Küçük Hayvanlarda CPR (Doç.Dr. Nihal Y. GÜL)
Transkript
Küçük Hayvanlarda CPR (Doç.Dr. Nihal Y. GÜL)
Kardiyak arrest Kalp durması (CA) Respiratorik arrest Solunumun durması (RA) Kardiyopulmoner arrest (CPA) Kalp ve solunumun durması Kardiyopulmoner resüsitasyon (CPR) Kalp-solunumun canlandırılması ÖLÜM * Klinik ölüm: ÖLÜM CPR ile vital bulguların kaybının tersine çevrilebildiği süreçtir. * Biyolojik ölüm: Geri dönüşümsüz ölüm durumudur. * Beyin ölümü: Tıbbi ve yasal nihai ölüm kriteridir. Kardiyopulmoner Arrest (CPA) Kardiyopulmoner hemostazis’i etkileyen organik veya travmatik nedenler sonucu ventilasyon ve sirkülasyonun durması. CPA’in ANA NEDENLERİ Kardiyak İşemi Aritmiler Asit-baz-elektrolit dengesizliği Kardiyak tamponad Valvuler hastalık Aorta rupturu Pulmoner arter tromboembolisi Ekstrakardiyak Havayolu tıkanması Hipoksi ve hiperkarbi Akut respiratorik yetmezlik Şok İlaç toksikasyonu Zehirlenme Vagal tonus artışı Travma Sistemik-metabolik hastalık Beden ısısında ani değişiklik Hatalı şirurjikal manüplasyon Kardiyopulmoner Arrest’in yakın olduğunu gösteren belirtiler Nabız ve kalp vurumu • Düzensiz-zayıf nabız • Bradikardi Mukozaların rengi Normal- gülguni pembe Siyanotik Kapillar dolma zamanı (CFT) Normal:1-2 sn. CFT > 2 sn Solunum sayısı • İnspeksiyon • Oskültasyon Solunum sayısı ↑, derinliği ↓ Beden ısısı * Termometre-rektal yol • Hipotermi-hipertermi Kardiyopulmoner Resusitasyon (CPR) CPA tanısı konar konmaz solunum ve dolaşım fonksiyonlarının yeniden sağlanmasına yönelik işlemlerin bütünüdür. Modern CPR 1950’lerin sonu-1960’ların başı.. Suni teneffüs Dr. James Elam Dr. Peter Safar Dr.Kouwenhoven Dr.Knickerbocker Dr.Jude Modern Kombine Yöntem Göğüs kompresyonu Kardiyopulmoner Cerebral Resusitasyon (CPCR)’da Amaç Ölümü engellemek, Sirkülasyonu ve vital dokulara oksijen dağılımını düzenlemek, Nörolojik harabiyetten korumak. CPCR’ın ENDİKASYONLARI Travmatik Şok Hipovolemik Şok Septik Şok Kardiyak Arrest (CA) Pulmoner Arrest (PA) Kardiyopulmoner Arrest (CPA) bCPA oluşumunu takiben 4 dakika içerisinde CPCR’a başlanmalı. b İleri yaşam desteği içerisinde 8 dakika devam edilmelidir (%40). CPA Şekillendiği Zaman K Apnö-apnötik solunum (CA’in 30 sn sonrası), K Nabız yok (sistolik basınç < 60 mmHg), K Kalp vurumu yok (sistolik basınç < 50 mmHg), K Midriyazis (CA’den 90 sn. sonra), K Ensizyon yerinde kanama yok, K Karın boşluğunda çalışırken; mezenterial damarlarda P yok, K Barsaklar porselen rengi, K Anestezide olmayanda şuur kaybı, ekstremitede tonik-klonik konvülsiyon. Hastaya eğer, 3.5-4.0 dakika içinde gerekli girişimler yapılamaz ve fizyolojisine dönüş sağlanamazsa, irreversibl beyin hasarı KONSERVATİF CPCR YÖNTEMLERİ Oksijen ile pozitif basınçlı ventilasyon Uzun süreli eksternal kalp masajı (kapalı göğüs reanimasyonu) Basit ilaçlarla yapılan müdahale AGRESİF CPCR YÖNTEMLERİ Torakotomi ve internal kalp masajı (açık göğüs reanimasyonu) Elektriksel defibrilasyon Yoğun ilaç desteği CPCR İçin Gerekli Hazırlıklar 1- Temel ve yeterli acil girişim için, alet, malzeme ve ilaçlar hazır bulundurulmalı. (Kolay ulaşım ve kullanım bilgisi) Temel alet ve malzemeler (I) 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 50 ml.enjektör,lastik puvar (Gastrik lavaj) 2.5-5.0-7.5-10 cm eninde sargı bezi Battaniye, termofor ve havlular Kan örnek tüpleri Erkek ve dişi idrar kateterleri Steril mikrobiyolojik analiz tüpleri Parmak eldiveni Gaita örnek tüp ya da kabı Yabancı cisim çıkarma pensleri Obstetrik forseps Sponge ve ronguer forsepsleri Temel alet ve malzemeler (II) 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 Hipodermik iğneler İntravenöz kateterler ve stiletleri Kayganlaştırıcı jeller Mekanik respiratör Steril küçük cerrahi seti Ambu,oksijen tankı,flowmetre,ekipman. Yabancı cisimleri uzaklaştıran yan keski Nonsteril ve steril eldivenler Muhtelif hacimlerde enjektörler Leukoplast Steteskop Beden termometresi Diğer gerek duyulacak alet ve malzemeler 9 Laringoskop,endotrakeal tüp seti,stiletleri, 9 Aspirasyon kateterleri (5,8,12,14,18 no.) 9 Küçük, orta, büyük maskeler 9 Ağız spekulumları 9 Özefagal steteskop ve kulaklığı 9 Kalem el feneri 9 Peritoneal diyaliz ve foley kateterleri 9 Huniler (küçük, orta, büyük) 9Trokar kateterler (8, 10, 16, 28 no.) 9 Toraks drenaj seti 9 Bağlama ipleri, 9 Muhtelif plastik kaplar 9 Mide pompası 9 Tıraş makinesi 9 Muhtelif bandaj materyali 2-Yapılacak girişimler için bilgi birikimi, Entübasyon nasıl uygulanır ? Solunum nasıl başlatılır ? Eksternal ve gerekirse internal kalp masajı nasıl uygulanır? Eksternal kalp masajı İnternal kalp masajı 3-EKG nasıl kaydedilir ve aritmiler nasıl okunur ? ECG RA 4- CPR uygulamasında acil personelinin toplanması için bir sinyal mekanizması geliştirilmelidir. 5-Acil ekibinin her durumda aktif olması için her bir personelin görev alanı belirlenmelidir. 6- Doğru ve süratli uygulama için temel uygulama planına göre hareket edilmelidir. YAŞAM ZİNCİRİ Hızlı ulaşım (P ve R yok, Bilinç tam kapalı) CPR Erken defibrilasyon İleri kardiyopulmoner yaşam desteği CPR Sistemi Temel Yaşam Desteği (TYD) A–Havayolu, B–Solunum, C-Sirkülasyon. İleri Yaşam Desteği (İYD) D–Diyagnoz, İlaçlar, E-EKG, F- Fibrilasyon kontrolü. Uzamış Yaşam Desteği (UYD) G- Hastanın cevabının ölçülmesi, H- Beyin değerlendirme ölçümü, I- Yoğun bakım. CPR’da Temel Yaşam Desteği º Airway º Breathing ( Hava yolu ) ( Solunum ) º Circulation ( Dolaşım ) Airway ( Hava yolu ) Hava Yolunun Kontrolü: Hasta apnetik ise ya da total solunum yolu obstrüksiyonu (kan,mide içeriği vb.) varsa, solunum yolu kontrolü. Hastanın boynu gergin ve düz hale getirilir, parmakla veya pens ile farenks temizlenir ya da mekaniksel aspirasyon yapılır. 