1. Eforlu elektrokardiyografi aşağıdaki durumlardan han
Transkript
1. Eforlu elektrokardiyografi aşağıdaki durumlardan han
Klinik Bilimler / T 38 - 3 KLİNİK TIP BİLİMLERİ TESTİ AÇIKLAMALI CEVAPLAR 1. Eforlu elektrokardiyografi aşağıdaki durumlardan hangisinde kesin kontrendikedir? 3. A) Stabil angina pektoris B) İskemik serebrovasküler olay sonrası birinci yıl A) QRS süresinin kısalması C) Sistemik kan basıncı 155/85 mmHg olması B) Ejeksiyon fraksiyonunun yükselmesi D) Akut semptomatik perikardit C) Mortalitenin azalması E) Trombosit sayısı ≤ 100.000 D) Diüretik ihtiyacının azalması 1–D E) Beta bloker ihtiyacının azalması Eforlu elektrokardiografi kesin kontrendikasyonları; Akut MI ilk 2 gün Anstabil Angina Semptomatik aritmiler Semptomatik ciddi aort stenozu Semptomatik kalp yetmezliği Aort disseksiyonu, myokardit, perikardit, Akut PTE 2. Altmış dört yaşında kadın hasta substernal baskı tarzında olan göğüs ağrısı şikayeti ile acil servise başvuruyor. Elektrokardiyografide V1-V4 arasında 2mm ST segment depresyonu tespit edilen hastanın kardiyak enzim incelemesinde troponin değerleri yüksek tespit ediliyor. Tansiyon arteriyal değeri 80/40 mmHg olan ve takipnesi olduğu görülüyor. Bu hastada aşağıdakilerden hangisi tedavide uygun değildir? Ejeksiyon fraksiyonu %25 olan ve elektrokardiyografide sol dal bloğu bulunan bir hastaya biventriküler pacemaker implante ediliyor. Aşağıdakilerden hangisi bu hastada biventriküler pacemaker sonrası beklenmez? 3–E Öncelikle çok zor bir soru. Yanlış yaptığınız için üzülmeyin, bu sorudan birşeyler öğrenmeye bakın. Bu amaçla sorulan bir soru. Son sınavlarda artık kalp yetmezliğinin tedavisinde medikal ajanlar değil pacemaker ve ICD cihazlarıda sorgulanmaya başlandı. Bu nedenle ICD ve biventriküler pacemaker tedavilerine artık aşina olmak ve ince noktalarını bilmek zorundayız. Biventriküler pacemaker denildiğinde öncelikle cihazı ve amacını anlamalıyız. 3 elektrotlu bir cihaz olan BiV-Pace’in temel amacı geniş QRS’i bulunan (dal bloğu, ventriküler ileti gecikmesi gibi) hastalarda ventriküller arasındaki senkronizasyonu sağlayıp EF’yi yükseltmektir. Aynı zamanda bu cihazların coğunda ICD fonksiyonu da vardır. Bu cihaz takıldıktan sonra beklenen şeyler temel olarak; • QRS süresinin daralması A) Perkütan koroner girişim • Ejeksiyon fraksiyonunun yükselmesi B) Trombolitik tedavi • Hastanın semptomatik tedavi ihtiyacının azalması olacaktır. Bu cihaz EF < %35 ve QRS süresi uzun olan hastalarda mortaliteyi azaltmaktadır. C)Heparin D) Asetil salisilik asit Beta bloker ve ACEi/ARB gibi remodelling üzerine etki ederek kalp yetmezliği patogenezine etki eden ilaçlarda herhangibir doz değişikliği yapılmaz. E) Glikoprotein 2b/3a inhibitörü 2–B Tipik bir Non-ST MI sorusu. Sorguladığı bilgi itibariyle kolay bir soru fakat soru başka yönleri ile iyi analiz edilmeli. Yaygın ST depresyonu olan (anteroseptal), troponin pozitif ve hemodinamisi stabil olmayan bir hasta soruda verilmiş. Yüksek riskli bir hasta. Bu hastada yaklaşımda öncelikle ASA ve P2Y12 inhibitörleri verilmeli ve sonrasında tedaviye mutlaka antikoagulan herhangi bir kontrendikasyon yoksa eklenmelidir. Bu açıdan en sık kullanılan antikoagulan grubumuz heparin ve türevleridir. Ayrıca yüksek riskli hastalarda eptifibatide, tirofiban ve abciximab gibi gp 2b/3a inhibitörleri tedaviye eklenebilir ve mortaliteyi azalttıkları gösterilmiştir. ST deprese MI tedavisinde trombolitikler kontrendikedir. Yukarıdaki hasta yüksek risk faktörleri nedeniyle perkütan koroner girişimin mutlaka yapılması gereken bir hastadır. 4. Mitral darlık nedeniyle metalik kapak replasmanı yapılmış olan bir hastanın ateşi olması nedeni ile yapılan transözefageal ekokardiyografi sonucunda metalik kapağa komşu abse formasyonu görülüyor. Kan kültürü sonucunda metisilin dirençli koagulaz pozitif stafilakok üremesi olan hastada aşağıdaki tedavilerden hangisi uygun değildir? A)Daptomisin B)Vankomisin C) Linezolid D) Seftazidim E) Streptogramin www.tusem.com.tr 34 Klinik Bilimler / T 38 - 3 gibi faktörler de unutulmamalıdır. KOAH alevlenmesi ile gelen bir hastada öncelikle yapılması gereken şeylerden biri atağın şiddetinin belirlenmesidir. İnspeksiyonda hastanın solunum sıkıntısı farkedilebilir, özellikle interkostal çekintiler bize ciddi atağı gösterecektir. Bir diğer inspeksiyonda farkedilecek şey siyanozdur. Solunum sesleri atağın ciddiyeti arttıkça azalır, çok ciddi hipoventilasyonu olan hastalarda ronküs ortadan kaybolabilir. Nörolojik bulgular, bilinç değişiklikleri tabloya eklenebilir. Destek tedavide karbondioksit basıncını azaltacak en önemli yaklaşım özellikle expirasyonda yapılan pozitif basınçlı ventilasyondur. bu sayede alveoller hem inspiryum hemde expiryumda açık tutularak gaz değişimi süresi arttırılır. 4–D Enfeksiyon hastalıkları, kardiyoloji ve farmakoloji bilgisi gerektiren bir soru. Koagulaz pozitif stafilakoklar genel olarak infektif endokarditin en sık nedenidir. Stafilakok tedavisinde öncelikle dikkat edimesi gereken nokta metisilin direnci olup olmadığıdır. MRSA tedavisinde kullanılabilecek antibiotikler özet olarak; (koyu olanlar bu amaçla en sık klinikte kullanılanlardır) • Vankomisin/teikoplanin • Daptomisin • Seftarolin (5. kuşak sefalosporinler) • Linezolid • Klindamisin • Streptograminler • Doksisiklin • Televancin • TMP-SMX 5. Riketsiyöz enfeksiyonlarının tedavisinde aşağıdaki antibiyotiklerden hangisi kullanılamaz? A) Sülfonamidler B) Kloramfenikol C)Tetrasiklin D)Doksisiklin 7. Öksürük ve nefes darlığı şikayeti ile başvuran altmış iki yaşındaki erkek hastada fizik muayenede juguler venlerde distansiyon ve göz kapaklarında ödem inspeksiyonda dikkat çekiyor. Oskültasyonda sağda lokalize ronküs tespit edilen hastanın akciğer radyografisinde mediastende genişleme ve sağ hiler bölgede sınırları düzensiz kitle imajı görülüyor. Biyokimyasal incelemelerinde hiponatremisi tespit ediliyor. Bu hastada superior vena kava sendromunun en olası nedeni aşağıdakilerden hangisidir? E) Siprofloksasin 5–A Sülfonamidler riketsiyaların üremesini arttırdığından riketsiya enfeksiyonlarının (riketsiyöz) tedavisinde kontrendikedir. Seçeneklerde yer alan diğer ilaçlar riketsiyözlerin tedavisinde kullanılabilir. A) Nodüler sklerozan hodgkin lenfoma 6. B) Miks selüler hodgkin lenfoma Kırk dört yaşında kronik bronşit ile seyredilen erkek hasta acil servise dispne ve takipne şikayetleri ile getiriliyor. Fizik muayenesinde interkostal ve supraskapular bölgede çekintileri olan hastada solunum sesleri tüm zonlarda azalmış saptanıyor. Arter kan gazı incelemesinde po2: 50 mmHg, pco2: 70 mmHg, pH: 7.16 t ve bilinci açık olduğu tespit ediliyor. C) Küçük hücreli akciğer kanseri D) Akciğer adenokanseri E) T-hücreli akut lenfoblastik lösemi 7–C Yaşlı kişilerde ve genel olarak popülasyonda süperior vena kava sendromunun en sık nedeni küçük hücreli akciğer kanseridir. Soruda bize küçük hücreli akciğer kanseri olduğunu bilmesek bile önemli ipuçları veriyor. Bu hastaya bu aşamada karbondioksit basıncını azaltmak için en etkili tedavi yaklaşımı hangisidir? A) Maske ile oksijen tedavisi • Yaşlı bir hasta verilmiş. Genç bir hasta olsaydı aklımıza mutlaka öncelikle lenfomalar gelmeliydi B) Beta-2 agonistler C) Antikolinerjik ajanlar • Oskültasyonda lokalize ronküs verilmiş, genellikle bize bulunduğu bölgede kitlenin basısına bağlı hava yolu darlığını gösterir D) Ekspiratuar pozitif basınçlı ventilasyon E) İnhaler steroidler • Sağ hiler düzensiz kitle, akciğerde santral yerleşen bir kitle görüldüğünde akla gelmesi gereken en önemli iki malignite küçük hücreli ve yassı hücrelidir. 6–D KOAH gibi obstruksiyonla giden hastalarda en çok korkulan senaryo hipoventilasyona sekonder gelişen hiperkarbidir (korbondioksit basıncının yüksekliği). Bu hastalarda atağı tetikleyen sık nedenler infeksiyonlar ve medikal tedaviye uyumsuzluktur. Tabiki soğuk, hava kirliliği, egzersiz, emosyonal stress • Hiponatremi (uygunsuz ADH) gibi sodyum metabolizma bozuklukları en sık küçük hücreli akciğer kanserinde gözlenir www.tusem.com.tr 35 Klinik Bilimler / T 38 - 3 8. Pulmoner hipertansiyonu olan bir hastada aşağıdakilerden hangisinin görülmesi beklenmez? 10 – A Klasik bir diabetes insipitus vakası. Bu hastalarda temel patofizyolojik neden ADH eksikliği (santral) ya da ADH direncidir (nefrojenik). Bilinci açık ve su içebilen bir hastada beklenen tek semptom polidipsi ve poliüridir. Poliüri tipik olarak 3 litrenin üstündedir. Bu hastalarda su içme mekanizması sağlam kaldığı sürece serumda herhangibir osmolarite ya da sodyum anormalliği beklenmez ama idrarda mutlaka beklenir. Bu yüzden ilk yapılması gereken idrar osmolarite ve sodyum ölçümüdür. Osmolarite ve sodyum düşük olarak beklenir. Su içme mekanizması sağlam olmayan kişilerde hipernatremi ve serum osmolaritesinde yükselme kaçınılmazdır. En iyi tanı yöntemi su kısıtlama testidir. Su ksıtlanması ile poliüri azalmaz ve idrar osmolaritesi artmaz. Daha sonrasında ise santral ve nefrojenik ayırımı yapılmalı ve tedavi planlanmalıdır. A) Triküspit kapak yetmezliği B) Pulmoner kapak yetmezliği C) Kronik pulmoner tromboemboli D) Atrial fibrilasyon sıklığında artış E) Juguler a dalgasında belirginleşme 8–D Fizyoloji bilgileri ile yapılabilecek bir soru. Pulmoner sistemde basıncın artmasının genellikle nedeni sol kalp yetmezliği ve KOAH’tır. Bunlardan sonra mutlaka kronik pulmoner tromboemboliler düşünülmelidir. pulmoner sistemdeki basınç artışı pulmoner ve triküspit kapakları basınç altında bırakarak fonksiyonel yetmezliğe neden olabilir. Kalbin sağ tarafında artan basınç nedeniyle kussmaul işareti görülebilir. Aynı nedenle juguler a dalgasının amplütüdünde artış bekleneblir. AF insidansında herhangi bir artış beklenmez. 9. 11. Fizik muayenesinde tiroid lojunda soliter nodül ele gelen bir kişide klinik hipotiroid ise aşağıdakilerden hangisi ayırıcı tanıda gereksizdir? Yirmi sekiz yaş erkek erektil disfonksiyon, libido kaybı ve galaktore şikayetleri ile başvuruyor. Klinik olarak hiperprolaktinemi şüphesi olan hastada tanısal yaklaşımda aşağıdakilerden hangisi ilk basamakta gereksizdir? A) Tiroid USG B) İnce iğne aspirasyon biyopsisi C) Tiroid sintigrafisi A) Serum prolaktin düzeyi D) Boyun USG B) Kreatinin E)TSH C)TSH 11 – C D) Beta HCG Tiroid nodülü tespit edilen her kişide mutlaka tiroid fonksiyon testleri değerlendirilmelidir. Öncelikle TSH istenmelidir. Hipotiroid kliniği olan bir kişide klasik olarak beklenen TSH yüksekliği olacaktır (primer hipotiroidi). Ama tabikide santral nedenlerde TSHnın düşük olması beklenir ve bu durumda mutlaka serbest t4 ve t3 düzeyleri ölçülmelidir. Tiroid nodülü tespite dilen hipotiroid bir hastada mutlaka nodüle yönelik ek tetkikler planlanmalıdır. Tiroid USG bize nodülün büyüklüğü ve yapısı ile ilgili bilgiler verebilir. Boyun USGde tespit edilebilecek lenfadenopatiler daha çok malign tiroid kitlelerini akla getirecektir. İnce iğne aspirasyon biyopsisi ile patolojik olarak nodülün karakterizasyonu yapılır. Sintigrafinin ayırıcı tanıda böyle bir hastada değeri yok denecek kadar azdır. Tiroid sintigrafisinin temel olarak kullanıldığı durum hipertiroidi etyolojisidir. E) Hipofiz manyetik rezonans görüntüleme 9–E Kolay bir soru. Endokrinolojik hastalıklarda asla radyoloji ön sırada yapılmaz. Hiperprolaktinemi şüphesi olan bir hasta bunun dökğmente edilmesi lazımdır, bunu da serum prolaktinini ölçerek yaparız. Serum prolaktinini yükselten en önemli nedenler böbrek yetmezliği, hipotiroidiye bağlı TSH yüksekliği ve gebeliktir. Mutlaka bunlara yönelik incelemeler yapılmalı ve sekonder nedenler dışlanmalıdır. Daha sonrasında hastaya MRI gibi kitle lokalizasyonunu gösterebilecek tetkikler planlanabilir. 