Dudak Yarığı Onarımında Dörtgen Flep Tekniği
Transkript
Dudak Yarığı Onarımında Dörtgen Flep Tekniği
Yeni Tıp Tp Dergisi 2009;26: 230-235 Orijinal makale Dudak Yar÷ Onarmnda Dörtgen Flep Tekni÷i Mehmet O÷uz YENøDÜNYA 1, Murat GÜREL 1, Seda LøMAN 1, Murat UÇAK 1, Ali Özgür KARAKAù 1 1 Mustafa Kemal Üniversitesi Tayfur Ata Sökmen Tp Fakültesi, Plastik Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dal, HATAY ÖZET Dudak yar÷ sk rastlanan anomalilerden biri olmakla beraber, skl÷ de÷iúmedi÷i için yllar içinde plastik cerrah baúna düúen dudak yar÷ vakas saysnda cerrah saysnn artmasna bakarak bir azalma oldu÷u söylenebilir. Bu makalede son beú yl içinde Ankara ve Hatay’da tedavi etti÷imiz 30 olguyu sunduk. Vakalarn hemen hepsinde de genel anestezi altnda çalútk, sadece ergenlik ça÷nda bize gelen hastalarda lokal anestezi altnda çalúma úansmz oldu. Burun aknts ve öksürü÷ü olan hastalar anesteziyoloji klini÷i tarafndan önerilen bir haftalk medikal tedaviyi takiben ameliyata aldk. Bütün olgularda dörtgen flep tekni÷ini kullandk. Hastalara ait erken ve ameliyattan 1 yl sonraya ait sonuçlar sunduk. Vermiliyon, dudak ve skara ait özellikleri de÷erlendirdi÷imizde dörtgen flep tekni÷inin güzel sonuç almak için kolay bir teknik oldu÷u söylenebilse de skara ait geliúmelerin sadece cerrahi tekni÷e ba÷l olmad÷ hatrdan çkarlmamaldr. Anahtar kelimeler : Dudak yar÷, dörtgen flep, sk kullanlmayan teknikler ABSTRACT Quadrangular flap technique in cleft lip repair Although cleft lip is a common congenital anomaly, since its frequency has not changed by years and since the number of specialists working on their treatment is increasing, it can be said that the number of the cleft lip patients for per surgeon tend to decrease We presented 30 patients operated on during the last 5 years in Ankara and Hatay. We used general anesthesia on all infants but we were able to operate on under local anesthesia in patients in which their ages were more than 15. We operated on one week later from medical treatment the patients those in their preoperative assesment anesthesiologist diagnosed upper respiratory tract infection and advised the medical treatment. We used quadrangular flap technique in all the patients. We were able to present our early and 1 year postoperative results. Taking into consideration of vermilion, lip and scar formations, we would like to say that although it is an easy technique to obtain good results, the scar formation depends on something other than only surgical technique used. Key Words : Cleft lip, quadrangular flap technique, uncommon techniques GøRøù Dudak yar÷ dedi÷imizde do÷umsal bir patolojiyi alglarz. Hayatn sonraki yllarnda ortaya çkan ve duda÷n tüm katlarn içeren bütünlük bozulmalarndan dudak yar÷ diye söz edilmez. Onlara dudak kesisi adn veriyoruz. Do÷malk bir kusur olarak dudak yarklar yaklaúk olarak 700-1000 do÷umda bir izlenmektedir. Bazen dudak yar÷ damak yar÷ ile birlikte de ortaya çkmú olabilir ki bu birlikteli÷in skl÷ da, 1500 do÷umda bir olarak ifade edilebilir. Dudak yarklar izole anomaliler olabilece÷i gibi, baz baúka anomalilere eúlik