Sürveyans Verilerinin Klinisyenin Tedavi Yaklaşımlarına Etkisi, Oral
Transkript
Sürveyans Verilerinin Klinisyenin Tedavi Yaklaşımlarına Etkisi, Oral
Sürveyans Verilerinin Klinisyenin Tedavi Yaklaşımlarına Etkisi Dr. Oral ÖNCÜL GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi Enf Hst ve Klinik Mikrobiyoloji Servisi, Istanbul oraloncul@gmail.com Sunum Planı • • • • • • Sürveyans Tanımı Sürveyansın Basamakları Sürveyansın tedaviye etkileri Diğer faktörlerin değerlendirilmesi Antibiyotik yönetimi (stewardship) ve etkileri. Sonuçlar.. Sürveyans Nedir? • Uçağa yetişmek için seçeceğiniz • Güzergah.. • Yola ne zaman çıkacağınız.. • Ulaşım türü.. • Sizi uçağa yetiştirmek açısından önem taşır.. Sürveyans Nedir ? • Sağlık alanında sürveyans, sistematik bir şekilde verilerin toplanması, değerlendirilmesi, yorumlanması ve uygulama öncesi geri bildirim yapılarak doğru karar verme sürecini oluşturan sistemdir. World Health Assembly 2005 Sürveyans Yapmanın Amaçları • Kanıta dayalı politikaların uygulaması • Hastalığın trend tayini Sorun ne? • Salgın ve epidemi tayini • Sağlık uygulamalarının izlemi • Patojen değişiminin izlenmesi Nasıl sorunla başederim? • Kanıta dayalı politikaların uygulaması Uygulanacak politikalar? • Kontrol önlemleri ve izlemi • Hipotez geliştirme ve bilimsel araştırma Daha iyisini nasıl yaparım? Sürveyans Döngüsü Raporlama Planlama Değerlendirme Politika geliştirme Geri Bildirim Sürveyans Sistemi ve Sonuçları Olay Hastalık Zaman ve Popülasyon Sendrom Hastane Enfeksiyonu Influenza Antibiyotikle ilişkili ishal Hasta Populasyonu Antimikrobiyal direnç Çevre • Hastanede yatan tüm hastalar • Bakım merkezi hastaları • Sağlık kuruluşları • Sağlık çalışanları Sağlık çalışanları Medikal cihazlar Sürveyans Döngüsü Raporlama Planlama Değerlendirme Politika geliştirme Geri Bildirim Sürveyans Metodu Veri Anahtarı – Sayılar – Enfeksiyonlu olgu sayısı – Kolonize olgu sayısı – Dirençli patojenle enfekte olgu sayısı – Tanımlar – Hastaların özellikleri, suşlar vb. – Payda – Belirli bir zaman aralığında riske maruz kalan olgu sayısı – İzole edilen suş sayısı Olgu Tanımı HAYIR EVET Hastane enfeksiyonlu olgu Belirli bir zamanda Belirli bir risk ortamında Sorunlu patojenle enfekte Olguların ortak özelliği tanımlanan spesifik özellikler ve riskleri içerir HE Bulunmayan Hasta Belirli bir zamanda Belirli bir risk ortamında Patojenle enfekte değil Olgularda spesifik özellikler ve riskler bulunmaz. Olgu Tanımı Muhtemel Olgu • Klinik, radyolojik, laboratuar ve konsültasyon verilerine göre olgu tanımına uygun olabiliecek özellikte.. Olasılığı Yüksek Olgu • Klinik, radyolojik, laboratuar ve konsültasyon verilerine göre yüksek olasılıkta.. Kesin Olgu • Etken izole edilmiş, klinik, laborauar ve radyolojik bulgular olguyu tam olarak destekler nitelikte.. Raporlama, Veri Transferi • Raporlama Yöntemleri Adı, sayodı, kimlik no Mektup Telefon E-mail Kayıtlı örnek • Kişisel Veriler Saptanmayan olguların geriye dönük çıkarılması Hiçbir şekilde sapanamayan Tüm olgluar için Günlük Sayılar Haftalık Gruplamalar Üç aylık • Veri Aktarım Sıklığı • Toplanan veriler Sürveyans Kaynakları – İnfeksiyonun belirlenmesi ve duyurulması – Mikrobiyoloji Laboratuar verileri – Hasta dosyaları – Hastane istatistik verileri – Primer bakımla uğraşan hastane personeli – Tarama programları – Reçeteler ve kullanılan ilaçlara ait kayıtlar