10. Otuz bir yaşında kadın poliüri ve polidipsi şikayetiyle başvuruyor. Günde yaklaşık 5 litre idrar yaptığını söyleyen hasta başka bir semptom tariflemiyor. Diyabetes insipitus tanısından şüphelenilen hastada tanıya yönelik ilk yapılması gereken inceleme aşağıdakilerden hangisidir? 12. Gastrinomalar ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi yanlıştır? A) İdrar osmolarite ve sodyum A) Gastrin salgılayan tümörlerdir B) ADH ölçümü B) En sık pankreas gövdesinde lokalize olurlar C) Su kısıtlama testi C) Şiddetli diyare görülebilir D) İdrar klor D) Tanısında DTPA-ocreotid sintigrafisi kullanılabilir E) Serum osmolarite ve sodyum E) Tedavide ocreotid kullanılabilir www.tusem.com.tr 36 Klinik Bilimler / T 38 - 3 12 – B 15. Karaciğer yağlanması ile ilgili aşğıdakilerden hangisi yanlıştır? Gastrinomalar temel olarak duodenumda yerleşen nöroendokrin tümörlerdir. Daha sonrasında ise pankreas ve midede yerleşirler. MEN-1 ile ilişkili olabilir. Gastrin salınımı nedeni ile hastaların bazal mide asit sekresyonu artmıştır. Klinik olarak hastalarda mide ve barsak sisteminde yaygın ülseratif lezyonlar, şiddetli diyare ve genel olarak malignite semptomları görülür. Fonksiyonel tanıda sekretin stimülasyon testi yapılabilinir. DTPA-Ocreotid ya da Somatostatin sintigrafisi ile kitle lokalize edilebilir. Medikal tedavide yüksek doz proton pompa inhibitörleri ve ocreotid/somatostatin kullanılabilir. Cerrahi küratif tedavi yaklaşımıdır. A) Asemptomatik KCFT artışının en sık nedenidir B) Genellikle makroveziküler ağırlıklı yağlanma görülür C) Siroz ve HCC’ye neden olabilir D) USG’de hepatomegali ve diffüz hiperekojen görünüm izlenir E) Gebeliğin akut yağlı karaciğeri makroveziküler yağlanma nedenidir 15 – E Gebeliğin akut yağlı karaciğeri, Reye sendromu ve bazı ilaçlar (valproik asit, tetrasiklin) mikroveziküler ağırlıklı yağlanma nedenidir, fulminan hepatit şeklinde prezente olurlar. 13. Hücre duvarı yapısı bulunmayan, hücre zarında sterol içeren, genital sistemde kolonizasyon ve enfeksiyona nende olabilen, erkeklerde nongonokoksik üretrit, kadınlarda servisit yanı sıra üriner sistemde taş ve infertilite ve düşük doğum ağırlıklı bebeğe neden olabilen bakteri aşağıdakilerden hangisidir? A) Mycoplasma pneumoniae 16. Son yıllarda dikkat çeken, özellikle sağ kolonda saptandığında belirgin malign potansiyeli olan, hiperplastik + adenomatöz bileşenleri birlikte içeren polip tipi hangisidir? B) Streptococcus agalactiae C) Ureaplasma urealyticum D) Corynebacterium urealyticum A) Psödopolipler E) Proteus mirabilis B) Tübülovillöz adenomatöz polipler 13 – C C) Fundik gland polipleri Soruda Ureaplasma urealyticum’un mikrobiyolojik özellikleri ve neden olduğu enfeksiyonlar tanımlanmıştır. Ureaplasma urealyticum Gram boyası ile boyanmaz, üremesi için besiyerine sterol (kolesterol) ilave edilmesi gerekir. Beta laktam antibiyotiklere ve hücre duvarı sentezini inhibe eden diğer antibiyotiklere (glikopeptidler, basitrasin, sikloserin, fosfomisin) ve lizozim enzimine karşı doğal dirençlidir. Erkeklerde Mycoplasma hominis gibi nongonokoksik üretrit etkenleri içerisinde yer alır. Tedavide tetrasiklinler, makrolidler veya kinolonlar verilebilir. D) Serrated adenomatöz polipler E) Hamartomatöz polipler 16 – D Serrated polipler: hiperplastik, sesil serrated adenom ve traditional serrated adenom olarak üçe ayrılır. Son ikisi adenomatöz bileşenleri de birlikte içerir ve adenomatöz polipler gibi kanser riski taşır. 14. Altmış yaşında bayan hasta halsizlik ve kaşıntı nedeniyle araştırılırken ALT, ALP, GGT, direkt bilirübin yüksek, USG’de safra yollarında dilatasyon saptanmıyor. Aşağıdakilerden hangisi bu hastadaki klinik tablonun olası bir nedeni değildir? A) Alkol kullanımı B) İlaç kullanımı C) Primer biliyer siroz D) Koledok taşı 17. Aşağıdakilerden hangisi mide kanseri riskini artıran bir durum değildir? A) Gastro-özefageal reflü hastalığı B) Pernisiyöz anemi C) Helikobakter pilori E) Viral hepatitler D) Opere mide olması 14 – D E) Sigara içilmesi Hastada intrahepatik kolestaz tariflenmektedir (USG de safra yolları dilate değil!), ilaç, toksin, alkol, viral nedenler gibi birçok paoloji buna yol açabilir. Taş-tümör-striktür ise ekstrahepatik kolestaz nedenidir. 17 – A Reflü hastalığı mide kanseri için değil özefagus adenokanseri için risk faktörüdür. www.tusem.com.tr 37 Klinik Bilimler / T 38 - 3 18. Hodgkin lenfoma tanısıyla kemoterapi ve radyoterapi almış olan, remisyonda izlenen hastalarda gelişebilecek en sık ikincil malign hastalık aşağıdakilerden hangisidir? 22. Aşağıdaki sitokinlerden hangisi megakaryopoiez ve trombopoiez sürecini negative olarak etkiler? A) IL-3 B) IL-6 A) Malign melanoma B) Lösemi C) Stem hücre faktörü D) FLT-3 ligand C) Prostat kanseri D) Pankreas kanseri E) Interferon alfa E) Mide kanseri 22 – E 18 – B IFN alfa trombopoezi inhibe eder hatta primer trombositoz tedavisinde bu özelliğinden dolayı INF-alfa kullanılır Kök hücre hastalıkları, maligniteler, bazı kemoteropotikler lösemilere yol açabilir. Bu şekilde seconder olarak gelişen malignitelerin %80’i AML’dir ve daha kötü prognozludur 23. Aşağıdakilerden hangisinde hem arteryal hemde venöz tromboembolizm riski artmıştır? 19. Kadınlarda koryokarsinomda, serumda aşağıdaki tümor belirteçlerinden hangisi artar? A) Alfa fetoprotein B) PSA C) CA-125 D) Beta hCG A) Antitrombin III eksiği B) Protein C eksikliği C) Protein S eksikliği D) Aktive protein C rezistansı E)CEA E) Anti fosfolipid antikor sendromu 19 – D 23 – E Koryokarsinom ve disgerminomda beta hCG düzeyi artar Yukarıdan sıralanan tüm hastalıklarda venöz trpmboembolizm riski artmıştır. Tromboz riski en yüksek olan aktive protein C rezistansıdır. Ancak arteryal sistemde de tromboza yol açan aynı hiperhomosisteminde olduğu gibi anti fosfolipid antikor sendomudur. 20. Aşağıdakilerden hangisi kanser tedavisinde kemik tedavisinde kemik metastazına bağlı olarak gelişen ağrı tedavisinde kullanılan adjuvant ilaçlardan biridir? A) Bifosfonatlar B) Antidepresanlar C)Benzodiazepin D)Metoklopromid 24. Glomerüler hastalıklarda histolojide saptanan depozitler için aşağıdakilerden hangisi yanlıştır? E) Kafein 20 – A A) Membranöz nefropati: dome and spike Kemik metastazı olan bir hastada ağrı palyasyonu için deksametazon ve bifosfanat verilir. B) MPGN 1: çift kontür C) APSGN: hörgüç benzeri D) IgA nefropatisi: mezangiyal deposit 21. Aşağıdakilerden hangisi trombosit yüzeyinde bulunan integrin yapısında reseptör olup, fibrinogen aracılığı ile trombosit-trombosit agregasyonu sağlar? A) Gp 1a B) Gp 2a C) Gp 2b/3a D) vWF E) Minimal değişiklik hastalığı: kresent 24 – E MDH, FSGS ve anca-ilişkili-RPGN’lerde immün depozit saptanmaz. E) Nitrik oksit 25. İlaçlarla ilişkili böbrek hasarı için hangisi yanlıştır? 21 - C Hemostazın erken döneminde (primer hemostaz), trombositler başroldedir. Yüzeylerindeki reseptörler aracılığıyla birçok hemostaz aktörü ile bağlantı kurarlar. A) Asiklovir, metotreksat: intratübüler kristal birikimine bağlı ATN Aktive olmuş plateletlerin yüzeylerindeki gp 2b-3a reseptörlerine fibrinojen bağlanarak, plateletlerin sıkıca birbirine yapışmasını sağlar (Plt gp 2b-3a:Fibrinojen:Plt gp 2b-3a). Aynı yolla bağlantıyı bir miktar da vWF yapar. Bu şekilde hasarlı bölgeye biriken plateletlerle “primer hemostatik tıkaç” oluşur. C) Kontrast, aminoglikozit, sisplatin, amfoteresin: nonoligürik ATN B) Sisplatin: ATN, hipomagnezemi D) Amfoteresin: hipomagnezemi E) Penisilin, sefalosporin: oligürik ATN www.tusem.com.tr 38 Klinik Bilimler / T 38 - 3 25 – E beta-lkatamaz enzimi ürettiğinden Penisilin G etkili olmaz. Beta-laktam+ beta-laktamaz inhibitörleri (ampisilin+sulbaktam veya amoksisilin+klavunat) kullanmak gerekir. Hücre duvarı olmayan Mycoplasmalar tüm beta-laktam antibiyotiklere (soruda seftriakson) doğel dirençlidir. S.aureus kökenleri %90 oranında penisilinaz enzimi ürettiğinden metisiline duyarlı S.aureus enfeksiyonlarında antistafilokokal (penisilinaz dirençli) oksasilin, nafsilin, kloksasilin kullanmak gerekir. Penisilin, sefalosporin akut interstisiyel nefrit yapar. 26. Aşağıdakilerden hangisi romatoid artrite bağlı pulmoner tutulumlardan biri değildir? A) Pulmoner nodüller B) Plevral efüzyon C) Hipersensitivite pnömonisi D) İnterstisyel akciğer fibrozisi E)Vaskülit 29. Aşağıdaki afazi tiplerinden hangisinde bazı artikülasyon bozuklukları olsa da konuşma akıcı, anlama normal ancak tekrarlama bozuktur? 26 – C En sık akciğer tutulumu plevral efüzyondur. ınterstisyel fibrosis yine sık olarak görülür. RF yüksek titrede olanlarda vaskülite saptanır. Hipersensitivite pnömonisi bir özellik değildir. B) Tocilizumab C) Omalizumab D) Rituksimab B) Wernicke C) Kondüksiyon D) Transkortikal motor E) Transkortikal duyusal 27. Aşağıdakilerden hangisi romatoid artrit tedavisinde yeri vardır? A) Muromonab A) Broca 29 – C Kondüksiyonel (iletim tipi) afazide hasta konuşur, anlar fakat tekrarlama yapamaz. E) Daklizumab 27 – B Tocilizumab, IL-6 hedefler. Romatoid artrit tedavisinde kullanılır Antibiyotik 30. Elli sekiz yaşında daha önceden geçici iskemik atak öyküsü olan erkek hastaya sol ICA’da %99 stenoz nedeniyle karotid endarterektomi yapılıyor ve heparinize ediliyor. Endarterektomiden 1 saat kadar sonra hastada şiddetli zonklayıcı başağrısı ortaya çıkıyor. Hastanın nörolojik muayenesi normal, ense sertliği yok, TA 150/85 mmHg, beyin BT’si normal olarak bulunuyor. A) Legionella pneumophila Ampisilin +sulbaktam B) Haemophilus influenzae Penisilin G 28. Toplum kaynaklı pnömoniye neden olan aşağıdaki bakterilerden hangisinin tedavisinde, karşısında verilen antibiyotiğin kullanılması uygundur? Bakteri Bu hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir? A)Reoklüzyon C) Mycoplasma pneumoniae Seftriakson B) Subaraknoid kanama D) Staphylococcus aureus Penisilin V C) Embolik serebral infarkt E) Chlamydia pneumoniae Klaritromisin D) Hiperperfüzyon sendromu 28 – E E) Karotid sinüs malfonksiyonu Chlamydia pneumooniae pnömoniisnin tedavisinde makrolid grubu antibiyotikler (klaritromisin, azitromisin vb.), tetrasiklinler ve solunum kinolonları (moksifloksasin ve levofloksasin) kullanılabilir. Diğer seçeneklerdeki eşleştirmeler yanlıştır. Legionella fakülttaif intrasellüler bir bakteri olup betalaktam antibiyotiklerin hücre içine girişi yetersizdir. Ayrıca bu bakteri beta-laktamaz enzimi üreterek beta-laktam antibiyotiği inaktive eder. Haemophilus influenzae kökenleri oranında 30 – D Karotis arter stenozu olan hastalarda stenoza bağlı bozulan serebrovasküler otoregülasyon zemininde, stenozun düzelmesiyle oluşan hızlı ve kısmen kontrolsüz serebral akım serebral hiperperfüzyon sendromuna neden olur. Hiperperfüzyon sendromunun klinik bulguları arasında tek taraflı başağrısı, görme bozukluğu, nöbet, ataksi yer almaktadır. www.tusem.com.tr 39 Klinik Bilimler / T 38 - 3 34. Beş yüz öğrencinin bulunduğu bir ilköğretim okulunda 2009 Ocak ayında göz taraması yapılmış, 50 öğrencide görme bozukluğu tespit edilmiştir. 2010 Ocak ayında tarama tekrarlandığında 25 yeni öğrencide daha görme bozukluğu saptanmıştır. 2009-2010 yılları arasındaki göz bozukluğu insidansı aşağıdakilerden hangisidir? 31. Aşağıdakilerden hangisi radial sinir tuzak nöropatisidir? A) Tarsal tünel sendromu B) Karpal tünel sendromu C) Pronator teres sendromu D) Anterior interosseöz sendrom E) Posterior interosseöz sendrom 31 – E A) 25 / 450 B) 25 / 500 C) 50 / 500 D) 75 / 450 E) 75 / 500 Posterior interosseöz sinir radial sinirin motor dalıdır. parmak ekstansiyonundan sorumludur. 