255-261 Vask ler Kateter Ünf. 7 - Hastane Infeksiyonlari Dergisi
Transkript
255-261 Vask ler Kateter Ünf. 7 - Hastane Infeksiyonlari Dergisi
Hastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 2001; 5: 255-261 tan H as e f İn ek si yonları Yo¤un Bak›m Hemflireli¤i ve ‹nfeksiyon Kontrolü: Vasküler Kateter ‹nfeksiyonlar›n›n Önlenmesinde Hemflirenin Rolü Hmfl. Demet D‹K‹fi* stafilokoklar ve özellikle yo¤un bak›m hastalar›ndan izole edilen glikopeptid dirençli stafilokoklar kateter infeksiyonlar›n› önleyici tedbirlerin al›nmas›n› zorunlu hale getirmifltir (2,3,5). Kateter Tipleri * Ege Üniversitesi T›p Fakültesi, ‹nfeksiyon Kontrol Hemfliresi, ‹zmir. odern t›pta tedavi olanaklar›n›n ve invaziv metodlar›n geliflmesiyle birlikte intravasküler giriflimler ve kateter uygulamalar› giderek artm›fl, beraberinde birçok yeni problem ortaya ç›km›flt›r. Venöz katetere ba¤l› infeksiyonlar, hastalar›n hastanede kal›fl sürelerini, hastane maliyetlerini, mortalite ve morbidite oran›n› artt›rmaktad›r (1). Yap›lan bir çal›flmada, nozokomiyal sepsisin mortaliteyi %15-50 oran›nda artt›rd›¤›, ortalama hastanede kal›fl süresini 24 gün uzatt›¤› ve maliyeti ortalama 40.000 Amerikan dolar› artt›rd›¤› bildirilmifltir (3). Kateter infeksiyonlar›n›n geliflmesini önleme, hastane infeksiyon kontrol politikalar› içinde önemli bir yer tutar. Bu amaçla her hastanede kateter uygulama endikasyonu, de¤ifltirilme s›kl›¤› ve bak›m› konusunda kesin olarak belirlenmifl standartlar saptanmal›d›r. M Etyolojik Ajanlar Venöz kateter kullan›m› ile ilgili infeksiyonlarda bafll›ca etken Staphylococcus epidermidis olmak üzere stafilokoklard›r. Kandidalar, enterokoklar ve gram-negatif bakteriler di¤er etkenlerdir. Son zamanlarda ortaya ç›kan çoklu dirençli 1. Periferik kateterler: a. K›sa periferik kateterler: Periferik venlerden uygulanan 6 cm’den k›sa kateterlerdir. b. Uzun periferik kateterler: Periferik venlerden uygulanan 6 cm’den uzun kateterlerdir. 2. Santral venöz kateterler: Genellikle TPN uygulama ve CVP ölçümü amac›yla santral vene yerlefltirilen 6 cm’den uzun olan kateterlerdir. • Swan-Ganz kateter, • Subclavian kateter, • Hickman-Broviac kateter. 3. Periferik arteryal kateterler: A¤›r hastalarda hemodinamik durumu monitörize etmek ve ayn› zamanda lokal intraarteryel kemoterapi uygulamak için kullan›lan kateterlerdir (8,7). • Femoral, • Brakial, • Radial, • Tibial. Kateterle ‹liflkili ‹nfeksiyon Tan›mlar› Kolonize kateter: Klinik semptom yoklu¤unda semikantitatif veya kantitatif yöntemle kateter ucu, subkütan kateter segmenti veya kateter 255 Yo¤un Bak›m Hemflireli¤i ve ‹nfeksiyon Kontrolü: Dikifl D. Vasküler Kateter ‹nfeksiyonlar›n›n Önlenmesinde Hemflirenin Rolü hubundan anlaml› miktarda bakteri üremesi durumudur. Bu da; semikantitatif kültürde plak besiyerinde15 veya daha fazla, kantitatif kültürde ise 103 veya daha fazla koloni oluflturan birim bakteri üremesi durumudur. • Altta yatan hastal›k (DM), Kanüllü venin inflamasyonu (infüzyon flebiti): Kateter tak›l› venin inflamasyonu olup infeksiyon ve infeksiyon d›fl› nedenlerle