Bölüm 7 - rasimenar.com
Transkript
Bölüm 7 - rasimenar.com
BÖLÜM 7 AKUT M‹YOKARD ‹SKEM‹S‹‹NFARKTÜSÜ; KL‹N‹K ELEKTROKARD‹YOGRAF‹ Prof. Dr. Rasim ENAR AKUT M‹YOKARD ‹SKEM‹S‹‹NFARKTÜSÜ; KL‹N‹K ELEKTROKARD‹YOGRAF‹: “Neyi ararsan onu görürsün, Neyi bilirsen onu tan›rs›n. Gözler bakar, Ak›l ise görür.” AKUT M‹YOKARD-‹SKEM‹S‹NDE EKG: Miyokard›n rölatif ve fokal iskemisi nekroz (infarktüs) geliflmedende olabilir. Bu de¤ifliklikler egzersiz (fiziksel stres) ve heyecanlanmaya cevap (mental stres) veya spontan olarak meydana gelebilir. • Anlaml› miyokard iskemisi, spesifik EKG de¤ifliklikleri göstermeyebilir. Genellikle miyokard iskemisi ile ilgili oluflan de¤ifliklikler EKG’de ST segmenti ve T dalgas›nda görülmektedir. Miyokard iskemisi, birlikte infarktüs yok ise QRS kompleksinde de¤ifliklik oluflturmaz. 761 762 KANITA DAYALI AKUT M‹YOKARD ‹NFARKTÜSÜ K‹TABI • Miyokard iskemisinde görülen EKG de¤ifliklikleri; a. T dalgas›nda yass›laflma veya T dalgas› inversiyonu b. Anormal büyük T dalgas› (T yüksekli¤inin art›fl›) veya primer anormal T dalgas›n›n normalizasyonu c. Afla¤›ya-do¤ru konveks, konkav ST segment depresyonu, veya horizontal ST segment depresyonu. d. ST segment elevasyonu e. Yukar›dakilerin kombinasyonu. T DALGA DE⁄‹fi‹KL‹KLER‹; Miyokardiyal iskemi çeflitli flekilde T dalgas›n›n morfolojisini etkilemektedir; T dalgas›n›n yükselmesi, düzleflmesi, inversiyonu veya bifazikleflmesi. • T dalgas›n›n yükselmesi; AM‹’nde görülen erken de¤iflikliktir. V1-V3’de görüldü¤ünde SV’ün posteriyor duvar›n iskemisinin, T dalga inversiyonunun ön duvardaki ayna görüntüsüdür. ‹leri derecede (fliddetli) iskemide bu bölgeyi gören elektrodlarda T dalgas› amplitüdü artmaktad›r. * T dalgas›n›n büyüklü¤ü için kullan›lan bir kriter yoktur ve de¤ifliklikler önceki EKG ile karfl›laflt›r›larak de¤erlendirilmedir. • T dalgas›n›n yass›laflmas›; miyokardiyal iskemide s›kt›r ancak ço¤unlukla spesifik olmayan bir bulgudur. Miyokardiyal iskemi T dalga inversiyonu da meydana getirebilmektedir. * Unutulmamas› gereken; normalde III, aVR ve V1’de özellikle negatif QRS kompleksi ile T dalgas› inversiyonu bulunabilmektedir. Di¤er derivasyonlarda ise derin simetrik T inversiyonu (tepe- KL‹N‹K ELEKTROKARD‹YOGRAF‹ 763 si sivri), kuvvetle miyokard iskemisini göstermektedir. ‹skemik kalp hastal›¤›n›n en önemli bulgular›ndan birisi T yass›laflmas›d›r. T dalgas›n›n voltaj› azalm›flt›r. T yüksekli¤inin kesin bir kriteri olmad›¤›ndan T dalgas›’n›n durumu spesifik olmayan bir bulgu olup düflük voltaj olarak görülebilir ve miyokard ve perikard› etkileyen her durumda saptanabilir, bunlar; iskemi, ventriküler hipertrofi, intraventriküler ileti problemleri, elektrolit bozukluklar›, ilaç etkileri, miyokardit, kardiyomiyopati, hormonal bozukluklar (perikardit), tiroid, obesite. * ‹skeminin k›smen transmurallik gösterdi¤i durumlarda T dalgas› bifazik flekil gösterebilmektedir, bu görüntü özellikle akut-faz s›ras›nda anteriyor derivasyonlarda saptanmaktad›r, bifazik T dalgas› ise geliflime devam ederek tepesi sivri simetrik T dalgas›na (pozitif veya negatif T) dönüflmektedir. Bu de¤ifliklik anstabil veya kreflendo-anginal› hastalarda meydana gelmekte olup kuvvetle miyokardiyal iskemiyi göstermektedir. • T dalga ‹nversiyonu; T dalgas›n›n yönünün yuklar›ya do¤ru (pozitif) oldu¤u derivasyonlarda negatif T dalgalar›n›n meydana gelmesi. * Prekordiyal derivasyonlar›n herhangi birisinde daha önce pozitif iken T inversiyonu bulunmas› (V3-V6) her zaman için anormal olarak nitelendirilmektedir. * T dalgas›n›n V2’de negatif olmas›, V1’de pozitif olsa dahi anormal kabul edilmektedir. T dalgas› inversiyonunu I, II veya aVF’de negatif T dalgalar›n›n görülmesi durumunda da patolojik olarak tan›mlanmaktad›r (bu derivasyonlarda T dalgas› genelde pozitiftir). 764 KANITA DAYALI AKUT M‹YOKARD ‹NFARKTÜSÜ K‹TABI * Unutulmamas› gereken not; ekstremite derivasyonlar›nda T dalgas›n›n normalli¤ine karar verebilmek için tüm derivasyonlar›n kollektif olarak de¤erlendirilmesi gerekti¤idir. Dolay›s› ile ekstremite derivasyonlar›n›n yorumlanmas› prensip olarak prekordiyal derivasyonlardan ayr›lmaktad›r. • T dalgas›n›n inversiyonunun spesifik olmayan etyolojileri: Miyokard iskemisi, ventriküler hipertrofi, intraventriküler ileti bozukluklar›, elektrolit bozukluklar›, ilaç etkileri, miyokardit, kardiyomiyopati, intrakraniyal kanama, mitral kapak prolapsusu, pulmoner embolizm, perikardit, taflikardi epizodu veya AdamStokes nöbetinden sonra. * “T dalgalar›n›n derin ve simetrik inversiyonu”; büyük olas›l›kla iskemik kaynakl› olabilir. • T dalgas› normalizasyonu; ‹skemik kalp hastal›¤›nda kronik olarak negatif olan T dalgalar›n›n iskemik epizod s›ras›nda pozitif duruma gelmesi, bu iskemik epizod spontan veya fiziksel stress sonucu olabilir. Normalizasyon kesinlikle anormal bir bulgu olup miyokard iskemisini göstermektedir. ST-SEGMENT DE⁄‹fi‹KL‹KLER‹ Klinik pratikte iskemik kalp hastal›¤› flüphesini de¤erlendirme ve yorumlamada hastan›n klinik hikayesinin ›fl›¤›nda EKG s›kl›kla kullan›lmaktad›r. Ayr›ca EKG uygun tedavi stratejisini seçmede de de¤erli bir yard›mc›d›r. ‹skemik miyokard EKG’de herhangi bir derivasyonda P dalga- KL‹N‹K ELEKTROKARD‹YOGRAF‹ 765 s›, QRS kompleksi ve ST-T dalga de¤ifliklikleri ile kendini göstermektedir. ‹leti yollar›n›n iskemisi ise her türden aritmiyi meydana getirebilmektedir. EKG’nin yorumunu güçlefltiren durumlar bulunmaktad›r, EKG trasesi örne¤i hastan›n kalbinin tamamen normal oldu¤unu düflündürebilir fakat gerçekte hastada ciddi yayg›n koroner arter hastal›¤› bulunmaktad›r. Ayr›ca hastaneye AM‹ ile gelenlerde ilk trasede tipik ve tan›sal EKG de¤ifliklikleri bulunmamaktad›r; hastalar›n %20’sinde ise normal veya normale yak›n EKG saptanm›flt›r. Miyokardiyal iskemi ST-T dalgalar›n ilave QRS’de de baz› de¤iflikli¤e sebep olmaktad›r. M‹’nin ventrikül duvarlar›n›n kal›nl›¤›n›n tamam›n› (transmuralli¤inin) tutmas›n›n aksine transmural olmayan infarktüs QRS kompleksini direk etkilememektedir, ancak iskemi QRS komplekslerini geniflleterek dal bloklar› meydana getirebilir. * Gö¤üs a¤r›l› bu hastalarda biyomarkerler ve görüntüleme yöntemleri ile M‹ bulunamamas›na ra¤men EKG de¤iflikliklerinin prognostik önemi gösterilmifltir. • Bu hastalar›n; ST depresyonu gösterenlerinin %20’sinde ve %15’de T dalgas› inversiyonlular›n›n %15’inde de ilk flikayetten sonra 12 ay içerisinde a¤›r angina, M‹ veya ölüm saptanm›flt›r, buna karfl›l›k normal EKG trasesi olanlarda olay s›kl›¤› %10’dur. ST-T dalga de¤ifliklikleri iskemi için spesifik de¤ildir ve di¤er hastal›k süreçleri s›ras›nda da görülebilmektedir (ventrikül hipertrofisi, hipokalemi, Digoksin tedavisi gibi). 766 KANITA DAYALI AKUT M‹YOKARD ‹NFARKTÜSÜ K‹TABI ST Segmet Depresyonu; Primer olarak tan›mlanabilmesi için, di¤er derivasyonlardaki ST elevasyonuna sekonder olarak meydana gelmemesi (-resiprok olmamas›) gerekir. Tipik miyokardiyal iskemi ST segment depresyonu meydana getirmektedir. • Normal ST segmenti yumuflak olarak T dalgas›na kar›flmaktad›r ve buna ba¤l› ço¤unlukla ST segmentinin sonunu ve T dalgas›n›n bafllang›c›n› belirlemek güçtür. * ST de¤iflikli¤inde esas olarak en önemli de¤iflikliklerden birisi en belirgin olarak ST segmenti ile T dalgas› aras›ndaki aç›n›n düzleflmesidir. • Daha aflikar de¤ifliklik ise horizontal veya afla¤›ya-kavisli/konkav (downsloping) ST segment depresyonudur. Horizontal ST depresyonu kuvvetle miyokardiyal iskemiyi göstermektedir. • Afla¤›ya-kavisli ST depresyonu daha az spesifik olup SV hipertrofisi ve Digoksin alan hastalarda da görülmektedir. Herhangi bir derivasyonda ST depresyonunun derecesi R dalgas›n›n büyüklü¤ü ile iliflkilidir. ST segment depresyonu 12 derivasyonlu EKG’de V4-V6’da daha belirgindir. ST depresyonun derecesi herhangi bir derivasyonda vurudan-vuruya de¤iflebilmektedir. ST depresyonu ‹nferiyor derivasyonlarda anteriyor prekordiyallere göre çok fazla belirgin de¤ildir (R dalgas› daha küçük oldu¤undan). * ST depresyonunun; ≥ 2 derivasyonda, ≥ 2 mm derinli¤inde olmas›, yayg›n koroner arter hastal›¤›na ba¤l› yayg›n miyokardi- KL‹N‹K ELEKTROKARD‹YOGRAF‹ 767 yal iskemisinin kötü prognostik bulgusudur. ST segment depresyonu geçici olabilmektedir ve tedavi ile rezolusyonu görülebilmektedir. Devaml› ST segment monitorizasyonunda ilk saatler ve günlerde tekrarlayan gö¤üs a¤r›s› ile birlikte EKG’de seri de¤ifliklikler saptanm›flt›r, bu bulgular iskemik kalp hastal›¤›n›n teflhisinde çok yard›mc›d›r. ST Segment Elevasyonu; Gö¤üs a¤r›s› ile ST elevasyonu genellikle vazospastik anginadaki (Variyant veya Prinzmetal) iskemiyi göstermektedir. Bu hastalar›n büyük bölümünde proksimal koroner arter stenozu bulunmufltur. * ST segment elevasyonu olup düzeliyorsa, miyokard hasar›n› gösteren enzim yükselmesi oluflturmadan, T inversiyonu ile takip edilebilmektedir. * Q-dalgal› M‹’de yeni iskeminin iflareti ST elevasyonudur. Bu bulgunun duvar hareket bozuklu¤u, veya infarktl› segmentin d›flar›ya-balonlaflmas› ile birlikte oldu¤u düflünülmektedir, nadiren ayni bölgenin reinfarkt›n› da göstermektedir. AKUT M‹YOKARD ‹NFARKTÜSÜ; 12-DER‹VASYONLU EKG: Gö¤üs a¤r›s›n›n klinik de¤erlendirmesinde, EKG hastan›n fizik muayene ve klinik hikayesine eklenmesi gereken bir tan› yöntemidir. AM‹’nin h›zl› ve kesin teflhisinin hayati önemi vard›r ve buna göre zamanl› reperfüzyon tedavisi prognozu düzeltebilmektedir. 768 KANITA DAYALI AKUT M‹YOKARD ‹NFARKTÜSÜ K‹TABI Reperfüzyon tedavilerinin indikasyonunda s›kl›kla EKG kriterleri kullan›lmaktad›r. Klasik olarak geliflmekte olan transmural AM‹’yi tan›mlamak için ST segment elevasyonun 2 veya daha fazla anatomik olarak komflu derivasyonda bulunmas› aranmaktad›r, anlam›; infarkt arterinin total trombotik oklüzyonu. AM‹’nin erken evresinde EKG normal veya normale yak›n olabilmektedir: AM‹ hastalar›n yar›s›ndan az›nda ilk EKG’de aflikar tan›sal de¤ifliklikler bulunmaktad›r; Yaklafl›k %10 hastada ST elevasyonu ve depresyonu enzimatik markerler ve klinik hikaye ile AM‹ kan›tlanm›flt›r. Ancak birçok hastada seri EKG monitorizasyonunda geliflme gösteren de¤ifliklikleri tan›sal bulgular›n oluflmas› takip etmektedir. AM‹ T DALGASI DE⁄‹fi‹KL‹KLER‹; H‹PERAKUT-T DALGASI: AM‹’de de¤iflik T dalga de¤ifliklikleri meydana gelmektedir; T dalgas›n›n düzleflmesi, bifazik T dalgas›, negatif T dalgas› ve anormal yükseklikte büyük T dalgalar›. Bu de¤iflikliklerin hiçbiri spesifik de¤ildir. Ancak spesifik olmamak önemsiz veya kesin olarak anormal anlam›na gelmemelidir. Örne¤in; küçük T yass›laflmas› ciddi koroner arter hastal›¤›n›n tek EKG anormalli¤i olabilir. • Nonspesifik EKG T dalga de¤ifliklikleri; miyokard iskemisi, ventrikül hipertrofisi, intraventriküler ileti bozuklu¤u, miyokardit, kardiyomiyopati, perikardit, elektrolit bozuklu¤u (özellikle potas- KL‹N‹K ELEKTROKARD‹YOGRAF‹ 769 yum de¤iflikliklerinde), ilaçlara yan›t olarak (dijital), hipotiroidide, subaraknoid kanamalarda meydana gelmektedir. Nadiren gebelikte ve so¤uk içecekler ile de görülmektedir. Vucut pozisyonun de¤iflmesi ile etkilenen toraks içerisindeki kalbin pozisyonun de¤iflmesi QRS aks›n› ve buna ba¤l› olarak T dalgas›n›n aks›n› etkileyebilmektedir. QRS aks›ndaki hafif de¤ifliklik (15-30∞) ekstremite derivasyonlar›nda T dalga de¤ifliklikleri yapabilmektedir. AM‹’nin en tipik T dalga de¤iflikli¤i derin, simetrik T inversiyonudur. • Derin simetrik T dalgas› inversiyonu akut transmural veya subepikardiyal M‹ süreci sonucu meydana gelmektedir. Fakat QRS de¤iflikli¤i olmadan da primer subendokardiyal M‹’de primer de¤ifliklik olarak görülmektedir, bu durumda birçok derivasyonda görülen T dalgas› de¤ifliklikleri belirgindir. • AM‹’nin en erken EKG bulgusu; geliflmekte olan iskemiinfarkt bölgesi (-Jeopardize alan) üzerinde T dalgas›n›n amplitüdünün artmas›d›r. T dalgas› daha belirgin, simetrik, tepesi sivri; “Hiperakut”. Hiperakut T dalgalar› anteriyor derivasyonlarda daha belirgindir, eski EKG ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda daha kolay tan›nmaktad›r. T dalgalar›ndaki bu de¤ifliklikler infarktüsün bafllamas›ndan 5-30 dakika sonra bulunmaktad›r ve bunlar› ST segment de¤ifliklikleri takip etmektedir. 770 KANITA DAYALI AKUT M‹YOKARD ‹NFARKTÜSÜ K‹TABI AM‹’DE EKG DE⁄‹fi‹KL‹KLER‹N‹N SIRASI: 1. ST elevasyonu; anstabil bir durumdur ve yak›n zamandaki olay› göstermektedir ve her zaman infarkt›n geliflmesine ba¤l› de¤iflikliklerinin önünde gelmektedir. 2. R dalgas›n›n voltaj›n›n azalmas› ve anormal Q dalgas›n›n oluflmas›; infarkt› iflaret etmektedir. Nadiren bu de¤ifliklikler gerileyebilmektedir, anlam›; miyokard›n rejenerasyonudur. Elektrod alt›ndaki nebde dokusunun büzüflmesi kendine yak›n komflu sa¤l›kl› miyokard› çekmesi ve buran›n hipertrofisi ile üzerinin örtülmesi. ‹nfarkt sonras› nebde dokusunun büzüflmesi ile anormal q dalgas›, küçülmüfl R dalgas› (r) veya herikisi de meydana gelebilmektedir. • r dalgas›n›n yüksekli¤i daha sonra artabilmektedir (R dalgas› rejenerasyonu). * Bu bulgu miyokard›n rejenerasyonununu göstermemektedir. 3. ST elevasyonlu M‹’de QRS de¤ifliklikleri; yak›n zamanda geçirilmifl (birkaç gün içerisinde) infarktüsü göstermektedir. QRS de¤ifliklikleri ile normal S-T segmenti, ve simetrik T dalgas› inversiyonu biraz daha yafllanm›fl infarkt› göstermektedir (1-2 ay içerisinde). 4. Nadiren zaman içerisinde nebde dokusunun büzüflmesi ile infarkt›n bütün EKG kan›tlar› kaybolabilmektedir. KL‹N‹K ELEKTROKARD‹YOGRAF‹ 771 ‹nferiyör M‹’de anormal T Dalgas› De¤ifliklikleri: • Normal T dalgas› kriterlerinden, en önemlisi; T aks›n›n QRS aks›ndan ± 45∞ farkl› olmas›d›r (fiekil 1). * ‹nferiyör M‹’de özel olarak II, III, aVF’de T inversiyonlar› • Frontal planda ortalama QRS ve T akslar› aras›ndaki aç› 45∞’yi aflm›yorsa anormal olarak de¤erlendirilmektedir. ST SEGMENT DE⁄‹fi‹KL‹KLER‹: ‹nfarktüsün erken evresinde ST de¤ifliklikleri meydana gelmektedir ve bunun en dramatik olan› ise ST elevasyonudur. Bu de¤ifliklikler infarkttan çok lezyonu iflaret etmektedir ve iskeminin fliddeti ve süresi ile uyumludur; lezyon anstabildir, bundan dolay› ST de¤ifliklikleri genelikle düzelmektedir. Akut ST segment elevasyonunun düzelmesini s›kl›kla infarkt›n özgün QRS de¤ifliklikleri takip etmektedir. Fakat nadiren ST rezolusyonundan sonra infarkt›n tan› koydurucu de¤ifliklikleri geliflmez. Normal ST segmenti izo-elektrik çizgide olup 1 mm afla¤› veya yukar› sapmamaktad›r. Miyokard lezyonunun esansiyel de¤ifliklikleri, izo-elektrik çizginin üzerindedir. • ‹zo-elektrik çizgi; kardiyak aktivitenin olmad›¤› horizontal çizgidir. ‹ki kalp vurusu aras›, T dalgas›n›n sonu ile sonraki P dalgas›n›n bafllang›c› aras› ST elevasyonudur, transmüral ve sub-epikardiyal infarktüsü gören derivasyonlarda görülmekte ve bu primer de¤ifliklikler ile ayn› zamanda infarkt›n lezyon bölgesinin ters taraf›nda “Resiprokal ST-segment depresyonu”da kaydedilmektedir. * (T) (+) (++) fiekil 1. A: Normal ST segment ve T dalgas›. B ve C: Miyokardiyal iskemide T dalgas›. Hafif iskemide T dalgas› tepesinin (*) sivrileflmesi, iskeminin fliddetlenmesi ile T’nin proksimal baca¤›n›n (+) aç›s› genifllemekte, T’nin distal aç›s› (++) daralmakta, dikkat çekici olarak T noktas› yükselmekte; fliddetli iskemi-lezyon göstergesi (AM‹’nin ilk 2-4 saatinde) T dalga fleklini etkileyen de¤ifliklikler: • T dalga flekli asimetriktir; ST segmenti ile T dalgas›n›n proksimal baca¤› aras›ndaki ac›, terminal aç›ya göre (distal T baca¤› ile bazal çizgi aras›nda) daha az belirgindir. • T dalgas› tepesi rölatif olarak künttür. • Miyokardiyal iskemide T dalgas›; daha fazla daral›r ve tepesi sivrilir, simetrik flekil al›r. • Bafllang›çtaki aç› (ST-proksimal T baca¤›) daha az belirsiz olmaya bafllar, terminal aç›ya yaklafl›r (distal T baca¤›-bazal çizgi). ST segment de¤ifliklikleri: • ST segmenti QRS’den sonra bazal çizgiden ayr›lma e¤ilimi gösterir > 0.12 sn veya 3 mm süre bu de¤iflim T dalgas›n›n proksimal baca¤› ile birliktedir, proksimal aç› belirginleflir. ST sefali proksimal 3 mm (veya 0.12 sn kadar pro elektrikte kal›r. 772 KL‹N‹K ELEKTROKARD‹YOGRAF‹ 773 “Primer ST-segment depresyonu” ise sub-endokardiyal infarkt› gören