Washington University in St Louis, School of Medcine, Barnes
Transkript
Washington University in St Louis, School of Medcine, Barnes
Washington University in St Louis, School of Medcine, Barnes-Jewish Hospital, Kolorektal Cerrahi Birimi’nde Prof. Dr. Jemes H. Fleshman gözetiminde 3 ay süreyle gözlemci doktor olarak çalıştım. Görev yaptığım üç aylık süre boyunca Kolorektal Cerrahi bölümünde başta anal fizyoloji laboratuar olmak üzere, ameliyathane, klinik aktiviteler, poliklinik faaliyetler, bilimsel toplantılar, üniversite ve tıp fakültesine ait gözlemlerimi aşağıda başlıklar halinde özetlemeye çalıştım. Bana bu fırsatı sunan Türk Kolon Rektum Cerrahisi Derneği ile Nevin Baykent Sağlık ve Eğitim Vakfı’na ve bu dönemde bana destek olan, doğru merkezi seçmemde yol gösteren Prof Dr Adil Baykan ve Prof. Dr. Sezai Demirbaşa çok teşekkür ederim. Saygılarımla, Yrd. Doç. Dr. Mustafa Ateş İnönü Üniversitesi, Tıp Fakültesi Genel Cerrahi ABD, Turgut Özal Tıp Merkezi ŞEHİR VE TIP MERKEZİ Amerika’nın önemli tıp merkezlerinden biri olan Washington Üniversitesi Tıp Fakültesine ait Barnes-Jewish Hospital ( kuruluş 1892) Missouri, St Louis şehrindedir (merkez nüfus 3.000.000). Üniversitenin yıllık 5 milyar dolar geliri olup, Üniversite Vakfı gelirinin büyük kısmını araştırmalara ve akademisyenlere harcadığını gururla belirtmektedir. Hastane 4’ü araştırma binası olmak üzere 14 bina komplesi ve 1300 yatak kapasitesine sahipti. Ben orada iken temel tıp bilimleri binasında 4 milyon dolara mal olan 2. tıbbi simülasyon merkezinin açılışı yapıldı. St. Louis şehrinde yaklaşık 14 üniversite ( 2 tıp fakültesi), 20 den fazla kolej olup, bulunduğum merkez 2, tüm şehirde 16 adet robotik cerrahi cihazı mevcuttu. AKADEMİK ÇALIŞMA PROGRAMI Her öğretim görevlisinin hastanede bir hemşiresi ve bir sekreteri bulanmaktadır. Bu hemşire, hastaların her türlü randevusunu, ameliyat gününün belirlenmesini ve gerekli ek organizasyonlarının yapılmasında ciddi görevler üstlenmektedir. Ayrıca ofiste bulunan sekreteri öğretim görevlisinin tüm resmi işlerini yürütmektedir. Kliniğin araştırma projelerini takip eden ve kayıtları düzenli tutan bol sayıda elamanı bulunmaktadır Haftada bir multi-disipliner kolo-rektal vaka toplantısı ( Radyasyon onkologu, Medikal onkolog, Radyalog, Patalog ve Kolo-rektal ekibi) ve pelvik taban hastalıkları toplantısı (radyolog, urolog, kolo-rektal ekibi defekografi ve anal fizyloji lab. sonuçları ile) yapılıyordu. Ayda bir makale saati fellowlar ve akademik kadro katılımı ile hastane dışında yemekli yapılmaktaydı. Her çarşamba asistan eğitim günü olup, bir akademisyen ( konuk yada asil) sabah saat sabah 7 de sunu yapmakta, sonra öğretim görevlisi gözetiminde ‘’Surgical skill’’ laboratuarlarında senior ve junior asistanlara ayrı ayrı bölümlerde similatör, training box, yada cerrahi pratik modüllerinde çalışmalar yaptırılmakta idi. Asistanların, fellowların, öğretim görevlilerinin, hastane içi-dışı toplantı ve seminerlere ve kongrelere başka üniversitedeki eğitimlere (Kanada, Güney Amerika dahil), katılımı konusunda üniversite çok büyük önem vererek giderleri karşılıyor ve bir kısmını da ( devamlı tıp eğitimi, CME kredisi olarak) mecburi tutuyordu. Öğretim görevlisi haftada 1 gün poliklinik, 1 gün kolonoskopi, yada anal fizyoloji laboratuarı, 3 gün ameliyathanede çalışıyor ve hasta muayeneleri legal zeminde yapılıyor, kısaca hasta, hasta yakını, hastane çalışanı ofiste, koridorda, toplantı salonun da doktoru yakalayıp ayaküstü tahlil tetkik göstermiyor, hasta muayenesi poliklinikte resmi belge ve kayıt altında, vakit ayrılarak adeta hukuki ve etik hatlardan arınmış bir düzen içinde yapılıyor. ASİSTAN