001 hpb giri. 9.qxp
Transkript
001 hpb giri. 9.qxp
Türk HPB Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Dergisi Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Derneði Yayýn Organýdýr ©Ýstanbul Medikal Yayýncýlýk SÜRELÝ YAYINLAR dizisi “Türk HPB” Dergisi Editör: Prof. Dr. Ali Emre Ýstanbul Üniversitesi, Ýstanbul Týp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalý 2006 Cilt 2 Sayý 4 ISSN 1305 - 4708 www.hpb.org.tr “TÜRK HPB DERGÝSÝ”NÝN YAYIN HAKLARI TÜRK HEPATO PANKREATO BÝLÝER CERRAHÝ DERNEÐÝ’NE AÝTTÝR. Yasalar uyarýnca, bu yapýtýn basým haklarý Ýstanbul Medikal Yayýncýlýk Ltd. Þti.'ye aittir. Yazýlý izin alýnmadan ve kaynak olarak gösterilmeden, elektronik, mekanik ve diðer yöntemlerle kýsmen veya tamamen kopya edilemez; fotokopi, teksir, baský ve diðer yollarla çoðaltýlamaz. 2005 Ýstanbul Medikal Yayýncýlýk Ltd. Þti. Ereðli Mah., Turgut Özal Cad., Börekçi Veli Sok., No. 4/A, 34104, Çapa - ÝSTANBUL • Tel: (0212) 584 20 58 (3 hat) • 587 94 43 • Faks: (0212) 584 20 61 • www.istanbultip.com info@istanbultip.com Ýstanbul Medikal Yayýncýlýk Yayýna Hazýrlayan / Ýstanbul Medikal Yayýncýlýk Ltd. Þti. Redaksiyon ve Düzelti / Prof. Dr. Yaman Tekant, Prof. Dr. Cumhur Yeðen Sayfa Düzeni / E. Recai Tosun (0212) 584 20 60/18 - 0532 410 77 19 Kapak / Özlem Arabacý (0212) 584 20 60/13 Baský ve Cilt / Elma Matbaacýlýk Ltd. Þti. (0212) 670 05 25 Türk HPB Dergisi’nin basýmýnda asitsiz kaðýt kullanýlmaktadýr I Türk HPB Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Dergisi TÜRK HEPATO - PANKREATO - BÝLÝER CERRAHÝ DERGÝSÝ YAZIM KURALLARI “Türk HPB Dergisi” Türk Hepato-PankreatoBilier Cerrahi Derneði yayýn organýdýr. Yazým dili Türkçe’dir. Derlemeler, özgün makaleler, klinik ve deneysel notlar, vaka sunumlarý, hýzlý yayýnlar ve editöre mektuplar yayýnlar. Dergi yýlda dört kez (Ocak - Nisan - Temmuz - Ekim) yayýnlanýr. Daha önce herhangi bir dilde özet dýþýnda yayýnlanmadýklarý veya deðerlendirme aþamasýnda olmadýklarý bildirilen yazýlar yayýn kurulu tarafýndan ele alýnýr ve hakem deðerlendirmesine sunulur. Yazým kurallarý Yazarlar "Biyomedikal Dergilere Gönderilen Yazýlar Ýçin Tek Tip Kurallar”dan yararlanmalýdýrlar (Ann Intern Med 1997;126:36-47, JAMA 1997;277:927-34). Bu belge www.icmje.org adresinde de bulunabilir. Yabancý kökenli sözcüklerin Türk Dil Kurumu tarafýndan önerilen karþýlýklarý esas alýnmalýdýr. www.tdk.org.tr Gönderilen bütün yazýlara, yazarlarýn tümü tarafýndan imzalanan, okunup onaylandýðýný belirten bir mektup eklenmelidir. Haberleþme Çalýþmanýn asýl metni ve üç kopyasý (asýl metni içeren CD ile beraber) aþaðýdaki adrese gönderilmelidir: Prof. Dr. Ali Emre Yazý kabul edildiði takdirde bütün baský haklarý (copyright) dergiye geçmiþ olur. Eðer metindeki malzeme, ilaç ve aletlerden yazarlarýn yarar saðlamasý durumu veya böyle bir olasýlýk varsa bu durum belirtilmelidir. Dergi bu bilgiyi yayýnlayýp yayýnlamama hakkýna sahiptir. Ýnsan denekleri üstündeki çalýþmalar 1975 Helsinki Bildirgesinin 1983’te düzenlenmiþ þekline uygun olmalý, her denekten bilgilendirilmiþ onam alýnmalýdýr. Türk HPB Dergisi Editörü Ýstanbul Týp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalý, Karaciðer Safra Yollarý Cerrahisi Birimi, Monoblok, K:7 Çapa ÝSTANBUL. Gönderilen yazýlarla ilgili olarak aþaðýdaki telefon, faks, e-postalara baþvurulabilir: Telefon: 0212 631 21 13 / 0212 414 20 00/31259 Faks: 0212 635 30 82 Metin kategorisi hpbcer@superonline.com Derleme aemre@tnn.net Yazar ilgili konuda yayýnlanmýþ çalýþmalarý ile tanýnmýþ olmalýdýr. Bir konu geniþ literatür taramasý ile birlikte detaylý bir biçimde ele alýnmalýdýr. Bir özet verilmelidir. ytekant@istanbul.edu.tr yegen@superonline.com rtosun@istanbul.edu.tr II 3. Ýlk yazarýn ismi belirtilmelidir. 4. Fotoðraflar kaliteli olmalýdýr. Renkli basým, masraf yazarlar tarafýndan karþýlandýðý takdirde mümkündür. Özgün makaleler Metin her biri ayrý sayfalarda baþlayan bölümler þeklinde gönderilmelidir: Özet (Türkçe ve Ýngilizce, en fazla 200 sözcük)-giriþ-gereç ve yöntemler-bulgular-sonuçlar-kaynaklar-þekil veya resim alt yazýlarý bulunmalýdýr. Baþlýk sayfasý 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Klinik veya deneysel notlar Özgün gözlemler, bir yöntemin yararlý varyasyonlarý, sýk rastlanan teknik güçlükler için pratik çözümler bildirilebilir. Altýyüz kelimeyi aþmamalý, kýsa bir özet verilmelidir. Vaka sunumu Makalenin baþlýðý (Türkçe ve Ýngilizce) Yazarlarýn isim ve soyisimleri Çalýþmanýn yapýldýðý kurum veya kurumlar Haberleþme adresi (telefon, faks ve e-posta) Mali destek kaynaklarý Metin kategorisi Anahtar sözcük (3-10 kelime) 500 kelimeyi geçmemeli, kýsa bir özet verilmelidir. Özet Hýzlý yayýnlar Her yazýda en fazla 200 sözcük içeren Türkçe ve Ýngilizce özet olmalýdýr. Özet þu þekilde yapýlandýrýlmalýdýr: amaç, yöntem, bulgular ve sonuçlar. Araþtýrýcýlar çabuk iletmek istedikleri özgün bulgularý 600-1200 kelimelik ön raporlar halinde bu bölümde deðerlendirebilirler. Kýsa bir özet verilmeli, bu kategorinin seçilme nedeni açýklanmalýdýr. Kaynaklar Metinde geçiþ sýralarýna göre numaralandýrýlmalýdýr. Dergi adlarý Index Medicus sistemine göre kýsaltýlmalýdýr. Kaynaklara atýflar "tek tip kurallar"a uygun olmalýdýr. Kaynaklarýn doðruluðu yazarýn sorumluluðundadýr. Editöre mektuplar Yayýnlanan herhangi bir yazý hakkýnda görüþler bu bölümde iletilebilir. Ayrýca özgün makale boyutlarýnda olmayan yazýlara yer verilebilir. Bu yazýlar toplam 1200 kelime, 10 kaynak, 2 adet resim, þekil veya tabloyu aþmamalýdýr. Örnek Makale: Hermanek P, Sobin L, Wittekind C. How to improve the present TNM staging system. Cancer 1999;86:2189-91. Kitap: Büchler M, Malfertheiner P, Friess H, Senn T, Beger H.G. Chronic pancreatitis with inflammatory mass in the head of the pancreas.: a special entity. Chronic pancreatitis (Beger HG, Büchler M, Ditschuneit H, Malfertheiner P, eds). 2nd-ed. Springer-Verlag, Heidelberg 1990:41-7. Tablo, resim ve þekiller Kullanýlan gereç özgün olmalýdýr. Alýntý yapýldýðýnda ilgili yayýnevinin yazýlý izni gereklidir. Her tablo veya þekil ayrý sayfada verilmelidir. Resmin arkasýna aþaðýdaki bilgiler kaydedilmelidir: 1. Üst taraf okla gösterilmelidir. 2. Tablo, þekil veya resmin numarasý yazýlmalýdýr. III Türk HPB Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Dergisi Editör Ertuðrul Göksoy, Ýstanbul Haldun Gündoðdu, Ankara Selim Gürel, Bursa Cem Kalaycý, Ýstanbul Sedat Karademir, Ýzmir Kaan Karayalçýn, Ankara Selim Karayalçýn, Ankara Zeki Karasu, Ýzmir Murat Kýlýç, Ýzmir Sadýk Kýlýçturgay, Bursa Nezihi Oygür, Antalya Atilla Ökten, Ýstanbul Durkaya Ören, Erzurum Ýlgin Özden, Ýstanbul Yýlmaz Özen, Bursa Ömer Özütemiz, Ýzmir Yalçýn Polat, Erzurum Ýzzet Rozanes, Ýstanbul Ýskender Sayek, Ankara Erdoðan Sözüer, Kayseri Özlem Süoðlu, Ýstanbul Hakan Þentürk, Ýstanbul Ýlkay Þimþek, Ýzmir Ethem Tankut, Ýzmir Ertan Tatlýcýoðlu, Ankara Yaman Tokat, Ýstanbul Nurdan Tözün, Ýstanbul Özgür Yaðmur, Adana Rýfat Yalýn, Ýstanbul Hasan Yersiz, Los Angeles Sezai Yýlmaz, Malatya Zeki Yýlmaz, Kayseri Cihan Yurdaydýn, Ankara Yýldýray Yüzer, Ýstanbul Ali Emre, Ýstanbul Yardýmcý editörler Yaman Tekant, Ýstanbul Cumhur Yeðen, Ýstanbul Bilimsel danýþma kurulu Osman Abbasoðlu, Ankara Koray Acarlý, Ýstanbul Bülent Acunaþ, Ýstanbul Ulus Akarca, Ýzmir Alper Akýnoðlu, Adana Hikmet Akkýz, Adana Þükrü Aktan, Antalya Nusret Akyürek, Ankara Ethem Alhan, Trabzon Aydýn Alper, Ýstanbul Nusret Aras, Ankara Orhan Arýoðul, Ýstanbul Hüseyin Astarcýoðlu, Ýzmir Ýbrahim Astarcýoðlu, Ýzmir Orhan Bilge, Ýstanbul Hakan Bozkaya, Ankara Mehmet Çaðlýkülekçi, Mersin Yýlmaz Çakaloðlu, Ýstanbul Ahmet Çoker, Ýzmir Fügen Çullu, Ýstanbul Aydýn Dalgýç, Ankara Alper Demirbaþ, Antalya Haluk Demiryürek, Adana Abdülkadir Dökmeci, Ankara Þükrü Emre, New York Sadýk Ersöz, Ankara IV Türk HPB Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Dergisi Sayýn Okurlar, HPB Dergisi Editörü Sayýn Prof.Dr.Ali Emre'nin kolanjiokanserlerle ilgili bu sayýnýn hazýrlanma görevini bizlere vermesi, beni ve arkadaþlarýmý onurlandýrdý. Safra yolu kanserleri ilk olarak 1840 yýlýnda Durand-Fardel tarafýndan tanýmlandý. Amerika'da her yýl 3000 yeni hastaya taný konulduðunu biliyoruz, özellikle son 30 yýlda tüm dünyada týbbi teknolojilerde geliþim nedeniyle kolanjiokanserlerli hasta sayýsýnda hafif artýþlar olduðunu biliyoruz. Tüm bu geliþmelere karþýn tedavi sonrasý kanserli hastalara saðlanan yaþam süreleri istenen düzeyde deðildir. Günümüzde kolanjiokanserlerin primer tedavisi cerrahidir. Cerrahi tedavi prosedürü; tümörün lokalizasyonuna göre belirlenmektedir. Bu nedenle hiler bölge tümörleri ve orta-distal bölge tümörlerini iki ayrý konu halinde derlemeye özen gösterdik. Bunun dýþýnda endoskopik ve radyolojik taný ve tedavi yöntemleri de iki ayrý konu halinde sunuma hazýrlandý. Bu konunun irdelenmesini saðlayan Sayýn Prof.Dr.Ali Emre hocamýza ve çalýþma arkadaþlarýna tüm arkadaþlarým adýna teþekkür eder, dergimizin yayýn hayatýnýn uzun yýllar devam etmesini dilerim. Saygýlarýmla… Özgür Yaðmur V Türk HPB Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Dergisi Ýçindekiler 07 Safra Yolu Kanserlerinde Görüntüleme Yöntemleri ve Giriþimsel Radyolojik Tedaviler Mehmet Ýnal 19 Hiler Kolanjiokarsinomlara Cerrahi Yaklaþým Ýlgin Özden 27 Distal Kolanjiokarsinomlarda Cerrahi Tedavi Özgür Yaðmur 33 Distal Kolanjiokarsinomlarda Endoskopik Palyasyon Yaman Tekant 40 Segmental Caroli Hastalýðýnýn Cerrahi Tedavisi Mehmet Ali Uzun, Neþet Köksal, Yusuf Günerhan, Ümit Yaþar Þahin, Ömer Faruk Özkan, Mustafa Kemal Demir 43 Hepatit B ile Ýliþkili Sirotik Karaciðerde Geliþen Hepatoselüler Adenomada Cerrahi Tedavinin Yeri Osman Yüksel, Bülent Salman, Çiðdem Vural, Utku Yýlmaz, Nusret Akyürek, Ertan Tatlýcýoðlu VI Türk HPB 2007 Cilt 3 Sayý 1 Vaka Sunumu Hepatit B ile Ýliþkili Sirotik Karaciðerde Geliþen Hepatoselüler Adenomada Cerrahi Tedavinin Yeri Türk HPB Osman Yüksel1, Bülent Salman1, Çiðdem Vural2, Utku Yýlmaz1, Nusret Akyürek1, Ertan Tatlýcýoðlu1 Gazi Üniversitesi, Týp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalý1, ANKARA Gazi Üniversitesi,Týp Fakültesi, Patoloji Anabilim Dalý2, ANKARA Özet Hepatosellüler adenoma genellikle benign bir karaciðer lezyonu olmasýnýn yanýnda nadir olarak malign deðiþimde gösterebilir. Özellikle sirotik karaciðer zemininde geliþen adenomalarda malign deðiþim daha belirgindir. Bu adenomalarýn hepatosellüler karsinomalardan ayýrýcý tanýsýnda güçlükler yaþanmaktadýr. Bu nedenle sirotik karaciðer zemininde geliþen kitlelerde yüksek morbiditeye raðmen cerrahi giriþim gerekebilmektedir. Bu vakada 60 yaþýndaki bir erkek hastada sirotik karaciðer zemininde geliþen ve görüntüleme yöntemlerine raðmen ayýrýcý tanýsý net olarak yapýlamayan karaciðer kitlesinde cerrahi tedavinin teþhis ve tedavi algoritmasýndaki yeri tartýþýlmaktadýr. Anahtar kelimeler: hepatosellüler adenoma, hepatosellüler karsinoma, karaciðer sirozu, cerrahi tedavi Case Report Surgical Treatment of Hepatocellular Adenoma in a Patient With Hepatitis B Related Cirrhosis Summary Although being a benign pathology of the liver, hepatocellular adenoma can show malignant transformation. The risk of malign transformation is higher in cirrhosis of the liver. Meanwhile, hepatocellular adenoma with cirrhosis of the liver is difficult to differentiate from other pathologies. Therefore; although surgical treatment has high morbidity in cirrhosis, it can be crucial. In this case report, a 60-year old man with a lesion in cirrhotic liver is presented and the surgical treatment algorithm is discussed in these kind of lesions which are diffucut to differentiate by radiological methods. Key words: hepatocellular adenoma, hepatocellular carcinoma, cirrhotic liver, surgical treatment HA'nýn malign deðiþim potansiyeline sahip olmasý yada HCC ile ayýrýmýnýn tam olarak yapýlamamasý nedeniyle cerrahi tedavi teþhis ve tedavi algoritmasýnda yer almaktadýr4,5. Ancak sirotik hastalardaki yüksek morbidite oranlarý nedeniyle sirotik karaciðer zemininde geliþen HA olgularýnda cerrahi tedavinin teþhis ve tedavi algoritmasýndaki yeri Giriþ Hepatoselüler adenoma (HA), hepatositlerin benign proliferasyonudur ve sirotik karaciðerde %1.5 oranýnda görülür1,2. Sirotik karaciðer zemininde geliþen HA ve hepatoselüler karsinomada (HCC) ayýrýcý tanýnýn yapýlmasýnda çeþitli zorluklar yaþanabilir3. Ayýrýcý tanýnýn yapýlamadýðý olgularda, OsmanYüksel, Gazi Üniversitesi, Týp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalý, Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Ünitesi, Beþevler 06500 ANKARA yukselo@gazi.edu.tr 43 Hepatit B ile Ýliþkili Sirotik Karaciðerde Geliþen.Hepatoselüler Adenomada Cerrahi Tedavinin Yeri Resim 1. Dinamik bilgisayarlý tomografide arteriyel fazda heterojen yapý ve periferinde kontrast tutulum gösteren 6 cm çapýndaki lezyona ait görünüm. Resim 2. Eksize edilen nodülün makroskopilk görünümü. tartýþmalý bir konudur4. Bu olguda Hepatit B (HB) ile iliþkili sirotik karaciðer zemininde geliþen karaciðer kitlesinde izlenecek algoritmada cerrahi tedavinin etkinliðinin tartýþýlmasý amaçlanmaktadýr. riorunda 6 cm çapýnda, periferik kontrast tutulum göstermeyen, heterojen yapýda kitle tespit edildi (Resim 1). Magnetik rezonans görüntülemesi (MR) teknik nedenlerden dolayý yapýlamadý. Lezyonun posterior sektörde lokalize olmasýndan dolayý perkütan biyopsi olabilecek akciðer komplikasyonlarý nedeniyle uygun görülmedi. Tanýsal laparoskopi lezyonun lokalizasyonu nedeniyle yapýlamadý. Malign veya benign ayrýmý yapýlamayan lezyon cerrahi yöntemle çýkarýldý ve peroperatif frozen incelemesinde malignite tespit edilmedi (Resim 2). Lezyonun parafin kesitlerinin incelenmesinde HA ile uyumlu histopatolojik bulgular saptandý (Resim 3,4). Vaka sunumu Altmýþ yaþýnda erkek hasta gastroenteroloji kliniði tarafýndan 3 yýldýr HB ile iliþkili karaciðer sirozu nedeniyle takip edilmekte idi. Karaciðer biyopsisinde HB ile iliþkili siroz saptanmýþtý. Son yapýlan takip ultrasonografisinde (US) karaciðer sað lob posteriorda 6 cm çapýnda kitle tespit edildi. Laboratuar parametreleri ve tümör belirteçleri normal olarak bulundu. Yapýlan dinamik bilgisayarlý tomografide (BT) karaciðer segment 7 poste- Resim 3. Çeþitli damar yapýlarý ve normal karaciðer dokusuyla birlikte fokal psödoglandüler transformasyon ve geniþ makroveziküler steatoz alanlarý içeren hepatosellüler adenomanýn mikroskopik görünümü (H&Ex40). Resim 4. Herhangi bir atipik deðiþiklik göstermeyen hepatositler (H&Ex40). (Hepatositler arasýnda mononükleer hücre infiltrasyonunun görünümü (H&Ex100)). 44 O Yüksel temi olarak kullanýlabilmektedir. Sonuç olarak cerrahi tedavi; sirotik karaciðer zemininde geliþen nodüler lezyonlarýn hem ayýrýcý tanýsýnýn yapýlmasýnda hem de gerekli tedavi yaklaþýmýnýn uygulanmasýnda kullanýlan algoritmada tüm morbiditelere raðmen önemli bir yaklaþým olarak güncelliðini korumaktadýr. Tartýþma Radyolojik inceleme yöntemlerinin geliþmesi ile genellikle asemptomatik olan HA olgularýnýn görülme sýklýðý artmýþtýr6. HA'lar kanama ve malign deðiþim potansiyeli nedeniyle önemli bir klinik tablo olarak karþýmýza çýkmaktadýrlar6. Otopsi serilerinde sirotik karaciðer zemininde tümör insidansý %43.6'dýr ve bu lezyonlarýn %1.5'inde HA saptanmýþtýr2. Sirotik karaciðer zeminindeki HA olgularýnda HCC geliþme riski daha fazladýr. Özellikle 20 mm'den büyük lezyonlar makroregeneratif nodül olarak adlandýrýlýr ve displastik özellikleri belirgindir3. Bu nedenle bu nodüllerde ayýrýcý tanýnýn yapýlmasý önemlidir. US'de HA'nýn deðiþik ekolarda görülebilmesi nedeniyle normal karaciðerde bile taný zorluðu yaþanmaktadýr7. Ayrýca sirotik karaciðerde BT incelemelerinde farklý kontrast tutulumlar nede-niyle taný karmaþasý yaþanmaktadýr. Bu nedenle HA ve HCC ayýrýmýnýn yapýlmasýnda US ve BT'nin etkinliði sýnýrlýdýr8. Sirotik zeminde geliþen nodüllerin deðerlendirilmesinde MR'ýn etkinliði literatürde farklý sonuçlarla ortaya konulmaktadýr10. Anjiografi ve sintigrafi ise hipervasküler veya hipovasküler tümörlerde yetersiz sonuçlar verebilmektedir11. HA'larda perkütan iðne biyopsisi; bu tümörlerin hipervasküler özellikler taþýmasý nedeniyle kanama ve iðne hattý boyunca tümör ekim riskinden dolayý genellikle önerilmemektedir12,13. HA'lar malign deðiþim, nekroz ve kanama riskinin yanýnda, özellikle sirotik karaciðer zemininde görüntüleme yöntemlerine raðmen HCC ile ayýrýcý tanýsýnýn yapýlamamasýndan dolayý önemli bir klinik problem olarak karþýmýza gelebilmektedirler. Bu problemin çözümü için kullanýlan algoritmada cerrahi tedavi özellikle sirotik karaciðer zemininde geliþen nodüler lezyonlarda önemli morbiditelere raðmen hem teþhis hem de taný yön- Kaynaklar 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 45 Kondo F. Benign nodular hepatocellular lesions caused by abnormal hepatic circulation: etiological analysis and introduction of a new concept. J Gastroenterol Hepatol 2001;16:1319-28. Ruiz Guinaldo A, Martin Herrera L, Roldan Cuadra R. Hepatic tumors in patients with cirrhosis: an autopsy study. Rev Esp Enferm Dig 1997;89:771-80. Baron RL, Peterson MS. From the RSNA refresher courses: screening the cirrhotic liver for hepatocellular carcinoma with CT and MR imaging: opportunities and pitfalls. Radiographics 2001;21:117-32. Vyhnanek F, Denemark L, Duchac V, Cap F. When is resection indicated in primary liver tumors? Rozhl Chir 2002;81:196-200. Brunt EM. Benign tumors of the liver. Clin Liver Dis 2001;5:1-15. Fulcher AS, Sterling RK. Hepatic neoplasms: computed tomography and magnetic resonance features. J Clin Gastroenterol 2002;34:463-71. Hung CH, Changchien CS, Lu SN, et al. Sonographic features of hepatic adenomas with pathologic correlation. Abdom Imaging 2001;26:500-6. Lim JH, Kim CK, Lee WJ, et al. Detection of hepatocellular carcinomas and dysplastic nodules in cirrhotic livers: accuracy of helical CT in transplant patients. AJR 2000;175:693-8. Hsu CY, Chu CH, Lin SC, Yang FS, Yang TL, Chang KM. Concomitant hepatocellular adenoma and adenomatous hyperplasia in a patient without cirrhosis. World J Gastroenterol 2003;9:627-30. Ohtomo K, Baron RL, Dodd GD 3rd, Federle MP, Ohtomo Y, Confer SR. Confluent hepatic fibrosis in advanced cirrhosis: evaluation with MR imaging. Radiology 1993;189:871-4. Kerlin P, Davis GL, McGill DB, Weiland LH, Adson MA, Sheedy PF 2nd. Hepatic adenoma and focal nodular hyperplasia: clinical, pathologic, and radiologic features. Gastroenterology 1983;84:994-1002. Smith I. Complications of percutaneous abdominal fine-needle biopsy. Radiology 1991;178:253-8. Moulton JS, Moore PT. Coaxial percutaneous biopsy technique with automated biopsy devices: value in improving accuracy and negative predictive value. Radiology 1993;186:515-22. 