Ozan Batigun Sağlık Ekonomisi Farmakoekonomi ilaç sektörü
Transkript
Ozan Batigun Sağlık Ekonomisi Farmakoekonomi ilaç sektörü
+ Pharmaceuticals Farmakoekonomi – Sağlık Ekonomisi Sağlığın değeri ölçülemez ama… Pharmaceuticals Yine de bir maliyeti vardır… 2 1. Ekonomi – FarmakoEkonomi 2. Maliyet Etkinlik Kavramı & Örnekleri 3. Akılcı İlaç Kullanımı 4. Sağlık Ekonomisi 5. Sağlıkta Maliyet Kısma Yöntemleri 6. Hakkaniyet Prensibi 7. Genel Sağlık Sigortası 8. Türkiye’den Ekonomik Veriler 9. Türkiye’den Sağlık Verileri 10. Sonuç Pharmaceuticals Ajanda 3 1. Ekonomi – FarmakoEkonomi 2. Maliyet Etkinlik Kavramı & Örnekleri 3. Akılcı İlaç Kullanımı 4. Sağlık Ekonomisi 5. Sağlıkta Maliyet Kısma Yöntemleri 6. Hakkaniyet Prensibi 7. Genel Sağlık Sigortası 8. Türkiye’den Ekonomik Veriler 9. Türkiye’den Sağlık Verileri 10. Sonuç Pharmaceuticals Ajanda 4 Pharmaceuticals Ekonomi Toplumun gereksinimlerini karşılayacak ürün & hizmetlerin üretimi ve dağıtılmasını sağlamak amacıyla kısıtlı olan kaynakların kullanımı sürecindeki, sosyal & kurumsal davranış & seçimleri inceleyen bilim dalıdır. Klinik Farmakoloji Derneğ Derneği 5 100 m Şampiyonu Justin Gatlin 9:85 Francis Obikwelu 9:86 Maurice Grenee 9:87 Shawn Crawford 9:89 Asafa Powell 9:94 Kim Kollins 10:00 Obadele Thompson 10:10 Pharmaceuticals Başarı ve Başarızlık Çizgisi 6 İlaç Onayındaki Gereklilikler Ödenebilirlik Maliyet Etkinlik Etkinlik Güvenilirlik Klinik Etki FDA - ABD Pharmaceuticals İlaç Geliştirmede Yeni Bir Aşama 7 Bu ürünü geri ödeme listesine eklemeli miyim? Otorite & Toplum Bu ürünü reçete etmeli miyim? Hekim Bu ürünü kullanmayı/ katılım payı ödemeyi kabul etmeli miyim? Pharmaceuticals Müşterilerin Çeşitliliği Hasta Hastalığı n önemi? Hastalığın Klinik dü düzelme? Ne kadar cepten ödeyeceğ deyeceğim? Tedavinin getirisi? Hastaya mali yü yükü? Yaş Yaşam kaliteme etkisi? Bütçeye etkisi? Hekim ve topluma mali yü yükü Kanı Kanıtları tların kalitesi? Sağ Sağlık Ekonomisine Katkı Katkısı? Politik Sü Süreç reçler 8 Fiyat Alma Rakipler Ruhsat Süreci Hükümet Bütçeleri Geri Ödeme Kültürel Düzey Pharmaceuticals Sağlık Platformu: Katastrofi… Klinik Alış kanlııklar Alışkanl Sağlık Sistemleri Ekonomi Gelir 9 Ürün Profilini Çıkarma Faz 0 Faz I Erken Ekonomik Değ Değerlendirme Ekonomik Değ Değer – Strateji Geliş Geliştirme Faz II Klinik Geliş Geliştirme Programı Programı Ekonomik Destek Paketi VSP Fiyat Oluş Oluşturma Politikası Politikası Faz III Başvuru Pharmaceuticals İlaç Gelişiminde Ekonomik Yaklaşımın Yeri Kesin Fiyat Politikası Politikası Lansman Faz IV Lokal Fiyat Baş Başvurusu Alı Alınan Fiyatı Fiyatı Koruma & Geliş Geliştirme 10 Konumlandırma Endikasyonu Özellikler Katma Değ Değer Hedef Populasyonu Koruyucu yada Terapötik Pharmaceuticals Pazara Vereceğimiz Molekül Referans Fiyat İlacı lacın algı algılanan değ değeri Monoterapi yada kombinasyon 11 Kısıtlı kaynaklar dahilinde, toplum sağlığının (eşitlik & hakkaniyet kavramlarını da göz önünde bulundurarak) olası en iyi düzeye çıkmasını sağlayacak hizmet kombinasyonunu (tedavi & korunma hizmetleri, uygun sağlık yatırımları, maliyet etkili tedavi rehberleri) bulmayı hedefler. Pharmaceuticals Sağlık Ekonomisi Bu hedefi koyarken de sunulacak hizmetlerin topluma sadece mali olarak değil, hem sağlık & hem de diğer olası (yaşam kalitesi) sonuçlarının karşılaştırılmasını sağlayacak farmakoekonomi yöntemlerini kullanır. Klinik Farmakoloji Derneğ Derneği 12 Sağlık alanında sunulacak her türlü hizmetin, teknolojinin, girişimin veya ilaç tedavilerinin sonuçlarını değerlendirmeyi ve karşılaştırmayı yapabilmeyi sağlar. Böylece karar verici bir değer sıralaması Pharmaceuticals FarmakoEkonomi otorite, elindeki olanaklar içerisinde yapma imkanına sahip olur. FarmakoEkonomi, güncel olarak en fazla; ilaç tedavilerinin maliyetlerini & sonuçlarını oransal olarak bir değer halinde inceleme amacıyla kullanılmaktadır. Klinik Farmakoloji Derneğ Derneği 13 İlk olarak 1970’li yıllarda ABD’de çalışılmaya başlanmıştır. Pharmaceuticals FarmakoEkonomi’nin Tarihi Avusturalya – Kanada & sonrasında Avrupa’da üzerinde yoğun durulan bir kavram haline gelmiştir. Sağlık ekonomisi kılavuzlarının hazırlanıp uygulamaya konulmasının etik & metodolojik yararları gösterildikten itibaren: Kanada, Portekiz, Hollanda & Finlandiya’da kullanımı zorunlu kılavuzlar oluşturulurken ABD, Danimarka, İrlanda, Yeni Zellanda, İsviçre & İsveç gibi ülkelerde de kullanımı isteğe bağlı kılavuzlar konmuştur. Ata Nevzat Yalç Yalçın, Ankem Der 2005; 19 (ek2 (ek2)) 14 Effectiveness Cost-effectiveness Cost utility analysisi Cost containment analysis Cost benefit analysis # of Cured Patients Symptom free days Event free survival # of avoided events QoL Saved Life Years Quality Adjusted Life Years Pharmaceuticals FarmakoEkonominin Yapabilecekleri ? 15 1. Hangi ilaçlar “ilaç rehberi”ne girmeli? 2. Hasta için en uygun tedavi – ilaç hangisidir? 3. Endüstri için geliştirilmesi gereken ilaçlar nelerdir? 4. Hastane için hangi ilaç verme sistemi uygundur? 5. Pharmaceuticals FarmakoEkonomi Ne İşe Yarar? – I Belirli bir hastalık için en uygun ilaç yada tedavi yöntemi hangisidir? 6. Yaşam kalitesi hangi ilaçlarla daha çok artmaktadır? 7. Değişik tedavi yöntemlerinin hangisi daha uygundur? Klinik Farmakoloji Derneğ Derneği 16 8. Karar vericiler için kaynakların akılcı kullanımı nasıl olması konusunda yön gösterir. 9. Akılcı İlaç Kullanımını sağlar. 10. Sigorta sistemlerinin planlamalarını yapmalarını sağlar. 11. 12. Pharmaceuticals FarmakoEkonomi Ne İşe Yarar? – II Sağlık sistemlerinin gelişmelerine yol gösterecek araştırma ve analizlerin yapılmasına yardım eder. Sağlık için harcanan kaynakların belirli bir değeri elde etmesini sağlar. Bunun için 3 tip değer göz önüne alır: 1. Klinik: etkinlik & güvenilirlik 2. Ekonomik: tedavi için harcanan toplam gider 3. Psikolojik: hastanın iyi hissetmesi, fonksiyonlarını kazanması Klinik Farmakoloji Derneğ Derneği 17 8. İlaç kullanımı ile ilgili tasarruf yapmayı ya da maliyeti azaltmayı hedeflemez. Pharmaceuticals FarmakoEkonomi Ne İşe Yaramaz? Tedavi bedelinin sağlık sistemi & topluma maliyeti ile ilgili analizleri yapar. Bedelin tanımlanmasını, ölçülmesini ve kıyaslanmasını yapar. Klinik Farmakoloji Derneği 18 Sağlık harcamalarının kamu bütçesinden karşılanması her geçen gün daha da zorlaşmaktadır. Pharmaceuticals Sağlık Ekonomisi & FarmakoEkonomi İlaçların devlete maliyet oranını düşürmenin yöntemlerinden birisi, farmakoekonomik uygulamaların tüm sağlık hizmeti süreçlerine katılımını sağlamaktan geçmektedir. FarmakoEkonominin gelişmesi ile “terapötik satınalma ve kullanımdaki verimliliğin” düzeltilmesi sağlanacaktır. Tüm bunlar da sağlık hizmet sunum sistemlerine odaklanan “Sağlık Ekonomisi” alanını iyileştirecektir. Prof. Dr. Nurettin Abacı Abacıoğlu, lu, 2005 19 20 Pharmaceuticals Sağlık ocağında haftada bir gün aile planlaması yapan doktor, diyabetli hasta eğitimine daha az zaman ayırmak zorunda kalır. Pharmaceuticals FarmakoEkonomiden Örnekler - I 150 Kanser hastasının tedavisi ile ilgilenirken 50.000 çocuğun aşılanmasından vazgeçmek gerekebilir. Sonuçta yukarıdakilerden hangisinin yapılması toplum için daha yararlıdır gibi soruların cevabını farmakoekonomi verir. Klinik Farmakoloji Derneği 21 Var olan seçimler arasında karar vermeden önce farmakoekonomi sayesinde kullanılacak tedavi yöntemlerini modellemeler üzerine yerleştirerek uzun dönemli simulasyonlar yapmak mümkündür. Pharmaceuticals FarmakoEkonomiden Örnekler - II 600 Hastanın 12 ay izlenmesi ile elde edilen klinik çalışma sonuçlarının maliyet bilgileri ile entegre edilerek 20 yıl içerisinde karşılanması gereken gider & sağlık sorunlarının belirlenmesi gibi… Klinik Farmakoloji Derneğ Derneği 22 Gerçekleştirilecek ameliyatın laparoskopik yöntemle