meydana gelir. Kateterle ilgili: Ç›k›fl yeri infeksiyonu: Kateter ç›k›fl yerindeki derinin 2 cm alt›ndaki k›s›mda k›zar›kl›k, duyarl›l›k, ›s› art›fl›, ödem, pürülans varl›¤› veya kateter ç›k›fl yerinden al›nan eksüda örne¤inde mikroorganizma üremesi kateter ç›k›fl yeri infeksiyonunu ifade eder. Cep infeksiyonu: Tamamen implante edilebilen kateterin rezervuar› üzerindeki deride duyarl›l›k, eritem, endürasyon, bazen nekroz varl›¤› veya rezervuar› içeren deri alt› cepte pürülan eksüda varl›¤› durumudur. Tünel infeksiyonu: Tünelli bir kateterin (Hickman-Broviac gibi) girifl yerinin 2 cm’den daha uza¤›nda deri alt›ndaki tünel boyunca k›zar›kl›k, a¤r› ve ödem belirtileri yani selülit olmas› durumudur (1-3,6). Kateter ‹liflkili Kan Dolafl›m› ‹nfeksiyonu veya Kateter iliflkili Bakteremi Bakteremi bulgular› olan kateterli bir hastada hem kateter örne¤inden semikantitatif veya kantitatif kültürle hem de periferik kandan benzer bir bakteri veya mantar üremesi ya da otomatik sistemleri ile santral venöz kanda periferik kan örne¤inden 2 saat önce üreme olmas› ve bakteremi için belirgin baflka bir oda¤›n olmamas› durumudur. Baktereminin klinik bulgular› olan ama laboratuvar do¤rulamas› yap›lamayan durumda, suçlanan kateterin ç›kar›lmas›ndan sonra düzelme olmas›, kateter iliflkili baktereminin dolayl› bir bulgusu olarak kabul edilmektedir. ‹nfüzyon S›v›s› ‹liflkili Bakteremi Saptanan di¤er bir infeksiyon oda¤› olmamas› kofluluyla infüzyon s›v›s› ve hemokültürden ayn› bakterinin üremesi durumudur. Kateter ‹nfeksiyonlar› ile ‹liflkili Risk Faktörleri Konakla ilgili: • Yafl (< 1, > 60), • Ba¤›fl›kl›k durumu (granülostopeni, immünsüpresif tedavi, deri bütünlü¤ü kayb›), 256 • Farkl› bir odakta infeksiyon varl›¤›, • Cilt alt› dokusunun ince ve ödemli olmas›, • Hastan›n deri floras›n›n de¤iflimi. • Kateter tipi (plastik > çelik; teflon ve poliüretan < polivinil klorür), • Uzun, kal›n, sert, çok lümenli kateter > k›sa, ince, fleksible, tek lümenli kateter, • Kateter yerleflim yeri (santral > periferik; femoral > juguler > subclavian), • Katetere yap›lan giriflim say›s›, • Verilen s›v›lar›n özellikleri, • Kal›fl süresi (72 saatten sonra risk artar), • Yerleflme flekli (cut-down > perkütan; perkütan yerleflmifl santral venöz > implante santral venöz). Ekiple ilgili: • Acil yerlefltirme > planl› yerlefltirme, • Tecrübesiz personel > e¤itimli ekip, • El y›kama ve steril eldiven kullan›m› riski azalt›r, • Pansuman flekli (steril gazl› bez < semipermabl transparan örtü), • Pansuman de¤ifltirme s›kl›¤› (1,2,4,8). ‹ntravasküler Kateter ‹nfeksiyonlar›nda Kaynaklar a. Kateter girifl yerinden kaynaklanan infeksiyonlar: Kateter infeksiyonlar›n›n ço¤u girifl yerinde kolonize olan mikroorganizmalar›n kateter d›fl yüzeyi boyunca ilerlemesi ile geliflir. Kateterin girifl yerinde deri bütünlü¤ü bozulmufltur. Bu bölge flora bakterileri ve bak›m yapan sa¤l›k personelinin eliyle tafl›nan mikroorganizmalarla veya uygulanan baz› antiseptiklerle kontamine olur. Kontaminasyon kateteri takma an›nda veya daha sonra oluflabilir. Kateteri çevreleyen