46 Türk HPB 2007 Cilt 3 Sayý 1 Vaka Sunumu Türk HPB Segmental Caroli Hastalýðýnýn Cerrahi Tedavisi Mehmet Ali Uzun1, Neþet Köksal1, Yusuf Günerhan1, Ümit Yaþar Þahin1, Ömer Faruk Özkan1, Mustafa Kemal Demir2. Haydarpaþa Numune Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi, 2. Genel Cerrahi Kliniði1, ÝSTANBUL Haydarpaþa Numune Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi, Radyoloji Kliniði2, ÝSTANBUL Özet Caroli hastalýðý, segmental safra kanallarýnýn multifokal dilatasyonu ile karakterize konjenital bir malformasyondur. Her iki lopta yaygýn olabildiði gibi bir lop yada segmente de sýnýrlý olabilir. Safra taþý oluþumu, tekrarlayan kolanjit ataklarý, karaciðer apseleri ve kolanjiokarsinom geliþimi ile prognoz sýklýkla kötüdür. Her iki lopun tutulduðunda transplantasyon dahil çeþitli tedavi seçenekleri tartýþýlmakta iken tek lob yada segment tutulduðunda parsiyel hepatektomi ideal tedavidir. Bu çalýþmada 26 yaþýnda bir kadýn hastada nonanatomik karaciðer rezeksiyonu ile tedavi edilmiþ segment 4A yerleþimli nadir bir caroli hastalýðý vakasý sunuldu. Anahtar kelimeler: caroli hastalýðý, karaciðer rezeksiyonu Case Report Surgical Treatment of Segmental Caroli’s Disease Summary Caroli's disease is a congenital malformation characterized by multifocal dilatation of segmental bile ducts. This dilatation may be diffuse affecting both lobes or may be confined to a particular lobe or segment of the liver. Poor prognosis is often related with predisposition to biliary calculi, recurrent episodes of cholangitis, liver abscesses and cholangiocarcinoma. While several treatment options including liver transplantation can be considered in bilateral disease, partial hepatectomy is the treatment of choice for localised Caroli's disease. In this paper, we present a 26-year-old woman with Caroli's disease confined to segment 4A who was treated with non-anatomic hepatic resection Key words: caroli's disease, hepatic resection sýnýrlý olabilir. Vakalarýn yaklaþýk yarýsýnda konjenital hepatik fibrozis ile birliktedir. Bu durumda hastalýk genellikle her iki lobda yaygýn olup otozomal resesif bir karakter olarak geçer ve renal bir malformasyonla birlikte olabilir. Konjenital hepatik fibrozisin olmadýðý olgular ise genellikle sýnýrlý tipte olup kalýtsal deðildir. Bu tip hastalýkta renal malformasyon genellikle yoktur ancak biliyer aðacýn diðer malformasyonlarý gözlenebilir1. Giriþ Caroli hastalýðý, intrahepatik safra kanallarýnýn multifokal dilatasyonu ile karakterize konjenital bir malformasyondur1. Toplumdaki sýklýðý milyonda bir olarak tahmin edilmektedir2. Sebep olarak ilgili safra kanallarýnda normal embriyolojik geliþimin durmasý suçlanmaktadýr3. Hastalýk her iki lobda yaygýn olabildiði gibi karaciðerin bir kýsmýna, genelliklede sol lob yada sol lobun bir segmentine Mehmet Ali UZUN, Hamidiye Mah. Gürbüz Sk. Bolelli Çamlýk Evleri B Blok D: 12 Çekmeköy, Ümraniye, ÝSTANBUL. mauzun@ttnet.net.tr 40 Segmental Caroli Hastalýðýnýn Cerrahi Tedavisi Resim 1. Aksiyal BT incelemesinde, segment 4A yerleþimli, birbirlerine bitiþik fusiform ve kistik safra yolu dilatasyonlarý. Resim 2. MRCP de, fusiform uzaným gösteren safra yollarý ile iþtirakli kistik dilatasyon. Klinik semptomlar sýklýkla çocukluk yada erken eriþkin dönemde, karýn aðrýsý ve tekrarlayan kolanjit ataklarý þeklinde ortaya çýkar4. Hastalýðýn tanýsýnda ultrasonografi (US), bilgisayarlý tomografi (BT) ve manyetik rezonans kolanjiopankreatografi (MRCP) gibi noninvaziv yöntemler yada endoskopik retrograt kolanjiopankreatografi (ERCP) ve perkütan transhepatik kolanjiografi (PTK) gibi invaziv yöntemler kullanýlýr5,6. Karaciðerin yaygýn tutulduðu tipte transplantasyon dahil çeþitli tedavi seçenekleri vardýr. Sýnýrlý tipte ise ideal tedavi parsiyel hepatektomidir1,2. Bu çalýþmada nonanatomik karaciðer rezeksiyonu ile tedavi ettiðimiz segment 4A yerleþimli nadir bir caroli hastalýðý vakasýný sunduk. ile acil polikliniðimize tekrar baþvurdu. Klinik ve US bulgularý ile akut kolesistit saptanarak laparoskopik kolesistektomi ameliyatý yapýldý. Takibine devam edilen hastanýn dokuz aylýk takibinde iki kez kolanjit ataðý saptandý ve medikal olarak tedavi edildi. Hastanýn ameliyatý kabul etmesi üzerine nonanatomik karaciðer rezeksiyonu yapýldý. Piyesin histopatolojik incelemesi caroli hastalýðý ile uyumlu olup baþka bir patoloji saptanmadý. Ameliyat sonrasý 6. gün taburcu edilen hasta 20. ayýnda þikayetsiz, normaldi. Tartýþma Caroli hastalýðý hakkýndaki bilgilerin çoðu, vaka sunumlarý ve küçük serilere dayanýr. Hastalýðýn her iki lobda yaygýn oluþu, tek lobda sýnýrlý oluþuna göre genellikle daha sýk rapor edilir1,7,8. Kassahun ve ark.2 ise 31 hastalýk serilerinde 25 vakada (%80.6) hastalýðýn tek lobda sýnýrlý olduðunu, sað ve sol lobun yaklaþýk olarak eþit tutulduðunu rapor ettiler. Bizim vakamýzda hastalýk sol lobda, segment 4A' da sýnýrlý idi. Caroli hastalýðý genellikle çocukluk ve erken eriþkin döneme kadar, bazen de daha uzun süre asemptomatik kalýr. En sýk baþvuru þekli sað üst kadran aðrýsý ve tekrarlayan kolanjit ataklarýdýr. Hastalar ayrýca safra taþý oluþumu, biliyer sepsis, karaciðer absesi, kolanjiokarsinom geliþimi ve konjenital hepatik fibrozisli vakalarda portal hipertansiyona baðlý klinik tablolar ile de baþvurabilirler1,2,4,9. Bizim hastamýz da 26 yaþýna kadar asemp- Vaka Yirmi altý yaþýnda kadýn hasta karýn aðrýsý þikayetiyle polikliniðimize baþvurdu. Þikayeti beþ aydýr aralýklý olarak mevcuttu. Fizik muayenesinde bir özellik saptanmadý. Karýn US de; safra kesesinde taþ ve karaciðer 4. segmentte 2-3 cm'lik kistik lezyon görüldü. BT de; segment 4A yerleþimli, birbirlerine bitiþik fusiform ve kistik safra yolu dilatasyonlarý saptandý (Resim 1). MRCP’de; fusiform uzaným gösteren safra yollarý ile iþtirakli kistik dilatasyon bulundu (Resim 2). Laboratuar tahlillerinde alkalen fosfataz hafif yüksek (190 U/L, N: 40-150), diðerleri normal bulundu. Bu bulgular ile segmental Caroli hastalýðý tanýsý konarak parsiyel hepatektomi önerildi. Sosyal nedenlerle ameliyatý ertelenen hasta, karýn aðrýsý ve bulantý þikayetleri 41 M A Uzun ve ark. vidir. Her iki lobun tutulduðu vakalarda; medikal önlemlerin yanýnda hastalýðýn yoðun olduðu alanýn rezeksiyonu yada transplantasyon gerekebilir. Hastalýðýn tek loba yada segmente sýnýrlý olduðu vakalarda; parsiyel hepatektomi genellikle tam ve kalýcý tedavi saðlar1,2,4,7,8. Bizim vakamýz da nonanatomik karaciðer rezeksiyonu ile tedavi edildi ve 20. ayýnda saðlýklýydý. Sonuç olarak tek loba yada segmente sýnýrlý Caroli hastalýðýnda rezeksiyon, semptomlardan ve malignite riski dahil olmak üzere komplikasyonlardan kurtulmanýn en kesin yoludur. tomatik kalmýþ olup karýn aðrýsý ile baþvurmasýndan itibaren yapýlan dokuz aylýk takibinde bir kez akut kolesistit, iki kez kolanjit ataðý yaþamýþtýr. Karaciðer fonksiyon testleri alkalen fosfataz ve gama glutamil transpeptidaz haricinde normal yada hafif artmýþ bulunur1,2. Bizim hastamýzýn alkalen fosfataz deðerinde hafif artýþ vardý ve rezeksiyon sonrasý yapýlan kontrol tetkikinde normal bulundu. Hastalýðýn tanýsýnda radyolojik incelemeler büyük önem taþýr. US baþvurulacak ilk modalite olup hastalýðýn prenatal tanýsýnda da kullanýlabilir. US ve BT kistik lezyonlarý ve eþlik eden patolojileri gösterebilir. Caroli hastalýðýnýn karaciðerin kistik hastalýðýndan ve apselerinden ayýrýcý tanýsý için kistik dilatasyonlar ile biliyer aðaç arasýndaki baðlantýlarýn gösterilmesi gerekir. US ve BT bu açýdan yetersiz kalýrken ERCP ve PTK en duyarlý yöntemlerdir. Ancak ERCP ve PTK invaziv, iyonize radyasyon ve kontrast madde kullanan giriþimsel prosedürlerdir ve kolanjit ataklarýna yol açabilirler. Her iki yöntem içinde sýnýrlamalar oluþturan bu dezavantajlardan kaçýnmada kullanýlabilecek modalite MRCP’dir. ERCP ve PTK ile benzer duyarlýlýkta, noninvaziv bir yöntem olarak MRCP, Caroli hastalýðýnýn tanýsýný saðlayabilir5,6. US ve BT, vakamýzýn tanýsýnda yardýmcý olmakla birlikte taný, MRCP de kistik dilatasyon ve fuziform uzaným gösteren safra yolu arasýnda baðlantýnýn gösterilmesi ile konulmuþtur. US ayrýca safra kesesinde taþ ve akut kolesistit tanýsýnda da yardýmcý olmuþtur. Caroli hastalýðýnda intrahepatik taþ oluþumu gibi safra kesesi taþýda sýktýr. Kassahun ve ark.'nýn2 serisinde 14 hastada (%45.2) Caroli hastalýðý tanýsýndan önce kolesistektomi yapýlmýþtýr. Caroli Hastalýðýndaki safra taþý oluþumu hastalarýn safrasýnýn sýklýkla kolesterol kristalleri taþýmasý ve staz ile açýklanýr4,10. Hastalýðýn tedavisinde rezeksiyon ideal teda- Kaynaklar 1. Farges O, Menu Y, Benhamou JP. Non-parasitic cystic diseases of the liver and intrahepatic biliary tree: Blumgart LH, Fong Y (editörler): Surgery of the Liver and Biliary Tract. Third ed. London. W.B. Saunders Company Ltd. 2000;2:1245-60. 2. Kassahun WT, Kahn T, Wittekind C, et al. Caroli's disease: liver resection and liver transplantation. Experience in 33 patients. Surgery 2005;138:888-98. 3. Desmet VJ. Congenital diseases of intrahepatic bile ducts: variations on the theme "ductal plate malformation". Hepatology 1992;16:1069-83. 4. Vlachogiannakos J, Potamianos S, Triantos C, et al. Monolobar Caroli's disease complicated by cholangiocarcinoma in a 70year-old man, previously asymptomatic. Gastrointest Endosc 2004;60:297-300. 5. Pavone P, Laghi A, Catalano C, Materia A, Basso N, Passariello R. Caroli's disease: evaluation with MR cholangiopancreatography (MRCP). Abdom Imaging 1996;21:117-9. 6. Guy F, Cognet F, Dranssart M, Cercueil JP, Conciatori L, Krause D. Caroli's disease: magnetic resonance imaging features. Eur Radiol 2002;12:2730-6. 7. Boyle MJ, Doyle GD, McNulty JG. Monolobar Caroli's disease. Am J Gastroenterol 1989;84:1437-44. 8. Ulrich F, Steinmuller T, Settmacher U, et al. Therapy of Caroli's disease by orthotopic liver transplantation. Transplant Proc 2002;34:2279-80. 9. Shimonishi T, Sasaki M, Nakanuma Y. Precancerous lesions of intrahepatic cholangiocarcinoma. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2000;7:542-50. 10. Ros E, Navarro S, Bru C, Gilabert R, Bianchi L, Bruguera M. Ursodeoxycholic acid treatment of primary hepatolithiasis in Caroli's syndrome. Lancet 1993;342:404-6. 42 Türk HPB 2007 Cilt 3 Sayý 1 Distal Kolanjiokarsinomlarda Endoskopik Palyasyon Türk HPB Yaman Tekant Ýstanbul Üniversitesi, Ýstanbul Týp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalý, Karaciðer-Safra Yollarý Pankreas Cerrahisi Birimi, ÝSTANBUL Özet Çoðu hastada ancak ileri evrede taný konulabilen kolanjiokarsinomlar palyatif tedavi yöntemlerinden fayda görmektedirler. Yaþam beklentisi kýsa olan son dönem hastalarda endoskopik stentleme daha fazla morbidite taþýyan cerrahi derivasyona tercih edilmektedir. Bu amaçla plastik ve metal stentler kullanýlmaktadýr. Metal stentler daha geniþ bir açýklýk saðlamakla birlikte maliyetli oluþlarý nedeniyle plastik stentler kadar yaygýn uygulama alaný bulamamaktadýr. Etkin drenaj için gerekli plastik stent çapý 10 French’dir. Stentleme sonrasý hastalar yakýn takip edilmeli ve klinik / laboratuar týkanma belirtileri bulunanlarda stent deðiþimi yapýlmalýdýr. Bazý merkezler üç ila altý ayda bir rutin stent deðiþimi önermektedir. Son zamanlarda geliþtirilen intraluminal brakiterapi, fotodinamik tedavi veya odaklanmýþ yüksek yoðunluklu intraduktal ultrasonografi gibi endoskopik tedavi yöntemleri ise henüz araþtýrma aþamasýndadýr. Anahtar kelimeler: periampuller tümör, týkanma sarýlýðý, stent Endoscopic Palliation in Distal Cholangiocarcinomas Summary Most of the cholangiocarcinomas are diagnosed at a late stage when there is no chance for cure. These patients do benefit from palliative treatment modalities. Endoscopic stenting is usually preferable to surgical bypass which carries higher morbidity. Plastic and metal stents are the materials used for endoscopic palliation. Although metal stents provide larger diameter for biliary drainage, plastic stents are more frequently employed due to their economic advantages compared with their metal counterparts. The minimum diameter required for effective drainage with plastic stents is 10-French. Patients must be closely followed for any signs of recurrent obstruction which requires stent exchange. Routine exchange every three to six months has also been recommended. Recently developed methods of endoscopic treatment such as intraluminal brachytherapy, photodynamic therapy and high-intensity intraductal ultrasound are yet experimental. Key words: periampullary tumor, obstructive jaundice, stent amaçla yapýlan internal bilier drenajýn sarýlýk ve kaþýntýyý gidererek hastanýn yaþam kalitesini yükselttiði, ayrýca anoreksi ve hazýmsýzlýðý azaltarak olumlu etki yaptýðý gösterilmiþtir3,4. Bir prospektif çalýþmada endoskopik stentlemeden bir ay sonra bilirubin seviyesinde oluþan azalmanýn hastalarýn sosyal yaþam ve akýl saðlýðý üzerine de anlamlý katkýda bulunduðu bildirilmiþtir5. Giriþ Kolanjiokarsinomlar, genellikle ileri evrede taný konulan, prognozu son derece kötü tümörlerdir. Cerrahi rezeksiyon, tek küratif tedavi yöntemi olmasýna raðmen, tümörün lokal veya uzak yayýlýmý, ileri yaþ ve yandaþ hastalýklar nedeniyle az sayýda hastaya uygulanabilmekte, çoðunluða ancak palyatif bir tedavi yapýlabilmektedir1,2. Bu Yaman TEKANT, Ýstanbul Üniversitesi, Ýstanbul Týp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalý, Karaciðer-Safra Yollarý Pankreas Cerrahisi Birimi, ÝSTANBUL ytekant@istanbul.edu.tr 33 Distal Kolanjiokarsinomlarda Endoskopik Palyasyon A B Resim 1 a,b. Endoskopik 10-Fr plastik stent ile palyasyon da daha az olmasýna karþýn ortalama saðkalým 5 ay civarýnda eþit bulunmuþtur. Bu bakýmdan görece uzun (>6 ay) yaþam beklentisi olan hastalarda cerrahi derivasyonun halen geçerli bir yöntem olduðu düþünülebilir13. Nitekim endoskopi ile cerrahiyi karþýlaþtýran bir meta-analizde saðkalýmýn 6 aydan kýsa olduðu hastalarda endoskopik tedavinin, uzun yaþayan hastalarda ise cerrahinin avantajlý olduðu bildirilmiþtir14. Ayrýca küratif amaçla ameliyata alýnan hastada inoperabilite bulgularý saptandýðýnda ya da endoskopik deneyimin bulunmadýðý yerel koþullarda cerrahi derivasyon yapýlabilir. Diðer taraftan cerrahi travmayý azaltacak bir laparoskopik derivasyonun distal týkanýklýklarda endoskopiye alternatif olabileceðini belirten ilk yayýnlara raðmen, bu yöntemin daha çok kolesistojejunostomiye uygun olmasý nedeniyle Rouxen-Y hepatikojejunostomiyi temel alan klasik cerrahi öðretiye uymadýðýndan yaygýn uygulama alaný bulamamýþtýr15,16. Distal safra yolunu tutan kötü huylu tümörlere baðlý týkanma sarýlýklarýnda kolesistojejunostomi yapýlan 1209 hastada sistik kanal açýklýðýný inceleyen bir çalýþmada erken dönem ve toplamda nüks sarýlýk %11 ve %24 gibi yüksek oranlarda ortaya çýkmýþtýr17. Dolayýsýyla, Cerrahi derivasyon safra yolu drenajý için yerleþmiþ bir yöntem olmakla birlikte yaþlý hastalarda belirgin morbidite ve mortalite taþýmaktadýr6. Buna karþýlýk endoskopik stent uygulamasý daha az invaziv oluþu, erken dönem komplikasyonlarý ve hastanede kalýþ süresini azaltmasý ile palyatif drenaj için genelde tercih edilen yöntem haline gelmiþtir7-9. Endoskopik Stent / Cerrahi Derivasyon Distal safra yolunun tümöral týkanýklýðýnda cerrahi derivasyon ile plastik endoprotezlerin kullanýldýðý endoskopik stentlemeyi karþýlaþtýran üç randomize kontrollü çalýþma bulunmaktadýr10-12. Bu çalýþmalarda toplam 300'ü aþkýn hastanýn tedavisinden alýnan deneyime göre her iki yöntem arasýnda belirgin üstünlük saptanmamýþtýr. Baþarý oranlarý her iki yöntemde de %90 civarýnda bulunurken, endoskopik tedavi grubunda iþleme baðlý morbidite ve mortalite ile hastanede yatýþ süresinin cerrahiye oranla anlamlý ölçüde düþük olduðu, buna karþýlýk bu avantajlarýn uzun dönemde nüks sarýlýk ve kolanjit ataklarýna baðlý hastane yatýþlý tedaviler yüzünden ortadan kalktýðý bildirilmiþtir. Otuz günlük erken mortalite endoskopi gruplarýn34 Y Tekant karþýlaþtýrmalý bilimsel çalýþmalarýn eksikliðine karþýn, laparoskopik kolesistojejunostomi, endoskopik stent uygulamasýna tercih edilecek bir yöntem durumunda deðildir. Plastik / Metal Stent Endoskopik kullaným için plastik ve kendiliðinden geniþleyen metal olmak üzere iki tür stent bulunmaktadýr. Metal stentler plastik stent çapýna oranla daha ince bir kýlýf içine yerleþtirilerek hazýrlanmýþlardýr. Darlýðýn içinde açýldýklarýnda önceden belirlenmiþ olan ve plastik stentlerden daha geniþ bir çapa ulaþacak þekilde geniþlerler. Her iki tür stentin birbirinden farklý özellikleri, görece olumlu ve olumsuz yanlarý bulunmaktadýr. Endoskopist, patolojinin özelliklerine ve hastanýn yaþam beklentisine göre en uygun stenti seçebilecek bilgi ve deneyime sahip olmalýdýr. Plastik stentler polietilen, poliüretan veya teflon yapýda, 7 ila 11,5 Fr arasý deðiþen çaplarda, düz veya kývrýmlý (pigtail) endoprotezlerdir. Ortalama ömürleri 7-12 hafta arasýnda verilmektedir18-20. Halen yaygýn olarak kullanýlmakta ve ekonomik oluþlarý nedeniyle de daha çok tercih edilmektedirler. Temel sorunlarý bakteri biofilmi ve protein içerikli materyelle týkanmalarýdýr ki özellikle 7 Fr gibi küçük çaplý olanlarda 10 Fr gibi görece geniþ olanlara oranla daha büyük bir sorun oluþturmaktadýr21. Süreç, stent iç yüzeyine yapýþmalarý daha kolay olduðu için gram-negatif bakterilerle baþlamakta ve gram-pozitiflerin eklenmesi ile sürmektedir22. Ardýndan safra asitlerinin bakteriler tarafýndan dekonjuge edilmesiyle oluþan safra çamuru stent lümenini giderek týkamaktadýr23,24. Geniþ çaplý (10 veya 11,5 Fr) stentlerin görece ince olanlara (7 veya 8,5 Fr) oranla daha uzun süre açýk kaldýklarý gösterilmiþtir25,26. Deviere ve arkadaþlarý 7 Fr stentlerde %40 erken kolanjit saptarken, 10 Fr stentlerde bu oran yalnýzca %7 olarak bulunmuþtur27. Sekiz-Fr stent çapý ile 10 Fr arasýnda dahi üç misline yakýn bir akým farký bulunmaktadýr25. On-Fr çaptan geniþ plastik stentlerin (11,5 Fr) ise 10-Fr'e göre komplikasyon oraný, sarýlýðýn giderilmesi ve saðkalým açýsýndan avantaj saðlamadýðý bildirilmiþtir28,29. Dolayýsýyla tümöre baðlý týkanma sarýlýðýnda palyatif tedavi için plastik stent uygula- Resim 2. Endoskopik metal stent ile palyasyon malarýnda etkin, gerekli ve yeterli çap 10-Fr olarak gözükmektedir (Resim 1). Plastik stentlerde uçlara yakýn bulunan yan deliklerin amacýnýn drenajý kolaylaþtýrmak olmasýna karþýn, Coene ve arkadaþlarý bu stentlerde daha çok safra çamuru oluþtuðunu in vitro ve in vivo çalýþmalarla gösterdiler ve yan delikleri olmayan stentlerin daha uzun ömürlü olabileceðini öne sürdüler30. Bu yönde geliþtirilen Tannenbaum stentlerle yapýlan bir çalýþmada bu stentlerin ömrü yan delikli kývrýmlý stentlere oranla farklý þekilde iyi bulunmasýna raðmen (448 güne karþý 175 gün)31, dört randomize kontrollü çalýþmada Tannenbaum stentlerin standart düz plastik endoprotezlere üstünlüðü saptanamamýþtýr32-35. Metal stentler plastik stentlerin týkanma sorununu aþmak amacýyla geliþtirilmiþlerdir (Resim 2). Plastik stentlere oranla yaklaþýk 10 kat maliyetlidirler. Çoðu 7 ila 8 Fr çapýnda bir kateter üzerinde sarýlarak paketlenmiþtir ve istenilen yere yerleþtirilmelerini saðlamak için üzerlerinde radyoopak belirteçler bulunmaktadýr. Tam açýldýklarýnda 30 Fr çapa ulaþmakta ve distal safra yolu darlýklarýnda plastik stentlere oranla daha uzun süre açýk kalabilmektedirler36,37. Distal safra yolu týkanýklýðý olan hastalarda plastik ve metal stentlerin karþýlaþtýrýldýðý randomize kontrollü çalýþmalarda kolanjit ataklarý, tekrar giriþim gereksinimi ve has- 35 Distal Kolanjiokarsinomlarda Endoskopik Palyasyon tanede yatýþ süresi yönünden metal stent lehine anlamlý fark saptanmýþtýr36,38. Ancak metal stentler de genellikle birkaç ayda neoplastik dokunun tellerin arasýndan stent lümeni içine (ingrowth) ya da üst veya alt sýnýrýna ilerlemesi (overgrowth), doku hiperplazisi veya granülasyon dokusu geliþimi sonucu %30'u aþkýn hastada týkanmaktadýr36,37. Kaplý olmayan bu stentler týkandýklarýnda plastik stentlerde olduðu gibi çýkarýlmalarý mümkün olmadýðýndan, içlerine bir plastik stent veya ikinci bir metal stent yerleþtirmek gerekmektedir39. En yaygýn kullanýlaný paslanmaz çelik bir örgü