumlarının Dağılımı 10 Daha Önce Meme Muayenesi İçin Sağlık Kuruluşuna Başvurma Durumu (n=400) Evet Hayır Daha Önce Meme Muayenesi İçin Sağlık Kuruluşuna Başvurma Sayısı (n=226) 1 kez 2 kez 3 kez 4 kez 5 ve üstü Sağlık Kuruluşuna Gitmeme Nedenleri (n=174) Vaktim olmadı Gerek görmedim İhmalkarlık Bilgim olmadığından Herhangi bir şey çıkmasından korktuğumdan Maddi yetersizlik meme kanserinin erken tanısında önemli olduğunu ifade etmiştir. Sayı % 226 174 56.5 43.5 78 66 48 11 23 34.5 29.2 21.2 4.9 10.2 19 51 67 8 24 5 11.0 29.3 38.5 4.6 13.7 2.9 durumlarını etkileyen faktörlere ilişkin bilgileri yer almaktadır. K.K.M.M eğitimi alan ve bunun erken tanıda önemli olduğunu düşünen kadınların daha çok K.K.M.M yaptığı Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical Journal Tablo 4. Kadınların Kanserde Erken Tanının Önemi Konusundaki Düşüncelerinin Dağılımı Kanserde Erken Tanı (n=400) Önemli Önemli Değil Bilmiyorum K.K.M.M' nin önemli olduğunu düşünme (n=400) Evet Hayır Sayı % 349 14 37 87.2 3.5 9.3 375 25 93.7 6.3 Tablo 5. Araştırmaya Katılan Kadınların Sosyo-Demografik Özelliklerine Göre Mamografi Çektirme Durumlarının Dağılımı De ğiş kenler Yaş 50 yaş altı Mamografi Çektirme Durumu Evet İstatistiksel Analiz Toplam Hayır Sayı 108 % 38.4 Sayı 173 % 61.6 Sayı 281 % 100.0 x²: 74.937 102 85.7 17 14.3 119 100.0 p: 0.000* Evli 199 55.0 163 45.0 362 100.0 Bekar 11 28.9 27 71.1 38 100.0 x²: 9.340 p: 0.002* İlköğretim 87 55.4 70 44.6 157 100.0 Ortaokul 31 73.8 11 26.2 42 100.0 Lise 61 44.9 75 55.1 136 100.0 Üniversite ve ↑ 31 47.7 34 52.3 65 100.0 Çalışıyor 61 46.9 69 53.1 130 100.0 Çalışmıyor 149 55.2 121 44.8 270 100.0 Var 188 55.8 149 44.2 337 100.0 Yok 22 34.9 41 65.1 63 100.0 Toplam 210 52.5 190 47.5 400 100.0 50 yaş ve üstü Medeni Durum Eğitim Durumu x²: 11.974 p: 0.007* Çalışma Durumu x²: 2.402 p: 0.121 Sağlık Güvencesi Varlığı x²: 9.267 p: 0.002* saptanmıştır (p<0.05). Erken teşhis ile kanserden kurtulma şansı olduğunu düşünme durumu ile K.K.M.M yapma arasındaki fark anlamlı değildir (p>0.05). Tablo 7' de araştırmaya katılan kadınların meme muayenesi için sağlık kuruluşuna başvurma durumları ile K.K.M.M yapmaları arasındaki ilişki incelenmektedir. Rutin meme muayenesi için sağlık kuruluşuna başvuran kadınların, başvurmayan kadınlara göre K.K.M.M yapma oranı arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlıdır (p<0.05). Tablo 8' de araştırmaya katılan ailesinde meme kanseri olan ve olmayan kadınlar arasında K.K.M.M yapma durumları incelenmektedir. Ailesinde meme kanseri olan ile olmayan kadınlar arasında K.K.M.M yapma açısından bir fark görülmemektedir (p>0.05). TARTIŞMA Düzenli ve doğru uygulanan K.K.M.M erken dönemde meme kanserinin saptanması için ekonomik, basit, invaziv olmayan güvenilir ve etkin bir yöntemdir. Çalışmada K.K.M.M yapan kadınlar % 67.7 olmasına karşın her ay düzenli olarak Cilt: 4 Sayı: 2 / Haziran 2012 *P<0.05 11 Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical Journal Tablo 6. Araştırmaya Katılan Kadınların K.K.M.M Yapma Durumunu Etkileyen Faktörlerinin Dağılımı Değişkenler K.K.M.M eğitimi Evet Hayır İstatistiksel Analiz K.K.M.M Yapma Evet Toplam Hayır Sayı % Sayı % Sayı % 130 82.3 28 17.7 158 100.0 141 58.3 101 41.7 242 100.0 x²: 25,229 p: 0.000* K.K.M.M’nin erken tanıda önemli olduğunu düşünme Evet 260 69.3 115 30.7 375 100.0 Hayır 11 44.0 14 56.0 25 100.0 x²: 6.884 p: 0.009* Erken teşhis ile kanserden kurtulma şansı olduğunu düşünme Evet 243 69.6 106 30.4 349 100.0 Hayır 9 64.3 5 35.7 14 100.0 Bilmiyorum 19 51.4 18 48.6 37 100.0 Toplam 271 67.7 229 57.7 400 100.0 x²: 5.194 p: 0.075 *p<0.05 Tablo 7. Rutin Meme Muayenesi İçin Sağlık Kuruluşuna Başvurma Durumuna göre K.K.M.M Yapma Durumları Değişkenler Sağlık Kuruluşuna Baş vurma Durumu Evet K.K.M.M Yapma Durumu Evet İstatistiksel Analiz Toplam Hayır Sayı % Sayı % Sayı % 164 72.6 62 27.4 226 100.0 Hayır 107 61.5 67 35.8 174 100.0 Toplam 271 67.7 129 32.2 400 100.0 x²: 5,516 p: 0.019* *p<0.05 Tablo 8. Araştırmaya Katılan Kadınların Ailesinde Meme Kanseri Varlığına Göre KKMM Yapma Durumları Değişkenler Ailede meme kanseri olma durumu Sönmez ve Arkadaşları Evet İstatistiksel Analiz Toplam Hayır Sayı % Sayı % 45 71.4 18 28.6 63 100.0 x²: 0.463 Hayır 226 67.1 111 32.9 337 100.0 p: 0.496 Toplam 271 67.7 129 32.2 400 100.0 Evet 12 K.K.M.M Yapma Durumu yapanlar % 36,2 olarak belirlenmiştir. Lee ve arkadaşlarının (2000) çalışmasında K.K.M.M yapan kadınlar % 48, düzenli yapanlar ise % 25.3 olarak tespit edilmiştir (7). Çadır ve arkadaşlarının (2004) yaptığı çalışmada kadınların % 45.1' inin K.K.M.M yaptığı saptanmıştır (8). Nustus ve Sayı % arkadaşlarının yaptığı çalışmada (2002) kadınların % 16.7' sinin şimdiye kadar K.K.M.M yaptığı ve bunlardan % 7' sinin düzenli olarak yaptığı belirtilmiştir (9). Bu çalışmada K.K.M.M yapılmaması nedenlerine bakıldığında ilk sırada yetersiz bilgiye sahip olma dikkati çekmektedir. Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical Journal bildirilmektedir (18). Bu sonuçlar bu çalışma ile paralellik göstermektedir. SONUÇ Kadınların meme kanserinin görülmesinde etkili olan risk faktörlerine yönelik bilgilendirilmeleri ve bilinçlendirilmeleri gerekmektedir. Bu konuda sağlık eğitimleri yaygınlaştırılmalı, 20 yaşını geçmiş her kadına düzenli aralıklarla meme kanseri ve K.K.M.M konularını içeren eğitim programları düzenlenmelidir. Medyada tarama programlarına daha sık yer verilmeli ve etkili bir tarama programı geliştirilmelidir. Ailesinde meme kanseri olan kişilere bireysel riskleri konusunda danışmanlık verilmeli, düzenli olarak mamografi yaptırmaları önerilmelidir. Birinci basamak sağlık çalışanlarının meme kanserine yönelik programlar yapması, kadınların duyarlılıklarını arttıracak olumlu inanç, tutum ve davranış geliştirmelerine yardımcı olacaktır. KAYNAKLAR 1. Hatipoğlu, A. Türkiye'de Erken Tanı ve Tarama Problemleri. İçinde: Türkiye'de Kanser Kontrolü. Ed. Tuncer A.M. Bakanlık Yayın Numarası: 707, Onur Matbaacılık Ltd, Ankara, 2007; 381-388. 2. Çam, O. Gümüş B.A. Meme ve Serviks Kanserinde Erken Tanı davranışlarını Etkileyen Psikososyal Faktörler, Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksek Okulu Dergisi 2006; 22 (1) : 81-93 3. Parkin DM, Bray F, Ferlay J, Pisani P. Global cancer statistics. CA Cancer J Clin.2002; 55 (2): 74-108. 4. Fidaner C, Eser SY, Parkin DM. (2001) Incidence in Izmir in 1993–1994: fi rst results from Izmir Cancer Registry. Eur J Cancer, 37 (1): 83–92. 5. Özmen,V. Dünya'da ve Türkiye'de Meme Kanseri. Meme Sağlığı Dergisi 2008; 4 (2): 7-9. 6. Dişçigil G. , Şensoy N, Tekin N, Söylemez A. Meme Sağlığı: Ege Bölgesinde Yaşayan Bir Grup Kadının Bilgi, Davranış ve Uygulamaları. Marmara Medical Journal 2007; 20 (1): 29-36 7. Lee Y, Kim S, Ham O.. Knowledge, practice and risk of breast cancer among rural women in Korea.Nursing and Health Sciences, 2000; 2: 225-230. 8. Çadır G., Eksen M., Muğla Merkez, Bayır, Yerkeşik ve Yeşilyurt sağlık ocağı bölgelerinde yaşayan kadınların meme kanseri ve kendi kendine meme muayenesi konusundaki bilgi ve uygulama durumlarının belirlenmesi. İnsan Bilimleri Dergisi 1998; 1- 16. 9. Nustus W., Mikhail B. Factor associated with breast self examination among jordanian women. Public Health Nursing 2002;19:263-270 10. Öztürk, M., Engin, V.S., Kişioğlu, A.N., The Practice of Breast-Self Examination Among Women at Gülistan District of Isparta. Eastern Journal of Medicine 1999; 4 (2): 47-50. Cilt: 4 Sayı: 2 / Haziran 2012 Çalışmada kadınların % 39.5' i K.K.M.M hakkında eğitim aldığını ve bunların % 77.2' si sağlık personelinden, % 14.6' sı TV-gazeteden bilgi aldıklarını ifade etmişlerdir. Öztürk ve arkadaşları (1999) tarafından Isparta' da yapılan çalışmada kadınların % 59.8' i medya, % 32.2' si sağlık personelinden K.K.M.M'yi öğrendiğini ifade etmiştir (10). Koç ve Sağlam (2009) tarafından Sinop' ta yapılan çalışmada ise kadınların % 44' ü K.K.M.M hakkında bilgi aldığını bunların % 47.72' si ise sağlık ekibinden bilgi aldığını belirtmişlerdir (11). Koçyiğit (2007) tarafından Ankara'da yapılan çalışmada kadınların % 23.39' u sağlık personelinden, % 22.1' i TV-Radyodan bilgi aldığını ifade etmiştir (12). Bu çalışmada bilgi kaynağı konusunda sağlık personelinin yüksek bulunmasının nedeni çalışmaya katılan kadınların yaklaşık % 56.5' inin daha önce meme muayenesi için bir sağlık kuruluşuna başvurmuş ve bilgi almış olmalarının etkisi olabilir. Araştırmaya katılan kadınların % 93.7' si K.K.M.M' nin meme kanserinin erken tanısında önemli olduğunu düşünmekte ve % 89.5' i meme kanserinin bulgusu olarak memede kitle bulunmasını ifade etmektedir. K.K.M.M' nin meme kanserinin erken tanısında önemli olduğunu düşünen kadınlar düşünmeyenlere göre daha çok K.K.M.M yapmaktadır (p<0.05). Durgun Ozan (2007) tarafından yapılan çalışmada kadınların % 89.4' ü K.K.M.M' nin gerekli olduğunu ve her kadın tarafından uygulanması gerektiğini belirtmişlerdir (13). Bu sonuç çalışma ile benzerlik göstermektedir. Bu çalışmada yaş, medeni durum, eğitim durumu ve güvence varlığı ile mamografi çektirme durumları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmuştur. 50 yaş ve üstünde, evli, sosyal güvencesi ve ortaokul mezunu olan kadınların daha çok mamografi çektirdikleri saptanmıştır (p<0.05). Evlilik durumuna göre bu farkın çıkmasının nedeni ise 50 yaş ve üzerinde bekâr olan kadınların sayısının azlığından kaynaklanmış olabilir. Cruz ve arkadaşlarının (2008) yaptığı çalışmada sağlık güvencesinin varlığıyla mamografi çektirme arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark olduğunu belirtmiştir (14). Tu ve arkadaşları (2003) yaptıkları çalışmada yaş, medeni durum ve eğitim düzeyiyle mamografi çektirme durumları arasında bir fark olmadığını belirtmiştir (15). Dişçigil ve arkadaşlarının (2007) çalışmasında özellikle eğitim düzeyi ve sosyo ekonomik durumun mamografi çektirme oranını etkilediği belirtilmiştir (6). Bu sonuçlar çalışmadaki değerlerle paralellik göstermektedir. Araştırmaya katılan kadınlardan K.K.M.M ile ilgili eğitim alanların, almayanlara göre ve bunun erken tanıda önemli olduğunu düşünen kadınların daha çok bu muayeneyi yaptığı görülmüştür (p<0.05). Phillips'in çalışmasında K.K.M.M bilgisi olan kadınların olmayanlardan daha fazla K.K.M.M yaptıkları bildirilmektedir (16). Dağhan ve Çevik, çalışan kadınlara K.K.M.M ile ilgili verilen eğitim sonunda, kadınların bu muayeneyi yapmasında artış görüldüğünü bildirmektedir (17). Ertem ve Ozan'ın çalışmasında çalışan kadınların meme kanseri ile ilgili bilgi düzeyinin eksik olduğu, bu nedenle bunların K.K.M.M'yi istenilen düzeyde yapmadıkları 13 Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical Journal Sönmez ve Arkadaşları 11. Koç, Z, Sağlam, Z., Kadınların Meme Kanseri, Koruyucu Önlemler ve Kendi Kendine Meme Muayenesi İle İlgili Bilgi ve Uygulamalarının Belirlenmesi ve Eğitimin Etkinliği. Meme Sağlığı Dergisi 2009; 5 (1):25-33 12. Koçyigit O. Poliklinige Basvuran Kadınların Meme Kanseri, Meme Muayenesi ve Mammografi hakkında Bilgi düzeyi: İl Merkezinde Yapılan Bir Çalısma. Uzmanlık Tezi, Ankara Egitim ve Arastırma Hastanesi, Ankara 2007; 9-10 13. Durgun Ozan, Y. Farklı Meslek Gruplarına Mensup 15–65 Yaş Arası Kadınların, Meme ve Serviks Kanserinden Korunma İle İlgili Bilgi ve Davranışlarının Değerlendirilmesi. T.C. Dicle Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Halk Sağlığı Anabilim Dalı, Yüksek lisans Tezi,. Diyarbakır 2007; 78 14. Cruz AL., Chung W., Hug J., Blas LA., Hubelle FA., Wenzel L. (2007). Breast cancer screening among Chamorro women in California. Cancer Detect Prev, 32 (1):16-22. 15. Tu S., Yasui Y. (). Mammography screening among 14 Chinese-American women. PM Cancer 2003; 97(5): 1293-1302. 16. Philips JM. 1993 Adherence to breast cancer screening guidlines among African-American women of different employment status. American Association Occupational Health Nursing. 1993; 39 (4): 84- 88 17. Dağhan Ç, Çevik Ü, Tokat sigara fabrikası kadın işçilerine kendi kendine meme muayenesi hakkında yapılan bilgilendirmenin doğru bilgi ve davranış geliştirme durumuna etkisi. İçinde: Türkiye'de Kanser Kontrolü. Ed. Tuncer A. .M. Bakanlık Yayın Numarası: 707, Onur Matbaacılık Ltd, Ankara, 2008; 525-531 18. Ertem E, Durgun Ozan Y. Farklı meslek gruplarına mensup 15- 65 yaş arası kadınların meme kanserinden korunma ile ilgili bilgi ve kendi kendine meme muayenesi davranışları, XI. Ulusal Halk Sağlığı Kongresi Kitabı 2007; 334, Denizli Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical Journal Kadın ve Aile Sağlığı Merkezine Başvuranların Serviks Kanseri Erken Tanı Yöntemleri Konusunda Bilgi, Tutum ve Davranışları Assessment of Women's Knowledge, Attitude and Behaviors About Use of Early Diagnosis Methods in Cervix Cancer ÖZET Bu çalışma serviks kanserinde erken tanı yöntemlerinin kullanımı konusunda kadınların bilgi, tutum ve davranışlarını değerlendirmek amacıyla yapılmıştır. Tanımlayıcı tipte bir çalışmadır. Üsküdar Kadın ve Aile Sağlığı Merkezi'ne 1 Mart-31 Mayıs 2011 tarihleri arasında başvuran 400 kadın çalışmaya alınmıştır. Sosyo demografik özellikler ve serviks kanserinde erken tanı konusunda bilgi tutum ve davranışlarını sorgulayan ve literatür doğrultusunda geliştirilen anket formu yüz yüze görüşme tekniği ile uygulanmıştır. Veriler SPSS 11.5 paket programı ile değerlendirilmiş ve analizinde ki-kare testi kullanılmıştır. Çalışmada kadınların % 29.5' inin rutin olarak jinekolojik muayene olduğu, % 49.3' ünün serviks kanserine ilişkin bilgi aldığı ve % 72.5' inin pap-smear testi yaptırdığı saptanmıştır. Rutin jinekolojik muayene yaptıran ve daha önceden papsmear testini duyan kadınların daha çok smear testi yaptırdıkları tespit edilmiştir (p<0.05). Evli, kırk yaş üzerinde ve çalışmayan kadınların daha çok pap-smear testi yaptırdığı saptanmıştır (p<0.05). Sağlık hizmetlerinin geliştirilmesi, ulaşılabilir olması, sağlık personelinin bilgi ve donanımının yeterli olması serviks kanserinin azalmasında önemli rol oynayacaktır. Anahtar sözcükler: serviks kanseri, bilgi, tutum, davranış, erken tanı ABSTRACT This study has been conducted to evaluate conducted the women's knowledge, attitudes and behaviors about the methods of early diagnosis of the cervical cancer. The study is descriptive. The sample of the study covers 400 women who applied to Uskudar Woman and Family Health Center between 1 March and 31 May 2011. The survey being based on the literature survey and including questions on the socio-demographic characteristics of participants and their knowledge, attitude, and behaviors about the early diagnosis of the cervical cancer has been conducted by means of face-to-face interviews. The data are analyzed with SPSS 11.5 software package and chi-square test is applied. Our findings shows that 29.5 % of the participants have routine gynecological examination, 49.3 % of them have been informed about cervical cancer and 72.5 have had pap-smear test. Moreover, we find that the women who have routine gynecological examination and been informed about pap smear test before are mroe likely to have had more pap-smear test than others (p<0.05). The women being older than 40 and unemployed have had pap-smear more often than others (p<0.05). Research shows that the development and increased accesibility of health services and better-trained and betterequipped health personnel are important factors in reducing cervical cancer. Key words: cervical cancer, knowledge, attitude, behavior, early diagnosis Cilt: 4 Sayı: 2 / Haziran 2012 Dr. Yasemin SÖNMEZ / Beşiktaş Kadın ve Aile Sağlığı Merkezi, İstanbul Dr. Yaşar KESKİN / Marmara Üniversitesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı, İstanbul Dr. Emel LÜLECİ / Marmara Üniversitesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı, İstanbul 15 Sönmez ve Arkadaşları Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical Journal 16 GİRİŞ Kanser, günümüzün en önemli sağlık sorunlarından biridir. Sık görülmesi ve öldürücülüğünün yüksek olması nedeniyle de önemli bir halk sağlığı sorunudur. (http://turkkanser.org.tr/newsfiles/61dunya_kanser_istatistikle ri.pdf, Erişim tarihi: 10.10.2010). Dünya geneline bakıldığında, farklı kanserlerin, farklı grupları etkilediği görülmektedir. Erkekler arasında en sık ortaya çıkan kanserler akciğer ve mide, kadınlarda ise meme ve servikstir. Meme ve serviks dünyada en sık görülen beş kanser arasındadır. Asemptomatik dönemde bilinçli sağlık kontrollerinin ve sağlığı geliştirici davranışların beklendiği gelişmiş ülke toplumları ile gelişmekte olan ülkeler kıyaslandığında oldukça farklı tablolar ortaya çıkmaktadır. Tıbbi tedavinin ücretsiz olduğu yerlerde bile, yetersiz ulaşım, duyarsızlık, korku, mantık dışı tutumlar ya da yanlış kültürel inançlar gibi olumsuz etkenlerle erken tanı engellenebilmektedir. Aynı durum serviks kanserleri için de söz konusu olup, erken tanıyı engelleyen olumsuzluklar görülme sıklığını artırmaktadır (1,2,3). Serviks kanseri Türkiye'de en sık görülen jinekolojik kanserdir. Gelişmekte olan ülkelerde 2. sıklıkta görülürken, gelişmiş ülkelerde tarama programlarının başarılı uygulamaları nedeniyle 6. hatta bazı ülkelerde 10. sıraya inmiştir. Dünyada her yıl yaklaşık 400.000-500.000 yeni serviks kanseri