34 – A İnsidans daha önce sağlam olan kişiler arasında yeni vakaların görülme sıklığıdır. Bu nedenle daha önce görme bozukluğu olan 50 kişi 500 kişiden çıkarılmalı ve yeni vakalar olan 25 kişi ile oranlanmalıdır. 32. Sağ hemiparezi şeklinde haftada 5 kez geçici iskemik atak geçiren bir hastanın yapılan tetkiklerinde sol karotis bifurkasyonunda % 90 stenoz, sağ karotis bifurkasyonunda ise % 50 stenoza yol açan aterom plakları tespit edilmiştir. 35. Bir araştırmada, biyopsi sonucunda meme kanseri olduğu saptanmış 2.500 kadın ile biyopsi sonucunda meme kanseri olmadığı saptanmış benzer yaş grubundaki 5.000 kadın kontrol grubu olarak belirlenmiştir. Biyopsi yapılmadan önce yapılan fizik muayenede kontrol grubundaki kadınlardan 2.600’ünde pozitif bulgular saptanmıştır. Bu hasta için en uygun tedavi aşağıdakilerden hangisidir? A) Sağ karotid endarterektomi B) Sağ karotid by-pass C) Sol karotid endarterektomi D) Sol karotid stent E) Kolesterol düşürücü ilaçlar Fizik muayene sonucunda pozitif bulgulara sahip olan kadınlardan 800’ünün meme kanseri olmadığı belirlenildiğine göre, fizik muayenede alt negatif kestirim (prediktif) değeri yüzde (%) kaçtır? 32 – C A) 28 B) 69,2 %70 ve üzerinde karoti arter tıkanıklıklarında en etkili tedavi yöntemi endarterektomidir ve yeni bir inmeden koruyucudur. C) 72 D) 84 E) 85,7 35 – E 36. Osteoporozda hangi egzersiz türü kontraendikedir? 33. Subaraknoid kanama şüphesiyle acil servise getirilen bir hastada tanı koymak için ilk yapılması gereken aşağıdakilerden hangisidir? A) Karın izometrik B) Pektoral germe C) Propriosepsiyon D) Vertebra fleksiyon E) Denge koordinasyon 36 – D Osteoporoz vertebra korpus yüksekliklerinde azalma ve özellikle ön kısımda azalma yapmakta, spinal deformite, boy kıslağına neden olmaktadır. Bu nedenle fleksiyon egzersizleri kifoz gelişmesini hızlandırabileceğinden önerilmez. A) Elektrokardiyografi B) Bilgisayarlı tomografi C) Lomber ponksiyon D) Magnetik rezonans görüntüleme 37. Balanitis sirsinata aşağıdaki hastalıklardan hangisinde görülmektedir? E) Anjiyografi 33 – B A) Erişkin Still B) Septik Artrit Bilgisayarlı tomografi kanamayı en iyi gösteren radyoşojik tetkiktir ve kanama şüphenilen hastalarda ilk yapılması gereken tetkiktir. C) Psöriatik Artrit D) Ankilozan Spondilit E) Reiter Sendromu 37 – E www.tusem.com.tr 40 Klinik Bilimler / T 38 - 3 38. Osteosarkom ile ilgili olarak aşağıdakilerden hangisi yanlıştır? 41. İki adam bir kadına acil servisin önüne bırakıp kaçmışlardır. Hasta ajite ve kaygılıdır. Böceklerden kurtulmak için sürekli üstünü temizlemektedir. Acı içinde göğsünü kavramakta ve vurmaktadır. Pupilleri genişlemiş ve kan basıncı yüksektir. Olasılıkla hastanın kullanmış olduğu madde aşağıdakilerden hangisidir? A) Primer kemik tümörlerinin %20’sini oluşturur. B) Kemiğin en sık görülen tümörüdür. C) Paget, fibröz displazi gibi hastalık zemininden gelişebilir. D) Sıklıkla uzun kemiklerin metafizinde görülür. A)Alkol B)Eroin E) En sık hayatın 2. dekatında görülür. C)Alprozolam D)Tiner 38 – B E)Kokain Osteosarkom kemik hücrelerinden köken alan en sık kemik tümörü olmakla beraber, en sık kemik tümörü metastazlardır. 41 – E Kokain sempatomimetik etkili bir maddedir. halusinojen etkinliği de bulunmaktadır. 39. Bir kırık hattında aşırı kallus oluşumu ile beraber kaynama görülmemesi ne düşündürür? A) Kırık sahasında iskemi varlığı B) Kırık fragmanları arasında yumuşak doku varlığı 42. Aşağıdaki ilaçlardan hangisinin anestezi öncesi kesilmesi gerekmez? C) Mekanik stabilizasyon yetersizliği D) Parçalı kırık varlığı A) Steroid B) Asetil salisilik asit E) Hastanın osteoporozunun olması C) Varfarin sodyum D) Klopidogrel 39 – C E)Tiklodipin Mekanik stabilizasyonun yetersiz olması kaynamama sebepleri arasında yeralmaktadır. Kallus dokusu oluşmakta ancak stabilizasyon yetersizliğine sekonder olarak olması gerekenden fazladır. 42 – A Özellikle pıhtılaşma sistemi üzerinden etkili olan ilaçlar anestezi öncesi kesilmesi gereken ilaçlar grubunda yer alırken steroid kullanan hastalarda ise steroid dozu arttırılabilir. 40. Yirmi sekiz yaşında erkek hasta acil servise polis tarafından soğuk havada çıplak bir şekilde dolaşırken bulunarak getirilmiştir. Gizli bir örgüt tarafından izlendiğini söylemektedir. Değerlendirme sırasında dağınık, dikkati çelinebilir ve uyuklamakta olduğu saptanmıştır. Yakınları daha önce herhangi bir psikiyatrik hastalığının ve madde bağımlılığının olmadığını belirtmişlerdir. Ancak son günlerde artmış yorgunluk ve susuzluktan şikayetçi olduğunu ifade etmişlerdir. Toksik incelemesi negatif olan hastanın kan glukoz düzeyi 450 mg olarak saptanmıştır. 43. Aşağıdaki ilkel reflekslerden hangisi diğerlerinden daha önce ortaya çıkar? A) Tonik boyun B) Emme C)Moro D)Arama E) Paraşüt Bu hasatada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir? 43 – C A) Delirium B) Demans C) Paranoid şizofreni D) Kısa psikotik bozukluk İlkel reflekslerin zamanında görülmemesi de, zamanında kaybolmaması da patolojiktir. Yenidoğan refleksleri E) Psikotik depresyon 40 – A Delirium kısa süren ve ani başlangıç gösteren, etyolojisinde daha çok metabolik bozukukların yer aldığı akut konfüzyonel bir durumdur. Depresyon tansısı için en az 2 hafta, şizofreni tanısı için ise 6 ay gereklidir. Ayrıca paranoid şizofrenide hastanın dış görünüşü normaldir. Refleks Başlama Tam olgunlaşma Kaybolma Yakalama 28 w 32 w 2-3 ay(elde), 10 ay (ayakta) Moro 28-32 w 37 w 3-6 ay Emme 32 w 4ay-7 ay(uyku) Arama 32 w 36 w 1 ay Tonik boyun 35 w 1 ay 6-7 ay Paraşüt 7-8 ay 10-11 ay Ömür boyu www.tusem.com.tr 41 Klinik Bilimler / T 38 - 3 44. Monokoryonik ikiz gebelikte arteriyovenöz anastomoza bağlı gelişen fetal transfüzyon sendromunda aşağıdakilerden hangisi donör fetusa ait sorunlardan birisi değildir? 46. Orak hücre anemili çocuklarda morbidite ve mortalitenin en önemli nedeni aşağıdakilerden hangisidir? A) Bakteriyel sepsis A) Hipoglisemi B) Mikrokardiya B) Akut daktilit C) Oligohihroamniyoz D) Triküspid yetmezliği C) Akut göğüs sendromu E)Anemi D) Serebral inme E) Splenik sekestrasyon krizi 44 – D 46 – A Kompanse olmayan A-V şantı olan monokoryonik ikizlerde görülen değişiklikler DONÖR=Arter tarafı ALICI=Ven tarafı Hipoglisemi İnce duvar arteriol Küçük glomerül Mikrokardia Malnütrisyon Prematürite (büyük) Polihidroamniyos Hipervolemi Polistemi Pletore Prematürite (küçük) Oligohidroamniyos Hipovolemi Anemi Solukluk • OHA’li bebeklerin immün fonksiyonları anormaldir. Bazı çocuklarda 6 aylık kadar erken, çoğunluğunda ise 5 yaşa kadar fonksiyonel aspleni vardır. OHA’li çocuklarda pnömokoklara karşı serum opsonin düzeyleri düşüktür. Hidrops Kalın duvar arteriol Büyük glomerül Kardiak hipertrofi Triküsipid yetmezliği • Bakteriyel sepsis mortalite ve morbiditenin en sık nedenlerinden biridir. • Yaşa bakmadan, OHA’li tüm çocuklar S. pnömonia ve H. İnfluenzae tip B gibi kapsüllü organizmalarla enfeksiyon ve ölüm riski altındadır. • OHA’li çocuklar en az 5 yaşına dek oral penisilin proflaksisi almalıdır. 5 yaş sonrası için proflaksi tartışmalıdır. 45. Aşağıdakilerden hangisi prematür bebeklerde bronkopulmoner displazi riskini azaltır? A) Antenatal maternal steroid B) Postnatal profilaktik surfaktan 47. Aşağıdakilerden hangisi trombin zamanında uzamaya neden olmaz? C)Koryoamniyonit D) Erkek cinsiyet A) Afibrinojenemi E) A vitamini B) Faktör 2 eksikliği 45 – E C) Disfibrinojenemi • BPD gelişimi gebelik haftasıyla ters ilişkilidir. Mekanik ventilasyon ve oksijen ihtiyacı olan preterm bebeklerde akciğer hasarı sonucu olur. D)Heparin E) Fibrin yıkım ürünleri • Ureaplazma urealyticumla BPD arasında ilişki saptanmıştır. 47 – B • Antenatal steroid ve postnatal surfaktan tedavisi BPD riskini azaltmaz. Trombin Zamanı (TT) • Fibrinojenin fibrine çevrildiği basamağı ölçer. Normal süresi 11–15 sn. • Vitamin A, erken nazal CPAP ve erken entübasyon BPD riskini azaltır. • Uzadığı durumlar fibrinojen düzeyinde azalma (DİC, hipofibrinojenemi, afibrinojenemi) veya fonksiyonel bozukluğudur (disfibrinojenemi). Bronkopulmoner displazi (BPD) ile ilişkili durumlar Riski artıranlar RDS Ventilatör hacim travması O2 radikalleri İmmatürite Koryoamniyonit İnfeksiyon Semptomatik PDA Malnütrisyon Düşük gestasyonel yaş Riski azaltanlar İnterstisyel amfizem Erkek cinsiyet RDS tedavisinde düşük PaCo2 Yüksek PİP Yüksek havayolu direnci Pulmoner hipertansiyon Ailede atopi/astım öyküsü Genetik polimorfizm Fazla hidrasyon Vitamin A Erken nasal CPAP Erken ekstübasyon • Fibrin polimerizasyonunu etkileyen heparin ve fibrin yıkım ürünleri de TT’yi uzatır. (Heparinin uzattığı düşünülüyorsa reptilaz zamanı istenir) Reptilaz zamanı • Fibrinojen azalması, disfonksiyone olması ve fibrin yıkım ürünleri varlığında uzar. • Trombin zamanının aksine heparinle uzamaz, normaldir. www.tusem.com.tr 42 Klinik Bilimler / T 38 - 3 48. Çocuklarda maturasyon olan akut myeloblastik lösemiye en sık eşlik eden sitogenetik anomali aşağıdakilerden hangisidir? 50. Siroz tanısı konan 4 yaşındaki bir hastanın doğduğundan beri kronik ishali olduğu öğreniliyor. Fizik muayenesinde çıkık alın, geniş burun, hipertelorizm ve yün gibi kolay kopan hipopigmente saçlar saptanıyor. A) t (9;22) B) 16.kromozomda inversiyon A) Fenotipik ishal C) t (8;21) B) Alfa 1 antitripsin eksikliği D) t (15;17) C) İntestinal lenfanjiektazi E) t (8;14) D) Mikrovillus inklüzyon hastalığı 48 – C E) Kistik Fibrozis AML FAB sınıflaması- sitogenetik anomaliler İsim Bu hastada en olası tanısı aşağıdakilerden hangisidir? Hücre tipi Sitogenetik anomali Prognoz del 5 del 7 KÖTÜ KÖTÜ Akut myeloblastik lösemi M2 maturasyon (+) t (8;21) İYİ Akut promyeloblastik lö- M3 semi t (15;17) t (11;17) İYİ KÖTÜ Akut myelomonositik lö- M4 semi inv 16 (M4-Eo) 11q23 (MLL) İYİ KÖTÜ Akut monositik lösemi M5 11q23 (MLL) KÖTÜ Eritrolösemi M6 Akut myeloblastik lösemi M0 diferansiasyon (-) 50 – A SENDROMİK İSHAL (Fenotipik ishal; TRİKO-HEPATO-ENTERİK SENDROM) • TTC37 gen defekti sonucu OR geçişli hastalıktır. • IUGR ile doğanlarda yaşamın ilk altı ayında ortaya çıkan ishalle prezente olur. Çıkık alın, geniş burun, hipertelorizmi içeren fasyal dismorfi ve yün gibi kolay kopan hipopigmente saçlarla karakterizedir. Hastaların yarısında karaciğerde fibrozis ve siroz görülür. Antikor yanıtı da bozuktur. Çoğu hasta 2-5 yaş arasında ölür. • Saç mikroskopisinde pili torti, anizo-poikilotrikozis ve trikorreksis nodosa; barsak biopsisinde villöz atrofi ve lamina proprianın mononükleer hücre infiltrasyonu görülür. Akut myeloblastik lösemi M1 maturasyon (-) Akut megakaryositik lösemi M7 51. Aşağıdakilerden hangisi çocuklarda kabızlık nedenlerinden birisi değildir? A) İnek sütü protein intoleransı 49. Bir yaşındaki bir çocuk annesinin kıyafet değiştirirken karnında şişlik fark etmesi nedeniyle getiriliyor. Hastada batında orta hattı geçen, solunumla hareket etmeyen düzgün ve sert kitle palpe ediliyor. Yapılan tetkilerinde hematüri ve polistemi dışında bir bulguya rastlanmıyor. B) Hirschsprung hastalığı C)Hipokalemi D) Anoreksiya nevroza E)Hipokalsemi 51 – E Bu hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir? A) Matür teratom Çocuklarda konstipasyon nedenleri B) Nöroblastom 2-Organik 1-Nonorganik (fonksiyonel)—retentive C) Mezoblastik nefroma Anatomik Anal stenoz, İmperfore anüs Anteriora displase anüs İntestinal striktür (post NEK) Anormal Kas Yapısı Prune-belly sendromu Gastroşizis Down sendromu İntestinal Sinir veya Kas Anomalileri Hirschsprung hastalığı Psödo-obstrüksiyon İntestinal nöronal displazi Spinal Kord Defektleri Tethered kord , Spina bifida Spinal kord travması D) Wilms tümörü E)Rabdomiyosarkom 49 – D Batında kitle ile gelen 1 yaşındaki hastada öncelikle nöroblastoma düşünülür. Ancak hematüri sürrenali tutan bu tümörde görülmez, ayrıca polistemi değil kemik iliği tutulumuna bağlı anemi beklenir. Diğerleri böbreği tutabilir ve hematüri yapabilirler ama tesadüfen banyo sırasında ya da giysi değiştirilirken fark edilen abdominal kitle Wilm tümörünün en sık bulgusudur. Ayrıca aşırı eritropoetin üretimine bağlı polistemi görülebilir. İlaçlar Antikolinerjikler, Narkotikler Antidepresanlar, Kemoterapötikler (vinkristin), Pankreatik enzimler (fibrozan kolonopati), Kurşun, Vitamin D intoksikasyonu Metabolik Hastalıklar Hipokalemi, Hiperkalsemi, Hipotiroidi, Diabet İntestinal Hastalıklar Çölyak hastalığı, İnek sütü protein intoleransı Kistik fibrozis (mekonyum ileusu eşdeğeri) İnflamatuvar bağırsak hastalığı (striktür), Tümör Bağ Dokusu Hastalıkları SLE, Skleroderma Psikiyatrik Hastalıklar Anoreksiya nervoza www.tusem.com.tr 43 Klinik Bilimler / T 38 - 3 52. Aşağıdakilerden hangisi mikrosefali nedeni değildir? 