trombüsün infekte olmas› bu tip infeksiyonlar›n en a¤›r fleklidir. Daha çok santral venöz kateterlerde oluflur. b. Kanül ile infüzyon setinin birleflim yerinden kaynaklanan infeksiyonlar: Kanül ile infüzyon setinin birleflim yeri hub ad›n› al›r ve bu bölge de 30 günden uzun süre yerinde b›rak›lan kateterlerde s›kl›kla infeksiyon kayna¤› oluflturabilir. Özellikle santral venöz kateterlerde bu birleHastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 2001; 5: 3 Yo¤un Bak›m Hemflireli¤i ve ‹nfeksiyon Kontrolü: Dikifl D. Vasküler Kateter ‹nfeksiyonlar›n›n Önlenmesinde Hemflirenin Rolü flim yeri infekte olup bakteremiye yol açabilmektedir. Kateterin hub k›sm›ndaki infeksiyon; hasta derisinden, bak›m yapan personelin elinden veya daha seyrek olarak uzak yerdeki bir infeksiyondan geliflebilir. Bu flekilde geliflen infeksiyonlar cerrahi olarak yerlefltirilen ve uzun süre kalan Hickman-Broviac kateterlerde en önemli bakteremi kayna¤›n› oluflturur. c. Hematojen yolla geliflen kateter infeksiyonlar›: Gastrointestinal sistem ya da akci¤erlerden gelen mikroorganizmalar santral venöz veya arter kateterlerinin infekte olmas›na neden olabilirse de bu durumla s›k karfl›lafl›lmaz. Santral venöz kateter iliflkili infeksiyona neden olan Candida spp.’lerin %50 kadar› sindirim sisteminden kana geçmektedir. Özellikle nötropenik has- talarda enterik mikroorganizmalar›n kana translokasyonu iyi bilinen bir durumdur. d. Kontamine infüzyon s›v›s›na ba¤l› geliflen infeksiyonlar: ‹nfüzyon s›v›s› intrensek olarak yap›m esnas›nda kontamine olabildi¤i gibi kontaminasyon, uygulama esnas›nda da ekstrensek olarak oluflabilmektedir. fiifleler boflal›rken giren hava, flifle veya infüzyon s›v›s› paketlerinde çatlak, y›rt›k, delik, setten yap›lan enjeksiyonlar, sisteme yap›lan ilaç, kan, kan ürünleri gibi ilaveler kateterden kan al›m› esnas›nda veya birleflim yerinden infüzyon s›v›lar› kontamine olabilir. S›v›lar›n kullan›m esnas›nda kontamine olma olas›l›¤› ayn› setten kesintisiz verilifl süresine ve setin manüple edilme s›kl›¤›na ba¤l› olarak artmaktad›r. Parenteral beslenme solüsyonlar› de- Kateter Tiplerine Göre ‹nfeksiyon S›kl›¤› (1,2). Kateter tipi ‹nfeksiyon insidans› (%) Periferik ‹V kateter 0.2-0.5 K›sa süreli SVK 3.8-12 Total parenteral beslenme kateteri 7-10 Hickman-Broviac kateteri 1-2 Çok lümenli kateterler 12.8 Subclavian hemodiyaliz kateteri 10-20.4 Arter kateterleri 4.2 Pulmoner arter kateterleri 3.6 Farkl› Kateter Tiplerinde Sepsis Riski (1,2) Geçici k›sa süreli kateterler (100 kateter bafl›na bakteremi) a. Periferik ven içi kanül Kelebek set < 0.2 Perkütan yerleflimli 0.2 Cut-down yerleflimli 6 b. Arteryel kateterler c. Santral ven kateteri (cuff yok) Çok lümenli (çok amaçl›) 3 Swan-Ganz 1 Hemodiyaliz 5 Uzun süreli veya kal›c› kateter (100 kateter günü bafl›na bakteremi say›s›) a. Periferik yerleflimli santral ven kateteri 0.2 b. “Cuff”l› santral ven kateteri (Hickman-Broviac) 0.2 c. Subkütan santral venöz portlar (infusaport, port-a-cath) 0.4 Hastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 2001; 5: 