Kadınların doğum yöntemi tercihi ve ilişkili faktörler
Transkript
Kadınların doğum yöntemi tercihi ve ilişkili faktörler
April 2011 • Nisan 2011 JOURNAL OF PUBLIC HEALTH• HALK SAĞLIĞI DERGİSİ August 2013 Ağustos 2013 HEALTH• TÜRKİYE HALK HALK SAĞLIĞI DERGİSİ April•2011 • Nisan 2011 TURKISH JOURNAL OF PUBLIC JOURNAL OF PUBLIC HEALTH• SAĞLIĞI DERGİSİ ISSN: 1304-1096, Electronic ISSN:1304-1088 TJPH/THSD Turk J Public Health TJPH/THSD TURKISH JOURNAL OF PUBLIC HEALTH TURKISHTÜRKİYE JOURNALHALK OF PUBLIC HEALTH SAĞLIĞI DERGİSİ TÜRKİYE HALK SAĞLIĞI DERGİSİ April 2011 August 2013 Nisan 2011 Ağustos 2013 April 2011 Nisan 2011 Published three times a year Volume 11 Volume 9 Number 1 Number: 2 Yılda üç kez yayınlanır Cilt 9 Sayı 1 Cilt 11 Yılda üç kez yayınlanır Sayı: 2 Published three times a year Volume 9 Number 1 From the Editor/Editörden Yılda üç kez yayınlanır Cilt 9 iSayı Information For Authors / Yazarlar İçin Bilgi - ix1 Published three times a year From the Editor / Editörden x – xiii Sibel Kalaca From the Editor/Editörden Yehuda Neumark Original Research Articles/Orijinal Çalışma Original Research Articles / Orijinal Çalışma Sibel Kalaca İzmir’deikinciveüçüncübasamaksağlıkkuruluşlarınabaşvurangebelerinailehekimi Volume 9 Number 1 • Cilt Volume 11 Number 2 • Cilt 11 Sayı92 Sayı 1 Volume 9 Number 1 • Cilt 9 Sayı 1 Original Research Articles/Orijinal tarafındanizlenmesıklıklarıveetkileyenetmenler/Prenatalcareutilizationfromfamily 59-71 Kadınların doğum yöntemi tercihi ve ilişkili faktörlerÇalışma / Delivery methods: choices for İzmir’deikinciveüçüncübasamaksağlıkkuruluşlarınabaşvurangebelerinailehekimi physicians:astudyamongpregnantwomenapplyingtosecondaryandtertiarycare women and related factors tarafındanizlenmesıklıklarıveetkileyenetmenler/Prenatalcareutilizationfromfamily Seçil Özkan, Fatma Nur Aksakal, Emine Avcı, Emine Füsun Civil, Müzeyyen Zeyneb hospitalsinIzmir physicians:astudyamongpregnantwomenapplyingtosecondaryandtertiarycare Tunca RaikaDurusoy,AslıDavas,IşılErgin,HürHassoy,FerideAksuTanık hospitalsinIzmir 72-85 Epizyotomi iyileşmesini etkileyen faktörler / Factors affecting the healing of episiotomy Bazıailehekimliğipilotuygulamabirimlerindebirincibasamakdeğerlendirme RaikaDurusoy,AslıDavas,IşılErgin,HürHassoy,FerideAksuTanık ölçeği(BDÖ)(PrimaryCareAssessmentSurvey)ilesağlıkhizmetözelliklerinin Ayşegül Durmaz, Resul Buğdaycı Bazıailehekimliğipilotuygulamabirimlerindebirincibasamakdeğerlendirme değerlendirilmesi/Assessingthestructuralandfunctionalpropertiesoffamilyphysician 86-95 “Gönüllülük” kan merkezlerine başvuruda fark yaratır mı? Ankara’da seçilmiş kan ölçeği(BDÖ)(PrimaryCareAssessmentSurvey)ilesağlıkhizmetözelliklerinin servicesbyusingthePCAS(PrimaryCareAssessmentSurvey:PrimaryCareEvaluation merkezleri başvuruları üzerinden bir değerlendirme / Does volunteerism make any değerlendirilmesi/Assessingthestructuralandfunctionalpropertiesoffamilyphysician Scale)scale difference to admissions to blood centers: An evaluation from admissions to two servicesbyusingthePCAS(PrimaryCareAssessmentSurvey:PrimaryCareEvaluation selected blood centers in Ankara TülayLağarlı,ErhanEser,MustafaAkdeniz,BaharAydoğdu,ÜmitBaklaya, Serdar Ceylan, Uğur CananFıra,AdnanSaatçioğlu,BurakSönmez,EylülTaner,SevalTığlı, Ecem Cantürk, Yasin Akgün, Ali Yavuz Kulular, Yücehan Kurtuluş, Scale)scale Abedalazeze Alnawajha, Meltem Şengelen, Dilek Aslan TülayLağarlı,ErhanEser,MustafaAkdeniz,BaharAydoğdu,ÜmitBaklaya, KorayTopçu,BaşakYıldız,NurcanYılmaz,HülyaYorgun CananFıra,AdnanSaatçioğlu,BurakSönmez,EylülTaner,SevalTığlı, Reviews / Derleme Üniversiteöğrencilerindemaddekullanımı,şiddetvebazıpsikolojikÖzellikler/Substance KorayTopçu,BaşakYıldız,NurcanYılmaz,HülyaYorgun use,violenceamonguniversitystudentsandtheirsomepsychologicalcharacteristics 96-103 Tobacco control activities in Turkey / Türkiye’de tütün kontrolü uygulamaları Üniversiteöğrencilerindemaddekullanımı,şiddetvebazıpsikolojikÖzellikler/Substance EbruTurhan,Tacettinİnandı,CahitÖzer,SabahatAkoğlu Nazmi Bilir, Hilal Özcebe use,violenceamonguniversitystudentsandtheirsomepsychologicalcharacteristics Review/Derleme 104-110 WEB tabanlı araştırmalar ve halk sağlığı alanında kullanımı / Use of Web Based EbruTurhan,Tacettinİnandı,CahitÖzer,SabahatAkoğlu Küresel,çokülkeliçocuklukdönemikasıtsızyaralanmalarısürveyansçalışması/ Research in Public Health Review/Derleme Aglobalsurveyofunintentionalchildhoodjury Dilek Aslan, Cavit ışık Yavuz Küresel,çokülkeliçocuklukdönemikasıtsızyaralanmalarısürveyansçalışması/ M.SonerYılmaz,BirgülPiyal Short Report / Kısa Rapor Aglobalsurveyofunintentionalchildhoodjury Notes From The Field/Alandan Notlar 111-117 Edirne’de çalışanlarında SO2 etkisinin değerlendirilmesi – 2012 / M.SonerYılmaz,BirgülPiyal süpürge üretimi Kamuhastanebirliklerihakkındakanuntasarısıvehakkaniyet/Thedraftlawof EvaluationNotes of SO2 From effetcsThe among workers of the broom-making business in Edirne-2012 Field/Alandan Notlar publichospitalassociationsandequity Ufuk berberoğlu, Erhan Tabakoğlu, Deniz Motör Kamuhastanebirliklerihakkındakanuntasarısıvehakkaniyet/Thedraftlawof AlpaslanTürkkan publichospitalassociationsandequity Notes from the field / Sahadan Notlar Letter to the Editor/ Editöre Mektup AlpaslanTürkkan 118-120 of cost-effective and community-based strategies for prevention and Yenisorularsormak Implementation to heart the Editor/ Editöre Mektup control ofLetter rheumatic disease / Romatizmal kalp hastalığının kontrol ve önlenmesi TuğrulErbaydar için maliyet-etkin ve toplum temelli stratejilerinin uygulanması Yenisorularsormak ISSN:Saurabh 1304-1096, Electronic ISSN:1304-1088 Saurabh RamBihariLal Shrivastava, Prateek Shrivastava, Jegadeesh Ramasamy TuğrulErbaydar A Journal of Peer-Reviewed Research Published by The1304-1096, Turkish Society of Public Health Specialist ISSN: Electronic ISSN:1304-1088 A Journal of Peer-Reviewed Research Published by A Journal of Peer-Reviewed Research Published by The Turkish Society of Public Health Specialist © 2004, Turkish Society of Public Health Specialists / The Turkish Society of Public Health Specialist Halk Sağlığı Uzmanları Derneği © 2013, Turkish Society of Public Health Specialists / © 2004, Turkish Society of Public Health Specialists / Halk Sağlığı Uzmanları Derneği Halk Sağlığı Uzmanları Derneği ISSN: 1304-1096, Electronic ISSN:1304-1088 TURKISH JOURNAL OFOF PUBLIC TURKISH JOURNAL PUBLICHEALTH HEALTH TÜRKİYE HALK SAĞLIĞI TÜRKİYE HALK SAĞLIĞIDERGİSİ DERGİSİ Number :1 April 2013 Published three times a year Volume 11 TURKISH JOURNAL OF PUBLIC HEALTH Special Issue 1:Sayı Abortions :1 November 2012 three times yearyayınlanır Volume 10 Nisan 2013 Published Yılda üç akez Cilt 11 Özel Sayı 1: Düşükler Kasım 2012 Yılda üç kez yayınlanır Cilt 10 TÜRKİYE HALK SAĞLIĞI DERGİSİ CONTENTS / İÇİNDEKİLER the Editor/ Editörden, iii-xiv Information For Authors / From Yazarlar İçin Bilgi i - ix August 2013 Ağustos 2013 Published three times a year Yılda üç kez yayınlanır Volume 11 Cilt 11 Number 2 Sayı 2 Number :1 April 2013 Published three times a year Volume 11 / Editörden Ayşen x Bulut Editor – xiii Information For Authors / Yazarlar İçin BilgiFrom theCilt Nisan 2013 Yılda üç kez yayınlanır 11 Sayı :1i - ix REVİEW / DERLEME Yehuda Neumark From the Editor / Editörden x - xii İsteyerek düşük olgusuna global açıdan bakış: Yasalar ve deneyimler/ A global perspective on / Orijinal Çalışma Sibel/ Kalaça CONTENTS İÇİNDEKİLER Original Research Articlesabortion: Laws and experiences ,1-9 59-71 Kadınların doğum yöntemi tercihi ve ilişkili faktörler / Delivery methods: choicesTurkiz Gökgöl Original Research Article / Orijinalçalışma Information For Authors / Yazarlar İçin Bilgi i ix womendüşük and related factors Safe abortion services: a reproductive health imperativefor / Güvenli hizmetleri: From the Editor / Editörden x - Bir xii üreme sağlığı zorunluluğu,10-23 SeçilMevsimlik Özkan, Fatma Nur Aksakal, Emine Avcı, Emine Füsun Civil, Müzeyyen tarım işçisi gençlerin sağlıklı yaşam bilgi ve davranışlarına 1-10 Sibel Kalaça Iqbal H. Shah akran eğitiminin etkisi / The effect of peer education Zeyneb on the Tunca healthy72-85 life knowledge and behavior of young farmworkers Güvenli Düşük: Sağlık sistemleri için uygulama rehberi / Safe Abortion: technical andofpolicy guidance Epizyotomi iyileşmesini etkileyen faktörler /seasonal Factors affecting the healing Original Research Article / Orijinalçalışma Zeynep Şimşek, Evin Kırmızıtoprak for health systems,24-29 episiotomy Mevsimlik tarım işçisi gençlerin sağlıklı yaşam bilgi ve davranışlarına Ayşegül Durmaz, Resul Buğdaycı1-10 Lale Say Göçebe etkisi mevsimlik tarım işçisi ergenlerde yaşam kalitesi düzeyi ve 11-22 akran eğitiminin / The effect of peer education on the healthyPregnancy Termination in Turkey: “Nereden Nereye…?**/ Türkiye’de Gebelik Sonlandırma: “Nereden 86-95 “Gönüllülük” kanand merkezlerine fark of yaratır mı? seçilmiş kan sorun davranışları /başvuruda The quality life andAnkara’da problematic behaviors life knowledge behavior of young seasonal farmworkers Nereye…?**,30-35 merkezleri başvuruları üzerinden bir değerlendirme / Does volunteerism make any among adolescent migrant seasonal farm workers Zeynep Şimşek, Evin Kırmızıtoprak Nahid Toubia difference to admissions to İbrahim blood centers: An evaluation from admissions to two Suzan Havlioğlu, Koruk selected blood centers inveAnkara isteyerek düşükler / Induced in Turkey,36-42 Göçebe mevsimlik tarım işçisiTürkiye’de ergenlerde yaşam kalitesi düzeyiabortions 11-22 Ecem Cantürk, Serdar Ceylan, Uğur Yasin Akgün, Ali Yavuz Kulular, Effectiveness of interventions related to nutrition and physical activity 23-32 Sabahat Tezcan , Yücehan Banu Akadlı Ergöçmen sorun davranışları / The quality of life and problematic behaviors Kurtuluş, Alnawajha, Meltem Şengelen, Dilek Aslan in women with Abedalazeze impaired fasting glucose: A randomized controlled among adolescent migrant seasonal farm workers Türkiye’de community Değişen Nüfustrial ve Sağlık Politikaları Doğrultusunda, Düşükler ve Üreme Sağlığı / Bozulmuş açlık glukozuİsteyerek görülen kadınlarda SuzanSunumunda Havlioğlu,Geleceğe İbrahimBakış/ Koruk Reviews Derleme Future perspectives on induced abortion/ and reproductive health Hizmet beslenme ve fiziksel aktiviteye yönelik girişimlerinin etkinliği: Toplum services in light of the changing population and health policies in Turkey, 43-60 tabanlı çalışma Tobacco control activities inrelated Turkey to / Türkiye’de tütünphysical kontrolüactivity uygulamaları23-32Ayşe96-103 Effectiveness of girişimsel interventions nutrition and Akın Simge Yilmaz, Belgin Unal in women with impaired fasting glucose: A randomized controlled Nazmi Bilir, Hilal Özcebe Bir bütünün parçaları: isteyerek görülen düşük/ Contraception community trial / Gebelikten Bozulmuşkorunma açlık veglukozu kadınlardaand induced abortion: 104-110 Two indispensable pieces of the a whole, 61-74 WEB tabanlı araştırmalar ve halk sağlığı alanında kullanımı / Use of affecting Web Based The perception of violence: A study of factors 33-44 beslenme ve fiziksel aktiviteye yönelik girişimlerinin etkinliği: Toplum Nuriye Ortaylı, Levent Çağatay Research in Public Health perceptions of violence in university students / Şiddet algısı: tabanlı girişimsel çalışma Üniversite öğrencilerinde şiddetDerneği algısını etkileyen faktörlerin Dilek Aslan, Cavit ışık Yavuz Simge Yilmaz, Belgin Unal Kürtaj Gerçeği - Türk Jinekoloji ve Obstetrik görüşü/ Abortions: the realities- Opinion of incelenmesi Turkish Society of Obstetrics and Gynaecology, 75-82 Short Report / Kısa Rapor Funda Sevencan, HilalA Özcebe, Nilüfer Voltan Acar, Filiz Bilge, İsmail Dölen The perception of violence: study of factors affecting the 33-44 111-117 Yasemin Akman perceptions of violence in university / Şiddet algısı:– 2012 Edirne’de süpürge üretimi çalışanlarında SO2students etkisinin değerlendirilmesi Prenatal tanı sonrası gebeliklerin sonlandırılması ve yasal durum/ Termination of pregnancy following Üniversite öğrencilerinde algısını of etkileyen faktörlerin / Evaluation of SO2 effetcsşiddet among workers the broom-making business in prenatal diagnosis and legal status, 83-93 Review / Derleme Edirne-2012 incelenmesi Aytül Çorbacıoğlu Esmer, Atıl Yüksel Halk sağlığı bakışıyla Toxoplasma gondii / Tabakoğlu, Toxoplasma gondii with 45-58 Funda Sevencan, Hilal Özcebe, Nilüfer Voltan Filiz Bilge, Ufuk berberoğlu, ErhanAcar, Deniz Motör Benim Bedenim, kararım: isteyerek düşüğün yasaklanmasına karşı sivil tepkinin etik boyutu/ Yasemin Akmanbenim public health’s perspective Notes from the field / Sahadan My Body, my decision: Ethical aspects of civil reaction against inducedNotlar abortion ban, 94-105 Muhtar118-120 Çokar Sibel Cevizci, Coşkun Bakar Review / Derleme Implementation of cost-effective and community-based strategies for prevention Halk sağlığı of bakışıyla Toxoplasma gondii / Toxoplasma gondii with and control rheumatic heartISSN: disease / Romatizmal kalp hastalığının kontrol ve45-58 1304-1096, Electronic ISSN:1304-1088 ISSN: 1304-1096, Electronic ISSN:1304-1088 public health’s perspective önlenmesi için maliyet-etkin ve toplum temelli stratejilerinin uygulanması A Journal of Peer-Reviewed Research Published by The Turkish Society of Public Health Specialist A Journal of Peer-Reviewed Research Published by/The Turkish Society of Saurabh RamBihariLal Prateek Saurabh Shrivastava, Jegadeesh © Shrivastava, 2004, Turkish Society of Public Health Specialists Public Health Specialist Sibel Cevizci, Coşkun Bakar Ramasamy Halk Sağlığı Uzmanları Derneği T T U U TR R UK R KJ K J JP P U U PB B UL L BI I LC C IH CE H E A H A L E L T AH L H H ISSN:© 1304-1096, Electronic 2013, Turkish SocietyISSN:1304-1088 of Public Health Specialists / A Journal of Peer-Reviewed Research Published by TheDerneği Turkish Society of Halk Sağlığı Uzmanları Public Health Specialist © 2013, Turkish Society of Public Health Specialists / Halk Sağlığı Uzmanları Derneği i TURKISH JOURNAL OF PUBLIC HEALTH TÜRKİYE HALK SAĞLIĞI DERGİSİ ISSN: 1304-1096, Electronic ISSN:1304-1088 © 2013, Turkish Society of Public Health Specialists / Halk Sağlığı Uzmanları Derneği Printed by/Baskı: Palme Yayıncılık http://www.hasuder.org.tr/ojs/ Turk J Public Health Türkiye Atıf Dizini içinde yer almaktadır. TÜRKİYE HALK SAĞLIĞI DERGİSİ Derginin Kısa Adı : Derginin Sahibi : Baş Editör Turk J Public Health HASUDER adına Doç. Dr. Tacettin İnandı, Mustafa Kemal Üniversitesi., Hatay E-posta: hasuder@hasuder.org.tr :Prof.Dr. Sibel Kalaça, Marmara Üniversitesi, İstanbul E-posta: editor@tjph.org Editörler Kurulu :Prof.Dr. Resul Buğdaycı, Mersin Üniversitesi, Mersin Prof.Dr. Yücel Demiral, Dokuzeylül Üniversitesi, İzmir Prof.Dr. Pınar Erbay Dündar, Celal Bayar Üniversitesi, Manisa Prof.Dr. Nilay Etiler, Kocaeli Üniversitesi, Kocaeli Prof.Dr. Osman Günay, Erciyes Üniversitesi, Kayseri Doç Dr. Yehuda Neumark, Hebrew Üniversitesi Israil Prof.Dr. Murat Topbaş, Karadeniz Teknik Üniversitesi, Trabzon Uzm.Dr. Shahaduz Zaman, Newcastle Üniversitesi İngiltere Sayfa Düzeni Editörleri: Doç.Dr. A. Öner Kurt, Mersin Üniversitesi, Mersin Doç.Dr. Ebru Turhan, İl Halk Sağlığı Müdürlüğü, İzmir Yrd.Doç.Dr. Sibel Cevizci, Çanakkale 18 Mart Üniversitesi Çanakkale Teknik Editörler : Doç.Dr. Burcu Tokuc, Trakya Üniversitesi, Edirne Uzm.Dr. Funda Sevencan, Bodrum Toplum Sağlığı Merkezi, Muğla İngilizce Düzeltme : Prof. RW Guillery Yazı İşleri Müdürü : Prof.Dr. C. Tayyar Şaşmaz, Mersin Üniversitesi, Mersin E-posta: manager@tjph.org Doç.Dr. Ercüment Ceyhun (Yazı İşleri Müd Yrd), K.T.Ü. Trabzon Derginin Dili : Türkçe ve İngilizce Yayına Başlama Tarihi : 2003 Yayınlanma Sıklığı : Yılda üç sayı (Nisan, Ağustos, Aralık) Yayın Kabulü : Online Dergi Web : http://tjph.org/ojs/index.php/TJPH İletişim : Halk Sağlığı Uzmanları Derneği Tunus Cad No: 59/15, Çankaya Ankara Dernek Telefon : 05559920332 Dernek Web : www.hasuder.org.tr Abonelik : 50 TL/Yıllık, Tlf: 05553562780, E-posta: manager@tjph.org ISSN / ISSN (Elektronik) : 1304-1096 / 1304-1088 Yayın Hakkı : THSD’nin yayın hakkı Halk Sağlığı Uzmanları Derneği’ne (HASUDER) aittir. Dergide yayınlanan yazıla, resim, şekil ve tablolar yayıncının yazılı izni olmadan kısmen veya tamamen herhangi bir şekilde basılamaz, çoğaltılamaz. Kaynak göstermek şartıyla bilimsel amaçlı olarak alıntı yapılabilir. Dergide yayınlanan yazı, şekil ve resimlerden yazarlar sorumludur. İndekslendiği Dizinler : Türkiye Atıf Dizini, Google Scholar Index, PKP Open Archives Harvester, DOAJ (Directory of Open Access Journals), EBSCO, ProQuest Turk J Public Health 2013;11(2) i TURKISH JOURNAL OF PUBLIC HEALTH The short name of the journal The owner of the journal: Editor in Chief Editorial Board Layout Editor : Turk J Public Health On behalf of HASUDER Assoc. Prof. Tacettin İnandı, Mustafa KU, Hatay E-mail: hasuder@hasuder.org.tr :Prof. Dr. Sibel Kalaça, Marmara University, İstanbul E-mail: editor@tjph.org :Prof. Dr. Resul Buğdaycı, Mersin University, Mersin Prof. Dr. Yücel Demiral, Dokuzeylül University, İzmir Prof. Dr. Pınar Erbay Dündar, Celal Bayar University, Manisa Prof. Dr. Nilay Etiler, Kocaeli University, Kocaeli Prof. Dr. Osman Günay, Erciyes University, Kayseri Assoc Prof Dr. Yehuda Neumark, Hebrew University Israel Prof. Dr. Murat Topbaş, Karadeniz Teknik University, Trabzon Phd. Senior Research Assoc Shahaduz Zaman, Newcastle University, UK Assoc. Prof. Dr. A. Öner Kurt, Mersin University, Mersin Assoc. Prof. Dr.Ebru Turhan, Provin. Direc. of Public Health, İzmir Assis. Prof. Dr. Sibel Cevizci, Çanakkale 18 Mart Univer., Çanakkale Technical Editors : Assoc. Prof. Dr. Burcu Tokuc, Trakya University, Edirne : Dr. Funda Sevencan, Bodrum Community HC. Muğla English Edition : Prof. RW Guillery The Manager of Journal : Prof. Dr. C. Tayyar Şaşmaz, Mersin University, Mersin E-mail: manager@tjph.org Assoc. Prof. Dr. Ercüment Ceyhun (Assist of manager), KTU, Trabzon The Language of Journal: Turkish and English The Start Date of Publication: 2003 The Frequency of Publication: Published three times a year (April, August, December) Publication Accepted : Online Web of Journal : http://tjph.org/ojs/index.php/TJPH Subscription : Annual subscription: 50 TL; Tlf: 05553562780, E-mail: manager@tjph.org Corresponding : Society of Public Health Specialists Tunus Cad No :59/15, Çankaya Ankara The Association Phone : 05559920332 The Association Web : www.hasuder.org.tr ISSN /ISSN (Electronic) : 1304-1096 / 1304-1088 Copyright : The copyright of TJPH belongs to Turkish Society of Public Health Specialists. Published in the journal page, illustrations, diagrams, and tables in any way, whole or in part without the written permission of the Publisher can be printed, reproduced. All publication can be used for scientific purposes, provided that the source is quoted. Authors are responsible for the article, figures, and pictures published in the journal. Indexed : :Turkiye Citation Index, Google Scholar Index, PKP Open Archives Harvester, DOAJ (Directory of Open Access Journals), EBSCO, ProQuest Turk J Public Health 2013;11(2) ii About of Turk J Public Health Turk J Public Health Hakkında Türkiye Halk Sağlığı Dergisi (Turk J Public Health) yılda elektronik/basılı olarak üç sayı yayınlanan ve hem ulusal hem de uluslararası Halk Sağlığı ve Toplum Hekimliği alanında geniş bir kitleye hizmet veren hakemli bir araştırma dergisidir. Turk J Public Health bu alandaki gelişmeleri ve yeni bilginin hızlı iletişimi için bir ortam sağlamayı amaçlamaktadır. Editör sıralanan alanlardan yazı almayı öngörmektedirler: Sağlık politikası ve yönetimi, biyoistatistik, epidemiyoloji, çevre sağlığı, sağlık ekonomisi, sağlık demografi, sağlık için sosyal bilimler, sağlık, eğitim, halk sağlığı laboratuvarı, toplum beslenmesi, bulaşıcı hastalıklar, afet yönetimi, kazalar, kadın sağlık / üreme sağlığı, çocuk sağlığı, kronik hastalıklar ve iş sağlığı. Prof.Dr. Sibel Kalaça Turk J Public Health Baş Editörü The Turkish Journal of Public Health (Turk J Public Health) is a peer reviewed research journal published online / hardcopy three times a year and serving a broad audience in the field of Public Health and Community Medicine both nationally and internationally. Turk J Public Health aims to provide a medium communication knowledge in of this for the rapid field. The editor advances and new anticipates receiving manuscripts from the following areas of research: Health policy and management, biostatistics, epidemiology, environmental health, health economics, medical demography, social sciences for health, health education, public health laboratory, community nutrition, infectious diseases, disaster management, accidents, women's health/reproductive health, child health, chronic diseases, and occupational health. Prof.Dr. Sibel Kalaca Chief Editor of Turk J Public Health Turk J Public Health 2013;11(2) iii Yazarlar İçin Bilgi Yazının Hazırlanması ve Gönderilmesinde Uyulacak Kurallar 1. Yazıların Kabulü a. Orijinal araştırma makaleleri: İlgili bir alanda orijinal araştırma bulgularını bildiren yayınlar (en fazla 5000 kelime). b. Kısa raporlar: Araştırma bulgularının başlangıç ya da kısa raporları (en fazla 1500 kelime). c. Derleme: Derleme yazılarının dergiye yayınlanmak üzere başvurulmasından önce yazarların editörle temas kurması önerilir (en fazla 4500 kelime). d. Alandan notlar: Paylaşılmak istenen deneyimlerin, geniş kitleleri ilgilendiren girişimlerin, sahada uygulanan vurgulanması gereken programların halk sağlığı topluluğu ile paylaşılması (en fazla 1000 kelime). e. Editöre mektuplar: Önceden yayınlanan makale/dokümanlar veya halk sağlığı ile ilgili ulusal ve uluslararası konularla ilişkili tepkiler (en fazla 300 kelime). f. Veri: Ulusal veya bölgesel çalışmaları temsil eden veri (en fazla 35 tablo ve şekil). Dergiye yayınlanmak üzere gönderilen yazıların herhangi başka bir yerde değerlendirmede olmadığı, yayınlanmadığı ve orijinal olduğu kabul edilecek. Her bir proje için, bunu beyan eden bir mektubun, yazının bütün yazarları tarafından imzalanarak gönderilmelidir. Derginin resmi dili Türkçe ve İngilizcedir. Başvurular iki aşamalı bir inceleme sürecine tabi tutulurlar. Başlangıçta editörler kurulu tarafından başvurunun niteliği ve önemi değerlendirilir. Bu değerlendirme sonrasında kabul edilen başvuru, yazar ve kimlik bilgileri gizlenerek en az iki hakeme gönderilir. 2. Yazarlık Yazarlık konusunda Tıbbi Dergi Editörleri Uluslararası Kurulunun kriterleri benimsenmektedir (277:927-934 JAMA. 1997). İki veya daha fazla yazarlı makalelerde, her bir yazar çalışmanın yürütülmesi ve yazılmasına aktif ve yeterli katılımı sağlamalıdır. Bir yazıda yazar olabilmek için, yazarın aşağıdaki Turk J Public Health 2013;11(2) maddelerde yer alan şartları karşılaması gereklidir; a. Çalışmanın içerik ve tasarımına veya verinin analiz ve yorumuna (1) ve (2) yazının taslak veya düzeltilmesine kritik eleştirel katkı sağlayan ve; b. Yazının son haline her bir yazar tarafından nihai onay verilmesi. Yazar olmak için “a” (1 ve 2) ve “b” deki koşullar sağlanmalıdır. Çalışmaya olan diğer katkılar teşekkür bölümünde ayrı ayrı tanımlanmalıdır. Gönderilen yazıya eşlik eden mektupta, yazarların her bir şartı yerine getirdiği doğrulanmalıdır. 3. Yazının Hazırlığı a.Genel Yazılar beyaz bir kağıt üzerine tek taraflı, sayfaları numaralı, çift aralıklı ve sayfa kenar boşlukları 2.5 cm olacak şekilde yazılmalıdır. Yazıda karakter büyüklüğü 12 punto olmalıdır. Yazının metin ve özet kısmının sözcük sayısını bildiriniz. Yazı başvurusu online yapılmalıdır: http://tjph.org/ojs/index.php/TJPH Editör Türk Halk Sağlığı Dergisi Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı Haydarpaşa 34668 İstanbul / Türkiye E-posta: editor@tjp.org b. Başvuru mektubu Birinci yazarın iletişim bilgileri ile (posta ve e-posta adresleri, telefon ve faks numaraları) beraber bütün yazarlar mektubu imzalamalıdır. Çalışmanın gerçekleştirilmesinde olası bütün çıkar ilişkilerini açıklayınız (örneğin, ürün danışmanlık çalışmaları için finansman kaynakları). Yazının halk sağlığı alanında önemini gösteren kısa bir mektup yararlı olur. Dört kişiye kadar ilgili hakem önerebilirsiniz (posta ve e-posta adresleri ve telefon ve faks numaraları dahil). c. İlk başlık sayfası İlk başlık sayfası aşağıdaki bilgileri içerir: 1. Çalışmanın başlığı, iv 2. 40 karakteri geçmeyen kısa bir başlık, 3. Tüm yazarların tam isimleri, çalışma esnasında unvan ve kurumsal bağlantıları, 4. Adı, posta ve e-posta adresleri, iletişim için telefon ve faks numaraları, yeniden baskı istekleri, 5. Özet, kaynaklar, tablo ve şekilleri de içerecek şekilde tüm metnin kelime sayısı, 6. Özet, metin ve kaynakların ayrı ayrı kelime sayısı ve tablo ve şekillerin sayısı. d. İkinci başlık sayfası Sadece başlık olacak (hakemlerin yazarın kimliğini bilmemesi için) ve yazarların tanınmasını sağlayacak diğer bariz göstergeleri siliniz. e. Metin Yazının metni aşağıdaki başlıkları sırasıyla içermeli: Özet (en fazla 250 kelime), ardından anahtar kelimeler. En fazla 5 anahtar kelime olarak seçilmelidir. Türkçe yazılmış makaleler için her zaman "Türkiye Bilim Terimleri" ni (http://www.bilimterimleri.com) kullanmaya çalışınız. İngilizce yazılmış makaleler için her zaman Index Medicus Tıbbi Konular Başlıklar listesi terimleri kullanmaya çalışınız. Giriş, Yöntem, Bulgular, Tartışma ve Teşekkürler. Her bölüm yeni bir sayfada başlamalıdır. f. Şekiller Tüm şekiller (fotoğraflar, çizimler, şekiller, şemalar) açık, kolayca okunabilir ve metin içinde yerleştirilecek yere Arabik rakamlarla site edilmeli (Şekil 1, Şekil 2, vb) ve ayrı bir sayfaya sırayla yerleştirilmeli. Yazıtlar metne kaynaksız kalıcı şekil yorumları için yeterli detay içermelidir. Birimler şekillerin içinde gösterilmelidir. Derginin bilgisayarlarında tekrar üretilebilir diye, bütün çizgi grafik ve onların ilgili veri noktaları grafiğe eşlik etmelidir. g. Tablolar Tablolar mümkün olduğunca basit ve anlaşılır olmalı ve metin içinde yerleştirilecek yere Arabik rakamlarla (Tablo 1, Tablo 2, vb.) sırasıyla site edilmeli. Turk J Public Health 2013;11(2) Her bir tablonun başlığı olmalı ve ayrı bir sayfaya yerleştirilmeli. Her bir tablonun başlığı tablonun içeriğini açıkça belirtmelidir. Yorumu kolaylaştırmak için yeterli ayrıntıda tablo dipnot dahil edilmelidir. h. Kaynaklar Kaynaklar metin içinde kullanılma sırasına göre rakamlarla üst karakter olarak gösterilir. Altı ve daha az sayıda yazar sayısı olan kaynaklarda yazarların tamamı yazılır; yedi ve üzerinde yazar sayısı olan kaynakların sadece ilk üç yazarı yazılacak ve “ve ark” şeklinde yazılacak. Dergi isimleri için Index Medicus kısaltmalarını kullanınız. Değerlendirme aşamasında olan makaleleri kaynak olarak kullanmayınız; bunlar metin içinde ifade edilebilir. Kaynak kişi, tarih ve iletişim şekli (varsa e-mail, gönderenin adresini sağlayınız) verilmek şartıyla, kişisel düşünceler site edilebilir. Kaynaklar Tıbbi Dergiler Editörlerinin Uluslararası Kurulu tarafından tanımlanan şekliyle sıralanmalıdır (www.icmje.org). Kaynak gösterim örnekleri: Dergi makalesi Stephane A. Management of Congenital Cholesteatoma with Otoendoscopic Surgery: Case Report. Turkiye Klinikleri J Med Sci 2010;30(2):803-7. Kitap UNICEF. State of the World's Children. New York: Oxford University Press, 1998. Kitap içinde bölüm Phillips SJ, Whisnant JP. Hypertension and stroke. In: Laragh JH, Brenner BM, editors. Hypertension: Pathophysiology, Diagnosis, and management. 2nd ed. New York: Raven Press; 1995. p. 465-78. Online kitap ya da web sitesi Garrow A, Winhouse G. Anoxic brain injury: assessment and prognosis. In: Up To Date Cardiovascular Medicine [online]. Available at: www.UpToDateInc.com/card. Accessed February 22, 2000. i. Teşekkürler: v Teşekkürleri ayrı bir sayfaya hazırlayın. Kabul ettiğiniz üzere, sizden çalışmaya katkı sağlayan fakat yazarlık şartlarını sağlayamayan kişilerin tamamının isminin listelenmesi ve onların bu listeye yazıldığına ilişkin onaylarının alındığı istenecek. Ayrıca gerekli tüm mali ve maddi destek sağlayanların açıklanması gerekiyor. Turk J Public Health 2013;11(2) Çalışmada insan denekler yer alıyorsa, kurumsal bir inceleme kurulu tarafından onay raporu gerekir. 