olan Wallstent, yüksek baþarý oranýna karþýn, ömrü diðer stentlerde olduðu gibi týkanma sorunu ile kýsýtlanmaktadýr40. Tümörün stent içine büyümesi ile geliþen bu sorunu aþabilmek için kaplý metal stentler geliþtirilmiþtir. Bu stentlerin týkanma oranlarý kaplý olmayanlara göre daha az (%10-15) olmakla birlikte komplikasyon oraný yükselmekte, kayma sorunu ortaya çýkmaktadýr41,42. Ayrýca pankreatik, sistik ve intrahepatik kanal aðýzlarýnda týkanmaya neden olabilmektedirler. Palyasyona plastik stent ile baþlanýlmasýný, uzun yaþayan hastalarda ilk stent týkanmasýnda metal stente geçilmesini öneren yazarlar da bulunmaktadýr47. Avustralya'da yapýlan bir çalýþmada dört yýllýk bir inceleme süresinde metal stent yerleþtirilmiþ 32 bilio-pankreatik kanser hastasý takip edilmiþ ve 11 stentin (%34) medyan 125 günde týkandýðý saptanmýþtýr. Altý aylýk mortalite %55 bulunmuþtur. Kolanjiokarsinomlu hastalarda saðkalýmýn pankreas kanserli hastalara göre anlamlý ölçüde uzun olduðu (286'ya karþý 56 gün), bu nedenle bu hastalarda metal stentin daha etkin olduðu öne sürülmüþtür48. Teknik Tam bir kolanjiografi yaparak darlýðýn yeri ve uzunluðunun saptanmasý gereklidir. Bu iþlem sýrasýnda basýncý zaten yüksek safra yollarýna kolanjit geliþimine yol açabilecek aþýrý miktarda kontrast enjeksiyonundan kaçýnýlmalýdýr. Küçük bir sfinkterotomi stent giriþini kolaylaþtýracaktýr. Darlýk kýlavuz tel ile aþýlýr. Son zamanlarda geliþtirilen hidrofilik teller, darlýklarýn daha kolay ve atravmatik aþýlmasýna yardýmcý olmaktadýr49. Ýçinden kýlavuz telin yönlendirildiði kateter ucuyla darlýða doðru farklý açýlandýrmalar yaparak geçiþe yardýmcý olunabilir. Bu aþamada fýrça biopsisi alýnarak taný kesinleþtirilebilir, ancak bu yöntemin etkinliði düþüktür50. Ýþlemin baþýnda ya da önceden endoskopik ultrasonografi ile yapýlan ince iðne aspirasyon biopsisinin kolanjiokarsinom tanýsýnda fýrça biopsisine göre daha etkin olduðu bildirilmiþtir51. Daha sonra kýlavuz tel üzerinden taþýyýcý kateter ilerletilir (7 Fr'den geniþ plastik stentler için) ve bunun üzerinden stent yerleþtirilir. Stentten duodenuma koyu staz safrasýnýn akýþý baþarýlý drenajýn ilk belirtisidir. Pasajýn zor olduðu bazý darlýklarda stentleme öncesi hidrostatik dilatasyon uygulanabilir. Plastik stent boylarý darlýðýn yeri ve uzunluðuna göre seçilmekte ve 5 cm ile 15 cm arasýnda deðiþmektedir. Stent boyunun papilla seviyesinden darlýðýn proksimal sýnýrýna kadar her hastada ölçülerek seçilmesi, yeterli en kýsa boyun kullanýlmasý, stentin iþlevini tam yapmasýna yardýmcý olacaktýr. Uzun konulan stentler karþý duodenum duvarýna temas ederek iyi iþlev görmeyebileceði gibi týkan- Maliyet Etkinlik Endoskopik plastik stentlerle ilgili mevcut veriler bu seçeneðin yaþam beklentisi kýsa olan hastalarda cerrahi derivasyona oranla maliyet-etkin olduðunu ortaya koymaktadýr43. Bir çalýþmada inoperabl kolanjiokarsinomlu 133 hastanýn (68 endoskopik, 65 cerrahi tedavi) incelendiði bir retrospektif karþýlaþtýrmalý çalýþmada plastik ve metal stentlerin kullanýldýðý endoskopik palyasyonun cerrahi derivasyona göre yaklaþýk üçte bir maliyet taþýdýðý, bu nedenle tercih edilmesi gerektiði sonucuna ulaþýlmýþtýr44. Tümöral distal týkanma sarýlýðýnda (kolanjiokarsinom, pankreas kanseri, lenf nod metastazlarý) plastik ve metal stentlerin karþýlaþtýrýldýðý randomize kontrollü bir çalýþmada yalnýzca karaciðer metastazlarýnýn baðýmsýz bir etmen olarak prognozu etkilediði, metastazlarý olan hastalarda görece kýsa yaþam beklentisi nedeniyle plastik stentin, olmayanlarda ise metal stentin maliyetetkin olduðu bildirilmiþtir45. Baþka karþýlaþtýrmalý çalýþma ve maliyet analizlerinde genel olarak üçdört aya kadar yaþamlarda plastik, 6 aydan uzun yaþamlarda ise ilk kullanýmdaki yüksek maliyetine raðman metal stent maliyet-etkin bulunmuþtur46,47. 36 Y Tekant temdir. Böylece tümör dokusunda iskemik nekroza yol açan serbest oksijen radikalleri oluþmaktadýr. Ýþlemin iyi tolere edildiði ve 30-günlük mortalitenin %2 olduðu bildirilmiþtir60. Biloma ve hemobili gibi komplikasyonlarý bulunmaktadýr. Daha çok hiler kolanjiokarsinomlarda yapýlan çalýþmalarda kolestazýn azaldýðý, yaþam kalitesinin iyileþtirildiði, saðkalýma da olumlu etki yapabileceði bildirilmiþtir61,62. ma sorununu daha erken yaþayabilir, hatta bazen duodenum duvarýna zarar verebilirler52. Takip Stent yerleþtirilen hastalar stentin týkanmasý sonucu oluþabilecek sorunlar açýsýndan iki haftada bir klinik ve laboratuar tetkiklerle takip edilmelidirler33. Sarýlýk geliþimi veya karaciðer fonksiyon testlerinde bozulmalar stent týkanýklýðý geliþimi yönünde uyarýcý olmalýdýr. Stent deðiþiminin her üç ayda bir ya da kolanjit riskini de göze alarak semptomlar ortaya çýktýðýnda yapýlmasý konusu halen tartýþmalýdýr. Birçok merkez semptomlarýn ortaya çýkýþýný beklemektedir18,53. Týkanýklýk ve kolanjit ataklarýnýn karaciðer iþlevlerine yaratacaðý olumsuz etkiler göz önüne alýndýðýnda üç aylýk sürelerle programlý deðiþim de yaygýn kabul görmektedir. Üç ile altý aylýk sürelerin stent týkanýklý yönünden anlamlý fark yaratmadýðýnýn gösterilmesiyle, rutin deðiþim programýnýn altý aylýk sürelerde yapýlmasýný destekleyen görüþler de bulunmaktadýr54. En azýndan, tedavi merkezlerine uzak bölgelerde oturan hastalarda planlý deðiþimler önerilebilir42,55. Odaklanmýþ yüksek yoðunluklu (highintensity) intraduktal ultrason Deneysel çalýþmalarda bu yöntemle tümör hücrelerinin lokal ablasyonunun saðlandýðý belirtilmiþtir63. Ayný grup araþtýrmacý, altýsýnda kolanjiokarsinom saptadýklarý 10 hastada yaptýklarý öncü klinik çalýþmada ise kýlavuz tel üzerinden safra yoluna ilerlettikleri ultrason probu ile tedavi seanslarý ve stent uygulamasý sonrasý altý kolanjiokarsinom hastasýnýn üçünde tümör boyutunda küçülme, birinde ise darlýðýn tamamen ortadan kalkmasý sonucu stentin alýndýðýný bildirmiþlerdir64. Kolanjiokarsinom palyasyonunda ya da lokalize hastalýðý bulunan yüksek cerrahi risk grubunda odaklanmýþ yüksek yoðunluklu intraduktal ultrason uygulamasýnýn yerini belirleyebilmek için yeni çalýþmalara gereksinim bulunmaktadýr. Diðer Endoskopik Tedavi Yöntemleri Ýntralüminal brakiterapi Sonuç Bu konuda farklý sonuçlar bildiren retrospektif çalýþmalar yayýnlanmýþtýr. Iridium-192 telinin endoskopik veya perkütan yolla darlýða yerleþtirilmesi ile uygulanmaktadýr. Radyasyon kaynaðýnýn tümöre yakýn kullanýmý sonucu dýþarýdan uygulanan radyoterapiye oranla daha yüksek doz verilebilmektedir. Tümörün lokal kontrolü amaçlanmaktadýr. Eksternal radyoterapi ile kombinasyonu üzerine de çalýþmalar mevcuttur56,57. Bazý çalýþmalarda uzamýþ saðkalým bildirilmesine karþýn56-58, etkinliði konusunda sonuçlar henüz çeliþkilidir59. Distal kolanjiokarsinomlarda en iyi tedavi yöntemi cerrahi rezeksiyon olmakla birlikte hastalarýn çoðu taný konulduðunda inoperabl durumdadýr. Bu hastalarda endoskopik palyasyon minimal invaziv özellikleri ile cerrahi derivasyona tercih edilmektedir. Tek stent ile tüm safra yollarýnýn drene edilebilmesi iþlemin etkin olmasýný saðlamaktadýr. Uygulamada plastik ile metal stent arasýnda tercih konusu halen tartýþmalýdýr ve seçim olgu bazýnda yapýlmalýdýr. Çoðu hastada 10 Fr plastik stent yeterli olmakla birlikte görece uzun yaþam beklentisinde metal stent kullanýlabilir. Bu konuda ülkemizin ekonomik koþullarý da göz önünde bulundurulmalýdýr. Yeni geliþmekte olan yöntemler ise randomize kontrollü çalýþma sonuçlarý alýnana karar deneysel kabul edilmelidir. Fotodinamik tedavi Fotodinamik tedavi tümör dokusunda biriken fotosensitizörün damar içi enjeksiyonu sonrasý tümör darlýðýna endoskopik lazer uygulamasý ile faaliyete geçirilmesi esasýna dayanan bir yön- 37 Distal Kolanjiokarsinomlarda Endoskopik Palyasyon Kaynaklar 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. Ahrendt SA, Nakeeb A, Pitt HA. Cholangiocarcinoma. Clin Liver Dis 2001;5:191-218. Konstantinos NL, Gores GJ. Cholangiocarcinoma. Gastroenterology 2005;128:1655-67. Luman W, Cull A, Palmer KR. Quality of life in patients stented for biliary obstructions. Eur J Gastroenterol Hepatol 1997;9:481-4. Ballinger AB, McHugh M, Catnach SM et al. Symptom relief and quality of life after stenting for malignant bile duct obstruction. Gut 1994;35:467-70. Abraham NS, Barkun JS, Barkun AN. Palliation of malignant biliary obstruction: a prospective trial examining impact on quality of life. Gastrointest Endosc 2002;56:835-41. Pitt HA, Cameron JL, Postier RG, Gadacz TR. Factors affecting mortality in biliary tract surgery. Am J Surg 1981;141:66-72. Nagger E, Krag E, Matzen P. Endoscopically inserted biliary endoprosthesis in malignant obstructive jaundice. A survey of the literature. Liver 1990;10:321-4. Raijman I, Wallace S, Ajani J. Management of malignant biliary obstruction: nonoperative and palliative techniques. Oncology 1995;9:499-503. Speer AG, Cotton PB, Russell RC et al. Randomized trial of endoscopic versus percutaneous stent insertion in malignant obstructive jaundice. Lancet 1987;2:57-62. Smith AC, Dowsett JF, Russell RC, Hatfield A Cotton PB. Randomized trial of endoscopic stenting versus surgical bypass in malignant low bile duct obstruction. Lancet 1994;344:1655-60. Shepherd HA, Royle G, Ross APR, Diba A, Arthur M, ColinJones D. Endoscopic biliary endoprosthesis in the palliation of malignant obstruction of the distal common bile duct: a randomized trial. Br J Surg 1988;75:1166-8. Anderson JR, Sorenson SM, Kruse A, Rokkjaer M, Matzen P. Randomized trial of endoscopic versus operative bypass in malignant obstructive jaundice. Gut 1989;30:1132-5. Van den Bosch RP, Van der Schelling GP, Klinkenbijl JHG, Mulder PGH, Van Blankenstein M, Jeekel J. Guidelines fort the application of surgery and endoprosthesis in the palliation of obstructive jaundice in advanced cancer of pancreas. Ann Surg 1994;219:18-24. Taylor MC, McLeod RS, Langer B. Biliary stenting versus bypass surgery for palliation of malignant distal bile duct obstruction, a meta-analysis. Liver Transpl 2000;6:302-8. Shimi S, Banting S, Cuschieri A. Laparoscopy in the management of pancreatic cancer: endoscopic cholecystojejunostomy for advanced disease. Br J Surg 1992;79:317-9. Rhodes M, Nathanson L, Fielding G. Laparoscopic biliary and gastric bypass: a useful adjunct in the treatment of carcinoma of the pancreas. Gut 1995;36:778-80. Tarnasky PR, England RE, Lail LM, Pappas TN, Cotton PB. Cystic duct patency in malignant obstructive jaundice: an ERCP-based study relevant to the role of laparoscopic cholecystojejunostomy. Ann Surg 1995;221:265-71. Cheung KL, Lai EC. Endoscopic stenting for malignant biliary obstruction. Arch Surg 1995;130:204-7. Sung JY, Shaffer EA, Lam K, Rususka I, Costerton JW. Hydrophobic bile salt inhibits bacterial adhesion on biliary stent material. Dig Dis Sci 1994;39:999-1006. Van Berkel AM, Boland C, Redkop WK et al. A prospective randomized trial of Teflon versus polyethylene stents for distal malignant biliary obstruction. Endoscopy 1998;30:681-6. Raijman I. Biliary and pancreatic stents. Gastrointest Endosc Clin N Am 2003;13:561-92. Leung JWC, Liu YL, Desta T, Libby E, Inciardi JF, Lam K. Is there a synergistic effect between mixed bacterial infection in 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 38 biofilm formation on biliary stents? Gastrointest Endosc 1998;48:250-7. Moesch C, Sautereau D, Cessot F et al. Physicochemical and bacterological analysis of the contents of occluded biliary endoprostheses. Hepatology 1991;14:1142-6. Dowidar N, Kolmos HJ, Lyon H, Matzen P. Clogging of biliary endoprostheses: a morphologic and bacterologic study. Scand J Gastroenterol 1991;26:1137-44. Speer AG, Cotton PB, MacRea KD. Endoscopic management of malignant biliary obstruction: stents of 10 French gauge are preferable to stents of 8 French gauge. Gastrointest Endosc 1988;34:412-7. Pedersen FM. Endoscopic management of malignant biliary obstruction. Is stent size of 10 French gauge better than 7 French gauge? Scand J Gastroenterol 1993;28:185-9. Deviere J, Baize M, Buset M et al. Complications of internal biliary endoscopic drainage. Acta Endoscopica 1986;16:19-29. Kadakia SC, Starnes E. Comparison of 10 French gauge stent with 11.5 French gauge stent in patients with biliary tract diseases. Gastrointest Endosc 1992;38:454-9. Pereira-Lima JC, Jakobs R, Maier M, Benz C, Kohler B, Riemann JF. Endoscopic biliary stenting fort he palliation of pancreatic cancer: results, predictice factors and comparison of 10-French with 11,5-French gauge stents. Am J Gastroenterol 1996;91:2179-84. Coene PP, Groen AK, Cheng J, Out MM, Tytgat GN, Huibregtse K. Clogging of biliary endoprostheses: a new perspective. Gut 1990;31:913-7. Seitz U, Vadeyar H, Soehendra N. Prolonged patency with a newdesign Teflon biliary prosthesis. Endoscopy 1994;26:478-82. Sung JJ, Chung SC, Tsui CP, Co AL, Li AKC. Omitting sideholes in biliary stents does not improve drainage of the obstructed biliary system: a prospective randomized trial. Gastrointest Endosc 1994;40:321-5. England RE, Martin DF, Morris J et al. A prospective randomised multicenter trial comparing 10F Teflon Tannenbaum stents with 10F polyethylene Cotton-Leung stents in patients with malignant common duct strictures. Gut 2000;46:395-400. Schilling D, Rink G, Arnold JC et al. Prospective, randomized, single center trial comparing 3 different 10 Fr plastic stents in malignant mid and distal bile duct strictures. Gastrointest Endosc 2003;58:54-8. Van Berkel AM, Bruno MJ, Bergman JJGHM et al. A prospective randomized study of hydrophilic polymer-coated polyurethane versus polyethylene stents in distal malignant biliary obstruction. Endoscopy 2003;35:478-82. Knyrim K, Wagner HJ, Pausch J et al. A prospective, randomized, controlled trial of metal stents for malignant obstruction of the common bile duct. Endoscopy 1993;25:207-12. Prat F, Chapat O, Ducot B et al. A randomized trial of endoscopic drainage methods for inoperable malignant strictures of the common bile duct. Gastrointest Endosc 1998;47:1-7. Wagner HJ, Knyrim N, Vakil N, Klose KJ. Plastic endoprosthesis versus metal stents in the palliative treatment of malignant hilar biliary obstruction: a prospective and randomized trial. Endoscopy 1993;25:213- 8. Mixon T, Goldschmid S, Brady PG et al. Endoscopic management of expandable metallic biliary stent occlusion. Gastrointest Endosc 1993;39:82-4. Tham TC, Carr-Locke DL, Vandervoort J et al. Management of occluded biliary Wallstents. Gut 1998;42:703-7. Nakai Y, Isayama H, Komatsu Y et al. Efficacy and safety of the covered Wallstent in patients with distal malignant biliary obstruction. Gastrointest Endosc 2005;62:742-8. Hawes RH. Diagnostic and therapeutic uses of ERCP in pancreatic and biliary tract malignancies. Gastrointest Endosc 2002;56:S201-5. Y Tekant 43. Lai EC, Lo CM, Liu CL. Endoscopic stenting for malignant biliary obstruction. World J Surg 2001;25:1289-95. 44. Martin RC, Vitale GC, Reed DN et al. Cost comparison of endoscopic stenting vs surgical treatment of unresectable cholangiocarcinoma. Surg Endosc 2002;16:667-70. 45. Kaassis M, Boyer J, Dumas R et al. Plastic or metal stents for malignant stricture of the common bile duct? Results of a randomized prospective study. Gastrointest Endosc 2003;57:178-82. 46. Prat F, Chapat O, Ducot B et al. Predictive factors for survival of patients with inoperable malignant distal biliary strictures: a practical management guideline. Gut 1998;42:76-80. 47. Yeoh KG, Zimmerman MJ, Cunningham JT, Cotton PB. Comparative costs of metal versus plastic biliary stent strategies for malignant obstructive jaundice by decision analysis. Gastrointest Endosc 1999;49:466-71. 48. McDougall NI, Edmunds SE. An audit of metal stent palliation for malignant biliary obstruction. J Gastroenterol Hepatol 2001;16:1051-4. 49. Costamagna G, Pandalli M. Endoscopic stenting for biliary and pancreatic malignancies. J Clin Gastroenterol 2004;38:59-67. 50. Fogel EL, deBellis M, McHenry L et al. Effectiveness of a new long cytology brush in the evaluation of malignant biliary obstruction: a prospective study. Gastrointest Endosc 2006;63:71-7. 51. Wasan SH, Kaw M. A comparison of sampling techniques of suspected malignant biliary strictures (abstract). Gastrointest Endosc 2004;59:AB230. 52. Johanson JF, Schmalz MJ, Geenen JE et al. Incidence and risk factors for biliary and pancreatic stent nmigration. Gastrointest Endosc 1992;38:341-6. 53. Matsuda Y, Shimakura K, Akamatsu T. Factors affecting the patency of stents in malignant biliary obstructive disease: univariate and multivariate analysis. Am J Gastroenterol 1991;86:843-9. 54. Frakes JT, Johanson JF, Stake JJ. Optimal timing for stent replacement in malignant biliary tract obstruction. Gastrointest Endosc 19938;39:164-7. 55. Mokhashi MS, Rawis E, Tamasky PR et al. Scheduled versus as required stent Exchange for malignant biliary obstruction. A prospective randomized study (abstract). Gastrointest Endosc 2000;51:AB142. 56. Ishii H, Furuse J, Nagase M et al. Relief of jaundice by external beam radiotherapy and intraluminal brachitherapy in patients with extrahepatic cholangiocarcinoma: results without stenting. Heppatogastroenterology 2004;51:954-7. 57. Vallis KA, Benjamin IS, Munro AJ et al. External beam and intraluminal radiotherapy for locally advanced bile duct cancer: role and tolerability. Radiother Oncol 1996;41:61-6. 58. Bruha R, Petrtyl J, Kubecova M et al. Intraluminalbrachitherapy and self expandable stents in nonresectable biliary malignancies: the question of long-term palliation. Hepatogastroenterology 2001;48:631-7. 59. Takamura A, Saito H, Kamada T et al. Intraluminal low-doserate 192Ir brachytherapy combined with external beam radiotherapy and biliary stenting for unresectable extrahepatic bile duct carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003;5:1357-65. 60. Rumalla A, Baron TH, Wang KKet al. Endoscopic application of photodynamic therapy for cholangiocarcinoma. Gastrointest Endosc 2001;53:500-4. 61. Berr F, Wiedmann M, Tannapfel A et al. Photodynamic therapy for advanced bileduct cancer: evidence for improved palliation and extended survival. Hepatology 2000;31:291-8. 62. Ortner ME, Caca R, Berr F et al. Successful photodynamic therapy for nonresectable cholangiocarcinoma: a randomized prospective study. Gastroenterology 2003;125:1355-63. 63. Prat F, Lafon C, Margonari J et al. A high-intensity US probe designed for intraductal tumor destruction: experimental results. Gastrointest Endosc 1999;50:388-92. 64. Prat F, Lafon C, De Lima DM et al. Endoscopic treatment of cholangiocarcinoma and carcinoma of the düodenal papilla by intraductal high-intensity US: results of a pilot study. Gastrointest Endosc 2002;56:909-15. 