OLGUSU
Transkript
OLGUSU
Ş.O. Vet. Fak. Derg. (1993), 9, 1, 72-74 BİR KÖPEGİN OMUZ EKLEMİNDE GÖRÜLEN OSTEOCHONDRİTİS DİSSECANS OLGUSU Nuri Yavru 1 Ertuğrul Sırrı Elma 2 Avki 3 A Case Report of Osteochondritis Dissecans In The Shoulder Joint Of o Dog · Osteochondiritis dissecans is see n in joints of immature dogs. A 6 month old ma/e Pointer dog, which has been lamefor 1,5 months, was referred to the Clinical Science of Veterinary Medicine, University of Selçuk. Clinical examinations revea!ed that the dog had lameness in the right shoulder joint. Radiologic films cantirmed that the lameness related to OCD in the caudo-media/ aspect of the shoulder joint. The OCD fesian was treated operatively. Özet: Osteochondritis dissecans köpeklerde gelişme döneminde görülen, ekleme ilgili bir hastalikt1r. 0/gumuzu 1.5 aydJrtopa/!Jyor şikayeti ile S.Ü. Veteriner Fakültesi Cerrahi Anabilim Dal1 kliniğine getirilen 6 ayli k, erkek Pointer bir köpek oluşturuldu. Yapilan sistematik muayene sonucunda hayvan m sağ articulatio humeri'den kaynaklanan bir tezyana bağli olarak topalladi ği belirlendi. Çekilen röntgen filminde ek/em yüzeyinin arka bölümünde osteochondritis dissecans görüldü. ,1-{asta/ik operatif olarak tamamen sağlt!ldi. Giriş Osteochondritis dissecans eklem kıkırdağında endokondral ossifikasyon bozukluğu ile karakterize bir gelişme bozukluğu olup, ilk kez 1888'de Konig tarafı ndan beşeri hekimlikte, 1960'da da Smillie tarafından veteriner hekimlikte rastlanmıştır (2,11,16). Hastalık hızla gelişen kı kırdağınaseptik bir nekrozu olarak kabul edilir ve eklem kıkırdağının epifize ilgili subkondral kemikten sınırlı olarak ayrılmasıyla karakterize bir sendromdur (2,5, 14). Osteochondritis dissecans en fazla ağır ve iri yapılı, erken gelişen 4-8 ay yaş grubundaki köpeklerde görülmektedir (4,6,14). Çoğunlukla Labradors, Alman kurt köpeği, Alman dog, Setter, Dalmatiens, Pointer ırkı köpeklerde görülür (2,4,5,6,7,8, 13, 14). Hastalığa erkek hayvanlarda daha s1k rasianıidığı bildirilmektedir (1 ,6, 11). Köpeklerde hastalık çoğunlukla art. humeri de (4, 6, 7, 11), seyrek olarak da art cubiti'de (2,6,7,8), art. coxae'da (6, 10,11 ), art. gen u' da (2,6,7,11 ,15) ve art. tarsi'de (2,6,7) lokalize i. Prof. Dr. S.Ü. Veteriner Fakültesi Cerrahi Anabilim Dalı, Konya. 2. Doç. Dr., S.Ü. Veteriner Fakültesi, Cerrahi Anabilim Dalı, Konya. 3. Araş. Gör., S.Ü. Veteriner Fakültesi Cerrahi Anabilim Dalı, Konya. 72 olmaktadır. bildiren Atiarda ve sığırlarda yayınlar bulunmaktadır da görüldüğünü (3, 1O, 12, 16). Osteochondritis dissecans'ın sebebleri henüz tam olarak açıklığa kavuşturulamamıştır. Genetik faktörler, büyüme hızı, ağırlık kazanma oluşum üzerine etkilidir. Beslenmedeaşırı protein ve kalsiyumun etkisi ortaya konulmuştur. Aşırı kalsiyum ahmına bağlı sekunder hiperparatiroidizm kı kırdak olgunlaşmasını geciktirir (2,6). Ayrıca büyüme hormonu vetiroid hormonu epifiz büyümesini artırır ve osteokondrozun görülmesini kolaylaştırır (1 ,6). Seksüel hormonlar ve özellikle androjen hormonu kıkırdak metabolizması üzerine büyüme hormonu ile aynı etkiye sahiptir (6). Hastalığın nedenleri arasında henüz gelişmemiş eklem kıkırdağına etkiyen travmalar, enfeksiyonlar, fazla beslenmeyle ilgili hiperkalsitonizm, subkondral bölgede işemi, hormonal dengesizliklerve osteonekrozisi içeren birçok teori ileri sürülmektedir (1 ,2,5, 13, 14): Osteochondritis dissecans'ın oluşumu sırasında artiküler