edebilirler, baz sendromlara da katlabilirler1. Dudak yar÷ skl÷ rklar arasnda de÷iúmektedir. Örne÷in siyah rkta daha azdr. Ancak bu damak yarklar için do÷ru de÷ildir. Damak yarklar her rkta ayn sklkta izlenmektedir. Oluúmalarnda hem çevresel hem de genetik etmenler rol oynamaktadr. Böylece multifaktöryel bir etyoloji söz konusudur. Gebelikte sigara içimi, fenitoin kullanm, vit C eksikli÷i, maternal hipoksi, yüksek rakmda yaúama gibi etmenler yark tablosu oluúumuna sebep olabilir2,3. Kayseri’den yaplan bir çalúmann 230 sonuçlarna göre sendromlara katlmayan izole dudak yarklar ülkemizde 1/1468 sklkta izlenmektedir. Bu klinik serideki sadece 2 olguda teratojenik ajan saptanmútr ve onlar da diazepam kullanm ile toksoplazma enfeksiyonu olarak fark edilmiútir. Dudak yarklarnn ortaya çkmasnda anne baba yaú ile bir iliúki oldu÷unu söylemek mümkün olmamútr4. Dudak yarklarnn %10’undan daha az bilateraldir. Sol tarafta yerleúen dudak yarklar, sa÷ tarafta yerleúen dudak yarklar ve bilateral dudak yarklar arasnda 6:3:1 oran vardr. Baúka bir ifade ile sol tarafta yerleúik tek yanl dudak yar÷ olgularndan 6 tane gören bir cerrahn, sa÷ tarafta yerleúik dudak yar÷ olgusundan 3 tane görürken 1 tane de bilateral dudak yar÷ olgusu görmesi beklenir3,5. Bilateral vakalar erkeklerde daha sktr. Yine bilateral yarklar daha sklkla damak yarklar ile birlikte ortaya çkarlar. Anne ve babasnda dudak damak yar÷ bulunan veya kardeúlerinde dudak damak yar÷ bulunan yeni bebeklerde baz yüzde- Yeni Tp Dergisi M. O.2009;26: Yenidünya230-235 ve ark. lerle dudak damak yar÷ beklenir ancak bu tür rakamlar farkl kaynaklarda farkl da olabilmektedir3,6. Dudak yar÷nn onarlmasnda uygun zaman, bebe÷in 3 aylk olmasdr ancak bu tarihten daha sonra gelen vakalar sklkla olabildi÷i gibi, bazen daha erken ameliyat yapldklarna da rastlanabilir. Bebe÷in 3 aylk olmas nispeten ele avuca s÷ar bir hale gelmesi anlamna gelece÷i için, acil bir gerekçesi de olmayan bu ameliyatn 3 aylktan sonra yaplmas do÷rudur6. Dörtgen flep tekni÷i, kuadrangüler flep tekni÷i olarak da bilinir. Burada, yark olmayan tarafta yüksekte duran vermiliyokütan hat do÷rusal bir kesi ile aúa÷ya düúürülürken, yark taraftan kaldrlan flep dörtgen úeklinde oldu÷u için yönteme bu ad verilmektedir (Resim 1). Bu yöntem ayrca Wang modifikasyonu olarak da anlmaktadr. Modifikasyon denmesinin nedeni, orijinal yöntemde az önce sözünü etti÷imiz vermiliyokütan hattn aúa÷ya düúürülmesi için yaplan kesi duda÷n tam orta noktasnda yaplmakta iken bu yeni yaklaúmda yar÷a komúu taraftaki filtrum çizgisini oluúturacak úekilde lateralde kalmaktadr (Resim 2). Bu yöntem ülkemizde sklkla kullanlan bir yöntem de÷ildir. Sk kullanlan bir yöntem olmamas iyi bir yöntem olmad÷ anlamna gelmemelidir. Cerrahi, usta çrak iliúkisi ile ö÷renilen bir iútir ve ustalarn kullandklar yöntemler dúndaki yöntemleri denemeleri çraklar için baz zorluklar arz edebilir. haftalk tedaviyi takiben ameliyata alndlar. Ameliyatta dikiú materyali olarak 4-0, 5-0 ve 6-0 emilebilir cinste materyaller kullanld. Daha kaln olan materyal ile mukozal taraf ve kas onarmlarn yaparken, daha ince olan