saptanırken, bunların 190.000 tanesi ölmekte, ölümlerin de %78'i gelişmekte olan ülkelerde görülmektedir. Bu sayılar serviks kanserinde tarama programlarının görülme sıklığını ve ölüm oranlarını azaltmakta ne kadar önemli olduğunu göstermektedir (4,5,6). Serviks kanseri tarama için uygun bir tümör ve önemli bir sağlık sorunudur. Mortalitesi yüksek olup preklinik dönemi uzundur. Erken evrelerde etkin tedavi yöntemleri ile % 100 kür sağlanabilir ve preinvaziv dönemde tanınması ve tedavi edilmesi sağlık harcamalarını önemli oranda azaltabilir. Serviks kanserinde ideal olan tarama yöntemi servikal sitolojidir (Pap smear testi). Çünkü uygulaması kolay, ucuz, güvenilir, sonucu tatminkar ve hasta tarafından kabul edilebilirdir (7,8,9,10). Kanserin erken evrede yakalandığı toplumlarda, mortalitesi daha düşüktür. Ülkemiz gibi orta/düşük gelirli ülkelerde sıklığı giderek artan kanser hastalarında tarama programlarının uygulanması zorunlu bir hale gelmiştir. Ancak birçok toplumda olduğu gibi ülkemizde de serviks kanserinin erken tanısına yönelik tarama davranışlarını yerine getirme oranı oldukça düşük düzeydedir (11,12). Bu çalışmanın amacı Üsküdar Kadın ve Aile Sağlığı Merkezine başvuran kadınların serviks kanseri erken tanı yöntemleri konusunda bilgi, tutum ve davranışlarını değerlendirmektir. GEREÇ VE YÖNTEM Tanımlayıcı tipte bir çalışmadır. Üsküdar Kadın ve Aile Sağlığı merkezine 1 Mart-31 Mayıs 2011 tarihleri arasında başvuran ve kendilerine anket ugulanmasını onaylayan 400 kadınla yüz yüze görüşülülerek veriler toplanmıştır. Veri toplama aracı olarak, sosyo-demografik özellikleri içeren, serviks kanseri hakkındaki bilgiyi tanımlayan, pap smear testi yaptırma durumunu belirleyen, serviks kanseri erken tanı uygulamalarına ilişkin toplam 36 sorudan oluşan, literatür doğrultusunda geliştirilen anket formu kullanılmıştır. Veri girişi ve analizi SPSS 11.5 programı kullanılarak gerçekleştirilmiştir. Verilerin istatistiksel değerlendirilmesinde tanımlayıcı istatistik olarak yüzdelik, analizde ise Ki-Kare Testi kullanılmıştır. BULGULAR Katılımcıların % 37.8' inin 40–49 yaş arasında (44.20 ± 10.70), % 36.3' ünün ilkokul mezunu, % 90.5' inin evli, % 67.5' inin ev hanımı ve % 84.2' sinin bir sosyal güvenceye sahip olduğu görülmüştür. Araştırmaya katılan kadınların % 89.0' u pap-smear testini duyduğunu ve %72.5' i ise yaptırdığını ifade etmiştir. Serviks kanserinde erken tanı için, % 22.5' i şikayeti varsa doktora başvurması gerektiğini, % 66.5' i düzenli pap smear testi yapılması gerektiğini, % 11.0' ı ise fikri olmadığını ifade etmiştir (Tablo 1). Katılımcıların % 59.5' i serviks kanserine karşı geliştirilen aşıyı duyduklarını, % 1.0' i ise bunu yaptırdıklarını belirtmişlerdir (Tablo 2). Tablo 3' de araştırmaya katılan kadınların sosyo-demografik özelliklerine göre pap-smear yaptırma durumları incelenmektedir. Katılımcılardan 40 yaş ve üstü, evli ve çalışmayan kadınların daha çok pap-smear testi yaptırdığı saptanmıştır (p<0.05). Eğitim durumu ve sosyal güvence varlığının göre pap-smear yaptırma üzerine etkisi görülmemektedir (p>0.05). Tablo 4' de araştırmaya katılan kadınların daha önce pap smear testini duyup duymadığına göre smear testini yaptırma durumları incelenmiştir. Pap-smear testini duyan kadınların daha çok smear testi yaptırdığı saptanmıştır (p<0.000). Pap-smear testini yaptırmaya ne zaman başlanması gerektiğini bilenlerin ve serviks kanserinin erken tespiti için bu testin yapılması gerektiğini düşünenlerin daha çok yaptırdığı görülmüştür (p<0.000). Tablo 5' de araştırmaya katılan kadınların sosyodemografik yapılarına göre serviks kanseri belirtisini bilme durumları incelenmektedir. Yaş, eğitim durumu, çalışma durumunun ve sosyal güvence varlığına göre serviks kanserinin erken dönem bulgularını bilme arasında istatistiksel olarak fark bulunmamıştır (p>0.05). Evli kadınlarda ise serviks kanserinin erken dönem bulgularını daha çok bildiği saptanmıştır (p<0.05). Tablo 6' da araştırmaya katılan kadınlara herhangi bir jinekolojik problemle karşılaştıklarında, muayeneye gitme konusundaki görüşleri sorulmuş ve buradan elde edilen bulgularla, pap smear testi yaptırma arasındaki ilişki incelenmiştir. Sıkıntıları dayanılmaz olduğunda jinekolojik muayene olmaya giden kadınların % 64.3' ü, herhangi bir şikayeti olduğunda gidenlerin ise % 64.2' sinin pap smear testi yaptırdığı görülmektedir. Kadınların jinekolojik muayeneye gitme durumları ile pap smear yaptırmaları arasında, rutin olarak muayene olanlardan kaynaklı (% 92.4), anlamlı bir ilişki olduğu bulunmuştur (p<0.05). Tablo 7' de araştırmaya katılan kadınların serviks kanserine ilişkin bilgi almalarına göre pap-smear testi yaptırma durumları incelenmektedir. Serviks Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical Journal kanserine ilişkin bilgi alan kadınların daha çok pap-smear testi yaptırdığı saptanmıştır (p<0.000). TARTIŞMA Çalışmadaki kadınların % 89' u daha önce pap smear testini duyduğunu, % 66.5' i pap-smear testinin serviks kanserinin erken tespiti için yapıldığını ve % 72.5' i smear testi yaptırdığını ifade etmiştir. Yücel ve arkadaşları (2006) tarafından İzmir' de yapılan çalışmada kadınlar arasında pap smear testi yaptırma oranı % 24.2 (13), Durgun Ozan ve arkadaşları (2007) tarafından Diyarbakır'da yapılan çalışmada % 10 (14), Oran Tuna ve arkadaşları (2008) İzmir'de akade- Tablo 1. Serviks Kanserinde Erken Tespit için yapılması gerekenlerin dağılımı (n= 400) Sayı 90 266 44 Şikayet varsa doktora başvurulmalı Düzenli papsmear testi yaptırılmalı Fikrim yok % 22.5 66.5 11.0 Tablo 2. Kadınların HPV Aşısını Duyma ve Yaptırma Durumları HPV Aşısını Duyma (n=400) Evet Hayır HPV Aşısını Yaptırma (n=400) Evet Hayır Sayı % 238 162 59.5 40.5 4 396 1.0 99.0 Tablo 3. Kadınların Sosyo-Demografik Özelliklerine Göre Pap Smear Yaptırma Durumları Değişkenler Pap-Smear Testini Yaptırma Yaş 40 yaş altı Evet Sayı 76 40 yaş ve üstü İstatistiksel Analiz Toplam % 58.9 Hayır Sayı 53 % 41.1 Sayı 129 % 100.0 x²: 17.626 214 79.0 57 21.0 271 100.0 p: 0.000* 282 77.9 80 22.1 362 100.0 8 21.1 30 78.9 38 100.0 x²: 55.74 p: 0.000* 111 70.7 46 29.3 157 100.0 32 76.2 10 23.8 42 100.0 100 73.5 36 26.5 136 100.0 47 72.3 18 27 .7 65 100.0 83 63.8 47 36.2 130 100.0 207 76.7 63 23.3 270 100.0 Var 248 73.6 89 26.4 337 100.0 Yok 42 66.7 21 33.3 63 100.0 290 72.5 110 27.5 400 100.0 Medeni Durum Evli Bekâr Eğitim Durumu Ortaokul Lise Üniversite ve ↑ x²: 0.615 p: 0.893 Çalış ma Durumu Çalışı yor Çalış mıyor x²: 7.234 p: 0.007* Sağlık Güvencesi Varlığı Toplam *p<0.05 x²: 1.276 p: 0.259 Cilt: 4 Sayı: 2 / Haziran 2012 İlköğretim 17 Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical Journal Tablo 4. Kadınların Pap-Smear Hakkındaki Bilgilerine Göre Pap-Smear Yaptırma Durumları Değişkenler Pap-Smear Testini Yapt ırma Evet Pap-Smear Testini Duyma Sayı Duymuş Duymamış İstatistiksel Analiz Toplam Hayır % Sayı % Sayı % 284 79.8 72 20.2 356 100.0 6 13.6 38 86.4 44 100.0 x²:85.918 p: 0.000* Pap-Smear Testine Ne Zaman Baş lanması Gerektiğini Bilme Durumu Biliyorum Bilmiyorum 75 84.3 14 15.7 89 100.0 215 69.1 96 30.9 311 100.0 x²: 7.953 p: 0.005* Serviks Kanserinde Erken Tespit için ne yapılması gerektiğini bilme durumu Şikayet varsa doktora baş vurulmalı Düzenli Pap-Smear testi yapılmalı Bilmiyorum Toplam 55 61.1 35 38.9 90 100.0 217 81.6 49 18.4 266 100.0 18 40.9 26 59.1 44 100.0 290 72.5 110 27.5 400 100.0 x²:38,877 p: 0.000* *p<0.05 Tablo 5. Kadınların Sosyo-Demografik Özelliklerine Göre Serviks Kanseri Belirtisini Bilme Durumu Değişkenler Ya ş 30 yaş altı Serviks Kanserinin Erken Dönem Bulgusu Bilmiyor Biliyor Sayı % Sayı % 16 59.3 11 40.7 İstatistiksel Analiz Toplam Sayı 27 % 100.0 30-39 yaş 71 68.9 32 31.1 103 100.0 40-49 yaş 113 74.8 38 25.2 151 100.0 91 76.5 28 23.5 119 100.0 269 74.3 93 25.7 362 100.0 22 57.9 16 42.1 38 100.0 118 75.2 39 24.8 157 100.0 Ortaokul 30 71.4 12 28.6 42 100.0 Lise 94 69.1 42 30.9 136 100.0 Üniversite ve ↑ 49 75.4 16 24.6 65 100.0 90 69.2 40 30.8 130 100.0 201 74.4 69 25.6 270 100.0 Var 249 73.9 88 26.1 337 100.0 Yok 42 66.7 21 33.3 63 100.0 290 72.5 110 27.5 400 100.0 50 yaş ve üstü x²: 4,398 p: 0,222 Medeni Durum Evli Bekar x²: 4.674 p: 0.031* Eğitim Durumu İlköğretim x²: 1.629 p: 0.653 Sönmez ve Arkadaşları Çalış ma Durumu Çalışı yor Çalış mıyor Sağlık Güvencesi Varlığı Toplam 18 x²: 1.203 p: 0.273 *p<0.05 x²: 1.396 p: 0.237 Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical Journal Tablo 6. Kadınların Jinekolojik Muayeneye Gitmelerine Göre Pap-Smear Yaptırma Durumları Değiş kenler Pap-Smear Testini Yaptırma Muayeneye Gitme Sıkı ntılarım dayanılmaz olduğunda Evet İstatistiksel Analiz Toplam Hayır Sayı % Sayı % Sayı % 36 64.3 20 35.7 56 100.0 Şikayetim olduğunda 145 64.2 81 35.8 226 100.0 Rutin olarak 109 92.4 9 7.6 118 100.0 Toplam 290 72.5 110 27.5 400 100.0 x²: 33.155 p: 0.000* *p<0.05 Tablo 7. Kadınların Serviks Kanserine İlişkin Bilgi Alma Durumlarına Göre Pap-Smear Yaptırma Durumları Değiş kenler Pap-Smear Testini Yaptırma Evet Bilgi Alma Durumu Evet İstatistiksel Analiz Toplam Hayır Sayı % Sayı % Sayı % 135 83.9 26 16.1 161 100.0 Hayır 155 64.9 84 35.1 239 100.0 Toplam 290 72.5 110 27.5 400 100.0 x²: 17.413 p: 0.000* misyen kadınlar üzerinde yaptığı çalışmada ise % 28.2 (15) olarak bulunmuştur. Bu çalışmada diğer çalışmalara göre smear yaptırma oranın yüksek çıkmasının nedeni, araştırmanın Kadın ve Aile sağlığı Merkezinde yapılmış olması ve kadınların farkındalık düzeylerinin yüksek olmasından kaynaklanmış olabilir. Çalışmada kadınların % 59.5' i HPV aşısını duymuş ve %1' i yaptırmıştır. Akyüz ve arkadaşlarının (2008), İlter ve arkadaşlarının (2010) çalışmalarında kadınların sırasıyla % 71.3 ve % 77' sinin HPV aşısını daha önce duyduğu bulunmuştur (16,17). Brabin ve arkadaşlarının (2006) yaptığı araştırmada, annelerin % 40' ının (18), Giles ve Garland'ın (2006) yaptığı çalışmada, kadınların % 36' sının (19), Moraros ve arkadaşlarının (2006) yaptığı çalışmada, annelerin % 24' ünün HPV aşısını duyduğu tespit edilmiştir (20). HPV aşısı ülkemizde yaygın olarak kullanılmayan koruyucu bir sağlık uygulamasına rağmen aşıyı duyma oranı yüksek görülmektedir. Bu çalışmada 40 yaş ve üstü, evli ve çalışmayan kadınların daha çok pap-smear testi yaptırdığı saptanmıştır (p<0.05). Kadın ve Aile Sağlığı Merkezinde sosyal güvencesi olmayan kadınlara da hizmet verildiğinden, çalışmamızda sosyal güvence durumu ve eğitim durumuna göre pap-smear yaptırma açısından bir fark bulunmamıştır (p>0.05). Kalyoncu ve arkadaşlarının (2003) yaptığı çalışmada kadınların yaş ve eğitim seviyeleri arttıkça ve sosyal güvenceleri olduğunda pap smear yaptırma oranlarının artmış olduğu belirtilmiştir (21). Akyüz ve arkadaşlarının (2006) yaptığı çalışmada kadınların pap smear hakkındaki bilgi düzeylerinin ve serviks kanseri risk algılamalarının artması ile pap smear testi yaptırma oranlarının arttığı görülmüştür (22). Araştırmada da daha önce pap smear testini duyan kadınlar ile hiç duymamış olanlar arasında pap smear yaptırma açısından anlamlı bir fark olduğu bulunmuş ve pap smear testini duyan kadınların daha çok smear testi yaptırdığı saptanmıştır (p<0.05). Kalyoncu ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada da Pap smear testini duyan kadınların yaptırma oranı % 72.92' dir (21). Çalışma ile benzer sonuçlar elde edilmiştir. Kadınların bilgi düzeylerine göre pap smear yaptırma durumları incelendiğinde; testin ne zaman yapılmaya başlanması gerektiğini ve hangi hastalığın tanısı için yaptırıldığını bilme durumu ile pap smear yaptırma arasında istatistiksel olarak bir ilişki bulunmuştur (p<0.05). Pap smear testine ne zaman başlanması gerektiğini bilenlerin ve serviks kanserinin erken tespiti için pap smear testi yapılması gerektiğini düşünenlerin daha çok smear testi yaptırdığı saptanmıştır (p<0.05). Çalışmada kadınların % 37.1' i evlendikten sonra, % 66.5' i erken tespit için düzenli pap-sear testi yaptırılması gerektiğini ifade etmiştir. Wellensiek ve ark.nın yaptıkları çalışmada da serviks kanseri ve Pap smear hakkında bilgi sahibi olanlarda test yaptırma oranının arttığı bildirilmiştir (23). Bu sonuçlar ile serviks kanserine ilişkin bilgi düzeyi arttıkça pap smear yaptırma oranın arttığı ifade edilebilir. Çalışmamızda evli olmamanın serviks kanserinin erken Cilt: 4 Sayı: 2 / Haziran 2012 *p<0.05 19 Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical Journal Sönmez ve Arkadaşları dönem bulgularını bilme düzeyi üzerinde etkili olduğu belirlenmiştir (p<0.05). Evli olan kadınlar düzenli cinsel ilişkileri sonucu jinekolojik yakınmaları daha fazla olabileceğinden dolayı bir sağlık kuruluşuna başvurma ve bilgi alma olasılıkları artabileceğinden bu fark oluşmuş olabilir. Çalışmamızda kadınların jinekolojik muayeneye gitme durumları ile pap smear yaptırmaları arasında anlamlı bir ilişki olduğu bulunmuştur. Rutin olarak jinekolojik muayene olan kadınların olmayanlara oranla istatistiksel olarak daha fazla pap-smear testi yaptırdıkları saptanmıştır (p<0.05). Behbakht ve ark.nın yaptıkları araştırmada, çalışmamıza benzer olarak pap smear yaptırma oranının, doktora ulaşmanın zor olduğunu belirten kadınlarda daha düşük olduğu bildirilmiştir (24). Kılıç çalışmasında; kadınların bilgi eksikliği, önemsememe, utanma, kötü bir tanı konulması korkusu vb. nedenlere bağlı olarak jinekolojik muayeneden çekindiklerini belirtmiştir (25). Kadınların jinekolojik muayeneye gitme durumları ile pap smear testi yaptırmaları arasında anlamlı bir ilişki olması nedeniyle, bu konuda sağlık çalışanlarının gerekli hassasiyeti göstermeleri oldukça önemlidir. Çalışmamızda seviks kanserine ilişkin bilgi alan kişilerin, almayanlara göre istatistiksel olarak anlamlı bir farkla papsmear testi yaptırdığı saptanmıştır (p<0.05). Yücel ve ark. (2006) tarafından serviks kanseri üzerine yapılmış bir çalışmada kadınların ancak % 8.8' inin genel kanser, % 5.3' ünün ise serviks kanseri konusunda eğitim aldığı tespit edilmiştir (13). Tarwireyi ve ark.'nın 2003 yılında yaptıkları bir çalışmada sağlık çalışanlarının serviks kanseri konusundaki bilgi, inanç ve pap smear testi yaptırma davranışları incelenmiş ve bilgilerinin yetersiz olduğu anlaşılmıştır (26). Serviks kanseri konusunda bilgi alan kadınların, almayanlara göre daha çok pap smear yaptırması nedeniyle kadınların bu konuda bilgi almaları oldukça önemlidir. 20 SONUÇ Sağlık personelinin kadınların bilinçlendirilmesinde oldukça önemli rolü vardır. Sağlık hizmetlerinin geliştirilmesi, ulaşılabilir olması, sağlık personelinin bilgi ve donanımın yeterli olması serviks kanserinin azalmasında önemli rol oynayacaktır. Kadınlar için hassas bir konu olan jinekolojik muayene konusunda, sağlık personelinin gerekli özeni göstermesi ve bu konu ile ilişkili olarak hastalarla iletişim konusunda hizmet içi eğitim programlarının planlanması önerilmektedir. Bilgi, inanç ve tutumlar kadınların erken tanı davranışlarını ve kanser tarama programlarına katılımını etkilemektedir. Bu nedenle erken tanı yöntemlerinin kullanımı kadınların bilgi, tutum ve davranışlarını etkileyen faktörlerin incelenmesi için farklı özelliklere sahip gruplarla çalışmalar yapılabilir. Serviks kanserine yakalanma açısından risk oluşturacak olan erken yaşta evlilik ve çok sık doğumları önlemek amacıyla toplumun bilinçlendirilmesine yönelik eğitim programları düzenlenmelidir. Medyada tarama programlarına daha sık yer verilmeli ve etkili bir tarama programı geliştirilmelidir. Bu faaliyetlerin kadınların serviks kanseriyle ilgili bilinçlenmeleri ve düzenli pap-smear yaptırmaları açısından yararlı olacağı düşünülmektedir. KAYNAKLAR 1. Byrd T.L., Peterson S.K., Chavez R., Heckert A. Cervical Cancer Screening Beliefs Among Young Hispanic women, Prev. Med., 2004; 38 (2): 192-197 2. World Health Organization. National Cancer Control Programmes Policies and Managerial Guidelines, 2nd Edition, Geneva, 2002; 7-15: 58-62 3. World Health Organization. Cervical Cancer Screening in Developing Countries, Report of a WHO Consultation, Geneva, 2002; 3 -16 4. Gül T. Serviks kanserinde tarama. 4. Uluslararası Üreme Sağlığı ve Aile Planlaması Kongresi Kitabı. 20-23 Nisan, Ankara, 2005; 75. 5. Parkin DM, Ferlay J, Pisani P. Estimates Of The Worlwide Incıdence of 25 Major Cancers. Int J Cancer. 1999; 80: 827–841. 6. Ferlay J, Bray F, Pisani P ve Parkin DM. Globocan 2002: Cancer Incidence, Mortality and Prevalence. Worldwide IARC Cancer Base 2004; No 5, sürüm 20, IARCPress, Lyon. 7. Scott J., Disaia P. , Hammond C., Spellacy W. () Obstetrik ve Jinekoloji (Danforth) Çeviri Ed.; Erez S., 7. Baskı, 1997, Yüce Yayım Dağıtım, 1997; 901- 916. 8. Çiçek N., Mungan T. Klinikte Obstetrik ve Jinekoloji, Güneş Tıp Kitabevleri. 2007; 679-740. 9. Tuncer Z.S. Jinekolojik Açıdan Human Papillomavirüs İnfeksiyonu, Hacettepe Tıp Dergisi, 2007; 38: 8-14. 10. Zemheri E., Koyuncuer A. Servikal Kanserin Erken Tanısında Pap Testin Önemi, sted 2005; 14 (1): 1-4. 11. TC. Sağlık Bakanlığı Kanserle Savaş Daire Başkanlığı. 'Ulusal Kanser Programı 2009-2015'. Ed. Murat Tuncer, Bakanlık Yayın Numarası: 760. 2009; Ankara. 12. Çam, O. Gümüş B.A.. Meme ve Serviks Kanserinde Erken Tanı davranışlarını Etkileyen Psikososyal Faktörler, Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksek Okulu Dergisi 2006; 22 (1): 81-93. 