54. Konjenital hipotiroidinin en sık görülen nedeni aşağıdakilerden hangisidir? A) Konjenital toksoplazmozis A) Tiroid disgenezisi B) Maternal diyabet B) Tiroid peroksidaz defekti C)Akondroplazi C) TSH direnci D) Fanconi aplastik anemisi D) Maternal blokan antikorlar E Fetal alkol sendromu E) Maternal propiltiourasil kullanımı 52 – C 54 – A Baş çevresinin cinsiyet ve yaşa göre ortalamanın 3 SD’dan daha fazla altında olmasına mikrosefali, üstünde olmasına makrosefali denir. Tiroid disgenezisi KH’nin en sık nedenidir. Olguların %80-85 ’ini oluşturur. Çoğu sporadiktir. Olguların 1/3’ünde sintigrafide hiç doku saptanmaz (aplazi). 2/3’ünde rudimenter tiroid dokusu ektopik veya normal (hipoplazi) yerleşimli bulunabilir. Mikrosefali nedenleri Primer (Genetik) Sekonder (Genetik Olmayan) Familial mikrosefali Sendromlar Down Edward Cri-du-chat Cornelia de Lange Rubinstein Taybi Smith-Lemli-Opitz Seckel, Fanconi Radyasyon Konjenital enfeksiyonlar: CMV, Rubella, Toxoplazmosis Fetal alkol sendromu Fetal hidantoin sendromu Menejit-ensefalit Malnütrisyon Maternal diabet Maternal Hiperfenialaninemi Hipoksik iskemik ensefalopati Hipertermi 55. Erkek çocuklarda püberte başlangıcının ilk klinik bulgusu aşağıdakilerden hangisidir? A) Telarş B) Pubarş C) Aksillarş D) Boy piki E) Testis volümünde artış 55 – E Erkeklerde; Akondroplazi bir makrosefali nedeni olan dismorfik sendromdur. • Pubertenin ilk belirtisi testislerin büyümesidir (volüm ≥ 4 ml veya uzun çap 2.5 cm) 53. Aşağıdakilerden hangisi tipik absans generalize nöbetlerin özelliklerinden birisidir? • Bunu skrotumun incelmesi ve pigmentasyonu ve penis büyümesi izler. A) Aura • Pubik kıllanma ardından aksiler kıllanma görülür. B) Postiktal dönem • Erkeklerde büyüme hızlanması genital evre III-IV (13-14 yaşlar arasında) başlar. Büyüme atağı erkeklerde kızlardan 2 yıl sonra meydana gelir ve büyüme 18 yaş ötesine kadar devam eder. C) EEG’de 1-2 Hz/sn diken ve yavaş dalga deşarjı D) Gün içinde tekrarlama E) Sesle provakasyon • Erkekler spermatogenez ile fertil hale gelerek pubertelerini tamamlarlar. 53 – D Tipik absans nöbetler • Ani bilinç kaybı ile motor aktivitenin kısa bir süre durması, yüzde anlamsız bakış ve göz kırpma ile karakterizedir. Gün içinde yüzlerce kez tekrar edebilir. 56. Aşağıdakilerden hangisinin klasik homosistinüri tedavisinde yeri yoktur? A) Piridoksin B) Riboflavin C) Folik asit D) Betain • Hiçbir zaman aura görülmez, nöbet genellikle 30 saniyeden uzun sürmez ve postiktal dönem gözlenmez. Nöbet öncesi yaptığa işe hemen döner. Bu özellikleriyle kompleks parsiyel nöbetten ayrılır. Kas tonusu kaybolmaz, sadece baş hafifçe öne düşebilir. Basit otomatik hareketler (dudak şapırdatma, giysisini toplam) nöbete eşlik edebilir. • B6’ya cevap vermeyen hastalarda • Hiperventilasyon ve ışık uyarısı nöbeti provoke eder. • Folik asit tedaviye eklenebilir. • EEG’de tipik olarak 3 Hz diken ve yavaş dalga deşarjları vardır. • Diyetten metionin kısıtlanır, sistein ilave edilir. E) C vitamini 56 – B • Yüksek doz B6 verilir. B6’ya hastalar dramatik cevap verirler. • Betain (trimetilglisin) metil donörü olarak homosisteinin metionine remetilasyonu sağlar. • Yüksek doz C vitamini endotelyel fonksiyonu düzeltir. www.tusem.com.tr 44 Klinik Bilimler / T 38 - 3 57. Kompanse hemolitik anemiye neden olan glukojen depo hastalığı aşağıdakilerden hangisidir? 59 – E Siyanotik DKH ve Eisenmenger sendromuna bağlı ekstrakardiyak komplikasyonlar A) Tip 1, Glukoz-6-fosfotaz eksikliği Problem Etyoloji Polisitemi Persistan hipoksi Flebotomi C) Tip 3 , Amilo 1-6 glukosidaz eksikliği Relatif anemi Beslenme yetersizliği Demir tedavisi D) Tip 5, miyofosforilaz eksikliği SSS apseleri Sağdan sola şant Antibiyotik, drenaj B) Tip 2, asit maltaz eksikliği SSS tromboembolik Sağdan sola şant ya da po- Flebotomi inme lisitemi E) Tip 7, fosfofruktokinaz eksikliği Düşük derecede DIC, Polisitemi trombositopeni 57 – E Tip 7 Tarui (fosfofruktokinaz eksikliği ) Kas ağrısı, egzersiz intoleransı, myoglobinüri ve kompanse hemolitik anemi ile karakterize kas lifinde PAS (+) diastaz resistan polisakkarit görülen kas glukojenozudur. Hemoptizi Pulmoner infarkt, Embolizasyon tromboz,pulmoner arter rüptürü Gum hastalığı Polisitemi, gingivit, kanama Dental hijyen Gut Polisitemi, diüretik ajan Allopurinol Artrit, çomaklaşma Hipoksik artropati Yok Enfeksiyonlar A) Aort stenozu B) Pulmoner stenoz D) Fallot tetralojisi E) Atrial septal defekt Büyüme geriliği Artmış O2 tüketimi, azalmış KYni tedavi et, defekbesin alımı ti düzelt, kalori Psikososyal uyum Sınırlı aktivite, siyanotik Danışmanlık görünüm, kronik hastalık, hospitalizasyon 58 – C Fallot tetralojisinde pulmoner stenozdan dolayı; ASD’de yalancı pulmoner stenozdan dolayı sistolik ejeksiyon üfürümü duyulur. 60. Alport sendromunda görülen böbrek dışı bulgulardan hangisi hastalık için patognomoniktir? Patolojik üfürümler Devamlı Sistolik ejeksiyon Aort stenozu Pulmoner stenoz Fallot ASD HToKMP Aort koarktasyonu Pansistolik Mitral yetmezlik Triküsipit yetmezliği VSD Geç sistolik Mitral valv prolapsusu Aort koarktasyonu Erken sistolik Küçük muskuler VSD Erken diastolik Aort yetmezliği Pulmoner yetmezlik Middiastolik mitral odak Mitral stenozu PDA VSD Mitral yetmezlik Middiastolik triküspid odak Triküsipit stenozu ASD Endokardiyal yastık defekti TPVDA Presistolik şiddetleme Anatomik Mitral stenozu Anatomik Triküsipit stenozu PDA Aortiko pulmoner pencere AV fistül (koroner) Trunkus arteriosus Venöz hum-masum Sinüs valsalva rüptürü Aort koarktasyonu (interkostal kollateraller) To and fro üfürümü Aort stenozu ve yetmezliği Pulmoner stenoz ve yetmezliği VSD ve Aort yetmezliği A) Bilateral sensörinöral işitme kaybı B) Anterior lentikonus C) Maküler beneklenme D) Korneal erozyon E)Leiomyomatozis 60 – B • Bazal membranda yer alan tip IV kollajeni kodlayan genlerdeki mutasyonlar sonucu oluşan sık bir nefrittir. X link(%85), OR, OD geçebilir. Genetik heterojinite klinik ve histolojiye yansır. • Hastaların tamamında asemptomatik mikroskopik hematüri mevcuttur. • %50’sinde ÜSYE’yi izleyen 1-2 gün içinde gros hematüri atakları olabilir. Nefrotik sendrom olabilir. • Ekstrarenal bulguları: Bilateral sensörinöral işitme kaybı gittikçe ilerleyerek konuşmayı da etkiler. Oküler anomaliler anterior lentikonus, maküler beneklenme ve korneal erozyondur. Nadiren trombosit anomalileri ile birlikte leiomyomatozis görülür. 59. Aşağıdakilerden hangisi siyanotik konjenital kalp hastalıklarına bağlı kalp dışı komplikasyonlardan birisi değildir? A) Rölatif anemi B) Gut C) Beyin absesi D) Trombositopeni Aspleniye bağlı, DiGeorge Antibiyotik s., endokardit Pulmoner HTla birlikte fatal Ribavirin, RSV imRSV pnömonisi münglobulin (korur) C) Küçük muskuler ventriküler septal defekt Diastolik Kanama yoksa tedavi yok, flebotomi Gebe komplikasyon- Zayıf plasental perfüzyon, Yatak istirahati, geları: kardiyak output’un artırıl- beliğin önlenmesi düşük, SGA, prema- masında yetersizlik türite 58. Aşağıdaki kalp hastalıklarından hangisinde sistolik ejeksiyon üfürümü duyulmaz? Sistolik Tedavi Anterior lentikonus patognomoniktir. E) Nötropeni www.tusem.com.tr 45 Klinik Bilimler / T 38 - 3 61. Aşağıdakilerden hangisi küçük çocuklarda en sık intrensik akut böbrek yetersizliği nedenidir? 63. Bronşiolitis obliteransa neden olan en sık enfeksiyöz ajan aşağıdakilerden hangisidir? A) Hemolitik üremik sendrom A) Adenovirüs B) Akut tubuler nekroz C) Mycoplazma pnömonia D) Kızamık virüsü C) Kortikal nekroz E) Bordetella pertussis D) Renal ven trombozu 63 – A E) Akut poststreptokoksik glomerülonefrit En sık neden adenovirüs enfeksiyonudur. İnfeksiyöz diğer etkenler mycoplazma, kızamık, influenza ve boğmacadır. RSV etken değildir. Non-enfeksiyöz olarak JRA, SLE, skleroderma, Stevens-Johson sendromu, toksik gaz inhalasyonu ve transplantasyon sonrası görülebilir. 61 – A HÜS en sık intrinsik ABY nedenidir. Akut Tubuler Nekroz en sık nefrotoksik ve/veya iskemik hasara maruz kalan ağır hastalığı olan çocuklarda görülür. Akut interstisyel nefrit ise terapötik ajan ya da çeşitli viral enfeksiyonlara karşı hipersensitivite sonucudur. Özellikle GNlerin rapidly progresif tipleri büyük çocuklarda en sık görülen formdur. 64. Fatal enfeksiyöz mononükleaz ve B hücreli lenfoma ile karakterize immun yetmezlik aşağıdakilerden hangisidir? A) Bruton sendromu Akut böbrek yetmezliğinin sık nedenleri Prerenal İntrensik renal Dehidratasyon Kanama Sepsis Hipoalbuminemi Kalp yetmezliği Glomerülonefrit -APSGN -Lupus -Henöch-schönlein -MPGN -Anti glomerüler bazal membran Hemolitik üremik sendrom Akut tubuler nekroz Kortikal nekroz Renal ven trombozu Rabdomiyoliz Akut intertisyel nefrit Tümör infiltrasyonu Tümör lizis sendromu Postrenal Posterior üretral valf UPJ darlık UVJ darlık Üreterosel Yümör Ürolithiasis Hemorajik sistit Nörojen mesane B) İzole IgA eksikliği C) Wiscott-Aldrich sendromu D) Duncan sendromu E) Hiperimmunglobulim M sendromu 64 – D Duncan sendromu X’e bağlı resesif geçişlidir. Hastalar EBNA’ a karşı antikor yapamadığından fatal enfeksiyöz mononükleoz (EBV) ve B hücreli lenfoma ile karakterizedir. Tedavi kök hücre naklidir. 65. Çocuklarda alerjen immunoterapi aşağıdaki hastalıkların hangisinde etkin olmadığı için kullanılmaz? 62. İki yaşında tekrarlayan pnömoni nedeniyle araştırılan hastanın sağ akciğerinde normal akciğer dokusunun bir arada hamartamatöz yapı tespit ediliyor. B) İnfluenza virüs Bu hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir? A) Atopik dermatit B) Rinokonjonktivit C) Alerjik astım D) Gıda alerjisi E) Hipersensivite pnömonisi A) Pulmoner sekestrasyon 65 – E • Düzgün şekilde uygun adaya yapılırsa hastalığın ilerlemesini önleyerek hastalığın doğal seyrini değiştirme kapasitesine sahip güvenli ve en etkin tedavi şeklidir. • Endikasyonları: Mevsimsel veya yıl boyu alerjik rinokonjonktivit, alerjik astım, böcek zehiri-venom duyarlılığı (hemen tedaviye başlamanın tek endikasyonu). • Tavsiye edilmeyenler: Gıda alerjisi, atopik dermatit, lateks alerjisi, akut-kronik ürtiker. • Kontrendikasyonları: < 5 yaş çocuk (venom immunoterapisi hariç), immünolojik-otoimmun hastalığı olanlar ( hastalığı aktive eder) , alerjik bronkopulmoner aspergilloz (hiç etkisi yok), hipersensivite pnömonisi (hiç etkisi yok), ağır psikiyatrik bozukluklar, Beta-bloker kullananlar (tedaviye yanıt zayıf), unstabil astım, gebelik (başlandıysa doz artırmadan devam edilebilir). B) Konjenital lobar amfizem C) Kistik adenomatoid malformasyon D) Pulmoner hipoplazi E) Bochdalek hernisi 62 – C Kistik adenomatoid malformasyon; • Genellikle bir lobu tutan, hamartamatoz veya displastik akciğer dokusuyla, normal akciğer dokusunun bir arada olduğu, sık görülen konjenital bir akciğer anomalisidir. • Prenatal, USG ile tanı konulabilir. • Yenidoğan ve erken çocukluktaki semptomlar respiratuvar distres, yineleyen akciğer enfeksiyonları, pnömotorakstır. • Diafragma hernisi ile karışabilir. Akciğer grafisinde kistler ve mediastinal şift görülebilir. Tedavi cerrahidir. www.tusem.com.tr 46 Klinik Bilimler / T 38 - 3 66. Aşağıdakilerden hangisi Kawasaki hastalığında koroner anevrizma gelişiminin ön belirtilerinden birisi değildir? 