GAZİOSMANPAŞA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ DERGİSİ
Transkript
GAZİOSMANPAŞA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ DERGİSİ
GAZİOSMANPAŞA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ DERGİSİ Journal of Gaziosmanpasa University Faculty of Medicine 2012 (2) Editör Editör Prof. Dr. Şemsettin ŞAHİN Editör Yardımcıları Associated Editors Doç. Dr. Fikret ERDEMİR Doç. Dr. Birsen ÖZYURT 2012 Cilt / Volume: 4 Sayı / Number: 2 GAZİOSMANPAŞA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ DERGİSİ Journal of Gaziosmanpasa University Faculty of Medicine 2012 (2) DANIŞMA KURULU (ADVISORY BOARD) Beyzade AKDAĞ H. Deniz DEMİR M. Zeki KARAGÜLLE Birsen ÖZYURT Tarık AKSU Fazlı DEMİRTÜRK Ziya KAYA Hüseyin ÖZYURT Ömer AKYOL F. Ersay DENİZ H. Ayhan B. Süha PARLAKTAŞ Nursen ARITÜRK Hüseyin DİNDAR KAYAOĞLU Aydın RÜSTEMOĞLU Hüseyin ASLAN Rıza DURMAZ Ahmet KIZILAY Yüksel SÜLLÜ Pınar ATASOY İlkkan DÜNDER Mete KİLCİLER D. Ali ŞENSES H. Ömer ATEŞ Mücahit EĞRİ Kenan KOCABAY Mustafa YILMAZ Murat AYAN Atilla ELHAN Ferit KOCAOĞLU Meliha TAN Faruk AYDIN Makbule ERGİN Sermet KOÇ Türker TAŞLIYURT Ülkü AYPAR Önder ERGÖNÜL Naci KOSTAKOĞLU H. Bülent TAŞTAN Selahattin BEDİR Ünal ERKORKMAZ Ayhan KOYUNCU Ramazan TETİKÇOK H. Şener BARUT İlker ETİKAN İlker AKAR Yılmaz TOMAK Ümit BİÇER Ahmet EYİBİLEN R. Doğan KÖSEOĞLU İbrahim TUNCAY Sema BİRCAN Ersin FADILLIOĞLU Ö. Özdemir Cüneyt TURAN Ertuğrul BOLAYIR Gökhan GÖKÇE KUMBASAR Hüseyin TURGUT Harika BOZTEPE Erkan GÖKÇE Zafer KURUMLU Yusuf TÜRKÖZ Yunus BULUT Yener GÜLTEKİN G. Semiha KURT Bünyamin ÜNAL Köksal CEYHAN Taner GÜNEŞ M. Ali MALAS Murat ÜNAL Sedat ÇAĞLI Mustafa GÜRELİ Ersin ODABAŞI Mustafa BOZ Sevil ÇAYLI Murat GÜVENER Hüseyin ORTAK Ali YILDIRIM Ataç ÇELİK Ahmet İNANIR O. Aslan ÖZEN Resul YILMAZ F. Çam ÇELİKEL Göknur KALKAN Fehmi ÖZGÜNER Serhat ÇELİKEL Süleyman KAPLAN Yusuf ÖZTÜRK Değerli Meslektaşlarım Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi’nin 2012 yılına ait 2. sayısının değerli çalışmalarınızla tamamlanması nedeniyle teşekkür eder, başarılar dilerim Prof. Dr. Şemsettin Şahin Cilt/volume: 4, Sayı/number: 2 / 2012 ISSN:1309-3320 Sahibi: Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi adına Prof. Dr. Şemsettin Şahin Editör Prof. Dr. Şemsettin Şahin Yardımcı Editörler Doç. Dr. Fikret Erdemir Doç. Dr. Birsen Özyurt Yazışma Adresi Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi Dekanlığı Semerkant Mahallesi, Muhittin Füsunoğlu Caddesi, Tokat E-posta: dekanliktip@gop.edu.tr Yayın Türü: Yerel Süreli Editör GAZİOSMANPAŞA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ DERGİSİ Journal of Gaziosmanpasa University Faculty of Medicine Cilt / Volume: 4 Sayı / Number: 2 Nisan / April 2012 İÇİNDEKİLER - CONTENTS Kardiyopulmoner Resüsistasyonda İlaç Kullanımı………………………..……...1-6 Use of Drugs in cardiopulmonary Resuscitation Hayri Eliçabuk, Mustafa Serinken İki Farklı Akrilik Esaslı Yumuşak Astar Maddesinin Zamana……………….….7-20 Bağlı Olarak Yüzeylerinden İzole Edilen Candida albicans Hücrelerinde ALS1 Adezyon Geninin Ekspresyonundaki Değişimin İncelenmesi The Evaluation of the Changes in ALS1 Adhesion Gene Levels in Candida albicans Cells Isolated From Two Different Acrylic Based Soft Lining Materials in Different Time Periods Kaan Yerliyurt, Dilek Nalbant, Semra Kuştimur Retinal Ven Oklüzyonu Olan ve Olmayan Hastalarda Serum Eser Element….….21-25 Düzeyinin Karşılaştırılması The comparison of of Serum Levels of Trace Elements in Patients With and Without Retinal Vein Occlusion Hüseyin Ortak, Selim Demir, Durali Mendil Elektif Sezaryen Ameliyatlarında Anestezi Yönetimi:……………………….…26-34 Retrospektif Değerlendirme Anaesthesia Management in Elective Caeserean Section Operation: Retrospective Evaluation Ziya Kaya, Semih Arıcı, Serkan Karaman, Serkan Doğru, Mustafa Süren, Mürsel Kahveci Orofarengeal Tularemi’de Streptomisin Tedavisinin Odyolojik……………….…35-40 Monitorizasyonu The Audiological Monitoring of Streptomycin Treatment in Oropharyngeal Tularemia Levent Gürbüzler, Sema Koç, İbrahim Aladağ, Harun Soyalıç, Ceyhun Aksakal, Göksel Göktaş Spinal Kord Basısı ile Prezente Olan Kolorektal Kanser…………………………41-45 Olgu Sunumu Colorectal Cancer: Presenting with Metastatic Spinal Cord Compression: A Case Report Hakan Şıvgın, Mehmet Kılınç, Banu Öztürk, Erkan Gökçe, Abdulkerim Yılmaz, Mustafa Barut, Mustafa Sağcan, Yeliz Bilir Lomber Cerrahi Sonrası Görülen Orta Serebral Arter Enfarktı:………………..46-50 Olgu Sunumu Middle Cerebral Artery Infarction Seen After Lumbar Surgery: Case Report Tezcan Çalışkan, Sabri Gündüz Nijerya Kökenli Plasmodium Falciparum Sıtması: Olgu Sunumu………..…….51-54 Plasmodium Falciparum Malaria from Nigeria: A Case Report Özgür Enginyurt, Yeliz Çetinkol, Fazilet Özenç Brusellar Epididimoorşit: Olgu Sunumu……………….…………………………55-59 Brucellar Epididymoorchitis: A case Report Özgür Günal, Şener Barut, Ayfer Atay, Fikret Erdemir, Doğan Atılğan, Engin Kölükçü Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 2012;4(2):1-6 Derleme Eliçabuk ve ark. Kardiyopulmoner Resüsistasyonda İlaç Kullanımı Use of Drugs in Cardiopulmonary Resuscitation 1 Hayri Eliçabuk, 1Mustafa Serinken 1 Pamukkale Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim Dalı, Denizli Yazışma Adresi: Dr. Hayri Eliçabuk Adres: Pamukkale Üniversitesi Tıp Fak. Acil Tıp Anabilim Dalı Kınıklı/Denizli Tel:05052991497 E-mail: hayrielicabuk@hotmail.com Özet Kardiyopulmoner resüsitasyon acil tıbbın en önemli konusu olup, acil servis hekimlerinin çok iyi bilmesi ve uygulaması gereken bir konudur. Ne varki ikibinli yıllarda yayınlanan her kılavuz, köklü değişiklikleri de beraberinde getirmektedir. Bu değişikliklerin önemli bir bölümü de kullanılan ilaçlar, bu ilaçların endikasyonları ve dozları hakkındadır. Bu yazıda kardiyopulmoner resüsitasyon kullanılan farmakalojik ajanlar, konu ile ilgili güncel literatür bilgileri de değerlendirilerek tartışılmıştır Anahtar kelimeler: İlaçlar, kardiyopulmoner resüsitasyon, tedavi , acil servis Abstract Cardiopulmonary resuscitation (CPR) is the most important topic of emergency medicine and therefore, it must be well understood and well-implemented by the emergency physicians. Several guidelines on CPR which were published in 21st century launched many important changes and culminated in its current form. Most prominent phenomena in the new guidelines revise the indications and dosages of these drugs. In this article pharmacological agents used in CPR are evaluated and discussed under the light of the current literature. Key words: Drugs, cardiopulmonary resuscitation, treatment, emergency department, 1 Giriş Kardiyopulmoner resüsitasyon (KPR) acil tıbbın en önemli konusu olup, acil servis hekimlerinin çok iyi bilmesi ve uygulaması gereken bir konudur. Ne varki ikibinli yıllarda yayınlanan her klavuz, köklü değişiklikleride beraberinde getirmektedir. Bu değişikliklerin önemli bir bölümü de kullanılan ilaçlar, bu ilaçların endikasyonları ve dozları hakkındadır. Türkiye’de acil tıp pratiği ve resüsitasyon uygulamaları, temelde aynı olmakla beraber minör değişiklikler içerebilen farklı iki KPR kılavuzunu takip edebilmektedirler. Bu yazıda KPR’da kullanılan farmakalojik ajanlar, Amerikan Kalp Cemiyeti (American Heart Association, AHA) tarafından 2010 yılında yayınlanan klavuzdaki öneriler esas alınarak, konu ile ilgili güncel literatür bilgileri de değerlendirilerek tartışılmıştır. Ülkemizde bulunmayan veya yaygın kullanımı olmayan ajanlara değinilmemiştir. Epinefrin KPR’da en sık kullandığımız ilaçtır. Klinik sonuçlara etkisi tartışmalı olmasına rağmen klavuzlarda yer almaya devam etmektedir. Adrenerjik reseptör stimulasyonu ve vazokonstriktör etkisi mevcuttur. Bu sayede KPR sırasında koroner ve serebral kan akımını arttırır (1). Fakat miyokardın iş yükünü arttırabileceğinden ve subendokardın perfüzyonunu azaltabileceğinden adrenalinin adrenerjik etkinliğinin değeri ve güvenirliliği tartışmalıdır (2). Hastane dışı kardiyak arrestlerin tedavisinde adrenalin ve plasebonun etkinliği arasında anlamlı bir farkı bulunamamıştır (3). Epinefrin etki başlama süresi 1-2 dk olup, etki süresi: 2-10 dk’dır. Adrenalin periferik ven yolundan, santral yoldan, endotrakeal yoldan ve intraosseöz yoldan uygulanabilir. Adrenalin uygulamalarında ilaçın damar dışına kaçması, iskemiye bağlı lokal doku hasarı yaratır. Bu nedenle güvenli bir damar yolu gerektirir (4). Asistoli, nabızsız elektriksel aktivite (NEA), defibrilasyona cevapsız nabızsız VT/VF (Sınıf IIb) gibi kardiyopulmoner arrest olguları, diğer tedavilere yanıt vermeyen semptomatik bradikardi olguları (Sınıf IIb) (2-10 mcg/dk infüzyon) epinefrinin başlıca kullanım alanlarıdır. Yeni AHA klavuzunda ikinci şoktan sonra uygulanması önerilir. Yetişkin kardiyak arrest olgularında standart epinefrin dozu 3 ila 5 dakikada bir tekrarlanan 1 mg’lık IVIO dozlar şeklindedir (Sınıf IIb). Resüsitasyon süresince bu uygulamaya devam edilmelidir. Yüksek doz protokoller artık AHA tarafından önerilmemektedir (3). IV ve IO yol açılamayan hastalarda 22.5 mg endotrakeal tüpten (ET) verilebilir. Çocuklar için 0,01 mg/kg IV/IO, alternatif olarak IV/IO yol yoksa 0,10 mg/kg ET verilebilir. 0.20 mg/kg’dan yüksek boluslar çocuklar için önerilmemektedir. Bunun yanı sıra anaflakside, bronkodilatatör amaçlı olarak hipersensivite reaksiyonlarında ve vazopressör olarak septik şokta kullanılmaktadır (4). Atropin sülfat Atropin sülfat, parasempatolitik etkisi ile kardiyak ileti ve otomatisiteyi arttıran bir ajandır. Kalp hızını azaltan ve atrioventriküler iletiyi baskılayan kolinerjik etkiyi geri çevirir (4). Asistoli ve bradikardik nabızsız elektriksel aktivite olgularında, atropin kullanımının etkileri üzerine prospektif kontrollü klinik çalışma 2 yoktur. Alt düzey klinik çalışmalar kardiyak arrestte rutin atropin kullanımının yararının çelişkili olduğunu göstermiştir. Bradikardik veya asistolik kardiyak arrestde atropinin zararlı etkileri olduğuna dair hiçbir kanıt yoktur. Mevcut veriler doğultusunda NEA ve asistoli sırasında atropinin rutin kullanımının terapötik yararının pek mümkün olmadığını görülmüştür. Tüm bu sebeblerden dolayı atropin kardiyak tedavi algoritmasından çıkarılmıştır (3). Akut semptomatik bradikardide ilk seçilecek ilaç atropin sülfattır (Sınıf IIa). Çok sayıda klinik çalışma ile semptomatik bradikardi olgularında, kalp hızını düzenlediği ve semtomları azalttığı gösterilmiştir (5,6). Son klavuzda yenilik olarak atropin, transkutan veya transvenöz pace uygulamalarının da önünde yer almıştır. Yapılan bazı çalışmalarda trankutan pace uygulamalarının atropin ve kronotrop ilaçlardan farklı sonuçlar vermediği sonucuna ulaşılmıştır. Özellikle de uygulamanın ağrılı olması nedeniyle, yüksek seviyeli AV bloklarda transvenöz pace uygulanana kadar geçici bir yöntem olarak kullanılması öneriliyor. Bu hastalar için atropin kullanımı, eksternal pacing uygulamalarında geçikmeye neden olmamalıdır (3,7) hızını yükseltmez. Hatta bu grup hastalarda durumu daha da kötüleştirebilir (8). Amiodaron Semptomatik bradikardi hastalarında önerilen doz 0,5 mg IV yada IO şeklindedir. Her 3-5 dakikada bir tekrarlanabilir ve bir erişkinde maksimun 3 mg’a kadar çıkılabilir (3). 0.5 mg altındaki dozlar paradoksal olarak kalp hızını daha da yavaşlatabilir. Akut koroner sendromlu hastalarda atropin kullanımı, kalp hızındaki artış nedeniyle iskemi ve infakt alanında artışa sebep olabilir. Kalp transplantasyonu geçirmiş hastalarda atropin kullanımı kalp Ventriküler aritmilerde yıllardır kullanılan sınıf IB antiaritmik bir ajan olup aynı zamanda lokal anestezik olarakta kullanılır. Son AHA klavuzunda, diğer tedavilere (defibrilasyon, adrenaline) direçli nabızsız VT ve VF olgularında kullanım alanı; amiodaronun olmadığı durumlar olarak sınırlandırılmıştır (Sınıf IIb) (3). Lidokain etki başlama süresi 3090 saniye olup eliminasyon yarı ömrü 80108 dk’dır. Periferik venöz yoldan, santral yoldan, endotrakeal tüpten, intraosseöz Amiodaron etkisi sodyum potasyum ve calsiyum kanalları üzerinedir. Sınıf III antiaritmik ajandır. Negatif inotropik etikilidir. Sinoatriyal ve AV düğümlerdeki otomatisiteyi azaltır. Diğer tedavilere (defibrilasyon, epinefrin) yanıt vermeyen direçli nabızsız VT ve VF olgularında ilk önerilen ajandır (Sınıf IIb). Bu endikasyonda, yıllarca lidokain ile karşılaştırılmış ve bir çok çalışmada üstün bulunmuştur. Bir çalışmada hastane dışı arrest olgularında amiodaron kullanımının bradikardi ve hipotansiyon insidansını arttırdığı, başka bir çalışmada ise öncesinde vazokonstriktör ajan kullanımının bu yan etkileri önlediği saptanmıştır (9,10). KPR da, nabıssız VT ve VF olgularında amiodaron dozu 300 mg IV puşe’dir. Son AHA kalvuzunda, 3. şoktan sonra kullanımı önerilmektedir. Dirençli olgularda 150 mg tekrar dozu uygulanır. Ardından 1 mg/dk 6 saat, 0,5 mg/dk 18 saat infüzyon uygulanır. Günlük toplam doz 2.2 gramdır (4). Lidokain 3 yoldan uygulanabilir. Nabıssız VT ve VF olgularında 1.0-1.5 mg/kg IV puşe 5-10 dakika içinde uygulanır. Gerekirse 0.5-0.75 mg/kg dozunda tekrarlanabilir. Toplam 3 mg/kg’a kadar uygulanabilir. İnfüzyon dozu 1-4 mg/dk’dır (4). Sodyum bikarbonat (NaHCO3) Son AHA klavuzunda, kullanım endikasyonu bazı özel durumlarla sınırlanmıştır (preeksite metabolik asidoz, hiperpotasemi ve trisiklik antidepresan toksitesi). Kardiyak arrest olgularında asit baz dengesi için temel faktör; uygun göğüs kompresyonu ve uygun oksijenli ventilasyonla doku perfüzyonu ve kardiyak outputun sağlanmasıdır. Kardiyak arrest hastalarının rutin tedavisinde sodyum bikarbonat kullanımı önerilmemektedir (sınıf III)(3). Hayvan çalışmalarında CPR sırasında NaHCO3 tedavisinin, kalp ve beyin dokusundaki pH üzerine bir etkisi olmadığı gösterilmiştir. Sodyum bikarbonatın dokularda O2 salınımını inhibe etmesi, oksihemoglobin satürasyon eğrisini sağa kaydırması, hipernatremi, hiperozmolarite ve paradoksal doku asidozu gibi etkileri bulunmaktadır (11). KPR da kullanılacağı zaman, doz klasik olarak 1 mEq/kg olarak önerilir. Güvenli bir damar yolundan uygulanmasına dikkat edilmelidir. Damar dışına kaçtığında lokal dokuda ciddi hasara neden olabilir. Ayrıca sodyum bikarbonat katekolaminler ve kalsiyumla geçimsiz olduğu unutulmamalıdır. Sodyum bikarbonat trakeal yoldan da kesinlikle verilmemelidir (4). Magnezyum sülfatın direk etkisi Na/K ATP’az pompası inhibisyonudur. Kalsiyum kanallarını blokajı, nöronal transmisyonu azalması, membran potansiyelini artırması, kalsiyumun vazodilatasyon etkisinin bloke edilmesi, myokardın katekolaminlere duyarlılığını artırması, platelet agregasyonunu azalması ise magnezyum sülfatın indirek etkileridir. IV yoldan verildiğinde Magnezyum sülfatın etkisi hemen başlar ve etki süresi 30 dk’dır. Atılımı ise böbreklerden idrar yoluyladır (4). İntravenöz yoldan 1-2 gr magnezyum sülfat, 10 cc %5 Dekstrozla dilüe edilerek uygulanır (Sınıf IIb). Rutin kardiyak arrest tedavi algoritmasında’’ torsades de pointes’’ olmadıkça magnezyum sülfat kullanımı önerilmemektedir (Sınıf III). Yan etkileri çok olan bir ilaç olmasına karşın (hipotansiyon, flushing, terleme, SSS depresyonu, refleks depresyonu, flask paralizi, dolaşım kollapsı, total respiratuar paralizi) kardiak arrestte bu yan etkilerinin önemi yoktur (3,4). Sonuç 2010 AHA klavuzunun, resüsitasyon pratiğini ve sonuçta kardiyak arrest prognozunu eskiye göre daha da geliştireceği umut edilmektedir. Tüm çaba kardiyak arrest vakalarında spontan dolaşım geri dönüşünü nörolojik sekel bırakmadan en hızlı şekilde idame ettirmektir. Acil servis hekimleri KPR uygulamaları sırasında güncel klavuzları takip etmeli, bu konudaki bilgi ve becerilerini sürekli yükseltmelidir. Magnezyum sülfat 4 Kaynaklar 1. Michael JR, Guerci AD, Koehler RC, et al. Mechanisms by which epinephrine augments cerebral and myocardial perfusion during cardiopulmonary resuscitation in dogs. Circulation. 1984;69: 822–35. 2. Ditchey RV, Lindenfeld J. Failure of epinephrine to improve the balance between myocardial oxygen supply and demand during closed-chest resuscitation in dogs. Circulation. 1988;78: 382–9. 3. Neumar RW, Otto CW, Link MS, et al. Part 8: Adult Advanced Cardiovascular Life Support: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2010;122: 729-67. 4. Clements EA, Kuhn BR. Pharmacology of antidysrhythmic and vasoactive medications. Tintinalli JE, Kelen GD, Stapczynski JS, eds. Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide. 6th ed. New York, NY:McGraw-Hill; 2004:20217. 5. Brady WJ, Swart G, DeBehnke DJ, Ma OJ, Aufderheide TP. The efficacy of atropine in the treatment of hemodynamically unstable bradycardia and atrioventricular block: prehospital and emergency department considerations. Resuscitation. 1999;41:47–55. 6. Swart G, Brady WJJ, DeBehnke DJ, John OM, Aufderheide TP. Acute myocardial infarction complicated by hemodynamically unstable bradyarrhythmia: prehospital and ED treatment with atropine. Am J Emerg Med. 1999;17:647– 52. 7. Şener S, Yaylacı S. 2010 Kardiyopulmoner Resüsitasyon ve Acil Kardiyovasküler Bakım Kılavuzu “İki Kılavuz ve Günlük Pratiğimizdeki Önemli Değişiklikler”. Turk J Emerg Med. 2010;10:199-208 8. Bernheim A, Fatio R, Kiowski W, Weilenmann D, Rickli H, Rocca HP. Atropine often results in complete atrioventricular block or sinus arrest after cardiac transplantation: an unpredictable and doseindependent phenomenon. Transplantation. 2004;77: 1181–5. 9. Dorian P, Cass D, Schwartz B, Cooper R, Gelaznikas R, Barr A. Amiodarone as compared with lidocaine for shockresistant ventricular fibrillation. N Engl J Med. 2002;346:884– 90. 10. Paiva EF, Perondi MB, Kern KB, et al. Effect of amiodarone on haemodynamics during cardiopulmonary resuscitation in a canine model of resistant ventricular fibrillation. Resuscitation. 2003;58:203–8. 5 11. Katz LM, Wang Y, Rockoff S, Bouldin TW. Low-dose Carbicarb improves cerebral outcome after asphyxial cardiac arrest in rats. Ann Emerg Med. 2002;39:359 –65. 6 Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 2012;4(2):7-20 Orijinal Araştırma Yerliyurt ve ark. İki Farklı Akrilik Esaslı Yumuşak Astar Maddesinin Zamana Bağlı Olarak Yüzeylerinden İzole Edilen Candida albicans Hücrelerinde ALS1 Adezyon Geninin Ekspresyonundaki Değişimin İncelenmesi The Evaluation of the Changes in ALS1 Adhesion Gene Levels in Candida albicans Cells Isolated From Two Different Acrylic Based Soft Lining Materials in Different Time Periods 1 2 Kaan Yerliyurt, Dilek Nalbant, 3Semra Kuştimur Özel Dentatürk Ağız ve Diş Sağlığı Hastanesi 1 Gazi Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı 2 Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı 3 Yazışma Adresi: Dr. Kaan Yerliyurt Adres: İhsaniye Mah. Lefkoşe Sok. No:21/4 Nilüfer/BURSA e-mail: kaanyerliyurt@hotmail.co m Özet Amaç: Bu çalışmada; in vitro hızlandırılmış eskitme işlemi uygulanmış ve uygulanmamış iki farklı akrilik esaslı yumuşak astar maddesinin C. albicans hücreleri ile 12 ve 24 saat süreyle inkübasyonunun ardından, bu yumuşak astar maddelerinin yüzeylerinden izole edilen hücrelerdeki ALS1 geni mRNA ekspresyonunun kantitatif olarak araştırılması amaçlanmıştır. Gereç ve Yöntem: Çalışmada; oda sıcaklığında polimerize olan akril esaslı yumuşak astar maddesi olarak Visco Gel, ısıyla polimerize olan akril esaslı yumuşak astar maddesi olarak Vertex Soft kullanılmıştır. Her bir maddeden 40’ar adet olmak üzere toplam 80 adet örnek hazırlanmıştır. Her bir maddeden hazırlanan örneklerin 20 tanesine Atlas UV2000 Hızlandırılmış Hava Koşullandırma Test Cihazında hızlandırılmış eskitme işlemi uygulanmıştır. Ardından her bir yumuşak astar maddesinden hazırlanan eskitme işlemi uygulanan ve uygulanmayan 10’ar tane olmak üzere toplam 20 örnek 12 saat, diğer 20 tane örnek ise 24 saat süreyle C. albicans hücreleriyle inkübe edilmişlerdir. Örneklerin yüzeyinde oluşan biyofilm kütlesi kazınmış ve mRNA’ları izole edilmiştir. Bu mRNA’lar cDNA’ya çevrilmiş ve Real- time PZR ’de kantitatif analizleri yapılmıştır. Bulgular: In vitro hızlandırılmış eskitme işlemi uygulanmamış örneklerde ortalama gen ekspresyonları incelendiğinde Vertex Soft maddesinden hazırlanmış örneklerde Visco Gel maddesi örneklerine göre daha az gen ekspresyonu bulunmuştur. Örnek grupları arasında en az gen ekspresyonu, eskitme işlemi uygulanmamış ve 12 saat süreyle inkübe edilmiş Vertex Soft maddesi örneklerinde görülmüştür (16.00 ± 2.91 kopya/mL). Sonuç: Bu araştırma sonucunda yumuşak astar maddesi türünün, maddenin kullanım süresi ve C. albicans hücreleriyle inkübasyon sürelerinin ALS1 geni ekspresyonu üzerinde etkili olduğu görülmüştür. Anahtar Kelimeler: Candida albicans, adezyon, ALS1 geni, gen ekspresyonu, yumuşak astar maddeleri 7 Abstract Objective: The aim of this study was to investigate the quantitative expression of ALS1 gene mRNA isolated from the surface of the acrylic based soft lining materials, after the incubation with C. albicans cells for 12 and 24 hours of two different soft lining materials subjected to a process of in vitro accelerated aging and of the ones not subjected. Material and Method: In this study, Visco Gel (room temperature curing acrylic based soft lining material), Vertex Soft (heat-cured acrylic based soft lining material) were used . 