13. Yücel, U.. Kadınlara Serviks Kanserine İlişkin Risk Faktörleri ve Korunma Konusunda Verilen Eğitimin Etkinliğinin Değerlendirilmesi. T.C. Ege Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Ebelik Anabilim Dalı, Yüksek Lisans Tezi, İzmir. 2006; 150. 14. Durgun Ozan, Y. Farklı Meslek Gruplarına Mensup 15–65 Yaş Arası Kadınların, Meme ve Serviks Kanserinden Korunma İle İlgili Bilgi ve Davranışlarının Değerlendirilmesi. T.C. Dicle Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Halk Sağlığı Anabilim Dalı, Yüksek lisans Tezi,. Diyarbakır. 2007; 78 15. Oran Tuna, N, Can Öztürk, H, Senuzun, F., Aylaz Durmaz, R. Health Promotion Lifestyle and Cancer Screening Behaviors:A Survey among Academician Women. Asian Pacific J. Cancer Prev, 2008; 9: 515-518. 16. Akyüz A. Türkiye'de HPV ve Aşısının Sosyal Boyutu, The Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical Journal başvuranların pap smear hakkında bilgi, tutum ve davranışları. Sağlık ve Toplum,13, 2003; 60-66 22. Akyüz, A., Güvenç, G., Yavan, T., Çetintürk, A., Kök, G. Kadınların pap smear yaptırma durumları ile bunu etkileyen faktörlerin belirlenmesi. Gülhane Tıp Dergisi, 2006; 48, 25-29. 23. Wellensiek N, Moodley M, Moodley J, Nkwanya N. Knowledge of cervical cancer screening and use of cervical screening facilities among women from various socioeconomic backgrounds in Durban, Kwazulu Natal, South Africa. Int J Gynecol Cancer, 2002; 12: 376-382. 24. Behbakht K, Lynch A, Teal S, Koen D, Massad S. Social and cultural barriers to papanicolaou test screening in urban population. Obstet Gynecol 2004; 104: 13551361. 25. Kılıç MS.Jinekolojik muayeneye gelen kadınlarda olan anksiyeteye hemşirelik yaklaşımının etkisi. Fırat Üniversitesi Hemşirelik Programı Doktora Tezi. 1994, Ankara. 26. Tarwireyi F, Chirenje ZM, Rusakaniko R. Cancer of the cervix: knowledge, beliefs and screening behaviours of health workers in Mudzi District in Mashonaland East Province, Zimbabwe, Cent Afr J Med, 2003;49: 83-86. Cilt: 4 Sayı: 2 / Haziran 2012 Turkish Journal of Gynecologic Oncology, Cilt: 9, Sayı:4-1, 2008; 74-77. 17. İlter E, Çelik A, Haliloğlu B, Ünlügedik E, Midi A, Gündüz T, Özekici Ü. Women's Knowledge of Pap Smear Test and Human Papillomavirus Acceptance of HPV Vaccination to Themselves and Their Daughters in an Islamic Society. Int J Gynecol Cancer 2010; 20: 10581062 18. Brabin L., Roberts S.A., Farzaneh F. et. al. () Future Acceptance of Adolescent Human Papillomavirus Vaccination: A Survey of Parental Attitudes, Vaccine 2006; 24 (6): 3087-3094. 19. Giles M., Garland S. A Study of Women's Knowledge Regarding Human Papillomavirus Infection, Cervical Cancer and Human Papillomavirus Vaccines, Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology, 2006; 46 (4): 311-315. 20. Moraros J., Bird Y., Barney D.D. et. al. A Pilot Study: HPV Infection Knowledge & HPV Vaccine Acceptance Among Women Residing in Ciudad Juarez, Mexico, Californian Journal of Health Promotion, 2006; 4 (3): 177-186. 21. Kalyoncu C., Işıklı B., Özalp S., Küçük N. Osmangazi Üniversitesi kadın hastalıkları ve doğum polikliniğine 21 OLGU SUNUMU Diagnostic Dilemmas in Neurologically Silent Tumors Nörolojik Açıdan Sessiz Tümörlerde Tanısal İkilemler Devran TAN MD / Department of Psychiatry, Maltepe University Faculty of Medicine, Istanbul, Turkey Sevki ŞAHİN MD / Department of Neurology, Maltepe University Faculty of Medicine, Istanbul, Turkey Figen KARADAĞ MD / Department of Psychiatry, Maltepe University Faculty of Medicine, Istanbul, Turkey Sibel KARŞIDAĞ MD / Department of Neurology, Maltepe University Faculty of Medicine, Istanbul, Turkey Peykan GÖKALP MD / Department of Psychiatry, Maltepe University Faculty of Medicine, Istanbul, Turkey ABSTRACT Intracranial tumors often present as a combination of neurologic, psychiatric and cognitive disorders. This article presents two cases of patients who developed psychiatric symptoms but organic brain lesions were diagnosed when they underwent neuroimaging studies. The first case, 75 years old female, presented depressive symptoms, and the second case, 43 years old male, presented with atypical psychiatric symptoms but their diagnoses were delayed because they were treated for psychiatric disorders. We recommend neuroimaging should be considered in patients with presence of previous psychiatric symptoms with additional atypical symptoms, poor response to given psychiatric treatment, late-onset of psychiatric symptoms. ÖZET İntrakranyal tümörler genellikle, nörolojik, psikiyatrik ve kognitif bozukluklarla karşımıza gelirler. Bu makalede psikiyatrik semptom geliştiren ancak nöro görüntüleme sonrasında organik beyin lezyonları teşhis edilen iki olgu bildirilmektedir. İlk olgu, depresif semptomlarla gelen 75 yaşında bir bayandır, ikinci olgu atipik psikiyatrik semptomlarla gelen, bu nedenle psikiyatrik tedavi gördüğünden dolayı teşhisi geç kalmış bir hastadır. Sonuç olarak, önceden psikiyatrik semptomları olup da, ilave atipik semptomlar geliştiren, psikiyatrik tedaviye zayıf cevap veren ve psikiyatrik semptomları geç dönemde ortaya çıkan olgularda nörogörüntülemeyi önermekteyiz. Anahtar sözcükler: psikiyatri ve tümörler Tan ve Arkadaşları Key words: psychiatry and tumors 22 INTRODUCTION Intracranial tumors often present as a combination of neurologic, cognitive and psychiatric disorders, including depression, anxiety disorders, personality disorders, mania, psychosis, and anorexia nervosa (1-6). It was reported that 1/1000 of hospitalized psychiatric patients have brain tumors (7). Any patient 40 years of age or older with a change in mental status, cognitive or emotional, should have neuroimaging of the brain (8), particularly if there is no clear alternative etiology. Any patient with a psychiatric presentation who has specific neurobehavioral or neurologic findings or an unexpectedly poor response to psychopharmacologic treatment should also have brain imaging (8). We report two patients presenting psychiatric symptoms but their neuroimaging studies showed the existence of brain tumors. These case reports update the importance of frontal and temporolimbic systems in the pathogenesis of neurobehavioral disorders. More importantly, the cases are interest of manifesting and emphasizing the diagnostic criteria to consider the neuroimaging in 'neurologically silent' tumors. CASE I A 75-year-old right-handed female patient, presented to our neuropsychiatry unit with one month history of marked apathy and restlessness. During 15 days prior to this Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical Journal Figure-1: Coronal MRI of the case-I showing right-sided frontal tumor Neuropsychological tests including subgroups of Wechsler Memory Scale–Revised (WMS-R), Benton face recognition test for visuospatial perception, frontal executive function tests, verbal and visual memory tests were administered. Her orientation was intact. She had impairment of short-term and delayed recall. She performed worse in visual memory and visuospatial perception tests. Results of clock-drawing, figure copy tests, and abstracting were abnormal. She was started on dexamethasone 16 mg/day intravenously for brain edema. She was transferred to a neurosurgery clinic for further treatment. On the tenth postoperation day, she died in intensive care unit due to respiratory failure. Histology revealed grade-4 astrocytoma. CASE II A 43-year-old right-handed male patient was seen in consultation to a university hospital emergency room after the first episode of generalized tonic-clonic seizure lasting for two minutes. Patient had been experiencing sudden spells of panic and anxiety, accompanied by hot flushes, palpitations, feeling of emptiness, anhedonia, impending doom, decrease in sleep and electricity feeling in his body for one year. These attacks lasted a few minutes and occurred several times a week. Additionally, he had further episodes of anxiety with hesitancy of speech and dream-like state lasting for a few seconds. He had been taking an antidepressant drug, escitalopram 10 mg/day for four months given by an outpatient psychiatrist in the the hospital. He described a prominent decrease in depressive symptoms and less anxiety. In his past psychiatric history, he had experienced panic attacks after the earthquake in 1999. These panic attacks resolved within few months without treatment. He described his current panic attacks as being different in quality and severity than his previous panic attacks. His past medical history was insignificant. Physical and neurological examination showed no abnormalities. Routine investigations including serum biochemistry and thyroid profile were within normal limits. On further work-up, EEG revealed bilateral slowing in frontal and parietal lobes. Sleep deprived EEG showed spike and sharp waves in left fronto-temporal region. Subsequent MRI-scan showed a tumor in the left temporo-hippocampal region with perifocal edema ranging 15 mm x 20 mm in diameter (Figure 2). Oxcarbazapine 600 mg/day for prevention of further epileptic seizures and dexamethasone 4mg/day for brain edema and lansoprazol 30 mg/day for gastric protection were started. His antidepressant drug was discontinued due to its potential risk of lowering epileptic threshold. A neurosurgical intervention was done. Histology revealed grade I astrocytoma. After surgery, he had difficulty with short-term memory and concentration for six months probably due to a great size of debulking of the tumor. Cilt: 4 Sayı: 2 / Haziran 2012 admission, the patient developed depressive symptoms such as social withdrawal, hypersomnia, poor appetite, and decreased energy that were treated by her primary medical physician with citalopram 20 mg/day, and sulpiride 100 mg/day. She had not any psychiatric history. Mental status examination revealed depressive mood, blunted affect, and marked mental slowness. Neurologic examination revealed prominent rigidity and praxis deficits on both upper extremities but more on the the left side. The differential diagnoses were major depressive disorder, mood disorder due to organic brain disorder, and parkinsonism due to antipsychotic medication. Her Hamilton Depression Rating Score (HAM-D) on a 17-item scale was 26. She scored a 18 out of 30 on the Mini Mental Status Exam and demonstrated marked disturbance in executive function and short time memory. Her medical history revealed hypertension for ten years being trated with amlodipine 10 mg/day, lisinopril 20 mg/day and hydrochlorthiazide 25 mg/day. Her physical examination was within normal limits other than the findings mentioned above. She was hospitalized for further investigation and the treatment of extrapyramidal side-effects of the antipsychotics. Upon admission, her antipsychotic medication was discontinued. After twelve hours of discontinuation of the antipsychotic drug, the rigidity of the upper extremities resolved. Her serum biochemistry laboratory results were within normal limits. Brain magnetic resonance imaging (MRI) revealed a mass (4.4 cm x 5 cm x 6 cm), occupying the right superior frontal region and extending into the prefrontal region, and the body of corpus callosum with midline shift to the left side (Figure 1). Electroencephalography (EEG) showed marked slowing bilaterally in frontal regions, predominantly in the right side. The patient was diagnosed with mood disorder due to a brain tumor. 23 Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical Journal Figure-2: Coronal MRI of the case-II with left-sided temporal tumor Tan ve Arkadaşları The same neuropsychological batteries mentioned above were administered to the patient after the surgery. He was oriented. He performed well in personal and present-day data. He had prominent difficulty with immediate and delayed recall in both verbal and visual domains. Results of clock-drawing, figure copy tests, and abstracting were abnormal. In his family history, his father, 68 years old, had similar anxiety symptoms such as panic-like attacks with hot flushes, and palpitations. Considering his father's age and the risk of organic brain disorder, MRI scan was performed. Surprisingly, a temporal mass in a similar location was found. He then was sent to neurosurgery as well. Unfortunately we could not reach his pathology results. 24 DISCUSSION Psychiatric manifestations of intracranial tumors can vary widely (9). Frontal and temporal lobes are the areas of the brain that are frequently associated with pscyhiatric disturbances. Patients may have minimal or no neurological symptoms and signs as in the cases presented, and in such cases psychiatric symptoms may be the only clue (10). Despite the fact that psychiatric morbidity is relatively common in patients with certain brain tumours, it is infrequent for a psychiatrist to discover cerebral tumours in their patients since brain scans are not routinely ordered (3). A past history of psychiatric symptoms may complicate the emerging neurological picture and delay the diagnosis (11). The frontal lobes can be broadly divided into two major areas, the motor-premotor area and the prefrontal cortices. Damage to the motor-premotor area results in speech and motor sequela. Damage to the prefrontal cortex is generally associated with the 'frontal lobe syndrome', which encompasses behavioral changes (12). Moreover, lesions in special regions of the frontal lobes present with distinctive clinical and behavioral symptoms or symptom clusters (13). Lesions of superior mesial frontal regions such as in our first case may cause loss of motivation, spontaneous behavior, emotional expression, initiation in addition to akinesia / bradykinesia and mutism. Lesions of the deep white matter pathways, may cause difficulty with empathy, marked alteration in emotional experience, irritability, personality change; dorsolateral prefrontal cortex lesions may present with cognitive rigidity, impaired working memory, poor planning, poor self-regulation, inattention, and poor spatial cognition (in right sided lesions) (13). The first case presented with aspects of the frontal lobe syndrome, including apathy, depressed mood, mental slowness, and attention difficulties. In patients with late onset depression (aged 65 and over), the affective disturbance is more commonly associated with medical or neurologic disorders compared to early onset depression (9). Intracranial tumors, particularly those involving the frontal lobes may be 'neurologically silent' (14). Ron et al. noted that such tumors seldom present as a primary mood disturbance without being associated with focal neurologic findings (1). This case illustrates that an intracranial tumor regardless of its size can present without significant neurologic deficits. In the first case, the patient must have been undergone neuroimaging primarily due to the late onset of psychiatric symptoms. Although having a short time of treatment, the first case seemed to have a poor response to the treatment and developing extrapyramidal side effects complicated the case. This may be a second cue for neuroimaging. The symptoms of flat affect and psychomotor slowing might have been considered as part of frontal lobe syndrome out of EPS. Our second case was diagnosed with a temporal lobe tumor after presenting with panic attacks. Right temporal tumors may cause anxiety symptoms, panic attacks whereas left temporal tumors may present with depressive symptoms (15,16). It is interesting to note that anxiety symptoms were prominent in our case despite the fact that the tumor was located in the left side. Temporal lobe epilepsy (TLE) is frequently associated with emotional disturbances manifesting as ictal phenomena, directly related to the seizure discharge, or interictal behavior, occuring between overt seizures. (13). Patients with TLE have a high prevalence of interictal emotional problems, mostly anxiety and depression (17,18). As we discuss in the second case, we could not conclude that panic-attacks existed as a pure psychiatric diagnosis or as a part of temporal lobe epilepsy. Although panic attacks caused by a temporal lobe tumor seem to be an extremely rare phenomenon, the possibility of this pathogenesis should be kept in mind, especially in patients with late-onset anxiety attacks (19). Because of the presence of the past psychiatric history of panic disorder, the work-up and diagnosis were delayed. But this time, he had some atypical symptoms like hesitancy of speech, feeling of impending doom, ictal fear, and dream-like state during the episodes of acute anxiety Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical Journal 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. REFERENCES Ron, MA. Psychiatric manifestations of frontal lobe tumors. Br J Psychiatry. 1989; 155: 735-738. Jamieson RC, Wells CE. Manic psychosis in a patient with multiple metastatic brain tumors. J Clin Psychiatry. 1979; 40: 280-283. Gupta RK, Kumar R. Benign brain tumours and psychiatric morbidity: a 5 years retrospective data analysis. Aust N Z J Psychiatry. 2004; 38: 316–319. Uribe VM. Psychiatric symptoms and brain tumor. Am Fam Physician. 