Sürveyans ve Katkılar Kolonizasyon • YBU kolonizasyon taraması Cerrahi Proflaksi • Vankomisin direnci >%20 Ampirik Tedavi • ESKAPE Patojenler Sürveyans Çalışmaları Tedaviye Nasıl Katkı Sağlar? Erken Dönem Katkıları Gerçek durumun ortaya konması Asıl sorunun saptanması Uygun tedavi yaklaşımları Korunma yöntemlerinin saptanması Olası ya da mevcut salgın.. Direnç tayini ve kontrolü.. Uzun Dönem Katkıları Sistemin oluşturulması Değişkenlerin erken farkedilmesi Maliyet etkinlik analizleri Olası salgın riskinin kaldırılması Koruyucu hekimlik Uzun dönem politikaların oluşturulması Sürveyans Sonuçları ve Durum • Epidemi • Alışılagelmişin dışında tür ve sayı .. • Endemik seyir • Yerleşik patojenlerin beklenen enf. • Kontrollü seyir • Sorun teşkil etmeyen kontrollü süreç UK epidemiology: containment phase RCGP weekly ILI rate 2009/10 and recent years. ILI rate per 100 000 250 2008/09 1999/2000 Baseline* 2007/08 2009/10 Epidemic threshold* 200 150 100 First UK cases detected 50 0 19-Apr 31-May 12-Jul 23-Aug 04-Oct 15-Nov 27-Dec 07-Feb 21-Mar Week-ending date * Baseline activity<30 per 100,000; epidemic activity>200 per 100,000 19 Olgu No Meningokoksik Menenjitlerin Bildirimi Cases of group B and C meningococcal disease in England and Wales, by age group -1998-2004 Yıl Sürveyans Sonuçları Meningokoksik menenjitler en çok 1-4 yaş grubunda görülür İkinci sırada en sık görülen yaş grubu 0-1 yaş grubudur Bu yaş gruplarına göre etkenler (S.pneumoniae, H.influenzae B, E.coli, Listeria spp..) Ampirik tedavide Seftriakson + Ampisilin Pnömokok ve H.influenzae B aşılaması yararlıdır Irk Farklılığı Sepsisi Nasıl Etkiler? Irk Farklılığı Sepsisi Nasıl Etkiler? Sürveyans Sonuçları • Siyahlarda sepsis oranı artıyor (1979-2001) • Beyazlarda sepsis siyahlardan daha az.. • Sarı ve siyah ırkda sepsis riski ve oranı fazla.. • İmmün sistem farklılığı • Sosyoekonomik koşulların farklılığı • Sağlık hizmetlerinden yararlanma .. Üriner Enfeksiyon ve Taş Dirençli Patojenlerin Sürveyansında Epidemiyolojik Araştırmalar • Prospektif Gözlemsel Çalışma – 360 Akut Ürolitiyazis hastası – Üriner sistem infeksiyon ? – 29 (%8) üriner infeksiyon Hangi Bulgu Önemli? İnf (+) İnf () Ayırt Edici Özellik Ağrı + + - Dizüri + + - Sık idrar + + - Piyüri + - + Piyüri (> 5 lökosit) %86 Duyarlılık %79 Özgüllük ? İnfeksiyon (+) Risk Üriner Taş(+) ABD Acil Servislerinde USI Tedavi Tercihleri (2010) • Retrospektif Çalışma Yüzde Antibiyotik Sayı USİ 40.4 CIP/LEV 1.2 milyon Sistit, Pyelonefrit TMP/SMX 370 bin Sistit>pyelonefri t – Acil Servise başvuran tüm USI’ları.. – Ciddi İnfeksiyonlarda CIP>TMP/SMX>NF 12 11 Nitrofrontain 311 bin Sistit>pyelonefrit – Kinolonlar ve Beta-Laktamlar rezerv – CIP> Sefpodoksim Semptomatik Piyüri varlığında tümü Semptomatik piyüri+Ateş varlığında CIP, TMP/SMX Sürveyans Sonuçları Klasik Tedavi Yaklaşımlarını Sınırlayabilir mi? • Üriner Sistem Enfeksiyonlarında en sık kullanılan ajanlar: • Ciddi enfeksiyonlarda: Kinolonlar, 3.kuşak SS, TMP-SMX .. • Hafif ve orta dereceli enfeksiyonlarda Fosfomisin, nitrofrontain vb.. • Etkenlerin sayı ve antibiyotik duyarlılık paternleri tedaviyi belirleyici.. Pyelonefrit Tedavi Yaklaşımı Dehidratasyon • Ateş • Taşikardi • Kusma • İştahsızlık Sepsis CIP direnci>%10 ise CRO (IDSA 2011) • Ağrı • Hassasiyet Hospitalizasyon • Sürveyans Sonuçlarına Göre Ampirik Tedavi mi? • Kültür Sonuçlarına