9 Laringoskop ve aspiratör, 9 Sponj pensi,vulsellum forsepsi. Hayat öpücüğü ve Abdominal kompresyon Solunum yolunda, tam tıkanma varsa, Trakeostomi veya Lig.anulare’den trakeaya enjektör iğnesi kalın batırılır ve 0.2-0.5 L/dk olmak üzere oksijen verilir. Heimlich manevrası 6-10 kez uygulanır (hava yolu açılana veya ileri yaşam desteği uygulanabilir olana kadar). Hava yolunda obstrüksiyon yoksa Hasta entübe edilir. Breathing ( Solunum ) Başlangıç → 1-1.5 sn. 2 kez solunum. Hasta yeniden değerlendirilir. Spontan solunum yoksa, ↓ ventilasyon Köpek > 15 kg dakikada 20-25 kez Köpek < 15 kg Kedilerde dakikada 25-30 kez Kedi ve küçük boy köpekte suni solunum Orta ve büyük boy köpeklerde suni solunum 9 Göğüs kafesinin iniş-kalkışına bak 9 Ekspirasyonda havanın çıkışını dinle 9 Hava akımını yanağında hisset -10 sn.- Solunum (B) Solunumu uyarmak için; Jen Chung manevrası 22-25 numara kanül ile philtrum’a akupunktur Komplikasyonları Gastrik inflasyon Regurgitasyon Aspirasyon Pnömoni * Ağızdan ağıza solunum * Ağızdan buruna solunum: Trismus, ağızda yaralanma, suda boğulma. * Ağız-stoma solunumu: trakeostomili hastalar * Ağız-bariyer aracılı solunum: ağız- yüz kalkanı ağız-maske Solunum uygulanması •Ambu -Erişkin 1100-1600 ml -Pediatrik 450-500 ml • % 100 oksijen, • Pozitif basınçlı ventilasyon. Simultane göğüs kompresyonu ve ventilasyon. Dakikada; 60/80 kalp kompresyonu, 10/12 suni solunum. Bir acil personeli varsa (15:2 kuralı); Başlangıçta iki solunum, Takiben her 15 göğüs kompresyonu sonrasında 2 ventilasyon. İki acil personeli varsa (5:1 kuralı); Biri 1 solunum, diğeri 5 kalp masajı yapar (dönüşümlü). Dakikada 80 bası, 12 solunum. Hava yolu Nabız kontrolü Soluk Circulation (Dolaşım) Eksternal Kalp Masajı H Silindirik, geniş göğüslü köpeklerde VD pozisyonda (en dar yerinde) (Şekil A), H Dar göğüslü olanlar ve kedilerde ise; sol lateral pozisyonda direkt kalp üzerine uygulanır (Şekil B). A B Yaş gruplarına göre göğüs kompresyon yöntemleri Erişkin (8 yaş üstü) Çocuk (8 yaşa kadar) İnfant (1 yaşın altında) Göğüs masajı için pozisyon verilmesi Hasta sağ yan tarafına yatırılır. Resusitasyonu uygulayacak kişi, hayvanın columna vertebralis’i tarafında yerini alır. Bu pozisyon, gerektiğinde uygulanan intrakardiyak enjeksiyonlar için de avantajlı. Kapalı Göğüs CPCR Kardiyak Pompa; 4.-5. kostalar bölgesinde parmaklar veya el ayası ile uygulanır. Simultane göğüs kompresyonu ve 2-3 kompresyonda bir ventilasyon. Kapalı Göğüs CPCR Torasik Pompa; ¾ İntratorasik basınç, jugular ve subclavian ven valvüllerinde değişim. ¾ Kan, kompresyon esnasında pulmoner sirkülasyondan sistemik sirkulasyona yönlenir. Göğüs kompresyonu bası düzeyi 1,25 cm. – küçük köpek-kedilerde 2,50 cm. – orta boy köpeklerde 3,75 cm. – büyük köpeklerde Göğüs kompresyonu sayısı * 25 kg ve üzeri: 60 kompresyon/dk. ** 5-25 kg.:80-100 kompresyon/ dk. *** 4.5 kg.veya