derivasyonlarda görülmektedir. AM‹’nin erken döneminde ST elevasyonu olmaktad›r. ST segmentinin yer de¤ifltirmesi miyokard hücre membran›n›n lezyonu sonucudur. Anlam›; membrandan geçen ak›m›n bozulmas›d›r. Bu bozukluk lezyonlu AM‹’nin en erken tan›nmas›n› sa¤lamakta olup EKG’de ST segment elevasyonu olarak görülmektedir. Genelikle semptomlar›n bafllamas›ndan sonra saatler içerisinde görülmektedir. • ST segmenti düzleflir ve ST-T dalgalar› aras›ndaki aç› kaybolur. ST elevasyonu ile ST’nin normal konkavl›¤› (aç›kl›¤› kaybolmaktad›r, daha fazla ve yüksek ST elevasyonunda ST konveks (yukar›ya aç›k hale dönüflmektedir). • ST segment elevasyonunun derecesi < 1 mm ile 10 mm aras›nda de¤iflmektedir. QRS KOMPLEKS‹, PATOLOJ‹K Q DALGASI: ‹ki QRS anormalli¤i öncelikle miyokard infarktüsünü göstermektedir. Bunlar; 1. bölgesel-lokal uygunsuz düflük R voltaj›, 2. anormal Q dalgalar›. Bu de¤ifliklikler birbirine benzememesine ra¤men benzer M‹ sürecinin parçalar›d›r. 774 KANITA DAYALI AKUT M‹YOKARD ‹NFARKTÜSÜ K‹TABI • Miyokard nekrozu sonucunda QRS kompleksinin pozitifli¤inin kaybolmas› ile negatif Q dalgas› geliflmekte, pozitif dalgan›n (R) ise büyüklü¤ü azalmaktad›r. Anlam›; infarktüs de¤ifliklikleri ile ilgili olarak canl› miyokard›n azalmas›; -R amplitüdünün azalmas› veya total olarak kaybolmas›d›r; -Q oluflumu. * Kay›t yap›lan prekordiyal elektrodun alt›nda, pozitif dalgalar›n büyüklü¤ü normal ve anormal durumlar›n herikisinde de canl› miyokard›n kal›nl›¤›n› göstermektedir. Elektrodun alt›nda prekordiyallerde bu kal›nl›k normalde sa¤dan-sola do¤ru artmaktad›r; R-dalgas› amplitüdü prekordiyal derivasyonlarda V1’den V6’ya do¤ru artmaktad›r. R voltaj›n›n kayb›: fiayet infarktüs sol ventrikül miyokard›n›n kal›nl›¤›n›n bir bölümünde meydana geldiyse; V3-V5 pozisyonundaki elektrodlarda bu bölümdeki R dalgas› voltaj› azalabilir. • R voltaj› kayb› için ‹nfarkt öncesindeki bazal-EKG’deki uygun derivasyonlardaki R dalga yüksekli¤i ile karfl›laflt›r›larak karar verilmelidir. • ‹nfarktüsünü iflaret eden R voltaj› kayb› kriterleri; a. Prekordiyal derivasyonlar V2-V5 aras›ndaki R voltaj›n›n en az iki derivasyonda azalmas›d›r. b. Nadiren normal prekordiyal seride R dalgas› V2, V3 veya V4’den birisinde küçük, daha küçük olabilmektedir. Teorik olarak M‹’de yaln›z V5’de R dalgas› yüksekli¤i azalabilir. c. Ancak birçok olguda ‹nfarktüs en az iki derivasyonluk miyokard› tutmaktad›r. d. ‹nfarktüs; sadece V4’e göre V5 veya V6’daki R yüksekli¤i ile teflhis edilmemelidir. Bu bulgu normalin de¤iflkeni KL‹N‹K ELEKTROKARD‹YOGRAF‹ 775 olup sebebi; V5-V6 aras›nda bulunan akci¤erin daha derinli¤inin daha fazla olmas›ndand›r. • ‹nfarktüsü gösteren muhtemel 4 QRS de¤iflikli¤i bulunmaktad›r: i. Azalm›fl R voltaj›. ii. R dalgas›ndan önemli azalma olmadan anormal Q dalgalar›. iii. R dalga voltaj›n›n azalmas› ile birlikte anormal Q dalgalar›. iv. QS kompleksleri. Bu 4 de¤iflliklik miyokard infarktüsünün derinli¤inin artmas› ile (transmurallik) birlikte geliflen bir süreçlerdir. Non-uniform infarkt kal›nl›¤›nda ise bu bulgular›n kombinasyonu olabilir. Ekstremite derivasyonlar›nda SV konfigürasyonunu gösteren derivasyonlarda normal septal Q dalgalar› görülebilir. • Derivasyon tutulumu kalbin aks›na ba¤l›d›r; 1. Horizontal kalbin aks›: 0∞ ile-30∞ aras›nda olup, sol prekordiyal derivasyonlar›n normal qR kompleksi; I, aVL taraf›ndan yans›t›lmaktad›r. Bu derivasyonlarde normalde q dalgalar› görülebilmektedir. 2. Kalbin vertikal aks›: +60∞ ile + 90∞ aras›nda olup sol prekordiyallerin normal qR kompleksi II ve aVF taraf›ndan yans›t›lmaktad›r. Bu derivasyonlar normal q dalgas› gösterebilir. 3. Aks 0∞ ile+ 60∞ aras›nda ise, I ve II. derivasyonlarda normal q dalgas› görülmektedir. 776 KANITA DAYALI AKUT M‹YOKARD ‹NFARKTÜSÜ K‹TABI Normal QS kompleksi; QS kompleksi canl› ventrikül miyokard›n›n depolarizasyon dalgas›n›n sorgulanan derivasyondan uzaklaflt›¤›n› göstermektedir (fiekil 2). Normalde ventrikül depolarizasyonu endokarddan epikarda do¤rudur; Kalp kavitesini gören tüm derivasyonlarda QS kompleksi görülebilir ve bu aVR için normal bir durumdur, aks›n durumuna ba¤l› olarak II veya aVL’de normalde QS görülebilir. Kalp vertikal ise II, III ve aVF derivasyonlar› normal septal q dalgas› gösterirler (qR), aVL ise normal QS kompleksi, aVR de ise beklendi¤i gibi QS kompleksleri bulunmaktad›r. Horizontal kalpte I ve aVL derivasyonlar›normal q dalgalar› göstermektedir. aVR’de ise beklendi¤i gibi QS bulunmaktad›r. fiiddetli saat-yönünde rotasyonda V1 ve çok nadiren V2 QS komplekslleri göstermektedir. * Anormal QS; kaviteyi görmeyen di¤er derivasyonlarda QS komplekslerinin görülmesi. • Miyokard infarktüsününde EKG’de bulunmas› gereken QRS kriterleri; 1. R dalga yüksekli¤inin azalmas›: Normali infarktla ayn› günde olmayan önceden çekilen EKG veya prekordiyal derivasyonlarda araya girdi¤i di¤er derivasyonlar›n›nkine göre 2. V1-V6’da, I, II, aVF, aVL’de; QS. 3. Anormal derin, genifl q dalgalar›; V1-V6, I, II, aVL, aVF. Q dalgalar›, süresi ≥ 0.04 saniye, derinli¤i ise bulundu¤u R dalgas›n›n yüksekli¤inin 1/4’ünü afl›yorsa anormaldir. KL‹N‹K ELEKTROKARD‹YOGRAF‹ 777 Anormal Q dalgalar›: Süresi anormal genifl, takip eden R dalgas›na göre rölatif olarak anormal derin anormal Q dalgalar› uzunlu¤u ≥0.04 saniye, derinli¤i ise birlikte oldu¤u R dalgas›n›n yüksekli¤inin 1/4’den daha derin oldu¤unda anormal olarak de¤erlendirilmektedir. AM‹ gelifltikten sonra QRS kompleksinde meydana gelmektedir: R dalgas›n›n yüksekli¤inin kaybolmas›, patolojik Q dalgas› geliflmesi. Heriki de¤ifliklik elektrod alt›ndaki canl› miyokard›n kaybolmas› sonucudur. * Miyokard nekrozunun tek sabit EKG bulgusu Q dalgas›d›r. AM‹’de Q dalgas› semptomlar›n bafllamas›ndan sonra 1-2 saat içerisinde erken oluflabilmektedir. Görülmesi, klasik olarak genellikle semptomlar›n bafllamas›ndan s›kl›kla 12 saatte nadiren ise 24 saate kadar meydana gelmektedir. Patolojik Q dalgas›n›n bulunmas› tamamlanm›fl infarkt› göstermek için gerekli de¤ildir. ED‹TÖRÜN NOTLARI: Yak›n zamanda bafllam›fl gö¤üs a¤r›s› ile EKG’de Q dalgas› ve ST elevasyonu bulunmas› durumunda hasta halen trombolizden veya primer perkutan giriflimden faydalanabilmektedir. Sebebi fliddetli iskemi sonucu perkinye-miyositer sistabe depolarizasyon blo¤u. Yayg›n M‹’de Q dalgalar› kal›c› nekrozu göstermektedir, daha lokalize M‹’de iyileflme süreci s›ras›nda nebde dokusu kontrakte olmaktad›r, böylece elektrik-olmayan bölge küçülmektedir, sonuç; Q dalgalar› kaybolmaktad›r. • Normal ve non-infarkt Q Dalgalar›: M‹’nin EKG teflhisinde Q dalgas› miyokard nekrozunun tan›nmas›nda uzun zamandan beri kullan›lan markerdir. Ancak bu fe- 778 KANITA DAYALI AKUT M‹YOKARD ‹NFARKTÜSÜ K‹TABI nomenin kesin mekanizmas› halen tart›flmal›d›r. Ayn› zamanda Q dalgas›n›n duyarl›l›¤› y›llardan beri k›ymetini korumufltur. Bütün ‹nfarktlar Q dalgas› meydana getirmemektedir. Orijinal olarak non-Q M‹’ler; sub-endokardiyal veya non-transmural ‹nfarkt olarak kabul edilmektedir. Geçmiflteki patolojik çal›flmalarda transmural M‹’nin, her zaman Q dalgas› oluflturmad›¤› çarp›c› olarak gösterilmifltir ayr›ca Q dalgas›, ventrikül duvar› tamamen nekroz olmadan da meydana gelebilmektedir. M‹’nin aranmas›nda EKG duyarl›l›¤›n› azaltan önemli faktör zaman olup patolojik Q dalgas›n›n büyüklü¤ünün zamanla geriledi¤i ve M‹’den haftalar ve aylar sonra kayboldu¤u saptanm›flt›r. Elektrofizyolojik sebepleri: SDB, sol-ön hemiblok, preeksitasyon gibi ileti bozukluklar›, ventriküler pacemaker paterni. M‹’nin EKG ile tan›s›n›n di¤er yüzü ise bu yöntemin spesifitesidir. Anlam›; belirgin Q dalgalar›n›n tümü M‹ olarak kabul edilmektedir. Bunlar›n bir bölümü “Psödo-‹nfarkt Q dalgalar›” olarak tan›mlanmakta olup klinik pratikte çok dikkat edilmesi gereken durumlard›r (Tablo 1). Tablo 1: Psödo-infarkt Q-dalgalar› ile birlikte olan faktörler 1. Pozisyonel varyantlar (Fizyolojik) 2. Septal Q dalgalar›: Sol pnömotoraks 3. De¤iflmifl ventriküler ileti; • Sol dal blo¤u, WPW sendromu 4. Ventriküler geniflleme-büyüme; • Sa¤ ventrikül dilatasyonu, hipertofik kardiyomiyopati 5. Miyokardiyal hasar veya infiltrasyon; • Dilate kardiyomiyopati, amiloid (restriktif KMP) KL‹N‹K ELEKTROKARD‹YOGRAF‹ 779 Varyant-Q dalgalar›n›n yanl›fl yorumlanmas› sonucunda hasta luzumsuz olarak hastaneye yat›r›lmakta ve yo¤un bir flekilde tehlikeli ve pahal› yöntemlerle tetkike maruz kalmaktad›r. Her Q dalgas› hastan›n klini¤i koroner arter hastal›¤›na uyumsuzluk gösteriyorsa ilgili koroner d›fl› major etyo-patolojiler araflt›r›lmal›d›r. Örne¤in; pulmoner embolizm, kardiyomiyopati. Q Dalgas›’n›n Patoloji ve Patofizyolojisi: Q dalgas›n›n tarifi, QRS kompleksinin inisiyal negatif defleksiyonu’dur. Dolay›s› ile Q dalgas› erken ventrikül depolarizasyonunun yönünü iflaret etmektedir, erken ventrikül depolarizasyonu elektriki-kuvvetleri, bak›lan derivasyonunun pozitif aks›ndan > 90∞ uzaklaflmaktad›r (fiekil 2). Q dalgas›n›n bulunmas› durumunda bu fenomen kaybolmaktad›r. Senbebi ancak herhangi bir spesifik elektrofizyolojik mekanizmaya ba¤lanamam›flt›r. • Psödo-infarkt Q dalgas› afla¤›daki 4 faktörden biri ve kombinasyonlar› ile iliflkili olabilir; 1. Fizyolojik veya pozisyonel varyantlar (Septal Q dalgalar›, sol pnömotoraks). 2. De¤iflmifl Ventriküler ileti (SDB, Wolf-Parkinson-White paterni). 3. Ventriküler geniflleme (sa¤ ventrikül genifllemesi, hipertrofik kardiyomiyopati). 4. Miyokardiyal hasar veya miyokardiyal infiltrasyon (kardiyomiyopatiler, amiloidoz). KANITA DAYALI AKUT M‹YOKARD ‹NFARKTÜSÜ K‹TABI 780 l so kül i ntr e v e vit ka l iya d r ka do ka n be aba t Su ‹NFARKT • x fiekil 2. M‹’de inisiyal 0.04 sn QRS vektörü, deformitesi: A. Normal QRS’in birinci 0.04 sn’sini subendokardiyal tabakada ayn› anda oluflan vektörlerin ortalamas› yapmaktad›r. B-C. M‹’de infart bölgesindeki QRS’in birinci 0.04 sn’de elektriki kuvvet teflekkül etmektedir. QRS’in birinci 0.04 sn’nin vektörü infakt uza¤›n› iflaret etmektedir (GRANT 1967). Sonuçta infarkt bölgesinde (•) QRS’in 0.04 sn vektörü negatif (Q), karfl› tarafta ise (x) pozitif (QRS’de amplitid art›fl›). KL‹N‹K ELEKTROKARD‹YOGRAF‹ 781 Fizyolojik ve Pozisyonel Faktörler: Ventriküllerin fizyolojik aktivasyonu interventriküler septumun sol taraf›ndan bafllamaktad›r, bu erken depolarizasyon kuvvetleri öne ve sa¤a yönelmifltir, sonuçta küçük septal Q dalgas› (<0.04 saniye) lateral derivasyonlarda ve bir veya daha fazla ekstremite derivasyonunda oluflmaktad›r. Elektriki aks›na ba¤l› daha belirgin Q dalgalar› (QR, QS) ekstremite derivasyonlar›nda görülmektedir. Örne¤in; vertikal aksta aVL’de, horizontal aksta III, aVF’de. Seyrek olmamakla V1’de normalin varyant› olarak QS kompleksi bulunmaktad›r. * Varyant-QS’in prekordiyal derivasyonlar V1 ve V2’nin herikisinde de görülmesi çok nadirdir. Belirgin Q dalgas›, kalbin aks›n›n yönü ve kalp ile karfl› karfl›ya olan derivasyonun aks› gibi çeflitli pozisyonel faktörler taraf›ndan de¤ifltirilmektedir. Gö¤üs elektrodlar›n›n yanl›fl yerlefltirilmesi anteriyör psödo-infarkt paternlerinin önemli sebebidir. • R dalgas› paterninin zay›f progresyonu; a. Bazen birlikte gerçek QS dalgas› bulunmas› durumunda b. Gö¤üs derivasyonlar›n›n bulunmas› gereken yerin çok yukar›s›na yerlefltirilmelerinden kaynaklanmaktad›r, c. Kad›nlar›n sol memesine elektrodlar›n yerlefltirilmesi. d. Dekstrokardi’de altta strüktürel anormalli¤in bulunmamas› durumunda R dalgalar›n›n progresyonu, derivasyonlar›n sa¤a do¤ru V1’den V6’ya kaydedilmesi ile düzelmektedir. e. Sol Pnömotoraksta mediyasten sa¤a do¤ru yer de¤ifltirmifltir. Bu, sol prekordiyallerde R dalgalar›n›n kaybolmas›na sebep olmaktad›r. 782 KANITA DAYALI AKUT M‹YOKARD ‹NFARKTÜSÜ K‹TABI f. R progresyonuna sebep di¤er pozisyonel faktörler; pektus ekskavatum, büyük damarlar›n düzeltilmifl konjenital transpozisyonu, sol perikard›n konjenital yoklu¤u. De¤ifltirilmifl ‹leti: Ventriküler depolarizasyonun s›ras›n›n intrensek de¤iflmesi patolojik non-infarkt Q dalgas›n›n oluflmas›n› sa¤lamaktad›r. *Psödoinfarkt Q dalgalar› ile görülen iki önemli ileti bozuklu¤u; SDB (sol dal blo¤u), ve WPW (Wolf Parkinson White) preeksitasyon paternidir. • SDB’nda; inisiyal septal repolarizasyon kuvvetleri normalin tersi do¤rultusunda sa¤dan-sola yönelmifltir. Bunun sonucunda QS kompleksi sa¤ mid prekordiyallerde ve nadiren ekstremite derivasyonlar›ndan II,III, aVF’nin birisinde veya daha fazlas›nda görülebilir. • WPW’de; Atriyo-ventriküler yard›mc› ileti yolu (Kent-dal›), AV dü¤ümüne u¤ramadan geçmektedir ve ventriküler depolarizasyonu anormal flekilde bafllatmaktad›r. Bypass-yolun (yard›mc›-ileti yolu) lokalizasyonuna göre inisiyal negatif QRS kuvvetleri (Q dalgas›) sa¤ prekordiyal derivasyonlarda görülebilir (V1-V5). Ayr›ca sol prekordiyaller (V4-V6) ve/veya ekstremite derivasyonlar›nda bulunabilir. • WPW’de V1’de posteriyor infarkta benzeyen R dalgalar› da bulunabilir ve bu durumda WPW teflhisi kriterleri kombinasyonu: i. K›sa PR intervali <0.12 saniye (genelikle, fakat her zaman olmamak koflulu ile), KL‹N‹K ELEKTROKARD‹YOGRAF‹ 783 ii. Genifl QRS iii. Bir veya daha fazla derivasyonda QRS’in inisiyal yükselifl veya iniflinde deforme veya çentikli segment, -“delta dalgas›” (pozitif veya negatif) bulunmas›. Tan›sal kar›fl›kl›k preeksitasyon paternlerinin gizli oldu¤u durumdan kaynaklanmaktad›r (Örne¤in QRS hafifçe genifl PR intervali mutlak olarak k›sa de¤il). Bu olgularda WPW’nin kesin olarak de¤erlendirilmesi uzun dönem ambulatuvar ritm monitorizasyonuna ve sa¤ kalbe pacing’e veya elektrofizyolojik testlere ihtiyaç göstermektedir. • Dikkat edilmesi gereken; SDB ve WPW psödo-infarkt paternleri meydana getirirken ayn› zamanda ise gerçek infarkt paternini maskelemektedirler. Dolay›s› ile bu ileti bozukluklar›nda infarkt teflhisinin duyarl›l›¤› ve spesifitesi düflmüfltür. • Sol-anteriyor hemiblokta (SAHB); EKG’de özellikle anteriyor psödo-infarkt paterni meydana gelmektedir (örne¤in V1V3’de QS paterni). SAHB teflhisi; belirgin sol aks deviyasyonu ile desteklenmelidir, (>-45∞), QRS kompleksi hafifçe genifllemifltir. Ancak SAHB, horizontal plandaki gö¤üs derivasyonlar›ndaki QRS komplekslerini çok az etkilemektedir. Muhtemelen en s›k görülen bulgu V5 ve V6’da rölatif olarak belirgin S dalgas›, zay›f R progresyonu, SAHB’nin rutin bulunan bir özelli¤i de¤ildir, küçük q dalgas› V1-V3’de bildirilmifltir, bu küçük q dalgalar›, gö¤üs derivasyonlar›n›n bir üst interkostal aral›ktan kaydedilmesi ile daha belirginleflmektedir. Q dalgalar›n›n genel pozisyonlar› gö¤üs derivasyonlar›, normal pozisyonlar›n›n bir alt›ndaki interkostal aral›¤a yerlefltirilip kaydedildi¤inde kaybolmaktad›r. 784 KANITA DAYALI AKUT M‹YOKARD ‹NFARKTÜSÜ K‹TABI * Ancak genel klinik kural; sa¤-mid-prekordiyal derivasyonlarda QS veya QR kompleksinin inisiyal parças› olan belirgin Q dalgas› tek bafl›na SAHB taraf›ndan meydana getirilemez. • Ventriküler büyüme, Patolojik Q dalgas›, s›kl›kla do¤ru olmadan ventriküler lezyon ve kaybolmufl miyokardiyal depolarizasyon kuvvetlerinin spesifik markeri olarak düflünülmektedir. Paradoks olarak, psödo-infarkt paterninin önemli sebebi sol veya sa¤ ventriküler büyümedir. Zay›f R progresyonu SVH’nde (sol ventrikül hipertrofisi), akut ve kronik sa¤ ventrikül yüklenmesinde s›kça gözlenmifltir. Bu durumlarda Q dalgas› de¤iflik mekanizmalar› yans›tmaktad›r; erken ventriküler repolarizasyon kuvvetleri aras›ndaki dengenin bozulmas›, kalp geometrisi ve pozisyonun de¤iflmesi. V1’den lateral gö¤üs derivasyonlar›na do¤ru R voltaj› kayb› ile aflikar Q dalgalar› KOAH’ta görülebilir. Ekstremite derivasyonlar›nda düflük QRS voltaj› ve P pulmonale bulunmas› tan›ya yard›mc› di¤er bulgulard›r. R dalga progresyonun kaybolmas› sa¤ ventrikül dilatasyonunun yans›malar›ndan birisidir. • Kalbin, amfizematöz gö¤üste, afla¤›ya do¤ru yer de¤ifltirmesi zay›f R progresyonunda KOAH hastalar›nda major rol oynamaktad›r. Bu hastalarda R dalgas› progresyonunun parsiyel veya tam normalizasyonu bu prekordiyal derivasyonlar›n bir alt interkostal aral›ktan kaydedilmesi ile mümkündür. • Pulmoner embolizme ba¤l› akut kor-pulmonalede psödo-infarkt