OBSTETRİK KANAMA Hedefe Yönelik Koagülasyon Tedavisi
Transkript
OBSTETRİK KANAMA Hedefe Yönelik Koagülasyon Tedavisi
OBSTETRİK KANAMA Hedefe Yönelik Koagülasyon Tedavisi Akış Tanımlar -Obstetrik Kanama (Hemoraji) -Masif Obstetrik Hemoraji (MOH) -Gebede Koagülasyondaki Fizyolojik Değişiklikler Prof.Dr. Berrin Günaydın Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji Anablim Dalı- Ankara www.berringunaydin.com Koagülasyonun Monitörizasyonu ve Tedavisi -Masif Transfüzyon (MT) -Standart koagülasyon testleri -Hedefe Yönelik - Obstetrik Kanama (Hemoraji) %80 Doğumdan önce Doğumdan sonra 24 st içinde (Primer Postpartum) Postpartum Hemoraji (PPH) Şiddetli PPH >1500 ml (≥2000 mL) MASİF Hb>4 g/dL azalma >4 Ünite kan transfüzyon gereksinimi >10 Ünite transfüzyon 24 st içinde Klinik olarak soluk ve terli, KH> Sistolik KB Kabul edilebilir peripartum kan kaybı -CS sonrası 1000 mL’ye dek -Vajinal doğum sonrası 500 mL’ye dek BJA 2012 Masif PPH’nin Patofizyolojisi Kaybedilen kan sulu ve pıhtılaşmaz İskoçya’da majör obstetrik hemoraji • Masif kan kaybı >2500 mL • ≥5 Ünite kan ve kan ürünü transfüzyonu Thromb Haemost 2011 Masif PPH Yönetimi Nedene yönelik tedavi Gelişen DIC (yaygın intravasküler koagülasyon) Koagülasyonu aktive eder Fibrinolizi tetikler (D-Dimer ve FDP oluşur) Hematolojik tedavi 1.Uterus atonisinin uterotoniklerle medikal tedavisi ve uterus masajı Hemodilüsyon 2.Balon tamponad, kompresyon sütürleri, arteriyel embolizasyon, peripartum histerektomi DIC (yaygın intravasküler koagülasyon) Masif Obstetrik Hemorajide hedefler ÇÖZÜM Masif Transfüzyon mu?? Agresif kristalloid resüsitasyonu Hemodilüsyon nedenleri Masif hemorajide Yetersiz faktör replasmanı Ablasyo plasenta, AFE, intrauterin fetal ölüm veya plasenta artığı DIC nedenleri Doku faktöründen zengin plasenta, amnion sıvısının maternal dolaşımda ekstrensek koagülasyonu aktive etmesi Am J Hematol 2012 1 st içinde ≥4 Ünite ES transfüzyonu Total kan volümünün 24 st içinde replasmanı 3 st içinde total kan volümünün %50’sinin replasmanı Tahmin Edilen Kan Kaybi >2500 mL Total kan volümünün 24 st içinde replasmanı 24 st içinde ≥10 Ünite KAN transfüzyonu Kan kaybı >150 mL/dk MASİF TRANSFÜZYON MASİF HEMORAJİ 3 st içinde total kan volümünün %50’sinin replasmanı O&G Forum 2013 Stanford Üniversitesi - Travmada Masif Transfüzyon Protokolü’nün Obstetrikte PPH’ye Uyarlaması 15 dk içinde ¡ 6 ünite ES (0 -) + ¡ 4 ünite TDP (AB) TDP+ ¡ 1 ünite aferez trombosit 20 dk sonra ek olarak ¡ 10 ünite AB TDP + ¡ 10 ünite trombosit + ¡ 10 ünite kriyopresipitat Protokol aktive edilir edilmez Başlangıç laboratuar değerleri • PT • PTT • Tam Kan • Fibrinojen • D-Dimer belirlenir Maternal mortalite %35 (WHO, 1997-2007) 4T Tone (uterus) Tissue (placental) Trauma Thrombin 1.Transfüzyon gereksiniminin öngörülmesi 2.Kan kaybının belirlenmesi 3.Hedefe yönelik monitörizasyon New trends in the management