daha az: 120 kompresyon/ dk. Kapalı Göğüs Masajında Yapılan Yanlışlar ¾ Yanlış el pozisyonu: organ yaralanması, ¾ Bası arasında gevşemeye izin verilmemesi, ¾ Göğsü yeterince çöktürememe, ¾Kurtarıcı solukta çok fazla hava verme, ¾ Heimlich manevrasında yanlış el pozisyonu. Kapalı Göğüs Masajının Komplikasyonları 9 Kosta kırığı, 9 Sternum kırığı, 9 Pnömotoraks, 9 Kalp kontüzyonu, 9 Perikardial hemoraji, 9 Kardiak laserasyon, 9 Gastro-özefagal yırtık, 9 Karaciğer-dalak laserasyonu. Interpoze abdominal kompresyon: -Abdominal kitle ya da diyaframatik herni varsa sakıncalıdır. - Kalbe venöz dönüşü ve aortik diastolik basıncı artırır. Basınçlı sargı ile abdominal kompresyon Açık Göğüs Kompresyonu Direkt internal kardiyak masaja ve internal defibrilasyona izin verir. Kan basıncı, kardiyak out–put, koroner perfüzyon ve cerebral perfüzyon basıncını artırır. Kalbin görülmesi mümkündür. Belirli intratorasik durumların tanı ve sağaltımı (tension pneumothorax, hemothorax, pericardial hastalık). İnternal kalp masajı endikasyonları Perikardiyal efüzyon İntraoperatif arrest Penetre torasik yaralar Göğüs duvarı travması (kaburga kırığı) Hemoperitoneum Pleural boşluk hastalığı Etkisiz kapalı göğüs kompresyonu (2-5 dk.’yı aşan süre) 20 kg. üzeri ağırlıktaki köpekler. İnternal Kalp Masajı Uygulama Tekniği ¾ 5.-6. interkostal aralıktan lateral interkostal torakotomi. ¾ Ensizyon bölgesinin preoperatif hazırlığı. Derinin ensizyonu Pozitif basınçlı solunum eşliğinde makas ile plevral boşluğa giriş Ensizyonun genişletilmesi ve ekartasyonu Bir el ya da iki el ile apeksten basis’e doğru kardiyak kompresyon Dikkat; ¾ Sternum'un 1 cm. lateralindeki A. thoracica interna’ya zarar verilmemeli. ¾ Perikardiyektomi esnasında frenik sinir korunmalıdır. ¾ Ventrikülün dolması gözetilerek dk. 60-100 kez uygulanacak basınçla kalp masajına başlanır. İnvaziv bir uygulama olan internal kalp masajı, enfeksiyon, yaygın kanama, akciğerler, kalp ve büyük damarların yaralanması ile sonuçlanabilir. CPR’ın Etkinliği • Spontan atımın geri dönüşü için her 5 siklusta-2 dk.da bir dolaşım bulgularını kontrol et. • Spontan solunumu kontrol et. Dolaşımın Değerlendirilmesi Nabız ve kalbin kontrolü. En fazla 10 sn. sürmeli Normal Kalp Atımı (dakikada) Küçük ırk köpek: 100-160 Orta-büyük ırk köpek: 60-100 Yavru köpek: 120-160 Kedilerde: 160-220 Normal solunum sayısı (dakikada) Köpeklerde 10-30 soluk/dk. 200 üzeri körüklüyor. Kedilerde 20-30 soluk/dk. 300 üzeri körüklüyor. İleri Yaşam Desteği * Seçilmiş olgularda i.v. sıvı uygulaması, * İlaçların uygulanması. * ECG, pulse oksimetre, kapnografi moniterizasyonu, CPR esnasında ilaç uygulama yolları ¾ Central Ven ¾ Periferal Ven ¾ Endotrakeal (Endobronşial) * lidocaine,epinephrine,atropine * iv. dozun 2.5 katı, 10 ml. saline ile dilüe. ¾ İntrakardiyak (sol ventrikül) ¾ İntraosseöz uygulama