Dejeneratif Lomber Spondilolistezis ve Lomber Spondilozlu
Transkript
Dejeneratif Lomber Spondilolistezis ve Lomber Spondilozlu
Yeni Tp Dergisi 2012;29(1):19-22 Orijinal makale Dejeneratif Lomber Spondilolistezis ve Lomber Spondilozlu Hastalarda Fonksiyonel Durum ve Yaşam Kalitesinin Değerlendirilmesi Sevgi POLAT, Eda GÜRÇAY, Alev ÇEVİKOL, Aytül ÇAKÇI Ankara Dşkap Yldrm Beyazt ve Eğitim ve Araştrma Hastanesi, Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Kliniği, ANKARA ÖZET Amaç: Bu çalşmann amac dejeneratif lomber spondilolistezis (DLS) ve lomber spondiloz (LS) tanl hastalarn fonksiyonel durumunu ve yaşam kalitesini değerlendirmekti. Materyal ve Metot: Çalşmaya kronik bel ağrs (>3 ay) şikayeti olan 45-65 yaş aras, 70 hasta dahil edildi. Hastalar DLS tanl 39 hasta ve LS tanl 31 hasta olarak iki gruba ayrld. Hastalarn yaşlar (yl), vücut kitle indeksleri (VKİ, kg/m2), semptomlar ve semptom süreleri (ay) kaydedildi. Lokomotor sistem ve nörolojik muayeneleri yapld. Radyolojik değerlendirme iki yönlü ve oblik lomber grafiler, gereken hastalarda manyetik rezonans görüntüleme ile yapld. Hastalarn ağrs Vizüel Analog Skala (VAS), fonksiyonel durumu “Modifiye Oswestry Indeksi” (MOI) ve yaşam kalitesi “Ksa Form-36” (Short Form-36/SF-36) Türkçe versiyonu ile değerlendirildi. Bulgular: DLS’li hastalarn yaş ortalamas 52,51±6,76 yl, LS’li hastalarn yaş ortalamas 56.90±4.96 yl idi. DLS’lilerde bel-bacak ağrs, ekstansiyonda ağr ve limitasyon, hamstring gerginliğinin anlaml düzeyde fazla olduğu not edildi. Fonksiyonel durum ve yaşam kalitesi karşlaştrldğnda her iki grup arasnda farkllk yoktu. Sonuç: DLS’li hastalar LS’li hastalara göre daha erken yaşlarda başvurabilen, semptom ve bulgular daha fazla olan hastalar olsa da fonksiyonel durum ve yaşam kalitesini LS’li hastalara benzer şekilde etkilemektedirler. Bu durum LS’li hastalarn analiz ve tedavisinin de ayn dikkat ve özen içinde yaplmasnn gerekli olduğunu göstermiştir. Anahtar Kelimeler: Spondilolistezis; spondiloz; yaşam kalitesi ABSTRACT Evaluation of functional status and quality of life in patients with degenerative lumbar spondylolisthesis and lumbar spondylosis Objective: The aim of this study was to evaluate functional status and quality of life in patients with degenerative lumbar spondylolisthesis and lumbar spondylosis. Materials and Methods: A total of 70 patients between the ages of 45-65 years with chronic low back pain (>3 months) were included in this study. Patients were divided into two groups; 39 patients with degenerative lumbar spondylolisthesis and 31 patients with lumbar spondylosis. All patients’ age (year), body mass index (BMI, kg/m2), symptoms and duration of symptoms (month) were noted. Locomotor and neurological examination were assessed. Radiological evaluation was performed with two sides and oblique lumbar radiographs and magnetic resonance imaging if needed. Pain intensity, functional status and quality of life were evaluated by Visual Analog Scale (VAS), Modified Oswestry Index (MOI) and Short Form-36 Turkish version (Short Form-36/SF-36). Results: The mean ages of patients with DLS and LS were 52.51±6.76 