materyali cilt onarm yaparken kullanld. Çizim sonras mutlaka lokal anestezi de yapld ve bu amaçla insülin enjektörü i÷nesinden yararlanld. Lokal anestezik ajan olarak adrenalin katkl ksilokaini seçildi. BULGULAR Çalúmaya otuz hasta dahil edildi. Hastalarn en büyü÷ü 18 yaúnda, en küçü÷ü 3 aylk idi. Hastalarmzn 16’s kz çocu÷u, 14 tanesi erkek çocu÷u idi. Bilateral dudak yar÷ olgularn asimetrik olmalar ve iki aúamal ameliyat etmeye karar verildi÷inden “dörtgen flep tekni÷ini uyguland” ve çalúmaya dahil edildi ancak; simetrik olup da farkl tekniklerle ve tek seansta ameliyat ettiklerimiz çalúmaya alnmad. øki hastamz asimetrik bilateral yarkl idi ve bu çalúmann kapsamna girdi. Damak yar÷ eúlik eden hastalarmzn says 15 idi. Vermilion ile ilgili olarak bütün olgularda tüberkül oluúumuna özen gösterildi (Resim 3c-5c-7c-8b). Resim 3 a, 3 b. Sol tarafta yerleúik bir komplet dudak yar÷ olgusunun ameliyat öncesi, planlamas ve ameliyattan bir yl sonraki görünümü Resim 1,2. Dörtgen flep tekni÷ine bu adn verilme nedeni yark taraftan kaldrlan flebin dörtgen úeklinde olmasdr MATERYAL VE METOT Bu çalúmaya konu edilen olgular son beú yl içerisinde tedavi etti÷imiz 30 hastadr. Hastalarn hepsinde kuadrangüler flep tekni÷ini kullanld. Ergenlik ça÷ ve daha yukar yaúlarda gelen olgularda lokal anestezi altnda çalúld ancak süt çocu÷u ve sonraki dönemlerde gelen hastalarmzda mutlaka genel anestezi altnda çalúld. Ortalama ameliyat süresi 45 dakika oldu. Ameliyat öncesi anesteziyoloji klini÷i konsültasyonlar ve gerekli bulundu÷unda çocuk sa÷l÷ ve hastalklar konsültasyonlarn yaptrld. Genel olarak üst solunum yolu enfeksiyonu geçirmekte olan hastalar bir Resim 3 c. Resim 4 a, 4 b. Hipertrofik skar oluúumunun vermiliyokütan hatta elevasyona yol açt÷ tek olgumuz 231 231 Yeni Tp Dergisi 2009;26: 230-235 M. O. Yenidünya ve ark. Vermiliyokütan hattn oluúumu genel olarak çok güzel olmasna karúlk (Resim 5 b, 7 c, 9 b), bir olguda hipertrofik skar oluúumu ile beraber sütür hattnda meydana gelen kontraktür vermiliyokütan hattn bozulmasna yol açt ve eleve etti (Resim 4 b). Hiçbir olgumuzda ameliyat sonras slk çalan a÷z deformitesi olmad. Skar formasyonu genel olarak iyi olmakla birlikte, iki bebekte dörtgen flebin köúesine denk gelen yerde hipertrofik skar oluúumu dikkat çekti (Resim 4b). Resim 5 a, 5 b. Vermiliyokütan hattn düzgün oluúmas çok önemlidir Resim 5 c. Resim 6 a, 6 b. Cilt dikiúlerinin absorbe olan 6-0 kalnl÷ndaki ipliklerle konulmas dikiú alnmas skntsn ortadan kaldrabilir Resim 8 a, 8 b. Cilt dikiúlerinin absorbe olsa da 5-0 kalnl÷ndaki materyalle konulmas halinde alnmalar zorunlu olabilir çünkü uzunca saylabilecek bir süre absorbe olmazlar Resim 9 a, 9 b. Sadece ergenlik ça÷nda ald÷mz olgularda lokal anestezi altnda çalúld TARTIùMA Resim 7 a, 7 b. ønkomplet ve solda yerleúik bir olguda erken postoperatif ve geç postoperatif görünüm Resim 7 c. 232 Yeni bir çocu÷a sahip olmak güzel bir duygu olmakla beraber, bebe÷in dudak yar÷ ile do÷mas bunu gölgeleyebilir. Anne veya baba birbirlerini suçlayabilirler ve dudak yar÷ ile do÷an bebek aile içi bir sknt sebebi olabilir. Ailenin