39 Türk HPB 2007 Cilt 3 Sayý 1 Distal Kolanjiokarsinomlarda Cerrahi Tedavi Türk HPB Özgür Yaðmur Çukurova Üniversitesi, Týp Fakültesi, Radyoloji Anabilim Dalý, ADANA Özet Kolanjikarsinomlar safra yolu epitelinden köken alan malign neoplazmlardýr, ilk olarak 1840 yýlýnda Durand-Fardel tarafýndan tanýmlanmýþtýr. Kolanjiokanserler nadir tümörlerdir ve tüm dünyada görülme sýklýðý artmaktadýr. Hastalýkla güçlü iliþkisi saptanan risk faktörleri; primer sklerozan kolanjit, koledokal kist, Caroli hastalýðý, hepatolitiaz, opistorkis viverrini, clonorchis sinensis, thorium oksid ve diðer radyonüklidlerdir. Cerrahi tedavi tek tedavi seçeneðidir. Distal tümörler yüksek rezeksiyon þansýna sahiptir. Kemoterapi, palyatif stentleme ve radyasyon unrezektabl hastalarda kullanýlan tedavi yöntemleridir. Anahtar kelimeler: safra yolu, distal kolanjiokarsinoma, cerrahi tedavi Surgical Treatment in Distal Cholangiocarcinoma Summary Cholangiocarcinoma is a malignant neoplasm arising from the biliary epithelium and was first described by Durand-Fardel in 1840. It is a rare malignancy, although the worldwide incidence of this disease is steadily increasing. A strong association exists between primary sclerosing cholangitis, choledochal cyst, Caroli's disease, hepatolithiasis, opisthorchis viverrini, clonorchis sinensis, thorium oxide and other radionuclides. Resection remains the only curative treatment. Distal tumors have the highest resectability rates. Chemotherapy, palliative stenting and radiation are reserved for patients with unresectable tumors. Key words: bile duct, distal cholangiocarcinoma, surgical treatment karsinomalar, invazif kanserlerden daha iyi prognoza sahiptir. Perinöral invazyon ve lenfatik permeasyon prognozu etkileyen en önemli risk faktörleridir. Cerrahi þansýný yitiren hastalarýn büyük bir bölümü bir yýl içinde kaybedilir4,5. Giriþ Kolanjiokarsinomalar, biliyer epitelden köken alan ve safra yolu aðacýnýn herhangi bir bölümünde görülebilen nadir tümörlerdir. Birleþik safra kanalýný tutan tümör ilk olarak DurandFardel tarafýndan 1840 yýlýnda, hepatik kanalý tutan tümör ise 1878 yýlýnda tanýmlanmýþtýr1. Tümörlerin 2/3'ü safra yolu bifürkasyonunda yerleþir. Cerrahi rezeksiyon en iyi yaþam süresini saðlayan yöntem olup, hastalarýn büyük bölümü taný konulduðunda ileri dönem hastalýða sahiptir2,3. Hastalarýn prognozunu, tümörün yayýlýmý ve histolojik tipi belirler. Polipoid tümörler en iyi prognoza sahiptir. Özellikle non-invazif papiller Özgür YAÐMUR, Çukurova Üniversitesi, Týp Fakültesi, Radyoloji Anabilim Dalý, 01330, Balcalý-ADANA oyagmur@cu.edu.tr Görülme sýklýðý Amerika'da her yýl 3000 safra yolu kanserli hastaya taný konulmaktadýr. Görülme sýklýðý 1/100.000'dir. Bu oran, Ýsrail'de 7.3/100000, Hint kökenli Amerikalýlar da 6.5/100000 ve Japonya'da 5.5/100000'dür. Erkek/kadýn oraný 1.3/1, en sýk görüldüðü yaþ aralýðý 50 ile 70 arasýndadýr6. 27 Distal Kolanjiokarsinomlarda Cerrahi Tedavi Adenokanserler içerdiði gland sayýsýna göre iyi, orta ve kötü diferansiye kanserler olarak 3'e ayrýlýr. Ýyi diferansiye kanserlerde %95, orta derecede diferansiye olanlarda %40-94, kötü diferansiye olanlarda %5-39 oranýnda gland yapýsý tümörlerde görülür12. Kolanjiokanserler, cerrahi açýdan lokalizasyonlarýna göre deðerlendirilir. Tümörlerin sklerotik yapýlarý nedeniyle, iðne biopsileri ve operatif frozen biopsi ile taný zordur. En basit sýnýflama hiler (üst), orta ve distal (alt) safra yolu kanserleri þeklindedir. Karaciðer dýþý safra yolu kanserine ait TNM sýnýflamasý tablo 1'de gösterilmiþtir13. Etyoloji Karaciðer dýþý safra yollarý kanserleri geliþiminde rol oynayan risk faktörleri içinde iyi bilinenleri; sklerozan kolanjit, ülseratif kolit, anormal koledokopankreatik birleþim, koledokal kistler ve C. Sinensis, O. Viverrini'ye baðlý karaciðer enfeksiyonlarýdýr. Bu hastalýklarýn dýþýnda; asbestoz, nitrozaminler, izoniazid, oral kontraseptifler ve primer sklerozan kolanjitli hastalarda sigara içimi ile kolanjiokanser geliþiminde minor risk faktörleri olarak belirlenmiþtir7,8. Koledokolithiazisin safra yolu kanserindeki rolü tam açýklanamamakla birlikte yukarýdaki faktörlere baðlý olarak biliyer staz, taþlar ve enfeksiyon geliþmektedir. Uzak Doðu'da hepatolithiazisli hastalarda kolanjiokarsinom görülme oraný %2.5-5 olarak saptanmýþtýr9,10. Literatürde, viral sitomegalovirüs papillitisi ile birlikte görülen distal kolanjiokarsinom bildirilmiþtir11. Bu patolojiler mukozal dedifferansiasyona ve neoplazilere neden olmaktadýr. Klinik belirtiler ve taný Karaciðer dýþý safra yolu kanserleri, genellikle sarýlýk ile ortaya çýkar ve bilirubin seviyesi hýzla yükselir. Pruritis, sað üst kadran aðrýsý, anoreksiya, yorgunluk ve kilo kaybý bu tabloya eþlik edebilir. Kolanjit hastalarýn %10'unda görülür ancak yapýlan giriþimsel iþlemler kolanjit görülme sýklýðýný arttýrýr. Sarýlýk dýþýnda bir çok hastada fizik muayene bulgularý doðaldýr14,15. Ýlk tetkik genellikle ultrasonografi (US) veya bilgisayarlý tomografidir (BT). Perihiler tümörlerde, intrahepatik safra yollarýndaki geniþlemeye karþýn, tümör distalindeki safra yolu normal geniþliktedir. Distal safra yolu tümörlerinde intra ve ekstra safra yolu geniþlemesiyle birlikte kese Patoloji ve evreleme Safra yolu kanserlerinin %95'ten fazlasý adenokanserdir. Morfolojik olarak; polipoid, nodüler, skiröz ve diffüz yayýlým gösteren olmak üzere 4'e ayrýlýr. Polipoid tümörler dýþýnda bu ayýrýmý yapmak güçtür. Nodüler ve skiröz tipleri çevre dokularý infiltre etmesi nedeniyle rezeksiyonlarý zordur. Tablo 1. Karaciðer dýþý safra yolu kanserlerinde TNM sýnýflamasý Tis T1 T2 T3 T4 N0 N1 M0 M1 Karsinoma in situ Tümör safra yolu ile sýnýrlý Tümör safra yolu duvarý tabakalarýný tutmuþtur Karaciðer, safra kesesi, pankreas ve/veya portal ven ve hepatik arter dallarýnýn tutulumu Tümör ana portal ven ve dallarý, A. hepatika communis ve dallarý Lenf nodu tutulumu yok Bölgesel lenf nodlarýna yayýlým Uzak metastaz yok Uzak metastaz var Evre-0 Evre-IA Evre-IB Evre-IIA Evre-IIB Evre-III Evre-IV Tis N0 M0 T1 N0 M0 T2 N0 M0 T3 N0 M0 T1-T3, N1, M0 T4 N0-1 M0 T1-4 N0-1 M1 28 Ö Yaðmur ark. nýn çalýþmasýnda preoperatif olarak rezektabl olarak deðerlendirilen 100 vakada anrezektabilite oraný %36 olarak saptanmýþtýr21. Distal kolanjiokarsinomlarda en sýk kullanýlan prosedür pankreatikoduodenektomidir. Periampuller bölge tümörlerindeki deðerlendirme kriterleri distal safra yolu tümörlerinde de geçerlidir. Batýna giriþte transvers (subkostal) ya da ksifoid altýndan baþlayýp göbek altýna kadar uzatýlan orta hat insizyonu uygulanabilir. Operasyonun birinci bölümü ayrýntýlý eksplorasyondur. Karaciðer metastatik lezyonlar açýsýndan dikkatlice muayene edilir, tüm þüpheli lezyonlardan frozen biopsi çalýþýlýr. Çölyak akstaki lenf nodlarý incelenir. Parietal ve visseral periton; omentum, Treitz ligamaný ve jejunoileal segmentlerin tümü tümör yayýlýmý açýsýndan kontrol edilir. Rezeksiyon sýnýrý içinde kalan metastatik lenf nodlarý ameliyata kontrendikasyon teþkil etmez. Kocher manevrasý uygulanarak, pankreas baþý ve duodenum orta hatta doðru çekilir. Bu manevrayla, retropankreatik alan, süperior mezenterik ven (SMV) ve dallarý palpe edilir, süperior mezenterik arterin (SMA) pulsasyonu hissedilerek tümörle iliþkisi saptanýr. Tümörle SMA arasýnda normal doku planýnýn olmamasý invazyonu gösterir, ameliyat için kontrendikasyon oluþturur. Bundan sonraki adýmda, porta hepatis, kolesistektomiden sonra ana safra kanalý askýya alýnýp laterale çekilerek ya da kesilip distal bölümü öne çekilerek portal ven, olasý SMA'den orijinini alan sað hepatik arter varlýðý ve invazyon araþtýrýlýr. Portal venin gevþek bir bað dokusu ile sarýlý olmasý, anterior yüzeyden dal vermemesi kolayca diseksiyona olanak verir. Sonraki aþamada SMV ön yüzü disseke edilir. Pankreas boynu öne doðru ekarte edilerek, damar ile pankreas arka yüzündeki plana dikkatlice girilir. Disseksiyona portal ven tarafýnda bir önceki adýmda yapýlan disseksiyon alanýna ulaþýlana kadar devam edilir. Bu aþamadan sonra doku tanýsý alarak (transduodenal iðne biopsisi ile) veya almadan rezeksiyona baþlanabilir. Deneyimli pankreas cerrahlarý; preoperatif ve intraoperatif bulgulara dayanarak doku tanýsý almadan rezeksiyon uygulamaktadýr. Bu kararýn temel nedenleri; frozen biyopsi tanýsýnýn doðru olmama olasýlýðý, sarýlýk ve karýn aðrýsýna neden olan benign hastalýðýnda rezeksi- Resim 1. Manyetik rezonans kolanjiopankreatografi hidropsu görülür. Tümörü US ve BT'de belirlemek güçtür. Perkütan transhepatik kolanjiografi ile tümörün proksimal uzanýmý tespit edilir. Endoskopik retrograd kolanjiografi, özellikle distal safra yolu tümörleri tanýsýnda kullanýlýr. Son yýllarda manyetik rezonans görüntüleme yöntemi ile; biliyer anatomi, lenf nodlarý, damarsal tutulum ve tümör deðerlendirilmektedir16-18 (Resim 1). Ýntraduktal US ve kolanjioskopi tümör tanýsýnda ve kanaldaki yayýlýmý hakkýnda bilgi verir. Ýntraduktal US'nin benign ve malign lezyonlarý ayýrmadaki özgüllük ve duyarlýlýðý %92-93 olarak belirlenmiþtir19. Safra kanalikül enzimlerinden alkalen fosfataz, gama glutamil transferaz, 5-nükleotidaz ve bilirubin seviyelerinde yükseklik görülür. Tümör belirleyicilerinden Ca 19-9 ve CEA tanýya yardýmcý olabilir. Özellikle sklerozan kolanjitli hastalarda Ca 19-9+ (40xCEA) > 400 kolanjiokarsinomu gösterir20. Cerrahi Tedavi Cerrahi tedavi, kolanjiokarsinomlarda tek küratif tedavi yöntemidir. Rezektabiliteyi hastalýk evresi, anatomik faktörler ve hastanýn kondüsyonel durumu belirler. Preoperatif deðerlendirmede operabl olarak deðerlendirilen vakalarda, evreleme laparoskopisi negatif laparotomi oranýný azaltýr. Weber ve 29 Distal Kolanjiokarsinomlarda Cerrahi Tedavi Resim 2. Ampulla ve distal safra yolunu tutan tümöral kitle (Adenokanser) Resim 3. Koledokta darlýk oluþturan safra yolu kanseri, pankreatikoduodenektomi. Okla iþaretli alanda darlýk ve tümörün safra yolu duvarýndaki invazyonu yonla tedavi edilmesi ve implantasyon metastazý olasýlýðýdýr. Bu aþamaya kadar olan uygulamalarda, geriye dönüþümü olmayan, hastaya ek cerrahi morbidite ve mortalite yükleyecek uygulamalardan kaçýnmalýdýr. Standart pankreatikoduodenektomi (PD)'de kolesistektomi, pankreasýn boyun bölgesinden SMV-PV birleþim yeri üzerinden kesilmesi, tümör dokusundan en az 1cm’lik emniyet sýnýrý býrakýlmasý, safra yolunun birleþik kanal seviyesinde kesilmesi, Kausch Whipple'da mide korpus-antrum seviyesinden, PKPD'de pilor distalinden rezeksiyon, duodenum ve jejunumun ilk 10 cm'lik rezeksiyonunu içermektedir. Standart PD operasyonunda çýkartýlan lenf nodlarý; hepatoduodenal ligamanýn saðýnda yer alan, posterior pankreatikoduodenal grup, SMA'nin saðýnda yer alan lenf nod grubu, hepatik arter ön ve üst bölümündeki lenf gruplarýný içerir. Geniþletilmiþ PD'de standart PD'ye ek olarak; Gerota fasyasýnýn rezeksiyonu, pankreasýn SMVPV soluna kadar rezeksiyonu gerçekleþtirilir. Bunun dýþýnda hepatik arterin çölyak trunkustan itibaren trasesindeki tüm lenf nodlarý, hepatoduodenal ligamentin sað ve sol yanýndaki lenf nodlarý, SMA lenf nodlarý ve aorta ile vena kavanýn ön ve lateralinde kalan lenf nodlarý disseke edilir2,14,22 (Resim-2,3). Özellikle orta bölüm tümörlerinde; safra yolu rezeksiyonu, major hemihepatektomi+safra yolu rezeksiyonu ve hepatopankreatikoduodenektomi uygulanan diðer cerrahi prosedürlerdir. Hepatikopankreatikoduodenektomilerden sonra yüksek oranda safra ve pankreatik fistüllere rastlanýlmaktadýr. Orta bölüm tümörlerinde cerrahi karar, distal safra yolu tümörlerine oranla daha zordur. Safra yolu tümörlerinin submukozal ve süperfisyal yayýlým göstermesi nedeniyle; 1. Cerrahi esnasýnda safra yolu rezeke edilirken negatif marjine nerede ulaþýlabileceðinin saptanamamasýdýr, bunu zorlaþtýran en önemli neden süperfisyal yayýlýmdýr. 2. Yakýn komþuluk nedeniyle, hepatoduodenal ligaman ve vasküler yapýlarýn invazyonudur. Tümör safra yolu duvarýný geçerek, kolaylýkla serozal yüzeye ulaþýr . 3. R0 rezeksiyona ulaþabilmek için doðru prosedürü seçmek zordur. Bu vakalarda kolanjiyoskopun kullanýlmasý cerraha uygulanacak prosedürün seçiminde yardýmcý olabilir23. Prognoz Orta ve distal bölüm tümörlerinde yüksek rezeksiyon oranlarýna karþýn sonuçlar yeterli oranda tatmin edici deðildir, 5-yýllýk yaþam süreleri %20-30, ortalama yaþam süresi 18-30 ay arasýndadýr16. Cerrahi rezeksiyon sonrasý uzun süreli takipte tümör nüksü prognozu etkileyen önemli faktörlerden biridir. Yayýnlanan çok sayýdaki raporda, pozitif cerrahi sýnýrýn varlýðý kötü prognozu göstermektedir24-26. Safra yolu kanserlerinde tümör yayýlýmý çoðunlukla yüzeyel ve submukozal yolla olur27. Özellikle orta safra yolu 30 Ö Yaðmur maktadýr. 5-yýllýk yaþam süresi %20-30, ortalama yaþam süresi 18-30 ay arasýndadýr. tümörlerinde negatif sýnýra ulaþmak için proksimal bölgenin (hiler) eksplorasyonu ve rezeksiyonu cerrahý çok sayýda safra kanalý ile anastomoz yapmak durumunda býrakabilir. Hepatopankreatikoduodenektomi, bu problemi çözebilir ancak yüksek morbidite ve mortalite riskine sahiptir. Diðer taraftan safra yolu tümörünün damarsal yapýlara yakýn komþuluðu nedeniyle rezeksiyonun emniyetini ve büyük çaptaki operasyonlarý iyi sorgulamak gerekir28. Sasaki ve ark. cerrahi rezeksiyondan 9 yýl sonra hepatikojejunostomide tümör nüksü olan bir vaka bildirmiþlerdir. Bu vakada geliþen tümör nüksünün proksimal cerrahi sýnýrda safra yolu mukozasýnda kalan süperfisyal tümör hücrelerine baðlý olduðu düþünülmüþtür29. Pozitif cerrahi sýnýrýn prognozu kötü etkilediðini söyleyen yayýnlara karþýn, Wakai ve ark serilerinde, mukozal rezidü tümörü kalan vakalarla, cerrahi sýnýrda tümörü olmayan vakalar arasýnda yaþam süresi açýsýndan istatistiksel olarak anlamlý bir fark saptanamamýþtýr30. Sakamoto ve arkadaþlarýnýn 29'u orta, 26'sý distal safra yolu tümörü olan 55 vakalýk serilerinde; 42 (%76) vakaya PD, 8 (%15) vakaya karaciðer dýþý safra yolu rezeksiyonu, major hepatektomi 3 (%5) vakada ve PD+hepatektomi 2 (%4) vakada uygulanmýþtýr. univaryant analizlerde yaþam süresini etkileyen faktörler; neoplastik ve pankreatik invazyon, radial marjin ve kan transfüzyonu buna karþýn multivaryant analizlerde neoplastik invazyon derinliði ve kan transfüzyonunun baðýmsýz risk faktörleri olduðu tespit edilmiþtir23. Yukarýdaki çalýþmada nodal metastaz risk faktörü olarak tespit edilmemesine karþýn; lenf nod metastazlarýnýn prognozu olumsuz etkilediðini gösteren çok sayýda çalýþma mevcuttur24,31,32. Sonuç olarak; günümüzde kolanjiokarsinomlarda cerrahi tedavi tek küratif yöntem olarak yerini korumaktadýr. Distal tümörlerdeki yaklaþým, periampuller tümörlerde olduðu gibidir, cerrahi prosedür pankreatikoduodenektomidir. Safra yolu orta bölüm tümörlerinde, cerrahi tedavi salt safra yolu rezeksiyonundan hepatopankreatikoduodenektomiye kadar geniþ bir spektrum içerir. Tümörün safra yolundaki uzanýmýnýn tam bilinmemesi (yüzeyel yayýlým nedeniyle), hepatoduodenal ligamandaki vasküler yapýlarla yakýn komþuluðu ve R0 rezeksiyonun zorluðu cerrahlarýn iþini zorlaþtýr- Kaynaklar 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 31 Renshaw K. Malignant neoplasms of the extrahepatic biliary ducts. Ann Surg 1922;76:205-21. Yeo CJ. Bile duct cancer. In: Current Surgical Therapy (Cameron JL, ed) 5th-ed. Mosby 1995; 380-6. Harris WH. Biliary system. In:Surgery (Norton JA, Bollinger RR, Chang AE, Lowry SF, Mulvihill SJ et al. Eds) Springer 2000;577-84. Teh M, Wee A, Raju GC. An immunohistochemical study of p53 protein in gallbladder and extrahepatic bile duct/ampullary carcinomas. Cancer 1994;74:1542-5. Saavedra JA, Angeles AA, Henson DE, Klimstra D. In:Tumors of the gallbladder and extrahepatic bile ducts. Atlas of Tumor Pathology. Third series, AFIP:washington, 1999. Pitt HA, Dooley WC, Yeo CJ, et al. Malignancy of the biliary tree. Curr Probl Surg 1995;32:36-75. Olnes MJ, Erlich R. Oncology 2004;66:167-79. Ona EV, Dytoc JN. Clonorchis-associated cholangiocarcinoma: a report of two cases with unusual manifestations. Gastroenterology 1991;101:831-9. Su CH, Shyr YM, Lui WY, et al. Hepatolithiasis associated with cholangiocarcinoma. Br J Surg 1997;84:969-73. S-Chen SM, Chou FF, Eng HL. Intrahepatic cholangiocarcinoma in hepatolithiasis: a frequently overlooked disease. J Surg Oncol 1991;47:131-5. Ruiz-Tovar J, Martin-Perez E, Gamallo-Amat C. Distal cholangiocarcinoma associated with papillitis with viral CMV inclusions. Dig Surg 2005;22:464-6. Saavedra JA, Scoazec JC, Wittekind C, et al In:WHO Classification of Tumors (Hamilton SR, Aaltonen LA, eds) IARC Press 2000;206-14. AJCC Cancer Staging Manual. ed 6. Greene FL. Page DL, Fleming ID (eds). New York. Springer, 2002. Oddsdottir M, Hunter JG. Gallbladder and extrahepatic biliary system. In:Schwartz's Principles of Surgery (Brunicardi FC ed.) 8th ed. McGraw Hill 2005:1187-220. Washburn WK, Lewis WD, Jenkins RL. Aggresive surgical resection for cholangiocarcinoma. Arch Surg 1995;130:270-6. Khan SA, Davidson BR, Goldin R, et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of cholangiocarcinoma: Consensus document. Gut 2002;51:7-9. Teefey SA, Hildebolt CC, Dehdasthi F, et al. Dedection of primary hepatic malignancy in liver transplant candidates: Prospective comparison of CT, MR imaging, US and PET. Radiology 2003;226:533-42. Wiersema MJ, Vilmann P, Giovannini M, Chang KJ, Wiersema LM. Endosonography-guided fine needle aspiration biopsy. Diagnostic accuracy and complication assessment. Gastroenterology 1997;112:1087-95. Farrell RJ, Agarwal B, Brandwein SL, et al. Intraductal US is a useful adjunct to ERCP for distinguishing malignant from benign biliary strictures. Gastrointest Endosc 2002;56:681-7. Ramage JK, Donaghy A, Farrant JM, et al. Serum tumor markers for the diagnosis of cholangiocarcinoma in PSC. Gastroenterology 1995;108:865-9. Weber SM, DeMatteo RP, Fong Y, Blumgart LH, Jarnagin W. Staging laparoscopy in patients with extrahepatic biliary carcinoma.Analysis of 100 patients. Ann Surg 2002;235:392-9 Riall TS, Cameron JL, Lillemoe K, et al. Pancreaticoduodenec- Distal Kolanjiokarsinomlarda Cerrahi Tedavi 23. 24. 25. 26. 27. Surg 1998;227:405-11. 28. Mivagawa S, Makuuchi M, Kawasaki S, et al. Outcome of major hepatectomy with pancreatoduodenectomy for advanced biliary malignancies. World J Surg 1996;20:77-80. 29. Sasaki T, Kondo S, Ambo Y, et al. Local recurrence at hepaticojejunostomy 9 years after resection of bile duct cancer with superficial flat spread. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2006;13:458-62. 30. Wakai T, Shirai Y, Moroda T, et al. Impact of ductal resection margin status on long-term survival in patients undergoing resection for extrahepatic cholangiocarcinoma. Cancer 2005;103:1210-16. 31. Bhuiva MR, Nimura Y, Kamiva J, Kondo S. Clinicopathologic factors influencing survival of patients with bile duct carcinoma: multivariate statistical analysis. World J Surg 1993;17:653-7. 