4. Etik Sorumluluk: Turk J Public Health Dünya Tıp Birliğinin Helsinki Bildirgesine bağlıdır (925-926 277 JAMA 1997). vi Information For Authors The following types of contributions are welcomed 1. Submission of Papers a. Original research articles: Papers reporting original research findings in a relevant area (maximum 5000 words). b. Short reports: Preliminary/short reports of research findings (maximum 1500 words). c. Critical reviews: Authors are advised to contact the editor prior to submission of critical review papers (maximum 4500 words). d. Notes from the field: Highlighting practicebased programs, initiatives of widespread interest, experiences to share with the public health community (maximum 1000 words). e. Letters to the editor: Reactions relating to previously published articles/documants or to nationally and internationally relevant issues concerning public health (maximum 300 words). f. Data: Data from nationally or subnationally representative surveys (maximum 35 tables and figures). Submissions will be considered on the understanding that they comprise original, unpublished material and are not under consideration for publication elsewhere. A cover letter to this effect should be enclosed with each submission, signed by all authors of the paper. Official languages of the journal are Turkish and English. Submissions undergo a two-tiered review process. The editorial board for overall quality and interest screens them initially. Papers accepted for formal review will be sent anonymously to at least two independent referees. 2. Authorship We adhere to the criteria of the International Committee of Medical Journal Editors (JAMA. 1997; 277:927-934). For manuscripts with two or more authors, each author must qualify by having participated actively and sufficiently in the study that is being carried out and reported on. The Turk J Public Health 2013;11(2) inclusion of each author in the authorship list of a report is based only; a. On substantial contributions to (1) concepts and design, or analysis and interpretation of data and (2) drafting the manuscript or revising it critically for important intellectual content; and; b. On final approval by each author of the submitted version of the manuscript. Conditions “a” (1 and 2) and “b” must both be met. Others contributing to the work should be recognized separately in an Acknowledgement. In the covering letter that accompanies the submitted manuscripts, it must be confirmed that all authors fulfilled both conditions. 3. Manuscript Preparation a. General Manuscripts must be typewritten on one side of a white paper, page numbered, and double-spaced with 2.5 cm margins. Good quality printouts with a font size of 12 pt are required. Provide a word count for the paper and abstract. Submission should be made online http://tjph.org/ojs/index.php/TJPH The Editor Turkish Journal of Public Health Marmara University Medical Faculty Department of Public Health Haydarpasa 34668 Istanbul/Turkey E-mail: editor@tjph.org b. Cover letter All authors must sign the letter, with one named correspondent (give postal and email addresses and telephone and fax numbers). Disclose all possible conflicts of interest (e.g. funding sources for consultancies of studies of products). A brief indication of the importance of the paper to the field of public health is helpful. You may suggest up to 4 knowledgeable reviewers (include postal and e-mail addresses and telephone and fax numbers). vii c. First title page Include: 1. A concise title, 2. A short running head of more than 40 characters, 3. Full names of all authors, with degrees and institutional affiliations at the time of the work, 4. Name, postal and e-mail addresses, and telephone and fax numbers for correspondence and reprint requests, 5. Word count for the whole text including the abstract, references, tables and figures and, 6. Separate word counts for abstract, text, and references and the number of tables and figures. d. Second title page Type only the title (to keep authorship unknown to reviewers), and remove other obvious indications of author identity. e. Text The text of the article should include the following: Abstract (up to 250 words), followed keywords. Maximum 5 key words should be selected. For the manuscript written in Turkish always try to use terms from "Türkiye Bilim Terimleri" http://www.bilimterimleri.com); for the manuscript written in English always try to use terms from the Medical Subjects Headings list from Index Medicus. Introduction, Materials and Methods, Results, Discussion, and Acknowledgments. Each section should begin on a new sheet. f. Figures All figures (photographs, drawings, diagrams, charts) should be clear, easily legible, and cited consecutively by Arabic numerals in the text (Figure 1, Figure 2, etc) and should be placed on separate sheets. Legends should contain sufficient detail to permit figure interpretation without reference to the text. Units should be indicated in the figures. All line graphs and their respective data points should accompany charts so that they can be replicated on the journal's computers. Turk J Public Health 2013;11(2) g. Tables Tables must be concise, as simple as possible, and cited consecutively by Arabic numerals in the text (Table 1, Table 2, etc). Each table should be titled and typed on a separate sheet. The title of each table should clearly indicate the nature of the contents. Sufficient detail should be included in the table footnote to facilitate interpretation. h. References Cite references in numerical order and as superscripts in the text. List all authors when there are six or fewer; when there are seven or more, list only the first three and add et al" Use Index Medicus (abridged) abbreviations for journal names. Do not reference papers that are "submitted"; these can be mentioned in the body of the text. Cite personal communications in text only, giving source, date, and type (if e-mail, provide sender's address). References should follow the style described by the International Committee of Medical Journal Editors (www.icmje.org). The following are sample styles Journal article Stephane A. Management of Congenital Cholesteatoma with Otoendoscopic Surgery: Case Report. Turkiye Klinikleri J Med Sci 2010;30(2):803-7. Book UNICEF. State of the World's Children. New York: Oxford University Press, 1998. Chapter in a book Phillips SJ, Whisnant JP. Hypertension and stroke. In: Laragh JH, Brenner BM, editors. Hypertension: Pathophysiology, Diagnosis, and management. 2nd ed. New York: Raven Press; 1995. p. 465-78. Online book or web site Garrow A, Winhouse G. Anoxic brain injury: assessment and prognosis. In: Up To Date Cardiovascular Medicine [online]. Available at: www.UpToDateInc.com/card. Accessed February 22, 2000. viii i. Acknowledgements Prepare acknowledgments on a separate page. Upon acceptance, you will be asked to certify that you have listed all persons who have contributed substantially to the work but who do not fulfill authorship criteria and that you have obtained permission for listing them. Also required is disclosure of Turk J Public Health 2013;11(2) all financial and material support. If human subjects are involved, you must report approval by an institutional review board. 4. Ethical Responsibility: Turk J Public Health adheres to the Declaration of Helsinki of the World Medical Association (JAMA 1997; 277: 925-926). ix From the Editor and neonatal outcomes, taking into account available medical and health resources and maternal preferences. Cesarean rates vary greatly across the globe, yet the rate of 43% observed by Özkan et al in their study in Ankara is very near the top of the list, making this a very important issue for investigation and intervention. Numerous hospital/doctor-related and motherrelated reasons are cited to explain the high, and rising cesarean rates in many countries, but it will require understanding of local customs and conditions if interventions are to be successful. The need to provide information to pregnant women about their birthing and options and about post-partum hygiene and self-care is crucial for the health and wellbeing of young mothers. In 1753, William Smellie – "The Master of British Midwifery" - wrote "I call that a natural labour in which the head presents and the woman is delivered by her pains and the assistance commonly given" [Johnstone RW, 1952]. Smellie estimated that 92% of all births could be called natural. In 2009 the World Health Organization (WHO) retracted its recommendation of an "optimal" national cesarean rate of 15% and instead maintains that there is no know optimum rate, but stresses that both very low and very high rates of cesarean section can be dangerous, and that goals for achieving an optimal cesarean delivery rate should be based on maximizing the best possible maternal With regard to both delivery method and episiotomy care the difficulty in getting health care providers to change their practices is well documented (see for example, "Challenges for the adoption of evidence-based maternity care in Turkey" by Turan and colleagues [Soc Sci Med 2006, 62:2196–2204]. As do Durmaz et al in their study of factors affecting the healing of episiotomy" (TJPH, Vol 11, No 2, 2013), Turan et al. conclude: "An underlying problem was the failure to involve women in decisionmaking regarding their own maternity care. In addition to informing providers about the evidence, it seems necessary to develop standard protocols, improve physical conditions, and implement behavior interventions that take into account provider attitudes, social pressures, and beliefs." One cannot but be impressed with the broad array of articles that appear in this volume of the Turkish Journal of Public Health, addressing classic public health challenges of occupational exposures, maternal outcomes and tobacco use, to considering the limitations of novel Internet-based methodological tools. A theme that runs across many of the articles is the need to promote health awareness among workers, pregnant women and newmothers, smokers and the general public. Turk J Public Health 2013;11(2) x Voluntary donors constitute a major source of blood and blood components in Turkey and elsewhere, and are crucial for maintaining's Turkey national blood self-sufficiency – on average, 1 800 000 units of blood are collected annually in Turkey (WHO Country profile report: Blood Services in Turkey. http://www.euro.who.int/en/what-wedo/health-topics/Healthsystems/blood-safety/countrywork/turkey). The report in this issue by Cantürk et al. (TJPH, Vol 11, No 2, 2013) that addresses volunteerism among blood donors in two (of the nearly 400) blood centers in Turkey is very timely, as is evidenced by a series of papers on ethical and other aspects of offering financial incentives/rewards to blood donors that recently appeared in Science (Lacetera N, Macis M, Slonim R Economic rewards to motivate blood donations Science 2013; May 24;340(6135):927-8; Berger M. The Value of Incentives in Blood Donation. Science 2013; July 12; 341(6142):1281290), The American Journal of Bioethics (Petrini C. Medical Philanthropy and Blood Supply in Light of Ethical Documents and Principles. The American Journal of Bioethics 2013; 13:6, 54-55; Sass RG. Toward a More Stable Blood Supply: Charitable Incentives, Donation Rates, and the Experience of September 11. The American Journal of Bioethics 2013; 13:6, 38-45) and Transfusion (Bagot KL et al. Perceived deterrents to being a plasmapheresis donor in a voluntary, nonremunerated environment. Transfusion 2013; 53: 1108–1119). Turk J Public Health 2013;11(2) The detection of higher-thanallowable levels of sulphur dioxide in broom-making establishments in Edirne – long-known as the broom-making capital of Turkey (TJPH, Vol 11, No 2, 2013) - is a new chapter in the old story of occupational hazards. In 1700, Italian physician Bernardino Ramazzini (16331714) - often referred to as "The Father of Occupational Medicine" - published De Morbis Artificum Diatriba [Diseases of Workers] - a comprehensive treatise that highlighted the hazards (particularly on the dangers of inhalation of toxic chemicals) associated with over 50 occupations, although broom-making was not among them! Indeed, I have been able to find only one other study of SO2 exposure among broom-makers (Savic et al. Int Arch Occup Environ Health 1987; 59:513-8). Ramazzini, unlike his fellow physicians of the time, believed in the importance of personally inspecting workplaces, interviewing workers about their work conditions and their health, and offering practical solutions (such as the use of protective gloves and masks) to hazards he identified in the workplaces he visited. Throughout the publication, Ramazzini stressed, as do Berberoğlu et al., the need to inform workers about the occupational health risks they face. As he wrote in his follow-up volume in 1713: "Not only in antiquity but in our own times also laws have been passed...to secure good conditions for workers; so it is right that the art of medicine should contribute its portion xi for the benefit and relief of those for whom the law has shown such foresight...[We] ought to show peculiar zeal...in taking precautions for their safety." [De Morbis Artificum Diatriba (1713). Translation by W.C. Wright, in A.L. Birmingham Classics of Medicine Library (1983)]. Not much need said to the readers of this journal about the harms associated with smoking and the challenges of tobacco control. Despite the impressive tobacco control policies made in recent years in Turkey - a (nearly) comprehensive smoke-free policy, a ban on tobacco advertisement and sponsorship, warning labels on cigarette packages, and high taxation nearly 40% of deaths among men and 6% of deaths among women in Turkey are attributable to tobacco, resulting in more than 80,000 Turks dying each year from tobacco-related diseases (WHO Global Report Mortality Attributable to Tobacco. Geneva: WHO Press; 2012. Available from: http://whqlibdoc.who.int/publications/ 2012/9789241564434_eng.pdf). Swiss physician Samuel Auguste Tissot (1728-1797) declared: "I am not afraid to say that whilst tobacco does not cause harm to all, at least it causes much harm to the majority of people, albeit less to some than to others, and it is necessary to none. Smokers will not listen to this… but I shall be content if I can prevent young people, who have not yet become enslaved, to take up the habit and if I can open the eyes of those who take care of the education on that subject, which upon examination, will perhaps appear more worthy of their attention than they hitherto thought". These public health issues, along with the others addressed in this volume of the TJPH, have important local, national and international implications and deserve the attention of health professionals, policy makers, and the general public. We hope and trust that the articles published herein will serve as a catalyst for inter-disciplinary discussion among public health and medical professionals, educators, and social scientists, and generate feedback in the way of follow-up reports and letters-to-the editor in our journal. Imagination is more important than knowledge. Knowledge is limited. Imagination encircles the world – Albert Einstein Yehuda Neumark Public Health practitioners must partner with other sectors of society to further reduce the prevalence and incidence of tobacco use, especially among Turkish youth among whom it is estimated that 10% smoke and/or use tobacco products. In 1769, the notable Turk J Public Health 2013;11(2) Editor PhD, MPH Associate Professor of Epidemiology Director, Braun School of Public Health Hebrew University-Hadassah Jerusalem, Israel xii Bu sayıya katkıda bulunanlar (Soyadına göre) Prof.Dr. Dilek Aslan, Ankara, Türkiye Prof.Dr. Gamze Çan, Trabzon, Türkiye Prof.Dr. Levent Dönmez, Antalya, Türkiye Prof.Dr. Cihad Dündar, Samsun, Türkiye Prof. Dr. Meltem Çiçeklioğlu, İzmir, Türkiye Prof.Dr. Aliye Mandıracıoğlu, İzmir Türkiye Prof.Dr. Ferdi Tanır, Adana, Türkiye Doç.Dr. Sevgi Canbaz, Samsun, Türkiye Doç.Dr. Türkan Günay, İzmir, Türkiye Doç.Dr. Tacettin İnandı, Hatay, Türkiye Doç.Dr. Ebru Turhan, İzmir, Türkiye Doç.Dr. Sarp Üner, Ankara, Türkiye Yrd.Doç.Dr. Levent Altıntaş, Kocaeli, Türkiye Contributors to this issue (by last name) Prof.Dr. Dilek Aslan, Ankara, Türkiye Prof.Dr. Gamze Çan, Trabzon, Türkiye Prof.Dr. Levent Dönmez, Antalya, Türkiye Prof.Dr. Cihad Dündar, Samsun, Türkiye Prof.Dr. Aliye Mandıracıoğlu, İzmir Türkiye Prof.Dr. Ferdi Tanır, Adana, Türkiye Prof. Dr. Meltem Çiçeklioğlu, İzmir, Türkiye Assoc.Prof.Dr. Sevgi Canbaz, Samsun, Türkiye Assoc.Prof.Dr. Türkan Günay, İzmir, Türkiye Assoc.Prof.Dr. Tacettin İnandı, Hatay, Türkiye Assoc.Prof.Dr. Ebru Turhan, İzmir, Türkiye Assoc.Prof.Dr. Sarp Üner, Ankara, Türkiye Assis.Prof.Dr. Levent Altıntaş, Kocaeli, Türkiye Turk J Public Health 2013;11(2) xiii Orijinal Çalışma Kadınların doğum yöntemi tercihi ve ilişkili faktörler Seçil Özkana, Fatma Nur Sakalb, Emine Avcıc, Emine Füsun Civilc, Müzeyyen Zeynep Tuncad Özet Amaç: Gebelik ve doğum fizyolojik bir olay olmakla birlikte kadın için önemli bir stres kaynağıdır. Anne adaylarının doğum tercihinin normal ya da sezaryen doğum olması ana ve çocuk sağlığı açısından çok önemlidir. Bu çalışmada Ankara il merkezindeki bazı aile sağlığı merkezlerine başvuran o anda gebe olan veya daha önce doğum yapmış 18-49 yaş arası kadınların doğum yöntemi seçimi ve ilişkili faktörlerin belirlenmesi amaçlanmıştır. Yöntem: Araştırma Ankara il merkezinde bazı aile sağlığı merkezlerine başvuran, gebelik öyküsü bulunan 18-49 yaş arası 1159 kadına anket formu uygulanarak yapılmış tanımlayıcı bir çalışmadır. İstatistiksel yöntem olarak tanımlayıcı istatistikler, lojistik regresyon analizi kullanılmıştır. p<0.05 olması istatistiksel olarak anlamlı kabul edilmiştir. Bulgular: Araştırma sırasında kadınların %34.4’ü gebe iken, %77.2’si daha önce gebelik öyküsü olduğunu, %56.8’i en son doğum şeklinin normal doğum, %43.2’si sezaryen doğum olduğunu belirtmiştir. Kadınların son doğum şeklinin sezaryen olması durumunu etkileyen faktörler için yapılan lojistik regresyon modelinde; annenin kente yaşıyor olması 10 kat, son doğumu özel sektörde yapmış olması 2.5 kat, annenin gebelik döneminde problem yaşamış olmasının sezaryen olma durumunu 2.1 kat, hastanede yatmış olmasının 2.3 kat, sezaryen olmayı gerektiren problem yaşamış olmasının 13.2 kat, gebeliğinde doğum şekilleri hakkında bilgi edinmemiş olmasının 1.4 kat artırdığı saptanmıştır (p<0.05). Son doğum şeklinin tıbbi endikasyon dışında sezaryen olduğunu ifade eden 162 kadının %69.2’sinin sezaryen kararında doktor tavsiyesi bulunmaktadır. Sonuç: Gebelik öyküsü olan kadınların %43.2’sinin sezaryen doğum hikayesi mevcuttur. Araştırma sırasında gebe olan kadınların da yaklaşık yarısı sezaryen ile doğum yapmayı planlamaktadır. Kadının gebeliğinde doğum şekilleri hakkında bilgi edinmemiş olması, sezaryen doğumu artıran, önlenebilir faktörlerden birisidir. Kadınların doğum şekilleri konusunda uygun biçimde bilgilendirilmesine ve sezaryen doğumla ilişkili diğer faktörlerin daha iyi anlaşılmasına ihtiyaç vardır. Anahtar Kelimeler: Normal doğum, sezaryen, tanımlayıcı, doğum yöntemi tercihi a Prof.Dr. Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk sağlığı AD c Araş.gör.Dr. Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk sağlığı AD b d Doç.Dr. Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk sağlığı AD Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Patoloji AD Not: Bu çalışma 6. Ulusal AÇSAP Kongresinde ve 15. Ulusal Halk Sağlığı Kongresinde Poster Bildiri olarak sunulmuştur. Sorumlu Yazar: Seçil Özkan, Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Dekanlığı 1. Kat Halk Sağlığı AD, 06500 Beşevler / Ankara, E-posta: secilozkan70@gmail.com, Tlf: 05373795832 Geliş tarihi: 03.02.2013 Kabul tarihi: 24.07.2013 Turk J Public Health 2013;11(2) 59 Kadınların doğum yöntemi tercihi Delivery methods: choices for women and related factors Abstract Objective: Pregnancy and delivery are physiological events that are considered as closely related sources of stress for women. A mother's choice of the method of delivery is very important for both maternal and child health. In this study, we aimed to determine factors related to the method of delivery among women aged 18-49. Methods: This study is a descriptive study. A questionnaire was applied to 1159 women between the ages of 18-49 with a history of pregnancy who presented in some of the Family Health Centers in Ankara city center. Descriptive statistics and logistic regression analysis were used and p <0.05 was considered statistically significant. Results: During the survey, 34.4% of the women were pregnant, while 77.2% had a history of pregnancy. Almost 60% of them reported a normal vaginal delivery for their most recent pregnancy while 43.2% had had a cesarean delivery. A logistic regression model was applied to determine factors related to the delivery method for the most recent pregnancy. It was found that living in urban areas (OR=10.1), having the last delivery in a private clinic (OR=2.5), having problems in the most recent pregnancy (OR=2.1), hospitalization (OR= 2.3), experiencing problems that require cesarean section (OR= 13.2 times) and not having access to information about the types of birth (OR=1.4) were the factors associated with cesarean section (p <0.05). Almost 70% of the women who reported a cesarean section without any relevant medical indication also indicated that the physician had him/herself made the decision. Conclusion: 43.2% of the women had a history of cesarean section. About half of the women who were pregnant at the time of the interview, were planning to have a cesarean section. Not having information about the types of birth is a preventable factor that increases the likelihood of cesarean section. It is required that women be well informed about types of birth and have a better understanding about other factors related to cesarean section. Key Words: Normal delivery, cesarean section, descriptive, delivery method choices Giriş Gebelik ve doğum fizyolojik bir olay olmakla birlikte kadın için önemli bir stres kaynağıdır.1-3 Bu dönemde kadınlar doğum şeklinin nasıl olacağı ile ilgili de endişe yaşarlar. Doğum şekli gebelik döneminde karar verilmesi gereken önemli konulardan biri olarak karşımıza çıkar.4 Anne adayları gebelik boyunca doğum şekli ile ilgili yaşadıkları kararsızlık sonucu normal doğumun yanında alternatif doğum yöntemleri aramaktadırlar. Doğum tercihinin normal ya da sezaryen doğum olması ana ve çocuk sağlığı açısından çok önemlidir.2 Doğal doğum mümkün olduğu kadar müdahale edilmeden yapılan doğumlardır.2 Sezaryen doğum ise vajinal doğumun güvenle tamamlanmasının mümkün olmadığı durumların söz konusu olduğu veya vajinal doğum ile birlikte maternal ve/veya fetal morbidite ve mortalitede Turk J Public Health 2013;11(2) belirgin artış riskinin olduğu doğum biçimidir.3,5 Sezaryenle doğum emzirme, anne-bebek ilişkisinin başlamasının gecikmesi ve gelecek doğumların risklerini artırma gibi dezavantajlara sahip olmanın yanında, maternal mortaliteyi vajinal doğuma göre 4 kat artırmaktadır.4 Bunun yanında maliyetinin yüksek olması da ülke ekonomilerine ciddi yük getirmektedir.4,6 Bugün birçok gelişmiş ülkede sezaryen hızı %20-25 arasında seyretmektedir. Yani her dört veya beş bebekten biri sezaryen doğum ile doğmaktadır. Dünyada sezaryenin en çok uygulandığı ülke Şili (%80)’dir. Güney Amerika ülkelerinin hepsinde sezaryen oranları çok yüksektir. Hollanda, Belçika, Fransa’da %20’nin altındadır.3 Sezaryen hızı 2000’de, İtalya’da %33.2, 2001’de İngiltere ve Kanada’da %19, İskoçya’da %20, Amerika’da %22, Avustralya’da %23.3, diğer bazı Avrupa ülkelerinde %12– 14, Güney Kore ve Brezilya’da %37-40 60 Kadınların doğum yöntemi tercihi olarak bildirilmiştir.7 Gelişmiş Batı ülkelerinde ise 2008 itibariyle, %16.6 (Norveç) ile %37.4 (İtalya) arasında değişen sezaryen oranları bildirilmiştir.5 Dünya Sağlık Örgütü sezaryen doğum sıklığını tüm doğumların %15-20’si olarak önermekte iken, maternal ve perinatal mortalite hızlarını dikkate alarak hedeflediği sezaryen hızı 2000 yılında %15 iken, 2002 yılında %10-15 olarak Ülkemizde bildirilen belirlenmiştir.1,3-6 sezaryen doğum hızı ise bu hızın çok çok üzerindedir.7 Sağlık Bakanlığı verilerine göre 2006 yılı itibarıyla toplam doğum sayısının %45.6’sı normal doğum iken, %40.3’ü sezaryen doğum, geri kalan %14.1’i de müdahaleli doğum şeklindedir. Devlet hastanelerindeki doğumların %40.8’i sezaryen doğum şeklinde iken, bu sıklık özel hastanelerde %60.6’ya kadar çıkmıştır.3 Türkiye'de 2003 Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırmasına (TNSA) göre %21.2 olan sezaryen hızının, 2008 TNSA 'da %36.7 olduğu görülmektedir.5,8,9 Uluslararası Jinekoloji ve Obstetri Federasyonu (FİGO) sezaryenin isteğe bağlı olarak değil, tıbbi nedenlerle yapılması gerektiğini belirtmektedir. Amerikan Jinekoloji ve Obstetri Birliği (ACOG) 2008'de yaptığı açıklamada; 39’uncu haftadan önce isteğe bağlı sezaryen yapılmasını kabul etmemektedir. Tıbbi nedenler dışında sezaryenlerin anne ve bebek sağlığına getirdiği ağır yükler göz önüne alındığında, endikasyon dışı sezaryenlerden kaçınılması zorunluluk arz etmektedir.5,10 Ülkemizde giderek yaygınlaşmakta olan sezaryen doğum sıklığında tıbbi nedenler dışında nedenler de sayılabilir. Normal doğumun alternatifi gibi görülen ve bu doğrultuda kimi zaman doktorun tutumu, kimi zaman gebenin yaşadığı çevre tercihe etkili olmaktadır.3 Anne adayının doğum konusunda yeteri kadar bilgilendirilmemesi, sezaryen ile doğumu daha güvenli ve daha kolay olarak algılaması, sabırsızlığı, zahmete katlanmama ve biran önce doğumdan kurtulma isteği sezaryen doğumu tercih etmesine neden olmaktadır.3,6,7 Doktorun Turk J Public Health 2013;11(2) anne adaylarını doğum tercihinde; hangi doğum şeklinin anne ve bebek sağlığı açısından daha az risk taşıdığı konusunda bilgilendirmesi çok önemlidir.3 Yapılan çalışmalar, annenin eğitim düzeyi, sosyo-ekonomik yapısı ve ileri yaşta olması, kentsel bölgede yaşıyor olması, doğumun yapıldığı hastane, hekimin özel sektörde çalışıyor olması, eski sezaryen vakalarının yine sezaryenle doğurtulması gerektiği düşüncesi gibi faktörlerin sezaryenle doğum oranını artırdığını göstermiştir. Sezaryen hızının artmasında rolü olan diğer önemli bir neden de “anne istemi”dir.4,6 Bu nedenle toplumdaki tıbbi nedenler dışında gerçekleşen sezaryen hızını düşürmek için, ulusal programlar geliştirmek gerekecektir. Bu programları geliştirmede doğum tercihini etkileyen faktörlerin saptanması yol gösterici olacaktır. Bu çalışmada Ankara il merkezindeki bazı aile sağlığı merkezlerine başvuran o anda gebe olan (daha önce doğum yapmış/ilk gebeliği olan) veya daha önce doğum yapmış 18-49 yaş arası kadınların doğum yöntemi seçimi ve ilişkili faktörlerin belirlenmesi amaçlanmıştır. Yöntem Aile hekimliği sistemine geçiş dolayısıyla kayıtlara ulaşılamadığından; Ankara il merkezinde 3 Sağlık Grup Başkanlığı’na bağlı bazı aile sağlığı merkezlerine 05-16 Eylül 2011 tarihleri arasında başvuran, 18-49 yaş arası, gebelik öyküsü olan/gebe olan kadınlarla yapılmış tanımlayıcı tipte bir araştırmadır. Bu tarihler arasında 1211 kadın başvurmuştur. Bu kadınlardan 398’i (%34.4) halen gebedir. 37’si bebek ve çocuklarının yanlarında olması nedeniyle, 15’i ise gebeliğin son döneminde olup sıkıntıları olması nedeniyle araştırmaya katılamamıştır. Katılım oranı %95.7’dir. Çalışmada çeşitli kadın grupları vardır bunlar; halen gebe olan ve daha önce doğum yapmamış kadınlar, halen gebe olan ve daha önce doğum yapmış kadınlar ve 61 Kadınların doğum yöntemi tercihi halen gebe olmayıp daha önce doğum yapmış kadınlardır. Daha önce doğum yapmış/yapmamış halen gebe olan kadınlara yapacakları doğumun şekli ile ilgili tercihleri sorulmuştur. Doğum şeklini etkileyen faktörler ise halen gebe olsun/olmasın yalnızca daha önce doğum öyküsü olan kadınlarda ve son doğum üzerinden değerlendirilmiştir. Araştırmanın uygulanabilmesi için etik kurul izni alınmıştır. Bilgilendirilmiş onamları alındıktan sonra 1159 kadına yüzyüze görüşme yöntemiyle anket formu uygulanmıştır. 