MAYMET BÜLTENİ Cilt 2 Sayı 3 (16.03.2012)
Transkript
MAYMET BÜLTENİ Cilt 2 Sayı 3 (16.03.2012)
BÜLTEN www.maymet.org Cilt: 2 Sayı: 3 (16 Mart 2012) Değerli Meslektaşlarımız, 3. yılını bitirip 4. yılının 3. toplantısını 16 Mart 2012 tarihinde UHA Çamlıca Hastanesinde gerçekleştireceğimiz MAYMET toplantısı ile asıl destekleyicilerimiz olan konsorsiyum üyesi hastaneler dışında özel sektöre ait bir kurumda ilk kez toplantı yapıyor olacağız. 4 yıl önce bu toplantıların başlamasına vesile olan kişilerden biri olarak geldiğimiz noktadan gurur duyuyorum. Bu bizlerin toplumumuzda eksik olduğunu düşündüğümüz kolektif çalışma bilincinin, aslında menfaat beklemeden sadece eğitim amaçlı gerçekleştirilen bir projede başarıyla sağlanabileceğini göstermesi açısından da sevindiricidir. Bu toplantıların artık sadece Anadolu yakasında değil Avrupa yakasından ve İstanbul dışından da ilgi ile izlenmesi ve katılımın sağlanması da ayrıca mutluluk vericidir. Bu bağlamda MAYMET’e gönül veren siz saygıdeğer tüm çalışma arkadaşlarımıza şükranlarımızı sunarız. Bu toplantıların müfredatı daha çok onkoloji, genel cerrahi, patoloji ve radyoloji bilim alanlarından araştırma görevlilerinin meme bilimi açısından donanımına katkıda bulunmak üzere geliştirilmektedir. Bu nedenle kurumlarımızdan genç meslektaşlarımızın bu toplantılara düzenli katılımlarını özendirmek ve imkan sağlamak önemlidir. Bu konuda gayret göstermenizi rica ederiz. Ayrıca yeni dönemde kurumlarımızda ortak yürütebileceğimiz araştırma projelerinin gerçekleştirilmesinin de çok önemli olduğu düşüncesindeyim. Bu amaçla süren MESEM1001 çalışmasına katılımınızı beklemekteyiz. Bu yıl bir diğer projemizde yıl sonunda toplantılarımızda yapılan sunumları daha detaylı olarak derleme makaleler haline getirerek bir MAYMET yıllığı hazırlamak olacak. Bu konuda konuşmacı meslektaşlarımızdan sunumlarını izleyen 2 ay içinde konuşmalarını makale olarak bizlere iletmelerini rica ederiz. Nice sağlıklı toplantılar dileğimizle. Prof. Dr. Nuh Zafer Cantürk GEÇMİŞ TOPLANTI “YÜKSEK RİSKLİ MEME LEZYONLARI” Dr. Cengiz Erçin Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Patoloji Anabilim Dalı Yüksek Riskli Meme Patolojileri Malign olmayan İB (iğne biypsisi) sonrası EB (eksizyonel biyopsi önerilen durumlar 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. FEA ADH LN (LCİS ve ALH) Papilloma Radial skar/kompleks sklerozan lezyon Sellüler FA Mukosel benzeri lezyon Radyolojik olarak mikrokalsifikasyon bulunan olgularda İB ile % 81 oranında spesifik tanı verilirken; olmayanlarda %38 oranında spesifik tanı verilebilmektedir. Mikrokalsifikasyon varlığında malignitenin atlanma olasılığı %1 iken, yokluğunda atlanma olasılığı %11 olarak bulunmuştur. CCC(Kolumnar hücre değişiklilikleri) WHO sınıflamasında flat tip epitelyal hiperplazi, atipi(FEA) başlığında toplanmıştır. CCC CCH CCA İB de FEA düşük dereceli DCİS, lobüler neoplazi(LN),tubuler karsinom(TK), İLK e eşlik edebilir. İB da FEA tanısı alan hastaların 1/3 ila 1/4 ünün eksizyonel biyopsilerinde tanı yüksek dereceli bir lezyona “upgrade” olabilir. FEA lı hastaların eksizyonel biyopsilerinin %54 ünde ADH ve LN saptanmıştır. FEA tanısı almış 58/63 olguda başka bir patoloji saptanmamış FEA tanılı 9/63 hastada 7 si ipsilateral 2 si kontrlateral(%11) invaziv CA bulunmuş. 875 olguluk İB(Kalın iğne biyopsisi) uygulanan seride FEA oranı %3.7 FEA + ADH oranı %1.2 1 Daha sonra bu olgulara uygulana EB de FEA lı seride DCİS ve İDK hiç yok FEA + ADH li olguların 3/10 (2 DCİS ve 1 İDK) bulunmuştur. FEA lı ve papiller lezyonlara olgularda CA yı dışlayabilmek için EB öneren yayınlar da mevcuttur. Ancak genel kabul edilen görüş ADH alanları mevcutsa EB önerilmesidir. RADYAL SKAR(RS) RS radyolojik ve makroskopik olarak CA ile karışır. RS e sıklıkla nonproliferatif, proliferatif, atipik, DCİS,LN, İK eşlik edebilir. Eşlik eden DCİS ve İK genellikle düşük derecelidir. Lezyon çapı 1 cm den büyükse malignite eşlik etme oranı artar. Radyal Skar(RS) postmenapozda malignansi eşlik etmesi daha sık. EB tanıları %22 si HRL, % 6 sı karsinoma, %72 si benign. RS de malignansi periferde daha sık izleniyor. ATİPİK PAPİLLER LEZYONLAR Tipleri 1. İntraduktal papillom 2. Atipik Papillom 3. Papiller DCİS 4. İntrakistik Karsinom 5. İnvaziv papiller karsinom Papiller lezyonlarda İB den sonra EB de ADH, DCİS,İK görülme olasılığı %0-25 dir. Papiller lezyonlarda Tavassoliye göre papiller lezyonun 1/3 ünden azında atipi mevcutsa “Atipik Papillom” tanısı önerilmiştir. Papiller lezyondaki atipi gösteren alan 3mmden küçükse ADH, 3mmden büyükse DCİS isimlendirmesi önerilmiştir. Genel kabul gören görüş de ise ;ADH ve atipi alanlarının papillom alanında olmasından çok çevre meme dokusundaki genişliğinin rekürensle ilişkili olduğu vurgulamaktadır. ADH ADH; DCİS ve İK(1/4 oranında ) a eşlik edebilir. İB de 2 yada daha az ADH odağı bulunan olguların EB(eksizyonel biyopsi) lerinin hiçbirinde İK(infiltratif karsinom) yok. 4 yada çok odaklılarda %87 oranında İK ADH İB de 3 veya daha az lobüle sınırlı ise DCİS ve İK izlenme olasılığı 0 Dr. İbrahim Ali Özemir Medeniyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Göztepe EAH Genel Cerrahi