osteokondroz sırasında osteogenez bozulur. Kondrogenez devam eder. Bunun sonucu eklem kıkırdağı bazı bölgelerde kalınlaşır. Kıkırdağın beslenmesi sinovial sıvının emilmesiyle gerçekleştiği için kalıniaşmış bölgede alttaki tabakalar yeterince beslenemez. Buradaki tabaka lokal olarak dejenere olur ve nekroza uğrar. Işte osteochondritis dissecans bu kalıniaşmış eklem kıkırdağı bölgesinde meydana gelir. Fizyolojik hareketler ve mikrotravmalar nekroz olan bölgede horizontal derin kıkırdak çatlaklannın oluş masına neden olur. Eğertravma devam ederse vertikal çatlaklar ortaya çıkar. Böylece sinovia derindeki dejenere kıkırdak tabakalanyla temas eder. Bu da sinovitisin nedenini oluşturur. Neticede eklemde saplı veya serbest cisim oluşur (2,4,5,6,9, 14). Osteochondritisde görülen sınırlı subkondral kı kırdak nekrozunun ortaya çıkmasında subkondral işemiyi savunan araştırıcılar (5) ise kondrositlerin normal S. Ü. Vet. Fak. Derg. ( 1993), 9, 1, 72-74 farklılaşma süreçlerinin bozulması sonucu kıkırdağın kalıniaştığını ve kemik iliğinden gelen damarların bu kı kırdağa giremerneleri ne bağlı olarakişemi oluştuğunu ileri sürmektedirler. Bununla birlikte yapılan araştırmalar (5,13) osteochondritis lezyonlarının en çok ağırlığı taşıyan eklemlerde, ağırlığın bindiği ve travmaya uğrayan bölgelerde görüldüğünü ortaya çıkarmıştır. Diğer bölgeler 5. aya doğru kemikleştiği halde bu bölgeler 8. aya kadar kalsitiye olmamış olarak kalırlar. Böylece caput humeri'nin diğer kısımları 5. aya doğru kemikleşfiği halde, lezyonun oluştuğu bölgeler 9. aya kadar dayanıksız olarak kalmaktadır. Bu durum hareketler sırasında vücut ağırlığının basıncına karşı bu bölgenin duyarlı olmasına ve gerilmesine neden olmaktadır (6). Hastalık klinik olarak üç dönem gösterir (11 ). Hastalığın başlangıcı olan ilk 10-15 günde hafiften orta dereceye kadar değişen bir omuz topallı ğı vardır. Sistematik muayenede boyuna doğru çekilen ön bacakta caput humeri'nin arka kısmına lokal basınç yapıldığında hayvanın reaksiyon gösterdiği anlaşılır. Eklemin fleksiyonunda bazen ağrı ortaya çıkar. Ekstensiyon hareketinde krepitasyon hissedilir. Bu dönemde radyolojik belirtiler görülmediği gibi kas atrofisi de yoktur. Eklemin punksiyonunda aşırı sinovia ve buna karışmış kan saptanır. 2. dönem belirtileri 15. günden 1. aya kadar değişen sürede ortaya çıkar. Bu dönemde de topallı k devam etmektedir. Ayrıca ekiemi çevreleyen kas gruplarında atrofi görülür. Palpasyanda eklernde hacim artışı belirlenir. Radyolojik belirtiler bu dönemde ortaya çıkmıştır. Radyografi omuz ekieminde medio- lateral pozisyonda çekilir. Karakteristik tezyon çoğunlukla caput humeri'nin caudal1/3'ünde bulunur. Radyografi daima diğer omuz ekieminde de çekilmelidir (6, 11 ). Röntgen filminde hastalığın başlangıcında kaput humeri'nin çizgisinde düzensizlik, ileri dönemlerde ise arka kısmında yassılaşma görülür (7). Son dönemi içeren daha gecikmiş olgularda eklernde dejeneratif olaylar, serbest veya ekleme bağlı kı kırdak parçaları ve sonunda artroza ilişkin belirtiler ortaya çıkar (4,5,6,11 ,14). Lezyon her iki eklernde bilateral görülmesine karşın topallı k bir bacakta ortaya çıkar. Bununla birlikte lezyon diğer ekiemierde de bulunabilir (4,6,7,13). Hastalığın tedavisinde medikal yöntemden amaç zarar görmüş kıkırdağın ayrılmasına engel olarak yerinde kalmasını sağlamaktır. Bu amaçla eklemin hareketsizliğini sağlamak, hayvanın ağırlığını eklernden