1986; 34: 95-98. Meyers CA, Hess KR. Multifaceted end points in brain tumor clinical trials: cognitive deterioration precedes MRI progression. Neuro Oncol. 2003; 5: 89- 95. Moise D, Madhusoodanan S. Psychiatric symptoms associated with brain tumors: a clinical enigma. CNS Spectr. 2006; 11: 28-31. Kocher R, Linder M, Stula D. Primary brain tumors in psychiatry. Schweiz Arch Neurol Neurochir Psychiatr. 1984;135: 217-227. 8. Filley CM, Kleinschmidt-DeMasters BK. Neurobehavioral presentations of brain neoplasms. West J Med. 1995; 163: 19–25. 9. Goodman AJ, Kumar A. Case report: Frontal lobe tumor presenting as late onset depression. Int J Geriatr Psychiatry. 1992; 7: 377-380. 10. Gillespie JS, Craig JJ, McKinstry CS. Bilateral astrocytoma involving the limbic system precipitating disabling amnesia and seizures. Seizure. 2000; 9: 301–303. 11. Summerfield DA. Psychiatric vulnerability and cerebellar hemangioblastoma. A case report. Br J Psychiatry. 1987; 150: 858–860. 12. Mesulam M. Frontal cortex and behavior. Am Neurol. 1986; 19: 320-325. 13. Bogousslavsky J, Cummings JL. Behavior and mood disorders in focal brain lesions. Cambridge University Press; 2000. 14. Galasko D, Kwo-On-Yuen PF, Thal L. Intracranial mass lesions associated with late onset psychosis and depression. Psychiatr Clin N Am. 1988: 11; 151-166. 15. Malamud N. Organic brain disease mistaken for psychiatric disorders. In Psychiatric Aspects of Neurologic Diseases, Benson DF and Blumer D editors. New York: Grune and Stratton; 1975. 16. Druback DA and Kelly MP. Panic disorder associated with a right paralimbic lesion. Neuropsychiatry Neuropsychol Behav Neurol. 1989; 2: 282-289. 17. Perini GI. Emotions and personality in complex partial seizures. Psychother Psychosom 1986; 45: 141-148. 18. Altshuler LL, Devinsky O, Post RM, Theodore W. Depression, anxiety, and temporal lobe epilepsy. Laterality of focus and symptoms. Arch Neurol.1990; 47: 284-288. 19. Kellner M, Hirschmann M, Wiedemann K. Panic attacks caused by temporal tumors: an exemplary new case and a review. Depress Anxiety 1996/1997; 4: 243–245. 20. Madhusoodanan S, Danan D, Moise D. Psychiatric manifestations of brain tumors: diagnostic implications. Expert Rev Neurother. 2007; 7: 343-349. Cilt: 4 Sayı: 2 / Haziran 2012 which are the significance pointers towards an organic aetiology. Although a recent review shows that there is no association between tumor locations or histological type and pychiatric symptoms (20), in our cases, psychiatric symptoms were correlated with their tumor location as we discussed above. 'Neurologically silent' tumors may cause diagnostic dilemmas in psychiatry. We aimed to show diagnostic difficulties that psychiatrists encounter diagnosing organic brain disorder. In these cases, some criteria may be the clues to bear in mind neuroimaging. We recommend neuroimaging should be considered in patients with presence of previous psychiatric symptoms with additional atypical symptoms, poor response to given psychiatric treatment, late-onset of psychiatric symptoms. And, a precise correlation of tumor size and behavioral change is often not possible. 25 Mukopolisakkaridozlu Bir Travma Olgusuna Anestezik Yaklaşım Anesthetic Management in a Trauma Patient with Mucopolysaccharidosis Dr. Yeşim MACİT / Maltepe Üniversitesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD. Maltepe, İstanbul. Dr. Selçuk ŞİMŞEK / Maltepe Üniversitesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD. Maltepe İstanbul. Dr. Onur SELVİ / Maltepe Üniversitesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD. Maltepe İstanbul. Dr. Özgür ŞENTÜRK / Maltepe Üniversitesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD. Maltepe İstanbul. Dr. Eser EROL / Maltepe Üniversitesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD. Maltepe İstanbul ÖZET Mukopolisakkaridoz, nadir görülen otozomal resesif bir klinik tablo olup, Hurler sendromundaki temel bozukluk Liduronidaz enzimindeki yetmezlik sonucu tüm vücut sistemlerinde asit mukopolisakkaritlerin birikmesidir (1). Bu grup hastalarda gelişen yapısal ve fonksiyonel bozukluklar, özellikle genel anestezi uygulaması sırasında güvenli havayolu sağlanmasında güçlüklere yol açabilmektedir (2). Araç dışı trafik kazası nedeniyle operasyonu planlanan 26 yaşında kadın hastaya olan anestezik yaklaşımımız, peroperatif bulgular ve postoperatif yoğunbakım tecrübemiz rapor edilmiştir. ABSTRACT Mucopolysaccharidosis, is a clinical entity that is transmitted in autosomal recessive trait. In Hurler's syndrome the main pathology is the accumulation of mucopolysaccharides due to the insufficiency of Liduronidase enzyme (1). In this group of patients structural and functional disturbances may cause some difficulties particularly in maintaining the sufficient airflow inside the main respiratory airways (2). Here we report the anesthetic approach, peroperatif and postoperative findings of an 26 years old female patient with type II mucopolysaccharidosis; who was admitted to emergency department with multitrauma due to external traffic accident. Anahtar kelimeler: mukopolisakkaridoz, anestezi Macit ve Arkadaşları Key words: mucopolysaccharidoses, anesthesia 26 GİRİŞ Mukopolisakkaridozlar, asit mukopolisakkaritlerin çeşitli doku ve organlarda birikmesi sonucu ortaya çıkan, herediter, ilerleyici, metabolik hasta grubudur (1). Değişikliklerin kas, iskelet, kardiyovasküler ve solunum sisteminde yoğunlaşması anestezi ile ilgili sorunları doğurmaktadır (2). Mukopolisakkaridoz (MPS), ilk kez 1917'de Hunter ve 1919' da Hurler tarafından tanımlanmış lizozomal depo hastalığıdır. Bu hastalığın insidansı 1/20.000-30.000 arasında olup gargolizm olarak da adlandırılır (2). Bu sendromda, alfa-L-idüronidaz enzim defekti sonucunda tüm organlarda dermatan ve heparan sülfat birikimi söz konusudur. Lizozomal enzim eksikliğinden dolayı tamamen katabolize olmayan mukopolisakkaritlerin kemik, beyin, karaciğer, kan damarları, kartilaj doku, solunum yolları, kalp kapakları ve kornea gibi konnektif dokularda birikimi sonucu ciddi yapısal ve fonksiyonel bozukluklar oluşur (1,3,4). Klinik tablo dermatan ve heparan sülfat birikiminin olduğu doku ve organlara göre değişmekle birlikte iskelet deformiteleri, kaba yüz yapısı, büyük dil, çıkık alın ve boy kısalığı ile karakterizedir. Bunlarla birlikte hepatosplenomegali, mental gerilik, hidrosefali, kornea defektleri, işitme sorunları, valvuler kalp hastalığı, miyokard ve endokardda kalınlaşma, sistemik ve pulmoner hipertansiyon, obstruktif ve restriktif solunum problemleri de çoğunlukla tabloya eşlik etmektedir (1). Perioperatif potansiyel sorunlar; hareketsiz ve kısa boyun ile orofarenks obstrüksiyonu nedeniyle hava yolunun sağlanmasındaki güçlük ve zor endotrakeal entübasyondur. Ölüm sıklıkla koroner arterler ve kalp kapaklarında mukopolisakkarit birikimine bağlı meydana gelen dejeneratif değişiklikler sonucu ile alt solunum yolu enfeksiyonlarına bağlıdır (1). OLGU SUNUMU Bilinen Hurler Sendromu (Mukopolisakkaridoz Tip II), ileri mitral stenoz, ileri mitral yetersizlik ve ileri pulmoner hipertansiyon (>60mmHg) tanıları olan hasta, araç dışı trafik kazası nedeniyle acil serviste değerlendirildi. Bilinci açık, oriyante, koopere olan hastanın sistolik arter basıncı (SAB) 130mmHg, diastolik arter basıncı (DAB) 80mmHg, nabız basıncı 80/dk, SpO2 % 96 idi. Olgunun preoperatif yapılan fizik muayenesinde apatik deforme yüz görünümü, makroglossi, mikrognati, hareketleri kısıtlı kısa boyun, kalın dudaklar, mitral odakta 3/6 sistolik, 2/4 diyastolik üfürüm, hepatomegali saptandı. Vücut ağırlığı 48 kg., boy 153 cm. olarak ölçüldü. Olgu daha önce hiç anestezi almamıştı. Batında hassasiyet ve defans bulunan hastanın çekilen akciğer grafisinde kardiyomegali görüldü. Hastada hematüri mevcuttu. Laboratuvar testlerinde AST: 114 U/L, ALT: 92 U/L, lökosit: 13500 /mm3, kreatin: 2,3 mg/dl saptandı. Hastanın çekilen çok dedektörlü bilgisayarlı tomografisinde (BT)'de tüm peritoneal boşluklarda yer yer yoğun içerikli serbest sıvı izlendiği görülerek, mesane konturları düzensiz görünümde idi. Mesane anterior duvarında asimetrik kalınlık artışı ve lümen içerisinde hemorojiyi düşündüren hiperdens görünümler saptandı. Sağ iliak kanatta, sağ femur proksimalinde, sol iliak kemikte çoklu ve parçalı fraktürler izlendi. Simfizis pubis separe görünümde olmasına rağmen ortopedik açıdan acil girişim düşünülmedi. Ancak kontrastlı retrograd sistografide mesane duvarında hematom saptanarak, genel cerrahi ve üroloji tarafından operasyon planlandı. Kardiyoloji konsültan hekimince değerlendirilen hastanın operatif olarak yüksek risk taşıdığı, yoğunbakım takiplerinin Swan-Ganz kateteri ile pulmoner basınç monitörizasyonunun yapılması ve pulmoner arter basıncının 50 mmHg'nın altında tutulması gerektiği yönünde görüş alındı. Operasyona alınan hastada hava yolu sağlanmasında güçlük olabileceği düşünülerek, değişik boyutlarda yüz maskeleri, “airway”ler ve laringeal maskeler hazırlandı. Laringoskop, değişik boylarda bleytler ve 6.5, 7, 7.5 numaralı endotrakeal tüpler, fiberoptik bronkoskop ve acil trakeostomi için hazırlıklar yapıldı. Hastaya elektrokardiyogram (EKG, DII), periferik oksijen saturasyonu (SpO2) ve noninvazif arteriyel kan basıncı monitörizasyonları yapıldı. İnvazif arteriyel kan basıncı ölçümü için Allen testini takiben dominant olmayan elde radiyal artere 20 G (gauge) arter kanülü takıldı. Sıvı infüzyonuna 5-10 mg kg-1s-1'lik ringer laktat ile başlandı. Olguya 10 dakika süreyle yüz maskesi ile % 100 O2 verilerek preoksijenizasyon sağlandı. Hastaya premedikasyon amaçlı 2 mg midazolam intravenöz (i.v) yapıldı Anestezi indüksiyonu için 1 mg kg-1 lidokain, 1 μg kg-1 fentanil, 2 mg kg-1 propofol yapıldı. Manuel ventilasyonunun rahat olduğu görülen hastaya 0.6 mg kg-1 roküronyum bromür i.v. uygulandı. Ameliyat boyunca ek kas gevşetici ilaç kullanılmadı. Kas gevşetici uygulamasından sonra hastaya direk laringoskopi yapıldı. Laringoskopi sırasında dil, tonsiller ve epiglottisin hipertrofik ve oro-laringofarenksin çok dar olduğu görülürken, vokal kordlar görülemedi. Larengeal görünüm Cormarc ve Lehane sınıflamasına göre derece III olarak değerlendirildi. 3 numaralı eğri bleyt kullanılarak no: 7 (22.5 mm) endotrakeal tüp 2. denemede trakeaya yerleştirildi. Anestezinin idamesinde, %50 oksijen (O2), % 50 hava (air), % 2 sevofluran kullanıldı. Hastaya sağ internal jigüler venden santral kateter takılarak santral venöz basınç (SVB) 7 mmHg olarak ölçüldü. İndüksiyondan sonra SVB normal olmasına rağmen hastanın SAB ve DAB düşmesi nedeniyle dobutamin 10 μg kg-1 dk-1 infüzyonu başlandı. 2,5 saat süren operasyonun bitiminde hastanın yüzeyel spontan solunumunun olması ve hemodinamik olarak stabil olmaması nedeniyle entübe halde genel yoğun bakım ünitesine (GYBÜ) alındı. Postoperatif yoğun bakımda pulmoner ödem ve hiperkapnik respiratuvar asidoz gelişen hastaya intravenöz steroid ve diüretik uygulandı. Hastaya sol internal juguler venden girilerek swanz ganz kateteri takıldı. Pulmoner arter basıncı 32 mmHg olarak ölçüldü. 1 gün sonra hemodinamik olarak stabil olan hasta ortopedi tarafından pelvis fraktürü ve sağ humerus fraktürü için operasyona alındı. Entübe olarak operasyon odasına alınan hastaya anestezi indüksiyonu için 1 mg kg-1 lidokain, 1 μg kg-1 fentanil, 2 mg kg-1 propofol ve 0.5 mg kg-1 roküronyum bromür yapıldı. Anestezinin idamesinde, % 50 oksijen (O2), % 50 hava (air), % 2 sevofluran kullanıldı. 5 saat süren operasyondan sonra hasta entübe şekilde GYBÜ'ne alındı. GYBÜ'de uyanıklığının sağlanamaması üzerine 0,2 mg/saat anexate infüzyonu başlandı. Nöroloji ile konsülte edilen hastaya çekilen EEG'de iki yönlü frontal bölgelerde yüksek amplitüdlü delta dalgalarının varlığı saptandı. Hastanın uyanıklığının ve spontan solunumunun yeterli olmaması üzerine trakeostomi açıldı. GYBÜ'nde kaldığı 70 gün süresince bilinci hiç açılmayan hastanın takiplerinde Glasgow koma skalası 5 olarak seyretti. Postoperatif 71. gününde hastada derin hipotansiyon (ortalama arter basıncı <50 mmHg) ve bradiaritmi (<50 atım/dk) gelişmesi üzerine hastaya efedrin ve atropin uygulandı. Hastanın almakta olduğu intravenöz inotropik destekleri maksimum doza çıkarılarak kardiyo pulmoner resusitasyona başlandı. Yaklaşık 1 saat süresince kardiyopulmoner resusitasyona yanıt alınamayınca hasta eksitus olarak kabul edildi. TARTIŞMA Mukopolisakkaridozlu olguların preoperatif değerlendirilmesi sırasında üst havayollarının açıklığının sağlanmasında Cilt: 4 Sayı: 2 / Haziran 2012 Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical Journal 27 Macit ve Arkadaşları Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical Journal 28 zorluk, mental gerilik nedeniyle kooperasyon güçlüğü ve kardiyak problemlerin olabileceği unutulmamalıdır (5). Anestezi uygulamasının mukopolisakkaridoz olgularında yüksek risk taşıdığı literatürde bilinmektedir (2). Anestezi morbiditesi ve mortalitesi sıklıkla havayolunun güvenli olarak sağlanamamasına bağlı olup, bu oran yaklaşık olarak % 2030'dur (3,4). En sık karşılaşılan sorun entübasyon güçlüğü olup makroglossi, mikrognati, yüksek yerleşimli epiglot, nazofarinksi daraltan derin kranial fossa, hipoplastik mandibula, faringeal dokuların ve trakeal kıkırdağın infiltrasyonu, frajil oral mukoza, kalın dudaklar, kısa kalın boyun, hipertrofiye olmuş adenotonsiller, temporamandibular eklem kısıtlılığı, hava yolunun daralması ve artmış sekresyonlar nedeniyle zor veya başarısız endotrakeal entübasyon insidansı yüksektir. Bu nedenle operasyon öncesi zor ventilasyon ve entübasyon için hazırlıklı olunmalıdır (1,6,7). Olguların havayolu güvenliğini sağlamak amacıyla rigid laringoskopi, dil dikişleri, düz bleyd kullanılarak retromolar yoldan entübasyon, ön komissur skopu, laringeal maske (LMA), özefagotrakeal kombi tüp, direkt fiberoptik bronkoskopi, kör nazotrakeal entübasyon, krikotirotomi veya acil trakeotomi yöntemlerinden biri tercih edilebilen yöntemlerdir (4, 8, 9, 10, 11). Walker ve ark. (4), Hurler Sendrom'lu olgularda hava yolu sağlanması sırasında zor endotrakeal entübasyon oranını % 54 bulurlarken, başarısız endotrakeal entübasyon oranlarını ise % 23 olarak bildirmişlerdir. Herrick ve ark. (3), yayınladıkları retrospektif çok merkezli çalışmalarında, Hurler ve Hunter sendromlu vakalarda hava yolu ile ilgili problemleri % 53 olarak bildirmiştir. Baines ve ark. (6), Hurler sendromlu hastalarda anesteziye ait özel sorunlardan ve bu hastalarda hava yolu probleminin yüksek olduğundan bahsederken, Kempthorne ve ark. (12), ise bu grup olgularda anestezi yönetiminde hava yolu problemlerinin yanı sıra miyokard fonksiyon bozuklukları olabileceğine dikkat çekmiştir. Belani ve ark. (13), odontoid displazinin, %98 oranında yaklaşık bütün olgularda olduğunu göstermişlerdir. Olguların % 38'inde ise C1'in C2 üzerinde radyografik subluksasyonu olduğundan bahsetmişler ve bu nedenle olgularda hava yolu yönetimi sırasında boynun gereksiz fleksiyon ve ekstansiyonundan da kaçınılması gerekliliğini vurgulamışlardır. Moores ve ark. (9), vokal kodların laringoskopi esnasında görülebilme olasılığının yaşla ters orantılı olduğunu belirtirlerken, Belani ve ark. (13), da olgu serilerinde yaş ve kilonun artması ile hava yolu güçlüğünün artması arasındaki ilişkiyi göstermişlerdir. Vas ve ark. (14), mukopolisakkarid birikimi sonucu, epidural alanda meydana gelen değişikliklerin bölgesel anestezi uygulamalarını da güçleştirdiğinden bahsetmişlerdir. Bunun yanında Sjogren ve ark. (15), hafif sedasyon altında, transtrakeal blok ile larinks ve trakeanın analjezisi sağlanarak mukopolisakkaridozlu çocuklarda da fiberoptik entübasyon yapılabileceğini rapor etmiştir. Bizim olgumuzda da entübasyon güçlüğü düşünülerek preoperatif dönemde zor entübasyon için hazırlıklarımızı yaptık. Olgumuzda ventilasyon güçlüğü ile karşılaşmadık. Olgu sunumlarında, sedasyon sonrası dahi ölüm vakaları bildirilmiş olmasına rağmen (13), bizim vakamızda hastanın ağrılarının olması dolayısıyla uygun koşullar sağlandıktan sonra benzodiazepinle premedikasyon yapıldı. Mukopolisakkaridozlu olgularda, hemodinamik değişiklikler de sık olarak karşılaşılan sorunlardandır. Toda ve ark. (16), MPS tip VII tanısı alan olgularına anestezi uygulamaları esnasında tam kalp bloğu ile karşılaştıklarını bildirmişlerdir Bizim olgumuzda da preoperatif olarak ileri mitral stenoz, ileri mitral yetersizlik ve ileri pulmoner hipertansiyon tanıları mevcuttu. Kritik hemodinamik durum varlığında hastaların pumoner arteriyel basınç monitörüzasyonu ile takip edilmesi sağ ventrikül fonksiyonu ve mitral kapak patolojisinin hemodinamiye olan etkisini predikte etme açısından önemlidir. Peroperatif olarak hemodinamik açıdan hipotansif seyreden hastamızda, postoperatif dönemde de tedaviye yanıtsız ciddi hipotansiyon devam ederken, bradiaritmiler de gelişti ve hasta postoperatif 71. günde kaybedildi. Sonuç olarak MPS' li hastaların anestezi uygulaması sırasında dikkatli bir şekilde preoperatif değerlendirilmeleri gerekmektedir. Ortaya çıkabilecek havayolu güçlüğü nedeniyle hazırlıklı olunması gerekirken, perioperatif ve postoperatif dönemde yaşanabilecek muhtemel hemodinamik sorunlara yaklaşım stratejilerinin önceden belirlenmesi uygun olacaktır. KAYNAKLAR 1- Stehling L. Common problems in pediatric anesthesia. 