Hasan Murat Akdağ 25/05/2010 STRİDOR STRİDOR STRİDOR
Transkript
Hasan Murat Akdağ 25/05/2010 STRİDOR STRİDOR STRİDOR
STRİDOR ÇOCUKLARDA ÜST HAVA YOLU ACİLLERİ • Üst hava yolu tıkanıklıklarının ortak bulgusudur • Hava yolları gibi yarı kollabe olabilen bir tüpten düz hava akımının geçmesiyle oluşan Venturi etkisine bağlı oluşur Hasan Murat Akdağ 25/05/2010 Bernoulli's Equation: STRİDOR The Venturi Principle • İnspiratuvar ve ekspratuvar stridor supraglottik, glottik, subglottik seviyelerde - trakea ve ana bronş - oluşan darlık nedeniyle oluşabilir • Supraglottik darlıklarda genelde inspiratuvar duyulmakla beraber solunumsal değişkenliği belirgindir • Diğer seviyelerdeki darlıklarda ise hem inspiratuvar hem ekspratuvar stridor olabilir STRİDOR • Trakea ve ana bronş arka duvarları nedeniyle kollapsıbl olmasına rağmen C şekilli kartilaj sayesinde relatif olarak desteklidir • Trakea ve ana bronş kaynaklı stridorlar daha az belirgindir • Trakeomalazili infant ve pretermlerde bu destek yeterli olmadığı için masif hem inspiratuvar hem de ekspratuvar stridor duyulur STRİDOR • Ekspiratuvar stridor – wheeze – distal hava yolu darlıklarında da sıktır • Göğüs duvarına veya karnın ortasına nazik bir basınç uygulandığında wheezing de belirginleşme olması durumunda daha çok distal hava yolu düşünülmeli • Solunumsal değişkenliği belirgin stridoru olan olgularda aksi ispat edilene kadar yabancı cisim aspirasyonu düşünülmelidir • Stridorun tonu klinik olarak önemli değildir • Hasta yaşı tanıda kolaylık sağlar 1 LARİNGOTRAKEOMALAZİ • Tüm neonatal laringeal sorunların en sık nedenidir (%60) • Larenksin zayıf gelişmesinden kaynaklanır • Her inspiryumda epiglotta, aryepiglottik kıvrımda, arytenoidlerde kollaps gelişir – Stridor ağlama ve ajitasyonla artar – Boyun ekstansiyonu ve yüzüstü (prone) pozisyonda artar – ÜSYE veya solunum iş yükünü arttıran herhangi bir nedenle alevlenme olabilir • Nadiren RDS, apne, beslenme sorunlarıyla ilişkilidir • Normal Larynx • Black arrows indicate vocal cords, open during breathing (they come together to make voice). White arrow indicates the trachea, seen below the vocal cords. • Laryngomalacia • Red arrow indicates the epiglottis which is seen curled 2 LARİNGEOMALAZİ • Kesin tanıda fiberoptik laringokskopi • Nadiren trakeotomi ya da epiglottoplasti gerekir • Birçok vakada trakeal destek yapıları yakın etkinliğe sahip • 2 yaşına kadar %90 kendiliğinden iyileşir VOKAL KORD PARALİZİSİ ya da PAREZİSİ VOKAL KORD PARALİZİSİ ya da PAREZİSİ • 2. en sık neonatal stridor nedeni • Solunum yetmezliği gelişen bilateral vokal kord paralizisi olanlarda entübasyon sıkıntılı • Birçok olguda doğum travması, omuz distozisi, makrozomi, forspes kullanımı, zor doğum, anormal ağlama gibi intratorasik travma öyküsü • Tanı fiberoptik laringoskopi ile vokal kordların konuşma veya ağlama sırasında görünmesi ile konur – ETT’nin ucundaki eğikliği vokal kordlar arasındaki dar aralığa paralel gelecek şekilde yerleştirdikten sonra tüp çeyrek dönüş yaparak nazikçe ilerletilmeli – Güç uygulanmamalı • İğne