Ortopedik Travmalara Yaklaşım ve Radyolojik Bulgular
Transkript
Ortopedik Travmalara Yaklaşım ve Radyolojik Bulgular
İçerik; • Çocukluk çağı travmalarının önemi • Çocukların büyüklerden farkı • Kas iskelet sistemi yaralanmaları ve önemi • Tedavi prensipleri • Özel durumlar • Özel röntgen değerlendirmeleri • Öneriler Çocukluk Çağı Travmalarının Önemi • 1-14 yaş arası çocuk ölümlerinin en fazla sebebi travma • 5000 üzerindeki travmatik ölümlerin %80 i istenmeyen sebeplerle olan travmalar ve %47’si trafik kazaları ile ilgili • En çok ölüme neden olan kafa travması • Kafa travmasına en çok eşlik eden torakoabdominal travma • Ekstremite travmaları %23 ile %44 arasında görülmektedir. Minino A,Herson M,Smith B, et al:Deaths: Final data for 2004. National vital statistics reports Hyattsville Langlois JA, Rutland-Brown W, Thomas KE: Traumatic brain injury in the United States. National Center for Injury Preventıon and Control 2006 Buschmann C, Kühne CA, Lösch C, Nast-Kolb D, Ruchholtz S. Major trauma with multiple injuries in German children: a retrospective review J Pediatr Orthop. 2008 Jan-Feb;28(1):1-5. Çocuklarda Ekstremite Travması Önemli • Mortalite sebebi multi sistem travma eşlik etmesi, crush sendromu, kompartman sendromu,rabdomyolizis • Morbidite sebebi kaynamama, yanlış kaynama Çocukların Büyüklerden Farkı Faktör Yetişkin Çocuk Organ Yetmezliği Zamanı 48–72 saat sonra Yaralanma sonrası HEMEN Akut Akciğer Yaralanması Yüksek Risk Düşük Risk Sistematik Inflamatuar Cevap Güçlü Daha Zayıf Lokal Inflamatuar Cevap Daha Zayıf Güçlü Pelvis Kırığına Bağlı Ölüm Yüksek Risk Düşük Risk Morbidite Pelvis Yaralanmasıyla Organ Yaralanmasıyla Nörolojik Yaralanma Düşük İyileşme Potansiyeli Yüksek İyileşme Potansiyeli Çocuktaki Zorluklar • Derdini anlatamama • Zor fizik muayene • Kısıtlı ve zor görüntüleme • Tedavide büyümenin düşünülmesi Yaklaşım ATLS Protokolü a- havayolu (+ servikal spinal kontrol) b- solunum c- dolaşım d- mini nörolojik muayene e- hastanın soyulması /çevre kontrolü ATLS • Abdominal / pelvik yaralanmalar nedeniyle C.T. çekilen vakalar • Birden çok sistem yaralanmalı hastalar • GCS düşük hastalar • İletişim kurulamayan çocuklar • Entübe hastalar Willner EL, Jackson HA, Nager AL. Delayed diagnosis of injuries in pediatric trauma: the role of radiographic ordering practices. Am J Emerg Med. 2012 Jan;30(1):115-23. doi: 10.1016/j.ajem.2010.10.033. Epub 2011 Feb 5. ATLS • Dolaşım kanama kontrolü • Ekstremitenin sabitlenmesi damarsinir yaralanmasının önüne geçilmesi Açık Kırıklar • Açık kırıklar büyüklere göre daha hızlı iyileşir Açık Kırıklar Tedavi Prensipleri • • • • Antibiyotik uygulama Iv antibiyotik uygulaması tercih edilmeli I. Kuşak sefolosporin İlk 3 saate uygulama enfeksiyon riski %4.7 • 3 saatten sonra uygulama %7.2 Bergman BR. Antibiotic prophylaxis in open and closed fractures. Acta Orthop Scand. 1982;53:57–62. Dellinger EP, Caplan ES, Weaver LD, et al. Duration of preventive antibiotic administration for open extremity fractures. Arch Surg. 1988;123:333–339. Braun R, Enzler MA, Rittmann WW. A double-blind clinical trial of prophylactic cloxacillin in open fractures. J Orthop Trauma. 