32. Nagorney DM, Donohue JH, Farnell MB et al. Outcomes of curative resections of cholangiocarcinoma. Arch Surg 1993;128:871-9. tomy with or without distal gastrectomy and extended retroperitoneal lymphadenectomy for periampullary adenocarcinomaPart 3: Update on 5-year survival. SSAT 2005;1191-206. Sakamoto Y, Kosoge T, Shimada K, et al. Prognostic factors of surgical resection in middle and distal bile duct cancer: An analysis of 55 patients concerning the significance of ductal and radial margins. Surgery 2005;137:396-402. Nakeeb A, Pitt HA, Sohn TA, et al. Cholangiocarcinoma a spectrum of intrahepatic, perihilar and distal tumors. Ann Surg 1996;224:463-75. Todoroki T, Kawamoto T, Koike N, et al.Treatment strategy for patients with middle and lower third bile duct cancer. Br J Surg 2001;88:364-70. Yoshida T, Matsumoto T, Sasaki A, et al. Prognostic factors after PD with extended lymphadenectomy for distal bile duct cancer. Arch Surg 2002;137:69-73. Sakamoto E, Nimura Y, Havakawa N, et al. The pattern of infiltration at the proximal border of hiler bile duct carcinoma. Ann 32 Türk HPB 2007 Cilt 3 Sayý 1 Hiler Kolanjiokarsinomlara Cerrahi Yaklaþým Türk HPB Ýlgin Özden Ýstanbul Üniversitesi, Ýstanbul Týp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalý, Karaciðer-Safra Yollarý Pankreas Cerrahisi Birimi, ÝSTANBUL Özet Hiler kolanjiokarsinom (Klatskin tümörü), 1959 yýlýnda Altemeier ve 1965'te Klatskin tarafýndan tanýmlanmýþtýr. Hastalarýn büyük çoðunluðu için, rezeksiyon, tek geçerli tedavi seçeneðidir. Ýntrahepatik anatominin ve karaciðerin iþlevsel rezervinin detaylý olarak deðerlendirilmesi ve preoperatif hazýrlýðýn bunlara uygun þekilde yapýlmasý sayesinde, hiler kolanjiokarsinomda radikal cerrahi baþarý ile yapýlabilmektedir. Deneyimli merkezlerden mortalitesiz veya sýfýra yakýn mortaliteli seriler ve %40'a varan 5 yýllýk saðkalým sonuçlarý bildirilmektedir. Klinik ve radyolojik ölçütlerle hiler kolanjiokarsinom tanýsý konarak cerrahi rezeksiyon yapýlan hastalarýn piyesleri incelendiðinde %1015'e varan sýklýkta selim lezyonlar saptandýðý bildirilmiþtir. Bu sebeple genel durumu iyi olan hastalarda, palyatif stentlemeden özellikle kaçýnýlmalý, cerrahi giriþim yapýlmalýdýr. Anahtar kelimeler: hilus, kolanjiokarsinom, Klatskin tümörü Surgical Approach in Hilar Cholangiocarcinomas Summary Hilar cholangiocarcinoma was described by Altemeier in 1959 and Klatskin in 1965. For the majority of the patients, the only chance of cure is radical resection which is possible with precise assessment of the intrahepatic anatomy and the hepatic functional reserve as well as meticulous preoperative preparation. Experienced centers report series with zero or near-zero mortality and 40% 5-year survival. The frequency of benign lesions in patients who undergo surgery for hilar cholangiocarcinoma is 10 to 15%. Therefore patients in good general condition should be given the benefit of doubt and offered surgery rather than palliative stenting. Key words: hilus, cholangiocarcinoma, Klatskin tumor Hiler kolanjiokarsinomlarýnýn büyük çoðunluðu safra yolu mukozasýndan kaynaklanan adenokarsinomlardýr. Safra yolunun içinden kaynaklandýklarý için genellikle büyük boyutlara ulaþmadan bulgu verirler. Bu özellikleri sebebiyle intrahepatik safra yollarýndan kaynaklanan ve geç dönemde hilusu invaze edebilen intrahe-patik kolanjiokarsinomlardan (kolanjioselüler karsinom) ayrý deðerlendirilmeleri gerekir9. Morfolojik olarak genellikle 4 þekilde görülürler10: 1) infiltratif 2) nodüler Taným Hiler kolanjiokarsinoma yönelik safra yollarý ve karaciðer rezeksiyonu ilk defa 1959 yýlýnda Altemeier tarafýndan yapýlmýþtýr1. Klatskin 1965'te, safra yollarý bileþkesinden kaynaklanan adenokarsinomun adýyla anýlmasýný saðlayan makalesini yayýnlanmýþtýr2. Uzun yýllar, bu tümörlere palyatif yaklaþýmlar ön planda gelmiþ ve saðkalým sonuçlarý kötü olmuþtur3. Ancak son 15-20 yýlda, geniþ hepatektomiler uygulanarak sonuçlar geliþtirilmiþ4-6, 10 yýllýk saðkalým oranlarý bildirilebilir hale gelmiþtir7,8. Ýlgin ÖZDEN, Ýstanbul Üniversitesi, Ýstanbul Týp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalý, Karaciðer-Safra Yollarý Pankreas Cerrahisi Birimi, ÝSTANBUL iozden@hotmail.com 19 Hiler Kolanjiokarsinomlara Cerrahi Yaklaþým 3) nodüler-infiltratif 4) papiller. Kolanjiografik görünümleri ise, BismuthCorlette sýnýflamasý ile ifade edilmektedir5 : I- Safra yolu bileþkesinin altýnda (bu tümörler kesin bir tanýmlama ile hilusa komþu tümörlerdir. Ancak geniþ cerrahi sýnýrlar ile rezeksiyon yapýlabilmesi için, genellikle bileþkeden kaynaklanan tümörler gibi deðerlendirilip tedavi edilmektedirler.)11 II- Hiler bileþkede IIIa-Bileþkeyi tutmuþ ve sað hepatik kanala doðru uzamýþ IIIb-Bileþkeyi tutmuþ ve sol hepatik kanala doðru uzamýþ IV-Ýki taraflý yayýlým veya multisentrik deðerlendirilmesinde evreleme sistemlerinden biri kullanýlsa da, cerrahi dýþýnda etkili bir tedavi olmadýðý için, rezektabilite ölçütleri üzerinde durulmaktadýr. Blumgart ve arkadaþlarý tarafýndan ortaya atýlan ölçütler genel kabul görmektedir6: tümörün karaciðerin iki tarafýnda da ikincil safra yolu dallarýna ulaþmýþ olasý, ana portal venin bifurkasyonun proksimalinde sarýlmýþ veya týkanmýþ olmasý, bir karaciðer lobunun atrofisi, karþý taraf portal veninin sarýlmýþ veya týkanmýþ olmasý, tümörün karþý tarafta ikincil safra yolu dallarýna ulaþmýþ olmasý, tümörün bir tarafta ikincil safra yolu dallarýna ulaþmýþ, karþý tarafýn portal venini sarmýþ veya týkamýþ olmasý. Vurgulanmasý gereken nokta bu ölçütlerin de göreceli olduðudur. Deneyimli merkezlerde portal ven bileþkesi tutulumu17-19 veya iki taraflý arter tutulumu20 olan hastalarda dahi, seçilmiþ durumlarda radikal rezeksiyon yapýlabilmektedir. Yayýlým Yollarý ve Evreleme Hiler kolanjiokarsinomlar 5 yolla yayýlýr: 1) Direkt invazyon: Tümör safra yolu duvarýnda derinlemesine invazyon yapar. Hepatik arter, portal ven gibi hayati yapýlarýn yakýnlýðý cerrahi giriþimi güçleþtiren özelliklerdir. 2) Lenfatik yayýlým: Tümör öncelikle perikoledokal lenf nodlarýna metastaz yapar; bunu, periportal, ortak hepatik arter çevresindeki nodlar ve posteriör pankreatikoduodenal nodlar izler12 . Iþýk mikroskopisi ile negatif olan nodlarda sitokeratin 8 ve 18'e karþý antikorlar kullanýlarak immünohistokimyasal inceleme yapýlarak 'atlanmýþ' mikroskopik odaklar bulunabilir; ancak bunlarýn prognostik bir önemi saptanmamýþtýr13. 3) Perinöral yayýlým: Hepatik arterin etrafýndaki otonom sinirler aracýlýðý ile yayýlým olmaktadýr. Perinöral yayýlým, diðer yayýlým yollarýndan baðýmsýz bir prognostik faktördür14,15. 4) Hematojen yayýlým 5) Yüzeyel yayýlým10: Özellikle papiller ve nodüler tümörlerde görülen bir yayýlým þeklidir. Bazen ana tümörden birkaç santim uzaða kadar yüzeyel yayýlým görülür. Yüzeyel yayýlým tümörün evresini deðiþtirmez ancak cerrahi sýnýrlarýn negatif olabilmesi için yüzeyel yayýlýmýn varlýðý göz önüne alýnmalýdýr. Evreleme için TNM sýnýflamasý, Blumgart sýnýflamasý ve Japon sýnýflamasý mevcuttur6,15,16. Bu alanda önde giden kliniklerde sonuçlarýn Preoperatif Deðerlendirme Hastanýn genel durumu Hastanýn genel durumu büyük bir cerrahi giriþime aday olabilecek düzeyde olmalýdýr. Düzeltilebilecek her problem (koagülopati, kolanjit, böbrek yetmezliði) giderilmelidir. Evreleme Bilgisayarlý tomografi-manyetik rezonans görüntüleme Ultrasonografi sonrasýnda görüntüleme yöntemi olarak genellikle bilgisayarlý tomografi (BT) veya manyetik rezonans görüntüleme (MR) kullanýlmaktadýr6,8,21-23. Bu sayede yerel yayýlým, portal ven kompresyonu veya invazyonu, lobar atrofi (portal ven dalý tutulumunu gösterir), bölgesel ve uzak lenf nodu metastazlarý ve nonlenfatik uzak metastazlar ortaya konmaktadýr. Uzak nonlenfatik metastazlar radikal cerrahiyi olanaksýz hale getirir. Paraaortik lenf nodlarýnda mikroskopik metastazý olan vakalarda saðkalým, metastaz olmayan vakalara yakýndýr12. Ancak makroskopik paraaortik lenf nodu tutulumu olan vakalar arasýnda, birçok seride hiç 5 yýllýk saðkalým bildirilmemiþtir (çeþitli seri20 Ý Özden lerin bu açýdan özeti için12). Paraaortik lenf nodlarýnýn makroskopik olarak tutulduðu vakalarda saðkalým, anrezektabl tümörlü hastalarýn saðkalýmýna yakýndýr12. Portal ven tutulumu, yan duvar rezeksiyonu veya portal ven rezeksiyonu ve anastomoz ile aþýlabilir. Bu vakalarýn saðkalýmý, rezeksiyon yapýlmayan vakalardan daha iyidir6,8,19. nokta, kendilerinin tersiyer merkezine gelen hastalarýn çoðunluðunun drenaj yapýlmýþ vakalar olduðu, baþka bir deyiþle bildirdikleri sonuçlarýn önemli ölçüde drenaj yapýlmýþ vakalardaki cerrahi sonuçlar olduðudur29. Literatürdeki hakim görüþ preoperatif bilier drenaj yapýlmasý ve kolanjiografi çekilmesidir8,30,31. Hilusu tutmuþ tümörlerde endoskopik retrograt kolanjiopankreatografi anatomik detayý ortaya koymada tam yeterli deðildir15,31 öte yandan ciddi bir kolanjit riski taþýmaktadýr32. Bu sebeple perkütan transhepatik kolanjiografi (PTK) ve drenaj tercih edilmektedir. PTK'nýn uygulanmasý þekli konusunda da iki farklý görüþ vardýr: Makuuchi ve onun kliniðinden yetiþen cerrahlar, BT veya MR ile karaciðerin hangi tarafýný rezeke edeceklerine karar verdikten sonraki geride býrakmayý düþündükleri tarafa drenaj yapmaktadýrlar11,30. Öte yandan Nimura ve öðrencileri iki taraflý drenaj yapýlmasýnýn anatominin daha iyi anlaþýlmasý ve kolanjit riskinin azaltýlmasý için gerekli olduðunu düþünmektedir8. Perkütan drenajýn korkulan bir geç komplikasyonu, PTK traktýna tümör hücrelerinin implantasyonudur33,34. Kateter çekildikten sonra traktýn alkol ile 'sterilize edilmesi' önerilmiþtir ancak bu yöntem tam bir korunma saðlayamamaktadýr35. Uygun vakalarda PTK trakt nüksünün rezeksiyonu ile uzun saðkalým elde edilebilmektedir35,36. Kolanjiografi ve drenaj Bu konuda iki farklý yaklaþým vardýr: 1- Bir görüþe göre BT veya MR ile elde edilebilen bilgiler preoperatif deðerlendirme için yeterlidir. Eðer hastanýn genel durumu kötü deðilse, kolanjiti yoksa bilier drenaja gerek yoktur6. 2- Diðer bir görüþe göre, iki gerekçeyle bilier drenaj yapýlmalýdýr: 1) Bu hastalarýn büyük çoðunluðunda sarýlýk ve kolanjit mevcuttur. Aþaðýda anlatýldýðý gibi vakalarýn çoðunda hepatektomi yapýlmasý gerektiði için, postoperatif karaciðer yetmezliði riskinin azaltýlmasý amacýyla, bilier dekompresyon yapýlmasý gereklidir24,25. Kan bilirubin düzeyi 2 mg/dL'nin altýna indikten sonra aþaðýda anlatýlan indosiyanin yeþili temizlenme testi uygulanmalýdýr. 2) Safra yollarý anatomisinin ve tümörün yayýlýmýnýn net olarak ortaya konmasý8,26. Her türlü kanser cerrahisinde olduðu gibi Klatskin tümörlerinde de negatif cerrahi sýnýrlarla rezeksiyon yapýlmasý gereklidir. Ýntrahepatik safra yollarýnýn ameliyatta diseksiyonu anatomik olarak güç ve kanamalýdýr. Birçok anatomik varyasyon vardýr. Ayrýca, kolanjiokarsinomlarýn etrafýnda sýk görülen yaygýn skleroz intraoperatif deðerlendirmeyi bozacaktýr. Tümörün içine girme riski de göz önüne alýndýðýnda, safra yolu anatomisinin preoperatif dönemde net bir þekilde ortaya konmasý, rezeksiyonun buna göre planlanmasý ve ameliyat sýrasýnda beklenmedik bir durum olmadýkça strateji deðiþtirilmemesi daha doðru bir yaklaþýmdýr8,27. Yapýlmýþ olan tek ileriye dönük randomize çalýþmada, preoperatif bilier drenajýn postoperatif karaciðer yetmezliði riskini azaltmadýðý ancak drenaj yapýlmayan grupta %90'a varan postoperatif biloma geliþtiði gözlenmiþtir28. Preoperatif drenaja karþý çýkan ekiplerin de kabul ettiði bir Anjiografi Yukarýda safra yollarýnýn intraoperatif deðerlendirmesi ile belirtilen güçlükler, kýsmen damarsal yapýlar için de geçerlidir. Bu sebeple hepatik arteriografi ve portografi (süperiör mezenterik arter veya splenik arter enjeksiyonu ile) çekilmelidir. Damar tutulumu, yukarýda anlatýldýðý gibi, her hasta için bireysel deðerlendirilmesi gereken bir durumdur. BT anjiografi ve MR anjiografi, direkt anjiografinin yerini almaya adaydýr6,22,23. Perkütan kolanjioskopi Deneyimli birçok merkezde hiler kolanjiokarsinomlu bir hastaya cerrahi giriþim planlanmasý için histolojik taný konmasý þartý aranmamaktadýr. Bu sebeple perkütan kolanjioskopinin endikasyonu daralmýþtýr. Ancak kolanjiografide yüzeyel yayýlým gösteren bir tümör saptanýrsa10, rezeksi- 21 Hiler Kolanjiokarsinomlara Cerrahi Yaklaþým Neuhaus ve ark., sað taraflý rezeksiyon yapýlacak vakalarda radikaliteyi arttýrmak için, invazyon olmasa da, sað triseksiyonektomi+portal bifurkasyon rezeksiyon ve rekonstrüksiyonu yapýlmasýný önermiþlerdir. Bu yöntemle yaklaþýk %72'lik 5 yýllýk saðkalým elde ettiklerini bildirmiþlerdir. Ancak, bu ameliyatý uyguladýklarý hasta grubunda mortalite %13 olmuþtur. Dördüncü segmentin, sadece tümöre yakýn alt kýsmýnýn rezeke edilmesinin, radikaliteden fedakarlýk anlamýna gelmeyeceðini, kendileri de kabul etmektedir38. yon sýnýrlarýný belirlemek için kolanjioskopi yapýlabilir8. Ayrýca, müsin üreten tümörlerin sadece kolanjiografi ile deðerlendirilmesi müsinin sebep olduðu artefaktlar sebebiyle zordur; safra yollarýnýn kolanjioskop ile yýkanmasý ve tümörün tam yerinin ve yayýlýmýn saptanmasý cerrahi giriþimin planlamasýnda faydalýdýr34. Cerrahi Strateji Karaciðer rezeksiyonunun ve total kaudat lobektominin gerekliliði Damar Tutulumuna Yaklaþým Rezektabilite oraný, sadece safra yolu bileþkesi rezeksiyonu planlandýðýnda %15-20 düzeyinde kalýrken15, karaciðer rezeksiyonu planladýðýnda %80 düzeylerine çýkmaktadýr27. Ön planda safra yolu rezeksiyonu düþünülen bir kliniðin (Amerika Birleþik Devletleri, Lahey Kliniði) sonuçlarýnýn, ön planda karaciðer rezeksiyonu düþünülen bir kliniðin (Japonya- Nagoya Üniversitesi 1. Cerrahi Kliniði) sonuçlarý ile karþýlaþtýrýldýðý bir çalýþmada çok çarpýcý farklar gözlenmiþtir27. Lahey Kliniði'nde rezeksiyon yapýlan vakalarýn sadece %16'sýna (4/25) hepatektomi uygulanmýþtýr; Nagoya Üniversitesi'nde bu oran %89 (109/122) olmuþtur. Nagoya vakalarýnýn evrelerinin daha ileri olduðu gözlenmiþtir. Buna karþýn, negatif cerrahi sýnýr oraný Lahey Kliniði'nde %28, Nagoya Üniversitesi'nde %79 olmuþtur. Bu durum saðkalým oranlarýna da yansýmýþ, negatif cerrahi sýnýrlarla elde edilen vakalarda, 5 ve 10 yýllýk saðkalým, Lahey Kliniðinde %43 ve %0, Nagoya Üniversitesi'nde %25 ve %18 olmuþtur. Uzun saðkalým bildirilen bütün serilerde, hepatektomi oranlarý yüksektir15. Kaudat lobun safra yollarý sað ve sol hepatik kanallara açýlan küçük kanallardýr. Hiler bileþkede bulunan bir kolanjiokarsinom bu kanallarýn alt uçlarýný da invaze edecektir. Safra yollarý bileþkesinin rezeksiyonu yapýlmasý, çok küçük tümörler dýþýnda arka taraftaki cerrahi sýnýrlarýn pozitif olmasý anlamýna gelecektir. Yapýlan klinikoanatomik çalýþmalar, hiler kolanjiokarsinom vakalarýnýn %42 ile %100 arasýnda deðiþen bir kýsmýnda, kaudat lob safra yollarýnýn tutulduðunu göstermiþtir15,37. Bu özelliðin lokal nükslerden sorumlu olduðu bildirilmiþtir37 (Mizumoto 1986). Radikal rezeksiyon için total kaudat lobektomi yapýlmasý gereklidir8,15,37. Portal ven invazyonu rezeksiyon açýsýndan bir kontrendikasyon oluþturmaz17-19. Yan duvar rezeksiyonu veya rezeksiyon+anastomoz gibi yöntemlerden faydalanarak negatif cerrahi sýnýrlar elde edilebilirse, saðkalým avantajý saðlanýr. Baþka bir deyiþle, her ne kadar portal ven tutulumu daha ileri bir yayýlýmý yansýtsa ve prognozu kötüleþtirse de, rezeksiyon yapýlan vakalarýn saðkalýmý, yapýlmayanlardan anlamlý derecede daha iyidir. Seçilmiþ vakalarda, bilateral arter tutulumu olsa da, arter rezeksiyonu ve rekonstrüksiyonu yapýlmaktadýr20. Preoperatif portal ven embolizasyonu Hiler kolanjiokarsinomda, küratif rezeksiyon için en az 5 mm10, olanak varsa 10 mm39 cerrahi sýnýr hedeflenmelidir. Cerrahi sýnýrý 5 mm'den kýsa olan vakalarýn saðkalýmýnýn, sýnýrý mikroskopik olarak pozitif olan vakalara benzer olduðu, sýnýrý 5 mm'den kýsa ve uzun olan vakalarýn saðkalýmlarýnýn anlamlý derecede farklý olduðu gözlenmiþtir30. Bu amaca yönelik olarak sað taraflý rezeksiyonlar tercih edilmektedir38,40: 1- Sol hepatik kanal sað hepatik kanaldan uzundur. 2- Sað hepatik arter ana hepatik kanalýn arkasýndan geçerek karaciðere girmektedir. Bu sebeple, hiler kolanjiokarsinomlarda sað hepatik arter tutulumu sýktýr6,38. Ayrýca, sol taraflý rezeksiyon yapýldýðýnda, arter tutulmamýþ olsa da, yumuþak doku içindeki cerrahi sýnýr ister istemez kýsa olmaktadýr. Öte yandan orta hepatik arter Rex çukurunun hastaya göre saðýndan, sol hepatik arter ise solundan karaciðere girmektedir. 3) Portal ven tutulumu varsa sol portal ven saðdan uzun olduðu için çeþitli portal ven rezek- 22 Ý Özden iþlev kapasitesi transferi olmaktadýr45. Baþka bir deyiþle, kapasite kazanýmý, hacim kazanýmýnýn önünde gitmektedir. Portal ven embolizasyonu postoperatif karaciðer yetmezliði riskini önemli ölçüde azaltan bir iþlemdir. Kalacak karaciðer hacmi, karaciðeri normal olan kiþilerde %25'den, karaciðer iþlevleri bozuk kiþilerde (örneðin kronik karaciðer hastalýðý, yüksek doz kemoterapi görmüþ kiþilerde ve kolestazdan geçmiþ karaciðerde) %40'dan küçük olacaksa, portal ven embolizasyonu yapýlmasý önerilmektedir43. siyonu ve rekonstrüksüyonu yöntemleri daha rahat kullanýlabilir19. 4) PVE ile postoperatif yetmezlik riski azaltýlabilir. Geniþ cerrahi marj elde edilmesi amacýyla, genellikle sað taraflý rezeksiyonlar tercih edilmektedir. Sarýlýk ve kolanjit geçirmiþ hastada sað hepatektomi ve total kaudat lobektomi belirli bir karaciðer yetmezliði riski taþýmaktadýr. Portal ven embolizasyonu, geniþ hepatektomilerden sonra karaciðer yetmezliði riskini azaltmak için geliþtirilen yöntemdir. Makuuchi ve ark. hiler safra yolu kanserli hastalardaki ilk uygulamalarý bildirmiþlerdir41. Uygulamanýn arkasýndaki temel prensip, rezeksiyonu planlanan karaciðer kýsmýnýn portal sisteminin embolizasyonu ile rezeke edilecek kýsýmda atrofi, ameliyat sonrasýnda hastada kalacak kýsýmda hipertrofi oluþturmaktýr. En sýk kullanýlan uygulama þeklinde portal ven sað dalý embolize edilmektedir. Makuuchi ve ark. portal sisteme ulaþým için, genel anestezi altýnda laparotomi ve ileokolik ven kateterizasyonunu kullanmýþlardýr. Halen ayný yöntemi kullanmakta, bunun küçük intrahepatik metastazlar, peritoneal implantlar gibi rezeksiyonu olanaksýz hale getiren ancak görüntüleme yöntemlerinin atlayabileceði özellikleri saptamada faydalý olduðunu savunmaktadýrlar41. Ancak günümüzde yaygýn olarak tercih edilen yöntem, giriþimsel radyolojik yöntemler ile perkütan kateterizasyondur. Bir yan kazanç, bu yöntemle çekilen portografinin, tümörün yayýlýmý konusunda, süperiör mezenterik veya splenik arter enjeksiyonu ile çekilen portografiye üstün olmasýdýr42. Embolizan ajan olarak, polivinil alkol, fibrin glue, alkol, siyanoakrilat ve metal halkalar kullanýlabilir43. Karaciðerin toplam hacmi deðiþmemekte ancak 2-3 hafta içinde sað lob atrofiye uðramakta ve sol lob hipertrofiye olmaktadýr. Bunun sonucu geride kalan karaciðer dokusu daha büyük olmaktadýr. Sað triseksiyonektomi (4., 5., 6., 7. ve 8. segment rezeksiyonu) planlanan vakalarda 4. segmentin portal ven dallarý, sol triseksiyonektomi uygulanacak vakalarda sol lobun ve sað lob anteriör seksiyonun (5. ve 8. segmentler) dallarý embolize edilmektedir44. Portal ven embolizasyonu ile sað lob ile sol loba ortalama %8'lik bir hacim transferi ve %20'lik bir Ýndosiyanin yeþili temizlenme testi Hiler kolanjiokarsinom cerrahisi ile yoðun bir þekilde uðraþan birçok klinikte, kullanýlan bir testtir. Amaç, kolestazdan ve kolanjitten geçmiþ karaciðerin iþlevsel kapasitesinin normale döndüðünden emin olmaktýr. Ýntravenöz enjeksiyondan (0.5 mg/kg) 15 dakika sonra ölçülen seviyenin (ICG15), hesaplanan baþlangýç seviyesinin %10'unun altýnda olmasý durumunda, hasta sirotik dahi olsa, geniþ karaciðer rezeksiyonu yapýlabileceði öne sürülmüþtür46. Makuuchi grubu, bu yöntemle 8 yýlda 1056 karaciðer rezeksiyonunu mortalitesiz gerçekleþtirmiþtir47. Artan deneyime dayanýlarak, bu oranýn %14-15'e kadar çýkarýlabileceði savunulmuþtur48. Rezeksiyondan Sonra Saðkalým Yakýn yýllarda deneyimli merkezlerde mortalite %5'in altýna düþmüþ11,20, hatta mortalitesiz seriler bildirilmiþtir30,49. Mortalite ve morbiditenin en önde gelen sebepleri, karaciðer yetmezliði, böbrek yetmezliði enfeksiyonlar ve batýn içi kanamadýr8,50. Küratif rezeksiyonlardan sonra 5 yýllýk saðkalým %40 düzeyindedir30,49. Portal ven rezeksiyonu da yapýlan vakalarda 5 yýllýk saðkalým daha düþüktür (%6) ancak inoperabl vakalardan anlamlý derecede yüksektir8,19. Lenf nodu metastazý ve perinöral invazyon kötü prognostik faktörlerdir. Bir seride perinöral invazyon yapmamýþ tümörlerin (serinin %20'si) 5 ve 10 yýllýk saðkalýmlarý %62 olarak bildirilmiþtir8. Adjuvan