68. Aşağıdaki etkenlerden hangisi ile enfeksiyon çocuklarda otoimmun nöropsikiyatrik bozukluklara neden olabilir? A) Uzamış ateş A) S.aureus B) C.diphteria B)Trombositopeni C) C.jejuni D) S.pyogenes C) 1 yaşından büyük olmak E) B.pertussis D) Erkek cinsiyet 68 – D E) Nötrofili PANDAS(S.pyogenes ile ilişkili Pediatrik autoimmun nöropsikiyatrik hastalıklar) 66 – C • GAS farenjiti ile ilişkili obsesif kompulsif bozukluk, tik veya Tourette sendromudur. Ağır klinik gidişin (koroner anomali) ön belirtileri şunlardır: 1. Erkek cinsiyet 2. <1 yaş 3. Uzamış ateş, 4. Afebril dönemden sonra ateşin tekrar yükselmesi, 5. Aşağıdaki lab bulgularının varlığı • Profilaksiye ve İVİG/plazmaferez tedavisine gerek yoktur. 69. Aşağıdakilerden hangisi Kwashiorkorun klinik özelliklerinden birisi değildir? A) Düşük trombosit veya hemoglobin düzeyi, B) Yüksek nötrofil ve bant sayıları B) İnfluenza D) Su çiçeği E) İnaktif polio 67 – B AŞI KONTENDİKASYONLARI Bir önceki DPT dozu uygulandıktan sonraki 7 gün içerisinde ensefalopati Bir önceki/aynı dozda anafilaksi Progresif nörolojik hastalık İnaktif polio aşısı Neomisin veya streptomisine karşı anaflaktik reaksiyon Hamur mayasına anaflaktik reaksiyon Su çiçeği Hamilelik Neomisine karşı alerjik reaksiyon, Jelatine karşı anaflaktik reaksiyon İnfluenza Yumurta alerjisi Kwashiorkor Kronik açlık-kalori azlığı Kronik protein azlığı Başlangıç yaşı 1.-2. aylardan sonra Anne sütünün kesilmesinden sonra En sık görülme yaşı 5.-6. aylardan sonra 18 ay – 3 yaş Tartı azalması Çok fazla Az (ödem maskeler) Boy kısalığı Süreye göre az veya çok Yok veya az Ödem Yok +++ Yüz Zayıf (Voltaire yüzü) Ay dede yüzü Deri altı yağı Çok azalmış Normal veya hafif azalmış Deri değişikliği Normal veya kuru +++ (dermatit – Dermatoz) Saç değişikliği + +++ (kızıl, ince, seyrek saçlar) Karaciğer Normal Büyük yağlı karaciğer Apati / Anoreksi + +++ A) Piridoksin B)Tiamin Hamilelik Neomisine karşı anaflaktik reaksiyon Jelatine karşı anaflaktik reaksiyon Malignensi, İmmun yetmezlik hastalığı Hepatit B Marasmus Etioloji 70. Aşağıdaki vitaminlerden hangisinin fazla alımı hiperoksalüriye neden olur? Oral polio aşısı HIV enfeksiyonu/ HIV enfeksiyonu bulunan birisi ile (OPV) aynı ortamda yaşamak İmmunsüpressif tedavi sırasında, Doğumsal immun yetmezlik hastalığı Bağışıklık sistemi bozuk bir kişi ile aynı ortamda yaşamak MMR D) Kızıl saç Marasmus ve Kwashiorkorun klinik özellikler 67. Yumurta alerjisi aşağıdaki aşılardan hangisi için kontrendikasyondur? DTB/DTaB C) Dermatit 69 – A D) Düşük albumin ve IgG düzeyleri C) Kızamık B) Ay dede yüzü E) Hepatomegali C)Hiponatremi A) Hepatit B A) Aşırı kilo kaybı C) C vitamini D) D vitamini E) Folik asit 70 – C Piridoksin eksikliği ve C vit fazlalığı hiperoksalüri ve böbrekte oksalat taşına neden olur. www.tusem.com.tr 47 Klinik Bilimler / T 38 - 3 71. Aşağıdakilerden hangisi triplet gen tekrarı sonucu ortaya çıkan hastalıklardan birisi değildir? A) Fragil X B) Huntington hastalığı C) Friedreich ataksisi D) Miyotonik distrofi mi sıvının intravasküler sahadan interstisyel alana kaçışına neden olacağından hastalarda doku ödemi olasıdır. • Pontin miyelinolizisis sendromu özellikle hiponatremi tedavisinde hızlı Na replasmanı sonucu görülebilen, kalıcı nörolojik hasar veya bazen mortal olabilen komplikasyondur. E) Angelman sendromu HİPONATREMİ (NA˂130 mEq/lt) 71 – E Triplet tekrarı olan genetik hastalıklar Fragil X Huntington hastalığı Friedreich ataksisi Miyotonik distrofi Spinal-bulbar muskuler atrofi Spinoserebellar ataksi Dentatorubral-pallidoluysian atrofi Hipervolemik Normovolemik Hipovolemik İatrojenik Post op katabolizma Sepsis Hiperglisemi/Mannitol Yetersiz Na alımı Postop. ADH salı- Plazma lipit/protein artışı nımı (pseudohiponatremi) Antipsikotikler TCA ACE inhib. 72. Protein enerji malnütrisyonu olan çocuklarda ölümün major nedeni aşağıdakilerden hangisidir? A) Enfeksiyonlar B) Kalp yetmezliği C) Hipotermi D) Hipoglisemi SIADH GİS kayıpları Renal kayıplar Diüretikler Primer Bb hst. 74. Yermiş beş yaşındaki erkek hasta rektum ca. nedeniyle ameliyat olan hastanın ekstübasyon sonrası derlenme odasında huzursuzluk başlamış muayenesinde NDS 130, KB 150:80 mm Hg tespit edilmiştir. Kan gazı ölçümlerinde PH 7.24, PCO2 62 mm Hg, PO2 56 mmHg, HCO3 25 meq/lt, SaO2 %90 şeklinde bulunmuştur. E) Solunum yetmezliği 72 – A Bu durum en muhtemel hangisi ile açıklanabilir? Ağır PEM’li çocuklarda mortalite %10-20 arasındadır. Mortalite riski YGA < %60 olanlarda 8 kat, %60-69 olanlarda 4-5 kat ve hatta hafif malnütrelerde (%70-79) 2-3 kat artar. Ağır mental depresyon, hipotermi, hipoglisemi ve peteşiler kötü prognoz işaretidir. Ana ölüm nedeni enfeksiyonlardır ayrıca elektrolit dengesizlikleri ve kalp yetmezliği de rol oynar. İyileşmeye başlayan hastalar ise genellikle 2-3 ay sonra boyuna uyan tartıya ulaşır. Vücuttaki değişiklikler genellikle reversible olmasına rağmen erken başlayan ve uzun süren PEM vakalarında irreversible (erişkin kısa boy ve zayıflık) hale gelebilir. Çocukluk malnütrisyonunun yaşayanlarında ayrıca kognitif fonksiyonlar ve okul performansında defektler olur. Normal çocuklara göre IQ’da 5–15 puan eksiklik vardır. BGA’sı düşük (kronik-ağır) olan çocuklar daha fazla etkilenirler. 74 – A 73. Nadir karşılaşılan bir durum olan hipoproteinemilerde sıklıkla hangi bulgu beklenir? 75. Aşağıda belirtilen şok tipleri ile ilgili ifadelerden hangisi yanlıştır? A) Akut respiratuvar asidoz B) Kronik respiratuar alkaloz C) Metabolik alkaloz D) Kompansasyonlu respiratuar asidoz E) Kombine respiratuar ve metabolik asidoz Hastada PH düşüklüğü asidozu göstermektedir, PCO 2 yükselmesi tablonun Solunum yetmezliği olduğu sonucunu göstermektedir. Respiratuvar asit baz denge bazukluklarına Böbrek yanıtı geç oluşur. Bu yüzden Akut ve Kronik respiratuar bazukluklar şeklinde ayırabiliriz. Hastada HCO 3 düzeylerinde kompansatuar tepki olmadığı gözlenmektedir. A) Chovostev bulgusu B) Doku ödemi A) Hipovolemik şok düşük kardiyak output ile sonuçlanır C) Aşırı kilo artışı D) Aşırı kilo kaybı B) Kardiyojenik şokun sık sebebi MI dır C) Septik şokta nemli ve soğuktur E) Pontin myelinolizis D) Pnemotoraks, obstruktif şok nedenlerinden biridir 73 – B • Hiponatremi En sık görülen elektrolit bozukluğu • Serum Na düzeyinin 130 meq/lt altına düşmesidir. • Hiponatreminin nadir nedenlerinden bir tanesi de hipoproteinemilerdir, Bu gruptaki hastalar normovolemiktir. Bu yüzden total kilo değişikliği gözlenmez ancak, hiponatre- E) Nörojenik şok vazodilatatör şok tiplerinden biridir 75 – C Septik şokun erken dönemin karakteristik özelliklerinden biri, yaygın vazodilatasyona bağlı gelişen sıcak, pembe kuru cilt bulgusudur. Bu bulgu diğer vazodilatatör şoklarda da olabilir. www.tusem.com.tr 48 Klinik Bilimler / T 38 - 3 77 – D Hipovolemik şokta azalan preload sonucu kardiyak debi azalır Kardiyojenik şokta kalp kasının kasılma fonksıyonu bozulmuştur. Obstruktif şokta ise kalbin kasılmasını engelleyan bir patoloji vardır ki, ön planda perikardiyal efüzyon, pnomotoraks, pulmoner emboli gelir. Vücut a.a havuzunun yaklaşık % 50 sini oluşturan glutamin, artmış stres durumlarında esansiyel hale gelir ve özellikle eksiklişği karşılanmaz ise enterositlerde enerji kaybı sonucu hasar gelişir ve bakteriyel translokasyon riski ve dolayısıyla septik komplikasyon oranı azalır. İmmün sistem hücreleri (lenfositler) için yakıtsağlamaktadır. Dokular arasında nitrojen transferinde anlamlı rolü vardır. Renal amniogenez için önemli bir substrattır. Hepatik glikojen sentezi regülatörüdür. 76. Septik şokta; I. Kardiyak output azalır II. Sistemik vasküler direnç azalır III. A-V O2 (Arterio venoz oksijen farkı) farkı azalır IV. sVO2 (Mix venöz oksijen saturasyonu) azalır hemodinamik parametrelerden hangisi/hangileri beklenir? 78. Aşağıdakilerden hangisi cerrahi alan enfeksiyon riskini artırmaz? A) Peroperatif hipotermi A) Yalnız I B) Yalnız II B) Peroperatif kontrolsüz hiperglisemi C) II-III D) I-II-III C) Cilt traşı E) I-II-III-IV D) S. Aureus kolonizasyonlu hasta E) Ameliyat odasında pozitif basınçlı hava akımı olması 76 – C Septik şok hiperdinamik evresinde • Endotoksin iNOS enzimini uyararak nitrik oksit salınımına neden olur. NO çok potent vazodilatördür. • Yaygın vazodilatasyon nedeniyle sistemik vasküler direnç (SVD) düşer. (Septik şok gelişiminde en erken hemodinamik değişikliktir.) • Septik şokta gelişen hipotansiyonun nedeni SVD’in düşmesidir. • Atım hacmi azalır, miyokard depresyonu ve negatif inotropik etki • Kalp debisi normal yada artmış • Cilt sıcak, pembe ve kuru • Hipotansiyon ve taşikardi • Nabız basıncı normaldir • Takipne (hiperventilasyon → resp. alkaloz • Arteriyo-venöz şantlar açılır → A-V O2 farkı azalır, SVO2mikst venöz oksijen satürasyonu artar • İdrar miktarı normal, artmış yada azalmış olabilir 78 – E Operasyon odasında pozitif basınçlı hava olması, oda havasının ameliyathane koridor veya diğer bölümlerine doğru sirkülasyonunu sağlayacağından, daha temiz kalması gereken alan olan, ameliyat odasında enfeksiyon riskinin azaltılmasına yardımcı olur. 79. Kırk iki yaşındaki erkek hasta trafik kazası sonrası laparatomi yapılmış, ince barsak primer onarımı ve splenektomi ve sol humerus kırığı için açık redüksiyon ile osteosentez yapılmıştır. Hastanın post operatif 3. Gün şuur bulanıklığı ve kusması başlamış, mevcut drenlerinden olağandışı kayıp gözlenmeyen hastada TA 100/40, kan glikoz 50 mg/dl, Serum Na 120 meq/lt, Serum K 5.2 meq/lt, Hb 12 mg/dl. İdi. A) Yağ embolisi B) Akut adrenal yetmezlik 77. Gastrointestinal sistem hücreleri için önemli enerji kaynağıdır. Bu yüzden travma hastalarında eksikliğinin karşılanması, intestinal hücre bütünlüğü açısından önemlidir. Ayrıca kısmen immun sistem fonksiyonlarını düzeltir. C) Pulmoner emboli D) SVO E) Yüksek miktarda elektrolitsiz sıvı replasmanı 79 – B Yukarıda tanımlanan ve beslenme solüsyonlarında eksikliğinin tamamlanması gereken aşağıdakilerden hangisidir? A) Çinko B) Selenyum C) Esansiyel yağ asitleri D) Glutamin Bu hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir? Hastada majör travmalar (kaza+ geçirdiği operasyon) söz konusu. Hipotansiyonu açıklayacak kanama yok, hipoglisemi ve eşlik eden hiponatremi, hiperpotasemi hastada adrenal bez fonksiyonlarının (özellikle kortizol, ve sonra aldosteron) yetersiz olduğunu göstermektedir. Bunun en sık nedeni hastaların daha önceleri kronik steroid kullanımlarıdır. E) Arginin www.tusem.com.tr 49 Klinik Bilimler / T 38 - 3 80. Malign melanomda Clark sınıflamasına göre retiküler dermiş tutulumunun hangi seviye olarak adlandırılır? 82. Aşağıdaki tiroid patolojilerinden hangilerinde iğne aspirasyon biyopsisi ile kesin tanıya varılamaz? A) Seviye l B) Seviye ll l. Subakut Tiroidit C) Seviye lll D) Seviye lV ll. Papiller karsinom lll. Foliküler karsinom lV. Lenfoma V. Medüller karsinom E) Seviye V 80 – D • Level I: Tümör sadece epidermis tutulmuştur. • Level II: Tümör papiller dermise ulaşmış ama tamamen invaze etmemiştir. • Level III: Tümör papiller dermisi tamamen tutmuştur. • Level IV: Tümör retiküler dermisi tutmuştur. • Level V: Tümör derialtı yağ dokusunu tutmuştur B) Hiperakut rejeksiyon C) Akut rejeksiyon D) Kronik rejeksiyon B)lll-lV C) Yalnız lll D) Yalnız V E)lll-lV-V 82 – C Tiroid kitlelerine yaklaşımda çok önemli bir girişim olan İİAB, kapsül ve damar invazyonuna ait bulgular netleştirilemediğinden foliküler neoplazilerin ayırımında yetersiz olmaktadır. 