maliyeti 4.000 USD iken cerrahi operasyon ile 2.500 USD’dir. Pharmaceuticals FarmakoEkonomiden Örnekler - III Ancak tüm maliyetler dikkate alındığında laparoskopik yöntem 4.700 USD, cerrahi operasyon ile 4.500 USD iken; laparoskopi geçiren hasta 2 gün sonra işe gidebilirken cerrahi de bu süre 10 gün olarak karşımıza çıkmaktadır. Bu durumda sigorta sistemi hekimin laparoskopi yapma seçimini onaylamaktadır. Vaka Sunumu 23 Over kanseri tedavisinde carboplatin ve cisplatin; cisplatin; her ikisinin de sağ sağlık sonuç sonuçları ları eşit, 450 mg carboplatin maliyeti 400 $, 100 mg cisplatin maliyeti 30 $ (Cisplatin (Cisplatin iyi bir tercih gibi) Pharmaceuticals FarmakoEkonomiden Örnekler - IV Oysa, carboplatin ayaktan verilirken, cisplatin tedavisinde tedavi öncesi ve sonrası sonrası 4 gü gün hastaneye yatış yatış gerekmekte. Hastane maliyetlerinin, carboplatin için 15 $, cisplatin için 650 $ olduğ olduğu bulunmuş bulunmuştur. Bu durumda hangi ilaç ilaç tedavisi daha maliyet-etkilidir? Vaka Sunumu 24 Klinik Çalışmalar FarmakoEkonomik Analizler Kontrollu ortamda Gerç Gerçek yaş yaşam verileri ile Ruhsat baş başvurusunda kullanı kullanılabilir Geri ödeme amacı amacına yö yönelik Uyulması Uyulması gereken sıkı bir protokol var. Protokola bağ bağlı kalı kalındığı ndığı sürece kaynak kullanı kullanımı açık Plasebo ya da altı altın standarda kıyasla Belirli bir sü süre içerisinde “DropDrop-out” out” vakalar değ değerlendirme dışı Bilimsel değ değeri yü yüksek ama gü günlü nlük hayatta uygulama değ değeri dü düşük JJ Zambrowski 2006 Pharmaceuticals FarmakoEkonomi vs Klinik Çalışmalar Günlü nlük hayatta uygulanan yöntemleri irdeleyen Gerç Gerçek uygulamalarla birebir Komorbid durumları durumları da değ değerlendiren Belirli bir sü sürede değ değil, hastalı hastalık ile ilgili tü tüm maliyet & sü süreç reçleri değ değerlendiren “DropDrop-out” out” vakalar çok önemli Uygulama değ değeri çok yü yüksek ama bilimsel değ değeri dü düşük 25 Bir sağlık işleminin yapılmaya değer olduğuna karar vermek için, bu aktivite sonucu elde edilecek sağlık getirilerinin, bu aktivite için harcanacak kaynaklar ile yapılabilecek herhangi bir alternatif aktivite sonucu elde edilebilecek sağlık getirilerinden daha fazla olduğunun kanıtlanması gerekir. Yani yapılacak effectiveness) Pharmaceuticals Kısacası işlemin maliyet etkinliğini (costkanıtlamak gerekir. Klinik Farmakoloji Derneğ Derneği 26 İlaç laçlar, sadece tanı tanı ve tedavi aracı aracı değ değildir. Pharmaceuticals FarmakoEkonomi – İktisadi Yaklaşım Aynı Aynı zamanda iktisadi faaliyetlerin, iliş ilişkilerin ve politikaları politikaların özgü zgün bir çalış ma alanı alışma alanıdır. İlaç laçlar, lar, üretiminden tü tüketimine çok farklı farklı alanlarda değ değerlendirilen ve kendine ait kuralları kuralları olan çok özgü zgün değ değerlerdir. erlerdir. “İlaç laç, fizyolojik sistemleri veya patolojik durumları durumları alanı alanın yararı yararına değ değiştirmek ve/veya incelemek amacı amacıyla kullanı kullanılan “ onsuz olmaz” olmaz” özelliğ zelliği ile toplumsal bir madde veya üründü ndür. Prof. Dr. İhsan Ertenli, Ertenli, 2005 27 Sağlık: vazgeçilemez ve ertelenemez olması ilacın bir iktisadi Pharmaceuticals FarmakoEkonomi mal özelliği kazanmasına neden olur. Bu özelliğiyle diğer bütün hizmet ve mallardan ayrıdır. ACI GERÇEK: Bir toplumda ilaca ilişkin bütün politikalar (tıbbi ve iktisadi) o toplumun ekonomik yapısı ile yakından ilişkilidir. Prof. Dr. İhsan Ertenli, Ertenli, 2005 28 Ekonomide bir malı malın fiyatı fiyatının belirlenmesini etkileyen baş başlıca faktö faktörler arası arasında: tüketici talebi, tüketicinin satı satın alma gü gücü ve talep esnekliğ esnekliği bulunmaktadı bulunmaktadır. Pharmaceuticals FarmakoEkonomi & Taleb Esnekliği – I Talep esnekliğ esnekliği, tü tüketici talebinin farklı farklı mallarla ve değ değişik oranlarla birbirinin yerine geç geçebilmesidir. ebilmesidir. Hastalı Hastalık nedeniyle ilacı ilacı tüketmek zorunlu olduğ olduğunda, hastanı hastanın alı alım gü gücü her ne olursa olsun malı malın edinilmesi gerekir. Bu durumda hastanı hastanın ilaca olan talep esnekliğ esnekliği sıfır olmalı olmalıdır. Prof. Dr. İhsan Ertenli, Ertenli, 2005 29 İlacın değişim değeri bakımından diğer mallardan Pharmaceuticals FarmakoEkonomi & Talep Esnekliği – II farklılaşmasındaki bu özgün göstergeler onu ekonomik ve siyaseten, üzerinde çok tartışılan bir ürün yapar. İlginç olan soru: gerçekten “Sıfır Talep Esnekliği” dünyada uygulanmakta mıdır? Prof. Dr. İhsan Ertenli, Ertenli, 2005 30 İlaç laç giderleri Hastane masrafları masrafları Tetkik masrafları masrafları Pharmaceuticals Değerlendirme Yapılırken Bakış Açısı Ne Olmalıdır? Hasta ya da hasta yakı yakını işini kaybettiğ kaybettiği iç için ödenmesi gereken işsizlik parası parası Huzurevinde kalması kalması gereken hastanı hastanın bakı bakım masrafları masrafları Ulaşı m harcaması Ulaşım harcaması Eve gelen özel bakı bakıcı/hemş /hemşire parası parası Hasta dü /iş şe gitmediğ dükkanı kkanını açamadığı amadığı/i gitmediği iç için uğ uğradığı radığı kayı kayıp Prof. Dr. İhsan Ertenli, Ertenli, 2005 31 Pharmaceuticals Toplumsal Bakış Açısı Bu ekonomistlerin tercih ettiği bakış açısıdır. En geniş kapsamlı olanıdır; hizmetleri sunan ve bunlardan yararlananların (toplum, hastalar ve aileleri ile sağlık kurumları) kullandıkları tüm kaynaklar hesaba katılır. Prof. Dr. İhsan Ertenli, Ertenli, 2005 32 Pharmaceuticals Hizmet Sunanların Bakış Açısı Sağlık bakanlıkları ya da diğer kurumlar sadece bütçelerine yüklenecek maliyetleri hesaba katmak isterler. Prof. Dr. İhsan Ertenli, 2005 33 İlaçlar endikasyon temelli olarak özel kullanım alanlarına sahiptirler. Pharmaceuticals İlaç Pahalı mıdır? Neden farklıdır? – I Endikasyonlarının spesifik olması nedeniyle başka bir ürün ile ikame edilemez; yani talep esneklikleri çok azdır veya bulunmamaktadır. Diğer pazarlardan farklı olarak, ilaçlar tercih ve beğeni ürünleri değildir. Prof. Dr. Nurettin Abacı Abacıoğlu, lu, 2005 34 İlaçlar hastalarca kolayca edinebilecek ürünler olarak bulunmak durumundadır. Pharmaceuticals İlaç Pahalı mıdır?Neden farklıdır? – II İlaçların hastalık tedavilerindeki kullanımları için seçimleri sadece uzmanlarca yapılabilmektedir. İlaçların tüketicisi olan hastalar, ilaçlar hakkında hiç ya da çok az bilgi sahibidir. İlaçlar, oluşturabilecekleri yan etkiler veya istenmeyen diğer etkiler nedeniyle, başka sağlık sorunlarına yol açma potansiyeli taşımaktadırlar. Prof. Dr. Nurettin Abacı Abacıoğlu, lu, 2005 35 Hızlı nüfus artışı, Yaşlı nüfusun artışı, Genel ve sağlığa özgü enflasyonda artış, Sağlık hizmetleri teknolojisinde hızlı değişim. Pharmaceuticals Sağlık Harcamalarındaki Artışın Nedeni Prof. Dr. İhsan Ertenli, Ertenli, 2005 36 Doğrudan maliyet: Devlet, sigorta, hasta (payer/ödeyen) Doğrudan tıp-dışı maliyet: Hastalar İndirek maliyet: Hastalar, çalıştığı kurum/kuruluşlar, toplum Ölçülemeyen maliyet: Hastalar, hasta yakınları Pharmaceuticals Maliyet Türleri & Etkilenenler Prof. Dr. İhsan Ertenli, 2005 37 Doğrudan Tıbbi Maliyet Pharmaceuticals Maliyet Türleri & Etkilenenler Sağlık hizmetine özel, yapılan harcamaların tümü Doğrudan Tıp-dışı Maliyet Hastanın sağlık hizmetinden yararlanabilmesi için yapmak zorunda olduğu harcamaların tümü Doğ Doğrudan Tı Tıbbi Maliyet Dr/Hemş Dr/Hemşire ücretleri, Hastane ücretleri, Tedavi ücretleri, İlaç laç ücretleri Doğ Doğrudan Tı Tıp-dışı Maliyet Taşı ma ücretleri, Taşıma Otel masrafları masrafları, Yiyecek/iç Yiyecek/içecek masrafları masrafları, Sağ Sağlık personeli dışı dışı hizmet personeline yapı yapılan ödemeler Prof. Dr. İhsan Ertenli, Ertenli, 2005 38 Sağlık sorunu nedeni ile hastanın ve gönüllü olarak bakımından sorumlu kişilerin üretim kaybı Pharmaceuticals İndirek (Dolaylı) Maliyet sağ a bağ sağlık alanı alanı dışında ışında hastalığ hastalığa bağlı olarak oluş oluşan ekonomik kayı kayıplar. Örneğ a bağ rneğin, hastanı hastanın ya da ailesinin hastalığ hastalığa bağlı olarak iş işe gidememekten doğ doğan parasal kayı kayıpları pları ve iş işgünü kayı kayıpları plarının ekonomik yü yükü. (hasta, akrabaları, arkadaşları, v.b.) Prof. Dr. İhsan Ertenli, 2005 39 Hastanın sağlık sorunu nedeni ile karşı karşıya kaldığı ağrı ve yaşam kalitesinde sınırlamalar. Pharmaceuticals Ölçülemeyen Maliyet Ölçülemeyen maliyetin kantitatif değerini vermek çok zordur. Prof. Dr. İhsan Ertenli, 2005 40 Direkt Med. • Doktor & hemşire ücretleri • Laboratuar tetkikleri & grafiler Direkt Non-M. İndirekt • Ulaşım • Ağrı & düşkünlük • İş zamanından kayıp • İyi hal kaybı Pharmaceuticals Maliyet Kapsamına Giren Kalemler: Kısacası Herşey • Moralsizlik • Tedavi (ilaç) • Yakınların zamanını alma • Kullanılan hastane bölümleri & ameliyat odaları …. • Sabit hastane giderleri Uygulama Eğitim •Erken emeklililk Araştırma Gisela Kobelt, Kobelt, 2002 Süreklilik 41 Klinik • Etkinlik • Güvenilirlik Ekonomik • Maliyet Analizi • Yaşam Kalitesi • Hastalık Maliyeti • Hasta Memnuniyeti • Maliyet Azaltma • Maliyet Yararlılık • Tedavinin hastalığın doğal seyrine etkisi Sağlık Politikaları İnsan Faktörü • Maliyet Etkinlik • Kaynak Kullanım Maliyeti Hizmete Ulaşım JJ Zambrowski 2006 Pharmaceuticals Bir Tedaviyi Değerlendirmek • Bakıcı Maliyeti • Hasta Tercihi • Fonksiyonel Durum Tedavi Hizmetleri 42 1. Ekonomi – FarmakoEkonomi 2. Maliyet Etkinlik Kavramı & Örnekleri 3. Akılcı İlaç Kullanımı 4. Sağlık Ekonomisi 5. Sağlıkta Maliyet Kısma Yöntemleri 6. Hakkaniyet Prensibi 7. Genel Sağlık Sigortası 8. Türkiye’den Ekonomik Veriler 9. Türkiye’den Sağlık Verileri 10. Sonuç Pharmaceuticals Ajanda 43 Sınırlı kaynaklar ile hastaya & topluma maksimum yararı sağlayacak kaynakların belirlenmesi aşamasında “maliyet etkinlik” kavramı devreye girmiştir. Pharmaceuticals Neden Maliyet Etkinlik (CE) Diğer bir nokta da önerilecek tedavi uygulamalarının sınırlı kaynağı yıpratmayacak şekilde tüm kesimlere dengeli bir şekilde dağılmasını sağlamaktır. Kısacası, sağlık sektörüne, üretkenlik ve işlevsellik anlaşıyı “maliyet etkinlik” kavramı ile gelmiştir. WHO, WHO, Genova, Genova, 2004 44 Diğer Tedavi Maliyetleri •Hekim vizitleri Ortalama İlaç Maliyeti Pharmaceuticals Maliyet Değerlendirme – I •Hastane ücretleri •Cerrahi •Lab. Lab. testleri + A B A B JJ Zambrowski 2006 45 Diğer Tedavi Maliyetleri •Hekim vizitleri Ortalama İlaç Maliyeti •Hastane ücretleri Toplam Maliyet Pharmaceuticals Maliyet Değerlendirme – II = •Cerrahi •Lab. Lab. testleri Net Kazanç Kazanç + A B A B A B 46 Diğer Tedavi Maliyetleri •Hekim vizitleri Ortalama İlaç Maliyeti Toplam Maliyet = •Hastane ücretleri •Cerrahi •Lab. Lab. testleri Pharmaceuticals Maliyet Değerlendirme – III Net Kazanç Kazanç + A B A B A B 47 Primer Maliyet Gerçek Maliyet= A B 1.000 2.000 1.000+ (0.3 x 10.000) İlaç m + başarısızlık m. =4.000 A İlacı X Hastalığı Tedavisi 4.000 3.000 Başarısızlık 10.000 Pharmaceuticals Başarısızlığın Maliyeti 2.000 + (0.1 x 10.000) =3.000 Şifa 0.700 Yanıt Yok Şifa 0.300 0.900 B İlacı Yanıt Yok 0.100 48 Tüm gelişmiş ülkelerde geri ödemelerde esas teşkil eden “QUALY” (Quality Adjusted Life Year)henüz Türkiye’de tesbit edilememiştir. Pharmaceuticals Quality Adjusted Life Year (QUALY) Sağlık harcamalarının esasını teşkil eden bu rakam bir az önce tesbit edilmelidir. Türkiye için öneri (2006 yılı için) kişi başı GSMH’nin 2 ya da 3 katıdır. Klinik Farmakoloji Derneğ Derneği 49 CE analizleri, bir yada daha fazla tedavi yönteminin maliyet & etkinliğini karşılaştırmak için kullanılmaktadır. Pharmaceuticals Maliyet Etkinlik (CE) Analizi Günlük pratikte standart olarak kullanılmakta olan konvansiyonel - klişe bir metoda karşın yenilikçi ilaç & tedavi şemalarının ne düzeyde iyi yada kötü olduğunu kanıtlayarak karar vericiler & geri ödeme kurumlarına veri sağlamayı amaçlamaktadır. Farklı tedavi yöntemlerinin, standart tedavi ile düzgün & doğru bir şekilde karşılaştırılabilmesi için ABD’de PHS (US Public Health Service) tarafından bir uzmanlar kurulu oluşturulmuştur. Gold, Gold, Siegel, Siegel, Russel & Weinstein, Weinstein, 1996 Paul Barnett, Barnett, 2006 50 + ? Standart tedavi Maliyet Tercih edilen yöntem ? - Etkinlik + Pharmaceuticals CE Nerede Devreye Girer? + Pharmaceuticals Kritik Nokta ? Standart tedavi Maliyet Tercih edilen yöntem ? - Etkinlik + CE için belirlenen QALY değeri Mevcut CE çalışmaları çoğunlukla konvansiyonel yöntemler ile yapılan karşılaştırmalar üzerinde yoğunlaşmaktadır. Pharmaceuticals CE Analizinin Defektleri Sağlık hizmetlerine yönelik olarak uygulanan farklı “indirim oranları” da CE analizini olumsuz yönde etkilemektedir. Ülkelere göre değişen demografik & epidemiyolojik farklılıklar da yine sonuçlara olumsuz etki etmektedir. Sağlık sistemindeki yetersizlikler (insan kaynağı, teknoloji vs..) CE analizi sonuçlarında soru işaretlerini arttırmaktadır. Hastalıkları & toplumun ihtiyacını kesin olarak belirleyip önceliklendirmek kolay olmamaktadır. WHO, WHO, Genova, Genova, 2004 53 54 Pharmaceuticals Yayılma Etkisi: Pharmaceuticals CE’nin Hesaba Katması Gereken Bazı hastalıklarda sadece, tedavi etmekle elde edilen kazanç sadece bireyle değil tüm topluma yönelik pozitif bir kazanç olarak geri dönmektedir. Tüberküloz Bu gibi durumlarda analizi yaparken “Toplum Üzerindeki Olası Etkisi” de değerlendirilmelidir. WHO, Genova, 2004 55 Bazı araştırmalarda, farklı yöntemlerin CE oranları aynı çıkmaktadır. Pharmaceuticals CE’nin Eşit Olması Durumunda Böyle bir durumda CBA (maliyet yararlılık analizleri) devreye girer. CBA analizleri ile bir yöntemin işlevsellik & üretkenliğinin diğerine oranı ölçülebilir. Garber 2000, Kenkel 1997 Suç oranında azalma (mental hastalıklar) WHO, Genova, 2004 56 Eklenen maliyetler & klinik etkinlik kavramlarını açığa kavuşturmak. Pharmaceuticals CE Analizinin Altında Yatan En yüksek “Incremental CE” oranı olan programları geri ödemek sağlık hizmetlerinde işlevselliği ve üretkenliği maksimize edecektir. Menke TJ, TJ, VA Health Economics Seminar, Seminar, 2000 57 Incremental Cost-Effectiveness = (CostsB - CostsA) / (EffectivenessB - EffectivenessA) Pharmaceuticals CE Formülü Helicobacter pylori test (HP+) olan dispeptik hastalarda iki alternatif tedavi seçeneği, 1. yöntem de endoskopiye gereksinim oluyor ve maliyeti 450 USD. A = yalnızca antisekretuar tedavi B = antisekretuar + antimikrobiyal tedavi Menke TJ, VA Health Economics Seminar, 2000 58 İlaçlar (antisekretuar, antimikrobiyal) GI Sisteme ait ilaçlar & diğer Poliklinik vizitleri Pharmaceuticals Hangi Maliyetler Var Laboratuar testleri Endoskopi Diğer Hospitalizasyon Hastaneye gelme masrafları (taksi, otobüs ve diğer) Hemşire & doktorların iş zamanını alma Evde yatış İşe gidememe Menke TJ, TJ, VA Health Economics Seminar, Seminar, 2000 59 A B Maliyet 4.000$ 5.000 $ Etkinlik 3 hafta 8 hafta Pharmaceuticals CE Hesaplaması Incremental CE= (5.000 – 4.000) / 8 – 3 = 200 $ / ay endoskopi yapılmadan Menke TJ, TJ, VA Health Economics Seminar, Seminar, 2000 60 QALY (Quality Adjusted Life Year – Kaliteye Ayarlanmış Yaşam Yılı), sağlık verilerinin çıktılarını açıklamak için kullanılan evrensel bir tanımdır. Pharmaceuticals QALY’yi Anlamak QALY, hastanın: hem miktar - süre (mortalite), hem de kalite de (morbidite) kazanım yada kayıplarını tek bir ölçüm üzerinde birleştiren araçtır. ISPOR Book of Terms, Terms, 2003 61 CE analizleri, sonlanım olarak QUALY (quality adjusted life year) kavramını kullanmaktadır. QALY, 0= 1= Pharmaceuticals QALY Kavramı 0 ile 1 arası değişen bir skaladır. ölümü tam şifa-sağlık durumunu ifade eder. Torrance & Feeny, Feeny, 