of PPH. 2014 Transfusion 2007 4. Hedefe yönelik Koagülasyon Tedavisi ir ka yb ed ilm iş t Transfüzyon için önerilen eşik değerleri Hb <8 g/dL Trombosit<75 000 kanama devam ediyor PT veya aPTT >1.5 Fibrinojen < 1 g/L ka n vo lü m ün ün en az % 30 ’u § Kan Kaybının Belirlenmesinde 30 Kuralı 30 -Sistolik Kan Basıncında %30 azalma -Kalp Hızında %30 artma -Solunum Sayısı >30 soluk/dk -Hb veya Htk %30 azalır -İdrar çıkışı <30 mL/st orta derece şok ŞİDDETLİ ŞOK Irita & Inada, Masui 2011 Guidelines for management of critical bleeding in obstetrics Hemostatik Tedavide Multidisipliner Kan transfüzyonu için ŞOK İndeksi = KH (obstetrikte 0.9’a dek normal) Hematolog SKB Amnion sıvısı dahil kan kan kaybı >2000 mL ise Internal iliak arter balon oklüzyon anında koagülopati değerlendirilerek acil tedavi Obstetrisyen Anesteziyolog Girişimsel Radyolog Kod 1 veya Kırmızı Kod ile acil iletişim Kriz yönetiminden sorumlu doktor (anesteziyolog/ obstetrisyen) acil destek personel çağırır Standart Laboratuar Koagülasyon Testleri Uterin Arter Embolizasyonu (UAE) Kan Bankası hedefler Hedefe Yönelik Koagülasyon Tedavisinin Yönetimi Trombosit sayısı PT (Ekstrensek ve ortak yol-FII, V,VII ve X) aPTT (İntrensek ve ortak yol-FVII ve XIII hariç tüm faktörler) Plazma fibrinojen konsantrasyonu En önemli LİMİTASYON ZAMAN Monitörizasyon Hemostatik Tedavi Rotasyonel Tromboelastometri (ROTEM: Rotational Thromboelastometry) Hb ve Koagülasyon Monitörizasyonu Hb için Koagülasyon için 1.HemoCue® 1. Standart Laboratuar Testleri Erken arteriyel Plazma Fibrinojen konsantrasyonu monitörizasyon ile asit dk’da belirlenir) (30-60 baz ve Hb 2. Pulse Co-oximeter 2.TEG ve ROTEM (Masimo Corporation) Limitler çok geniş olduğu ameliyathanede hedefe yönelik için daha az kabul görür koagülasyon yönetiminde kolaylıkla kullanılan mobil bir ünitedir ROTEM (Sitratlı tam kan) Tüm koagülopatileri (Dilüsyonel dahil) hızla teşhis eder ROTEM®delta, point-of-care (POC) sitratlı tam kan örneğinde kogülasyonunun viskoelastik özelliklerini ölçer TEG (Kaolinle aktive tam kan) Dilüsyonel koagülopatiyi trombositopeniden ayırd edemez ve gereksiz trombosit transfüzyonuna neden olur PPH’de ROTEM-FIBTEM Parametreleri Fibrinojen düzeyleriyle çok iyi korelasyon gösterir Fibrinojen transfüzyonu eşiği için cut –off değerleri tanımlanır ROTEM Fibrinojendeki düşmenin ERKEN belirlenmesi MÜMKÜNDÜR INTRENSEK HEPTEM Heparine bağlı boz.teşhis edilir EXTEM Tissue factor activated FIBTEM Fibrin oluşumu ve polimerizasyonunu APTEM Fibrinolizi Hemostaz ve Koagülasyondaki Fizyolojik Değişiklikler FXI ve FXIII’te fizyolojik göreceli azalma Kan volümü ve kardiyak debide %35–50 FXI ve FXIII’teki göreceli azalma sonucu Faktör (I, VII, VIII, IX, X ve XII) fibrin monomer polimerizasyonunun fibrine dönüşümünü ve α2-antiplazminin fibrine çapraz bağlanlanma azalır (hiperkoagülabilite) Protein S aktivitesi Aktive protein