Göre Rasyonel Tedavi mi? Sepsis, Ağır Enfeksiyonlar İmmünsupressif hastalar Malignite, Transplantasyon.. Polimikrobiyal Etkenler.. Gram negatif enterikler, nonfermentatiiler.. Antibiyotik Tedavisi Başlama Zamanı Neden Önemli? • 2731 septik şoklu hasta • Retrospektif kohort çalışma • Arteriyel hipotansiyonun ilk saatinde başlanan etkin AB ile • %79.9 survi • Sonraki 6 h boyunca her saatlik gecikmede %7.6 mortalite artışı • 13.2 saatte mortalite %100 Kumar A, et al. Crit Care Med, 2006; 34(6):1589-96 • Tek merkezli kohort çalışma • 261 Ciddi sepsisli hastada erken dönem amaca yönelik tedavi • Erken dönemde uygun AB tedavi ile mortalite düşük (OR: 0.3, P<0.03) • Septik şok/ağır sepsisde uygun ve erken tedavi hayat kurtarıcı Gaieski DF, et al. Crit Care Med, 2010; 38:1045-53 Soru • Tedavi protokollerinin düzenlenmesinde sürveyans verileri yeterli olur mu? • Yeterli değilse o durumda başka hangi verilerden yararlanılabilir? • Sürveyans verileri diğer verilerle birlikte değerlendirildiğinde tedavi başarısı bundan nasıl etkilenir? Karbapenem + Siprofloksasin + Vankomisin (1. Grup) Planlama Öncesi Uygulanan Tedavi (2.Grup) Uygun ve Yeterli Tedavi %94.2 ve %48.2 (P<0.001) AB süresinde kısalma 8.6 ve 14.8 gün (P<0.001) İkinci VAP atak riski %7.7 ve %24 Sürveyans Verileri ve Antibiyotik Direnç Paterni • Endemik suşların profilini ortaya koyar.. • Enfeksiyon türlerine göre dağılımı belirler.. • Antibiyotik duyarlılık paternlerini sunar • Ampirik antibiyotik tedavisinde başarılı seçim yapma şansını artırır.. • Direnç paterni ne kadar yüksek olursa olsun tedavide farmakolojik özellikler iyi değerlendirilmelidir.. İn vitro Duyarlılık Sonuçları Ne Kadar Dikkate Alınmalı? K.pneumoniae 351719 Blood culture ETEST 16 14 log CFU/ml 12 10 8 6 351719 AMPİCİLİN >256 R AMOX/CLAV >256 R PİPER/TAZO >256 R İNOCULUM CEFOXİTİN TOBRA CEFUROXİME CİPRO CEFOTAXİM MER+CİPRO CEFOTAXİM/CTL >16/>1 CEFTRİAXON >256 R CEFTAZİDİME 24 R 4 MERO+TOBRA 2 MERO CEFTAZİDİME/TZL 16 İ >256 R >32 R >32/<0,64** 0 0 5 10 15 20 25 30 time (hours) CEFOPERAZONE/SULB MEROPENEM ERTAPENEM IMIPENEM time İNOCULUM TOBRA CİPRO MER+CİPRO MERO+TOBRA MERO 0 6.8 6.8 6.8 6.8 6.8 6.8 1 6.9 7.1 7.746 4.8 4 5.2 2 7.6 7.3 7.804 3 3.1 4.3 4 9.1 8.07 9.2 5.1 3.4 4.47 6 9.6 9 9.9 5.2 3.3 5.195 8 11.3 10.3 9.7 6.07 3.146 6 12 12.2 10.6 10.681 8.53 2.8 9.055 24 13.4 10.95 10.799 10.01 0 10.209 32 1,5 İ >256 R 2İ IMIPENEM/IM+EDTA >4/>1 LEVOFLOXACİN >32 R CİPROFLOXACİN >32 R OFLOXACİN* >32 R TOBRAMYCİN AMİKACİN 12 İ 6S GENTAMYCİN 0,38 S TİGECYCLİNE* 8R COLİSTİN* 0,19 S Karbapenemler (Meropenem) Hafif Ciddi Enf. Orta 500 mg 3x1 (3h) 500 mg 3x1 (3 h) 500 mg 4x1 (30 dak) 1000 mg 3x1 (30 dak) 1000 mg 3x1 (30 dak) Ağır sepsise bağlı mortalite fonksiyon bozukluğu olan organ sayısı ile artar Fonksiyon bozukluğu olan organ sayısı Vincent JL, et al: Crit Care Med 1998;21:1793-800. Angus DC, et al: Crit Care Med 2001;29:1303-10. Etkene Bağlı Mortalite Değişiklikleri (Odds ratio 2.70, 95% CI 2.03-3.58), MRSA (odds ratio 2.66, 95% CI 1.27-5.58), Non Candida (odds ratio 2.32 95% CI 1.21-4.45) (odds ratio 1.9, 95% CI 1.53-2.36), MSSA Candida (odds ratio 1.69, 95% CI 1.24-2.30) Polimikrobiyal Sonuçlar Düzenli sürveyans verileri Tanıda yol gösterici olabilir... Ampirik tedavi yaklaşımı başarılı Aktif sürveyans > Pasif sürveyans Diğer veriler (klavuz b.) kullanılmalı • Teşekkürler..