40 sorudan oluşan anket formunda kadınlara ait sosyo-demografik özelliklerden; yaş, medeni durum, öğrenim durumu, meslek, çalışma durumu, ailenin aylık toplam geliri, yaşayan çocuk sayısı, yaşanılan yer (köy/kasaba/ilçe/il merkezi sorgulanmıştır. Gebelik ile ilgili olarak ise, tüm kadınlara araştırma sırasındaki gebelik durumu, daha önceki gebelik öyküsü, gebelik kontrollerinin yapıldığı yer, doğum şekilleri ile ilgili bilgi edinme, bilginin edinildiği kaynak, gebelikte problem yaşama, hastanede yatma, gebelik başlangıcında doğum şekli ile ilgili düşünce, karar değişikliği, en son kararı veren kişi, doğum şeklinin annenin ve çocuğun sağlığına etkisi, halen gebe olan kadınlara planlanan doğum şekli, önceden doğum yapmış kadınlara en son doğum şekli, en son doğumun yapıldığı yer, sezaryenin planlı olup olmadığı, sezaryen nedeni, sezaryen gerektiren bir problem yaşama ile ilgili bilgiler sorgulanmıştır. Araştırmada gebelik döneminde problem yaşama ile düşük tehdidi, hiperemezis gravidarum, gestasyonel diyabet gibi problemler, gebeliğinde sezaryen olmayı gerektiren problem yaşama ile eklamsi, preeklamsi, kordon dolanması, bebek kalp atımları yavaşlaması, makat geliş gibi sezaryen endikasyonu gerektiren durumlar kastedilmiştir. Çalışmanın bağımlı değişkeni son doğum şeklinin sezaryen olmasıdır. Bağımsız değişkenler ise yaş, öğrenim durumu meslek, aile aylık toplam geliri, yaşanılan yer, bu/son gebelikte problem Turk J Public Health 2013;11(2) yaşama durumu, hastanede yatma durumu, sezaryen olmayı gerektiren problem yaşama durumu, sezaryen olmayı gerektiren tıbbi endikasyon varlığı, araştırma sırasında gebelik durumu (gebe/önceden gebelik öyküsü olan kadınlar) ve doğum şekilleri hakkında bilgi edinme durumudur. Tıbbı endikasyon dışı sezaryen doğum şekli kararı analizi; en son doğumu sezaryen olup, gebeliğinde herhangi bir problem yaşamayan, sezaryen olmasını gerektiren bir sağlık problemi olmayan ve son gebeliği döneminde hastanede yatmak zorunda kalmayan kadınlar seçilerek yapılmıştır. İstatistiksel yöntem olarak tanımlayıcı istatistikler, ortalama standart sapma, frekans dağılımı yüzde olarak sunulmuştur. Son gebelikte sezaryen doğum yapma ile ilişkili faktörlerin analizinde Bacward LR lojistik regresyon analizi kullanılmıştır. Regresyon modeli oluşturulmadan önce tek değişkenli analizler yapılmıştır. Modele tek değişkenli analizde istatistiksel olarak anlamlı olan değişkenler alınmıştır. Modele yaş, yaşayan çocuk sayısı, öğrenim durumu (okur yazar olmama/okur yazar olma/ilkokul/ortaokul/lise/yüksekokulüniversite mezunu olma), meslek (ev hanımı/işçi/memur/emekli/serbest), gelir düzeyi (1000 TL ve altı/1001-1500 TL/1501-2000 TL/2001-5000 TL/5000 TL üstü), çalışma durumu (çalışmıyor/çalışıyor), yaşanılan yer (kır (köy/kasaba) /kent (ilçe) ), son doğumun yapıldığı yer (kamu/özel) bu/son gebelikte problem yaşama (yaşamış/yaşamamış), gebeliği sırasında herhangi bir nedenle hastanede yatma (yatmış/yatmamış), sezaryen olmayı gerektiren problem yaşama (yaşamış/yaşamamış) ve doğum şekilleri hakkında bilgi edinme (bilgi edinmiş/edinmemiş) dahil edilmiştir. Analizde istatistiksel olarak anlamlılık düzeyi p<0.05 alınmıştır. Bulgular Araştırma kapsamında 1159 kişiye ulaşılmıştır. Araştırmaya katılan kadınların 62 Kadınların doğum yöntemi tercihi bazı sosyo-demografik özelliklerinin dağılımı Tablo 1’de sunulmuştur. Araştırmaya katılan kadınların %16.8’i 18-24 yaş, %24.8’i 25-29 yaş, %19.4’ü 30-34 yaş, %16.3’ü 35-39 yaş, %12.0’si 40-44 yaş, %10.6’sı 45-49 yaş grubunda yer almakta olup yaş ortalamaları 32.6±7.9 yıldır. Kadınların %92.8’i evli olup %30.7’si ilkokul/ortaokul, %68.3’ü lise ve üstü okul mezunu, %58.5’i ev hanımı, %22.9’u memurdur. Gelir getiren bir işte çalışan kadınların yüzdesi %40.5’tir. Kadınların %27.2’sinin aile aylık toplam geliri 1001-1500 TL, %28.9’unun 15001200 TL, %29.5’inin 2001-5000 TL asında değişmekte olup %97.3’ü ilçe merkezinde yaşamakta olduğunu ifade etmiştir. Kadınların %40.5’inin yaşayan çocuk sayısı bir, %39.2’sinin iki, %20.3’ünün üç ve üstü olup yaşayan çocuk sayısı ortalaması 1.9±1.0 olup ortanca yaşayan çocuk sayısı 2 (1-7)’dir (Tablo 1). Araştırma sırasında kadınların 398’i (%34.4) gebe iken, 759’u (%65.6) gebe olmadığını, 892’si (%77.2) daha önce gebelik öyküsü olduğunu, 263’ü (%22.8) olmadığını (ilk gebeliği olduğunu) ifade etmiştir. Daha önceki doğumlarının şeklini belirten 879 kadının 495’i (%56.3) normal doğum, 249’u (%28.3) sezaryen doğum, 135’i (%15.4) hem normal hem sezaryen doğum yaptığını; en son doğum şeklini belirten 875 kadının 497’si (%56.8) normal doğum, 378’i (%43.2) sezaryen ile doğum yaptığını belirtmiştir. Araştırma sırasında gebe olan 392 kadının 218’i (%55.6) normal doğum, 174’dü (%44.4) ise sezaryen ile doğum yapmayı planladığını ifade etmiştir (Grafik 1). Tablo 2’de araştırmaya katılan ve daha önce doğum yapmış olan kadınların en son doğumları ile ilgili verilerinin dağılımı sunulmuştur. Turk J Public Health 2013;11(2) Araştırmaya katılan kadınların 837’si (%95.2) en son doğumunu ikinci basamak sağlık kurumunda, 12’si (%1.3) birinci basamak sağlık kurumunda, 31’i (%3.5) ise evde yaptığını belirtmiştir. En son doğumu sezaryen olan kadınların 254’dü (%67.4) sezaryenin planlı olduğunu, 345’i (%91.0) sezaryen olma nedenini bildiğini belirtmiştir. Sezaryen olma nedenini bildiğini belirten kadınların 106’sı (%30.7) kendi tercihi olduğunu belirtirken, 239’u (%69.3) tıbbı endikasyon nedeniyle olduğunu, bunların da 82’si (%34.3) tekrarlayan sezaryen olduğunu belirtmiştir (Tablo 2). Tekrarlayan sezaryen dışında tıbbı endikasyon nedeniyle sezaryen doğum yaptığını belirten 157 kadının, 119’u (%75.8) gebeliğinin başındaki doğum tercihi kararının gebeliğin ilerlemesi ile birlikte değişmediğini belirtmiştir. Araştırmaya katılan 1152 kadının 682’si (%59.2) gebelikleri süresince doğum şekilleri hakkında bilgi edindiğini belirtmiştir. Bilgi edinenlerin 582’si (%32.6) bu bilgiyi doktordan, 136’sı (%7.6) ebe/hemşireden, 432’si (%24.2) çevresindeki kişilerden, 243’ü (%13.3) internetten, 219’u (%12.2) daha önce doğum yapanlardan, 169’u (%9.4) kitap/dergi/broşürden edindiğini belirtmiştir. (İlgili soruya 683 kişi birden fazla cevap vermiştir, yüzdeler verilen cevap sayısı üzerinden hesaplanmıştır). Araştırmaya katılan kadınların 504’dü (%43.8) bu/en son gebeliğin başlangıcında normal doğum, 206’sı (%17.9) sezaryen ile doğum düşündüğünü, 128’i (%11.1) geçirilmiş sezaryen nedeniyle sezaryen olacağını, 314’dü (%27.3) doğum şekli ile ilgili düşüncesi olmadığını belirtmiştir. 63 Kadınların doğum yöntemi tercihi Tablo 1. Kadınların bazı sosyo-demografik özelliklere göre dağılımı, Ankara, 2011. Yaş Grupları (n=1159) 18-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 Medeni Durum (n=1159) Evli Bekâr Eğitim (Öğrenim) Durumu (n=1159) Okuryazar değil İlkokul mezunu Ortaokul mezunu Lise mezunu Yüksekokul-Üniversite mezunu Meslek Durumu (n=1159) Ev Hanımı Memur İşçi Serbest Meslek Emekli İşsiz Öğrenci Gelir Getiren Bir İşte Çalışma Durumu (n=1159) Çalışmıyor Çalışıyor Aylık Aile Toplam Geliri, TL (n=1159) ≤1000 1001 -1500 1501 - 2000 2001 - 5000 5000 < Yaşanılan Yer (n=1159 ) Köy Kasaba İlçe Merkezi Yaşayan Çocuk Sayısı (n=874) 1 çocuk 2 çocuk ≥3 çocuk (%)*:Kolon yüzdesi Turk J Public Health 2013;11(2) Sayı (%)* 195 288 225 189 139 123 16.8 24.8 19.4 16.3 12.0 10.6 12 190 166 439 352 1.0 16.4 14.3 37.9 30.4 1075 84 678 265 43 162 4 1 6 689 470 104 315 335 342 63 15 16 1128 354 343 177 92.8 7.2 58.5 22.9 3.7 14.0 0.3 0.1 0.5 59.5 40.5 9.0 27.2 28.9 29.5 5.4 1.3 1.4 97.3 40.5 39.2 20.3 64 Kadınların doğum yöntemi tercihi Grafik 1.Halen Gebe Olan Kadınların Doğum Tercihlerine Göre Dağılımı, Ankara, 2011. Tablo 2. Doğum yapmış olan kadınların en son doğumları ile ilgili özelliklerinin dağılımı, Ankara, 2011 Sayı (%)* En Son Doğumun Yapıldığı Yer (n=880) İkinci Basamak Sağlık Kurumu (doğumevi, özel doğumevi, 837 95.2 devlet hastanesi, özel hastane) Birinci Basamak Sağlık Kurumu (Aile Sağlığı Merkezi) 12 1.3 Ev 31 3.5 En Son Doğumu Sezaryen Olanların Planlı Olma Durumu (n=377) Planlı değil 123 32.6 Planlı 254 67.4 Sezaryen olma nedenini bilme durumu (n=379) Bilmiyor 35 9.0 Biliyor 345 91.0 Sezaryen olma nedenini bilenler (n=345) Kendi tercihim 106 30.7 Tıbbı endikasyon nedeniyle 239 69.3 Sezaryen nedeni tıbbi endikasyon olanlar (n=239) Doğum öncesi bebekle ilgili sorun nedeniyle 45 18.8 Doğum sırasında bebekle ilgili sorun nedeniyle 49 20.5 Doğum öncesi anneyle ilgili sorun nedeniyle 47 19.7 Doğum sırasında anneyle ilgili sorun nedeniyle 11 4.6 Tekrarlayan sezaryen 82 34.3 Diğer** 5 2.1 (%)* :Kolon yüzdesi, Diğer**:Çoğul gebelik Turk J Public Health 2013;11(2) 65 Kadınların doğum yöntemi tercihi Kadınların 1072’si (%92.9) bu/en son gebeliğinin ilerlemesiyle doğum şekli ile ilgili ilk kararında değişiklik olmadığını belirtmiştir. Kadınların 264’dü (%21.3) bu/son gebeliklerinde doğum şekli ile ilgili son kararı doktoru ve kendisinin verdiğini, 231’i (%18.6) doktorunun, 228’i (%18.4) eşi ve kendisinin, 228’i (%18.4) doktoru, eşi ve kendisinin, 218’i (%17.6) kendisinin verdiğini, 72’si (%5.8) ise tıbbi zorunluluk nedeniyle sezaryen olması gerektiğini belirtmiştir. (İlgili soruya 1146 kişi birden fazla cevap vermiştir, yüzdeler verilen cevap sayısı üzerinden hesaplanmıştır). Araştırmaya katılan kadınların 70’i (%6.1) bu/en son gebeliğinde sezaryen olmayı gerektiren bir sağlık problemine sahip olduğunu belirtmiştir. Tablo 3’te doğum öyküsü olan kadınlar ile araştırma sırasında gebe olan kadınların doğum şekilleri ile ilgili ilk kararda değişiklik olma durumu ve en son kararı veren kişilerin dağılımı sunulmuştur. Tablo 3. Doğum öyküsü olan kadınlar ile araştırma sırasında gebe olan kadınların doğum şekilleri ile ilgili ilk kararda değişiklik olma durumu ve en son kararı veren kişilerin dağılımı, Ankara, 2011. Gebelik Öyküsü Olan Araştırma Sırasında Kadınların Son Gebe Olan Kadınlar Gebeliği Sayı Yüzde Sayı Yüzde (%)* (%)* Bu/En son gebeliğin ilerlemesiyle doğum şekli ile ilgili ilk kararda değişiklik olma durumu (n =1152) Hayır 694 92.0 376 94.5 Evet 60 8.0 22 5.5 Bu/en son gebeliğin doğum şekli ile ilgili son kararı kimin verdiği (n=1144)** Kendim 144 18.2 73 Eşim ve kendim 117 14.7 110 Doktorum 179 22.5 46 Doktorum ve ben 184 23.2 79 Tıbbi zorunluluk nedeniyle sezaryen 49 6.2 23 Doktorum, eşim ve ben 121 15.2 107 (%)*:Kolon yüzdesi **:İlgili soruya birden fazla cevap verilmiştir, yüzdeler verilen cevap sayısı hesaplanmıştır. Gebelik öyküsü olan kadınların %92.0’si son gebeliğinde, araştırma sırasında gebe olan kadınların ise %94.5’i gebeliğinin ilerlemesiyle doğum şekli ile ilgili ilk kararında değişiklik olmadığını belirtmiştir. Gebelik öyküsü olan kadınların %23.2’si son gebeliğinde doğum şekli ile ilgili son kararı doktoru ve kendisinin verdiğini belirtmiştir. Halen gebe olan kadınların ise %25.1’i doğum şekli ile ilgili Turk J Public Health 2013;11(2) 16.7 25.1 10.5 18.2 5.3 24.4 üzerinden son kararı eşi ve kendisinin, %24.4’ü ise doktorunun verdiğini söylemiştir. Halen gebe olan kadınların, %5.3’ü ise tıbbi zorunluluk varsa sezaryen olması gerektiğini belirtmiştir (Tablo 3). Grafik 2’de normal doğum planlayan kadınların doğum şekli ve etkileri ile ilgili düşüncelerinin dağılımı sunulmuştur. 66 Kadınların doğum yöntemi tercihi Grafik 2. Normal doğum planlayan gebe kadınların doğum şekli ve etkileri ile İlgili düşüncelerinin dağılımı, Ankara, 2011. Araştırmaya sırasında gebe olup normal doğum planlayan kadınların 94’dü (%43.1) doğum şeklinin normal doğum olmasının çocuğun sağlığını etkilediğini, bunların da 92’si (%97.9) iyi yönde etkilediğini, 131’i (%60.1) doğum şeklinin normal doğum olmasının annenin sağlığını etkilediğini, bunların da 126’sı (%96.2) iyi yönde etkilediğini belirtmiştir (Grafik 2). Grafik 3’te sezaryen doğum planlayan kadınların doğum şekli ve etkileri ile ilgili düşüncelerinin dağılımı sunulmuştur. Araştırmaya sırasında gebe olup sezaryen doğum planlayan kadınların 58’i (%33.3) doğum şeklinin sezaryen doğum olmasının çocuğun sağlığını etkilediğini, bunların da 29’u (%50.0) iyi yönde etkilediğini, 95’i (%54.6) doğum şeklinin sezaryen doğum olmasının annenin sağlığını etkilediğini, bunların da 48’i (%50.5) iyi yönde etkilediğini belirtmiştir (Grafik 3). Turk J Public Health 2013;11(2) Tablo 4’te daha önce doğum öyküsü olan kadınların son doğum şeklinin sezaryen olması ile ilişkili faktörler sunulmuştur. Annenin kentte (ilçe) yaşıyor olması kırsal alanda (köy/kasaba) yaşıyor olmasına göre sezaryen olma riskini 10.1 kat, son doğumu özel sektörde yapmış olması 2.5 kat, gebelik döneminde problem yaşamış olması 2.1 kat, hastanede yatmış olması 2.3 kat, sezaryen olmayı gerektiren problem yaşamış olması 13.2 kat, gebeliğinde doğum şekilleri hakkında bilgi edinmemiş olması 1.4 kat artırmaktadır ve bu risk değişimleri istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p<0.05) (Tablo 4). Son doğum şeklinin tıbbi endikasyon dışında sezaryen olduğunu ifade eden 162 kadının %69.2’sinin sezaryen kararında doktor tavsiyesi bulunmakta iken %30.8’i doktor tavsiyesi dışında kendi tercihi olduğunu belirtmiştir. 67 Kadınların doğum yöntemi tercihi Grafik 3. Sezaryen doğum planlayan gebe kadınların doğum şekli ve etkileri ile İlgili düşüncelerinin dağılımı, Ankara, 2011. Tablo 4. Kadınların son doğum şeklinin regresyon Analizi, Ankara, 2011. Kadınların son gebelik dönemine ait değişkenler (n=853) Yaşanılan yer Kır Kent Son doğumun yapıldığı yer Kamu Özel Gebelik döneminde problem yaşama Yaşamamış Yaşamış Gebelik döneminde hastanede yatma Yatmamış Yatmış Gebelik döneminde doğum şekilleri hakkında bilgi edinme Edinmiş Edinmemiş Gebeliliğinde sezaryen olmayı gerektiren problem yaşama Yaşamamış Yaşamış Turk J Public Health 2013;11(2) sezaryen olması ile ilişkili faktörler için lojistik Beta p OR 1 10.14 %95 CI 2.317 0.047 0.932 0.0001 0.745 0.0001 0.839 0.015 1 2.31 0.388 0.017 1 1.47 1.07-2.02 2.581 0.0001 1 13.21 4.85-35.96 1 2.54 1 2.11 1.03-99.74 1.66-3.87 1.52-2.90 1.18-4.53 68 Kadınların doğum yöntemi tercihi Tartışma Araştırma sırasında kadınların %34.4’ü gebe olup, %77.2’si daha önce gebelik öyküsü olduğunu belirtmiştir. Gebelik öyküsü olan kadınların daha önceki doğumlarına ve en son doğum şekline bakıldığında yaklaşık yarısının sezaryen doğum hikayesi mevcuttur. Araştırma sırasında gebe olan kadınların da yaklaşık yarısı sezaryen ile doğum yapmayı planlamaktadır. Bu değerler Dünya Sağlık Örgütünün belirlediği sezaryen oranlarının çok çok üzerindedir.1,3,5,6 Türkiye’de İstanbul’da 2008’de kadınların 1/3’ünün, 2006’da Afyon’da 2/3’ünün ve 2006-2007 yıllarında ABD’de kadınların yaklaşık 1/7’sinin, aynı yıllarda Taiwan’da yaklaşık 1/3’ünün sezaryen ile doğum yaptığı saptanmıştır.11-13 Doğum şekli tercihlerinde belirgin bölgesel ve ülkeler arası farklılıklar göze çarpmaktadır. Sezaryenle doğum oranları uygulanan sağlık politikaları ve insanların doğum eylemine bakışlarındaki farklılıklar ile değişiklik göstermektedir. 2004’te Ankara’da kadınların yaklaşık 1/7’si, 2006’da Eskişehir’de ve Afyon’da gebelerin yaklaşık 1/4’ü, bu çalışmada ise gebelerin yaklaşık yarısı sezaryenle doğum yapmayı planladığını belirtmiştir.1,6,12 Tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de teknolojinin ve cerrahi tekniklerinin gelişmesi, anestezi yöntemlerinde güvenliğin artması, annelerin doğum sancısı ve doktorların tıbbi hata nedeniyle yaşadığı anksiyete gibi nedenlere bağlı olarak sezaryen doğum daha fazla tercih edilmektedir.4,10 2006-2007 yıllarında Taiwan’da sezaryen doğum yapan kadınların yaklaşık %80’i tıbbı endikasyon nedeniyle, bunların da %28’i tekrarlayan sezaryen nedeniyle sezaryen doğum yaptığını belirtmiştir.13 Bu çalışmada sezaryen olma nedenini bildiğini belirten kadınların yaklaşık %70’i tıbbı endikasyon nedeniyle, bunlarında yaklaşık %34’ü tekrarlayan sezaryen nedeniyle sezaryen doğum yaptığını belirtmiştir. Bizim çalışmamıza bulguları benzerlik göstermekle birlikte tıbbı endikasyonların yaklaşık 1/3’ünü tekrarlayan sezaryenlerin oluşturduğunu görmekteyiz. Toplumlarda bir kere sezaryen doğumdan sonra Turk J Public Health 2013;11(2) yineleyen doğumların sezaryen olması gerektiği düşüncesi yer almaktadır. Seksenli yıllardan sonra yapılan birçok çalışmada sezaryen sonrası vajinal doğumun güvenli olduğu ortaya konmuştur. Sezaryen sonrası uygulanan vajinal doğumda; uygun gebe seçimiyle %60-90’lara ulaşan başarı oranını göstermiş çalışmalar mevcuttur.14 2006’da Eskişehir’de yapılan çalışmada sezaryen tercih edenlerin yaklaşık yarısı hekim isteği, 1/5’i ise kendi isteği olduğunu, 2006’da Afyon’daki çalışmada da sezaryen tercih edenlerin yaklaşık yarısı bu tercihe doktor tarafından yönlendirildiğini belirtmiştir.1,12 Bizim çalışmamızda ise sezaryen kararında kadınların yaklaşık 2/3’ü doktor tavsiyesi olduğunu, 1/3’ü ise kendi isteği olduğunu belirtmiştir. Eskişehir, Afyon ve Ankara, Türkiye’de benzer sosyoekonomik özelliklere sahip iller olup, yıllar içinde doğumda sezaryen tercihinde hekim isteği sıklığının arttığı düşünülmüştür. Ayrıca bu çalışmalar kadınların sezaryen doğum şeklini tercih etmesinde doktorların çok büyük bir role sahip olduğunu göstermektedir. Kadınlar sezaryen kararı verirken doktorlarının bilgisinden etkilenmektedir.15 Anne istemi de aslında önemli bir oranda doktor yönlendirmesi ile oluşmaktadır. Anneler öncelikli olarak bebekleri için doğru olan ne ise onu istemektedirler.1,11 Tekrarlayan sezaryen dışında tıbbı endikasyon nedeniyle sezaryen doğum yaptığını belirten 157 kadının, %75.8’i gebeliğinin başındaki doğum tercihi kararının gebeliğin ilerlemesi ile birlikte değişmediğini belirtmiştir. Her ne kadar tıbbı endikasyon nedeni ile sezaryen kararı gibi görünse de, bu durum gebelik başlangıcında olduğundan, kadının kararını doktorun etkilediğini ve bu kararın sezaryen yönünde olduğunu ve bu kararın gebelik sonunda değişmediğini düşündürmektedir. 2004’te Ankara’da yapılan bir çalışmada kadınların yaklaşık %90’nı, bu çalışmada ise kadınların yaklaşık %93’ü doğum şekline yönelik kararının gebeliği 69 Kadınların doğum yöntemi tercihi süresince değişmediğini belirtmiştir.4 Çalışmaların bulguları benzerlik göstermektedir. Annelerin gebelik başlangıcındaki doğum şekli kararının doğuma kadar devam ettiği görülmektedir. Sezaryen hikayesi ve sezaryen planlama sıklığının yüksek olmasını göz önünde bulunduracak olursak gebelik başlangıcında kadının kararını etkileyen kişinin doktor olması ve kadının doktora olan güveni bunun nedeni olabilir. 2006’da Eskişehir’de yapılan bir çalışmada katılımcıların yaklaşık 1/5’i, bu çalışmada ise yaklaşık %40’ı doğum şekilleri hakkında bilgi edinmediğini, bilgi edinen katılımcıların ise Eskişehir’deki çalışmada yaklaşık yarısı, bu çalışmada ise %40’ı sağlık personelinden edindiğini belirtmiştir.1 Ankara ve Eskişehir gibi merkezi illerde yapılmış bu çalışmalarda kadınların tamamının doğum şekilleri hakkında bilgi edinmiş olması ve bilgilendirmenin sağlık personeli tarafından yapılmış olması beklenirdi. 2004’te Ankara’da yapılan bir çalışmada kadınların doğum şekli ile ilgili bilgiyi sağlık personeli, akraba, arkadaş, kitap, kendi ailesi, kitle iletişim araçları ve daha önce doğum yapmış kişilerden edindiği belirlenmiştir. Ayrıca kadınların bilgi almak için en fazla tercih ettikleri sağlık personelinin doktor, daha sonra ebe ve hemşire olduğu belirlenmiştir.4 Bu bulgular bizim çalışmamızla benzerlik göstermektedir. Doğum şekilleri hakkında tam bilgilendirme yapılmamakta ve kadınları bilgilendirme konusunda sağlık personeline, özellikle de doktorlara önemli roller düşmektedir. Danso ve arkadaşlarının16 2003’te Ghana’da yaptığı çalışmada yapılan lojistik regresyon analizinde anne yaşı, meslek, eğitim durumu doğum şekli tercihinde anlamlı bulunmamıştır. Kudish ve 2006-2007 yıllarında arkadaşlarının17 ABD’de yaptığı bir çalışmada ise yapılan lojistik regresyon analizinde annenin sezaryen olmayı gerektiren bir probleme sahip olması sezaryen doğum için anlamlı çıkmıştır. Bu çalışmaların bulguları bizim çalışmamızla benzerlik göstermektedir. Turk J Public Health 2013;11(2) Annenin kentsel alanda yaşaması, en son gebelikte problem yaşaması, hastanede yatması, sezaryen olmayı gerektiren bir problem yaşaması, doğumunu özel sektörde yapması ve doğum şekilleri hakkında bilgi edinmemiş olması sezaryen olma riskini artırmaktadır. Kadınları doğum şekilleri hakkında bilgilendirmek, onları anne ve bebek sağlığı açısından daha sağlıklı olan normal doğum şeklini tercihe yönlendirecektir. Sonuç ve Öneriler Gebelik öyküsü olan kadınların daha önceki doğumlarına ve en son doğum şekline bakıldığında yaklaşık yarısının sezaryen doğum hikayesi mevcuttur. Araştırma sırasında gebe olan kadınların da yaklaşık yarısı sezaryen ile doğum yapmayı planlamaktadır. Türkiye’de genel olarak normal doğumların sıklığında azalma olduğu ve sezaryene eğilimin arttığı bilinmektedir. Artan sezaryen sıklığının engellenebilmesi için, etkili faktörlerin saptanmasına ihtiyaç vardır. Bu çalışmanın sonuçlarına göre, kadının sezaryen doğumu doktor tavsiyesi ve kendi isteğiyle tercih etmesi üzerinde durulması gereken bir diğer önemli konudur. Sezaryen oranlarının azaltılarak anne ve bebek sağlığı açısından daha iyi olan normal doğumun teşvik edilmesi amacıyla toplumun ve sağlık personelinin özellikle de doktorların bilinçlendirilmesi amacıyla eğitim çalışmalarının yürütülmesi yararlı olacaktır. Annenin gebelikte problem yaşamış olması, hastanede yatmış olması, sezaryen olmayı gerektiren bir problem yaşamış olması tıbbi endikasyonu çağrıştırıyor ancak yine de gerçek bir tıbbi endikasyon olup olmadığı kadınların söylemlerinden saptanamamaktadır yani gerçekte daha düşük bir tıbbi endikasyon sıklığı olabilir. Ayrıca bizim bulgularımız kadınların doğum tercihlerinde doktorun etkili olduğunu göstermektedir. Bu nedenle kadınların doğum şekilleri hakkında bilgilendirilerek, anne ve bebek için daha sağlıklı olan normal 70 Kadınların doğum yöntemi tercihi doğumu tercih etmeleri ve sezaryen doğumların gerçek tıbbi endikasyonla gerçekleşmesi için yeni sağlık politikaları ve stratejiler geliştirilmesi gerekmektedir. 1. Sayıner FD, Özerdoğan N, Giray S, Özdemir E, Savcı A. Kadınların Doğum Şekli Tercihlerini Etkileyen Faktörler. Perinatoloji Dergisi 2009;17(3):104-112. Müdürlüğü, Başbakanlık Devlet Planlama Teşkilatı Müsteşarlığı ve TÜBİTAK, Ankara: Türkiye;2009. Kaynaklar 2. Sayıner FD, Özerdoğan N. Doğal Doğum. Maltepe Üniversitesi Hemşirelik Bilim ve Sanatı Dergisi 2009; (2)3:143-148. 3. Günel GB. Hasta Hakları Aktivisitleri: Geri Dönüşü Olmayan Karar Sezaryen. Ağustos 2009. Erişim yeri: www. hastahakları.net. Erişim tarihi: Aralık 2012. 4. Gözükara F, Eroğlu K. İlk Doğumunu Yapmış Kadınların (Primipar) Doğum Şekline Yönelik Tercihlerini Etkileyen Faktörler. Sağlık Bilimleri Fakültesi Hemşirelik Dergisi 2008; 15(1):32-46. 5. T.C. Sağlık Bakanlığı. Doğum ve Sezaryen Eylemi Yönetim Rehberi. T.C. Sağlık Bakanlığı Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması Genel Müdürlüğü. Damla Matbaacılık, Ankara 2010. 6. Konakçı SK, Kılıç B. Sezaryen ile Doğumlar Artıyor. Sürekli Tıp Eğitimi Dergisi 2002; 1(4): 286-288. 7. Şahin NH. Seksio-Sezaryen:Yaygınlığı ve Sonuçları. Maltepe Üniversitesi Hemşirelik Bilim ve Sanatı Dergisi 2009; (2)3: 93-98. 8. Hacettepe Üniversitesi Nüfus Etütleri Enstitüsü, Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması, 2003. Hacettepe Üniversitesi Nüfus Etütleri Enstitüsü, Sağlık Bakanlığı Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması Genel Müdürlüğü, Devlet Planlama Teşkilatı ve Avrupa Birliği, Ankara: Türkiye; 2004. 9. Hacettepe Üniversitesi Nüfus Etütleri Enstitüsü, Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması, 2008. Hacettepe Üniversitesi Nüfus Etütleri Enstitüsü, Sağlık Bakanlığı Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması Genel Turk J Public Health 2013;11(2) 10. Niino Y. The Increasing Cesarean Rate Globally and What We Can Do About It. Bio Science Trends 2011; 5(4):139-150. 11. Şahin N, Dinç H, Dişsiz M. Gebelerin Doğuma İlişkin Korkuları ve Etkileyen Faktörler. Zeynep Kamil Bülteni 2009; (40):2:57-62. 12. Yaşar Ö, Şahin FK, Coşar, E, Köken NG, Cevrioğlu AS. Primipar Kadınların Doğum Tercihleri ve Bunu Etkileyen Faktörler. Türkiye Klinikleri Jinekoloji-Obstetrik Dergisi 2007; 17(6):414-420. 13. Chu KH, Tai CJ, Hsu CS, Yeh MC and Chien LY. Women's Preference for Cesarean Delivery and Differences Between Taiwanese Women Undergoing Different Modes of Delivery. BMC Health Services Research 2010; 138 (10):1-9. 14. Ertem G, Koçer A. Sezaryen Sonrası Vajinal Doğum. Dirim Tıp Dergisi 2008; 82 (1):1-5. 15. Turnbull DA, W Chris, Yaser A, Carty V, Svigos JM, Robinson JS. Women's Role and Satisfaction in The Decision to Have a Caesarean Cection. The Medical Journal of Australia:1999;170(12): 580-583. 16. Danso KA, Schwandt HM, Turpin CA, Seffah JD, Samba A, Hındın MJ. Preference of Ghanaian Women for Vaginal or Caesarean Delivery Postpartum. Ghana Medical Journal 2009; 43(1):29-33. 17. Kudish B, Mehta S, Kruger M, Russell E, Sokol RJ. Delivery Route Preferences of Urban Women of Low Socioeconomic Status. Int J Gynaecol Obstet 2010 ; 111(1): 28–31. 71 Orijinal Çalışma Epizyotomi iyileşmesini etkileyen faktörler Ayşegül Durmaza, Resul Buğdaycıb Özet Amaç: Bu araştırma; Türkiye’de Kütahya İli Devlet Hastanelerinde doğum yapan epizyotomili lohusa kadınların yara iyileşmesini etkileyen faktörleri belirlemek amacı ile prospektif olarak yürütüldü. Yöntem: Araştırmaya, 01 Temmuz 2007- 01 Mart 2008 tarihleri arasında, çalışmaya katılmayı kabul eden 104 anne dahil edildi. Kadınların sosyodemografik özellikleri ve epizyo bakımlarına ait bilgiler sorgulandı. Epizyo yara iyileşmesi REEDA Skalası ile prospektif olarak değerlendirildi. Verilerin özetlenmesinde tanımlayıcı istatistikler kullanıldı. Değişkenlerin karşılaştırılması; Mann Whitney-U testi ve Bivariate Spearman’s Rank Korelasyon analizi ile yapıldı. Bulgular: Araştırmaya katılan annelerin; yaş ortalaması 25.4±4.1, boy ortalaması 161.6±4.6 cm. Annelerin eşlerinin %66.3’ü memur veya işçiydi, %12.5'inin sosyal güvencesi yoktu. Annelerin %73.1’i çekirdek aile tipine sahip ve hane başına düşen kişi sayısı ortalama 4.2±1.6’di. Annelerin %59.5’inin epizyotomi bölgesinde sorun vardı. Annelerin sosyodemografik ve hijyen alışkanlıklarının REEDA Skalası puanına göre; epizyotomi yara iyileşme sürecini geciktiren etmenler; ailenin kalabalık olması, aylık gelirin düşük olması ve doğum sonu geç banyo yapmak ve yanlış genital hijyen alışkanlıkları olarak saptandı. Sonuç: Kadınların genital hijyen alışkanlıkları konusunda ve epizyotomi bakımı konusunda eğitimlerinin arttırılması, gereksiz epizyotomi açılmasını önlemek için epizyotomi açma endikasyonları konusunda ebelerin bilgilendirilmesi, epizyotomi sonrası bakım eğitimi için standart doküman oluşturulması gerektiği kanısındayız. Anahtar Kelimeler: Epizyotomi, yara iyileşmesi, doğum sonrası bakım, REEDA skalası. Factors affecting the healing of episiotomy Abstract Objective: The objective of this prospective study was to determine the factors influencing the healing of episiotomy wounds in patients at the public hospitals of the province of Kütahya. Methods: The research involved 104 mothers who gave normal birth with episiotomy between 1st July 2007 and 1st March 2008 and agreed to participate in our study. Data were collected using a data entry form and evaluations on the REEDA scale. Descriptive statistics were used to summarize the data. The variables were compared by the Mann-Whitney U test and Bivariate Spearman's Rank Correlation. Araştırma Görevlisi (Doktora Öğrencisi), Marmara Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Fakültesi, Hemşirelik Bölümü, Doğum ve Kadın Hastalıkları Hemşireliği Anabilim Dalı. a b Prof.Dr., Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi, Halk Sağlığı Anabilim Dalı, Mersin Sorumlu Yazar: Ayşegül Durmaz, Marmara Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi, Hemşirelik Bölümü Doğum ve Kadın Hastalıkları Hemşireliği AD, Haydarpaşa, 34668, İstanbul. Tlf: 02163302070/1156; E-mail: aysegul4466@gmail.com.tr Geliş tarihi: 05.02.2013, Kabul tarihi: 21.04.2013 Turk J Public Health 2013;11(2) 72 Epizyotomi iyileşmesi Results: The average data and their standard deviation for the mothers were as follows: age 25.4±4.1 years, height 161.6±4.6cm. Their spouses were office or industrial workers in 66.3% of cases and 12.5% had no public insurance. 