1989 Örneğin ABD sağlık sistemi 50.000$ QALY tutarına denk gelen tedavi yöntemlerini uygulanabilir bulmaktadır. Owens, Owens, 1998 QALY kavramı sayesinde geri ödeme mekanizması çok yüksek maliyetli tedavileri, gerçekten maliyet etkin değil ise geri ödememektedir. Paul Barnett, Barnett, 2006 62 Pharmaceuticals QALY Yaşam Kalitesi & diğer parametreler B İlacı İlaç Yok A İlacı ölüm Zaman Yaşam Süresini Uzatma Çabası 63 Tamamen sağlıklı olma 1, ölüm ise 0 olarak bir skala üzerinde hastalığın şiddetine göre puan verilmektedir. Kısa bir örnekle daha basite indirmeye çalışalım: Pharmaceuticals QALY’nin Derecelendirmesi Bir kişi 10 yıl boyunca tamamen sağlıklı bir yaşam sürer ve sonraki 10 yılını daha azalmış örneğin 0.5 düzeyinde bir sağlık koşulu ile geçirirse bu birey için hesaplanan: QALY = 10x1 + 10x0.5 = 15 olacaktır. Yeni bir tedavi seçeneği ile 10 yıl boyunca tamamen sağlıklı ancak 6 yıl boyunca 0.8, bir 6 yıl boyunca da 0.5 düzeyinde sağlık şartları altında yaşaması durumunda hesaplanacak: QALY = 10x1 + 6x0.8 + 6x0.5 = 17.8 olarak karşımıza çıkmaktadır. ISPOR Book of Terms, Terms, 2003 64 Burada QALY’i anlamak için dikkat edilmesi gereken kritik konu; Pharmaceuticals LY – QALY Farkı Aslında yeni tedavinin 2 yıl fazladan kazanım (LY – life years) sağlamasına karşın, Bu sürenin kaliteye ayarlanmış verileri 2.8 yıl olarak karşımıza çıkmaktadır. ISPOR Book of Terms, Terms, 2003 65 40 Yaş üzeri erkeklerde: • Saçlarda dökülme • İrritabilite • Unutkanlık İlerleyen Yaş İle Birlikte: Pharmaceuticals 40 Yaş Sendromu • Delirme • Bunama • Ölüm • Libido azalması 66 – Faz III Fantasy ile ortalama sağkalım 3.64 yıl Pharmaceuticals ® Fantasy 150 mg/gün Her iki kolda da 2.2 yıl ilerleme olmayan dönem Tedavi verilmeyen gözlem kolunda 2.6 yıl Belirgin yan etkisi yok, ancak monitorizasyon gerekebilir. 67 Fantasy 2.2 yıl Tedavi Kesiliyor Pharmaceuticals Etkinlik Analizi 1.44 yıl + %40 Gözlem 2.2 yıl İlerleme Yok 0.4 yıl İlerleme 68 Fantasy’nin Maliyeti: 32 YTL Ortalama Tedavi Süresi: 2.2 Yıl Toplam İlaç Maliyeti: 32YTL x 365Gün x 2.2Yıl = 25.986 YTL Monitorizasyon Maliyeti: 480 YTL/yıl Toplam Monitorizasyon: 480 YTL x 2.2 = 1.056 YTL Tüm Eklenen Maliyetler: =26.752 YTL Pharmaceuticals Maliyet Analizi 69 Eklenen Maliyetler (IC): 26.752 YTL Yaşam Yılı Kazancı (LYG): 1.44 – 0.4 = 1.04 CE Oranı: Pharmaceuticals CE Analizi Eklenen Maliyet / Eklenen Yarar = 26.752 – 0 / 1.04 – 0 =25.723 YTL /yaşam yılı kazancı 70 Yaşam Kalitesi Ölçümleri: Tedavinin Getirisi (UoT): Tedavisiz Değerlendirme: İlerlemenin Etkisi: Pharmaceuticals QALY Analizi 0.86 0.94 0.52 Hastalığın farklı evrelerinde geçen zaman: Fantasy ile ilerleme olmayan dönem: Plasebo ile ilerleme olmayan dönem: Fantasy ile ilerleme süresi: Plasebo ile ilerleme süresi: 2.2 yıl 2.2 yıl 3.64 – 2.2= 1.44 2.6 – 2.2 = 0.4 71 0.86 Fantasy 2.2 yıl 0.94 Gözlem 2.2 yıl İlerleme Yok Tedavi Kesiliyor 0.52 Pharmaceuticals QALY Kazanımı – I 1.44 yıl 0.52 0.4 yıl İlerleme 72 QALY Fantasy = (2.2 yıl x 0.86) + (1.44 yıl x 0.52) = 2.641 QALY QALY Gözlem = Pharmaceuticals QALY Kazanımı – II (2.2 yıl x 0.94) + (0.4 yıl x 0.52) = 2.276 QALY QALY Kazanımı = 2.641 – 2.276 = 0.365 QALY 73 Eklenen Maliyetler (IC): 26.752 YTL QALY Kazanımı = 0.365 QALY CE Oranı = Pharmaceuticals QALY Başına Maliyet Eklenen Maliyet / Eklenen Yarar = 26.752 – 0 / 2.641 – 2.276 = 72.800 YTL (QALY Başına) 74 Otoritelerin belirlediği yıllık ödenebilirlik eşikleri vardır. Pharmaceuticals Bu Rakam Ödenebilir mi? Ülkeler bu rakamın belirlenmesinde bir yıllık diyaliz hastasının maliyetleri toplamını baz almaktadır. Eğer molekülün yararlılığı beklenen maliyet etkinlik sınırları içerisinde ise geri ödeme kararı olumlu yansıyacaktır. 75 Klinik Etki: Uygulanan yöntemin ideal koşullarda (klinik araştırma & laboratuar) getirdiği iyileştirme. Pharmaceuticals Klinik Etki & Etkinlik Klinik Etkinlik: Uygulanan yöntemin günlük yaşamda (poliklinik & hastane) getirdiği iyileştirme. Kazanı Kazanılan yı yıllar (life years saved) saved) Kurtarı Kurtarılan hayatlar (lives (lives saved, saved, deaths averted) averted) Önlenen vakalar (cases (cases prevented) prevented) Tanı Tanımlanan vakalar (cases (cases identifies) identifies) Mortalite Fonksiyonabilite (SFSF-36) (fiziksel – mental) mental) Ann M Hendricks, Hendricks, VA Health Economics Seminar, Seminar, 2000 76 1. Ekonomi – FarmakoEkonomi 2. Maliyet Etkinlik Kavramı Kavramı & Örnekleri 3. Pharmaceuticals Ajanda Akılcı İlaç Kullanımı 4. Sağ Sağlık Ekonomisi 5. Sağ Sağlıkta Maliyet Kı Kısma Yöntemleri 6. Hakkaniyet Prensibi 7. Genel Sağ Sağlık Sigortası Sigortası 8. Türkiye’ rkiye’den Ekonomik Veriler 9. Türkiye’ rkiye’den Sağ Sağlık Verileri 10. Sonuç Sonuç 77 Pharmaceuticals Kanıta Dayalı Yaşam 78 Tarihçe Pharmaceuticals Kanıta Dayalı Tıp - İlk randomize kontrollü çalışma: 1753 Yı Yılında James Lind tarafı tarafından gerç gerçekleş ekleştirilmiş tirilmiş. James Linf, Linf, 1753 79 Hastaya uygulanabilecek en etkin tedavi hangisidir? Pharmaceuticals Kanıta Dayalı Tıp - EBM Tedavinin risk fayda analizi hastaya verilmeden önce yapıldı mı? Seçilen tedavinin diğerlerine oranla faydaları nelerdir? Yapılan tüm uygulamaların doğru olduğu nereden bilinebilir? Herhangi bir temele dayanmadan klinik gözlem doğrultusunda mı ilaç tercih ediliyor? Eğer kanıta dayalı bir uygulama yapılıyorsa bunun standart sapma payı nedir? Paul Cornes, Cornes, 2006 80 ABD’de ilaç harcamalarının artışı değerlendirildiğinde: $‘da yıllık artış 1999 2000 2001 Pharmaceuticals Yeni İlaçlar Daha Maliyetli Olmakta – I %18 %16 %17 Ünitede yıllık artış: %5-6 Tedavi giderlerindeki artışı ilaç maliyetleri büyük ölçüde etkilemektedir. 81 Kanada’daki sağlık harcamaları incelendiğinde 1987 – 1993 Pharmaceuticals Yeni İlaçlar Daha Maliyetli Olmakta – II Maliyetlerin %93 arttığı görülmüştür. Neden % Mevcut ilaçların fiyat artışı Reçete sayısının artması Yeni ilaçlar %33 %15 %55 82 ABD’ ABD’de yapı yapılan farklı farklı iki araş araştırmada verilen sağ sağlık hizmeti kalitesinin oldukç oldukça değ değişken olduğ olduğu gözlenmiş zlenmiştir. Pharmaceuticals Günlük Pratikte Farklılıklar HCFA (Health Care Financing Administration Study), Study), 4.000 Hastane kaydı kaydının 22 değ değişik parametre ile analiz edildiğ edildiği bir çalış ma alışma RAND Cooperation Study, Study, 345.253 Medicare faturası faturasının; akut – kronik & cerrahi 40 farklı farklı parametrede analiz edilmesi Jenks SF, SF, HCFA, HCFA, JAMA 2000 83 Dünya Sağlık örgütü tarafından yapılan tanımlamada: Kişilerin klinik bulgularına & bireysel özelliklerine göre uygun süre & dozajda, en düşük fiyata & kolayca sağlanan tedavi protokolu.” Pharmaceuticals Akılcı İlaç Kullanımı – I Nairobi, 1985 Rasyonel (akılcı) ilaç kullanımı 4 temel ögeyi içerir: Doğru Tanı Doğru İlaç Seçimi Hasta uyuncunun Sağlanması Maliyet-etkinlik oranının belirlenmesi Prof. Dr. Nurettin Abacı Abacıoğlu, lu, 2005 84 Rasyonel (akılcı) olmayan ilaç kullanımı durumunda toplumsal açıdan pek çok sorunun ortaya çıkması kaçınılmazdır. Pharmaceuticals Akılcı İlaç Kullanımı – II Tedavi kalitesinin düşmesine bağlı mortalite & morbidite artışı, Parasal kaynakların yanlış tüketilmesi sonucunda temel ilaçlara bile ulaşılabilirliğin azalması, Tedavi maliyetlerinin yükselmesi, Acil & temel ilaçlara karşı direnç gelişmesi nedeniyle tedavinin ekonomik & sosyal maliyetinin artması, Hastaların çeşitli ilaçlara bağımlısı olması, İlaçların yan etki riskinin artması sayılabilir. Prof. Dr. Nurettin Abacı Abacıoğlu, lu, 2005 85 Cerrahi & tıbbi bakım hizmetleri için başvuran hastalarda AO oranı Önlenebilir AO sayısı= 70.000 %36.9 100,0 90,0 80,0 N=70.000 70,0 Advers Olay 1 Pharmaceuticals Kanada’da Sağlık Hatalarına Bağlı Advers Olay Oranı 60,0 Önlenebilir AO 50,0 Önelnemez AO 40,0 