uzaklaştırmak gerekir (6, 13). Hastalığın tedavisinde başlangıçta analjezikler, Ca preparatları, Vit. D ve anabolizanlar verilerek iyileşme sağlanmaya çalışılabilir (5,14). Medikal sağıtımı izleyen 1 ay sonra radyografi çekilerek lezyonun durumu incelenir. Ilerleme varsa artrozun oluşumuna engel olmak için şirurjikal sağıtım kaçınılmazdır (1 ,5, 14). Bu olgu kliniklerde gözden kaçması yüzünden seyrek görülen bir hastalık olması nedeniyle ele alınmıştır. Olgunun Tanımı Takdim edilen olguyu 7.9.1992 tarihinde S.Ü. Veteriner Fakültesi Cerrahi Kliniğine getirilen 6 aylık, erkek Pointer ırkı köpek oluşturdu. Hayvan 1-1.5 aydır topallıyar şi kayeti ile kliniğe getirildi. Yapılan muayenede topallığın sağ ön bacaktan kaynaklandığı belirlendi. Aynı ekstremiteye yapılan sistematik muayene sonucu topallığa neden olan ağrının art. humeri'den köken aldığı saptandı. inspeksiyonda ise iki regio art. humeri arasında asimetri belirlendi. Aynı eklemin medio-lateral yönde çekilen radyografisinde de eklem yüzünün arka bölümünde lezyon görüldü (Resim 1). Hayvan sahibinin isteği üzerine operasyona karar verildi. Hayvana rompun (xylazine hydrochlorid- 2 mgr/kg) ve atropin (atropin sulphate- 0.04 mg/kg) premedikasyonu yapıldıktan sonra % 5 lik sodyum pentotal (1 O mg/kg) ile genel anestezi uygulandı. Hayvan hasta bacağı üstte kalacak şekilde yan ve bölge operasyona hazırlandı. Omuz ekiemi üzerinde lateralde yaklaşık 10 cm.'lik yay şeklinde bir deri ensizyonu yapıldı. Fascia ensizyonundan sonra m. omotransversus ile m. deltoideus'un pars scapularis ve pars acromialis'i arasından eklem kapsulasma ulaşıldı. M. infraspinatus tendosu eklem kapsulünden ayrıldı ve kapsüllatero-caudal bölgede ensize edildi. Ekleme lateral yönde ratasyon yaptınlarak lezyon açığa çıkartıldı. Ayrılmış kı kırdak parçası küretle uzaklaştırıldı (Resim 2) ve yeri kürete edilerek sağlıklı spongioz doku açığa çıkarıldı. Eklem içi serum fizyolojik ile yıkandı. Eklem kapsülü krome katgüt {oo) ile dikildi. Ayrılan m. infraspinatus tendosu da dikildikten sonra fascia katgüt ile basit dikişlerle karşı karşıya getirildi. Yara dudakları arasına kristal penicilline (1.000.000 I.Ü) uygulandı. Deri dikişinden sonra bacak normal pozisyonunda PVC ile destekli bandaja alındı. Bir hafta sonra dikişler kaldırıldı. Oluşan collectio-sero- sanguin sağıtılarak bacak tekrar bandaja alındı. Bir hafta sonra bu bandaj da kaldırıldı ve kolieksiyenun rezarbe olduğu, yatırıldı 73 S. Ü. Vet. Fak. Deri?. (1993), 9, 1, 72-74 hayvanın ayağı üzerine bastığı görüldü. iki hafta sonra yapılan kontrolde ise belirlendi. topallığın Tartışma tamamen geçtiği ve Sonuç Literatürlerde (2,4,5,6,7,8,14) hastalığın çoğunlukla Labrador, Alman kurt köpeği, Alman dog, Setter, Dalmatien, ve Pointer ırkı köpeklerde görüldüğü bildirilmektedir. Takdim edilen olguyu da Pointer ırkı · bir köpek oluşturuldu. Yine literatürlerde (11, 15) hastalığın genç ve çoğunlukla erkek cinsiyetli köpeklerde görüldüğü işaret edilmektedir. Gerçekten de sunulan olgu 6 aylık ve erkek bir köpekdi. Lezyonun bilateral görülebileceğinin ifade edilmesine karşın (4,6, 7, 13) bu olguda lezyon klinik ve radyolojik olarak bir eklernde saptandı. Lezyonun bulunduğu eklemin sağttılmasından sonraki 6 aylık dönemde de hayvan izlenmesine rağmen av yaptığı halde başka bir eklernde bozukluğu belirten semptom görülmedi. Hastalığın tedavisinde bazı araştırıcılar (11) glükokortikoid ile kombine