Tedavilerin Rolü Postoperatif radyoterapi, kemoterapi ve radyokemoterapinin etkileri tartýþmalýdýr51-56. Bunun 23 Hiler Kolanjiokarsinomlara Cerrahi Yaklaþým önemli bir istisnasý, transplantasyon adayý olarak deðerlendirilen hastalarda neoadjuvan radyokemoterapidir (bkz aþaðýda primer sklerozan kolanjit zemininde geliþen kolanjiokarsinomlar). neoadjuvan radyokemoterapi sonrasý karaciðer transplantasyonu ile %82 oranýnda 5 yýllýk saðkalým elde etmiþler ve bunun rezeksiyon ile elde edilenden (%21) daha iyi olduðunu bildirmiþlerdir61. Bu olumlu sonuçlarýn dikkatle deðerlendirilmesi gereklidir. Birincisi, transplantasyon ve rezeksiyon gruplarý tam anlamýyla karþýlaþtýrýlabilir deðildir. Transplantasyon grubundaki primer sklerozan kolanjit oraný %58, rezeksiyon grubunda %8'dir. Daha önemlisi transplantasyon için, lenf nodu metastazý olmamasý þartý konmuþtur. Bu çalýþmada lenf nodu metastazý olan ve olmayan rezeksiyon hastalarýnýn saðkalým oranlarýnýn birbirine yakýn olmasýný açýklamak güçtür. Daha da önemlisi, 38 transplantasyon hastasýnýn 16'sýnýn piyesinde hiç tümör saptanmamasý, ve bunlarýn 8'inde preoperatif doku veya sitoloji tanýsý olmamasýdýr. Yine de bu vakalarda klinik araþtýrma protokolleri çerçevesinde çalýþmalarýn sürdürülmesi gereklidir. Diðer bir olumlu nokta, neoadjuvan tedavinin en azýndan bazý hastalarda tümör ortadan kaldýrdýðýnýn belgelenmesidir; bu, diðer amaçlarla da (örneðin rezeksiyon sonrasý adjuvan tedavi) kullanýlabilecek rejimlerin geliþtirilmesi açýsýndan umut vericidir. Özel Durumlar Hepatopankreatoduodenektominin rolü Hiler kolanjiokarsinom yüzeyel yayýlým sebebiyle distal koledoða uzanabilir ve negatif cerrahi sýnýrlar elde edilebilmesi için geniþ karaciðer rezeksiyonuna ek olarak pankreatoduodenektomi yapýlmasý gerekebilmektedir57. Bazý cerrahlar pankreas kanalýnýn eksternal drenaja alýnmasý ve ikinci seansta rekonstrüksiyon yapmayý tercih ederken diðerleri ayný seansta iþlemi yapmaktadýr30. Deneyimli merkezlerde, iyi seçilmiþ vakalarda etkili bir yöntemdir. Karaciðer nakli ile tedavisi planlanan vakalarda hepatoduodenal ligamandaki lenf nodlarýnýn ve perinöral yayýlýmýn etkili bir þekilde oradan kaldýrýlmasý için alýcý hepatektomisini, pankreatoduodenektomi ile birleþtiren cerrahlar vardýr. Ancak bu yöntem ile elde edilen sað kalým (4 yýllýk %30) yine de tümör dýþý veya iyi seçilmiþ hepatoselüler karsinom vakalarýnda elde edilenden düþüktür58. Klatskin tümörlerini taklit eden durumlar Klinik ve radyolojik ölçütlerle hiler kolanjiokarsinom tanýsýyla cerrahi rezeksiyon yapýlan hastalarýn piyesleri incelendiðinde %15'e varan sýklýkta adenokanser saptanmadýðý bildirilmiþtir. Konulan tanýlar granüler hücreli tümör, primer sklerozan kolanjit ve idiopatik enflamatuar darlýk ve nadiren koledokolityazdýr62-66. Bu tanýlarýn ortaya çýkmasý, Klatskin tümörü tanýsý konan hastalara cerrahi rezeksiyon yapýlmasý için ayrý bir gerekçe oluþturmaktadýr. Granüler hücreli tümör ve koledokolityaz cerrahi tedavisi gereken hastalýklardýr. Primer sklerozan kolanjitte dominan darlýklarýn tedavisi, eðer olanaklýysa cerrahidir; rezeksiyon bunu saðlamaktadýr. Enflamatuar darlýk için karaciðer rezeksiyonu aðýr bir karar olarak görülebilirse de, rezeksiyon hem kesin taný konmasýný hem de kolestazýn giderilmesini saðlamaktadýr. Halbuki alternatif olarak bu hastalara metal stent konmasý içinden çýkýlmasý olanaksýz durumlara sebep olur. Hem taný konmamýþ hem de karaciðer hilusuna yerleþtirilen metal stent ingrowth ile týkandýðýnda hasta dönüþümsüz bir noktaya gelmiþ olacaktýr. Transplantasyonun rolü Klatskin tümörü genellikle 'yanlýþ yerdeki küçük bir tümör' olduðu için transplantasyon ile tedavisi düþünülmüþ ancak seçilmemiþ vakalarda uygulandýðý zaman nüks oranlarý çok yüksek olmuþtur59. Yukarýdan belirtildiði gibi, lenfatik kürajýn baþarýsýnýn arttýrýlmasý için pankreatoduodenektomi eklenmesi de çok baþarýlý deðildir58. Primer sklerozan kolanjit zemininde geliþen kolanjiokarsinomlar Bu tümörler genellikle ileri evre ve altta yatan karaciðer hastalýðýnýn rezervi bozmasý sebebiyle genellikle rezeksiyona aday deðildirler60. Bu hastalarýn genellikle karaciðer transplantasyonuna adaylýk açýsýndan deðerlendirilmesi gereklidir. Rea ve ark., çoðunluðu primer sklerozan kolanjit zemininde geliþen hilar kolanjiokarsinomda 24 Ý Özden Kaynaklar 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. Nagino M, Kamiya J, Arai T, Nishio H, Ebata T, Nimura Y. One hundred consecutive hepatobiliary resections for biliary hilar malignancy: Preoperative blood donation, blood loss, transfusion and outcome. Surgery 2005;137:148-55. 21. Park SJ, Han JK, Kim TK, Choi BI. Three-dimensional spiral CT cholangiography with minimum intensity projection in patients with suspected obstructive biliary disease: comparison with percutaneous transhepatic cholangiography. Abdom Imaging 2001;26:281-6. 22. Lee MG, Park KB, Shin YM, et al. Preoperative evaluation of hilar cholangiocarcinoma with contrast-enhanced three-dimensional fast imaging with steady-state precession magnetic resonance angiography: comparison with intraarterial digital subtraction angiography. World J Surg 2003;27:278-83. 23. Uchida M, Ishibashi M, Tomita N, Shinagawa M, Hayabuchi N, Okuda K. Hilar and suprapancreatic cholangiocarcinoma: value of 3D angiography and multiphase fusion images using MDCT. Am J Roentgenol. 2005;184:1572-7. 24. Miyagawa S, Makuuchi M, Kawasaki S. Outcome of extended right hepatectomy after biliary drainage in hilar bile duct cancer. Arch Surg 1995;130:759-63. 25. Kanai M, Nimura Y, Kamiya J, et al. Preoperative intrahepatic segmental cholangitis in patients with advanced carcinoma involving the hepatic hilus. Surgery 1996;119:498-504. 26. Ozden I, Kamiya J, Nagino M, Uesaka K, Sano T, Nimura Y. Clinicoanatomical study on the infraportal bile ducts of segment 3. World J Surg 2002;26:1441-5. 27. Tsao JI, Nimura Y, Kamiya J, et al. Management of hilar cholangiocarcinoma:Comparison of an American and a Japanese experience. Ann Surg 2000;232:166-174. 28. Cherqui D, Benoist S, Malassagne B, Humeres R, Rodriguez V, Fagniez PL. Major liver resection for carcinoma in jaundiced patients without preoperative biliary drainage. Arch Surg 2000;135:302-8. 29. Bennett JJ, Blumgart LH. Assesssment of hepatic reserve prior to hepatic resection. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2005;12:10-5. 30. Seyama Y, Kubota K, Sano K, et al. Long-term outcome of extended hemihepatectomy for hilar bile duct cancer with no mortality and high survival rate. Ann Surg 2003;238:73-83. 31. Clary B, Jarnagin W, Pitt H, Gores G, Busuttil R, Pappas T. Hilar cholangiocarcinoma. J Gastrointest Surg 2004;8:298-302. 32. Ozden I, Tekant Y, Bilge O et al. Endoscopic and radiologic interventions as the leading causes of severe cholangitis in a tertiary referral center. Am J Surg 2005;189:702-6. 33. Chapman WC, Sharp KW, Weaver F, Sawyers JL. Tumor seeding from percutaneous biliary catheters. Ann Surg 1989;209:708-15. 34. Sakamoto E, Hayakawa N, Kamiya J, et al. Treatment strategy for mucin-producing intrahepatic cholangiocarcinoma: value of percutaneous transhepatic biliary drainage and cholangioscopy. World J Surg 1999;23:1038-43. 35. Shimizu Y, Yasui K, Kato T, et al. Implantation metastasis along the percutaneous transhepatic biliary drainage sinus tract. Hepatogastroenterology 2004;51:365-7. 36. Sano T, Nimura Y, Hayakawa N, et al. Partial hepatectomy for metastatic seeding complicating pancreatoduodenectomy. Hepatogastroenterology 1997;44:263-7. 37. Mizumoto R, Kawarada Y, Suzuki H. Surgical treatment of hilar carcinoma of the bile duct. Surg Gynecol Obstet 1986;162:153-62. 38. Neuhaus P, Jonas S, Settmacher U, et al. Surgical management of proximal bile duct cancer: extended right lobe resection increases resectability and radicality. Langenbecks Arch Surg 2003;388:194-200. 39. Ebata T, Watanabe H, Ajioka Y, Oda K, Nimura Y. Pathological appraisal of lines of resection for bile duct carcinoma. Br J Surg 2002;89:1260-7. Altemeier WA, Gall ED, Zinninger MM, Hoxworth PL. Sclerosing carcinoma of the major intrahepatic bile ducts. Arch Surg 1959;75:450-61. Klatskin G. Adenocarcinoma of the hepatic duct at its bifurcation within the porta hepatis. An unusual tumor with distinctive clinical and pathological features. Am J Med 1965;38:241-56. Terblanche J, Kahn D, Bornman PC, Werner D. The role of U tube palliative treatment in high bile duct carcinoma. Surgery 1988;103:624-32. Fortner JG, Vitelli CE, Maclean BJ. Proximal extrahepatic bile duct tumors. Analysis of series of 52 consecutive patients treated over a period of 13 years. Arch Surg 1989;124:1275-9. Bismuth H, Nakache R, Diamond T. Management strategies in resection for hilar cholangiocarcinoma Ann Surg 1992;215:31-8. Jarnagin WR, Fong Y, DeMatteo RP, et al. Staging, resectability and outcome in 225 patients with hilar cholangiocarcinoma. 2001;234:507-19. Klempnauer J, Ridder GJ, von Wasielewski R, Werner M, Weiman A, Pichlmayr R. Resectional surgery of hilar cholangiocarcinoma. A multivariate analysis of prognostic factors. J Clin Oncol 1997;15:947-54. Nimura Y, Kamiya J, Kondo S, et al. Aggressive preoperative management and extended surgery for hilar cholangiocarcinoma: Nagoya experience. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2000;7:155-62. Liver Cancer Study Group of Japan. General principles for the clinical and pathological study of primary liver cancer. 2nd English ed. Tokyo: Kanehara&Co Ltd. 2003.p.16 Sakamoto E, Nimura Y, Hayakawa N, et al. The pattern of infiltration at the proximal border of hilar bile duct carcinoma: a histologic analysis of 62 resected cases. Ann Surg 1998;227:404-11. Kawasaki S, Imamura H, Kobayashi A, Noike T, Miwa S, Miyagawa S. Results of surgical resection for patients with hilar bile duct cancer.Application of extended hepatectomy after biliary drainage and hemihepatic portal vein embolization. Ann Surg 2003;238:84-92. Kitagawa Y, Nagino M, Kamiya J. et al. Lymph node metastasis from hilar cholangiocarcinoma: An audit of 110 patients who underwent regional and paraaortic node dissection. Ann Surg 2001;233:385-92. Tojima Y, Nagino M, Ebata T, Uesaka K, Kamiya J, Nimura Y. Immunohistochemically demonstrated lymph node micrometastasis and prognosis in patients with otherwise node-negative hilar cholangiocarcinoma. Ann Surg 2003;237:201-7. Bhuiya MR, Nimura Y, Kamiya J, et al. Clinicopathologic studies on perineural invasion of bile duct carcinoma. Ann Surg 1992;215:344-9. Sarmiento JM, Nagorney DM. Hepatic resection in the treatment of perihilar cholangiocarcinoma. Surg Oncol Clin N Am 2002;11:893-908. Japanese Society of Biliary Surgery. Classification of biliary tract carcinoma. 2nd English ed. Tokyo: Kanehara&Co Ltd. 2004.p.2-32. Kondo S, Katoh H, Hirano S, et al. Wedge resection of the portal bifurcation concomitant with left hepatectomy plus biliary reconstruction for hepatobiliary cancer. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2002;9:603-6. Kondo S, Katoh S, Hirano S, Ambo Y, Tanaka E, Okushiba S. Portal vein resection and reconstruction prior to hepatic dissection during right hepatectomy and caudate lobectomy for hepatobiliary cancer. Br J Surg 2002;90:694-7. Ebata T, Nagino M, Kamiya J, Uesaka K, Nagasaka T, Nimura Y. Hepatectomy with portal vein resection for hilar cholangiocarcinoma: An audit of 52 consecutive cases. Ann Surg 2003;238:720-7. 25 Hiler Kolanjiokarsinomlara Cerrahi Yaklaþým 40. Uchiyama K, Nakai T, Tani M, et al. Indications for extended hepatectomy in the management of stage IV hiar cholangiocarcinoma. Arch Surg 2003;138:1012-6. 41. Makuuchi M, Thai BL, Takayasu K, et al. Preoperative portal vein embolization to increase safety of major hepatectomy for hilar bile duct carcinoma: a preliminary report. Surgery 1990;107:521-7. 42. Nishio H, Kamiya J, Nagino M, et al. Value of percutaneous transhepatic portography before hepatectomy for hilar cholangiocarcinoma. Br J Surg 1999; 86:1415-21. 43. Abdalla EK, Hicks ME, Vauthey JN. Portal vein embolization: rationale, technique and future prospects. Br J Surg 2001;88:165-75. 44. Nagino M, Nimura Y, Kamiya J, et al. Right or left trisegment portal vein embolization before hepatic trisegmentectomy for hilar cholangiocarcinoma. Surgery 1995;117:677-81. 45. Uesaka K, Nimura Y, Nagino M. Changes hepatic lobar function after right portal vein embolization. An appraisal by biliary indocyanine green excretion. Ann Surg 1996;223:77-83. 46. Miyagawa S, Makuuchi M, Kawasaki S, Kakazu T. Criteria for safe hepatic resection. Am J Surg 1995;169:589-94. 47. Imamura H, Seyama Y, Kokudo N, et al. One thousand fifty-six hepatectomies without mortality in 8 years. Arch Surg 2003;138:1198-206. 48. Lau H, Man K, Fan ST, Yu WC, Lo CM, Wong J. Evaluation of preoperative hepatic function in patients with hepatocellular carcinoma undergoing hepatectomy. Br J Surg 1997;84:1255-9. 49. Kondo S, Hirano S, Ambo Y, et al. Forty consecutive resections of hilar cholangiocarcinoma with no postoperative mortality and no positive ductal margins. Ann Surg 2004;240:95-101. 50. Nagino M, Kamiya J, Uesaka K, et al. Complications of hepatectomy for hilar cholangiocarcinoma. World J Surg 2001;25:1277-83. 51. Pitt HA, Nakeeb A, Abrams RA, et al. Perihilar cholangiocarcinoma: postoperative radiotherapy does not improve survival. Ann Surg 1995;221:788-97. 52. Todoroki T, Ohara K, Kawamoto T, et al. Benefits of adjuvant radiotherapy after after radical resection of locally advanced main hepatic duct carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000;46:581-7. 53. Todoroki T. Chemotherapy for bile duct carcinoma in the light of adjuvant chemotherapy to surgery. Hepatogastroenterology 2000;47:644-9. 54. Takada T, Amano H, Yasuda H et al. Study group of adjuvant 55. 56. 57. 58. 59. 60. 61. 62. 63. 64. 65. 66. 26 therapy for carcinomas of the pancreas and biliary tract. Is postoperative adjuvant chemotherapy useful for gallbladder carcinoma? A phase III multicenter prospective randomized trial in patients with resected pancreatobiliary carcinoma. Cancer 2002;95:1685-95. Gerhards MF, van Gulik TM, Gonzales DG, Rauws EAJ, Gouma DJ. Results of postoperative radiotherapy for resectable hilar cholangiocarcinoma. World J Surg 2003;27:173-9. Kim S, Kim SW, Bang YJ, Heo DS, Ha SW. Role of postoperative radiotherapy in the management of extrahepatic bile duct cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002;54:414-9. Nakamura S, Suzuki S, Serizawa A, et al. Hepatopancreatoduodenectomy for superficially spreading bile duct carcinoma: a report of two 5 year survivals. Hepatogastroenterology 1996;43:138-42. Jonas S, Kling N, Guckelberger O, Keck H, Bechstein WO, Neuhaus P. Orthotopic liver transplantation after extended bile duct resection as treatment of hilar cholangiocarcinoma. First long-terms results. Transpl Int 1998;11:206-8. Meyer CG, Penn I, James L. Liver transplantation for cholangiocarcinoma: results in 207 patients. Transplantation 2000;69:1633-7. Rosen CB, Nagorney DM, Wiesner RH, Coffey RJ, Jr LaRusso NF. Cholangiocarcinoma complicating primary sclerosing cholangitis. Ann Surg 1991;213:21-5. Rea DJ, Heimbach JK, Rosen CB, et al. Liver transplantation with neoadjuvant chemoradiation is more effective than resection for hilar cholangiocarcinoma. Ann Surg 2005;242:451-61. Lauffer JM, Baer HU, Schajor M, Halter F, Buchler MW. Choledocholithiasis at the hepatic confluence mimicking a hilar cholangiocarcinoma. Hepatogastroenterology 1998;45:2339-43. Gerhards MF, Vos P, van Gulik TM, Rauws AJ, Bosma A, Gouma DJ. Incidence of benign lesions in patients resected for suspicious hilar obstruction. Br J Surg 2001;88:48-51. Knoefel WT, Prenzel KL, Peiper M, et al. Klatskin tumors and Klatskin mimicking lesions of the biliary tree. Eu J Surg Oncol 2003;29:658-61. Koea J, Holden A, Chau K, McCall J. Differential diagnosis of stenosing lesions at the hepatic hilus. World J Surg 2004;28:466-70. Corvera CU, Blumgart LH, Darvishian F, et al. Clinical and pathologic features of proximal biliary strictures masquerading as hilar cholangiocarcinoma. J Am Coll Surg 2005;201:862-9. Türk HPB 2007 Cilt 3 Sayý 1 Safra Yolu Kanserlerinde Görüntüleme Yöntemleri ve Giriþimsel Radyolojik Tedaviler Türk HPB Mehmet Ýnal Çukurova Üniversitesi, Týp Fakültesi, Radyoloji Anabilim Dalý, ADANA Özet Kolanjiokarsinomlar gerek taný gerekse de tedavisi zor, prognozu kötü tümörlerdir. Yerleþim yerlerine göre intrahepatik, hiler ve distal ekstrahepatik safra yolu kanserleri olarak üç gruba ayrýlýrlar. Bu üç anatomik lokalizasyondaki tümörler morfolojik olarak ise; kitle oluþturan, periduktal infiltran ve intraduktal büyüyen tipler olmak üzere üç kategoride sýnýflandýrýlýrlar. En sýk hiler yerleþimli periduktal infiltran tip (Klatskin tümör) görülür. Olgularýn ancak %20 kadarý küratif cerrahiye uygun olduðu için preoperatif olarak görüntüleme yöntemleri ile deðerlendirilmeleri oldukça önem kazanmaktadýr. Preoperatif tümör evrelemesinde hiçbir görüntüleme yöntemi tek baþýna yeterli bilgiyi saðlayamadýðý için çoðunlukla bilgisayarlý tomografi (BT) veya manyetik rezonans (MR) gibi bir kesitsel görüntüleme yöntemine eklenecek olan direkt kolanjiografi (perkütan transhepatik kolanjiografi (PTK) veya endoskopik retrograt pankreatografi (ERCP)) veya indirekt kolanjiografi (BT-kolanjiografi veya MR-kolanjiografi) ile entegre deðerlendirme yapýlýr. Preoperatif dönemde sarýlýðýn ve kolanjitin düzeltilmesi için perkütan biliyer drenaj uygulanmakta ve geniþ rezeksiyon planlanan hastalara preoperatif portal ven embolizasyonu yapýlmaktadýr. Cerrahi tedaviye uygun olmayan tümörlere palyasyon amaçlý perkütan biliyer drenaj veya stent yerleþtirilmesi iþlemleri uygulanabilmektedir. Yine palyasyonun daha uzun süreli saðlanmasýna yönelik olarak metalik stent yerleþtirilen hastalara fotodinamik terapi yapýlabilmektedir. Anahtar kelimeler: kolanjiokarsinom, radyoloji, giriþimsel radyoloji Imaging and Percutaneous Interventions in Cholangiocarcinoma. Summary Cholangiocarcinoma often represent diagnostic and management challenges with a poor prognosis. Cholangiocarcinoma has been classified into three different types based on regional distribution: intrahepatic, hilar, and extrahepatic. These tumors are further classified morphologically as mass-forming, periductal-infiltrating and intraductal-growing types. Periductal-infiltrating hilar cholangiocarcinoma (Klatskin tumor) is the most common seen type. Because only 20% of patients are amenable to curative surgery, the role of diagnostic imaging is extremely important in terms of obtaining tumor-free surgical margins. No single method capable of detecting and accurately localizing cholangiocarcinoma has been introduced, and comprehensive and rigorous approaches using CT or MR plus direct cholangiography (PTC or ERCP) or indirect cholangiography (CT-cholangiography or MR-cholangiography) are needed to enable an accurate presurgical evaluation of this pathology. Preoperatively, percutaneous biliary drainage can be performed in order to improve obstructive jaundice and cholangitis, and portal vein embolization can be performed in patients who are candidates for an extended hepatectomy. In patients in whom surgery is not amenable, percutaneous biliary drainage or insertion of metallic stents can be performed for palliation. In order to achieve a longer palliation term, photodynamic therapy can be applied to patients in whom metalic stents are inserted. Key words: bile duct cancer, radiography-cholangiocarcinoma, imaging, resectability, intervention Not: Bu yazýda kullanýlan görüntülerin tamamý Ç.