Anabilim Dalı Papiller Lezyonlara Yaklaşım Papiller lezyonlar histopatolojik olarak fibrovasküler bir nüveyi saran epitelyal hücrelerden oluşan ve duktus lümenine doğru parmaksı veya yapraksı çıkıntılar şeklinde genişleyerek kendini gösteren lezyonlardır. Bir papiller lezyon tanımlandığında bu lezyonun doğru kategorize edilmesi sonrasında uygulanacak tedavi yaklaşımının belirlenmesi açısından önemlidir. Papiller lezyonlar için farklı kaynaklarda çeşitli sınıflandırmalar yapılmış. Papiller lezyon üst başlığı altında papiller kanserden intraduktal papilloma kadar geniş heterojen bir gruba ait lezyonlar yer alıyor. Papiller kanserler, tüm meme kanserlerinin %0.5 ila 2’sini oluşturmaktadır. Malign papiller lezyonlar benign olanlardan myoepitelyal hücre tabakasının kaybı ile ayrılmaktadırlar. Papiller lezyonlar genellikle seröz veya kanlı olabilen meme başı akıntısı yapabiliyor, palpabl kitle şeklinde kendini gösterebiliyor, ve bazen de sadece usg ve mamografi gibi görüntüleme yöntemlerinde kalsifikasyon, asimetrik dansite veya şüpheli kitle lezyonu olarak da görebiliyoruz. Mercado ve arkadaşları yaptıkları çalışmada papillomların radyolojik olarak en sık kitle bulgusu ile saptandıklarını bildirmişler. Papiller lezyonları değerlendirirken periferik veya santral yerleşimli olması, tek bir papilloma veya multiple papillomatosiz şeklinde olması, ve en önemlisi de atipi içerip içermemesi bu lezyonun taşıdığı kanser riskini ve tedavi yaklaşımımızı belirleryen unsurlardır. Klinik olarak papillomlar yerleştikleri bölgeye gore santral ve periferik olmak üzere ikiye ayrılır, Santral olanlar genellikle soliter olup, büyük süt kanallarından kaynaklanan ve palpabl kitle olarak kendini gösteren lezyonlarken, periferik papillomlar ise genellikle terminal kanallardan köken alan, multiple sayıda ve bilateral yerleşim gösterebilen lezyonlardır. Periferik yerleşimli lezyonlar genellikle mamografi gibi görüntüleme yöntemlerinde ortaya çıkan mikrokalsifikasyonlarla bulgu veren okült lezyonlardır. Periferik yerleşimli ve multiple papillomlar için dikkat etmemiz gereken nokta bu lezyonların atipik değişiklikler, DCIS ve invaziv kanser odaklarıyla birlikteliğinin daha fazla olmasıdır. Hagensen ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmalarında 68 multiple papillomlu hastadan 22’sinde (%32) eşzamanlı olarak veya ardısıra takiplerinde kanser geliştiğini tespit etmişler. Yine bu olgularda eksizyon sonrası nüks oranları da santral papillomlara gore fazla olmaktadır. Mulligan ve Ibarra’nın çalışmalarında da atipi içeren papiller lezyonlara ardısıra yapılan eksizyon sonucu olguların %75’inde tanının DCIS veya İnvaziv kansere upgrade olduğu saptanmıştır. Papiller lezyonlar; biz cerrahların karşısına ya kor biopsi/İİAB gibi iğne biopsilerinin ya da eksizyonel biopsi materyallerinin histopatolojik değerlendirilmesi sonucu çıkmaktadır. Çeşitli yayınlarda tru-cut biopsilerinin yaklaşık %1-4’ünün papiller lezyon olarak raporlandığını görmekteyiz. Agoff ve arkadaşları yaptıkları çalışmada 25 atipik duktal hiperplazi içeren papiller lezyonda ardısıra yapılan cerrahi eksizyonla 12 vakada(%48), in situ ya da invaziv kanser tespit etmişken, Gendler ve arkadaşları bu oranı %80 olarak vermişlerdir. Atipi içeren papiller lezyonlarda, gerek kor biopsi ile tanı atlama oranlarının ve gerekse taşıdığı kanser riskinin yüksek olması nedeniyle ortak yaklaşım cerrahi eksizyon yapılması yönündedir. 2 Atipi içermeyen papiller lezyonlara yaklaşımda ise farklı görüşler söz konusudur. Papiller lezyonların gerek heterojen iç yapıları nedeniyle, gerekse kor biopsi ile yapılan öneklemenin kısıtlı olması nedeniyle lezyon veya civardaki atipi veya in situ kanser alanlarını atlama ihtimalinden dolayı hala kesin bir konsensus oluşturulamamıştır. Bazı yazarlar benign papiller lezyonlar için takip önerirken, diğer bir grup ise benign dahi olsa yukarıdaki nedenlerden dolayı tüm papiller lezyonların cerrahi olarak eksize edilmesini tavsiye etmektedirler. Rizzo ve arkadaşları Annals of surgical onkolojide 2008 yılında yayınladıkları çalışmada, kor biopsi ile papiller lezyon saptanan 345 vakalık bu alandaki en geniş seride, ardısıra cerrahi uygulanan 142 vakayı incelenmişler. Soliter benign papiller lezyonlardan, %14’ünün ADH’ye, %10.5’unun DCIS’ya olmak üzere toplamda %25’inin upgrade olduğunu, atipi içeren papiller lezyonların ise %22 oranında DCIS’ye upgrade olduğunu bildirmişlerdir. Aynı çalışmada vakaları semptomatik olup olmamalarına gore sınıflamış ve asemptomatik vakaların semptomatik olanlara gore daha fazla upgrade olduklarını yani tanı atlama oranının daha yüksek olduğunu bildirmişler. Ve tüm bu verilerin sonucunda bütün benign papiller lezyonların cerrahi eksizyon yapılmasını önermişlerdir. Yine Rizzo ve arkadaşları geçtiğimiz ay yayınlanan yazılarında bu kez 276 papiller lezyonlu hastayı çalışmaya katmışlar. Atipisiz IDP’lerin yaklaşık %26’sının, atipililerin ise %38’inin upgrade olduğunu saptamışlar ve tüm IDP’lerde cerrahi eksizyon önerilerine devam etmişlerdir. Buna karşın, Agoff ve arkadaşlarının 2004 yılında American journal of clinical pathology de yayınlanan makalelerinde ise kor biopsi