paternleri olabilir, bu durumda akut sa¤ ventrikül yüklenme- KL‹N‹K ELEKTROKARD‹YOGRAF‹ 785 si zay›f R progresyonuna ve bazen sa¤-mid-prekordiyallerde T dalga inversiyonuna sebep olabilir (“sa¤ ventrikül-yüklenmesi”) ve anteriyor M‹’yi taklit etmektedir. Klasik S1 Q3T3 paterni olabilir. Bu bulgular spesifik ve duyarl› de¤ildir. Belirgin Q dalgas› (genelikle QR kompleksinin bir bölümü olarak), patern ile aVF’de meydana gelebilir, ancak tek bafl›na akut sa¤ yüklenme derivasyon II’de patolojik Q dalgas› meydana getirememektedir. Akut veya kronik sa¤ yüklenmede V1’de anteriyor M‹’ye benzeyen QR kompleksi ile birlikte olabilir. • Hipertrofik kardiyomiyopati’de; infarkt paternleri önemlidir. ‹diyopatik hipertrofik subaortik stenozda (‹HSS) EKG anteriyor, posteriyor, veya lateral infarktüse benzeyebilir. Depolarizasyon anormalli¤inin patogenezi belirsizdir. Belirgin infero-lateral Q dalgalar› (II, III, aVF, V4-V6) ve uzun sa¤ prekordiyal R dalgalar› belirgin hipertrofik septumda oluflan artm›fl repolarizasyon kuvvetleri ile iliflkilidir ve ayr›ca acayip QRS kompleksleri de meydana gelebilir. T dalgas› polaritesi Q dalgalar›n›n (‹HSS veya infarktüs) ay›r›c› tan›s›nda önemlidir; a. Belirgin Q dalgas› küçük terminal r dalgas› bulunan derivasyonlarda görülmesi ‹HSS’ye ait olup T dalgas› infarktüste pozitif olacakt›r, belirgin Q dalgas› pozitif veya negatif T dalgalar› ile birlikte olabilir. b. Belirgin Q dalgas›n›n QS veya Qr tipteki komplekslerde T inversiyonu ile birlikte olmas› hipertrofik kardiyomiyopati tart›flmas›n› bafllatmaktad›r. 786 KANITA DAYALI AKUT M‹YOKARD ‹NFARKTÜSÜ K‹TABI • Miyokardiyal kay›p ve miyokard dokusu’nun yerine geçilmesi; elektromotiv kuvvetlerin kaybolmas›, miyokard nekrozunu gösteren derivasyonlarda R dalgas› kayb› ve M‹’nin Q dalgas› oluflmas› ile birliktedir. Q dalgas›n›n patogenezindeki bu mekanizmas› infarktüs ile koroner arter hastal›¤› için spesifik de¤ildir. Lokal elektromotiv kuvvetlerin kayb›na neden olabilecek herhangi bir akut veya kronik süreç Q dalgas›n› meydana getirebilir (Tablo 2). Örne¤in; elektriki olarak inert (-hareketsiz) madde amiloid maddesinin miyokard dokusunun yerine geçmesi, tümör, non-infarktüs Q dalgalar›na sebep olabilir. Çeflitli kardiyomiyopatiler miyokardiyal fibroz sonucu Psödoinfarkt paternleri meydana getirebilirler. * Yanl›fl görüfl; kalp yetersizli¤inde Q dalgas›n›n görülmesi “‹skemik kalp yetersizli¤i” tan›s› için gerekli kabul edilmektedir. Geçici Q dalgas›, non-infarktüs miyokard iskemisinde metabolik bozukluklarda olabilir. Tablo 2: Kronik nonkoroner myokard “hasar›na” ba¤l› Q-dalgalar› 1. Amiloidoz 2. Konstriktif perikardit 3. Dilate kardiyomiyopatiler; idiyopatik, alkolik, miyokardit v.s. 4. Ekinokok kisti 5. Endokardiyal fibroelastozis 6. Müsküler distrofiler 7. Miyokardiyal travma 8. Miyotonia atrofika 9. Sarkoidoz 10. Skleroderma 11.Tümör NA Cardiology Clinics, 1987; 3: 357-367. KL‹N‹K ELEKTROKARD‹YOGRAF‹ 787 ST SEGMENT‹ VE T DALGALARININ REZOLÜSYONU: ‹nfarkt gelifltikten sonra ST segment elevasyonu azalmaktad›r ve T dalgas› inversiyonu bafllamaktad›r. ‹nferiyör M‹’de ST düzelmesi 2 haftada, anteriyor M‹’de ise daha uzun zamanda olmaktad›r. fiayet SV anevrizmas› geliflmifl ise de¤iflmeden uzun süre devam edebilmektedir (>4-6 hafta). T dalga inversiyonu ise aylarca sürer ve nadiren M‹ iflareti olarak kal›c›d›r. RES‹PROKAL ST SEGMENT DE⁄‹fi‹KL‹KLER‹: Akut infarkt bölgesi uza¤›ndaki derivasyonlarda ST depresyonu resiprokal de¤ifliklikler olarak bilinmektedir ve bunlar AM‹’yi göstermede oldukça duyarl›d›r. Resiprokal de¤ifliklikler inferiyor infarktlar›n %70’de, anteriyor infarktlar›n %30’da görülmektedir. ST segment depresyonu horizontal veya afla¤›ya do¤rudur. Resiprokal ST depresyonlar›n›n varl›¤›, ST elevasyonunun klinik öneminden flüphe duyuldu¤u durumlarda yard›mc› olmaktad›r. * Resiprokal de¤ifliklikler kuvvetle akut infarkt› iflaret etmektedir, duyarl›l›k ve pozitif öngörürlü¤ü %90’n›n üzerindedir, ancak bulunmamas› teflhisi d›fllamamaktad›r. Resiprokal de¤iflikliklerin sebebi belirsizdir. S›kl›kla genifl infarktlarda görülmektedir; infarkt›n yay›ld›¤›n› veya infarkt uza¤›ndaki iskemiyi yans›tmaktad›r. Bunlar›n alternatifi ise bu de¤iflikliklerin elektriki bir fenomen 788 KANITA DAYALI AKUT M‹YOKARD ‹NFARKTÜSÜ K‹TABI sonucu oldu¤u görüflüdür; akut lezyon ak›m›n›n üzerindeki gören elektrodun (ST elevasyonunu gösteren) karfl›s›ndaki elektrod bu görüntünün “ayna görüntüsünü” göstermektedir (ST depresyonu). ‹nfarkt uza¤›ndaki bölgelerde yayg›n ST segment depresyonu genellikle yayg›n koroner arter hastal›¤› ve sonuçta kötü prognozu iflaret etmektedir. ‹NFARKT LOKAL‹ZASYONU: AM‹’nin standart 12 derivasyonlu EKG ile kaydedilen de¤iflikliklerinin da¤›l›m›n›n de¤erlendirilmesi ile hastada suçlu koroner arteri ve infarktüsü lokalize etmek mümkündür. Koroner arterin proksimal oklüzyonu daha yayg›n EKG de¤ifliklikleri meydana getirmektedir. ‹zole edilmifl inferiyor infarktlar›n EKG de¤ifliklikleri II, III, aVF derivasyonlar›nda görülmektedir ve sa¤ koroner arter veya distal sirkumfleks arter hastal›¤› ile birliktedir. Proksimal sirkumfleks hastal›¤› s›kl›kla lateral infarkt görüntüleri ile birliktedir (I, aVL, V5, V6). Anteroseptal M‹ bulgular› ise genelikle LAD hastal›¤›nda olmaktad›r (V1-4). • Sa¤ Ventrikül ‹nfarktüsü (S⁄V‹); özelikle Standart 12-derivasyonlu EKG sa¤ ventrikül hasar›n› göstermede duyarl›l›¤› düflüktür. S⁄V‹ inferiyor infarktlar›n %40’da birlikte bulunmaktad›r. Anteriyor infarktlara da komplike olabilir, nadiren ise izole bir fenomendir (Bölüm 11). 12 derivasyonlu EKG inferiyor M‹ bulgular›n› göstermektedir, KL‹N‹K ELEKTROKARD‹YOGRAF‹ 789 V1’de ST segment elevasyonu ile birliktedir (Anteroseptal M‹’nde ST elevasyonunun fliddeti V1’den Æ V4’e do¤ru artmaktad›r S⁄V‹’de ise tersi olmaktad›r). ST elevasyonun izole olarak V1 derivasyonunda görülmesi nadir bir fenomendir. Sa¤-gö¤üs derivasyonlar› S⁄V‹ için daha duyarl›d›r. En önemli derivasyon V4R’dir (elektrod lokalizasyonu midklaviküler çizgide sa¤ beflinci interkostal aral›k). S⁄V‹’de ST elevasyonunun süresi k›sa oldu¤undan bunun kayd› inferiyor M‹’de mümkün oldu¤u kadar erken olmal›d›r (‹nfarkt›n bafllamas›ndan sonra ilk 10 saat içerisinde). SV‹ genelikle sa¤ koroner arterin sa¤ ventrikül dal›ndan önce proksimalinin oklüzyonu sonucudur ve inferiyor M‹ ile birliktedir. Sirkumfleks arter oklüzyonunda görülen S⁄V‹ bu arterin dominant oldu¤u durumda olup, inferolateral M‹ ile birliktedir. • Posteriyör ‹nfarktüs; Sol ventrikülün posterolateral infarkt› posteriyor M‹ olarak tan›mlanmaktad›r. Standart 12-derivasyon EKG ile teflhis edilmesi genelikle gözden kaçmaktad›r. 12 derivasyonlu EKG posteriyör derivasyonlar› ihtiva etmemektedir. Posteriyör M‹’de EKG de¤ifliklikleri direk olarak anteriyor prekordiyal derivasyonlarda görülebilmektedir. V1-V3 derivasyonlar› sol ventrikülün posteriyör duvar›n›n endokardiyal yüzeyini görmektedir. Bu derivasyonlar direk infarkt üzerinde olmalar›na ra¤men kalbin ters taraf›n› kaydetmektedirler (ayna görüntüsü), posteriyor M‹ de¤ifliklikleri bu derivasyonlarda terstir. 790 KANITA DAYALI AKUT M‹YOKARD ‹NFARKTÜSÜ K‹TABI • R dalgas› yükselmifl, daha genifl ve dominant olup, ST depresyonu, pozitif T dalgalar› ile birliktedir. Bu bulgular, AM‹’de görülen Q dalgas›, ST segment elevasyonu ve T inversiyonun z›tt›d›r. Sol ventrikülün anteriyör duvar›n›n iskemisi de V1-V3 derivasyonlar›nda ST segment depresyonlar› meydana getirmektedir ve bunlar posteriyor M‹’den ay›rt edilmelidir. Posteriyor derivasyonlar V7-V9’un kullan›lmas› buna önemli katk›lar sa¤lamaktad›r. DAL BLOKLU AM‹: Dal bloklar› s›kl›kla koroner arter hastal›¤›, hipertansiyon veya dilate kardiyomiyopatide görülmektedir. Sol dal genellikle kan›n› LAD (sol ön inen dal) ve sa¤ koroner arterden almaktad›r. • AM‹’de yeni sol dal blo¤unun teflekkülünün anlam›: ‹nfarkt genellikle anteriyör olup ve mortalitesi de oldukça yüksektir. • Sol dal blo¤u (SDB) varl›¤›nda; AM‹’nin EKG de¤iflikliklerinin tan›mak güçtür. Sol dal blo¤unda depolarizasyon dalgas› genifllemifltir ve bu repolarizasyon dalgas›n› da etkilemifltir. Repolarizasyon dalgas›n›n yönünün ana defleksiyonunkinin tersi yönünde olmas› (uygun diskordans). P veya negatif QRS kompleksleri ile ayn› derivasyonlar›nda anteriyor AM‹’ye benzer ST elevasyonu ve pozitif T dalgalar› görülmektedir (“z›t” veya “ters” konkordans). Sol dal blo¤unda AM‹ teflhisi için de¤iflik EKG kriterleri gösterilmifltir, fakat bunlar›n hiçbirisi AM‹ geliflimi s›ras›nda kullan›labi- KL‹N‹K ELEKTROKARD‹YOGRAF‹ 791 lecek yeterli duyarl›l›kta bulunmam›flt›r ancak bunlar›n baz› özellikleri akut iskemi için spesifiktir. Pozitif QRS defleksiyonun oldu¤u derivasyonlarda ST segment elevasyonu negatif QRS defleksiyonu ile birlikte V1,V2, V3 de ST depresyonu, bu de¤ifliklikler komplike olmam›fl sol dal blo¤unda beklenmemektedir (uygun konkordans). Uygun-konkordans kuvvetle akut iskemiyi göstermektedir. V1 ve V2 derivasyonlar›nda afl›r› ST elevasyonu (≥ 5 mm) akut iskemiyi düflündürmektedir (Tablo 3). fiüphe devam ediyorsa seri EKG ile bu de¤iflikliklerin geliflimi takip edilmelidir. ST ELEVASYONUNDA AYIRICI TANI: ST segment elevasyonu birçok muhtemel sebepten meydana gelmektedir: Normalin de¤iflkeni, kardiyak veya nonkardiyak olabilmektedir. Do¤ru teflhis edilmesi özellikle trombolitik tedavi uygulanmadan önce önemlidir (trombolitik tedavi riskine gereksiz maruz kal›nmas› önlenmektedir). Tablo 3: AM‹’de sol-dal blo¤u varl›¤›nda tan› kriterleri KR‹TERLER 1. QRS’e konkordan > = 1 mm ST Elevasyonu SKOR 5 2. V1-V2 veya V3’te > = 1 mm ST Depresyonu 3 3. QRS’e diskordan > = 5 mm ST Elevasyonu 2 3 kriterin de bulunmas› AM‹ tan›s›nda spesifite aç›s›ndan %90, pozitif öngörürlü¤ü ile %88 de¤erindedir. (*N. Engl J Med 1996: 334: 481-487) 792 KANITA DAYALI AKUT M‹YOKARD ‹NFARKTÜSÜ K‹TABI ST segment elevasyonunun yorumu her zaman klinik hikaye ve muayenenin ›fl›¤›nda yap›lmal›d›r (Tablo 4). * Akut iskemide EKG’de ST elevasyonunda resiprokal de¤ifliklikliklerin bulunmas› kuvvetle akut iskemiyi göstermektedir. Seri EKG veya devaml› ST segment monitörizasyonu iskemik ST segment elevasyonunun geliflimini ve evolüsyonunu takip için gereklidir. • Sa¤ gö¤üs derivasyonlar›ndaki ST segment elevasyonunun yorumuna dikkat edilmelidir; Özellikle V2 ve V3’de ST elevasyonu yukar›ya do¤ru konveks olmaktan daha s›k yass› (düzleflmifl; izoelektrik çizgide) görünümdedir. • Sa¤ derivasyonlarda yalanc› ST elevasyonu yapan durumlar: Akut pulmoner emboli, sol ventrikül hipertrofisi, akut anteroseptal M‹, perikardit, geçirilmifl anteriyör M‹’ye ba¤l› anevrizma, sol dal blo¤u. Bu derivasyonlardaki ST elevasyonu dikkatle yorumlanmal›d›r. • Benin erken repolarizasyon; sa¤l›kl› kiflilerde de¤iflik derecede ST elevasyonu bulunmaktad›r, daha s›k prekordiyal derivasyonlarda ve en s›k V4’te görülmektedir (Tablo 5, Tablo 6). • Erken repolarizasyon karakteristik EKG özellikleri ile tan›nabilmektedir: J noktas›n›n izoelektrik çizginin üzerine ç›kmas›, birlikte ST segmentinde yükselme, R ve S dalgalar›n›n köflesinde belirgin çentiklenme, J noktas› belirginleflmesi, ST segmentinin yukar›ya do¤ru konkavl›¤›, simetrik, genifl amplitüdlü pozitif T dalgas›. • Eskiden geçirilmifl miyokard infarktüsü; AM‹’de görülen ST elevasyonu genellikle akut olay›n 2 haftas› içerisinde geçmektedir, fakat özellikle anteriyor AM‹’de devam edebilmektedir ve bunlarda SV anevrizma tan›s› düflünülmelidir. KL‹N‹K ELEKTROKARD‹YOGRAF‹ 793 Tablo 4: Normal koflullar ve de¤iflik durumlarda ST elevasyonu ve EKG özellikleri 1.NORMAL (Erkek-paterni de denmektedir): Genç sa¤l›kl› erkeklerin %90’da görülmekte, Æ 1-3 mm elevasyon. 2. ERKEN DEPOLAR‹ZASYON: En belirgin V4’de görülmekte, J noktas›nda çentiklenme ve büyük, sivri T dalgalar› ile birlikte ekstremite derivasyonlar tutuldu¤unda aVR’de resiprokal ST depresyonu, aVL’de resiprok yok (Tablo 6). ≠: 3. NORMAL‹N VARYANTI ST≠ V3’den V5’e negatif T dalgalar› ile birlikte görülür, k›sa QT, yüksek QRS voltaj›. 4. VENTR‹KÜLER H‹PERTROF‹: Konkav, sol ventrikül hipertrofisinin di¤er bulgular› ile birlikte 5. SOL-DAL BLO⁄U: Konkav, QRS’e diskordan ST segment deviasyonu. 6. AKUT PER‹KARD‹T: Difüz ST segment elevasyonu, aVL’de olmayan, aVR’de resiprokal ST depresyonu 7. H‹PERKALEM‹: Hiperkaleminin di¤er özellikleri ile birlikte; genifl QRS, sivri T dalgalar›; P dalgalar› düflük-amplitüdlü veya yok. ST segmenti genellikle aç›kl›¤› afla¤›ya do¤ru elevasyon gösterir. 8. BRUGADA: V1, V2’de rSR tipik aç›kl›¤› afla¤›ya do¤ru ST≠ 9. PULMONER EMBOL‹ZM: De¤ifliklikler inferiyör ve arteroseptal M‹’ye benzemektedir. 10.KARD‹YOVERS‹YON: Keskin ST elevasyonu s›kl›kla > 10 mm, direk-ak›m flokundan hemen sonra veya 1 dakika sonra kaybolmaktad›r. 11.PR‹NZMETAL ANG‹NA: M‹’deki ST elevasyonu gibidir, fakat yukar›ya ç›k›fl›n plato veya omuz noktas› devaml›d›r (mezar tafl› görünümü). Respokal de¤ifliklikler aVL ve III aras›nda (NEJM 2003; 349: 2128-35) 794 Prekordiyal Bulgu yok Sinüs bradikardisi Vertikal K›salm›fl deprese prekordiyal/ekstremite Yok Geçifl V2’de; QRS sonunda çentiklenme ve counterclokwise rotasyon (saatin aksi yönünde Konkav, 2-5 mm Bölge Klinik muayene Aritmi Aks PR AVR’de resiprokal depresyon Yüksek sivri, hafif asimetrik Kal›c› Normale döner Resiprok T Takip Egzersiz ST segm. Q QRS morf. <50 yafll› Erkek Yafl Cins ERKEN REPOLAR‹ZASYON Yap›lmamal› + miyokardit 4 evreli de¤ifliklikler Resiprokal depresyon yok Bafllang›çta pozitif, sonra negatif Yükselmifl birinci bölümü konveks Yok Düflük voltaj, ST-T elevasyonuna ra¤men S dalgas› devam eder Bütün derivasyonlar Perikardiyal sürtünme sesi Elektriki alternans Sinüs taflikardisi, A. Fib. Horizontal Bütün derivasyonlarda deprese Her yaflta Farks›z PER‹KARD‹T Tablo 5: Erken repolarizasyon/perikardit/miyokard infarktüsünün ay›r›c› özellikleri Konvex, >5 mm yükselme nadir de¤il Resiprokal de¤ifliklik var Bafllang›çta yüksek, sivri, sonra negatif Yeni ST-T de¤ifliklikleri meydana gelir Akut dönem yap›lar› ‹nfarkta göre anormal QRS’in ç›kan baca¤›nda konveks ST≠ ? ? >50 yafll› Erkek Menopozdan sonra farks›z ‹nfarkt bölgesindeki elektrodlarda S3/sistolik sufl ? Atriyal/ventrikül M‹ (M‹ HASARI) EKG: Konveks ST≠, yükselmifl T dalgas›, horizontal aks, PR deviyasyonu prekordiyal + ekstremite derivasyonlar› resiprokal de¤ifliklikler Bunlar›n tamam› progresyon gösterir (Clin Cardiol 1995; 309:305-311) Üçlü ritm: (a¤r›, EKG, biyomarker ≠) CK-mB ≠ EKG; evre-1: tüm derivasyonlarda konveks ST≠, V1’de deprese, horizantal aks, PR deviasyonu prekordiyal + ekstremite derivasyonlar› perkarditte s›v› (?) hastal›¤›n rezeksiyonu ile de¤ifliklikler olur Gö¤üs a¤r›s› Frotman CK-MB ± evre-2: ST normal T normale döner evre-3: T negatifleflir evre-4: EKG normalizasyonu, seri EKG de¤ifliklikleri EKG; Prekordiyal derivasyonlarda konkav ST≠, V6 izoelektrik, vertikal aks, PR deviasyonu sadece prekordiyal veya ekstremite derivasyonlar›nda ani geçifl, countr-clokwise rotasyon, QR sonu çentikli asimetrik T sivrili¤i, seri EKG’lerde sabit Klinik bulgu yok CK-MB: Normal Tablo 6: Erken Repolizasyona stratejik yaklafl›m Miyokard infarktüsü Ø Ekokardiyogram Ø Asinerji Perkardit Ø Ekokardiyografide perkarditta s›v› (?) Erken repolarizasyon Ø Ekokardiyogram normal KL‹N‹K ELEKTROKARD‹YOGRAF‹ 795 796 KANITA DAYALI AKUT M‹YOKARD ‹NFARKTÜSÜ K‹TABI Akut olay›n iki ay› içerisinde EKG yorumlan›rken eski EKG ile karfl›laflt›r›lmas› tan›ya yard›mc›d›r. • Akut perikardit, burada ST elevasyonu genellikle diffüzdür ve hariç tüm derivasyonlarda bulunmaktad›r (Tablo 7). ST segment elevasyonu yukar›ya-do¤ru konkavd›r; birinci bölümü konveks (AM‹’de ise yukar›ya-do¤ru konveks). PR segmentinde depresyon da görülebilmektedir. Perikarditte ST segment elevasyonu subepikardiyal miyokardite ba¤l›d›r, buradaki hasarl› doku anormal ST vektörünü meydana getirmektedir, sonuç; epikardiyal yüzeyi gören elektrodlarda ST segment elevasyonu kaydedilmektedir. Ventrikül kavitesini görenlerde (aVR ve V1) ST segment depresyonu bulunmaktad›r. Yayg›n resiprokal de¤iflikliklerin bulunmamas›, PR segment