İntravenöz kateter yerleştirilmesi 6.5 kg. ↓ 6.5-10 kg. 11-15 kg. 16-21 kg. 21 kg. ↑ 20 18 16 14 14 GA GA GA GA GA kanül kanül kanül kanül kanül 18 20 22 24 Köpekte vena jugularis’ten intravenöz enj. Kedide vena jugularis’ten intravenöz enjeksiyon Köpekte V.cephalica antebrachii’den i.v. enjeksiyon Kedide V. cephalica antebrachii’den i.v. enjeksiyon V. saphena parva’nın ramus dorsalis’inden i.v. enjeksiyon V. saphaneous medialis’den i.v. enjeksiyon Sıvı sağaltımı ØHipertonik tuzlu serumlar (%4.5-5-7.5) ¨ hipovolemik, ¨ hemorajik ya da ¨ septik şokta olan hastada; Köpek: 4-5 ml/kg, Kedi: 2 ml/kg iv. ØHetastarch,Dextran 70 (14-20 ml/kg iv.) ØLaktatlı Ringer ya da Normosol iv. ¨ 10-20 ml/kg iv. resüsitasyon sırasında, 60-90 ml/kg, kedide 40-60 ml/kg. ¨ şokta, ilk saatte köpekte İnfüzyon pompası İleri Yaşam Desteği İlaçları Adrenalin Atropin Amiodarone Lidokain Magnezyum Bikarbonat Adrenalin(epinephrin) 0.05-0.2 mg/kg i.v. a. 2 ml/10 kg i.v. b. 4 ml/10 kg i.t. c. 4 ml/10 kg intralingual İntrakardiyak uygulanması önerilmez, yalnız internal kalp masajı sırasında verilmesi uygundur. (1:1000) Atropin Köpek:0.02-0.05 mg/kg i.v. 1 mg/kg i.t. Kedi: 0.02-0.04 mg/kg i.v. Dexamethasone sodium phosphate 4-10 mg / kg i.v. Kan glukoz düzeyi kontrol edilir ve i.v. dekstroz yalnız hipoglisemi durumunda uygulanır. Sodyum Bikarbonat amp.% 8.4 1-1.5 mEq/kg (1 ml /kg) i.v. Serum bikarbonat düzeyi, 18 mEq/l’den daha az değilse ve CPR girişimi 15-20 dk.’dan daha uzun sürmedikçe uygulanmamalı. Kalsiyum 100 mg/ml (0.5 ml/5 kg) Hasta hipokalsemik değilse veya (izofloran, halotan vb.) bir kalsiyum kanal blokerinin aşırı dozu uygulanmadıkça kullanılmamalıdır. Hastanın durumunun değerlendirilmesi EKG incelenir ve aritmiler gerektiği gibi sağaltılır. Asistol QRS-T kompleksinin tam kaybı. EKG trasesi düz bir çizgi halindedir. Kardiyak ve pulmoner hastalıkların son evresinde görülür. Sağaltım: Adrenalin (1:1000) 0.05-0.2 mg/kg i.v., 0.1-0.4 mg/kg intralingual, i.t. Atropin sülfat; 0.04 mg/kg i.v. Ventriküler fibrilasyon P dalgaları ve QRS-T kompleksinin tanınmayacak şekilde kaybı. Organize olmayan fibrilasyon dalgaları ince ya da kalın karakterlidir. Kalın dalgalı ventriküler fibrilasyon Defibrilasyon-şok sağaltımına olumlu yanıt verir. Defibrilasyon Sırtüstü yatış pozisyonu. Uygulama elektrotları yüzeyine jel sıvanır. Hiç kimse hasta, masa veya hastayla temasta olan hiçbir alet-malzemeye dokunmamalı. EKG bağlantısı kesilir. “Hazır” komutu ile defibrilatör deşarj edilir. Defibrilatör * Kalbi yeniden çalıştırmaz!!! * Sersemletir, VF’u durdurur. * Pacemaker yeniden ateşlenir, vurum başlar. Eksternal Defibrilasyon Başlangıç; ¾ 2 J/kg ¨ < 7 kg, ¾ 5 J/kg ¨ 8-40 kg, ¾ 5-10 J/kg ¨ > 40 kg, İlk deşarj Etkisiz kalırsa Aynı dozda ikinci deşarj Etkisiz kalırsa 1.5 katı dozda üçüncü deşarj Otomatik eksternal defibrilatör Ritm analizi