içinde bulundu÷u sosyo-kültürel yap dikkate alnarak daha ilk günden tedavisi üzerine araútrmalar yaplabilir veya bunun Allah’tan gelen bir úey oldu÷u kabul edilerek yllarca ameliyat bile ettirilmeyen olgularla karúlaúlabilir. Bazen sadece bir ilgisizlik ya da önemsiz bulmann sonucu olarak ameliyata geç gelenler de olabilir. Dudak yarkl bir çocu÷un hayat, aslnda bu konu üzerinde ne kadar konuúulursa konuúulsun, hakknda ne kadar bilimsel yazlar yazlrsa yazlsn, úuras muhakkak ki sa÷lam yaútlarndan farkl olacaktr. Belki birkaç defa dudak ameliyat olmas gerekecektir, belki ergenlik Yeni Tp Dergisi M. O.2009;26: Yenidünya230-235 ve ark. ça÷nda burun ameliyat olmas gerekecektir. Anne ve babay bu tür geliúmelere hazrlamak ve ilk ameliyat yaúnn 3 aylk civarnda olaca÷ bilgisini vermek önemlidir. Bu temel bilgiye ra÷men, bu yazdaki ilk isim çalúmac meslek hayat boyunca bir haftalk iken bile ameliyat edilmiú olgulara rastlamútr. Bunun elbette bir açklamas vardr, ancak biz yine de bugün için bilmeliyiz ki dudak yar÷, acil olarak onarm gerekli bir sa÷lk sorunu de÷ildir ve bebe÷in 3 aylk olmas ile ameliyat planlanmaldr. ølk basks 1889 ylnda yaplan ve hala daha yeni basklar yaplarak doktorlarn baúvuru kitab olmaya devam eden The Merck Manual adl kitapta, sayfa 2219’da izole dudak yar÷nn kozmetik bir sorun oldu÷u yazlmaktadr7. Do÷rusu buna katlmak mümkün de÷ildir ve bu kadar çok baúvurulan bir kitapta bu konunun böyle yazlmú olmas talihsizlik olmuútur. Dudak dedi÷imiz yap içindeki kaslarla birlikte önemli bir sfinkterin kendisidir ve sa÷lkl çalúan bir dudak; yemek, içmek, konuúmak, öpmek, üflemek, nefesi içinde tutabilmek, gargara yapabilmek gibi birçok gündelik aktivitemizde önemli bir yer sahibidir. Belki mikroform dudak yarklar sadece kozmetik bir sorun gibi ele alnabilirler ancak, komplet bir dudak yar÷n kozmetik bir sorun olarak de÷erlendirmek kabul edilemez bir hatal ifade olur. E÷er dudak yar÷ ile do÷an bir bebek ameliyat olmasa da yaúayabilir ve bu nedenle bu sorun kozmetik bir sorundur, diye düúünülerek bu ifade kullanlmúsa, bir insann ellerinin baúparma÷ olmadan da do÷mas halinde yaúayabilece÷ini öngörerek sahip oldu÷u sorunun kozmetik bir sorun oldu÷unu söyleyebiliriz. Oysa baúparmaksz olmak bir insann eli ile yapaca÷ iúlerin %40’n yapamayacak olmas anlamna gelir. Bu kozmetik bir sorun diye adlandrlabilir mi? Peacock isimli çalúmac dudak yarklarn kontrakte olarak iyileúmiú embriyolojik yara olarak tarif etmiútir. Dudak yarklarna tavúan dudak denmesinden vazgeçilip de úimdiki adn verilmeye baúlanmas Fransa’da 1556 ylnda Franko isimli çalúmacnn önderli÷inde olmuútur6,8. Dudak yarklarnn tedavisinde yazl kaynaklarda ad geçen bir de Türk doktor vardr. Amasyal ùerafeddin Sabuncuo÷lu, Fatih Sultan Mehmet zamannda yaúamútr ve bu konuya cerrahi kitabnda yer vermiútir. Batl kaynaklarda ad Charafeddin olarak geçer. ùerafeddin Sabuncuo÷lu’nun yönteminde yark kenarlarnda 3. derece yank oluúturduktan sonra dudaklarn birbirlerine birleútirilmektedir9. Bu konudan Türkçe baúvuru kitaplarnn tarihçe ksmnda bile bahsedilmedi÷i olmaktadr11. Dudak yarklarnn de÷iúik snflandrmalar