depresyonu ve Q dalgas›n›n olmay›fl› perikarditi AM‹’den ay›rmaktad›r. • ST segment elevasyonunun di¤er sebepleri (Tablo 8); i. Sol ventrikül hipertrofisinin, karakteristik özellikleri akut iskemiye ba¤l› olanlar ile kar›flabilmektedir. Prekordiyal derivasyonlarda sekonder repolarizasyon anomalisine ba¤l› ST segment elevasyonu. Tablo 7: Perikardit’te EKG de¤ifliklikleri Evre-I : ST Elevasyonu, T Pozitifli¤i Evre-II : ST Elevasyonunda düzelme, pozitif-yass› T dalgas› Evre-III : ST izoelektrik, T dalga inversiyonu Evre-IV : ST izoelektrik, T dalgas› pozitif KL‹N‹K ELEKTROKARD‹YOGRAF‹ 797 Tablo 8: ST-elevasyonunun ekstrakardiyak etyolojisi A. SEREBRAL HASTALIK 1. Vasküler olay 2. ‹ntrakraniyal bas›nç art›fl› 3. ‹ntrakraniyal kanama 4. Kanama B. ABDOM‹NAL HASTALIK 1. Akut peritonit 2. Pankreatit 3. Akut kibrokistik 4. Hiyatus hernisi C. ‹LAÇLAR 1. Kinidin 2. Prokainamid 3. Dijital 4. ‹soproterenol D. METABOL‹K 1. Hipotermi 2. Hiperventilasyon 3. Hiperkalemi E. D‹⁄ER 1. Arteriyel 2. So¤uk su içmek 3. Fazla sigara içmek 4. Kardiyak arrest Clin Cardiol 1999; 22: 59-65. ii. ‹ntrakraniyal kanamada (özellikle subaraknoid), ST segment elevasyonu veya depresyonu görülebilmektedir (ventrikül repolarizasyon süresine de¤iflen otonomik tonusun etkisi). iii. Vazospastik angina (Prinzmetal). • Posteriyör ‹nfarktüse-ba¤l› perikardit: 798 KANITA DAYALI AKUT M‹YOKARD ‹NFARKTÜSÜ K‹TABI TEOR‹K B‹LG‹LER; ELEKTROPATOF‹ZYOLOJ‹: Bozulmufl koroner kan ak›m›n›n EKG manifestasyonlar›: Koroner arter hastal›¤› EKG ile afla¤›daki gibi tan›mlanmaktad›r; a. miyokardiyal iskemi, b. miyokardiyal lezyon, c. miyokardiyal nekroz, d. intraventriküler ileti bozuklu¤u, e. aritmiler. ‹skemi, lezyon ve nekroz bunlar›n patolojik karfl›l›¤›n› tam olarak ifade etmemektedir, hastal›¤›n elektropatolojik yans›malar› olup histolojik manifestasyonlar ile çok az paralellik göstermektedir. Anlam›; hücresel elektriki kuvvetleri idame ettiren de¤iflik faktörlerin kaybolmas› veya bozulmas› anlam›na gelmektedir. • Miyokardiyal iskeminin elektrokardiyografik bulgular›; T dalgas›: fieklini, büyüklü¤ünü ve yönünü etkilemektedir; • Normal T dalgas›n›n flekli asimetriktir; proksimali distal baca¤›na göre daha yatayd›r, anlam›; ST segmenti ile T dalgas›n›n proksimal baca¤› aras›ndaki aç› distal T baca¤› ile bazal çizgi aras›nda olana göre daha genifltir. Apeksi veya ucu rölatif olarak künttür. • Miyokardiyal iskemide T dalgas›; simetrik, daha daralm›fl ve apeksi daha keskindir. KL‹N‹K ELEKTROKARD‹YOGRAF‹ 799 Simetrik T; ST ile T’nin proksimal baca¤› aras›ndaki aç›n›n geniflli¤i azal›r ve distal aç›ya (distal T baca¤› ile bazal çizgi aras›ndaki aç›) yaklafl›r. T dalgas›n›n içindeki aç› daha daral›r; T’nin tepesinin sivrilmesine neden olmaktad›r. • Miyokardiyal lezyonun etkisi; ST segmenti: Miyokardiyal iskemiye ba¤l› simetrik T dalgas›n›n görülmesi sonras› STQRS kompleksinden sonra bazalden hemen sonra ayr›lma e¤ilimi göstermektedir (bazal çizgide 3 mm veya 0.12 saniyeden fazla kalmaz). T dalgas›n›n proksimal baca¤›n›n bafl›nda yumuflak ve belirsizce sonlan›r. Koroner yetersizli¤in progresyonu ile ST segmenti daha fazla izoelektrik duruma gelmektedir; bazal çizgide 3 mm veya daha fazla seyreder, ayr›ca daha belirgin duruma gelmeye bafllamaktad›r; ST-T aç›s› daha keskinleflir. Bu de¤ifliklikler T dalgas›n› daha da belirginlefltirmektedir ve karakterinin belirmesine yard›mc› olmaktad›r; simetrik sivri tepeli T görünümü (Koroner T dalgas›). • Miyokardiyal lezyonun elektrokardiyografik bulgular›: Bunlar; ST segment deviyasyonu, ST segment fleklinin de¤iflmesidir. a. Miyokardiyal lezyon sonucunda ST segment deviyasyonu veya yer de¤ifltirmesi lezyon yüzeyine do¤rudur. Sonuçta subepikardiyal lezyon; epikardiyal derivasyonlarda yükselmifl ST segmenti olarak yans›maktad›r, endokardiyal derivasyonlarda ise ST depresyonu bulunmaktad›r. Subendokardiyal lezyon epikardiyal yüzeye ST segment depresyonu olarak ulaflmaktad›r, endokardiyal yüzeydeki elektrodlarda yükselmifl ST bulunmaktad›r. 800 KANITA DAYALI AKUT M‹YOKARD ‹NFARKTÜSÜ K‹TABI b. ST-segment fleklinin de¤iflmesi; ST yükselmesi konkav veya konveks fleklindedir. Depresyon ise genellikle yukar›ya konkavd›r. Horizontal veya plan depresyon olabilir. Miyokard lezyonunun ST segmenti yükselmifl veya deprese olmufltur ve bir bölümü birlikteki T dalgas›n›n flekli ve yönüne ba¤›ml›d›r. • Örne¤in; yükselmifl ST-segmenti miyokardiyal iskeminin simetrik tersleflmifl, tepesi sivri T dalgas› ile birliktedir; ST segmenti yukar›ya-konveks (koy flekli; “mezar-tafl› görünümü”), yukar›ya do¤ru-konvekslik; yumuflak (belirsiz) veya simetrik parabolik olabilir; • Koy-fleklindeki ST-segmentinin distal segmenti ters-dönmüfl T dalgas›n›n proksimal baca¤›na yumuflak olarak kar›flmaktad›r. Bu formda ST-segmenti AM‹’nin yerleflmifl faz› için karakteristiktir, genellikle amplitüdü azalm›fl veya kaybolmufl R dalgas› ile birliktedir. • Pozitif T dalgas› ve yukar›ya-do¤ru dominant QRS kompleksi ile birlikte ST elevasyonu genelikle yukar›ya-konkavd›r; AM‹ için karakteristiktir. • Yükselmifl ST-segmenti asimetrik olarak pozitif –T dalgas›na do¤ru rölatif olarak yükselmifltir; bu bulgu erken-hiperakut faz›n karakteristi¤idir. • fiayet deprese olmufl ST-segmenti pozitif T dalgas› ile birlikte ise; genellikle yukar›-konkav veya bükülmüfl sarkm›fl (sagging) görünümdedir; simetrik-parabolik çizgi gibi (fiekil 3). KL‹N‹K ELEKTROKARD‹YOGRAF‹ 801 fiekil 3. PR segmentinin yer de¤ifltirmesi ile ST segmenti aras›ndaki iliflkiler. (a) Normal, (b) subendokardiyal lezyon, (c) subepikardiyal lezyon, (d) atriyal lezyon + subepikardiyal lezyon sempatik etkisi, (f) sempatik subenkardiyal lezyon (g) sempatik etki + subepikardiyal lezyon. (Circulation 1960 1960; 22: 635) 802 KANITA DAYALI AKUT M‹YOKARD ‹NFARKTÜSÜ K‹TABI • ST-segmenti depresyonu horizontal olabilir, pozitif-T dalgas› proksimal baca¤›n›n yapt›¤› ST-T kavfla¤›nda aç› meydana getirmektedir; plan ST-depresyonu olarak tan›mlanmaktad›r. • Deprese olmufl ST-segmenti ters T dalgas› ile bulundu¤unda; genellikle yukar›ya konvekstir. • Miyokard nekrozunun EKG bulgular›: Miyokardiyal nekrozun elektropatolojik anlam›; miyokard hücresinin aktive olamamas›d›r. EKG ile elektriki kuvvetlerin kaybolmas›; nekrotik bölgeyi gören derivasyonlarda negatif defleksiyon olmas› ve normal pozitif defleksiyonun kaybolmas›d›r. Bu bölgeyi gören elektrodlara Q veya QS defleksiyonu gibi yans›maktad›r. Yer çekiminin elektriki merkezi nekrotik bölgenin uza¤›na kaym›flt›r. Q dalgas› daha küçük derece infarktlarda sadece R dalgas› amplitüdünün kaybolmas› ile görülmektedir. Özet olarak: Transmural M‹ 3 bölge ihtiva etmektedir (Tablo 9 ve fiekil 4): 1. Merkezde; Nekroz-bölgesi, ölü doku. 2. Ölü bölgeyi saran; Lezyon-bölgesi. 3. Lezyonlu bölgeyi saran; ‹skemi-bölgesi. • ‹skemi bölgesi; T dalgas› ve T vektöründeki anormallikler ile kendini göstermektedir. ‹skemide repolarizasyonun yönü geriye dönmüfltür, dolay›s› ile T dalgas›n›n yönü olmas› gerekenle z›tt›r. T vektörü ise iskemik bölgeden uzaklaflmaktad›r. KL‹N‹K ELEKTROKARD‹YOGRAF‹ 803 Tablo 9: ‹nfarktüsün elektrokardiyografik fazlar› (fiekil 5) 1. Erken hiperakut “Lezyon” faz› 2. Tamamen yerleflmifl akut faz 3. Kronik stabilize olmufl faz EKG: 1 Æ Akut lezyon blo¤u (J nokta yükselmesi, aç›kl›¤› yukar› bakan ST ≠, T dalga amplitüdü ≠) 2 Æ Patolojik Q veya QS kompleksleri, yükselmifl ST segmenti T dalga ucunun negatifleflmesi 3 Æ ST-T normal veya normale yak›n-kronik koroner yetersizli¤i yans›t›r. • Subendokardiyal lezyonda ise tersi do¤rudur, ST vektörü lezyon bölgesinden uzaklaflmaktad›r ve bunun sonucunda epikardiyal derivasyonlarda ST depresyonu, endokardiyal derivasyonlarda ise ST elevasyonu görülmektedir. • Nekroz bölgesi veya ölü bölge; inisiyal 0.04 saniye vektörün yönünün de¤iflmesine neden olmaktad›r. Normalde ventriküler depolarizasyonun inisiyal 0.04 saniyesinde sol ventrikülün subendokardiyal bölgesinde de elektriki kuvvetler oluflmaktad›r. Bu vektörlerin sonucunda 0.04 saniyelik vektörü ortalama QRS vektörüne paraleldir ve afla¤›ya-do¤ru, inferiyöre, posteriyöre yönelmifltir. Ölü doku elektriki olarak sessiz oldu¤undan, infarktüs gelifltikten sonra infarktüs bölgesinde QRS intervalinin inisiyal 0.04 saniyesinde elektriki kuvvetler meydana gelmemektedir. ‹nisiyal 0.04 saniyelik vektörü infarkttan uzaklaflma e¤ilimi göstermektedir (fiekil 2). fiekil 4. Transmural infarktüs ile lateral sbendokardiyal yay›l›m hipotetik olarak subendokardiyal ince bir band infarktüsten ayr›lm›flt›r. 804 KANITA DAYALI AKUT M‹YOKARD ‹NFARKTÜSÜ K‹TABI KL‹N‹K ELEKTROKARD‹YOGRAF‹ 805 ‹NFARKTÜSÜN ELEKTROKARD‹YOGRAF‹K EVOLUSYONU fiekil 5. A: Normal. B-C-D: Hiperakuttan tamamen geliflmifl faza infarkt›n EKG evolasyonu. I. Erken hiperakut lezyon faz›. II. Geliflmifl akut faz. III. Kronik stabilize faz. • Hiperakut faz: ST segmentinin aç›kl›¤›-yukar›ya meyillielevasyonu. • Geliflmifl akut faz: Patolojik Q; yükselmifl ve konkav ST segmenti; ters dönmüfl sivri-tepeli T dalgas›. • Kronik faz: Patolojik Q; ST segment ve T dalgas› normal; kronik koroner yetersizli¤i gibi (ST depresyonu, T negatifli¤i sabit). 806 KANITA DAYALI AKUT M‹YOKARD ‹NFARKTÜSÜ K‹TABI Pratik olarak miyokard infarktüsü, ço¤unlukla sol ventrikülü tutmaktad›r. ‹nsiyal 0.04 saniyelik vektörü infarktl› sol ventrikül bölgesinden uzaklaflmaktad›r. a. Bu inisiyal 0.04 saniyelik vektörün projeksiyonu frontal planda; herhangi bir ekstremite derivasyonun aks›n›n negatif yar›s›nda derin Q dalgas› olarak görülmektedir, R ise benzer flekilde ekstremite derivasyonunun aks›n›n pozitif yar›s›nda daha genifl olarak meydana gelmektedir. b. Vücudun horizontal plan›na ba¤l› olarak; bu derivasyonlar›n akslar›n›n inisiyal 0.04 saniyelik vektörünün projeksiyonuna ba¤l› olarak prekordiyal derivasyonlarda da anormal Q ve R dalgalar› görülebilir. c. ‹nfarkt›n genifl ve transmural oldu¤u durumda; ölü bölge ventrikül depolarizasyonu boyunca herhangi bir elektriki kuvvet meydana getirememektedir. Bütün QRS intervali s›ras›nda oluflan vektör infarkt bölgesinden uzaklaflacakt›r. Sonuçta alt›nda ‹nfarkt yatan derivasyonda QS defleksiyonu görülecektir (fiekil 6, fiekil 7, fiekil 8, fiekil 9). fiekil 6. Subendokardiyal ve subepikardiyal/transmural iskemide ST, T vektörünün yeni ve EKG’de ilgili elektroda yans›mas›. A: Normal, endokard-epikard T dalga vektörü. B: Subendokardiyal iskemide T dalga vektörü. C: Subepikardiyal iskemide T vektörü. D. Subendokardiyal lezyonda ST vektörü. E: Subepikardiyal lezyonda T vektörü. Epikard Endokard AM‹-‹SKEM‹S‹N‹N ELEKTROPATOLOJ‹K EVOLUSYONU VE MEKAN‹ZMALARI: fiekil 6-fiekil 9 807 fiekil 7. Subendokardiyal, subepikardiyal/transmural fliddetli-iskeminin oluflturdu¤u (+) ve (-) QRS defleksiyonlar›; R amplitüdonde de¤ifliklikler (R dalga boyu ve insiyalde negatif Q oluflumu) A: Normal endokardiyal-epikardiyal QRS vektörü. B: Minimal subendokardiyal nekrozda de¤iflmemifl QRS vektörü (hopotetik) C: Anlaml› subendokardiyal nekrozda azalm›fl QRS vektörü, sona Q dalga teflekkülü. D: Transimal nekrozda, sebep, kardiyal nekroza ba¤l› azalm›fl QRS vektörü ile QRS vektörünün yok olmas› 808 KANITA DAYALI AKUT M‹YOKARD ‹NFARKTÜSÜ K‹TABI KL‹N‹K ELEKTROKARD‹YOGRAF‹ 809 3 3 fiekil 8. A-B: Normal ventriküler aktivasyon; sol ventrikül derivasyonlar›nda qR kompleksi,. C: transmural nekrozda; ventriküler aktivasyonda sol ventrikül derivasyonlar›nda QS kompleksi. 1. Septal aktivasyon (depolarizasyon). 2. Sol ventrikül aktivasyonu. 3. Sa¤ ventrikül aktivasyonu. 1 fi 2 fi 3 fi aktivasyon s›ras› KANITA DAYALI AKUT M‹YOKARD ‹NFARKTÜSÜ K‹TABI 810 ENDOKARD EP‹KARD ‹SKEM‹K HÜCRELER ‹ST‹RAHAT AKT‹VASYON AKT‹VE OLMUfi ‹Y‹LEfiME ‹ST‹RAHAT SOL VENTR‹KÜL DUVARI fiekil 9. Epikardiyal hücreleri iskemik olan transmural hücreler dizisinin depolarizasyon ve repolarizasyonu. Miyokardiyal iskemi T vektörü ile yans›t›lmaktad›r (fi iskemi yüzeyinden uzaklaflmaktad›r). T vektörü ortalama QRS vektörünün yönünün tersi yönündedir. Bunun nedeni iskemik hücrenin repolarizasyonunun gecikmesidir. Epikardiyal hücre iskemisinde; repolarizasyon gecikmifltir, sa¤l›kl› hücreler önce iyileflmektedir (D). KL‹N‹K ELEKTROKARD‹YOGRAF‹ 811 AM‹’N‹N; EKG TANISI: Klasik Kriterler; Miyokard ‹nfarktüsünün EKG tan›s› QRS kompleksinin inisiyal 0.04 saniyesindeki anormallik görülmesi ile konmaktad›r (Q, QS veya R). Buna T anormalli¤i, karakteristik ST segment de¤ifliklikleri veya hepsi efllik etmektedir. I- Q DALGASI DE⁄‹fi‹KL‹KLER‹; • Q dalgalar› I, II, aVF’de; flayet geniflli¤i: ≥0.04 saniye, derinli¤i >2 mm ve takip eden R dalgas›n›n >%25’i ise anormal kabul edilmektedir. • aVL’de ise bu de¤erler genifllikte 0.04 saniye, derinlikte ise 2mm daha fazla, R dalgas›n›n yüksekli¤inin %50’sinden daha derin olmas› olarak kabul edilmektedir. fiayet R voltaj› 5 mm veya daha küçükse Q/R oran› tan› için uygun olmayan bir yöntemdir. • Genifl Q ve QS bazen normalde de olmaktad›r. aVL’de genifl Q görülmesi; bu derivasayonda negatif P ve T dalgas›n›n ve I’de; anormal Q dalgas›n›n yoklu¤u ve III, aVF’de; genifl R dalgalar› bulunmas›; bu ilave bulgular›n yard›m› ile “Normalin-Varyant›” olarak de¤erlendirilebilmektedir. • Q3’ün anlam› (III’de Q dalgas›); II ve aVF’deki varl›¤›na da ba¤l›d›r. fiayet Q3 genifl ise (≥0.04 saniye) birlikte aVF ve II’de de anormal Q dalgas›n›n bulunmas› genifl Q3’ün anormal oldu¤unu göstermektedir. AVF ve III’de Q dalgas›, ≥ 1mm ve aVR’de inisiyal R’de de dalgas› olmas› inferiyor ve anterolateral M‹’yi iflaret etmektedir. 812 KANITA DAYALI AKUT M‹YOKARD ‹NFARKTÜSÜ K‹TABI * Derin genifl Q3, II ve aVF’de genifl ve derin Q ile birlikte de¤ilse genelikle normaldir. AVF veya aVL’de Q dalgas›n›n bulunmamas›, izole Q3 derin veya genifl olmas›na ra¤men normaldir, bu durum aVL’deki R dalgas›n›n aVF’dekinden daha uzun oldu¤u ve R: “II = aVF - aVL” oldu¤u durumda görülmektedir. • Prekordiyal derivasyonlarda normalde sadece sol V1 derivasyonda Q bulunmaktad›r. Sol prekordiyal derivasyonlarda anormal Q’nun kriterleri; geniflli¤i; ≥ 0.04 saniye, derinli¤i; >2 mm ve amplitüdü; R dalgas›n›n %15’inden büyük olmas›. • aVF, II, ve III’te QS bulunmas› her zaman anormaldir. Bu bulgu genel olarak LAH’l› veya LAH’s›z inferiyor infarktüste meydana gelmektedir. Bazen M‹’den farkl› di¤er durumlarda da görülmektedir; pulmoner amfizem, sol-dal blo¤u, ventriküler preeksitasyon. • aVF ve III’deki QS kompleksi ile birlikte II. derivasyonda QR veya qrS veya R dalgas›n›n bafllang›c›nda küçük çentik, LAH varl›¤›nda; inferiyor infarktüs teflhisini koydurmaktad›r (kronik obstrüktif akci¤er hastal›¤› d›fllanmal›). • AVF ve III’de QS görülmesi ile II’de Q dalgas›n›n bulunmay›fl›; inferiyor M‹ veya amfizemi düflündürmektedir, ancak normalin varyant› da olabilmektedir. • Q dalgas› ve QS dalgas›n›n patolojik veya anormal oldu¤una karar verebilmek için birçok solunumsal veya postural manevralar yap›lmaktad›r, bunlar›n geçerlili¤i halen tart›flmal›d›r. KL‹N‹K ELEKTROKARD‹YOGRAF‹ 813 II- ST SEGMENT VE T DALGASI DE⁄‹fi‹KL‹KLER‹; Baz› anteriyor M‹ olgular›n›n erken döneminde geçici, anormal büyük T dalgalar› meydana gelebilmektedir. Daha s›kl›kla ST segment elevasyonu infarktüsün ilk iflaretidir, ST segment tipik olarak yukar›-do¤ru konveks yükselir, birlikte T dalgas›n›n terminal inversiyonu bulunmaktad›r. Ancak oblik olarak yükselmifl olabilir. ST izoelektrik çizgiye döndü¤ünde, derin simetrik T inversiyonlar› görülmektedir. Bu T de¤ifliklikleri “koy’a-benzer T” (cove-plan T), “Koroner” veya “Pardee” olarak da tan›mlanmaktad›r. Önceki tan›mda T yukar›ya-do¤ru konveks yükselmifl ST segmenti elevasyonunu takip eden negatifleflmifl T dalgas›. Daha sonra, negatifleflmifl T dalgas›, izoelektrik, fakat yukar›ya do¤ru, konveks ST elevasyonu ile takip ediliyor. ‹nfarkt bölgesinin z›t taraflar›na yerlefltirilmifl endokardiyal derivasyonlarda epikardiyal ST-T de¤iflikliklerini ST segment deprese olmufl veT dalgas› pozitif görülmektedir. • ST elevasyonunun do¤al hikayesinde rezolüsyon inferiyor M‹’de %95, anteriyor M‹’de ise %40 hastada 2 haftada meydana gelmektedir. ‹nfarktüsten sonra 2 