1987;1:12–17. Açık Kırıklar • İrrigasyon (betadin, saline) • Debridman (dikkatli az gerektiği kadar) • Iv antibiyotik • Tetanoz proflaksisi • Sabitleme İntraosseos yol • Pediatrik multi sistem travmada sıvı ressüsitasyonu önemli • Morbidite sebebi olabilir D İ K K A T Çocuk Kırıkları Tedavi Prensibi • Üst ekstremite için: Redükte edilebilen tüm cisim ve epifiz kırıkları • Alt ekstremite için: Redükte edilebilen tüm cisim ve epifiz kırıkları Konservatif Tedavi Obez Çocuk ve Ekstremite Travması • Slipped Capital Femoral Epifiz • Blount Hastalığı • Kas iskelet sistemi ağrıları Obez Çocuk ve Ekstremite Travması • Alt ekstremite uzun kemik kırıkları fazla • Pelvis ve spinal kolon dikkat • Yüksek ISS • Bilateral kırıklar • Konservatif tedavi yetersiz cerrahi gerekebilir Pediatric obesity and traumatic lower-extremity long-bone fracture outcomes. J Trauma Acute Care Surg. 2012 Oct;73(4):966-71. doi: 10.1097/TA.0b013e31825a78fa. Backstrom IC, MacLennan PA, Sawyer JR, Creek AT, Rue LW 3rd, Gilbert SR. olabilir, Obez Çocuk ve Ekstremite Travması • Tekrar kırık • Kırık pozisyon bozulması • Kaynamama • Kompartman sendromu • Yara yeri enfeksiyonu Gecikmiş Tanı (Delayed diagnoses of injury) • Travmadan 12-24 saat sonrasında ortaya konulan yaralanma • Görülme sıklığı %0,46-%20 • En çok gözden kaçan ekstremite travması Willner EL, Jackson HA, Nager AL. Delayed diagnosis of injuries in pediatric trauma: the role of radiographic ordering practices. Am J Emerg Med. 2012 Jan;30(1):115-23. doi: 10.1016/j.ajem.2010.10.033. Epub 2011 Feb 5. Enderson BL, Reath DB, Meadors J, et al. The tertiary trauma survey: a prospective study of missed injury. J Trauma 1990;30(6):6669. Furnival RA, Woodward GA, Schunk JE. Delayed diagnosis of injury in pediatric trauma. Pediatrics 1996;98(1):56-61 Perno JF, Schunk JE, Hansen KW, et al. Significant reduction in delayed diagnosis if injury with implementation of a pediatric trauma service. Pediatr Emerg Care 2005;21(6):367-71 Çocukta Çekilecek Grafilerin Özellikleri Mutlaka Karşılaştırmalı Film ve her zaman iki yönlü film Bir proksimal ve bir distal eklem/kemikte kırık olasılığı unutulmamalı DİKKAT • Kısıtlı görüntüleme önemli • Özellikle C.T. İyonize radyasyon Suprakondiller Kırık • % 20 nörolojik defisit AİN yaralanması ve diğerleri • Radial-median-ulnar sinir • Kağıt-taş-makas oyunu • Kağıt-taş-makas-Ok oyunu komple F.M. Davis DR, Green DP: Forearm fractures in children: pitfalls and complications. Clin Orth 1976, 120:172–184. Luhmann SJ, Schootman M, Schoenecker PL, Dobbs MB, Gordon J: Complications and Outcomes of Open Pediatric Forearm Fractures. J Ped Ortho 2004, 24:1–6. Çocukların İskelet Sistemi Farkları • Epifiz hatları • Elastik kemik • Hızlı iyileşme • Kuvvetli remodelling Salter Harris Sınıflaması S.H.6 S.H. 1 S.H. 2 S.H. 3 S.H. 4 S.H. 5 Epifiz Kırıklarında Tomografi ve Magnetik Rezonansın Yeri Cerrahi Tedavi Epifiz Kırık Sekeli Kompartman Sendromu Kompartman Sendromu • • • • • • Kapalı kırık ( iç kanama) Dar alçı ve bandajlar Kırık traksiyonu Ekstremite ezilmesi Yılan ısırığı İlaç enjeksiyonu Kompartman Sendromu • Bulgular • Ağrı • Paralizi • Şişlik + His kaybı • Nabızların kaybı + extremitede beyazlık + soğukluk Çocuktaki analjezi ihtiyacının artmasına D İ K K A T Tedavi Cerrahi Fasyotomi Çocuk Özel Kırıkları Fissür Yeşil ağaç Kompresyon İmpakte Torus Vertebra Kırıkları DİKKAT Multiple travmada en gözden kaçan . Rosen's emergency medicine. Philadelphia: Mosby, Inc.; 2006. p. 434 Sciwora • • • • Spinal Cord Injury Wıthout Radiographic Abnormality % 4-67 görülebilir. Nörolojik defisit var Özellikle 8 yaş altı çocuklar risk altında Rosen's emergency medicine Philadelphia: Mosby, Inc.; 2006. p. 434; Öneriler • • • • • Başlangıç F.M. dikkat Tekrarlayıcı dikkatli F.M. (İlk 12 saat) Özellikle ekstremite, klavikula, pelvis dikkat Limitli görüntüleme Karşılaştırmalı, iki yönlü film ve bir proksimal ve distal eklem dahil görülmesi • Tecrübe • Ekstremite USG değerlendirilmesi • Gözden kaçmaması için Ortopedi konsültasyonu veya kontrolü İLGİNİZE TEŞEKKÜR EDERİM