Santral Sinir Sistemi Tutulumlu Langerhans Hücreli
Transkript
Santral Sinir Sistemi Tutulumlu Langerhans Hücreli
Yeni TÕp Dergisi 2013;30:204-206 Olgu sunumu Santral Sinir Sistemi Tutulumlu Langerhans Hücreli Histiositozis ve Rathke Kleft Kisti: Bir Olgu (Langerhans cell histiocytosis is associated with central nervous system disease and Rathke cleft cyst: A case) Mehmet BOYRAZ Turgut Özal Üniversitesi TÕp Fakültesi Çocuk Endokrinoloji Bölümü, ANKARA ÖZET Çocukluklarda kalÕnlaúmÕú hipofiz sapÕ ile iliúkili santral diabetes insipidusa neden olan durumlarÕn tanÕsÕ zordur. Langerhans hücreli histiyositozis bunun nadir nedenidir. Onbeú yaúÕndaki erkek çocuk, 6 aydÕr süren çok su içme ve sÕk idrara çÕkma yakÕnmalarÕyla klini÷imize baúvurdu ve hipofiz sapÕnda kalÕnlaúma bulundu. ølk baúta langerhans hücreli histiyositozis tanÕsÕ için ek bulgular yoktu. Dokuz ay sonra kafa grafisinde litik lezyon görüldü ve langerhans hücreli histiyositozis tanÕsÕ kondu. Burada olgumuz sebebiyle, langerhans hücreli histiyositozis tanÕsÕnda seri takip ve manyetik rezonans görüntülemenin önemi ve santral diyabetes insipidusa eúlik eden hipofiz sap kalÕnlaúmasÕ bulunan olgularda klinik izlemin önemi vurgulanmaktadÕr. Rathke kleft kistleri hipofizin nadir rastlanan lezyonlarÕdÕr. Bu kistler genellikle iyi huylu olup, hormonal ve görme bozukluklarÕn önemli bir nedenidir. Klinik olarak üç temel özellik gösterirler: Baú a÷rÕsÕ, endokrin bozukluk, görmede kayÕp. En sÕk görülen hormonal bozukluk hiperprolaktinemi, gonadotropin yetersizli÷i, panhipopitüitarizm, hipotiroidi ve hipokortizolizmdir. Bu olguda rathke kleft kisti, langerhans hücreli histiyositozise neden olan hipofiz sap kalÕnlaúmasÕ ile birlikte görülmüú olup, daha önce bildirilmemesi nedeniyle ilgili literatürlerle tartÕúÕlmÕútÕr. ABSTRACT Central diabetes insipidus associated with a thickened pituitary stalk is a diagnostic challenge in the pediatric population. Langerhans cell histiocytosis is a rare cause of this entity. 15-year-old male child presented with central diabetes insipidus of 6-month duration, associated with a thickened pituitary stalk. The etiology for the same remained elusive as the patient had no other manifestation to suggest langerhans cell histiocytosis. Nine month later, lytic lesion was detected in X-ray head. The present case highlights the need for serial follow-up and MR imaging that led to a diagnosis of langerhans cell histiocytosis. Rathke cleft cyst are benign but they are important causes of endocrine and visual symptoms. They are small and asymptomatic but they may also be symptomatic. Clinically they have three major features: headache, endocrine abnormality and visual loss. The most frequent abnormalities are hyperprolactinemia, gonadotropin insufficiency, panhypopituitarism, hypothyroidism and hypocortisolism. In this article we discuss a case of langerhans cell histiocytosis accompanied by rathke cleft cyst. Key Words: Childhood; diabetes insipidus; thickened pituitary stalk; langerhans cell histiocytosis Anahtar Kelimeler: Çocukluk ça÷Õ; diyabetes insipidus; hipofiz