neticesinde 25 ADH içeren papiller lezyon ile 16 atipi içermeyen lezyonun cerrahi eksizyon materyallerini kıyaslamış ve atipi içeren grupta 2 invaziv ve 10 in situ kanser saptarken, atipi içermeyen grupta tümünün benign olduğunu ortaya koymuşlar, bunun sonucunda da kor biopsinin papiller lezyonları değerlendirmede uygun bir yöntem olduğunu, benign gelen lezyonların sık klinik ve radyolojik takibe alınabileceğini savunmuşlardır. Mercado ve arkadaşları 2006 yılında benign papiller lezyonlara yönelik yaptıkları literatür özetlemesinde 10 ayrı çalışmada elde edilen verileri değerlendirmişler. Kor biopsi sonucuna gore benign papiller lezyon saptanan 208 hastadan eksizyon kararı verilen 113 hastanın histopatolojik inceleme sonucu 96’sı benign hastalık olarak kalırken, 9 (%8) hastada atipik değişikler, 8 (%7) hastada ise malignite saptanmış. Bundan ötürü de benign de olsa tüm papiller lezyonların cerrahi eksizyonu önerilmiştir. Page ve arkadaşları yaptıkları çalışmada atipik odaklar içeren papillomların eksize edilen çevre meme dokusuna bakmışlar ve vakaların %63’ünde ADH saptamışlar. Papiller lezyonlarda eksizyon sınırnı belirlemeye yönelik Tot ve arkadaşları tarafından yapılmış tek çalışma mevcut, bu çalışmada Tot ve arkadaşların eksizyonel biopsi materyalinde papillomun etrafındaki 2 cmlik çevresel dokuyu inceleyerek yapmışlar; ve benign papillomlarda %15, atipik papillomlarda %45 ve malign papillomlarda %72 oranında çevresel dokularda DCIS odakları saptadıklarını bildirmişler. Bu nedenle kor biopside atipik papillom, invaziv veya intrakistik papiller kanser saptanan hastalarda çevresel DCIS odaklarının fazlalığı nedeniyle geniş cerrahi rezeksiyon önermişlerdir. Eksizyonel biopsy sonucu İnvaziv kanser saptanan hastalarda yaklaşım diğer duktal kanserlerden farklı değildir. Lenfatik tutulum nadir olduğundan meme koruyucu cerrahi + sentinel lenf nodu biopsisi öenerilmektedir. Atipi veya İn situ kanser olması durumunda yeterli cerrahi sınırlarla çıkartılmışsa yıllık mamografi ve muayene kontrolleri önerilmektedir. Kemoprevensiyon bu hasataların sağkalıma kanıtlanmış etkisi olmamakla beraber, önerilebilmektedir. Papiller lezyonlar bir tür tömür marker olarak değerlendirilebilir mi? Yine Tot ve arkadaşalarının çalışmasında 1995-2003 yılları arası cerrahi rezeksiyon uygulanmış 140 papiller meme lezyonlu hasta ortalama 5.6 yıllık ortalama takip süresinde kanser gelişimi yönünden değerlendirilmiş. 94 benign papillomların takibinde 1 hastada kanser saptanırken, atipik papillomlu 11 hastadan 2’sinin takiplerinde aynı memede fakat cerrahi eksizyon alanı uzağında kanser saptanmış. Meme kanseri nedeniyle yapılan meme koruyucu cerrahi sonrası local nükx oranı %2-10 arasında bildirilirken, papiller kanserlerin takibinde ise 2’si operasyon alanlarının uzağında olmak üzere 5 (%14.2) hastada tekrar kanser saptanmış. Page ve arkadaşlarının çalışmasında atipi içeren papillomlarda ipsilateral memde daha fazla olmak üzere meme kanser riskinin 7.5 kat arttığı saptanmış. Lewis ve arkadaşlarının çalışmasında ise atipi içeren papillomların memenin diğer bölgelerinde yer alan ADH ‘lerle aynı olarak 4-5 kat risk içerdiğini, ancak multiple papillomatozis varlığında riskin her iki memede eşit olarak 7 kat arttığını bildirmişler. Atipi içermeyen papiller lezyonlarda kanser risk 1-1.5 misli artmışken, atipi içerenlerde bu oran 7.5 misline çıkmaktadır. Yine yapılan çalışmalarda atipik papiller lezyonu olan kadınlarda atipi saptanmayanlara gore invazif kanser gelişme riskinin 4 ila 7.5 kat arttığı saptanmıştır. Papiller lezyonlarda kemoprevensiyonun yeri var mı? Meme Kanseri Risk Değerlendirme Çalışma Grubunun atipi içermeyen ve başkaca bir risk faktörü bulunmayan papiller lezyonlu hastalara herhangi bir kemoprevensiyon önerilmezken, atipi içeren papiller lezyonlar için herhangi bir kanıt olmamakla beraber Tamoksifen veya Raloksifen ile kemoprevensiyon tavsiye edilebilmektedir. Bu hastaların takibinde atipi olmayan hastalarda 50 yaştan sonra 1-2 yılda bir mamografi ve yıllık meme muayenesi önerilirken, atipi saptananlarda ise 40 yaş üzeri yıllık mamografi ve en az yıllık meme muayenesi önerilmektedir. MR bu hastaların takibinde rutin önerilmemektedir. Papiller lezyonlu hastalara profilaktik cerrahi uygulanmasına yönelik bir endikasyon mevcut değildir. Papiller kanserlerde prognoz mükemmel olup, 1o yıllık sağkalım%100 iken, 10 yıllık hastalıksız sağkalım ise %91 olarak saptanmıştır. Sonuç olarak atipi içeren papiller lezyonlarda; tanı atlama oranının fazla olması ve kanser riskinin yüksek olması, aynı zamanda çevresel dokuda ADH ve DCIS odaklarının sık görülmesi nedeniyle Geniş Cerrahi Eksizyon uygulanmalıdır. Kor biopside atipi içermeyen papiller lezyonlarda; görüntüleme yöntemleriyle uyumlu olması şartıyla sık klinik ve radyolojik takip öneren yayınlar olsa da, tanı atlama oranlarının bu lezyonlarda da yüksek olması nedeniyle, genel olarak bunlarda da Cerrahi Eksizyon uygulanması görüşü ağır basmaktadır. Atipi içeren papiller lezyonlar eksize edildikten sonra etraf meme dokusundan kaynaklanabilecek proliferatif meme lezyonları açısından sıkı takibe alınmalıdır. 