Diyabet Obezite Eğitim Kursu - Anasayfa | Prof. Dr. Muzaffer
Transkript
Diyabet Obezite Eğitim Kursu - Anasayfa | Prof. Dr. Muzaffer
DİYABETİK AYAK YARALARININ CERRAHİ TEDAVİSİ Prof. Dr. Muzaffer Altındaş Cerrahpaşa Tıp Fak. Plastik Cerrahi A.D. Türk Diyabet Cemiyeti Konsültan Doktoru KONU PLANI Konunun onemi Egitim ve Korunma Yaranın degerlendirilmesi Diyabetik ayak izlem formu Tedavi 500 olgunun analizi Olgu tartısması KONUNUN ÖNEMİ Tıbbi Sorunlar Toplumsal Boyut Ekonomik-Sosyal boyut İnsani Boyut DİYABETİK AYAK TEDAVİSİNDE “TIBBİ SORUNLAR” NÖROPATİ VASKÜLOPATİ TIBBİ ZORLUKLAR •Ayağın anatomik yapısı •İçerdiği hipovasküler, avasküler doku bolluğu Ayak , 28 kemik eklem eklem yüzeyi tendon ve fasya yağ yastıkcıkları fibroretiküler dokulardan oluşur DİYABETES MELLİTUS(DM) “TOPLUMSAL BOYUT” *Dünyada 2003 de 194 milyon 2025 de 333 milyon hasta *Ayak problemleri, diyabetlinin hastaneye en sık yatış nedenidir. *Dünyada her 30 saniyede 1 major amp. *Bütün bacak ampütasyonlarının %70 i diyabetli hastalarda *Uluslararası Diyabet Federasyonu verileri İnsan beyni önünde duran engelleri aşma çabalarıyla evrensel boyutta bilimsel ve yaratıcı değerlere ulaşmış ve insanlığın hizmetine sunmuştur SOSYAL-EKONOMİK BOYUT Uzun ve kronik bir hastalığı kabullenme Bilgi ve bilinç düzeyi yüksek hasta Ayak yaralarını tedavi edecek hekim ve kuruluşlar A Z Maddi-manevi kayıplar Ç O Sağlık güvencesi K olmayan fakir hasta Hasta ihmalleri-hekim hataları *Diyabetli hastalarda sağlık harcamalarının % 40’ı diyabetik ayakla ilgilidir. *ABD’de bir amputasyonun maliyeti 30.000-60.000 dolar Bizde ortalama ayak yarası tedavisi 4.000-5.000 dolar *Uluslararası Diyabet Federasyonu verileri İNSANİ BOYUT Böylesine ağır tıbbi, sosyal ve ekonomik sorunları her hastayla birebir yaşamak, onlarla savaşmak ancak insani duyguların desteği ile sürdürülebilecek bir iştir. EĞİTİMİN ÖNEMİ *Diyabetik ayak yaraları, amputasyonlar önlenebilir *Amputasyonların %85’i doğru tedavi ile önlenebilir “Eğitimin, bilmenin, doğru yapmanın, hastalıktan koruma ve tedavi etmede, diyabetik ayak yarasındaki kadar etkili olduğu ve hastanın kaderinin bu denli değiştiği bir başka hastalık yoktur.” Prof.Dr. M. ALTINDAŞ İnsan beyninin değerinin iyi anlaşılmadığı ülkemizde, ayak sağlığını vurgulamaya çalışmanın ne kadar güç bir iş olduğunun farkındayım. *Uluslararası Diyabet Federasyonu verileri KORUNMA Diyabetik ayakta asıl önemli olan korunmadır Önlemenin, ödemeye(tedaviye) göre her zaman daha ucuz ve çağdaş bir yol olduğunu asla unutmamak gerekir. •Ayağı başa koy! “Önce ayağa bak!” •Amputasyonları önle!! *Uluslararası Diyabet Federasyonu *Dünya sağlık örgütü AYAK MUAYENESİ Anamnez Bulguların doğru analizi Klinik muayene Basit ayak grafileri Pahalı ve komplike incelemeler gereksiz(CT, MRI,Sintigrafi,Radyoaktif incelemeler) DİYABETİK AYAK YARALARI Birbirinden çok farklı klinik tablolarla karşımıza çıkar. Doğru bir değerlendirme ile; Yarayı başlatan nedenler: tırnak kesme Uygun olmayan ayakkabı iğne batması nasır ile oynama sıcak tuğla yanığı Mikroorganizmalar ın giriş yeri, yayılma yolları ve yayılma hızı, Enfeksiyonun ayak sırtında, ayak tabanında, alt bacak bölgesinde yayılma derecesi, Enfeksiyonun ayak tabanındaki potansiyel boşluklar