sap kalÕnlaúmasÕ; langerhans hücreli histiositozis GøRøù Çocukluk ça÷Õnda, kalÕnlaúmÕú hipofiz sapÕ ile iliúkili santral diabetes insipidus (SDø) ile seyreden en yaygÕn durumlar; langerhans hücreli histiositozis (LHH), santral sinir sistemi tümörleri, granülomatöz lezyonlar ve hipofizin otoimmün bozukluklarÕdÕr. Langerhans hücreli histiositozis ender olmakla birlikte hem eriúkinlerde hem çocuklarda histiositik hastalÕklarÕn en sÕk görülenidir1,2. Langerhans hücreli histiositozisde en yaygÕn tutulum kemiktedir. Olgumuzda da oldu÷u gibi sÕklÕkla kafa ve yüz kemikleri tutulur. Lezyonlar kafa röntgeninde tipik ”zÕmba ile yapÕlmÕú delik” görüntüsüne sahiptir. Diabetes insipidus (Dø) santral sinir sistemi tutulumunun erken bir göstergesidir. YazÕúma adresi: Dr. Mehmet BOYRAZ Turgut Özal Üniversitesi TÕp Fakültesi Çocuk Endokrinoloji Bilim DalÕ, Ankara e-mail: boyrazoglu@gmail.com YazÕnÕn geldi÷i tarih : 08.02.2013 YayÕna kabul tarihi : 26.02.2013 204 TanÕda en yardÕmcÕ ve güvenilir yöntem hipofizin manyetik rezonans (MR) ile görüntülenmesidir. Tutulum, MR’da, hipofiz sapÕnda kalÕnlaúma ile kendini gösterebilir ayrÕca hipofizde parlak noktanÕn kaybÕ, hipofiz hacminde geniúleme veya yer kaplayÕcÕ lezyon gibi görüntülere de yol açabilir1. Rathke kleft kistleri (RKK) nadir ve iyi huylu olsalar da hormonal ve görme bozukluklarÕnÕn önemli bir nedenidir. Genellikle küçük ve asemptomatiktir fakat bazen semptomatik olabilirler3. Endokrin rahatsÕzlÕk vakalarÕn %50’sinde görülen en yaygÕn özelliktir. En sÕk görülen hormonal bozukluk hiperprolaktinemi, daha sonra gonadotropin yetersizli÷i, panhipopitüitarizm, hipotiroidi ve hipokortizolizmdir4,5. Burada baú a÷rÕsÕ, görme bozuklu÷u, çok su içme, sÕk idrara çÕkma yakÕnmasÕyla baúvuran RKK’ne ba÷lÕ hiperprolaktineminin eúlik etti÷i LHH olgusu radyolojik bulgularÕ ile birlikte sunulmuútur. M. Boyraz OLGU Onbeú yaúÕnda erkek hasta, son altÕ aydÕr altÕ aydÕr çok su içme, sÕk idrara çÕkma, hemen hemen her gün baú a÷rÕsÕ úikayeti ve görme bozuklu÷u úikayetleri ile klini÷imize baúvurdu. Noktüri ile birlikte 6-8 l/gün idrar çÕkarma öyküsü mevcuttu. Fizik muayenede boy 169,2 cm (47 persentil), vücut a÷ÕrlÕ÷Õ 42,1 kg (4 persentil), testis boyutlarÕ sa÷:15 ml/sol:20 ml, penis boyutu 9,5x2,5 cm olup, pubik kÕllanma Tanner evre III ve aksiller kÕllanma mevcuttu. Nörolojik defisit yoktu. Görme alanÕ ölçümünde bilateral temporal görme alanÕ defekti mevcuttu. Di÷er sistem muayeneleri normaldi. Özgeçmiúinde travma, otoimmünite ve tüberküloz öyküsü, eklem a÷rÕsÕ ve deformitesi yoktu. Rastgele idrar osmolalitesi 77,00 mOsm/kg ölçüldü ve idrar özgül a÷ÕrlÕ÷Õ 1001 idi. Diabetes insipidus ön tanÕsÕyla yapÕlan su kÕsÕtlama testine yanÕt alÕnamadÕ. Santral diabetes insipidus tanÕsÕyla yapÕlan MR görüntülemede kontrast madde verilmesi sonucu düzgün kalÕnlaúmÕú hipofiz sapÕ gösterildi. Hipofiz gland sap kalÕnlÕ÷Õ transvers çapÕ 9 mm olarak ölçüldü ve gland santral kesimde 10x7 mm boyutunda T1A kesitlerde hiperintens olarak izlenen nodüler lezyon RKK ile uyumlu bulundu (Resim 1). Baúka kranial patoloji saptanmadÕ. LHH ön tanÕsÕyla