years and 56.90±4.96 years, respectively. Low back pain, radiation of the pain to the lower limbs, worsening of the pain on extension, limitation during extension and hamstring tightness were significantly higher in patients with DLS. There was no difference between the groups in terms of functional status and quality of life. Conclusion: Although, patients with DLS may apply at younger ages with more prominent symptoms and findings, their functional satus and quality of life are affected similar to that of LS patients. This finding shows that the patients with LS should be investigated and treated with the same attention and care as DLS patients. Key Words: Spondylolisthesis; spondylosis; quality of life GİRİŞ Bel ağrs, kas iskelet sistemi ağrlarnn en sk nedeni olup kişinin günlük aktivitelerini ciddi düzeyde kstlar1. Yazşma adresi: Dr. Sevgi POLAT Dşkap Yldrm Beyazt, Eğitim ve Araştrma Hastanesi, Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Kliniği, Ankara e-mail: drsevgipolat@hotmail.com Yaznn geldiği tarih : 12.11.2011 Yayna kabul tarihi : 05.12.2011 Prevalans üçüncü dekaddan başlayarak artar ve 55-64 yaşlar arasnda en üst düzeye ulaşr. Bel ağrs nedenleri arasnda dejeneratif lomber spondilolistezis (DLS) ve lomber spondiloz (LS) önemli yer tutmaktadr2. DLS’de disk ve faset eklemleriyle birlikte ligamanlar da dejenere olarak vertebral hareket segmentlerinde hipermobiliteye ve vertebralarn öne ya da arkaya doğru kaymasna neden olur. 19 1 Yeni Tp Dergisi 2012;29(1):19-22 S. Polat ve ark. Posterior elemanlar ve pars interartikülaris sağlamdr. Ağr yürümekle, ayakta durmakla artar ve istirahatle kaybolur. Ağr genellikle bele lokalizedir, gluteal bölgeye ve uyluk arka yüzüne yaylabilir. Fleksiyon çoğu kez açk ve ağrsz olduğu halde, ekstansiyon ve rotasyonlar ağrl ve nispeten kstldr. Nörolojik muayene genellikle normaldir1,3-5. Hamstring gerginliği bulunabilir ki bu durum stabil olmayan L5-S1’i stabilize ederek kök irritasyonuna engel olabilir6. LS, vertebra korpusu, intervetebral disk, intervertebral foramen, faset eklemleri, lamina ve ligamanlarda meydana gelen dejeneratif değişikliklerle ortaya çkan klinik tablodur. Hastalarda temel yaknma ağrdr. Ağr genellikle bele lokalizedir ancak gluteal bölgeye ve uyluğa yaylabilir. Hareketle ağrnn şiddeti artar, istirahatte ise azalr. Sabah tutukluğu olabilir ancak yarm saatten uzun sürmez. Bel hareketleri spondilozun derecesine bağl olarak kstlanr. Lordoz düzleşir, paravertebral kas spazm gelişir. Bu hastalarda nörolojik defisit pek gözlenmez ve düz bacak kaldrma testi negatiftir7. DLS’nin radyolojik özelliklerini değerlendiren pekçok çalşma yaplmş olmasna rağmen klinik özellikleriyle ilgili az sayda çalşma bulunmaktadr. Bu çalşmann amac kronik bel ağrs olan DLS ve LS tanl hastalarn fonksiyonel durumunu ve yaşam kalitesini değerlendirmek ve sonuçlarn karşlaştrmakt. MATERYAL VE METOT Çalşmaya Haziran-Aralk 2009 tarihleri arasnda S.B. Dşkap Yldrm Beyazt Eğitim ve Araştrma Hastanesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon polikliniklerine >3 aydan uzun süreli kronik bel ağrs şikayetiyle başvuran 45-65 yaş aras hastalardan, klinik