krikotiroidotomi, eş zamanlı trakeotomi gerekebilir • LMA bu hastalarda uygun değildir • LMA anormal veya daralmış hava yolu olanlarda kontrendike • Retrograd entübasyon hava yollarının küçüklüğü ve anormal yapı nedeniyle zor Arnold-Chari (Chari II) Malformasyonu Arnold-Chari (Chari II) Malformasyonu • Fetal nöral katlantıların kapanma defektlerine bağlı gelişir – En sık spina bifida ile gözükür – Ventriküler sisteme BOS dolumunda ve devamlı drenajındaki sorunlara bağlı yeterli genişleme sorunları – Eş zamanlı olarak posterior fossa küçük kalır; beyin sapı ve beyincik geliştikçe tentorium ve genişlemiş foramen magnumdan spinal korda fıtıklaşır – Serebellar tonsiller, pons, medulla, üst servikal kordun kompresyonuna bağlı yutma güçlüğü, kollarda güçsüzlük, vertikal nistagmus, yukarı bakış kısıtlılığı, apne, stridor gelişir • Özellikle vital MSS yapılarına daha çok kompresyonu ve ölümü engellemek için stabilizasyon ve entübasyon gerekebilir • Acil cerrahi konsültasyonu • Trizomi 21, myelomeningosel, hidrosefalus, spina bifida,sakral gamzeleşme, sakral epidermal anomali gibi nörolojik anomalileri olan stridorlu infantlarda düşünülmeli. 3 > 6 Ay Çocuklarda Stridor Nedenleri • Görece kısa süreli semptomlar • İnflamatuar veya YC aspirasyonu gibi non inflamatuar nedenler • Sık nedenler – – – – – – Epiglottit Peritonsiller abse Viral krup YC aspirasyonu Retrofarengeal abse Bakteriyel trakeit Epiglottit Epiglottit • Saatler içinde ani başlangıçlı – – – – – Yüksek ateş Boğaz ağrısı Stridor Disfaji Salya artışı • Bazı vakalarda 1-2 günde gelişir • Toksik görünüm, kül grisi renk, telaşlı hasta • Genellikle tripod pozisyonu veya koklama pozisyonu-boyun geride çene önde • Boğuk ses ( yc. aspirasyonu, peritonsiller ve retrofarengeal abse) • Krup olmasına rağmen öksürük yoktur Epiglottit • İleri yaşlarda ve yetişkinlerde subklinik prezentasyon • Sadece ciddi boğaz ağrısı ile başvurabilirler • Hava yolları genişleyeceğinden stridor olmayabilir • Ciddi boğaz ağrısına rağmen orofarenksin rölatif normal olması ve hiyoid kemiğin nazik hareketiyle belirgin duyarlılık tanıda önemlidir • Vokal kordlar etkilenmeye başlamışsa ses tonunda değişkenlik olur Epiglottit • Aşı öncesinde 3. yaşta pik ve en sık Hem. influenza; • Aşı sonrasında pik daha ileri yaşlarda ve en sık etkenler gr (+) organizmalar: str. pyogenes, str. pnuemonia, stph. aureus. • İmmunkompromize hastalarda HSV, Candida, Varicella düşünülmeli Epiglottit • X-ray klasik prezentasyonlu hastalarda gereksiz • Şüpheli olgularda lateral boyun grafisi; inspirayon sırasında boyun ekstansiyondayken yumuşak doku dozunda çekilmeli • Epiglot, vallecula, hipofarenks, trakeal hava sütunu, aritenoidler, retrofarengeal, paravertebral alan değerlendirilebilmeli • Normalde epiglot uzun ince hipofarenkse doğru uzanır görünür ve hipofarenksin önü ile arasında zayıf görünen bir boşluk bulunur 4 Epiglottit • Epiglottitte başparmak izi gibi şişmiş ve bodur görünümdedir • Sıklıkla vallekular hava boşluğu silinmiştir • Çoğunlukla hipofarenkste larenksin üzerinde balonlaşma