40 specimens from each material were prepared so as to obtain totally 80 specimens. 20 specimens of each soft lining materials’ were subjected to accelerated aging process by using Atlas UV2000 Accelerated Air Conditioning Test Device and the other 20 were not subjected to aging process. 10 of the 20 specimens which were subjected to accelerated aging were incubated with C. albicans for 12 hours and the other 10 specimens were incubated with C. albicans for 24 hours. And 10 of the 20 specimens which were not subjected to accelerated aging were incubated with C. albicans for 12 hours and the other 10 specimens were incubated with C. albicans for 24 hours. The biofilm layer occured on the surfaces of the specimens were excavated and mRNAs were isolated. The mRNAs were converted into cDNA and quantitative analyses were performed with real-time PCR. Results: When the average gene expression was analyzed in the samples, which was not applied to in vitro accelerated aging process, gene expression was less in the samples prepared under Vertex Soft material than the samples of Visco Gel material. The least gene expression between samples groups was seen in the samples of Vertex Soft material (16.00 ± 2.91 copy/mL), which was not applied accelareted aging process, and was incubated during 12 hours. Conclusion:As a result of this study, we observed that the types of soft lining materials, duration of the material usage and the incubation period of C. albicans influenced the expression of ALS1 gene. Key words: Candida albicans, adhesion, ALS1 gene, gene expression, denture liners Giriş Yumuşak astar maddeleri esneklik ve yumuşaklık özellikleri ile hareketli protezlerde protez üzerine gelen kuvvetlerin eşit olarak dağıtılmasını sağlamak ve atrofiye uğramış bölgelerde oluşan kuvvet dağılımlarını azaltmak amacıyla protezlerin dokuya bakan yüzeylerine uygulanan elastik özellik gösteren polimerlerdir (1-5). Bu olumlu özelliklerinin yanısıra yumuşak astar maddelerinin kullanımında bazı fiziksel ve mikrobiyolojik dezavantajlar bulunmaktadır (6). Yapılarındaki plastikleştiricilerin sızmasıyla yumuşaklıklarını kaybederler ve zamanla oluşan pürüzlü yüzeyleri plak birikimine ortam hazırlarlar. Bu mikrobiyal plak mantarlar için bir rezervuar görevi görmektedir. En yaygın görülen mantar tipi ise Candida albicans’tır (2,6-9). Oral kandidoz, Candida türlerinin en çokta C. albicans’ın oral kavitede çoğalmasına bağlı olarak gelişen yaygın fırsatçı enfeksiyondur. Candida ilişkili protez stomatiti yaygın gözlenen bir oral kandidoz tipidir ve protez kullanan yaşlı kimselerin yaklaşık olarak %5060’ında görüldüğü belirtilmiştir (10-13). C. albicans’ın kolonizasyon ve bir enfeksiyon gelişiminde başarı sağlaması için gerekli olan ilk basamak konak hücreye, akrilik yüzeylere ve yumuşak astar maddelerine olan adezyonudur (4-9). C. albicans’ın adezyonunda etkili olan birçok faktör vardır. Bunlardan bir tanesi de 8 yapısındaki agglutinin – like sequence (ALS) gen ailesidir (14). ALS genleri ilk defa C. albicans’ta tanımlanmıştır (15). C. albicans’taki agglutinin – like sequence (ALS) gen ailesinin konakçı yüzeylerine adezyonda görev alan büyük hücre yüzey glikoproteinlerini kodladıkları bilinmektedir (15,16). Green ve arkadaşları (17) C. albicans hücreleri inoküle ederek yaygın kandidoz oluşturdukları farelerde RT-PZR yöntemi kullanarak ALS genlerinin ekspresyon yüzdelerini hesapladıkları çalışmada; enfeksiyon oluşturulduktan 12 saat sonra farelerin %14’ünde, 24 saat sonra %71’inde, 48 saat sonra %86’sında ALS1 gen ekspresyonu olduğunu belirtmişlerdir. Kamai ve arkadaşları (18) deneysel orofaringeal kandidoz oluşturdukları farelerde; ALS1 geninin enfeksiyonun erken safhalarında C. albicans’ın adezyonunda önemli rol oynadığını belirtmişlerdir. Dental literatür incelendiğinde; C. albicans’ın yumuşak astar maddelerine adezyonuyla ilgili olarak yapılmış birçok araştırma mevcuttur (4,6,7,9,19-24). Fakat bu maddelerin yüzeylerine yapışan C. albicans hücrelerinde adezyon gen ekspresyonlarındaki değişikliklerin kantitatif olarak incelendiği bir çalışmaya rastlanmamıştır. Bu araştırmanın amacı; in vitro olarak hızlandırılmış eskitme işlemi uygulanmış ve uygulanmamış iki farklı akrilik esaslı yumuşak astar maddesinden hazırlanmış örneklerin C. albicans hücreleri ile 12 ve 24 saat süreyle inkübe edilmesi sonucunda yüzeylerinden izole edilen hücrelerde oluşan ALS1 geni mRNA ekspresyonundaki değişimin incelenmesidir. Gereç ve Yöntemler Örneklerin Hazırlanması Çalışmada, Tablo 1’de gösterilen 2 farklı akrilik esaslı yumuşak astar maddesi kullanılmıştır. Visco Gel ve Vertex Soft yumuşak astar maddelerinin her birinden 40’ar adet olmak üzere toplam 80 adet örnek hazırlanmıştır. Bu amaçla 1.5 mm kalınlığında 10 mm çapında silindir boşlukları olan alüminyum kalıp hazırlanmıştır. Kalıp boşluklarında mum örnekler hazırlanmış, hepsi muflaya yerleştirilmiş ve muflada negatif boşluklar elde edilmiştir. Üretici firmaların talimatlarına göre hazırlanan her bir yumuşak astar maddesi muflalara yerleştirilmiştir. Visco Gel maddesine ait örnekler brite yerleştirilmiş muflada oda sıcaklığında 12 saat bekletilerek polimerize olmaları sağlanmıştır. Vertex Soft maddesine ait örneklerin bulunduğu mufla soğuk suya konmuştur, 70 °C ’de 3 saat ve 100 °C’de 30 dakika bekletilerek örneklerin polimerize olmaları sağlanmıştır. 9 Tablo 1: Araştırmada kullanılan yumuşak astar maddeleri ve özellikleri MATERYAL TİPİ İÇERİĞİ Visco Gel Oda sıcaklığında polimerize olan akrilik esaslı yumuşak astar maddesi Toz: Polietilmetakrilat Likit: Phthayl butyl glycolate, Ethanol Vertex Soft Isı ile polimerize olan akrilik esaslı yumuşak astar maddesi Toz: Polietilmetakrilat Likit: Metil metakrilat monomer, Aromatik ester In Vitro Hızlandırılmış Eskitme İşlemi Her bir yumuşak astar maddesinden 40’ar adet hazırlanan örneklerin 20’şer adedi Atlas UV2000 Hızlandırılmış Hava Koşullandırma Test Cihazında (Siemens, Almanya) in vitro hızlandırılmış eskitme işlemine tabi tutulmuştur. Yumuşak astar maddeleri için tavsiye edilen kullanım ÜRETİCİ FİRMA ve ÜRETİM YERİ Dentsply De Trey GmbH Weybridge, UK Dentimex, Zeist, The Netherlands süreleri dikkate alınarak, her bir yumuşak astar maddesi için uygulanacak olan eskitme işleminin süresi hesaplanmıştır (Tablo 2). In vitro hızlandırılmış eskitme işlemi için, cihazın döngüleri 60 ºC’de 8 saat süreyle UV ışıması ve 50 ºC’de 4 saat süreyle yoğuşma olacak şekilde programlanmıştır. Tablo 2: Araştırmada kullanılan yumuşak astar maddelerine uygulanan eskitme süreleri ve eskitilen örneklerin sayıları Yumuşak Astar Maddesi Kullanım Süresi Eskitme Süresi Eskitilen Örnek Sayısı Visco Gel 3 hafta 17 saat 20 Vertex Soft 2 ay 50 saat 20 Örneklerin Candida albicans Suşu İle Karşılaştırılması Çalışmada Candida albicans ATCC 10231 standart suşu kullanılmıştır. 0,01 mol/L PBS (fosfatla tamponlanmış salin) solüsyonu hazırlanmıştır. SDA (Saboraud Dekstroz Agar) plaklarındaki Candida albicans suşundan cam tüplerin içindeki solüsyona öze ile ekim yapılmıştır. Her bir yumuşak astar maddesinin 20 adet eskitilmemiş ve 20 adet eskitilmiş örnekleri cam tüplerin her birinin içine 1’er adet olacak şekilde konmuştur. Tüpler her bir grupta 10 adet eskitilmemiş ve 10 adet eskitilmiş örnek olacak şekilde 2 gruba ayrılmıştır. 1. gruptaki tüpler 37 °C ’lik etüvün içine konulmuş olan yatay çalkalayıcıya yerleştirilip 200 x rpm’de 12 saat boyunca, 2. gruptaki örnekler ise 24 saat boyunca çalkalanmıştır. Çalkalama 10 işlemi tamamlandıktan sonra tüplerdeki maya süspansiyonlarının dibe çöken tortulu kısımları ve içinde bulunan örnekler 1.5 ml’lik eppendorf tüplere aktarılmıştır. Eppendorf tüpler numaralandırılmıştır. Eppendorf tüpler ekstraksiyon işlemi yapılana kadar -20 °C ’de saklanmıştır. Bu aşamadaki işlemler Visco Gel ve Vertex Soft yumuşak astar maddeleri için ayrı ayrı yapılmıştır. Örneklerin yüzeyine yapışan Candida albicans kolonisinden total RNA eldesi RNA elde edilmesi için Heliosis RNA Ekstraksiyon Modülü (Metis Biyoteknoloji, Türkiye) kullanılmıştır. Üretici firma önerilerine uygun olarak, 100 µl örnek ile çalışılmıştır. Elde edilen total RNA miktarları RNA ölçüm cihazında ( NanoDrop, ABD ) ölçülerek RNA varlığı kontrol edilmiştir. -20 °C ’de saklanmış olan 1.5 ml’lik eppendorf tüpler içindeki örneklerin yüzeyinden kazıma yoluyla 100 µl maya kolonisi pipetle alınarak steril boş eppendorf tüplere aktarılmıştır. Eppendorf tüpler numaralandırılmıştır. C. albicans hücrelerinin lizisi için eppendorf tüplere 100 µl “Tissue Digestion Buffer” ve 10 µl Proteinaz K ilave edilip kuru ısı bloğunda 65 °C ’de 2 saat inkübe edilmiştir. Proteinaz K aktivitesini durdurmak için; daha sonra 95 °C’de 10 dk bekletilip santrifüj cihazında 10000 x rpm’de 1dk santrifüj edilmiştir. Eppendorf tüplerin içindeki sıvının üst kısmından alttaki çökeleğe dokunulmadan 10 µl serum alınıp boş eppendorflara aktarılmıştır. Eppendorf tüplere 400 µl lizis binding solution eklendi. Her bir eppendorf tüp vortekslenmiştir. Karışım 65 °C ’de 10 dakika, 4 °C ’de 2 dakika bekletilmiştir. Spin santrifüj edildikten sonra üzerine 500 µl Precipitation solution eklenmiştir. Vortekslenmiştir. 15 dk 13000 x rpm’de santrifüj edilmiştir. Üst kısımdaki sıvı çökeleğe dokunmadan pipetle tamamen alınmıştır. 500 µl Washing Solution eklenmiştir. Vortekslenmiştir. 5 dk süreyle 13000 x rpm’de santrifüj edilmiştir. Üst kısımdaki sıvı pipetle tamamen alınmıştır. Eppendorf tüpler oda sıcaklığında 10 dakika kurutulmuştur. Ardından 20 µl Sample diluter eklenmiştir. Vortekslenip spin santrifüj edilmiştir. Eppendorf tüpler 20 °C’de saklanmıştır. Ters transkripsiyon (RT – PZR) ile cDNA eldesi Total RNA’dan komplimenter DNA (cDNA) elde edilmesi için Transcriptor First Strand cDNA Synthesis Kit for RTPCR (AMV) (Roche, Germany) kullanılmıştır. ALS1 kodlayan cDNA’ların Real-Time PZR cihazında çoğaltılması ALS1 için en az 10 ng cDNA kullanılmıştır. LightCycler cihazı (Roche, Almanya) ve LightCycler yazılımının 3.5 versiyonu kullanılmıştır. Real-time PZR amplifikasyon karışımı, kalıp cDNA, SYBR Green master karışım tamponu ve her bir primerden [Forward 5’- gaa tgc aat tgg taa agt a- 3’ ve Reverse 5’ -atg ctt caa caa ttt aca- 3’ (Alpha DNA, Kanada)] 100 pmol içerecek şekilde hazırlanmıştır. Amplifikasyon 3 aşamada gerçekleştirilmiştir; denatürasyon (95 °C’de 15 saniye), hibridizasyon (55 °C ’de 20 saniye), uzama (72°C ’de 15 saniye). Analiz 55-90 °C arasında (sıcaklık değişimi 0.2 °C /sn) basamaklı olarak gerçekleştirilmiştir. Real-time PZR 11 amplifikasyonu sonrasında, erime eğrisi (“melting curve”) analizleri incelenmiştir. Real -Time PZR’de ALS gen ifadesinin kantitatif analizi Klinik örneklerden önce bir cDNA havuzunun 6 farklı dilüsyonu üç farklı kopya olarak ölçülmüştür ve floresansın başladığı siklus sayısı (Cp) ile gen ifadesinin logaritmik artışı arasında lineer regresyonla , kalibrasyon eğrisi çizilmiştir. ALS1 gen ifadesi miktarı kopya / mL olarak ölçülmüştür. İstatistik Analizler Çalışmadan elde edilen verilerin değerlendirilmesi ve tabloların oluşturulması amacıyla SPSS (Statistical Package for Social Sciences) version 15 kullanılmıştır. mRNA miktarlarının sunulması amacıyla ortalama, standart sapma, minimum ve maksimum değerleri kullanılarak tablolar hazırlanmıştır. Elde edilen sonuçlara Üç Yönlü Varyans Analizi yapılmıştır. Yumuşak astar maddelerinin (Visco Gel ve Vertex Soft) mRNA miktarları arasında farklılığı belirlemek için Student T testi kullanılmıştır. Bütün istatistiksel analizlerde önemlilik seviyesi olarak p<0.05 ve p<0.01 değerleri kabul edilmiştir. Bulgular In vitro hızlandırılmış eskitme işlemi uygulanmış ve uygulanmamış iki farklı akrilik esaslı yumuşak astar maddesinin C. albicans hücreleri ile 12 ve 24 saat süreyle inkübe edilmesi sonucunda elde edilen mRNA ekspresyon miktarlarının ortalama ve standart sapma değerleri Tablo 3’de verilmiştir. Tablo 3: Elde edilen mRNA miktarlarının (kopya/mL) yumuşak astar maddelerine, eskitme işlemi (eskitilmemiş/eskitilmiş) ve inkübasyon sürelerine (12/24 saat) göre ortalama, standart sapma, minimum ve maksimum değerleri Yumuşak Astar Maddesi Visco Gel Vertex Soft Uygulanan İşlem N Ortalama Std. Sapma Minimum Maksimum Eskitilmemiş-12 saat 10 29.70 3.92 24.00 36.00 Eskitilmemiş-24 saat 10 27.00 4.22 20.00 33.00 Eskitilmiş- 12 saat 10 30.00 3.16 26.00 36.00 Eskitilmiş-24 saat 10 18.00 2.31 15.00 21.00 Eskitilmemiş-12 saat 10 16.00 2.91 11.00 20.00 Eskitilmemiş-24 saat 10 22.10 3.96 17.00 30.00 Eskitilmiş-12 saat 10 30.10 3.73 24.00 37.00 Eskitilmiş-24 saat 10 21.00 2.91 16.00 26.00 12 Akrilik esaslı yumuşak astar maddesi, in vitro hızlandırılmış eskitme işlemi ve inkübasyon süresi faktörleri ile üç faktörlü varyans analizi (2x2x2 düzeni) yapılmış ve sonuçlar Tablo 4’de verilmiştir. Yumuşak astar maddeleri ve inkübasyon süresi faktörlerinin her birinin alt grupları arasında anlamlı fark bulunurken (p<0.05), eskitme işlemi alt grupları arasında anlamlı fark bulunmamıştır (p>0.05). İncelenen üç faktöre ait ikili etkileşimlerin hepsi anlamlı bulunmuştur (p<0.05). Her üç faktörün birlikte etkileşimi incelenmiş ve istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır (p>0.05) (Tablo 4). Tablo 4: Yumuşak astar maddeleri, eskitme işlemi ve inkübasyon süresi etkileşimine ilişkin varyans analizi sonuçları Kareler Toplamı Kaynak SD Malzeme 1 300.313 İşlem 1 Süre Kareler Ortalaması F P 300.313 25.322 0.000** 23.113 23.113 1.949 0.167 1 391.613 391.613 33.020 0.000** Malzeme x İşlem 1 588.613 588.613 49.631 0.000** Malzeme x Süre 1 171.112 171.112 14.428 0.000** İşlem x süre 1 750.313 750.313 63.266 0.000** Malzeme x işlem x süre 1 43.513 43.513 3.669 0.059 Hata 72 853.900 11.860 Toplam 80 50119.000 ** p < 0.01 Akrilik esaslı yumuşak astar maddelerinin eskitme işlemi ve inkübasyon süresi alt gruplarına göre elde edilen mRNA ekspresyon miktarlarının ortalama ve standart sapma değerleri ile her iki maddenin bu değerler bakımından karşılaştırma sonuçları Tablo 5’de verilmiştir. mRNA ekspresyon miktarları en az eskitilmiş ve 24 saat inkübe edilmiş Visco Gel maddesinde (18.00±2.31 kopya/mL) bulunurken, en fazla eskitilmiş 12 saat inkübe edilmiş Visco Gel ve Vertex Soft maddelerinde bulunmuştur. 13 Tablo 5: Yumuşak astar maddelerinin eskitme işlemi ve inkübasyon süresi gruplarına ilişkin karşılaştırma sonuçları Eskitme işlemi ve inkübasyon süresi grupları Visco Gel Vertex Soft p Eskitilmemiş – 12 saat 29,70 ± 3.92 16.00 ± 2.91 0.000** Eskitilmemiş – 24 saat 27.00 ± 4.22 22.10 ± 3.96 0.015* Eskitilmiş – 12 saat 30.00 ± 3.16 30.10 ± 3.73 0.949 Eskitilmiş – 24 saat 18.00 ± 2.31 21.00 ± 2.91 0.020* * ** p < 0.05 p < 0.01 Eskitme işlemi ve inkübasyon süresi gruplarına göre akrilik esaslı yumuşak astar maddelerinin karşılaştırılması; Eskitilmemiş ve 12 saat inkübe edilmiş akrilik esaslı yumuşak astar maddesi örneklerinde mRNA ortalamaları sırasıyla, Visco Gel maddesinde 29,70 ± 3.92 kopya/mL ve Vertex Soft maddesinde 16.00±2.91 kopya/mL olarak bulunmuştur. Yapılan t-testi sonucunda ortalamalar arasında anlamlı farklılık saptanmıştır (p<0.01) (Tablo 5). Eskitilmemiş ve 24 saat inkübe edilmiş akrilik esaslı yumuşak astar maddesi örneklerinde mRNA ortalamaları sırasıyla, Visco Gel maddesinde 27.00±4.22 kopya/mL ve Vertex Soft maddesinde 22.10±3.96 kopya/mL olarak bulunmuştur. T-testi sonucuna göre ortalamalar arasındaki farklılık anlamlı miktardadır (p<0.05) (Tablo 5). Eskitilmiş ve 12 saat inkübe edilmiş örneklerde mRNA ortalamaları, Visco Gel maddesinde 30.00±3.16 kopya/mL ve Vertex Soft maddesinde 30.10±3.73 kopya/mL olarak bulunmuştur. Ortalamalar arasındaki farklılık istatistiksel olarak anlamlı miktarda değildir (p>0.05) (Tablo 5). Eskitilmiş ve 24 saat inkübe edilmiş Visco Gel maddesi örneklerindeki mRNA ortalamaları (18.00±2.31 kopya/mL), Vertex Soft maddesindekilerden (21.00±2.91 kopya/mL) istatistiksel olarak anlamlı miktarda daha azdır (p<0.05) (Tablo 5). Tartışma Araştırmada yumuşak astar maddeleri üzerinde oral çevrede meydana gelen değişiklikleri taklit etmek amacıyla Atlas UV2000 Hızlandırılmış Hava Koşullandırma Test Cihazı kullanılmıştır. Hızlandırılmış eskitme işlemi, birçok araştırmacı tarafından diş hekimliğinde kullanılan materyallerin ve yumuşak astar maddelerinin çeşitli özelliklerini araştırmada kullanılmıştır (9,25-29). Weathering cihazının üreticisi 300 saatlik eskitmenin klinik kullanımın bir yılına eşit olduğunu bildirmektedir ve bir çok araştırmacı bu süreyi dikkate almışlardır (9,25,26,30). Araştırmada da yumuşak astar maddelerinin klinik kullanım süreleri 14 göz önüne alınarak; Visco Gel yumuşak astar maddesinden hazırlanan örnekler 17 saat, Vertex Soft örnekleri 50 saat süreyle in vitro hızlandırılmış eskitme işlemine tabi tutulmuşlardır. C.albicans’ın konak hücrede kolonizasyonu ve infeksiyonunda ilk basamak olan adezyon patogenezde önemli bir rol oynamaktadır. C. albicans’ın konak hücre yüzeyine adezyonu hücre yüzey glikoproteinlerini kodlayan ALS (agglutinin-like sequence) genlerinin ekspresyonu ile ilgilidir (15,31). Als1p ve Als5p (Ala1p) insan yanak epitellerine ve fibronektine tutunmakta rol alırlar. Als1p özellikle enfeksiyonun erken döneminde maya hücresinin ağız mukozasına tutunmasında önemli rol oynar (14). ALS genlerinin C. albicans hücrelerinin konakçı yüzeylere ve medikal yüzeylere adezyonunda etkili olduğunu gösteren birçok çalışma mevcuttur (1416,32,33-35). Green ve arkadaşları (36) yaptıkları çalışmada protez akriliğinde ve kateterlerde kullanılan silikon elastomerde C. albicans suşlarıyla biyofilm oluşturmuşlardır. Bu in vitro modellerde 6., 12. ve 48. saatlerde biofilm hücrelerinde ve planktonik hücrelerde ALS gen ekspresyonlarını incelemişlerdir. ALS1 gen ekspresyonu bir tane kateter modeli oluşturulmuş suşun 12. saatteki biyofilm hücresi ölçümünde zayıf pozitif, diğer bütün ölçümlerde ise pozitif çıktığı bildirilmiştir. Kamai ve arkadaşları (18) deneysel orofaringeal kandidiyazis oluşturdukları farelerde; ALS1 geninin enfeksiyonun erken safhalarında Candida albicans’ın adezyonunda önemli rol oynadığını belirtmişlerdir. Babaç (33) 2007 yılında yaptığı doktora tez çalışmasında; çeşitli yumuşak astar maddeleri ve akrilik yüzeylerle karşılaşmış C. albicans hücrelerindeki ALS1 gen ekspresyonundaki değişikliklerin ve Als1 proteininin hücrelerin bu yüzeylere adezyonundaki rolünü araştırmıştır. RT-PZR deneyinde suşlar materyallerle karşılaştırılmadan önce bütün suşlarda ALS1 geni mRNA ekspresyonu negatif olarak bulunmuştur. Acron Duo ve Visco Gel ile karşılaşmış suşların bir kısmında, silikon esaslı yumuşak astar maddeleri (Ufi Gel P, Mollosil ve Molloplast B) ile karşılaşmış suşların ise tamamında ALS1 geni mRNA ekspresyonu pozitif bulunmuştur. Bu çalışmanın sonuçları C. albicans’ın protez materyalleri ile karşılaşmasından sonra ALS1 geni ekspresyonunun arttığını destekler niteliktedir. Bu çalışmada; eskitme işlemi uygulanmış ve uygulanmamış 2 farklı akrilik esaslı yumuşak astar maddesinin örnek yüzeylerinden izole edilen C. albicans hücreleri ile 12 ve 24 saat inkübe edilmesi sonucunda oluşan ALS1 geni mRNA ekspresyonundaki değişim incelenmiştir. Araştırmada; Visco gel yumuşak astar maddesinde eskitilmiş ve 12 saat süreyle inkübe edilen örneklerde en fazla miktarda ALS1 gen ekspresyonu görülmüştür (30.00 kopya/mL). Visco Gel yumuşak astar maddesinde yeni olan örneklerden 