3 Dr. Ümit Uğurlu Dr. Nuh Zafer Cantürk Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı Radyal Skara Yaklaşım Atipik Hiperplaziye Yaklaşım Radyal skar (RS) merkezinde fibrosis ve elastozis ile karakterize, bu merkezden çevreye doğru yayılan duktus ve lobüllerin ışınsal (spiküler) dizilimi ile yıldızsı görünümü oluşturdukları bir benign meme lezyonudur. Işınsal uzanımları nedeniyle radyolojik olarak meme kanserine benzer ve önem arz eder. RS, geçmişte değişik isimlerle adlandırılmıştır (radyal sklerozan lezyon, indüratif mastopati, skleroze papillomatozis, infiltratif epitelyozis). Günümüzde bu lezyonlar 1 cm den küçük olduğunda radyal skar, 1 cm’den büyük olduklarında ise kompleks sklerozan lezyon olarak adlandırılmaktadır. RS’ın patogenenezi ile ilgili farklı yorumlar yapılmış olsa da net olarak bilinmemektedir. Patogenezinde enflamatuar sürecin ya da kronik iskeminin proliferatif değişikliklere yol açarak sekonder fibrozis oluşturduğu öne sürülmektedir. Skar sözcüğü ise stromadaki reparatif süreci tanımlamaktadır. Travma ve geçirilen cerrahi girişimlerin etyolojide rolü olmadığı görülmüştür. RS en sık 40-60 yaş arası görülmektedir. Bulgu vermediği için mamografik olarak taramanın yapıldığı bu yaş aralığında, genelde insidantal olarak tespit edilmektedir. Otuz yaşın altında ise çok nadir görülebilmektedir. Değişik serilere göre tüm benign meme lezyonlarının %1.7-9.2’sini oluşturmaktadır. Bu lezyonlar asemptomatiktir. Fizik muayenede palpabl olmamakla birlikte, küçük meme dokusuna sahip kadınlarda lezyonun bulunduğu bölgede nodülarite şeklinde palpasyon bulgusu olabilir. RS, mamografik olarak ışınsal sınırlarla belirlenerek maligniteyi taklit etmesi nedeniyle BI-RADS 4-5 lezyon olarak tariflenmektedir. Lezyonun merkezi radyolusent olup çevreleyen ince uzun spiküller mevcuttur. Merkezde kitle olmaması ve spiküllere eşlik eden yağ dokusuna ait bantların olması ile radyolojik olarak ‘siyah yıldız’ şeklinde de tariflenmektedir. Ultrasonda düzensiz sınırlı hipoekoik kitle görünümü verir. Lezyonun arkasında akustik gölgelenme dikkat çeker. Bu özellikleri ile ultrasonografik olarak belirgin özellikler taşımadığı bilinmektedir. MR incelemede ise karsinom olgularına benzer sinyal artışı ve tip 2 (plato) ve tip 3 (wash out) eğrileri ile karsinom görünümünü taklit eder. RS, histolojik olarak incelendiğinde ortada fibro-elastotik bir zemini ışınsal olarak çevreleyen prolifere epitel hücreleri, dilate kistik duktuslar, arada sıkışmış duktal ve tübüler yapılar olarak tanımlanmaktadır. Benign özellikler taşıyan bu lezyon komşuluğunda atipi ya da karsinom odakları içerebildiğinden hstolojik olarak önem taşımaktadır. Değişik serilerde RS olgularının %12-57’si atipik hiperplaziye (ADH, ALH), %0-27’si DKİS’e, %0-43’ü invazif karsinoma eşlik edebilmektedir. Tanıda kor biyopsinin lezyonun periferindeki maliğn odak varlığını dışlayamadığı durumlarda ekzisyonel biyopsi önerilmektedir. Bu lezyonlara palpabl olmadıklarından dolayı, USG ya da MRI eşliğinde kılavuz tel ile işaretlenerek eksizyon planlanması tavsiye edilmektedir. Eksizyonel biyopside atipi, karsinom odağı içermeyen olguların da meme kanseri riskini artırdıklarına dair çalışmalar mevcuttur. RS’ın bilateral riski 1.7-2 kat artırdığı öne sürülmektedir. Radyal skar mamografik olarak karakteristik özellikleri ile karsinomu taklit etmesiyle takip ve tedavisinde multidisipliner yaklaşımı gerektiren bir lezyondur. Eksizyon sonrası tamamen benign olarak rapor edilen olguların da sağlıklı popülasyondan daha riskli oldukları ve takiplerinin gerektiği akıldan çıkarılmamalıdır. Meme duktusları bazal membran üzerinde miyoepitelyal ve epitelyal hücre tabakasından oluşur. Bu epitel tabakası iki sıradan fazla olur ise epitelyal hiperplaziden söz edilir. Orta derecede epitel hiperplazisi (Florid Hiperplazi) bazal membran üzerinde 5’den fazla epitel hücre tabakası, lümende %70’den fazla daralma ve duktus ve lobül yapısında genişleme ile karakterizedir. Epitel hücrelerinde proliferasyon ve atipi birlikte olursa Atipik epitelyal hiperplaziden söz edilir. In situ kanserlerden sitoloji ve histolojik yapı ve lezyonun genişliği ile ayırt edilir. Memenin proliferatif lezyonları prekanseröz ve prekanseröz olmayan lezyonlar olarak ikiye ayrılmaktadır. Prekanseröz lezyonları ise atipik duktal hiperplazi (ADH), lobuler neoplazi (LN), papiller Lezyonlar ve radyal Skar olarak tanımlanmaktadır. Burada Atipik hiperplaziler başlığı altında Atipik duktal hiperplazi ve Lobuler neoplaziyi inceleyeceğiz. ATİPİK DUKTAL HİPERPLAZİ (ADH) Duktal Intraepitelyal Neoplazi (DIN) sınıflama sistemi ne göre atipik duktal hiperplaziler DIN1b olarak adlandırılmaktadır. ADH düşük gradlı DKIS’in sitolojik ve yapısal özelliklerinin önemli bir kısmını taşıyan duktus epitel hücrelerinin çoğalmasıdır. Modern görüntüleme çağında anlamlı lezyonların yaklaşık %10’unda ADH vardır. Ancak çoğu zaman insidental olarak tanı konur. ADH’larda genel popülasyona göre meme kanseri gelişmesi için RR 4-5 kat daha fazladır. Bu bir çok çalışma ile teyid edilmiştir. Premenopozal hastalarda ve özellikle 1. derece akrabada kanser öyküsü olanlarda risk daha da artmaktadır. Proliferatif Lezyonlarda Klinisyenin