EĞİTİMİ Asistanlar gerçekten iyi şartlarda çalışıyorlar, hastanede kanunen en fazla bir günde 16 saat kalıyorlar ve bir senede 2 ay sadece gece çalışmalarını nöbet olarak adlandırıyorlar (night float), 10 ay nöbetsiz gündüz çalışıyorlar ( Senior asistan için). Asistanlar en çok fellowlar nedeni ile ameliyatlara girememekten şikayetçiler, çünkü hemen hemen her bölüm (section) ( vasküler, hepatobiliyer, transplantasyon, kolon-rektum, yanık-acil-yoğun bakım, minimal invasiv, endokrin-onkoloji vs.) en az 2-3 fellow’a sahip ve neredeyse tüm ameliyatlar onlara yaptırılıyor. Amerikalı asistanlar ayrıca Amerikalı olmayan yurt dışından gelen doktorların çok hırslı zeki ve fedakâr olmalarından dolayı meydana gelen rekabet ortamından da çok şikâyetçiler, bunu nedeni olarak Amerika’daki iş fırsatlarının iyiliği ve tatminkâr maşaların çekiciliğine bağlıyorlar. TIP EĞİTİMİ Dört yıl süren Bachelor of Science degree eğitimini aldıktan sonra, örgenci 4 yıllık tıp fakültesi eğitime kabul ediliyor ve mezuniyet sonrası ‘’MD’’ unvanı alıyor.Bunun yanısıra Osteopathic Medicine diye adlandırılan fakültelerden de doktor olunabiliyor, bu doktorlara Osteopathic Doctors, ‘’OD’’ olarak adlandırılıyor (kolay ve ucuz bir yol olduğu söyleniyor). Washington Universitesi Tıp Fakültesi’nin yıllığı 45 000 dolar idi. Tıp fakültesindeki örgencilerin % 25’i 2 ile 4 yıl hatta 5 yılı suren PhD yapabiliyor. PhD dereceleri ileride asistan olmak, yada fellow olmak istediklerinde kariyerlerini oldukça kolaylaştırıyor. (bir cerrahi intörnü ile görüşmemde, 5 yıl norofizyoloji+norkotikler üzerine PhD yapmış olduğunu ve bunun üzerine anestezide kariyer yapmak istediğini söylemesi ilgi çekiciydi). Tıp fakültesinde öğrenciler 15’er kişilik gruplara bölünmüş ve küçük salonlarda, u seklinde masada ve akıllı tahta da ders alıyorlar. Derse gelmeden önce örgencilere dağıtılan ders notlarını önceden çalışılıyor, sorularını hocaları ile paylaşıyorlar. Konu hakkında dikkat edilmesi gereken yerleri hocaları hatırlatıyor (Cerrahi dersine katılma fırsatım oldu). Fakülte kütüphanesinde bilimsel dergilerden her türlü bilimsel makaleyi elde etme şansınız mevcut yada makale isteminiz 7 dolar karşılığında yaka kartınızla kliniğinizden tahsil edilerek temin ediliyor. Ayrıca şehirde 16 adet halk kütüphanesi olup, ücretsiz olarak film seyredebilir, internete girebilir, video oyun, kitap, dergi alabilir, söyleşilere ve İngilizce derslere katılabilirsiniz. ANAL FİZYOLOJİ LABORATUARI Haftada 2 gün yaklaşık 15-20 hastanın görüldüğü anal fizyoloji lab. oldukça yoğun çalışmakta idi. Laboratuarda, özellikle endorektal, endoanal USG, preopetif rektum kanserin evrelemesi için USG, Surface EMG, Pudental Sinir Testi, Balon itme testi, Anal monometrik ölçümlere katıldım (her bir hastaya ait inceleme en az 1 saat sürüyordu). Haftada 1 gün ise daha önce inkontinans için biofeedback egzersizleri, geçici-kalıcı sakral sitmülatör uygulaması yapılmış yada yapılacak hastaların uygulama, takip ve kontrollerine katıldım. Haftada 1 gün radyoloji, üroloji, kolorektal cerrahların katılımı ile yapılan defekografi, kolon transit zamana ait grafi ve videoların, değerlendirmelerinin yapıldığı toplantılara katıldım. Hastanenin referans merkezi olması ve Amerika’da vaginal doğum ve epizyotominin rutin olarak uygulanması neden ile çok sayıda anal inkontinans ve fistül, rektum kanseri hastalarını endorektal-anal USG ile muayene ve değerlendirme fırsatı buldum. AMELİYATHANE VE AMELİYATLAR Hasta masaya alındıktan sonra hastanın yüzüne ve tüm ekibe hitaben hemşire yapılacak operasyonun tipini ve cerrahi onamını okuyor ve hasta ve cerrahi ekip sözlü olarak aynı fikirde olduklarını teyit