Zor Havayolu Yönetimi
Transkript
Zor Havayolu Yönetimi
Türkiye Acil Tıp Derneği İleri Havayolu Kursu ZOR HAVAYOLU TANIMI ve YÖNETİMİ Hazırlayan Yrd. Doç. Dr. Başak Bayram Bu sunumda İleri Havayolu Kursu Zor ve başarısız havayolu tanımı Zor havayolunu tanıma için ipuçları Entübasyon kolaylaştırıcılar ve ipuçları 2 İleri Havayolu Kursu Bizim Seçeneklerimiz Farklı? ANESTEZİYOLOJİ Planlı Korku planı hazır Havayolu açılamazsa; Hasta uyandırılır Tekrar planlanır Ekip kahve içmeye gider ACİL Acil Ne yapacağım…. Ne yapacağım Havayolu açılamazsa; Terinizi silin; Avukatı arayın Hasta yakınına çömezi gönderin Acilciye sorduğunda Herkesi/her durumda entübe edebilir!!! İleri Havayolu Kursu OYSA Yapılması ZOR olabilir…. BVM uygulaması Laringoskopi Ekstraglottik cihaz uygulanması Cerrahi havayolu ASA Difficult Airway Task Force. Anesthesiology 2003; 93:1269-1277 İleri Havayolu Kursu Başarısız havayolu İleri Havayolu Kursu Paralize hastanın entübe ya da ventile edilemesi Ya da; 1 ya da daha fazla başarısız havayolu denemesi ardından tolere edilebilecek oksijen saturasyonuna ulaşmada başarısızlık Oksijen satürasyonu korunmasına rağmen, deneyimli girişimci tarafından 3 kez başarısız entübasyon girişiminin olması En kritik anda zorunluluk durumunda tek bir “en iyi girişim”de başarısızlık İleri Havayolu Kursu 7 Maksimum başarı ve daha az adrenalin için gereklilikler…. Zor havayolunu tanımak/tahmin etmek Uygun teknik ve ekipman seçimi Tüm teknikleri bilmek Uygun malzemeleri ve ilaçları bulundurmak Hazır olmak…. Olabileceğini bilmek… Değerlendirmek…. İleri Havayolu Kursu Entübasyon ihtiyacı Yanıtı değerlendir İleri Acil Havayolu algortimi Havayolu Manual of Emergency Airway Management, 4th ed, Kursu Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2012. Lippincott Williams & Wilkins. yanıtlı YANITSIZ; PREARREST Zor havayolu olabilir mi? evet Crush entübasyon Yetersiz havayolu algortimi Zor havayolu Zor havayolu algortimi hayır RSI Entübasyonu dene Yetersiz havayolu algortimi İlaçtan önce Zor havayolunu tanı İleri Havayolu Kursu Ne kadar sık 8900 acil servis entübasyonunda %5’inde ilk entübasyon yöntemi başarısız %0.84’ünde cerrahi havayolu gereksinimi Emergency airway management: a multi-center report of 8937 emergency department intubations. AU Walls RM, Brown CA 3rd, Bair AE, Pallin DJ, NEAR II Investigators SO. J Emerg Med. 2011;41(4):347. İleri Havayolu Kursu İleri Havayolu Kursu LEMON Havayolu Zorluğunun Değerlendirilmesi L Look at anatomy E Examine the airway Mallampati M O N Obstruction Neck mobility L: Dış Bakı…Yüz Travması, Büyük ön kesici dişler vb. E: 3-3-2 Kuralı Kesici dişler arası mesafe-3 parmak Hyoid-mental mesafe-3 parmak Tiroid-ağız mesafesi-2 parmak M: Mallampati (Mallampati skoru>3) O: Obstrüksiyon (travma, ödem, vb.) N: Boyun mobilitesi (hareketlerde kısıtlılık) M……Mallampati Tiroid-hiyoid mesafesinin 2 parmaktan kısa olması tek başına zor havayolu için bağımsız prediktör Mallampati AS’de kullanışlı değil…..LEON? Am J Emerg Med. 2009 Oct;27(8):905-10. Determination of difficult intubation in the ED. Soyuncu S, Eken C, Cete Y, Bektas F, Akcimen M. İleri Havayolu Kursu Acil serviste değerlendirilmesi zor İleri Havayolu Kursu E: 3-3-2 Kuralı Kesici dişler arası mesafe-3 parmak Hyoid-mental mesafe-3 parmak Tiroid-ağız mesafesi-2 parmak İleri Havayolu Kursu O……Obstrüksiyon İleri Havayolu Kursu N……Boyun hareketliliği Geçirilmiş cerrahi Kontraktür Artrit Ankilozan spondilit İleri Havayolu Kursu Cormack Lehane sınıflaması Laringoskopik Sınıflama Zor direk laringoskopi glottisinin en iyi görüntülenmesi ile bağlantılıdır. 