yaplmaktadr12. Buna göre dudak yarklar sendrom- larla beraber olan yarklar, izole anomaliler, olarak ele alnabilecekleri gibi; tek yanl yark, iki yanl yark, komplet yark, inkomplet yark, gibi snflandrmalara da rastlanabilir. Foramen insisivum denen damaktaki deli÷in kriter alnmas ile, bu noktann anteriorunda kalan sert damak, dudak ve burun tabanna primer damak adn veriyoruz. Foramen insisivumun arkasnda kalan sert damak, yumuúak damak ve uvulaya da sekonder damak diyoruz. Böylece primer damak yar÷, sekonder damak yar÷ gibi adlandrmalar daha kapsaycdr. Buna bir de komplet veya inkomplet oluú eklenebilir. Yine de günlük pratikte en kolay yaklaúm; tek yanl komplet dudak yar÷, tek yanl inkomplet dudak yar÷, bilateral asimetrik dudak yar÷, bilateral komplet dudak yar÷ gibi adlandrmalar gözükmektedir. Mikroform dudak yarklar da olabilir. Burada, dudakta vermiliyokutan hatta hafif bir girinti vardr ve sradan insanlar belki uzmanlk alan plastik cerrahi olmayan hekimler bile bunun aslnda bir dudak yar÷ oldu÷unu düúünmezler. Fakat burada da mutlaka burun deformitesi vardr ve kimi zaman dudak yar÷nn hafifli÷ine bakarak burun deformitesi inanlamaz derecede a÷r olabilir. Dudakta genel olarak sorun, vermilionda çentikleúme, vertikal dudak yüksekli÷inde ksalktr. Aslnda dudak yar÷ ameliyat kanamal bir ameliyat de÷ildir ama yine de hemoglobin de÷eri 10 gramn altnda olan bebeklerde ameliyat, hemoglobin de÷eri düzelene kadar ertelenmelidir. Bu kuraldan 10’lar kural olarak söz ediyoruz. 1966 ylnda Willhelmsen ve Musgrave tarafndan uygulamaya sokulan bu kurala göre dudak yarkl bir çocu÷un hemoglobini 10 gram/dL, yaú 10 haftalk, vücut a÷rl÷ 10 paund (1 paund 450 gram) ve lökosit de÷eri 10.000/mikroL’den az olmaldr10,11. Ancak süt çocuklu÷u döneminde kan beyaz küre says 5.000 ile 15.000 arasnda enfeksiyonlar için düúük risk saylmaktadr7. Di÷er bir deyiúle, 3 aylk olmuú ve vücut a÷rl÷ da 5 kilograma ulaúmú bir bebe÷i srf kan beyaz küre says 11.000 diye ameliyata almamak do÷ru olmayacaktr. Belki de beyaz kan hücre saysndaki 10’lar kuralna yakútrlan bu rakam çoktan geçerlili÷ini yitirmiútir. Ameliyatta tüpün orta hatta tespiti gerçekten çok önemlidir. Bunun her defasnda anesteziyoloji klini÷i çalúanlarna hatrlatlmas yararl olacaktr. Duda÷n bir köúesine yerleútirilen ve burada tespiti yaplan tüp duda÷ bir tarafa do÷ru çektirece÷i için yanlú planlamalara ve estetik olmayan sonuçlar elde etmemize yol açabilir. Bu nedenle farknda olunmadan tüpün sa÷ veya sol a÷z köúesine tespitin yapld÷ durumlarda üúenmeden, anesteziyoloji uzmanlarndan tüpün yerini de÷iútirmeleri rica edilmelidir. 233 233 M. O. Yenidünya ve ark. Tüpün tespitini takiben boyama ve örtme yapldktan sonra sra vazokonstriktör katkl lokal anestezik ilaç yapmaya gelir. Biz bu amaçla adrenalin katkl ksilokasin kullanyoruz. Lokal anetezik yaplmadan önce planlama yaplmú olmaldr çünkü lokal anestezik yaplnca dudaklar bir miktar úiúebilir ve hatal planlamalara sebebiyet verebilir. Dudak onarmnn güç olabilece÷i baz durumlar olabilece÷i varsaylarak adezyon teknikleri olarak adlandrlan baz yaklaúmlar önerilmiúse de biz çok geniú yark olgularnda bile adezyon yöntemine baúvurmayarak ve do÷rudan esas ameliyat tekni÷i ile hastalara yardmc olundu (Resim 5-6). Adezyon tekni÷i hariç tutularak, esas onarm yöntemleri, tek yanl dudak yarklarnn onarmnda 4 grupta ele alnabilir: 1. Üçgen flep yöntemleri (Tennison-Randal, Skoog) 2. Kuadrilateral flep yöntemleri (Wang modifikasyonlu LeMesurier) 3. Rotasyon-ilerletme flep yöntemleri (Millard). 