C direnci Antitrombin III konsantrasyonu Prokoagülan değişiklikler, fibrinolitik sistem aktivasyonu ve F XI ile FXIII’te göreceli azalma, doğal antifibrinolitiklerin inaktivasyonu ile dengelenmektedir Laboratuar INTEM Contact phase activated EKSTRENSEK (böylece fibrin, yıkılmaya daha az dirençli) FXI ve FXIII’teki göreceli azalma sonucu trombinle aktive fibrinoliz inhibitör aktivasyonu azalır (böylece antifibrinolitik güç azalır) D-dimer ve FDP artarken, hızla fibrinojen ve FXIII tüketilir ROTEM®- and TEG®-based coagulation profiles in the peripartum period. PPH’de ROTEM Kılavuzluğunda Fibrinojen Konsantresi Uygulaması C. Solomon et al. Br. J. Anaesth. 2012;109:851-863 © The Author [2012]. Published by Oxford University Press on behalf of British Journal of Anaesthesia. ROTEM kılavuzluğunda Masif Obstetrik Hemoraji Protokolü TDP Kullanımı Kanama+DIC varsa TDP-trombosit-kriyopresipitat Volüm genişletmek ve/veya koagülasyon faktörlerini yerine koymak amacıyla Fibrinojen seviyelerinin yükseltilmesinde (ancak kriyopresipitat kadar iyi değil hatta PPH’de fibrinojeni dilüe eder) Yıllarca Masif Transfüzyon Protokollerinde koagülopatiyi düzeltmek amacıyla kullanılmış (PT veya PTT bazalin 1.5 katı ve trombosit <50X109 /L iken) (P A m ıh p tıl ir aş ik m 1: a 1 f v ko akt eya ag örl 1 ül er :2op in 3 at in d ora i ö il n nl üs da en yo E ir) nu S: na TD ba P ğl ı Masif Transfüzyonda Plazma Komponentlerinin Optimal Transfüzyonu TDP (Taze Donmuş Plazma) /ES (Eritrosit Süspansiyonu) Mortalite TDP/ES : 1/1.4 %19 TDP/ES : 1/8 TDP/ES : ½.5 TDP/ES : ½ J Trauma 2007 Kriyopresipitat Fibrinojen <1 g/L ise masif hemorajide en yararlı fibrinojen kaynağı %65 TDP sonrası devam eden fibrinojenemide %34 Fibrinojen düzeyi diğer faktörlere göre düşükse (J Trauma 2008) Stanford Grup travmada 1:1:1 oranı TDP:ES:Trombosit 3 mL/ kg Dezavantajı viral transmisyon riski O&G Forum 2013 Hedefe Yönelik Hemostatik Tedavi FİBRİNOJEN Postpartum hemostazda rolü dikkat çekici PPH’nin şiddeti açısından fibrinojenin prediktif değeri PT, PTT ve trombositten FAZLA Trombosit <2 g/L ise şiddetli PPH için %100 prediktif Hemostatik Tedavinin Hedefleri Fibrinojen New trends in the management of PPH. 2014 Fibrinojen düzeyi 350-650 mg/dL Gebede 197-401 mg/dL Gebe olmayanda Haemosthatic reference intervals in pregnancy. Thromb Haemost 2010 -Rutin koagülasyon testleri ve tam kan sayımı -TEG veya ROTEM kılavuzluğunda transfüzyon FİBRİNOJEN Fibrinojen düzeyi Şiddetli PPH >400 mg/dL yok <200 mg/dL Hatta masif Decrease of fibrinogen is an early predictor of the severity of PPH. Thromb Haemost 2007 Endikasyonları PPH’de fibrinojen tüketimi trombosit ve pıhtılaşma faktörlerininden daha HIZLI Tahmin edilen kan kaybı (EBL) 1.4’ünü geçince fibrinojen kritik seviyelere düşer Oysa Faktör II, V, VII ve trombositler, 2 kat fazla kan kaybedince ancak azalır Asıl konjenital hipofibrinojenemide endike Viral inaktif liyofilize toz 1 g (50 mL ile sulandırılır) İV 2 g (FIB-PPH trial) Fibrinojen Düzeyleri Nasıl Olmalı? Fibrinojen Nasıl Uygulanmalı? 