Karşılaştığı Üç Önemli Sorun şunlardır • Tanı Kalın iğne biyopsileri (KİB) gibi minimal invazif yöntemlerle konulmaktadır. Bu yöntemlerin yeterliliği ? • Lezyon aynı memede kanser için prekürsör mü?Karşı meme için risk nedir? • Bu tanıyı alan hastaya nasıl yaklaşılmalı? Mamografide saptanan (US’de saptanmayan, solid olmayan) görüntüleme anomalilerinde tanı atlama olasılığı solid lezyonlara göre daha fazladır. Ancak solid lezyonlarda dahi atlama oranının %5 civarında olduğu gösterilmiştir. KİB yapılan olgulardaki radyolojik bulgu sıklıkla mamografik mikrokalsifikasyonlardır. Mamografide: • Lineer, dallı yada granüler özellik taşıyan mikro kalsifikasyonlar ADH ile ilişkilinderilirken • İyi sınırlı yuvarlak kalsifikasyonlar bu olasılık düşüktür. Minimal invaziv yöntemlerle %95 kesinlikle tanı konulabilmektedir. Ancak yinede hedef lezyonun temsiliyeti tartışmalıdır. KİB ile %1-4 oranında ADH bildiriliyor olmasına rağmen; KİB’de ADH Saptanırsa Ne Yapılmalı? Takip mi ? Tekrar KİB mi? Eksizyonel biyopsimi ? soruları yanıtlanması gereken sorulardır. KİB’nin hedef lezyonu temsiliyetini etkileyen çeşitli faktörler vardır. Örneğin bazen açık biyopside dahi düşük gradlı DKIS ile ADH ayırımı zor olabilmektedir. Pekçok çalışmada ADH odakları aslında DKIS spesmenlerinin periferinde gösterilmiştir. Bir çalışmada KİB’in güvenilirliği test edildiğinde radyoloji ve klinik ile uyumlu olmayan durumlarda %27 oranında eksizyonel biyopsi sonrası tanının “upgrade” olduğu gösterilmiştir. Olguların %14 invaziv kanser, %7 DKIS ve %6 Lobuler neoplazi veya ALH olarak rapor edilmişti. Başka çalışmalarda ise KİB ile ADH tanısı konan olgularda bu lezyonlara eksizyonal biyopsi yapınca %21-46 evre atlaması bildirilmiştir. Kalın iğne biyopsilerinin (KİB) yeterliliğini 4 yanlış örnekleme ve tanı atlama “Underdiagnose” olasılığı etkiler. Bu yüzden geniş örneklemeye ihtiyaç duyulabilmektedir. KİB’de ADH saptanan olgularda birlikte kanseröz lezyon varlığını düşündüren faktörler sırası ile : • Kullanılan biyopsi yöntemi (KİB/ vakum eşlikli biyopsi) • Kullanılan iğnenin kalınlığı • Görüntülemede saptanan patolojinin niteliği (mikrokalsifikasyon / kitle) • ADH saptanan odak sayısıdır (4 veya daha fazla). 14 g otomatik tru cut cihazla yapılan KİB sonrası yapılan eksizyonel biyopside kanser saptama oranı %44 iken, 14 g Mamotom sonrası oran %39 ve 11 g Mamotom sonrası oran %19’dur. Öte yandan mamografik mikrokalsifikasyonların örneklenmesi sonrası kanser saptama oranı %30 oysa solid palpable kitlelerin örneklemesi sonrası oran %5’dir. ADH saptanan odak sayısı da önemli bir parametredir. ≤2 ADH odağı saptananlarda kanser saptama oranı %0; 3 ADH odağı saptananlarda bu oran %50 olarak saptanmış oysa ≥4 ADH odağı saptananlarda %86.7 kanser saptanmıştır.Yaş, palpe edilebilirlik, mamografide mikrokalsifikasyon varlığı ve görüntülenen lezyonun çapı bağımsız prediktör iken fokal ADH varlığı negatif prediktördür. Bu partametreleri kullanan skorlama sistemi ile upgrade olma olasılığının hesaplanabileceği iddia edilmiştir. Sonuç olarak; ADH saptanan kadınlarda erken tanı ve tarama için manyetik rezonans görüntülemenin (MRG) kullanılmasının yararını gösteren herhangi bir kanıt yoktur. Konu ile ilgili kılavuzlarda ADH saptanan kadınlar için takip amaçlı MRG kullanımı önerilmemektedir. Bu kadınların yıllık mamografi ve fizik muayene ile takip edilmeleri uygun görülmektedir. ADH saptanan hastalara kemoprevensiyon amaçlı tamoksifen (TMX) ve raloksifen (RLX) verilebilmektedir. NSABP P01 çalışmasında TMX’in yüksek riskli kadınlarda meme kanseri görülme hızını en fazla ADH saptanmış kadınların oluşturduğu alt grupta (HR=0.14) düşürdüğü görülmüştür. Bugün Tamoksifen ve Raloksifen FDA onaylı kemoprevensiyon ilacı olarak kullanılmaktadır. NSABP P02 (STAR) çalışmasında da ADH saptanan postmenapozal kadınlarda RLX ve TMX kullanılmasının benzer oranda meme kanseri görülme hızını azalttığı gösterilmiştir. Şu ana kadar yapılan tüm kemoprevensiyon çalışmaları sonucu bahsi geçen ajanların kullanılmasının meme kanserine bağlı ölüm oranını azalttığına dair henüz veri elde edilmemiştir. ADH saptanan kadınlara profilaktik cerrahi yapılmasının faydalı olduğu (görülme hızını ya da ölüm oranını azaltma açısından) yönünde bir bulgu yoktur. Ancak 2007 Amerikan Cerrahi Onkoloji Derneği konsensus bildirisinde ADH saptanan kadınlara bilateral profilaktik mastektomi yapılabileceği önerisi yer almışdır . LOBÜLER NEOPLAZİ Lobüler neoplazi deyince Atipik lobüler hiperplazi(ALH) ve Lobüler karsinoma in situ (LKIS) anlaşılmaktadır. Bazal membranı aşmayacak şekilde hafif derecede fokal ALH’den florid multisentrik bilateral LKIS’ya kadar uzanan epitel proliferasyonunu tanımlayan bir spektrum ‘lobüler neoplazi’ olarak tanımlanır. Hücre tipi aynı ancak terminal duktal lobüler üniteyi tutuş şekilleri ve miktarları farklılık gösterir. Günümüzde moleküler ve genetik teknikler lobüler neoplazinin risk markerı olmaktan çok tembel, gevşek gerçek olmayan bir karsinom prekürsörü olduğunu öne sürmektedir. Bu durum ALH ve LKIS tanısı almış hastaların tedavilerinin yönetiminde de değişikliklere yol açmıştır. Her iki memeden birinde malignite gelişme