yapÕlan kafa grafileri ve kemik sintigrafisi normaldi. Resim 1. Olgunun ilk baúvurusunda hipofiz MR’da hipofiz sap kalÕnlaúmasÕ ve rathke kleft kisti Antidiüretik hormon düzeyi 0,30 pg/mL idi. Serum total koryonik gonadotropin (HCG) ve 1,25 (OH) vitamin D3 normal sÕnÕrlardaydÕ. Ön hipofiz hormon profilinden, kortizol: 23 mg/dL, ACTH: 75,6 pg/ml, FSH: 1,6 mIU/ ml, LH: 1,1 mIU/ml, prolaktin: 94,7 ng/ml, TSH: 3,10 mIU/ml ve GH: 0,7 ng/mL idi. Lomber beyin omurilik sÕvÕsÕ sitolojisi ve HCG düzeyi normaldi. KapsamlÕ araútÕrmaya ra÷men, SDø ve kalÕnlaúmÕú infundibulum için tanÕmlanmÕú bir neden bulunamadÕ. Santral diabetes insipidus için nazal desmopressin, hiperprolaktinemi için dopamin agonisti tedavisi uygulandÕ. Üç ay sonraki takibinde, hastalÕ÷Õn ilerlemesini tespit etmek için yapÕlan nörolojik, oftalmolojik muayeneler ve radyolojik tetkikler normaldi. Dokuz ay sonraki kontrolünde çekilen direkt lateral kafa grafisinde litik kemik lezyonu izlendi (Resim 2). Bu aúamada, kilo kaybÕ, ateú, uyuúukluk ve deri döküntüleri yoktu ve fizik muayenede hepatosplenomegali ve lenfadenopati tespit edilmedi. Hipofiz MR’da hipofiz sapÕ kalÕnlÕ÷Õ boyutunda önceki kontrole göre fark yoktu fakat RKK boyutu 7x5 mm ye gerilemiúti. Akci÷er grafisinde ve iskelet sistemi taramasÕnda herhangi bir lezyon görülemedi. Hastaya bu bulgularla ilk baúvurudan dokuz ay sonra LHH ön tanÕsÕ konarak ileri tetkik ve tedavi amacÕyla onkoloji bölümüne yönlendirildi. Resim 2. Olgunun 9. ay kontrolünde direkt lateral kafa grafisinde zÕmba ile delinmiú gibi görülen litik kemik lezyonu TARTIùMA Santral diabetes insipidusun nedenlerinden biri olan hipofiz sap kalÕnlaúmasÕna çeúitli infiltratif hastalÕklar sebep olabilir. Hipofiz sap kalÕnlaúmasÕnÕn nedeni %50 olguda idiyopatik olmasÕna ra÷men, di÷er sÕk görülen nedenlerden biri LHH’dir2. AyÕrÕcÕ tanÕda MR bulgularÕ temelinde kesin etyolojiyi belirlemek zordur. Germinom ve kraniyofarenjiyomlar, hipofiz sap kalÕnlaúmasÕ ve ön hipofiz hormon eksikli÷iyle kendilerini gösteren hÕzlÕ geliúen tümörlerdir. Bu yüzden hipofiz sapÕnÕn kalÕnlaúmasÕ ile kendini gösteren durumlarÕn teúhisinde radyolojik seri taramalar önemlidir. Santral diabetes insipidusta etyolojik nedeni tespit sÕrasÕnda, baúta hipofiz sap kalÕnlaúmasÕ görülemeyebilir. Kesin bir tanÕya ulaúmak için bu hastalarÕn seri görüntülemeleri yapÕlmalÕ ve mutlaka yakÕn takip edilmeleri gerekir2. Olgumuzda oldu÷u gibi LHH’da Dø yakÕnmalarÕyla baúvuran ve MR’da hipofiz sap kalÕnlaúmasÕ tespit edilen vakalarda ilk aúamada tanÕ zor olabilir. Santral diabetes insipidus di÷er birçok sistem tutulumundan önce veya sonra görülebilir. Olgumuzda da ilk baúvuru esnasÕnda sistemik bir tutulum yoktu. Langerhans hücreli histiositozis monosit-makrofaj sistemi aktivasyonu ile karakterize nadir görülen bir hastalÕktÕr. Merkezi sinir sistemi tutulumu, LHH vakalarÕnda %16 olarak rapor edilmiútir6. Beyinde en sÕk tutulum yeri hipotalamo- 205 M. Boyraz hipofizer akstÕr. Santral diabetes insipidus en yaygÕn görülen durumdur ve vakalarÕn %25'inde görülür7,8. Olgumuzda ilk tutulan yer santral sinir sistemiydi