12 saat inkübasyon süresi sonunda ve 24 saat inkübasyon süresi sonunda izole edilen biyofilm hücrelerinde benzer miktarda ALS1 gen ekspresyonları olmuştur. Eskitilmiş örneklerde ise 12 saat süreyle inkübe edilen örneklerde en fazla miktarda ALS1 gen ekspresyonu görülürken (30.00 kopya/mL), 24 saat inkübe edilen örneklerde (18.00 kopya/mL) istatistiksel olarak anlamlı derecede daha az ALS1 geni 15 mRNA ekspresyonu olmuştur (p<0.01). Bu durum eskitilmiş örneklerde 24 saatlik inkübasyon süresi sonunda C. albicans hücrelerinde; adezyonun farklı bir safhasına geçilerek, diğer adezyondan sorumlu genlerin etkisine girebileceğini gösterebilir. Babaç (33) çalışmasında Visco Gel maddesinden hazırladığı 6 adet örneği farklı C. albicans suşları ile inkübe etmiş ve sonuçta 4 tanesinde ALS1 gen ekspresyonu görüldüğünü belirtmiştir. Araştırmada Visco Gel maddesinden hazırlanan örneklerin hepsinde ALS1 gen ekspresyonu görülmüştür. Bu çalışmanın sonuçları yaptığımız çalışmanın sonuçlarını destekler niteliktedir. Tarı ve arkadaşları (9) in vitro hızlandırılmış eskitme işlemi sonrasında pelikıl tabakası oluşturulmuş ve oluşturulmamış örneklerde Visco Gel maddesinde C.albicans adezyonunda artış olduğunu belirtmişlerdir. Bu sonuç, araştırmadaki eskitme işlemi uygulanmış ve 12 saat inkübe edilen örneklerin ortalama ekspresyon sonucuyla paralellik göstermektedir. In vivo ve in vitro deney şartları kullanılarak yapılan bir çalışmada; Visco Gel, Fixo-gel ve Fitt marka doku şartlandırıcıları kullanımının C. albicans gelişimine etkisi değişik zaman dilimlerinde incelenmiştir. In vitro çalışmada üçüncü günde yapılan ölçümde doku şartlandırıcılarının Candida gelişimini bir miktar inhibe ettiği , ancak 6. günde adezyon miktarının kontrol grubu örnekleriyle aynı düzeyde olduğu , 12. ve 15. günlerde ise adezyon miktarının arttığı belirtilmiştir (37). Yapılan bazı çalışmalarda; yumuşak astar maddelerinde kullanılan plastikleştirici türünün, polimer partikül büyüklüğünün ve etil alkol miktarının C. albicans gelişimi, asit üretimi ve kolonizasyonu üzerinde etkili olduğu gösterilmiştir. Visco Gel maddesinin yapısında bulunan etil alkol ve dibütil fitalatın bu hücrelerin çoğalması ve kolonizasyonu üzerinde inhibitör etkisi olduğu belirtilmiştir (38,39). Çalışmada Vertex Soft yumuşak astar maddesinde yeni örneklerde 12 saatlik inkübasyon sürecinde en az ALS1 geni mRNA ekspresyon miktarı gözlenmiştir (16.00 kopya/mL) . Bu miktar yeni örneklerin 24 saat süreyle inkübe edilmesi sonucunda artmıştır. Eskitilmiş örneklerde 12 saatlik inkübasyon süresi sonunda maksimum (30.10 kopya/mL) gen ekspresyonu olmuştur. Eskitilmiş örneklerin 24 saat inkübe edilmesi sonucunda ise gen ekspresyonunda azalma görülmüştür. Vertex Soft maddesinde elde edilen bu sonuçlar eskitilmiş maddelerde artmış yüzey pürüzlülüğüne bağlı olarak adezyonun kolaylaştığını düşündürmektedir. Bu sonuçlar; bu maddenin kullanım sürecinin başlangıcında gen ekspresyonunun az olabileceğini göstermektedir . In vitro ve in vivo yapılan bazı çalışmalarda yüzey pürüzlülüğünün ve materyaldeki eskimenin Candida adezyonunu arttırıcı etkisi olduğu gösterilmiştir (19,20,40,41). Verran ve arkadaşları (41) yüzey şeklinin C. albicans adezyonuna etkisini inceledikleri çalışmada akrilik rezin ve silikon elastomer örneklerin düz yüzeyli olanlarında daha az adezyon gözlenmiştir. Ayrıca akrilik rezin ve silikon elastomer örnekleri kendi aralarında kıyaslandğında düz yüzeyli örnekler arasındaki fark önemsiz iken , pürüzlü yüzeylere sahip örneklerde silikon elastomerlerde akrilik rezinden hazırlanmış 16 örneklere göre istatistiksel olarak anlamlı miktarda daha fazla adezyon gözlenmiştir. Tarı ve arkadaşları (9) çalışmalarında, pelikıl tabakası oluşturulmamış Visco Gel, Ufi Gel P ve Molloplast-B maddelerinin eskitme öncesi ve sonrası adezyon skorları ayrı ayrı istatistiksel olarak incelendiğinde her maddede eskitme işlemi sonrasında C. albicans adezyon miktarının arttığını bildirmiştir. Bu araştırma, in vitro koşullar ile sınırlı bir çalışma olduğu için, in vivo çalışmalar ile desteklenmelidir. Bu çalışmada C. albicans da sadece adezyondan sorumlu bir gen incelenmiştir. Daha sonraki çalışmalarda; adezyondan sorumlu başka genlerin de incelenmesi ve aynı çalışmada örnekler üzerindeki adezyon yapmış hücrelerin sayılarının ölçülmesi ile konu hakkında daha detaylı sonuçların elde edilmesine olanak sağlanabileceği düşüncesindeyiz. Teşekkür Gazi Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Biyoistatistik Anabilim Dalı öğretim üyesi Yrd. Doç. Dr. Bülent ÇELİK’e istatistik analizlerin yapılmasında gösterdiği özverili yardımlardan dolayı teşekkür ederim. Kaynaklar 1. Mack PM. Denture soft lining materials:Clinical Indications. Aust Dent J. 1989;34:454-8. 2. Phillips RW. Skinner’s science of dental materials. 11th ed. Philadelphia: W.B. Saunders Co; 1996. 3. Garcia LT, Jones JD. Soft liners. Dent Clin North Am. 2004;48:70920. 4. Bulad K, Taylor RL, Verran J, McCord JF. Colonization and penetration of denture soft lining materials by Candida albicans. Dent Mater. 2004;20:167-75. 5. Hong G, Lı Y, Maeda T, Mizumachi W, Sadamori S, Hamada T, Murata H. Influence of storage methods on the surface roughness of tissue conditioners. Dent Mater J. 2008;27:153-8. 6. Boscato N, Radavelli A, Faccio D, Loguercio AD. Biofilm formation of Candida albicans on the surface of a soft denture-lining material. Gerodontol. 2009;26:210-3. 7. Vural C, Ozdemir G, Kurtulmus H, Kumbuloglu O, Ozcan M. Comparative effects of two different artificial body fluids on Candida albicans adhesion to soft lining materials. Dent Mater J. 2010;29:206-12. 8. Kulak-Ozkan Y, Sertgoz A, Gedik H. Effect of thermocycling on tensile bond strength of six silicone-based, resilient denture liners. J Prosthet Dent. 2003;89: 303-10. 9. Tari BF, Nalbant D, Doğruman Al F, Kustimur S. Surface roughness and adherence of Candida albicans on soft lining materials as influenced by accelerated aging. J Contemp Dent Pract. 2007;8:18-25. 10. Marsh P, Martin MV. Oral microbiology. 4th ed. Bodmin: MPG Books Ltd; 1999;153-62. 11. Pires FR, Santos EB, Bonan PR, De Almeida OP, Lopes MA. Denture stomatitis and salivary Candida in Brzilian edentulous patients. J Oral Rehabil. 2002;29: 1115-9. 17 12. Darwazeh AMG, Al-Refai S, AlMojavel S. Isolation of Candida species from the oral cavity and fingertips of complete denture wearers. J Prosthet Dent. 2001;86:420-3. 13. Budtz-Jorgensen E. Ecology of Candida-associated denture stomatitis. Microb Ecol Health Dis. 2000;12:170-85. 14. Yang YL. Virulence factors of Candida species. J Microbiol Immunol Infect. 2003;36: 223-8. 15. Hoyer LL. The ALS gene family of Candida albicans. Trends Microbiol. 2001;9:176-80. 16. Hoyer LL, Green CB, Oh SH, Zhao X. Discovering the secrets of the Candida albicans agglutinin – like sequence (ALS) gene family: a sticky pursuit. Med Mycol. 2008;46:1-15. 17. Green CB, Zhao X, Hoyer LL. Use of green fluorescent protein and reverse transcription-PCR to monitor Candida albicans agglutinin-like sequence gene expression in a murine model of disseminated candidiasis. Infect Immun. 2005;73:1852-5. 18. Kamai Y, Kubota M, Kamai Y, Hosokawa T, Fukuoka T, Filler SG. Contribution of Candida albicans ALS1 to the pathogenesis of experimental oropharyngeal candidiasis. Infect Immun. 2002;70:5256-8. 19. Bal BT, Yavuzyılmaz H, Yücel M. A pilot study to evaluate the adhesion of oral microorganisms to temporary soft lining materials. J Oral Sci. 2008;50:1-8. 20. Radford DR, Sweet SP, Challacombe SJ, Walter JD. Adherence of Candida albicans to denture- base materials with different surface finishes. J Dentistry. 1998;26:577-83. 21. Nikawa H, Jın C, Hamada T, Makihira S, Kumagai H. Interactions between thermal cycled resilient denture lining materials, salivary and serum pellicles and Candida albicans in vitro. Part II. Effects on fungal colonization, J. Oral Rehabil. 2000;27:124-30. 22. Ferreira MA, Pereira-Cenci T, Rodrigues de Vasconcelos LM, Rodrigues-Garcia RC, Del Bel Cury AA. Efficacy of denture cleansers on denture liners contaminated with Candida species. Clin Oral Invest. 2009;13:237-42. 23. Nevzatoğlu EU, Ozcan M, KulakOzkan Y, Kadir T. Adherence of Candida albicans to denture base acrylics and silicone-based resilient liner materials with different surface finishes. Clin Oral Invest 2007;11: 2316. 24. Nikawa H, Iwanaga H, Kameda M, Hamada T. In vitro evaluation of Candida albicans adherence to soft denture–lining materials. J Prosthet Dent. 1992;68:804-8. 25. Dootz ER, Koran A, Craig RG. Physical property comparison of 11 soft denture lining materials as a function of accelerated aging. J Prosthet Dent. 1993;69:114-9. 26. Ergün G, Nagaş IÇ. In vitro color stability of soft denture liners after accelerated aging. Hacettepe Dişhek Fak Derg. 2007;31:65-73. 27. Mancuso DN, Goiato MC, Dekon SF, Gennari-Filho H. Visual evaluation of color stability after 18 accelerated aging of pigmented and nonpigmented silicones to be used in facial prostheses. Indian J Dent Res. 2009;20:77-80. 28. Anil N, Hekimoglu C, Büyükbas N, Ercan MT. Microleakage study of various soft denture liners by autoradiography: effect of accelerated aging. J Prosthet Dent. 2000;84:394-9. 29. Goiato MC, Santos DM, Haddad MF, Pesqueira AA. Effect of accelerated aging on the microhardness and color stability of flexible resins for dentures. Braz Oral Res. 2010;24:114-9. 30. Anil N, Hekimoglu C, Sahin S. Color stability of heat-polymerized and autopolymerized soft denture liners. J Prosthet Dent. 1999;81:481-4. 31. Dranginis AM, Rauceo JM, Coronado JE, Lipke PN. A biochemical guide to yeast adhesins: glycoproteins for social and antisocial occasions. Microbiol Mol Biol Rev. 2007;71:282-94. 32. Nobile CJ, Schneider HA, Nett JE, Sheppard DC, Filler SG, Andes DR, Mitchell AP. Complementary adhesin function in C. albicans biofilm formation. Curr Biol. 2008;18:1017-24. 33. Babaç YG. Çeşitli Yumuşak Astar Materyalleri ve Akrilik Yüzeyinden İzole Edilen Candida Albicans Suşlarında, ALS Gen Ailesinden ALS1 Adezyon Geninin ve ALS1 Proteinin Araştırılması. Doktora Tezi. Ankara: Gazi Üniversitesi; 2007. 34. Calderone RA, Fonzi WA. Virulence factors of Candida albicans. Trends Microbiol. 2001;9:327-35. 35. Sheppard DC, Yeaman MR, Welch WH, Phan QT, Fu Y, Ibrahim AS, et al. Functional and structural diversity in the Als protein family of Candida albicans. J Biol Chem. 2004;279: 30480-9. 36. Green CB, Cheng G, Chandra J, Mukherjee P, Ghannoum MA, Hoyer LL. RT-PCR detection of Candida albicans ALS gene expression in the reconscituted human epithelium (RHE) model of oral candidiasis and in model biofilms. Microbiol. 2004;150:26775. 37. Kulak Y, Kazazoglu E. In vivo and in vitro study of fungal presence and growth on three tissue conditioning materials on implant supported complete denture wearers. J Oral Rehabil 1998; 25(2): 135-138. 38. Nikawa H, Yamamoto T, Hayashi S, Nikawa Y, Hamada T. Growth and/or acid production of Candida albicans on soft lining materials in vitro. J Oral Rehabil. 1994;21:58594. 39. Nikawa H, Yamamoto T, Hamada T. Effect of components of resilient denture-lining materials on the growth, acid production and colonization of Candida albicans. J Oral Rehabil. 1995;22:817-24. 40. Hahnel S, Rosentritt M, Handel G, Bürgers R. In vitro evaluation of artificial ageing on surface properties and early Candida albicans adhesion to prosthetic resins. J Mater Sci: Mater Med. 2009;20:249-55. 19 41. Verran J, Maryan CJ. Retention of Candida albicans on acrylic resin and silicone of different surface topography. J Prosthet Dent. 1997;77:535-9. 20 Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 2012;4(2):21-25 Orijinal Makale Ortak ve ark. Retinal Ven Oklüzyonu Olan ve Olmayan Hastalarda Serum Eser Element Düzeyinin Karşılaştırılması The Comparison of Serum Levels of Trace Elements in Patients With and Without Retinal Vein Occlusion 1 Hüseyin Ortak, 1Selim Demir, 2Durali Mendil 1 Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Anabilim Dalı 2 Gaziosmanpaşa Üniversitesi Kimya Bölümü. Yazışma Adresi: Yrd. Doç. Dr. Huseyin Ortak, Tel: +903562129500/ 1082; Fax: +903562133179 E-mail: huseyin.ortak@hotmail.com Özet Amaç: Retinal ven oklüzyonu olan ve olmayan hasta grubunda serum çinko ve kurşun düzeyini araştırmak ve bu elementlerin makuler dejenerasyon fizyopatolojisindeki yerini ortaya koymak. Gereç ve yöntemler: Çalışmaya Gaziosmanpaşa Üniversitesi Göz kliniğine gelen 26 retinal ven oklüzyonu ve 26 kontrol grubu dahil edildi. Kan serumu örneklerindeki çinko ve kurşun miktarları grafit fırınlı atomik absorbsiyon spektrometri (A Perkin Elmer AAnalyst 700) kullanılarak ölçüldü. Bulgular: Çalışmaya dahil edilen bireylerin yaş ortalamaları sırası ile hasta ve kontrol grubunda 62.4±6.1 yıl ve 63.5±5.9 yıl olarak hesaplandı (p=0.509). Diabet yönünden iki grup arasında anlamlı bir fark yoktu (p=0.782). Hipertansiyon ven oklüzyonu grubunda kontrol grubuna göre anlamlı derecede yüksekti.(sırasıyla;%76.9 ve %46.4; p=0.024). Serum çinko düzeyi hasta grubunda 12.57±0.61 µmol/l ve kontrol grubunda 12.48±0.82 µmol/l olarak bulundu (p=0.634). Serum kurşun düzeyi hasta grubunda 18,07±1,29 µmol/l ve kontrol grubunda 0.03±0.37 µmol/l olarak ölçüldü (p=0.001). Sonuç: Retinal ven oklüzyonu olan hastaların serumlarında kurşun seviyesi yüksek bulunurken çinko düzeylerinde anlamlı bir fark saptanmadı. Bu hastalığın patogenezinde artmış olan bu eser element oksidatif stresi artırarak önemli rol oynayabilir. Anahtar kelimeler: Retinal ven oklüzyonu, eser element, oksidatif stres. 21 Abstract Purpose: To evaluate serum level of zinc and lead in patients with and without retinal vein occlusion, and reveal to between association of these elements and pathophysiology of retinal vein occlusion Material and methods: In the study, 26 patients with retinal vein occlusion and 26 healthy controls were included at the visiting Gaziosmanpaşa University Eye Clinic. Amounts of lead and zinc in blood serum samples was measured using graphite furnace atomic absorption spectrometry (Perkin Elmer Analyst A 700). Results: The mean age was 62.4±6.1 years for patients groups and 63.5±5.9 years for the control groups (p=0.509). There was no significant difference between the two groups in terms of diabetes (p = 0.782). Hypertension was significantly higher in retinal vein occlusion groups than the control group. (respectively, 76.9% and 46.4%, p=0.024). Serum levels of zinc in the patient group and control group was 12.48 ± 0.82 µmol/l and 12.57±0.61 µmol/l, respectively (p = 0.634). Serum levels of lead in patients and control group was 18.07 ± 1.29 µmol/l and 0.03±0.37 µmol/l, respectively (p=0.001). Conclusion: Serum levels of lead in the patients with retinal vein occlusion were higher. These trace element in the pathogenesis of this disease, which is increased by increasing oxidative stress may play an important role. Key Words: Retinal vein oclusion, Trace elements, Oxidative stress. Giriş Retinal ven oklüzyonu (RVO), görme azlığına neden olan en önemli oftalmik vasküler hastalıklardan biridir. Bu oküler patolojide, tıkanıklığın periferindeki venöz akımın engellenmesi sonucu retinal iskemi ve ödem oluşur. Genellikle klinikte tıkanıklığın lokalizasyonuna göre retinal ven dal oklüzyonu ve santral retinal ven oklüzyonu şeklinde karşımıza çıkar (1). Populasyona dayalı ABD, Avrupa, Asya ve Avustralya’yı kapsayan bir çalışmada retinal ven oklüzyonu insidansı; herhangi bir retinal ven oklüzyonu için 1000 kişide 5.20, retinal ven dal oklüzyonu için 1000 kişide 4.42, santral retinal ven oklüzyonu için ise 1000 kişide 0.80 olarak rapor edilmiştir (2). Fizyopatolojisinde arter-ven çaprazlaşma yerlerinde arterin vene basısı sonucu damar duvarında oluşan endotelial hasarın trombüs oluşumuna neden olması nedenler suçlanmaktadır. Bununla birlikte hipertansiyon, diyabet, dislipidemi, sistemik vaskülit, koagülasyon bozuklukları, genetik yatkınlık, polimorfik genler ve oksidatif stres önemli risk faktörlerindendir (3). Serum eser elementleri genellikle oksidatif stresi değiştirerek hastalık oluşumuna katkı sağlarlar. Bunlardan kurşun pek çok endüstriyel alanda kullanılan elementlerden biridir. Toksisitesi genellikle kan düzeylerinin belirlenmesi ile konur ve 0.48 µmol/l düzeyinin üstü toksik olarak kabul edilir. Kurşun dokularda ya oksidatif stresi artırarak reaktif oksijen türleriyle ya da hücresel antioksidan kapasiteyi azaltarak hastalık oluşumunda etkili olur (4). Çinko antioksidan kapasiteye sahip eser elementlerden biridir (5). Çinko antioksidan kapasitesini serbest radikal oluşumunu azaltarak gerçekleştirir. Bu elementin eksikliğinde gecikmiş yara iyileşmesi, azalmış üreme, immünitenin zayıflaması karşılaşılabilen sonuçlardan bazılarıdır. Ayrıca kronik oksidatif stres ve inflamasyonun predispozan olduğu hastalıklarda çinkonun faydalı olduğu çeşitli çalışmalarda sunulmuştur. Biz bu çalışmada retinal ven oklüzyonunun oluşumunda oksidatif stres ve enflamasyonun katkısının olabileceğini düşüncesinden hareketle, bu hastalık 22 grubunda serum kursun ve çinko düzeylerini atomik absorbsiyon spektrometri yöntemi ile araştırdık. Gereç ve Yöntem Çalışmaya Gaziosmanpaşa Üniversitesi Göz kliniğine gelen 26 retinal ven oklüzyonu ve 26 kontrol grubu dahil edildi. Kan serumu numunelerinin sulu çözeltilerini hazırlamak için Milli-Q sistemi (Millipore, Bedford, MA, USA) de iyonize su (18.2 MΩ cm) kullanıldı. Kullanılan bütün plastik ve cam malzemeler 12 saat %10’luk nitrik asit çözeltisinde bekletildi ve sonra Deiyonize su ile iyice durulandı. Her kan serumu örneğinden 1 mL alınıp üzerine 6 mL HNO3 (%65) ve 2 mL H2O2 (%30) ilave edilerek mikro dalga da çözüldü. Daha sonra hacim 10 mL oluncaya kadar saf su ile seyreltildi. Kan serumu örneklerindeki çinko ve kurşun miktarları grafit fırınlı atomik absorbsiyon spektrometri (A Perkin Elmer AAnalyst 700) kullanılarak ölçüldü. İstatistiksel Analiz Elde edilen veriler kodlandıktan sonra istatistiksel değerlendirme SPSS 15.0 programı kullanılarak yapıldı. Normalite testi yapıldıktan sonra normal dağılıma uyan parametreler t testi ile, normal dağılıma uymayan parametreler ise MannWhitney U testi ile değerlendirildi. İstatistiksel anlamlılık p<0.05 değeri kabul edildi. Bulgular Çalışmaya dahil edilen bireylerin yaş ortalamaları sırası ile hasta ve kontrol grubunda 62.4±6.1 yıl ve 63.5±5.9 yıl olarak hesaplandı (p=0.509). Cinsiyet yönünden hasta grubunun %53.8’si ve kontrol grubunun %61.5’u erkekti (p=0.578). Diyabet yönünden iki grup arasında anlamlı bir fark yoktu (p=0.782). Hipertansiyon ven oklüzyonu grubunda kontrol grubuna göre anlamlı derecede yüksekti (sırasıyla;%76.9 ve %46.4; p=0.024). (Tablo 1) Serum çinko düzeyi hasta grubunda 12.57±0.61 µmol/l ve kontrol grubunda 12.48±0.82 µmol/l olarak bulundu (p=0.634). Serum kurşun düzeyi hasta grubunda 18.07±1.29 µmol/l ve kontrol grubunda 0.03±0.37 µmol/l olarak ölçüldü (p=0.001) (Tablo 2). Tartışma RVO’da klasik risk faktörleri olarak, ateroskleroza bağlı arter-ven çaprazlaşma yerlerinde arterin vene basısı, hipertansiyon, diabet, dislipidemi, glokom, koagülasyon bozuklukları, genetik, çevresel faktörler suçlanır. Aynı zamanda oksidatif stresinde RVO patogenezine katkı sağladığı sunulmuştur (6). Ağır metaller ve hastalık oluşum riskini araştıran pek çok makale sunulmuştur. Vücuttaki metal dengesindeki bozulma reaktif oksijen türlerinin oluşumuna yol açmakta ve oluşan oksidatif stres DNA hasarına, lipid peroksidasyonuna neden olabilmektedir. Bunun sonucunda da kardivasküler bozukluklar, ateroskleroz, diabet gibi hastalıklara yatkınlık artmaktadır (7). Retinal tıkayıcı hastalıkların oluşumunda pek çok faktör suçlansa da kesin nedeni bilinmemektedir. Bu çalışmada retinal ven tıkanıklığı olan hastalarda serum kurşun düzeyini kontrol grubuna göre anlamlı şekilde yüksek bulurken, çinko düzeyinde önemli bir değişiklik olmadığını gördük. Toplumun geneli, kurşunun boya bileşiklerinde kullanımı, içme sularındaki 23 fazlalığı, endüstriyel kaynaklardan gelen tozlar nedeniyle en fazla maruz kalınan ağır metallerden biridir(4). Boscolo ve arkadaşlarının yürüttüğü bir çalışmada Sprague-Dawley ratlarına onsekiz ay boyunca 0, 15, 30, and 60 micrograms/mL kurşun içme sularının içinde verilmiş. Kan basıncının 30 ve 60 ppm verilen ratlarda kurşunun renin angiotensin sistemi üzerinden kan basıncını artırdığı tesbit edilmiş (8). Reaktif oksijen bileşiklerinin oksidatif stresi artırarak ateroskleroz ve hipertansiyonu katkı sağladığı çeşitli delillerle rotaya konmuştur (9). Reaktif oksijen ve nitrojen bileşiklerinin kurşuna maruz kalan insanlarda hipertansiyon insidansını artırdığı bilinmektedir(10). Nitrik oksit damar endotelinde dilatasyona neden olan bir bileşendir. Kurşun maruziyeti sonucu oluşan reaktif oksijen bileşenleri vasküler endoteldeki nitrik oksidi oksitleyebilir ve bu da vasküler yapıda hasara neden olabilir. Vaziri ve arkadaşları kurşuna maruz kalan hayvanlarda azalan nitrik oksidin hipertansiyonu artırdığı bildirmişlerdir (11). Ayrıca kurşuna maruz kalmanın immun sistemi bozduğu çeşitli çalışmalarda sunulmuştur (4). Bu bağlamda retinal okluziv hastalıkların oluşumunda hipertansiyon ve oksidatif stresin katkılarının önemli olduğu pek çok çalışmada bildirilmiştir (12). Bizim çalışmamızda retinal ven oklüzyonu grubunda kurşunun kontrol grubuna göre yüksek bulunmuş olması, bu ağır metalin hipertansiyon ve oksidatif stres yoluyla retinal tıkayıcı hastalıklara katkısının olabileceği düşüncesini oluşturdu. Bizim çalışmamızda değerlendirdiğimiz bir diğer metal çinkodur. Çinko antioksidan ve antienflamatuaur yönüyle ortaya çıkan bir metaldir. Çinkonun oksidatif stres markırları üzerine olumlu etkilerinin olduğu bilinmektedir. Çinko bu etkisini reaktif oksijen bileşenlerini azaltarak ya da hidroksil radikalinin çok etkin inhibitörü olan metallotoneini artırarak oluşturur (13). Ayrıca çinko desteğinin, kronik enflamasyonun katkısının ön planda olduğu atroskleroz ve nörolojik bozukluklardaki katkısı çeşitli çalışmalarda sunulmuştur (14). Bizim çalışmamızda retinal ven oklüzyonu grubu ile kontrol grubu arasında anlamlı bir ilişkinin bulunamaması çalışma populasyonumuzun küçüklüğü ile açıklanabilir. Sonuç olarak, kurşun gibi ağır metaller hipertansiyonu ve oksidatif stresi artırarak retinal okluziv hastalıkların oluşumuna katkı sağlayabilirler. Retinal vasküler tıkanıkların etyopatogenezini araştırırken ağır metallerinde göz önünde tutulması gerektiği düşüncesindeyiz. Kaynaklar 1. Yau JW, Lee P, Wong TY, Best J, Jenkins A. Retinal vein occlusion: an approach to diagnosis, systemic risk factors and management. Intern Med J. 2008; 38:904-10. 