2nd edition, St Louis, Mosby Year Book, 1992: 267-93. 2- Saka N. Karbonhidrat Metabolizma Bozuklukları. In: Neyzi O, Ertuğrul T (editors). Pediatri İkinci baskı, İstanbul, Nobel 1993; 2: 40-45. 3- Herrick IA, Rhine EJ. The mucopolysaccharidoses and anaesthesia: a report of clinical experience. Can J Anaesth 1998; 35 (1): 67-73. 4- Walker RWM, Darowski M, Morris P, Wraith JE. Management of the difficult airway in children. J R Soc Med 2001; 94: 341-344. 5- Öztekin S, Balcıoğlu T, Turan S, Onal A. Mukopolisakkaridosis ve anestezi. Türk Anest Rean Cem Mecmuası 1995; 23: 164-166. 6- Baines D, Keneally J. Anaesthetic implications of the mucopolysaccharidoses: a fifteen-year experience in a children's hospital. Anaesth Intensive Care 1983; 11 (3): 198-202. 7- King DH, Jones RM, Barnett MB. Anaesthetic considerations in the mucopolysaccharidoses. Anaesthesia 1984; 39 (2): 126-131. 8- Shinhar SY, Zablocki H, Madgy DN. Airway management in mucopolysaccharide storge disorders. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2004; 130 (2): 233-237. 9- Moores C, Rogers JG, Mc Kenzie IM, Brown TC. Anaesthesia for children with Mucopolysaccharidoses Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical Journal Perioperative care, morbidity, mortality and new findings. Journal of Pediatric Surg 1993; 28: 403-410. 14-Vas L, Naregal F, Failed epidural anesthesia in a patient with Hurler's disease. Paediatric Anaesthesia 2000; 10: 95-98. 15-S j o g r e n P, P e d e r s e n T, S t e i n m e t z H . Mucopolisaccharidoses and anesthetic risk. Acta Anaesthesiol Scand 1987; 31 (3): 214-218. 16-Toda Y, Takeuchi M, Morita K, Iwasaki T, Oe K, Yokoyama M et al. Complete Heart Block during Anesthetic Management in a Patient with Mucopolysaccharidosis Type VII. Anesthesiology 2001; 95: 1035-1037. Cilt: 4 Sayı: 2 / Haziran 2012 Anesth Intens Care 1996; 24 (4): 459-463. 10-Wulf H, Linstedt U. Fiberoptic Intubation And Monitoring Of Somatosensory Evoked Potentials In Children With Mucopolysaccharidoses. The Internet Journal of Anesthesiology 1999; 3: 1-3 11-Işık B, Tekgül ZT. Hurler Sendromlu Olguda Magnetik Rezonans Görüntüleme Sırasında Anestezi Yaklaşımımız. İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 2004; 11: 259-263 12-Kempthorne PM, Brown TC. Anaesthesia and the mucopolysaccharidoses: a survey of techniques and problems. Anaesth Intensive Care 1983; 11 (3): 203-207. 13-Belani KG, Krivit W, Carpenter BL, Braunlin E, Buckley JJ, Liao JC et al. Children with mucopolisaccharidosis: 29 Testis Ağrısının ve İnfertilitenin Ender Nedeni: İntratestiküler Varikosel A Rare Cause of Testicular Pain and Infertility: Intratesticular Varicocele Çakıroğlu ve Arkadaşları Dr. Basri ÇAKIROĞLU / Hisar Intercontinental Hospital, Üroloji Kliniği, Ümraniye, İstanbul Dr. Orhun SİNANOĞLU / Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji Anabilim Dalı, Maltepe, İstanbul Dr. Süleyman Hilmi AKSOY / Hisar Intercontinental Hospital, Radyoloji Bölümü, Ümraniye, İstanbul 30 ÖZET İntratestiküler varikosel (İTV) testis içindeki ve mediastinum testisteki venlerin dilatasyonu ile karakterize olan nadir bir genitoüriner patolojidir. Bu çalışmada İTV si olan 3 olgu sunulmakta ve bu patolojinin klinik önemi tartışılmaktadır. ABSTRACT Intratesticular varicocele (ITV) is a rare genitourinary pathology which is characterized by dilatation of intratesticular veins in and around the mediastinum testis. Herein three patients with ITV are presented and the clinical implications of this entity are discussed. Anahtar sözcükler: intratestiküler varikosel, doppler ultrasonografi Key words: intratesticular varicocele, color Doppler ultrasonography renkli GİRİŞ İntratestiküler varikosel (İTV) değişken klinik bulguları ve ultrasonografik görünümü ile nadir görülen bir durumdur. İTV mediastinum testisten testis parankimine uzanan intratestiküler venlerin anormal dilatasyonu olarak tanımlanır. Bu durum ilk olarak 1992 yılında Weiss ve ark.(1) tarafından tarif edilmiştir, o zamandan bu yana çok küçük seriler veya olgu sunumu biçiminde sunumlar mevcuttur. İTV ayırıcı tanısında sol tarafta lokalize intratestiküler kist, neoplazi, hematom ve fokal enfeksiyonların ayırıcı tanısında göz önünde bulundurulmalıdır (2). Bu çalışmada sol skrotal ağrı ve şişlik ile gelen iki hasta ve infertilite ile gelen bir hasta olmak üzere 3 İTV olgusu sunulmuştur. OLGU 1 22 yaşında bekar erkek hasta bilateral skrotal ağrı ve şişlik şikayeti ile başvurdu. Fizik muayenede hastanın her iki testisi skrotum içinde palpe edildi, solda Grade III, sağda grade II varikoseli mevcuttu. Renkli doppler US: Her iki testis boyutları, konturları, parankim strüktürü tabii izlenmiştir. Sağ testis boyutları 28 x 28 x 45 mm (17,6 ml), sol testis boyutları 27 x 29 x 46 mm (18 ml) ölçülmüştür. Sağ epididim doğaldır. Sol Resim 1. Sol testis içerisinde genişlemiş varikoid venöz yapılar izlenmiş olup derin valsalva manevrası ile içinde retrograd akım görülmektedir. kaput epididimde yaklaşık 2-3 mm çaplı birkaç adet basit kist izlenmiştir. Sağ hemiskrotumda nötral pozisyonda çapı en Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical Journal geniş 2.9 mm, solda 3.6 mm ölçülen variköz dilatasyonlar mevcuttur. Ayrıca her iki tarafta valsalva sonuna kadar devam eden reflü akımlar izlenmiştir. Sol testis santral kısımda tortuoz aberran arterial vasküler yapı dikkati çekmektedir (Resim 1, 2). Hastanın laboratuvar incelemelerinde testiküler tümör belirleyicilerinin (AFP, BHCG, LDH) normal sınırlarda olduğu görüldü. Yapılan spermiyogram incelemesi sonucunda oligoastenozoospermi saptandı. Hastaya bilateral mikroskopik subinguinal varikoselektomi operasyonu yapıldı. 3 ay sonra yapılan kontrolünde spermiyogramının normale döndüğü görüldü. Hastaya sol mikroskopik subinguinal varikoselektomi uygulandı. Üç ay sonra yapılan kontrolünde spermiyogramının normale döndüğü görüldü. Resim 3. Sol testis santral kısımda tortuoz aberran arterial vasküler yapı dikkati çekmektedir. OLGU 2 32 yaşında bekar erkek hasta sol skrotal ağrı ve şişlik şikayeti ile başvurdu. Fizik muayenede hastanın her iki testisi skrotum içinde palpe edildi, solda Grade III varikoseli mevcuttu. Hastanın laboratuvar incelemelerinde testiküler tümör belirleyicilerinin (AFP, BHCG, LDH) normal sınırlarda olduğu görüldü. Yapılan spermiyogram incelemesi sonucunda oligoastenozoospermi saptandı. Skrotal renkli dopler ultrasonografi incelemesinde sağ testis boyutları; 23x32x45 mm ( 17.6 ml), sol testis boyutları; 21x29x44 mm (14.2 ml) olarak ölçülmüştür. Her iki testis boyutları normal sınırlardadır. Konturları düzgündür. Parenkim ekosu doğal, strüktürü tabii izlenmiştir. İntraparenkimal belirgin kontur demarkasyonu gösteren, eko farklılığı oluşturan solid veya kistik lezyon saptanmamıştır. Sol testis santral kısımda tortuoz aberran arterial vasküler yapı dikkati çekmektedir. Sol testiste birkaç adet dağınık yerleşimli mikrokalsifikasyon izlenmektedir. Bilateral epididim genişlikleri, konturları ve ekojeniteleri tabii izlenmiştir. Sol epididimde en büyükleri 1.5 mm çapında 2 adet, sol epididimde en büyükleri 2.2 mm çapında iki adet anekoik kistik oluşum izlenmektedir. Sol pampiniformis pleksus venleri dilate (3.4 mm) ve tortuoz görünümde olup derin inspiryum ve valsalva manevrası ile çap artışı ve retrograd akım göstermektedir (Resim 3). Resim 4. Sol testiste mediastinum bölgesinde ekoda azalma izlenmiştir. Sol testis içerisinde genişlemiş varikoid venöz yapılar izlenmiş olup derin valsalva manevrası ile içinde retrograd akım görülmektedir (intratestiküler varikosel). Cilt: 4 Sayı: 2 / Haziran 2012 Resim 2. Sol testis santral kısımda tortuoz aberran arterial vasküler yapı dikkati çekmektedir. OLGU 3 40 yaşında 5 yıllık evli ve korunmasız cinsel ilişkiye rağmen çocuğu olmayan hasta çocuk istemi ile üroloji polikliniğine geldi, Fizik muayenede her iki testis skrotum içinde palpe edildi, solda grade III ,sağda grade I varikosel mevcuttu. Hastanın spermiyogram incelemesinde oligoastenozoospermi saptandı. Renkli doppler US: Sağ testis boyutları; 28x28x41 mm (12,6 ml) Sol testis boyutları; 29x23x42 mm (15,6 ml) olarak ölçülmüştür. Her iki testis boyutları, konturları, parankim strüktürü tabii izlenmiştir. Sol testiste mediastinum bölgesinde ekoda azalma izlenmiştir. Sol testis içerisinde genişlemiş varikoid venöz yapılar izlenmiş olup derin 31 Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical Journal Valsalva manevrası ile içinde retrograd akım görülmektedir (intratestiküler varikosel). Solda belirgin olmak üzere bilateral pampiniform pleksus venleri dilate (solda; 3mm, sağda; 2 mm) dilate olarak izlenmiş olup derin Valsalva manevrası ile solda belirgin olmak üzere her iki pampiniform pleksus venlerine retrograd akım görülmektedir. Her iki testis boyutları, konturları, parankim strüktürü tabii izlenmiştir. Sol testiste mediastinum bölgesinde ekoda azalma izlenmiştir. Sol testis içerisinde genişlemiş varikoid venöz yapılar izlenmiş olup derin valsalva manevrası ile içinde retrograd akım görülmektedir (Resim 4). Hastaya bilateral mikroskopik subinguinal varikoselektomi operasyonu yapıldı. Üç ay sonra yapılan kontrolünde spermiyogramının normale döndüğü görüldü. Çakıroğlu ve Arkadaşları TARTIŞMA İTV, spermatik kordaki veya peritestiküler bölgedeki venlerin çaplarının 2 mm'yi aştığı, tübüler ve kıvrımlı anormal dilatasyonudur (3). Ekstratestiküler varikosel normal erişkinlerde % 8-20 oranında bildirilmiştir (4). İntratestiküler varikosel semptomatik popülasyonunun % 2'sinden azında görülen oldukça nadir bir antitedir. İntratestiküler varikosel (İTV) ise mediastinum testisten testis parankimine uzanan venlerin dilatasyonudur ve sıklıkla aynı taraf ekstratestiküler varikosel ile birlikte bulunur (5). İntratestiküler varikoselin en sık belirtisi, bizim olgularımızın ikisinde olduğu gibi, testiküler ağrıdır. Bunun nedeninin aktif / pasif venöz konjesyon ve venlerdeki dilatasyona bağlı tunika albugineanın gerilmesi olabileceği düşünülmektedir (6). En sık şikayet ağrı olmakla beraber hassasiyet, skrotal kitle ve infertilite de görülebilir, burada sunulan hastalardan biri de infertilite yakınması ile gelmiştir. Literatürde infertilite ile ilişkili ilk olgu 1997 de bildirilmiştir (7). Bazı yazarlar İTV ye eşlik eden testis atrofisi de bildirmişleridir (8). Burada sunulan olgularda iki hastada testis hassasiyeti mevcuttu, ancak testiküler atrofi mevcut değildi. Literatürde bu konuda pek az çalışma olmasına rağmen, kriptorşidizm ve/veya orşiyopeksinin İTV oluşumuna katkıda bulunabildiğini 32 bildiren yayınlar da vardır (9). Sonuç olarak İTV nadir bir durumdur ve semptomatik popülasyonun % 2 sinden azında mevcuttur. Ultrasondaki görüntüsü karakteristik olmasına rağmen klinik belirtileri çeşitlidir, ekstratestiküler varikosel ile ilişkisi de değişkendir. Patojenezi, klinik önemi ve tedavisi açısından daha ileri çalışmalara gereksinim vardır. KAYNAKLAR 1- Weiss AJ, Kellman GM, Middleton WD, Kirkemo A. Intratesticular varicocele: sonographic findings in two patients. AJR Am J Roentgenol 1992; 158: 1061–1063. 2- Morvay Z, Nagy E. The diagnosis and treatment of intratesticular varicocele. Cardiovasc Intervent Radiol 1998, 21: 76-78. 3- Gerscovich EO. High-resolution ultrasonography in the diagnosis of scrotal pathology.Normal scrotum and benign disease. J Clin Ultrasound 1993; 21: 355-373. 4- Wolverson MK, Houttuin E, Heiberg E, Sundaram M, Gregory J. High resolution real-time sonography of scrotal varicocele. AJR 1983; 141: 775-779. 5- Das KM, Prasad K, Szmigielski W, Noorani N. Intratesticular varicocele:evaluation using conventional and Doppler sonography. Am J Radiol 1999; 173: 10791083. 6- Mehta AL, Dogra VS. Intratesticular varicocele. J Clin Ultrasound 1998; 26: 49-51. 7- O'Donnell PG, Dewbury KC. The Ultrasound appearances of Intratesticular Varicocele. Br J Radiol, 1998; 71: 324325. 8- Ozcan H, Aytaç S, Yağci C, Türkölmez K, Koşar A, Erden I..Doppler ultrasonographic findings in intratesticular varicocele. J Clin Ultrasound, 1997; 25: 325-329, 9- Erdogan N, Ekmekcioglu O, Baykara M. Bilateral Intratesticular Varicocele in a Patient with a History of Bilateral Cryptorchidism Turk J Med Sci 2003; 33: 117119. Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical Journal Testis Neoplazisini Taklit Eden Bir Lezyon; Rete Testis Ektazisi A Masquerader of Testicular Neoplasia; Ectasia of the Rete Testis Dr. Basri ÇAKIROĞLU / Hisar Intercontinental Hospital Üroloji Kliniği, Ümraniye, İstanbul Dr. Orhun SİNANOĞLU / Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji Ana Bilim Dalı, Maltepe, İstanbul Dr. Süleyman Hilmi AKSOY / Hisar Intercontinental Hospital Radyoloji Bölümü,Ümraniye, İstanbul Dr. Sinan EKİCİ / Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji Ana Bilim Dalı, Maltepe, İstanbul Anahtar sözcükler: rete testis ektazisi, testiküler neoplazi GİRİŞ Rete testis, testisin hilumunda yer alan birbiriyle anostomoz yapan ince tübüllerden oluşmuş spermi seminifer tübüllerden Vasa efferentia'ya ileten bir ağdır. İlk kez 1992 yılında tanımlanan RTTE, rete testisin kistik formasyonu olarakta bilinen benign bir durumdur (1). Rete testis ektazisi epididim ya da spermatik kordun cerrahi, travmatik, neoplastik ya da enfeksiyöz süreçlerde görülen mekanik kompresyonu ve epididim tübüllerinin iskemik ya da hormonal olarak indüklenmiş atrofik değişiklikleri ile ilişkili olabilen ya da bu durumların sonucu olarak ortaya çıkabilen sonradan edinilmiş bir durumdur. Skrotum cerrahisi ya da vazektomi ve epididimit gibi tıkanmaya neden olan bozukluklar rete testisin genişlemesi ile ilişkili olabilir (2,3). Klinik olarak, bu hastalarda testiste ağrı veya kitle şikayeti olabilmektedir (4). OLGU 1 Yirmibeş yaşında erkek hasta yaklaşık bir haftadan beri devam eden sol testiküler ağrı ile üroloji polikliniğine başvurmuştur. Skrotal muayenesinde solda grade 2 varikosel mevcuttur. Doppler Resim 1. Skrotal ultrasonografi incelemesinde; mediastinum testiste genişlemiş tubuler yapılar izlenmektedir. Resim 2. Skrotal Doppler ultrasonografi'de, aynı olgudaki solda pampiniform pleksus venlerinde çap artışı ve retrogad akım izlenmektedir. ABSTRACT Cystic/tubular ectasia of the Rete testis also known as Rete testis cystic dilation is a rare entity with unknown aetiology and must be differentiated from testicular neoplasm clinically with patient age, mode of presentation, tumor marker status and ultrasound/Doppler examination findings. Awareness and diagnosis of this clinical entity can prevent unnecessary surgery in these patients. Keywords: rete testis ectasia, testicular neoplasia Ultrason (US): Sağ testis boyutları; 28x21x44 mm (14,5 ml) Sol testis boyutları; 28x20x44 mm (13,6 ml) olarak ölçülmüştür. Solda mediastinum testiste genişlemiş tubuler yapılar izlenmiş olup rete testis lehine değerlendirilmiştir. Solda pampiniform pleksus venleri dilate (3,3 mm) ve tortuoz görünümde olup derin valsalva manevrası ile tüm valsalva boyunca devamlılık gösteren retrograd akım göstermektedir (Resim 1, 2). Spermiyogram normal sınırlardadır. OLGU 2 Otuziki yaşında erkek hasta sol skrotal ağrı nedeniyle üroloji polikliniğine başvurmuş. Yapılan skrotal muayenesinde solda grade 2 sağda grade 3 varikosel mevcuttur. Her iki testis skrotumda ve normal olarak palpe edildi. Her iki epididim normal. Yapılan spermiyogramında oligoastenozoospermi mevcut. Resim 3. Skrotal Doppler Hastaya bilateral inguinal mikroskopik Ultrasonografi incelemede, avasküler tubuler yapılar varikoselektomi yapıldı. tarzında mediastinum testis Skrotal Doppler Ultrason (Resim komşuluğunda genişlemiş 3): Sağ testis boyutları; 51x20x 28 mm rete testise ait oluşumlar izlenmektedir. (16,3 ml) Sol testis boyutları; 52x22x 27 mm (16,5 ml) olarak ölçülmüştür. Her iki testiste rete testislerde minimal belirginleşme ile uyumlu hipoekoik ince tubüler yapılar izlenmiştir. Bilateral pampiniformis pleksusta sağda çok daha belirgin olmak üzere venöz yapılar çap ve sayıları artmış olup valsalva manevrası ile belirginleşmekte ve kısa süreli ve düşük hızlı retrograd akım oluşmaktadır. En geniş ven çapı sağda 4,3 mm, solda ise 3,0 mm olarak ölçülmüştür. Cilt: 4 Sayı: 2 / Haziran 2012 ÖZET Rete testisin kistik dilatasyonu olarak da bilinen Rete testisin tubuler ektazisi (RTTE) nedeni kesin olarak bilinmeyen benign karekterli bir antitedir, klinik olarak hastanın yaşıyla, başvuru şekli, tümör marker durumu ve Doppler ultrason (US) tetkiki ile ayırt edilmesi gerekir. Bu klinik antitenin farkındalığı ve tanısı ile bu tür hastalarda gereksiz cerrahiden kaçınılabilir. 