ve bize baúta Dø yakÕnmalarÕyla baúvurmuútu. Sonraki en sÕk endokrinopati olgularÕn %10'unda görülen GH (büyüme hormonu) eksikli÷idir9. Olgumuzda GH eksikli÷i yoktu. Langerhans hücreli histiositozis ile iliúkili di÷er santral sinir sistemi tutulumu olan nöro-dejeneratif lezyonlar, klinik olarak sessiz olabilir veya titreme, yürüme bozuklu÷u, di÷er biliúsel bozukluk ve hatta psikoza yol açabilir10. Manyetik rezonans T1A görüntülerde hastalÕ÷Õn radyolojik bulgularÕ tespit edilebilir. Manyetik rezonansda olgumuzda da oldu÷u gibi hipofiz sapÕnda 3 mm den fazla kalÕnlaúma ve ADH depo granüllerin kaybÕ anlamÕna gelen posterior hipofiz fizyolojik hiperintensitesi yoklu÷u görülebilir11. Langerhans hücreli histiositoziste MSS tutulumu, hipotalamus ve hipofizde yer kaplayÕcÕ tümoral lezyonlar olarak da kendini gösterebilir. Di÷er sÕk görülen radyolojik bulgular; serebellumda patolojik de÷iúiklikler, T2A görüntülerde bazal ganglionlar ve ponsta hiperintens ve T1A görüntülerde hiperintens veya hipointens sinyal de÷iúiklikleridir. Langerhans hücreli histiositozis tedavisi zordur ve tek bir tedavi yöntemi bu hastalÕkta kanÕtlanamamÕútÕr. Santral diabetes insipidus, genellikle kalÕcÕ ve ömür boyu vazopressin tedavisi gerektirir. Aktif bir lezyon varsa kemoterapi ile tedavi edilir. Rathke kleft kisti, rathke yarÕ÷Õ kalÕntÕlarÕndan yani stomadeum kökünün rostral invajinasyonundan oluúmaktadÕr12,13. Rathke yarÕ÷ÕnÕn hücre hattÕ ve sekresyonlarÕnÕn hÕzlÕ artÕúÕ nedeniyle zarar görüúü ön ve orta loblar arasÕnda kistlerin oluúmasÕna neden olabilir14. RKK oluúumuyla ilgili di÷er teoriler nöroepitelyal dokular ya da ters metaplazi yoluyla anterior pitüiter hücrelerdir15. Rathke kleft kisti kraniofaenjial kanal boyunca yerleúen skuamöz hücrelerden kaynaklanabilir. Bu da, bu bölgede basit RKK’den kompleks kraniofarenjiomlara kadar uzanan bir kistik lezyon spektrumu ortaya çÕkarabilir13. Genellikle görülen semptomlar, endokrin rahatsÕzlÕklar, baú a÷rÕsÕ ve görme bozukluklarÕdÕr. Aseptik menenjit, abse, sfenoid sinüzit, boú sella sendromu, kalsifikasyon ve hemorajik transformasyon gibi tablolar da geliúebilmektedir5,16. Olgumuzda karúÕlaútÕ÷ÕmÕz semptomlar görme bozuklu÷u ve baú a÷rÕsÕ idi. Preoperatif dönemde hormonal incelemelerde olgularÕn %46’sÕnda bir ya da birden fazla hormonal bozukluk saptandÕ÷Õ bildirilmiútir. Bunlardan en sÕk görülen hiperprolaktinemi ve daha sonra gonadotropin yetersizli÷i, panhipopitüitarizm, hipotiroidi ve hipokortizolizmdir14. Olgumuzda hiperprolaktinemi mevcuttu. Rathke kleft kisti ayÕrÕcÕ tanÕsÕnda kraniofarenjioma aklÕmÕza gelmesi gereken ilk lezyondur. Kraniofarenjioma genellikle çocukluk ve genç eriúkin hastalÕ÷ÕdÕr. Görüntülemelerde bu ikisinin ayÕrÕmÕnÕ yapmak her zaman kolay de÷ildir4,17. Her ikisinin ayÕrÕmÕ önemlidir çünkü kraniofarenjioma daha agresif seyre sahiptir ve nüks oranÕ RKK’ne göre daha fazladÕr16. Olgumuzda kist boyutlarÕ kraniyofarenjiomdan farklÕ olarak bir sonraki kontrolde gerilemiúti. Sonuç olarak, literatürde daha önce RKK’nin neden oldu÷u hiperprolaktinemi ve LHH’un ilk bulgusu olan hipofiz sap kalÕnlaúmasÕna