2. 2. Rogers S, McIntosh RL, Cheung N, Lim L, Wang JJ, Mitchell P, Kowalski JW, Nguyen H, Wong TY. The prevalence of retinal vein occlusion: pooled data from population studies from the United States, Europe, Asia, and Australia. Ophthalmology. 2010; 117:313-9. 3. Yang AH, Huang W. Retinal Vein Occlusion Induced by a MEK Inhibitor – Impact of Oxidative Stress on the Blood-Retinal Barrier. Drug Safety Research & Development, Pfizer Inc. La Jolla Laboratories, USA. 24 4. Gidlow DA. Lead toxicity. Occup Med (Lond). 2004;54:76-81. 5. King JC Zinc: an essential but elusive nutrient. Am J Clin Nutr. 2011;94(2):679S-84S. 6. Angayarkanni N, Barathi S, Seethalakshmi T, Punitham R, Sivaramakrishna R, Suganeswari G, Tarun S. Serum PON1 arylesterase activity in relation to hyperhomocysteinaemia and oxidative stress in young adult central retinal venous occlusion patients. Eye (Lond). 2008;22:96974. 7. Jomova K, Valko M. Advances in metal-induced oxidative stress and human disease. Toxicology. 2011;283:65-87. 8. Boscolo P, Carmignani M. Neurohumoral blood pressure regulation in lead exposure. Environ Health Perspect. 1988;78:101-6. 9. Kukreja RC, Hess ML. The oxygen free-radical system—From equations through membrane– protein interactions to cardiovascular injury and protection. Cardiovasc. Res. 1992; 26: 641–655. 10. Valko M, Leibfritz D, Moncol J, Cronin MT, Mazur M, Telser J. Free radicals and antioxidants in normal physiological functions and human disease. Int J Biochem Cell Biol. 2007;39(1):44-84. 11. Vaziri ND, Ding Y, Ni Z. Compensatory upregulation of nitric-oxide synthase isoforms in leadinduced hypertension; reversal by a superoxide dismutase-mimetic drug. J. Pharmacol. Exp. Ther. 2001;298:679–685. 12. Lim LL, Cheung N, Wang JJ, Islam FM, Mitchell P, Saw SM, Aung T, Wong TY. Prevalence and risk factors of retinal vein occlusion in an Asian population. Br J Ophthalmol. 2008;92(10):1316-9. 13. Prasad AS. Zinc: role in immunity, oxidative stress and chronic inflammation. Curr. Opin. Clin. Nutr. Metab. Care. 2009;12: 646– 652. 14. Prasad AS. Clinical, immunological, anti-inflammatory and antioxidant roles of zinc. Exp. Gerontol. 2008;43: 370–377. Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 2012;4(2):26-34 25 Orijinal Makale Kaya ve ark. Elektif Sezaryen Ameliyatlarında Anestezi Yönetimi: Retrospektif Değerlendirme Anaesthesia Management in Elective Caeserean Section Operation: Retrospective Evaluation 1 Ziya Kaya, 1Semih Arıcı, 1Serkan Karaman, 1Serkan Doğru, 1Mustafa Süren, 1Mürsel Kahveci Özet Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Tokat 1 Yazışma Adresi: Yrd. Doç. Dr. Ziya Kaya Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Tokat Tel: +903562129500/1295 e-mail: zkayaahz@gmail.com Amaç: Elektif şartlarda alınan sezeryan ameliyatlarında kullanılan anestezi tipi ve bu anestezi şeklinin anne ve bebek üzerindeki etkilerinin incelenmesi amaçlanmıştır. Gereç ve Yöntem: Elektif şartlarda sezeryan ameliyatı olan toplam 494 hasta geriye dönük değerlendirildi. Hastaların yaş, boy, kilo, Amerikan anestezistler birliği skoru, kullanılan anestezi tekniği ve ilaçlar, bulantı ve kusma, Apgar skorları incelenip değerlendirildi. Bulgular: Genel ve lokal anestezi oranları sırasıyla %28.5 ve %71.5 idi. Genel anestezi uygulananlarda iki, spinal anestezi yapılanlarda 42 hastada efedrin ihtiyacı oldu (p<0.05). Yenidoğan birinci dakika Apgar skorları genel anestezi grubunda daha düşüktü (p<0.05). Spinal anestezi yapılan 46, genel anestezi uygulanan 12 hastada bulantı kusma görüldü (p<0.05). Sonuç: Bu bilgilerin ışığında tüm anestezi türlerinin sezeryan ameliyatlarında güvenli olabildiği ancak çalışmamızda olduğu gibi spinal anestezinin neonatal üzerindeki sonuçlarının genel anesteziye göre daha fazla avantaj sağladığı görülmektedir. Anahtar kelimeler: spinal anestezi, hipotansiyon, efedrin Abstract Purpose: We aimed to evaluate the anesthesia type used in caesarean section operations in elective conditions and the effects of this anesthesia type on mother and baby. Material and Methods: A total of 494 patients were retrospectively evaluated in terms of age, height, weight, American Society of Anesthesiology Score, used anesthesia technique, used anesthetic drugs, nausea and vomiting, and APGAR scores. Results: The ratios of general and spinal anaesthesia were 28.5% and 71.5% respectively. Ephedrine was required for two patients who underwent general anesthesia and for 42 patients who underwent spinal anesthesia (p<0.05). First minute APGAR scores of the newborns were lower in general anesthesia group (p<0.05). Nausea and vomiting were observed in 46 patients who underwent spinal anesthesia and in 12 patients who underwent general anesthesia (p<0.05). Nausea or vomitting were observed in all patients in the spinal anesthesia group who developed hypotension and applied ephedrine. Conclusion: Under the light of this information, all anesthesia techniques might be safe for caesarean section operations, however the effects of spinal anesthesia on newborns provided more advantageous compared to those of general anesthesia as our study showed. Keywords: Anesthesia, spinal, hypotension, ephedrine Giriş 26 Sezeryan ameliyatlarında diğer ameliyatlardan farklı olarak iki ayrı bireyin olduğu ve bunun anestezi planı yapılırken mutlaka göz önünde bulundurulması gerekmektedir. Tarih boyunca sezeryan ameliyatlarında genel anestezi kullanımı ilk tercih olmuştur. Ancak zor ve başarısız trakeal entübasyonun sebep olduğu yetersiz oksijenasyon ve aspirasyonla ilgili çok sayıda maternal ölümler bildirildikten sonra favoriliğini kaybetmiş olup günümüzde sezeryan ameliyatlarında daha çok regional anestezi tercih edilir olmuştur (1-4). Bununla birlikte tarihsel gelişim içinde mortalitesi yükek olan sezeryan ameliyatlarının günümüzde cerrahi teknikteki gelişmeler, asepsi, antibiyotik tedavisi ve anestezideki gelişmelere paralel olarak riskleri azalmış ancak tamamen ortadan kalkmamıştır. Gebeler genellikle genç ve sağlıklı bireyler olduklarından dolayı anne ve fetüsün güvenliği büyük önem taşımaktadır (5-6). Sezeryan ameliyatlarında anestezist anestezi vermeyle karşı karşıya kaldığı zaman önünde kullanılabilir üç tür anestezi seçeneği bulunmaktadır. Bunlar genel anestezi, spinal anestezi veya epidural anestezidir (4). Her tekniğin hem bebek hem de anne için göreceli yararları ve riskleri bulunmaktadır. Bazı teknikler kuşkusuz bazı durumlarda daha yüksek risk taşırken (morbid obez gebelerde genel anestezi gibi) ve bazı tekniklerde annenin seçici durumundan (annede kanama veya koagülopatı durumlarda spinal anestezi gibi) dolayı kontrendikedir (7). Bu durumda anestezi yönteminin seçiminde hastanın tercihi, aciliyeti, mevcut sistemik sorunları, anestezist ile cerrahın görüş ve deneyimleri önemlidir. Bir anestezist için seçilen anestezi tekniği kadar yapılan işleme ait komplikasyonları tanımak ve bunların üstesinden nasıl gelineceğini bilmek de oldukça önemlidir. Bu çalışmada 2010-2012 yılları arasında elektif sezeryan olgularında uygulanan anestezi yöntemleri, bu anestezi yöntemlerinin Apgar skorlarına etkileri, vazopressör gereksinimiyle bulantı ve kusma değerlerini araştırmaktır. Gereç ve Yöntem Elektif şartlarda sezeryan ameliyatı olan toplam 494 kadın hasta geriye dönük olarak değerlendirildi. Hastalara ait bilgiler tutulan anestezi fişlerinden, kadın hastalıkları ve doğum kliniği ile üniversitemiz bilgi sisteminden elde edildi. Hastalar yaş, boy, kilo, Amerikan Anestezistler Birliği (ASA) skoru, kullanılan anestezi tekniği ve anestezik ilaçlar, bulantı ve kusma, yenidoğan Apgar skorları, ön yüklemede kullanılan sıvılar, incelenip değerlendirildi. Hipertansiyon, diyabetes mellitus, kardiyovasküler, renal, nöromüsküler ve endokrin sistem hastalığı, çoğul gebelik, morbid obezite, fetüse ait anomali varlığı, boyu 150 santimetre ve yaşı 18 yıl altında olan gebeler çalışma dışı bırakıldı. Kliniğimizde rutin olarak ortalama arter basıncı bazal değerden %20 oranında düşünce hipotansiyon, kalp hızı 50 atım/dakika (dk) altına düşünce bradikardi olarak kabul edilmektedir. Hipotansiyonda efedrin, bradikardide atropin intravenöz (İV) bolus rutin olarak kullanılmaktadır. Kliniğimizde gebelere genellikle spinal anestezi uygulanmaktadır. Spinal anesteziden 15-20 dk önce maternal hipotansiyonu önlemek amacıyla 15ml/kg %0.9 izotonik NaCl hızlı bir şekilde verilmektedir. Spinal anestezide kullanılan ilaç miktarı, girişim yapılan aralık, kullanılan iğnenin çapı ve türü kaydedilmektedir. Spinal anestezi oturur pozisyonda L4-5 veya L3-4 aralığından 25 gauge spinal iğne yapılmakta olup 10 mg 27 heavy bupivakain kullanılmaktadır. Genel Çalışmaya dahil edilen 494 vakanın anestezi uygulamalarında indüksiyonda yapılan incelemesinde 141 (%28,5) gebeye düşük doz propofol (1-1.5mg/kg) ve genel anestezi ve 353 (%71,5) gebeye de rokuronyum (0.6 mg/kg) uygulanmakta spinal anestezi uygulandığı belirlendi. olup idamede umbilikal kord Spinal anestezi tüm hastalara başarıyla klempleninceye kadar sevofluran düşük uygulanmıştır. Ancak 8 hastada bloğun konsantrasyonda (0.5-1 MAK), sonrasında başarısız olması nedeniyle genel anestezi normal konsantrasyonda (%50 azot uygulandığı görüldü. Bu hastalarda genel protoksit+%50 oksijen+ sevofluran MAK anestezi grubuna dahil edildi. Hastaların 1.5-2) inhalasyon anesteziği ve demografik özellikleri benzerdi ve gerektiğinde kısa etkili opioid (fentanil) istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu ilavesi şeklinde olmaktadır. (Tablo 1). Bulgular Tablo 1: Hastaların gruplara göre demografik verilerinin karşılaştırılması Genel Anestezi Spinal Anestezi Toplam (Ort±SS) (Ort±SS) (Ort±SS) (n, %) (n, %) (n, %) Yaş 27,94±4,82 28,15±5,51 28,09±5,32 0,831† Kilo 75,17±11,53 75,43±12,77 75,36±12,42 0,995† Boy 160,62±4,96 160,57±5,06 160,58±5,03 0,736† I 108, % 21,8 253, % 51,2 361, % 73,1 II 33, % 6,8 100, % 20,2 133, % 26,9 141, % 28,5 353, % 71,5 494 ASA p 0,265ϕ Toplam Genel anestezi uygulananlarda iki, spinal anestezi yapılanlarda ise 42 hastada efedrin ihtiyacı olmuş olup bu fark istatistiksel olarak anlamlıydı (Tablo 2). Ancak her hastaya yapılan total efedrin miktarı açısından değerlendirildiğinde her iki anestezi tipinde de farklılık yoktu (Tablo 2). 28 Tablo 2: Grupların Efedrin ve Atropin ihtiyacına göre karşılaştırılması Genel Anestezi Spinal Anestezi .(141) .(353) Ort±SS Ort±SS (n) (n) 5 6.66±2.85 2, % 1.4 42, %11.9 — 3, %0.8 Uygulanan Efedrin Miktarı Uygulanan Atropin Miktarı Genel anestezi uygulanan hiçbir maskeyle geçici pozitif basınçlı hastada atropin ihtiyacı olmazken spinal ventilasyon yapılmış olup yoğun bakım anestezi uygulanan 3 hastada atropin gereksinimleri olmamıştır. Spinal anestezi ihtiyacı olmuştur (Tablo 2). Yenidoğan uygulanan 46, genel anestezi uygulanan 12 birinci dk Apgar skorları genel anestezi hastada bulantı kusma görülürken bu fark grubunda daha düşük bulundu ve bu istatistiksel olarak anlamlıydı. Spinal istatistiksel olarak anlamlıydı. Ancak anestezi grubunda hipotansiyon gelişen ve beşinci dk Apgar skorları gruplar arasında efedrin yapılan 42 hastanın tamamında benzerdi (Tablo 3). Genel anestezi yapılan bulantı ya da kusma oluşmuştur. Bu grupta grupta 10, spinal anestezi uygulanan grupta geriye kalan sadece dört hastada ise üç bebeğin birinci dk Apgar skorları postoperatif dönemde bulantı ya da kusma yedinin altında olduğundan dolayı görülmüştür. Tablo 3: Grupların 1. ve 5. dk APGAR skor ortalamalarının karşılaştırılması APGAR 1.dk APGAR 5.dk Genel Anestezi (Ort.±SS) Spinal Anestezi (Ort.±SS) p 7.49±0.79 8.83±0.65 7.68±0.82 8.90±0.66 0.003*† 0.227† 29 Tablo 4: Bulantı-Kusma olan hastaların gruplara göre dağılımları Bulantı-Kusma Olan Hastalar Genel Anestezi Spinal Anestezi (n, %) (n, %) 12, %8.5 46, %13 Tartışma Anestezi yönteminin seçiminde ameliyatın endikasyonu, hastanın fiziki durumu ve isteği kadar anestezistin deneyimi de önemlidir. Sezeryan ameliyatlarında anestezistler annede gebeliğe bağlı gelişen fizyolojik, anatomik değişiklikleri göz önünde bulundurmak kadar annenin ve bebeğin de sağlığını düşünmek zorundadırlar. Her anestezi şeklinin kendine göre özgü avantaj ve dezavantajları bulunmaktadır. Sezeryan ameliyatlarında uygulanan genel anestezide indüksiyonun hızlı olması, acil şartlarda cerrahinin daha hızlı başlatılabilmesi, hastanın ortamdan etkilenmemesi, hava yolu kontrolü nedeniyle ventilasyonun ve oksijenasyonun ihtiyaca göre ayarlanabilmesi gibi avantajlara sahiptir. Buna karşın gebelerde sık görülen entübasyon güçlüğü, mide içeriğinin aspirasyonu, fetüste solunum depresyonu ve buna bağlı oluşan düşük Apgar skoru, postoperatif ağrı kontrolünün zorluğu, hızlı indüksiyona bağlı hipotansiyon gibi dezavantajları bulunmaktadır. Rejyonal anestezi travmaya stres yanıtı önleme, fetüs üzerine minimal depresan etki, annenin uyanık olup bebeğini görebilmesi, ağrının daha kolay kontrol altına alınabilmesi gibi avantajları sahip olmasının yanında yüksek oranda hipotansiyon, annede bulantı-kusma, uteroplasental kan akımının azalmasına bağlı bebekte oluşan fetal asidoz ve düşük Apgar skoru gibi dezavantajları da bulunmaktadır (1,6,8-11). Elektif sezeryan ameliyatlarında rejyonal anesteziyle genel anestezinin karşılaştırıldığı birçok çalışmada rejyonal anestezinin bebek üzerindeki etkilerinin daha iyi olduğu gösterilmiştir (12-13). Ancak hasta ve cerrahın spinal anesteziyi istememesi, bloğun başarısız olması ve bekleyemeyecek acil vakalarda olduğu gibi genel anestezi tercih edilmektedir. Potansiyel zor hava yolunun yönetimi, bebek çıkana kadar yüzeyel anesteziden dolayı farkındalık riskinin olabilmesi, anestezik ajanların uterus tonusu ve yenidoğan üzerine olumsuz etkileri genel anesteziyle ilişkilendirilmektedir (1). Genel anestezinin yenidoğan üzerindeki olumsuz etkileri üç şekilde açıklanmaktadır. Birincisi, genel anestezide kullanılan indüksiyon ajanları, opioidler ve volatil anestezikler plasentayı geçerek kardiyorespiratuvar sistemi deprese ettikleri ve buna bağlı olarak yenidoğan Apgar skorlarının daha düşük olduğu, daha fazla resisütasyon ve solunum desteğine ihtiyaçları olduğu 30 gösterilmiştir. İkinci olarak çok sayıda bebeğin yoğun bakımdaki takiplerinin daha uzun olduğu ve son olarak da yenidoğan umbilikal kord pH’larının genel anestezi grubunda rejyonal anestezi alanlara göre daha düşük olduğu belirtilmektedir (14-17). Genel anestezideki bu istenmeyen bulguların tam tersine bazı çalışmalarda hem genel hem de rejyonal anestezinin bebekler üzerindeki etkilerinin benzer olduğunu belirtmişlerdir. (18-20). Sezeryan ameliyatlarında spinal anestezide maternal aspirasyon ve fetal kardiyorespiratuvar depresyon riskinin genel anesteziye göre daha az görülmesi başlıca tercih sebebi olabilmektedir. Ancak sempatik blokajla ilişkili olarak en sık görülen yan etki olan hipotansiyon ve hipotansiyonun neden olduğu anneyle yenidoğan üzerine zararlı etkileri bulunabilmektedir. Son 10 yıldaki araştırma ve tartışmalara rağmen spinal anestezi uygulanan sezeryan ameliyatlarında %80-90 oranında görülebilen hipotansiyon hala en yaygın bir problem olarak devam etmektedir. (9,11,21-22). Lokal anesteziklere ve yapılan sempatik blokaja artmış duyarlılık ile aorto-kaval basıya bağlı olarak hipotansiyonun oluşabileceği gösterilmiştir (22). Tamilselvan P ve arkadaşları spinal anestezi sonrası sistemik vasküler rezistansın azalması ve venöz kapasitans venlerin artmasının hipotansiyona sebep olduğunu belirtmişlerdir (21). Desalu ve arkadaşları ise volüm yüklenmesi, vazopressör kullanılması (efedrin, fenilefrin) ve hastanın sol tarafa yatırılması ile hipotansiyon insidansının azaltılabileceğini yaptıkları çalışmada göstermişlerdir (9). Kendi kliniğimizde de Desalu ve arkadaşlarına benzer uygulamalar yaptığımızdan dolayı hastalarımızda daha az hipotansiyon atakları olmaktadır. Sezeryan ameliyatlarında spinal anestezi esnasında anne kan basıncının kontrolü için hem fenilefrin hem de efedrin kullanılmaktadır. Ülkemizde fenilefrin olmadığından dolayı sadece efedrin kullanılmaktadır. Efedrin obstetrik anestezide uteroplasental kan akımını korumak için tercih edilen bir vazopressör olup proflaktif olarak kullanıldığı gibi hipotansiyon durumunda İV bolus ya da İV infüzyon şeklinde kullanılabilmektedir (9). Spinal anestezi sonrası oluşan hipotansiyonu önlemede operasyondan 1520 dk önce verilen kolloid ve kristallodlere göre vazopressörlerin daha efektif olduğu birçok çalışmada gösterilmiştir (9,22). Ancak Günüşen ve arkadaşlarıysa proflaktik sıvı yüklemesi sonrası spinal anestezi uygulanması ve oluşan hipotansiyonun efedrin ile tedavi edilmesini önermişlerdir. Bu şekilde hiportansiyon ataklarının daha az görülebileceğini belirtmişlerdir. Kendi kliniğimizde de benzer protokolü uyguladığımız için Günüşen ve arkadaşlarına katılıyoruz. Spinal anestezi sonrası hipotansiyona bağlı annede oluşan en sık oluşan yan etkinin bulantı ve kusma olduğu bu riskin kullanılan tekniğe, duyusal bloğun T5’in üzerinde olup olmamasına, hipotansiyonun şiddetine, cerrahi uyaranlara, opioid kullanılmasına ve önceden taşıt tutmasına göre şiddeti ve sıklığının değişebileceği yapılan birçok çalışmada gösterilmiştir (9,11,23-24). Yapılan bir çalışmada vasküler rezistansın efedrin gibi vazopressörlerin kullanılmasıyla anne tansiyonunun normal sınırlarda tutularak bulantı, kusma, baş dönmesi gibi sorunların önlenebileceği belirtilmektedir (22). Bu çalışmalara 31 benzer olarak kendi vakalarımızda da bulantı kusma görülen hastaların tamamı hipotansiyon gelişen olgular olup efektif bir şekilde kullanılan efedrine yanıt veren olgulardan oluşmaktaydılar. Spinal anestezi sonrası oluşan hipotansiyonun gelişmesinden çok, hipotansiyonun şiddeti ve süresi de önemlidir. Hipotansiyonun tedavisi hızlı yapıldığı zaman hem fetüs hem de Apgar skorları üzerine zararlı etkilerinin olmadığı ancak hipotansiyon süresinin uzaması uteroplasental kan akımını azaltarak fetal asidoz ve düşük Apgar skoruna sebep olduğu birçok çalışmada vurgulanmıştır (4,6,9,15,23,25). Yapılan başka çalışmalarda sezeryan ameliyatlarında spinal ve genel anestezinin geç dönemde birbirlerine üstünlüklerinin olmadığı ancak genel anestezide yenidoğan birinci dk Apgar skorlarının daha düşük ve maske ventilasyon ihtiyacının daha fazla olduğu, beşinci dk da ise bu farkın olmadığını bulunmuştur (4,6). Bu sonuçlara dayanarak sezeryan ameliyatlarında spinal anestezinin iyi bir tercih olabileceğini önermişlerdir. Tüm bu çalışmalardan elde edilen bulgular çalışmamız destekler nitelikte olduğunu düşünmekteyiz. Sonuç olarak bu bilgilerin ışığı altında tüm anestezi türlerinin sezeryan ameliyatlarında güvenli olabildiği ancak çalışmamızda olduğu gibi spinal anestezinin yenidoğan üzerindeki sonuçlarının genel anesteziye göre daha fazla avantaj sağladığı görülmektedir. Bu avantajın Hem anne hem de bebeğinin optimal sonuçları sağlaması için anestezi, çocuk ve kadın doğum uzmanları arasındaki takım çalışmasının gerekli olduğunu ve bu takım çalışmasının hem spinal hem de genel anesteziye bağlı oluşabilecek olası yan etkilerin sebep olduğu morbidite ve mortaliteyi azaltabileceğini düşünmekteyiz. Kaynaklar 1. McDonnell NJ, Paech MJ, Clavisi OM, Scott KL; ANZCA Trials Group. Difficult and failed intubation in obstetric anaesthesia: an observational study of airway management and complications associated with general anaesthesia for caesarean section. Int J Obstet Anesth. 