ve radyolojik olarak DLS tanl 39 hasta ve LS tanl 31 hasta dahil edildi. Bel ağrs kaynağ olabilecek infeksiyöz, inflamatuar, tümöral, metabolik nedenler, fraktürler, abdominal veya pelvik organlardan yansyan ağrlar dşland. Spinal cerrahi geçirmiş olan, kalça patolojisi ve skolyozu olan hastalar çalşmaya alnmad. Çalşma, prospektif yaplan görüşmeleri, klinik muayeneleri ve radyolojik değerlendirmeyi kapsayan kesitsel bir araştrmayd. Çalşma Helsinki Deklerasyonu prensiplerine uygun olarak yapld8. Hastalar çalşma konusunda sözlü olarak bilgilendirilerek onaylar alnd. Hastalarn yaşlar (yl), vücut kitle indeksleri (VKİ, kg/m2), semptom süreleri (ay) ve semptomlar (bel ağrs/bel-bacak ağrs) kaydedildi. Lokomotor sistem ve nörolojik muayeneleri yapld. Radyolojik değerlendirme iki yönlü ve oblik lomber grafiler, gereken hastalarda manyetik 20 20 rezonans görüntüleme (MRG) ile yapld. Hastalarn ağrlar Visüel Analog Skala (VAS) ile değerlendirildi. Ağrnn süresi (ay) ve lokalizasyonu bel veya bel-bacak ağrs şeklinde kaydedildi. Hastalarn fonksiyonel durumunu değerlendirmek için Modifiye Oswestry Indeksi (MOI) kullanld. MOI ağr şiddeti, kişisel önlemler, ağrlk kaldrma, yürüme, oturma, ayakta durma, uyuma, sosyal hayat, seyahat ve ağrnn değişiklik derecesi olmak üzere 10 alt gruptan oluşmaktadr ve her grup 0-5 arasnda puanlanmaktadr. En yüksek puan 50 olup, 1-10 puan hafif fonksiyonel yetersizlik, 11-30 puan orta fonksiyonel yetersizlik, 31-50 puan ağr fonksiyonel yetersizlik olarak değerlendirilmektedir9. Hastalarn yaşam kalitesini değerlendirmek için Ksa Form-36 (SF-36) kullanld. SF-36 fiziksel fonksiyon (10 madde), fiziksel rol (4 madde), ağr (2 madde), genel sağlk (5 madde), canllk (4 madde), sosyal fonksiyon (2 madde), emosyonel rol (3 madde), ve mental sağlk (5 madde) olarak 8 alt gruptan oluşmaktadr. Her bir boyut için puanlama ‘0-100’ arasnda yaplrken, yüksek skorlar daha iyi sağlk durumunu ifade etmektedir10. Hastalarn radyolojik değerlendirmeleri ön-arka ve lateral lumbosakral grafiler ile yapld. Spondilolistezis tespit edilen hastalarda spondilolizis varlğn dşlamak için oblik grafiler, gerektiğinde MRG kullanld. Verilerin analizi SPSS (Statistical Package for Social Sciences) 17.0 istatistik paket program ile yapld. Tanmlayc istatistikler; kesikli değişkenler için frekans ve yüzde dağlm, sürekli değişkenler için ortalama±standart sapma olarak sunuldu. İstatistiksel analizlerde; kesikli değişkenlerin gruplararas karşlaştrmalarnda ki-kare testi ve Fisher’in kesin testi kullanld. Sürekli değişkenlerin normal dağlma uygunluklar tek örnek Kolmogorov Smirnov testi ile, iki grup aras karşlaştrmalarda t testi ve Mann-Whitney U testleri; ikiden fazla grup karşlaştrmalarda tek yönlü varyans analizi ve Kruskal Vallis testleri kullanld. Sürekli değişkenler arasndaki ilişki Pearson korelasyon katsays ile gösterildi. p<0,05 olmas istatistiksel olarak anlaml kabul edildi. BULGULAR DLS ve LS tanl hastalarn demografik ve klinik özellikleri, karşlaştrmalar Tablo 1 ve 2’de sunuldu. Tablo 1. Hastalarn Demografik Özellikleri Yaş (yl) VKI DLS LS DLS LS Ort±SS 52,51±6,76 56,90±4,96 31,57±5,69 33,55±5,79 p 0,04 0,154 DLS: Dejeneratif lomber spodilolistezis, LS:Lomber spondiloz, ort±SS:Ortalama-standart sapma, VKI:Vücut kitle indeksi Yeni Tp Dergisi 2012;29(1):19-22 S. Polat ve ark. Tablo 2. Hastalarn Klinik Özellikleri Süre (ay) (ort±SS) Bel ağrs (%) Bel-bacak ağrs (%) VAS MOI (ort±SS) Hafif fonksiyonel yetersizlik (%) Orta fonksiyonel yetersizlik (%) Ağr fonksiyonel yetersizlik (%) SF-36 Fiziksel Fonksiyon Fiziksel Rol Ağr Genel Sağlk Enerji Sosyal Fonksiyon Mental Sağlk Emosyonel Rol DLS 25,2±23,9 8 (20,5) 31 (79,5) 6,33±1,5 20,07±17,02 3 (7,7) 34 (87,2) 2 (5,1) LS 26,0±27,1 19 (61,3) 12 (38,7) 6,1±1,7 19,09±6,43 1 (3,2) 29(93,6) 1 (3,2) p 0,631 0,001 51,41±22,09 21,79±36,80 32,66±12,94 45,94±8,99 50,30±13,57 49,03±11,95 52,61±11,37 41,02±26,99 53,22±23,68 20,96±40,36 35,51±10,85 45,51±10,03 51,29±13,47 47,58±12,67 54,58±11,03 39,78±24,97 0,813 0,618 0,314 0,919 0,462 0,909 0,743 0,843 0,807 0,687 DLS: Dejeneratif lomber spodilolistezis, LS: Lomber spondiloz VAS: Visüel analog skala, MOI: Modifiye Oswestry indeksi, SF-36: Ksa Form 36, ort±SS: Ortalama-standart sapma DLS’de bel-bacak ağrs istatistiksel olarak anlaml derecede fazla görüldü. Her iki grubun fonksiyonel durum değerlendirmesinde ortalama MOI skorlar açsndan istatistiksel olarak anlaml fark saptanmazken, olgularn çoğunluğu orta düzeyde fonksiyonel yetersizliğe sahipti. SF-36 ile yaplan yaşam kalitesi değerlendirmesinde gruplar arasnda istatistiksel olarak farkllk olmasa da en düşük skorlar fiziksel rol alannda saptand (Tablo 2). Tablo 3. Hastalarn Fizik Muayene Bulgular % Fleksiyon Açk Limitli Ekstansiyon Açk Limitli EPZM (ort±SS) Fleksiyonda ağr Var Yok Ekstansiyonda ağr Var Yok Hamstring gerginliği Var Yok Nörolojik defisit Pozitif Negatif DBKT Pozitif Negatif DLS LS p 31 (79,5) 8 (20,5) 24 (77,4) 7 (22,6) 0,531 22 (56,4) 17 (43,6) 29 (93,5) 2 (6,5) 14,05±11,29 12,29±10,91 0,000 1 0,376 23 (59) 16 (41) 23 (74,2) 8 (25,8) 0,140 29 (74,4) 10 (25,6) 10 (32,3) 21 (67,7) 0,01 18 (46,2) 21 (53,8) 7 (22,6) 24 (77,4) 0,035 6 (15,4) 33 (84,6) 7 (22,6) 24 (77,4) 0,321 3 (7,7) 36 (92,3) 2 (6,5) 29 (93,5) 0,609 DLS: dejeneratif lomber spodilolistezis, LS: Lomber spondiloz EPZM: El parmak zemin mesafesi, DBKT: Düz bacak kaldrma testi, ort±SS: ortalama-standart sapma Hastalarn fizik muayene bulgular değerlendirildiğinde DLS grubunda ekstansiyonda limitasyon ve ağr, hamstring gerginliği LS grubuna göre istatistiksel olarak anlaml düzeyde fazlayd (srasyla p=0,0001, p=0,01, p=0,035) (Tablo 3). TARTIŞMA Bu çalşmada DLS ve LS’li hastalar sorgulama, fizik muayene ve radyografi ile değerlendirildi. DLS’lilerde sorgulamada bel-bacak ağrs daha belirgin iken fizik muayene değerlendirmesinde ekstansiyonda limitasyon ve ağrnn ve hamstring gerginliğinin daha fazla olduğu not edildi. DLS ve LS’nin fonksiyonel durum ve yaşam kalitesi üzerine etkilerinin benzer olduğu belirlendi. DLS’nin predispozan faktörlerinin araştrldğ bir çalşmada kadn hastalarn yaşlarnn DLS ve DLS’li olmayanlarda benzer oranlarda bulunmuştur11. Çalşmamzda DLS’li hastalarn yaş ortalamas LS’lilere göre düşük saptanmştr. Bu durum DLS’lilerin daha genç yaşlarda doktora başvurabileceklerini akla getirmiştir. DLS hastalarnn en sk şikayeti bel ağrs olup bacak ağrs birlikte bulunabilir12. Kalichman ve ark. DLS ile ilgili derlemede bacak ağrs semptomunun hem hastay hem hekimi daha özenli ve dikkatli davranmaya yönelttiğini rapor etmiştir. Ağrnn en sk uyluk posterolateraline yayldğ, bu durumun nörolojik belirti ve bulgulardan bağmsz olduğu kaydedilmiştir12. Çalşmamzda DLS’li hastalarda bel bacak ağr lokalizasyonu ön planlayd ve literatürle uyumlu olarak bel ağrs uyluk posterolateraline yaylma gösteriyordu. Bel ağrsna bacak ağrsnn eşlik etmesi DLS’li hastalarn LS’lilere oranla daha semptomatik olabileceğini düşündürmüştür. 21 21 Yeni Tp Dergisi 2012;29(1):19-22 S. Polat ve ark. B Çalşmamzda DLS’lilerde lomber ekstansiyon LS’lilere göre daha kstl ve ağrl bulunmuştur. Literatürle uyumlu olarak çalşmamzda L5-S1’i stabilize ederek kök irritasyonuna engel olmak için hamstring gerginliğinin DLS’li çoğu hastada mevcut olduğu saptanrken, DBKT pozitifliğinin ve nörolojik defisitin sk görülmediği izlendi6,13. DLS, hastalarda sklkla fonksiyonel yetersizliğe neden olmaktadr14. Etyoloji multifaktöryeldir; spinal instabilite, nörolojik kompresyon gibi mekanik faktörler ve diskojenik ağr, faset artropatisi, ligaman ve paraspinal kaslardan kaynaklanan miyofasial ağrlar içerir15. Kronik mekanik bel ağrl 1120 bireyin değerlendirildiği bir çalşmada hem kadn hem erkek hastalarda orta derecede fonksiyonel yetersizlik saptanmştr16. Literatürle uyumlu olarak hastalarmzn fonksiyonel yetersizlik düzeyi DLS ve LS’lilerde benzer olmakla birlikte çoğunluğu orta derecede fonksiyonel yetersizlik gösteriyordu. DLS’nin hastalarn yaşam kalitesini etkileyebildiği bilinmektedir14. SF-36 spinal patolojilerde yaşam kalitesini değerlendirmek için en sk kullanlan ölçütlerden biridir17. Bel ağrl hastalarda SF36 ile yaşam kalitesinin değerlendirildiği araştrmalarda18-21 yaşam kalitesinin fiziksel alanlarnda etkilenmenin psikolojik alanlardan çok daha fazla olduğu rapor edilmiştir. Fiziksel fonksiyon, fiziksel rol ve ağr skorlarnn en çok etkilenen alanlar olduğu, sosyal fonksiyon, enerji ve genel sağlk alanlarnn ise daha az etkilendiği not edilmiştir18. Çalşmamzda DLS ve LS’nin hastalarn yaşam kalitesini tüm alanlarda benzer oranlarda etkilediği, anlaml farkllk kaydedilmese de fiziksel rolün en çok etkilenen alan olduğu belirlenmiştir. DLS’li hastalar LS’li hastalara göre daha erken yaşlarda başvurabilen, semptom ve bulgular daha fazla olan hastalar olsa da fonksiyonel durum ve yaşam kalitesini LS’li hastalar gibi benzer şekilde etkilemektedirler. Bu durum LS’li hastalarn analiz ve tedavisinin de ayn dikkat ve özen içinde yaplmasnn gerekli olduğunu göstermiştir. REFERANSLAR 1. Sinaki M, Mokri B. Low back pain and disorders of the lumbar spine. In: Braddom RL, editor. Physical Medicine and Rehabilitation. Philadelphia, WB Saunders 1996. p. 913-50. 2. Özcan-Yldz E. Bel Ağrs. İçinde: Beyazova M, Gökçe-Kutsal Y editörler. Fiziksel Tp ve Rehabilitasyon. Ankara: Güneş Kitabevi; 2000. s. 1465-66. 3. Oğuz H. Bel Ağrlar. İçinde: Oğuz H, Dursun E, Dursun N, editörler. Tbbi Rehabilitasyon. İstanbul: Nobel Tp Kitabevi; 2004. s.113173. 