ba÷lÕ SDø birlikteli÷i bildirilmemiútir. Santral diabetes insipidus çocukluk döneminde geniú bir etiyolojik da÷ÕlÕm göstermektedir. Son zamanlarda yapÕlan yayÕnlar, olgumuzda oldu÷u gibi infindibular kalÕnlaúmanÕn, LHH’un, merkezi sinir sisteminde ilk infiltratif lezyon olabilece÷ini belirtmektedir. ÇÕkar çatÕúmasÕ beyanÕ bulunmamaktadÕr. REFERANSLAR 1. Prayer D, Grois N, Prosch H, Gadner H, Barkovich AJ. MR imaging presentation of intracranial disease associated with Langerhans cell histiocytosis. Am J Neuroradiol 2004;25:880-91. 2. Leger J, Velasquez A, Garel C, Hassan M, Czernichow P. Thickened pituitary stalk on magnetic resonance imaging in children with central diabetes insipidus. J Clin Endocrinol Metab 1999;84:1954-60. 3. Yoshida J, Kobayashi T, Kageyama N, Kanazaki M. Symptomatic Rathke’s kleft cyst: Morphological study with light and electron microscopy and tissue culture. J Neurosurg 1977;47:451-58. 4. Baskin DS, Wilson CB: Transsphenoidal treatment of nonneoplastic intrasellar cysts: A report of 38 cases. J. Neurosurg 1984;60:8-13. 5. Ross DA, Norman D, Wilson CB: Radiologic characteristics and results of surgical management of Rathke’s cysts in 43 patients. Neurosurgery 1992;30:173-79. 6. Kramer TR, Noecker RJ, Miller JM, Clark LC. Langerhans cell histiocytosis with orbital involvement. Am J Ophthalmol 1997;124:814-24. 7. Hoover KB, Rosenthal DI, Mankin H. Langerhans cell histiocytosis. Skeletal Radiol 2007;36:95-104. 8. Nanduri VR, Bareille P, Pritchard J, Stanhope R. Growth and endocrine disorders in multisystem Langerhans' cell histiocytosis. Clin Endocrinol (Oxf) 2000;53:509-15. 9. Grois N, Flucher-Wolfram B, Heitger A, Mostbeck GH, Hofmann J, Gadner H. Diabetes insipidus in Langerhans cell histiocytosis: Results from the DAL-HX 83 study. Med Pediatr Oncol 1995;24:248-56. 206 10. Saatci I, Baskan O, Haliloglu M, Aydingoz U. Cerebellar and basal ganglion involvement in Langerhans cell histiocytosis. Neuroradiology 1999;41:443-46. 11. Tien R, Kucharczyk J, Kucharczyk W. MR imaging of the brain in patients with diabetes insipidus. AJNR Am J Neuroradiol 1991;128:533-42. 12. Barrow DL, Spector RH, Takei Y, Tindall GT. Symptomatic Rathkes kleft cysts located entirely in the suprasellar region: Review of diagnosis, management and pathogenesis. Neurosurgery 1985;16:766-72. 13. Sumida M, Migita K, Tominaga A, Iida K, Kurisiu K. Concomitant pituitary adenoma and Rathkes cleft cyst. Neuroradiology 2001;43:755-59. 14. Saeki N, Sunami K, Sugaya Y, Yamaura A: MRI findings and clinical manifestations in Rathke's cleft cyst. Acta Neurochir (Wien) 1999;141: 1055-61. 15. Cohen AR, Cooper PR, Kupersmith MJ, Flamm ES, Ransokoff J: Visual recovery after transsphenoidal removal of pituitary adenomas. Neurosurgery 1985;17:446-52. 16. Naiken VS , Tellen M , Merance DR: Pituitary cyst of Rathkes kleft origin with hypopituitarism. J Neurosurg 1961;18:703-706. 17. Matsushima T, Fukui M , Fujii K, Kinoshita K, Yamakawa Y: Epithelial cells in symptomatic Rathkes kleft cysts. Alight and electronmicroskopic study. Surg Neurol 1988;30:197-203.