2008;17:292-97. 2. Hawkins JL. Anesthesia-related maternal mortality. Clin Obstet Gynecol. 2003;46:679-87. 3. 3.Karaman S, Akercan F, Akarsu T, Firat V, Ozcan O, Karadadas N. Comparison of the maternal and neonatal effects of epidural block and of combined spinal-epidural block for Cesarean section. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2005;121:18-23. 4. McDonnell NJ, Paech MJ. General anaesthesia for emergency caesarean delivery: is the time saved worth the potential risks? Aust NZJ Obstet Gynaecol. 2012;52:311-22. 5. Göktuğ A, Özayar E, Oba Ş, Uysalel A. Sezaryen Olgularında Uygulanan Rejyonel Anestezi Tekniklerinin Yan Etkilerinin Sonuçları. Türk Anest Rean Der Dergisi. 2007;35:145-51. 6. Günüsen İ, Karaman S, Akercan F, Fırat V. Elektif sezaryenlerde farklı anestezi yöntemlerinin yenidoğan üzerine etkileri: retrospektif çalımsa. Ege Tıp Dergisi. 2009;48:189-94. 32 7. Levy DM. Emergency Caesarean section: best practice. Anaesthesia. 2006;61:786-91. 8. Beckmann M, Calderbank S.Mode of anaesthetic for category 1 caesarean sections and neonatal outcomes. Aust NZJ Obstet Gynaecol. 2012;52:316-20. 9. Desalu I, Kushimo OT.Is ephedrine infusion more effective at preventing hypotension than traditional prehydration during spinal anaesthesia for caesarean section in African parturients? Int J Obstet Anesth. 2005;14:294-99. 10. Kocamanoglu IS, Sarıhasan B, sener B, Tur A, Sahinoglu H, Sunter T. Sezaryen operasyonlarında uygulanan anestezi yöntemleri ve komplikasyonları: 3552 olgunun retrospektif degerlendirilmesi. Turkiye klinikleri J Med Sci. 2005;25:810-16. 11. Uysallar E, Karaman S, Günüşen I, Uyar M, Fırat V. Comparison of the maternal and neonatal effects of combined spinal-epidural block and spinal block for cesarean section. Agri. 2011;23:167-73. 12. Mancuso A, De Vivo A, Giacobbe A, Priola V, Maggio Savasta L, Guzzo M, De Vivo D, General versus spinal anaesthesia for elective caesarean sections: effects on neonatal short-term outcome. A prospective randomised study. J Matern Fetal Neonatal Med. 2010;23:1114-8. 13. Tonni G, Ferrari B, De Felice C, Ventura A. Fetal acid-base and neonatal status after general and neuraxial anesthesia for elective cesarean section. Int J Gynaecol Obstet. 2007;97:143-6. 14. Mattingly JE, D'Alessio J, Ramanathan J. Effects of obstetric analgesics and anesthetics on the neonate: a review. Paediatr Drugs. 2003;5:615-27. 15. Algert CS, Bowen JR, Giles WB, Knoblanche GE, Lain SJ, Roberts CL. Regional block versus general anaesthesia for caesarean section and neonatal outcomes: a population-based study. BMC Med. 2009;29:7-20. 16. Soltanifar S, Russell R.The National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) guidelines for caesarean section, 2011 update: implications for the anaesthetist. Int J Obstet Anesth. 2012;21:264-72. 17. Beckmann M, Calderbank S. Mode of anaesthetic for category 1 caesarean sections and neonatal outcomes. Aust NZJ Obstet Gynaecol. 2012;52:316-20. 18. 18.Reynolds F, Seed PT. Anaesthesia for Caesarean section and neonatal acid-base status: a meta-analysis. Anaesthesia. 2005;60:636-53. 19. Sigalas J, Galazios G, Tsikrikoni I, Scordala M, Vogiatjaki T, Spanopoulou PI, Tsikouras P. The influence of the mode of anaesthesia in the incidence of neonatal morbidity after an elective caesarean section. Clin Exp Obstet Gynecol. 2006;33:10-12. 20. Kavak ZN, Başgül A, Ceyhan N.Short-term outcome of newborn infants: spinal versus general anesthesia for elective cesarean section. A prospective randomized 33 study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2001;100:50-4. 21. Tamilselvan P, Fernando R, Bray J, Sodhi M, Columb M. The effects of crystalloid and colloid preload on cardiac output in the parturient undergoing planned cesarean delivery under spinal anesthesia: a randomized trial. Anesth Analg. 2009;109:1916-21. 22. Ngan Kee WD. Prevention of maternal hypotension after regional anaesthesia for caesarean section. Curr Opin Anaesthesiol. 2010;23:304-49. 23. 23. Weeks S. Reflections on hypotension during Cesarean section under spinal anesthesia: do we need to use colloid? Can J Anaesth. 2000;47:607-10. 24. Carpenter RL, Caplan RA, Brown DL, Stephenson C, Wu R. Incidence and risk factors for side effects of spinal anesthesia. Anesthesiology. 1992;76:906-16. 25. Nishikawa K, Yokoyama N, Saito S, Goto F. Comparison of effects of rapid colloid loading before and after spinal anesthesia on maternal hemodynamics and neonatal outcomes in cesarean section. J Clin Monit Comput. 2007;21:1259. Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 2012;4(2):35-40 34 Gürbüzler ve ark. Orijinal Makale Orofarengeal Tularemi’de Streptomisin Tedavisinin Odyolojik Monitörizasyonu The Audiological Monitoring of Streptomycin Treatment in Oropharyngeal Tularemia 1 Levent Gürbüzler, 1Sema Koç, 1İbrahim Aladağ, 1Harun Soyalıç, 1Ceyhun Aksakal, 1 Göksel Göktaş Özet Gaziosmanpaşa 1 Üniversitesi Tıp Fakültesi KBB ve Baş Boyun Cerrahisi Anabilim Dalı, Tokat/ Türkiye. Yazışma Adresi: Yrd. Doç. Dr. Levent Gürbüzler, Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi KBB ve Baş Boyun Cerrahisi Anabilim Dalı, Tokat/ Türkiye. Tel:05355619505 email:gurbuzler@yahoo. com Amaç: Orofarengeal Tularemi hastalarının tedavisinde kullanılan ototoksik bir ajan olan streptomisinin odyolojik monitörizasyon sonuçlarının değerlendirilmesi. Yöntem: Streptomisin tedavisi alan hastaların tedavi öncesi, tedavi sırasında ve tedavi sonrası yapılan saf-ses odyometri testleri retrospektif olarak analiz edilmiştir. Amerikan KonuşmaDil ve İşitme Birliği kriterlerine göre her iki kulaktaki ototoksisite oranı araştırılmıştır. Bulgular: Toplam 11 hastaya 14 gün boyunca günlük 2 gr. streptomisin tedavisi verilmiştir. Bu hastaların sağ ve sol olmak üzere 22 kulağına odyolojik monitörizasyon yapılmıştır. Tedavi öncesi saf-ses odyometresi kontrol olarak ele alındığında hiçbir hastada tedavi esnasında ve sonrasında ototoksisite gelişmemiş olup, ototoksisite oranı %0 olarak gerçekleşmiştir. Sonuç: Kümülatif 28 gr. ve 14 günlük streptomisin tedavisi ototoksisite açısından güvenli bir doz ve tedavi süresi gibi gözükmesine rağmen hasta sayısının sınırlı olması nedeniyle genelleme yapılabilmesi için daha geniş serilere ihtiyaç vardır. Anahtar Kelimeler: Streptomisin, ototoksisite, odyolojik monitörizasyon Abstract Objective: To evaluate the results of the audiological monitoring of stretptomycin, which is an otototoxic agent utilized in oropharyngeal tularemia patients Method: The pre-treatment, during treatment and post-treatment pure-tone audiometric tests of the patients administered streptomycin were analyzed respectively. The ototoxicity rate of both ears was investigated according to the American Speech-Language-Hearing Association criterias. Results: Daily 2 gr. streptomycin therapy was administered to a total number of 11 patients for 14 days. Audiological monitoring was performed to 22 ears including the right and left ear of the patients. As the pre-treatment pure-tone audiometry was considered to be the control, no ototoxicity had occurred during and after treatment and the ototoxicity ratio was 0%. Conclusion: Although streptomycin therapy with a cumulative dosage of 28 gr. and a 14 day treatment duration seems to be safe for ototoxicity, larger series are necessary to make a generalization due to the limited patient number. Keywords: Streptomycin, ototoxicity, audiological monitoring Giriş 35 Tularemi; Kuzey Yarımküre’de görülen yüksek enfektiviteye sahip ve virülan gram-negatif bir ajan olan Francisella tularensis’in neden olduğu zoonotik bir hastalıktır. Orofarengeal tularemi tüm vakaların %12’sini ve Türkiye’de en yaygın görülen şeklini oluşturmaktadır (1). Günümüzde tulareminin tedavisinde streptomisin (ST) ve gentamisin gibi aminoglikozit (AG) ajanlar kulanılmaktadır (2). AG antibiyotiklerin ototoksik yan etkisi bilinmektedir (3,4). AG kullanımına bağlı işitme kaybı sıklığı %0 ile %68 arasındaki oranlarda değişmektedir (5). Yapılan çalışmalar, ototoksik yan etkilerin öncelikle kohleanın bazal kıvrımında başladığını, bu yüzden yüksek frekansları etkileyen işitme kaybı meydana geldiğini ve tedavi sürecinin devam etmesiyle işitme kaybının, günlük hayatımızda daha fazla kullandığımız konvansiyonel frekanslara ilerlediğini göstermiştir (5,6,7). Potansiyel ototoksik etkisi bulunan bir ilacın kullanımı sırasında oluşabilecek işitme kaybının belirlenmesinde en etkili yöntem, seri odyometrik testlerin yapılmasıyla işitme eşiklerinin ölçümünü sağlayan odyolojik monitörizasyon yöntemidir. Amerikan Konuşma-Dil ve İşitme Birliği’nin (AKDİB) 1994 yılında belirlemiş olduğu kriterlere göre ideal bir odyolojik monitörizasyonda hem konvansiyonel frekanslar (0,25-8 kHz.) hem de yüksek frekanslar (9-20 kHz.) ölçülmelidir (8). Bu çalışmada, daha önce orofarengeal tularemi nedeniyle ST tedavisi almış hastaların odyolojik monitörizasyon sonuçları değerlendirilmiş, kullanılan doz ve sürenin ototoksik etkisi araştırılmıştır. Gereç ve Yöntem Bu çalışma, orofarengeal tularemi tanısıyla ST tedavisi almış 11 hastanın odyoloji sonuçlarının değerlendirildiği retrospektif bir çalışmadır. Hastalar, 14 gün boyunca 12 saatlik aralıklarla 1 gr. intramuskuler ST ile tedavi edilmişlerdir. Orofarengeal tularemi tanısı; non-spesifik antibiyoterapiye rağmen düzelmeyen tonsillit ve/ve ya farenjitle birlikte servikal lenfadenopatisi olan ve epidemik bölgede yaşayan şüpheli hastaların kan numunelerinin incelenmesiyle konulmuştur. Bu kan numuneleri serolojik olarak mikroglütinasyon yöntemi ile çalışılmış ve antikor titreleri 1:160 ve üzeri olan değerler tularemi açısından poztitif sayılmıştır. Tüm hastalara tedavi öncesi bazal işitme eşiklerin saptanması amacıyla 250 Hz, 500 Hz, 1000 Hz, 2000 Hz, 3000 Hz, 6000 Hz ve 8000 Hz frekansları kapsayan konvansiyonel saf-ses odyometrisi (Interacoustics AC 40, Clinical Audiometer, Danimarka), timpanometri (Interacoustics AZ 26, Impedance Auidometer, Danimarka) ve 12.000 Hz, 14.000 Hz ve 16.000 Hz frekansları içeren yüksek frekans saf-ses odyometrisi (KOS R 80 yüksek frekans kulaklık, Danimarka) yapılmıştır. Hem konvansiyonel hem de yüksek frekans saf-ses odyometrik inceleme odyolojik monitorizasyon amacı ile tedavinin 5. günü, 10.günü ve tedavi sonrası 1. ayda tekrarlanmıştır. Her hastanın bazal işitme testi kendi kontrolü olarak kabul edilmiş ve ototoksisite gelişmesine AKDİB’nin belirlediği kriterlere göre karar verilmiştir. Buna göre; 1) Herhangi bir frekanstaki 20 dB ve üzeri değişiklik 2) İki ardışık frekanstaki 10 dB ve üzeri değişiklik 3) Üç ardışık frekanstaki işitme kaybı ototoksisite olarak değerlendirilmiştir. 36 üzere toplam 4 kez saf-ses odyometrik inceleme yapılmıştır. Toplam 11 hastanın odyometrik AKDİB kriterleri baz alındığında 11 incelemeleri retrospektif olarak hastanın 22 kulağında ototoksisite incelenmiştir. Hastaların 6 tanesi (%54,5) gelişmemiş ve ototoksisite oranı %0 olarak kadın, 5 tanesi (%44,5) erkekti. Yaş gerçekleşmiştir. Tüm hastaların sağ aralığı 15 ile 62 arasında değişmekteydi. kulaklarına yapılan 4 saf-ses odyometrinin (Ortalama: 39,45) Toplam tedavi süresi 2 işitme eşik ortalamaları grafik halinde hafta olup, her hasta toplam 28 gr. ST çizilmiştir (Grafik 1). Yine tüm hastaların almıştır. Hastalara tedavi öncesi ve sol kulaklarının saf-ses odyometri tedavinin 5. günü, 10. günü ve 1. ayı olmak sonuçlarına göre işitme eşik ortalamaları grafik halinde belirtilmiştir (Grafik 2). Grafik 1. Tedavi öncesi, tedavi sırasında 5. gün ve 10. gün ve tedavi sonrası 1. aydaki sağ kulak ortalama işitme eşikleri Bulgular 80 70 Tedavi Öncesi 60 50 Tedavinin 5. günü 40 30 Tedavinin 10.günü 20 10 Tedavinin 1. ayı 0 Grafik 2. Tedavi öncesi, tedavi sırasında 5. gün ve 10. gün, ve tedavi sonrası 1.aydaki sol kulak ortalama işitme eşikleri 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Tedavi öncesi Tedavının 5.günü Tartışma 37 Ototoksisite potansiyeli taşıyan ajanlarla tedavi esnasında konuşmayı ayırtetmede önemli frekansların etkilenmesinden önce, işitmede oluşan değişiklikleri tespit etmek amacıyla işitme monitörizasyonu yapılması ile ilgili herhangi bir tereddüt yoktur. Bir montitörizasyondan beklenen günlük hayatta konuşma sırasında en fazla ihtiyaç duyduğumuz frekanslarda bir hasar oluşmadan ototoksisite başlangıcını tespit etmesi, işitme kaybını erken anlaması ve bu şekilde tedavide kullanılan ajana ve/ve ya ajanlara yapılacak müdahalelerle işitmeyi korumaya imkan sağlamasıdır. AG antibiyotiklerin, antimikrobiyal etkinliği, ucuz olması ve kolay ulaşılabilmesi gibi olumlu özelliklerin yanında maalesef nefrotoksisite, nörotoksisite ve ototoksisite gibi yan etkileri de mevcuttur. Renal fonksiyonlardaki bozulmanın ilk safhasında AG tedavisinin kesilmesiyle, ilaca bağlı gelişen nefrotoksisitenin irreversibl olabileceği gösterilmiştir (7). Diğer taraftan kohleotoksik etki genellikle kalıcıdır. ST daha çok vestibülotoksik olarak bilinse de AG antibiyotiklerin hem vestibüler hem de kohlear organlarda hasar oluşturma ihtimali potansiyel olarak mevcuttur (9). Histolojik çalışmalar sistemik hasarın kohleanın bazal kısmında başladığını ve apikal uca doğru ilerlediğini göstermiştir (10,11). Aynı şekilde hasarlanma ilk etapta bazal membranın dış titrek tüylü hücrelerinde meydana gelmekte ve iç titrek tüylü hücrelere doğru progrese olmaktadır (10). Klinik açıdan ise işitmede bozulma ve tinnitus görülmektedir. İlk başta yüksek frekanslar etkilenmekte ve ilerleyen dönemde alçak frekanslarda da işitme eşiğinde azalma oluşmaktadır (5-7). Ototoksisite sürecinin devamında ise sekinci sinirde de hasarlanma meydana gelebilmektedir (7). Bizim çalışmamızda, AKDİB kriterleri göz önüne alındığında ST tedavisi sonucu herhangi bir kohleotoksik etki ile karşılaşılmamıştır. Bu durumun kullanılan tedavi süresinin 2 hafta olması nedeniyle hastalara verilen kümülatif dozun az olmasına bağlı olduğunu düşünmekteyiz. Nitekim Peloquin ve arkadaşları, (12) yapmış oldukları çalışmada; mikobakteriyel enfeksiyonu geçiren hastalara aminoglikozit tedavisi verip, toksik etkilerinin tedavi frekansıyla ilişkili olup olmadığını araştırmak üzere her gün tedavi verilen ile haftada 3 kez tedavi verilen grupları karşılaştırmışlardır. Sonuçta gelişen ototoksik etkinin tedavi frekansıyla ilişkili olmadığını, daha çok tedavi süresi ve buna bağlı olarak artmış kümülatif tedavi dozunun ototoksik yan etki ile ilişkili olduğunu saptamışlardır. En fazla ototoksik etkiye, %22’lik oran ile 8 hafta ve daha fazla tedavi alan hastalarda rastlamışlarken, en az yan etki %7’lik oran ile 4 haftalık tedavi alan grupta izlenmiştir (12). Bizim 2 haftalık tedavi sürecimiz bu çalışmadaki tedavi sürelerine nazaran belirgin ölçüde daha kısadır. Yine, Gülbay ve ark.’nın (13) yapmış oldukları çalışmada 1149 tüberküloz hastasının ototoksisite oranı %1,9 olarak rapor edilmiş ve ST tedavisi süresinin en az 2 hafta olduğu vurgulanmıştır. Yüksek frekanslarında ototoksisite gelişmiş hastalarda yeni bir tedavi stratejisi geliştirmek gerekmektedir. Bu stratejideki alternatifler ise; daha az potansiyel ototoksik etkiye sahip eşdeğer etkinliğe sahip başka bir antibiyotik ile tedaviye devam etmek, tedavideki ajanı daha az riskli ve daha az etkin bir antibiyotik ile değiştirmek, yan etkinin azalacağı bir tedavi doz ayarlaması yapmak ve AG 38 dozajını azaltacak başka antibiyotiklerle kombine bir tedavi yolunu seçmektir. Erken dönemde saptanmış ototoksisitenin günlük iletişimimizdeki ana frekansları etkilemeden yapılacak alternatif tedavi stratejisinin önemi açıktır. Orofarengeal tularemi hastalığı ele alındığında, parenteral ST tedavisini kabul etmeyen ve ya tedavi esnasında ototoksisite gelişen hastalarda günlük tek doz doksisiklin 200 mg. ve günde 2 kez siprofloksasin 500 mg. ile antibiyoterapi gibi tedavi alternatifleri vardır (2,14). AG ototoksisitenin mekanizması ile ilgili çalışmalar incelendiğinde, reaktif oksijen türlerinin süreci başlattığı düşünülmektedir (15,16). AG’ler demir içeren kompleksler meydana getirebilmekte, bu komplekslerde ansatüre yağ asitlerini katalizleyerek süperoksit radikaller ve lipid peroksit gibi oksidatif stres ürünü maddelerin oluşumunu indükleyebilmektedir. Bu serbest radikallerin daha sonra apopitoza ve nekrotik hücre ölümüne neden olduğuna inanılmaktadır (15,16). Bu yüzden serbest radikallerin inhibe edilerek denge halinde tutulmasına yarayan antioksidan maddelerin kullanımı gündemdedir (17). AG gibi ototoksik ilaçların tedavisi sırasında odyolojik monitörizasyon çok önemli olup, bu monitörizasyondaki safses odyometrelerin yüksek frekanslarıda kapsaması zaruridir. Yaptığımız çalışmada 2 haftalık ST tedavisine sekonder ototoksisite gelişmemiş olup kullandığımız kümülatif dozun güvenli olabileceği akla gelebilmekle beraber hasta sayımızın kısıtlı olması nedeniyle daha fazla sayıdaki hastaların katıldığı çalışmaların gerekliliği de açıktır. Kaynaklar 1. Oztoprak N, Celebi G, Hekimoglu K, Kalaycioglu B. Evaluation of cervical computed tomography findings in oropharyngeal tularaemia. Scand J Infect Dis. 2008;40:811-4. 2. Meric M, Willke A, Finke EJ, Grunow R, Sayan M, Erdogan S, Gedikoglu S. Evaluation of clinical, laboratory, and therapeutic features of 145 tularemia cases: the role of quinolones in oropharyngeal tularemia. APMIS. 2008;116:66-73. 3. Matz GJ. Aminoglycoside cochlear toxicity. Otolaryngol Clin North Am. 1993;26:705-12. 4. Guthrie OW. Aminoglycoside induced ototoxicity. Toxicology. 2008;249:91-6. 5. Fausti SA, Larson VD, Noffsinger D, Wilson RH, Phillips DS, Fowler CG. High frequency Audiometric Monitoring Strategies for Early Detection of Ototoxicity. Ear Hear. 1994;15:232-9. 6. Priuska EM, Schacht J. Mechanism and prevention of aminoglycoside ototoxicity: outer hair cells as targets and tools. Ear Nose Throat J. 1997;76:164-71. 7. Fausti SA, Henry JA, Schaffer HI, Olson DJ, Frey RH, McDonald WJ. High-frequency audiometric monitoring for early detection of aminoglycoside ototoxicity. J Infect Dis. 1992;165:1026-32. 8. American Speech-Language-Hearing Association (ASHA). Guidelines for the audiologic management of individuals receiving cochleotoxic drug therapy. Asha. 1994;36:11–9. 9. Rizzi MD, Hirose K. Aminoglycoside ototoxicity. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2007;15:352-7. 10. Huizing EH, de Groot JC. Human cochlear pathology in aminoglycoside 39 ototoxicity-a review. Acta Otolaryngol Suppl. 1987;436:117-25. 11. Koegel L Jr. Ototoxicity: a contemporary review of aminoglycosides, loop diuretics, acetylsalicylic acid, quinine, erythromycin, and cisplatinum. Am J Otol. 1985;6:190-9. 