30,0 20,0 10,0 1 0 2 4 6 8 %7.5 N=185.000 Eurohealth, Eurohealth,Vol 12(2); 2006 86 Advers Olay Oranı Pharmaceuticals Dünyada Sağlık Hatalarına Bağlı Advers Olay Oranı %16.6 İngiltere %10.8 %3.7 Yeni Zellanda 1 ABD - max ABD - min %2.9 0 5 10 15 20 Eurohealth, Eurohealth,Vol 12(2); 2006 87 Tüm ölüm nedenleri arasında 8. sırada GSMH’nin 1/6’i Pharmaceuticals ABD & Sağlık Hataları Harward Business Review, Review, Haziran 2006 Yılda 98.000 kişinin ölümüne yol açıyor. Sağlık hatası yada enfeksiyon sonucu kaybedilen her 1 kişiye karşılık 5 – 10 kişide non-fatal enfeksiyon gelişmektedir. Hastaneye kaldırılan her 1.000 kişiden 88’i tedaviye bağlı bir sağlık sorunu ile karşılaşmakta ve 6’sıda bu nedenle ölmektedir. Kan yoluyla bulaş yılda 250.000 kişiyi etkilemekte & tahminen bu bireylerin %15 yada fazlası kurtarılamamaktadır. Harward Business Review, Review, Eylü Eylül 2006 88 Pharmaceuticals 5 Yıllık kalkınma Planında Akılcı İlaç Kullanımı Rasyonel İlaç tedavisinden kavramsal, ilkesel & bir sağlık hizmeti uygulaması olarak başlıca beklenti; tedavi hizmetlerinde etkinlik & güvenliğin artması & genel sağlık harcamalarında azalma & tasarruf sağlanmasıdır. Prof. Dr. Nurettin Abacı Abacıoğlu, lu, 2005 89 Hekimin Sorumluluğu: Pharmaceuticals DPT 8. 5 Yıllık Kalkınma Planında “Rasyonel İlaç Kullanımı” – I Son 50 yıl içinde, eskiden tedavisi mümkün olmayan pek çok hastalıkta etkili çok sayıda ilacın tıbbi kullanıma girmesi, kullanıma giren ilaçların daha etkili & güvenli olan yenilerinin sürekli olarak geliştirilmesi, hastalığın & hastanın durumuna göre ilacın akılcı & doğru bir şekilde inceleyip tanı koyduktan sonra mevcut ilaçlar arasından en uygununu seçecek & buna göre reçete yazacak olan sorumlu kişi hekim olduğundan, hekimin yükümlülüğü & davranışı rasyonel ilaç kullanımının birincil önemdeki ögesini oluşturur. Devlet Planlama Teş Teşkilatı kilatı 90 Rasyonel kullanım ucuz ilaç demek değildir: Pharmaceuticals DPT 8. 5 Yıllık Kalkınma Planında “Rasyonel İlaç Kullanımı” – II Rasyonel ilaç kullanımı, ilaçların akıllıca kullanımı anlamına gelir.Diğer bir deyişle, bir hastalığın önlenmesi, kontrol altına alınması veya tedavi edilmesi için, doğru ilacın gereken anda, gerektiği miktarda ve uygun fiyatla kullanılmasıdır. İlacın hem kullanana hem de ulusal ekonomiye en yararlı biçimde kullanılmasıdır. Rasyonel ilaç kullanımı, ucuz yada indirimli ilaç kullanımı anlamına gelmez. Devlet Planlama Teş Teşkilatı kilatı 91 Hastalık yoktur, hasta vardır! Pharmaceuticals DPT 8. 5 Yıllık Kalkınma Planında “Rasyonel İlaç Kullanımı” – III Rasyonel ilaç kullanımı, ayrıca, tümüyle standardize edilmiş hastalıkların aynı biçimde tedavisi için salt teorik kavramların tartışmasız uygulaması da değildir. Rasyonel tedavinin de önemli bir parçasını oluşturan rasyonel ilaç kullanımının temelinde, hastanın birey olarak kabul edilmesi, tıbbi bilgi ve kararlar ile ekonomik yaklaşımlar bulunur. Devlet Planlama Teş Teşkilatı kilatı 92 1. Ekonomi – FarmakoEkonomi 2. Maliyet Etkinlik Kavramı & Örnekleri 3. Akılcı İlaç Kullanımı 4. Sağlık Ekonomisi 5. Sağlıkta Maliyet Kısma Yöntemleri 6. Hakkaniyet Prensibi 7. Genel Sağlık Sigortası 8. Türkiye’den Ekonomik Veriler 9. Türkiye’den Sağlık Verileri 10. Sonuç Pharmaceuticals Ajanda 93 Kapital Pharmaceuticals Kaynaklar & Talep Artışı Talep Kaynaklar Tedavi Yılları 94 Çeşitli ülkelerdeki sağlık istatistikleri tedavi edici hekimlik hizmetlerinin bütünü içindeki kamusal ve bireysel ilaç harcamalarının, yüksek & maliyetli olduğunu işaret etmektedir. Pharmaceuticals İlaç Harcamalarındaki Değer Bu nedenlerle de ilaç harcamalarının sağlık harcamaları içerisinde düşürülmesine ilişkin farklı ekonomik önlem paketleri gündeme gelmektedir. Prof. Dr. Nurettin Abacı Abacıoğlu, lu, 2005 95 Hasta: Ödeme Mercii: • Şifa • Şifa • Yaş Yaşam Kalitesi • Maliyet •Tedaviden tatmim • Yapı Yapılan iş işin değ değeri Pharmaceuticals Bakış Açısı – Hangi Perspektif? •Cepten ödememe İşveren & Toplum: Hastane: • Şifa • İyi tedavi sonuç sonuçları ları • Maliyet • Tedaviden kazanı kazanım • Üretkenlik • Etik prensipler JJ Zambrowski 2006 96 Sağ Sağlık sektö sektöründeki kamu fonları fonlarının hem bu alan ve hem de baş başka yatı yatırım alanları alanlarına yö yönelik krediler biç biçiminde kullanı kullanılarak sabit sermaye yatı yatırımına dö dönüşebilmesi iç için: Pharmaceuticals Sağlık Ekonomisi – I öncelikle fonları fonların korunması korunması Tedavi maliyetlerinin aş aşağıya ğıya çekilmesi gerekmektedir. Bu yolla; hizmetin biç biçimi olarak doğ doğru tanı tanıyı & maliyetlerin azaltı azaltılması lması bakı bakımından da tedavide ucuz & doğ doğru ilacı ilacın kullanı kullanılması lması zorunluluğ zorunluluğunu içerir. Kısacası sacası, akı akılcı lcı ilaç ilaç kullanı kullanımı; iktisadi bir zorunluluk olarak tı tıbbi bir bilimsel şemsiye altı altında ortaya çıkar. Prof. Dr. Nurettin Abacı Abacıoğlu, lu, 2005 97 Sabit sermaye yatırımlarının azaldığı üretim aşamalarında, beşeri sermaye (emek) üretimi ağırlık kazanır. Bu çerçevede de maliyetlerin sosyalleştirilmesi sermaye açısından kaçınılmaz bir gereklilik olur. Pharmaceuticals Sağlık Ekonomisi – II İşte bu aşamada da sağlık hizmetleri uygulaması içinde, ilaç harcama maliyetlerinin beşeri sermaye (emek) açısından sosyalleştirilmesi için “akılcı ilaç uygulamasına” politika olarak gereksinim duyulmaktadır. Prof. Dr. Nurettin Abacı Abacıoğlu, lu, 2005 98 Sermayenin olgunlaş olgunlaştığı & sabit sermaye oranı oranının yü yükseldiğ kseldiği dö dönemlerde paradoksal ikinci bir özellik gö görülür. Bu da; sağ sağlık, tedavi & ilaç ilaç hizmetlerinin beş beşeri sermaye üretimine yö yönelik bö bölümünde gö görece olarak ortaya çıkan zayı zayıflatı flatılmadı lmadır. Pharmaceuticals Sağlık Ekonomisi – III Bu sü süreç reç bir taraftan sağ sağlık hizmetlerinin kamusal alandan özel sektö sektöre aktarı aktarılması lmasını içerirken, erirken, diğ diğer yandan da sağ sağlık ve ilaç ilaç alanı alanında sabit sermayeye katkı katkı yapan araş araştırma geliş geliştirme veya teknoloji üretme bölümünün yeni bir kamusal alan olarak güç lendirilmesini kapsar. güçlendirilmesini Doğ Doğal olarak bu aş aşamada maliyetlerin olabildiğ olabildiğince topluma yayı yayılması lması yoluna gidilir. Akı Akılcı lcı ilaç ilaç kullanı kullanımı bu sü sürecin araç araçları larından birisi olarak gündemde kalma zorunluluğ zorunluluğu iç içermektedir. Prof. Dr. Nurettin Abacı Abacıoğlu, lu, 2005 99 Beşeri sermaye üretim hizmetlerinin, sermaye fazlası üretmektir. ağırlıklı sağlık – tedavi & ilaç açısından bir işlevi de emek Pharmaceuticals Sağlık Ekonomisi – IVa Buradaki emek fazlası; hastalığa dayalı işgücü kayıplarının minimize edilmesi & hastalık tedavi süreçlerinin en kısa, en etkin & en düşük maliyetle gerçekleştirilmesini kapsar. Prof. Dr. Nurettin Abacıoğlu, 2005 100 Sonuçta işgücü kaybının minimuma indirilmesi ile oluşan avantajlar tüm sermayeye pozitif katkı sağladığından dolayı, sağlık & ilaçla tedavi hizmetleri üzerinde sermayenin mutlak sınırlaması her zaman etkili bir biçimde görülmez. Pharmaceuticals Sağlık Ekonomisi – IVb Resmi sağlık otoritelerinin akılcı ilaç uygulaması söylemi ile birleştirerek, sosyal güvenlik kurumları katında gündeme getirdikleri ucuz ve/veya jenerik ilaç uygulaması bu türden iktisadi davranış ögelerini barındırmaktadır. Prof. Dr. Nurettin Abacıoğlu, 2005 101 Tedavi hizmetlerinin aracı olan ilacın R&D faaliyetleri sonunda keşfedilmesi, inovatör sahibi firmaya sabit sermaye oluşumu açısından hem katkı sağlar hem de doğrudan maliyet kısıcı bir etken olur. Pharmaceuticals Sağlık Ekonomisi – IVc İnovatör firma elde ettiği bu avantajı, diğer lokal/jenerik firmaları ile patent hakları yada veri koruma ayrıcalıklarını elinde bulundurma sureti