haftadan fazla devam eden ST segment elevasyonu normal bazal de¤erlere dönememektedir. • Devaml› ST segment elevasyonu klinik olarak daha a¤›r infarktüs ile birliktedir, ayr›ca SV asinerjisinin rölatif insensitif indeksi olarak bulunmufltur SV anevrizmalar›n›n yaklafl›k %60’›nda devaml› ST segment elevasyonu saptanm›flt›r (Tablo 10). KANITA DAYALI AKUT M‹YOKARD ‹NFARKTÜSÜ K‹TABI 814 Tablo 10: Post-M‹ EKG de¤iflikliklerinin aç›klamas› Yayg›n ve fliddetli ST elevasyonu Transmural iskemi yay›l›m› Q veya R dalga kayb› Öncelikle transmural M‹ geliflimi T inversiyonu Öncelikle non-Q veya subendokardiyal geliflim Q dalgas› yay›l›m› Transmural M‹ yay›l›m› T inversiyonu yay›l›m› Subendotelyal M‹ yay›l›m› • M‹’nin EKG tan›s›, QRS’deki tan›sal de¤iflikliklerin bulunmay›fl› ile kesin olarak konamayabilir, ancak tipik ST segment ve T dalga de¤ifliklikleri bulunmas› durumunda kuvvetle düflünülmelidir (Bölüm 1). Hasta hikayesi ve klinik bulgular› infarktüse benzeyen ve perikardit tan›s› ekarte edilebilen hastalarda infarktüsten kuvvetle flüphelenilebilir. ED‹TÖR: ‹nfarktüsün subendokardiyal, küçük veya transmural oldu¤u durumlarda EKG veya seri EKG spesifik anormallikler göstermeyebilir. M‹ tan›s› her zaman klinik alana (hikaye, klinik bulgular) b›rak›lmal›d›r. * Patagnomik EKG anormaliklerinin yoklu¤unda M‹ tan›s›n›n d›fllanmas› mümkün de¤ildir. M‹’nin de¤iflik evrelerinin evolüsyonu zaman içerisinde çekilen seri EKG ile gösterilmektedir. M‹’de tipik olarak, T dalga de¤ifliklikleri olufltuktan sonra k›sa süre devam etmekte ve görülmekte birkaç dakikada-saatte son- KL‹N‹K ELEKTROKARD‹YOGRAF‹ 815 lanmakta ve yerini ST segment de¤iflikliklerine terk etmektedir. Birkaç saat ve gün içerisinde bazen de ayn› anda anormal Q dalgas› görülmektedir. ST segmenti yavaflça bazal yerine dönünce T dalgas› negatif olmaktad›r. Haftalar, aylar, hatta y›llar içerisinde T dalgas› pozitifleflebilir ve tekrar yavaflca normale dönebilir, bu durumda hastan›n ‹nfarktüs oldu¤unu gösteren tek bulgu anormal Q dalgas› veya QS defleksiyonudur. Bazen bunlar dahi tamamen kaybolabilir ve böylece EKG’de infarktüs kan›tlar› kaybolabilir ve bulunmayabilir. ‹NFARKTÜS’ÜN SINIFLANDIRILMASI M‹ süresine göre “Akut”, “Geçmifl” veya “Eski” olarak s›n›fland›r›labilir. • Akut infarktüs, EKG’de tipik ST de¤iflikliklerinin bulunmas› ile tarif edilmektedir. • Geçmifl infarktüs, EKG’de tipik QRS kompleks anormallikleri ile kombine tipik T de¤iflikliklerinin görülmesi ile teflhis edilmektedir. • Eski infarktüs, EKG’de sadece karakteristik QRS kompleks anormalliklerinin görülmesi ile tan›nmaktad›r. Eski M‹ teflhisinde tan›sal EKG bulgular›n›n yan›nda eski M‹ hikayesinin de bulunmas› arzu edilmektedir. Tek EKG trasesi ile hastada M‹’nin geçmifl bir süreç veya rezidüel oldu¤una karar vermek güçtür. ‹nfarkt›n yafl›, en iyi seri EKG’deki ST segment ve T dalga de¤ifliklikleri de¤ifliklikleri ve klinik ve laboratuvar verileri ile tayin 816 KANITA DAYALI AKUT M‹YOKARD ‹NFARKTÜSÜ K‹TABI edilmektedir. Lokalizasyon; M‹ lokalizasyonu, M‹ tan›sal bulgular›n›n meydana geldi¤i derivasyonlar›n lokalizasyonuna göre yap›lmaktad›r. Lokalizasyonda sadece QRS anormalikleri kullan›lmaktad›r. M‹ LOKAL‹ZASYONU’NUN TANISAL ÖZELL‹KLER‹ 1. Anteriyör veya Anteroseptal ‹nfarktüs (fiekil 10)4: a. V1’de normal inisiyal R dalgas› bulunmas›, b. R dalgas›n›n bir veya sonraki daha fazla derivasyonda (V2, V3, V4) QS veya QR kompleksleri ile yerde¤ifltirmesi (Q amplitüdü 0.04 saniyeden genifl, amplitüdü R’nin %25’inden büyük), c. Anterolateral infarkt hariç I, aVL ve V6’da septal Q olmamas›. De¤iflken (Varyant) paternler; 1. R dalgas›n›n amplitüdünün progressif azalmas› (V1’den V4’e), 2. Bu derivasyonlarda R’nin zay›f progresyonu, 3. V1, V2’de RS kompleksinden önce küçük kesin Q dalgas› olmas›. 4. V1 ve V2’de veya V1’den V3’e QS dalgas› bulunmas›. 2. Apikal, mid-anteriyor, veya lokalize anteriyor infarktüs: Anormal Q dalgas› ve QS kompleksi mid-prekordiyal derivasyonlarda bulunmaktad›r, R dalgas› sa¤ prekordiyal derivasyonlarda korunmufl olup I, aVL ve V6’da normal septal Q dalgas› görülmektedir. Genifl apikal infarktlar do¤al olarak infero lateral infarkt fiekil 10. 7 Anteriyor AM‹ hastas›n›n gelifl EKG’si: (25 m/sn-h›z, MV) A, B: II. derece iskemi: V2-3’de yüksek derecede ST elevasyonuna ra¤men J noktas› R aplitüdünün <%50’sinde meydana gelmekte. C-G: III. derece iskemi: V2-3’de de¤iflik büyüklükte ST elevasyonuna ra¤men, S dalgas› bütün örneklerde V2-3’de kaybolmufltur. (Clements IP: The electrocardiogram in AMI. Futura Publ. 1998, p.201). G: J R’in >%50’sinde olufltu. 817 818 KANITA DAYALI AKUT M‹YOKARD ‹NFARKTÜSÜ K‹TABI ile de birliktedir, sol prekordiyallerde ve ayr›ca ekstremite derivasyonlar›nda anormal Q dalgas› bulunmaktad›r. 3. Anterolateral veya lateral infarktüs: Anormal Q dalgas› V3-6, I ve aVL’de bulunmaktad›r. 4. Süperiyor veya yüksek-lateral infarktüs: I ve aVL’de patolojik Q dalgalar› görülmesi. fiayet bu derivasyonlarda Q anormallikleri müphem ise II, III, aVF’de patolojik genifl R dalgalar›n›n bulunmas› tan›sal olarak anlaml›d›r. 5. ‹nferiyor veya diyafragmatik infarktüs (fiekil 11): Q veya QS defleksiyonunun II, III, ve aVF derivasyonlar›nda bulunmas›, genelikle bu anormallik ile aVR’de yükselmifl inisiyal R dalgas› amplitüdü birliktedir (>1 mm). • Bu bulgu ‹nferiyor veya kombine ‹nferiyor + Anteriyor infarktüs tan›s› için anlaml›d›r. ‹nferiyor M‹ teflhisinde genelde bir problem bulunmamaktad›r, çünkü EKG sadece QRS anormaliklerini meydana getirmemektedir, ayn› zamanda aVF, II, III’te ST segment ve T dalga de¤iflikliklerinin evolüsyonununu da göstermektedir. Eski ‹nferyor M‹’de, çal›flmalarda eski inferiyor M‹’lerin %3035’inde anormal Q dalgas› inferiyor derivasyonlarda bulunmam›flt›r. Önemli say›daki hastada bu derivasyonlarda küçük inisiyal R dalgas› görülmüfltür, dolay›s› ile inferiyor M‹ tan›s› konamam›flt›r. • Eski inferiyor M‹’de Q dalgas› anormali¤i afla¤›daki gibi da¤›lm›flt›r; %15; her üç derivasyonda, %5-10; sadece aVF’de, %25; fiekil 11. ‹nferiyor AM‹ 8 hastan›n gelifl EKG örnekleri: (25 mm/sn/IMV A-D: II. ‹skemi örne¤i: II, III, aVF’de J noktas› R yüksekli¤inin <%50’sinde köfle yapm›flt›r. EH: III. derece iskemi: J noktas› en az 2 inferiyor derivasyonda R aplitüdunun >%50’sinden ç›k›yor. KL‹N‹K ELEKTROKARD‹YOGRAF‹ 819 820 KANITA DAYALI AKUT M‹YOKARD ‹NFARKTÜSÜ K‹TABI sadece III. derivasyonda, %25-30; sadece III ve aVF’de Q dalgas› görülmüfltür. III. derivasyon teflhis için daha fazla tercih edilmektedir, ancak bu görüflün do¤rulu¤u kan›tlanamam›flt›r. * Unutulmamas› gereken; derivasyon III’te ve daha az da aVF’de; kor-Pulmonal’e olsun/olmas›n KOAH’ta, akut kor-pulmonale, sa¤-dal blo¤unda, nadiren SV hipertrofisinde anormal Q dalgas› bulunabilir. • Akut inferiyor M‹ hastalar›n›n yar›s›nda prekordiyal ST segment depresyonu meydana gelmektedir (fiekil 12)4; a. Prekordiyal ST depresyonu olsun/olmas›n inferiyor M‹’lerin %50’sinde birlikte bulunan anlaml› LAD darl›¤›n›n varl›¤› anjiyografik olarak gösterilmifltir. b. ST depresyonlu inferiyor M‹’lerde SV disfonksiyonu daha fazla ve SVEF’si ise daha kötü, klinik seyri ise daha morbid bulunmufltur. c. ST depresyonu posteriyor SV duvar›n ST elevasyonunun ayna görüntüsü olabilir, d. ‹nferiyor M‹’ye ek olarak anteriyor iskemi veya postero-lateral infarktüs bulunabilir. 6. Gerçek posteriyor, posterobazal veya dorsal infarktüs: Anormal büyük veya genifl inisiyal R dalgas› veya herikisi; V1 ve komflu sa¤ anteriyor gö¤üs derivasyonlar›nda (V3R, V2R) bulunmaktad›r. Ayr›ca V1 ve V2’de R/S oran› ≥ 1 olabilir. S›kl›kla V1’de R’nin ç›kan baca¤› deforme olmufltur. Bazen sa¤ prekordiyallerde rR veya RSR görülmektedir. Anor- 4 fiekil 12. 4 ‹nferiyor AM‹ hastas›nda gelifl EKG (25 mm/sn-1 mV): prekordiyal ST-depresyonlar› A: Prekordiyal ST depresyonu yok. B: V1-5’de ST depresyonu, V1-2’de maksimal C: V1-6; en fazla: V1-3, V4-6 birbirine eflit D: Sadece V4-6 ST depresyonu KL‹N‹K ELEKTROKARD‹YOGRAF‹ 821 822 KANITA DAYALI AKUT M‹YOKARD ‹NFARKTÜSÜ K‹TABI mal Q dalgas› arka derivasyonlar V8 ve V9’da görülebilir (vertebra ve skapula aras›), ancak 12-derivasyonlu EKG’de birlikte inferiyor veya lateral M‹ yok ise görülmemektedir. ‹nfarktüsün akut faz›nda sa¤ prekordiyallerde ST segmenti deprese, T dalgas› ise pozitif ve uzun olabilir. Bu de¤ifliklikler posteriyor bölgedeki ST segment elevasyonu ve T dalga inversiyonunun resiprokal de¤ifliklikleridir. 7. Sa¤ Ventrikül ‹nfarktüsü: Transmural SV ‹nfarktüsünün %14-34’de sa¤ ventrikülün serbest duvar›nda infarktüs görülmüfltür (Bkz Bölüm 11). Bu olgular›n klinik insidans› ise %25-48 bildirilmifltir. Akut ‹nferiyor M‹’de sa¤ ventrikül yetersizli¤i ve hipotansiyonun klinik olarak saptanmas› ile sa¤ ventrikül M‹ tan›s›ndan flüphelenilmelidir. Akut inferiyor M‹’de sa¤ prekordiyal derivasyonlar›n bir veya daha fazlas›nda ST elevasyonu görülmesi sa¤ ventrikül M‹’nin en s›k EKG manifestasyonudur. ST elevasyonu V4 R-V6R ≥ 1 mm sa¤ ventrikül M‹’nin en fazla güvenilen indikatörüdür. 8. Subendokardiyal ‹nfarktüs: EKG’de subendokardiyal iskemi ve lezyon bulgular› görülmektedir. Deprese olmufl ST segmenti ile sonunda yukar› do¤ru (pozitif) T dalgas› baz› ve prekordiyal derivasyonlar›n tamam›nda ve/veya I ve aVL ve/veya II, III ve aVF’de görülmektedir. Ancak malesef bu bulgular tan›sal olarak spesifik de¤ildir. Uyar›lm›fl angina pektoris ata¤› ve koroner yetersizlikte bu de¤ifliklikler klasik transmural M‹’nin inisiyal EKG manifestasyonlar›lar› olarak görülebilmektedir. Bazen prekordiyal derivasyonlarda derin negatif T dalgalar› SV KL‹N‹K ELEKTROKARD‹YOGRAF‹ 823 subendokardiyal M‹’de bulunmaktad›r. Bu tipte T dalga de¤ifliklikleri, M‹’nin sub-endokardiyal bölümünün üzerindeki miyokardiyal iskeminin transmural bölümünün iskemisinden kaynaklanmaktad›r (transmural iskemi + subendokardiyal infarkt). • Bu bulgular nonspesifik olup, benzer T dalga de¤iflikliklerinin görüldü¤ü durumlar; angina pektoris’, koroner yetersizlik, transmural veya subendokardiyal M‹, perikardit, S⁄V yüklenmesi, akut veya kronik kor pulmonale. PACEMAKER HASTALARINDA M‹’N‹N TEfiH‹S‹ Pacemaker hastalar›nda AM‹’nin EKG teflhisi oldukça güçtür. M‹’nin baz› EKG anormallikleri, bulunabilirse non-pace komplekslerde aranmal›d›r. • Pacemaker hastalar›nda AM‹’den afla¤›daki durumlarda flüphelenilmelidir; a. V1-V3’te belirgin ST elevasyonu, b. S⁄V pace’li hastada V3-V5’de çentikli S dalgas› yayg›n anteriyor M‹’de bulunabilir. M‹’DE TANISAL PROBLEMLER: 1. AM‹’de inisiyal EKG normal olabilir ve AM‹’nin tan›sal paternleri oluflmadan önce günlerce normal kalabilir. %20 hastada ise EKG tamamen normal kalabilir veya akut infarkt s›ras›nda spesifik olmayan anormal de¤ifliklikler gösterebilir. 824 KANITA DAYALI AKUT M‹YOKARD ‹NFARKTÜSÜ K‹TABI 2. M‹’nin EKG anormallikleri zamanla azalabilir veya tamamen kaybolabilmektedir. M‹’den 1 y›l sonra hastalar›n %10’unda EKG normal olup, %20 hastada ise EKG’nin infarktüs için tan›sal olma özelli¤i kaybolmaktad›r. Sonuçta eski EKG traselerinin yoklu¤unda eski M‹’nin teflhisi zaman geçtikçe imkans›zlaflmaktad›r. M‹YOKARD ‹NFARKTÜSÜNÜN AYIRICI TANISI: a. Sol Ventrikül Hipertrofisi (SVH); SV hiperetrofisinin EKG kriterleri genellikle M‹’nin yanl›fl teflhis edilmesine sebep olmaktad›r. • SV’ün diyastolik yüklenmesi veya aort kapak hastal›¤›nda meydana gelmifl ise sol prekordiyal ve ekstremite derivasyonlar›nda Q dalgas›n›n fliddetlenmesi, SV genifllemesi ile septal hipertrofide meydana gelmektedir; Q dalgas› genifl olmadan daha fazla derindir, Q/R oran›n›n < 0.15 olmas› M‹’den çok hipertrofi lehine bulgulard›r. b. Sa¤ Ventrikül Hipertrofisi (S⁄VH); S⁄VH veya dilatasyonu, veya her ikisinde prekordiyal derivasyonlarda anteriyor M‹’ye benzeyen anormallikler bulunabilir. Bu anormalikler; V1’de; qR veya QR, R dalgalar›n›n amplitüdlerinin lokalize azalmas› veya geçifl bölgesindeki derivasyonlarda (V3-5) QS defleksiyonlar› ile yer de¤ifltirmesi, ilk üç veya daha fazla derivasyonda QS paterni ile R dalgas›n›n azalmas› veya S dalgas›n›n, ST segmentinin ve T dalga de¤iflikliklerinin fliddetlenmesi. KL‹N‹K ELEKTROKARD‹YOGRAF‹ 825 V1’de qR veya QR paterni septal infarkta ba¤l› sa¤-dal blokunu göstermektedir, QRS kompleksi genifllemifltir. • Sa¤ dal blo¤u ile birlikte M‹’nin teflhisi; di¤er EKG anormaliklerine uygun V1’de geç genifl R dalgas› ile birlikte Q dalgas›, I, V5, V6’da S dalgas› görülmesi. • S⁄V genifllemesinin tan›nmas›; ekstremite derivasyonlar›nda sa¤ aks deviyasyonu ve sol prekordiyallerde rS bulunmas› ile kolaylaflmaktad›r. c. Diffuz miyokardiyal hastal›k; Miyokardit, ba¤ dokusu hastal›klar›, amiloidoz, sarkoidoz ve di¤erleri, çeflitli tipte kardiyomiyopatiler EKG’de yanl›fl-pozitif M‹ paternleri gösterebilirler. Psödo-infarktüs paternleri de¤iflik kardiyomiyopatilerde görülmektedir; en s›k görüleni ‹diyopatik Subaortik Stenozdur. • Akut miyokardit’te; spesifik EKG paterni görülmez. S›kl›kla görülen bulgular; arritmiler, AV ileti bozukluklar›, dal-blo¤u, düflük voltaj, ve nonspesifk ST-T anormaliklleri. Bazen AM‹’ye benzeyen anormal Q dalgalar› ve ST-T de¤ifliklikleri bulunabilir, bu psödo-infarktüs paternleri gerçek miyokard infarktüsünkilerden ay›rt edilememektedir. Kardiyak amiloidoz; psödo-infarktüs paternleri meydana getirebilmektedir. V1-3’de derin Q dalgalar› olgular›n yar›s›nda görülmektedir. Bazen anormal Q dalgalar› inferiyor ekstremite derivasyonlar›nda bulunmaktad›r. Di¤er anormalikler; düflük voltaj, AV ve ventriküler ileti bozuk- 826 KANITA DAYALI AKUT M‹YOKARD ‹NFARKTÜSÜ K‹TABI lu¤u, ST-T anormalli¤i ve sol aks deviasyonu. Sarkoidoz’da; Q dalgas› nadiren olmaktad›r. Tam-kalp blo¤u ve di¤er AV ileti bozukluklar›, dal-blo¤u, nonspesifik ST-T anormallikleri ve çeflitli aritmiler bu hastal›kta daha s›kt›r. d. Akut kor pulmonale; Derivasyon III ve aVF’de anlaml› Q dalgas› ve T dalga negatifli¤i, sa¤ prekordiyallerde de benzer anormallik bulunmaktad›r. Sa¤ aks deviasyonu bulunmas›, S1Q3T3 paterni, geçici sa¤-dal blo¤u, kalbin horizontal aks›n›n saat-yönündeki rotasyonu, geçiflzonunun sola do¤ru yer de¤ifltirmesi ve sa¤ ventriküler yüklenme paternlerinleri ek bulgulard›r. Bunlar akut pulmoner embolizmde görülmektedir. e. Pulmoner Amfizem; Prekordiyal derivasyonlarda R dalgas›n›n zay›f progresyonu veya QS defleksiyonu; heriki kriterde anteriyor M‹’yi taklit edilebilir. Amfizem tan›s›; düflük voltaj geriye kalan prekordiyallerde rS kompleksleri, sa¤ veya sol aks deviasyonu, nadiren genifl Q dalgalar› inferiyor derivasyonlarda görülmektedir. Bunlar› ‹nferiyor M‹’den ay›rt etmek imkans›zd›r. DAL BLOKLU M‹YOKARD ‹NFARKTÜSÜ: • Sa¤-dal blo¤unda QRS vektörünün ilk 0.04-0.06 saniyesi dal blo¤undan (S⁄DB) etkilenmemifltir; dolay›s› ile S⁄DB’li anteroseptal, anterolateral, veya inferiyor infarktüste inisiyal QRS vek- KL‹N‹K ELEKTROKARD‹YOGRAF‹ 827 törünün yönü etkilenmemifltir, bu bölgelerin infarkt› QRS’in geç intervalindeki kuvvetleri etkilememektedir. S⁄DB’nin karakteristik terminal vektör deformitesi de¤iflmemektedir. Dolay›s› ile S⁄DB’da birlikte bulunan miyokard infarktüsünü teflhis etmek mümkündür, M‹ deformitesi; QRS vektörünün inisiyal 0.04 saniyesindedir, S⁄DB’nin deformitesi; QRS vektörünün terminal 0.04 saniyesinde etkilidir (Tablo 11). • S⁄DB ile birlikte olan posterobazal infarktüs kural d›fl› bir ayr›cal›kt›r. Bu kombinasyonda problem; gerçek-posteriyor M‹ ve S⁄DB’nin QRS vektörünün önü herikisinde de anteriyora do¤ru yönelmektedir, dolay›s› ile ikisininde QRS vektörüne etkilerini birbirinden ay›rmak imkans›zd›r. S⁄DB’de dorsal infarkt›n EKG teflhisi oldukça güçtür. Tablo 11: Sol ve sa¤ dal bloklar›n›n EKG özellikleri EKG Bulgular› QRS aks› QRS süresi Derivasyon-V1 I ve V6 Sol Dal Blo¤u Sa¤ Dal Blo¤u Normal/sola Normal >0.12 sn >0.12 sn QS, rS RSR’ Deforme R dalgas› ED‹TÖR 1. Sa¤ dal blo¤u geliflte AM‹’nin ST-T de¤iflikliklerini ve sonradan da Q dalgas› geliflimini etkilemektedir. 2. Sol dal blo¤u ST-T dalgalar›n› k›smen örtmektedir, ancak özellikle ilk saatte (10-15 dk ara ile seri EKG dökümlerinde minimal de olsa tan›sal önemi olan EKG de¤ifliklikleri görülebilmektedir. 