3 257 Yo¤un Bak›m Hemflireli¤i ve ‹nfeksiyon Kontrolü: Dikifl D. ¤iflik mikroorganizmalar›n üremesini destekler. Örne¤in, kazein hidrolizat birçok bakteri ve mantar›n üremesine uygun iken, lipid emülsiyonlar özellikle bakterilerin iyi bir üreme destekçisidir. Ayr›ca, lipid emülsiyonlar Malasssezia furfur adl› mantar›n bulaflmas›na da arac›l›k eder. Baz› kandida türlerinin glukoz içeren s›v›lar›n varl›¤›nda slime faktöre benzer bir madde oluflturmas› kateterle parenteral s›v› uygulanan hastalarda bakteremiye zemin haz›rlamaktad›r (2). Farkl› parenteral s›v›larda mikroorganizmalar›n üreyebilme potansiyeli farkl›d›r. %5 dekstroz solüsyonunda baz› enterik basiller ve Pseudomanas cepacia; distile suda Pseudomanas aeroginosa, P. cepacia, Acinetobacter spp., serratia türleri; laktatl› ringer solüsyonunda ise P. aeroginosa ve Enterobacter spp. h›zl› üreme gösterir. Serum fizyolojikte birçok bakteri türü ürer. Ama kandida türleri genellikle zor ürer. Aminoasit, hipertonik glukoz içeren solüsyonlarda kandida türleri iyi ürerken; bu s›v› ço¤u bakterinin üremesini inhibe eder. %10 lipid solüsyonu birçok mikroorganizman›n üremesi için uygundur. Kan ve kan ürünlerini Enterobacter cloacae; Serratia marcescens, Achromabacter, Flavobacterium, Pseudomanas, Salmonella ve Yersinia cinsi bakteriler kontamine edebilmektedir (1,2,5-8). TEDAV‹ KOMPL‹KASYONLARI ‹nfiltrasyon Kanülün ya da i¤nenin damar duvar›n› delmesiyle infüzyon s›v›s›n›n damardan dokulara s›zmas›na infiltrasyon denir. Yap›lan çal›flmalarda infiltrasyonun %70’inin çelik i¤nelerle olufltu¤u gösterilmifltir. Plastik kanüle ba¤l› infiltrasyon 1-2 gün sonra kanülün ven duvar›na penetre olmas›yla oluflabilir. Her iki kanül tipinde infiltrasyon riski damar ekleme yak›n oldu¤unda artmaktad›r. Belirtiler: Ödem oran›; verilen s›v›n›n h›z›na, hastan›n dokular›n›n özelli¤ine göre de¤iflir. Yanma hissi ve a¤r› flikayeti; verilen s›v›n›n özelli¤ine göre de¤iflir. ‹zotonik s›v›lar genelde rahats›zl›k vermezken, hipertonik ve antibiyotikli s›v›larda yanma ve a¤r› hissi fazla olacakt›r. Uyuyan ya da derin komada olan hastalarda kanül ve i¤ne çevresi daha s›k aral›klarla kontrol edilir. Damar d›fl›na kaçan s›v› miktar›na ba¤l› olarak s›v› ak›fl h›z›nda yavafllama görülebilir. Kanüle kan geliflinin kontrolü her zaman kanülün damarda olup olmad›¤›na dair do¤ru so- 258 Vasküler Kateter ‹nfeksiyonlar›n›n Önlenmesinde Hemflirenin Rolü nuç vermeyebilir. Kanül damar içinde olsa bile damar ve kanül ince ise ve hastan›n venöz bas›nc› düflükse kan dönüflü görülmeyebilir. E¤er kan dönüflü varsa ve ek olarak infiltrasyona ait belirtiler de varsa bu kanülün yar› ven, yar› doku içinde oldu¤unu gösterir. ‹nfiltrasyonda hemflirelik bak›m›: ‹V kanül çevresinde ödem, yanma ve so¤ukluk hissi varsa infüzyon kesilir ve kanül ç›kart›l›r. Damar d›fl›na ç›kan s›v›n›n absorbe olmas›n› sa¤layacak ›slak s›cak uygulamas›na bafllan›r. Etkilenen saha genifl ise bir destek yard›m› ile kol elavasyona al›narak dolafl›ma yard›mc› olunur. Damar d›fl›na giden s›v› irritan ve önemli doku yaralanmalar› meydana