ile rekabet avantajı oluşturacak şekilde paylaşır. Tüm bunlar; güçlü sermaye, R&D faaliyetlerini bir yandan kamu finansmanına iterken, diğer yandan da söz konusu faaliyetlerin proje esasına göre yürütülmesi politikasını geliştirerek, araştırmayı denetlemek & sonucuna hakim olmaya çalışmaktadır. Prof. Dr. Nurettin Abacı Abacıoğlu, lu, 2005 102 Sağlık harcamalarının toplam harcamalar içerisindeki payı artmakta ve major bir komponent haline gelmektedir. Pharmaceuticals FarmakoEkonomi Neden Önem kazanmakta? İlaç harcamaları, gelişmiş ülkelerde toplam sağlık harcamalarının küçük bir parçası olsa da, Türkiye’de bunun tam tersi olup, sağlık harcamalarının büyük bir kısmını teşkil etmektedir. Yüksek ilaç fiyatları hastanede yatma süresini azaltırsa veya tedavi maliyetlerini düşürürse göz ardı edilebilir. FarmakoEkonomi, ilaç & tedavi yöntemi seçiminde & karar vermede yol göstericidir. Klinik Farmakoloji Derneğ Derneği 103 1. Ekonomi – FarmakoEkonomi 2. Maliyet Etkinlik Kavramı Kavramı & Örnekleri 3. Akı Akılcı lcı İlaç laç Kullanı Kullanımı 4. Sağ Sağlık Ekonomisi 5. Pharmaceuticals Ajanda Sağlıkta Maliyet Kısma Yöntemleri 6. Hakkaniyet Prensibi 7. Genel Sağ Sağlık Sigortası Sigortası 8. Türkiye’ rkiye’den Ekonomik Veriler 9. Türkiye’ rkiye’den Sağ Sağlık Verileri 10. Sonuç Sonuç 104 Maliyeti kısmaya çalışırken, başka bir şekilde harcanmasına yol açan önlemler – hatalar. Pharmaceuticals Maliyet Kısıtlamalarında Yapılan Yanlışlar Kanıta dayalı & maliyet etkin bir sağlık hizmeti sunulması gerekliliğinin değerlendirilmemesi. Maliyetin gerçek nedenlerine yönelmek yerine kısa süreli kazançlara odaklanmak. Prof. Dr. Erdal Akalı Akalın, Ankem Der 2005; 19(ek2 19(ek2)) 105 Dünya genelinde sağlık harcamaları için harcanan miktar GSMH’nin %1’i ila %10’u arasında değişmektedir. Pharmaceuticals Sağlığa Ne Kadar Harcamalı? Peki sağlığa giderlerine ayrılan pay ne olmalı? Dünya Sağlık Örgütü’ne göre: tavsiye ediliyor. GSMH’nin %5’i olarak WHO, WHO, 2003 Genova 106 Ancak önemli ayrıntı, ülkelerin bu harcama oranını Pharmaceuticals Beklentiye Göre Ayarlama Epidemiyolojik profillerine, Sağlık Hizmetlerinde istenen düzeye, Mevcut fiyatlarla yapılan tedavide sonuçların etkinliğinden duyulan tatmin ve memnuniyetsizliğe Göre ayarlamaları/belirlemeleri gerekmektedir. WHO, 2003 Genova 107 Otorite ve üretici firma arasında 1 yıl içerisinde ürünün satması beklenen rakama göre fiyat ve geri ödeme koşulları belirlenmektedir. Pharmaceuticals Ağır Yaptırımlar Ürünün fiyatı, satış tahminleri doğrultusunda kararlaştırılmaktadır. Eğer hedeflenen satış aşılırsa; firma tarafından geri ödeme yapılması, özel iskonto oranları, fiyat indirimi, otoritenin kullanımı sınırlandırması gibi yaptırımlar ile karşılaşılabilir. İspanya, İtalya, Fransa’da kullanılıyor. 108 1. Eşdüzey Baskısı Yaklaşımı 2. Politize Ekonomik Yaklaşım 3. Üretim Fonksiyonu Yaklaşımı 4. Bütçe Yaklaşımı Pharmaceuticals Sağlık Harcamalarına 4 Yaklaşım WHO, 2003 Genova 109 Benzer gelir düzeyi, kültürel yaklaşım & epidemiyolojik profile sahip ülkelerin sağlık harcamalarını “benckmark” yapmasıdır. Pharmaceuticals 1. Eşdüzey Baskısı Yaklaşımı Örneğin İngiltere’de sağlık harcamalarının olması gerekenin altında olduğu iddia edilmektedir. Asya ülkelerinde Sağlık harcamaları oldukça düşüktür. Latin Amerika ülkelerinde sağlık harcamaları yüksektir. Ancak bu yöntemin en büyük eksikliği gelir düzeyi & sağlık harcamalarını ele almasıdır. Oysa sistemin en önemli görevi daha iyi bir sağlık hizmeti sağlamaktır. Asıl karşılaştırılması gereken sağlık hizmetlerinin düzeyidir. WHO, WHO, 2003 Genova 110 Bu yaklaşımda ne kadar harcamalıyım sorusunun yerini “Ülkem sağlık hizmetlerine olması gerekenin neden daha azını – fazlasını harcıyor?” ifadesi almıştır. Pharmaceuticals 2. Politize Ekonomik Yaklaşım Ordu, eğitim sendikaları, tıbbi dernekler yada ilaç sektörü kökenli lobilere bağlı sağlık harcamalarının sunni şişirilmiş ya da gerekenin çok altında olduğu ülkelerde bu tip bir yaklaşım söz konusu olmaktadır. Sosyal bir pencereden bakıldığında aslında en iyi yaklaşım gibi görünmesine karşın yine de bazı önemli açık noktalara sahiptir. Politik faktörlerin, sağlık giderlerini ne kadar etkilediğini kesin olarak dokumante etmek olanaklı değildir. WHO, WHO, 2003 Genova 111 Sağ Sağlık harcamaları harcamaları, sosyoekonomik özellikler, ülke demografisi gibi bileş bileşenleri kö köken alarak sağ sağlık üzerine kapsamlı kapsamlı analizler yapan yaklaşı şımd mdı ı r. yakla Pharmaceuticals 3. Üretim Fonksiyonu Yaklaşımı Yapı Yapılan analizler sonucunda her faktö faktörün sağ sağlık & ülke ekonomisine oranları oranları belirlenir. Bu analizler sonucu elde edilen denklemlerle ; ülkenin epidemiyolojik profili, maliyetler ve tedavi hizmetlerinin etkinliğ etkinliği hesaplanabilir. Ancak iki önemli sorunla karşı laşı şılmaktad lmaktadıır: karşıla Yapı Yapılan analizleri anlamak istatistik eğ eğitimi almamış almamış kiş kişiler iç için oldukç oldukça zor olmaktadı olmaktadır. Bazı Bazı alanlarda önerilen değ değişiklikler gü günlü nlük hayatta istenilen verimliliğ verimliliği getirmemekte & sistemde yü yüksek maliyetli değ değişiklikler yapı yapılması lması sonuç sonuçları ları çıkabilmektedir. WHO, WHO, 2003 Genova 112 Sağ Sağlık giderlerinde yer alan kalemlerin belirlenerek alt alta toplandığı toplandığı ve sonrada bu hizmetlerin satı nı satın alı alınabilmesi iç için ne kadar fon ayrı ayrılacağı lacağın belirleyen yaklaşı mdıır. yaklaşımd Pharmaceuticals 4. Bütçe yaklaşımı Dünya Bankası Bankası 1993 Raporunda, MakroMakro-ekonomi & Sağ Sağlık Komisyonu bildirgelerinde satı satın alı alınabilecek hizmetler belirlenmiş belirlenmiştir. Bu sistem daha basit & anlaşı labilir olsa da önemli tatminsizlik anlaşılabilir noktaları noktalarına sebep olmaktadı olmaktadır: Günün sonunda kaç masıı kaç kalem hizmetin ne kadara alı alındığı ndığı tartış tartışmas sağ sağlıktaki bilimsel verileri maskelemektedir. Uygulanması Uygulanması sonucunda tedavi hizmetlerinin etkinliğ etkinliğini ne kadar iyileş malııdır. iyileştirdiğ tirdiği tartış tartışmal WHO, WHO, 2003 Genova 113 OECD ülkelerinde 1970’ 1970’lerden itibaren ekonominin ön plana çıkması kması ve populasyonun giderek yaş yaşlanması lanması; sağ sağlık harcamaları harcamaları üzerine daha önem verilmesine neden olmuş olmuştur. Sağ Sağlık politikaları politikalarını yapanlar maliyetleri kı kısma konusunda pek çok yönteme baş başvurmaktadı vurmaktadır. Pharmaceuticals Sağlık Harcamaları Üzerine Yeni teknolojilerin kontrollü kontrollü kullanı kullanımı Personel sayı sayısı & dağı dağıllımı Pratisyen hekimlerin koruyucu hekimlik rollerini arttı arttırma Hastalardan & kurumlardan alı alınan katkı katkı payları payları gibi… gibi… Aslı Aslında bu yolla sağ sağlık harcamaları harcamaları mı azalmaktadı azalmaktadır yoksa sağ sağlık hizmetlerinin kalitesinden mi ödün verilmektedir? WHO, WHO, 2002 Genova 114 1. Hizmeti Sağlayanların Ücret & Yan Ödenekleri İlk uygulanan yö nda bu kalemlere dü yöntemlerin başı başında düzenleme yapı yapılması lması gelmektedir. Sağ Sağlık Hizmetlerini; Pratisyen Hekimler Uzman Hekimler Hastane Yö Yöneticileri & Personeli sağ sağlamaktadı lamaktadır. Pharmaceuticals Sağlıkta Giderleri Kısma Çalış anlara performans & prim paketleri benzeri uygulamalar getirilmesi alışanlara getirilmesi ile hem verimliliğ verimliliğin arttı arttırılması lması hem de bü bütçeden yapı yapılan harcamanı harcamanın azalması azalması hedeflenmektedir. Uygulama Başı na Ödeme (Fee Başına (Fee For Services) Services) Vaka Başı na Ödeme gibi Başına Bu tip dü düzenlemelerin temel amacı amacı; direk maliyetleri kı kısmanı smanın bir yolu olsa da indirek bir yolla çalış anlarıın ürettiğ alışanlar rettiği iş iş miktarı miktarını da arttı arttırma amacı maktadıır. amacı taşı taşımaktad WHO, WHO, 2002 Genova 115 2. Hastaların Davranış Modalitelerini Etkileme Hastaları Hastaların, sağ sağlık personeline baş başvuruları vurularını azaltarak, bü bütçeden çıkan miktarı miktarı düşürmeyi amaç amaçlamaktadı lamaktadır. Pharmaceuticals Sağlıkta Giderleri Kısma Bu yö yöntemler arası arasında: Sigorta primlerini yükseltmek Hasta katı katılım payı payını arttı arttırmak İlaç laç maliyetlerini dü düşürmek amacı amacıyla referans fiyat politikaları politikaları getirmek gelmektedir. Bu yö yöntemler ayaktan tedavi hizmetlerinde baş başarı arı sağ sağlasa da ne yazı yazık ki yatan hastaları hastaları olumsuz etkileyebilmektedir. WHO, WHO, 2002 Genova 116 Pharmaceuticals WHO, WHO, 2002 Genova 117 Yürürlüğe konulan tüm uygulamaların ne kadar başarılı olduğu tartışmalıdır. Pharmaceuticals Sağlıkta Giderleri Kısma Bu yöntemler bazen tam olarak anlaşılmamakta yada hastalar & sağlık personeli tarafından bürokratik mekanizmalarla bypass edilmektedir. 