riski ALH’de 4-5 kat, LKIS’de 11 kat, LKIS tanısından sonra her iki memede eşit ve 10 yılda % 7.1dir.Her iki histolojik alt tipte de karsinom gelişebilir. İnvazif karsinom gelişme sıklığı az ve çok uzun sürede oluşur. Her iki memede eşit sıklıkta hastalık gelişiyor, bir memedeki lezyonun karşı memede karsinom geliştirmesi nasıl açıklanabilir. Duktal ve lobüler karsinom eşit oranda oluşuyor, gerçek bir prekürsörse yalnızca invazif lobüler karsinom gelişmesi beklenirdi. Oysa tam tersini savunanlar ise ALH’nin prekürsör lezyon olduğunu destekleyen özellikleri yani ALH tanısı sonrası ardışık invazif kanser oranı % 10 ile % 20 olmasını, ipsilateral memede invazif kanser gelişme riskinin üç kat fazla ve karsinomun lobüler olma olasılığının daha çok olmasını dile getirmektedir. ALH ve Klasik tip LKIS spesifik klinik ve radyolojik bulgulara sahip değildir.Çoğu kez tanı insidentaldir. LN için herhangi bir tanısal mamografik özellik yoktur. KİB’de radyopatolojik uyum çok önemli aksi takdirde yeniden KİB yada eksizyonal biyopsi önerilir. Ancak radyopatolojik uyumsuzluk yüzünden %9-58 tekrar biyopsi gerekir. Açık cerrahi biyopsi ile tanı konduysa bilateral meme kanseri riskine rağmen ek bir cerrahi ya da cerrahi eksizyon gereksiz kabul edilir. KIB’deki ALH ve LKIS tanısının biyolojik önemi ile ilgili belirsizlik karışıklık yaratmakta ve tedavi yönetimini tartışmalı hale getirmektedir. ALH ve radyoloji/patoloji uyumu olan klasik LKIS’de klinik takip yeterli, cerrahi gereksizdir. Klinik, radyolojik ve patolojik bulgular arasındaki çelişki araştırılmalıdır. KİB’de LN bulundu ise her hasta kişisel olarak değerlendirilmelidir. Konservatif yaklaşım yıllık muayene +mamografiyi savunurken şimdilerde pek çok yazar KİB’de LN saptanan olgulara cerrahi önermektedir. Peki herkese mi cerrahi girişim yapalım? Literatürde • KİB’de Diffüz LN • Radyo patolojik uyumsuzluk olan mamografik kitle ve distorsiyonu olanlara • LN yanında DKIS olan veya E-cadherin immünohistokimyasal yöntemi ile ayırıcı tanısı yapılamayan olgulara • KİB’de mikrokalsifikasyon tanımlananlara cerrahi önerilmektedir. 5 GÜNCEL YAYINLAR Yeni yayınlanan önemli iki çalışmanın özetini aşağıda bulacaksınız: Neoadjuvan Kemotearpi Aldıktan Sonra Meme Koruyucu Cerrahi Tedavisi Almış Olan Opere Edilebilir Meme Kanseri Hastlarında Aynı Tarafta Meme Tümörü Nüksü : Aynı Tarafta Meme Tümörü Nüksünün Risk Faktörleri ve M. D. Anderson Prognostik Indeksi ile Tayini Edilebilirliği (Ipsilateral breast tumor recurrence (IBTR) in patients with operable breast cancer who undergo breastconserving treatment after receiving neoadjuvant chemotherapy: Risk factors of IBTR and validation of the M. D. Anderson Prognostic Index.) Ishitobi M, Ohsumi S, Inaji H, Ohno S, Shigematsu H, Akiyama F, Iwase T, Akashi-Tanaka S, Sato N, Takahashi K, Oura S. Department of Breast and Endocrine Surgery, Osaka Medical Center for Cancer and Cardiovascular Diseases, Osaka, Japan. isitobi-ma@mc.pref.osaka.jp. Cancer. 2012 Jan 17. doi: 10.1002/cncr.27377. [Epub ahead of print] Çeviri : Op. Dr. Sertaç Ata Güler Neoadjuvan kemoterapiyi takiben meme koruyucu cerrahi ve radyoterapi ile tedavi edilen hastalarda aynı tarafta meme tümörü nüksü için risk faktörleri ile ilgili az sayıda bilgi vardır. Çalışmanın amacı bu risk faktörlerini analiz etmektir. Bu çalışma için yazarlar, neoadjuvan kemoterapi sonrasında meme koruyucu cerrahi uygulanmış 375 hastadan bilgi toplamışlardır. Ayrıca bu hastaların aynı taraf meme tümörü nüksü için riskleri analiz edilmiştir. Mevcut bilgi seti kullanılarak aynı taraf meme tümörü nüksü için M. D. Anderson Prognostic Index kullanılabilirliği de değerlendirilmiştir. Ortalama takip süresi 47,8 ay ve 4 yıllık aynı tarafta meme tümörü nüksü olmadan sağkalım süresi % 95,6 olarak bulunmuştur. Östrojen reseptör durumu ve rezidü tümörün multifokalitesinin, aynı taraf meme tümörü nüksü olmadan sağkalım ile anlamlı olarak bağlantılı olduğu multivariant analiz ile gösterilmiştir. Takip süresince östrojen reseptörü pozitif olan ve HER-2 negatif tümörü olan hastalarda aynı taraf meme tümörü nüksü olmadığı görülmüştür. Çalışma hastalarında aynı taraf meme tümörü nüksünü önceden tanıyabilmek için M. D. Anderson Prognostic Index’e göre prognostik katmanlama iyi olsa da, yüksek risk grubunda aynı taraf meme tümörü nüksü oranları çok yüksek değildir ve orta risk grubundakinden de daha düşüktür. Aynı taraf meme tümörü nüksünün genel sağkalım için bağımsız bir değişken olduğu multivariant analiz ile gösterilmiştir. Meme Kanseri Hastaları için Meme Koruyucu Cerrahi ve Radyasyon Tedavisi Sonrasında Kısa Aralıklı Mammografi Çekilmesi Gerekli Midir? (Is Short-Interval Mammography Necessary after Breast Conservation Surgery and Radiation Treatment in Breast Cancer Patients?) Hymas RV, Gaffney DK, Parkinson BT, Belnap TW, Sause WT. Department of Radiation Oncology, University of Utah, Salt Lake City, UT. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2012 Jan 13. [Epub ahead of print] Çeviri : Op. Dr. Sertaç Ata Güler Meme kanseri hastalarında meme koruyucu cerrahi sonrasında uygun mammografi zamanlaması ve mammografi çekilme sıklığı tartışmalıdır. The American Society of Clinical Oncology, tedavi sonrasında ilk mammografiyi radyoterapinin tamamlanmasından 6 ay erken olmamak koşuluyla tanının konulmasından 1 sene sonra olarak önermektedir. The National Comprehensive Cancer Network, yıllık mammografi önermektedir. Intermountain Healthcare, meme koruyucu tedavi uygulanmış hastalarda ilk 2 sene içinde daha sık mammografi takibi önermektedir. Bu retrospektif çalışmada meme koruyucu tedavi sonrasındaki ilk 2 sene içinde mammografi çekiminin kazancı araştırılmaktadır. Çalışmaya 2003 ve 2007 seneleri arasında Intermountain Healthcare bünyesinde meme koruyucu tedavi uygulanmış 1435 hasta alınmıştır. 23 hastanın bilateral meme kanseri vardır (1458 toplam meme). Tanı anından itibaren hastalar 24 ay takip edilmişlerdir. 1 ve 2 senelik mammografi kazançları tespit edilmiş ve genel tarama popülasyonuyla karşılaştırılmıştır. 1 seneden kısa süre içinde 1079 memeye mammografi yapılmıştır, 2 tanesinde aynı memede nüks tespit edilmiştir (her ikisi de noninvasiv). İkinci sene içinde de 1219 memeye mammografi yapılmıştır, bunlar içinde de 9 nüks (3 invasiv, 6 noninvasiv) tespit edilmiştir. Çalışma süresince tespit edilmiş olan 11 aynı taraftaki nüksün 3 tanesi semptom ile presente olurken, 8 tanesi sadece mammografi ile farkedilmiştir. Mammografinin kazancı ilk sene için 1000 memede 1,9 kanser iken, ikinci sene için 1000 memede 4,9 kanser olarak saptanmıştır. Bu sonuçlar, meme koruyucu tedavi sonrasındaki ilk 2 sene içinde mammografinin kazancının, genel popülasyona sağladığı kazançtan fazla olmadığını göstermektedir. Ayrıca bu durum mammografi takiplerine meme koruyucu tedaviden 1 sene sonra başlanması gerektiğini desteklemektedir. Östrojen reseptör durumu ve neoadjuvan kemoterapi sonrasında rezidü tümörün multifokalitesi, meme koruyucu cerrahi sonrasında aynı taraf meme tümörü nüksü için bağımsız belirleyicilerdir. Aynı taraf meme tümörü nüksü tahmini için M. D. Anderson Prognostic Index çalışma hastaları için hemen hemen uyumlu bulunmuştur. Östrojen reseptörü pozitif olan hastalar ve HER-2 negatif tümörler iyi prognoza sahipken, neoadjuvan kemoterapi sonrasında aynı memede tümör nüksü gelişen hastalar kaydadeğer daha kötü genel sağkalıma sahiptir. Yazarlar bu çalışmanın sonucunda aynı taraf meme tümörü nüksünün tahmin edilebilinmesi için östrojen reseptör durumu ve rezidü tümörün multifokalitesinin değerlendirildiği yeni bir prognostik indeks önermektedirler. 6 GELECEK PROGRAM HABERLER 20 Nisan 2012 Cuma Kocaeli Üniv Tıp Fakültesi Hastanesi, Umuttepe Oturum Başkanı : Mustafa DÜLGER Sentinel lenf nodu histopatolojik incelemesindeki incelikler (15 dk) : Fügen AKER Mikrometastatik SLNde aksillaya yaklaşım (15 dk) : Günay GÜRLEYİK Nomogramlar işe yarıyor mu? (15 dk) : Yavuz KURT Mikrometastatik aksillada sistemik tedavi gerekli midir? (15 dk) : Kazım UYGUN MAYMET Bölgesel Dernekler ile işbirliği yapıyor. MAYMET 2012 yılı Mayıs ayında Bursa, Mudanya’da bir günlük toplantı gerçekleştirecek. 12 Mayıs 2012 Cumartesi Montania Otel Mudanya / Bursa MAYMET – Bursa Meme Hastalıkları Derneği Ortak Toplantısı 6 Ekim 2012 Cumartesi Maltepe Üniversitesi İstanbul MARMA Kongre Merkezi MAYMET-ESO Ortak Toplantısı 23 Kasım 2012 Cuma İstanbul MAYMET-ROCHE Ortak Toplantısı 21 Aralık 2012 Cuma Kartal Lütfi Kırdar EAH Oturum Başkanı : Mustafa ÖNCEL Meme kanserinin tanısındaki yenilikler (20 dk) : Erkin ARIBAL Meme kanserinde bölgesel tedavisindeki yenilikler (ablatif / cerrahi) (20 dk) : Müjgan ÇALIŞKAN Meme kanserinde Bölgesel tedavisindeki yenilikler (Radyoterapi) (20 dk) : Görkem AKSU 2. MAYMET – ESO ortak toplantısı 6 Ekim 2012’de İstanbul MARMA Kongre Merkezi’nde düzenlenecek. 2012 yılı itibari ile bu ortak toplantı Avrupa Onkoloji Okulu’nun resmi programına girdi. İçlerinde EUSOMA icra kurulu üyeleri Marco Rosselli Del Turco (İtalya) ile Christos Markopoulos (Yunanistan) ve Vincenzo Eusebi (İtalya) ile Sylvia HeywangKöbrunner (Almanya) ve Edward Azavedo (İsveç)’nun olduğu alanlarında tanınmış Avrupa ülkelerinden radyolog, cerrah ve patologların katılacağı toplantının başkanlığını Prof. Dr. Erkin Arıbal yapacak. Meme hastalıkları ile ilgili İngilizce yazılmış “olgu sunumlarınızı” uluslar arası elektronik açık erişimli bir dergi olan “Breast Case”’e (www.breastcase.com) ücretsiz olarak değerlendirilmek üzere yollayabilirsiniz. MAYMET, cerrah meslektaşlarımızı International Surgical Society (Uluslar arası Cerrahi Derneği) ve alt grubu olan Breast Surgery International (Uluslar arası Meme Cerrahisi Derneği)’a üye olamaya davet eder (http://www.breastsurg-intl.org/). Üyeliğin getireceği avantajlar arasında indirimli kongre (International Surgical Week; ISW, Dünya Cerrahi Kongresi) katılımı, ücretsiz World Journal of Surgery dergisine üyelik (basılı derginin adrese teslimi ve on-line erişim hakkı) ve uluslar arası merkezlerde kısa ve uzun süreli deneyim kazanma amaçlı klinik ziyaretlere katılım yer almaktadır. Üyeler ayrıca Annals of Surgical Oncology, Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery, International Journal of Colorectal Diseases, Journal of Hepato-BiliaryPancreatic Surgery, Journal of Gastrointestinal Surgery, Langenbeck’s Archives of Surgery, Neurosurgical Review, Pediatric Surgery International, Surgery Today, Surgical Endoscopy, Annals of Surgical Oncology, Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery, International Journal of Colorectal Diseases, Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Surgery, Journal of Gastrointestinal Surgery, Langenbeck’s Archives of Surgery, Neurosurgical Review, Pediatric Surgery International, Surgery Today ve Surgical Endoscopy dergilerine ücretsiz on-line ulaşabilme hakkı elde etmektedir. 