33 Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical Journal OLGU 3 Yirmidört yaşında erkek hasta her iki testiste iki aydır süren ağrı şikayeti ile üroloji polikliniğe müracaat etmiştir. Hastanın yapılan ürolojik muayenesinde her iki testis skrotumda ve normal olarak palpe edildi, bilateral grade 1 varikosel dışında özellik yok. Skrotal Doppler Ultrason (Resim 4): Sağ testis Resim 4. Skrotal renkli doppler ultrasonografide; boyutları; 51x22 x27 mm (16,5ml) testis içerisinde mediastinum mm Sol testis boyutları; 50x23x26 testis komşuluğunda mm (16,8 ml) olarak ölçülmüştür. genişlemiş rete testis ile uyumlu tubuler avasküler Sağ testis orta polde mediastinum yapı izlenmektedir. testis komşuluğunda 2.1x1.4 mm boyutlarında kist izlenmiştir ve rete testis ektazisi olarak tanımlanmıştır. Bilateral pampiniformis pleksusta venöz yapıların çap ve sayıları solda belirgin olmak üzere artmış olup Valsalva manevrası ile belirginleşmekte ve retrograd akım oluşmaktadır. En geniş ven çapı sağda 2,2 mm, solda 2,3 mm olarak ölçülmüştür. Çakıroğlu ve Arkadaşları OLGU 4 Onsekiz yaşında erkek hasta her iki testiste bir aydan beri süren ağrı şikayeti ile üroloji polikliniğine geldi. Hastanın 5 yaşında sağ inmemiş testis operasyon öyküsü var. Hastanın yapılan muayenesinde her iki testis skrotumda testis volümleri normal, sağ epididim baş kısmında hassasiyet ve hafif şişkinlik mevcut.Hastanın Resim 5. Skrotal Doppler spermiyogram değerleri normal. ultrasonografi incelemesinde; Sağ testisde genişlemiş rete Skrotal Doppler Ultrason (Resim 5): testis ile uyumlu grup ve Sağ testis boyutları; 41x17x24 mm kümeleşme oluşturan (9,1 ml) Sol testis boyutları; 41x17x23 birbirine komşu 1-2 mm çapında fokal tubuler mm (9,0 ml) olarak ölçülmüştür. Sağ lezyonlar izlenmiştir testisde grup ve kümeleşme oluşturan birbirine komşu 1-2 mm çapında fokal tubuler lezyonlar izlenmiştir (rete testis ektazisi). Sağ epididim başında 2x2x5, solda 5x3 mm boyutlu mikro kistler görülmüştür. 34 TARTIŞMA RTTE sıklıkla 55 yaş üstü erkeklerde asemptomatik ve muayene bulgusu vermeyen bir antitetedir. Olguların 1/3 ün-de süreç bilateraldir ve asimetrik olabilir. RTTE kesin etyolojisi bilinmemekle birlikte spermatik kordun travmatik, neoplastik, veya enfeksiyöz süreçlerde görülen mekanik kompresyonu ve epididim tübüllerinin iskemik ya da hormonal olarak indüklenmiş atrofik değişiklikleri ile ilişkili olabilen bir durumdur. RTTE, kistik displazi ve intratestiküler varikosel gibi diğer benin intratestiküler lezyonlardan ayırt edilmelidir (5). Spermatosel ve epididim kistleri sıklıkla birliktedir. RTTE ilk kez 1992 yılında skrotal US' de 11 olguda mediastinum testis düzeyinde lokalize kistik yapı kümesi saptanması olarak tanımlanmıştır. Bugüne kadar literatürde 90'a yakın olgu bildirilmiştir (6). RTTE bildiren bir çalışmada 31 olgu incelenmiş, ortalama yaşın 62 yaş olduğu belirlenmiştir. Yirmiki olguda lezyon unilateral, 9 olguda ise bilateraldir (2). Literatürde bildirilen RTTE olgularının aksine bizim olgularımız genellikle testiküler ağrı nedeniyle gelen, genellikle variko-sel veya nadiren epididim kisti eşlik eden genç hasta grubuydu. Hastalarımızın birinde inmemiş testis operasyonu hikayesi mevcuttu ve aynı hastanın epididim kistleri mevcuttu. Diğer 3 hastanın, öyküsünde travma, operasyon, enfeksiyon yoktu ve muayenede epididim yapıları normal olarak değerlendirildi. RTTE tanısı hisolojik doğrulama yapılmaksızın klinik ve US kriterlerine dayanarak yapılabilir. US'de rete testis, testisin hilumunda parankime doğru uzanan parmaksı uzantılar şeklinde, hipoekojen bir alan olarak görülür (6). US görüntüle-mede RTTE, çok sayıda düşük reflektif, genellikle birkaç milimetre çapında kistik dilatasyonlar olarak tespit edilir (8). Intratestiküler varikoselden farklı olarak mediastinum testiste vasküler akım gözlenmez. Bizim olgularımızın birinde intra-testiküler varikosel mevcuttu, bir olgunun tek taraflı sol, iki olgunun bilateral ekstratestiküler varikoselleri mevcuttu, RTTE' nin Doppler ile ölçümünde akımın olmadığı dikkat çekmektedir. RTTE'yi testisin diğer kistik lezyonlarından ayırt etmek önemlidir. Bu bağlamda neoplastik olmayan kistik lezyonlar iki gruba ayrılır; Genellikle palpabl ve tübüler sistem ile ilişkili olmayan tunica albugineadan kaynaklananlar ve RTTE'nin bir örneğini oluşturduğu intratestiküler kistler (1). Ayırıcı tanıda yine testiküler parankimde kistik bir kitle olarak kendini gösteren teratomlar akılda bulundurulmalıdır (8). İkilemde kalındığı durumlarda manyetik rezonans görüntüleme yol gösterici olabilir (9). Sonuç olarak, postenfeksiyöz ya da posttravmatik epididim obstrüksiyonu sonucu geliştiği düşünülen rete testis ektazisi, ultrasonografik incelemedeki tipik görünümü ile maligniteden ayırıp gereksiz orşiektomiye engel olmak mümkündür. KAYNAKLAR 1- Dogra VS, Gottlieb RH, Rubens DJ. Benign intratesticular cystic lesions: US features. Radiographics 2001; 21: 273-281 2- Brown DL, Benson CB, Doherty FJ, Doubilet PM, DiSalvo D N , Van Alstyne GA,et al. Cystic testicular mass caused by dilated rete testis: Sonographic findings in 31 cases. AJR Am J Roentgenol.1992; 158: 1257–9. 3- Gooding GA, Leonhardt W, Stein R. Testicular cysts: US Findings. Radiology. 1987; 163: 537–8 4- Gadodia A, Goyal A, Thulkar S. Ectasia of the rete testis: Beware of the masquerader. Indian J Urol. 2010; 6 (4): 593594. 5- Burrus JK, Lockhart ME, Kenney PJ, Kolettis PN. Cystic ectasia of the rete testis: Clinical and radiographic features. J Urol. 2002; 168: 1436–8. 6- Nair R, Abbaraju J, Rajbabu K, Anjum F, Sriprasad S.Ann R Coll. Tubular ectasia of the rete testis: a diagnostic dilemma. Surg Engl. 2008; 90: 1-3 7- Stewart VR, Sidhu PS. The testis: the unusual, the rare and the bizarre. Clin Radiol. 2007; 62: 289–302. 8- Colangelo SM, Fried K, Hyacinthe LM, Fracchia JA. Tubular ectasia of the rete testis: an ultrasound diagnosis. Urology. 1995; 45: 532–4 9- Tartar MV, Trambert MA, Balsara ZN, Mattrey RF. Tubular ectasia of the testis: sonographic and MR imaging appearance. AJR Am J Roentgenol. 1993; 160: 539–542 Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical Journal Akut Batın Tablosuyla Gelen Splenik İnfarkt ve Literatüre Bakış Splenic Infarct Presented with Acute Abdomen and Review of the Literature Dr. Gülbüz SEZGİN / Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı, Maltepe, Istanbul Dr. Oya Uygur BAYRAMİÇLİ / Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı, Gastroenteroloji Bilimdalı, Maltepe, Istanbul Dr. Ahmet MİDİ / Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Patoloji Ana Bilim Dalı, Maltepe, Istanbul Dr. Rahmi ÇUBUK / Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Ana Bilim Dalı, Maltepe, Istanbul Dr. Ender LEVENT / Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Ana Bilim Dalı, Maltepe, Istanbul Anahtar kelimeler: splenik infarkt, akut batın, warfarin, atrial fibrilasyon ABSTRACT Splenic infarct alone is a rarely seen complication of hematologic and trombo-embolic disorders. We present the details of a sample case of -67 year old –male whith degenerative mitral valve disease and atrial fibrillation who has stopped warfarin treatment on his own, and within 15 days presented to our clinic with a clinical pictures of an acute abdomen, subsequent work-up revealed a massive splenic infarct. Patient expired following splenectomy and prolonged stormy hospital course. We reviewed the current literature and the subject and diceded to publish this interesting case for three raisons: First splenic arterial infarct alone is rarely encountered in clinical practice. Second it shoud be remembred that splenic infarcts may present as an acute abdomen. Third the importance of the “narrow therapeutic Windows” of warfarin treatment and danger of over and under treatment should always be stressed to the patients relatives even if they are a from family having a doctor member. Key words: splenic infarct, acute abdomen, warfarin, atrial fibrillation Cilt: 4 Sayı: 2 / Haziran 2012 ÖZET Splenik infarkt genellikle hematolojik ve tromboembolik hastalıkların bir komplikasyonu olarak ortaya çıkan, nadir görülen bir hastalıktır. Biz akut batın tablosuyla hastanemize başvuran 67 yaşında erkek hastayı detaylarıyla sunduk. Hastamız 10 yıl önce dejeneratif mitral kapak ameliyatı geçirmiş kendisine mekanik mitral kapak takılmış ve kardiak aritmi nedeniyle Warfarin tedavisi almaktaydı, hastanemize gelmeden 15 gün önce Warfarini kesmişti. Batın BT ile dalak infarktı saptanarak splenektomi uygulandı ve uzun ve zorlu postoperatif hastane takibi sonunda kaybedildi. Biz güncel literatürü gözden geçirme ve bu ilginç olguyu yayınlama kararını üç nedenle verdik. Birincisi, dalak infarktı klinik pratikte nadir görülür. İkincisi dalak infarktı nın akut batın tablosuyla görülebilirliği hatırlanmalıdır. Üçüncüsü Warfarin tedavisinin önemi “dar tedavi penceresi” yüksek doz veya yetersiz doz tehlikesi daima, hatta, hasta ailesi hekim dahi olsa önemle vurgulanmalıdır. 35 Sezgin ve Arkadaşları Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical Journal 36 GİRİŞ Splenik infarkt dalak arterinin veya veninin çeşitli sebeplerle tıkanması ve beslediği parankim alanının nekrozu sonucu gelişen bazen sessiz , bazen de şiddetli sol üst kadran ağrısı ile kendini gösteren bir klinik tablodur. Nadir görülür, fokal veya total, akut veya kronik olabilir. Sebebi, çok geniş heterojen hastalıklar grubundan farklı nedenlerden kaynaklanabilir. Ateroskleroz ve atrial fibrilasyondaki tromboembolik olaylar (1) , polisitemia vera, lökoz ve orak hücreli (2) anemi gibi trombotik kan hastalıkları; endokardit, pankreatit, tüberküloz, HIV gibi infeksiyon hastalıkları (3), ve maligniteler (4), panarteritis nodoza (5), Wegener granulamatosu, lupus gibi arteritler, gezici dalak veya torsiyone dalak gibi organ anomalileri, kalp kateterizasyonu, karaciğer transplantı, fundus varis enjeksiyonu, pankreatoktomi sonrası gibi iyatrojenik nedenler bunlardandır. Splenik infarktüs vakaların %38'inde emboli, % 29' unda kan hastalıkları, % 6' sında splenik damar hastalıkları, % 5' inde anatomik bozukluklar ve daha az sıklıkla kollajen doku hastalıkları ile oluşur (6). Görüntüleme yöntemlerinin gelişmesi teşhisinin konulmasını kolaylaştırmıştır. 18x16 mm anekoik kist saptandı. Ekokardiyografide sol ventrikülde global hipokinezi (LVEF: % 40–45), azalmış fonksiyon, segmenter duvar hareket kusuru, sol ventrikül hipertrofisi, sol atrial dilatasyon ve mitral konumda fonksiyonel protez kapak varlığı izlendi. Hastanın karın ağrısının şiddetlenmesi ve batında sol üst kadranda lokalize defans olması üzerine çekilen batın BT de 4 x 5 cm.lik splenik infarktüs ile uyumlu görünüm saptandı (Resim 1). Olgu OLGU 67 yaşında erkek hasta: son birkaç günden beri sol üst kadranda şiddetli karın ağrısı, bulantı, kusma şikayeti ile acile başvurdu. Son 15 gündür giderek artan karın ağrısının birkaç gündür çok şiddetlendiğini ifade ediyordu. 30 yıldır hipertansiyon, 10 yıldır tip II diyabet ve kronik böbrek yetmezliği mevcuttu. 10 yıl önce mitral kapak darlığı nedeniyle mekanik kapak takılmış 8 yıl önce kapak kaçak yaptığı için tekrar bir kapak operasyonu geçirmişti ve Warfarin 5 mg/gün kullanmaktaydı. İki yıl önce akciğer kanseri tanısı ile sağ taraf akciğerden lobektomi geçirmiş, hastanın takiplerinde özellik saptanmamış, metastazı yoktu. Son 1–2 aydan beri kan şekeri düzensiz seyretmiş, hasta Warfarin tedavisini bu zamana kadar düzenli ve çok dikkatli kullanmış son 15 gün önce kesmişti. Diyabeti için günde üç kez regüler insülin 1 kez glargin insulin tedavisi almaktaydı. Hastanın fizik bakısında: genel durum orta, TA 140/80, nabız 62/dakika aritmik, ateş 36,4 C olarak bulundu. Kalpte apekste 3/6 sistolik üfürüm duyuldu. Tüm batın yaygın hassas, sol üst kadranda lokalize defans tespit edildi, barsak sesleri azalmıştı. Hastada bulgular akut batın tablosu ile uyumlu olarak değerlendirildi ve hastaneye yatırıldı. Laboratuar tetkiklerinde HTC: % 32 HBG: 12,5 g/dl, lökosit: 11.900/mm3, MCV: 87fl, Trombosit: 194.000/mm3, eritrosit sedimantasyon hızı: 28 mm/h, fibrinojen normal sınırlarda, glikoz : % 220 mg, BUN: 34 mg, kreatinin: 2,2 mg, ürik asit: 9.8 mg, amilaz: 171U/L, CRP: 1.1, LDH: 217U/L, D-Dimer: 278ng/dl, LDL-C: 135,6 mg/dl, INR: 1.193 (Normal: 0,8–1,2), APT: 41,8 sn: (25–38), PT: 15.2 sn bulundu. İdrar incelemede bol eritrosit görüldü. EKG: atrial fibrilasyon. Batın Doppler USG' de kalsifiye aterom plakları var, superior mezenterik arter lümen açıklığı korunmuş olarak görüntülendi. Batın USG' de sağda plevrada minimal sıvı ve sol böbrek orta polde Resim 1. Bilgisayarlı tomografide splenik infarkt ile uyumlu görünüm, 4x5 cm.lik lezyon (ok) Resim 2. Ameliyat sonrası dalağın makroskopik infarkte görünümü inatçı, (tedaviye cevap vermeyen) ağrısı nedeniyle splenektomi yapılması için opere edildi ve splenektomi yapıldı Piyesin makroskopik incelemesinde dalakta dıştan bakıda bir odakta diğer alanlardan farklı renkte, mor siyah görünümde 5x4 cm ölçülerinde düzensiz sınırlı alan görüldü (Resim 2). Dalağın mikroskopik incelemesinde dalak kapsülünün düzenli, kırmızı ve beyaz pulpanın sinüs yapısının korunmuş olduğu görüldü. Makroskopik olarak tanımlanan alana uyan örneklerde mikroskopik incelemede infarkt ile uyumlu olarak yaygın hemoraji ve koagulasyon nekrozu izlendi (Resim 3). Hasta ameliyattan 2 gün sonra genel durumunun bozulması üzerine Yoğun Bakıma alındı ve mekanik ventilatöre bağlandı. Kronik zeminde akut böbrek yetersizliği gelişti ve diyalize alındı. Aynı gün akciğer grafisinde akut Resim 3. Dalak infarktı histolojik görünüm olarak sağ hemitoraksın homojen dansite ile tamamen kapandığının izlenmesi üzerine fleksibl videobronkoskopi yapıldı. Sağ ana bronşun organize hematom ve mukoit sekresyonlarla tam tıkalı olduğu ve sol bronş sisteminden kanlı mukoit nitelikte yoğun sekresyon geldiği izlendi, tekrarlayıcı aspirasyonlarla temizlenerek sol bronş sistemi subsegment seviyelerine kadar açık olarak izlendi. Ancak akciğer kanamaları tekrarladı ve Pleurocan takıldı ve düzeldi. Bütün giriş yerlerinden alınan kültürler steril kaldı, kan kültürlerinde üreme olmadı. Kırküçüncü günde sol akciğerde pnömonik infiltrasyon gelişti. Post op 44. günü hastada hipotansiyon ve bradikardi atakları gelişti. Yüksek doz kardiyak inotropik destek başlandı. Hasta bradikardi ile kardiak arrest oldu. TARTIŞMA Splenik infarkt hastalarının % 67' sinde batında sol üst kadranda ağrı görülür. Ağrı hastaların yarısında 1 haftadan az diğer yarısında 1 haftadan uzun sürelidir (7). Bizim olgumuzda 15 gündür devam eden karın ağrısı son 1–2 gündür şiddetlenmiş ve başvuru anında tespit edilen defans, sol üst kadranda lokalize olmuştu, ayrıca bulantı kusma vardı. Narkotik analjeziklere cevap vermeyen dayanılmaz bir ağrısı vardı. Literaturde hastaların laboratuvar incelemesinde anemi, lokositoz (% 58 'inde >10000 /mm3) ve trombositoz olduğu, ayrıca periferik yaymada Howell-Jolly cisimciklerinin görülebileceği bildirilmiştir (8). Bizim hastamızda kan sayımı ve periferik yaymada özellik yoktu. Ancak takipler sırasında post op anemi gelişti. Literatürde LDH seviyesinde % 69 oranında > 600 U/L rapor edilmiş bizim hastamızda ise 217 U/L bulunmuştur. Son yayınlanan seride sadece 2 hastada DDimer bakılmış ikisinde de yüksek bulunmuş, olgumuzda normal sınırlardaydı. D-Dimer seviyesi ile ilgili literatürde başka yayın bulunmamıştır. Masif splenik infarktlarda direk karın grafisinde karın sol üst kadranda gaz ya da hava-sıvı seviyesi tespit edilebilir (Resim 1) Batın USG en erken 24 saat sonra demarkasyon hattının oluşması ile tanıda yardımcı olabilir (10). Hastamızın Batın USG' sinde minimal plevral sıvı vardı ancak dalak infarktı ile ilgili bilgi yoktu. Splenik infarktların sadece 1/3'ü USG ile tanı konulabilir, bu görüntüleme yöntemiyle splenic infarktların % 80 den fazlası atlanabilir, yani yanıltır (11). Emboli düşünülen vakalarda özellikle doppler USG' de sağda plevral sıvı, süperior mezenterik arter (renkli doppler) RDUSG' de kalsifiye aterom plakları varlığı izlenebilir (11-12). Anjiografi ve KC-dalak teknesyum sintigrafisinin de % 90 teşhis koydurucu olduğu (13) belirtilmektedir. Bizim hastamızda tablo çok gürültülü, çok ağrılı, sintigrafi için ayrıca uzak bir yere hastayı göndermek uygun bulunmadı. Splenik infarktüsün noninvazif görüntülenme yöntemi olarak batın BT en mükemmel araçtır (14). Olgumuzda BT sonucu ile kesin tanı konuldu. Dalak infarktlı olgularda splenektomi ilk seçenek olarak uygulanmamaktadır. Semptomların devam etmesi veya supkapsüler hemoraji, periton içine kanama gibi komplikasyonların oluşması durumunda cerrahi uygulama yapılır (15). Literatürde tanı konulduktan sonra akut semptomların hidrasyon, oksijen desteği, analjezi ve sıkı gözlem ile infakt alanının büyüklüğüne bağlı olarak 7–14 gün arasında gerileyebileceği gösterilmiştir. Bu olayın mekanizması tam olarak açıklanamamakla birlikte, dalakta bir tamir sürecinin varlığını savunan yazarlar bulunmaktadır (16). Dalak infarktının altında yatan birincil hastalığının tedavisi çok önemlidir, esas sebep olan hastalık tedavi edilmelidir. Bu tür olgularda en ciddi ve ölümcül komplikasyon splenik rüptürdür. Ayrıca infeksiyon gelişebilir. Opere olan olgularda hayatı tehdit edebilen kanama görülebilir. Bizim hastamızda da ameliyat sonrası ciddi kanamalar oldu Özellikle akciğerdeki kanamalar sıkı takip ve tedavi sonucu kontrol altına alındı fakat hastada en son gelişen akciğer infiltrasyonu takibeden bradikardi ve hipotansiyon muhtemelen yeni bir emboli sonucu kaybedildi. Ayrıca bütün yapılan kültürler steril kaldı. Buna rağmen İnfeksiyon Hastalıkları konsultasyonu altında profilaksi amaçlı antibiotikler kullanıldı. Akut batın kliniği ile acil polikliniğe müracaat eden hastalarda dalak infarktüsü ilk akla gelen durumlardan biri değildir. Total dalak infarktları acil opere edilmezlerse ölümcül olabilmektedır. Bununla birlikte etyolojisi ne olursa olsun lokal (segmental) dalak infarktlarında sklerozla iyileşme olmaması durumunda iskemik bölgenin yumuşaması ve rüptürü masif intraperitoneal kanama ile hayatı tehdit eder (14). Bazı olgularda splenektomi hayat kurtarıcı olabilmektedir. Bu nedenle akut batın tablosu ile müracaat eden hastalarda dalak infarktı düşünülüp radyolojik tetkiklerle tanısını doğrulayıp, endikasyonu olan olgularda gecikmeden splenektomi uygulanması önemlidir Bizim olgumuzda atrial fibrilasyon nedeniyle başlanan Warfarini hastanın kızının hekim olmasına rağmen, etkin dozda almadığı ve hastaneye başvurduğunda (INR 1.93), splenik infarktüsün suboptimal antikoagülasyon nedeni ile olduğuna karar verildi. Yapılan hidrasyon, intensif insülin tedavisi, antikoagülan, narkotik analjezi ve O2 tedavisine rağmen akut batın tablosunda düzelme olmayınca, Cilt: 4 Sayı: 2 / Haziran 2012 Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical Journal 37 Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical Journal seplenektomi yapıldı. Literatürde ısrarlı ağrısı dinmeyen vakalarda splenektomi önerenler var. Hastada yüksek tromboemboli risk (17) faktörleri vardı. Prostetik Mekanik kapak varlığı, 30 yıllık hipertansiyon, 10 yıllık diyabet, atrial fibrilasyon ve son 15 gündenberi bir şekilde Warfarin tedavisini bırakmış olması., tromboembolinin sebebi olarak görüldü.. SONUÇ Batın sol üst kadran ağrısı ve akut batın ile gelen hastalarda predispozan faktörler de eşlik ediyorsa dalak infarktını düşünmek uygun olur. Çoğu zaman tanısı gözden kaçabilen bu hastalarda non invazif görüntüleme yöntemi olan Batın BT çekilerek kolayca tanısı konulabilir. Biz bu sunumda Warfarin dozunun dar tedavi penceresinin önemini, splenik infarkt vakalarına nadir rastlanılması nedeniyle, splenik enfarktın akut batın tablosuyla gelen hastalarda akla getirilmesinin önemini vurgulamayı amaçladık. 