geldiyse ilaç kesilir ve ayn› enjektörle verilen miktar aspire edilir. ‹rritan ilaçlara karfl› buz uygulamas› yap›l›r. Flebit ‹nfüzyon için kullan›lan venin inflamasyonu olup esas olarak kateterin fizikokimyasal yap› ve etkisine ba¤l› bir reaksiyondur. ‹nfüzyon s›ras›nda oluflabildi¤i gibi kateter ç›kar›ld›ktan sonraki 24 saat içinde veya daha geç bir sürede geliflebilir. Flebit gelifliminde hastan›n cilt temizli¤inin iyi yap›lmas›, kullan›lan malzemenin kontamine olmas› ve verilen irritan s›v›n›n direkt puflelenmesi etkilidir. Periferik venöz kateteri olanlar›n %30’unda flebit geliflmesine karfl›n ancak %10’unda katetere ba¤l› infeksiyon görülmektedir (2). Belirtiler: Kanül girifl yerinde k›zar›kl›k ve s›cakl›k, ven boyunca hat halinde k›zar›kl›k, i¤ne girifl yerinde yanma ve ödem. Ciltteki k›zar›kl›k ve s›cakl›k flebitin ilk belirtileri aras›ndad›r. Damar d›fl›na s›v› kaçt›¤›nda so¤ukluk hissi, flebitte s›cakl›k hissi ay›r›c› tan›da önemli rol oynar. Flebitte hemflirelik bak›m›: ‹V kanül çevresi s›k aral›klarla kontrol edilmelidir. ‹rritan ilaçlar suland›r›larak verilmelidir. Kateter ç›kar›l›r. Atefl ve cerahat varl›¤› gibi infeksiyonun di¤er bulgular› yoksa antimikrobik madde verilmesine gerek yoktur. Yerel ›s› uygulamas› flebitin rezolüsyonunu h›zland›rmak aç›s›ndan yararl› olabilir. Filtre, infüzyona ba¤l› flebit oluflma riskini azalt›r. Bununla birlikte mannitol, dekstran ve lipid gibi s›v›lar filtrenin t›kanmas›na yol açabilir ve ilaçlar›n etkinli¤ini azaltabilir. Bu nedenle infeksiyon kontrolünde filtrenin rutin olarak kullan›lmas› önerilmemektedir. Hastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 2001; 5: 3 Yo¤un Bak›m Hemflireli¤i ve ‹nfeksiyon Kontrolü: Dikifl D. Vasküler Kateter ‹nfeksiyonlar›n›n Önlenmesinde Hemflirenin Rolü Septik Tromboflebit Periferik veya merkezi intravenöz kateter yerinde infekte p›ht› varl›¤› durumunu ifade eder. Kateter ç›kar›lmal›d›r. Uygun antibiyotik ve heparin ile birlikte tam doz antikoagülan ile tedavi desteklenir. Önce so¤uk uygulama, sonra s›cak uygulama yap›l›r (1,2). Ekimoz-Hematom 10-20 cc hava gitmesi yeterlidir. Öldürücü miktar 1 dakikada 70-150 cc’dir. Belirtiler: Taflikardi, takipne, fluur bulan›kl›¤›, solgunluk, hipotansiyon, öksürük, anksiyete. Hava gitti¤i düflünülen ve yukar›daki belirtilerin görüldü¤ü hasta trendelenburg pozisyonuna getirilip bafl› sola çevrilir. Kateter Komplikasyonlar› Ekimoz, ‹V tedavi esnas›nda oluflmaz. Damara girme tekni¤inin kötü uygulanmas›yla damar duvar›n›n delinmesine ba¤l› travma sonucunda görülür. Heparin verilirken, steroid tedavisi alan ya da heparinize hastalarda kanama e¤ilimi olabilece¤inden dikkatli olunmal›d›r. Venden ç›k›larak bu bölgeye steril kuru bir spançla 1-2 dakika bas›nç uygulanarak damar d›fl›na olan kanama durdurulur ve so¤uk uygulamaya bafllan›r. Alkollü spanç uygulamas› da yap›labilir. Hava Embolisi Özellikle subclavian ve cut-down kateteri olan hastalarda önemli bir komplikasyondur. Havan›n sistemik venlere ve sa¤ ventriküle ulaflmas›yla kardiyak debi azal›r ve siyanöz