ile ilişkisi, Enfeksiyonun dolaşımı zayıf hipovasküler dokularda(braditrop doku) yaptığı tahribat, Nekrozun makroskopik ve mikroskopik boyutu, Ayakta lenfanjit, yumuşak doku nekrozu, osteomiyelit, artrit, fasiit,tendinit ve abse gibi farklı yaklaşım gerektiren bulgular, Yara ve enfeksiyona organizmanın verdiği yanıt, Ayakta arterial ve venöz kan akımının durumu, Alt ekstremitede nöropatinin derecesi, Charcot ayağı Tedavinin her aşamasında yaranın yeniden değerlendirilmesi ve yeni bulgulara ulaşılması Özetle, diyabetik ayak yaralarının doğru değerlendirilmesi, bulguların doğru analizi ve bunlara dayalı tedavi sürecinin her aşaması, yüksek düzeyde uzmanlık, bilgi ve deneyim gerektirir. Bu sadece her türlü yarayı görme ve tedavi etme olanakları içinde yetişmiş ve ayak yaraları konusunda deneyim kazanmış cerrahi branşların yürütebileceği bir iştir. *“İzlem formu” na dayalı 500 Hastanın Analizi 1999 – 2004 378 hasta 2004 – 2006 122 hasta *Türk Plastik,Rekonstrüktif Cerrahi Dergisi (baskıda) 25 Yılda tedavi edilen hasta sayısı 4000-5000 500 Hastanın Analizi 1999 – 2004 378 hasta 2004 – 2006 122 hasta Değerlendirme Sonuçları (n:500) Yaş Ortalaması………………………62.3 yıl Erkek……………………………%67 (n:335) Kadın……………………………%33 (n:165) Ortalama diyabet yaşı…………………..17 yıl - Tip I diyabet……………………..%3 (n:16) - Tip II diyabet……………….....%97 (n:484) Lezyonun Ayak Lokalizasyonu Ön ayak………………….%77 (n=387) Orta ayak…………………..%7 (n=36) Arka ayak………………… %9 (n=43) Kombine…………………..%7 (n=34) Doku Tutulumu (n:500) Sadece yumuşak doku……………………...%11 (n:55) Yumuşak doku + Eklem……………………..%1 (n:5) Yumuşak doku + Kemik…………………...%8 (n:40) Yumuşak doku + Eklem + Kemik………...%80 (400) Yara ve Enfeksiyonun Seyri (n:500) Akut (Progresif)…………%43 (n:215) Subakut……………………%6 (n:30) Kronik…………………...%51 (n:255) Damar Muayenesi (n:500) D. pedis(+) & T. posterior(+)………………%30 (n:150) D. pedis(+) & T. posterior(-)…………………%13 (n:65) D. pedis(-) & T. posterior(+)…………………%8 (n:40) 1 veya 2 nabız (+)……………………………%51 (n:255) Damar Muayenesi (n:500) Ayak nabızları(-)……………...%49 (n:245) Popliteal arter(+)…………………...%63 (n:155) Popliteal arter(-)…………………….%37 (n:90) Femoral art.(+)…………………………………%83 (n:75) Femoral art.(-)……………………………..%17 (n:15) Damar Muayenesi (n:500) Kesik kesik topallama……………%32 (n:115) İstirahat ağrısı…………………….%15 (n:75) Yaranın Nedenleri Nörotrofik Ülser……………………%39 (n:195) Travma………………………………%15 (n:75) Yanık…………………………………%11 (n:55) Uygunsuz Ayakkabı………………… %7 (n:35) Cerrahi Müdahale…………………...…%3 (n:15) Tespit Edilemedi…………………….%25 (n:125) Nöropati (%96) Yok Hafif Ciddi Çok ağır Anestezisiz ameliyat + Yanık %25-30 Ayakta Deformasyonlar Charcot ayağı.……………………% 4 Pençe ayak Plantar kavis artması Hallux valgus Diğer TEDAVİ Enerjik lokal yara bakımı Off-loading( travma ve yükü kaldırma) Antibioterapi DEBRİDMAN Nekrozun ne zaman debride edileceği Nekrozun ne boyutta eksize edileceği Nekroz ve doku iskemisi arasındaki ilişki Debridmana her dokunun farklı yanıt vermesi Debridmandan sonra ortaya çıkacak yeni nekrozlar Debridmandan sonra nasıl bir pansuman yapılacağı Bir sonraki debridman (seri debridmanlar) TEDAVİ Diyabetik ayak hataları affetmez Doğru zamanda doğru hekime başvurmak doğru tedavide tek şanstır TEDAVİ Tedavide; “mucize” yok Umut tacirliğine yer yok Şarlatanlığa hiç yer yok Fertleri hukuk, ahlak ve vicdan doğrultusunda akıl gücünü harekete geçirememiş toplumlar uygar ülkeler arasında yer alamazlar, sorunlar yumağı içinde kalmaya mahkumdurlar. Trapezoid Yastık Altı Altındas M, Cinar C,Kilic C,Kilic A; A safe and physiologic method for a less bloody surgical field in diabetic foot surgery: surgery:elevation with the trapezoid pillow; pillow; J Foot Ankle Surg. Surg. 2006 MarMar-Apr;45(2):134 Apr;45(2):134--5 Altindas M. , Cinar C. , Kilic A. : A safe and physiologic method for a less bloody surgical field in diabetic foot surgery: elevation with the trapezoid pillow. J Foot Ankle Surg. 45(2):134-5, 2006. B - %35 (n:175) A - %46 (n:230) C – %19 (n:95) Altindas M. , Cinar C. , Kilic A. : A safe and physiologic method for a less bloody surgical field in diabetic foot surgery: elevation with the trapezoid pillow. J Foot Ankle Surg. 45(2):134-5, 2006. Parmak Amputasyonu %14 (n:70) Postop 3,5 ay Kenar Ray Amputasyonu %33.2 (n:166) Santral Ray Amputasyon %9.2 (n:47) Altındas M, Cinar C; Promoting Primary Healing after Ray Amputations in the Diabetic Foot: The PlantarDermo-Fat Pad Flap; Plast. And Recon. Surg;116;4;1029-1034;2005 Transmetatarsal Amputasyon %8 (n=40) Postop. 30 gün Postop. 1yıl Artrodez %3.6 (n:17) Angulasyon osteotomisi %1.8 (n:9) Postop 3 yıl Lisfrank amputasyonu Chopart Amputasyonu %2.4 (n:12) Chopart Amputasyon Postop 6 yıl Boyd Amputasyon %2.4 (n:12) Postop. 5 hafta Postop. 15 ay Adale Transpozisyon Flebi %1.4 (n:7) Syme Amputasyon %1.8 (n:9) Greft %23 (n:115) Flep Majör Amputasyon: %6.6 (n:33) 1999 - 2004 378 hastada %8, 2004 - 2006 (n:1) 122 hastada %2↓ Transtibial Amputasyon Majör Ampütasyon Transfemoral Amp. İyileşme süresi (postop.)……...53.5 gün (10-365) Hastanede kalış süresi……………24.1 gün (1-270) Tedavi Süresi (n:500) 0-15 gün………………… %13 (n:65) 15-30 gün…………………%21 (n:105) %75 31-60 gün…………………%41 (n:205) 61-120 gün……………… %17 (n:85) 121-180 gün………………………… %4 (n:20) >180 gün…………………………… %4 (n:20) %92 Yardımcı Girişimler (n:500) Damarsal girişim………..%4 (n:20) HBO……………………%8 (n:40) Örnek Olgular Olgu 1 E.E. 71y.– Erkek D.M tip 2 – 20 yıl Elektrik müh.Sanayici 1999 – Transmet. Amputasyon Postop. 7 yıl 02.01.2006 Üre: 165 Kreatinin: 1,78 Bilirubin: 1,58 Transaminaz: ↑↑ ATEŞ: Yok Bakteri: MRSA İlk 48 saat 6. gün Kıyamet günü !!! Ne zaman, Ne Yapılmalı ? İnsizyonlar Drenajlar Pansumanlar Antibiyoterapi 20. gün 13. gün Major Amp. acil bir girişim midir ?? Ne zaman ? Hangi seviyeden ? Nasıl ? DEZARTİKÜLASYON 2. Kıyamet !!! Ateş yok !!! Üre-Kr ↑↑↑ Oligüri Bilirubin: 3.1 Transaminaz: ↑↑↑ Uylukta Gram (-) çomak Nekrotizan Fasiyitis Yumuşak Dokuların Nekrotizan Enfeksiyonu Bakteri: Acinetobacter Patoloji: -Süpüratif Pannikülit- fasiit - Adipoz Dokuda Yaygın Likefaksiyon Nekrozu Tedavi İnsizyonlar Pansumanlar Antibiyoterapi Ne zaman kapatıcı cerrahi girişim ? Postop. 7. gün POSTOP 1. AY POSTOP 2.5 AY Olgu 2 AA,71 y,Erkek DM Tip 2 :8 yıl Yara:3 aydır mevcut “Ağır iskemik olgu” HBO: Mart 2006 Postop 7.gün Postop 15. gün Postop 2. ay Postop 2. ay Olgu 3 65 Y, Erkek hasta DM: 8 yıldır mevcut Ülser: 14 aydır mevcut Hastaya alçı uygulandı Olgu 3 31. gün Olgu 3 80. gün