12- 3- 4- Sezgin ve Arkadaşları 5- 38 KAYNAKLAR Jaroch TM, Broughan T, Hermann ER. The Natural history of splenic infarction. Surgery 1986; 100: 743. Roshkow J. Sander LM. Acute splenic secestration crisis in two adult with sickle cell disease. Radiology 1990; 177: 723-726. Viscomi SG, Mortelé KJ, Cantisani V, Glickman J, Silverman SG. Fatal complete splenic infarction and hepatic infarction due to disseminated tr.beigelii infection. CT findings Abdom Imaging 2004; 29: 228-230. Gorg G, Seifart U, Gorg K.Acute splenic infarction in cancer patient is associated with fetal outcome. Abdom imaging 2004; 29: 224-227 . Nguyen VD. A rare cause of splenic infarct and fleeting pulmonar infiltrates: polyarteritis nodosa. Computerized Medical Imaging and Graphics 1991; 15: 61. 6- Constantin T, Ponyi A, Varga E, Dankó K, Fekete G, Kovács G. Antiphospholipid syndrome accompanied by silent splenic infarct in a patient with juvenile SLE. Rheumatol Int 2006; 26 (10): 951-952. 7- Spencer PR. Healing of a splenic infarct (case report). Journal of Nuclear Medicine 1975; 15: 303. 8- Gupta S, Kakar A. Splenic Infarct of Unusual Aetiology. JIACM 2004; 5 (4): 310-314. 9- Antropolsky M, Hiller N, Shaden S. Splenic infarction: 10 years of experience. Am.J of Emergency Medicine 2009; 27: 262-265. 10-Goerg C, Schwerk WB. Splenic infarction: sonographic patterns, diagnosis, follow-up, and complications. Radiology 1990; 174: 803-807. 11-Tóth PP, Reuter RK, MacDonald J. Spontaneous Splenic Infarction Secondary to Diabetes-Induced Microvascular Disease. Arch Fam Med. 2000; 9,195-197. 12-Guler N, Yapici O, Erdem D, Ogur G, Ozatli D, Bakir T. Acute Complete Splenic Infarction in a Patient with Hirschsprung's Disease and Literature Review of complete splenic infarction. Pathophysiol Haemos Thromb 2008; 36, 102-104. 13-Kim E. Mattar AG. Scan findings in a case of splenic infarction due to amyloidosis; case report. J. Nucl. Medicine 1976; 17 (10): 902-903. 14-Cohen BA, Mitty HA, Mendelson DS. Computed tomography of splenic infarction. J of Cat 1984; 8: 167, 15-Salvi PF, Stagnitti F, Mongardini M, Schillaci F, Stagnitti A, Chirletti P. Splenic infarction,rare case of acute abdomen, only seldom requires splenectomy.Case report and literature review. Ann Ital Chir 2007; 78 (6): 529-532. 16-Parikh M, Pachter HL. Splenic Infarct. eMedicine from WebMD. Updated January 16, 2009. 17-Murphy JG, Lloyd MA. Atrial Fibrilasyon İdaresi. Erol C. Mayo Clinic Cardiology, Concise Textbook., Ankara, Güneş Tıp, 2008. Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical Journal DERLEME Perioperatif Açlık; Avrupa Anestezi Derneği Rehberi ve Yeni Yaklaşımlar Perioperative Fasting; Guideline of European Society of Anaesthesiology and New Approaches Dr. Onur SELVİ / T.C. Maltepe Üniversitesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, İstanbul Dr. Selçuk ŞİMŞEK / T.C. Maltepe Üniversitesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, İstanbul Dr. Yeşim MACİT / T.C. Maltepe Üniversitesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, İstanbul Dr. Özgür ŞENTÜRK / T.C. Maltepe Üniversitesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, İstanbul Anahtar sözcükler: perioperatif açlık, preoperatif açlık, ESA kılavuzları, berrak sıvılar ABSTRACT The quidelines aim to provide an overview of the present knowledge on aspects of perioperative fasting with assessment of the quality of the evidence. The Scottish Intercollegiate Guidelines Network scoring system for assesing level of evidence and grade of recommendations was used in this article. In the guideline, the key recommendations are that adults and children should drink clear fluids up to 2h before elective surgery (including caesarean section). The ESA guideline of perioperative fasting includes recommendations for medical treatments to prevent gastric acid aspiration, breast milk intake, use of oral carbonhydrate fluids. In our clinical practice still we promote at least 6 hours fasting for fluids and solid foods. There are countless literature and researches which put forward advantages of oral fluid intake and oral carbonhydrate drinks. We should revise our knowledge while considering our clinical needs and constrains for perioperative fasting to provide better health services in our clinics. Keywords: perioperative fasting, preoperative fasting, ESA guidelines, clear fluids Cilt: 4 Sayı: 2 / Haziran 2012 ÖZET Kılavuz rehberler bize perioperatif açlık hakkındaki bakış açılarımızın mevcut bilgisi üzerinde ,kanıt kalitesi değerlendirilmesi yöntemini kullanarak bir gözden geçirme imkanı sunar. Bu amaçla bu makalede The Scottish Intercollegiate Guidelines Network Scoring System kullanılmıştır. Kılavuz rehberde anahtar önerilerden bir tanesi olarak operasyondan 2 saat öncesine kadar berrak sıvı alımına izin verilmesi yönündedir (sezeryan operasyonu dahil). ESA kılavuz rehberi mide asidi aspirasyonu riskini engellemek için gerekli tıbbi tedaviler, anne sütü alımı ve oral karbonhidrat sıvıların kullanımı üzerine öneriler içermektedir. Klinik pratiğimizde hala 6 saat katı ve sıvı gıda almamayı önermekteyiz. Sayısız literatür ve araştırma oral sıvı ve karbonhidrat içeriği olan sıvıların alımının avantajlarını ortaya koymaktadır. Öncelikli olarak kendi klinik ihtiyaçlarımızı ve kısıtlılıklarımızı gözönünde bulundurarak perioperatif açlık ile ilgili bilgilerimizi tekrar gözden geçirmek ve kılavuzlara uygun davranmak, kliniklerimizde daha iyi bir sağlık hizmeti sunmamıza aracı olabilir. 39 Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical Journal GİRİŞ Kılavuzlar sistematik şekilde geliştirilen öneriler bütünüdür. Uygulayıcı hekime ve hastaya sağlık konularında kararlarını alırken yardımcı olmayı amaçlar. Bu öneriler hekimin kendi deneyimlerine göre değiştirilebilir, modifiye edilebilir ya da klinik ihtiyaçlara göre reddedilebilir. Ancak kılavuzlar mevcut literatürün sentez ve analizinden doğan temel öneriler sunarlar. (ASA) European Society of Anaesthesiology (ESA) tarafından 2011 yılında perioperatif açlık uygulamaları konusunda Avrupa genelinde kulanılmak üzere bir kılavuz yayınlanmıştır. Kılavuzun asıl hedefi anestezi alanında çalışan hekimler olmakla beraber bu kılavuzun yaygınlaşması ve tüm sağlık çalışanları tarafından anlaşılması operasyona girecek hastaların perioperatif ve postoperatif dönemdeki konforlarının artırılması için büyük önem taşımaktadır. Anestezi ve cerrahi pratikte gece yarısından önce oral sıvı ve gıda alımının kesilmesi rutin bir uygulamadır. Ancak uzun süren açlık ve susuzluk, ağız kuruluğu ve nefes kokması ve cerrahi sonrasında bulantı ve kusmaya sebep olabilmektedir (1). Bu makalede yeni kılavuzun ışığında hem bu tür olumsuzlukları engellemek, hem de preopreatif ve postoperaftif dönemde hasta konforunu en yüksek seviyede tutulmasını sağlamak için kullanılabilecek bazıları rutin uygulamaya girmiş yöntemlerden bahsedilecektir. PERİOPERATİF AÇLIK KILAVUZUNDA GEÇEN ANA BAŞLIKLAR Selvi ve Arkadaşları Berrak sıvılar: 2011 ESA Kılavuzu elektif cerrahiden 2 saat öncesine kadar çocuklar ve erişkinler için berrak sıvıların içilmesini önermektedir. Bu sıvılar arasına su, posasız meyve suları, sütsüz çay veya kahve girmektedir. Birçok ülke preopereatif açlık stratejilerini yeni bilgiler ışığında güncellemiştir (2). Özellikle yaşlı ve çocuk hastalar için cerrahi öncesi sıvı kısıtlaması zarar verici olabilmektedir. 2-4 saat öncesine kadar sıvı alımına izin verilen hastalar ile 4 saat ve daha fazla süre sıvı kısıtlaması yapılan hastalarda gasrtic sıvı hacmi daha az ve pH değeri daha yüksek bulunmuştur (Kategori A1) (3). 40 Süt: Büyük volümlerde süt midede peynirleşir ve solid gıda olarak değerlendirilirken, az miktarlarda diğer sıvılar gibi davranır. Çay veya kahve içine eklenen süt ile ilgili olarak farklı fikirler bulunsa da ASA ve ESA kılavuzları elektif cerrahiden 4 saat öncesine kadar alınan anne sütünün güvenli olduğunu belirtmişlerdir. Hazırlanan diğer mama ve süt ürünleri için 6 saat güvenli kabul edilmektedir (Kanıt düzeyi 1++ ve öneri dercesi A) (3). Katı Gıda: Hastaların elektif cerrahiden 6 saat öncesinde katı gıda alımı yasaklanmalıdır. Bu çocuk hastalar içinde geçerlidir. Sakız çiğnemek, ameliyat öncesi sigara içmek veya şeker emmek (lolipop vb.) ameliyatın ertelenmesine sebep olamaz. (3) Gastrik boşalım zamanı geciken hastalar: Obez, gastroözofajeal reflüsü olan, diyabeti olan, doğum haricindeki gebe içinde yukarıdaki kurallar geçerlidir. Operasyonda kullanılan opioidlerin gastrik boşalım zamanını uzattığı hatırlanmalıdır (3). Prokinetik ajanlar,Histamin H2-antagonisti ve proton pompa inhibitörlerinin kullanımı: Gastrik boşalmayı hızlandıran prokinetik ajanların (örn. metoklopramide) mide asit volümünü ve mide asiditesini düşürdüğü kanıtlanmıştır (Kategori A1 düzeyinde kanıt). Ancak pulmoner aspirasyon riski artmamış, elektif cerrahide genel anestezi, bölgesel anestezi veya sedasyon/analjezi uygulanacak hastalarda rutin olarak kullanımı konusunda fikir ayrılıkları bulunmaktadır. Metoklopramidin tek başına klinik sonuçları iyileştirdiği, gastrik sıvı miktarını azalttığı veya mide pH değerini artırdığını destekleyen kanıtlar yeterli değildir (3). Histamin H2-antagonisti ve proton pompa inhibitörlerinin kullanımı konusunda yayınlanmış bir meta analize göre ranitidin premedikasyonunu mide asiditesini azaltmak ve mide asidi hacmini azaltmak konusunda proton pompa inhibitörlerinden daha etkili bulunmuştur. (4) Ancak prokinetik ajanlar, histamin H2-antagonisti ve proton pompa inhibitörlerinin kullanımı mide içeriği aspirasyon riski artmamış hastalarda rutin kullanımı önerilmemektedir. Preoperatif karbonhidrat içecekleri: Karbonhidrattan zengin içeriği bulunan sıvıların elektif cerrahiden 2 saat önce verilmesi güvenlidir (Kanıt düzeyi 1++, öneri derecesi A). Karbonhidrat içeriği zengin sıvıların homeostaz, stres hormon salınımı, metabolizma,kas fonksiyonları ve barsak bütünlüğüne etkileri araştırılmaktadır. Yapılan farklı çalışmalarda oral karbonhidrat içeceklerinin gastrik sıvı hacmini artırmadığı, aspirasyon riskini artırmadığı ortaya konulmuştur (5, 6, 7, 8, 9). Tip 2 diyabet hastaları ile ilgili yapılmış bir çalışmada karbonhidrat içeriği zengin sıvının (% 12.5, 400 ml) operasyondan 180 dakika önce verilmesinin gastrik boşalmayı geciktirmediği, hiperglisemi ve aspirasyon riskini artırmadığı gözlenmiştir. Yeni preoperatif içecekleri: Aminoasit içerikli veya peptit içeriği olan sıvılar preoperatif içecekler olarak değerlendirilmektedir. Bu konuda amino asitli berrak içeceklerin, hirolize proteinli içeceklerin metabolik cevaba ve insülin duyarlılığına olan etkilerinin daha fazla çalışma ile araştırılması gerekmektedir. Karbonhidratlar, metabolik cevap ve postoperatif rahatsızlık: Karbonhidrattan zengin sıvıların elektif cerrahi öncesi kullanımının susuzluğu ve açlığı azalttığı, subjektif iyilik halini artırdığı ve postoperatif insülin direncini azalttığı gösterilmiştir. (kanıt düzeyi 1++, öneri derecesi A) (ESA) Breuer ve arkadaşları 188 ASA III-IV kardiyak cerrahi hastasında oral Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical Journal Çocuklarda ve infantlarda preoperatif açlık: Çocukların operasyondan 2 saat öncesine kadar su, posasız meyve suları, sütsüz çay veya kahve içmeleri teşvik edilmelidir. İnfantlar ise 4 saate kadar anne sütü ve 6 saate kadar diğer sütlerden tüketebilirler ( Kanıt düzeyi 1++, öneri derecesi A) (3). Obstetrik hastada preoperatif açlık: Doğum esnasındaki kadınların berrak sıvıları istedikleri gibi almalarına izin verilmelidir (Kanıt düzeyi 1++, öneri derecesi A) Katı gıdalar teşvik edilmemelidir (Kanıt düzeyi 1+, öneri derecesi A). Gebelerin operasyondan 2 saat öncesine kadar berrak sıvı almasına izin verilebilir (Kanıt düzeyi 2-, öneri derecesi D) H2-reseptör antagonisti elektif sezeryan operasyonundan 1 gece önce ve operasyon sabahı verilmelidir (Kanıt düzeyi 1++, öneri derecesi A). Acil sezeryan ameliyatları için H2-reseptör antagonisti kullanılmalıdır ve genel anestezi uygulanacaksa 30 ml 0.3 mol l-1 sodyum sitrat ile beraber kullanılmalıdır (Kanıt düzeyi 1++, öneri derecesi A) (3) SONUÇ Anestezi pratiğinde preopreatif açlık ve sıvı alımı ile ilgili rutin ve geleneklsel uygulamalar bir çok klinikte devam etmektedir. Kılavuzlarda belirtilen kanıt düzeyi yüksek yeni yaklaşımların yaygınlaştırılması hasta konforunu artırmaktadır. Oral karbonhidrat içeriği zengin sıvıların preoperatif dönemde kullanılmasının cerrahi strese, kas kitlesinin korunmasına, insülin direncine, hastanede kalma sürelerine ve postoperatif iyileşmeye olan etkilerinin araştırılmasına devam edilmektedir. Preoperatif oral karbonhidrat içeceklerinin hastanemizde yaygınlaşması daha ileri araştırmaların yapılmasına da imkan sağlayacaktır. KAYNAKLAR 1- Association of anaesthetists of Great Britain and Northern Irland. Pre-oprative assessment – the role of anaesthetist (section 10) London 2001. 2- Eriksson LI,Sandin R. Fasting guidelines in different countries. Acta Anaesthesiol Scand 1996; 40 (8 Pt2): 971-974. 3- Smith I, Kranke P, Murat I, Smith A, O'Sullivan G, Søreide E, et al. Perioperative fasting in adults and children: guidelines from the European Society of Anaesthesiology European Society of Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol. 2011; 28 (8): 556-569. 4- Clark K, Lam LT, Gibson S, Currow D. The effect of ranitidine versus proton pump inhibitors on gastric secretions: a meta-analysis of randomised control trials. Anaesthesia. 2009; 64 (6): 652-657. Review. 5- Taniguchi H, Sasaki T, Fujita H, Takamori M, Kawasaki R, Momiyama Y, et al. Preoperative fluid and electrolyte management with oral rehydration therapy. 2009; 23 (2): 222-229. 6- Kaska M, Grosmanová T, Havel E, Hyspler R, Petrová Z, Brtko M, et al.The impact and safety of preoperative oral or intravenous carbohydrate administration versus fasting in colorectal surgery-a randomized controlled trial. Wien Klin Wochenschr. 2010; 122 (1-2): 23-30. 7- Nygren J, Thorell A, Jacobsson H, Larsson S, Schnell PO, Hylén L,et al. Preoperative gastric emptying. Effects of anxiety and oral carbohydrate administration. 1995; 222 (6): 728-734. 8- Järvelä K, Maaranen P, Sisto T. Pre-operative oral carbohydrate treatment before coronary artery bypass surgery. Acta Anaesthesiol Scand. 2008; 52 (6): 793-797. 9- Breuer JP, von Dossow V, von Heymann C, Griesbach M, von Schickfus M, Mackh E, et al. Preoperative oral carbohydrate administration to ASA III-IV patients undergoing elective cardiac surgery. Anesth Analg. 2006; 103 (5): 1099-1108. Cilt: 4 Sayı: 2 / Haziran 2012 karbonhidrat kullanılan grupta intraoperatif inotrop desteği ihtiyacının daha az olduğunu saptamıştır (9). 41 Parkinson Hastalığının Psikiyatrik Yönleri Psychiatric Aspects of Parkinson’s Disease Çınar ve Arkadaşları Dr. Nilgün ÇINAR / T.C. Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı, Maltepe, İstanbul. Dr. Şevki ŞAHİN / T.C. Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı, Maltepe, İstanbul. Dr. Tuğba O. ÖNAY / T.C. Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı, Maltepe, İstanbul. Dr. Taner YILMAZ / T.C. Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalı, Maltepe, İstanbul. Dr. Sibel KARŞIDAĞ / T.C. Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı, Maltepe, İstanbul. 42 ÖZET Parkinson hastalığı (PH), substansia nigradaki progresif dopaminerjik hücre kaybının neden olduğu bir hareket bozukluğu tablosudur. Depresyon, anksiyete bozukluğu, psikoz, bilişsel bozukluk ve tedavi ile ilişkili psikiyatrik bulgular PH' daki mental durum değişikliklerini oluşturmaktadır. Bu bozukluklar hasta ve yakınlarının yaşam kalitesi üzerinde negatif etkilere yol açabilmektedir. PH' nın seyrinde demans ve depresyon oldukça sık görülmektedir. Paranoid hezeyanlar ve kumar benzeri bağımlılıklar ise hem hastalığın doğasından, hem de dopaminerjik tedaviden köken alabilir. Başarılı bir tedavi için, nörolojik ve psikiyatrik bilimlerin ortak çalışmaları gereklidir. ABSTRACT Parkinson's disease (PD), is a movement disorder caused by a progressive loss of the dopaminergic neurons in the substantia nigra. Mental state alterations in PD include depression, anxiety disorder, psychosis, cognitive impairment and treatment-related psychiatric symptoms. These disorders may cause negative effects on the quality of life in patients and caregivers. Depression and dementia are common during the course of PD. Paranoid delusions and certain types of addictions like gambling originated from both nature of the disease and dopaminergic treatment may occur. For a successful treatment neurologic and psychiatric disciplines must be worked together. Anahtar kelimeler: parkinson hastalığı, psikoz, depresyon, bağımlılık, bilişsel yıkım. Keywords: parkinson's disease, psychosis, depression, addiction, cognitive impairment. GİRİŞ Parkinson Hastalığı (PH), Alzheimer hastalığından sonra en sık görülen nörodejeneratif hastalıktır. Altmış beş yaş üstü popülasyonun yaklaşık %1'ini etkilemektedir. Tüm dünyada, değişik ırk ve etnik gruplarda görülebilmektedir (1). İstirahat tremoru, rijidite ve bradikinezi kardinal bulgulardır. PH' da nigrostriatal sistemdeki dopaminerjik hücrelerin kaybının yanı sıra, locus seruleus, vagusun dorsal çekirdekleri, hipotalamus, beyin sapı rafe çekirdekleri, bulbus olfaktorius ve barsak miyenterik pleksusu tutulumu da görülebilmektedir (2). Bu yüzden PH' da motor olmayan belirtiler de sıklıkla karşımıza çıkabilmektedir (3). azalma bildirilmektedir. PH' da demans, hastalığın başlangıç evresinde % 26.8, yıllık takiplerde ise % 78 oranında saptanmıştır (4). Yeni tanı almış PH olgularının iki yıllık takipleri yapıldığında, % 36'sında bellek, dikkat, yürütücü ve görseluzaysal işlevlerde bozukluklar görülmüştür (5). İleri yaş, erkek cinsiyet, depresyon, ağır motor bulgular ve ileri hastalık evresi bilişsel bozuklukları artırabilmektedir (6). PH demansında, içgörü genelde korunmakta, dalgalı şekilde dikkat bozukluğu görülmektedir. Apati, psikomotor yavaşlama, yürütücü işlev bozukluğu ve görsel uzaysal işlevlerde bozukluklar belirgindir (7). Yeni bilgilerin kayıt edilmesi ve bilgilerin geri çağrılmasında bozukluklar görülmektedir (8,9). PH demansında nörotransmitter eksiklikleri bilişsel yıkımda etkilidir. Dopaminerjik, kolinerjik ve serotonerjik yolaklardaki defisitler bellek yitimi ve depresif semptomlara neden olabilmektedir (10). PH demansının tedavisindeki tek randomize kontrollü BİLİŞSEL BOZUKLUKLAR PH' da bilişsel etkilenmenin sınırları tam olarak belirgin değildir. Erken evre PH'da bile bilişsel yetilerde hafif düzeyde Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical Journal PSİKOTİK BOZUKLUKLAR Psikotik bozukluklar olguların % 50'ye yakın kısmında görülmektedir (12). Poliklinik popülasyonunda yapılan taramalarda PH'da halüsinasyon prevalansı % 40 oranında görülmüştür (13). Görsel halüsinasyonlar ve paranoid hezeyanlar daha sık karşımıza çıkmaktadır. Çalışmalarda PH psikozunda % 16-37 görsel, % 2-22 işitsel halüsinasyonlar, % 1-14 oranında hezeyanlar bildirilmiştir (14). İleri yaş, hastalık süresi ve evresi, eşlik eden bilişsel bozukluklar, uyku bozukluğunun olması, tedavide yüksek doz dopaminerjik ilaçların kullanılması ve görme keskinliğinin azalması PH psikozunda etkili olabilmektedir (13). İlaca bağlı psikoz, erken evre olgularda % 6 iken, bu oran ilerlemiş PH olgularında % 22-40 oranında bildirilmiştir. Dopamin agonistlerinde psikoz oranı, L-Dopa'ya göre daha sık olarak görüldüğü rapor edilmektedir (15). PH'da uygulanan cerrahi tedaviler sonrasında da, geçici psikoz tablosu oluşabilmektedir. İki yanlı subtalamik nükleus stimülasyonu sonrası yedi hastada geçici psikoz tablosu bildirilmiştir (16). PH psikozu tedavisinde öncelikle, hastaların almakta oldukları tedavilerinden antikolinerjik ve amantadinin azaltılması gereklidir. Atipik antipisikotikler de tedavide önemli yer teşkil etmektedir (17). Randomize plasebo kontrollü çift kör bir çalışmada 50 mg/gün dozunda verilen 'klozapin' ile psikotik belirtilerde düzelme izlenirken, ekstrapiramidal yan etkilerde artma gözlenmemiştir (18). Amerikan Nöroloji Akademisi ketiapini, PH psikozunda etkin olması ve kan tablosunda önemli bir değişiklik yapmaması nedeni ilk seçenek olarak önermektedir (19). Kolinesteraz inhibitörlerinden rivastigmin ve donepezilin antipsikotik etkinliği ise birkaç çalışmada gösterilmiştir (20,21). DEPRESYON VE ANKSİYETE BOZUKLUKLARI PH'da % 30-40 oranında depresif semptomlar görülebilmektedir (21). Anksiyete bulgularına ise hastaların % 30'unda rastlanmaktadır (22). Patofizyolojide dopaminerjik, seratonerjik ve noradrenerjik mekanizmalar üzerinde durulmaktadır (23). Depresyon motor belirtilere bağlı olarak veya motor belirtilerden bağımsız olarak ortaya çıkabilmektedir (24). PH ve depresyonun birbirini etkilediğini bildiren görüşler bulunmaktadır (25). Depresyon ve anksiyetenin şiddeti, eşlik eden bilişsel işlev kaybı, uyku bozuklukları ile artabilmektedir. Apati, konsantrasyon güçlüğü, dikkat ve bellek sorunları gibi demansa bağlı semptomlar da depresyon olarak tanımlanabilmektedir. PH depresyonunda, primer depresyona göre suçluluk duygusu, değersizlik hissi, kendine zarar verme gibi durumlar daha az oranda görülmektedir (26). PH tedavisinde kullanılan invazif bir yöntem olan subtalamik nükleusa yönelik stimülasyonun, hem depresyonu düzeltici hem de kötüleştirici etkileri olabildiğine dair kanıtlar ortaya konmaktadır (27). Hastalarda anksiyete bozukluklarından en sık görülenler panik bozukluk, yaygın anksiyete bozukluğu ve sosyal fobidir (28). Depresyon ve anksiyete bozukluklarının tedavisinde seçici serotonin geri alım inhibitörleri ile olumlu sonuçlar alınabilmektedir (29). UYKU BOZUKLUKLARI PH olgularında uyku bozuklukları % 80-90 oranında görülmektedir (30). Beyin sapı ve talamo-kortikal merkezlerdeki uyku düzenleyici döngülerin bozukluğu etken olabilmektedir. Özellikle tedavide kullanılan dopaminerjik ilaçlar, eşlik eden motor bulguların uykuyu etkileyebilecek düzeyde ağır olması, depresyon ve anksiyete bozukluklarının eşlik etmesi ve idrar inkontinansı PH' da uyku bozukluğu yapabilmektedir (31). Uykuya dalmada güçlük veya uyku bölünmesi PH' da erken evrelerde görülebilmektedir (30). İnsomni, parasomni ve hipersomni PH'da belirgindir ve artmış gün içi uykululuk hali ile uyku atakları oluşumuna katkıda bulunabilmektedir. Artmış gün içi uykululuk hali, olguların neredeyse yarısında görülmektedir. Diğer yandan REM (rapid eye movements) davranış bozukluğu olan hastaların yarısında PH gelişebilmekte, bu nedenle REM davranış bozukluğu PH'nın 'öncü belirtisi' olarak bildirilmektedir (32). PH'da uyku bozukluğuna yol açan nedenler arasında huzursuz bacaklar sendromu (HBS) da yer almaktadır. PH'da HBS görülme sıklığı popülasyona oranla yüksektir ve patofizyolojide santral dopaminerjik sistem dejenerasyonunun etkili olduğu düşünülmektedir (33). PH'da insomni tedavisinde ikincil nedenler mutlaka göz önünde bulundurulmalıdır. Örneğin, tedaviye uzun etki süreli dopaminerjik ilaçların eklenmesi ile uykuya dalmayı engelleyecek düzeyde olan motor semptomlar azaltılarak, uyku kalitesi artırılabilmektedir. REM davranış bozukluğu olan Parkinson hastalarında klonazepam, psikofizyolojik insomnia yakınmaları olan olgularda ise, sedatif özelliği olan antidepresanlar kullanılabilmektedir (34). DOPAMİN DİSREGÜLASYON SENDROMU VE DÜRTÜ KONTROL BOZUKLUKLARI Dopamin disregülasyon sendromu (DDS) genellikle hastaların motor bulgular düzeldiği halde çekilme bulgularından kaçınmak için tekrarlayıcı bir biçimde ilaç alımını sürdürmeleri ile ortaya çıkar. Tanı ölçütleri Pezzella ve ark. tarafından tanımlanmıştır (35). DDS, PH olgularının yaklaşık % 3-4' ünde bildirilmektedir (36). Dürtü kontrol bozukluğu (DKB) ise kendine ve başkalarına fiziksel ve sosyal yönden zarar verebilecek eylemlerde bulunmaya yönelik hareket ya da davranışların baskılanamaması durumudur (31). DKB, patolojik düzeyde kumar oynama, hiperseksüalite, kompulsif alışveriş yapma ve yemek yeme gibi davranışları içerir (37). Son yıllarda kullanılan yeni kuşak dopaminerjik ilaçların etkisiyle görülme sıklığı artan 'punding' ise sıklıkla DDS ile ilişkili olarak karşımıza çıkmaktadır. Punding; amaçsız, tekrarlayıcı ve stereotipik bir davranış bozukluğudur. Parkinson hastalarında “punding” prevalansı % 14 olarak bildirilmiştir (38). Bu durumun dopamin agonistlerinin limbik Cilt: 4 Sayı: 2 / Haziran 2012 çalışma, rivastigmin ile yapılmış olan EXPRESS çalışmasıdır. Bu çalışmada rivastigmin ile tedavi edilen 541 hastada nöropsikiyatrik ve bilişsel testlerde anlamlı düzeyde düzelme gözlenmiştir (11). 43 Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical Journal Çınar ve Arkadaşları sistemde daha fazla bulunan D3 reseptörlerine duyarlı olmasından kaynaklandığı düşünülmektedir (39). DDS tedavisinde, öncelikle dopaminerjik ilacın dozunun azaltılması önerilmektedir. Daha sonra psikotik bulgular, hiperseksüalite ve patolojik kumar davranışı varlığında atipik antipsikotiklerin kullanılması gerekmektedir (40). Sonuç olarak, Parkinson hastalığı motor bulgularının yanı sıra bilişsel etkilenimden, dürtü kontrol bozukluklarına kadar geniş bir yelpazede nöropsikiyatrik bulgular içeren bir hastalıktır. PH' da santral sinir sisteminde meydana gelen nörotransmitter değişiklikleri, tedavide kullanılan ilaçların olası yan etkileri ve hastalığın ilerlemesine paralel olarak düzenlemeler gerekebilmektedir. Psikiyatri ve nöroloji uzmanlık alanlarının ortak çalışması başarılı bir tedavi için gereklidir. 44 KAYNAKLAR 1. Ross RAC, Jongen JCF, van der Velde EA. Clinical course of patients with idiopathic Parkinson's disease. Mov Disord 1996; 11: 236-246. 2. Braak H, Del Tredici K, Rüb U, de Vos RA, Jansen Steur EN, Braak E. Staging of brain pathology related to sporadic Parkinson's disease.Neurobiol Aging. 2003; 24: 197-211. 3. Shulman LM, Taback RL, Bean J, Weiner WJ. Comorbidity of the nonmotor symptoms of Parkinson's disease. Mov Disord 2001; 16(3): 507–510. 4. Aarsland D, Larsen JP, Lim NG, Janvin C, Karlsen K, Tandberg E et al. Range of neuropsychiatric disturbances in patients with Parkinson's disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1999; 67: 492–496. 5. Foltynie T, Brayne CE, Robbins TW, Barker RA. The cognitive ability of an incident cohort of Parkinson's patients in the UK. The CamPaIGN study. Brain 2004; 127: 550–560. 6. Aarsland D, Andersen K, Larsen JP, Lolk A, KraghSørensen P. Prevalence and characteristics of dementia in Parkinson disease: an 8-year prospective study. Arch Neurol 2003; 60: 387-392. 7. Noe E, Marder K, Bell KL, Jacobs DM, Manly JJ, Stern Y. Comparison of dementia with Lewy bodies to Alzheimer's disease and Parkinson's disease with dementia. Mov Disord 2004; 19 (1): 60-67. 8. Emre M. Dementia associated with Parkinson' s disease. Lancet Neurol 2003; 2: 229-237. 9. Poewe W. Non-motor symptoms in Parkinson's disease. In: Jankovic J, Tolosa E, editors. Parkinson's Disease and Movement Disorders. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2007. p. 67-76. 10. Emre M, Aarsland D, Brown R, Burn DJ, Duyckaerts C, Mizuno Y, et al. Clinical diagnostic criteria for dementia associated with Parkinson's disease. Mov Disord 2007; 22: 1689-1707. 11. Emre M, Aarsland D, Albanese A, Byrne EJ, Deuschl G, De Deyn PP et al. Rivastigmine for dementia associated with Parkinson's disease. N Engl J Med 2004; 351: 2509-2518. 12. Kuzuhara S. Drug-induced psychotic symptoms in Parkinson's disease. Problems, management and dilemma. J Neurol 2001; 248 (Suppl 3): 1128–1131. 13. Fenelon G, Alves G. Epidemiology of psychosis in Parkinson's disease. J Neurol Sci 2010; 289: 12-17. 14. Williams DR, Lees AJ. Visual hallucinations in the diagnosis of idiopathic Parkinson disease: a retrospective autopsy study. Lancet Neurol 2005; 4: 605-610. 15. Movement Disorder Society. Drugs to treat dementia and psychosis. Mov Disord 2002; 17: 120–127. 16. Romito LM, ScerratiM, Contarino MF, et al. Romito LM, Scerrati M, Contarino MF, Bentivoglio AR, Tonali P, Albanese A. Long-term follow up of subthalamic nucleus stimulation in Parkinson's disease. Neurology 2002; 58: 1546–1550. 17. Friedman JH, Factor SA. Atypical antipsychotics in the treatment of drug-induced psychosis in Parkinson's disease. Mov Disord 2000; 15: 201–211. 18. The Parkinson Study Group. Low-dose clozapine for the treatment of drug-induced psychosis in Parkinson's disease. N Engl J Med 1999; 340: 757–763. 19. Miyasaki JM, Shannon K, Voon V, Ravina B, KleinerFisman G, Anderson K, et al. Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Practice Parameter: evaluation and treatment of depression, psychosis, and dementia in Parkinson disease (an evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2006; 66: 996-1002 20. Bergman J, Lerner V. Successful use of donepezil for the treatment of psychotic symptoms in patient with Parkinson's disease. Clin Neuropharmacol 2002; 25: 107110. 21. Reading PJ, Luce AK, McKeith IG. Rivastigmine in the treatment of Parkinson psychosis and cognitive impairment: preliminary findings from an open trial. Mov Disord 2001; 16: 1171-1174. 22. Reijnders JS, Ehrt U, Weber WE, Aarsland D, Leentjens AF. A systematic review of prevalence studies of depression in Parkinson's disease. Mov Disord 2008; 23: 183–189. 23. Richard IH. Anxiety disorders in Parkinson's disease. Adv Neurol 2005; 96: 42–55. Paulus W, Jellinger K. The neuropathologic basis of different clinical subgroups of Parkinson's disease. J Neuropathol Exp Neurol 1991; 50: 743–755. 24. Huber SJ, Paulson GW & Shuttleworth EC. Relationship of motor symptoms, intellectual impairment and depression in Parkinson's disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1998; 51: 855−858. 25. Bertucci Filho D, Teive HA, Werneck LC. Early-onset Parkinson's disease and depression. Arq Neuropsiquiatr. 2007; 65: 5-10. 26. Schrag A, Jahanshahi M, Quinn NP. What contributes to depression in Parkinson's disease? Psychol Med 2001; 31: 65–73. Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical Journal Symptoms Of Parkınson's Dısease. Int J Ger 2007; 1: 53–64. 35. Pezzella FR, Colosimo C, Vanacore N, Chianese M, Fabbrini G et al. Prevalence and clinical features of hedonistic homeostatic dysregulation in Parkinson's disease. Mov Disord 2005; 20: 77-81. 36. O'Sullivan SS, Evans AH, Lees AJ. Dopamine dysregulation syndrome: an overview of its epidemiology, mechanisms and management. CNS Drugs 2009; 23: 157-170. 37. Truong DD, Bhidayasiri R, Wolters E. Management of non-motor symptoms in advanced Parkinson disease. J Neurol Sci 2008; 266 (1-2): 216-228. 38. Evans AH, Katzenschlager R, Paviour D, O'Sullivan JD, Appel S, Lawrence AD, et al. Punding in Parkinson's disease: its relation to the dopamine dysregulation syndrome. Mov Disord 2004; 19: 397-405. 39. Bostwick JM, Hecksel KA, Stevens SR, Bower JH, Ahlskog JE. Frequency of new-onset pathologic compulsive gambling or hypersexuality after drug treatment of idiopathic Parkinson disease. Mayo Clin Proc 2009; 84 (4): 310-316. 40. Lim SY, Evans AH, Miyasaki JM. Impulse control and related disorders in Parkinson's disease: review. Ann N Y Acad Sci 2008; 1142: 85-107. Cilt: 4 Sayı: 2 / Haziran 2012 27. Myslobodsky M, Lalonde FM, Hicks L. Are patients with Parkinson'sdisease suicidal? J Geriatr Psychiatry Neurol 2001; 14: 120–124. 28. Mondolo F, Jahanshahi M, Grana A, Biasutti E, Cacciatori E, Di Benedetto P. Evaluation of anxiety in Parkinson's disease with some commonly used rating scales. Neurol Sci 2007; 28: 270–275. 29. Chung TH, Deane KH, Ghazi-Noori S, Rickards H, Clarke CE. Systematic review of antidepressant therapies in Parkinson's disease. Parkinsonism Relat. Disord. 2003; 10: 59-65. 30. Oerlemans WG, de Weerd AW. The prevalence of sleep disorders in patients with Parkinson's disease. A selfreported, community-based survey. Sleep Med 2002; 3: 147-149. 31. Kummer A, Teixeira AL. Neuropsychiatry of Parkinson's disease. Arq Neuropsiquiatr 2009; 67 (3B): 930-939. 32. Postuma RB, Lang AE, Massicotte-Marquez J, Montplaisir J. Potential early markers of Parkinson disease in idiopathic REM sleep behavior disorder. Neurology 2006; 66: 845–851. 33. Nomura T, Inoue Y, Nakashima K. Clinical characteristics of Restless legs syndrome in patients with Parkinson's disease. J Neurol Sci 2006; 250: 39–44. 34. Jyh-Gong Gabriel Hou, Eugene C Lai. Non-Motor 45