12. Peloquin CA, Berning SE, Nitta AT, Simone PM, Goble M, Huitt GA, Iseman MD, Cook JL, Curran-Everett D. Aminoglycoside toxicity: Daily versus thrice-weekly dosing for treatment of Mycobacterial Diseases. Clin Infect Dis. 2004;38:1538-44. 13. Gülbay BE, Gürkan OU, Yildiz OA, Onen ZP, Erkekol FO, Baççioğlu A, Acican T. Side effects due to primary antituberculosis drugs during the initial phase of therapy in 1149 hospitalized patients for tuberculosis Respir Med. 2006;100:1834-42. 14. Eliasson H, Bäck E. Tularaemia in an emergent area in Sweden: An analysis of 234 cases in five years. Scand J Infect Dis. 2007;39: 880-9. 15. Rybak LP, Ramkumar V. Ototoxicity. Kidney Int. 2007;72:931-5. 16. Rybak LP, Whitworth CA. Ototoxicity: therapeutic opportunities. Drug Discov Today. 2005;10:1313-21. 17. Lesniak W, Pecoraro VL, Schacht J. Ternary complexes of gentamicin with iron and lipid catalyze formation of reactive oxygen species. Chem Res Toxicol. 2005;19:357–64. Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 2012;4(2):41-45 Olgu Sunumu Şıvgın ve ark. 40 Spinal Kord Basısı ile Prezente Olan Kolorektal Kanser: Olgu Sunumu Colorectal Cancer Presenting with Metastatic Spinal Cord Compression: A Case Report 1 Hakan Şıvgın, 2Mehmet Kılınç, 3Banu Öztürk, 4Erkan Gökçe, 5Abdulkerim Yılmaz, 1 Mustafa Barut, 1Mustafa Sağcan, 1Yeliz Bilir _________________________________________________________________________ Özet Metastatik spinal kord basısı kanser hastalarında ciddi bir iskelet ilişkili olaydır. Kolorektal kanserin iskelet metastazları nadir görülür ve kötü prognozludur. Burada metastatik spinal kord basısı ile prezente olan bir kolorektal karsinom olgusunu sunduk. Altmış altı yaşında erkek hasta alt ekstremitede progresif 1 Gaziosmanpaşa Üniversitesi motor ve duyu kaybı ile başvurdu. Görüntüleme yöntemleri sonucu torakal 9-10 düzeyinde metastatik Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları spinal kord basısı saptandı. Acil dekompresyon cerrahisi Anabilim Dalı, Tokat. uygulandı ve ileri tetkikler sonucu akciğer ve karaciğer metastazları olan kolorektal kanser tanısı konuldu. 2 Gaziosmanpaşa Üniversitesi Parapleji kısmen düzeldi. Ancak hasta 5 ay içinde ex oldu. Tıp Fakültesi, Nöroşirürji Sonuç olarak; kolorektal kanserde metastatik spinal kord Anabilim Dalı, Tokat basısı nadir ancak ciddi bir komplikasyondur. Ayrıntılı anamnez ve tıbbi öykü kolorektal kanser tanısı koymak 3 için hekimlere ışık tutabilir. Gaziosmanpaşa Üniversitesi Anahtar kelimeler: Kolorektal kanser, spinal kord, Tıp Fakültesi, Tıbbi Onkoloji metastaz. Bilim Dalı, Tokat Abstract Metastatic spinal cord compression is a severe skeletal 4 Gaziosmanpaşa Üniversitesi related event in cancer patients. Presentation of colorectal Tıp Fakültesi, carcinoma with skeletal metastasis is rare and associated with a poor prognosis. Herein we reported a colorectal Radyodiagnostik Anabilim cancer patient presenting with metastatic spinal cord Dalı, Tokat 5 compression. A 66-year-old male patient was admitted to Gaziosmanpaşa Üniversitesi hospital with progressive sensory-motor deficit in legs. Tıp Fakültesi, Gastroenteroloji Imaging studies demonstrated metastatic spinal cord Bilim Dalı, compression at the level of thorokal 9-10 vertebras. Tokat Decompression surgery was performed immediately and diagnostic procedure indicated a colorectal tumor with lung and liver metastasis. Paraplegia was partly resolved. Yazışma adresi: However, he died after 5 months due to disease Doç. Dr. Banu Öztürk progression. We concluded that metastatic spinal cord Gaziosmanpaşa Üniversitesi compression was a rare but severe complication of colorectal cancer. Detailed anamnesis and medical history Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları may help to physicians for diagnosing colorectal cancer. Anabilim Dalı, Tıbbi Onkoloji Bilim Dalı Tel: 03562129500 GSM: 05325423252 Key words: colorectal cancer, spinal cord, metastasis. Giriş Metastatik spinal kord kompresyonu vertebral tutlumlu kemik metastazlı hastaların %20’sinde görülen bir 41 komplikasyondur (1-3). Spinal metastazlar en sık, meme, prostat, akciğer, hemopoetik sistem ve böbrekten köken almaktadır. Vertebra metastazlarının çoğu bir veya iki vertebra segmentini tutar (2-4) Kolorektal kanserlerin hematojen yolla kemik metastazı diğer solid organ tümörlerine göre daha az sıklıkta görülür, rektum kanseri sakruma direkt invazyon yapabilir (5-7). Kemik metastazların en sık belirtisi ağrı olmakla birlikte %25 olgu asemptomatik olabilir (6). Spinal metastazların birçoğu asemptomatiktir. Semptomatik olanlarda ağrı ve nörolojik bulgular ön planda olup kanserli olguların %5-10’unda ilk bulgu spinal kord basısıdır (1-4). Spinal kord basısı ile gelen olguların tanı anında %50’sinde primer odak belli olmayabilir ve yaklaşık olarak %10 olguda primer odak saptanamaz (1-4). Metastatik spinal kord kompresyonu eğer zamanında ve uygun tedavi edilmezde kompresyon düzeyinin distalinde irreversibl nörolojik defisid ile sonuçlanır. Kolorektal kanserlerde kemik metastazları nadir ve genellikle hastalığın ilerleyen seyri esnasında görülür, metastatik spinal kord kompresyonu nadir görülen bir komplikasyondur. Olgumuz ilk prezentasyonu metastatik spinal kord basısı olan bir kolorektal karsinom olup acil dekompresyon sonrası tanıye gidilmesi bakımından nadir bir olgudur. Olgu Sunumu Bel ağrısı ve alt ekstremitede güçsüzlük yakınması ile hastaneye başvuran 66 yaşında erkek hastanın fizik muayenesinde hepatomegali, nörolojik muayenesinde alt ekstremitede hemipleji, derin tendon reflekslerinde kayıp saptandı. Yapılan labaratuvar tetkiklerinde sedimantasyon: 61 mm/saat, Lökosit:8970/mm3, Nötrofil:7380/mm3, Hg:9.38 gr/dl, PLT:299000/mm3, ALT:37 U/L, AST:60 U/L, LDH:2011 U/L, ALP:1108 U/L, GGT:995 U/L, kreatinin:0.6 mg/dl, BUN:24 mg/dl, Na:137 mmol/L, K:4.8 mmol/L, Ca: 7.9 mg/dl saptandı. Direkt grafilerde (Resim 1) torakal 9-10 vertebralarda yükseklik kaybı saptanan hastaya torakal MR planlandı. Resim 1. Direkt grafi: Torakal 9-10 vertebralarda yükseklik kaybı. MR’da torakal 9-10 vertebra düzeyinde anterior subaraknoid mesafeyi oblitere eden ve nöral foramenlere uzanım gösteren korpustan epidural mesafeye uzanan heterojen kontrastlanan yumuşak doku komponentleri ve spinal korda bası saptandı (Resim 2). Hasta mevcut klinik ve görüntüleme bulguları sonucunda metastatik spinal kord kompresyonu tanısı konuldu. Nöroşirurji bölümü tarafından acil olarak torakal 9-10 laminektomi, T10 vertebroplasti ve posterior semental enstrumantasyon uygulandı. Operasyon sonrası nörolojik muayenesinde hastanın derin tendon reflekleslerinin yanıtı ve hemiplejisinin kısmen düzeldiği gözlendi. Resim 2. MR görüntülemede torakal 9-10 düzeyde anterior subaraknoid mesafeyi oblitere eden, nöral foramenlere uzanan, 42 spinal kanalı daraltan yumuşak doku yapılanması görülmektedir. Tartışma Primer tümör odağının belirlenmesi amacıyla anamnezi derinleştirilen hastanın yaklaşık 1 ay önce yaklaşık 10 gün süren taze rektal kanama hikayesinin olduğu öğrenildi. Tümör belirteçlerinden CEA: 66 ng/mL ve CA19-9: 999U/Ml olan hastanın çekilen bilgisayarlı tomografileri sonucu akciğer ve karaciğer metastazları saptandı. Kolonoskopide girişten itibaren 10. cm’den başlayan ve sigmoidin distaline kadar uzanan lümeni anuler tarzda çevreleyen sert, nekrotik ve üzeri hafif kanamalı kitle izlendi (Resim 3) ve çoklu biyopsi alındı. Gerek torakal metastaz gerek rektal kitle patoloji sonuçları adenokarsinom ile uyumlu geldi. Torakal vertebra metastazına yönelik cerrahi dekompresyon sonrası sağ alt ekstremitesinde motor güçte artış saptanan hastaya kemoterapi planlandı. Hastaya 3 siklus sistemik kemoterapi (kapesitabin ve okzaliplatin kombinasyonu) ve zoledronik asit uygulandı ancak hastalık progresyonu nedeni ile hastamız 5 ay sonra kaybedildi. Resim 3. Kolonoskopi: rektumda lümeni çepeçevre saran ülserovejetan kitle. Kolorektal kanser dünyada en sık görülen üçüncü kanser türüdür. Dünyada her yıl 1 milyondan fazla kişiye kolorektal kanser tanısı konulmakta ve bunların %50'sinden fazlasında hastalık, metastaz ile seyretmektedir (8,9). Kolorektal kanserin sık görülen klinik özellikleri dışkılama alışkanlılarında değişiklik, hematokezya, rektal dolgunluk hissi veya karın ağrısı olmakla beraber abdominal distansiyon, bulantı, kusma, kilo kaybı ve halsizlik gibi belirtiler de olabilir (10,11). Kolorektal kanser tanısı konan hastaların yaklaşık %20'si tanı anında uzak metastaz yapmış durumdadır. Kolorektal kanser, lenfatik, hematojen, komşuluk ve transperitoneal yollarla yayılır. En sık görülen metastaz bölgeleri, bölgesel lenf nodları, karaciğer, akciğer ve peritondur. Kolorektal kanserlerin kemik metastazı insidansı %5.6-%10.1 arasındadır (13). Kanthan ve arkadaşları (13) tarafından 25 yılı kapsayan retrospektif bir çalışmada kolorektal kanserde kemik metastaz inisidansı %6.6 olarak bildirilmiş, olguların %85’inde kemik metastazına akciğer, karaciğer ve beyin metastazının eşlik ettiği saptanmıştır. İtalya’da yapılan çok merkezli bir retrospektif çalışmada en 43 sık tutulum bölgesi vertebral kemikler olarak bildirilmiş (%64), iskelete bağlı olaylar içinde kompresyon kırığı %10.2, spinal kord basısı %6.4, spinal cerrahi ihtiyacı %6.1 olarak bildirilmiştir (14). Brown ve arkadaşları (15) tarafından yayınlanan bir retrospektif seride, kemik metastazlı kolorektal kanserli hastalarda en sık tutulum bölgesi lumbal vertebralar (%55), en sık başvuru semptomu ağrı (%97) olarak bildirilmiş, motor güç kaybı ve duyusal bulgular sırasıyla %69 ve %66 olarak bildirilmiştir. Olgumuz ilk geliş semptomu torakal vertebral metastaz sonucu gelişen spinal kord basısına bağlı parapleji olan bir kolorektal kanser olması ve acil cerrahi dekompresyon gerektirmesi bakımından nadir bir olgudur. Literature benzer şekilde; olgumuzda kemik metastazlarına eşlik eden akciğer ve karaciğer metastazları mevcuttur ancak hastanın prezentasyonu gastro-intestinal sistem dışı bulgularla olmuştur. Literatürde, kolorektal kanserde tanıdan kemik metastazına kadar yaklaşık 10 aylık bir süre bildirilmiştir (14). Olgumuz tanı anında kemik dahil sistemik yayılıma sahiptir. Kolorektal kanserde iskelet ilişkili olaya kadar median 2 aylık bir süre bildirilmesine rağmen (14) olgumuzda süreç çok hızlı olup derhal spinal kord basısı gelişmiş ve cerrahi uygulanmıştır. İskelet ilişkili olaylar (patolojik kırık, spinal kord basısı, kemikğe radyoterapi veya cerrahi müdahale, hiperkalsemi) kemik metastazlarının akut sonuçları olup gerek sağkalımı gerek yaşam kalitesini olumsuz yönde etkilemektedir (16). Literatürde kolorektal kanserlerin kemik metastazlarının seyri hakkında veri azdır. Spinal kord basılarında erken müdahale kalıcı nörolojik sekel kalmaması açısından hayati öneme haizdir. Olgumuz tanı anında parapleji ile gelmiş, cerrahi dekompresyon sonrası kas gücünde artış olmakla beraber, non-ambulatuar olarak izlenmiştir. Sosyo-ekonomik nedenlerle radyoterapi almamış sistemik kemoterapi ve bifosfonat tedavileri başlanmıştır. Ancak 5 ay içinde hastalık progresyonu nedeni ile hasta kaybedilmiştir. Sonuç olarak; hastalıkların tanı ve tedavi parametrelerindeki gelişim umut verici olsa da primeri bilinmiyen bir tümörün orjinin saptanmasında anamnez ve fizik muayenenin en güvenilir yöntem olabileceği hiçbir zaman göz ardı edilmemelidir. Her ne kadar bizim olgumuz primer açısından metastatik rektum kanseri tanısı almış olsa da spinal metaztaslara yönelik erken cerrahi ve sonrasındaki destekleyici tedavilerin birlikteliği morbidite ve mortaliteyi azaltan önemli faktörlerdir Kaynaklar 1. Walker MP, Yaszemski MJ, Kim CW, Talac R, Currier BL. Metastatic disease of the spine: evaluation and treatment. Clin Orthop Rel Res. 2003;415:165-75. 2. Khan SN, Donthineni R. Surgical management of metastatic spine tumors. Orthop Clin N Am. 2006;37:99-104. 3. Chen F, Takahashi A, Omasa M, Neo M, Fujibayashi S, Wada H, Bando T. En bloc total vertebrectomy for lung cancer invading the spine. Lung Cancer. 2008;61:137-9. 4. Enkaoua AE, Doursounian L, Chatellier G, Mabesoone F, Aimard T, Saillant G. Vertebral metastases: a critical appreciation of the preoperative prognostic tokuhashi score in a series of 71 cases. Spine. 1997;22:2293-8. 44 5. Gelson WT, Rimmer MJ, Landells W, Douds AC. Sacral metastasis as a presentation of colonic adenocarcinoma. J R Soc Med. 2007;100:191-2. 6. Wagner G: Frequency of pain in patients with cancer. Recent Results Cancer Res. 1984;89:64-71. 7. Weinstein JN: Differantial diagnosis and surgical treatment of pathologic spine fractures. Instr Course Lect. 1992;41:301-15. 8. Parkin DM, Bray F, Ferlay J, Pisani P. Global cancer statistics, 2002. CA Cancer J Clin. 2005;55:74-108. 9. Jemal A, Siegel R, Ward E, et al. Cancer statistics, 2008. CA Cancer J Clin. 2008;58:71. 10. Speights VO, Johnson MW, Stoltenberg PH, Rappaport ES, Helbert B, Riggs M. Colorectal cancer: current trends in initial clinical manifestations. South Med J. 1991;84:575-8. 11. Steinberg SM, Barkin JS, Kaplan RS, Stablein DM. Prognostic indicators of colon tumors. The Gastrointestinal Tumor Study Group experience. Cancer. 1986;57:1866-70. 12. Kose F, Sakalli H, Sezer A, Mertsoylu H, Pourbagher A, Reyhan M, Ozyilkan O. Colon adenocarcinoma and solitary tibia metastasis: Rare entity. J Gastrointest Canc. 2008;39;146-8. 13. Kanthan R, Loewy J, Kanthan SC. Skeletal metastases in colorectal carcinomas: a Saskatchewan profile. Dis Colon Rectum. 1999;42:1592-7. 14. Santini D, Tampellini M, Vincenzi B, Ibrahim T, Ortega C, Virzi V. Natural history of bone metastasis in colorectal cancer: final results of a large Italian bone metastases study. Ann Oncol. 2012;7. (on-line published-DOI: 0.1093/annonc/mdr572) 15. Brown PD, Stafford SL, Schild SE, Martenson JA, Schiff D. Metastatic spinal cord compression in patients with colorectal cancer. Journal of Neuro-Oncology. 1999;44:175–80. 16. Coleman RE. Skeletal complications of malignancy. Cancer. 1997;80:1588–94. 45 Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 2012;4(2):46-50 Olgu Sunumu Çalışkan ve ark. Lomber Cerrahi Sonrası Görülen Orta Serebral Arter Enfarktı: Olgu Sunumu Middle Cerebral Artery Infarction Seen After Lumbar Surgery: Case Report 1 Tezcan Çalışkan, 2Sabri Gürbüz 1 Giresun Devlet Cerrahisi Kliniği Hastanesi, Beyin 2 Haydarpaşa Numune Hastanesi, Beyin Cerrahisi Kliniği Yazışma Adresi: Dr. Tezcan Çalışkan Giresun Devlet Hastanesi, Beyin Cerrahisi Kliniği Tel: 05057647387 E-mail: drtezcancaliskan@gmail.com Özet Lomber cerrahi sonrası görülen stroke çok nadir olmasına rağmen yüksek morbidite ve mortalite ile seyreden bir komplikasyondur. Genel olarak spinal cerrahi inme riskini arttırmamakla birlikte özellikle yaşlı ve risk faktörleri bulunan hastalarda postoperatif stroke görülme riski daha yüksektir. Burada 67 yaşında, posterior lomber dekompresyon ve füzyon operasyonundan 6 saat sonra Orta Serebral Arter (OSA) enfarktı görülen bir erkek olgu sunuldu ve olası etyolojik faktörler mevcut literature eşliğinde tartışıldı. Anahtar Kelimeler: Lomber cerrahi, orta serebral arter enfarktı, stroke, komplikasyon, risk faktörleri Abstract Stroke, seen as a complication of lumbar surgery, has high morbidity and mortality despite the fact that it is seen very rarely. Spinal surgery does not increase the possibility of stroke in general, but in the patients who are old and have risk factors for stroke the likelihood of stroke increases. Here we report 67 years-old male patient diagnosed with middle cerebral artery infarction after a surgery of posterior lumbar decompression and fusion and discuss possible etiological factors under the light of current literature. Key Words: Lumbar surgery, middle cerebral artery infarction, stroke, complication, risk factors 46 Giriş Serebrovasküler olay lomber spinal cerrahiden sonra oldukça nadir görülen ancak körlük, hemiparezi veya ölümle sonuçlanabilen ciddi bir komplikasyondur. Özelikle risk faktörleri bulunan hastalarda ciddi morbidite ve mortalite nedenidir (1-3). Postoperative stroke anestezi ile peroperatif manevralarla veya her ikisiyle ilişkili olabilmektedir (4,5). Spinal cerrahi sonrası gerçek stroke insidansı ve patofizyolojisi tam olarak bilinmemektedir (6). Başka çalışmalarda postoperatif stroke insidansı yapılan cerrahi türüne, cerrahinin süresine ve eşlik eden risk faktörlerine göre değişmekle birlikte 2,5/1000 ile 2/10000 arasında bildirilmiştir (5,7,8). Stroke cerrahiden uzun sure sonra görülebildiği gibi erken postoperatif dönemde de görülebilmektedir (7,9). Ancak lomber cerrahi sonrası erken dönemde görülen stroke olgusu oldukça nadir görülen bir durumdur. Burada, lomber dekompresyon ve füzyon cerrahisinden 6 saat sonra orta serebral arter iskemik enfarktı gelişen bir olgu sunulmuş ve olası risk faktörleri mevcut literatür eşliğinde tartışılmıştır. Olgu Sunumu Yetmiş üç yaşında kadın hasta 10 yıldır giderek şiddetlenen bel ağrısı ve son 6 ayda eklenen sağ kalçadan dize yayılan ağrı yakınmalarıyla başvurdu. Yüz metrede klaudikasyo tarifleyen hastanın medikal tedavi, istirahat ve fizik tedaviden fayda görmediği öğrenildi. Nörolojik muayenede motor defisit saptanmadı. Hastanın lateral lomber direkt grafisinde (Resim 1A) L3-4 ve L4-5 düzeylerinde anterolistezis saptandı. Resim 1A. Lateral lomber direkt grafide lomber vertebra diziliminde bozulma, instabilite bulguları 1B;Sagital kesitli T2 sekans MRG da l4-5 spondilolistesiz, l2-3 disk gernisi, spinal kanal çapında daralma 1C; aksiyal kesitli T2 sekans MRG larda birden fazla seviyede spinal stenoz bulguları diskopatiler. Lomber MRG (Manyetik Rezonans Görüntüleme) tetkikinde sağ L2-3 düzeyinde kraniale migre disk hernisi, faset eklemlerde dejenerasyon, hipertrofi, ve dar kanal saptandı (Resim 1B, 1C). Sağ kalça ve diz ağrısı nedeniyle yapılan ortapedi konsültasyonunda herhangi bir patoloi saptanmadı. Özgeçmişinde ilaçla kontrol altında olan hipertansiyon ve kronik obtrüktif akciğer hastalığı mevcuttu. Laboratuvar değerleri ve sistem muayenelerinde özellik yoktu. Preoperatif hazırlıklar tamamlandıktan sonra hastaya L2-3-4 laminektomi, sağ L2-3 diskektomi, bilateral L2-3-4-5 transpediküler vida-rod sistemiyle stabilizasyon uygulandı. Sorunsuz uyandırılan hastanın postoperatif muayenesi tamamen normaldi. Hastanın postoperatif yapılan lomber direkt grafi ve BT (Bilgisayarlı Tomografi) tetkiklerinde stabilizasyon sisteminde sorun olmadığı görüldü (Resim 2A, 2B). 