81. Böbrek nakli yapılan hastalarda greft kaybının en sık nedeni hangisidir? A) Alıcının ölümü A) l-lll-V 83. Tiroid patolojilerinde USG kullanımı ile ilgili hangisi yanlıştır? E) Lenfoma A) Ele gelmeyen nodüllerin tespitinde kullanılır 81 – A B) İğne aspirasyonlarında rehberlik amaçlı kullanılır Organ nakillerinde immunolojik veya non immunolojik kayıplar halen önemli bir sorun olarak devam etmektedir. C) Lenf nodu –nodül ayrımınında kullanılır D) Hiperaktif-hipoaktif nodül ayrımında kullanılır Hiperakut Rejeksiyonlar • Dakikalar –saatler içinde olur • SİTOTOKSİK ANTİKORLAR vasıtasıyla olur • Önceden kan transfüzyonu veya böbrek transplantasyonu olan hastalarda gelişen sensitizasyona bağlı gelişir. • Ameliyat öncesi T ve B lenfositleri cross-match’i yapılarak önlenebilir. • Greftin çıkartılması gerekir. E) Multisentrik olguları tespit edilmesinde kullanılır 83 – D Tiroid USG nodül fonsiyonu hakkında bilgi vermez, tiroidin fonksiyonel durumu hakkında bilgi veren tetkik sintigrafidir. 84. Altmış beş yaşında kadın hasta son 2 gündür bulantı ve kusma nedeniyle uygulanan semptomatik tedavi ile rahatlayamamış. Özgeçmişinde uzun süre önce apendektomi dışında özellik yok. Bitkin görünümlü hasta taşikardik idi. FM de patolojik batın muayene bulgusu yoktu. Lab tetkiklerde Na:145 mmol/lt, K:4.2 mmol/lt, Cl. 112 mmol /lt, BUN:26 mg /dl, Cr:1 mg/dl, Glikoz:120 mg /dl, Ca:15 mg/dl. Akut rejeksiyon ise • EN SIK immunolojik rejeksiyon tipi olomasına rağmen tedavi şansı yüksektir. • Transplantasyondan sonraki günler haftalar (5.gün-3-6. Ay)içinde gelişir. • Akut rejeksiyon esas olarak T lenfositler üzerinden gelişir • Bx Lenfosit infiltrasyonu, parankim nekrozu • Tedavi T hücrelerine yönelik yüksek doz immünsüpresyondur. • Akut rejeksiyonda tedavi başarısı % 90-95’e kadar çıkmaktadır. Hastaya bu aşamadan sonra en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir? A) PTH hormon istenmesi B) Furosemid verilmesi C) IV hidrasyon *Böbrek transplantasyonu sonrası uzun vadede en sık ölüm nedenleri kardiyovasküler hastalıkları, Enfeksiyonlar ve malignansiler takip eder. D) Ta Tc sestamibi scan E) Boyun USG 84 – C Akut hiperkalsemik kriz medikal bir acildir. Birlikte bulunan ess volümündeki defisitin düzeltilmesi serum kalsiyumun hızla düşmesini sağlayacaktır. Sıvı replasmanı bu etksini dilüsyon *Fonksiyonel greft kaybının da en sık nedeni alıcının ölümüdür (çoğunluğu kardiyovasküler olaylar nedeniyle) sonra kronik rejeksiyondur. www.tusem.com.tr 50 Klinik Bilimler / T 38 - 3 86. Kırk beş yaşında kadın hastada son 2 ay içinde farkettiği sağ memesinde yaklaşık 6 cm’lik neredeyse memenin tatmamını dolduran kitle tespit ediliyor. Hastanın patolojik boyutta axiller LAP tespit edilmiyor. Hastaya yapılan core biyopsi sonucu phyllodes tümör düşündürmektedir. AC grafisi normal değerlendiriliyor. ve renal kalsiyum klirensini artırarak yapmaktadır. Furosemidin de tedaviye eklenmesi renal etkinliği arttırır. Hiperkalsemi tedavisinde geçici fayda sağlayabilecek diğer önlemler; kalsitonin (akut hiperkalsemi krizlerinde kullanılabi-lir, etkisi kısa sürelidir), bifosfonatlar (kemik metastazına bağlı hiperkalsemi tedavisinde), mithramycin, glukokortikoidler veya hemodializdir. Bu hastaya en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir? A) Lumpektomi + Sentinel lenf nod işaretleme B) Basit mastektomi C) Modifiye radikal mastektomi D) Tümör eksizyonu + axiller diseksiyon E) Kemo radyoterapi 86 – B • Hızlı büyür, tek taraflıdır. Klinikte sert mobil, lobüllü bir kitle olarak ele gelir. • Büyüklüğü genellikle 5 cm’nin üzerindedir 85. Aşağıdaki DCIS (Duktal carcinoma insitu) vakalarından hangisi/hangilerine mastektomi önerilir? • Genellikle benign bir tümördür. l. Multisentrik DCIS ll. Pozitif cerrahi sınır • Tedavide sağlam meme dokusu sınırlarını da içine alacak şekilde kitle total eksize edilmelidir. lll. Difüz yaygın mikrokalsifikasyonların varlığı • Aksiller diseksiyona gerek yoktur lV. Kollajen doku hastalığı olanlar V. 55 yaşındaki hasta • Malign filloideslerin takibinde en önemli hedef organ akciğerdir. A) l-lll B)l-ll-lll C)l-ll-lll-lV D)lll-lV • Nadiren malign sistosarkoma filloides de olabilir. 87. Altmış beş yaşında erkek hastaya künt karın travması sonrası karaciğer sol lob rezeksiyonu yapılmıştır. Hastanın yoğun bakımda mekanik ventilatör desteği almakta iken, postoperatif 1.gün nazogastrik tüpte parlak kırmızı kanama tespit edilmiştir. E)l-ll-lll-lV-V 85 – C DCIS sıklığı giderek artan meme karsinomu türüdür. Bazal membran bütünlüğü bozulmamış meme ca. dır. Pratikte aksiller lenf nodu metastazı gözlenmez. Çoğu vakada Meme Koruyucu Cerrahi (MKC) uygulanabilir, ancak bu hastalarda postop. Mutlaka radyoterapi gerekir, bu yüzden RT alamayacak hasta gruplarında MKC önerilmez, ayrıca Bu hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir? A) Mallory Weis sendromu B) Hemobilia C) Stress ülseri D) Rezidü KC’den kanama E) Dielafoy lezyonu 87 – C • Şok, sepsis, travma, yanık gibi durumlarda gelişen akut gastoduodenal eroziv lezyonlar splanknik vazokonstriksiyona sekonder olarak kan akımının azalmasına bağlı gelişen ülserler stres ülserleri diye adlandırılır. • Genellikle erozyon niteliğindedir ve genellikle korpus ve fundusta yaygın olarak bulunurlar. • Rezidü KC dokusundan kanama NG değil batın içi drenlerden kanama şeklinde gelişir, • Hemobilia KC travmasından haftalar sonra gelişen, biliyer kolik, sarılık, melena ve/veya hematemez ile gelişen kanamadır. • çok odaklı tm’ler • yeterli rezeksiyona rağmen cerrahi sınırlarda tümör kalması • mamaografik olarak yaygın şüpheli kalsifikasyonların olması • Tm/meme oranının kozmetik olarak tatmin edici sonuç alınmasına engel olan durumlarda hastalara mastektomi önerilebilir. • MKC için yaş kontrendikasyon olmamakla beraber, genç hastalarda (40 yaş altı) nüks oranları daha fazladır. www.tusem.com.tr 51 Klinik Bilimler / T 38 - 3 88. Altmış yaşındaki erkek hastaya tanısal yapılan üst GIS endoskopisi sırasında özefagus orta kısmında perforasyonda şüphelenip hastaya suda erir kontraslı madde ile özöfagogram yapılmış ve perforasyon teyid edilmiştir. 89. Altmış beş yaşındaki kadın hastada anemi saptanması üzerine yapılan endoskopide, büyük kurvatur yerleşimli yaklaşık 5 cm çaplı kitleden biyopsi alınıyor ve iğsi hücreler ve c Kit ekspresyonu tespit ediliyor. Hastanın diğer görüntüleme yöntemlerinde başkaca patoloji saptanmıyor. Bu hastaya hangi şartta non operatif takip ve tedavi düşünülebilir? A) Solda plevral efüzyon gelişmesi Bu hastaya en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir? B) Hasta da ateş ve taşikardi gelişmesi A) Subtotal gastrektomi+ lenf nod diseksiyonu C) Hastada göğüs ağrısı gelişmesi B) Endoskopik rezeksiyon D) Hastada SIRS bulguları gelişmesi C) Total gastrektomi + lenf nod diseksiyonu E) Yapılan özofagogramda kontras maddenin tekrar özofagusa drene olması D) Wedge (Kısmi) rezeksiyon E) İmatinib mesilat 88 – E 89 – D • Mezenkimal tümörler. • İnterstisyel cajal hücrelerinden köken alır. • Bu tm‘lerin çoğunda c-kit protein expresyonu sözkonusudur. • GİS sarkomları arasında en sık görülen tümördür ve • GİS içinde de en sık midede görülür. • Genellikle 40 yaşlarından sonra görülür. • Kesinleşmiş bir evreleme sistemi yoktur, ancak genel anlamda • artmış mitotik aktivite, • 5 cm üzeri kitle, • lokal invazyon, • nekroz varlığı • c-kit mutasyon • Metastaz saptanması malignite lehine değerlendirilir. Tedavi cerrahidir. (Lenf diseksiyonuna gerek yok) • Unrezektabl vakalarda veya metastatik olgularda imatinib kullanılabilir. • İğne bx yapılmamalı. İyatrojenik Perforasyon • Özefagus perforasyonlarının en sık sebebini oluşturur. • Krikofaringeal kas bölgesi özefagusun en dar yeridir ve bu perforasyonların çoğu bu bölgede oluşur. Spontan perforasyon: • Boerhaave sendromu • Mallory-Weiss sendromu olur. • Yabancı cisim • Travmalar Klinik • Ateş, dispne ve disfaji genel semptomlardır. • Servikal özefagus perforasyonunda: servikal bölgede duyarlılık, BOYUNDA KREPİTASYON • Torasik ösefagus perforasyonlarında: Kalbin dinlenmesi ile mediastinal amfizem belirtisi (Hamman belirtisi), şok ve siyanoz, Mediastinit • Subfrenik perforasyonlarda :karında duyarlılık ile akut karın oluşabilir. 90. Klinikte GİS te en sık görülen nöroendokrin tümörler hangileridir? Tedavi • Seçkin tedavi erken cerrahi girişimdir. • Tüm vakalara geniş spektrumlu antibiyotik ve sıvı tedavisi, elektrolit dengesinin düzenlenmesi ve kardiyorespiratuar destek sağlanmalıdır. • Cerrahinin ilk 24 saatte yapılması çok önemlidir. Çünkü sağkalım için en önemlisi erken cerrahi girişimdir. Özefagus perforasyonunda non-operatif yaklaşım kriterleri(Cameron kriterleri) • 1.Opak maddenin mediastenden tekrar özofagusa aktığı, • 2.Semptomların hafif olduğu, • 3.Klinik sepsis kanıtlarının minimal olduğu, • 4.Plevral boşlukta serbest perforasyonun olmadığı hasta gruplarında; • Hiperalimentasyon, antibiyotik ve H 2 res. Blokerleri ile takip yapılabilir. A) Karsinoid tumor B) Gastrinoma C) Glucagonoma D) Insulinoma E) Vasoactive intestinal peptide üreten tumor (VIPoma) 90 – A • Karsinoid tümörler en sık görülen nöroendokrin tümörlerdir • Potansiyel malign tümörlerdir. Yerleşim yeri, lokal intramural penetrasyon derinliği ve tümör çapına göre prognozları değişkenlik gösterir. • GİS te siklikla apendix, ileum ve rektum yerleşimlidir • En sık mezenter lenf nodları, karaciğer, akciğer ve peritona metastaz yaparlar. • Karsinoid tümörlerin belirlenen tümör markerleri serotonin, sitokeratin S-100 proteini ve prealbümindir. www.tusem.com.tr 52 Klinik Bilimler / T 38 - 3 91. Kırk yaşında kadın hasta ateş, ishal ve karın ağrısı yakınmaları ile acil servise geldi. Hastanın yaklaşık 1 hafta önce PID (Pelvik Inflamatuar Disease-Hastalık) nedeniyle tedavi görüp taburcu edildiği öğrenliyor. Hastada orta dereceli distansiyon ve sol alt kadranda daha belirgin hassasiyeti vardı. Direkt grafisinde distandü kolon ansı dikkati çekti. Sigmoidostomide yüzeyden kabarık mukozal ülserasyonlara rastlandı. 93 – E • Erişkinlerde ince barsak obstrüksiyonun EN SIK postoperatif adezyonlar (% 60-80), ikinci sırada herniler (% 15-20) ve 3. olarak ise malignitelerdir (% 10-15). • Postoperatif adezyon oluşmasını en çok tetikliyen faktör ise intraabdominal infeksiyon ve peritonitlerdir. • Kolonik obstrüksiyonun en sık nedeni kanserlerdir (% 60), onu % 15 ile divertikülit ve volvulus izler. Bu hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir? A) Ülseratif kolit 94. Yetmiş yaşındaki erkek hasta karın ağrısı, ishal ve kusma şikayetleri ile gelen hastanın son 2 ayda yaklaşık 8 kg. kilo kaybı olduğu, ayrıca 40 yıldır sigara kullanıcısı olduğu öğreniliyor. FM de safra kesesi ağrısız ele geliyor, skleral ikter ve gaita renginin açık olduğu tespit ediliyor. Hastanın labaratuvar tetkiklerinde Total bilirubin 9 mg/ dl, ALP 450U/l, ALT 150U/l, İdrar bilirubin pozitifliği tespit ediliyor B) Amipli dizanteri C) Pseudomembranöz enterokolit D) Akut divertikülit E) Tubo-ovarian abse 91 – C • Nasokomial diarenin ve antibiyotik diaresinin en sık nedenidir. Bu hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir? • Hastanın hikayesinde antibiyotik kullanımının sorgulanması önemlidir. A)Koledokolithiazis • Normal barsak florasının antibiyotik kullanımı sonucunda azalması ve Clostridium difficile’ın aşırı çoğalması ile oluşur. C) Safra kesesi karsinomu B) Primer sklerozan kolanjit D) Pankreas kanseri • Tedavide metranidazol de ilk tercih olarak oral/IV veya , Oral vancomycin diğer seçenektir. Oral teikoplanin. E) Ampulla Vateri tümörü 94 – D • Başlangıç genelde sinsidir, kilo kaybı (en sık), hafif epigastrik ağrı, bel ağrısı veya depresyon olabilir. 