73.1% lived in a nuclear family, with an average of 4.2±1.6 people per dwelling. There was a healing problem in the episiotomy area in 59.5% of the patients. The REEDA Scale score showed that socio-demographic factors and the hygiene behavior of mothers; related to factors delaying the wound healing process of the episiotomy as follows: numerous family, low income, delay in bathing and incorrect genital hygiene habits. Conclusions: We suggest that education of women about episiotomy care and genital hygiene s should be improved; midwives should be informed about episiotomy indications in order to avoid unnecessary incisions and standard documents should be developed for training in episiotomy care. Key Words: Episiotomy, Wound healing, postpartum care, REEDA scale. Giriş Epizyotomi bebek başının kolay, süratli ve tehlikesiz doğumunu sağlamak, perinenin tonüsünü korumak ve istenmeyen yırtıkları önlemek amacıyla; bebek başı doğarken perinede bulbokavernöz kasına yapılan insizyondur.1,2,3 Epizyotomiyi ilk kez 1742’de Ould isimli İrlanda’lı erkek ebe tanımlamıştır.4,5 Fakat 20. yüzyıl ortalarına kadar yaygın olarak kullanılmamıştır.5,6 Daha sonraları dünya genelinde yaygın olarak kullanılan ve çoğu ülkede rutin olarak yapılan bir işlem haline gelmiştir.5 Son üç yüz yıl boyunca epizyotomi tartışma konusu olmuştur.4 Son yapılan çalışmalarda rutin epizyotomi uygulamasının yararı yanında bir takım zararları olduğu da belirtilmektedir.7 Dünya Sağlık Örgütü de (DSÖ) rutin epizyotomi uygulamasına karşı olduğunu bildirmiştir.7,8 Perine bölgesi doğumdan sonra nemlidir. Bu nedenle mikroorganizmaların üremesi kolaylaşır ve epizyonun iyileşmesi gecikir.9 Ayrıca kadında üretra ve rektumun epizyotomi alanına yakın olması, enfeksiyon gelişme riskini artıran diğer bir faktördür.10 Epizyotominin iyileşme süreci geciktiğinde ve özellikle enfeksiyon geliştiğinde postpartum depresyon riskinin de daha yüksek olduğu saptanmıştır.11 Epizyotomi doğum eyleminde en çok uygulanan ikinci işlemdir. Epizyotominin sık uygulanması yara bölgesinde enfeksiyon ve yara kenarlarında açılma gibi sorunların olma olasılığını arttırmaktadır. Bu komplikasyonlar epizyotomi bölgesinde ağrıya ve yara iyileşmesinde gecikmeye Turk J Public Health 2013;11(2) neden olmaktadır.12 Bu nedenle gereksiz epizyotomi uygulamasından kaçınılması ve onarım sürecinin mümkün olduğunca kısa sürede tamamlanması gerekir. Ülkemizde epizyotomi yarasının iyileşmesini etkileyen faktörleri değerlendiren sınırlı sayıda çalışma bulunmaktadır ve bu konudaki literatür bilgisi yetersizdir. Bu çalışmada; kadınlarda epizyotomi yarasının iyileşmesini geciktiren faktörlerin saptanması amaçlandı. Gereç ve Yöntem Araştırma 01 Temmuz 2007–14 Mart 2008 tarihleri arasında Kütahya İli Merkezindeki ve Tavşanlı İlçesi’ndeki Devlet Hastaneleri’nde yürütüldü. İlin toplam 13 ilçesi, bulunmaktadır. 2007 yılı adrese dayalı genel nüfus sayımına göre il nüfusu 583910, Merkez İlçe nüfusu 237570, Tavşanlı İlçe nüfusu 99433’tür. Tüm ilde 9 devlet hastanesi hizmet vermektedir. Merkez İlçe’de bulunan 2 devlet hastanesi (Kütahya Devlet Hastanesi, Evliya Çelebi Devlet Hastanesi) ve Tavşanlı İlçesinde bulunan 2 devlet hastanesi (Tavşanlı 82. Yıl Devlet Hastanesi, Doç. Dr. Mustafa Kalemli Devlet Hastanesi) araştırma kapsamına alınmıştır. Bu hastanelerin seçilmesinin nedeni nüfus yoğunluğunun ve gebe yoğunluğunun fazla olduğu bölgelerde bulunmasıdır. Bu çalışma yöntem olarak ileriye dönük bir izleme çalışması olduğundan örneklem yapılmamıştır. Sadece epizyo açılmış sağlıklı lohusalar çalışma kapsamına alınmış, herhangi bir örneklem 73 Epizyotomi iyileşmesi yapılmamıştır. Bu hastanelerin kayıtlarına göre 01 Temmuz 2007 - 14 Mart 2008 tarihleri arasında Merkez ilçedeki 855 anneye, Tavşanlı ilçesindeki 628 anneye, toplam 1483 anneye epizyotomi yapıldığı saptanmıştır. Bu çalışmanın evrenini; Kütahya Devlet Hastanesi, Evliya Çelebi Devlet Hastanesi, Tavşanlı 82. Yıl Devlet Hastanesi ve Doç.Dr. Mustafa Kalemli Devlet Hastanesi’nde 01 Temmuz 2007- 01 Mart 2008 ayları arasında normal doğum yapmış ve epizyotomi yapılmış anneler oluşturmaktadır. Bu hastanelerin kayıtlarına göre 01 Temmuz 2007 - 14 Mart 2008 tarihleri arasında Merkez ilçe’deki 855 anneye, Tavşanlı ilçe’sindeki 628 anneye, toplam 1483 anneye epizyotomi yapıldığı saptanmıştır. Bu çalışmada ileriye dönük bir izleme (Prospektif) araştırmasıdır. 01 Temmuz 2007 - 14 Mart 2008 tarihleri arasında Kütahya İli Merkezi’ndeki ve Tavşanlı İlçesi’ndeki Devlet Hastanelerinde epizyotomili normal doğum yapan, çalışmaya katılmayı kabul eden ve doğum sonrası dönemin ilk 15 günlük süresince Kütahya ili sınırlarında bulunan anneler dâhil edilmiştir. Araştırmaya 110 anne alınmış fakat şehir dışına çıkma, telefon numarasını yanlış verme, evinde bulunmama ve telefona cevap vermeme gibi nedenlerle 6 anneye ulaşılamadığı için araştırmadan çıkartıldı. Bu sebepten dolayı araştırma koşulları yerine getiren Tavşanlı İlçesindeki 27 anne, Merkez ilçedeki 77 anne olmak üzere toplam 104 anne ile yürütülmüştür. Devlet hastanelerinde anneler doğumdan sonra ilk iki saat doğumhanedeki travay odasında daha sonra ise serviste gözlenmektedir (doğumdan sonraki 3-24 saat). Bu nedenle araştırmanın ilk gözlemine doğum sonrası ilk 4 saat süre boyunca doğumhanelerde ve doğum servislerinde bulunan anneler dahil edildi. İkinci ve üçüncü gözlemler merkez ilçedeki 1, 3, 5, 7, 8, 11, 14 nolu sağlık ocaklarında ve Tavşanlı ilçesindeki 1, 2, 3, 4 nolu sağlık ocaklarında yapıldı. Anneler gözlem gününden bir gün önce telefonla sağlık ocağına davet edildi. Epizyotomi bölgesinin değerlendirilmesi hasta mahremiyetinin Turk J Public Health 2013;11(2) korunması bakımından tek kişilik odalarda (gebe muayene odaları) yapılmıştır. Sağlık ocağına gelemeyeceğini bildiren 7 anneye ev ziyareti yapıldı. Ev ziyareti yapılan annenin mahremiyeti gözetilerek uygun bir odada gözlemi yapıldı. Etik kurul onayı için başvuru yapılmadı. Kadınlar için yapılan sözlü bilgilendirilmiş onamlar yeterli görüldü. Araştırmanın verileri, araştırmacı tarafından geliştirilen veri toplama formu ve REEDA Skalası ile toplanmıştır. Veri toplama formu iki bölümden oluşmaktadır. Birinci bölüm; annelere ilk görüşmede uygulanan bölümdür. Bu bölümde annelerin yaşı, boyu, gebelik öncesi kilosu, miaddaki kilosu ve gebelik boyunca toplam kaç kilo aldığı, öğrenim durumu, mesleği, eşinin mesleği, eşinin öğrenimi, sosyal güvencesi, aile tipi, aynı evde yaşayan kişi sayısı, aylık geliri, gebeliğinde kullandığı ilaçlar, gebelik öncesi dönemde, gebelik süresince ve doğumdan sonra sigara kullanma durumları, herhangi bir sistemik hastalığının olup olmadığı, önceki operasyonları ve yara iyileşmesinin kaç günde olduğu, ilk gebelik yaşı, toplam gebelik sayısı, kaçıncı doğumu, en son gebeliği ile şu andaki gebeliği arasında geçen süre, gebelik boyunca egzersiz yapma durumu, travay süresi (kontraksiyonların ilk başladığı andan eylemin II. devresine kadar olan süre soruldu), eylemin II. devresinin kaç dakika sürdüğü (annenin anlayabileceği bir şekilde kendisine soruldu), epizyotomi dışında diğer laserasyonların olup olmadığı, yenidoğanın kilosu, yenidoğanın baş çevresi, yenidoğanın prezentasyonu daha önce doğum yapmış olan kadınların önceki doğumunda epizyotomi uygulanıp uygulanmadığı, uygulananlarda epizyotomi için özel bir bakım uygulama durumu, epizyotomi bölgesinde enfeksiyon gelişip gelişmediğini araştıran sorular sorulmuştur. İkinci bölüm; annelere son görüşmede uygulanan bölümdür. Bu bölümde epizyotomi iyileşmesini etkileyeceği düşünülen; annelerin doğum sonrası kendisine ve bebeğine yardımcısı olup olmadığı, doğumdan sonra epizyotomi bölgesi için herhangi bir uygulama yapma 74 Epizyotomi iyileşmesi durumu, doğumdan sonra kanamanın karakterinin nasıl olduğu, doğumdan sonra kanama takibi için kullandığı pedin türü, pedini günde kaç kez değiştirdiği, doğumdan sonra ilk banyosunu kaçıncı gün yaptığı, banyoyu nasıl yaptığı, hangi tip tuvalet kullandığı, tuvaletten önce ellerini yıkama durumu, tuvaletten sonra genital bölge temizliğini nasıl yaptığı, tuvalet temizliğini ne ile yaptığı, tuvaletten sonra ellerini yıkama durumu, ilk dışkılamasını doğumdan sonra kaçıncı günde yaptığı, kabızlık şikayeti olma durumu, kabızlık şikayetini giderecek herhangi bir ilaç veya herhangi bir yöntem kullanma durumu, ilk dışkılama sırasında dikişlerinde ağrı, yanma, acı hissetme durumu, genital bölgeyi her yıkadıktan sonra kurulama durumu, her tuvalet ihtiyacını gördükten sonra genital bölgeyi yıkama durumu, vajinal deodorant kullanma durumu, iç çamaşırını doğumdan sonra kaçıncı günde giydiği, kullandığı iç çamaşırın tipi, çamaşırlarını değiştirme sıklığı, dikiş yerinde bir şikayetinin olup olmadığı, akıntıda kötü bir koku olup olmadığı, günde ortalama kaç bardak sıvı aldığı, günlük kaç saat uyduğuna ilişkin sorular yer almaktadır. Tablo 1. Epizyotomi bölgesi değerlendirme skalası (REEDA skoru) Puan Kızarıklık Ödem Ekimoz Akıntı Yara dudaklarında ayrılma 0 Yok Yok Yok Yok Ayrılma Yok 1 2 3 İnsizyonun bilateral 0.25 cm içinde İnsizyonun bilateral 0.5 cm içinde İnsizyonun bilateral 0.5 cm ötesinde Perinede, insizyonda 1 cm’den az Perinede ve/ veya vulvada 1-2 cm arasında Perinede ve/ veya vulvada 2 cm’den büyük Bilateral 0.25 cm veya unilateral 0.5 Bilateral 0.25 cm – 0.5 cm arası unilateral 0.5 cm – 2 cm Bilateral 1 cm’den unilateral 2 cm’den büyük Bu form çoğaltılmadan önce 10 vakada pilot uygulama yapılarak gerekli düzeltmeler yapıldı. Epizyotomi bölgesinin değerlendirilmesi için REEDA Skalası (RS) kullanıldı.13,14 REEDA Skalası ilk kez 1970 yılında Davidson13 tarafından perinenin iyileşmesi konulu master tezinde kullanılmıştır. Skalanın geçerlilik ve güvenirlik çalışması, 1989'da Hill tarafından yapılmıştır. Türkiye’de REEDA Skalası Üstünsöz tarafından ‘‘Epizyotomi İyileşmesinde Sıcak ve Soğuk Uygulamaların Etkisi’’ konulu uzmanlık tezinde kullanılmış ve Türkiye için geçerlilik ve güvenilirlik çalışması yapılmıştır.14 Bu skala perineal Turk J Public Health 2013;11(2) Serum Deri ayrılması 3 mm veya daha az Sulu kanlı Deri ve subcutan yağ dokusu ayrılıyor ise Kanlı pürülan Deri, subcutan yağ ve faysa tabakaları ayrılıyorsa yara iyileşmesini gösteren beş faktörü kapsar (Tablo1): Redness (Kızarıklık), Edema (Ödem), Echymosis (Ekimoz), Discharge (Akıntı), Approximation (Yara dudaklarının kapanması). İyileşme faktörlerinin her biri 0, 1, 2 ve 3 puanları verilerek değerlendirilir. Beş kategorinin değerlendirilmesi sonucu elde edilen puanların toplamı REEDA skorunu oluşturur. En düşük puan 0, en yüksek puan 15'tir. En yüksek puan en ciddi perineal travmayı gösterir. REEDA Skalası ilk gözlem yapıldığında (birinci gün), ikinci gözlem yapıldığında (beşinci gün) ve üçüncü gözlem 75 Epizyotomi iyileşmesi yapıldığında (onbeşinci gün) ayrı ayrı dolduruldu. Yara iyileşmesini etkileyeceği düşünülen birinci ve ikinci bölümde yer alan bilgiler bağımsız değişkeni, REEDA Skalasından 1., 5. ve 15. gün muayenesinden alınan toplam puanlar bağımlı değişkenleri oluşturdu. Verilerin özetlenmesinde tanımlayıcı istatistikler kullanıldı. Bağımlı değişkenler; [1.gün (Kolmogorov-Smirnov=0.283, p<0.001), 5.gün (KolmogorovSmirnov=0.165, p<0.001), ve 15 gün (Kolmogorov-Smirnov=0.318, p<0.001) REEDA Skalası muayene puanları] normal dağılım göstermiyorlardı. Bu nedenle; Tablo 2. Annelerin bireysel ve ailesel özellikleri Değişkenler n=104 bağımsız değişkenlerle karşılaştırılmasında; kesikli değişkenler için Mann Whitney-U testi, sürekli değişkenlerin karşılaştırılmasında Spearman Rank Korelasyon analizi kullanıldı. Bulgular Araştırma kapsamına alınan annelerin yaş ortalaması 25.4±4.1 yıldı ve %97.1'i ev hanımıydı. Ayrıca annelerin %73.1’i çekirdek aile tipine sahip ve evde yaşayan kişi sayısı ortalaması 4.2±1.6 kişiydi. Diğer sosyodemografik özellikler Tablo 2’de sunulmaktadır. Sayı % Yaşı Boyu (cm) Öğrenim süresi (yıl) Eş öğrenim süresi Eşin mesleği Sosyal güvencesi Aile tipi :5-8 yıl 9 yıl ve üzeri 78 26 75.0 25.0 :Serbest 35 33.7 :5-8 yıl 9 yıl ve üzeri Memur-İşçi :Var Yok :Geniş aile Çekirdek aile Evde yaşayan kişi sayısı Aylık toplam gelir (TL) Turk J Public Health 2013;11(2) 53 51 69 91 13 28 76 Ortalama±SS Dağılım aralığı 25.4±4.1 18-36 161.6±4.6 151-170 4.2±1.6 2-10 50.9 49.1 66.3 87.5 12.5 26.9 73.1 732±346 4002000 76 Epizyotomi iyileşmesi Tablo 3. REEDA skalası puanlarının annelerin sosyodemografik, ailesel ve obstetrik özelliklerine göre dağılımı Sosyodemografik, Ailesel ve Obstetrik Özelliklerinin REEDA Skalası Puanına Göre Dağılımı Değişkenler n=104 Öğrenim süresi (yıl) 5-8 yıl 9 yıl ve üzeri Eşinin öğrenim süresi (yıl) 5-8 yıl 9 yıl ve üzeri 1.Gün Sayı ort±SS 78 53 26 51 Z 5.Gün Sayı ort±SS 0.77±1.27 -0.49 78 0.77±1.37 -0.54 53 p 0.81±1.02 0.623 26 0.78±1.03 0.587 51 Araştırmaya katılan annelerin ilk gebelik yaşı ortalaması 22.0±3.1 yıldı. Son gebelikleri sırasında annelerin %83.7’sinin demir ve vitamin kullandığı, %17.3’ünün günde 5-60 dakika (dk) arası değişen sürelerde, herhangi bir profesyonel yardım almadan kendi kararı ile yürüyüş ve/veya pelvik taban kas egzersizlerini yaptığı belirlendi. Annelerin doğum eylemi incelendiğinde, travay süresinin ortalama 9.9±2.9 saat olduğu ve doğumun II. devresinin ortalama 16.6±10.0 dk olduğu saptandı. Epizyotomi dışında laserasyon gelişen anne oranı %11.5’ti. Yenidoğanların ağırlık ortalamaları 3258±327 gr, baş çevreleri ise ortalaması 34.8±0.6 cm’di. Kendisi (p=0.009) ve/veya Eşi (p=0.012) 9 yıl ve üzeri öğrenim gören kadınların REEDA skalasına göre 5. gün puanları, kendisi ve/veya eşi 9 yıldan daha az öğrenim görenlerden daha düşüktü (Tablo 3). Loşianın rengi, doğum sonrasında kabızlığının olması, ilk dışkılama sırasında Turk J Public Health 2013;11(2) Z 15. Gün Z Sayı ort±SS 3.44±2.00 -2.62 78 2.59±2.72 -1.43 3.64±2.22 -2.53 53 2.77±2.91 -1.07 p 2.46±1.36 0.009 26 2.73±1.39 0.012 51 p 1.65±2.30 0.153 1.92±2.27 0.285 epizyotomi bölgesinde ağrı olması ile lohusaların REEDA skalasına göre 1. 5. ve 15. gün ortalama puanları arasında ilişki saptanmadı (p>0.05, Tablo 4). Oturarak banyo yapan lohusaların 5. gün RS puanı, ayakta (duş şeklinde) banyo yapanların puanından düşüktü (p=0.011). Tuvaletten sonra genital temizliğini önden arkaya doğru yapan lohusaların 15. gün RS puanı, genital temizliğini rastgele yapanlara göre daha düşüktü (p=0.003). Genital bölgeyi yıkadıktan sonra kurulayan lohusaların 15. gün REEDA Skalası Yara İyileşme (RSYİ) puanı kurulamayanlardan daha düşüktü (p=0.009, Tablo 5). Doğum sonrası iç çamaşırını ilk üç gün içinde giyen lohusaların dördüncü gün ve daha sonra giyen annelere göre; 1. gün RSYİ puanı daha yüksek (p=0.0375), 5. gün daha düşüktü (p=0.015). Sadece pamuklu cins çamaşır kullanan lohusaların 15. gün RSYİ puanı, karışık (naylon, ipek ve pamuk) cins çamaşır kullananlara göre daha düşüktü (p=0.007, Tablo 5). 77 Epizyotomi iyileşmesi Tablo 4. REEDA skalası puanlarının annelerin lohusalık dönemindeki fizyolojik süreç ve yakınmalarına ilişkin özelliklerine göre dağılımı Değişkenler n=104 1.Gün Sayı Loşia karakteri İlk günler koyu kırmızı 95 daha sonra açık kırmızı renkte olan ort±SS Z p 0.81±1.24 -0.76 5.Gün Sayı ort±SS Z 95 3.16±1.95 -1.01 p 15.Gün Sayı ort±SS Z 95 2.22±2.54 -1.44 p 1 hafta süresince kanamanın renginde bir 9 değişiklik olmayan 0.44±0.73 0.445 9 3.56±1.33 0.311 9 3.78±3.35 0.151 Olan 58 0.97±1.39 -1.66 58 3.48±2.10 -1.09 58 2.67±2.71 -1.79 55 0.91±1.40 -0.74 55 0.459 0.63±0.93 49 3.49±2.09 -1.09 55 2.64±2.66 -1.71 Kabızlığı Olmayan İlk dışkılamada epizyotomi dikişlerinde ağrı Olan Olmayan 46 49 0.54±0.89 0.098 46 Doğumdan sonra lohusaların kendisi ve bebeğinin bakımı için yardımcısı olması, pizyotomi bölgesine pansuman yapılması, alaturka tipi tuvalet kullanılması, her tuvalet sonrası genital bölgenin yıkanması ile RSYİ puanları arasında bir ilişki saptanmadı (p>0.05). Lohusaların yaşadığı evdeki kişi sayısı arttıkça 15. gün RSYİ toplam puanları arasında düşük düzeyde, pozitif ve anlamlı bir korelasyon bulunmaktaydı (p=0.038). Ailenin aylık geliri arttıkça 5. gün RSYİ toplam puanları arasında orta düzeyde, negatif ve anlamlı (p=0.001) bir korelasyon bulunurken 15. gün RSYİ toplam puanları arasında ise düşük düzeyde, negatif ve anlamlı (p=0.044) bir korelasyon saptandı. Aylık gelir arttıkça RSYİ puanı azalmaktaydı (Tablo 6). Turk J Public Health 2013;11(2) 2.83±1.58 0.274 46 2.86±1.63 0.275 49 1.96±2.52 0.073 2.04±2.61 0.087 Çalışmaya dahil edilen lohusaların günlük ped değiştirme sayısı ile 15. gün RSYİ puanları arasında düşük düzeyde negatif ve anlamlı bir korelasyon (15. gün p=0.019) bulunmaktaydı. Lohusaların günlük ped değiştirme sayısı arttıkça RSYİ puanı azalmaktaydı (Tablo 6). Lohusaların doğum sonrası ilk banyolarını yapması geciktikçe 15. gün RSYİ puanları arasında düşük düzeyde, pozitif ve anlamlı (p=0.018) bir korelasyon olduğu belirlendi. Ayrıca lohusaların iç çamaşırını giymesi geciktikçe 15. gün RSYİ puanları arasında orta düzeyde, pozitif ve anlamlı (p<0.001) bir korelasyon saptandı. Lohusaların doğum sonrası ilk banyolarını yapması ve iç çamaşırını giymesi geciktikçe RSYİ puanı artmaktaydı (Tablo 6). 78 Epizyotomi iyileşmesi Tablo 5. REEDA skalası puanlarının annelerin lohusalık bakım davranışlarına göre dağılımı Değişkenler n=104 1.Gün ort±SS -0.79 13 4.69±2.32 60 0.95±1.46 -1.04 0.65±0.97 0.299 44 78 26 0.76±1.29 -1.08 0.85±0.92 0.280 İlk üç günde giyen 17 1.00±0.94 Pamuklu iç çamaşırı kullananlar 69 0.72±1.24 35 Oturarak banyo yapan Tuvaletten sonra genital temizliğini Önden arkaya doğru yapan Arkadan öne doğru ya da rastgele yapan Genital bölgeyi yıkadıktan sonra Kurulayan Kurulamayan İç çamaşırını Dördüncü gün ve daha geç giyen Karışık tip iç çamaşırı kullananlar ort±SS 13 0.54±0.88 44 Z Sayı Duş şeklinde banyo yapan Sayı 5.Gün 91 87 15. Gün Z Z Sayı ort±SS -2.56 13 3.62±3.38 -1.54 60 3.11±1.91 -0.58 3.25±1.92 0.564 44 60 1.43±1.93 -2.99 3.03±2.89 0.003 78 26 3.10±1.90 -0.90 3.46±1.94 0.371 78 26 2.08±2.63 -2.62 3.19±2.53 0.009 -2.09 17 3.00±1.62 -2.43 17 1.00±1.32 -1.48 -0.66 69 2.93±1.79 -1.88 69 1.74±1.97 -2.71 0.89±1.16 0.512 35 3.71±2.04 0.06 35 3.57±3.33 0.007 p 0.81±1.25 0.431 0.74±1.25 0.037 Lohusaların günde aldığı ortalama sıvı miktarı ile 5. gün RSYİ puanları arasında ise düşük düzeyde, negatif ve anlamlı (p=0.024) bir korelasyon bulunmaktaydı. Lohusaların aldığı sıvı miktarı arttıkça RSYİ puanı azalmaktaydı (Tablo 6). Lohusaların günde ortalama uyuma süresi ile 5. gün ve 15.gün RSYİ puanları arasında düşük düzeyde, negatif ve anlamlı (5. gün p=0.018, 15. gün p=0.011) bir korelasyon bulunmaktaydı. Lohusaların günde ortalama uyuma süresi arttıkça RSYİ puanları azalmaktaydı (Tablo 6). Turk J Public Health 2013;11(2) 91 87 p 2.98±1.75 0.011 3.23±1.96 0.015 91 87 p 2.18±2.49 0.123 2.62±2.75 0.140 Annelerin 1. gün ile 5. gün toplam puanları arasında orta düzeyde, pozitif ve anlamlı (5. gün p=0.001) bir korelasyon bulunmaktaydı. Annelerin 1. gün REEDA Skalası puanı arttıkça 5. gün REEDA Skalası puanı da artmaktaydı. Annelerin 1. gün ile 15. gün toplam puanı arasında ilişki (1. gün p=0.518) yoktur. Annelerin 5. gün ile 15. gün toplam puanları arasında kuvvetli düzeyde, pozitif anlamlı (15. gün p<0.001) bir korelasyon bulunmaktaydı. Annelerin 5. gün REEDA Skalası puanı arttıkça 15. gün REEDA Skalası puanı da artmaktaydı. 79 Epizyotomi iyileşmesi Tablo 6. REEDA skalası puanlarının, annelerin ailesel özellikleri ve lohusalık dönemi bakım davranışlarına göre dağılımı REEDA skalasına göre puan dağılımı Değişkenler n=104 1.Gün R 5.Gün p 15. Gün R p R p Evde yaşayan kişi sayısı -0.07 0.455 0.11 0.259 0.204 0.038 Günlük ped değiştirme sayısı -0.17 0.083 -0.07 0.464 -0.23 0.019 Aylık gelir Doğumdan sonra ilk banyo kaçıncı gün 0.13 0.192 -0.31 -0.11 0.289 -0.02 Doğum sonrası iç çamaşırını kaçıncı günde -0.15 0.136 giydi Günde ortalama alınan sıvı miktarı (lt) 0.04 0.09 0.654 -0.22 Günde ortalama uyuma süresi (saat) -0.03 0.732 -0.23 5.Gün 0.33 1.gün 15. Gün 1.00 0.06 - 0.001 0.518 1.00 0.54 0.001 0.831 0.363 0.024 0.018 - <0.001 -0.20 0.23 0.044 0.018 0.35 <0.001 -0.11 0.272 1.00 - -0.25 0.011 Tartışma Günümüzde özellikle fetal ve maternal stress varlığında epizyotomi uygulanması konusunda görüş birliğine varılmıştır. Ayrıca ciddi perineal laserasyon riski olduğunda, sağlıklı bir doğumun için daha geniş bir çıkım alanına ihtiyaç duyulduğunda; vakum-forseps gibi diğer operatif doğum uygulamaları sırasında da epizyotomi uygulanabilmektedir.15 Türkiye İstatistik Kurumu Başkanlığı 2011 yılı verilerine göre ülkemizde 1237172 doğum gerçekleşmiştir.16 Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması (TNSA) 2008 verilerine göre doğumların %90’ı bir sağlık kuruluşunda ve %91’i eğitimli sağlık personelinin yardımı ile olmuştur.17 Doğumun sağlık personeli yardımıyla olması epizyotomi uygulama oranını da artırmaktadır. TNSA 2008 verilerine göre, ülkemizde en yüksek doğurganlık hızı, 20-29 Turk J Public Health 2013;11(2) yaş grubu kadınlarda görülmektedir.17 Yaş artışının yara iyileşmesini olumsuz yönde etkilediği bilinmektedir.18 Çocuklarda yara iyileşmesi erişkinlere göre daha hızlıdır. Yaşlılarda (65 yaş ve üstü) yara iyileşmesinin enflamasyon aşamasında bazı Çalışmamızda yavaşlamalar olur.19 annelerin yaşları ile RSYİ puanları arasında ilişki saptanmadı. Çalışmamızdaki annelerin yaşlarının 18-36 yaş aralığında olması nedeniyle yaş faktörünün yara iyileşmesini etkileyecek düzeyde olmadığını düşünüyoruz. Ülkemizde yıldan yıla kadınlar arasında okuma yazma oranları artmaktadır ancak halen ülkemizde üreme çağındaki her sekiz kadından biri okuryazar değildir. Bu durum bize ülkemizdeki öğrenim standartlarının henüz yüksek bir düzeye ulaşmadığını göstermektedir.17 Akın ve Mıhçıokur20 çalışmasında öğrenim düzeyi 80 Epizyotomi iyileşmesi düşük olan kadınların diğerlerine göre sağlık hizmetlerinden daha az yararlandıklarını vurgulamıştır. Bunun nedeni olarak da kadınların sağlık hizmetlerinin kendilerine neler kazandırabileceğinin farkında olmamaları, çekinmeleri ya da karar verme özgürlüklerinin kısıtlı olmasını ileri sürmüşlerdir. Ergin ve ark.21 çalışmalarında, öğrenim düzeyi düşük olan kadınların sağlıksız koşullarda doğum yaptığını belirlemişlerdir. Çalışmamızda kadınların (p=0.009) ve eşlerinin (p=0.012) öğrenim süresi arttıkça 5. gün RSYİ puanları azalmaktaydı. Bu durum öğrenim düzeyinin arttıkça epizyotomi yara iyileşme hızının da arttığını düşündürmektedir. Ege ve Eryılmaz22 çalışmasında, öğrenim düzeyi yükseldikçe hijyenik davranışlarının arttığını bildirmektedir. Koştu ve Taşçı23 çalışmasında, eğitim düzeyi arttıkça bireylerin sağlık arayışı davranışlarının daha iyi olduğunu ve sağlıkla ilgili uygulamalara daha fazla dikkat ettiklerini belirtmektedir. Bu sonuçlar çalışmamızın bulgusuyla benzerlik göstermektedir. Evde yaşayan kişi sayısının yara iyileşmesi üzerine etkisini araştıran bir çalışmaya ulaşılamamıştır. Çalışmamızda evde yaşayan kişi sayısı arttıkça 15. gün (p=0.038) RSYİ puanları da artıyordu. Dereli Yılmaz ve Kızılkaya Beji24 çalışmalarında çekirdek aile tipine sahip gebelerin özbakım gücü puanlarının geniş ailede yaşayanlara göre daha yüksek olduğunu saptamışlardır. Benzer şekilde Altıparmak25 çekirdek ailede yaşayan gebelerin geniş ailede yaşayan gebelere göre özbakım gücü puanlarının ve yaşam kalitesi çevresel alan puanlarının daha yüksek olduğunu saptamıştır. Annenin günlük işlerden dolayı kendi bakımını ihmal etmesi ve/veya mahremiyete özel alan bulamaması gibi nedenlerden dolayı yara iyileşmesinin gecikebileceğini düşünüyoruz. Bu konuda kesin yargıya varılamamakla birlikte ileride yapılacak araştırmalar ilgili soruları yanıtlayabilir. Sosyoekonomik düzey yaşam standartlarını belirleyen önemli bir etmendir. Çayır ve ark.26 çalışmalarında gelir düzeyinin azaldıkça, sebze tüketiminin azaldığını ve obezite oranının arttığını Turk J Public Health 2013;11(2) Beslenme eksikliği belirlemişlerdir. içerisinde bulunan hastalarda yara iyileşmesi tam olmaz ve gecikir.27 Kuyumcu ve ark.28 çalışmalarında malnütrisyonun şiddeti ile orantılı yara iyileşmesinde gecikme ve enfeksiyon oluştuğunu belirtmiştir. Ayrıca gelir düzeyinin azalmasıyla hijyen ihtiyaçlarının ve günlük gereksinimlerin yeterince karşılanamaması söz konusu olabilir. Bizim çalışmamızda da aylık gelirle 5. gün (p=0.001), 15. gün (p=0.044) RSYİ puanları arasında negatif bir ilişki bulunmaktaydı. Aylık gelir azaldıkça yara iyileşmesi gecikmekteydi. Annelerin hijyen ihtiyaçlarını (yeterli sayıda iç çamaşırı olmaması nedeniyle iç çamaşırlarını gerekli sıklıkta değiştirememesi, tuvalet kağıdı alamaması, az sayıda ped kullanmak için sık ped değiştirmemesi yada hijyenik ped alamaması gibi.) ve beslenme gibi temel gereksinimlerini yeterli düzeyde karşılayamaması nedeniyle yara iyileşmesinin gecikebileceğini düşünüyoruz. Doğum sonu dönemde loşia özellikleri için; Yapılan Spearman Rank Korelasyon analizinde loşia rengindeki değişiklik ile 1. gün (p=0.445), 5. gün (p=0.311) ve 15. gün (p=0.151) RSYİ puanları arasında bir ilişki olmadığı dolayısıyla loşia karekterinin yara iyileşmesi konusunda bir fikir vermediği sonucuna varılmıştır. Epizyotominin olumsuz yönlerinden birisi kabızlık gelişme riskini arttırmasıdır.29 Üstünsöz14, Toker ve Eroğlu30, Dereli ve ark.31 yaptıkları çalışmalarda kabızlık olan annelerde epizyotomi yara iyileşme sürecinin etkilenmediğini saptamışlardır. Bizim çalışmamızda da lohusalarda kabızlık olmasının; 1. gün (p=0.098), 5. gün (p=0.274) ve 15. gün (p=0.073) RSYİ puanını etkilemediği belirlendi. Bu değişkenin başka çalışmalarda da araştırılması gerektiği kanısındayız. Toker ve Eroğlu30 çalışmasında doğum sonu ilk dışkılamanın epizyotomi yarası üzerinde baskı oluşmasına neden olduğundan annelerin ağrı duyduklarını bildirmişlerdir. Çalışmamızda ilk dışkılama sırasında epizyotomi bölgesinde ağrı olaması ile 1. gün (p=0.459), 5. gün 81 Epizyotomi iyileşmesi (p=0.275), 15. gün (p=0.087) RSYİ puanları arasında ilişki yoktu (Tablo 4). İlk dışkılama sırasında ağrı hisseden annelerde yara iyileşmesi gecikmemesine rağmen 15. gündeki RSYİ puanının anlamlılığa yakın olması, bize yara iyileşmesini geciktirme olasılığının yüksek olabileceğini düşündürmektedir. Ancak bu değişkeni analiz eden bir çalışmaya ulaşılamamıştır. Lohusalık boyunca perine bölgesinin temiz ve kuru tutulması, puerperal enfeksiyonun önlenmesinde ve yara iyileşmesinin hızlanmasında çok büyük önem taşımaktadır. Sık ped değiştirmek enfeksiyonlardan korunma yönünden önemlidir.31 Çalışmamızda günlük ped değiştirme sayısı ile 15. gün (p=0.019) RSYİ Puanları arasında ise düşük düzeyde negatif bir korelasyon bulunmaktaydı. Lohusaların günlük ped değiştirme sayısı arttıkça epizyotomi yara iyileşmesi hızlanmaktaydı. çalışmasında kadınların Yağmur32 %46.5’inin günde 1-2 ped değiştirdiğini ve kadınların %27’sinde mevcut ya da geçirilmiş genital yol enfeksiyonu hikayesi olduğunu saptamıştır. Ped değiştirme sayısı azaldıkça enfeksiyon gelişme riski artabileceğinden araştırma sonuçlarımızı desteklemektedir. Yara bölgesinin temiz tutulması enfeksiyonun önlenmesi ile direk ilişkilidir.28 Lohusaların ilk banyo günü ile 15. gün (p=0.018) RSYİ puanları arasında ise pozitif bir korelasyon bulunmaktaydı. İlk banyo geciktikçe RSYİ puanları artmakta başka bir ifadeyle epizyotomi yara iyileşmesi de gecikmekteydi. Yapılan çalışmalarda epizyotomili lohusaların oturarak banyo yapmasının, yara bölgesinde kontaminasyona yol açarak iyileşme süresini geciktirdiği22,30 bildirilmesine rağmen çalışmamızda ayakta (duş şeklinde) banyo yapılması ile 5. gün (p=0.011) RSYİ puanının azaldığını saptadık. Bu konu ile ilgili daha fazla çalışmaya ihtiyaç olduğu düşünülmektedir. İyileşme sürecinin enflamasyon ve eksuda oluşumu sırasında yarada bakteri bulunması veya bulaşması enfeksiyona yol açar. Perine hijyeninin doğru yapılmasının epizyotomi iyileşme sürecine etkisini araştıran çalışmaya ulaşılamamıştır. Turk J Public Health 2013;11(2) Çalışmamızda lohusaların tuvaletten sonra yaptığı genital temizliğin doğru yapılması ile 15. gün (p=0.003) RSYİ puanı azalmaktadır. çalışmasında Karatay ve Özvarış10 %36.9’unun genital bölgeyi önden arkaya doğru temizledikleri, büyük bir çoğunluğunun ise bu temizliği doğru olmayan bir biçimde yaptığını saptamış ve kadınların %72.8’inin geçmişte akıntı sorunu yaşadığını, akıntı sorunu yaşayan kadınların da %28.7’si şu anda akıntı sorununun devam ettiğini bildirmiştir. Genital temizliğin doğru yapılması akıntı ve yara yeri enfeksiyonu gelişme riskini azaltmaktadır. Bu sonuçlar araştırma bulgularımızı desteklemektedir. Mikroorganizmalar nemli ve oksijensiz ortamda daha çok ürer bu nedenle yaranın temiz ve kuru tutulması gerekmektedir.9,30 Yara dokusu kuru ise hücre hareketleri azalır nemli olduğunda ise artar.30 Her tuvalet sonrası genital bölgeyi yıkama durumunun yara iyileşmesi üzerine etkisini araştıran çalışmaya rastlanmamıştır. Çalışmamızda genital bölgeyi her yıkamadan sonra kurulayan annelerde 15. gün (15. gün p=0.009) yara iyileşmesi daha hızlıydı. Doğum sonrası iç çamaşırını erken giyen lohusalarda 15. gün (p<0.001) RSYİ puanları azalmaktaydı. Epizyotomi yaralarının iyileşmesi sürecinde enfeksiyonların önlenmesi açısından bu sonucun çok önemli olduğu kanısındayız. Pamuklu olmayan sıkı iç çamaşırları, perineal