4. Müslümanoğlu L. Bel ağrsnn nedenleri. İçinde: Özcan E, Ketenci A, editörler. Bel Ağrs Tan ve Tedavi 1. Bask. İstanbul: Nobel Kitabevi; 2002. s. 157-60. 5. Kirkaldy-Willis WH. Managing Low Back Pain. New York: Churchill Livingstone; 1988. 6. Zileli M, Kepoğlu Ü. Lomber spondilolistezis. Omurilik cerrahisi. Zileli M, Özer F, editörler. Omurilik ve omurga cerrahisi. 2. bask. İzmir: Meta; 2002. s. 769-82. 7. Tüzün Ş. Bel ve bacak ağrlar. İçinde: Tüzün F, Eryavuz M, Akarrmak Ü, editörler. Hareket Sistemi Hastalklar. İstanbul: Nobel Kitabevi; 1997. s. 245-61. 8. World Medical Association General Assembly. World Medical Association Decleration of Helsinki: ethical principles for medical research involving human subjects. J Int Bioethique 2004;15:124-9. 9. Roland M, Fairbank J. The Roland-Morris Disability Questionnaire and the Oswestry Disability Questionnaire. Spine 2000;25(24):3115-24. 10. McHorney CA, Ware JE, Rachel JF, Sherbourne CD: The MOS 36item short from health survey (SF-36): III Tests of data quality, scaling assumptions and reliability across diverse patient groups. Med Care 1994; 32:40-66. 11. Chen I-Ru, Wei T. Disc Height and Lumbar Index as Independent Predictors of Degenerative Spondylolisthesis in Middle-Aged Women With Low Back Pain. Spine 2009;34:1402-9. 22 12. Kalichman L, Hunter D. Diagnosis and conservative management of degenerative lumbar spondylolisthesis. Eur Spine J 2008;17:327-5. 13. Kirkaldy-Willis WH, Farfan HF. Instability of the lumbar spine. Clin Orthop Rel Res 1982;165:110-23. 14. Huang K, Lin R, Lee Y, Li J. Factors affecting disability and physical funtion in degenerative lumbar spondylolisthesis of L4-5: evaluation with axially loaded MRI Eur Spine J 2009;18:1851-7. 15. Fritz JM, Delitto A, Welch WC, Erhard RE. Lumbar spinal stenosis: a review of current concepts in evaluation, management, and outcome measurements. Arch Phys Med Rehabil 1998;79:700-8. 16. Ketenci A, Özcan E, Müslümanoğlu L, Arkan E, Durmuş B, Filiz M, Berker E. Kronik Mekanik Bel Ağrl 1120 Hastann Özellikleri. Türk Fiz Tp ve Rehab Derg 1998;1:60-4. 17. Ware JE, Sherbourne CD. The MOS 36-item short-form health survey (SF-36). I. Conceptual framework and item selection. Med Care 1992;30:473-83. 18. Antonopoulou MD, Alegakis AK, Hadjipavlou AG, Lionis CD. Studying the association between musculoskeletal disorders, quality of life and mental health. Available from: http://creativecommons.org/licenses/ by/2.0. 19. Salaffi F, De Angelis R, Stancati A, Grassi W, Pain Marche. Prevalence Investigation Group (MAPPİNG) study. Health related quality of life in multiple musculoskeletal conditions: a cross-sectional population based epidemiological study. II. The MAPPİNG study Clin Exp Rheumatol 2005;23:829-39. 20. Picavet HS, Hoeymans N. Health related quality of life in multiple musculoskeletal diseases: SF-36 and EQ-5D in the DMC3 study. Ann Rheum Dis. 2004;63:723-9. 21. Bingefors K, Isacson D. Epidemiology, co-morbidity, and impact on health-related quality of life of self-reported headache and musculoskeletal pain-A gender perspective. Eur J Pain 2004;8:435-50.