görülür • Ekspiriyumda boyun fleksiyonda iken yanlış (+) • Grafinin (-) olması klinik şüpheyi etkilemez • Bulgular spesifik değildir A normal lateral neck x-ray. Open arrow points to epiglottis Lateral neck view of a child with epiglottitis Epiglottit • Ayrıca lateral boyun grafisinde: – Retrofarengeal aralık 3-4 mm; yaklaşık olarak komşuluğundaki vertebra korpusundan daha az olmalıdır – Trakeal sütun uniform genişlikte, düz olmalı; içinde dansite barındırmamalıdır • Bazı durumlarda direkt bakı denenebilir • Pediatrik hava yolu yönetimi konusunda ehil olmak gerekir • Çocuk ajite edilmeden ağzını tam açması söylenir • Epiglot görülmüyorsa dilini dışarı çıkarması istenir ve gag refleksi uyarılmadan dil basacağının anterioru dil köküne basarak epiglot görülmeye çalışılır • İşlem sırasında insprisyon sağlanarak gag refleksi baskılanabilir • Hala görülemiyorsa - sıklıkla olduğu gibi - fiberoptik laringoskop sonraki adım olacaktır 5 Epiglottit • Hasta ajite edilmemeli • Pediatri veya KBB olan merkeze sevkini ayarla • Solunum yorgunluğu ya da hava yolu obstrüksiyonu ve apne gelişebileceğinden hava yolu güvenliği sağlanmadan önce balon maske ventilasyonu efektif olabilir • Oksijen başlanabilir • Hava yolu ödemini azaltmak için rasemik epinefrin uygulanabilir • Helioks başlanabilir Epiglottit • Sedasyon, paralitik, vagolitikler kullanılabilir • Postekstubasyon stridoru engellemek için normalden 1 numara küçük tüp kullanılması gerekebilir • Antibiyoterapi – – – – – • Genellikle hastalar tanı konur konmaz entübe edilir VİRAL KRUP • Laringeotrakeitis veya laringeotrakeobronşitis • Neonatal perioddan sonraki en sık stridor nedeni • En sık 6 ay - 3 yaş arası etkilenir: Pik yaş 1-2 • Çocuklarda en dar yer krikoid kartilaj seviyesi • 6 yaş sonrası nadir – hava yollarında büyümeye bağlı • Sıklıkla geç sonbahar erken kış döneminde görülür 2.-3. kuşak sefalosporinler sefuroksim, sefotaksim, seftriakson Vankomisin Nafsilin önerenler var %80-90 kan kültürü (+) Oral antibiyotikler hasta ekstübe edildikten sonraki 7-10 güne tamamlanmalı VİRAL KRUP • Spazmodik krup – – – – – daha çok atopik çocuklarda, viral krupla ilişkili, mevsimsel değişkenlik göstermez, 6 saatte rezolue olur, ateş olmaz ve genelde rekürrens görülmez • Hem spasmodik krup hem de viral krupta nokturnal alevlenme görülür. • Bazı yazarlar erkeklerde daha çok görüldüğünü iddia etmiş VİRAL KRUP • En sık parainfluenza tip 1-2-3 • Bazı seçilemeyen sendromlarda influenza A-B, RSV, rhinovirusler, adenovirusler ve hatta kızamık virusu etkendir • Hemorajik sistit ve konjonktivit olan stridorlu hastalarda adenovirus akla gelmeli • Atipik vakalarda kızamık virusu düşünülmeli ve agresif tedavi edilmeli • İmmunsuprese veya immunize edilmemiş yetişkinlerde kızamık pnömonisi ölümcül seyredebilir…! VİRAL KRUP • Parainfluenza viruste inkübasyon periodu 2-6 gündür; hastalık 2 haftada ortaya çıkar • RSV’de hastalık aylar sonra ortaya çıkabilir • 5 yaş üstü çocuklarda mycoplasma pnömonisinin kruplike sendromla ilişkili olduğu unutulmamalıdır 6 VİRAL KRUP (semptom ve bulgular) VİRAL KRUP • 1-5 günlük öksürük, nezle, gibi ÜSYE semptomlarıyla giden prodromal evre • Krup klinik tanıdır • Takip eden 3-4 gün içinde özellikle akşam ve geceleri kötüleşen köpek havlaması şeklinde öksürük • TK normal veya hafif lenfositoz • Subfebril ateş olabilir veya olmayabilir • Semptomlar tedaviden bağımsız 3-7 gün sürer • Stridora başka nedenler düşünülüyorsa veya atipik veya uzamış vakalarda radyografi gerekli olabilir • Tipik olarak en çok 3.-4. günler kötüleşir • Klasik olarak inspiratuvar daha belirgin bifazik stridor • Stidor pozisyondan etkilenmez, ajitasyon ve ağlamayla artar • İnterkostal çeklime ve takipne sık izlenir • Ses boğuktur ama kısık değildir • İnflamasyon ilerlerse wheezing veya ral duyulabilir • PA akciğer veya lateral boyun grafisi • Tipik olarak sabit subglottik obstrüksiyonlar - hemangiom, papillomlar, yc., subglottik stenoz gibi durumlarda - stridorda solunumsal değişkenlik yoktur • Direkt grafi en çok yc.; radyoopak yc. ayrımında önemli • Subglottik trakeal hava gölgesinde minare görüntüsü. VİRAL KRUP (tedavi) • Pulse oksimetre ölçülmeli, nemli hava başlanmalı • Çoğunlukla soğuk gece havasından ve duş buharından da fayda görürler • Krup çadırlarının etkili olmadığı ajitasyonu arttırdığı gözlemlenmiş • Ateş varsa solunum iş yükünü azalmak için antipiretikler başlanabilir • Sıvı monitorizasyonu ve uygun sıvı tedavisi • Antibiyoterapi gereksiz . • Epinefrin gereken tüm çocuklara steroid de uygulanmalı • Krup Skoru – Tedaviyi belirleme, klinik takip kriteri değildir – Klinik takipte yardımcıdır – Örneğin belirgin retraksiyonları olan, hava girişinin azaldığı bir çocukta agresif tedavi gerekirken skor 4-5 civarında çıkabilir 7 VİRAL KRUP (tedavi) • Epinefrin: – Rasemik form D ve L olmak üzere 2 izomerden eşit miktarda içerir – Başlıca tedavi şeklidir – Asıl etkinlik L-izomerdedir; D-izomer %30 etkiye sahiptir – Nebülize edildiğinde daha etkin – 10 dakikada etki başlar, 1 saate maksimum etki, 2 saat terapotik etkinlik – Vazokonstrüksiyon ile antiödem etkinlik – Entübasyon ihtiyacını, yoğun bakım yatışlarını, hastane yatışlarını belirgin azalttığı gösterilmiş VİRAL KRUP (tedavi) • Epinefrin: – L-epinefrin ACLS’te kullanılan dozda 1:1000 konsantrasyonda kullanılabilir – En az rasemik epinefrin kadar etkili olduğu bildirilmiş – Sülfür dioksit içeren formlarının hasta gruplarında solunumsal sorun yaratmadığı görülmüş – Hem rasemik hem de L-izomer sol ventrikül çıkım darlıklarında ( İHSS, subvalvüler stenoz... gibi) rölatif kontrendikedir. – Yakın monitorizasyon – Epinefrin tedavisi sonrasında 3 saat gözlemlenen ve yatış verilen hastaların %38’nin 2 ile 3. saat arasında rekürrens geliştirdiği gözlemlenmiş – Ciddi krup atağı geçirip inhale epinefrin ve steroid kullanan hastalar en az 3 saat AS’te monitorize edilip gözlemlenmelidir. VİRAL KRUP (tedavi) • Deksametazon: – Başvurudan ilk 1 saat içinde verilmeli – Erken dönemde etkileri 30 dk-2 saat arasında görülür – İlk etkiler vazokonstriksiyona bağlı oluşmakta – İmmun modülasyon ve protein sentezi