4. Primer onarma ilave edilmiú Z plastiler. Kuadrilateral flep tekni÷i ifadesi, dörtgen bir flebin lateral taraftan kaldrlaca÷na iúaret etti÷i için hatrda tutmas kolaydr. Bizim dörtgen flep tekni÷i dedi÷imiz, bazen kuadrangüler teknik olarak da söylenen bu yaklaúmda, trianguler tekni÷inden farkl olarak daha fazla doku atld÷ söylenebilir. Ancak bunun bir üstünlük veya kusur olmasndan ziyade bunun bir gereklilik olabilece÷i asla akldan çkarlmamaldr. Her ne kadar dudak yarklarnn cerrahi tedavisinde “Yüzde yüz gerekli olmad÷na emin olmadktan sonra asla doku atmamaya çalúmak zorunda oldu÷umuzu” unutmadan çalúmaktaysak da kimi zaman kusurlu onarlmú olgularda kusurun fazla doku kaynakl olabilece÷ine de úahit olabiliyoruz. Ameliyat srasnda çizim, planlama ve fleplerin kaldrlmasn takiben her iki yanda deri ve mukozalar kas dokusundan, bir küçük makas yardm ile ayrdk. Bu ayrútrma iúlemi yaklaúk 1 cm kadar derinlik sahibi olacak úekilde yaptk. Daha fazla ayrútrmak bir yarar sa÷lamamaktadr. Ardndan önce kas dokusunu 4-0 emilebilir dikiú materyalleri ile onardk. Genellikle kas dokusuna 3 adet sütür koymak yeterli oldu. Takiben mukoza 4-0 ve 5-0 sütür materyali ile deri tarafn da ço÷u 6-0 olmak üzere aralara da 5-0 sütür materyali ile serpiútirerek koyuldu. Ameliyat sonras pansuman için oftalmik merhemleri yara alanna sürdükten sonra byk úeklinde bir gazl bez ve yara bant yapútrld. Hastalarn taburcu edilmeleri genel olarak ertesi günü sabah veya ayn gün akúam yapld. Sabah ilk vaka olarak ald÷mz olgular 234 Yeni Tp Dergisi 2009;26: 230-235 akúam taburcu etmek hususunda bir çekincemiz olmadysa da ayn gün 3 vaka yapt÷mz olgular arasndan ameliyattan çkú ö÷leden sonraya kalanlarn taburcu edilmeleri hususunda acele edilmedi ve ertesi sabah beklendi. Ameliyattan sonra dikiú hatt boyunca antibiyotik içeren merhemlerin sürülmesi yararl olabilir. Biz genel olarak ameliyat sonras birinci gün a÷zdan beslenmeye izin veriyoruz. Kaúkla beslenenlerde zaten endiúe edilecek bir durum olmamakla beraber, emme hareketini gerektirecek beslenme úekillerinde orbikularis oris kasnn erkenden çalúmaya baúlamas dikiú hattnda bir zorlanmaya yol açabilir úeklinde bir ön yargmz olabilir. Ancak unutulmamaldr ki orbikularis oris kasnn emme hareketine yardmc olabilecek kaslmas a÷zn küçülmesi úeklinde olup büyümesi úeklinde de÷ildir. Bu noktadan hareketle büyük yaúta onarlmú çocuklarda a÷zlarn çok açmalar, kahkaha ile gülmeleri, esnemeleri srasnda dikkatli olmalar gerekti÷ini vurguluyoruz. Dikiúler e÷er katgüt ile koyulursa alnmaya gerek yoktur ancak katgüt dúndaki emilebilir dikiúlerin alnmalar gerekli olabilir. Dudak yar÷ ameliyat, bir cerrah, bir asistan, bir hemúire yardm yapld÷nda en