47 Resim 2A-B. Lomber A-P direkt grafide post op stabilizasyon görünümü2B aksiyal kesiti lomber BT de transpediküler vidaların görünümü. hastanın yapılan MRG anjiyografisinde sag İKA (İnternal Karotid Arter)’da preoklüzif darlık tespit edildi (Resim 3B). Nöroloji kliniğinde takip edilen ve stabilize edilen hasta koopere, dizartrik konuşur ve sol 1/5 hemiparetik olarak kontrole gelmek üzere taburcu edildi. Tartışma Cerrahi yoğun bakımda takibi sorunsuz devam ederken postoperatif 4. saatte uykuya meyilli olması ve sol hemipleji gelişmesi üzerine hastaya kranial BT, difüzyon MRG ve ADC görüntüleme yapıldı. Kranial BT’de akut patoloji saptanmayan hastanın difüzyon ağırlıklı MRG ve ADC (Apparent Diffusion Coefficient)’de sağ OSA (Orta Serebral Arter) sulama alanında akut iskemik enfarkt saptandı (Resim 3A). Resim 3A-B. DifÜzyon MRG ve ADC (Apparent Diffusion Coefficient) haritalamasında sağ OSA enfarktına ait görünüm 3B; MR Anjiografide sağ İKA’da stenoz görünümü Nöroloji konsültasyonu sonucunda tedavisine başlanan ve nöroloji kliniğine devredilen Postoperatif stroke lomber cerrahi sonrası nadir görülmesine karşın; körlük, hemiaparezi veya ölümle sonuçlanan olgular bildirilmiştir (1-3,8,10-12). Patofizyoloji tam olarak anlaşılamamış olmakla birlikte özellikle serebrovasküler ve kardiyovasküler hastalıklar açısından risk faktörleri bulunan hastalar geçirecekleri cerrahinin kapsamına göre ayrıntılı bir preoperatif değerlendirmeye tabi tutulmalıdır. Larsen ve arkadaşlarının (2) tüm cerrahileri kapsayan çalışmasında 2463 hastanın 6’sında postoperative stroke saptanmış ve insidans %0.2 olarak bulunmuştur. Spinal cerrahi sonrası stroke insidansı ise yapılan cerrahi türüne, cerrahinin süresine ve eşlik eden risk faktörlerine göre değişmekle birlikte 2/10000 ile 2.5/1000 arasında bildirilmiştir (5,7,8). Postoperative stroke gelişiminde ileri yaş, diyabet, dislipidemi, ateroskleroz, geçirilmiş serebrovasküler olay, koroner arter hastalığı, periferik damar hastalığı, hipertansiyon, atrial fibrilasyon gibi risk faktörleri, operasyon süresinin uzaması, peroperatif aşırı kanamaya sekonder anemi ve buna bağlı intraoperatif hipotansiyon etkili olmaktadır (2,4,8,13,14). Operasyon sırasında kullanılan kristalloid sıvıların aşırı sıvı yüklenmesi ile birlikte sıvının intravasküler alandan interstisyel alana geçerek doku ödemine yol açtığı ve böylece arteryel beslenmeyi bozarak iskemik komplikasyonları arttırdığı savunulmuştur (13,14). Bu yüzden postoperative stroke riskinin azaltılması için preoperatif risk analizinin ayrıntılı yapılması, risk grubundaki hastaların belirlenmesi ve özellikle operasyonu prone pozisyonda 48 yapılacak hastalarda intraoperatif sıvı replasmanının dikkatli yapılması ve sıkı monitörizasyonu önerilmektedir (15). Olgumuz, 67 yaşında olması, hipertansiyonu bulunması ve karotis bifurkasyonunda aterosklerotik plak varlığı nedeniyle stroke açısından risk altındaydı. Operasyon prone pozisyonda yapılmış, 3 saat sürmüş ve 400 mililitre (ml) kanama olmuştur. Ancak intraoperatif hipotansiyon gözlenmemiştir. Fiziksel aktivitenin artmasının stroke riskini azalttığı birçok çalışmada vurgulanmıştır (16-18). Bu yüzden lomber cerrahinin stroke riskini arttırmadığı, aksine hastanın fiziksel aktivitesini arttırdığı için stroke riskine karşı koruyucu olduğu savunulmuştur (18,19). Wu ve arkadaşlarının (6) yaptığı randomize kontrollü prospektif çalışmada lomber cerrahi geçirenler ile normal populasyon arasında stroke riski açısından anlamlı fark bulunmamıştır. Özellikle yaşlı ve risk faktörü bulunan hastalar postoperative erken dönemde immobil olmaları nedeniyle risk altındadır. Olgumuzda stroke, operasyondan 6 saat sonra görülmüş ve postoperative dönemde hasta henüz mobilize edilmemişken gelişmiştir. Operasyonlarda dural yırtığa bağlı aşırı Beyin Omurilik Sıvısı (BOS) drenajına bağlı iskemik ve hemorajik enfarkt olgusu bildirilmiştir (20). Ancak dural yırtık olmadan oluşan stroke olgusu da bildirilmiştir (21). Olgumuzda dural zedelenme olmamıştır. Sonuç olarak, lomber spinal cerrahi sonrası stroke görülme riski çok düşük olmasına rağmen ciddi morbidite ve mortaliteye yol açması nedeniyle önemlidir. Bu nedenle özellikle risk grubundaki hastaların preoperatif ayrıntılı risk analizinin yapılması, peroperatif, intraoperatif ve postoperatif önlemlerin alınması stroke riskini azaltabilir. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Kaynaklar 10. 1. Carl A, Kaufman E, Lawrence J. Complications in spinal deformity surgery: issues unrelated directly to intraoperative technical skills. Spine. 2010;35:2215–23. Larsen SF, Zaric D, Boysen G. Postoperative cerebrovascular accidents in general surgery. Acta Anaesthesiol Scand. 1988;32:698–701. Newman NJ. Perioperative visual loss after nonocular surgeries. Am J ophthalmol. 2008;145:604–10. Faciszewski T, Winter RB, Lonstein JE, Denis F, Johnson L. The surgical and medical perioperative complications of anterior spinal fusion surgery in the thoracic and lumbar spine in adults. A review of 1,223 procedures. Spine (Phila Pa 1976). 1995; 20:1592–9. Ramirez LF, Thisted R. Complications and demographic characteristics of patients undergoing lumbar discectomy in community hospitals. Neurosurgery. 1989;25:226–30. Wu JC, Chen YC, Liu L, Huang WC, Thien PF, Chen TJ, Cheng H, Lo SS.Lumbar spine fusion surgery and st roke: a national cohort study. Eur Spine J. 2012;21:2680-7. Katz JN, Lipson SJ, Chang LC, Levine SA, Fossel AH, Liang MH. Seven- to 10-year outcome of decompressive surgery for degenerative lumbar spinal stenosis. Spine. 1996;21:92–8. Shen Y, Silverstein JC, Roth S. Inhospital complications and mortality after elective spinal fusion surgery in the United States: a study of the nationwide inpatient sample from 2001 to 2005. J Neurosurg Anesthesiol. 2009;21:21–30. Fokter SK, Yerby SA. Patient-based outcomes for the operative treatment of degenerative lumbar spinal stenosis. Eur Spine J. 2006;15:1661–9. Cahill KS, Chi JH, Day A, Claus EB. Prevalence, complications, and hospital charges associated with use of bonemorphogenetic proteins in spinal 49 11. 12. 13. 14. 15. fusion procedures. JAMA. 2009;302:58–66. Katz DA, Karlin LI. Visual field defect after posterior spine fusion. Spine. 2005;30:83. Raffo CS, Lauerman WC. Predicting morbidity and mortality of lumbar spine arthrodesis in patients in their ninth decade. Spine. 2006;31:99–103. Chang SH, Miller NR: The incidence of vision loss due to perioperative ischemic optic neuropathy associated with spine surgery: the Johns Hopkins Hospital Experience. Spine. 2005;30:1299–302. Myers MA, Hamilton SR, Bogosian AJ, Smith CH, Wagner TA: Visual loss as a complication of spine surgery. A review of 37 cases. Spine. 1997;22:1325–9. Baig MN, Lubow M, Immesoete P, Bergese SD, Hamdy EA, Mendel E. Vision loss after spine surgery: review of the literature and recommendations. Neurosurg Focus. 2007;23:15 16. Lee IM, Paffenbarger RS. Physical activity and stroke incidence: the Harvard Alumni Health Study. Stroke. 1998;29:2049–54. 17. Wannamethee G, Shaper AG. Physical activity and stroke in British middle aged men. BMJ. 1992;304:597–601. 18. Wendel-Vos GC, Schuit AJ, Feskens EJ, Boshuizen HC, Verschuren WM, Saris WH, Kromhout D. Physical activity and stroke. A meta-analysis of observational data. Int J Epidemiol. 2004;33:787–98. 19. Lee CD, Folsom AR, Blair SN. Physical activity and stroke risk: a meta-analysis. Stroke. 2003;34:2475–8. 20. Andrews RT, Koci TM. Cerebellar herniation and infarction as a complication ofan occult postoperati ve lumbar dural defect. AJNR Am J Neuroradiol. 1995;16:1312-5. 21. Huber JF, Grob D. Bilateral cortical blindness after lumbar spine surgery. A case report. Spine. 1998;23:1807–9. Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 2012;4(2):51-54 Olgu Sunumu Enginyurt ve ark. 50 Nijerya Kökenli Plasmodium Falciparum Sıtması: Olgu Sunumu Plasmodium Falciparum Malaria from Nigeria: A Case Report 1 Özgür Enginyurt, 2Yeliz Çetinkol, 2Fazilet Özenç Özet 15 gün önce Nijerya’dan geldiği öğrenilen 34 yaşında erkek hasta, yüksek ateş, titreme, eklem ağrısı ve terleme şikayetleriyle polikliniğimize başvurmuştur. Yapılan periferik yaymasında eritrositlerin içerisinde taşlı yüzük manzarasında 1 Sağlık Bakanlığı Ordu trofozoitlerin görülmesi üzerine Plasmodium Üniversitesi Eğitim ve falciparum tanısı konularak tedavisi başlanmıştır. Olgu yurtdışı kaynaklı sıtma hastalığına dikkati Araştırma Hastanesi Aile çekmek ve gerekli korunma yöntemlerinin alınmasını Hekimliği Kliniği vurgulamak amacıyla sunulmuştur. Anahtar Kelimeler: Sıtma, Plasmodium falciparum, 2 Sağlık Bakanlığı Ordu tedavi Üniversitesi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Mikrobiyoloji Kliniği Yazışma adresi: Yrd. Doç. Dr. Özgür Enginyurt Sağlık Bakanlığı, Ordu Üniversitesi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Aile Hekimliği Kliniği/Ordu/52200 Tel: 0 452 225 01 84/1484 Fax: 452 225 01 90 e-mail: enginyurt72@gmail.com Giriş Abstract 34 years old male patient was admitted to our outpatient clinic with complaints of high fever, chills, joint pain and sweatting. The patient's history was learned that he was come from Nigeria 15 days ago. The peripheral smear test was showed that signed ring shaped trophozoids present in the erithrocytes so that Plasmodium falciparum malaria was diagnosed. This case was reported to attract attention to imported malaria and taking the precautions for the prevention of the disease. Key Words: Malaria, Plasmodium falciparum, tedavi Sıtma dünyada ve ülkemizde hala önemli bir sağlık sorunudur. Sıtma plasmodium ailesinden protozoaların anophel cinsi dişi sivrisineklerle insana 51 bulaşması sonucu oluşan ve bilinen geçmişi M.Ö. 1700 yıllarına kadar dayanan bir tür infeksiyondur (1,2). Sıtma Türkiye’de Doğu Akdeniz ve Güneydoğu Anadolu bölgelerinde endemik, diğer bölgelerde sporadik olarak görülmektedir (3). Çeşitli hayvanları enfekte edebilen çok sayıda plasmodium olmasına rağmen sadece dört tanesi insan için patojendir. Bunlar: P. vivax, P. ovale, P. malaria ve P. falciparum’dur. Son yıllarda P. knowlesi ile de insan olguları görülmüştür (1). Sıtma klinik olarak titreme ile yükselen intermittan ateş, anemi, splenomegali ile seyreden, nüksler gösterebilen ve kronikleşme eğilimi olan bir infeksiyon hastalığıdır (1). Plasmodium enfeksiyonunun tanısı giemsa ile boyalı kalın ve ince yaymaların incelenmesiyle konulur ayrıca çeşitli şiddetle normositik anemi, lökositoz, lökopeni ve karaciğer enzimlerinde yükselme görülebilir (4). P. falciparum sıtmasında başlangıçta görülen hafif bulgular ve düşük parazitemi hızla ciddi sıtmaya dönüşebilir bu sebeple P. falciparum tanısının hızlı konulması önemlidir (5). Olgu klasik sıtma vakalarında beklenilen anemi, karaciğer enzim yüksekliği gibi laboratuar değişikliklerinin her zaman görülemeyebileceğini ve endemik bölgelerden ülkemize seyahat etmiş ateşli hastalıklarda sıtmanın akla getirilmesine dikkati çekmek için sunulmuştur. Olgu Sunumu Otuzdört yaşında Nijerya’da öğretmenlik yapan erkek hasta ailesini ziyaret amacıyla Türkiye’ye geldikten yaklaşık 15 gün sonra şikayetleri başlamıştır. Hastanın aile hekimliği polikliniğine gelmeden bir gün önce yüksek ateşi olmuş, bunun üzerine hastanemizin acil polikliniğine gelmiştir. Hasta Nijerya’da plasmodium hastalığının endemik olduğu konusunda bilinçli bir hasta olduğu için, acile başvurduğunda Nijerya’dan geldiğini, ateşinin yükseldiğini ve sıtmadan şüphelendiğini özellikle vurgulamıştır. Ateş ilk kez çıkmış ve beraberinde terleme, üşüme, titreme ve eklem ağrısı şikayetleri eşlik etmiştir. Acilde ateşi 38.5 derece olarak ölçülen hastaya intravenöz yolla hidrasyon ve antipiretikten oluşan semptomatik tedavi uygulanmıştır. Ertesi gün aile hekimliği polikliniğimize başvuran hastanın yüksek ateş, eklemlerde ağrı, ateş sonrası titreme ve terleme şikayetleri mevcuttu. Poliklinikte yapılan sistemik muayenesinde ateş: 36.7 C derece, kan basıncı: 115/75 mmHg, nabız: 69/dk, deri, skleralar doğal ve hepatosplenomegali saptanmamıştır. Hastanın yapılan tetkiklerinde hemogram: normal, biyokimya: normal, salmonella tüp aglütinasyonu: negatif, brucella tüp aglütinasyonu: negatif, hepatit B,C,HIV serolojik testleri: negatif, CRP: 2.57 (yüksek) tespit edilmiştir. Hastanın Nijerya’da yaşama öyküsü, şikayetleri ve P. falciparum’un Nijerya’da endemik olmasından dolayı malaria ön tanısı ile hastadan periferik yayma istenmiştir. Nijerya’da ve seyahati sonrasında malariaya karşı herhangi bir profilaktik tedavi almamış olan hastanın periferik yaymasında P. falciparum’un genç trofozoitlerinin taşlı yüzük şeklinde görülmesi ve iki küçük kromatin lekeli eritrositlerin görülmesi üzerine hastaya P. falciparum’a bağlı malaria teşhisi konulmuştur (Resim 1). Hasta sağlık müdürlüğü bulaşıcı hastalıklar şubesi kontrolünde infeksiyon hastalıkları 52 polikliniğine sevk edilip günde 3x600 mg kinin sülfat ve 2x100 mg tetrasiklin tedavisi başlanmıştır. Resim 1. Plasmodium Falciparum Tartışma Türkiye’deki sıtma vakalarının hemen hemen tamamına yakınının etkeni P. vivax’tır. Bununla birlikte yurtdışı kaynaklı P. falciparum vakaları da zaman zaman bildirilmektedir (2). Saptanan bu P. falciparum vakalarının çoğu Afrika ve Uzak Doğu ülkelerindendir. Enfekte sinekle ısırıldıktan sonra bulguların ortaya çıkma süresi P. falciparum için tipik olarak 9-14 gün arasındadır (5). Sıtmayı oluşturan plasmodium türünün saptanması, hastalığın prognozunun ve ilaç tedavisinin belirlenmesi açısından mutlaka gereklidir. P. falciparum’un etken olduğu sıtmada genellikle eritrosit boyutlarında değişimin olmaması, eritrosit içinde birden fazla parazitin bulunması ve muz şeklindeki gametositlerin gözlenmesi tanı koydurucu özelliktedir. Muz şeklindeki gametositler P. falciparum için tanı koydurucu ise de yokluğu tanıyı reddettirmez (6). P. falciparum ince yaymasında genç trofozoidler ve ince taşlı yüzük, sıklıkla iki küçük kromatin lekesi vardır. Genelde eritrosit ucundadır (aplik formu) (5). Bizim olgumuzun periferik yaymasında da iki küçük kromatin lekesi rahatlıkla gözlenmektedir (Resim1-2). Sıtma enfeksiyonlarında ölüm az görülürken, P. falciparum sıtmasında tedavi edilmeyen olgular ölümle sonuçlanır (7). Esas olarak tropikal bölgelerde endemik olan P. falciparum’a bağlı Türkiye’deki olguların daha çok dış kaynaklı olduğu çeşitli çalışmalarla gösterilmiştir (8). Nijerya’dan gelen olgumuzda hastalık belirtileri yaklaşık olarak Türkiye’ye gelişinin 15’inci gününde başlamış olup Nijerya’da P. falciparum’a bağlı malarya vakalarının endemik oluşu, hastanın klinik bulguları ve yapılan periferik yaymada taşlı yüzük manzarasında eritrosit içerisinde trofozoidlerin görünmesi nedeniyle P. falciparum tanısı konulmuş ve sağlık müdürlüğü bulaşıcı hastalıklar şubesi kontrolünde 3x600 mg kinin sülfat ve beraberinde 2x100 mg tetrasiklin tedavisi bir hafta süreyle başlanmış olup hastada komplikasyon gelişmemiş klinik semptomlar düzelmiş ve yapılan kontrol periferik yayması da normal olarak değerlendirildiği için şifa sağlanmıştır. Bayındır ve ark. larının çalışmalarında (9) Malatya’da P. falciparum’a bağlı iki sıtma vakası tespit edilmiş her iki vakada da trombositopeni, CRP yüksekliği ve karaciğer enzim yüksekliği tespit edilmiş olup bizim vakamızda ise laboratuar tetkiklerinde CRP yüksekliği dışında anormallik gözlenmemiştir. Bunun nedeni vakanın ilk ateşin başlamasıyla erken aşamada tespit edilip tedavinin hemen başlanması olduğu düşünülmektedir. Sonuç olarak sıtmanın endemik olduğu bölgelere seyahat hikayesi mevcut 53 ateşli hastalıklarda sıtma akla gelmeli laboratuar bulgularının normal olmasına rağmen dikkatli olunmalı ve periferik yayma mutlaka yapılmalıdır. Özellikle bu bölgelere seyahat öncesi kemoproflaksi uygulanmasının gerekliliği ve kişisel korunma önlemlerinin önemi vurgulanmalıdır. Kaynaklar 1. Köse Ş, Kıraklı C, Özensoy Töz S, Kuzucu L, Akkoçlu LG, Çevikel N. Case Report: Two Imported Plasmodium Falciparum Cases. Türkiye Parazitoloji Dergisi. 2009;33: 280-2. 2. Bayram Delibaş S, Akısü Ç, Aksoy Ü, Özkoç S, Sarı B, Tekiş D, Biberoğlu K. Plasmodium falciparum ve Plasmodium ovale’nin Etken Olduğu İmporte Bir Miks Sıtma Olgusu. Türkiye Parazitoloji Dergisi. 2005;29:63-7. 3. Önlen Y, Çulha G, Ocak S, Savaş L, Güllü M. Yurtdışı Kökenli Plasmodium falciparum Sıtması: Dört Olgu Sunumu. Türkiye Parazitoloji Dergisi. 2007;31:256-9. 4. Brooks G.F, Carroll K.C, Butel J.S, Morse S.A. Tıbbi Mikrobiyoloji (çeviri) LANGE. 2010;677-8. 5. Murray PR, Baron E, Jorgensen JH, Landry ML, Pfaller MA. Manual of Clinical Microbiology (çeviri 9.baskı); 2041-7. 6. Topçu WA, Söyletir G, Doğanay M. İnfeksiyon Hastalıkları ve Mikrobiyolojisi. 2002;1:669. 7. Murray P.R, Rosenthal KS, Pfaller MA. Tıbbi Mikrobiyoloji (çeviri 6. Baskı); 835-9. 8. Gülez P, Hızarcıoğlu M, Kayserili E, Sun F, Canbal A. Plasmodium Falciparum’a Bağlı Bir Sıtma Olgusu. İnfeksiyon Dergisi 2003;17:359-63. 9. Bayındır Y, Aycan Ö.M, Atambay M, Karaman Ü, Aydoğdu İ, Ersoy Y, Daldal N. Malatya’da Uganda Kökenli İlk Falciparum Sıtması: İki Olgu. Türkiye Parazitoloji Dergisi. 2005;29:157-9. Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 2012;4(2):55-59 Olgu Sunumu Günal ve ark. 54 Brusellar Epididimoorşit: Olgu Sunumu Brucellar Epididymoorchitis: A Case Report 1 1 Özgür Günal, Şener Barut, 1Ayfer Atay, 2Fikret Erdemir, 2Doğan Atılğan, 2Engin Kölükçü Özet Brusellozis zoonotik bir infeksiyon olup vücutta herhangi bir sistemi tutabilmektedir. Burusella üriner sistemde nefrit, prostatit, sistit ve epididimoorşite neden olabilmektedir. Epididimoorşit brusellozun en sık görülen 1 genitoüriner sistem komplikasyonudur. Komplike olmayan Gaziosmanpasa epididimoorşitte antimikrobiyal tedavi yeterli olmaktadır. Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Onsekiz yaşında genç erkek olgu sol testiste ağrı ve şişlik Enfeksiyon Hastalıkları ve yakınması ile kliniğimize başvurdu. Fizik muayenede sol testis hassastı. Testiküler kitle palpe edilemedi. Rutin Klinik Mikrobiyoloji hematolojik bve biyokimyasal tetkikler normal sınırlar Anabilim Dalı içerisindeydi. Brusella Coombs aglütinasyon testi 1/160 olarak saptandı. Brusella epididimoorşit tanısı altında 2 antimikrobiyal tedavi (Tetrasiklin+rifampisin, streptomisin) Gaziosmanpasa verildi. Antimikrobiyal tedavinin sonunda bütün semptomlar Universitesi, Tıp Fakültesi, düzeldi. Takiplerde nüks saptanmadı Üroloji Anabilim Dalı Anahtar Kelimeler: Brusella, epididmoorşit, tedavi, prognoz. Abstract Brucellosis is a zoonotic infection and can involve any system in the human body. Brucellosis can lead to nephritis, prostatitis, cystitis and epididymoorchitis in urinary system. Epididymoorchitis is the most frequent genitourinary Yazışma adresi: complication of brucellosis. Antimicrobial therapy is Dr. Özgür Günal generally enough in Brucellosis with uncomplicated Gaziosmanpasa Universitesi, epididymoorchitis. A 18 years old young boy admitted to Tıp Fakültesi, the our clinic with the symptoms of left testicular pain and swelling. On physical examination left testis was Enfeksiyon Hastalıkları ve tenderness. Testicular mass was not palpabl. Routine Klinik Mikrobiyoloji AD. hematologic and biochemical analysis were within normal 60100 Tokat, Turkiye limits. Brucella Coombs aglutination test was detected as 1/160. Under the diagnosis of Brucella epididimoorchitis Tel: +90 356 212 9500-1207 antimicrobial therapy was administered Fax: +90 356 2133179 (rifampicin+tetracycline, streptomycin). All symptoms E mail: ozgurgop@yahoo.com improved at the end of the antimicrobial theraphy. On fallow up period recurrence was not detected. Key Words: Brucella, epididymoorchitis, treatment, prognosis Giriş Tüm dünyaya yayılmış bir zoonoz olan Bruselloz dünya genelinde özellikle gelişmekte olan ülkelerde hayvan enfeksiyonları kontrol altına alınamadığı 55 için milyonlarca insanı etkileyebilmektedir (1,2). Bruselloz ülkemizde de Orta Anadolu, Doğu ve Güneydoğu Anadolu bölgeleri başta olmak üzere hemen her bölgede görülmektedir. Bruselloza bağlı komplikasyonların şekli ve şiddeti bakterinin türüne, hastanın yaşına ve hastalık süresine göre değişmektedir. En iyi bilinenleri gastrointestinal, iskelet sistemi, kerdiyovasküler, genitoüriner ve hematolojik komplikasyonlardır. Pek çok organı ve sistemi tutabilen heterojen klinik spektruma sahip sistemik bir enfeksiyon hastalığı olan Brusellozun genitoüriner sistem tutulumu nadir olsa da en sık tutulan genitoüriner bölgenin epididim ve testisler olduğu bildirilmektedir. Burada sağ testiste şişlik ve ağrı yakınmaları ile başvurup yapılan değerlendirmeler sonucu Brusella orşiti saptanan olgunun literatür eşliğinde sunulması amaçlanmıştır. Olgu Sunumu On sekiz yaşında erkek hasta sol testiste şişlik ve ağrı yakınması nedeniyle kliniğimize başvurdu. Alınan ayrıntılı öyküsünde 2 ay önce bel ağrısı ve halsizlik yakınmaları nedeniyle gittiği bir dış merkezde Rose Bengal (RB) testinin pozitif çıkması ve Standart Tüp aglütinasyonunun (STA) 1/320 saptanması üzerine Bruselloz tanısıyla tedavi aldığı ve iki hafta sonra şikayetlerinin gerilemesine bağlı olarak kendi isteği ile tedaviyi bıraktığı anlaşıldı. Köyde yaşadığı ve hayvancılıkla uğraştığı bilinen olgunun fizik muayenesinde sol testiste yaygın ağrılı şişlik olduğu saptandı. Rutin biyokimyasal tetkikleri normal sınırlar içerisinde olan hastanın beyaz küresi 9360, C-Reaktif protein değeri 101, Eritrosit sedimantasyon hızı 14 ve prokalsitonin değeri de 0.05 ng/ml olarak saptanırken RB ve STA testleri negatif olarak tespit edildi. Skrotal Doppler ultrasonografide sağ testis normal olarak saptanırken sol testis ve epididim ekosunun heterojen yapıda olduğu epididimal ve testiküler kanlanmanın artmış olduğu belirtildi. Epididim ve testis komşuluğunda ekojen septasyonların olduğu da tespit edildi. Bu sırada başlanan ampirik antibiyotik tedavisine yanıt alınamaması üzerine yeniden bakılan RB testinin pozitif saptanması ve STA’nun da 1/80 gelmesi üzerine Coombs’lu Brusella aglütinasyonu dış merkeze gönderildi ve 1/160 sonucu saptanması üzerine Brusella orşiti tanısıyla streptomisin + rifampisin tedavisi başlandı. Klinik