üzerine kalıcı etkiler ise ileri dönemde ortaya çıkar (1-2 hafta) – Deksametazonun eşit dozdaki hidrokortizona göre antiinflamatuvar etkisi 25 kat fazladır – Minarelokortikoid etkisi minimaldir – Yarı ömrü 2 gündür (36-72 saat) – Pik etkiler 2. saatte görülürken kalıcı etkileri 1-2 hafta sürer VİRAL KRUP (tedavi) • Deksametazon: – Önceki çalışmalarda 0,6 mg/kg İV doz önerilmiş – Ancak son yapılan çalışmalarda 0,15 - 0,3 – 0,6 mg/kg’lık dozlar arasında fark görülmemiş – PO ve İV uygulamada etkinlik açısından fark görülmemiş – Oral kullanımda kusma ve acı tad dezavantajı bazı otörlerce IV preparatın oral kullanımı gibi yöntemlerle aşılmaya çalışılmış • İnhale steroid (budesonid) kullanımının etkinliği konusunda yeterli veri yok 8 VİRAL KRUP (tedavi) • Entübasyon düşünülmeli!!! • Entübasyon düşünülmesi önerilen hastalar: – İstirahatta stridor, – Krup skoru < 8 olup hızlı düzelme göstermeyenler – artmış pCO2; azalmış pO2, – siyanoz, – 1 saatte 2 katekolamin nebül ihtiyacı olan ve düzelme göstermeyen kötüleşen hastalar – mental durumda bozulma, – 2. saatten sonra saatlik nebül ihtiyacı olanlar – <1 yaş, – RDS’ye bağlı akut bilinç değişikliği olanlar – krup skoru >8 hastalarda – Tedaviye rağmen solunum yetmezliği • Agresif tedavi alan hastalarda entübasyon oranı <%1 – Neonatal akciğer hastalığı olan ciddi kruplu hasta – Transfer ihtiyacı olan ciddi krup olan hasta VİRAL KRUP (tedavi) • Postekstübasyon subaglottik stenoz riskini azaltmak için 0,5-1 mm daha küçük tüp kullanımı önerilmekte • Tüp krikoid halkadan geçerken zorlanmamalı • Fiberoptik laringoskopi: VİRAL KRUP (tedavi) • Helioks – Azot ile yer değiştiren helyum hava yolu direncini düşürür – Üst hava yolu darlığı olan hastalarda ventilasyonu arttırır – Laminar akımı etkileyerek ventilasyonu ve ventilasyon/perfüzyon eşleşmesini arttırır – Atipik veya rekürren prezentasyonlu krup-like sendromlu hastalarda – İş yükü azalır – Erken yaşta laringomalazi ya da konjenital bozuklukları dışlamada – %60-80 konsantrasyonlarda etkili – CO2 daha hızlı diffüze olur – %35-40 ve üstü FiO2 gereksinimi olan hastalarda kullanılamaz VİRAL KRUP • Helioks: – Endikasyonları tartışmalı – Entübe hastalarda uygulanabilir– kalibrasyon gerekli • Taburculuk kriterleri – Son epinefrin dozundan sonra ≥ 3 saat – Nontoksik görüntü, oral alımın görülmesi – Klinik dehidrate görünümün olmaması – Oda havasında oksijen satürasyonu > %90 – Yaş > 6-12 ay ( tartışmalı ) – İlk değerlendiren klinisyenin çocuktaki değişikliği algılayabilecek kadar ilk durumunu hatırlayabilmesi – AS’e kısa sürede ulaşabilmeye elverişli yol ve hava koşulları 9 Bakteriyel Trakeit • Membranöz krup ya da laringotrakeobronşit • Nadirdir • Viral ÜSYE sırasında gelişen bakteriyel süperenfeksiyondur • < 3 yaş çocuklarda sıktır • Olgular 3 ay- 13 yaş arasında bildirilmiş • 2-7 günlük krup-like sendrom sırasında semptomların kötüleşmesi, saatler içinde gelişen toksik görünüm Bakteriyel Trakeit • Epiglottite benzer görünüm • Farklı olarak – Ciddi inspiratuvar ve ekspretuvar stridor (+) – Kalın balgamlı