828 KANITA DAYALI AKUT M‹YOKARD ‹NFARKTÜSÜ K‹TABI • Eskiden beri sol-dal blo¤unda (SDB) miyokard infarktüsünün yaln›z EKG teflhis edilmesi imkans›z kabul edilmektedir. Sebebi; SDB’de ventriküler septum sa¤dan-sola depolarize olmaktad›r. QRS’in inisiyal vektörün inisiyal 0.04 saniyesi sola yönelmifltir. Bu bulgu, serbest duvarda M‹ bulunsun/bulunmas›n de¤iflmez. ‹nfarkt›n tan›sal bulgusu; anormal QRS vektörünün inisiyal 0.04 saniyesinde kaybolmufltur, anormal Q dalgalar› SDB’de sol prekordiyal ve ekstremite derivasyonlar›nda M‹ bulunmas›na ra¤men görülmemektedir. Ancak anterolateral infarkt›n etkisi QRS vektörünün sonraki yar›s›nda görülmektedir. ‹nfarkt bölgesinin elektriki güç meydana getirememesi, di¤er güçlerin infarkttan uzaklaflmas›na müsade etmektedir ve bunlar üstün duruma gelmifltir, bu güçlerin oryantasyonu V6 ve bazen I’deki termilal S dalgas›nda görülmektedir. ‹nterventriküler septumun yayg›n M‹’sinde EKG’de QRS vektör anormalli¤i daha belirgin hale gelmektedir. Bunun sebebi; SDB’nin inisiyal sa¤-sol septal depolarizasyonunun infarkt taraf››ndan kesilmesidir, dolay›s› ile erken QRS intervalinde sa¤ ventriküler güçler dominant hale geçmifltir. Bunlar›n sa¤a yönelmesi ile V1’den V4’e do¤ru R dalgas›n›n yüksekli¤inde progressif azalma görülür. V6, I ve aVL’de Q dalgas› kaybolmufltur. Ancak SV duvar›n›n aktivasyonu bafllad›ktan sonra geriye kalan QRS vektörü sola ve arkaya yönelmifltir, bu terminal R dalgas›n› meydana getirdi¤inden I, aVL, V6’ya yans›maktad›r. Son S dalgalar› ise sa¤ prekordiyal derivasyonlarda kaydedilmektedir. KL‹N‹K ELEKTROKARD‹YOGRAF‹ 829 • S⁄DB ile Anteriyor M‹; * Tan› kriterleri: 1. QRS kompleksinin süresi ≥ 0.12 saniye. 2. Derivasyon I ve sol prekordiyallerde genifl S dalgas›. 3. Anteroseptal infarktüs ile birlikte S⁄DB’de sa¤’dan-sola prekordiyal derivasyonlarda infarkt›n tan›sal bulgular›n› göstermektedir (V1’den V4’e). Bu derivasyonlarda inisiyal R dalgalar› kaybolmufltur. QRS kompleksi S⁄DB ile de¤ifltirilmifltir, dolay›s› ile Q dalgas›na ilave genifl/deforme R dalgalar› bu derivasyonlarda görülmektedir. ‹nfarkt›n daha genifl olmas› ile anormal Q dalgalar› I ve aVL’de ve sol prekordiyal derivasyonlarda görülebilir. • S⁄DB ile inferiyor M‹; * Tan› kriterleri: 1. QRS süresi ≥ 0.12 saniye. 2. Prekordiyaller S⁄DB paterni gösterirler. 3. II, III, aVF’de inferiyor M‹’nin tan›sal bulgular› bulunmaktad›r. • SDB ile Miyokard ‹nfarktüsü; SDB’de miyokard infarktüsünden M‹ için SDB trasesinde karakteristik ST segment ve T dalgas› anormalliklerinin görülmesi ile flüphelenilmektedir, AM‹’ninkiler görülmemekte olup sebebi SDB’nin sekonder ST-T vektör anormalliklerini oluflturan vektörel kuvvetlerin daha büyük olmas›ndand›r, dolay›s› ile iskemi ile lezyonun yönü nadiren de¤iflmektedir. 830 KANITA DAYALI AKUT M‹YOKARD ‹NFARKTÜSÜ K‹TABI • Sol prekordiyaller ile II, III, aVF’de ST segment elevasyonu aterolateral veya inferiyor M‹’yi göstermektedir. • Sa¤ prekordiyallerde ST elevasyonunun de¤erlendirmesi güçtür, bu derivasyonlarda ST elevasyonu komplike olmam›fl SDB’de de meydana gelmektedir. a. ST segmentin elevasyonu; ana QRS defleksiyonuna konkordan olarak; >2 mm, ana QRS defleksiyonuna diskordan; >5 mm görüldü¤ü zaman anlaml› olarak kabul edilmekterdir (-anteriyor iskemi). b. SDB’de sa¤ prekordiyallerde, T inversiyonunun görülmesi anteriyor miyokard iskemisini iflaret etmektedir. Benzer flekilde II, III, aVF’de T dalgas› inversiyonlar› inferiyor AM‹ için iflaret olmaktad›r. Ana defleksiyonun pozitif oldu¤u derivasyonlarda, T dalgas›n›n da pozitif görülmesi SV serbest duvar›n›n infarkt› için anlaml› olabilir. c. Baz› lateral duvar infarktlarda I, aVL, V5 ve V6’da RS paterni görülmektedir. Bu bulgu SDB’de horizontal planda prekordiyal derivasyonlarda geçifl-zonu sola do¤ru yer de¤ifltirdi¤i durumlarda da görülmektedir. T dalgas›n›n konfügirasyonu tan›ya yard›mc› olabilir. RS paterninin geçifl-zonunun yer de¤ifltirmesi sonucunda T dalgas› genelikle pozitiftir. Aksine infarktüse ba¤l› ise T dalgas› terstir. d. SDB’de anteriyor infarkt›ndan flüphelenme afla¤›daki EKG bulgular›ndan bir veya fazlas›n›n görülmesi ile olmaktad›r: KL‹N‹K ELEKTROKARD‹YOGRAF‹ 831 1. I, V5, V6’da ≥0.04 saniye Q dalgas› bulunmas›, birlikte özellikle V1’de R dalgas›, aVL’de genifl Q dalgas› I’den daha az genifltir. Bu bulgu bazen SDB de birlikte infarktüs olmayanlarda da görülmektedir. Ancak anormal Q dalgas› infarktüs ile birlikte olmayan SBD de, V5 veya V6’da dalgas› nadiren görülmektedir. 2. S dalgas›n›n V3 veya V4’te inen-baca¤›n›n 0.04 saniyesinde çentiklenme ve I, aVL, V6’da R dalgas›n›n ç›kan-baca¤›nda çentiklenme bazen anteriyor Mide görülmektedir. 3. V1’den V4’e kadar R dalgalar›n›n yüksekli¤inin azalmas›. SDB’de inferiyor M‹ SDB paternlerine ilave olarak, i. II, III, aVF’de Q veya QS dalgas›. ii. III ve aVF’de çentikli R veya R’dalgalar›. Bu bulgular spesi,fik olmay›p inferiyor infarktüs olmayan SDB’de de görülebilir. KL‹N‹K EKG: GEL‹fi EKG’S‹;1-7 1. ‹NFARKT LOKAL‹ZASYONU: Kronik infarktüsünün lokalizasyonu; otopsi bulgular› ile tam olarak geliflmifl M‹’nin patolojik Q dalgas›n›n varl›¤› karfl›laflt›r›larak de¤erlendirilmifltir (Tablo 12). Q dalgas›n›n V1 ve V2’de bulunmas›; septal, V3-4’de; anteriyor, V1-4’de; Anteroseptal, I aVL ve V5-6; Lateral, I ve aVL’de; Yükseklateral lokalizasyonu göstermektedir. Anterolateral derivasyonlar; I, aVL, V3-6, yayg›n anteriyor derivasyonlar; I, aVL, V1-6. ‹nferiyor derivasyonlar; II, III, aVF, anteroinferiyor; II, III, aVF, 3-5 Mid-LAD veya LAD’nin diyagonal dal› Sirkümfleks veya sirkümfleksin lateral ventriküler dal› Sirkümfleks’in posterolateral dal› veya RCA’n›n PDA’s› Proksimal LAD Proksimal sirkümfleks veya RCA’n›n PDA’s› (sol dominant sistem) V2, V3, V4 I, aVL, V5, V6 V1’de “büyük R” I, aVL, V2-V6 II, III, aVF, I, aVL, V5, V6 V3R, V4R Anteroseptal V1-4 Lateral Gerçek posteriyor Yayg›n anterior ‹nferolateral Sa¤ ventrikül infarkt› 3. EKG’nin infarkt lokalizayonunu göstermesi geliflte önemli olmay›p kesin de¤ildir (Teopardine alan›n büyüklü¤ü d›fl›nda). 2. Reperfüzyon indikasyonunu göstermek 1. Hastan›n iskemik yak›nmalar›na kan›t teflkil etmek ED‹TÖR: ‹skemik yak›nmalar› olan hastada 12-derivasyon EKG’nin geliflteki rolü: Proksimal RCA Sa¤ veya sirkümfleks arterin posterolaterali II, III, aVF ‹nferiyor ‹nfarkt Arteri EKG Derivasyonlar› Lokalizasyon Tablo 12: EKG’de infarkt lokalizasyonu ve ilgili infarkt arteri 832 KANITA DAYALI AKUT M‹YOKARD ‹NFARKTÜSÜ K‹TABI KL‹N‹K ELEKTROKARD‹YOGRAF‹ 833 V1-4. Posteriyor lokalizasyon ise; V1-2’de belirgin R dalgas› bulunmas›. Ancak M‹’nin anatomik lokalizasyonunu ve yayg›nl›¤›n› her zaman saptamak mümkün de¤ildir. Standart EKG kalbin elektriki aktivitesini toplam›n› kaydetmektedir. Her derivasyon kalbin yüzünü bir do¤rultudan görmektedir ayr›ca kalbin komflu ve karfl›/ters bölgelerindeki elektriki olaylardan etkilenmektedir. Gö¤sün fleklinin de¤ifliklikleri (özellikle önarka çap›), toraks içerisinde kalbin rotasyonu, iskemik bölgeye elektrodun uzakl›¤› baz› derivasyonlarda ST-segment deviyasyonunun miktar›n› etkilemektedir. Sol ventrikülün anteriyor ve inferiyor gibi baz› bölgeleri 12-derivasyonlu EKG’de iyi de¤erlendirilebilmektedir. Apikal, posteriyor, bazal ve lateral bölgelerin infarktüsünün araflt›r›lmas›nda ise duyarl› de¤ildir (Am J Cardiol 1978; 42:868-72). Risk alt›ndaki iskemik bölgenin lokalizasyonu ile ilgili olarak M‹’nin akut evresinde ST segment elevasyonu yerleflmifl M‹’nin Q dalgas› kadar önemli zannedilmektedir. Anteriyor-duvar Miyokard ‹nfarktüsü: V1-4 prekordiyal derivasyonlarda ST elevasyonu LAD oklüzyonuna ba¤l› olan anteriyor M‹ için uygundur. Sa¤ ventrikül infarktüsü sa¤ koroner arterin proksimal oklüzyonu sonucu meydana gelmektedir. Subendokardiyal posterolateral infarktüs ise sol sirkümfleks arterinin oklüzyonundand›r ve bu derivasyonlarda ST elevasyonuna sebep olmaktad›r. ‹nfarktüsün klasik EKG terminolojisi ile anatomik bölgeleri aras›ndaki korelasyon zay›ft›r (Am J Cardiol 1978; 42:868-72). V1-3’de ST elevasyonu ekokardiyografik olarak duvar hareket bozuklu¤una bak›larak araflt›r›lan AM‹ hastalar›nda %94’de anteriyor hipoki- 834 KANITA DAYALI AKUT M‹YOKARD ‹NFARKTÜSÜ K‹TABI nezi, bütün hastalarda ise apikal duvar hareket bozuklu görülmüfltür, %19’da ise septal hareket bozuklu¤u saptanm›flt›r. ‹nferiyor-duvar Miyokard ‹nfarktüsü: II, III ve aVF’de iskemik de¤iflikliklerin görülmesi inferiyor M‹ olarak tan›mlanmaktad›r ve posteriyor M‹’den ayr›lm›flt›r (V2 ve V3’te ST-segment depresyonu). Posteriyor-duvar Miyokard ‹nfarktüsü: Posteriyor M‹ hastalar›n birço¤unda sadece inferiyor derivasyonlar II, III, aVF’de ST-segment elevasyo›nu bulunmaktad›r. Baz› hastalarda V1-3’de resiprokal ST depresyonu bulunmas› posteriyor M‹’yi düflündürmektedir. ST segment elevasyonu arkaya yönelmifl olup V7-9’da aranmal›d›r. Lateral-duvar Miyokard ‹nfarktüsü: ST-segment elevasyonunun I, aVL, V5-6’da görülmesi lateral tutulumu düflündürmektedir. Ancak I ve aVL inferolateral bölgenin bazal bölümünü görmektedir (birinci-diyagonal veya birinci-obtuz marjinal dallardan beslenen). V5-6 ise apikal bölgenin lateralden görünüflünü yans›tmaktad›r (3 koroner arter ve dallar›ndan birisi taraf›ndan kanlanmaktad›r). V5, V6’da ST-segment elevasyonu EKG’de anteriyor, inferiyor posteriyor miyokard infarktüsü ile birlikte olabilir. Dolay›s› ile V5, V6’da ST elevasyonu nonspesifik bir bulgudur, anteriyor veya inferiyor AM‹’de bu bulgu ile akut fazda risk alt›ndaki bölgenin lokalizasyon ve geniflli¤ini ST elevasyonu olmayanlara göre de¤erlendirmek mümkün de¤ildir. Anterolateral derivasyonlar V5, V6’da ST elevasyonunun anteriyor veya inferiyor M‹’deki anlam›; risk al- KL‹N‹K ELEKTROKARD‹YOGRAF‹ 835 t›ndaki iskemik bölgenin laterale yay›lmas›d›r veya sadece anlams›z bir EKG fenomeni olarak kabul edilmelidir (toraks içerisindeki kalbin elektriki aktivasyonunun prekordiyal elektrodlara ulaflmas›). Sa¤ Ventrikül ‹nfarktüsü: Sa¤ prekordiyal derivasyonlar V3R ve V4R’de ST elevasyonu görülmesi ile teflhis edilmektedir (Bkz Bölüm-11). ‹nferiyor AM‹ hastalar›nda sa¤ ventrikül tutulumunda geliflte V3R ve V4R’de ST segment elevasyonu bulunmaktad›r (infarkt›n ilk 10 saatinde). Baz› hastalarda ST elevasyonu V1-2, V3-5’de görülebilir (Bkz Bölüm 11). 2. KORONER ARTER ANATOM‹S‹:5,6,7 I. Anteriyor-duvar AM‹: Prekordiyal derivasyonlar V1-4’de ST elevasyonu LAD t›kanmas›na ba¤l› infarktüsün önemli bir bulgusudur. Baz› hastalarda proksimal sa¤ koroner arterin t›kanmas› sa¤-ventrikül infarktüsüne ve V1-4’de ST elevasyonuna sebep olabilir. LAD okluzyonu olan AM‹’de, hastalarda V1, V2, V3, V4’de, ST elevasyonu s›ras› ile; %67, 86, 86, 76 s›kl›klarda görülmüfltür. Sa¤ koroner okluzyonunda ise bu derivasyonlarda s›ras› ile; %5, 15, 15, 3 s›kl›klarda bulunmufltur. • V1-4’teki ST elevasyonunda sa¤ koroner arter oklüzyonu sorumlu ise; V1’deki elevasyon V2’dekinden daha fazlad›r, sa¤ prekordiyaller V3R, V4R ve birçok hastada II, III, aVF’de ST elevasyonu bulunmaktad›r. 836 KANITA DAYALI AKUT M‹YOKARD ‹NFARKTÜSÜ K‹TABI • LAD infarktüsünün büyük bölümünde (%93) Anteroseptal M‹ görüntüsü vard›r (V1-3’de ST elevasyonu). Anterolateral izole ST elevasyonu (V1-3’de olmadan, V4-6’da); sirkumfleks arter veya distal diyagonal dal oklüzyonunu düflündürmektedir (LAD de¤il). V16’da ST elevasyonu yayg›n Anteriyor M‹ olarak tan›mlanm›flt›r; kalbin apeksini dönen uzun LAD ve/veya anterolateral bölgeyi besleyen distal diyagonal dal. Anteroseptal infarktüs hastalar›nda (V1-3’de ST elevasyonu); k›sa LAD ve anterolateral bölgeleri besleyen genifl obtus-marjinal dal bulunmaktad›r. Genel olarak anteroseptal infarkttan sorumlu arter LAD’dir. Sorumlu LAD lezyonu septal perfarotör proksimalinde ise prognoz kötüdür, teflhiste 2 önemli bulgu: V1-3’e ilave olarak aVL’de ST elevasyonu ve inferiyor III ve aVF’de ST depresyonu (Am J Cardiol 1993; 72:823-6, Am Heart J 1994; 127:146773). AVL anterolateral bölgenin bazal bölümüne ulaflmaktad›r, buras› birinci-diyagonal veya birinci obtus marjinalden beslenmektedir (bazen intermediyer arterden). Anteriyor AM‹’de aVL’de ST elevasyonu diyagonal dal tutulumu için önemlidir. AVL’de >0.1 mV ST elevasyonu; birinci-diyagonal öncesi proksimal LAD oklüzyonunun pozitif öngörürlü¤ü %81 bildirilmifltir, I ve aVL’nin ise pozitif öngörürlü¤ü de yüksektir, ancak heriki kriterinde duyarl›l›¤› düflüktür (Am J Cardiol 1993; 72:823-6). LAD oklüzyonuna ra¤men aVL’de ST-segment elevasyonu birlikte inferiyor-duvar iskemisi bulunmas› durumunda azalabilmektedir; apeksi dönen LAD oklüzyonunda veya sa¤ dominan t›kanm›fl sa¤ koroner sirkümflekse kollateraller veren LAD (Br Heart J 1995; 74:611-14). KL‹N‹K ELEKTROKARD‹YOGRAF‹ 837 • Anteriyor AM‹ s›ras›nda inferiyor derivasyonlar II, III ve aVF’de ST depresyonu; iskeminin yüksek anterolateral bölgedeki yans›mas›d›r. AVF’de >1 mm ST depresyonu LAD’deki sorumlu lezyonun birinci-diyagonal arter proksimalinde oldu¤unu göstermifltir, bu hastalarda tek ve çok-damar hastal›¤› veya sa¤ koroner, sirkümfleks arterde anlaml› darl›k prevalans› farkl› bulunmam›flt›r. I, aVL’deki ST-segment elevasyonu ile II, III ve aVF’deki ST-segment depresyonunun fliddeti aras›nda iyi korelasyon bildirilmifltir, buna karfl›l›k prekordiyal ve inferiyor ST deviyasyonlar›n›n fliddeti aras›nda zay›f iliflki bulunmufltur (Am Heart J 1994; 127:146723). ‹nferiyor ST depresyonlu baz› hastalarda Tc 99m sestamibi ile ST depresyonu olmayanlara göre perfüzyon defektinin (infarkt) lateral duvara yay›ld›¤› görülmüfltür, buna karfl›l›k ilave olarak inferiyor-duvar iskemisine rastlanmam›flt›r. Sonuçta; anteriyor-duvar infarktüsü s›ras›nda inferiyor derivasyonlarda ST-segment depresyonu; yüksek anterolateral iskeminin resiprokal de¤iflliklikleri, birinci-diyagonal dal proksimalinde LAD veya sadece birinci-diyagonalin oklüzyonunun bulgusudur. • LAD proksimal ve birinci-diyagonal oklüzyonlar aras›ndaki fark V3 ve V4’teki ST deviyasyonunun fliddetine ba¤l›d›r; proksimal LAD okluzyonunda ST elevasyonu V3’tedir ve bazen V4-6’da. Birinci-diyagonal dal›n oklüzyonunda ST elevasyonu sadece I, aVL ve V2, V3 ve V4’de ST segmenti genellikle izoelektrik veya negatiftir (Int J Cardiol 1994; 46:37-47). Heriki tip infarktüste inferiyor derivasyonlarda ST-segment depresyonu bulunmaktad›r. • Anteriyor M‹’de sol posteriyor hemiblok ile geçici sa¤ aks deviyasyonu; sa¤ koroner arterde anlaml› obstrüksiyonu iflaret et- 838 KANITA DAYALI AKUT M‹YOKARD ‹NFARKTÜSÜ K‹TABI mektedir; ve sol koroner sistem ile posteriyor inen arter aras›ndaki iyi geliflmifl kollateral dolafl›m (JACC 1986; 8:27-31). • Anteriyor derivasyonlar V1-3 ile birlikte ‹nferiyor derivasyonlar II, III ve aVF’de ST elevasyonu; nadiren proksimal sa¤ koroner oklüzyonuna ba¤l› ‹nferiyör ve sa¤ ventrikül infarkt›nda görülmektedir (Am J Cardiol 1984; 53: 991-996). Ancak birçok olguda apeksi saran LAD’nin ve distal kaynakl› birinci-diyagonal dal›n oklüzyonu saptanm›flt›r (Am J Cardiol 1984:54:249-55). Yüksek anterolateral iskemi LAD’nin birinci-diyagonal proksimalinden LAD oklüzyonuna ba¤l› inferiyör derivasyonlardaki STsegment elevasyonunu azaltmaktad›r. Teorik olarak; t›kanm›fl sa¤ koroner veya dominant sirkümflekse kollateraller veren LAD oklüzyonu benzer EKG paterni göstermelidir. II. ‹nferiyor-duvar AM‹: II, III ve aVF’de ST elevasyonu sa¤ veya sol sirkümfleks arteri t›kanmas›nda meydana gelmektedir (Am J Cardiol 1984; 54:24955). • I ve aVL’de >1 mm ST depresyonu; sa¤ koroner t›kanmas› sol sirkümfleks t›kanmas›na göre anlaml› olarak daha fazla bulunmufltur (%81 ve %33). V1-4’de ST depresyonu s›kl›¤› iki grup aras›nda farkl› bulunmam›flt›r. I ve aVL’de >1 mm ST depresyonu sa¤ koroner oklüzyonunun en önemli bulgusudur. • aVL’de ST segment depresyonu bulunmamas›; oklüzyonun sirkümflekste birinci obtuz marginalin proksimalinde oldu¤unu KL‹N‹K ELEKTROKARD‹YOGRAF‹ 839 göstermektedir, distal sirkümfleks veya sa¤ koroner arter lezyonlar›nda görülmemektedir (Eur Heart J 1995; 16:1549-53). V5, V6’da ST depresyonu heriki grupta görülmektedir. Birinci marjinal dal›n tutulumuna ba¤l› birlikte yüksek-anterolateral iskemi inferiyor derivasyonlarda resiprok ST depresyonunu azaltmaktad›r. • V5 ve V6’da ST elevasyonunda; sa¤ koronere göre sol sirkümfleks tutulumu anlaml› 3-kat daha s›k görülmüfltür. Bu derivasyonlarda ST segment depresyonunda her iki arterin tutulumu ise farkl› görülmemifltir (sa¤ koronerin s›kl›¤› anlams›z %50 daha fazla bulunmas›na ra¤men); sebebi inferiyor M‹’lerin büyük bölümü sa¤ koroner oklüzyon sonucu meydana gelmektedir. V5, V6’da ST elevasyonu görülmesi sol sirkümfleks arterin okluzyonunu zay›f olarak öngörmektedir. Ancak bu derivasyonlarda ST elevasyonunun sa¤ koroner infarktüste görülmesinin sebebi aç›k de¤ildir; büyük posterolateral dal veya apeksin lateraline yönelmifl sa¤ posteriyor inen arter (sa¤ koronerin vasküler yata¤›n›n genifllemesi). • Prekordiyal derivasyonlarda ST-segment depresyonu 1. aVL’de ST depresyonu tamamen resiprokaldir ve bütün inferiyor AM‹’lerde görülmektedir (proksimal sirkümfleks oklüzyonu hariç). 