Ü.T.F Radyoloji Anabilim Dalý arþivimize aittir. Mehmet ÝNAL, Çukurova Üniversitesi, Týp Fakültesi, Radyoloji Anabilim Dalý, 01330, Balcalý-ADANA minal@cu.edu.tr 7 Safra Yolu Kanserlerinde Görüntüleme Yöntemleri ve Giriþimsel... Type I Type II Type IIIa Type IIIb Type IV Þekil 1. Bismuth-Corlette Sýnýflamasý alan hiler KK'lara özel bir isim olarak "Klatskin tümörü" adý verilir4. Klatskin tümörleri, safra kanalý tutulumunun yaygýnlýðý Bismuth-Corlette sýnýflamasýna göre 4 tipe ayrýlýrlar5 (Þekil 1). Buna göre; distal ortak kanalý tutan tümörler tip I, sað ve sol hepatik kanallar bileþkesini içeren tümörler tip II, sað ve sol hepatik kanallar bileþkesi ile birlikte tek tarafta ikinci dallanma düzeyine eriþen tümörler tip III (saðda tip III-A, solda tip III-B) ve hem sað hem de sol hepatik kanallarda ikinci bileþke düzeyini içeren tümörler tip IV olarak sýnýflandýrýlmaktadýr. Patolojik olarak KK'lar sklerozan, nodüler ve papiller-intraduktal tümörler olarak sýnýflandýrýlýyordu6. Ancak daha sonra, Japon Karaciðer Kanseri Çalýþma Grubu gerek intrahepatik gerekse de ekstrahepatik KK'larý daha kullanýþlý olan makroskopik görünümlerine göre üç þekilde sýnýflandýrmýþtýr7 (Þekil 2). Giriþ Safra yolu kanserleri (kolanjiokarsinom) tüm kanserler içinde yaklaþýk %2 sýklýkta görülürler1. Kolanjiokarsinomlar (KK) karaciðerde hepatosellüler karsinomlardan (HCC) sonra ikinci sýklýkta görülen, safra sisteminin ise en sýk görülen tümörleridir. Safra kanalý epitelinden (kolanjiosit) köken alan adenokanserlerdir. Safra aðacýnýn her yerinde görülebilirler. Safra sistemi içerisindeki yerleþimine göre safra yolu kanserleri; 1. Ýntrahepatik kolanjiokarsinom (%10) 2. Hiler kolanjiokarsinom (%50-60) 3. Distal ekstrahepatik safra yolu kanserleri (%20-30) olarak üç gruba ayrýlýrlar2,3. Sað veya sol hepatik kanalýn ikinci dallanmasýnýn periferinden köken alan tümörler intrahepatik olarak sýnýflandýrýlýrken, sað ve sol hepatik duktuslarýn bileþkesini içine B A Þekil 2. Safra yolu kanserlerinde morfolojik sýnýflama (Japon Karaciðer Kanseri Çalýþma Grubu) 8 C M. Ýnal yolu kanserlerinde %90'lara varan oranlarda saptanan spesifik bir yayýlým yolu olup prognozu etkilemektedir. Görüntüleme yöntemleri ile saptanamayan bu yayýlým tümörün merkezine yakýn ve distale doðru olmaktadýr16. KK'larda radyolojik incelemelerle þu parametreler deðerlendirilmelidir10: 1. Tümör yaygýnlýðýnýn saptanmasý (BismuthCorlette sýnýflamasý) 2. Karaciðer infiltrasyonunun olup olmadýðý 3. Vasküler invazyon (özellikle portal ven ve hepatik arter) 4. Lenfatik metastaz (özellikle N2 tutulumu) 5. Uzak metastaz (karaciðer, akciðer, periton) KK'larýn tanýsýnda yaygýn olarak kullanýlan görüntüleme yöntemleri arasýnda transabdominal ultrasonografi (US), BT (BT-kolanjiografi, BTanjiografi), MR (MR-kolanjiografi ve MRanjiografi) ve direkt kolanjiografiler (PTK, ERCP) yer almaktadýr. Daha az sýklýkta kullanýlan görüntüleme yöntemleri arasýnda ise endoskopik ultrasonografi (EUS) eþliðinde ince iðne aspirasyon biopsisi (ÝÝAB), endobiliyer US, pozitron emisyon tomografisi (PET) veya PET/BT yer almaktadýr. Bu yazýda safra yolu kanserlerinin yerleþim yeri ve morfolojik görünümlerine göre görüntüleme bulgularý ele alýnmýþtýr. 1. kitle oluþturan tip (nodüler), 2. periduktal infiltran tip (sklerozan) 3. intraduktal büyüyen tip (papiller-intraduktal). Bu morfolojik tiplerin yayýlým þekli, radyolojik görünümleri, biyolojik ve klinik davranýþlarý ve dolayýsýyla da uygulanacak olan cerrahi tedavileri farklýlýklar göstermektedir. Örneðin intraduktal büyüyen (papiller-intraduktal) tip KK'lar Uzakdoðu'da sýk görülmesi, safra kanallarýnýn lümeni içinde sýnýrlý kalýp mukozal yüzey boyunca yayýlmasý, duvar invazyonu göstermemesi ve cerrahi rezeksiyon sonrasý yüksek kür oraný ve iyi prognoza sahip olmasý özellikleri ile diðer morfolojik tiplere göre farklýlýklar göstermektedir8. Görüntüleme Yöntemleri Ýntrahepatik KK'lar en sýk "kitle oluþturan tip", hiler ve ekstrahepatik KK'lar ise en sýk "periduktal infiltran tip" morfoloji gösterirler. Ýntrahepatik KK'lar sýklýkla büyük, sýnýrlarý seçilebilen kitleler þeklinde olup sað-üst kadran aðrýsý ile gelirken, hiler ve ekstrahepatik distal KK'lar görüntüleme yöntemleri ile saptanmasý oldukça zor, küçük ve sýnýrlarý seçilemeyen tümörler þeklinde olup biliyer obstrüksiyon semptomlarý ile baþvururlar. Laboratuar tanýda birkaç tümör belirteci (CA 19-9, CEA, CA-125) kullanýlýyor olsa da bu testler kolanjit, hepatolitiazis, primer biliyer siroz ve alkolik karaciðer hastalýðý gibi durumlarda da artýþ gösterdiði için spesifik deðildirler9. Bu nedenle de görüntüleme yöntemleri tümörün varlýðý ve yaygýnlýðýný saptama ile tedavinin planlanmasýnda en önemli tanýsal araçlar haline gelmektedir10,11. Görüntülemede amaç tüm kanser içeren dokularýn çýkartýlmasýna, proksimal ve distal safra yollarýnda tümörsüz cerrahi sýnýrýn saðlanmasýna yardýmcý olmaktýr. Yine tümör içeren tüm lenf düðümlerinin çýkartýlmasý da önemlidir. Bu nedenle tümör yaygýnlýðýnýn preoperatif olarak oldukça detaylý deðerlendirmesinin yapýlmasý þarttýr. Evrelemede tek baþýna hiçbir görüntüleme yöntemi yeterli olmadýðýndan birçok modalitenin birbiri ile entegrasyonu gerekmektedir12-14. Böyle bir entegre yaklaþýmla bile, görüntüleme ile cerrahi bulgularýn örtüþmediði durumlarýn olmasýnýn nedeni mukozaya ve özellikle perinöral aralýða olan mikroskopik tümör diffüzyonudur.15 Gerçekten de perinöral invazyon safra Görüntüleme Bulgularý I. Ýntrahepatik KK'lar A. Kitle oluþturan tip Ýntrahepatik KK'lar içinde en sýk görülen morfolojik tiptir. Transabdominal US incelemede iyi sýnýrlý, ondülan kenarlý, büyük boyutta kitle ve periferinde geniþlemiþ safra kanallarý görülür. BT incelemede büyük, düzensiz kenarlý, düþük dansiteli kitlenin çevresinde kontrast madde ile minimal boyanma görülür. Ayrýca tümör çevresinde fokal safra kanalý geniþlemesi görülmesi özellikle metastatik kitlelerden ayrýmýnda önemli bir özelliktir. Satellit veya kýz nodüller sýktýr ve deðiþik boyutlarda olabilir. Kontrastsýz kesitlerde müsinöz içeriðe baðlý hafif yüksek dansiteli alanlar içermesi, kalsifikasyon varlýðý, venöz invazyon olmamasý ve sýklýkla LAM görülmesi diðer ek yardýmcý bul9 Safra Yolu Kanserlerinde Görüntüleme Yöntemleri ve Giriþimsel... gulardýr. MR incelemede kapsül içermeyen, T1 sekansta hipointens, T2 sekansta daha iyi seçilen hiperintens tümör þeklinde görülür. T2 sekansta fibrozise karþýlýk gelen santral hipointensite mevcut olup primer karaciðer tümörlerini metastatik tümörlerden ayýrmada deðerli bir bulgudur17. Dinamik BT ve MR incelemelerde arteryel ve portal fazlarda tümör çevresinde ince halkasal veya kalýn bantvari boyanma ve daha geç fazlarda progresif ve konsantrik kontrast doluþu görülür. Ýntravenöz kontrast maddenin tümör interstisyumu içine yavaþ diffüzyonuna baðlý olarak birkaç saat sonra alýnan kesitlerde (geç faz) kitlenin tümünde boyanma görülebilir. Tümörün fibrotik komponenti ne kadar fazla ise geç boyanma o kadar belirgindir. Ýntrahepatik KK'larýn geç fazdaki bu boyanma özelliði arteryel fazda hýzlý olarak boyanýp portal ve geç fazlarda hýzla yýkanan HCC'lerden ayrýmda önemlidir. Ancak özellikle gastrointestinal tümörlerin hipovasküler metastazlarý da intrahepatik KK'larla benzer boyanma özelliði gösterirler. Primer odak görülmemesi, daha büyük boyutta olmasý ve safra kanallarýnda geniþlemenin eþlik etmesi ayrýmda önemli özelliklerdir. Kapsüle yakýn yerleþimli intrahepatik KK'larda tümörün yoðun fibrotik özelliði nedeniyle komþu karaciðer kapsülünde retraksiyon görülebilir. Ancak kapsüler retraksiyon KK için spesifik olmayýp belirgin desmoplastik reaksiyona yol açan malign tümörlerin hepsinde (epitelioid hemanjioendotelyoma, kolorektal kanser metastazý, fibrolameller tip HCC ve karsinoid tümörler gibi) görülebilmektedir. Kitle oluþturan tipte intrahepatik KK'lar sýklýkla ekstrahepatik lenfatik yayýlým (çölyak ve sol gastrik lenf nodlarýna) gösterirler13. safra taþýný taklit edebilir. Diðer morfolojik tiplere göre daha iyi prognoza sahiptir13. Özetle, intrahepatik KK'lardan kitle oluþturan tipte büyük, iyi-sýnýrlý, düzensiz kenarlý kitle ve satellit nodüller görülürken periduktal infiltran tipte safra kanalý obliterasyonu ve kitle seçilmeksizin proksimal kanaliküler geniþleme görülmektedir. Ýntraduktal büyüyen tipte intraduktal papiller tümör görülerek veya görülmeyerek fokal veya segmental safra kanalý dilatasyonu olmaktadýr. II. Hiler KK'lar (Klatskin Tümörü) A. Kitle oluþturan tip Bir - iki cm çaplý, safra kanalýný týkayan tek nodül þeklindedir. US, BT ve MR incelemelerde nodüler kitle tarafýndan obstrükte safra kanalý ve proksimalinde safra kanallarýnda geniþleme görülür. Týkalý segment distalinde kanal çapý normale döner. B. Periduktal infiltran tip Klatskin tümörlerinin çoðunluðu (>70%) periduktal infiltran tipte tümör morfolojisi gösterirler. Safra kanalý ekseni boyunca longitudinal olarak uzanýrlar ve sýklýkla hem intrahepatik hem de distal ekstrahepatik safra yollarýna yayýlým gösterirler. Tümörle infiltre safra kanalýnda diffüz konsantrik kalýnlaþma, lümende tam veya tama yakýn týkanmaya yol açtýklarý gibi periduktal yað dokusuna direkt invazyon ve yoðun fibroplastik reaksiyon etkisi ile komþu damarlarda invazyona yol açabilirler. Týkalý kanal segmentinin proksimalinde geniþleme, distalinde ise kollaps vardýr. Lenf düðümlerine metastaz sýktýr13. Gerek makroskopik gerekse de kesitsel görüntüleme yöntemleri ile belirgin ve ölçülebilir boyutta bir kitle seçilemeyebilir. Bu nedenle de lokalize edilmeleri oldukça güçtür. US inceleme ile kitlenin kendisinin görülmesi oldukça zor olup, indirekt olarak tümör düzeyine kadar geniþlemiþ safra kanallarý saptanabilir. Kanal çapýndaki ani deðiþiklik tümörün lokalizasyonunu gösterebilir. Çoðunlukla preoperatif tümör yaygýnlýðýnýn saptanmasý için birkaç görüntüleme yöntemi (BT veya MR + Direkt Kolanjiografi gibi) birlikte kullanýlarak saðlýklý evreleme yapýlabilmektedir10. B. Periduktal infiltran tip Radyolojik ve patolojik olarak infiltran hiler KK'larla ayný özelliklerdedir. Sadece yerleþim yeri (ikinci dallanma periferi) farklýdýr. C. Ýntraduktal büyüyen tip Sýklýkla mukozada sýnýrlýdýr ve mukozal yüzey boyunca süperfisyel olarak yayýlýr. Safra kanallarýnýn farklý segmentleri boyunca multipl tümörler (papillomatozis) þeklindedirler. Bu tümörler kendiliðinden koparak safra kanalý lümeni içinde 10 M. Ýnal A C B Resim 1. a, b, c Bismuth Tip II hiler kolanjiokarsinom. Kraniokaudal ardýþýk arteryel faz BT kesitlerde (A, B, C); tümörün proksimal yayýlýmý duktal kalýnlaþma þeklinde saptanmaktadýr. Ana hepatik arterde invazyon izlenmektedir (B). BT ve MR incelemelerde tümörün infiltre ettiði safra kanalý duvarýnda kalýnlaþma ve lümeninde obliterasyon görülür (Resim 1 a,b,c). Lezyonun zengin fibrotik karakterini yansýtýr þekilde kontrast madde ile portal fazda baþlayýp geç fazda pik yapan boyanma izlenebilir. BT ve MR ile obstrüksiyon düzeyine ek olarak vasküler invazyon, karaciðer atrofisi ve LAM (peripankreatik, periduodenal, periportal, çölyak, ve mezenterik) deðerlendirilir. Gerek MR gerekse de çok-kesitli BT ile intravenöz kontrast madde verilerek yapýlan incelemelerde arteryel, portal ve biliyer aðaçlar komposit görüntüler þeklinde 3-boyutlu olarak görülebilmektedir10. Böylece tümörün biliyer aðaçtaki yerleþimi ve damarlarda oluþturduðu invazyon görülebilmektedir (Resim 2). Tümör yaygýnlýðýnýn saptanmasýnda tümörün hem duktal ve hem de ekstraduktal (karaciðer parankimi ve damarlar) bileþenlerinin saptanmasý gerekmektedir. Tek bir görüntüleme yöntemi ile bu bileþenlerin hepsinin saðlýklý olarak saptanmasý mümkün olmamaktadýr. Duktal yaygýnlýðýn saptanmasýnda direkt kolanjiografiler, ekstraduktal yayýlýmýn saptanmasýnda ise BT veya MR gibi kesitsel görüntüleme yöntemleri kullanýlmakta ve bu yöntemlerdeki bulgular birleþtirilerek deðerlendirme yapýlmaktadýr10. Duktal yayýlýmýn deðerlendirilmesi Resim 2. Koronal T1 kontrastlý MR; Bismuth Tip II hiler kolanjiokarsinom. Biliyer aðacýn gösterilmesinde kullanýlan yöntemler safra sistemi içine opak madde verilerek yapýlan direkt kolanjiografiler (ERCP ve PTK) ve safra sistemine giriþ yapýlmaksýzýn ve opak madde verilmeksizin elde olunan indirekt kolanjiografiler (MR-kolanjiografi, BT-kolanjiografi) olarak 2 ana gruba ayrýlýrlar. Direkt kolanjiografiler invaziv yöntemler olmakla birlikte güvenilirlikleri daha yüksektir. Diagnostik iþlemi takiben terapötik giriþime imkan verirler. Bunun yaný sýra indirekt kolanjiografiler invaziv olmayan yöntemler olmakla birlikte güvenilirlikleri daha düþüktür ve terapötik giriþim yapýlamaz. Safra yolu kanserlerinde duktal yayýlýmý en doðru olarak direkt kolanjiografiler (ERCP ve PTK) göstermekle birlikte, hiler KK'larda ERCP 11 Safra Yolu Kanserlerinde Görüntüleme Yöntemleri ve Giriþimsel... ile obstrüksiyon proksimalindeki safra kanallarý iyi deðerlendirilemediðinden, obstrüksiyon proksimaline olan duktal yayýlýmý en iyi PTK inceleme gösterir. MR-kolanjiografik incelemede ise, PTK incelemedeki gibi safra kanallarýna bir iðne ile girilmeksizin, safra aðacý duraðan sývý olarak aðýr T2 sekanslarda gösterilmektedir. Bu nedenle de invaziv bir yöntem olmayýp PTK incelemede opak madde ile doluþ göstermeyen (tümör yaygýnlýðý nedeniyle izole kalmýþ olan) safra kanallarý da MR-kolanjiografi ile görülmektedir. Ancak PTK incelemeye göre en büyük dezavantajý giriþim yapýlamamasýdýr. Ayrýca diagnostik kalitesi olan bir MR-kolanjiografik inceleme yapýlabilmesi için hastanýn iyi koopere olmasý ve duktal dilatasyonun belirgin olmasý gerekmektedir. Tümörün proksimal intraduktal yayýlýmýnýn doðru olarak saptanmasý tek baþýna spiral BT ile olgularýn %60'ýnda yapýlabilmektedir18,19. Spiral BT ve PTK yapýlýp birlikte deðerlendirildiðinde tümörün doðru lokalize edilme oraný %90'a eriþmektedir20. Çok-kesitli BT cihazý ile daha önce yerleþtirilmiþ olan drenaj kateterinden opak madde verilerek yapýlan 3-boyutlu BT-kolanjiografik incelemede ise tümörün duktal yayýlýmýnýn %95'e varan doð-rulukla yapýldýðý görülmektedir21,22. lükte elde edilmesi sayesinde tümörün duktal ve ekstraduktal yayýlýmlarý (BT, BT-kolanjiografi ve BT-anjiografi birlikte "üçü bir arada" þeklinde) üç boyutlu olarak yüksek doðruluk oranlarýnda saptanabilmektedir. EUS inceleme hiler KK'larda tümör yaygýnlýðýnýn saptanmasýnda yetersiz kalmakta ancak EUS ile eþzamanlý yapýlan lenf nodu biopsileri ile preoperatif olarak nodal yayýlým daha doðru olarak deðerlendirilebilmektedir. Ancak EUS kýlavuzluðunda yapýlan lenf nodu aspirasyon biopsileri küratif cerrahi þansý olan hastalarda periton boþluðuna tümör yayýlýmýna neden olabileceðinden tercih edilmemektedir23. Onsekiz-fluorodeoksiglukoz (FDG) kullanýlarak yapýlan PET ile BT incelemenin füzyone edilmesi sonucu elde olunan PET-BT inceleme ile intrahepatik kolanjiokarsinomlarýn özellikle lenf nodu ve periton metastazlarýnýn saptanmasýnda BT ve MR ile karþýlaþtýrýldýðýnda daha iyi sonuçlar elde edildiðini bildiren çalýþmalar olmakla birlikte hiler KK'larda FDG-PET'in BT ve MR incelemelere üstünlüðü olmadýðý ileri sürülmektedir24,25. Ýnflamatuar lezyonlarda yanlýþ-pozitiflik yönünden dikkatli olmak gerekmektedir. Ayrýca PET veya PET-BT'nin normal olmasý kanser tanýsýný ekarte etmemektedir26. Hiler KK'larda tümör (T) yaygýnlýðý deðil ama nodal (N) yayýlým ve periton metastazlarýnýn (M) saptanmasý konusunda PET-BT ile konvansiyonel yöntemleri (BT ve MR) karþýlaþtýran çalýþmalara ihtiyaç vardýr. Ekstraduktal yayýlýmýn deðerlendirilmesi Ekstraduktal parankimal yayýlým, vasküler invazyon, lenfatik yayýlým ve uzak metastazlarýn saptanabilmesi için genellikle BT ve/veya MR incelemeler yeterli olmaktadýr. Ancak EUS ve PET-BT gibi yöntemler, BT ve MR incelemelerin zayýf kaldýðý lenf nodu ve periton metastazlarýný saptamakta tamamlayýcý olarak kullanýlabilmektedir. Vasküler invazyon yönünden altýn standart yöntem dijital subtraksiyon anjiografi olmakla birlikte BTanjiografi ve MR-anjiografi ile olgularýn çoðunda doðru saptama yapýldýðýndan bu invaziv yönteme gerek kalmamaktadýr. MR inceleme ile birlikte ayný seansta yapýlan MR-kolanjiografi ve MRanjiografi (üçü bir arada) duktal, parankimal ve vasküler invazyon yönünden deðerli bilgiler vermektedir. Çok-kesitli (Multislice) BT cihazlarýnýn kullanýma girmesiyle yapýlan multifazik incelemelerde, ayný MR incelemede olduðu gibi, istenilen anatomik düzlemde (aksiyel, koronal, sagittal veya oblik düzlemlerde) görüntülerin yüksek çözünür- C. Ýntraduktal Polipoid Tip Ýntrahepatik yerleþimli intraduktal tip ile ayný morfolojik ve histolojik özelliklere sahiptir. Bu tümörler sýklýkla safra sistemi içinde intrahepatik ve ekstrahepatik lokalizasyonda multipl veya dissemine þekildedir. BT incelemede karaciðer parankimine göre daha düþük dansiteli intraduktal yumuþak doku kitlesi þeklindedir. MR incelemede T1'de hipointens, T2'de hafif hiperintens sinyal özellikleri gösterir. III. Distal ekstrahepatik safra yolu kanserleri Sað ve sol hepatik kanallarýn bileþkesinin altýnda yerleþen tümörleri tanýmlar. En sýk (%50-75) 1/3 üst kýsýmdan köken alýrlar. Ekstrahepatik KK'larýn çoðunluðu küçük boyutta olup safra kanalýnda týkan12 M. Ýnal maya neden olurlar. Tümör proksimalindeki safra kanallarýnda geniþleme görülür. Bu geniþlemenin þiddeti týkanmanýn derecesine ve süresine baðlýdýr14. temizdir ve lenf nodu büyümesi yoktur. Direkt kolanjiografi veya MR-kolanjiografide papiller intraduktal doluþ defekti ve safra kanalý duvarýnda düzensizlik þeklindedir. A. Kitle oluþturan tip Görüntülemede Handikaplar ve Çözümleri Safra kanalýný týkayan 1-2 cm çaplý nodül þeklindedir. US, BT, MR, MR-kolanjiografi veya direkt kolanjiografide týkayýcý nodüler kitle ve proksimalinde dilate safra kanallarý izlenir. Safra kanalý çoðunlukla tam týkalý olup, hemen altýnda kalan bölümü normal çaptadýr. Hiler ve ekstrahepatik lokalizasyonlu týkayýcý safra yolu kanserlerinde tümör yaygýnlýðýnýn görüntüleme yöntemleri ile preoperatif olarak deðerlendirilmesinde dikkat edilmesi gereken bir konu görüntülemede kullanýlacak yöntemlerin sýrasýnýn doðru olarak kullanýlmasýdýr. BT veya MR incelemeden önce yapýlacak bir biliyer dekompresyon (endoskopik veya perkütan kateterizasyon veya stentleme), tümörün lokalize edilmesi ve yaygýnlýðýnýn saptanmasýný zorlaþtýracaktýr. Drenaj iþlemi sonrasýnda tümör proksimalindeki kanaliküler geniþleme ortadan kalkacaðýndan tümörün proksimal sýnýrýný saptamak zorlaþacak ve tutulu segment uzunluðu lokalize edilemeyecektir. Yine kanal içindeki bu protezlerin varlýðýna baðlý reaksiyonel duvar boyanmasý oluþacak ve tümöral boyanmadan ayrýmý yapýlamayacaðýndan yine tümör yaygýnlýðýnýn doðru saptanmasýna engel olacaktýr. Ayrýca plastik veya metalik olsun, safra kanallarýna yerleþtirilmiþ olan kateter veya stent MR incelemede istenmeyen artefaktlara da yol açacak ve deðerlendirme iyice zorlaþacaktýr. Bu nedenle herhangi bir endoskopik veya perkütan giriþimde bulunulmadan önce BT ve MR (hatta planlanmýþsa PET veya PET-BT) incelemelerin yapýlmasý gerekmektedir. Hiler KK'larda daha belirgin olmak üzere