349 Hekimin pratiğinin incelendiği bir çalışmada FFS sonucu hospitalizasyon oranının %41 arttığı görülmüştür. WHO, WHO, 2002 Genova İngiltere örneği (Public Serve Agreement) Euro Observer, Observer, Vol 8(1), 2006 Türkiye’de antihipertansifler 118 Almanya’da bütçe tavan sınırı uygulaması ile sağlık hizmeti miktarı artsa da giderlerde oransal bir azalma görülmüştür. Pharmaceuticals Örnekler Belçika’da sağlık harcamalarının bütçeyi aşması üzerine bakanlık tedavi hizmetlerine ayrılan ödeneği %3 kesmiştir. Kanada’da sağlık giderleri iller bazında değerlendirilerek bölgesel bütçe değerlendirmeleri modeli getirilmiştir. Amerika’da başlayan DRG Programı (Diagnosis Related Group) daha sonra Avusturya, İrlanda, Finlandiya, Portekiz, İspanya & İsveç’de bu modele geçiş yapmıştır. WHO, 2002 Genova 119 Amerika’da yatan hastaları en hızlı şekilde poliklinik hastasına çevirmeyi başarmıştır. Pharmaceuticals DRGs – Yöntem Aynı Ama Sonuç? Oysa Almanya’da, ilk başta hastaların yatış süreleri kısalsa da ilerleyen dönemde daha sık hastaneye başvurdukları ve sonuçta bu bireylerin sağlık giderlerinde değişme olmadığı tespit edilmiştir. WHO, WHO, 2002 Genova 120 Sağlık harcamaları için belirli bir bütçe ayrılması pek çok ülkede uygulanan önemli sınırlamalardan biridir. (İngiltere, İrlanda, Danimarka….) Pharmaceuticals Kesin Çözüm: Bütçe? Buradaki asıl tartışma konusu: Kapalı Devre Bütçe Kısıtlaması mı? (Danimarka) Açık Uçlu Bütçe Kısıtlaması mı getirileceğidir. Ancak konu insan sağlığı olunca en sıkı yaklaşım bile devre dışı kalabilmektedir. Ekonomi Biliminin bir gerçeği: bütçelerin hedef olarak konduğu ve gerekirse aşılabileceğidir. WHO, WHO, 2002 Genova 121 Özellikle, sıkı kapalı devre bütçe uygulamaları sonuç ne olursa olsun sağlık giderlerinde düşüşüler sağlamıştır. İrlanda’da %28 Almanya’da %25 Pharmaceuticals Kesin Çözüm: Bütçe ! Ancak; bütçe kısıtlamalarının sıkı bir şekilde uygulanması uzman hekimlere & hastanelere sevki arttırmış bu yolla da elde edilmesi planlanan sağlık tasarrufundan sapmalar gözlenmiştir. WHO, WHO, 2002 Genova 122 1980’lerin başında yer bulan bu yaklaşımı ilk: Yeni Zellanda hükümeti baş başlatmış latmış,, daha sonra Almanya 1989 Hollanda 1991 Danimarka & İsveç sveç 1993 İtalya 1996 Pharmaceuticals Referans Fiyat Uygulaması Dünya genelindeki sonuçlar ile ülkemiz arasında önemli bir fark ortaya çıkmaktadır: Diğer ülkelerde referans fiyat uygulaması makro-ekeonomik açıdan başarı sağlayamamıştır. Çünkü yeni moleküller bu kapsama girmemekte & ilaç harcamaları da bu yöne ivmelenerek kaymaktadır. Oysa ülkemizde yapılan uygulamalarda tedavi kılavuzları… WHO, WHO, 2002 Genova 123 OECD Ülkelerinde Sağlık Harcamalarında Gözlenen İşletim Masrafları 1990 Pharmaceuticals İşletim Masrafları & Bürokrasinin Maliyeti 1990 - 1999 8 4,5 7 4 6 3,5 5 Minimum 4 Maximum 3 2,5 2 3 1,5 2 1 1 0,5 0 0 1 1 %0.2 vs %7.1 %2.2 vs %4.2 WHO, WHO, 2002 Genova 124 125 Pharmaceuticals 1. Ekonomi – FarmakoEkonomi 2. Maliyet Etkinlik Kavramı Kavramı & Örnekleri 3. Akı Akılcı lcı İlaç laç Kullanı Kullanımı 4. Sağ Sağlık Ekonomisi 5. Sağ Sağlıkta Maliyet Kı Kısma Yöntemleri 6. Pharmaceuticals Ajanda Hakkaniyet Prensibi 7. Genel Sağ Sağlık Sigortası Sigortası 8. Türkiye’ rkiye’den Ekonomik Veriler 9. Türkiye’ rkiye’den Sağ Sağlık Verileri 10. Sonuç Sonuç 126 Tedavi yöntemlerini etkinlik bazında sınıflandırmak tüm toplumun refahı için iyi bir çözüm yaklaşımı olmayabilir. Pharmaceuticals Sağlıkta Hakkaniyet (Equity) – I Williams & Cookson 2000 Yatay Hakkaniyet: Benzer ihtiyaçları olan bireylerin aynı sağlık hizmetinden faydalanabilmesi anlamına gelmektedir. Örneğin sıtma, kolera hastaları Kırsal kesimde yaşayan bir kadının doğum & kadın hastalıkları konusunda hizmet alabilmesi Wagstaff & van Doorslaer 2000 WHO, Genova, 2004 127 Dikey Hakkaniyet – Ağır Hastalıklar: Pharmaceuticals Sağlıkta Hakkaniyet (Equity) – II Palyatif tedavi, komplikasyonlu vakalar, transplantasyon & kalp cerrahisi gibi ağır durumlarda bazen maliyet etkin olmasa bile hastalığın yükü göz önüne alınarak farklı tedavi seçenekleri denenebilmektedir. Nord et al, 1999 Uygulanacak yöntemler hastaya şifa getirmeyecek olsa bile bu tip ağır durumlarda hem hekim hem de ödeme kurumları sonuçları karşılamak durumundadır. WHO, Genova, 2004 128 Dikey Hakkaniyet – Yoksul Hastalar: Yoksul bireyler; yaşam koşullarının toplum şartlarına göre daha kötü olması & gelir düzeylerindeki düşüklük nedeniyle sağlık harcamalarına genel populasyona göre daha fazla ihtiyaç duyarlar. Pharmaceuticals Sağlıkta Hakkaniyet (Equity) – III McIntyre & Gilson 2000 Özellikle gelişmekte olan ülkelerde özenle dikkat edilmesi gereken bu konuda, yoksulların sağlık hizmetlerinden daha yüksek oranda yararlanması üzerine politikalar geliştirilmelidir. WHO, Genova, 2004 129 Maliyet Etkinlik Tedaviye Dirençli Maliyet Etkin Tüberküloz Komplike Sıtam İçin Maliyet Etkinliği Çok Kinin Tedavisi Yüksek Diyare'de Oral Maliyet Etkinliği Çok Rehidratasyon Yüksek Şizofrenide Akut Maliyet Etkinliği Atak Tedavisi Düşük Kırıkların Alçıya Maliyet Etkinliği Çok Alınması Yüksek Şiddet Yoksullukta Etkisi Çok Şiddetli Olumlu Çok Şiddetli Olumlu Şiddetli Değil Olumlu Şiddetli Nötr Şiddetli Değil Nötr Pharmaceuticals WHO Örneklemesi WHO, Genova, 2004 130 131 Pharmaceuticals 132 Pharmaceuticals Dünya İlerleme Raporu’nda düşük gelir düzeyi olan ülkelerde kişi başına uygulanacak 12$‘lık sağlık paketi & orta gelir düzeyi olan ülkelerde kişi başına uygulanacak 22$‘lık sağlık paketleri ile önemli sağlık hizmetlerinin maliyet etkinliğinde iyileşmeler sağlanacağı belirtilmiştir. Pharmaceuticals Gelişmekte Olan Ülkelerde WDR 1993 Makroekonomi & Sağlık Komisyonu’nun 2002 tarihli raporunda da, 2007 yılında kişi başı 38$ ‘lık & 2015 yılında 42$ ‘lık bir harcama paketi ile hem sağlık hizmetlerinde maliyet etkinliklerin artacağı hem de yoksul kesimin sağlık düzeyinde iyileşmeler olacağı öngörülmektedir. CMH, CMH, 2002 WHO, Genova, 2004 133 Etkinlik Kriterleri Sağlık Hizmetleri İle Koordinasyon Maliyet etkinlik Uygulanan tedavi yöntemleri ne kadar maliyet etkin? Eşitlik Kriterleri Sağlık Hizmetleri İle Koordinasyon Yatay eşitlik Benzer ihtiyacı olan tüm bireyler aynı tedaviden yararlanabiliyor mu? Dikey eşitlik Ağır hastalığı olan bireyler sağlık hizmetlerinden yeterince yararlanabiliyor mu? Dikey eşitlik Yoksul bireyler sağlık hizmetlerinden yararlanabiliyor mu? WHO, WHO, Genova, Genova, 2004 Pharmaceuticals Sağlik Hizmetlerinde Önceliklendirme 134 Sosyal Sağlık Sigortası Finanse Etme Gelir Toplama (Revenue Collection) Havuz oluşturma (Fund Pooling) Özel Sağlık Sigortası Bireyin kendi masraflarını karşılaması Hizmeti Satın Alma (Purchasing) Sağlık Hizmetleri Bireysel Sağlık Hizmetleri Diğer Sağlık Hizmetleri European