2. V5 ve V6’da ST depresyonu çok-damar hastal›¤›n› veya birlikte ciddi LAD darl›¤›n› göstermektedir (Br Heart J 1990; 63:339-41). 3. V1-3’de ST depresyonu infarktüsün posteriyor yay›l›m›n›n resiprokudur (Am J Cardiol 1994; 74:1081-84), sa¤ ve sol sirkumfleks arteri infarkt›nda benzer s›kl›kta görülmektedir ve birlikte LAD darl›¤›n› göstermemektedir. 840 KANITA DAYALI AKUT M‹YOKARD ‹NFARKTÜSÜ K‹TABI III. Lateral-duvar AM‹: I ve aVL’de ST elevasyonu yüksek-anterolateral-duvar iskemisinin göstergesidir. • I ve aVL’ye V2-3 ve di¤er prekordiyal derivasyonlardaki STsegment elevasyonu efllik etmektedir. LAD’nin proksimalinden birinci-diyagonal dal öncesi t›kanmas›ndan flüphelenilmelidir. ST-segmenti sadece V2’de eleve ve bununla birlikte V3 ve V4’te izoelektrik veya negatif ise (büyük T dalgalar› ile beraber); birinci-diyagonalin oklüzyonu olas›d›r. • Sol sirkümfleksin besledi¤i alan daha posteriyor oldu¤undan I ve aVL’de ST-segment elevasyonu bunun oklüzyonuna efllik etmektedir ve genellikle V2’de resiprokal ST depresyonu (en az›ndan elevasyon yok) bulunmaktad›r (am Heart J 1996; 131:38-42). • V4-6’da ST elevasyonuna V1-3 ve inferiyor derivasyonlar efllik etmiyorsa; sol sirkümfleks veya distal diyagonal dal t›kanm›flt›r (Am J Cardiol 1984; 54:249-55). Sirkümfleks arter sol ventrikülün posteriyor, inferiyor, lateral, yüksek-anterolateral ve apikal gibi de¤iflik bölgelerini beslemektedir; sirkümfleks arter ve marginal dallar›n damar yata¤› geniflli¤i ve lokalizasyonu oldukça de¤iflkenlik göstermektedir (Am J Cardiol 1988; 12: 1156-66). Yüksek-anterolateral (I, aVL) inferiyor (II, III, aVF) bölgelerin iskemisine belirlenemeyen di¤er bölgelerin efllik etmesi bu damar›n EKG manifestasyonlar›n› yok etmektedir (Eur Heart J1993; 14:4-7). KL‹N‹K ELEKTROKARD‹YOGRAF‹ 841 IV. Sol-ana koroner arter AM‹’sinin EKG manifestasyonlar›: Sol-ana koroner arterin kritik darl›¤›na ba¤l› difüz iskemide STsegment depresyonlu ve negatif T dalgalar›; genellikle V4-5’de maksimal, derivasyonlar III veya aVR (veya herikisinde) ST elevasyonu yoktur veya çok az derecededir (Am Heart J 1994; 127: 1662-64). AVR ve V1’de ST elevasyonu; proksimal LAD, proksimal sa¤ koroner ve sol-ana koroner arter iskemisini düflündürmektedir. ST elevasyonu; aVR>V1; sol ana koroner, tersi ise LAD proksimalini iflaret etmektedir. 3. PROGNOZUN TAY‹N‹:1,4,7 AM‹ prognozunu belirleyen infarkttan geriye kalan fonksiyonel miyokard›n miktar›d›r, bu ise geçirilmifl infarkt veya AM‹’nin büyüklü¤üne ba¤l›d›r (Tablo 13). EKG derivasyonlar›nda ST segment elevasyonu olmadan Q dalgas›n›n bulunmas› eski M‹’yi göstermektedir, azalm›fl miyokardiyal rezervi iflaret etmektedir. Bu özellikle ‹nferiyor AM‹’de eski anteriyor M‹ bulunmas› durumunda daha do¤rudur. ST segment elevasyonlu derivasyonda patolojik Q dalgas› görülmesi mutlaka eski infarkt bulunmas› veya AM‹’nin tamamlanmas› anlam›na gelmemektedir. Bir çal›flmada geçirilmifl M‹ hikayesi olmayan hastalarda AM‹ semptomlar›n›n birinci saati içerisinde %53’ünde anormal Q dalgalar› saptanm›flt›r (JACC 1995; 25:1084-88). Gelifl EKG’sinde patolojik Q bulunmas› Anteriyor AM‹’de daha s›k görülmekte, daha sonra geliflen patolojik Q dalgalar›n›n aksine sadece geçici olabilir veya daha sonra kaybolmaktad›r (Am J Cardiol 1987, 59:6-13). Büyük diyagonalin distalinde veya diyagonalin kendisinde Proksimal RCA veya sol sirkümfleks 4. Orta genifl inferiyor (posteriyor, lateral, sa¤ ventriküler) II, III, aVF’de ST yükselmesi ve afla¤›dakilerden biri a. V3R, V4R b. V5-6 c. R> S, V1-2 ST yükselmesi II, III, aVF V1-4, veya I, aVL, V5-6’da ST Yükselmesi 4.5 6.8 9.2 3. Distal-LAD veya diyagonal V1-6, I, aVL’de ST yükselmesi Büyük diyagonalin proksimalinde, S1’in distalinde 2. Mid-LAD 6.7 10.2 12.4 25.6 19.6 ST elevasyonu V1-6, I, aVL’de fasiküler veya dal blo¤u 1 YILDA S1’in proksimalinde 30 GÜNDE 1. Proksimal LAD EKG BULGULARI MORTAL‹TE (%) OKLUZYONUN ANATOM‹S‹ KATEGOR‹ Tablo 13: AM‹’de; EKG-‹nfarkt arteri aras›ndaki korelasyon ve mortalite 842 KANITA DAYALI AKUT M‹YOKARD ‹NFARKTÜSÜ K‹TABI KL‹N‹K ELEKTROKARD‹YOGRAF‹ 843 Birçok çal›flmada ST segmentinin de¤iflmesinin (elevasyon, depresyon) mutlak miktar› ve ST segment deviyasyonu gösteren derivasyon say›s›n›n prognoz ile iliflkisi araflt›r›lm›flt›r, ancak sonuçlar› tart›flmal›d›r; buna ra¤men gelifl EKG’sinde iskeminin derecesi k›sa ve uzun dönem prognozun ba¤›ms›z öngöreni olarak bulunmufltur Chest 1993; 103:1681-87). ED‹TÖR: Sonuç olarak; 12 derivasyonlu EKG basit ve pahal› olmayan bir yöntem olup alttaki koroner anatomi, patoloji ve hastan›n prognozunun de¤erlendirilmesi ile ilgili önemli bilgiler vermektedir. Klinisyen taraf›ndan AM‹’nin EKG paternlerin daha iyi anlafl›lmas› geliflte uygun tedaviye karar verilmesini ve seçimini kolaylaflt›rmaktad›r. Anteriyor M‹’de aVL’de ST-segment elevasyonu veya inferiyor derivasyonlarda ST-segment depresyonu; proksimal LAD’de (sol ön inen koroner), D1 (birinci diyagonal dal) öncesi lezyonu iflaret etmektedir. Birlikte inferiyor derivasyonlarda ST elevasyonu; kalbin apeksini dönen LAD’nin distal oklüzyonu için önemlidir. V3R, V4R ve V1’de inferiyor AM‹ s›ras›nda ST elevasyonu bulunmas›; sa¤ koroner arterin proksimalinden oklüzyonunu göstermektedir ve aVL’de ST depresyonu olmamas›; proksimal sirkumfleks arteri iflaret etmektedir. Gelifl EKG’sinde QRS’in terminal bölümünün distorsiyonu özellikle Anteriyor AM‹’de infarkt büyüklü¤ü ve prognoz için de¤erli bulgudur (Evre-III iskemi). ‹nferiyor AM‹’de ise yüksek riskin en önemli EKG kriteri; prekordiyal V4-6’da ST-segment depresyonudur. Genel olarak; dal blo¤una sol aks deviasyonunun efllik etmesi sol ventrikül fonksiyonlar›nda ciddi bozulmay› (genifl infarkt) iflaret etmektedir. 844 KANITA DAYALI AKUT M‹YOKARD ‹NFARKTÜSÜ K‹TABI POST M‹-LOKAL PER‹KARD‹T:3,4 Transmüral M‹’nin otopsi materyallerinin %25-30’unda infarkta ba¤l› perikardit bulunmufltur. Difüz perikardit akut infarkt uza¤›nda akut perikardite benzeyen ST de¤ifliklikleri görülmesi ile klinik olarak teflhis edilmektedir. Bölgesel perikarditin teflhisi ise güçtür. De¤iflik bölgesel perikarditler otopsi materyallerinde diffüz perikardite göre 5-kat daha s›k görülmüfltür. AM‹ sonras› serbest duvar rüptüründen ölenlerde miyokardiyal rüptür öncesi T-dalgas› evolüsyonu saptanm›flt›r. T-dalga de¤ifliklikleri infarkta ba¤l› perikarditte, (rüptürde de¤il) tarif edilip görülmüfltür (JACC 1993; 22:720-6). AM‹ sonras› tipik T-dalgas› evolüsyonu: • AM‹ s›ras›nda önceleri ST elevasyonu gösteren derivasyonlarda simetrik T-dalga inversiyonu; T inversiyonu AM‹ semptomlar›n›n bafllamas›ndan 48-72 sat sonra olmaktad›r ve birkaç hafta devam etmektedir. T dalgas›n›n inversiyonunun derinleflmesi reperfüzyon ile h›zlanmaktad›r. Reperfüzyonlu hastalarda tipik T evolüsyonu; en belirgin ST elevasyonunun görüldü¤ü derivasyonlarda 48 saatte en az 3 mm’dir. Reperfüzyonun yetersiz oldu¤u hastalarda ise T-dalgas› inversiyonu 72 saatte 1-3 mm’dir. • AM‹ ile birlikte akut perikarditte atipik T evolüsyonu; klinik perikardit (Circulation 1993; 88:896-904) veya miyokard rüptüründe (JACC 1993; 22:720-6) iki tip atipik T-dalga evolüsyonu tarif edilmifltir: KL‹N‹K ELEKTROKARD‹YOGRAF‹ 845 Tip-I; ‹nfarkt bafllang›c›ndan sonra ST-segment elevasyonu ile yer de¤ifltiren T-dalgas› >48-72 saat pozitif olarak devam etmifltir. Tip-II; bafllang›çta ters dönmüfl T-dalgas›n›n infarkt bafllang›c›ndan >48-72 saat sonra infarkt derivasyonlar›nda daha az pozitif veya negatif defleksiyon göstermesi (T evolüsyonun geri dönmesi). Tip-II de¤ifliklikler; kardiyopulmoner-canland›rmada, reinfarktüste, litik tedavi sonras› mikroembolizasyona ba¤l› mikro-infarktlarda (infarkt-let) görülmektedir. Tip-II de¤iflikliklerin duyarl›l›k ve spesifitesi yukar›daki durumlar d›flland›ktan sonra kabul edilebilir düzeydedir (>%75). • ‹nfarkt bölgesi ve normal T-dalgas› amplitüdünün atipik Tdalga evolusyonuna etkisi: Atipik T evolusyonu infarkt öncesi EKG’sindeki normal T-dalgas› flekline ba¤l›d›r (pozitif, negatif, izoelektrik gibi). ‹nfarkt’›n Tdalgas› elevasyonunda T’nin devaml› pozitif kalmas› (Tip-I); infarkt öncesi ianfarkt derivasyonlar›nda T-dalgas› pozitif olanlar›n %67’de görülmüfltür (anteriyor infarkta-ba¤l› perikardit). T-dalgas› inversiyonunun yavaflca geriye dönmesi infarkt öncesi infarkt derivasyonlar›nda T-dalgas› daha az pozitif (derivasyon III’te ortalama T-dalgas› amplitüdü 0.4 mm) veya esasen negatif olanlar›n %78’inde geliflmifltir (inferiyor, posteriyorlateral infarkta-ba¤l› perikardit). Genellikle inferiyor M‹’de derivasyon III’te T-dalgas› infarkta-ba¤l› perikarditin karfl› elektriki etkisinden önce ters dönmüfltür, perikarditin elektriki etkisi sonucu buradaki polarite geriye dönmektedir. Sonuçta anteriyor ve lateral infarkta-ba¤l› anteriyor ve lateral derivasyonlarda kal›c› pozitif T-dalgalar› s›kt›r, çünkü anteriyor ve lateral derivasyonlarda normal T-dalgas› pozitiftir. 846 KANITA DAYALI AKUT M‹YOKARD ‹NFARKTÜSÜ K‹TABI Bafllang›çtaki T inversiyonu sonradan inferiyor, yüksek-lateral, veya posteriyor infarkta-ba¤l› perikarditte geriye dönmektedir. Çünkü normal T-dalgas› amplitüdü bu derivasyonlarda daha az pozitif veya gerçekten negatiftir. • Posteriyor ‹nfarkta ba¤l› perikardit: Posteriyor infarkta-ba¤l› perikarditte T dalga de¤ifliklikleri meydana gelmesine ra¤men posteriyor derivasyonlar›n V1-3 olmas›ndan dolay› bunlar güçlükle görülmektedir. Posteriyor duvar›n görüntüsünde, polaritenin geriye dönüflü; anteriyor (posteriyor bölgenin repolarizasyonunu yans›tan V1-3) veya inferiyor derivasyonlarda pozitif T-dalgas› bulunacakt›r. • T-dalgas› V2 ve V3’de pozitiftir, posteriyor infarkt›n bafllamas›ndan 48-72 saat sonra normal evolüsyonunu gösteren pozitif Tdalgas›n›n amplitüdünün azalmas› (daha az pozitif) posteriyor infarkta-ba¤l› perikarditin bulgusudur. Atipik T-dalgas› de¤ifliklikleri di¤er bütün bölgelerin infarktlar›na ba¤l› perikarditte görülmektedir; T-dalgas› perikarditin görülmesi ile daha pozitif duruma gelmektedir. Posteriyor infarktan sonra V1-3’de pozitif T-dalgas›; infarkt bölgesindeki olas› elektrodun kaydetti¤i negatif defleksiyonun yans›mas› (pozitif defleksiyon; Æ negatif, negatif; Æ pozitiftir). Yani görülebilen V1-3 trasesinin bafl-afla¤› görünmesi; V1-3’de posteriyor duvar›n repolarizasyonunun negatif yans›mas›; posteriyor M‹’de V1-3’de büyük pozitif T-dalgalar› meydana gelmektedir. ‹nfarktaba¤l› perikarditlerde infarkt derivasyonlar›nda görüldü¤ü gibi; posteriyor infarktta V1-3’de T-dalgas› daha az negatif (gerçekte pozitif) veya devaml› pozififtir. KL‹N‹K ELEKTROKARD‹YOGRAF‹ 847 TAVS‹YE ED‹LEN KAYNAKLAR 1. Enar R: Akut Miyokard ‹nfarktüsü, Trombokardiyoloji, Nobel T›p Kitabevleri, 2004, sayfa 629 2. Schamroth L: Electrocardiology of coronary artery disease, Blackwell Scientific Publ. 1977, p. 5, 41 3. Friedman HH: Diagnostic electrocardiography and vectorocardiography, McGraw-h›ll Book Company, 1986, p. 241 4. Clements IP: The Elektrocardiogram in Acute Myocardial ‹nfarction, Futura Publ Company Inc. 1998, p. 31 5. Gersh BJ: Acute Myocardial Infarction, Chapman & Hall ITP, 1997,p. 163 6. Chan TC: ECG in Emergency Medicine Acute Care, Elsevier Mosby 2005, p. 151 7. Ashley EA:The Prevalence and Prognostic Significance of Electrocardiographic Abnormalities, Current Problem ›n Cardiology, Mosby, 2000, p. 33 848 KANITA DAYALI AKUT M‹YOKARD ‹NFARKTÜSÜ K‹TABI AKUT M‹YOKARD-‹SKEM‹S‹ Æ ‹NFARKTÜS’ÜNDE EKG BULGULARININ AYIRICI TANISI: (Tablo 14-15) Tablo 14: De¤iflik EKG anormalliklerin EKG ay›r›c› tan›s› (d›fl hatlar› ile) ANORMAL Q DALGASI Derivasyon I 1. 2. 3. 4. M‹ (anterolateral veya superiyor) Dekstrokardi veya dekstroversiyon M‹’yi taklit eden durumlar Sa¤-sol kol derivasyonlar›n›n ters ba¤lanmas› Derivasyon aVL 1. Derivasyon I gibi 2. Sadece aVL’de a. Normal (genellikle P ve T negatif) b. Superiyor M‹ (yüksek lateral) Derivasyon aVF ve III 1. 2. 3. 4. 5. 6. Normal M‹ Akut veya kronik kor-pulmonale Sa¤ ventrikül genifllemesi Preeksitasyon M‹’ye benzeyen di¤er durumlar Prekordiyal derivasyonlar 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. M‹ M‹ ile dal blo¤u Sa¤ ventrikül genifllemesi Akut kor pulmonale Preeksitasyon Sol ventrikül genifllemesi M‹’ye benzeyen di¤er durumlar 1. 2. 3. 4. 5. 6. Normal varyant (nadir) ‹nferiyor M‹ ile +/- sol anteriyor hemblok (LAH) KOAH Preeksitasyon Sol dal blo¤u M‹’ye benzeyen di¤er durumlar QS DEFLEKS‹YONU QS derivasyon III, nadiren II (Tablonun devam› sonraki sayfada) Tablo 14: De¤iflik EKG anormalliklerin EKG ay›r›c› tan›s› (d›fl hatlar› ile) (Devam›) Prekordiyal derivasyonlar 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Normal varyant (V1 ve V2) Sol ventrikül genifllemesi Sol dal blo¤u M‹ Amfizem Sa¤ ventrikül genifllemesi (Kor Pulmonale) M‹’ye benzeyen di¤er durumlar QRS DEFLEKS‹YONU Prekordiyal derivasyonlarda 1. Normal yüksek voltaj 2. Sol ventrikül genifllemesi 3. Sa¤ ventrikül genifllemesi 4. Sol dal blo¤u 5. Posteriyor M‹ 6. Preeksitasyon Düflük voltaj 1. Normal 2. Nonspesifik-anormallik; anemi, diffüz miyokard hasar›, miksödem, perikard veya plöral effüzyon, obezite, malnütrisyon, amfizem V1’de büyük ve/veya genifl R 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Prekardiyallerde zay›f R Progresyonu 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Normal Sa¤ ventrikül genifllemesi Posteriyor M‹ Preeksitasyon Sa¤ dal blo¤u Dekstroversiyon ‹diyopatik suboartik stenoz Dushenne adale atrofisi Konstriktif perikardit (nadir) Normal varyant Anteroseptal M‹ veya fibroz Sol vent. genifllemesi Sa¤ vent. genifllemesi Amfizem ile +/- kor pulmonale Sol dal blo¤u Diffüz miyokard hastal›¤› Lokalize miyokard hastal›¤› ‹d. hipertofik aort stenozu SAFB (Sol anteriyor fasikül blo¤u) Mitral kapak prolapsusu (Tablonun devam› sonraki sayfada) 849 Tablo 14: De¤iflik EKG anormalliklerin EKG ay›r›c› tan›s› (d›fl hatlar› ile) (Devam›) V1’de normal QRS intervali (geniflli¤i) ile RSR’ kompleksi 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Normal S1S2S3 sendromu Sa¤ ventrikül genifllemesi LAHb Post. M‹. Akut kor pulmonale KOAH veya kor pulmonale Komplet sa¤ dal blo¤u V1’de uzam›fl QRS intervali (geniflli¤i) ile RSR’ kompleksi 1. 2. 3. 4. 5. Komplike olmam›fl sa¤ dal blo¤u Sa¤ dal blo¤u + LAHb Sa¤ dal blo¤u + Sol posteriyor hemiblok Sa¤ dal blo¤u + Sa¤ ventrikül genifllemesi Sa¤ dal blo¤u + M‹ Uzam›fl QRS intervali (geniflli¤i) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. Sa¤ dal blo¤u Sol dal blo¤u Diffüz veya belirlenemeyen intraventriküler blok Preeksitasyon M‹ M‹ + Dal blo¤u Nonspesifik intraventriküler blok Elektrolit bozuklu¤u Ventriküler ritm ‹laçlar (kinidin, prokayinamid) Sol ventrikül dilatasyonu Aberan ventriküler ileti Hipotermi ST SEGMENT Ana QRS defleksiyonunun aksi yönünde depresyon 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Nonspesifik anormallik Dijital etkisi Dal blo¤u Sol ventrikül yüklenmesi Sa¤ ventrikül yüklenmesi Elektrolit anormalli¤i Subendokordiyal iskemi (angina pektoris, koroner yetersizlik, subend, M‹) 8. Taflikardi 9. Resiprokal de¤ifliklik 10. Mitral kapak prolapsusu (Tablonun devam› sonraki sayfada) 850 Tablo 14: De¤iflik EKG anormalliklerin EKG ay›r›c› tan›s› (d›fl hatlar› ile) (Devam›) Ana QRS defleksiyonu ile ayn› yönde yükselmifl 1. 