havalanmayı önledikleri için nemli bir ortam oluşturarak mikroorganizmaların üremesine neden olmaktadır.22 Kullanılan çamaşır tipinin yara iyileşmesi üzerine etkisini araştıran bir çalışmaya ulaşılamamıştır. Çalışmamızda sadece pamuklu tip çamaşır kullanan lohusaların 5. gün (p=0.060) ve 15. gün (p=0.007) RSYİ puanını azaltmaktaydı. Bu sonuç bize sadece pamuklu tip çamaşır kullananlarda epizyotomi yara iyileşmesinin daha kısa sürede gerçekleştiğini düşündürmektedir. Doğum eyleminin yarattığı anksiyete ve yorgunluğu gidermek için annenin yeterince uyuması ve dinlenmesi gerekmektedir. Ancak lohusalığın ilk haftalarında ağrılar ve bebeğin sık 82 Epizyotomi iyileşmesi aralıklarla beslenmesi nedeniyle lohusaların yaklaşık %80’i 8 saatten az uyurlar.23 Çalışmamızda lohusaların günlük ortalama uyku süresi ile 5. gün (p=0.018) ve 15. gün (p=0.011) RSYİ puanları arasında negatif bir korelasyon bulunmaktaydı. Lohusaların günde ortalama uyuma süresi azaldıkça yara iyileşmesi gecikmekteydi. Güler ve Taşkın33 histerektomi ameliyatı sonrasında ortaya çıkan sorunlarla başetmede planlı öğretimin etkisi ile ilgili yaptıkları çalışmalarına histerektomi ameliyatı olan 19-59 yaş grubunda, en az ilkokul mezunu olan 31'i deney ve 33'ü kontrol grubu olmak üzere 64 kadını dahil etmişlerdir. Bu çalışmanın sonuçlarına göre, deney grubunda kadınların %48.4’ünde kontrol grubundaki kadınların %57.6’sında kesi yerine ilişkin problemler (hassasiyet, ağrı, kaşıntı, akıntı) saptamışlardır. Ayrıca çalışmada deney grubundaki kadınların %48.4’ünün kontrol grubundaki kadınların %69.7’sinin uykusuzluk problemi yaşadıklarını bildirmişlerdir. Çalışmanın sonuçları değerlendirildiğinde uykusuzluk ile yara iyileşmesinin gecikmesi arasında ilişki olduğu söylenebilir. Bizim çalışmamızda da uyuma süresi arttıkça yara iyileşmesi hızlanmaktaydı. RSYİ puanlarının 1., 5. ve 15. günlerdeki korelasyonu değerlendirildiğinde; doğum sonu 1. gün RSYİ puanı arttıkça 5. gün RSYİ puanı da artmaktaydı (p=0.001). Birinci gün muayenesinde; kızarıklık, ödem, ekimoz, akıntı, yara dudaklarında ayrılma olması 5. gündeki yara iyileşmesinin gecikeceğinin önemli bir göstergesidir. Birinci gün ile 15. gün RSYİ puanları arasında ise ilişki (p=0.518) bulunmadı. Bu durum bize lohusaların 1. gündeki bulgularının 15. günde yara iyileşmesi durumu için bir gösterge olamayacağını düşündürmektedir. Beşinci gün ile 15. gün RSYİ puanlarının arasında ise güçlü derece, pozitif ve anlamlı korelasyon (p<0.001) vardı. Beşinci gün RSYİ puanı arttıkça 15. gün RSYİ puanı da artmaktaydı. Diğer bir deyişle 5. gündeki bulgular 15. günde yaranın iyileşmeyeceğinin habercisi olabilir. Turk J Public Health 2013;11(2) Sonuç ve Öneriler Çalışmamızın analitik sonuçlarına göre; kadınların ve eşlerinin eğitim düzeylerinin yüksek olması, ayakta duş şeklinde banyo yapılması, genital temizliğin doğru teknikle yapılması, tuvalet sonrası genital bölgenin her yıkamadan sonra kurulanması, iç çamaşırının ilk üç gün içinde giyilmesi, sadece pamuklu tip çamaşır kullanılması, günlük pedlerin sık değiştirilmesi, günlük alınan sıvı miktarının ortalama 1.7 lt ve günlük uyku süresinin ortalama 5.6 saatten fazla olması RS Puanını azaltan etmenlerdi. Eşlerinin meslekleri veya sosyal güvence durumları, doğum sonu kanama özellikleri ve kabızlık durumu epizyotomi yara iyileşme süreci ile ilişkisiz etmenler olarak belirlendi. Ailenin kalabalık olması, aylık gelirin düşük olması, geç banyo yapmak ve geç iç çamaşırı giymek RS Puanını arttıran etmenlerdi. Kadınlarda doğru genital hijyeni sağlama konusunda sağlık bilinci geliştirilmelidir. Doğru genital hijyen davranışları kazandırmak amacıyla; genital temizliğin önden arkaya doğru yapılması, her eliminasyondan önce ve sonra ellerin yıkanması, genital bölgenin her yıkamadan sonra kurulanması, iç çamaşırı seçimi ve değiştirme sıklığı, banyo yapma şekli, kanama takibinde kullanılan pedlerin temizliği, değiştirme sıklığı ve niteliği hakkında bilgi verilmelidir. Ayrıca genel sağlık durumunun sürdürülmesi amacıyla kadınlara genital enfeksiyonların ve diğer jinekolojik sorunların erken tanı ve tedavisinde periyodik jinekolojik kontrollerin önemi açıklanarak, düzenli kontrollere gitme, yeterli ve dengeli beslenme, uyku ve dinlenme, düzenli egzersiz yapma, sigara ve alkol kullanımından kaçınma konularında da eğitim verilmelidir. Ayrıca eğitim verirken annelerin doğru yaptığı günlük yaşam aktiviteleri desteklenmeli ve olumsuz faktörlerin elimine edilmelidir. Doğum servislerinde görevli ebe ve hemşireler ailelere, özellikle loğusa anneye epizyotomi yara iyileşmesinin ve yara enfeksiyon belirtilerini içeren sağlık eğitimi yapmalıdır. 83 Epizyotomi iyileşmesi Normal vajinal doğumdan sonraki ilk günlerde anneler evlerine dönmektedirler. Kaynaklar 1. Taşkın L. Doğum ve Kadın Sağlığı Hemşireliği. Ankara: Sistem Ofset Matbaacılık; 2007. 2. Rock JA, Jones HW. Te Linde’s Operative Gynecology. Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins; 2003. 3. Walsh LV. Midwifery Community-Based Care During the Childbearing Year. Philadelphia: WB Saunders Company; 2001. 4. Goldman JC, Robinson JN. The Role of Episiotomy in Current Obstetric. Semin Perinatol 2003;27(1):3-12. 5. Gould D. Perineal Tears and Episiotomy. Nurs Stand 2007;21(52):41-46. 6. Diniz SG, Chacham AS. The Cut Above and The Cut Below: The Abuse of Caesareans and Episiotomy in Sao Paulo, Brazil. Reprod Health Matters 2004;12(23):100-110. 7. Maduma-Butshe A, Dyall A, Garner P. Routine Episiotomy in Developing Countries: Time To Change A Harmful Practise. BMJ 1998;316(7139):11791180. 8. Carroli G, Belizan J. Episiotomy for Vaginal Birth. Cochrane Database Syst Rev 2000;(2):CD000081. 9. Saylam M. Erken Postpartum Dönemde Annelerin Perine ve Meme Bakımına İlişkin Bilgi Düzeyleri. Bilim Uzmanlığı Tezi, Ankara, 1990. 10. Karatay G, Özvarış ŞB. Bir Sağlık Merkezi Bölgesindeki Gecekondularda Yaşayan Kadınların Genital Hijyene İlişkin Uygulamalarının Değerlendirilmesi. Cumhuriyet Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi 2006;10(1):7-14. 11. Taşdemir S, Kaplan S, Bahar A. Doğum Sonrası Depresyonu Etkileyen Turk J Public Health 2013;11(2) Evde bakımları sırasında oluşabilecek enfeksiyonları önlemek için sahada çalışan ebelerin ev ziyaretlerinin sıklığı arttırılmalıdır. Faktörlerin Belirlenmesi. Fırat Sağlık Hizmetleri Dergisi 2006;1(2):105-118. 12. Grigoriadis T, Athanasiou S, Zisou A, Antsaklis A. Episiotomy and Perineal Repair Practices Among Obstetricians in Greece. International Journal of Gynecology and Obstetrics 2009;106(1):27-29. 13. Sayıner FD. Vajinal Doğumlarda Perine Masajının Etkinliği. Doktora Tezi, Marmara Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, İstanbul, 2005. 14. Üstünsöz A. Epizyotomi İyileşmesinde Sıcak ve Soğuk Uygulamaların Etkisi. Yüksek Lisans Tezi, Gülhane Askeri Tıp Akademisi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Ankara, 1996. 15. Güner H, Öktem M. Jinekolojik ve Obstetrikal Cerrahi. Ankara: Güneş Kitabevi; 2005. 16. Doğum İstatistikleri, 2011. Türkiye İstatistik Kurumu Başkanlığı Haber Bülteni. Erişim Adresi: http://www.tuik.gov.tr/PreHaberBulten leri.do?id=10923 Erişim tarihi: 31.03.2013 17. Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması Ana Rapor-2008. Hacettepe Üniversitesi, Nüfus Etütleri Enstitüsü, Hacettepe Üniv. Hastaneleri Basımevi Ankara, Ekim 2009. 18. Nursal TZ, Baykal A, Hamaloğlu E. Yaşlılarda Yara İyileşmesi: Fark Var mı? Geriatri Dergisi 1999;2(1):29-32. 19. Parsak CK, Sakman G, Çelik Ü. Yara iyileşmesi, Yara Bakımı ve Komplikasyonları. Arşiv 2007;16:145160. Erişim Adresi: http://www.scopemed.org/fulltextpdf.p hp?mno= 19787 Erişim tarihi: 31.03.2013 84 Epizyotomi iyileşmesi 20. Akın A, Mıhçıokur S. Kadının Statüsü Ve Anne Ölümleri. Erişim Adresi: http://www.google.com.tr/url?sa=t&rct =j&q=&esrc=s&frm=1&source=web&cd =1&ved=0CC0QFjAA&url=http%3A%2F %2Fwww.huksam.hacettepe.edu.tr%2F Turkce%2FSayfaDosya%2Fkadinin_stat usu_anne_olumleri.pdf&ei=9CFYUbnLII HBO_ggJAJ&usg=AFQjCNHi6ei4a3jejmbr T900HChAaLdQsQ&sig2=4Uet8O8UK8r _m0VErpGTJA Erişim Tarihi: 31.03.2013 21. Ergin F, Başar P, Karahasanoğlu B, Beşer E. Güvenli Olmayan Doğumlar ve Doğum Sonrası Evde Bakım Hizmetlerinin Değerlendirilmesi. TSK Koruyucu Hekimlik Bülteni 2005;4(6):321-329. 22. Ege E, Eryılmaz G. Kadınlara Verilen Planlı Eğitimin Genital Hijyen Davranışlarına Etkisi. Atatürk Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi 2006;9(3):8-16. 23. Koştu N ve Taşçı KD. 15-49 Yaş Evli Kadınların Üreme Sağlığını Koruyucu Tutumlarının Belirlenmesi. Atatürk Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi 2009;12(1):91-97. 24. Dereli Yılmaz S, Kızılkaya Beji N. Gebelikte Öz Bakım Gücünün Değerlendirilmesi. Genel Tıp Dergisi 2010;20(4):137-142. 25. Altıparmak S. Gebelerde SosyoDemografik Özellikler, Öz Bakım Gücü ve Yaşam Kalitesi İlişkisi. TSK Koruyucu Hekimlik Bülteni 2006;5(6):416-423. 26. Çayır A, Atak N, Köse SK. Beslenme ve Diyet Kliniğine Başvuranlarda Obezite Durumu ve Etkili Faktörlerin Belirlenmesi. Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Mecmuası 2011;64(1):13-19. Turk J Public Health 2013;11(2) 27. Kurumlu Z, Çelebi CR. Yara İyileşmesi ve Beslenme. Erişim Adresi: http://www.google.com.tr/url?sa=t&rct =j&q=&esrc=s&frm=1&source=web&cd =1&sqi=2&ved=0CC0QFjAA&url=http% 3A%2F%2Fwww.dermaneturk.com%2F yara_online%2Fbeslenme.doc&ei=gRZU dmnHsWhO4akgbgK&usg=AFQjCNGsGR AC5ytDNDGcE4msiBFfEkraNw&sig2=9q QeRaIk9TsujzEoGrTIQ&bvm=bv.44442042,d.ZWU Erişim tarihi: 30.03.2013 28. Kuyumcu A, Polat Düzgün A, Uzun S, Özmen MM, Coşkun F, Besler HT. Major Abdominal Cerrahi Geçiren Hastalarda Preoperatif Nutrisyonel Değerlendirme: İleri Yaş Radikal Cerrahiye Engel midir. Turkish Journal of Geriatrics 2003;6(4):128-134. 29. Karaçam Z, Eroğlu K. Effects of Episiotomy on Bonding and Mothers’ Health. J Adv Nurs 2003;43(4):384-394. 30. Toker Z, Eroğlu K. Epizyotomi Bakımında Kullanılan İki Farklı Yöntemin Yara İyileşme Sürecine Etkisi. Hacettepe Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi 2005;12(1):49-61. 31. Dereli Yılmaz S, Vural G, Bodur S. Epizyotomi Bakımında Serum Fizyolojik ve Rivanol’ün İyileşme Sürecine Etkisi. Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 2010;27(2):172-177. 32. Yağmur Y. Malatya ili Fırat Sağlık Ocağı Bölgesinde Yaşayan 15-49 Yaş Kadınların Genital Hijyen Davranışları. Türk Silahlı Kuvvetleri Koruyucu Hekimlik Bülteni 2007;6(5):325-330. 33. Güler H. Ve Taşkın L. Histerektomi Ameliyatı Sonrasında Ortaya Çıkan Sorunlarla Baş Etmede Planlı Öğretimin Etkisi. Cumhuriyet Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi 2001;5(2):9-18. 85 Orijinal Çalışma “Gönüllülük” kan merkezlerine başvuruda fark yaratır mı? Ankara’da seçilmiş kan merkezleri başvuruları üzerinden bir değerlendirme Ecem Cantürka, Serdar Ceylanb, Uğur Yasin Akgünc, Ali Yavuz Kululard, Yücehan Kurtuluşe, Abedalazeze Alnawajhaf, Meltem Şengeleng, Dilek Aslanh Özet Amaç: Ankara’da bir üniversite hastanesinin kan merkezinde ve Kızılay’a bağlı bazı merkezlerde yapılmış olan bu araştırmanın iki amacı bulunmaktadır. Amaçlardan ilki kan bağışında bulunanların sosyo-demografik özelliklerinin, kan bağışıyla ilgili bilgi ve tutumlarının, onları “gönüllü” olmaya iten motivasyonel sebeplerin belirlenmesidir. İkinci amaç ise bu iki farklı kurumda (üniversite hastanesi ve Kızılay Kan Merkezi) bağış yapan kişiler arasında “gönüllü bağışçılık” açısından fark olup olmadığının belirlenmesidir. Yöntem: Araştırmanın verileri Ankara’da bir üniversite hastanesinin kan merkezi ve Kızılay’a bağlı bazı merkezlerde 01-05 Ekim 2012 tarihleri arasında toplanmıştır. Bu merkezlere başvuran kişilerde; kan bağışında bulunma, çalışmaya katılmayı kabul etme ve sözlü iletişim kurulabilme şartları aranmıştır. Çalışmaya katılmayı kabul eden 277 kişi araştırma anketini cevaplamıştır. Verilerin analizinde SPSS 15.0 paket programı kullanılmıştır. Tanımlayıcı istatistiklere ek olarak Ki kare testi, t testi, Fisher’in kesin testi, Mann Whitney U testi ve ANOVA kullanılmıştır. Bulgular: Katılımcıların %85.2’si erkektir. Katılımcıların çalışma esnasındaki bağışta bulunma nedenleri arasında en sık olan akrabalarından/ tanıdıklarından birinin ihtiyacı olmasıdır (%57.0). Katılımcıların %80.9’u daha önce en az bir kez kan bağışında bulunmuştur. Gönüllü olarak kan bağışlayanların yüzdesi Kızılay’a bağlı merkezlerde (%93.0) üniversite hastanesine (%7.4) göre daha yüksektir. Sonuç: Halka kan bağışının önemi anlatılmalı, halkın kan bağışı konusundaki yanlış inanışları düzeltilmeli ve akıllardaki soru işaretleri giderilmelidir. Halkı kan bağışında bulunmaya teşvik edebilmek için kampanyalar yapılmalı ve sivil toplum örgütlerinin kan bağışı konusuna eğilmeleri sağlanmalıdır. Anahtar Kelimeler: Kan bağışı, bağışçı, gönüllü bağışçı a Dr., Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi 2013 yılı mezunu c Dr., Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi 2013 yılı mezunu e Dr., Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi 2013 yılı mezunu b Dr., d Dr., f Dr., Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi 2013 yılı mezunu Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi 2013 yılı mezunu Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi 2013 yılı mezunu g Öğr. hProf. Gör. Dr., Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı, Ankara Dr., Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı, Ankara Sorumlu Yazar: Meltem Şengelen, Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Halk Sağlığı Anabilim Dalı, Ankara. Tel: 0312 3051595, E-mail: meltems@hacettepe.edu.tr Geliş tarihi: 30.11.2012, Kabul tarihi: 20.03.2013 Turk J Public Health 2013;11(2) 86 “Gönüllülük” kan merkezlerine başvuruda fark yaratır mı? Does volunteerism make any difference to admissions to blood centers: An evaluation from admissions to two selected blood centers in Ankara Aim: This study, conducted in Ankara between October 1-5 at a university hospital blood center and in Kızılay blood centers has two aims. The first one was to determine the socio-demographic characteristics of the blood donors, their knowledge and attitudes regarding blood donation and their motivations . The second aim was to determine whether there was a difference in voluntary donations between the two institutions. Materials and Methods: Data were collected between October 1-5 at a university hospital’s blood center and two of Kızılay’s blood centers in Ankara. Inclusion criteria consisted of blood donation, verbal consent to participate in the study and verbal communication. Two hundred and seventy-seven blood donors agreed to participate in the study and completed the study questionnaire. Statistical analysis was performed by SPSS 16.0. Descriptive analysis, Chi-square test, Fisher’s exact test, t test, Mann Whitney U test and ANOVA were used. Results: Eighty-five point two percent of the participants were male. The most common reason for blood donation at the time of the study was the need of a relative/friend (57.0%). Eighty point nine percent of the participants had donated blood previously. The percentage of those donating blood on a voluntary basis was higher at Kızılay blood centers (93.0%) than at the university hospital (7.4%). Conclusion: The importance of blood donation should be promoted and the wrong beliefs among the community about blood donation should be corrected. Campaigns encouraging people to donate blood should be organized and non-governmental organizations should be provided to deal with blood donation. Key words: Blood Donation, Blood Donor, Voluntary Blood Donor Giriş Kan bağışçısı, tam kan ya da bileşenini veren kişi olarak tanımlanmaktadır.1 Kan bağışçıları, Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından, gönüllü ve karşılıksız kan bağışçıları, akraba/tanıdık için bağışta bulunanlar (kana kan bağışçısı) ya da replasman (hastane stoğunu yerine koyma) bağış yöntemini kullananlar ve para veya paraya dönüşebilecek değerler karşılığı bağışta bulunanlar olarak tanımlanmıştır.2 Ülkemizde en yaygın kan bağışçı grubunu hastanın birinci dereceden akrabaları, yakın dostları ya da iş arkadaşları oluşturmaktadır.3,4 Bu grup genellikle gerekli kan bulunamaz ise hastanın durumunun daha da kötüye gideceği, hayati tehlike yaşayacağı endişesi ve bu durumun yarattığı toplum baskısı nedeniyle bağışta bulunur. Bağış tipi fark Turk J Public Health 2013;11(2) etmeksizin, ilk bağışta iyi planlanmış bir yaklaşım gösterilmesi, düzenli ve gönüllü bağışçı kazanımı için son derece önemlidir.3 Para ya da maddi çıkar karşılığı bağış yapanlar en riskli bağışçı grubunu oluşturur.3 Gönüllü bağışçı; herhangi bir çıkar karşılığı olmadan, tamamen kendi isteğiyle kendi plazma ve hücresel kan bileşenini bağışlayan kişidir.3 Kan ve Kan Ürünleri Kanunu’na göre (5624 Sayılı Kanun, madde 3/b) “Kan, kan bileşenleri ve ürünlerinin temininde karşılıksız ve gönüllü bağış esastır”.3 Bu anlamda gönüllü bağışçılar dışında (kana kan/replasman bağışçısı ya da para karşılığı) bağışta bulunan kişilere kan vericileri demek daha doğru olur. Gönüllük temelinde, para karşılığı olmadan yapılan 87 “Gönüllülük” kan merkezlerine başvuruda fark yaratır mı? kan bağışı, kişilerin iyi niyetli tutum ve davranışlarının bir sonucudur. Kişilerin diğer insanlara yardımcı olma duygusunun dışa vurum şekillerinden biridir. Bir başka bakış açısıyla da kişinin yaptığı “fedakarlık” olarak değerlendirilebilir.5 Bağışçı seçilirken uygun yaş sınırları içinde ve enfeksiyon ya da ciddi bir hastalığı olmayan gönüllülerden kan alınması tüm dünyada kabul görmüş genel bir kuraldır.6 Gönüllü ve güvenilir kan bağışçısı kazanımı için İkinci Dünya Savaşından sonra modern kan bankacılığı yaklaşımına gerek duyulmuştur. Dünya ülkeleri kendi sosyoekonomik ve coğrafi koşullarına uygun olarak, yeniden yapılanma sürecinde yerel ya da hastane bünyesindeki kan merkezleri yerine, bölgesel kan merkezleri ya da karma sistem uygulamalarını önermişlerdir.3 Gönüllü kan bağışçısı kazanımı tüm dünyada zor olmaktadır ve bu amaçla profesyonel çalışanların yer aldığı özel kan hizmet birimleri oluşturulmuştur. Bu alanda çalışan kuruluşları Kızılay/Kızılhaç Dernekleri, Hastane ve üniversite kan merkezleri, Sivil toplum örgütleri şeklinde üç grupta toplamak mümkündür.3 Bir ülkede; ihtiyacı olan hastaların transfüzyon tedavisi için, yeterli ve güvenli kan ve kan bileşeninin temin edilmesi önemli ve öncelikli bir sağlık hizmetidir. Ülkemizde bu kapsamdaki tüm hizmetlerin planlanması, yürütülmesi ve denetlenmesinden Sağlık Bakanlığı yetkili ve sorumludur.3 Ülkemiz kan bağışı yönünden gelişmiş ülkelerin gerisindedir. Amerika Birleşik Devletleri (ABD), Almanya, Kanada, Japonya gibi gelişmiş ülkelerde kan bağışlayanların toplam nüfus içindeki payı %5 iken ülkemizde bu değerin %1-2 civarında olduğu ifade edilmektedir. Ayrıca gelişmiş ülkelerde kan ihtiyacının yaklaşık %80’i gönüllü bağışçılarından elde edilirken Türkiye’de bu rakam çok daha azdır. Ancak günümüzde yapılan çalışmalarla bu değer artırılmaya çalışılmaktadır.3 Bununla birlikte 2006 Turk J Public Health 2013;11(2) yılında ülkemizde tahmin edilen kan ihtiyacı yaklaşık olarak 1.5 milyon ünite olarak ifade edilmiştir.7 Günümüzde bu gereksinimin artmış olması muhtemeldir. Bu araştırmanın iki amacı bulunmaktadır. Amaçlardan ilki kan bağışında bulunanların sosyo-demografik özelliklerinin, kan bağışıyla ilgili bilgi ve tutumlarının, onları “gönüllü” olmaya iten motivasyonel sebeplerin belirlenmesidir. İkinci amaç ise birisi üniversite hastanesi olmak üzere iki farklı kurumda (üniversite hastanesi ve Kızılay Kan Merkezi) bağış yapan kişiler arasında “gönüllü bağışçılık” açısından fark olup olmadığının belirlenmesidir. Yöntem Araştırmanın yeri ve zamanı Araştırma, Ankara’da bir üniversite hastanesinin kan merkezi ve Kızılay Ankara Kan Bağışı Merkezi ve Kızılay Karanfil Sokak Kan Alma Biriminde 01-05 Ekim 2012 tarihleri arasında yapılmıştır. Tanımlayıcı tipte planlanan bu çalışmanın araştırma grubunu yukarıdaki merkezlere 01-05 Ekim 2012 tarihleri arasında başvuran 18-65 yaş arası kan bağışçıları oluşturmaktadır. Araştırma için örneklem seçilmemiştir. Araştırmanın yapıldığı tarihlerde merkezlere başvuran bütün gönüllüler çalışma kapsamına alınmıştır. Araştırmaya toplam 277 kişi katılmıştır. Katılımcıların 162’si (%58.5) üniversite hastanesinin kan merkezinde, 77’si (%27.8) Kızılay’a bağlı birinci merkezde ve 38’i (%13.7) ikinci birimde bağışta bulunmuştur. Araştırmaya dahil edilme kriterleri Araştırmada seçim kriterleri olarak “kan bağışında bulunma, çalışmaya katılmayı kabul etme ve sözlü olarak iletişim kurulabilmiş olması” belirlenmiştir. 88 “Gönüllülük” kan merkezlerine başvuruda fark yaratır mı? Araştırmada kullanılan tanımlar1,7 Kan bağışı merkezi: Bağışçıdan kan alan, işleyiş yönünden bölge kan merkezine bağlı olarak çalışan birim Replasman kan bağışçısı: Kana kan, yerine koyma, zorunlu kan bağışı, aile kan bağışçıları yöntemi olarak tanımlanır. Gönüllü kan bağışçısı: Herhangi bir çıkar karşılığı olmadan, tamamen kendi isteğiyle kendi plazma ve hücresel kan bileşenini bağışlayan kişidir.3 Araştırmada kullanılan “gönüllü olma kriteri” şu anda bağışta bulunma nedeninin akraba/arkadaş ihtiyacı (kana kan bağışçısı) olarak belirtilmesi ya da belirtilmemesi şeklinde tanımlanmıştır. Akrabalarından /tanıdıklarından birinin ihtiyacı olması nedeniyle kan bağışlayanlar ayrı tutularak geriye kalan bağışçılar gönüllü olarak kabul edilmiştir. Araştırmanın ön denemesi Kızılay Kan Merkezleri’ne 21 Eylül 2012 tarihinde kan bağışlayan 18 gönüllü arasında ön deneme yapılmıştır. Ön deneme sonucunda görülen eksiklikler giderilerek 28 Eylül 2012’de veri toplama formuna son şekli verilmiştir. Araştırmanın verileri yüz yüze görüşme tekniği kullanılarak toplanmıştır. Verilerin analizi Verilerin analizinde SPSS 15.0 paket programı kullanılmıştır. Tanımlayıcı istatistikler ve ayrıca Ki kare testi, Fisher’in kesin testi, t testi, Mann-Whitney U testi ve ANOVA kullanılmıştır. İstatistiksel anlamlılık sınırı için p değeri 0.05 olarak kabul edilmiştir. Etik konular Katılımcılara isimleri sorulmamıştır. Turk J Public Health 2013;11(2) Katılımcılara araştırma ile ilgili sözlü bilgi verilmiştir. Araştırmanın yapıldığı kan merkezlerinden yazılı izin alınmıştır. Araştırmanın yapılabilmesi için üniversite Etik Kurul’undan izin alınmıştır. Araştırmanın verileri ve sonuçları bilimsel amaç dışında kullanılmamıştır. Araştırma ayrıntılı raporu ilgili kurum yöneticilerine sunulmuştur. Bulgular Araştırmaya katılanların 236’sı (%85.2) erkek ve 41’i (%14.8) kadındır. En fazla katılımcının olduğu yaş grubu 26-45 yaş grubudur (%57.4; n=159). En az katılımcının olduğu yaş grubu ise 45 yaş üzeri (%12.6; n=35) yaş grubudur. Araştırmaya katılanların öğrenim durumuna bakıldığında, 131’inin (%47.3) üniversite mezunu olduğu, 23’ünün (%8.3) ilkokul mezunu olduğu görülmektedir. Katılımcıların %59.2’si evli (n=164) olduğunu, 18’i (%6.5) sosyal güvencesi bulunmadığını ve %69.3’ü herhangi bir işte çalıştığını belirtmiştir. Katılımcıların %46.2’si çocuk sahibi değilken (n=128), %41.5’inin bir ve iki çocuğu bulunmaktadır (n=115) (Tablo 1). Katılımcıların %80.9’u daha önce en az bir kez kan bağışında bulunmuştur. Katılımcıların araştırma sırasındaki kan bağışlama nedenlerine bakıldığında üniversite hastanesi kan merkezindeki bağışçıların 150’si (%92.6) akrabalarından/tanıdıklarından birinin ihtiyacı olması nedeniyle kan bağışlamakta, Kızılay kan bağışı merkezlerindeki katılımcıların ise 56’sı (%48.7) sağlığı açısından olumlu etkileri olduğu, alışkanlık haline gelmesi gibi farklı nedenlerle kan bağışlamaktadır. Kan bağışlama nedenleri 89 “Gönüllülük” kan merkezlerine başvuruda fark yaratır mı? arasında bağış merkezine göre anlamlı farklılıklar vardır (Tablo 2). Üniversite hastanesinde %98.8, Kızılay kan bağışı merkezlerinde %95.7 olmak üzere iki kan merkezinde de yüksek sıklıkta kan bağışında gönüllülüğün önemli olduğu belirtilmiştir ( 2=2.7, p=0.1). Kızılay kan merkezlerinde bağışta bulunanlar büyük ölçüde (%93.0) gönüllü olarak bağışta bulunurken, üniversite hastanesi kan merkezinde bağışta bulunanlarda bu oran %7.4’tür ( 2=201.3, p<0.001). Tablo 1. Kan bağışlayanların bazı sosyodemografik özellikleri (Kan merkezleri, Ankara, 2012) Özellik Sayı Yüzde Cinsiyet Erkek 236 85.2 Kadın 41 14.8 Yaş 18-25 83 30.0 26-45 159 57.4 >45 35 12.6 Öğrenim durumu İlkokul 23 8.3 Ortaokul 35 12.6 Lise 88 31.8 Yüksek 131 47.3 lisans/Üniversite Medeni durum Evli 164 59.2 Evli değil 113 40.8 Sosyal güvence SGK 259 93.5 Yok 18 6.5 Çalışma durumu Çalışıyor Çalışmıyor Çocuk sayısı Yok 1-2 3 ve üzeri Toplam 192 85 69.3 30.7 128 115 34 46.2 41.5 12.3 277 Turk J Public Health 2013;11(2) 100.0 Araştırmada gönüllü olarak bağışta bulunanlar ve akraba/tanıdıklarının ihtiyacı nedeniyle kan bağışlayanlar arasında cinsiyet, yaş, öğrenim durumu, medeni durum, çalışma durumu ve çocuk sayısı bakımından istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmaktadır (Tablo 3). Gönüllü olarak bağışta bulunanların %22.7’si, replasman kan bağışçılarının %8.9’u kadındır. Gönüllü olarak bağışta bulunanların %44.5’i 18-25 arası yaş grubunda, replasman kan bağışçılarının ise %72.2’si 26-45 yaş grubundadır. Katılımcıların genel olarak öğrenim seviyesi arttıkça kan bağışlama yüzdesi artmaktadır. Gönüllü olarak bağışta bulunanların %60.5’i, replasman kan bağışçılarının %37.3’ü üniversite/yüksek lisans öğrenimi almıştır. Gönüllü olarak bağışta bulunanların %38.7’si, replasman kan bağışçılarının ise %74.7’si evlidir. Gönüllü olarak bağışta bulunanların %48.7’si, replasman kan bağışçılarının ise %84.8’i çalışmaktadır (Tablo 3). Üniversite hastanesinde kan bağışlayan katılımcıların büyük bir çoğunluğu (%82.5) daha önce hastanede, Kızılay’da kan bağışlayanların büyük çoğunluğu (%80.9) da daha önce Kızılay kan bağışı merkezlerinde bağışta bulunmuşlardır. Katılımcıların neredeyse tamamı (%97.1) “tekrar kan bağışında bulunur musunuz?” sorusuna “evet” cevabını vermiştir. Tartışma Araştırmaya katılanların 236’sı (%85.2) erkek, 41’i (%14.8) kadındır. Daha önce yapılmış çalışmalarda farklı sonuçlar olmakla beraber Türkiye genelinde kan bağışlayanların büyük kısmı erkektir. Kızılay kan hizmetlerinin 2011 verilerinde kan bağışlayanların %94’ü erkek iken, bu değer yapılan çalışmada tüm katılımcılar arasında %85.2, Kızılay kan merkezlerine 8 bağışta bulunanlar arasında %77.4’dür. 90 “Gönüllülük” kan merkezlerine başvuruda fark yaratır mı? Medikal engellerin ortadan kaldırılması ve rutin kontroller ile kadın bağışçı sayısının artışının mümkün olduğu çeşitli çalışmalarda gösterilmiştir.9 Kadın bağışçılara ret nedeninin doğru aktarılması, tedavi sonrası bağışta bulunmalarında bir sakınca olmadığının belirtilmesi ve kan bağışı için teşvik edilmesinin; bağışçı sayısının artışında önemli bir yere sahip olduğu görülmüştür. Yurtdışında yapılan çalışmalarda da benzer sonuçlar yer almaktadır. Yurtdışında yapılan bir çalışmada kadınların daha az bağışta bulunmaların nedeni; bağış sonrası kansız kalmaktan korkmaları ve başvuranların üçte birinin düşük hemoglobin (Hb) seviyesi nedeni ile 11 reddedilmesi olarak açıklanmıştır. New York Kan Merkezi’nde yapılan bir çalışmada düşük Hb seviyesi nedeniyle bağışta bulunamayanların yüzde 93’ünü kadınların oluşturduğu belirtilmiştir.9 Tablo 2. Kan bağışlayanların araştırma sırasındaki kan bağışlama nedenlerinin dağılımı (Kan Merkezleri, Ankara, 2012) Kan merkezi Kan bağışlama nedeni Üniversite Kızılay Toplam Sayı Yüzde* Sayı Yüzde* Sayı Yüzde* Akrabalarından/tanıdıklarından birinin 150 92.6 8 7.0 158 57.0 ihtiyacı olması Sağlığı açısından olumlu etkileri olması, alışkanlık haline gelmesi 5 3.1 56 48.7 61 22.7 2 1.2 21 18.3 23 8.3 Daha önce kendi ihtiyacı olması, yeni insanlar tanıma, kendisini önemli hissetme, eşinin/arkadaşlarının önemli olduğunu düşünmesi, bulaşıcı hastalıklar için test yaptırma olanağı Toplam *Sütun yüzdesidir. ( 2=2.0, p<0.001) 5 3.1 30 26.0 35 11.9 162 100.0 115 100.0 277 100.0 Sivil toplum örgütlerinin tanıtımı/kampanyaları, görev olduğu için Çalışmada yaş dağılımına bakıldığında 18-25 yaş arası genç nüfus; bağışta bulunanların %30’unu oluşturup, Kızılay kan hizmetleri 2011 verileri yaş 8 dağılımı ile benzerlik göstermektedir. Genç kan bağışçısı sayısının fazla olması kan stoku ve devamlılık açısından önemlidir. Ülkemizde toplam nüfusun yarısını 30 yaş altı grubun oluşturduğu göz önüne alındığında genç nüfusun kan bağışına katkısı ve katılımın arttırılması önemlidir. Dünya Sağlık Örgütü verilerine göre düşük gelir düzeyindeki ülkelerde genç yaş Turk J Public Health 2013;11(2) grubundaki bireylerin, orta yaş grubu bireylere göre daha fazla kan bağışında bulunduğu belirtilmektedir.2 Çalışmada bağışta bulunanların yaş ortalaması 32.8’dir. Daha önce yapılmış bazı çalışmalarda yaş ortalaması daha düşük, 10,12,13 bazılarında ise benzer bulunmuştur. Kan bağışı davranışında bireylerin öğrenim durumunun; bağışta bulunanların kan bağışının önemini kavramaları, toplumda farkındalığın artırılmasını sağlamaları, gönüllü olmayan kan bağışı ve 91 “Gönüllülük” kan merkezlerine başvuruda fark yaratır mı? riskli kan bağışının önüne geçilmesini sağlamasıı açısından önemli olduğu düşünülmüştür. Öğrenim durumunun kan bağışı davranışı üzerine etkisi daha önce ülkemizde yapılan çalışmalarda da gösterilmiştir. Kayseri’de 2010 yılında yapılan bir çalışmada üniversite öğrencileri ile şehir merkezinde yaşayan insanların kan bağışı konusundaki isteklilikleri karşılaştırılmıştır. Araştırmaya katılan diğer bireylerin %95’inin eğitim seviyesi lise mezunu veya daha düşük düzeydedir. Kan bağışı konusunda bilgilendirilen üniversite öğrencilerinin %66’sı kan bağışı için başvurmuşken, bu değer araştırmaya katılan diğer bireylerde %29’da kalmıştır. Üniversite öğrencileri bir yıl içinde daha fazla başvuruda bulunmuş; SMS, e-posta vb. yöntemlerle hatırlatma yapıldığında geri 14 dönüş değerleri daha yüksek olmuştur. Bu amaçla katılımcıların öğrenim durumları değerlendirildiğinde; 131 kişinin (%47.3) üniversite/yüksek lisans, 88’inin (%31.8) lise, 58’inin (%20.9) ise ilkokul veya ortaokul seviyesinde öğrenim gördükleri saptanmıştır. 