1.derece = Entübasyon kesin İleri Havayolu Kursu İleri Havayolu Kursu Entübasyon öncesi uyanık hastada değerlendirilebilir mi? Zor entübasyonun öngörülmesi için Midazolam + Remifentanyl veya Ketamin İle Cormack Lehane değerlendirilebilir AWAKE LOOK J Clin Anesth. 2012 Feb;24(1):19-24. Laryngoscopy in conscious patients with remifentanil: how useful is an “awake look”? Gupta S, Macneil R, Bryson G. 19 Zor BVM Uygulaması İleri Havayolu Kursu M O A N S Mask Seal Yüzde sakal, kan, debris varlığı (Maskenin Yerleşimi) Erkek cinsiyet, mallampati 3 ya da 4 Obesity / Airway BMI >26 /m2, 3.trimestırda olan gebeler İleri Havayolu Kursu Obstruction Advanced Age 55 -57 yaş üstü (İleri Yaş) No Teeth Diş olmaması durumunda yüz maskeyi desteklemez (Dişlerin Olmayışı) Snore or Stiff Lungs Küçük hava yollarını obtrüksiyonu yapan reaktif hastalıklar, (Ventilasyona intrinsik pulmoner ödem vb. balon valv maskeye direnci arttıran hava direnç) you hastalıklarıdır ZOR EXTRAGLOTTİK CİHAZ KULLANIMI İleri Havayolu Kursu RODS mnemoniği R Restricted oral opening Uygun ağız açıklığının sağlabilmesi (Ağız açıklığının kısıtlılığı) O D İleri Havayolu Kursu Obstruction Farenks, larenks ya da glottis düzeyinde ya da vokal kord altında üst (obstrüksiyon) hava yolu obstrüksiyonu, obezite Disrupted or distorted Hematom, pemetran boyun travması, faringeal apse (Bütünlüğü bozulmuş ya da deforme olmuş hava yolu) S Stiff Lungs (Ventilasyona intrinsik direnç) Ventilasyon artmış hava you direnci, pulmoner kompliyansda azalma ZOR KRİKOTİROTOMİ İleri Havayolu Kursu SMART mnemoniği S Surgery Yeni geçirilmiş yada önceden oluşmuş skar (Cerrahi) M Mass Hematom, apse, kitle A Access or Anatomy Obezite, (giriş yolu ya da anatomi) zorlaştıracak diğer nedenler Radiation Doku deformiteleri ya da skar R anatomik (Radyoterapi) T Tumor (tümör) Havayolu tümörleri belirteçlerin İleri Havayolu Kursu yetersizliği, girişimi ZOR HAVAYOLU + Zor Havayolu algortimi Manual of Emergency Airway Management, 4th ed, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2012. Lippincott Williams & Wilkins. BVM veya ekstraglottik cihaz başarılı olabilir mi? evet Entübasyon başarılı olabilir mi? RSI hayır hayır Uyanık entübasyon, fiberoptik yada VL başarılı olabilir mi? Postentübasyon yönetim veya RSI ILMA Fiberoptik veya VL krikotirotomi İleri Havayolu Kursu 1. Bütün malzemeleri hazırlayın/kontrol edin Gerekli 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. Airway Balon valv maske Laringoskop Farklı boylarda blade Entübasyon tüpleri En az iki yedek boy Stile 10cc boş enjektör Aspiratör Sabitleyici Steteskop Krikotirotomi seti Pulse Oksimetre End tidal CO2 dedektörü 2 3 4 7 1 6 5 B planını hazırla Videolaringoskopi Fiberoptik laringoskopi Supraglottik havayolu yöntemleri Buji İleri Havayolu Kursu 2. Zor Entübasyon için uygun cihazı seçin B planınızı hazırlayın Supraglottik yöntem veya özel stile 1. Çift lümenli a) b) c) 2. 