92. Yukarıda bahsedilen hasta için en uygun tedavi yöntemi nedir? A) Oral vankomisin B) Mesalazin-Steroid • Baş kısmındaki tümörler sarılık, olabilir. C) Kolon rezeksiyonu D) Perkütan abse drenajı • Gövde ve kuyruk tümörleri ise çok geç bulgu verirler • Courvoisier bulgusu: Sarılıklı hastada ağrısız hidropik safra kesesi palpe edilmesidir. Varlığında öncelikle pankreas başı kanserinden şüphelenilmelidir. E) Geçici kolostomi 92 – A • Sarılığa genelde kaşıntı eşlik eder, kolanjit nadirdir. 93. Otuz beş yaşında bayan hasta aralıklı karın ağrısı ve kusma yakınmaları ile acil servise başvuruyor. Hastanın daha önce 4 kez Endometriozis tedavisi için laparoskopik cerrahi geçirdiği öğreniliyor. Hastanın ayakta karın grafisinde merdiven basamağı şeklinde hava sıvı seviyeleri görülüyor. • Troeussau Sendromu:Bazen hastalarda migratuvar tromboflebit belirgin bulgu olabilir Aşağıdaki Durumlarda Pankreas Ca Araştırılmalıdır • İki yıldan az bir süredir üst karın ve sırt ağrısı olanlar. • Kuşkulu üst karın ağrısı ya da dispepsisi olup da GİS taramaları negatif olanlar. Bu hastada en olası neden aşağıdakilerden hangisidir? • Tıkanma sarılığı olanlar. A) Sigmoid kolon volvulusu B) İnkarsere ingüinal herni • Açıklanamayan nedenlerle vücut ağırlığının %5’inden fazlasını kaybedenler. C) Kolon kanseri • Nedeni açıklanamayan pankreatit atakları geçirenler. D) Ascaris lumbricoides • Aile öyküsü ve şişmanlığı olmadan birden DM’u açığa çıkanlar. E) İntestinal adezyonlar www.tusem.com.tr 53 Klinik Bilimler / T 38 - 3 95. Sistik kanal obstruksiyonuna bağlı gelişmiş akut kolesistit tanısında en üstün tanı yöntemi aşağıdakilerden hangisidir? • Ü.kolit, koledok kistleri, sklerozan kolanjit, kronik tifo taşıyıcılığı, clonorhis sinensis infestasyonunda, bilioenterik anostomozlarda, thorotorast maruziyeti • Ağrısız sarılık en sık belirti. Kilo kaybı • Tek tedavi şansı cerrahidir. A) Yüksek D.bilirubin ve ALP düzeyleri B) Abdomen USG C) Biliyer sintigrafi (HIDA) 98. Mandibula fraktürleri aşağıdaki lokalizasyonlardan hangisinde en sık görülür? D) IV kolanjiografi E)ERCP 95 – C Safra kesesi ve yolları hastalıklarında yapılması gereken ilk tetkik USG dir. Safra taşları tanısında en güvenilir yöntemdir. A) Corpus B) Ramus C) Parasimfizyal D) Simfizyal E)Kondil 98 – E HIDA (Biliyer scn, Esas olarak akut kolesistitte, %95 sensitif ve spesifik) Mandibula fraktürleri sıklıkla multiple olur ve en sık fraktür lokalizasyonu kondiler bölgede görülür. CT (özellikle extrahepatik safra yolları ve pankreasın kitle lezyonlarda) MRCP (Obstrüktif sarılıklarda) 99. Otosklerozun en sık başlangıç yeri aşağıdaki lokalizasyonlardan hangisidir? PTK (kanama diyatezinde dikkat) ERCP(koledok taşları, buna bağlı pankreatitlerde) A) Yuvarlak pencere B) Caput mallei 96. Primer sklerozan kolanjit hastaları en sık hangi hastalık zemininde gelişir A) Caroli hastalığı B) Ülseratif kolit C) Menetrier hastalığı D) Kronik pankreatit C) Fissula ante fenestram D) İncus E) Tegmen timpani 99 – C E) Klatskin tümörü • En sık oval pencerenin hemen anteriorunda fissula ante fenestram bölgesinde ve 2. En sık yuvarlak pencere çevresinde görülür. 96 – B • Primer sklerozan İntrahepatik ve extrahepatik safra yollarındaki enflamatuar darlık • Ü.Kolit, crohn, riedel struma, porfiri, retroper. fib ile beraber olabilir (vakaların yarısında etyolojik ajan Ü.K dir) • Kolanjio ca.riski yüksek. • Tekrarlayan sağ üst kadran ağrısı ve sarılık • Tanı ERCP • Ü.kolitin sistemik bulgularındandır. • Tedavi steroid tedavisinden KC trans.a kadar • Otozomal geçiş gösterir. (OD) • Kadınlarda(K/E : 2/1) ve beyaz ırkta daha sıktır • ortalama başlangıç yaşı 20-25’tir.(15-45 yaş aralığı) 100. Aşağıdakilerden hangisi orbital sellülit kliniğinde görülmez? 97. Biliyer sistem malign tümörleri en sık hangi lokalizasyondadır? A) Koledok B) Hepatik konfluens C) Safra kesesi D) Ana hepatik duktus A) Göz çevresinde ağrı B) Ödem C)Proptozis D)Papillit E) Göz hareketlerinde kısıtlılık 100 – D Orbital sellülit: • Abse oluşumu yoktur. E) İntrahepatik safra yolları • Göz çevresinde şiddetli ağrı, proptozis, konjonktivada ödem, göz hareketlerinde kısıtlılık 97 – B • Nadir, erkeklerde sık • En sık Hepatik ductus konflüensine yerleşen Klatskin tümörleri. • Görmede azalma vardır. Papil ödem yokluğu kavernöz sinüs trombozuyla ayırıcı tanıda önemlidir. www.tusem.com.tr 54 Klinik Bilimler / T 38 - 3 101. Erişkin tip polikistik böbrek hastalığı ile ilgili verilenlerden hangisi yanlıştır? 103. Aşağıdakilerden hangisi dejeneratif myopide görülen değişikliklerden değildir? A) PKD-1 ve PKD-2 gen mutasyonu sonucu oluşur A) Fotofobi B) Tigre retina B) Böbrekte kistik oluşumlar çocukluk döneminden itibaren vardır ve klinik bulgu verir. C) Fuchs lekesi D) Posterior stafilom E) Subretinal neovaskülarizasyon C) En sık komplikasyonu pyelonefrittir 103 – A D) En sık ölüm nedeni Subaraknoid kanamadır Posterior stafilom Miyopik konus E) En sık semptom ağrıdır Proptozis Kör nokta büyümesi Tigre retina Santral ve periferik skotomlar Fuchs lekesi Retina dekolmanı riski artmış 101 – B ERİŞKİN TİP POLİKİSTİK BÖBREK HASTALIĞI:ODPBH Subretinal neovaskülarizasyon Uçan-yüzen cisimler • Otozomal dominant. %95 bilateral, PKD-1(%85) ve PKD2(%15) gen mutasyonu, polisistin ve polisistin 2 protein sentezi bozulur. 104. Aşağıdaki durumlar sonucunda oluşan konjonktivitlerden hangisinde preauriküler lenfadenopati görülmez? • Klinik bulgularını 40-50 yaşlarda verir. A) Adenoviral konjonktivit • En sık semptom; ağrıdır. B) Klamidyal konjonktivit • Berry anevrizmaları, hepatik ve pankreatik kistler, aort anevrizması, kolon divertikülleri eşlik eder. C) Gonokokal konjonktivit • En sık komplikasyonu pyelonefrittir, Son dönem BY D) Parinaud oküloglandüler sendrom • En sık ölüm nedeni SAK’tır. E) Odunsu konjonktivit 104 – E • Hematüri nedenlerindendir. • Kalikslerde distorsiyon tipiktir. (IVP). Viral enfeksiyonlar Klamidyal enfeksiyonlar Ağır gonokoksik enfeksiyon Parinaud sendromu PARİNAUD OKÜLOGLANDÜLER SENDROM • Unilateral • Muköz sekresyon, konjonktivada ülserasyon, granülom. 102. Sistoskopide mesanede sarı granüler yapıların görüldüğü ve submukozal histiyositler olan von henseman hücreleriyle karakterize patoloji aşağıdakilerden hangisidir? • Preauriküler, submandibular lenfadenopatiler yaygındır. A) Akut pyelonefrit B) Kronik pyelonefrit C) Ksantogranülomatöz pyelonefrit Sık Orta sıklıkta Nadir Kedi tırmığı hastalığı tüberküloz Sarkoidoz Tularemi sifiliz Lenfogranüloma venerum Sporotrikoz koksidiomikoz şankroid 105. Aşağıdaki hastalıklardan hangisinde travma ile lezyonların ortaya çıkması söz konusu değildir? D)Malakoplaki E) Akut sistit A) Liken planus B) Verru 102 – D C) Vitiligo D) Pemfigus vulgaris Malakoplaki: E) Psöriazis vulgaris • İmmunsupreselerde mesanede genellikle E. colinin etken olduğu granülomatöz enfeksiyondur. 105 – D Köbner fenomeni travma ile lezyonların ortaya çıkması durumudur. Aşağıdaki hastalıklarda görülür. • Sistoskopide mesanede sarı granüller görülür. • Submukozal histiyositlere von-hanseman hücreleri denir. • İçindeki pas (+) cisimlerede Michalis Gutman cisimleri denir. • Liken planus • Molluskum • Psoriasis • Verru • Vitiligo www.tusem.com.tr 55 Klinik Bilimler / T 38 - 3 106. Erişkin yaş grubunda görülen deride şiddetli kaşıntı, kaşımaya ve sürtünmeye bağlı likenifikasyon ve plaklar ile karakterize Saçlı deri, ense, kollar ve bacaklar, genital bölge ve sırtın etkilendiği, psikojenik stress ve obsesif kompulsif bozukluğun da eşlik edebildiği dermatit tipi aşağıdakilerden hangisidir? 108. Sekonder pnömotoraksın en sık nedeni aşağıdakilerden hangisidir? A) Subplevral bleb rüptürü B) KOAH C)Katamenial A) Liken simpleks kronikus D) Özefagus spontan rüptürleri B) Discoid egzema E) Eozinofilik granülom C) Seboreik dermatit 108 – B D) Atopic dermatit Primer spontan pnömotoraksın en sık nedeni apikal yerleşimli bül ve/veya bleblerin yırtılmasıdır. E) Veziküler palmoplantar dermatit • En sık sekonder pnömotoraks nedeni KOAH’tır. 106 – A • Erişkinler, 109. Aşağıdakilerden hangisi germ hücre dışı over tümörüdür? • Şiddetli kaşıntı • Deride kaşıma ve sürtünmeye bağlı hiperpigmentasyon, likenifikasyon ve plaklar A) Disgerminom B) Yolk sak tümörü • Saçlı deri, ense, kollar ve bacaklar, genital bölge ve sırt sık görülen lokalizasyonlardır. E) Embriyonel karsinom C) Granüloza hücreli tümör D) Koryokarsinom 109 – C • Psikojenik stress ve obsesif kompulsif bozukluklar eşlik edebilir. Seks Kord Stromal Tümörler ve Tipleri Granüloza stromal hücreli tümörler(en sık) A- Granüloza hücreli tümörler B- Tekoma-fibroma grubu • Tekoma • Fibroma(en sık) • Sınıflandırılmamış • Tedavi:Topikal steroidler ve katran Sertoli- leydig hücreli tümörler (Androblastoma) A- İyi diferansiye • Sertoli hücreli tümörler • Sertoli-Leydig hücreli tümörler • Leydig hücreli tümörler=hilus hücreli tümör B-Orta diferansiye C-Az diferansiye D-Heterolog eleman ile birlikte Gynandroblastoma / Steroid hücreli tümörler / Küçük hücreli karsinom 107. Abdominal aort anevrizmalarının en sık yerleşim yeri aşağıdakilerden hangisidir? Granüloza hücreli tümör: • Düşük gradeli, düşük mlign potansiyeli bir tümördür. Her yaşta görülebilir. En sık reprodüktif ve postmenopozal dönemde görülür. • Hormonal olarak aktif tümördür. Estrojen salınımı ön plandadır. Hastaların yüzden %95’i semptomatiktir. Bu yüzden çok erken evrede tanı konur. Erişkin ve jüvenil tipi vardır. A) İliak arter B) Aorta ileak bölge C) Suprareanal bölge • Juvenil tip: %5’i bu tiptir, estrojen salınımına sekonder puberte prekoks gözlenir. D) Torako-abdominal aorta • Erişkin tip: Menstrüel düzensizlikler, sekonder amenore, endometrial hiperplazi yapabilir. Vakaların %25-50’sine endometrial hiperplazi, %5’ine endometrium kanseri eşlik eder. Bu yüzden endometrial örnekleme ve mamografi ile değerlendirme yapılmalıdır. E) İnfrarenal aorta 107 – E ANEVRİZMALAR • Bir damarın olması gereken çapının en az 2 katı büyümesi • Histolojik olarak granüloza hücreleri santral kavite etrafında rozet şeklinde dizilmeye meyillidirler. Bu şekil ile primordiyal foliküle benzerler. Bu görünüme Call-Exner cisimleri adı verilir. • En sık neden Ateroskleroz • Tümör belirteci olarak inhibin A-B ve estrojen kullanılır. • En sık AAA (infrarenal abdominal aortada yerleşir) 110. Aşağıdaki ilaç gruplarından hangisi gebelikteki etkileri üzerine en az bilgiye sahip olunan grubu gösterir? • Hastalık intima ve sub intimadan başlar • Mediada dejenerasyon: kas liflerinde incelme, yırtılma ve mediada fibrozis • Elastin ve kollejen içerik ve kompozisyonunda bozulma meydana gelir. A)A B)B C)C D)D E) X www.tusem.com.tr 56 Klinik Bilimler / T 38 - 3 110 – C 112 – A 45,X Turner Sendromu: Hayatla bağdaşabilen tek monozomidir. Abortusa neden olan en sık anöploididir. İlk trimester kayıplarının %20’sini oluşturur. 