protokol gereği 21. günden sonra streptomisin kesildi ve tedavisi rifampisin + tetrasiklin kombinasyonu ile 45 güne tamamlandı. Şikayetlerinin tamamen kaybolduğu anlaşılan olgunun 6. ay kontrolünde de herhangi bir yakınma tespit edilmedi. Tartışma Endemik bir hastalık olan Bruselloz özellikle Yunanistan, Türkiye ve İspanya gibi Akdeniz ülkelerinde yüksek oranda görülmektedir. Ülkemizde de özellikle orta ve güney-doğu Anadolu bölgesinin kırsal alanlarında görülmektedir ve en sık karşılaşılan tür Brucella melitensis’ tir (3). Türkiye’de endemik bir hastalık olan Brusellozisin ülkemizdeki insidansı yıllık 100,000 de 23’dür (4). Bruselloz, primer olarak hayvanlarda bulunup insanlara bulaşma, pastorize edilmemiş süt ve süt ürünlerinin tüketimi, infekte hayvanların sekresyonlarının bütünlüğü bozulmuş deriyle direkt teması, infekte aerosollerin inhalasyonu veya konjunktivaya 56 inokülasyonuyla olmaktadır (5). Yukarıdaki bilgilerden hareketle Bruselloz’un daha çok hayvancılıkla uğraşanlarda, kasaplarda, mezbaha çalışanlarında, veterinerlerde, laboratuar çalışanlarında, taze peynir yeme öyküsü olanlarda görülen bir hastalık olduğu anlaşılmaktadır. Sunulan olgumuzda da hayvanlarla temas öyküsünün olduğu görülmektedir. Brusellozun kesin tanısı kan, kemik iliği, doku biyopsisi ve BOS gibi örneklerden bakterinin izole edilmesi ile konulur. RB testi genellikle tarama testi olarak kullanılır ve pozitif sonuçların serum aglütinasyon testi ile konfirme edilmesi gerekir. Standart Tüp Aglütinasyon testi, insan brusellozu’nun doğrulanmasında en sık kullanılan serolojik yöntemdir. Klinik bulgular varlığında serokonversiyonun ya da ≥1/160 titrelerin saptanması hastalığın tanısında yol göstericidir. Klinik olarak kuvvetle şüpheli hastalarda seropozitifliğin saptanamaması, enfeksiyonun çok erken dönemini, blokan (non-agglutinating, incomplete) antikorların varlığını ya da prozon fenomeni (hasta serumunda antikor fazlalığı nedeniyle düşük sulandırımlarda aglütinasyonun görülmemesi)’ni düşündürmelidir. Coombs’ (anti-insan globulin) testi blokan antikorları ve prozon fenomenini ortadan kaldırarak aglütinasyon testinin duyarlılığını artıran bir yöntemdir (6). Granülomatöz bir infeksiyon olan Bruselloziste olgular genellikle fokal belirtiler görülmeden ateş gibi sistemik tutulum bulguları ile kliniklere başvursalar da %20-40 oranında fokal tutulum bildirilmiş ve en sık fokal tutulum olarak osteoartiküler ve genitoüriner sistem bildirilmiştir (3,4). Erkek hastalarda genitoüriner sistem tutulumları prostatit, sistit, interstisyel nefrit, renal apse, testiküler apse ve seminal vezikülit gibi değişik şekillerde olmakla birlikte şüphesiz en sık tek taraflı epididimorşit (EO) görülür. İlk kez 1928 yılında Hardy tarafından tanımlanmış olan Brusella epididimoorşiti insidansının % 2 ile %20 arasında olduğu tahmin edilmektedir (710). Celen ve arkadaşlarının (7) 143 hastalık serilerinde EO sıklığı tüm hastalarda %8.9, erkek hastalarda ise %18.8 olarak bulunmuştur. Yurdakul ve arkadaşları (11) epididimoorşitli 84 hastayı değerlendirdikleri çalışmada 14 hastada (%16.7) bruselloza bağlı orşit geliştiğini bildirmişlerdir. Tatlışen ve arkadaşları da (12), 18 epididimoorşitli hastayı incelemişler, iki hastada (%11) bruselloza bağlı orşit saptamışlardır. Epididimoorşit bazen sistemik hastalığın seyri sırasında görülmekte, bazen de yalnız başına bir klinik tablo olarak ortaya çıkmaktadır. Memish ve Venkatesh 17 yıl boyunca 1655 bruselloz olgusu tedavi etmişler, bunların 26’sında epididimoorşit saptamışlardır (13). Olguların 25 (% 96)’inde ateş ve halsizlik yakınması olduğunu vurgulamışlardır. Benzer şekilde bizim iki olgumuzda da testiste şişlik ve ağrı yanında, ateş ve halsizlik yakınması bulunmaktaydı. Ülkemizde 15-35 yaş grubunda daha sık olmak üzere, her yaş ve cinsiyette görülmekte olup (10-12) hastalar primer hastalığa bağlı olarak ateş, özellikle geceleri görülen terleme, iştahsızlık, halsizlik, kilo kaybı, ve eklem ağrıları ile başvurabilirken genitoüriner sistem tutulumlarında yukarıdaki semptomlara, testislerde şişlik ve ağrı gibi bulgularla eşlik etmektedir (7,12,13). Klinik olarak EO genellikle lokal ağrı ve şişlikle ortaya çıkar, çoğu olguda tutulum tek taraflıdır. Bu hastalarda tümör, hematom, kist, 57 torsiyon, gonore, tüberküloz, kabakulak gibi testislerde şişliğe neden olan patolojiler ekarte edilmelidir. RB testi genellikle tarama testi olarak kullanılır ve pozitif sonuçların serum aglütinasyon testiyle doğrulanması gerekir. Brusellaya bağlı epididimoorşitte prognoz genellikle iyi olmasına rağmen tedavide gecikme veya uygunsuz tedavi durumunda orşiektomi gerektiren testiküler apse ile sonuçlanabilir (11) Bundan başka takiplerde bu olgularda fertilizasyon potansiyelinin infeksiyona bağlı oluşan otoantikorlar ve üreme sistemindeki darlıklar nedeniyle azalabileceği de belirtilmiştir (10). Brusellozun tedavisinde yüksek rölaps riski nedeniyle monoterapi uygulanmamaktadır. Klasik olarak EO tedavisi için; Tetrasiklin (500 mg/6h PO) veya dosisiklin (100 mg/12h PO) 45 gün + streptomisin 1g/gün IM ilk 21 gün, Dosisiklin (100 mg/12h PO) + rifampisin (15 mg/kg PO) 45 gün şeklinde çeşitli yaklaşımlar kullanılmaktadır (7). Bizim hastamızda 45 günlük medikal tedavi sonrasında başarılı bir şekilde tedavi edildi. Bruselloza bağlı EO olgularında genellikle medikal tedavi yeterli olmaktadır. Medikal tedaviye cevap vermeyen olgularda ise orşiektomi uygulanmaktadır (14). Bununla ilişkili olarak Afşar ve ark. (15), 13 olguluk serilerinde doksisiklin+rifampisin tedavisi uygulamışlar ve yalnızca iki olguda orşiyektomiye gereksinim duyulduğunu vurgulamışlardır. Bir başka çalışmada ise Kadıköylü ve ark.(8) da, brusellaya bağlı 16 epididimoorşit olgusunu aynı kombinasyonla tedavi etmişler, yalnızca iki hastada relaps saptamışlardır. NavarroMartinez ve ark.(16) ise 59 hastalık serilerinde, yalnızca beş hastada yanıt alamamışlar, iki hastaya apse drenajı uygulamışlar, diğer üç hastaya da orşiektomi yapmışlardır. Akıncı ve arkadaşlarının (10), 17 brusellar epididimorşitli hastalarından sadece ikisinde orşiektomi gerekmiştir. Bunlarda birinde testiküler apse ve diğerinde tedaviye yanıtsızlık mevcut olduğu, orşiektomi sonrası ikisinde de granülomatöz orşit tespit edildiği bildirilmiştir. Sonuç olarak bölgemizde endemik bir hastalık olan brusellozun ve ona bağlı gelişebilecek komplikasyonların iyi bilinmesi ve ayırıcı tanıda mutlaka akılda tutulması gerekmektedir. Kaynaklar 1. Corbel MJ. Brucellsis: an overview. Emerg Infect Dis. 1997;3:213-21. 2. Colmenero, Munoz-Roca NL, Bermudez P, Plata A, Villalobos A, Reguera JM. Clinical findings, diagnostic approach, and outcome of Brucella melitensis epididymoorchitis. Diagn Microbiol Infect Dis. 2007;57:367-72. 3. Gur A, Geyik MF, Dikici B. Complications of brucellosis in different age groups: a study of 283 cases in southeastern Anatolia of Turkey. Yonsei Med J. 2003;44:33-44. 4. URL: http://www.saglik.gov.tr/extras/istatistikl er/temel2004/ tablo52.htm. 5. Yuce A, Alp-Cavuş S. Turkiye’de bruselloz: genel bakış. Klimik Derg. 2006;19:87-97. 6. Alışkan H. Kültür ve Serolojik Yöntemlerin İnsan Brusellozu Tanısındaki Değeri. Mikrobiyol Bul 2008;42:185-95. 7. Celen MK, Ulug M, Ayaz C, Geyik MF, Hosoglu S. Brucellar epididymo-orchitis in southeastern part of Turkey: an 8 year 58 experience. Braz J Infect Dis. 2010;14:109-15. 8. Kadikoylu G, Tuncer G, Bolaman Z, Sina M. Brucellar orchitis in Inner west Anatolia Region of Turkey. A report of 12 cases. Urol Int. 2002; 69:33-5. 9. Ertek M, Yazgi H, Kadanali A, Ozden K, Tasyaran MA. Complications of Brucella infection among adults: An 18 year retrospective evaluation. Türk J Med Sci. 2006;36:377-81. 10. Akinci E, Bodur H, Cevik MA. A complication of Brucellosis: Epididymoorchitis. Int J Infect Dis. 2006;10:171-7. 11. Yurdakul T, Sert U, Acar A, Karalezli G, Akcetin Z. Epididymoorchitis as a complication of brucellosis. Urol Int. 1995;55:141-2. 12. Tatlışen A, Carpanoğlu M, Sümerkan B. 18 epididimoorşit vakasının değerlendirilmesi. Mikrobiyol Bül. 1993;27:36-41. 13. Memish ZA, Venkatesh S. Brucellar epididymo-orchitis in Saudi Arabia: a retrospective study of 26 cases and review of the literature. BJU Int. 2001;88:72-6. 14. Karahocagil MK, Ceylan K, Bilici A, Bulut G, Bayram Y, Karsen H. Orşiektomiye Giden Brusella Orşiti: Bir Olgu Sunumu. Van Tıp Dergisi. 2007;14:38-40. 15. Afşar H, Baydar I, Sirmatel F. Epididymoorchitis due to brucellosis. Br J Urol 1993;72:104-105. 16. Navarro-Martínez A, Solera J, Corredoira J, Beato JL, MartínezAlfaro E, Atiénzar M, et al. Epididymoorchitis due to Brucella mellitensis: a retrospective study of 59 patients. Clin Infect Dis. 200:15;33:2017-22. 59 Yazarlara Bilgi Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi sağlık alandaki araştırmaları, nadir olguları, derlemeleri ve editöryal yorumları yayımlar. Dergi yılda 4 sayı olarak yayımlanmaktadır. Derginin yazı dili Türkçe ve İngilizcedir (Her iki dilde de tam metin kabul edilmektedir). Türkçe yazıların Türk Dil Kurumu’nun Türkçe sözlüğüne, imla kılavuzuna uygun olması gerekir. Yazıların dergide yer alabilmesi için daha önce başka bir dergide basılmamış olması gerekir. Yazıların sorumluluğu yazarlara aittir. Yazıların değerlendirmeye alınması için, gönderilen yazıya tüm yazarların onay verdiklerine dair "Telif Hakkı Devir Formu" başlıklı imzalı bir yazının eklenmesi gerekir. İlaç çalışmalarında, çalışmanın Sağlık Bakanlığı’nın ilgili yönetmeliklerine uygun olarak yürütüldüğü ve etik kurul izni alındığı belirtilmelidir. Etik Kurul onayı alınması gereken çalışmalarda, bu onayın gönderilmemesi durumunda yazı yayımlanmayacaktır. Ayrıca, tüm çalışmalarda “Helsinki Deklarasyonu”, “İyi Klinik Uygulamalar Kılavuzu” ve “İyi Laboratuvar Uygulamaları Kılavuzu’nda belirtilen esaslara uyulmalı, hastalar bilgilendirildikten sonra yazılı veya sözlü izinleri alınmalıdır. Sadece yazarlık niteliğini hak eden kişiler yazar olarak gösterilmelidir. Araştırma yazıları 3000, olgu sunumları 1500 ve derlemeler 5000 kelimeyi geçmemelidir. Yazıların online gönderilmesi Tüm yazılar derginin Internet adresine online gönderilmelidir. Yazım kurallarına göre uygun yazılmayan yazılar bilimsel kurul değerlendirmesine alınmamaktadır. Yazıların hazırlanması Yazılar, bilgisayar dosyası üzerinde standart A4 kağıdı boyutlarındaki bir sayfaya, sağ ve sol kenarlarda yaklaşık 2,5 cm boşluk kalacak şekilde ve iki satır aralıklı olarak yazılmalıdır. Her sayfa numaralandırılmalıdır. Metin Times New Roman yazı karakterinde 12 punto ile yazılmalıdır. Yazılarda bulunması gereken bölümler sırasıyla şunlardır: (Yazar adları (ünvan, ad, soyadı), çalışmanın yapıldığı kurum, iletişim adresi, telefon ve faks numaraları, e-posta adresi. Yazar sayısının (çokmerkezli olmayan makalelerde) altıyı (6) geçmemesine özen gösterilmelidir. "Telif Hakkı Devir Formu" dışında yüklenecek diğer dosyalarda yazarların isimleri, çalıştıkları yerler bulunmamalıdır!). (i) Türkçe ve İngilizce başlıklar, (ii) Türkçe ve İngilizce özetler, Makalenin tam metni (iii) Giriş ; (iv) Gereç ve Yöntem; (v) Bulgular; (vi) Tartışma; (vii) Kaynaklar bölümleri bulunur. Yöntemler, bulgular ve tartışma bölümlerinin gerektiğinde alt başlıklarla ele alınması tercih edilir. Olgu sunumları, özetlerden sonra giriş, olgu sunumu ve tartışma başlıkları altında düzenlenmelidir. İnceleme yazılarında, yazının gelişimine uygun başlıklandırma yapılabilir. Özetler Özet çalışmanın amacını, ana bulguları ve temel sonuçlarını Amaç, Gereç ve Yöntem, Bulgular, Sonuç (İngilizce özette Objectives, Material and Methods, Results, and Conclusion) başlıkları altında bildirmelidir. Anahtar Kelimeler Yazı düzeninde özetlerden sonra yer alacak şekilde Türkçe ve İngilizce olarak en az 3, en fazla 5 anahtar kelime (alfabetik sıra ile) belirtilmelidir. Gereç ve Yöntem Makalenin tam metninde Giriş paragrafından sonra Gereç ve Yöntem’de çalışma başlangıcı ve bitiş tarihleri, hastaların özellikleri ve kullanılan yöntemler, hasta seçimi ayrıntılı biçimde belirtilmelidir. İstatistiksel yöntem yeterli ayrıntı ile açıklanmalıdır. Bulgular Metinde olabildiğince ayrıntılı yazılmalı, şekil ve tablolar ile desteklenmeli; şekil ve tablolarda verilen bilgiler, metinde tekrarlanmamalıdır. Tartışma Ağırlıklı olarak çalışma ile ilgili veriler 60 tartışılmalı, yerli ve yabancı kaynaklarla desteklenmelidir. Konu ile doğrudan ilgisi olmayan genel bilgilere uzun uzun yer vermekten kaçınılmalıdır. Kısaltmalar Kısaltılmış sözcük sayısının sınırlı tutulması gerekir. Şekil ve Tablolar Yazı ile birlikte sunulan fotoğraf ve tablolar sisteme yüklenmelidir. Resim dosyalarının formatı JPEG veya TIFF olabilir. Tablolar ve şekil altyazıları ayrı sayfalara ve iki satır aralıklı yazılmalı; şekil ve tablolar yazıda görünme sırasına göre numaralandırılmalı ve başlıkları olmalıdır. Mikroskobik resimlerde büyütme oranı ve boyama tekniği açıklanmalıdır. Kısaltmalar her şeklin ve tablonun altında açıklanmalıdır. Kaynaklar Kaynaklar metin içinde anılma sırasına göre dizilmelidir (örnek: ...daha önce tanımlandığı gibi (1)”); yayımlanmamış sonuçlar ve kişisel görüşmeler kaynak olarak gösterilmemelidir. Yazarların yalnızca doğrudan yararlandıkları çalışmaları kaynak olarak göstermeleri gerekir; yazımı doğrulanamayan kaynaklar yayın hazırlığı sırasında yazarlardan istenecektir. Dergi isimleri Index Medicus’a göre kısaltılmalıdır; bunun mümkün olmadığı durumlarda dergi adının tamamı verilmelidir. Altı ya da daha az sayıda olduğunda tüm yazarlar belirtilmeli, altıdan fazla yazar durumunda, altıncı yazarın arkasından “et al.” eklenmelidir. Kaynakların dizilme şekli ve noktalamalar için aşağıdaki örneklere uyulmalıdır İstanbul:İstanbul Üniversitesi Basımevi, 1993. Kitap içinde bölüm: 1. Özkara H. Erkek infertilitesinde proksimal obstrüksiyonların değerlendirilmesi ve tedavisi. Erkek reprodüktif sistem hastalıkları ve tedavisi kitabı. Editörler: Kadıoğlu A, Çayan S, Orhan İ, Aşçı R. Acar Basım. 2004.381-6. Önemli Not: Yayın Kurulu, gerekli gördüğü durumlarda yazıların özünü değiştirmeden metinde düzeltme yapmakla yetkilidir. Dergi: 1. Ates O, Kurt S, Altinisik J, Karaer H, Sezer S. Genetic variations in tumor necrosis factor alpha, interleukin-10 genes, and migraine susceptibility. Pain Med. 2011;12:1464-9. Kitap: 1. Korkud G, Karabay K: Böbrek tüberkülozu. 3. Baskı. 61 Instruction to Authors The Journal of Gaziosmanpasa University, Faculty of Medicine publishes original articles, case reports, reviews, editorial comments, letters to the editor in health area. The journal is published four times a year. Manuscripts can be submitted in Turkish or English. A manuscript will be considered only with the understanding that it is an original contribution that has not been published elsewhere. Before the peer-review process, all submissions are first reviewed by the editor. Authors are responsible for the content of the submitted material. All authors should sign a written consent indicating that they have seen and approved the final version of the manuscript. Manuscripts reporting the results of experimental studies on human subjects must include a statement that the study protocol was approved by the ethics committee of the institution and informed consent of the subjects was obtained after the nature of the procedure(s) had been fully explained. The authors are strongly requested to send the approval of the ethics committee together with the manuscript. In addition, manuscripts on animal studies should describe procedures indicating the steps taken to eliminate pain and suffering. Authors are advised to comply with internationally accepted guidelines including the Helsinki Declaration, and guidelines for Good Clinical Practice and Good Laboratory Practice and state such compliance in their manuscripts. Manuscripts should not exceed word limits set by the Journal, that is, 3000 words for original articles, 1500 words for case reports reports, and 5000 words for reviews. Author(s), the title of the paper and subtitles should be in Times New Roman, bold, 12 pt. Body text should be in Times New Roman, 12 pt. Authorship should be based only on substantial contributions that meet the authorship criteria. If the study isnot multi-centric, the number of the authors should be limited to 6 (six) persons. Manuscript submission All manuscripts should be submitted via the on-line system of the Journal. Manuscript preparation Manuscripts should be typeset on a standard A4 page layout, with 2.5 cm (1 inch) margins on each side of the page, with double-line spacing and each page numbered consecutively. Parts of the manuscript should be arranged in the following order: (i) The title is in English (and also Turkish for Turkish authors), (full names of the authors, institution address, telephone and fax numbers, and e-mail address. Journal Agent web-page, should not be written in main text); (ii) English (and also Turkish for Turkish authors) abstracts; (iii) Introduction; (iv) Materials and methods; (v) Results; (vi) Discussion; (vii) References. Any footnote concerning previous presentations or funding of the manuscript should be placed on the title page. The body of the text can be appropriately subtitled. Case reports should be presented under the titles Introduction, Case report, and Discussion. To facilitate reading, reviews can be appropriately subtitled. Abstracts Abstracts should have the following structure: Objectives, Material and Methods, Results, and Conclusion. Abstracts for case reports and reviews should be unstructured. Keywords Three to five keywords (in alphabetical order) can be submitted. Material and methods This section should give information with adequate details on the institution the study was conducted, dates for the study period, patients’ characteristics, methods, and how patients were selected. A clear description of the statistical methods should also be given. Results 62 This section should give findings in detail, supported by illustrations and tables. The authors should avoid repeating data in the text that are already presented in tables and illustrations. Discussion It should mainly rely on the conclusions derived from the results of the study, with appropriate citations from the most recent research. At the end of the Discussion, any contribution that is not related to authorship can be mentioned under the title Acknowledgements.Use of abbreviations should be limited to the most standard ones. Figures and tables Illustrations and tables accompanying the text should be uploaded on-line. The format of illustration files can be JPEG or TIFF. Tables and figure legends should be double-spaced on separate pages. Both tables and illustrations should be numbered with arabic numerals in the order in which they appear in the text. Microscopic photographs should include information on staining and magnification. Full terms for abbreviations should be listed under tables and figures. References References should be numbered in the order in which they are mentioned in the text (e.g. “... as previously described (1) ”). Unpublished data or personal communications should not be used. Direct use of references is strongly recommended and the author may be asked to provide full-text of cited references. Journal titles should be abbreviated according to the Index Medicus; otherwise, the full tittle of the journal should be given. All authors if six or fewer should be listed; otherwise, the first six and “et al.” should be written. The style and punctuation should follow the formats outlined below: Journal: 1. Ates O, Kurt S, Altinisik J, Karaer H, Sezer S. Genetic variations in tumor necrosis factor alpha, interleukin-10 genes, and migraine susceptibility. Pain Med. 2011;12:1464-9. Book: 1. Kratz AR. Physiology of the kidney. 3rd ed. Philadelphia:Lippincott Williams & Wilkins; 2000. Chapter in a book: 1. Erdemir F, Harbin A, Hellstrom WJG. The penile prosthesis option for erectile dysfunction. Contemporary treatment of erectile dysfunction. McVary KT, editor. Humana Press. 2008. 195-206. When necessary, manuscripts submitted will be edited and corrected by the Editorial Board without altering the original content. Reprints are not provided after the publication. 63 64