fazla 1 saat sürmelidir. Bizim ortalama ameliyat sürelerimiz 35 dakika ile 55 dakika arasnda de÷iútiyse de hastann uyutulmas, uyandrlmas da dahil dikkate alnd÷nda bir buçuk saatten biraz fazla bir süre ameliyathane salonunun iúgal edilebilece÷i öngörülmelidir. Tek yanl dudak yarklarnn onarmnn konu edildi÷i ülkemizde bu konu üzerine baslmú en önemli kitapta bizim burada ele ald÷mz dörtgen flep tekni÷ine yer verilmemiútir13. Sadece Le Mesurier yöntemi ad olarak geçmiútir. Buradan anlayabilece÷imiz úey ülkemizde sklkla seçilen dudak yar÷ yönteminin Millard’n tarif etti÷i rotasyon ilerletme flepleri tekni÷i oldu÷udur. Biz önceki yllarda sürekli Millard tekni÷i ile ameliyat yapmú olmamza ra÷men çok da güzel sonuçlar alamaynca son 5 ylda dörtgen flep tekni÷ini denemeye karar verdik ve bunda dudak damak yarklar atlasndaki úu ifade çok etkili oldu: “The quadrilateral flap can produce satisfactory results fort the average surgeon”15. Gerçekten de Wang modifikasyonlu dörtgen flep tekni÷i kurallar kolaydr, planlamas kolaydr ve ortalamann üzerinde güzel bir sonuç almak da kolay gözükmektedir. Bu tekni÷in çok kullanlmyor olmas nesilden nesile tavsiye edilen bir teknik olmamas ile açklanabilir. Çünkü büyük oranda ülkemizde e÷itim kurumlarnda dudak yarklarnn onarmnda baúlangçta ö÷retilen teknik Millard tekni÷i olmaktadr. M. Veli Aslan’n çok güzel ifade etti÷i gibi11 sonraki yllarda plastik cerrahinin Yeni Tp Dergisi M. O.2009;26: Yenidünya230-235 ve ark. çok de÷iúik çalúma alanlarndan hangisinde yo÷unlaúrsa yo÷unlaúsn, e÷itimi srasnda her plastik cerrahi asistannn e÷itiminin temel konularndan biri dudak damak yarklarnn onarmdr ve bu konuda etrafl bilgiye sahip olmak, farkl yöntemlerin farknda olmak çok önemsenmelidir. Ameliyat srasnda aralkl olarak anestezi ekibi dúnda cerrahi ekibin de dudaklara farkl bir gözle bakmalar siyanotik de÷iúimler halinde hemen örtüleri açp anestezi ekibine rahatlk sa÷lamalar gereklidir. Unutulmamaldr ki dudak yar÷nda olsun baúka rekonstrüktif iúlemlerde olsun, iyi bir sonuç elde etmenin ilk koúulu yaúayan bir hastadr6,8. Dudak yar÷ ameliyatlarndan sonra baz komplikasyonlar geliúebilece÷i öngörülmelidir. Bunlar úöyle özetlenebilir: 1. Onarlan hat boyunca dikiúlerin çeúitli sebeplerle açlmas, 2. Öngörülemeyen miktarda yara izi kalmas, 3. Duda÷n vertikal uzunlu÷unda noksanlk, 4. Islk çalan a÷z deformitesi olarak kendini ortaya koyan dudak orta ksmndaki doku noksanl÷. Komplikasyonlara yönelik olarak yaplabilecekleri sras ile úöyle özetleyebiliriz: Dikiú hattnda açlmalar özellikle düúme ve çarpmalara ba÷l olarak meydana gelmektedir ve ilk frsatta dikilmelidir. Flepler daha önce kaldrlmú ve yerlerine taúnmú olduklar için genel olarak ilk ameliyat kadar sürmeyecek bir iúlemi gerektirir. Yara izi konusunda unutulmamas gereken kural úudur: ilk yara izi en iyi yara izidir. Bu nedenle sadece yara izine yönelik giriúim yaplmamaldr, ancak ayn zamanda e÷er dudakta tarif edilebilir bir deformite de varsa müdahale düúünülmelidir. Bizim foto÷raf 4 b’de sundu÷umuz olgu foto÷rafndaki erken döneme ait bir hipertrofik skar olmakla beraber burun deli÷ini