1/ 2000 canlı doğumda bir gözlenir. Gelişimi ileri anne yaşı ile alakalı değildir. İlaçlar gebelik sırasında kullanımı sonucu neden oldukları etkiler göre 5 gruba ayrılır A grubu: İlaçların %1’i bu sınıfa girerler. Kontrollü hayvan ve insan çalışmalarında herhangi bir olumsuz etki ile karşılaşılmamış. Örneğin levotroksin, potasyum ve diğer prenatal vitaminler. B grubu: Hayvan çalışmalarında herhangi bir etki yok ancak bu konuda yeterli insan çalışması yok. Örneğin penisilinler, makrolidler ve sefalosporinler. C grubu: Olumsuz etkilerini saptayabilmek için yeterli hayvan ve insan çalışması olmayan. Veya hayvanlarda olumsuz etkisi gösterilmiş, ancak insanlarda yeterli çalışması olmayan, ancak kullanılması zorunlu olduğu durumlarda insanlar üzerinde herhangi bir olumsuz etkisi gözlenmeyen ilaçlardır. İlaçların2/3’ü bu gruptadır. Bu grup ilaçlar fayda-risk oranı göz önünde bulundurularak verilmelidir. Örneğin albuterol, zidovudin, beta blokürler, kalsiyum kanal blokürleri. D grubu: Fetal risk taşıyan ilaçlardır. Kullanımında gebelik haftası göz önünde bulundurulmalıdır. Örneğin sistemik steroidler, fenitoin, karbamezepin, valproik asid, lityum, warfarin. X grubu: Gebelikte kullanılmaması gereken ilaçlardır. Üç farklı klinikle karşımıza çıkabilir. • %98’si abortusla sonuçlanabilir. • Ultrasonografik marker saptanabilir(kistik higroma) 111. Aşağıdakilerden hangisi estradiolu, daha zayıf etkili estrona çeviren enzimdir? • En nadir olarak canlı doğumlarda karşılaşılabilir. Kısa boy, dar göğüs, ayrık meme uçları, el ve ayak sırtında ödeme neden olan konjenital lenfödem, düşük ense saç çizgisi, yele boyun ve minor kemik ve eklem anomalileri gözlenebilir. En sık gözlenen kardiak anomali aort koarktasyonu ve biküspit aortik kapaktır. Zeka normal sınırlarda iken entelektüel kapasite etkilenmiş olabilir. Ovaryan disgenezis %90’nında gözlenir ve hormon replasmanı gerekir. Turner sendromunun fenotipik olarak geniş bir spekturama sahip olmasının nedeni, olguların %50’sinin mozaik kromozom kuruluşuna sahip olmasıdır. A) 16 alfa hidroksilaz B) 17-20 liyaz C)Dezmolaz D) 5 alfa redüktaz E) 17 beta hidroksi dehidrojenaz 111– E 112. Turner sendromu için aşağıda verilenlerden hangisi doğru değildir? 113. Aşağıdakilerden hangisi endometrium tip 2 kanseri için tipik değildir? A) İleri anne yaşı gelişim riskini artırır A) Estrojen bağımlı değildir B) Kistig higromanın nedeni lenfatik obstrüksiyondur B) Atrofik endometriumdan gelişir C) Kaybolan kromozom sıklıkla babaya aittir C) Estrojen reseptörleri negatiftir D) Her zaman kısa boya neden olur D) Endometrioid tip en sıktır E) Mental retardasyona neden olmaz E) PTEN genellikle negatiftir www.tusem.com.tr 57 Klinik Bilimler / T 38 - 3 113 – D POY Etyolojisi • • • • Endometrium kanseri klinik ve histolojik olarak iki ana gruba ayrılabilir. Özellik Tip 1(%85 oran ile en sık Tip 2(estrojen bağımsız) görülen tiptir) Risk faktörü Karşılanmamış bağlı gelişir. estrojene Yaş ile insidansı artar, karşılanmamış estrojen ile ilişkili değildir. Ze m i n i n d e Zeminde atipili hiperplazi bulunan sıklıkla vardır (hiperestrojenizm). Hiperplazi zemidurum ninde veya endometrial intraepitelyal neoplaziden gelişir. Yaş (seröz endometrial intraepitelyal carsinom-Endometrial glandüler displazi) veya polipten gelişir. Düşük Yüksek III-IV Beyaz> siyah Beyaz=Siyah Prognoz İyi Kötü • Turner( 45 X) • Fragile X taşıyıcıları • Polizomi X (47, XXX) POY Neden Olabilen Diğer Otoimmün Durumlar Myastenia gravis ITP Histolojik tip Endometrioid tip endo- Non endometrioid (Seröz metrium kanseri papiller) Irk • • Galaktosemia Rezistan over sendromu ( Savage sendromu) Sigara İdiopatik grup(en büyük grup) Otoimmün nedenler: Poliglandüler otoimmün sendromların bir parçası olabilir (tip I-II). En sık olan otoimmün patoloji tiroid bozukluklarıdır. Otoantikorlar araştırılmalıdır (anti adrenal antikorları= anti –CYP21, yetmezlikle en ilişkili otoantikor). Bunun dışında POY’a neden olabilen diğer otoimmün durumlar; Diferansias- Tümör daha iyi diferan- Kötü diferansiyedir, estroyon siyedir, estrojen-proges- jen-progesteron reseptörü teron reseptörü genelde genelde (-)’dir (+)’dir . Yakalandığı I-II evre • • Kromozomal etyoloji: Atrofik endometrium Genç (4.-5.- 6.dekad) ve 7. - 8. dekad ve zayıf hasta obez hasta Grade Kromozomal nedenler Iatrojenik nedenler Enfeksiyonlar Otoimmün hastalıklar Addison Hastalığı Romatoid artrit DM Vitiligo Otoimmün hemolitik anemi Diğer otoimmün hastalıklar Moleküler farklılıkları Özellik Tip-1 Tip-2 Kromozom Diploid Anöploid 115. Aşağıdakilerden hangisi kombine oral kontraseptif kullanımı için uygun hastadır? K-ras overekspres- Var yon Var HER2/ neu overeks- Yok presyon Var B) 35 yaş üstü sigara içen hasta P53 overekspresyon Yok Var C) 5 yıldır romatoid artriti olan hasta PTEN ve Beta cate- Var nin mutasyonu Yok D) Antiepileptik kullanan hasta Mikrosatellit instabilitesi(MSI) Yok E) Son bir yıl içerisinde miyokard infaktüsü geçirmiş hasta Var A) Auralı migreni olan hasta 115 – C KOK’ların kesin kontrendikasyonları • 114. Otuz üç yaşında, prematür menapoz tanısı konulan hastada olası etyolojide en sık karşılaşılan otoimmün hastalık aşağıdakilerden hangisidir? • • • A) Myastenia gravis • B) Hashimoto tiroiditi • C) Addison Hastalığı • D) Antifosfolipid sendromu E) İdyopatik Trombositopenik Purpura Nedeni bilinemeyen vajinal kanama Gebelik veya gebelik şüphesi Bilinen veya şüpheli meme kanseri Auralı migren hastaları • • • • 35 yaş üzeri sigara içenlerde Şiddetli hiperkolesterolemi ve hipertrigliseritemilerde Kontrolsüz hipertansiyon DM ve vasküler lezyon varlığı Belirgin karaciğer fonksiyon bozukluğu olanlarda, (hepatitlerde karaciğer enzimleri normale dönene kadar) Serebrovasküler hastalık, koroner oklüzyon öyküsü ve tromboza eğilimli kalp hastalıkları Tromboflebit, tromboembolik hastalık olması( anne, baba veya kardeşte venöz tromboemboli hikayesi varlığı(kazanılmış veya herediter) Relatif kontrendikasyonlar Migren (aurasız) Kontrollü hipertansiyon Myoma uteri Gestasyonel DM 114 – B Prematür ovaryan yetmezlik: Kadınların %1’i 40 yaşından önce menopoza girer. Buna prematür ovaryan yetmezlik (POY) denir. 30 yaş altında POY tanısı koyulduğunda mutlaka seks kromozom anormalliklerinden şüphelenilmeli ve karyotip tayini yapılmalıdır. DM Elektif cerrahi Gebelikte tıkanma sarılığı geçirenlerde Epilepsi Hiperlipidemi Sigara Hepatik hastalık Orak hücreli anemi Safra kesesi hastalıkları Mitral kapak prolapsusu SLE KOK ve Romatoid artrit: Romatoid artrit atak sıklığında azalma sağladığı bildirilmiştir. www.tusem.com.tr 58 Klinik Bilimler / T 38 - 3 116. Antepartum kanamanın en sık nedeni aşağıdakilerden hangisidir? A) Uterus atonisi B) Plasenta previa C) Plasenta dekolmanı D) Vasa previa mu olarak tanımlanır. Eylemde mekonyum olan amnion mayisi saptandığında fetal ve maternal durum değerlendirilir ve buna göre karar verilir. Fetal distres yok ise doğumun vajinal yoldan olması için uğraşılır ve doğum sonrası gerekli müdahale yapılır. Fetal distres gelişir ise c/s ile gebelik sonlandırılır. Trakea altı aspirasyonun rutin yapılmaması ve entübe edilecek derecede kötü bebeğe uygulanması güncel yaklaşımdır. E) Uterin rüptür 116 – C Obstetrik kanamalar, gelişmekte olan ülkelerde en sık obstetrik maternal ölüm nedenidir. Obstetrik kanama nedenleri içerisinde ise en sık neden uterin atonidir. Ancak atoni doğum sonrası (postpartum dönem) karşılaşılan kanama nedenidir. Antepartum, yani doğum öncesi kanamaların en sık nedeni plasenta dekolmanıdır. Doğum öncesi plasentanın implantasyon yerinden ayrılmasına abruptio plasenta veya plasenta dekolmanı denir. Ortalama 200 doğumda bir görülmektedir. P. dekolmanında sıklıkla kanama membran ile uterus arasına gerçekleşir ve bu kanama eksternal olarak görülebilir. Bunun sayesinde erken tanı ve müdahale şansı vardır. Ancak bazen gizli kanama (uterus ile plasenta arası) şeklinde olabilir ve vajinal kanama gözlenmeyebilir. Bu durumun tanısı geç konur ve çok daha fazla tehlikelidir. 118. Koryokarsinom için aşağıda verilenlerden hangisi yanlıştır? A) Koryonik villus formasyonu yoktur B) En sık hematojen yayılım yapar C) HCG seviyesi düşüktür D) Nongestasyonel de gelişebilir E) Atipi ve nekroz içerir 118 – C Koryokarsinom • Gelişimi için bilinen en yüksek risk faktörü hidatiform mol’dür (komplet tip). Çünkü koryokorsinomun %50’si hidatiform mol’den gelişim gösterir. Ancak nonmolar gebelik sonrası GTN gelişir ise bu her zaman koryokarsinomdur. • Lokal invazyon ve hematojen yayılım ile yayılır. En sık Akciğere metastaz yapar. • Mikroskopide villus yapısının bulunmamaktadır. Bu özellik diğer GTN’lerden ayrımında önemlidir. Yüksek HCG düzeyi vardır. • İleri derecede hemoraji, atipi ve nekroz içerir. Anaplastik sinsityo ve sitotrofoblastlar vardır. • Bazen genital sistemde bulgu vermeden Ac veya beyin tümörü olarak karşımıza çıkar. • Büyük kısmında anöploidi vardır, üçte bir oranında ise Y kromozomu gözlenir. 117. 40 hafta 3 günlük gebeliği olan aktif fazda bulunan hastanın koryoamniotik zarlarının açılması sonucunda koyu yeşil renkli mekonyum içeren sıvı gelişi gözleniyor. Hastanın NST’sinde reaktif kalp paterni ve düzenli kontraksiyonları tespit ediliyor. Yapılan vajinal muayenede %80 servikal silinme, 7 cm ise açılma ve fetal başın 0 seviyesinde olduğu tespit ediliyor. 119. Acil servise karın ağrısı ve vajinal kanama ile başvuran hastanın anamnezinde adetinin 8 gün geciktiği öğreniliyor. Kan beta HCG değeri 986 IU/ml ölçülen hastanın ultrasonografisinde intrauterin gebelik kesesi gözlenmiyor. Adet vasfında vajinal kanaması olan hastanın 48 saat sonraki bet HCG değeri 243 IU/ml ölçülüyor. Hastadaki mevcut durum en büyük olasılıkla aşağıdakilerden hangisidir? Bu aşamadan sonra en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir? A) Amnioinfüzyon yapılması B) Fetal baştan Ph ölçümü için kan örneği alınması C) Oksitosin başlanılması D) Normal doğum takibine devam edilmesi E) Acil sezaryen yapılması A) Ovaryan ektopik gebelik 117 – D B) Spontan Abortus Mekonyum boyalı membranlar: Amnion sıvısında mekonyum bulunması % 30 oranında görülebilir. Normalde pretem fetusta GIS’ in immatüritesi ve tonik anal sfinkter tonusu nedeni ile mekonyum pasajı olmaz. Ancak postmatür fetusta pasaj normal kabul edilir. Bunun dışında fetal başın muayene ile uyarılması, kordonun sıkışması durumunda da mekonyum pasajı görülebilir. Ancak en kötü durum ise fetal asidoz durumunda da pasaj olmasıdır. Doğum öncesi olan bu pasaj sonucu mekonyum hava yolunu tıkayabilir, hipoksiyi artırabilir ve enfeksiyona zemin hazırlayabilir bu durum mekonyum aspirasyon sendro- C) Tubal ektopik gebelik D) Anembriyonik gebelik E) Normal gebelik 119 – B Gebelikte USG’nın tanısal olamadığı, (hcg’nin 2000’nin altında olan vakalarda) seri HCG takibi önemlidir. 2000 IU/ml’nin altında HCG varlığında, takipte 48 saatte %50’den fazla düşüş olması spontan abort lehine bir bulgudur. Çünkü ektopik gebeliklerde yarılanma sıklıkla 7 günü bulur. www.tusem.com.tr 59 Klinik Bilimler / T 38 - 3 2000 IU/ml üzerinde TEK BİR HCG ve intrauterin kese gözlenmiyor ise yorum: Olası tanılar; • Ektopik gebelik*** • Molar gebelik • Spontan abort • Heterotopik gebelik • İntrauterin ex fetus • Ultrasonu yapan hekimin tecrübesizliği • Çoğul gebelik • Sağlıklı gebelik(çok düşük ihtimal) 120. Gebelikte karşılaşılan ve ilerleyici olmayan trombositopeni vakalarına en sık nedeni aşağıdakilerden hangisidir? A) İdyopatik Trombositopenik Purpura B) Sistemik lupus eritematozus C)Preeklampsi D) Gestasyonel trombositopeni E) Hepatik rüptür 120 – D Gestasyonel trombositopeni: Trombosit sayısının 150.000 altına düşmesidir. Normalde gebelikte artan volüme ve trombosit tutulumunda artışa sekonder olarak trombosit sayısı azalır. Bu durumda gestasyonel trombositopeni diyebilmek için diğer nedenlerin ekarte edilmesi gerekir. Diğer nedenlerin olmadığı durumda tanı konur. Gebelikte karşılaşılan hafif trombositopeninin en sık nedeni bu durumdur. Gebelikte karşılaşılan, hızla gelişen ve hızla derinleşen trombositopeninin en sık nedeni ise preeklampsi - eklampsi tablosudur. www.tusem.com.tr 60