Az Bilinen Yönleri ile HEV Enfeksiyonu / Arzu Sayıner
Transkript
Az Bilinen Yönleri ile HEV Enfeksiyonu / Arzu Sayıner
Yeniden Önem Kazanan Hepatit E Dr. A. Arzu Sayıner Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Mikrobiyoloji AD İzmir Epidemiyoloji • Gelişmekte olan ülkelerde yaygın • Büyük salgınlar – Asya – Orta Doğu – Orta Amerika Yılda • 20 milyon olgu - 3.3 milyon semptomlu • 56 000 EX • Su ve hijyen koşulları sorunları ile ilişkili • Göçmen kampları • Doğal afetler sonrası toplu yaşam yerleri WHO (2015), Hepatitis E Hughes et al. Clin Infect Dis 2010; 51: 328–334 İnsidans: • İngiltere %0.2 • ABD %0.7 2.2 milyon yeni enfeksiyon / yıl HEV - Türkiye 2.4 3 2.7 4.3 3.5 - 3.8 7.7 - 34 Ort: %6 (2.4 - 34) Kaynak Olgu sayısı Bölge Anti-HEV Thomas, 1993 1350 İstanbul, Trabzon, Adana, Aydın %5.9 Badur, 1995 1580 İstanbul, Trabzon, Adana, Aydın %5.3 Olcay, 2003 910 Manisa, Ankara, Diyarbakır %6.3 HEV - İzmir İzmir ili merkez ilçeleri • Basit rastgele tabakalandırılmış örneklem • 424 kişi (7-70 yaş, median=41) • Anti HEV IgG (Dia Pro Diagnostics Bioprobes, İtalya) Seroprevalans: % 6,6 • Risk: Kalabalık yaşam ve düşük sosyoekonomik koşullar HEV - gebeler Kaynak •l Olgu sayısı Anti-HEV Otlu, 1999 Malatya 429 %14.7 Çevrioğ lu, 2004 Afyon 245 %12.6 Pehlivanoğ lu, 2010 •stanbul 72 %1.4 HEV ile karş ılaş ma riski, artan yaş , düş ük eğ itim ve gelir durumu, köyde yaş am ile iliş kili. Çevrio• lu et al, J Obstet Gynaecol Res, 2004 HEV – çocuklar Sıdal, 2001 •stanbul Maral, 2010 Ankara Atabek, 2004 Konya Ş encan, 2004 Düzce – Gölyaka (Deprem çadırları) n: 909 (6 ay – 15 yaş ) n: 515 (6-13 yaş ) n: 210 (1-18 yaş ) n: 476 (2-15 yaş ) %2.1 %1.7 - 2.1 % 5.7 D G %4.7 – 17.2 HEV – Özel gruplar • Kan donörleri %4 - 11.7 arası – Ankara, 1996 1351 kişide %7.6 – Antalya, 1996 90 kişide %11.7 • Hemodiyaliz – Antalya, 1996 38 kişide %13.4 – Hatay, 2009 92 kişide %20.6 • Çiftçiler – Atık su kullananlarda %34.8 (n:46, Diyarbakır) • Kontrol grubu %4.4 Sezer ve ark, Mikrobiyol Bült, 1996 Çetinkaya ve ark, Viral Hepatit Derg, 1996 Ceylan et al, Epidemiol Infect, 2003 Uçar ve ark, Mikrobiyol Bült, 2009 HEV • Zarfsız (+) RNA virüsü – 27-34 nm – 7.2 kb ss RNA • Hepeviridae (Orthohepevirus A) • Replikasyon sitoplazmada – KC – Barsak (ince ve kalın) – Lenf bezleri CMR 2014; 27 Genotip 1 Genotip 2 Genotip 3 Genotip 4 Coğrafi yayılım Asya, Afrika Meksika, Batı Afrika Gelişmiş Ülkeler Çin, Tayvan, Japonya Bulaşma yolu • Su kaynaklı fekal-oral • İnsandan insana Su kaynaklı fekal-oral Yiyecek ile Yiyecek ile Yüksek riskli grup Genç erişkin Genç erişkin • >40 yaş • Erkek • İmmunsüprese bireyler Genç erişkin Zoonotik bulaş Yok Yok Var Var Kronik enfeksiyon Yok Yok Var Yok Daha ciddi enf? Salgın Sık Küçük ölçekli Nadir Nadir Yağmur sezonu (Domuz, geyik, tavşan, midye,..) Gebelerde artmış mortalite yok. HEV - Bulaşma İnaktivasyon: 71°C’de 20 dk Curr Infect Dis Rep 2014 Akut Enfeksiyon • İnkübasyon: 15-60 gün (40 gün) • Semptomlu / semptomsuz oranı : 1/2, 1/3 • Semptomlar: – Ateş, iştahsızlık, bulantı, kusma, sarılık (%40-75), eklem ağrısı, … • Bulaştırıcılık – Dışkı ile sarılıktan bir hafta önce başlar, bir ay sonrasına dek sürer. • Fatalite – %1-4 • Kronik KC hastalığı, alkol, immunsüpresyon, transplantasyon – Gebelerde son trimestrde %10-30 – Tanı: IgM + IgG +/- RNA (+) Reinfeksiyon: IgM (-), IgG (+), RNA (+) Kronik Enfeksiyon • Plazma ve/veya dışkıda ≥ 3 - 6 ay HEV RNA (+) • Sadece genotip 3 • İmmunsüprese hastalar – SOT (%1-3) • %50-60 kronik hepatit gelişimi %10 hızla fibroz / siroz – Tacrolimus