kapatacak kadar büyük boyutta keloid formasyonu bile bir komplikasyon olarak bildirilmiútir14. Dudak vertikal uzunlu÷unda ksalk genellikle yark olmayan yandaki yetersiz rotasyondan kaynaklanr. Dörtgen flep tekni÷inde buna yol açacak en muhtemel sebep dörtgen flebi planlarken, burun tabanndan baúlayp dudak boyunca uzanan kesinin giderek sefalik tarafa kaymayp dudak kenarna paralel bir seyirde devam etmesidir. Bunu önlemek için daha planlama yaplrken en kaudale geldikçe bu kesinin bir miktar sefalik tarafa do÷ru yönelim arzetmesi hedeflenerek çizim yaplmaldr (Resim 2, 3 b). Tek yanl dudak yar÷ onarmlarn takiben, ortaya çkacak dudak yüksekli÷i adna büyüme potansiyelleri onarlmú ve sa÷lam yanda ayndr. Bu nedenle dudak yükseklik fark oluúursa bu skara ba÷l büyüme hz yavaúl÷ndan ziyade ilk onarm tekni÷inin baúars ile alakaldr. Islk çalan a÷z deformitesi e÷er bilateral dudak yarklarnn bir komplikasyonu ise alt dudaktan çapraz dudak filebi yani Abbe filebi yapmak kaçnlmaz olabilir. E÷er tek yanl dudak yar÷ ameliyatnn bir sonucu ise frenulum labii superiora kadar duda÷n krmz taraf tam eksplore edilip Z plasti ile sorun giderilebilir. REFERANSLAR 1. Mustarde JC, Jackson IT. Plastic Surgery In Infancy and Childhood, 3rd edition, New York, Churchill Livingstone 1988. 2. Pedersen GW. Oral Surgery, Philadelphia, WB Saunders Company 1988. 3. Tunçbilek G. Dudak damak yarklarnda kaltm ve epidemiyoloji. Erk Y, Özgür F (Editörler). Dudak ve Damak Yarklar. Ankara, øúkur Matbaaclk 1999; 7-16. 4. Günay GK, Bekerecio÷lu M, Alemdar E, Tercan M, Özyazgan ø. Klini÷imizde görülen dudak damak yarkl hastalarn de÷erlendirilmesi. SSYB Bursa Devlet Hastanesi Dergisi 1992;8: 12-30. 5. Serafin D, Georgiade N. Pediatric Plastic Surgery, USA, The CV Mosby Company 1984. 6. Yenidünya MO. Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahiye Giriú, Ankara, Bilimsel Tp yaynevi 1996. 7. Beers MH, Berkow R. The Merck Manual of Diagnosis and Therapy, 1999, seventeenth edition, Clays Ltd, England. 8. Stark RB. Plastic Surgery of The Head and Neck, New York, Churchill Livingstone 1987. 9. Uzel ø. Cerrahiyyetül Haniyye-I, Atatürk Kültür Dil ve Tarih Yüksek Kurumu Yaynlar, Ankara 1992. 10. Sevin K, Kut H, Aslan S ve ark. Yark dudak olgularnda cerrahi tedavi, Tp Fakültesi Mecmuas, østanbul 1982;45: 754-62. 11. Aslan VA. Yark dudak ve yark damak tarihçesi. Erk Y, Özgür F (Editörler). Dudak ve Damak Yarklar. Ankara, øúkur Matbaaclk 1999; 47-50. 12. Aydn MA. Dudak damak yar÷ klasifikasyonu. Erk Y, Özgür F (Editörler). Dudak ve Damak Yarklar. Ankara, øúkur Matbaaclk 1999; 41-6. 13. Keçik A, Güçer T. Tek tarafl dudak yar÷, Erk Y, Özgür F (Editörler). Dudak ve Damak Yarklar, Ankara. øúkur Matbaaclk 1999; 91-6. 14. Nichter LS, Abrams RS. Keloid formation after cleft lip repair Plast Reconstr Surg 1988;82: 923-4. 15. Smith HW. The atlas of cleft lip and cleft palate surgery. GruneStrattion, New-York 1983; 194. Yazúma adresi: Dr. Mehmet O÷uz YENøDÜNYA Mustafa Kemal Üniversitesi Tp Fakültesi, Hatay e-mail: moyenidunya@hotmail.com Yaznn geldi÷i tarih : 06.05.2009 Yayna kabul tarihi : 21.07.2009 235 235