2. 3. 4. 5. 6. Normal varyant (erken depolarizasyon) M‹ + subepikardiyal hasar transmural Prinzimetal angima Perikardit Ventriküler anevrizma Hiperpotasemi Ana QRS defleksiyonunun aksi yönünde yükselmifl 1. 2. 3. 4. 5. 6. Normal (erken repolarizasyon) M‹ Perikardit Ventriküler anevrizma Dal blo¤u Resiprokal de¤ifliklikleri QT ‹NTERVAL‹ Uzam›fl K›salm›fl 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. Hipokalsemi Hipopotasemi (bozan) Sol vent. genifllemesi M‹ Miyokardit Diffüz miyokardiyal hastal›k Serebral hastal›k (subaraknoid kanama) ‹laçlar (Kinidin) Hipotermi Konjental anomali Ventriküler ileti bozukluklar› Tam blok Mitral kapak prolapsusu 1. Hiperkalsemi 2. Dijital T DALGALARI Prekardiyallerde yüksek voltaj 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Normal Nonspesik anormallik Hiperpotasemi Anteriyor M‹ ile subendokord iskemisi Posteriyor M‹’nin resiprokal de¤ifliklikleri Angina pektoris Sol ventrikül genifllemesi Anemi (Tablonun devam› sonraki sayfada) 851 Tablo 14: De¤iflik EKG anormalliklerin EKG ay›r›c› tan›s› (d›fl hatlar› ile) (Devam›) Normalde pozitif yerine negatif veya difazik T T dalga inversiyonu 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. Normal Juvenil T dalgas› Nonspesifik anormallik Fonksiyonel anormallik Miyokardiyal iskemi M‹ Miyokardit Perikardit Ventriküler yüklenme Akut veya kronik kor. pulmonale Subaraknoidal kanama ‹laç ve elektrolit anormallikleri Mitral kapak prolapsusu 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Koroner arter hastal›¤›na ba¤l› iskemi Sa¤ ventrikül yüklenmesi Sol ventrikül yüklenmesi Subaraknoidal kanama Elektrolit bozukluklar› AV tam blok Vagotoni Büyük U 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Normal Bradikardi Tam blok Sol ventrikül genifllemesi Hipopotasemi Hipomagnesemi Hiperkalsemi ‹laçlar Mitral kapak prolapsusu Negatif U 1. 2. 3. 4. Koroner arter hastal›¤› Sistemik hipertansiyon Aort yetersizli¤i Mitral yetersizli¤i S1S2S3 SENDROMU 1. 2. 3. 4. Normal Sa¤ ventrikül genifllemesi Amfizem +/- kor pulmonale M‹ U DALGALARI (Tablonun devam› sonraki sayfada) 852 Tablo 14: De¤iflik EKG anormalliklerin EKG ay›r›c› tan›s› (d›fl hatlar› ile) (Devam›) SA⁄ AKS DEV‹ASYONU ANORMAL SOL AKS DEV‹ASYONU 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. Normal Sa¤ vent. genifllemesi Amfizem +/- kor pulmonale Akut kor pulmonale Superiyor veya anterolat M‹ Sol posteriyor hemi blok ‹nferiyor M‹ + sol post. hemi blok (LAHb) Dekstrakordi Sa¤ ve sol derivasyonlar›n ters ba¤lanmas› Hiperpotasemi Normal LAHb Anteriyor M‹ + LAHb Sol vent. genifllemesi + LAHb Kronik iskemik hst. + LAHb Kronik diffüz aks hst. (Psödo sol aks deviasyonu) Diffüz miyokard hst. ‹nferiyor M‹ ‹nferiyor M‹ + LAHb Hiperpotasemi Preeksitasyon Akut kor pulmonale Leu hastal›¤› Sa¤ vent. ektopik ritmleri Friedman H. H (ed): Diagnortic ECG revetho-cardiogaphy Mc Graw-Hill Book Company, 1986, p. 627. LAHb: Sol anteriyor hemiblok. 853 854 KANITA DAYALI AKUT M‹YOKARD ‹NFARKTÜSÜ K‹TABI Tablo 15: Patolojik Q dalga’s›n›n tarifi Anormal Derivasyon Genifllik Derinlik Q/R oran› I, II, aVF V1-3 çok nadir durumlar, bu derivasyonlarda normalde Q yoktur V4-6 aVL III* ≥ 0.04 s ≥ 2 mm > %25 ≥ 0.04 s ≥ 0.04 s ≥ 0.04 s ≥ 2 mm ≥ 2 mm ≥ 2 mm+ %15 > %50 > %25 *Q2 ve QaVF’de anormal Q ile birlikte de¤ilse patolojik olarak düflünülmemeli. +Bazen normalde 6 mm’ye kadar derin olabilir. KL‹N‹K YORUMLANMIfi EKG2,3,4 ÖRNEKLER‹ Sol kol Ekstremite derivasyonlar›: I Sa¤ kol II aVF aV R Burger üçgeni; Eindhovenin eflkenar olmayan üçgeni. aVL III Sa¤ bacak fiekil 13. Sa¤ ve sol prekardiyal derivasyonlar›n lokalizasyonu. 855 856 KANITA DAYALI AKUT M‹YOKARD ‹NFARKTÜSÜ K‹TABI 0.04 saniye 0.20 saniye fiekil 14. Elektrokardiyogram›n standardize edilen çizgileri: 1 mV = 10 mm KL‹N‹K ELEKTROKARD‹YOGRAF‹ 857 STANDART ÖLÇÜMLER: 1°-VAT Ölçümü. fiekil 15. ‹ntrisikoyid defleksiyonun (ventrikül aktivasyon zaman›) 2,3 ölçülmesi. KANITA DAYALI AKUT M‹YOKARD ‹NFARKTÜSÜ K‹TABI 858 Jn ok tas › 2°-ST Depresyon, Elevasyonu PR elevasyon ST segmenti TP segmenti TP segmenti PR J noktas› ST depresyon 2,3 fiekil 16. ST segment depresyonu ve elevasyonunun ölçülmesi. KL‹N‹K ELEKTROKARD‹YOGRAF‹ 859 3°-ST Depresyonun tayini R PR segmenti Pnim inen baca¤›na kar›flmas› ve kaybolmas› (Taflikardide). S fiekil 17. Gerçek ST depresyonunu ölçme metodu2: 1. Gerçek ve yanl›fl ST depresyonu: Kaym›fl PR segmenti çizgisi 0 noktas› ile birleflene kadar uzat›l›r. QRS kompleksi ve ST segmet kavfla¤›ndan çizilen vertikal çizgi OJ mesafesi; gerçek ST depresyonu. 2. Horizantal ST depresyonunun derecesi: QRS’den bafllayan horizontal çizgi T ile birleflti¤i X noktas›na kadar uzat›l›r. Q-X; Ø) QT intervalini yans›tmaktad›r (QRS bafl›ndan T sonuna (Ø kadar). Q, X, QT’nin %50’sinden büyük (+ egsersiz testinde), taflikardi ve artm›fl sepatik aktivitede; iskemi. + fiekil 18. A. PR segment depresyonuna (+) ba¤l› ST segmentinin Psödo-depresyonu. Hastada P pulmonale bulunmaktad›r. B. Taflikardide ST segmentinin (**) yukar›ya do¤ru yer de¤ifltirmesi, PR segmenti deprese (*) (kalp h›z› > 100 dk/mg). Bu de¤ifliklik yanl›fl olarak subepikardiyal lezyon zannedilmektedir. Kalp h›z›n›n yavafllamas› ile 120 elektrik çizgiye iner. + ** * 860 KANITA DAYALI AKUT M‹YOKARD ‹NFARKTÜSÜ K‹TABI * * * fiekil 19. Normal insanda (kalp hastal›¤› yok)-ST segmentin yükselmesi; normal olmas› aç›klamas›; baflka EKG de¤iflikli¤i olmamas›; seri EKG’de sabit kalmas›. aVF ve V6’da ST’nin R’in inen baca¤›nda çentikle bafllamas› ve ST elevasyonu 1-3 mm (erken repolarizasyon kriterleri). ST; R dalgas›ndan çentikle ayr›l›yor (*). KL‹N‹K ELEKTROKARD‹YOGRAF‹ 861 fiekil 20. Büyük T dalgalar› (tepesi sivri)2: A. Anteriyor M‹ bafllang›c›nda akut subendokardiyal iskemi (V5) B. Gerçek posteriyor M‹’de reziprokal T elevasyonu (V3) C. Hiperkalemi (V4) Ay›r›c› tan›: Hastan›n klinik hikayesi önemlidir. A ve B’de de¤iflikliklerdir. C’de ise genellikle ritm ve ileti bozukluklar› bulunabilir. 862 KANITA DAYALI AKUT M‹YOKARD ‹NFARKTÜSÜ K‹TABI 3 fiekil 21. U dalgalar› : A. Normal U dalgas›. B. Hipopotasemide büyük U dalgas›. C. Sol ventrikül hipertrofisi. D. Negatif U dalgas›. KL‹N‹K ELEKTROKARD‹YOGRAF‹ 863 * fiekil 22. Anteriyor, anteroseptal AM‹ (1 saatlik gelifl a¤r›s›) • V1-3’de QS; S’in inen baca¤› yat›k, deforme (*); ST elevasyonu ve yükselmifl J noktas›n›n efllik etmesi. QS’in ilk 0.04 sn’sini oluflturan negatif dalga akut lezyon blo¤u (nekroz de¤il-çok erken lezyon blo¤u lehinedir. QRS in inisiyal depolarizasyon vektörünün blo¤u, gecikmesi). • V1-5, I aVL’de ST elevasyonu. • II, III, aVF’de resiprokal ST depresyonu. •V1-6’da T dalgas› pozitif azald› ve bifazikleflmifl, ST ise konkavlaflm›fl (hiper akut faz as›lm›fl) * 864 KANITA DAYALI AKUT M‹YOKARD ‹NFARKTÜSÜ K‹TABI * fiekil 23. Apikal AM‹ (1 saatlik gelifl a¤r›s›): • V3’de QS; • V4’de qrS; • V1’de R dalgas› var; • V5, V6’da normal q bulunmaktad›r; • V1-4’de ST elevasyonu; • T dalgas› akan baca¤› dikleflmifl (*), ST-T aç›s› azalm›fl (AM‹ lehine); • II, III, DUF’de eski M‹ eksi [q, T (-)]; • V1-4’de patolojik Q; a¤r› süresi, ST’nin flekli (fiekil 23 yorumu gibi) akut lezyon blo¤unun (purkinje-miyositer geçiflin gecikmesi) yans›mas›d›r (akut faz’da M‹). * KL‹N‹K ELEKTROKARD‹YOGRAF‹ 865 fiekil 24. Anterolateral M‹ (1 gün önce 3 saatlik a¤r›s› olmufl): Q dalgalar› olan derivasyonlarda ST ve T’nin flekli kronik faza girmifl M‹ lehinedir. • I, aVL, V5 ve V6’da Q dalgalar›. • I, aVL, V3-6’da simetrik, sivri ters dönmüfl T. • ST izoelektri¤e yak›n. • Geçirilmifl, yerleflmifl anterolateral M‹. 866 KANITA DAYALI AKUT M‹YOKARD ‹NFARKTÜSÜ K‹TABI fiekil 25. Yüksek lateral (superior) AM‹ • I, aVL’de; genifl R. • II, III, aVF’de genifl R. • ST segment; I, aVL’de yükselmifl. • II, III, aVF’de resiprokal ST depresyonu. • V1-5’de T sivrili¤i akut faz için kan›tt›r. Gö¤üs derivasyonlar› bir yukar› aral›ktan çekilmesi T dalgas› aplitüdü artar. KL‹N‹K ELEKTROKARD‹YOGRAF‹ 867 * fiekil 26. Erken Repolarizasyon; V1-3’de 1-3 mm ST elevasyonu ve T pozitiftir; ST R dalgas›ndan çentikle ayr›l›yor (*) ve R dalgas› inen baca¤› deforme, kaym›fl. Resiprokal ST-T de¤iflikli¤i yok. * * 868 KANITA DAYALI AKUT M‹YOKARD ‹NFARKTÜSÜ K‹TABI J fiekil 27. ‹skemi ve sol ventrikül hipertrofisi; IR + IIIS ve V6R + V1S = voltaj kriterleri (+). V3-4’de ST’nin distal bölümünün depresyonu ve J elevasyonu iskemi lehine. Ayr›ca aVF tepesi sivri T, V56’da ST depresyonunun aç›kl›¤›n›n afla¤›ya do¤ru olmas›, di¤er iskemik bulgulard›r (EKG normalin 1/2’si aplitidde çekilmifltir). J KL‹N‹K ELEKTROKARD‹YOGRAF‹ 869 870 KANITA DAYALI AKUT M‹YOKARD ‹NFARKTÜSÜ K‹TABI fiekil 28. Hiperpotasemi. • Anteroseptal AM‹’yi taklit etmekte. • V2’den V4’e kadar R amplitüd kayb›. • V2-4 ST elevasyonu. • Sol pekardiyallerde R, sa¤ prekardiyallerde S genifllemesi. serum potasyum > 6.6 mEg/L • T sivri; fiekil 29. Psödoinfakt Paterni VAGOTON‹: • Bradikardi • V2-6 ve aVL’de sivri T dalgas›. • Prekardiyallerde artm›fl QRS voltaj›, ST elevasyonu (aç›kl›¤› yukar›-konveks, ST ve T poksimal baca¤› kesintisiz devam ediyor ST-T aç›s› belirsiz). • V1-4’de T inversiyonu [Arch ‹ntern Med 1973; 32: 763) KL‹N‹K ELEKTROKARD‹YOGRAF‹ 871 fiekil 30. ‹nferiyor + anteriyor iskemi (>1/2 saat gö¤üs a¤r›s›): II, III, aVF’de; tepesi sivrilmifl T dalgas›, proksimal aç›s› genifllemifl, distal aç› dikleflmifl (Reversibl iskemi) V1-6’da. 872 KANITA DAYALI AKUT M‹YOKARD ‹NFARKTÜSÜ K‹TABI fiekil 31. Sol dal blo¤u + anteriyor AM‹: • I, aVL, V5-6’da ST elevasyonu. • II, III, aVF’de resiprokal ST depresyonu. • V5-6’de dominant R dalgas›nda ST elevasyonu ve T sivrili¤i: AM‹ tan›s›n› koydurur. (Sol dal blo¤unda genifl QRS’e sekonder ST depresyonu ve T negatifli¤i efllik etmekte). • Ak›fl›n sola yönelmeside genifl akut anteriyor M‹ için önemli bulgu. I, aVL’de 5’in konkav yükselmesi ve T tepesinin künt olmaz›; sol dal blo¤unun sekonder ST-T dalga de¤iflikliklerinin, iskemik primer dalga de¤iflikliklerini bozmas›d›r. KL‹N‹K ELEKTROKARD‹YOGRAF‹ 873 fiekil 32. Sol dal blo¤unda anteriyor ve inferiyor iskemi: • Sol dal blo¤unun genifl S defleksiyonuna efllik eder; T ve negatifli¤i ve ST dalgas› horizontalli¤inin kaybolmas›. ST’nin; proksimali, distaline göre depressif. • Sol aks deviasyonu (iskemi lehine). Sol dal blo¤unu tipik ST-T de¤ifliklikleri (I, aVL, V5-6’da) 874 KANITA DAYALI AKUT M‹YOKARD ‹NFARKTÜSÜ K‹TABI fiekil 33. Akut inferiyor M‹ (2 saatlik a¤r›): • Erken hiperakut lezyon faz›; inferiyor derivasyonlarda R’›n inen baca¤› kaym›fl, J ve ST yükselmifl T; sivri yüksek. • Standart I, aVL’de resiprok de¤iflikler. • Standart derivasyonlarda QRS’in 0.04 sn vektörü, ortalama QRS vektöründen sapma (Q dalgas›) Æ Lezyon blo¤u. KL‹N‹K ELEKTROKARD‹YOGRAF‹ 875 fiekil 34. Anteriyor ve inferiyor AM‹ (15 saatlik a¤r›): • Erken hiperakut fazda; yükselmifl J ve aç›kl›¤› yukar› bakan ST ≠ ve T pozitif. (II, III, aVF, V1-6) 15 saat a¤r›da azal›p, artma. • V3-4’de QS, ve V3’de QS inen baca¤›nda baca¤›nda kayma; alt septal nekroz. • V5-6’da küçük Q ve V1-2’de küçük r; mid septal nekroz. • ST’nin konveks ve J’nin yükselmesine ra¤men T’nin tepesinin künt olmas›; akut iskemi fi akut lezyon fi nekroz faz›na geçildi¤ini göstermektedir (infarkt bafllang›c› >4-6 saat önce). 876 KANITA DAYALI AKUT M‹YOKARD ‹NFARKTÜSÜ K‹TABI KL‹N‹K ELEKTROKARD‹YOGRAF‹ fiekil 35. ‹nferiyor AM‹; (2 saatlik a¤r› + trombolitik) A. Gelifl EKG’si; ‹V t-PA B. tPA bittikten; 60 dk sonra. C. tPA bittikten; 90 dk. sonra. Sonuç: Baflar›l› reperfüzyon: komplet ST-T rezolusyonu. 877 fiekil 36. Anteroseptal AM‹: ≠ ve T sivrili¤i. V2-5’de T’nin tepesi sivri. A. Geliflte I, aVL’de konveks ST≠ B. A¤r› bafllad›ktan 1/2 saat sonra I, aVL’de amplitüdü azalm›fl ve QS var; T negatifleflmifl V24’de ST izoelektrikte T(-) V2’de r kayboldu. S’nin proksimal baca¤› bafl› künt, inen bacak yat›klaflmas›. 878 KANITA DAYALI AKUT M‹YOKARD ‹NFARKTÜSÜ K‹TABI * * * fiekil 37. Normal Varyant; VAGOTON‹. • Konkav ST segment. • I, II, III, aVL ve aNF, V2-6’da minimal ST elevasyonu • ST’nin proksimal, II, III, aVF, V5-6’da QRS’den çentikle ayr›l›yor (*). • V2-4’de çok belirgin büyük T dalgas›. • QRS amplitüdü artm›fl ve dar (R, Q, S) • inisiyal Q: II, III, aVF’de. • QRS aksi 150° • ST aç›s› dar. KL‹N‹K ELEKTROKARD‹YOGRAF‹ 879 EKG ÖRNEKLER 1987-2003 y›llar› aras›nda ‹ÜKE, KBÜ’süne yat›r›lan hastalardan al›nm›flt›r. 882 KANITA DAYALI AKUT M‹YOKARD ‹NFARKTÜSÜ K‹TABI Gelifl: AM‹-‹nferiyor + Lateral Sa¤ Ventrikül ‹nfarkt› ÖRNEK 1a. 55y, gelifl 1 saatlik gö¤üs a¤r›s› EKG Gelifl: II, III. avF’de; aç›kl›¤› yukar› bakan ST ≠; J noktas›; R’in yar›s›na yükseldi (akut-lezyon), V4-6’da ST ≠ ve T’si aktif lateral yay›l›m lehine. KL‹N‹K ELEKTROKARD‹YOGRAF‹ 883 Sa¤ derivasyonlar ÖRNEK 1b. EKG-2: Ekstremite ve sa¤ derivasyonlarda V4R’de 1 mm ST ≠: TANI: AM‹: ‹nferiyor + SGVM‹ 884 KANITA DAYALI AKUT M‹YOKARD ‹NFARKTÜSÜ K‹TABI Gelifl: AM‹-Yayg›n Anteriyor ÖRNEK 2a. 55y, 2 saatlik gö¤üs a¤r›s›. ≠, T≠ ≠, V2-4’de R ve J noktas› > R EKG-1: V2-5: 25 mm ST≠ dalgas›n›n boyunun %50’sinde: ≠>au R ST≠ ≠; proksimal LAD lehine. akut-lezyon blo¤u. V1ST≠ ≠. I, avL aç›kl›¤› yukar› ST≠ TANI: Yayg›n Anteriyor M‹. KL‹N‹K ELEKTROKARD‹YOGRAF‹ 885 ≠’de >%50 gerileme V2ÖRNEK 2b. EKG-2: SKZ’den 120 dakika sonra ST≠ ’de T negatifli¤i: TAM REPERFÜZYON 5 886 KANITA DAYALI AKUT M‹YOKARD ‹NFARKTÜSÜ K‹TABI Gelifl: Akut Anteriyor ‹skemi ÖRNEK 3a. ‹H, 48 y. gelifl 1/2 saatlik gö¤üs a¤r›s›. EKG: V2-4 tepesi sivri T dalga yüksekli¤i, (+) U dalgalar›, ST ≠V1 = aVR ST elevasyonun V1’den V4’e do¤ru art›fl› arteriyor iskemi (LAD tutulumu) lehine V5-6’da T dalga tepesinin sivri olmas› iskemi lehinedir. Sonuç: Yayg›n anteriyor iskemi. KL‹N‹K ELEKTROKARD‹YOGRAF‹ 887 m ÖRNEK 3b. Anteriyor iskemi (ST elevasyonu, T sivrili¤i ve pozitif u dalgas›. 888 KANITA DAYALI AKUT M‹YOKARD ‹NFARKTÜSÜ K‹TABI Gelifl: AM‹-‹nferiyor, Posteriyor Örnek 4.a. ‹H, 48 y. gelifl 2 1/2 saatlik gö¤üs a¤r›s›. EKG: V2-4 tepesi sivri T dalga yüksekli¤i, (+) ve T’nin proksimal baca¤› ile ST aras›ndaki aç› azalm›fl (*) U dalgalar›, ST ≠V1 = aVR KL‹N‹K ELEKTROKARD‹YOGRAF‹ Örnek 4.b. 889 SKZ’den 2 saat sonra ST elevasyonlar› izoelektrik çizgide (II, III, aVF’de). T dalgas› ise bir fark. V1-3’de ise T aplitidi artm›fl; tepesi sivri; posteriyor infarkt R aplitidi artmamas›, reperfüzyonun komplet oldu¤u ve inferiyor Q geliflmemesi ile uyumlu. KANITA DAYALI AKUT M‹YOKARD ‹NFARKTÜSÜ K‹TABI 890 Gelifl: AM‹ Anteriyor M‹, Pacemaker Ritmi (Pace Vurulan Görüyor) Örnek 5.a. YI. 55 yfl. 2 saatlik gö¤üs a¤r›s. 5 sene önce ACBG, DM, kal›c› pacemakeri var. (AV tam-blok; poce ritmi; (I, WFW V16’da QRS dalgalar› önünde spikerler giriliyor) EKG-1: II, III, aVF’de diskordan; ≠, T (+). V3-5 diskordan; 5 mm ST≠ ≠, T (+). V1’de konkordan 5 mm ST≠ ≠ ve T (+) 1 mm ST≠ KL‹N‹K ELEKTROKARD‹YOGRAF‹ Örnek 5.b. 891 EKG-2: t-PA’dan 2 saat sonra V3-5’de ST izoelektri¤e yaklaflt› ve T amplitido azald›. Tan›: AM‹, anteriyor M‹ ve baflar›l› Reperfüzyon 892 KANITA DAYALI AKUT M‹YOKARD ‹NFARKTÜSÜ K‹TABI Gelifl: AM‹-Anteriyor Örnek 7.a. AS. 50 yfl. 9 saatlik gö¤üs a¤r›s›. EKG 1: V1-V4 kadar artan ST ve T (+): V1-4’de J noktas› yükselmifl. ST V1 > OUR KL‹N‹K ELEKTROKARD‹YOGRAF‹ Örnek 7.b. 893 EKG 2: SKZ’den 12 saat sonra ST elevasyonlardan %30-50 azalma V1-3’de T (+). V1-3’de r dalgas› kay›p ve S’in inen baca¤›nda kayma. V4’de QRS Tan›: Anteriyor M‹ Baflar›s›z reperfüzyon 894 KANITA DAYALI AKUT M‹YOKARD ‹NFARKTÜSÜ K‹TABI Gelifl: Tepesi Sivri T Yükselmesi Hiperpotasemi Örnek 8. NE 83 yfl.; Senkop. Geliflte potasyum: 6.5 mEq/L (iki kez) EKG: Yorumsuz. Örnek 9. V4-6’da ST segmentinin 3 mm’den fazla izoelektrik çizgide kalmas›; non iskemik ST-T de¤iflikli¤ini düflündürmeli. Tan›: Koroner arterleri normal; idiyopatik sol ventrikül anevrizmas› (Ekokardiyografi). fiikayeti: Çarp›nt›, atipik gö¤üs a¤r›s›. Gelifl: V4-6 Sivri Simetrik T ‹nversiyonlar› (Noniskemik) KL‹N‹K ELEKTROKARD‹YOGRAF‹ 895