analjezik kullanılmasını önerdikleri halde aksini savunanlar (6, 13) glukokortikoidlerin ve analjeziklerin kullanılmasının sakıncalı olduğunu belirtmektedirler. Gerçekten de glukokortikoidler ve analjezikler eklemdeki mevcut ağrıyı gidererek hayvanın ekiemi kullanmasına neden olmakta ve lezyonun ilerlemesine yol açmaktadır. Sonuç olarak kliniklerde özellikle köpeklerde eki em hastalığı olarak rasianabilen osteokondritis dissekans olgusunun dikkatli bir muayene sonucu teşhis edilebileceği ve operatif olarak sağıtılabileceği meslektaşlarımıza duyurulmak istenmiştir. Şekil 1. Osteokondrilis retli). dissekans'ın radyolojik görünümü (akla Figure 1. The appearance of Osleochondrilis dissecans (arrow). 74 işa Şekil 2. Operasyonla çıkarılan kıkırdak parçasının görünümü. Figure 2. The appearance of the e xcised cartilage following the sur· gery. Kaynaklar 1-Aiexander, J.W. (1985). Orthopedic Diseases. In "Textbook of Smail Animal Surgery "Vol11 Ed. D.H. Slatterp. 2312-2330, W. B. Saunders, Philadelphia. 2-Aslanbey. D. (1990). "VeterinerOrtopedi ve Travmatoloji". Maya Matbaacılık, Ankara. 3-Bertone, A.L., Mcllwraıth, C. W., Power, B.E., Trotter, G.W. and Stashak, T.S. (1987),. Arthroscopic Surgery for the Treatment of Osteochondrosis in the Equine Shoulder Joint. Veterinary Surgery, 16,4,303-311. 4-Bree van, H. (1990). Evaluation of the Prognostic Value of Positive Centrast Shoulder Arthrography for Bilateral Osteochondrosis Lesions in Dogs. Am. J. Vet. Res., 51, No. 7,1121-1125. 5-Dömmrich, K., Brass, W. und Schebitz, H. (1975). Gelenke, In "AIIgemeine Chirurgie" Ed. H. Schebitz, und W. Brass, 418-467, Verlag Paul Parey, Berlin und Hamburg. 6-Guaguere-Lucas, J. (1992). Les Osteochondroses du Chien:Note 1:E tu de Generale. Pratique Medicale et Chirurgicale de L'Animal de Compagnie, 27, No. 3, 199-208. 7-Guaguere-Lucas, J. (1992). Les Osteochondroses du Chien:Note 2 : Etude Speciale. Pratique Medicale et Chirurgicale de L'Animal de Compagnie, 27, No. 4, 511·527. 8-Guthrie, S., Plummer, J.M. and Vaughan, L.C. (1992). Aetiopathogenesis of Canine Elbow Osteochondrosis : A Study of Fragments Removed at Arthrotomy. Research in Veterinary Science, 52, 284-291. 9-Kasa. G. und Kasa, F. (1980). Gelenke In "Praktikum der Hundeklinik" Ed. H.G. Niemand, 489-513, Verlag Paul Parey, Berlin und Hamburg. 1O-M iller, C. L. and Todhunter, R. ( 1987). AcetabularOsteochondrosis Dissecans Ina Fao!. Comeli Vet., 77, 75-83. 11-Nihouannen Le, J.C. (1973). L'Osteochondrite Dissequante de la Tete Humeraledu Chien. Revue Med. Vet., 124, 7, 9911001. 12-Nixon, A.J. and Spencer, C.P. (1990). Arthrographyofthe Equine Shoulder Joint. Equine Veterinary Journal, 22 (2), 107-113. 13-Richter, W. (1985). Systemische Skeletterkrankungen. In "Lehrbuch der Allgemeinen Chirurgie für Tienlrzte" Ed. O. Dietz, 419-440. Ferdinand Enke Verlag, Stuttgart. 14-Schimke, E., Grünbaum, E.G. und Paatsama, S. (1986). Stütz und Bewegungsapparat, In "Klinik der Hundekrankheiten" Ed. V. Freudiger, E.G. Grünbaum und E. Schimke, 742-866, Gustav Fischer Verlag, Jena. 15-Strom, H., Raskov, H. and Ambjerg, J. (1989). Osteochondritis Dissecans on the Lateral Femoral Trochlear Ridge ina Dog. Journal of Smail Animal Practice 30, 43-44. 16-Weisbrode, S.E., Monke, D.R. Dodaro, S.T. and Hull, B.L. (1982). Osteochondrosis, Degenerative Joint Disease, and Vertebral osteophytosis in Middle-aged Bulls. JAVMA, Vol 181, No. 7, 700-705.