kullanımı – Düşük trombosit düzeyi hızlı gidişte risk faktörleri • KCFT hafif/orta derece yükselme – HIV (+) – Allojenik kök hücre transplantasyonu • 328 olguda %2.4 – Yanlış tanılar: GVHD, ilaca bağlı toksik hepatit Blood 2013; 122 Emerg Infect Dis. 2012;18 – Bir olguda reaktivasyon (14 hft sonra) Gastroenterology 2011;140 Ekstrahepatik Hastalıklar • • • • Pankreatit • Nörolojik hastalık – HEV (+) olguların %5’de Akut trombositopeni nörolojik bulgular ön planda Aplastik anemi • Nörotrop varyantlar? Böbrek hastalığı • Bazı olgularda BOS HEV (+) – Glomerüler tutulum • Guillian Barre sendromu – Hollanda’da %10 GBS’da HEV(+) • Myelit • Brakial nörit Akut KC Yetmezliğinde HEV • Gelişmekte olan ülkelerde %20-40 AKY’de etken HEV • Almanya tek merkez %10 HEV (+) • İlaca bağlı KC hasarı – Yaşlı, çoklu ilaç kullanan kişiler – Altta yatan HEV!? • %3-13 Clin Gastroenterol Hepatol 2015 CMR 2016 Gebelik ve HEV • Son trimestrde ölüm %20-30 (genotip 1 ve 2) – Hemoraji, eklempsi – Fulminan hepatit • HEV(+) gebelerde – – – – – İmmünolojik ve hormonal değişiklikler Daha yüksek viral yük MHC farkı (Mısır’da gebelerde benign gidiş) HEV 1 türümsü farkları Vit D ve çinko eksikliği, anemi ? Tanı Serokonversiyon: 28 gün (17-48) Antikor (-) PCR (+) Tanı Testleri NAT • Altın standart (serum/dışkı) – Akut enf – İmmunsüprese Ag Testi • Duyarlılık %60 • Özgüllük %86 • İdrarda Ag > RNA Özgül Antikor Saptama 1 serotip – 4 genotip • Ag farkı – Rekombinant ORF2/3 pr • Kısa ve uzun peptidler • Farklı genotipler (1+2, 1+3) • Tasarım farkı – İndirekt EIA – “μ capture” EIA – İmmunblot Duyarlılık : %52 – 81 Özgüllük : % 84 - >99 CMV, EBV , HAV, HCV ile yalancı IgM pozitifliği Anti-HEV IgG testleri • Sağlık çalışanları (n:200) – %4.5 – %18 – %29.5 • Akut HEV olgularında (n:30) – %83.3 – %96.7 – %100 HEV IgG seroprevalansı Eski çalışmalar: %1-2 İngiltere %12 Güney Fransa %52 JID 2013:207 • • • • Analitik Duyarlılık ve Kesinlik Örnekler: Genotip 3 – Test 1: 100-500 IU/ml Hedef bölge: ORF3 • 77/96 örnek WHO referans örnek: 3a • Ct CV: %2.42 Lab yapımı testlerde – Test 2: 20-100 IU/ml • 90/96 örnek duyarlılık değişken • Ct CV: %3.4 • Örneklerde RNA saptanabilme : %46 • Tiplendirme başarısı – ORF1 (306 bp) genotip belirlemede başarılı – Subtip için kapsid bölgesi gerekli ancak duyarlılık daha kötü Kan ile Bulaşma Fransa • 5 olgu - kan transfüzyonu ile bulaşma • HEV (+): 1/2218 ünite İngiltere • HEV(+): 1/2848 • 18/43 (%42) alıcıda enfeksiyon Almanya HEV (+) • 1/4525 ünite • %10 plazma havuzu İsveç • 1/7986 ünite Çin • 1/1430 ünite Lancet 2014; 383 Lancet 2014; 384 Tedavi • İmmunsüpresyonun azaltılması – 1/3 olguda yeterli • Peg-IFN • Ribavirin – Minimum 3 ay – Doz ? • 200 – 1200 mg/gün • Polimeraz G1634R mutasyonu, – Replikasyon kapasitesini arttırarak ribavirin etkinliğini azaltmakta Gastroenterology 2014 Aşı • HEV – Genotip 1, ORF2 kökenli 56-kDa pr içerir. • HEV 239 – Genotip 1, ORF2 kökenli 26-kDa pr içerir • Genotip 1 ve 4’e karşı etkili • Genotip 3? – Çin’de onaylı • Faz 3 (3 doz İM) – %94-100 koruyucu Lancet 2010 CMR 2014 Sonuç • Yaygınlığı ve önemi fark ediliyor. – Tanıda sorunlar • Virolojik tanı testlerinin kullanımı nadir • Tanı kitlerinin performansı arasında farklar – Yeni rezervuarlar ve bulaşma yolları • Avrupa’da yerli HEV olgularında artış • HEV olasılığı daha sık düşünülmeli ve aranmalı – SOT’da (immünsüpresif olgularda) – Akut KC yetmezliği, ilaca bağlı KC hasarı olgularında • Kan transfüzyonu ile bulaşmaya dikkat – Spontan iyileşme oranı yüksek – İmmunsüpresif alıcılarda kronikleşme