2011 yılı Kızılay kan hizmetleri verilerinde öğrenim seviyelerine göre bağışçı dağılımı ise üniversite/yüksek lisans %36, lise %32, ilk ve orta öğrenim 8 Bu iki veri %32 şeklindedir. karşılaştırıldığında, en fazla bağış yapan kesimin yine üniversite/yüksek lisans öğrenimi görenler olduğu görülmektedir. Tablo 3. Kan bağışlayanların sosyo-demografik bazı özelliklerinin gönüllü olma durumu ile ilişkisi (Kan merkezleri, Ankara, 2012) Gönüllü olma Toplam Evet Hayır 2 Özellik Sayı Yüzde Sayı Yüzde Sayı Yüzde* p Cinsiyet Erkek 92 77.3 144 91.1 236 85.2 Kadın 27 22.7 14 8.9 41 14.8 10.3 0.001 Yaş 18-25 53 44.5 30 19.0 83 30.0 26-45 45 37.8 114 72.1 159 57.4 >45 21 17.6 14 8.9 35 12.6 32.9 <0.001 Öğrenim durumu İlkokul 7 5.9 16 10.1 23 8.3 Ortaokul 9 7.6 26 16.5 35 12.6 Lise 31 26.1 57 36.1 88 31.8 Yüksek lisans/Üniversite 72 60.5 59 37.3 131 47.3 15.6 0.001 Medeni durum Evli Değil 73 61.3 40 25.3 113 40.8 Evli 46 38.7 118 74.7 164 59.2 36.5 <0.001 Çalışma durumu Çalışmıyor 61 51.3 24 15.2 85 30.7 Çalışıyor 58 48.7 134 84.8 192 69.3 41.5 <0.001 Çocuk sayısı Yok 76 63.9 52 32.9 128 46.2 1-2 30 25.2 85 53.8 115 41.5 3 ve üzeri 13 10.9 21 13.3 34 12.3 27.8 <0.001 Toplam 119 42.9* 158 57.1* 277 100.0 *Satır yüzdesidir, diğerleri sütun yüzdesidir. Turk J Public Health 2013;11(2) 92 “Gönüllülük” kan merkezlerine başvuruda fark yaratır mı? Araştırma sırasında akraba/tanıdık ihtiyacı nedeniyle kan verenler, katılımcıların %57.0’ını oluşturmaktadır. Gönüllülük esasına göre yapılmayan kan bağışı tüm dünyada sorun teşkil 2 Yunanistan’da yapılan etmektedir. çalışmada replasman kan bağışçılarının büyük bir kısmının, bağışta bulunmak için akraba/tanıdıklarının kan bağışına ihtiyacı olmasını beklediği rapor edilmiştir.9 Mersin’de Yıldız ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada “kan ve kan ürünleri sizce hangi yollardan sağlanır?” sorusuna katılımcıların sadece %37.2’si “Kızılay” yanıtını seçmiş; %31.4’ü “hasta yakınlarından”, %29.2’si ise “gönüllülerden sağlanır” cevabını 15 Sağlık açısından olumlu vermiştir. etkilerinin olduğunun düşünülmesi ve kan bağışının alışkanlık haline gelmesi çalışmamızda en sık görülen ikinci kan bağışlama nedenidir (%22.7). Gönüllü olma durumuna göre değerlendirdiğimizde çalışmaya katılan 277 kişinin 119’unu gönüllüler oluşturmaktadır. Araştırmada gönüllü olma kriteri, şu anda bağışta bulunma nedeninin akraba/arkadaş ihtiyacı (kana kan bağışçısı) olarak belirtilmesi veya belirtilmemesidir. Gönüllü kan bağışçılarının %89.9’u Kızılay kan merkezlerinde kan bağışında bulunmuştur. Üniversite hastanesinde ise kan bağışlayanların yalnızca %7.4’ü gönüllüdür. İran’da 2012 yılında kan transfüzyon merkezinde yapılan bir çalışmada da bağışta bulunanların %85.6’sını başkalarına yardım duygusuyla kan veren gönüllü bağışçılar 11 İtalya’da yapılan bir oluşturmuştur. çalışmada adolesan yaş grubuna gönüllü kan bağışında bulunan kişinin duygusal olarak ne hissedebileceği sorulmuş; katılımcılar hayat kurtaran, iyi ve faydalı bir eylem olduğu için kan bağışlayanın kendini yararlı, duygusal açıdan tatmin olmuş ve çevresi tarafından takdir edilen bir birey olarak hissedebileceği cevabını vermişlerdir.16 Turk J Public Health 2013;11(2) Bir başka çalışmada da kan bağışı davranışı ile ilgili benzer sonuçlar yer 10 almaktadır. Mersin’de yapılan çalışmada ise “kan bağışlamanın ifadesi nedir?” diye sorulduğunda katılımcıların %93’ü kan bağışlamayı “vatandaşlık görevi” olarak tanımlamıştır, buna rağmen yeterli kan 15 bağışında bulunmamaktadırlar. Üniversite hastanesinde kan bağışlayan katılımcıların büyük bir çoğunluğu daha önce üniversite hastanesinde, Kızılay’da kan bağışlayanların büyük çoğunluğu da daha önce Kızılay kan bağışı merkezlerinde bağışta bulunmuşlardır. Bağışçıların alıştıkları yollar aracılığı ile kan bağışı davranışını devam ettirdiklerini söylemek mümkündür. En çok hastanelerde bağışta bulunanların kan bağışı davranışlarını değiştirmek ve Kızılay kan bağışı merkezlerinde kan bağışında bulunmalarını sağlamak gerekmektedir. Bunun için kan bağışı merkezlerinin kan ihtiyacını karşılamada tek merkez olması gerektiğinin belirtilmesi önemlidir. Katılımcıların neredeyse tamamı “tekrar kan bağışında bulunur musunuz?” sorusuna “evet” cevabını vermiştir. Gönüllü olmanın kan bağışı üzerine etkisine dair görüşleri katılımcılara sorulmuş ve bu soruyu hem üniversite hastanesinde hem de Kızılay’da bağışta bulunanların çok büyük bir bölümü “önemlidir” veya “kesinlikle önemlidir” olarak cevaplandırmışlardır. Bu sonucun ortaya çıkmasında gönüllü kan bağışçısı tanımının kan bağışlayanlar tarafından doğru tanımlanamıyor olmasının payı büyüktür. Kan bağışında bulunanlar para karşılığı bağışta bulunmanın dışındaki seçenekleri gönüllü kan bağışı çerçevesinde ele almaktadır. Bu yanılgının düzeltilmesi şüphesiz gönüllü kan bağışı sayısında artışa katkıda bulunacaktır. Akraba/tanıdıklarının kan ihtiyacı olması halinde bu durum bağışta bulunma davranışlarını etkiler mi sorusunu da bağışçılar benzer şekilde 93 “Gönüllülük” kan merkezlerine başvuruda fark yaratır mı? cevaplandırmışlardır. Her iki merkeze bağışta bulunanlar da yakınlarının kan ihtiyacı olmasının kan bağışı davranışını etkileyeceği görüşündedirler. Güvenilir kan bağışçısı yetersizliği nedeni ile ülkemizde hastane kan merkezlerinin en yaygın bağışçı profilini 4 kana kan bağışçıları oluşturmaktadır. Gönüllü olma durumu bu araştırmada sosyo-demografik özelliklere göre incelenmiştir. Gönüllü olmayanların %84.8’i çalışırken, gönüllü olanların %49.5’i çalışmaktadır. Gönüllü olanların %44.5’i 1825 yaş aralığında, %37.8’i 26-45 yaş aralığında, %17.6’sı ise 45 yaş üstündedir. Gönüllü olmayanların ise %19’u 18-25 yaş aralığında, %72.2’si 26-45 yaş aralığında, %8.9’u 45 yaş üstündedir. Gönüllü olan ve olmayan bağışçıları kendi içinde değerlendirdiğimizde gönüllü bağışçıların %60.5’i üniversite/yüksekokul mezunuyken, gönüllü olmayanların sadece %37.3’ü üniversite/yüksekokul mezunudur. Katılımcıların medeni durumlarına bakıldığında gönüllü olanların sadece %38.7’si evliyken, gönüllü olmayanların %74.7’si evlidir. Bu sonuçlar yaş, çalışma durumu, medeni durum, öğrenim durumu gibi sosyo-demografik faktörlerin kan bağışı gönüllülüğü üzerine etkisi olduğunu göstermektedir. Daha önce yapılmış olan bir çalışmada da benzer sonuçlar elde 10 edilmiştir. Bu sonuçlardan yola çıkarak gönüllü kan bağışçılığının artırılabilmesi için halka bağışta bulunmanın bir insanlık görevi olduğunun benimsetilmesinin önemli olduğu düşünülmüştür. Toplumu kan bağışında bulunmaya teşvik edebilmek için çeşitli çalışmalar yapılabilir. Bu bağlamda tanıtım çalışmaları, gezici ekip çalışmaları değerlidir. Son olarak sivil toplum örgütlerinin kan bağışı konusuna eğilmeleri için çalışmaların yapılabilmesi önemlidir. Turk J Public Health 2013;11(2) Teşekkür Araştırmanın yapıldığı kan merkezlerinin yöneticilerine ve araştırmaya katılan kan bağışçılarına teşekkür ederiz. Kaynaklar 1. T.C. Sağlık Bakanlığı Ulusal Kan ve Kan Ürünleri Rehberi. p. 165-166. http://www.kanver.net/ulusal_kan_rehberi. pdf. Erişim tarihi: 13/09/2012. 2. WHO, Media Centre, Blood safety and availability, June 2012, Fact sheet N 279. p.1. 3. Bağışçı kazanım programları. Ulusal Kan Merkezleri ve Transfüzyon Tıbbı Kursu XIITemel Kurs Kitabı, 2009, Antalya. p. 31-4. 4.Ulusal Güvenli Kan Temini Programı, Kan Hizmet Yönetimi, Ocak 2007. sdb.meb.gov.tr/okulsagligi/kizilay/bilinc.pp s. Erişim tarihi: 13/09/2012. 5. Hablemitoğlu Ş, Özkan Y, Yıldırım F. Bir fedakarlık örneği olarak kan bağışı. Aile ve Toplum2010;5(20):67-77. 6. Mutlu B. Bağışçı seçimi ve seyahat. III. Ulusal Kan Merkezleri ve Transfüzyon Kongresi Kitabı, 24-28 Kasım 2010, Antalya. p. 50-52. 7. Türk Kızılayı İnternet Sitesi. http://www.kanver.net/index.php?id=2. Erişim tarihi: 13/09/2012. 8. Kızılay Kan Hizmetleri Genel Müdürlüğü, 2011 Faaliyet Kitabı. http://www.kanver.org/kan_2011.pdf. Erişim tarihi: 13/09/2012. 9. Marantidou O, Loukopoulou L, Zervou E, et al. Factors that motivate and hinder blood donation in Greece. Transfus Med 2007;17(6):443-50. 94 “Gönüllülük” kan merkezlerine başvuruda fark yaratır mı? 10. Abdel Gader AG, Osman AM, Al Gahtani FH, Farghali MN, Ramadan AH, Al-Momen AK. Attitude to blood donation in Saudi Arabia. Asian J Transfus Sci 2011;5(2):1216. 11. Kasraian L, Maghsudlu M. Blood donors' attitudes towards incentives: influence on motivation to donate. Blood Transfus 2012;10(2):186-90. 12. Yaşar KK, Pehlivanoğlu F, Işik ME, et al. Ne Kadar Farkındayız? Kan Bağışı Konusunda Doktor Anketi. Haseki Tıp Bülteni 2011;49(2):56-61. 13. Godin G, Vézina-Im LA, Bélanger-Gravel A, Amireault S. Efficacy of interventions promoting blood donation: a systematic review. Transfus Med Rev 2012;26(3):224237.e6. Turk J Public Health 2013;11(2) 14. Eser B, Kurnaz F, Kaynar L, Yay M, Şıvgın S, Ünal A, Çetin M. Are university students a favorable target group for blood donation campaigns? Turk J Hematol 2010;27(4):275-28. 15. Yıldız Ç, Emekdaş G, Kanık A, et al. Why don't we donate blood. A general view of blood donation by people living in Mersin: A public survey. Turk J Infect 2006;20(1):4155. 16. Zito E, Alfieri S, Marconi M, Saturni V, Cremonesi G. Adolescents and blood donation: motivations, hurdles and possible recruitment strategies. Blood Transfus 2012;10(1):45-58. 95 Review Tobacco control activities in Turkey Nazmi Bilira, Hilal Özcebea Abstract Tobacco use is accepted as a major public health problem, killing 6 million people every year globally. However, millions of lives can be saved by implementing the effective tobacco control measures recommended by WHO Framework Convention on Tobacco Control (FCTC), the first international treaty on tobacco control which was accepted in 56th World Health Assembly in 2003. In line with WHO FCTC six effective tobacco control strategies were defined in MPOWER Package in 2008. In Turkey, the first law controlling tobacco came into force in 1996, banning smoking in most indoor public places. By amendment of the law in 2008, Turkey became a completely smoke free country. Turkey achieved major advances on tobacco control during the past 15-20 years; tobacco use was reduced considerably (from 63% to 41% among males, and from 24% to 13% among females), indoor air quality improved (up to 90% reduction of PM2.5 values), health complaints, such as stuffy nose, watering eyes or coughs, of workers at restaurants, hospitality venues were reduced), and acute health effects of smoking such as cardiovascular and respiratory conditions were reduced. Turkey is the only country implementing all six measures of the MPOWER package successfully and was used as a model for other countries by WHO. Nevertheless, there is still much to do in Turkey as there is a high smoking prevalence and still some violations of smoking bans in indoor places. Key Words: Smoking, tobacco control, Turkey, smoke free indoors Türkiye’de tütün kontrolü uygulamaları Özet Dünya genelinde her yıl altı milyon kişinin ölümüne yol açan tütün kullanımı çok önemli bir halk sağlığı sorunu olarak kabul edilmektedir. Bununla birlikte 2003 yılında Dünya Sağlık Örgütünün 56. Genel Kurulunda kabul edilen ve ilk uluslararası tütün kontrolü antlaşması olan Tütün Kontrolü Çerçeve Sözleşmesi (DSÖ TKÇS) içinde yer alan etkili tütün kontrolü önlemlerinin uygulanması ile milyonlarca kişinin ölümü önlenebilir. DSÖ TKÇS paralelinde belirlenen etkili tütün kontrolü stratejileri 2008 yılında MPOWER Paketi içinde tanımlanmıştır. Türkiye’de 1996 yılında yürürlüğe giren ilk tütün kontrolü yasası ile bir çok kapalı olan kamusal alanda sigara kullanımı yasaklanmıştır. Yasanın kapsamının 2008 yılında genişletilmesi ile Türkiye “tam sigara dumansız ülke” olmuştur. Son 15-20 yıl içerisinde Türkiye’de tütün kontrolü bakımından önemli başarılar sağlanmıştır: a Prof. MD., Hacettepe University, Institute of Public Health, Ankara, Turkey Corresponding Author: Nazmi Bilir, Hacettepe University, Institute of Public Health, Ankara, Turkey. E mail: nbilir@hacettepe.edu.tr Received: 23.07.2013, Accepted: 27.07.2013 Turk J Public Health 2013;11(2) 96 Tobacco control in Turkey Tütün kullanım sıklığı belirgin olarak azalmış (erkeklerde %63’ten %41’e ve kadınlarda %24’ten %13’e), kapalı ortam hava kalitesi düzelmiş (PM2,5 partikül düzeylerinde %90’lara varan azalma), ikram işletmelerinde çalışanların sağlık yakınmaları azalmış (restoranlarda çalışan garsonlarda burun akıntısı, göz yaşarması veya öksürük gibi yakınmalarda azalma) ve tütün dumanına bağlı kalp ve solunum sistemi ile ilgili akut sağlık etkilerinde azalma. Türkiye MPOWER Paketinde yer alan altı önlemi başarılı şekilde uygulayan dünyadaki tek ülkedir ve DSÖ tarafından diğer ülkelere örnek olarak gösterilmektedir. Ancak, sigara kullanımının yüksek olması ve kapalı alanlarda sigara yasağının uygulanmasındaki ihlaller nedeniyle halen Türkiye’de yapılması gerekenler vardır. Anahtar Kelimeler: Sigara kullanımı, tütün kontrolü, Türkiye, dumansız kapalı ortamlar Introduction Tobacco use is a common disorder, with 1.5 billion people being smokers worldwide it is the leading cause of preventable deaths globally. More than half of all smokers in the world live in five countries: China, India, Indonesia, the Russian Federation and USA. Two-thirds of all deaths in the world are caused by non-communicable diseases, and tobacco use is the major cause for many of these. Each year six million people are killed by tobacco globally, and unless current trends change, it is estimated that 1 billion people will be killed by tobacco during the present century.1 Millions of lives can be saved by implementing effective measures for tobacco control. Reversing the tobacco epidemic by effective measures must be a priority for public health workers, as well as for political leaders in every country. Some developed countries have been implementing effective measures, and have achieved considerable success. However, tobacco control activities are relatively recent in most of the developing countries. In this article, tobacco controls in the world and in Turkey will be considered, and some conclusions drawn. Global Activities Although some facts about the harm done by use of tobacco since the beginning of last century has been published, sound evidence Turk J Public Health 2013;11(2) has been documented only for the second half of the century. The first large scale epidemiological studies appeared in the medical literature in 1950 by Wynder and Graham2 in the USA, and by Doll and Hill in the UK.3 During the following years, many other relevant scientific results were published. The most convincing evidence came from the ten year follow-up report of British doctors in 1964 by Doll and Hill.4 Immediately after this report, in 1964, the Advisory Committee to the US Surgeon General concluded that cigarette smoking is a cause of lung cancer.5 In the next year, the US Congress required a warning message on cigarette packages, and the United Kingdom banned broadcasts of cigarette advertisements. Some years later, in 1970, the World Health Assembly accepted a resolution to prevent the harmful effects of tobacco use. During the 1970s and 1980s some countries adopted laws for tobacco control. In 1988, the World Health Organization initiated World No Tobacco Day, which will be held on the 31st of May annually.5 Tobacco control legislation and implementation reduced tobacco use in most of the developed countries during the last 20-30 years, while tobacco use increased in the developing world. The main factor for the increase of tobacco use in developing countries has been the activity of the tobacco industry to create new markets in these countries. In order to reverse the tobacco epidemic, particularly in developing 97 Tobacco control in Turkey countries, the 56th, World Health Assembly (WHA) adopted the Framework Convention on Tobacco Control (FCTC) in 2003 as the first international treaty of WHO.6 WHO FCTC outlined the tobacco control measures under two main chapters; namely, measures to reduce demand for tobacco products, and measures to reduce supply of tobacco products. A third chapter was added to indicate monitoring of the implementation and results of these two groups of measures. WHO FCTC was ratified by 176 countries, therefore became internal legislation in almost all countries. Five years after WHO FCTC was adopted, the MPOWER Package was published, to explain six effective strategies for tobacco control, as an explanatory book for WHO FCTC. The MPOWER Strategies are as follows;1 Monitoring of tobacco use and prevention policies Protect people from tobacco smoke Offer help to quit tobacco use Warn about the dangers of tobacco Enforce bans on tobacco promotion, and sponsorship Raise taxes on tobacco advertising, With the successful implementation of these measures, tobacco use and passive exposure to tobacco smoke decreases. Continuous efforts by the government, and support from non-governmental organizations including universities are the keys for success to reduce tobacco use and the harm caused by tobacco use. Developments in Turkey (a) Before tobacco control law: Turk J Public Health 2013;11(2) Being a tobacco producing country, Turkey has a long history of tobacco and tobacco use. Turkey provides 1.7% of the total world tobacco production, reduced from 4% during 1980s. Tobacco use has been a well accepted behavior particularly by males and tobacco use is high, particularly among men. One of the first country-wide studies in 1988 revealed that 63% of the adult males and one in four (24%) of females were smoking.7 Many other studies showed a high prevalence of tobacco use.8 Production and selling of tobacco products for a long time were organized by a State Monopoly (TEKEL). TEKEL provided tobacco products to the users, but did not make any effort to increase their use. With the liberal economic policies started in the 1980s, multinational tobacco companies were allowed to enter Turkey. The multinational tobacco companies started to advertise tobacco products, and tobacco use increased. During the 20 year period between 1980 and 2000, sales of cigarettes doubled from 58 billion sticks to 117 billion; 2.5 times the population increase during the same period9. The first initiatives for tobacco control in Turkey go back to the late 1980s. The Health Minister in 1987 invited some of the experts to discuss the possibilities of tobacco control. In 1991 a tobacco control law was adopted by Parliament, but vetoed by the President of the country. In 1993, the first symposium on tobacco control was organized by nongovernmental organizations and universities, and in 1995 several civil society organizations joined their efforts to form the National Coalition on Tobacco and Health (Sigara ve Sağlık Ulusal Komitesi, SSUK). SSUK aimed to recover the vetoed law.10 (b) First tobacco control law, 1996: After long discussions, The Law on Prevention of Hazards of Tobacco Products was accepted by Parliament in November 1996.11 The Law, for the first time banned smoking in a number of public places, 98 Tobacco control in Turkey namely health and educational facilities, public transport, cultural and sports events and most of the government offices. The Law also banned all kinds of advertisements and promotion of tobacco products and selling of tobacco products to minors (less than 18 years). The law establishes a duty of all television channels to make programs on the harmful effects of tobacco use for at least 90 minutes in a month. Smoke-free implementation was completely successful in public transport and a gradual success was obtained in other public places. All tobacco advertisements ended and TV channels broadcast programs on the harmful effects of smoking. In the meantime, The State Monopoly (TEKEL) was privatized and sold so that a new body for regulation of the tobacco market was needed and the Tobacco (and Alcohol) Market Regulatory Authority (Tütün ve Alkol Piyasası Düzenleme Kurumu, TAPDK) was established in 2002.10 Law on Prevention of Hazards of Tobacco Products, No. 4207, Nov. 1996 This law •bans smoking in health, education, cultural and sports facilities, •bans smoking in government buildings and workplaces where 5 or more persons are working, •bans smoking in public transport; busses, trains, domestic and international flights, •bans all kinds of advertisement and promotion of tobacco products, •bans selling tobacco products to children under 18 years of age, •gives a duty to TV channels to present 90 minutes air time in a month on the harmful effects of tobacco use and the benefits of quitting. Turk J Public Health 2013;11(2) In line with developments within the country and international developments, WHO FCTC was adopted by the Turkish Parliament in 2004, and became a national law. As recommended, the National Tobacco Control Program and the Action Plan were prepared with the participation of government officials and also nongovernmental organizations and universities for the years 2008-2012. Another important development was the establishment of the Directorate for Tobacco Control in the Ministry of Health in 2006. Tobacco companies reacted to the tobacco control law, and took the Law to the Constitutional Court with the claim that the advertisement ban was against the Main Constitution, since tobacco is a legal commercial product. The Constitutional Court rejected the request, citing the concern for the protection of public health (when the protection of public health is concerned, this ban should not be considered as against to the Main Constitution).12 (c) Amendment of tobacco control law, 2008: Following more than ten years of implementation of the tobacco control measures, restriction of smoking in indoor public places was accepted as a social norm by the majority of the population. Using this advantage, the law was amended in 2008 to include hospitality workplaces as smokefree.13 By this law, Turkey became a completely smoke-free country, the third country in the world following Ireland and the UK. The amended law also defined the fines more clearly, and established an organization in the provinces, namely the “Provincial Tobacco Control Board”. The Board is chaired by one of the assistant governors and has a duty and right of planning and implementing the law in the province. The law allowed 6 months to the 99 Tobacco control in Turkey public managers to make the necessary organizations and 18 months for the hospitality industry to adapt. At this stage the Ministry of Health organized a series of training programs for the public administrators (governors, municipal majors, health directors of the provinces, etc). Universities and nongovernmental organizations gave great support to these programs. The aim of these programs was to explain to the administrators the tobacco control law, their duties and responsibilities. In addition to these training programs, nongovernmental organizations and universities organized meetings with the major stakeholders who were reacting against the smoke-free policy, specifically representatives of the hospitality industry to inform them about the rationale of the tobacco control law, the benefits of tobacco control implementations, and also to explain their obligations. Although the representatives of the hospitality industries seemed to be convinced about the benefits of smoke-free environments, and why complete smoke-free implementation is necessary, after the meetings they continued resisting the implementation of the Law. Finally they took the Law to the Constitutional Court requesting the cancellation of the articles regarding complete smoke-free workplaces. Members of nongovernmental organizations and government officials visited the Court and submitted a report of scientific evidence to the members. At the end, the Court rejected the requests of the hospitality owner’s associations for cancellation of the implementation of the smoke-free regulations. (d) Major achievements control in Turkey:9 of tobacco Turkey experienced major achievements on tobacco control during the past 15-20 years. The tobacco control law in 1996 and its amendment in 2008 gave momentum to Turk J Public Health 2013;11(2) tobacco control. Some examples of the achievements are as follows: 1. Tobacco use reduced considerably: During the 25 years time since 1988, tobacco use was reduced from 63% to 41% among males, and from 24% to 13% among females. Between the two Global Adult Tobacco Survey (GATS), a 13% reduction was achieved from 31.2% in 2008 to 27.1% in 2012 (Figure 1).9, 14 Figure 1. Prevalence of current tobacco smoking, GATS Turkey 2008 and 2012 2. Indoor air quality improved: Various studies showed up to 90% reduction of PM2.5 (2.5 micron size particles in tobacco smoke) values after the smoke-free implementation at hundreds of hospitality venues, government offices and number of other indoor public places. Also, compared to 2008, GATS 2012 revealed a remarkable reduction of second-hand smoke (SHS) exposure at various places, such as restaurants or workplaces, even at homes (Figure 2).9, 15 3. Health complaints of the workers reduced: 100 Tobacco control in Turkey Tobacco smoke may cause some complaints among the workers at hospitality workplaces. A study done in Ankara showed a considerable reduction of complaints of the workers at restaurants such as stuffy nose, watering eyes or cough after the smoke-free implementation. (Figure 3).16 Figure 2. Exposure to secondhand smoke in various places, GATS Turkey 2008 and 2012 4. Acute health effects of smoking reduced: Reduction in cardiovascular and respiratory diseases is expected after a number of years of smoke-free implementation. Nevertheless, reduction of acute cardiac and respiratory conditions can be seen in the relatively short time. The percentage of acute cardiac and respiratory conditions among emergency admissions in Ankara was reduced after smoke-free implementation (Figure 4).14 Conclusions There has been great progress in tobacco control during the past years in many countries on tobacco control; more people are protected by effective tobacco control measures. Having a comprehensive law is essential for successful tobacco control. Also political commitment of the government and the support of society and universities are important for the implementation and Turk J Public Health 2013;11(2) success of these measures. In 92 countries, 2.3 billion of people are covered by one or more MPOWER measures globally. In 2007, no country protected its population with all five – or even four – of the MPOWER measures. Today, one country, Turkey, now protects its entire population of 75 million people with all five tobacco control measures at the highest level. Three countries (Brazil, the Islamic Republic of Iran and Panama), with 278 million people have put in place four of the five MPOWER measures at the highest level. All of these countries are low- or middle-income countries.17 By these achievements, Turkey serves as example for many countries. However, the work has not finished yet. Although smoke-free implementation is successful, and remarkable improvements were achieved in all MPOWER measures, smoking is still too high and PM2.5 values are still above the permissible level, indicating the prevalence should be reduced and indoor air quality should be improved 101 Tobacco control in Turkey more. Toll-free quit line services and smoking cessation services are available throughout the country, but the services are 60 not integrated yet to the primary health care services, nor are treatment expenses covered by the social insurance system Percent 52 50 52 50 40 30 23 20 23 10 10 0 Watering in eyes 13 6 Stuffy nose 4 1 Dyspnea Before Cough After 3 Stink on dress 1 Disturbance of odor Figure 3. Symptoms of the workers at restaurants, before and after smoke free Implementation, Turkey, 2009 14 Percent 12 12 10 9.7 8 6 7.2 4 4.9 2 0 2008-2009 Cardiovascular 2009-2010 Respiratory Figure 4. Percent change in acute cardiovascular and respiratory conditions before and after smoke-free implementation, Turkey, Males Turk J Public Health 2013;11(2) 102 Tobacco control in Turkey References 1. WHO Report on the Global Tobacco Epidemic, MPOWER, WHO, 2008. 