ettikten sonara hasta masaya alınıyor. Kısaca hasta ile hem hukuki, hemde tıbbi ilişki oldukça ciddi olup, kanıta dayalı olarak kayıt altında tutuyor. Major kolorektal ameliyatları başlamadan, ameliyat masasında anestezi sonrasında her hastaya rektal tüp takılmakta ve yıkama yapılmaktadır. Cerrahi alan temizliği betadin ile yapılmamakta, cilde uygulandıktan sonra hemen kuruyan büyük oranda alkol içeren klorohexidin ile yapılmaktadır. Bu sayede tek kullanımlık örtüler ve drapler kolayca cilde yapıştırılabiliyordu. Laparoskopik ve robotik tüm ameliyatlarda hastayı masaya sabitlemek için vakumla çalışan ‘’Bean Bag’’ ( içinde poliüretan köpük tanecikleri olan yastıklar) kullanılıyor. Piyes çıkar çıkmaz patoloji fellow’u ameliyathaneye gelerek, piyesi formole konmadan önce cerrahi sınırları ölçüyor, mezoyu boyuyor, doku bankası için örnek alıp, kitle ve piyes ebatlarına ait ölçümlerini ameliyathanede yapıyordu. ( Kolorektal patolog, Assistant Professor, MD, İLKE NALBANTOGLU idi.) Hasta gruplarını ağırlıklı olarak inflamatuar barsak hastalıkları, kanserler, polipler, anal inkontinans, perianal vart, fistül, rektosel, rektal prolapsus, konstipasyon oluşturmakta idi. Kolorektal cerrahi her gün 4 ameliyat salonunda gerçekleştirilmekte idi. Kolorektal ameliyat solanlarından birinde çift konsollu robotik cerrahi cihazı mevcut idi. Ameliyatların çoğunluğu laparoskopik veya el yardımlı laparoskopik, TEM, Robotik yöntemle gerçekleştirilmekte idi. Ülseratif kolit için total proktokolektomi + J-Poş İleoanal anastomoz ameliyatı standart olarak uygulanmaktadır. Ancak hastalar genellikle yüksek doz steroid tedavisi altında olduklarından 3 etaplı ameliyatlar uygulanıyor. İlk etapta total proktokolektomi+ileostomi, sonra J-poş ileoanal anastomoz+ koruyucu ileostomi açılmaktadır. 3 ay sonra da stoma kapatılmakta idi. Rektum kanserleri, yada total proktokollektomi operasyonlarında mezorektal diskesiyon genellikle robotik cerrahi ile yapılmakta idi. Perianal fistüller için LIFT (Ligation of Intersphincteric Fistula Tract ) operasyonu yoğun kullanılmakta, bazı cerrahlar bu operasyon esnasın da domuz yada insan cildiden üretilen dermal meshler kullanmaktaydılar. Ekipten bazı doktorlar LİFT operasyonun da meşin faydalı olmadığına inandıkları için kullanmıyorlardı (3x 3 cm bio-mesh yaklaşık 800 dolar). TEM ( Trans-anal endoskopik mikrocerrahi) özellikle geniş tabanlı polip, nadiren de kanserler için kullanılıyor, her hafta ortalama 2-3 hastaya TEM uygulanıyordu. Çok yoğun stapler kullanımı olup, hiç elle anastomoz yapılmıyor ve basit bir ileostomi kapatılması bile en az 3 adet lineer stapler ile yapılıyordu. Kısaca ameliyathane cerrahi teknik, sarf malzeme donamımı açısında inanılmaz zengin idi. Ben orada iken ameliyathane hemşiresine batın BT, USG tahlilleri ile laparoskopik appendektomi yapıldı (gelen fatura yaklaşık 18500 dolar idi). DEĞERLENDİRME Bu üç aylık süre boyunca beni en çok memnun eden konulardan biri de, Türkiye’den geldiğimi ifade ettiğimde hastanedeki herkesin daha sıcak davrandığını ve birçoklarının ülkemizi görmedikleri halde tarihimizi bildiklerini, hatta tarihimizdeki hoşgörüye ait hadiselerden dolayı bize minnettar olduklarını ve ayrıca birçok akademisyeninde ülkemizi ziyaret ettiğini, ülkemizdeki birçok değerli akademisyeni tanıdıklarını ve ülkemizle ilgili olumlu kanaatleri olduğunu görmek beni gururlandırdı. Bana her konuda yardımcı olan Washington University in St Louis, Tıp Fakültesi, Kolorektal Cerrahi Biriminin değerli öğretim üyeleri Dr James W. Fleshman, Dr. Elisa H. Brinbaum, Dr. Matthew Mutch, Dr. Steven B. Hunt, Dr. Bashar Safar’a teşekkür eder, sevgi ve saygılarımı sunarım.