geliflir. Bu arada senkop da görülebilir. Bu belirtiler için ‹nfeksiyon d›fl› komplikasyon: Damar laserasyonlar›, arteryel veya venöz hemorajiler, pnömotoraks, hemotoraks, tromboemboli, hava embolisi, plevral infüzyon, sinir zedelenmeleri, sa¤ ventrikül penetrastonu. ‹nfeksiyöz komplikasyonlar: Deri ve tünel infeksiyonlar›, bakteremi-sepsis, metastatik infeksiyonlar, septik tromboflebit (8). ‹NTRAVASKÜLER ARAÇLARA BA⁄LI ‹NFEKS‹YONLARIN ÖNLENMES‹NDE ÖNER‹LER 1. Sa¤l›k Çal›flanlar›n›n E¤itimi Damar kateterlerinin yerlefltirilmesi ve bak›m› özel e¤itilmifl personel taraf›ndan yap›lmal›d›r. E¤itimli bir ekip taraf›ndan kateterin tak›l- ‹V Kateter ve Line De¤iflim Süreleri. Periferik venöz kateter Venöz uygulama seti Arter kateterleri 48-72 saat* 72 saat** 6 gün (pulmoner arter kateteri 5 gün) Periferik arter kateter setleri 48-72 saat Santral venöz kateter seti 48-72 saat DOM-transduserler 48-72 saat Üçlü musluk 72 saat Eksternal juguler kateter 72 saat ‹nternal juguler kateter 2-3 hafta Subklavian kateter 2-3 hafta Femoral kateter 2-3 hafta Hickman-Broviac kateteri 2 ay Swan-Ganz kateteri 3 gün Total parenteral beslenme kateteri 30 gün Total parenteral nutrisyon seti 24 saat * Acil durumlarda tak›lan kateter 24 saat sonra de¤ifltirilmelidir. ** Kan, kan ürünleri uygulanm›flsa 24 saat sonra de¤ifltirilmelidir. Lipid solüsyonu tek olarak kullan›ld›ysa 12 saatte de¤ifltirilmelidir (1,2,4,6). Hastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 2001; 5: 3 259 Yo¤un Bak›m Hemflireli¤i ve ‹nfeksiyon Kontrolü: Dikifl D. mas› komplikasyon oran›n› 8-10 kat azaltmaktad›r. Böyle bir ekibin yoklu¤u durumunda ilgili sa¤l›k personeli düzenli aral›klarla e¤itilmelidir (1-3,6,7). 2. Katetere Ba¤l› ‹nfeksiyon Sürveyans› Kateter takma ve izleme ekibinin uyaca¤›, gerektikçe güncellefltirilen yaz›l› kurallar oluflturulmal›d›r. Düzenli sürveyans yap›larak 1000 kateter günü bafl›na geliflen kateter infeksiyon oranlar› takip edilir. Bu ba¤lamda kateteri takan kifliler, kateter tak›lma zaman›, kateter girifl yeri, kateter tipi, uygulanan tedavi, kateter ç›kar›lma zaman› gibi de¤iflkenler sürveyans formlar›na ifllenip de¤erlendirilmelidir. Kateter infeksiyonlar› ile ilgili yak›nma ve bulgular her gün de¤erlendirilmeli, kateter infeksiyonu kuflkusunda gerekli tan› ve tedavi ifllemleri yap›lmal›d›r. IV giriflimlerde kullan›lan araçlar›n veya hastalar›n kültür kontrolleri rutin olarak yap›lmamal›d›r (1-3,6). 3. El Y›kama a. Herhangi bir kateter yerlefltirilmesi, de¤ifltirilmesi, kapat›lmas›, palpe edilmesinden önce ve sonra eller y›kan›r. b. Kateter yerlefltirilmesinde cut-down yöntemi rutin olarak uygulanmamal›d›r (1,2,6-8). 