2. Wynder EL, Graham EA. Tobacco Smoking as a Possible Etiologic Factor in Bronchogenic Carcinoma, a Study of 684 Proved Cases, JAMA 1950;143(4):329-336. 3. Doll R, Hill AB. Smoking and Carcinoma of the Lung: Preliminary Report, Brit Med J 1950;2(4682):739-748. 4. Doll R, Hill AB. Mortality in Relation to Smoking: Ten Years Observation of British Doctors, Brit Med J 1964;1(5396):14601467. 5. Cunningham R. Smoke and Mirrors, International Development Research Centre, Ottawa, Canada, 1996. 6. World Health Organization. WHO Framework Convention on Tobacco Control, 2003, Geneva. 7. Ministry of Health. Tobacco Use in Turkey, PIAR Study, 1988. 8. Ministry of Health. Global Adult Tobacco Survey, Ankara, 2008. 9. Ministry of Health. Global Adult Tobacco Survey, Ankara, 2012. 10. Bilir N, Özcebe H. Success Story of Smoke-Free Turkey, MJIAS 2011;19(2):5966. Turk J Public Health 2013;11(2) 11. The Prevention of the Harms of Tobacco Products Law, 26.11.1996, No. 4207. 12. Constitutional Court Decision (Anayasa Mahkemesi Kararı), No: 1998/24, Official Gazette 20.04.2000 / 24026. 13. Bill Amending the Law on Prevention of Hazards of Tobacco Control Products, 3 January 2008, No. 5727. T.C. Official Gazette, 19/1/2008, No. 26761. 14. Bilir N, Özcebe H, Ergüder T, MauerStender K. Tobacco Control in Turkey; Story of Commitment and Leadership, WHO Euro, 2012. 15. Bilir N, Özcebe H, Smoke-Free Public Places; Article 8: Protection from Exposure to Tobacco Smoke, WHO Euro, 2012, 16. Caman OK, Erguder BI, Ozcebe H, Bilir N. Urinary Cotinine and Breath Carbon Monoxide Levels Among Bar and Restaurant Employees in Ankara. Nicotine Tob Res 2013;15(8):1446-1452. 17. WHO. WHO Global Tobacco Control Report 2013, Geneva, 2013. 103 Derleme WEB tabanlı araştırmalar ve halk sağlığı alanında kullanımı Dilek Aslana, Cavit Işık Yavuzb Özet İnternet, birçok alanda olduğu gibi sağlık alanında da farklı amaçlarla yaygın olarak kullanılmaktadır. Bu amaçlar arasında, bilgi sistemleri oluşturulması, değerlendirme sistemleri yapılandırılması, epidemiyolojik veri toplanması, sağlıkla ilgili müdahalelerin planlanması ve davranışla ilgili verilerin toplanması sıralanmaktadır. Bu denli yaygın olarak kullanılan İnternet kullanımının bir yansıması olarak, web tabanlı araştırmalar son dönemlerde toplumun sağlığını korumayı ve geliştirmeyi öncelikli hedefleri arasında alan halk sağlığı uygulamalarının çalışma alanları arasına girmiştir. Bununla birlikte, web tabanlı araştırmaların kullanımının katılım sınırlılığı, araştırma metodolojisinde sorunlar, etik açısından sınırlılıklar gibi kimi önemli kısıtlılıkları da bulunmaktadır. Halk Sağlığı araştırmacılarının web tabanlı araştırmaları yürütürken bu kısıtlılıklara dikkat edebilmeleri önemlidir. Bu yazıda web tabanlı araştırmaların halk sağlığı alanında kullanımının gerekçesi, kullanıma ilişkin yöntem ve kısıtlılıkların tartışılması amaçlanmıştır. Anahtar Kelimeler: İnternet, halk sağlığı, araştırma Use of Web Based Research in Public Health Abstract The internet is frequently used for health issues and for many other related purposes: creating information systems, structuring evaluation systems, gathering epidemiological data, planning intervention methods are examples. As a reflection of such wide use of the internet, web based research has been one of the working areas of the public health discipline, which basically aims to prevent and promote health and wellbeing of the community. Nevertheless, there are a number of limitations of web based research and these include limitations in participation, methodological issues, ethical limitations, and others. It is important for public health researchers to take all these limitations into consideration during their research. In this paper, the rationale of web based research in Public Health, its methods and basic limitations in use were discussed. Key Words: Internet, public health, research aProf.Dr. bDoç.Dr. Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı, Sıhhıye - Ankara Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı, Sıhhıye - Ankara Sorumlu Yazar: Dilek Aslan. Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı, Sıhhıye – Ankara. Tel: 0312 3051590, Faks: 312 3110072. E-posta: diaslan@hacettepe.edu.tr Geliş tarihi: 15 Kasım 2012, Kabul tarihi: 15 Temmuz 2013 Turk J Public Health 2013;11(2) 104 Web tabanlı araştırmalar Giriş Dilimizde, Türkçe karşılığı “genel ağ” olan internet, “bilgisayar ağlarının birbirine bağlanması sonucu ortaya çıkan, herhangi bir sınırlaması ve yöneticisi olmayan uluslararası bilgi iletişim ağı” olarak Seksenli yılların tanımlanmaktadır.1 sonunda bu bilgi iletişim ağının “world wide web”(www) olarak adlandırılan yeni bir teknoloji sayesinde tüm dünyaya yayılımı gerçekleşmiş ve kullanımı giderek yaygınlaşmıştır.2 Ülkemizde Nisan 2011 verilerine göre, her 100 evden 43’ünde internet vardır ve 16-74 yaş grubundaki 100 kişinin 90’ı internet’i düzenli olarak, 36’sı ise düzenli olarak hemen her gün ya da haftada bir kullanmaktadır.3 Fransa’da yapılan bir çalışmada da 11 yaş üzeri bireylerin %65’inin araştırmanın yapıldığı zamandan bir ay öncesinde internet erişimi olduğu ifade edilmektedir.4 Sağlık meslek grupları tarafından da sağlık alanında yoğun olarak kullanılan internet, giderek tıbbi literatürün temel kaynağı olmakta, hasta-hekim ilişkisinde de önemli yer tutmaya başlamaktadır.5 Gelişen web ve İnternet teknolojisi, sağlık alanında çalışan araştırmacıları bu alanı daha çok sağlık bilgisi elde etmek, sağlık durum değerlendirmesi yapmak, sağlıkla ilgili interaktif müdahalelerde bulunmak ve epidemiyolojik veri toplamak amacıyla kullanıma cesaretlendirmiştir.6 Günümüzde bu kullanımlara ek olarak web tabanlı bildirim sistemleri kimi zaman nadir görülen hastalıkların kimi zaman da salgınların, kimyasal, biyolojik ve nükleer tehditlerin izlenmesinde de kullanılmaya başlanmıştır.7,8 1. Web tabanlı araştırmalar nedir? İnternet ve web ortamı, bildirim sistemleri yanında epidemiyolojik araştırmalara da kaynaklık etmektedir. Araştırma tekniklerinin gelişimine koşut olarak, veri toplama araçlarının geliştirilmesinden veri analizine kadar birçok araştırma aşamasında, bilgisayar ve web teknolojisi hızla yaygınlaşmaya başlamıştır. Bu kapsamda elektronik postalar aracılığıyla yürütülen ilk Turk J Public Health 2013;11(2) araştırmalar 1980’li yıllara, web sayfasını esas alarak yürütülen ilk araştırmalar ise doksanlı yıllara dayanmaktadır.9 Web tabanlı araştırmalar, araştırmacıların araştırmalarını İnternet üzerinden yapabilmelerine olanak sağlayan bir yöntem olarak kabul edilmektedir. Araştırma verilerinin web ortamı üzerinden toplandığı bu araştırmalarda, veri toplama için oluşturulan özel ve farklı programlar kullanılmaktadır (Örn: SurveyWiz, WWW Survey Assistant, WEXTOR vb. gibi).10 Bununla birlikte, web tabanlı araştırmaların uygun koşullarda yapılması ve koşulların dikkat ve özenle belirlenmesi önemlidir. Örneğin bazı araştırmaların yüz yüze yapılması gerekliliği söz konusudur; web tabanlı veri toplama sisteminin kısıtlılıkları göz önüne alınmalı, amaca uygunluğu gözden geçirilmelidir. Araştırmacılar, ilgili kısıtlılıkları bilerek araştırma amaçlarını da göz önüne alan bir yaklaşımla bu tür araştırmaların kendi amaçlarına uygun olup olmadığına karar vermelidirler.11 Bu yazıda bilimsel araştırmalarda web ortamının kullanımı ve halk sağlığı alanına yansımaları incelenmeye çalışılacaktır. 2. Halk sağlığı araştırmalar ve web tabanlı Web tabanlı araştırmaların bilim ortamında kullanımının yaygınlaşması doğal olarak bu tür araştırmaların halk sağlığı alanında da kullanımında bir artış olacağını düşündürmektedir. Tanımı gereği halk sağlığı, “örgütlü toplumsal çalışmalar sonunda çevre sağlık koşullarını düzelterek, bireylere sağlık bilgisi vererek, bulaşıcı hastalıkları önleyerek, hastalıkların erken tanı ve koruyucu tedavisini sağlayacak sağlık örgütleri kurarak, toplumsal çalışmaları her bireyin sağlığını sürdürecek bir yaşam düzeyini sağlayacak biçimde geliştirerek hastalıklardan korunmayı, yaşamın uzatılmasını, beden ve ruh sağlığıyla çalışma gücünün arttırılmasını sağlayan bir bilim ve sanat”tır.12,13 Korumayı esas alarak toplumun sağlık düzeyini geliştirmeyi hedefleyen bir sağlık bilimi olarak halk sağlığı, var olan sağlık 105 Web tabanlı araştırmalar sorunlarının tanımlanmasını, tanımlanan sorunlar arasından öncelikli olanların tespit edilmesi ve ardından bu sorunların önlenmesi ile kontrolüne yönelik etkililiği kanıtlanmış müdahale yöntemlerinin oluşturulmasını, uygulanmasını ve değerlendirilmesini esas alan bir çalışma prensibine sahiptir.14 Bu süreç birçok yönüyle, veriye, analize ve bilgiye ihtiyaç duyar. Toplumun sağlık düzeyinin belirlenmesi, nedenlerinin incelenmesi, ortaya konan nedenlere yönelik müdahale yöntemleri geliştirilmesi, koruma öncelikli strateji ve politikaların belirlenmesi, ekonomik, idari ve insangücü kaynaklarının etkili ve verimli kullanımını gerektirir. Buradan hareketle “toplum sağlığını iyileştirmek için gerçekleştirilen kolektif eylemlere vurgu” yapan bir bilim olarak halk sağlığı, “belirli toplumlarda sağlıkla ilgili durum ya da olayların dağılımı ile belirleyicilerinin incelenmesi ve bu çalışmanın sağlık sorunlarının önlenmesi ve kontrolüne uygulanması” amacıyla epidemiyoloji biliminden yararlanır.15,16 Bilgi ve iletişim sistemlerinin teknoloji eşliğinde gelişimi genel olarak sağlık alanında, özel olarak da halk sağlığı alanında bu bilimin çalışma alanlarına, uygulamalarına, araştırma ve bildirim sistemlerine de yenilikler getirmiştir6. Halk sağlığında bilişim kavramını bu kapsamda değerlendirmek mümkündür. Halk sağlığı bilişimi, “bilgi ve bilgisayar bilimi ve teknolojisinin halk sağlığı pratiği, araştırma ve öğrenme süreçlerinde sistemik olarak uygulanması” biçiminde tanımlanmaktadır. Bu alan halk sağlığında esas olarak, yeni veri toplama ve bilgi kullanımı yöntemleriyle sistem kalitelerinin artırılması, karmaşık sistemlerin tanımlanması (hastalık bulaş modellemeleri vb) gibi konularda kullanılmaktadır.17 Halk Sağlığı alanında web tabanlı araştırmaların gelişim süreci farklı disiplinlerdeki bu tür araştırmaların ivmesindeki yükselme ile paralellik göstermektedir. Hemşirelik alanı ile ilgili yapılan bir değerlendirmede 1995-2001 yıllarını kapsayan bir MEDLINE taramasında 1067 adet web tabanlı Turk J Public Health 2013;11(2) araştırma saptanmıştır.18 Cantrell ve Lupinacci19 ise hemşireler arasında web tabanlı araştırmaların yapılma nedenleri arasında hemşirelerin dağınık bölgelerde yaşamalarını göstermiş, veri toplama aşamasında İnternetin bu nedenle kolaylaştırıcı bir rolü olduğuna dair vurgu yapmıştır. Veri toplama kolaylığı yanında katılımı kolaylaştırıp özendirmesi, maliyeti azaltması, veri girişine gerek kalmaması, veri kaybını klasik yöntemlere göre azaltması gibi çekici yanları da vurgulanmaktadır.20 Web tabanlı araştırmalar diğer disiplinlerde olduğu gibi halk sağlığı alanında da kullanılmaktadır. Halk Sağlığı yukarıda da değinildiği gibi oldukça geniş bir disiplin olup bu tür araştırmaların halk sağlığının her alt disiplininde kullanımına dair tartışma sürdürülebilir. Örneğin, beslenme epidemiyolojisi alanında bu tür araştırmaların kullanımı değerlendirilecek olursa özellikle ankete dayalı gıda tüketim araştırmalarının web tabanlı yapılmasının daha ekonomik, insan gücünün daha akılcı kullanımını sağladığına dair veriler Beslenme konusunda bulunmaktadır4. yapılan bir başka çalışmada Touvier ve arkadaşları,21 antropometrik bir değerlendirme nedeniyle web tabanlı olarak kullanılan bir veri toplama formunun rutin veri toplama formuna göre daha az hataya neden olduğunu, teknik ve maliyet açısından da daha avantajlı olduğunu ortaya koymuşlardır. 3. Web tabanlı araştırmaların avantajları ve dezavantajları nelerdir? Aşağıda web tabanlı araştırmaların kimi avantajları paylaşılmıştır:6,22 a. Zamandan kazanım b. Kısa zamanda ulaşabilme fazla c. Katılımlı araştırma uygulanabilmesi sayıda kişiye tekniklerinin d. Fiziksel engeli olan kişilere kolay ulaşabilme e. Veri girişinde standartlara mümkün olduğunca uyum sağlanabilmesi 106 Web tabanlı araştırmalar f. Düşük maliyet zaman diliminde yanıtlanan araştırmalara katılım yüzdelerinin daha yüksek olduğu da belirtilmektedir. Tablo 1’de internet web tabanlı araştırmalarına katılımın artırılması için araştırmacılara bazı öneriler sunulmuştur. g. İnternet kullanımının yaygın olduğu kesimlere kolay ulaşabilme h. Katılımcıların geribildirimlerini süre içinde alabilme i. Metodolojik açıdan; kısa ı. Yanıt verirken katılımcıların yol açma olasılığı olan “taraf tutmaların” ortadan kaldırılması ıı. Hedef gruba ulaşıldığında sonuçların topluma genellenebilir olması j. Etik açıdan da yararlar bulunmaktadır; ı. Toplumda damgalayıcı özelliği olan kimi konularda yanıt alabilme olasılığının yüksek olması (örneğin, alkolizm, yeme bozuklukları, cinsel yolla bulaşan hastalıklar, vb.) ıı. Katılımcıların “gizlilik” nedeniyle duydukları kaygıların giderilmesi k. Geleneksel yöntemlerle ulaşılamayan grupların yakalanabilmesi Bu avantajlar yanında web tabanlı araştırmaların bazı kısıtlılıkları da bulunmaktadır:6,11,23-25 a. Araştırmaya katılım sağlanamaması, hedef grubun tümüne ulaşılamaması önemli bir kısıtlılıktır. Hedef gruba ulaşılamadığında sonuçlar topluma genellenemez. Katılım sayısının artırılması için yanıt vermeyenlerle kişisel iletişim kurabilmek, veri toplama formunu katılımcıya iletmeden önce bilgi vermek gibi yöntemlerin kullanılabileceği vurgulanmaktadır. Buna ek olarak “kısa” formatta ve kısa Turk J Public Health 2013;11(2) b. Bazı web araştırmalarında cevaplama hızları hesaplanamamakta, potansiyel katılımcıların ne kadarına ulaşılabildiği kestirilememektedir. c. Eğitim, ekonomik durum, cinsiyet ve etnik köken gibi bazı özellikler internet kullanımını etkilediği için internet tabanlı araştırmaları da etkilemektedir. ABD’de genç, eğitimli, yüksek gelir grubundan beyaz erkekler internete daha yüksek oranda ulaşmaktadır. d. Veri bütünlüğü ile ilgili endişeler olduğu belirtilmektedir. e. Kontrol edilmediği takdirde birden fazla yanıt alınabilir. f. Teknik açıdan yaşanabilecek sorunlar bu araştırmalara olan ilgi, güven gibi duyguları zedeleyebilir. Katılımı kısıtlayabilir. g. Katılımcıların karşılaştıkları sorunlar olduğunda çözümlerin kısa süre içinde üretilememektedir. h. İnternet ulaşımında kısıtlılıklar olan gruplara ulaşamama (yaşlılar, vb) söz konusu olabilmektedir. i. Etik açıdan da kimi kısıtlılıklar bulunmaktadır. İnternet tabanlı araştırmalar için etik çerçeveyi tanımlayan ilkelerin netleşmemiş olması bu sorunun temel kaynağıdır. 107 Web tabanlı araştırmalar Tablo 1. Web tabanlı araştırmalara katılımın artması için araştırmacılara yönelik kontrol listesi11 Bileşen Tanım Ciddiyet Katılımcıya araştırmanın ciddiyetini kavratacak yaklaşımın sergilenmesi Verilerin doğrulanmasının yapılacağına dair mesaj Verilerin doğruluğunun kontrolünün yapılabileceğinin katılımcılara aktarılması Kişiselleştirme Görsellerin web ortamında itina ile yer alması Araştırma ile ilgili en uzun metnin ilk sayfada yer alması Mahremiyete özen Varsa ön koşulların paylaşılması Katılımcının iletişim bilgileri alınarak daha önceden iletişim kurulabilir Araştırmada kullanılacak görsel varsa herkesin (katılımcıların) rahatlıkla ulaşabilmeleri için teknik olanakların kullanılması Bu adım, araştırmada “online” olarak ulaşılacak diğer sayfaların kolay ve rahat ulaşılabilmesini sağlayacaktır Mahremiyete saygı ve özen gerekir. Araştırma ön bilgileri paylaşılırken mahremiyet kapsamında değerlendirilebilecek başlıkların gerekçeleri ile açıklanmasında yarar bulunmaktadır (örneğin; aylık kazanılan para miktarı sorulacaksa bunun gerekçesi ön bilgilerde paylaşılabilir) Teknik açıdan ön denemelerin yapılması Varsa katılım sonunda katılımcılara uygulanacak “ödül” mekanizmalarının açıklanması 4. Web tabanlı araştırmalarda etik açısından dikkat edilmesi gereken konular Web tabanlı araştırmaları “etik” açıdan daha yakından ele almakta yarar bulunmaktadır. Bu tür araştırmalar için aşağıdaki konulara özellikle dikkate etmek gereklidir:26-28 1. Mahremiyete özen gösterilmelidir. Araştırmalarda kişiyi tanımlayan özellikler arasında kimlik bilgileri, kişinin ailesini deşifre edebilecek bilgiler, vb. sayılabilir. Bilgisayarlardaki IP (İnternet Protokolü) adresleri henüz kişisel gizli bilgi kapsamında tanımlanmamaktadır. Oysa bu bilgi de kişinin bilgilerine, bilgisayarında yer alan pek çok bilgiye ulaşım açısından özel bir veri niteliği taşımaktadır. Mahremiyete özen konusunda kontrolü sağlayacak sistematik yaklaşımlar öne çıkarılmalıdır. 2. Katılımcılara ulaşırken kullanılan web sitesinin sahibinden ya da grup moderatöründen “izin alınması” önerilmektedir. Bu konuda izine ek olarak araştırmacıların, moderatörlerin / site sahiplerinin desteğinin ve görüşünün Turk J Public Health 2013;11(2) de alınmasının uygun vurgulamaktadırlar. olduğunu 3. Araştırmaya katılım aşamasında “aydınlatılmış onam” alma sürecinin tamamlanması gerekmektedir. Bu aşama birkaç yolla yapılabilir. Örneğin, kişiye iletilen bir adres aracılığı ile araştırma veri toplama formuna ulaşılıyorsa, kişi araştırma formuna “online” olarak ulaşmadan önce araştırma hakkındaki bilgileri okuyabilir, paylaşılan bilgileri ve katılımını onayladığı takdirde ikinci aşamada araştırmanın katılımcısı olabilir. Dokümantasyonun zorunlu olduğu araştırmalarda elektronik imza, vb. gibi uygulamalar da yapılabilmektedir. Çocuklara yönelik planlanan çalışmalarda “izin” konusu sorun olabilmektedir. Çocukların velilerinin izni bu tür durumlarda alınmalıdır. Uluslararası Çocuk Hakları Sözleşmesi’ne göre daha erken yaşta reşit olmak durumu hariç 18 yaşın altındaki bireyler çocuk olarak tanımlanmaktadır.29 Sonuç olarak, gelişen araştırma teknikleri içinde web tabanlı araştırmaların kullanımında yavaş yavaş artma eğilimi 108 Web tabanlı araştırmalar olduğu görülmektedir. Araştırma yöntem bilimciler olarak rol ve sorumlulukları olan epidemiyologların konu ile ilgili olumlu ve/veya olumsuz görüşlerini yaygın bir biçimde paylaşabilmeleri son derece değerlidir. Literatürde var olan olumlu yönlerin geliştirilmesi, risklerin ortadan kaldırılması için uygun yöntem ve tekniklerin geliştirilmesi de bu araştırmaların bugünün bilim ortamı için yol gösterici olmalarını sağlayacaktır. Mevcut kısıtlılıklarına rağmen halk sağlığı bilim ortamı, bu kısıtlılıkları dikkate alan ve gözeten bir yaklaşımla web tabanlı araştırmaların sonuçlarından yararlanmayı bilmelidir. Kaynaklar 7. Yeaworth RC. Use of the Internet in Survey Research. J Prof Nurs 2001;17(4):187-93. 1. Güncel Türkçe Sözlük. Türk Dil Kurumu web sayfası (Online erişim). Erişim adresi: http://www.tdk.gov.tr. Erişim tarihi: 11/07/2013. 2. TBMM Komisyon Raporu. Bilgi toplumu olma yolunda bilişim sektöründeki gelişmeler ile internet kullanımının başta çocuklar, gençler ve aile yapısı üzerinde olmak üzere sosyal etkilerinin araştırılması amacıyla kurulan meclis araştırması komisyonu raporu. Haziran 2012 (Online erişim). Erişim adresi: http://www.tbmm.gov.tr/sirasayi/donem2 4/yil01/ss381.pdf. Erişim tarihi: 11/07/2013. 3. TÜİK 2011 Yılı Hanehalkı Bilişim Teknolojileri Kullanım Araştırması. TUİK web sayfası (Online erişim). Erişim adresi: www.tuik.gov.tr. Erişim tarihi: 07/02/2012. 4. Hercberg S ve ark. The Nutrinet-Santé Study: a web-based prospective study on the relationship between nutrition and health and determinants of dietary patterns and nutritional status. BMC Public Health 2010;10(242):1-6. 5. Romano M, Gesualdo F, Pandolfi E, Tozzi AE, Ugazio AG. Use of the internet by Italian pediatricians: habits, impact on clinical practice and expectations. BMC Med Inform Decis Mak 2012;12(23) (Online erişim). Erişim adresi: http://www.biomedcentral.com/14726947/12/23. Erişim tarihi: 08/07/2013. 6. Rhodes SD, Bowie DA, Hergenrather KC. Collecting behavioural data using the world wide web: considerations for researchers. J Epidemiol Community Health 2003;57(1):68–73. Turk J Public Health 2013;11(2) 8. Hartley DM et al. An overview of Internet biosurveillance. Clin Microbiol Infect 2013. doi:10.1111/1469-0691.12273. 9. Evans JR, Mathur A. The value of online surveys. Internet Res 2005;15(2):195-219. 10. Issues in Web-based research (Online erişim). Erişim adresi: http://personal.centenary.edu/~rmweeks/ ACS_tech/information_1.html. Erişim tarihi: 04/11/2012. 11. Reips UD. Standards for Internet-based experimenting. Experimental Psychology 2002; 49(4):243-56. 12. Fişek N. Halk sağlığında terim kargaşası bir sorun mudur? Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Toplum Hekimliği Bülteni, Ocak 1983 (Online erişim). Erişim adresi: http://www.ttb.org.tr/n_fisek/kitap_3/33.h tml. Erişim tarihi: 14/11/2012. 13. Özgür S. Halk sağlığı bilimlerinin doğuşu ve gelişmesi (Online erişim). Erişim adresi: http://www.tasak.org/dogusvegelisme.htm. Erişim tarihi: 14/11/2012. 14. Ay P. Kanıta Dayalı Halk Sağlığı. Marmara Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Dergisi 2011;1(2):129-39. 15. Last JM. A dictionary of epidemiology, 4th ed. Oxford: Oxford University Press, 2001. 16. Bonita R, Beaglehole R, Kjellström T. Temel Epidemiyoloji. Ankara (Türkçe basım): Sağlık Bakanlığı Türkiye Sağlık Kurumu, 2009. 17. Savel G, Foldy S. The Role of Public Health Informatics in Enhancing Public 109 Web tabanlı araştırmalar Health Surveillance. Morb Mortal Wkly Rep 2012;61(3):20-4. 18. Im E, Chee W. Issues in Internet Survey Research Among Cancer Patients. Cancer Nurs 2004;27(1):34-44. 19. Cantrell MA, Lupinacci P. Methodological issues in online data collection. J Adv Nurs 2007;60(5):544–9. 20. Kypri K, Gallagher SJ. Incentives to increase participation in an internet survey of alcohol use: a controlled experiment. Alcohol Alcohol 2003;38(5):437–41. 21. Touvier M, Méjean C, Kesse-Guyot E, Pollet C, Malon A, Castetbon K, Hercberg S. Comparison between web-based and paper versions of a self-administered anthropometric questionnaire. Eur J Epidemiol 2010;25(5):287-96. 22. Cotton AH. Ensnaring webs and nets: ethical issues in Internet-based research. Contemp Nurse 2003 Dec-2004 Feb;16(12):114-23. 23. Cook C, Heath F, Thompson R. A metaanalysis of response rates in web or Internet-based surveys. Educ Psychol Meas 2000;60(6):821-36. Turk J Public Health 2013;11(2) 24. Kittleson, M. Determining effective follow-up of e-mail surveys. Am J Health Behav 1997;21:193-6. 25. Albrecht AC, Jones DG. Web-based research tools and techniques. İçinde: Walz GR, Bleuer JC, Yep RK, editörler. Compelling counseling interventions:VISTAS. Alexandria, VA: American Counseling Association; 2009. p.337-47. 26. Colvin J, Lanigan J. Ethical Issues and Best Practice for Internet Research. Scholarship 2005;97(3):34–9. 27. Barratt M, Lenton S. Beyond Recruitment? Participatory online research with people who use drugs. Int J Internet Research Ethics 2010;3(1):69–86. 28. Buchanan EA, Zimmer M. Internet Research Ethics. İçinde: Zalta NE, editör. The Stanford Encyclopedia of Philosophy. Winter 2012 Edition (Online erişim). Erişim adresi: http://plato.stanford.edu/archives/win201 2/entries/ethics-internet-research/. Erişim tarihi: 04/11/2012. 29. Çocuk Haklarına Dair Sözleşme (Online erişim). Erişim adresi: http://www.cocukhaklari.gov.tr/condocs// mevzuat/cocuk_haklari_sozlesmesi.pdf. Erişim tarihi: 28/06/2013. 110 Kısa Rapor Edirne’de süpürge üretimi çalışanlarında SO2 etkisinin değerlendirilmesi - 2012 Ufuk Berberoğlua, Erhan Tabakoğlub, Deniz Motörc Özet Amaç: İşyeri ortam havasında bulunan SO2, çalışanların özellikle solunum sistemini etkileyen bir gazdır. Bu araştırma, Edirne’de süpürge üretiminde çalışanların, islemede kullanılan SO2 den etkilenme durumlarını değerlendirmek amaçlanmıştır. Yöntem: Araştırma 2012 Ocak-Şubat aylarında Edirne’de gerçekleştirilmiştir. Oluşturulan veri toplama formu ile süpürgeciler sitesinde çalışan 25 kişiden ve konfeksiyon işinde çalışan 25 kişiden veri toplanmıştır. Demografik bilgiler, solunum sistemi öykü-fizik muayeneleri ve solunum fonksiyon testleri sonucunda elde edilen veriler araştırmacılar tarafından hazırlanan veri formuna kaydedilmiştir. Kükürt dioksit kullanılarak, isleme ve sarartma işleminin yapıldığı odaların iç ortam havasında ise, GasAlertMicro 5 marka cihaz ile SO2 düzeyi ölçülmüştür. Bulgular: SO2’ye maruz kalan ve kalmayan grupların yaş ortalamaları (sırasıyla 47.6±1.2, 45.2±3.4) ve sigara kullanma oranları (%64, %64) benzer idi (p>0.05). SO2’ye maruz kalanlarda balgam (%32 ve %16, p<0.05) ve öksürük varlığı (%24 ve %12, p<0.05), diğer gruptan anlamlı olarak yüksek bulunurken, zorlu solunum (%20 ve %20, p>0.05) ve patolojik solunum sesi varlığı (% 12 ve % 12, p>0.05) benzer bulunmuştur. Çalışanlarda, solunum fonksiyon testlerinden FEV1, FVC, FEV1/FVC, MEF (FEF2575%) değerleri, kontrol grubuna göre anlamlı olarak düşük bulunmuştur (hepsi için p<0.05). Sonuç: İsleme odalarında ölçülen SO2 düzeyi DSÖ ve NIOSH standartlarına göre yüksek bulunmuştur. İşyeri ortam havasında izin verilen değerlerin üzerinde bulunan SO2, çalışanların sağlığını, öncelikle de solunum sistemini etkilemektedir. Çalışanlar, bu risk etmeni konusunda bilgilendirilmeli ve korunma yöntemlerine ilişkin olarak eğitilmelidir. SO2’nin yoğun olduğu isleme bölümünde, havalandırma sistemlerinin iyileştirilmesinin yanı sıra, bu bölümde çalışma sırasında, kişisel koruyucu maske kullanılmalıdır. Anahtar kelimeler: İç ortam havası, SO2, süpürge işçileri, solunum fonksiyon testi aYrd.Doç.Dr. Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı, Edirne Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Edirne cUzm.Hem. Trakya Üniversitesi Sağlık Araştırma ve Uygulama Merkezi Hemşirelik Hizmetleri Müdürlüğü, Edirne bProf.Dr. Bu çalışma, 2-6 Ekim 2012 tarihlerinde Bursa’da yapılan 15. Ulusal Halk Sağlığı Kongresinde bildiri olarak yayınlanmıştır. Sorumlu Yazar: Ufuk Berberoğlu, Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı, Edirne. Telefon: +90(284)2357641/1566, E-posta: uberberoglu@yahoo.com Geliş tarihi: 02 Ekim 2012, Kabul tarihi: 09 Mayıs 2013 Turk J Public Health 2013;11(2) 111 Süpürge üretimi çalışanlarında SO2 etkisi Evaluation of SO2 effetcs among workers of the broom-making business in Edirne-2012 Abstract Objective: Sulphur dioxide (SO2,)which is encountered in the ambient air of the working rooms used for making brooms, is a gas that primarily affects the respiratory system of the staff. Method: This study was conducted to investigate the exposure to SO2 which is used in the production process in broom-making in Edirne between January-February of 2012. A questionnaire was applied to 25 broom-makers and to 25 other individuals. The study included demographic data, a history and a physical examination of the respiratory system, and the results of spirometry. The amount of SO2 in the rooms used for the industrial processes were measure by a Gas Alert Micro 5 brand device. Results: The average age of the workers affected by SO2 and of the non exposured group were (47.6±1.2, 45.2±3.4 respectively) and the rates of smoking were (64%, 64%) similar (p>0.05). Differences in sputum levels (32% and 16%, p<0.05) and cough rates (24% and 12%, p<0.05) for the workers and controls respectively were statistically significant; whereas dyspnea (20% and 20%, p>0.05) and pathological respiratory sounds ratios (12% and 12%, p>0.05) were similar. Spirometry findings including FEV 1, FVC, FEV1/FVC and MEF (FEF25-75%) were significantly lower for the workers than the control group (p<0.05). Conclusion: SO2 room gas amounts were higher than both WHO and National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH) standards. SO2 gas amounts higher than the standards are harmful especially for the respiratory system of the workers. Workers in this industry should be warned of the potential risks and should be educated. Workers of the complex using SO2 should use masks during working hours and rooms should have efficient airconditioning. Key Words: Indoor air, SO2, sweeper workers, pulmonary function test Giriş Environmental Protection Agency (EPA) tarafından yapılan çalışmalarda insanların kapalı alanlarda açık alanlara oranla 2-5 kat daha çok zararlı bileşiklere sunuk kaldığı gösterilmiştir. Sağlığı olumsuz yönde etkileyen bu kirleticiler; yanma ile oluşan dumanlar, karbon monoksit, sigara dumanı, formaldehit, radon, asbest, kurşun ve diğer bazı uçucu organik moleküllerdir. Bu kirleticilerin oranı, ortamda yapılan işlerin türüne ve havalandırma durumuna göre değişmektedir.1 Birçok iç ortam hava kirleticisi, doğrudan solunum ve kardiyovasküler sistemi etkilemektedir. Bu etkilerin siddeti, maruz kalanların sağlık durumu, maruziyet süresi ve yoğunluğuna göre değişmektedir.2 İşyeri ortam havasındaki yabancı materyallerin inhalasyonu çok sayıda pulmoner sendroma sebep olabilmektedir.35 Sülfür dioksit (SO2), hava kirliliğinin partiküler ve kimyasal içeriğini oluşturan bir maddedir.6-7 Solunum fonksiyon testleri (SFT)’nde obstrüktif patern oluşturur. Sağlıklı kişilerde 5 ppm’den yüksek Turk J Public Health 2013;11(2) konsantrasyonlarda hava yolu obstrüksiyonu oluşurken, astımlı kişilerde bu değer 1 ppm’den daha düşük olarak bildirilmiştir.8 SO2, akciğer fonsiyonuna etkisi olan en önemli ajanlardan biridir. Hem FEV1, hem de FVC’de azalma ve FEV1/FVC oranında önemli düşüş, SO2 maruziyeti ile ilişkilidir.9-10 SO2’nin çalışanlara yaptığı zararlı etkiler, tıbbi literatürde bildirilmiştir.11-12 SO2, solunum yolu enflamasyonunu, astımı alevlendirebilir ve akciğer fonksiyonunu azaltabilir. Başağrısı, genel rahatsızlık hissi ve anksiyeteye neden olabilir. Çevresel etkileri ile ilişkili olarak, inorganik partiküler madde oluşumuna da katkı yapmaktadır.13 SO2 gazı, tatlandırma ve dönüştürme (örneğin sarartma) sürecinde oluşur. Mesleksel sunukluk deri göz teması ve solunum yolu ile olmaktadır. Gözlerde irritasyon, boğaz ve burundan ince mukus atılımı, tıkanma, öksürük ve refleks bronkospazm şeklinde olabilmektedir. Kapalı alanlardaki yüksek konsantrasyonlardaki ciddi olgularda, havayolu tıkanması, hipoksemi, pulmoner 112 Süpürge üretimi çalışanlarında SO2 etkisi ödem sonucu ve dakikalar içinde ölüm oluşabilmektedir.14 EPA, SO2’ye ilişkin hava kalitesi standartı olarak, 1 yıllık ortalama uzun süreli konsantrasyon değerini 0.03 ppm ve kısa süreli 24 saatlik hava konsantrasyonunda yılda 1 kezden fazla aşılmayacak değeri 0.14 ppm şeklinde bildirmiştir.15-16 İş Sağlığı ve Güvenliği Birliği (Occupational Safety and Healty Association-OSHA), günlük 8 saatlik ve haftalık 40 saatlik çalışma süresinde maruziyet sınırını 2 ppm, kısa süreli (15 dakika) maruziyet sınırını ise 5 ppm olarak bildirmiştir.17 Dünya Sağlık Örgütü-DSÖ (The World Health Organization-WHO) ise, SO2 için 8 saatlik sürede eşik sınır değeri (Treshold Limit Value-TLV) 2 ppm (5.2 mg/m3) ve kısa süreli sunukluk (Short-Term Exposure Limit- STEL) değeri 5 ppm (13.4 mg/m3) olarak bildirmiştir ve SO2 orta derecede solunum irritanı olarak sınıflandırılmıştır. Ayrıca, insanlar için fazlası bronkokonstrüksiyon düzey ise 5 ppm olarak belirlenmiştir.18 SO2, uluslararası kanser araştırma kurumu (The International Agency for Research on Cancer-IARC) tarafından, 3. grup olarak sınıflandırılmıştır. Öte yandan SO2, insan karsinojeni olarak sınıflandırılmamıştır.19 Araştırmada, Edirne’de süpürge üretiminde çalışanların, islemede kullanılan SO2’den etkilenme durumlarını değerlendirmek amaçlanmıştır. Gereç ve Yöntem Araştırmada çalışma ortamında SO2 gazına sunuk kalan ve kalmayan iki grup karşılaştırılmıştır. Edirne kent merkezinde bulunan süpürgeciler sitesinde aktif olarak çalışan ve çalışmaya katılmayı kabul eden 25 erkek incelemeye alınmıştır. Bunlar SO2 gazına sunuk kalan gruptur. Sunuk kalmayan grup olarak ise, yine kent merkezinde bulunan, bir konfeksiyon işletmesinden, benzer yaş grubunda olan, 25 erkek çalışan alınmıştır. Edirne süpürgeciler sitesi, süpürge üretimi yapan ve ortalama 30±2 kişinin çalıştığı bir işletmedir. Açık alanlarıyla beraber yaklaşık 800 m2’lik bir alanda kurulmuş bir işletmedir. Hammadde olarak taranmış süpürge otunun kullanıldığı Turk J Public Health 2013;11(2) işletmede, ayda ortalama 12000 kullanıma hazır süpürge üretilmektedir. Süpürge otu, boya ayırma, fırınlama (sarartma), havalandırma, isleme (zahire) ve dikim aşamalarından geçtikten sonra birçok yerde kullanılabilen süpürge haline gelmektedir. Marmara bölgesine ek olarak, Ege ve İç Anadolu’ya kadar sevkiyatı yapılmaktadır. Sarartma işlemi için yoğun olarak SO2 yanan fırınlar kullanılmaktadır. Araştırıcılar tarafından literatürden derlenerek oluşturulan veri toplama formu ile demografik özellikler, özgeçmiş, işle ilgili kişisel özellikler, sigara kullanma alışkanlıkları, solunum sistemi ile ilgili yakınmalar ve fizik muaye bulguları toplanmıştır. Solunum fonksiyon testleri için her çalışanın boy (cm) ve vücut ağırlığı (kg) ölçülerek beden kitle indeksi (BMI) saptanmıştır. Her çalışandan, oturur pozisyonda ve nazal klip kullanılarak yapılan SFT’nde, derin bir soluk almayı takiben, zorlu bir soluk verme hareketi yapması istenmiştir. Ölçümler Micro lab. 3000 taşınabilir spirometri aygıtı ile (MIR, spirobank, Italy) kullanılarak gerçekleştirilmiş ve yapılan üç ölçümden en iyi olan kaydedilmiştir. Spirometrik ölçümlerde; zorlu vital kapasite (Forced Vital Capacity-FVC), zorlu ekspirasyonun 1. saniyesinde çıkan hacim (Forced Expiratory Volume 1. second-FEV1), FEV1/FVC, tepe ekspirasyon akımı (Peak Expiratory FlowPEF%), zorlu ekspirasyonun %25 ile %75’i arasındaki volüm (Forced Expiratory Flow Between %25-75 FEF25-75%) değerleri kaydedilmiştir. Beklenen değerler American Thorasic Society (ATS) ve European Respiratory Society (ERS) kriterlerine göre değerlendirilmiştir.20-22 SO2 gazı kullanılarak, isleme ve sarartma işleminin yapıldığı odaların iç ortam havasında ise, GasAlertMicro 5 marka cihaz ile SO2 düzeyi ölçülmüştür. Ölçümler, her bölümün ortalarına yakın bir noktada ve ölçüm aygıtı yerden 1.5 metre yükseklikte tutularak gerçekleştirilmiştir. Bölümlerde, çalışma vardiyası süresince değişik zamanlarda toplam 3 kez ölçüm gerçekleştirilmiş ve ortalaması alınmıştır. Toplanan tüm veriler, SPSS-15.0 istatistik programı ile değerlendirilmiş ve Student’s ttesti, Ki-Kare testi kullanılmıştır. Bulgular 113 Süpürge üretimi çalışanlarında SO2 etkisi Araştırma grubuna alınan 25 çalışanın yaş ortalaması 47.6±1.2 (min. 26, maks. 67), kontrol grubunun ise 45.2±3.4 (min. 23, maks. 55) olarak belirlenmiştir. Gruplarda sigara içme oranı %64’tür. SO2’ye sunuk kalan grubtakilerin, süpürgeciler sitesindeki işletmelerde çalışma süreleri 23.3±1.6 (min. 2, maks. 45) yıldır. Eğitim durumlarına baktığımızda, çalışanların 18’inin (%72) ilkokul mezunu olduğu görülmektedir. Çalışanların içinde işi ile ilgili ön eğitim alan bulunmamaktadır. Bugüne kadar meslek hastalığı tanısı alan olmamış, hiçbirisi iş kazası geçirmemiştir. Çalışma grubunun diğer demografik özellikleri Tablo 1’de verilmiştir. Tablo 1. SO2’ye sunuk kalan ve kalmayan grupların demografik özellikleri Özellikler Çalışma süresi (yıl) Günlük çalışma süresi (saat) Sosyal güvence varlığı Sigara içme durumu İşyerinde sağlık riski Aileden geçen kronik sağlık sorunu yok var (toz ve SO2) yok Var(Hipertansiyon) SO2’ye Sunuk Kalan Grup (n:25) 23.3±1.6 9.0±1.3 Sayı % 19 84 16 64 19 84 6 16 22 88 3 12 Solunum sistemi öyküsü ve fizik muayene bulgularına göre; süpürge üretiminde çalışarak SO2’ye sunuk kalan çalışanlarda, öksürük ve balgam sıklığı anlamlı olarak yüksek bulunmuştur. Muayene bulguları Tablo 2’de gösterilmiştir. Tablo 2. SO2’ye sunukluğu olan ve olmayan grupta solunum sistemi bulguları Bulgular Öksürük* Balgam* Nefes darlığı Patolojik solunum sesi *p<0.05 SO2’ye sunuk olan grup (n: 25) Sayı % 8 32 6 24 5 20 3 12 SO2’ye sunuk olmayan grup (n: 25) Sayı % 4 16 3 12 5 20 3 12 SO2’ye sunuk kalan ve kalmayan grupların solunum fonksiyon testi sonuçları değerlendirildiğinde, FEV1, FVC, FEV1/FVC, MEF (FEF25-75%) değerlerinde sunuk kalan gruba göre anlamlı düzeyde azalma saptanmıştır. Grupların solunum fonksiyon testi sonuçları Tablo 3’te verilmiştir. Sitede bulunan çalışma alanlarının iç ortamlarında yapılan ölçümlerde SO2 düzeyi ortalama 2.3±0.4 (min.1, maks.5 ppm) olarak bulunmuştur. En yüksek değerler, Turk J Public Health 2013;11(2) SO2’ye Sunuk Kalmayan Grup (n:25) 12.7±2.4 10.0±2 Sayı % 25 100 15 60 23 92 2 8 20 80 5 20 isleme odaları ve yakınında belirlenmiştir (5 ppm). Tablo 3. SO2’ye sunuk kalan ve kalmayan gruplarda solunum fonksiyon testleri Solunum fonksiyon testi değerleri (%) FEV1* FVC* PEF FEV1/FVC* MEF (FEF25-75%)* *p<0.05 SO2’ye sunuk kalan grup (n: 25) 84.48±12.17 78.70±12.26 73.05±17.82 91.28±7.92 91.41±24.79 SO2’ye sunuk kalmayan grup (n: 25) 92.46±13.25 86.70±12.46 74.18±11.13 88.16±7.74 98.24±21.36 Tartışma Çalışmamızda SO2‘ye sunuk kalan çalışanlarda, öksürük ve balgam gibi solunum sistemi semptomlarının sıklığında saptanan anlamlı artış, literatürdeki benzer bulgularla örtüşmektedir. Örneğin tekrarlayan SO2 sunukluğu, sülfit kullanılan kağıt hamur sektöründe çalışanlarda, astım insidansını artıran solunum semptomlarının oluşmasına neden olmaktadır.23 Ayrıca, Marttila ve arkadaşları uzun dönemde kimyasal maddelere maruz kalan işçilerde kağıt üretimi sırasında serbestleşen sülfür bileşiklerine maruz kalma sonucu baş ağrısı, göz irritasyonu, öksürük ve burun semptomlarında artış olduğunu Güney Karelia ve göstermişlerdir.24 114 Süpürge üretimi çalışanlarında SO2 etkisi SFT’lerinin bozulduğunu ve mesleki olarak biyolojik etkenlere maruz kalmanın bir sonucu olarak akut-kronik solunum yolu hastalıklarının gelişme riski ile karşı karşıya kaldıklarını gösterilmiştir.30 Yine İşsever ve ark.ları, deri işçilerinde solunum fonksiyonlarının olumsuz etkilenmesine dikkat çekmişlerdir.31 Finlandiya’da iki kağıt fabrikasında yapılan çalışmada sülfüre bağlı gelişen göz irritasyonu, nazal semptomlar, öksürük, farengeal irritasyon, nefes darlığı, mide bulantısı ve baş ağrısı gibi semptomlarda artış olduğu gösterilmiştir. Bu kimyasal maddelere maruz kalmanın SFT’ye olan etkisi çoklu analiz testleriyle de gösterilmiştir.25,26 kullanıldığı sektör SO2‘nin çalışanlarında görülen SFT değişimi, farklı bağlı olarak işkollarında SO2’ye oluşabilmektedir. Bu durum, bizim çalışmamızdaki gibi, değişik çalışmalarda da ortaya konmaktadır. Örn. Gökırmak ve arkadaşı, SO2 sunukluğu sonrası SFT parametrelerinde, öncesine göre karşılaştırıldığında, daha ziyade obstrüktif paternde bir bozulmayı düşündüren, anlamlı düzeyde azalma olduğunu saptamışlardır.27 Bundan başka, Köksal ve ark.ı da çalışmalarında, Malatya ilinde kayısıların uzun süre bozulmadan saklanabilmeleri için yapılan kayısı kükürtleme işlemi sırasında, işçilerin çalışma ortamında yüksek konsantrasyonda SO2’ye maruz kaldıklarını ve buna bağlı olarak solunum fonksiyonlarında özellikle obstrüktif paternde bir azalma oluştuğunu göstermişlerdir.28 Öte yandan, Yıldırım ve ark.ları Malatya’da gerçekleştikleri çalışmada, çalışanların SO2 maruziyeti sonrası SFT’lerinde özellikler FEF25-75% miktarinda belirgin şekilde azalma saptanmıştır.29 İstanbul’da yapılan bir çalışmada, katı atık depolama merkezinde çalışanların Sonuç ve Öneriler Edirne’de, süpürge üretiminde çalışan işçiler, izin verilen düzeyden yüksek konsantrasyondaki SO2’ye sunuk kalarak çalışmaktadırlar. Bu durum, çalışanların sağlığını, öncelikle de solunum sistemini olumsuz biçimde etkilemekte ve solunum fonksiyonlarında önemli derecede azalmaya neden olmaktadır. Sonuçlar, çalışma şartlarının düzeltilmesi ve SO2’ye sunukluklarının azaltılması yönünde önlemler alınması gerekliliğini ortaya koymaktadır. Çalışanlar, bu risk etmeni konusunda bilgilendirilmeli ve korunma yöntemlerine ilişkin olarak eğitilmelidir. Ayrıca, solunum fonksiyonlarında oluşabilecek değişikliklerin erken dönemde saptanması amacıyla dönemsel muayenelerin düzenli olarak yapılması, çalışanlarda gelişebilecek sağlık problemlerinin önlenmesi açısından büyük önem taşımaktadır. Özellikle SO2’nin yoğun olduğu isleme bölümünde, havalandırma sistemlerinin iyileştirilmesinin yanı sıra, bu bölümde çalışma sürecinde olan işçilerin, kişisel koruyucu maske kullanmaları da sağlanmalıdır. Kaynaklar 1. Environmental Protection Agency (EPA). Environmental Hazards in the Home. http://www.hsh.com/ pamphlets/hazards.html (erişim tarihi, 24/08/2012). 2. Hoskins JA. Health effects due to indoor air pollution: Indoor Built Environ 2003;12(6):427-33. 3. David K, Jeyaratnam J. Occupational health. In: Oxford Textbook of Public Health. Eds: Detels R, Mc Ewen J, Beaglehole R, T Heizo. 4th Edition. Oxford Univ Press, 2002, p:1054-65. 4. Cooper AD. Occupational Astma, Byssinosis, and Industrial Bronchitis. In: Fishman’s Pulmonary Diseases and Disorders, Eds: Fishman AP. et al. McGraw Hill Compan, Forth Edition, Volume I, New York, USA, 2008 p:915-24. 5. Schwartz DA, Blaski CA. Toxic Inhalations. In: Fishman’s Pulmonary Diseases and Disorders, Edrs: Fishman AP. Turk J Public Health 2013;11(2) 115 Süpürge üretimi çalışanlarında SO2 etkisi et al. McGraw Hill Company, Forth Edition, Volume I, New York, USA, 2008, p:925-40. 6. Burns LA, B.J. Meade and A.E. Munson.. Toxic Responses of the Immune System. In:Klaasen CD, MO Amdur, J Doull (eds). Casarett and Doull’s Toxicology. The Basic Science of Poisons. 5th Ed. 1996 pp 355402. 7. Wellburn A. Sulfur Dioxide. In: Air Pollution and Acid rain: The Biological Impact. Longman Scientific & Technical, John Wiley & Sons. 1998. pp.23-59. 8. Magnussen H, Jörres R. Ozone. Nitrogen dioxide and sulfur dioxide. In: Leff AR, ed. Pulmonary and Critical Care Pharmacology and Therapeutics. New York: McGraw Hill, 1996 p:409-20. 9. Topping M. Occupational exposure limits for chemicals. Occup Environ Med 2001;58(2):138–44. 10. Health and Safety Executive. EH40/2002 – occupational exposure limits 2002. London: HSE Books, 2002. 11. Andersson E, Olin A-C, Hagberg S et al. Adult-onset asthma and wheeze among irritant-exposed bleachery workers. Am J Ind Med 2003;43(5):532–8. 12. Glindmeyer HW, Lefante JJ, Freyder LM et al. Relationship of asthma to irritant gas exposures in pulp and paper mills. Respir Med 2003;97(5):541–8. 13. EU, 2008c, Directive 2008/50/EC of the European Parliament and of the Council of 21 May 2008 on ambient air quality and cleaner air for Europe, OJ L 152, 11/06/2008. (erişim yeri: http://eurlex.europa.eu/LexUriServ/ LexUriServ.do?uri=OJ:L:2008:152:0001:004 4:EN:PDF). 14. How Sulfur Dioxide Affects the Way We Live, USEPA, Office of Air Quality Planning and Standards, Research Triangle Park, NC, June 2009, URL: http://www.epa.gov/air/urbanair/so2 (erişim tarihi, 17/07/2012) 15. National Ambient Air Quality Standards, United States Environmental Protection Agency (USEPA), Air and Radiation, 2010. URL: http://www.epa.gov/air/criteria.html (erişim tarihi, 17/07/2012) 16. EPA (Environmental Protection Angency). 2003. National Ambient Air Quality Standards (NAAQS). Available from Turk J Public Health 2013;11(2) www.www.epa.gov/ttn/naaqs/standards/s o2/s_so2_index.html (erişim tarihi, 17/07/2012) 17. http://www.osha.gov/pls/oshaweb/o wadisp.show_document?p_table=standards &p_id=9992. (erişim tarihi, 17/07/2012) 18. World Health Organization (WHO). “Air Quality Guidelines for Europe”. WHO Regional Publications, European Series, No. 91. 2nd edition. Copenhagen, 2000 http://www.euro.who.int/document/e7192 2.pdf. 19. IARC. Abstract: Sulfur Dioxide and Some Sulfites, Bisulfites and Metabisulfites. IARC Working Group. TA: IARC Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risk to Human.1992; 4:131-88. 20. American Thoracic Society. Standardization of spirometry-1994 Update. American J Respir Crit Car Med. 1995;152(3):1107-36. 21. Grippi MA, Gregory TA. Pulmonary Function Testing. In: Fishman’s Pulmonary Diseases and Disorders. Eds: Fishman AP, Elias JA, Fishman JA, Grippi MA, Senior RM, Pack AI. McGraw Hill Company, Forth Edition, Volume I, New York, 2008 p: 567609. 22. Miller MR, Hankinson J, Brusasco V et al. Standardisation of spirometry. Eur Respir J 2005;26(2):319-83. 23. Andersson E, Knutsson A, Hagberg S et al. Incidence of Asthma Among Workers Exposed to Sulphur Dioxide and other Irritant Gases. Eur Respir J 2006; 27(4):720–5. 24. Marttila O et al. The South Karelia Air Pollution Study: The Effects of Malodorous Sulfur Compounds from Pulp Mills on Respiratory and Other Symptoms in Children. Environ Res 1994;66(1):152-9. 25. Haahtela T et al. The South Karelia Air Pollution Study: Acute Health Effects of Malodorous Sulfur Air Pollutants Released by a Pulp Mill. Am J Public Health. 1992;82(1):603-5. 26. Jaakkola J, et al. The South Karelia Air Pollution Study. The effects of Malodorous Sulfur Compounds from Pulp Mills on Respiratory and Other Symptoms. Am Rev Respir Dis 1990;142(1):1344-50. 27. Gokırmak M, Hasanoğlu C, Koksal N, Mehmet N, Yıldırım Z, Cıgılı A. Sülfür Dioksit Maruziyetine Bağlı Bronkokonstrüksiyonda 116 Süpürge üretimi çalışanlarında SO2 etkisi Sitokinlerin ve Nitrik Oksidin Rolü. Toraks Dergisi, 2000;1(1):7-12. 28. Köksal N, Hasanoğlu HC, Yıldırım Z, Gökırmak M, Gültek A. Symptomatic bronchoconstriction by occupational sulfur dioxide exposure in apricot workers. Eur Respir J 1999;14(Suppl 30):346. 29. Yıldırım Z, Hasanoğlu HC, Köksal N, Gökırmak M, Mehmet N, Çığılı A. Kayısı Kükürtlemesinde Çalışan İşçilerde Kükürt Dioksit Maruziyetine Bağlı Lipid Peroksidayonunun Neden Olduğu Bronkokonstriksiyon. Solunum 1999;1(1):11-6. Turk J Public Health 2013;11(2) 30. Işsever H, Ozyildirim BA, Ince N et al. Respiratory Functions of the People Working in Solid Waste Storage Center in Istanbul. Nobel Medicus, 2011;7(1):29-36. 31. Işsever H, Özdilli K, Özyildirim BA et al. Respiratory Problems in Tannery Workers in Istanbul. Indoor Built Environ 2007;16(2):177-83. 117 Short Report Implementation of cost-effective and community-based strategies for prevention and control of rheumatic heart disease Saurabh RamBihariLal Shrivastavaa, Prateek Saurabh Shrivastavaa, Jegadeesh Ramasamyb Abstract Rheumatic heart disease (RHD) is one of the most important sequela of acute rheumatic fever (RF) associated with disabilities that result in substantial reductions of life expectancy and produce economic burdens for society. Although the disease has been almost eradicated from developed nations, it remains a major public health concern in developing nations, where it causes most of the cardiovascular morbidity and mortality in young people. Different challenges (viz. improvement in the uptake of proven RHD control strategies around the world; availability of cost-effective screening methods to identify people with RHD earlier; improvement in the treatment modalities of RHD; and promoting an effective primary prevention strategy) have been identified for the prevention and control of the disease. Considering the limitations associated with bringing about socioeconomic improvements and the poor cost-effectiveness of systematic screening and treatment of sore throats, secondary prophylaxis remains the mainstay of RF/RHD management. Different strategies have been recommended for health professionals, administrators and policy makers towards reducing the prevalence of RF/RHD. Primary prevention of rheumatic fever and screening for rheumatic heart disease with echocardiography has the immense potential to reduce the prevalence of severe rheumatic heart disease. Establishing strong linkages between clinicians and public health infrastructure with adequate international funding, RF and RHD can be easily controlled. Key Words: Rheumatic fever, Rheumatic heart disease, Developing countries; Streptococci Romatizmal kalp hastalığının kontrol ve önlenmesi için maliyet-etkin ve toplum temelli stratejilerinin uygulanması Özet Romatizmal kalp hastalığı (RKH), yaşam beklentisinde belirgin azalmaya ve toplumsal ekonomik maliyetlere neden olan yeti kayıpları ile ilişkili akut romatizmal ateşin (ARA) en önemli sekellerinden birisidir. Bu hastalık, gelişmiş ülkelerde neredeyse eradike edilmesine karşın, gelişmekte olan ülkelerde genç bireylerde çoğunlukla kardiyovasküler hastalık ve ölümün bir nedeni olarak önemli bir halk sağlığı sorunu olmaya devam etmektedir. a Assist. Prof. Department of Community Medicine, Shri Sathya Sai Medical College & Research Institute, Kancheepuram, India b Prof. Department of Community Medicine, Shri Sathya Sai Medical College & Research Institute, Kancheepuram, India Corresponding Author: Saurabh RamBihariLal Shrivastava, Department of Community Medicine, Shri Sathya Sai Medical College & Research Institute, Kancheepuram, India E-mail: drshrishri2008@gmail.com Received: 22.05.2013, Accepted: 21.06.2013 Turk J Public Health 2013;11(2) 118 Control of rheumatic heart disease Hastalıktan korunmada ve hastalığın kontrol altına alınmasında farklı güçlükler (dünya çapında kanıtlanmış RKH kontrol stratejilerinin artırılmasındaki gelişmeler; RKH’li hastaların erken tanısı için maliyet etkin tarama yöntemlerinin kullanımı; RKH’de tedavi seçeneklerindeki gelişmeler ve etkili primer koruma stratejileri) tanımlanmıştır. Sosyoekonomik iyileştirmeler, maliyet etkinliği düşük sistematik taramalar ve boğaz ağrılarının tedavisi gibi sınırlılıklar dikkate alındığında, ikincil koruma ARA/RKH kontrolünde başlıca seçenek olmaya devam etmektedir. ARA/RKH prevalansının azaltılması amacıyla sağlık profesyonelleri, sağlık yöneticileri ve politika yapıcıları için çeşitli stratejiler önerilmektedir. Romatizmal ateşte birincil koruma ve ekokardiyografi ile romatizmal kalp hastalığı taraması, şiddetli seyreden romatizmal kalp hastalığı prevalansının azaltılmasında oldukça önemlidir. Yeterli uluslararası fonlarla klinisyenler ve halk sağlığı uygulayıcıları arasında güçlü ilişkilerin kurulmasıyla, ARA ve RKH kolaylıkla kontrol edilebilir. Anahtar Kelimeler: Romatizmal ateş, romatizmal kalp hastalığı, gelişmekte olan ülkeler, streptokoklar Introduction Rheumatic heart disease (RHD) is one of the most important sequelae of acute rheumatic fever (RF) resulting in substantial potential shortening of life and economic burdens for the society.1 Rheumatic fever results because of infection of the pharynx with some strains of group-A streptococcus, with children aged 5-14 years being most commonly affected.1 Though the disease has almost been eradicated from developed nations by improvement in living standards and effective implementation of preventative strategies, it remains a major public health concern in developing nations, where it causes most of the cardiovascular morbidity and mortality in young people2 and is often neglected by policy makers Different challenges (viz. implementation of proven RHD control strategies; availability of cost-effective screening methods for early identification of RHD; improvement in the treatment modalities of RHD; and promoting an effective primary prevention strategy such as the development of an effective vaccine) have been identified for the prevention and control of the disease.3 The increase in the prevalence of RF in developing nations has been attributed to multiple factors such as the low standard of living, changes in sensitivity of streptococci to antibiotics, the difficulty of reaching an early diagnosis, people not seeking care for sore throats, non-availability of benzathine Turk J Public Health 2013;11(2) penicillin-G, fear of allergic reactions to penicillin among practitioners; and sustainability of effective coordinated preventative programs, including limited funding and competing health priorities.4,5 The World Health Organization has advocated that prevention of RF/RHD can be undertaken at multiple levels.6 Primary prevention refers to the improvement in housing, environmental, social and economic conditions including hygiene and access to healthcare services of the populations at risk. Secondary prevention refers to treatment of acute streptococcal pharyngitis with appropriate antibiotics to reduce the incidence of RF. It also includes administration of specific antibiotics to patients with a previous attack of RF and, therefore, limits disease progression and allows disease resolution. Finally, tertiary prevention refers to offering medical/surgical treatment options for prevention of RF/RHD associated disabilities.6 Considering the limitations associated with bringing about socioeconomic improvement and the poor cost-effectiveness of systematic screening and treatment of sore throats, secondary prophylaxis remains the mainstay of RF/RHD management.6,7 Different strategies have been recommended for health professionals, administrators and policy makers for reducing the prevalence of RF/RHD. These include education of the public, of teachers 119 Control of rheumatic heart disease and physicians about the aetiology, the symptoms,-prevention and treatment of and the early rheumatic fever;6,8 identification of RHD through cost-effective screening measures with low-cost portable echocardiography machines.9 Further, the, maintenance of registers by health centres for patients with RF/RHD to ensure their compliance with treatment and for keeping a record of surgical interventions7,10, the surveillance through notification of RF cases8 and maintaining a high index of suspicion among the clinicians for the diagnosis of RF are important measures.8 To conclude: primary prevention of rheumatic fever and rheumatic heart disease screening with echocardiography has immense potential in reducing the prevalence of severe rheumatic heart disease. Active involvement of all stakeholders along with the establishment of strong linkages between clinicians and public health systems with adequate funding support can definitely control RF/RHD in the future. References 1. National heart foundation of Australia (RF/RHD guideline development working group) and the cardiac society of Australia and New Zealand. Diagnosis and management of acute rheumatic fever and rheumatic heart disease in Australia – An evidence based review. 2006. 2. Mirabel M, Ferreira B, Sidi D, Lachaud M, Jouven X, Marijon E. Rheumatic heart disease: future prospects. Med Sci (Paris) 2012;28(6-7):633-638. 3. Carapetis JR, Zuhlke LJ. Global research priorities in rheumatic fever and rheumatic heart disease. Ann Pediatr Cardiol 2011;4(1):4-12. Turk J Public Health 2013;11(2) 4. Omurzakova NA, Yamano Y, Saatova GM, Mirzakhanova MI, Shukurova SM, Kydyralieva RB, et al. High incidence of rheumatic fever and rheumatic heart disease in the republics of Central Asia. Int J Rheum Dis. 2009;12(2):79-83 5. Bergmark R, Bergmark B, Blander J, Fataki M, Janabi M. Burden of disease and barriers to the diagnosis and treatment of group a beta-hemolytic streptococcal pharyngitis for the prevention of rheumatic heart disease in Dar Es Salaam, Tanzania. Pediatr Infect Dis J 2010;29(12):1135-1137. 6. WHO Technical Report Series 923. Rheumatic fever and rheumatic heart disease - Report of a WHO expert consultation, 2004. Available from: http://www.who.int/cardiovascular_diseas es/resources/trs923/en/ (Access date: 12.05.2013). 7. Webb R, Wilson N. Rheumatic fever in New Zealand. J Paediatr Child Health 2013;49(3):179-184. 8. National guidelines on the primary prevention and prophylaxis of rheumatic fever and rheumatic heart disease for health professionals at primary level. Pretoria: Department of health, 1997. 9. Viali S, Saena P, Futi V. Rheumatic Fever Programme in Samoa. N Z Med J 2011;124(1329):26-35. 10. Remond MG, Wheaton GR, Walsh WF, Prior DL, Maguire GP. Acute rheumatic fever and rheumatic heart disease--priorities in prevention, diagnosis and management. A report of the CSANZ indigenous cardiovascular health conference, Alice Springs 2011. Heart Lung Circ 2012;21(10):632-638. 120