yapar, VF veya VT durumunda şok verir. Sesli-görsel komutlarla rehberlik. Kurtarıcıyı, ritm ve şok gerekliliği konusunda bilgilendirir. İnternal defibrilasyon Başlangıç dozu ¨ 0.2 J/kg, Maksimum doz ¨ 50 J/kg’dır. Her deşarj sonrasında; Î palbe edilebilir nabız kontrolü, Î EKG kontrolü, Î hastanın durumunun kontrolü. Üçüncü etkisiz deşarj sonrasında adrenalin ve tekrar CPCR. Torakotomi İnternal defibrilasyon Elektromekaniksel dissosiasyon EKG’ de P dalgaları veya QRS-T kompleksi görülmesine karşın; - Kardiyak oskultasyonda kalp sesleri yok. - Palpe edilir periferal arteriyel nabız yok. Sağaltım: Ca kullanılmaz. Adrenalin 0.2 mg/kg i.v. Dexamethasoone sodyum fosfat 4 mg/kg i.v. Kan volümü, ventilasyon, oksijenasyon, sirkülasyonun düzenlenmesi. Sinus Bradikardi EKG‘de düzenli bir P- QRS-T kompleksi görülür, ancak kalp vurum sayısı azalmış ve traseler arası uzamıştır. Köpeklerde ¨ 60 vurum/dk. ↓ Kedilerde ¨ 149 vurum/dk. ↓ Sağaltım: Atropin: 0.04 mg/kg i.v. ya da 0.08 mg/kg i.t. CPA sırasında ¨ Adrenalin (0.2 mg/kg i.v.) CPA yoksa ¨ Dopamin HCl (5-20µg/kg/dk.i.v.) Sinus Taşikardi P-QRS-T kompleksi düzenlidir, kalp vurum sayısı artmıştır. Büyük ırk köpekte ¨ 160 vurum/dk. ↑ Küçük ırk köpekte ¨ 180 vurum/dk. ↑ Kedilerde ¨ 240 vurum/dk. ↑ Sağaltım: - Destekleyici ve semptomatik sağaltım. - Oksijen ventilasyonu ve i.v. sıvı sağaltımı. - Analjezik, sedatif vb. ilaç uygulaması. Ventriküler taşikardi * QRS kompleksi genişlemiş, büyük açıklık bulunur. T-dalgası büyük ve aksi yönde. * QRS-T kompleksinde farklı görünümler bulunabilir, P dalgası yoktur. Sağaltım: Palpe edilebilir nabız alınana dek; Defibrilasyon ve ilaç uygulaması. * Lidocaine: Köpekte: 1-2 mg/kg i.v., 4 mg/kg i.t. Aritmi tekrarında:4 mg/kg, İdame:40-80µg/kg/dk. * Etiyolojik nedene göre; antibiyotikler. * İntrakranial kanamada;Mannitol 0.5-1 gr/kg i.v. Yeterli CPR Kriterleri Hareketler. Bilinç düzeyi iyileşir. Kendi kendine solunum. Mukoza rengi normale döner. Kalp atımı ya da pulzasyon var mı? Evet Hayır Baş uzatılır, havayolu temizlenir Havayolunun açık olduğunun kontrolü Etkin solunum için gözlem EKG ve kan basıncı moniterizasyonu Bradikardi Atropin (1 ml/10 kg i.v.,i.t.,i.o.) Sürekli VT - lidocaine 1-2 mg/kg i.v. i.v. ya da i.o. sıvı uyg. (Normosol-R, sentetik kolloid, kan, plazma) Kalp atımı ya da pulzasyon var mı? Yardım iste Hayır Dk. 80-120 göğüs kompresyonu Entübasyon/intratrakeal yol ile oksijen ventilasyonu (2 tam soluk) (Sonra dk. 12-16 vent.) i.v. ya da i.o. sıvı uygulaması Nabız kontrolü (palpasyon) Hayır, asistol CPCR’a başla ECG sinyali var mı? Evet, ancak düzensiz VF d2bb03c5b31d2233.mp4 SON SÖZ Resüsitasyona olgu yaşam belirtileri gösterene, kalifiye yardım gelene ya da siz yorgunluktan tükeninceye kadar DEVAM EDİNİZ. EN SON SÖZ Yaptığınız işlemin sorumluluğunu biliniz. Unutmayın! Yaşam dakikalarla sınırlıdır.