öksürük (+) – Kemirici veya yanıcı substernal göğüs ağrısı (+) Bakteriyel Trakeit • Tam kanda artmış BK ve belirgin sola kayma • Kan kültürleri tipik negatif • AP ve lateral boyun grafilerinde subglottik daralma – Disfaji olmaz • Trakeada irregüler dansiteler ve sınırlarında bozulma veya belirsizleşme Bakteriyel Trakeit Yabancı Cisim Aspirasyonu • Tedavi epiglottit ile aynı • Pik görülme yaşı 1- 3 yaş • İdeal olan, hastanın sedasyon entübasyon bronkoskopi yapılabilecek ortamda bulunması • Gram boyamanın yapılması • %85 entübasyon gerekir • S. aureus, str.pneumonia ve β-laktamaz üreten gr (-)’lere yönelik antibiyoterapi: – Vankomisin ve sefotaksim veya seftriakson gibi 3.kuşak sefalosporin • %90 4 yaş altında • En erken 3 aylık infantlarda bildirilmiş • 6 ay altı vakalarda kardeş unsuru • En sık yiyecek ve oyuncak – Fıstık, çekirdek, kuru üzüm, üzüm, fındık, gibi çerezler, hot dog, küçük sosisler – Silindirik, yuvarlak, düz cisimler • Küçük, yuvarlak metaller doku reaksiyonu vermezken sebzeler, doku reaksiyonu oluşturabilir: – Yoğun pnömonitis, sekonder pnömoni veya süpüratif bronşit – Yeteri kadar uzun kalan tohumlarda durumlarda çimlenme 10 Yabancı Cisim Aspirasyonu (semptom ve bulgular) • Başvuru anında çoğunlukla asemptomatik ve normal muayene olabilir • Birçok çocukta semptomlar aspirasyondan 24 saat sonra ortaya çıkabilir • Ciddi vakalarda spesifik olmayan bulgular • Bir çalışmada başvuru anında % 36 hastada ateş, % 35 hastada wheezing, %38 hastada ral, %45 hastada takipne • Klasik olarak aspirat lokalizasyonuna göre bulgular olduğuna inanılır • Ancak çalışmalarda laringotrakeal YC’lerin %30’unda, bronşial YC’lerin %10’ unda wheezing ve stridor gösterilmiş • Daha önemlisi birçok hastada öksürük, wheezing veya stridor tespit edilmemiş – – Laringotrakeal YC’de stridor Bronşial YC’de wheezing Yabancı Cisim Aspirasyonu (semptom ve bulgular) • Ciddi vakalarda ani gelişen stridor veya solunum sıkıntısı veya solunum yetmezliği veya kardiyak arrest • Değişken bulgularda mobil YC • Başka ne düşündürmeli? – – – – – – – Öksürük, Boğulma epizodları, İnatçı tekrarlayan pnömoni, 5-7 günlük uygun tedaviye rağmen devam eden astım, Apne ve/veya apne epizodları, Kronik farengeal ağrı, Tek taraflı wheezing • Üst özofageal YC ‘lerde de benzer semptomlar – Tersine; havayolu aspirasyonlarında disfaji beklenmez Yabancı Cisim Aspirasyonu • Klinik şüphe tanıda önemli • Süreye bakmaksızın solunum semptomları gösteren genç çocukta ayırıcı tanıda düşünülmeli • Tanı kesin düşünülüyorsa hava yolu obstrüksiyonu protokolü uygulanmalı • Stabil hastada YC şüphesinde direkt grafiler yardımcı olabilir • 1/3 vakada normal bulgular • Tanıyı dışlamaz: birçok YC radyoopak • BT tanıda yardımcı olabilir • Birçok vakada ek radyografik yöntem gereksiz. • Yüksek klinik şüphede laringoskopi ve rijit bronkoskopi endikedir • Direkt grafide tam obstrüksiyonda segmental atelektazi • İntermittant veya parsiyel obstrüksiyonda balon-valv etkisine bağlı obstrüktif amfizem: – Bu tür hastalarda floroskopi faydalı olabilir – Genelde sağ mediyastendedir – Koopere hastada inspiryum ve ekspiryum grafilerinde aynı tarafta aşırı havalanma, karşı tarafa şift, aynı taraf diyafram hareketlerinde azalma görülür – Koopere olamayanlarda floroskopi ya da daha az sensitif olan bilateral dekübit PA akc grafileri – Sağlam taraf aşağıda kalacak pozisyondaki çekimde normal bulgular görülür: normal diafram elevasyonu, karşı tarafa göre azalmış havalanma, – YC olan taraf aşağı pozisyonda çekildiğinde ise aynı taraf diyafram inferiore doğru yer değiştirir – Yabancı cisim tanısı vakaların yarısına konur – Klinik şüphe edilen olgularda bronkoskopi ile tanı dışlanmalı 11 • Özofageal YC’ler de stridor yapabilir – Genelde radyoopaktırlar – Radyolusen YC’ler küçük çocuklarda yumuşak Tedavi • Ciddi olgularda ACLS - obstrüktif hava yolu yönetimi ve bronkoskopi ile YC’nin çıkarılması • Çıkarılamıyorsa, pediyatrik zor hava yolu ve YC çıkarılmasında deneyimli hekimin kontrolünde transport • Rasemik epinefrin ve helioks uygulanabilir Peritonsiller Abse • Peritonsiller alan: – Tonsilin üst kısmıyla adenoidlerden piriform sinüse uzanan alanı içerir – Enfeksiyon, tonsil kapsülü dışına çıkınca, pürülan materyalin bu anatomik yapılara dağılımı rölatif daha kolay • Sıklıkla adolesanlarda boğaz ağrısı ile başlar • Prodromal dönem sonrası ani başlangıç, ateş, boğaz ağrısı, disfaji, trismus, salya artışı • Trismus: Komşu pterigoid kas inflamasyonuna bağlı • Aynı taraf kulak ağrısı ve tortikollis • Tortikollis, tonsil üzerindeki basıncı azaltmak için aynı taraf SCM’de gevşemeye bağlı • Oral kavitenin dikkatli muayenesi gerekir • Özellikle peritonsiller alanın üst tarafına dikkat • Trismusu olan küçük çocukta muayene zor – Orofarengeal ve servikal yumuşak dokuları değerlendirmede BT önerilmekte – Ancak hastada akut obstrüksiyona neden olabileceğini iddia edenler var – Yatak başı USG özellikle abse lokalizasyonunu belirlemede faydalı olabilir, ancak literatür tartışmalı ve uygulayıcı deneyimi önemli 12 • Bilateral tonsiller eritem ve eksüda olabilir • Uvula ve etkilenen taraf anterior tonsiller ark karşı tarafa doğru itilir • Etkilenen tonsil kural olarak öne ortaya yer değiştirir • Servikal LAP genelde eşlik eder • Uvula, ön tonsiller arkta ve yumuşak damakta deviasyon, ciddi trismus, lokalize yumuşak damakta fluktasyon varsa ek tetkike gerek yok • Bulguları silik veya küçük çocuk hastada sellülit-abse ayrımı zor: – Görüntüleme gerekebilir – Toksik görünen çocukta aksi ispat edilene kadar abse düşünülmeli • Önceleri insizyon ve drenaj yapılırken artık taburcu edilecek hastalara çoğunlukla iğne aspirasyonu, antibiyotik, ağrı kontrolü • Küçük, koopere olamayan çocukta insizyon ve drenaj • İğne aspirasyon sırasında juguler ven ve karotid artere dikkat edilmeli • Toksik görünümde olmayan, takiplerinde genel durumu iyi olan, daha çok peritonsiller selülit düşündüren hastada antibiyotik tedavisi – Penisilin, makrolid, klindamisin en sık kullanılan ajanlardır • Tek peritonsiller abse atağı tonsillektomi endikasyonu değildir. 