Observatory, Observatory, No:4 2002 Kaynak Yaratma & Yönlendirme Vergi yoluyla Pharmaceuticals Havuz Oluşturma Yöntemleri 135 Vergilendirme Yöntemi Direk yada indirek Genel, teminatlı (hypothecated) Ulusal yada lokal Sağlık Sigortası Bireysel Ödemeler Resmi & özel ödemeler Katılım payı şeklinde Yıllık limite göre Pharmaceuticals Yöntemlerin Açılımı Diğer bir seçeneğin yerini alabilen yada onu tamamlayan Kar amaçlı olan & olmayan Kişisel yada işveren tarafından satın alınan Risk bağımlı, toplum bağımlı yada grup sigortası European Observatory, Observatory, No:4 2002 136 1. Ekonomi – FarmakoEkonomi 2. Maliyet Etkinlik Kavramı Kavramı & Örnekleri 3. Akı Akılcı lcı İlaç laç Kullanı Kullanımı 4. Sağ Sağlık Ekonomisi 5. Sağ Sağlıkta Maliyet Kı Kısma Yöntemleri 6. Hakkaniyet Prensibi 7. Pharmaceuticals Ajanda Genel Sağlık Sigortası 8. Türkiye’ rkiye’den Ekonomik Veriler 9. Türkiye’ rkiye’den Sağ Sağlık Verileri 10. Sonuç Sonuç 137 GSS, toplumdaki her bireyin; Bilgilendirme, Koruyucu Hekimlik, Tedavi İhtiyacı & Rehabilitasyon hizmetlerine Pharmaceuticals Genel Sağlık Sigortası – I ihtiyacı olduğu zaman makul bir bedelle erişebilmesi anlamına gelmektedir. GSS, iki önemli kavram üzerinde yoğunlaşmaktadır: Sağlık Hizmetlerine Erişimde Hakkaniyet ve Denge Sağlık Hizmetlerinde Finansal Risk Koruması WHO, WHO, Health Financing Policy, Policy, 2005 138 GSS’ GSS’nin işleyebilmesi iç için en önemli nokta, sağ sağlık harcamaları harcamalarını karşı layabilecek bir havuz oluş karşılayabilecek oluşturmaktı turmaktır. Pharmaceuticals Genel Sağlık Sigortası – II Bu havuzu oluş oluşturmak amacı amacıyla iki temel yö yöntem kullanı kullanılmaktadı lmaktadır: Vergilendirilmiş Vergilendirilmiş Kesintiler Sosyal Sağ Sağlık Sigortası Sigortası Kesintileri (Social Health Insurance) Insurance) Vergilendirilmiş Vergilendirilmiş Kesintiler de bazı bazı gri alanlar vardı vardır: Vergiden kesilen miktarı miktarın ne kadarı kadarının sağ sağlık havuzuna gittiğ gittiği? Çoğu ülkeden her iki sistem birlikte işletilmeye çalışı lmaktadıır. alışılmaktad WHO, WHO, Health Financing Policy, Policy, 2005 139 WHO, WHO, Health Financing Policy, Policy, 2005 Pharmaceuticals Genel Sağlık Sigortası – III 140 Kaynak Ayırma – OECD Ülkeleri Önceden Ödeme – OECD Ülkeleri Pharmaceuticals Genel Sağlık Sigortası – IV 14 16 12 14 Ülke Sayısı 12 10 8 6 4 10 8 6 4 2 2 0 0 SHI Vergilendirilmiş Her İkisi Series1 %40-50 %50-60 %60-70 %70-80 %80-90 %90-+ 3 2 4 13 7 1 WHO, WHO, Health Financing Policy, Policy, 2005 141 İşlevsellik & Şeffaflık: Pharmaceuticals Genel Sağlık Sigortası – V Vergilendirilmiş Kesintiler havuz oluşturma aşamasında daha etkin bir gelir toplama kaynağı oluştururlar. Bu sistemde kaynaklar maliye bakanlığından sağlık bakanlığına direk olarak aktarılır. Ancak SHI kesintileri, bireylerden kesilen miktarı ve karşılığını daha şeffaf gösterebilme yeteneğine sahiptir. WHO, Health Financing Policy, 2005 142 Sağlık sistemi için yapılan ön kesintilerin sürekliliğinin sağlanması Pharmaceuticals Genel Sağlık Sigortası – VI Hakkaniyet: Vergilendirme sisteminde daha az gündemde olan bir konudur ancak, SHI kesintilerinde farklılıklar olması nedeniyle beklenti & hizmet ödemeleri de farklı olabilir. Oluşturulan havuzun politik & dış nedenlerle parçalanması. Her şey tamamlandıktan sonra tedavi hizmetlerinden hangi kalemlerin satın alınacağına karar verilemesi. WHO, WHO, Health Financing Policy, Policy, 2005 143 Pharmaceuticals Genel Sağlık Sigortası – Sonuç Güçlü politik & ekonomik koşullarda; vergilendirilmiş kesintiler daha efektif çalışan bir sistem iken, finansal sıkıntılar ve sık bütçe açıklarının yaşandığı dönemlerde SHI kesintileri daha faydalı görünmektedir. WHO, Health Financing Policy, 2005 144 Pharmaceuticals Genel Sağlık Sigortası - ABD Dünyanın en gelişmiş sağlık sistemine sahip ABD’de 40 milyon kişinin sağlık güvencesi bulunmamaktadır. Harward Business Review, Review, Haziran 2005 145 İyi bir yönetimin 8 özelliği: Pharmaceuticals İyi Bir Yönetim Katı Katılımcı mcı olması olması Uzlaşı mcıı olması Uzlaşımc olması (consensus oriented) oriented) Sorumluluk sahibi olması olması Şeffaf olması olması Duyarlı Duyarlı olması olması (responsive) responsive) Etili ve etkin olması olması Kapsayı Kapsayıcı olması olması (inclusive) inclusive) Kanunlara bağ bağlı olması olması Euro Observer, Observer, Vol 8(1), 2006 146 Sağlık sistemini yönetmek oldukça zordur. Pek çok farklı kurum ve kuruluş şemsiyesi altında toplanması Tedarikçi zinciri ve sistemin karmaşık yapısı Pharmaceuticals Sağlık Hedefleri Bu nedenle sistemin “SMART” hedefleri olmalıdır. Specific, Measurable, Accurate, Realistic & Time Bound WHO tarafından 1980’lerin başından beri “Herkes için Sağlık” politikası yaygınlaştırılmaya çalışılmaktadır. Yakın bir zamanda da Birleşmiş Milletler Millenyum Kalkınma Planı’nda sağlık hizmetlerinde gelişim hedefleri belirlemiştir. Euro Observer, Observer, Vol 8(1), 2006 147 Sağlık Bakanlıklarının tedavi hizmetlerinde sağlayıcı & satın alıcı konumunda olduğu ülkelerde “Sağlık İle İlgili Hedefler” konması son derece büyük önem taşımaktadır. Pharmaceuticals Sağlıkta Hedef Aslında Kanuni Zorunluluk mu? Bazı ülkelerde bu hedeflerin belirlenmesi kanuni bir zorunluluk haline gelmiştir. EU’da 40 ülkeden 27’sinin bu konuda politikaları bulunmakta. İspanya – Katalunya, Fransa, Almanya, İngiltere & hatta Macaristan Euro Observer, Observer, Vol 8(1), 2006 148 Fransa, Ulusal kanser Planı’nı uygulamaya koyarak 5 yılda mortaliteyi %20 azaltmayı amaçladığını açıkladı. Pharmaceuticals Ülkelerden Örnekler – I 2007 yı yılına kadar 640 milyon € harcama bütçelendi 3.900 Kiş Kişiye istihdam yaratı yaratıldı ldı Macaristan, sağlık alanında oturtmaya çalıştığı yeni politikalarının yavaş ilerlemesinin nedeninin bilgi yetersizliğinden kaynaklandığını fark edince: Debrecen Üniversitesi’ anlarıına yö niversitesi’nde sağ sağlık çalış alışanlar yönelik özel & kapsamlı kapsamlı bir eğ eğitim programı programı hazı hazırlanarak ülke genelinde yaygı tır. yaygınlaş nlaştırılmış lmışt Euro Observer, Observer, Vol 8(1), 2006 149 İngiltere, PSA (Public Service Aggreement) programı ile sağlık hizmetlerinde yeni yaptırımlar koymuş & ilerleme sağlamaya çalışmıştır. Pharmaceuticals Ülkelerden Örnekler – II Performansa dayalı bu sistemde kurumların yöneticileri & çalışanları belirli kriterleri sağladıklarında prim almaktadır. Aynı şekilde birinci basamak tedavi hizmetlerini yönlendiren pratisyen hekimler için de farklı performans uygulamaları konmuştur. Euro Observer, Observer, Vol 8(1), 2006 150 Sağlık Hedeflerinin başarısızlığa uğramasında temel etken; şekillendirme & uygulama alanlarında devlet mekanizmalarının etkin bir şekilde kullanılamamasından kaynaklanmaktadır. Pharmaceuticals Sağlık Hedeflerinde Sonuç Hedefleri belirlemekte gözlenen eksikler Sağlık hizmetlerinde yer alan oyuncular arasında senkronizasyon olmaması Değerlendirme için yeterli altyapının kurulmamış olması Mevcut hizmetlerin kalitesinin & aksayan yönlerinin izlenmesi Sağlık Hedefleri altın tepside sunulmuş anahtarlar olmasa da, bu konuda adım atmış ülkeler iyi yolda ilerleme kaydetmiş ve önemli bir potansiyel (alternetif maliyet) kazanç sağlamışlardır. Euro Observer, Observer, Vol 8(1), 2006 151 Pharmaceuticals www.formula1 .com www.formula1.com Pharmaceuticals F1 & İlaç Endüstrisi Benzerliği 153 Hükümetler & sigorta sistemleri sağlık harcamalarını kısmak için boşuna uğraşmaktadır. Pharmaceuticals F1 ile Aynı Sonuç Sürekli olarak ilaç & tedavi maliyetleri üzerine hesaplamalar yapmak yeni kısıtlama yöntemleri geliştirmeye çalışmak sonuç vermemektedir. Bu durumda: Daha iyi bir maliyetle daha etkili tedavi alabilmek temel prensip olmalıdır. JJ Zambrowski 2006 154 Pharmaceuticals Teşekkürler