35 yaş altı cerrahlar için üyelik ücreti %50 indirimlidir. Üyelik şartları için http://www.breast-surgintl.org/ adresinden ya da Dr. Bahadır M. Güllüoğlu (bmgulluoglu@marmara.edu.tr)’dan bilgi alınabilir. 23-27 Mayıs 2012 tarihleri arasında İzmir’de düzenlenecek olan 18. Ulusal Cerrahi Kongresi’nde meme cerrahisi alanında Hollanda’dan Emiel J. Th. Rutgers ve İngiltere’den Dick Rainsbury konuşmacı olarak katılacak. 24-25 Eylül 2011’de Edirne’de ilki yapılan Türk-Bulgar Endokrin Cerrahi Klüp toplantısında alınan kararlar gereği bir sonraki toplantının Bulgaristan’ın Bansko şehrinde 31 Mayıs-2 Haziran 2012 tarihleri arasında Türk-Endokrin Meme ve Endokrin Cerrahi Klübü toplantısı olarak düzenlenmesine karar verildi. 2 günlük bilimsel, bir günlük sosyal programı içerecek olan bu toplantıya katılmak isteyen meslektaşlarımız eşbaşkanlar Dr. Bahadır M. Güllüoğlu (bmgulluoglu@marmara.edu.tr) veya Dr. Rumen Pandev (rumenpandev@yahoo.com)’e başvurabilirler. İstanbul Endokrin Toplantıları başlığı altında MAYMET yeni bir eğitim programına ortaklık ediyor. 2012 yılında 4 adet toplantı planlanmaktadır. Toplantıların iki adeti SB Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi’nde iki adeti ise GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi’nde düzenlenecektir. Geniş bilgi için www.istet.org adresine başvurabilirsiniz. 7 “Hali Hazırda Ulusal Düzeyde Yürütülen Çok Merkezli Cerrahi Çalışmalara Katılım Gerekiyor” MAYMET MESEM 1001 çalışması http://www.maymet.org/duyuru.php Çalışmanın resmi başlığı: MEME KANSERİNDE SENTINEL LENF NODUNDA MİKROMETASTAZ OLAN OLGULARIN TAKİBİ MAYMET üyesi kurumlar dışında GATA Ankara, TC SB Bursa Ali Osman Sönmez Onkoloji Hastanesi, Dokuz Eylül Tıp Fakültesi, Adnan Menderes Tıp Fakültesi ve İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi çalışmaya hasta vermektedirler. Çalışmaya katılmak isteyenler için irtibat: Yrd. Doç. Dr. Uğur Deveci Tel: 0505 7981192, e-posta: opdrdeveci@yahoo.com MF07-01 çalışması http://www.site.adu.edu.tr/mf07-01 Çalışmanın resmi başlığı: METASTATİK MEME KANSERİ TANISI ALAN HASTALARDA PRIMER TEDAVİ OLARAK CERRAHİ UYGULAMASININ SAĞKALIM ÜZERİNE ETKİSİ: MF07-01 Dünyada konusundaki iki çalışmadan birisi olan bu çalışmaya halihazırda ulusal bazda 20 merkez hasta vermektedir. Çalışmaya katılmak isteyenler için irtibat: Prof. Dr. Serdar Özbaş Tel.: 0256 4441256 / 1121 GSM: 0533 6880266, e-posta: sozbas@yahoo.com MULTİFOKAL, MULTİSENTRİK VE BİLATERAL SENKRON MEME KANSERLERİNE AİT HİSTOPATOLOJİK VE PROGNOSTİK PARAMETRELERİN KARŞILAŞTIRILMASI Çok merkezli, retrospektif klinik çalışma MEME VE ENDOKRİN CERRAHİ ALANINDA KONGRELER Avrupa Meme Kanseri Konferası (EBCC – 8), 21 – 24 Mart 2012, Viyana, Avusturya http://www.ecco-org.eu 4th EASO Educational Workshop on Breast Reconstructive Surgery, 26-27 Mart 2012, Kahire, Mısır 18. Ulusal Cerrahi Kongresi, 23 – 27 Mayıs 2012, İzmir http://uck2012.org Avrupa Endokrin Cerrahi Kongresi (ESES), 24 – 26 Mayıs 2012, Götegorg, İsveç http://www.eses2012.com 2. Türk – Bulgar Endokrin ve Meme Cerrahi Kulübü Toplantısı, 31 Mayıs – 2 Haziran 2012, Bansko, Bulgaristan http://www.t-besc.org Düsseldorf Meme Kanseri Kongresi, 7 – 9 Haziran 2012, Düsseldorf, Almanya International Symposium on Contrversies in Endocrine Surgery and Translational Research 23-25 Ağustos 2012, Bergen, Norveç http://www.kongress.no/kongresser/kongresser2012/bergen-endocrine-surgery/welcome/ Çalışmaya katılmak isteyenler için irtibat: 2. EURAMA (European-Asian Society of Mastology) Congress, 21-22 Eylül 2012, Moskova, Rusya Prof. Dr. Serdar Özbaş Tel.: 0256 4441256 / 1121 GSM: 0533 6880266, e-posta: sozbas@yahoo.com 2nd MAYMET-ESO Joint Meeting, 6 Ekim 2012, İstanbul 11. Medikal-Cerrahi Endokrinoloji Mezuniyet Sonrası Eğitim Kursu 15-18 Kasım 2012, Antalya http://www.endokrin.com FAYDALI LİNKLER http://www.endokrin.com http://www.socialdoctors.com (sadece siz doktorlar için) http://www.mhdf.org.tr http://www.memesagligi.dergisi.org http://endokrincerrahisi.org http://www.sena-turk.org TEŞEKKÜR Doç. Dr. Ali İlker Filiz Op. Dr. Sertaç Ata Güler Yrd. Doç. Dr. Uğur Deveci Kocaeli Üniversitesi Matbaası ROCHE Müstahzarları Ltd. Şti. DOLUNAY Catering İRTİBAT Toplantıların programından düzenli olarak haberdar olmak isteyen meslektaşlarımız MAYMET Bilimsel Sekreter Yardımcısı Doç. Dr. Ali İlker Filiz ile irtibat kurabilirler. Tel: 0532 4350986, e-posta: dralifiliz@yahoo.com 8
Benzer belgeler
Memenin sonografik muayenesinde otomatik hacim - e
Brigitte Ederer tarafından, Susan G. Komen Deutschland e.V’ye sunuldu. Kampanyaya bu yıl da çok sayıda kişinin katılması bekleniyor.
Detaylı