13 Retrofarengeal Apse • En sık 2. grülen derin boyun enfeksiyonudur • 6 ay - 4 yaş arsında sık • Tekrarlayan ÜSYE’lere bağlı retrofarengeal lenf nodalarının oblitere olması nedeniyle 4 yaş üstünde nadir • En sık neden ÜSYE • Lokalize farengeal duvar travması da nedenlerdendir – Ağız içinde kürdan gibi objelerle düşen çocuklarda sık görülür Retrofarengeal Abse • Tek başına spesifik olmayan ama birlikte tanıya götüren bulgular Retrofarengeal Apse • Retrofarengeal alan farengeal duvar ile prevertebral fasya arasındaki boşluktur • Kafa tabanı ile arka mediastende T1-T2 arasında uzanır • Anatomistler psoas kası seviyesine kadar uzandığına inanırlar – Prevertebral fasyada erozyon sonucu retrofarengeal alan enfeksiyonlarının bu seviyelere ulaştığı bilinir • 2 ana servikal lenf zinciri bu potansiyel boşluğa girer • Sadece nazoferanks değil, adenoidler ve arka paranasal sinüsleri de drene ederler Retrofarengeal Apse (tanı) • Yan boyun grafisi: – Boğaz ağrısı – Ekstensiyonda derin inspiryumda çekilmeli – Ateş öyküsü – Normalde C2 düzeyinde prevertebral yumuşak doku kalınlığı vertebra cisminden daha geniş olamamalı – Disfaji; oral alım bozukluğu – Gergin boyun – Kalıcı hiperekstandü boyun – Meninjismus – Bazı grafilerde spesifite düşer: hafif geniş yumuşak doku, belirgin olmayan kabartı – Stridor – Vertebra cisminden 2 kat büyük şişlik olması durumunda %90 civarında sensivite ancak spesifite hala düşük – İpsilateral LAP - spesifik değildir – Hava-sıvı seviyesinin görülmesi spesifiteyi arttırır – Orofarenks muayenesinde tek veya çift taraflı retrofarengeal kitle - tek taraflı daha rahat fark edilir – Palpasyonla fluktans - tehlikeli ve başarısız bir yöntemdir – Bazı ötorler C2 seviyesinde 7 mm, C6 seviyesinde 14 mm yumuşak doku kalınlığı olmasını tanı kriteri kabul ederler – Sensivite spesifite hasta yaşına ve pozisyonuna bağlı olarak değişir A normal lateral neck x-ray. Open arrow points to epiglottis 14 Retrofarengeal Apse (tanı) • BT: – Kesin tanı BT ile konulmalı – Sensivite yaklaşık %100 – Sellülit- abse ayrımını sağlar – Cerrahi alanı belirler – BT öncesi anstabil hastaların entübe edilmesi gerekebilir Retrofarengeal Abse (tedavi) • Hava yolu stabilizasyonu ve cerrahi hazırlık • Retrofarengeal sellülit veya küçük lokalize abselere tek başına antibiyoterapi yeterli olabilir • Diğer durumlarda otolarengolojist konsültasyonu ve kararıyla insizyon ve drenaj • ANTİBİYOTERAPİ: – Tek başına ampisilin/sulbaktam en iyi seçenek olabilir – Bazıları yüksek doz penisilin G önermekte – Penisilin allerjisi olan ancak sefalosporin alerjisi olamayanlarda klindamisin ve 3. kuşak sefalosporin önerilmekte Retrofarengeal Apse (tedavi) • Bazı komplikasyonlar gelişebilir: – Ani apse rüptürüne bağlı hava yolu obstrüksiyonu fatal olabilir – Aspirasyon pnömonisi ve ampiyem – Belirgin apse formasyonuna bağlı obstrüksiyon ve enfeksiyonun mediastene yayılımı oluşabilir – Karotis erozyonu ve internal juguler ven trombozu bildirilmiş – Psoas kasına ulaşmasına bağlı retroperitoneal abse olguları bildirilmiş. 15 • Kaynak: Tintinalli 8th edition 848-857 sayfalar 16