obstrüksiyon proksimalinde safra kanallarýndaki geniþleme abondan olabilmektedir. Bu durumda gerek BT ve MR gibi kesitsel görüntüleme yöntemlerinde gerekse direkt kolanjiografilerde safra kanallarýnýn oluþturduðu kalabalýk geniþleme karýþýklýða yol açarak duktal anatominin saptanmasýný güçleþtirebilmektedir. Hiler düzeyde anatomik varyasyonlarýn da sýk olarak karþýmýza çýktýðý göz önünde bulundurulunca deðerlendirmede yanýlma payý artmaktadýr. Ýþte bu durumlarda biliyer drenaj saðlandýktan sonra yeniden kesitsel görüntüleme (MR deðil, tercihen BT) yöntemlerine ve transkateter kolanjiografik incelemelere baþvurmak gerekebilmektedir. Biliyer drenaj B. Periduktal infiltran tip Tutulu safra kanalýnda konsantrik duvar kalýnlaþmasý vardýr. BT ve MR incelemelerde bu kalýnlaþma kontrastla boyanan halka þeklindedir. Tümör kenarý geçiþ zonunda ani olarak sonlanýr veya asimetrik duvar kalýnlaþmasý þeklindedir. Komþu yað dokusu direkt invazyonla infiltre olabilir. Lenf nodu metastazý sýktýr14. ERCP ile obstrüksiyon distalindeki normal segment, PTK ile obstrüksiyon proksimalindeki safra kanallarý gösterilir. Parsiyel týkanýklýk durumunda kanserle tutulu segmentte "ip-benzeri stenotik kanal" izlenir. PTK esnasýnda total obstrüksiyon mevcut iken, perkütan biliyer drenaj kateteri yerleþtirilip 3-5 günlük serbest drenajdan sonra (kolanjit yatýþýnca) tutulu segment kanalýnda çoðu kez ince ip þeklinde de olsa bir rekanalizasyon oluþmaktadýr. MR-kolanjiografik incelemede tutulu segment, proksimal dilatasyon ve distal normal segmentlerin tamamý görülür. Ancak inceleme perkütan biliyer direnaj (PBD) iþleminden önce yapýlmalýdýr. C. Ýntraduktal büyüyen tip Polipoid, sesil veya safra kanalý boyunca yüzeyel yayýlan þekillerde olabilir. Duvar katmanlarýna penetrasyon göstermez. Multiplisite sýktýr. Çoðunluðu papiller olduðundan kolayca kopabilir ve safra taþýný taklit edebilir14. US incelemede dilate kanal içinde akustik gölge vermeyen ekojenik kitle þeklindedir. Tümör uzunluðu fazla ise parazitlerle de karýþabilir. BT ve MR incelemelerde tümör genellikle intraluminal boyanma gösteren kitle veya eksantrik duvar kalýnlaþmasý þeklinde görülür. Tümörle tutulu safra kanalýnýn dýþ yüzeyi 13 Safra Yolu Kanserlerinde Görüntüleme Yöntemleri ve Giriþimsel... öncesi ve sonrasýnda yapýlmýþ olan BT ve kolanjiografik incelemelerin entegre deðerlendirmesi, hiler düzeydeki anatomik karmaþýklýðý ortadan kaldýracak ve tümör yaygýnlýðýnýn daha doðru olarak deðerlendirilmesine imkan sunacaktýr. Týkayýcý tümörlerde karþýmýza sýkça çýkan bir diðer sorun ise intraparankimal kolanjitik abselerle metastazlarýn ayrýmýnýn yapýlmasýdýr. Obstrüktif kolanjitle birlikte safra içeriðinin pü þeklinde kývamlý hale gelmesi, inflamasyonun çevre karaciðer dokusunu da etkilemesi, kolanjitik abselerin çoðunlukla keskin bir duvar yapýsý göstermemesi ve heterojen boyanma göstermelerinden dolayý BT ve MR incelemelerde metastazlarla ayrýmýný yapmak güçtür. Bu durumda biliyer drenaj saðlandýktan ve medikal tedavi ile akut enfeksiyöz evre geçirildikten sonra yeniden BT ve/veya MR incelemelerin yapýlarak önceden varolan lezyonlarýn birebir olarak karþýlaþtýrýlmasý gerekmektedir. Küçülen veya kaybolan lezyonlar abse, deðiþmeyen veya büyüyen lezyonlar metastaz olarak yorumlanabilir. Kritik yerleþimli ve cerrahi tedaviyi deðiþtirebilecek þüpheli lezyonlara ise görüntüleme eþliðinde biopsi yapýlmalýdýr. Bunun dýþýnda safra yollarýný tutan ve safra yolu kanserine benzer görünüme yol açan benign patolojilerin göz önünde bulundurulmasý ve ayýrýcý tanýsýnýn yapýlmasý gerekmektedir. Bunlar arasýnda en sýk olarak taþa baðlý striktürler, tüberküloz gibi granülomatöz hastalýklar, fascioliazis gibi parazitozlar ve primer sklerozan kolanjit yer almaktadýr27,28. Perkütan transhepatik kolanjiografi (PTK) Fluoroskopi kýlavuzluðunda intrahepatik safra kanalýna bir iðne ile girilerek safra aðacýnýn filminin çekilmesi iþlemidir. Safra yolu kanserlerinde yaygýnlýðýn saptanmasýnda en önemli yöntemdir. MR-kolanjiografi gibi non-invaziv yöntemlerin kullanýmýndan sonra artýk günümüzde sadece tanýsal amaçlý PTK yapýlmamakta, genellikle ardýndan yapýlacak olan biliyer giriþimin (perkütan biliyer drenaj, balon dilatasyon, stent yerleþtirme vs) ilk basamaðý olarak uygulanmaktadýr. PTK esnasýnda sitolojik inceleme amacýyla tümöral darlýk veya obstrüksiyon düzeyinden ucu açýlý kateterle aspirasyon biopsisi veya endoluminal parça kopartma biopsisi de alýnabilmektedir31. Perkütan biliyer drenaj Rezektabl tümörü olan hastalarda preoperatif drenaj amaçlý olarak, anrezektabl tümörlü hastalarda ise kalýcý metalik stent yerleþtirmeden önce yapýlabilen bir giriþimdir. Burada amaç preoperatif olarak karaciðer fonksiyonlarýný düzeltip kolanjiti gidermektir. Bu amaçla PTK incelemenin devamýnda safra kanallarý içine geçici kateter yerleþtirilmesi iþlemine "perkütan biliyer drenaj" adý verilmektedir. Safra sistemindeki týkanýklýðýn gerisine kateter koyulup safra tamamen dýþarý akýtýlabildiði gibi (eksternal drenaj = PBD-E), darlýktan distale geçilebilirse duodenuma kadar uzanan kateter ile hem barsaða hem dýþarýya safra drenajý (internal-eksternal drenaj = PBD-ÝE) da saðlanabilmektedir. PBD iþlemi mümkünse PBD-ÝE þeklinde yapýlmalýdýr, çünkü safranýn fizyolojik olarak antegrad akýþý ile vücudun sývý ve potasyum kaybý önlenir. Diðer bir neden ise kateterin yerinden geriye çýkma ihtimali PBD-ÝE'da daha düþüktür. PBD iþlemi hepatobiliyer cerrahi sonrasý geliþen safra kaçaklarýnýn tedavisinde de etkili bir tedavi yöntemidir. Safranýn anatomik yoldan akýmýný saðlayýp kaçak veya fistül yolunun kapanmasýna yardýmcý olmaktadýr. Safra Yolu Kanserlerinde Giriþimsel Radyolojik Ýþlemler Preoperatif perkütan portal ven embolizasyonu (PPVE) Hiler KK'larda geniþletilmiþ hepatektomi (5 veya daha fazla sayýda hepatik segmentin rezeksiyonu) planlanan hastalarda kontrlateral rezidiv karaciðer segmentlerini hipertrofiye etmek ve yeterli karaciðer rezervini saðlamak amacýyla çýkartýlacak olan ipsilateral segmentlerin portal veninin embolizasyonu perkütan olarak etkili ve güvenli bir þekilde yýllardýr yapýlmaktadýr29,30. Sirotik bir karaciðer sözkonusu deðilse, PVE'den yaklaþýk 3-4 hafta sonra çoðunlukla yeterli hipertrofi elde edilmektedir. Perkütan stent yerleþtirilmesi Safra yolu týkanýklýðýna yol açan diðer malign tümörlerde olduðu gibi, KK'larda da cerrahi tedavi uygulanamayan olgulara palyasyon amaçlý en14 M. Ýnal A B Resim 3. a,b PTK incelemede (A) Tip III-B hiler kolanjiokarsinomu olan hastaya sað transhepatik tek giriþ yolundan yapýlan Tþeklinde stentleme (B) izlenmektedir. Sað hepatik duktustan sol hepatik duktusa uzanan bir stent ve sað hepatik duktusu koledoka baðlayan ikinci bir stent yerleþtirilerek bilobar drenajýn saðlandýðý görülmektedir. doprotez yerleþtirilerek safranýn barsaða akýtýlmasý, kolanjitin giderilmesi ve hastanýn kalan hayatýný daha konforlu geçirmesi saðlanmaktadýr. Hiler KK'larda, uygulanabilen cerrahi teknikler kurumsal farklýlýklar göstermekle birlikte, genellikle þu durumlarda küratif cerrahi tedavi uygulanamadýðý kabul edilmektedir23: 1. Bilateral hepatik arter kuþatýlmasý (encasement) 2. Bilateral portal ven dalý kuþatýlmasý 3. Ana portal ven kuþatýlmasý 4. Bilateral ikinci dallanma düzeyine kadar tümöral yayýlým (Bismuth Tip IV) Daha geniþ anlamda anrezektabilite kriterleri ise þu þekilde tanýmlanmaktadýr32: 1. Safra kanallarýnda bilateral ikinci dallanma düzeyine uzanan tümöral yayýlým 2. Ana portal vende bifurkasyon proksimalinde kuþatýlma/oklüzyon 3. Bir karaciðer lobunda atrofi + karþý lob PV dalýnda kuþatýlma/oklüzyon 4. Bir karaciðer lobunda atrofi + karþý lob safra kanallarýnda ikinci dallanma düzeyine uzanan tümöral yayýlým 5. Safra kanallarýnda tek taraflý ikinci dallanma düzeyine kadar tümöral yayýlým + karþý lob portal ven dalýnda kuþatýlma/oklüzyon 6. Hepatoduodenal ligaman-dýþý lenf nodlarýna (*N2) metastaz 7. Akciðer, karaciðer veya periton metastazlarý (*N2 nodlarý: Peripankreatik, periduodenal, çölyak, süperior mezenterik, veya posterior pankreatikoduodenal lenf nodlarý) Hiler KK'larda hastalarýn sadece %20 kadarýna radikal cerrahi uygulanabilmekte,33 kalan %80'ine palyatif tedaviler uygulanmaktadýr.34 Yukarda tanýmlanan kriterler doðrultusunda anrezektabl tümörü olan hastalara uygulanabilecek en uygun palyatif safra drenajý þekli stent yerleþtirilmesidir. Endoskopik yolla yerleþtirilen "plastik stentler" çoðunlukla yeterli drenaj saðlayamamakta, kýsa süre içinde týkanmakta veya migrate olmaktadýr. "Metalik stentler" daha geniþ (10 mm) lümene sahip olup, týkanmalarý daha geç dönemde (çoðunlukla hastanýn saðkalým süresini kapsayacak kadar) oluþmaktadýr. Migrasyonlarý sözkonusu deðildir. Kapalý halde iken 7 Fr çaptaki ince bir transhepatik giriþ yolundan sokulmakta ve darlýk düzeyinde serbestleþtirildiðinde kendiliðinden geniþleyerek açýlmaktadýr. Stent yerleþtirme iþlemi PTK incelemenin ardýndan direkt stent yerleþtirme (tek aþamalý stentleme) þeklinde yapýlabildiði gibi, önce PBD yapýlýp birkaç günlük serbest drenajdan sonra stent yerleþtirme þeklinde (iki aþamalý stentleme) de yapýlabilmektedir. Departmanýmýzda stent yer15 Safra Yolu Kanserlerinde Görüntüleme Yöntemleri ve Giriþimsel... A B Resim 4. a,b PTK incelemede (A) Tip III-A hiler kolanjiokarsinomu olan hastaya sað ve sol hepatik duktuslardan koledokta "Yþeklinde yan yana" stentleme (B) yapýlmýþtýr. latasyon) daha iyi bir açýklýk saðlamadýðý hatta kanama gibi komplikasyonlarýn oranýný artýrýp stent yerleþtirme iþleminin gecikmesine neden olduðu saptanmýþtýr. Bu nedenle de stent koyulduktan sonra stentin kendiliðinden olan açýlýmý yeterli olmazsa stent içinden balon dilatasyon yapmanýn (postdilatasyon) daha doðru olduðu da gösterilmiþtir35. leþtirme iþlemini teknik olarak mümkünse "tek aþamalý" olarak yapmayý tercih etmekteyiz. Tek aþamalý iþlemde kateterizasyona baðlý komplikasyonlar oluþmayacak, hastanýn yatýþ süresi kýsalacak ve kullanýlan malzeme azalacaðýndan iþlem maliyeti düþecektir. Ayrýca stent yerleþtirilmeden önce yapýlacak balon dilatasyonun (predi- A B Resim 5. a,b PTK incelemede Bismuth Tip IV hiler kolanjiokarsinom (A). Sað duktal kateterizasyon sonrasý sað hepatik duktustan stent yerleþtirilmiþ daha sonra ise sol duktustan ikinci bir stent hilusta ilkinin içine yandan sokularak "Y-þeklinde iç içe" stentleme (B) yapýlmýþtýr. 16 M. Ýnal Aslýnda iþin özü; mümkün olduðunca gereksiz manipülasyonlardan kaçýnýlarak iþlemi sadeleþtirmek ve komplikasyon oranlarýný azaltmaktýr36. Hiler KK'larda tümör yaygýnlýðý (Bismuth sýnýflamasý) ve hastanýn klinik durumuna göre bilobar drenaj yapýlmasý gereken olgulara hiler striktürün yapýsýna göre deðiþik konfigürasyonlarda 2 adet stent yerleþtirilebilmektedir. T ve Yþeklinde stentlemeler arasýnda saðladýklarý drenaj açýsýndan bir fark yoktur (Resim 3 a,b, Resim 4 a,b). Ancak T-þeklinde stentlemenin tek ponksiyonla yapýlmasý sadece uygulayýcý için bir kolaylýk saðlamaktadýr37. Y-þeklinde stent yerleþtirmede sað ve sol hepatik duktuslardan ayrý ayrý giriþ yapýlarak stentlerin distal uçlarý koledokta yan yana getirilir (Resim 4 a,b) veya hilusta bir stent diðerinin içine yandan sokularak koledokta iç içe geçirilir (Resim 5 a,b) . Bazen yeni bir ponksiyon yapmaksýzýn T-tüp gibi varolan bir giriþ yolu kullanýlarak da stent koyulabilir Metalik stentlerin tümör tarafýndan týkanmasý durumunda yeniden giriþimle ikinci bir stent ilkinin içinden geçirilerek açýklýk saðlanabilmektedir. Kaynaklar 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. Fotodinamik terapi (FDT) 15. Tümör hücreleri içinde biriken fotosensitizer bir ilacýn (sodyum porfimer) intravenöz enjeksiyonundan 24-48 saat sonra belirli bir dalga boyundaki ýþýk ile fotoaktivasyonu sonucu tümör hücrelerinde ölüm oluþturulmasý iþlemidir. Fotoaktivasyonu, perkütan veya endoskopik yolla tümöral darlýk düzeyine yerleþtirilen bir kateter aracýlýðýyla oluþturulan non-termal lazer ýþýðý (630 nm dalgaboyunda) saðlamaktadýr. Böylece yarý-seçici bir destrüksiyon, programlanmýþ hücre ölümü (apoptozis) ile saðlanmýþ olmaktadýr. Bu tedavi daha çok yüzeyel tümöral dokuya etkili olmakta, derine penetrasyon gösterememektedir. Bu nedenle de çoðunlukla metalik stent yerleþtirilen Bismuth tip III ve IV tümörü olan hastalara (stent öncesi veya sonrasý) FDT uygulanmaktadýr38. Elde olunan sonuçlar umut vericidir39. Yapýlan çalýþmalarda FDT'nin hastalarýn saðkalým sürelerini uzattýðý ve yaþam kalitesini artýrdýðýný gösterilmiþtir40-42. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 17 Parker SL, Tong T, Bolden S, et al. Cancer statistics, 1996. CA Cancer J Clin 1996;46:5-27. Khan SA, Davidson BR, Goldin R, et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of cholangiocarcinoma: consensus document. Gut 2002;51:1-9. de Gren PC, Gores GJ, LaRusso NF, et al. Biliary tract cancers. N Engl J Med 1999;341:1368-78. Klatskin G. Adenocarcinoma of the hepatic duct at its bifurcation within the porta hepatis: an unusual tumor with distinctive clinical and pathological features. Am J Med 1965;38:241-56. Bismuth H, Corlette MB. Intrahepatic cholangioenteric anastomosis in carcinoma of the hilus of the liver. Surg Gynecol Obstet 1975,140:170-78. Weinbren K, Mutum SS. Pathological aspects of cholangiocarcinoma. J Pathol 1983;139:217-38. Liver Cancer Study Group of Japan. The general rules for the clinical and pathological study of primary liver cancer, 4th ed. Kanehara, Tokyo, 2000. Lim JH, Park CK. Pathology of cholangiocarcinoma. Abdom Imaging 2004;29:540-47 Ehrenfried JA, Vauthey JN. Biliary tract cancer. Curr Opin Gastroenterol 1999;15:430-37. Zech CJ, Schoenberg SO, Reiser M, Helmberger T. Cross-sectional imaging of biliary tumors: current clinical status and future developments. Eur Radiol 2004;14:1174-87. Takehara Y. Preoperative assessment of extrahepatic cholangiocarcinoma with imaging. Abdom Imaging 2004;29:572-80. Slattery JM, Sahani DV. What is the current state-of-the-art imaging for detection and staging of cholangiocarcinoma. Oncologist 2006;11:913-922. Choi BI, Lee JM, Han JK. Imaging of intrahepatic and hilar cholangiocarcinoma. Abdom Imaging 2004;29:548-57. Lim JH, Lee WJ, Takehara Y, Lim HK. Imaging of extrahepatic cholangiocarcinoma. Abdom Imaging 2004;29:565-71. Manfredi R, Barbaro B, Maselli G, Vecchioli A, Marano P. Magnetic resonance imaging of cholangiocarcinoma. Semin Liver Dis 2004;24:155-64. Sakamoto E, Nimura Y, Hayakawa N, et al. The pattern of infiltration at the proximal border of hilar bile duct carcinoma: a histologic analysis of 62 resected cases. Ann Surg 1998;227:405-11. Worawattanakul S, Semelka RC, Noone TC, Calvo BF, Kelekis NL, Woosley JT. Cholangiocarcinoma: spectrum of appearances on MR images using current techniques. Magn Reson Imaging 1998;16:993-1003. Han JK, Choi BI, Kim TK, et al. Hilar cholangiocarcinoma: thin-section spiral CT findings with cholangiographic correlation. Radiographics 1997;17:1475-85. Tillich M, Mischinger HJ, Preisegger KH, Rabl H, Szolar DH. Multiphasic helical CT in diagnosis and staging of hilar cholangiocarcinoma. Am J Roentgenol 1998;171:651-8. Feydy A, Vilgrain V, Denys A, et al. Helical CT assessment in hilar cholangiocarcinoma: correlation with surgical and pathologic findings. Am J Roentgenol 1999;172:73-7. Lee HY, Kim SH, Lee JM, et al. Preoperative assessment of resectability of hepatic hilar cholangiocarcinoma: combined CT and cholangiography with revised criteria. Radiology 2006;239:113-21. Kim HJ, Kim AY, Hong SS, et al. Biliary ductal evaluation of hilar cholangiocarcinoma: three-dimensional direct multi-detector row CT cholangiographic findings versus surgical and pathological results-feasibility study. Radiology 2006;238:300-8. Safra Yolu Kanserlerinde Görüntüleme Yöntemleri ve Giriþimsel... 23. Malhi H, Gores GJ. Review article: the modern diagnosis and therapy of cholangiocarcinoma. Aliment Pharmacol Ther 2006;23:1287-96. 24. Kim YJ, Yun M, Lee WJ, et al. Usefulness of 18F-FDG PET in ntrahepatic cholangiocarcinoma. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2003;30:1467-72. 25. KatoT, Tsukamoto E, Kuge Y, et al. Clinical role of (18)F-FDG PET for initial staging of patients with extrahepatic bile duct cancer. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2002;29:1047-54. 26. Fritscher-Ravens A, Bohuslavizki KH, Broering DC, et al. FDG PET in the diagnosis of hilar cholangiocarcinoma. Nucl Med Commun 2001;22:1277-85. 27. Ýnal M, Aksungur EH, Akgül E, Demirbaþ Ö, Oðuz M, Erkoçak E. Biliary tuberculosis mimicking cholangiocarcinoma: Treatment with metallic endoprothesis. Am J Gastroenterol 2000;95:1069-71. 28. Ýnal M, Doran F, Soyupak S, Uðuz A, Akgül E, Okur N. Percutaneous biliary drainage: an alternative treatment for biliary fascioliasis. Abdom Imaging 2002;27:552-6. 29. Makuuchi M, Thai BL, Takayasu K, et al. Preoperative portal embolization to increase safety of major hepatectomy for hilar bile duct carcinoma: a preliminary report. Surgery 1990;107:521-7. 30. Tsuda M, Kurihara N, Saito H, et al. Ipsilateral percutaneous transhepatic portal vein embolization with gelatin sponge particles and coils in preparation for extended right hepatectomy for hilar cholangiocarcinoma. J Vasc Interv Radiol 2006;17:989-94 31. Rose SC. Biliary system. In: Valji K (ed) Vascular and Interventional Radiology, 2nd ed. Saunders Elsevier, Philadelphia. 2006;544-67. 32. Jamagin WR, Fong Y, DeMatteo RP, et al. Staging, resectability, and outcome in 225 patients with hilar cholangiocarcinoma. Ann Surg 2001;234:507-19. 33. Liu XF, Zhou XT, Zou SQ. An analysis of 680 cases of cholan- 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 18 giocarcinoma from 8 hospitals. Hepatobiliary Pancreat Dis Int 2005;4:585-8. Singhal D, van Gulik TM, Gouma DJ. Palliative management of hilar cholangiocarcinoma. Surg Oncol 2005;14:59-74. Ýnal M, Aksungur E, Akgül E, Oðuz M, Seydaoðlu G. Percutaneous placement of metallic stents in malignant biliary obstruction: one-stage or two-stage procedure? Pre-dilate or not? Cardiovasc Intervent Radiol 2003;26:40-5. Ýnal M, Akgül E, Aksungur E, Demiryürek H, Yaðmur Ö. Percutaneous placement of self-expandable uncovered metallic stents in malignant biliary obstruction: complications, follow-up and reintervention in 154 patients. Acta Radiol 2003;44:139-46. Ýnal M, Akgül E, Aksungur E, Seydaoðlu G. Percutaneous placement of biliary metallic stents in patients with malignant hilar obstruction: unilobar versus bilobar drainage. J Vasc Interv Radiol 2003;14:1409-16. Lee KH, Lee DY, Kim KW. Biliary intervention for cholangiocarcinoma. Abdom Imaging 2004;29:581-9. Witzigmann H, Berr F, Ringel U, et al. Surgical and palliative management and outcome in 184 patients with hilar cholangiocarcinoma: palliative photodynamic therapy plus stenting is comparable to R1/R2 resection. Ann Surg 2006;244:230-9. Zoepf T, Jakobs R, Arnold JC, Apel D, Riemann F. Palliation of nonresectable bile duct cancer: improved survival after photodynamic therapy. Am J Gastroenterol 2005;100:2426-30. Berr F. Photodynamic therapy for cholangiocarcinoma. Semin Liver Dis 2004;24:177-87. Shim CS, Cheon YK, Cha SW, et al. Prospective study of the effectiveness of percutaneous transhepatic photodynamic therapy for advanced bile duct cancer and the role of intraductal ultrasonography in response assessment. Endoscopy 2005;37:425-33.