4. Kateter Bak›m› a. Cilt antisepsisi: Kateter yerlefltirilmeden önce cilt %70 alkol, %10 povidon iyot veya %2’ lik tentürdiyod içeren uygun bir antiseptikle temizlenmelidir. E¤er cilt antisepsisi için kateter yerlefltirilmeden önce %2’lik tentürdiyod kullan›l›yorsa alkol ile silinerek ciltten uzaklaflt›r›lmal›d›r. Cilt antiseptikle silindikten sonra girifl bölgesi palpe edilmemelidir. Bir çal›flma da, antiseptik etki bak›m›ndan %2 klorhekzidin, %10 povidon iyot ve %70 alkolden daha etkili bulunmufltur (1-3,6,7). b. Kateter bölgesini kapatmak için steril gazl› bez veya transparan örtü kullan›lmal›d›r. Kateter ç›kart›ld›¤›nda, de¤ifltirildi¤inde veya spanç nemlendi¤inde, gevfledi¤inde, kirlendi¤inde de¤ifltirilmelidir. Spanç de¤ifltirilirken kateter girifl bölgesinin kontaminasyonuna dikkat edilmelidir. c. Enjeksiyon portu, %70’ lik alkol veya povidon iyot ile uygulama yap›lmadan önce silinmelidir (1,2). Aseptik teknik kullan›lan laminar ak›ml› bir ek set ile eczanede tüm parenteral s›v›lar eklenip kar›flt›r›labilir. Tüm parenteral s›v›260 Vasküler Kateter ‹nfeksiyonlar›n›n Önlenmesinde Hemflirenin Rolü lar kullanmadan önce son kullanma tarihi, içinde partikül olup olmad›¤›, s›z›nt›, çatlak ve bulan›kl›k aç›s›ndan kontrol edilmelidir. Uygunsa ilaç ve parenteral ekler için tek dozluk flifleler kullan›lmal›d›r. Multidoz küçük flifle; • Üretici taraf›ndan önerilmiflse flifle aç›ld›ktan sonra buzdolab›nda tutulmal›, • fiiflenin kauçuk k›sm› setin ucu flifleye sokulmadan önce alkolle silinmeli, • Her zaman steril bir i¤ne kullan›lmal› ve kauçuk k›s›m delinmeden önce i¤nenin kontaminasyonuna dikkat edilmeli, • fiiflenin kontamine oldu¤undan flüphe ediliyorsa veya biliniyorsa ya da son kullanma tarihi geçtiyse flifle at›lmal›d›r (6). 5. Kateter Tipinin ve Uygulama Yerinin Seçimi Üst ekstremitede el üstü venlerinde, üst kol ve dirse¤e göre infeksiyon riski daha azd›r. Çocuklarda el ve ayak üzeri veya bafl derisi tercih edilebilir. Periferik venöz kateterlerde infeksiyon santral venöz kateterlerden daha düflüktür. Cut-down yap›lmas›n›n infeksiyon riskini artt›rd›¤› dikkate al›nmal›d›r. ‹nfekte olma riski daha yüksek oldu¤undan çok lümenli kateterler özel endikasyon olmad›kça kullan›lmamal›d›r. Çok lümenli ve çok amaçl› kateterlerde infeksiyon geliflim riski yüksek oldu¤undan bu tiplerden elden geldi¤ince kaç›n›lmal›d›r (1-3,6). Kateter seçiminde yap› maddesi de önemlidir. Polivinil klorid ve polietilen kateterlerde tromboz ve infeksiyon geliflme riski teflon, silikon, çelik ve titanyum kateterlere göre daha fazlad›r. 6. Pansuman Yap›m› Pansuman için iyi kalitede gazl› bez kullan›l›r. Son y›llarda transparan, yar› geçirgen ve poliüretan pansumanla kapatma uygulamas› giderek artmaktad›r. Periferik kateterlerde pansuman 72 saatte bir de¤ifltirilebilir (1-3,6). • Uzun süreli kateterlerde y›kama solüsyonlar› antikoagülan maddelerle lümenin y›kanmas› konusunda de¤iflik öneriler vard›r. Bu amaçla heparin kullan›lmas› tromboflebit geliflmesini önler. Ancak, kateterlerde koagülaz negatif stafilokok üremesini kolaylaflt›r›r. EDTA kullan›lmas› koagülaz negatif stafilokoklara ba¤l› infeksiyon Hastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 2001; 5: 3 Yo¤un Bak›m Hemflireli¤i ve ‹nfeksiyon Kontrolü: Dikifl D. Vasküler Kateter ‹nfeksiyonlar›n›n Önlenmesinde Hemflirenin Rolü riskini azalt›r. Yüksek riskli hastalarda EDTA ve minosiklin ile y›kama yap›lmas› rekürrens kateter infeksiyonunu önleyebilmektedir (1-3,6). • Kateter tak›lmadan önce antiseptikli suyla yap›lan banyolar yararl›d›r (1,2). Kateter tak›lmas› s›ras›nda ve sonras›nda uygulanan antibiyotikli pomadlar infeksiyon geliflimini önleyebilirse de kandida kolonizasyon riskini artt›r›rlar (1-3,6). Örne¤in; mupirosin uygulanmas› internal juguler kateter kolonizasyonunu 5 kat azaltm›flt›r. Ancak ayn› etki periferik ven ve arter kateterlerinde gözlenmemifltir. Ayr›ca, profilaktik mupirosin kullan›m› dirençli kökenlerin seleksiyonuna neden olmufltur. Ek maliyetleri de düflünüldü¤ünde antibiyotikli pomadlar kateter pansuman uygulamalar›nda önerilmemektedir. Sistemik antibiyotik profilaksisi de gerekli de¤ildir. Profilaktik glikopeptid kullan›m› dirençli mikroorganizmalar›n seleksiyonuna neden olabilir (1-3,6). • Antimikrobik madde içeren kateterlerin kullan›m›: Antibiyotik (vankomisin/teikoplanin, minosiklin + rifampin), antiseptik (klorhekzidin, klorhekzidin + gümüfl sülfodiazin) kapl› kateterlerin, antiseptikli hub uygulanmas›n›n infeksiyon riskini azaltt›¤› gösterilmifltir. Antimikrobiyal kateterlerde koruma süresinin 14 gün kadar oldu¤u bildirilmifltir. Bu ba¤lamda bu tip kateterlerin, infeksiyon oranlar› ve sepsis riskinin yüksek oldu¤u durumlarda k›s›tlanmas› önerilmektedir (13,6,7). Antimikrobiyallerle birlikte düflük voltajl› elektrik ak›m› kombinasyonunun infeksiyonlar› önlemede etkili olabilece¤i bildirilmifltir (3,6). ‹nflamasyon belirtisi olmad›¤› ve kateter çal›flt›¤› sürece kateter yerinde b›rak›labilir. Periferik venöz kateterlerin tak›lmas› s›ras›nda el y›ka- Hastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 2001; 5: 3 ma ve aseptik tekniklerin uygulanmas› yeterlidir. Santral kateterler tak›l›rken ise operatör mutlaka steril eldiven, maske, kep, uzun kollu steril giysi giymeli ve kateter bölgesi genifl steril örtü ile örtülmelidir. KAYNAKLAR 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Öztürk R. Damar içi kateter infeksiyonlar›. 2. Sterilizasyon Dezenfeksiyon Hastane ‹nfeksiyonlar› Kongre Kitab›. Samsun 2001:134-51. Öztürk R. Damar içi kateter infeksiyonlar›. Hastane ‹nfeksiyonlar› 1. ‹leri Hekim E¤itim Kurs Kitab›. Sivas 1999:79-103. Karaböcüo¤lu M. Yo¤un bak›mda kateter infeksiyonlar›n›n önlenmesi. Ankem Dergisi 2001;15:304-6. Leblebicio¤lu H. Katetere ba¤l› infeksiyonlardan korunma. Ankem Dergisi 2000;14:468. Bak›r M. Kateter infeksiyonlar›nda epidemiyoloji, etyoloji ve patogenez. Ankem Dergisi 2000;14: 456. Pearson ML. Hospital infection control advisory committee guidelines for prevention on intravasculer device_related infections. An overwiev, strategies for prevent›on of catheter-related infections, general recomendations for intravasculer-devise use. Am J Infect Control 1996;24:262-93. Sönmez E. Damar içi kateter sepsisi. Hastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 1998;2:195-8. Akan A. ‹ntravasküler kateter infeksiyonlar›. Hastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 1997;1:121-6. YAZIfiMA ADRES‹: Hmfl. Demet D‹K‹fi Ege Üniversitesi T›p Fakültesi ‹nfeksiyon Kontrol Hemfliresi ‹ZM‹R 261