30 mL/kg TDP ≥100 mg/dL in vitro hemodilüsyon modelinde optimal pıhtı oluşumu için fibrinojen ≥250 mg/dL >400 mg/dL 1 g/L için PPH:When uterotonics and sutures fail. 2012 Wiley periodicals. Finding the optimal concentratıon range for fibrinogen replacement BJA 2009 Şiddetli PPH (<200 mgl/dL) koagülasyon aktivasyonu pıhtılaşma faktörlerinin tüketimi Decrease of fibrinogen is an early predictor of the severity of PPH Thromb Haemost 2007 3 mL/kg 2-3 g Kriyopresipitat Fibrinojen South Afr J Anesth Analg 2014 Hedefe yönelik Hemostatik Tedavi Haemocomplettan® P rFVIIa Tartışmalı Doku-faktörüne bağlı Antifibrinolitik Traneksamik Asit (TA) Uterus atonisi, ruptürü ve travmasına bağlı kanamada mekanizma Direkt aktive trombosite n=660 CS’de profilaktik 1 g İV bağlanarak FVIIIa ve (plasebo kontrollü) FIXa’yı kompanze eder Uygulama için Fibrinojen Konsantresi (2 g) ✔ ✔ Traneksamik Asit (1 g İV) ? rFVIIa (90 µg/kg İV) Cell saver PPH’de akut resüsitasyona yardımcı kullanılır Lökositten fakir filtrelerle AFE riski çok düşük Trombosit Endikasyonları ¡ <10000 (spontan hemorajiyi önlemek) ¡ <50000 ve aktif kanamalı invazif girişim geçirecekse Yeterli Htk Trombosit >50000 ¡ Fibrinojen >1 g/L ¡ pH>7.2 ve Isı >34°C RCOG, PPH> 1 L veya kan transfüzyonunda trombofilaksi önermektedir Maliyet HAEMOCOMPLETTAN-P 1 GRAM 1 FLAKON ETKEN MADDE KDV HARİÇ DEPOYA SATIŞ FİYATI (TL KDV HARİÇ DEPO SATIŞ FİYATI (TL) KDV HARİÇ ECZACI SATIŞ FİYATI (TL) KDV DAHİL PERAKENDE SATIŞ FİYATI (TL) FIBRINOJEN 831,48 855,70 976,54 1.054,66 PPH’de Anahtar Noktalar Aşırı kristalloid ve kolloid ile resüsitasyondan kaçınılır Masif Transfüzyon Protokolü başlatılır (>10 Ünite transfüzyon bekleniyorsa) Uygun kan, TDP, trombosit, kriyopresipitat, fibrinojen ROTEM/TEG ile koagülasyon monitörize edilerek fibrinojen tüketimi ya da fibrinoliz erken tespit edilir (yoksa standart Hb ve koagülasyon testleri ile fibrinojen düzeyi) Başlangıçta 4 Üniteden fazla TDP vermekten kaçınılır Kriyopresipitat veya varsa fibrinojen konsantresi ile fibrinojen >1.5 g/L tutulur (3 mL/kg ile fibrinojen 1 g/L artar) SASA 2014 Refresher Course ROTEM Sonuç olarak ROTEM hiperfibrinoliz ve hipofibrinojenemiyi gösterir ve böylece hedefe yönelik koagülasyon faktör tedavisi ve TA kullanımına olanak verir ROTEM kılavuzluğunda optimal kan ürünü kullanılarak, kan transfüzyonuna bağlı riskler minimuma indirilebilir Kristalloid ve kolloidler yerine erkenden ES transfüzyonu ile yeterli doku oksijenasyonu sağlanması önerilir Hipotermi, asidoz, hipokalseminin önlenmesi ve tedavisi transfüze edilen koagülasyon faktörlerinin optimal fonksiyonu için gerekir TEG/ROTEM kılavuzluğunda transfüzyon stratejileri obstetrik kanamalardaki YAŞAMSAL TEKNOLOJİLERDEN biridir