1. Fiberoptik entübasyon a) b) Semirijit; ör. Levitan Scope® Rijit ya da flexible Tek lümenli a) b) c) 3. Combitube® PTL airway Easytube Fiberoptik /video laringoskopi King-LT® İ-gel LMA • Proseal LMA • Supreme LMA • Intubating LMA [Fastrack®+ Özel stile kullanımı a) b) Endotrakeal Tüp İntraducer (Gum-elastik stile/buji) Işıklı stile*Trachlight®+ 2. Diğer fiberoptik laringoskoplar a) b) c) d) e) f) McGrath Scope® Glidescope® Storz Videolaryngoskop® King vision VL® Pentax Airway Scope® Prizma/ayna destekli [Airtraq®+ 29 Herhangibir yöntem mümkün değil İleri Havayolu Kursu Cerrahi havayolu için hazırlan Malzemeleri hazırla Veya yardım iste (konsültasyon vs) 30 Uygun malzemeleri seç En sık Macintosh Miller Farklı boylarda Yetişkinlerde 3 ve 4 no İleri Havayolu Kursu Uygun olan LARİNGOSKOP ? Manivela hareketi yapabilen bir laringoskop seçilebilir McCoy laringoskop gibi (Corazzelli-London-McCoy (CLM) LARİNGOSKOPLAR İleri Havayolu Kursu Uygun bleydi seç İleri Havayolu Kursu Kullandığınız cihazın zor havayolu bleydini seçebilirsiniz Daha iyi görüş açısı Daha az manüplasyona olanak sağlar 33 Uygun tüpü seç Daha küçük boyda yedek hazırla Kaplı tüpler için: 3.5 + (yaş / 4) Kafsız tüpler için: 4 + (yaş / 4) İleri Havayolu Kursu UYGUN STİLE KULLANIMI Stile ucunu açılandırabilirsin Ucuna kayganlaştırıcı sürebilirsin İleri Havayolu Kursu Hareketli bir stile kullanabilirsin Flex-it stile İleri Havayolu Kursu Benim önerim İleri Havayolu Kursu İleri Havayolu Kursu 3. Hastayı değerlendir/hazırla Vital bulguları değerlendir Monitörize et Damar yollarını aç Ek ihtiyaçlar için değerlendir Riskler? (hipotansiyon/desatürasyon nereye kadar? Gerekli ise tedavisini başla İleri Havayolu Kursu Vitalleri stabil olmayan hasta ise Önce Hipotansiyonu düzelt (yapabilirsen) Kan İnotrop Sıvı İleri Havayolu Kursu Önce iyi oksijenlendir 3-5 dk. boyunca %100 oksijen uygulanır Pulse O2 takılır BVM ile solutmaya başlanır İleri Havayolu Kursu Acildeki hasta=hipoksemik hipoksi Primer AC hastalığı Havayolunu koruyamaz Metabolik ihtiyaçları artmış Havayolunu aspirasyona koruyamaz İleri Havayolu Kursu İyi preoksijenizasyon = iyi prognoz İleri Havayolu Kursu Nazal kanül tak BVM ile solut Yeterli olmazsa PEEP ile destekle Yine yetmezse CPAP uygula HASTAYA UYGUN POZİSYON VER Apneic Oxygenation via Nasal Prongs at 10 L/min Prevents Hypoxemia During Elective Tracheal Intubation Chest. 2013 Oct 1;144(4_MeetingAbstracts):890A Ann Emerg Med. 2012 Mar;59(3):165-75.e1. Preoxygenation and prevention of desaturation during emergency airway management. Weingart SD, Levitan RM. İleri Havayolu Kursu İleri Havayolu Kursu 4. Hastaya doğru pozisyon ver İleri Havayolu Kursu Koklama pozisyonu/baş geriye İleri Havayolu Kursu POZİSYON İleri Havayolu Kursu Ekstansiyon uygun değil 20⁰ başın eleve edildiği pozisyon (koklama pozisyonu) Greenland K B et al. Br. J. Anaesth. 2010;105:683-690 Anaesthesia. 2005 Nov;60(11):1064-7. Pozisyon (kulak- sternal çentik) İleri Havayolu Kursu İleri Havayolu Kursu Başın elevasyonu çok daha iyi laringoskopik görüntü sağlar 5. Laringoskopiye başla hedef; EPİGLOToskopi Önce epiglot görüntülenir Doğru manevra en önemlisi İleri Havayolu Kursu İleri Havayolu Kursu Entübasyon sırasında ENDOTRAKEAL ENTÜBASYONU KOLAYLAŞTIRMAK İÇİN NE YAPABİLİRİZ? BURP OELM Epiglotun görüntülenmesi kolaylaştırılabilir İleri Havayolu Kursu Entübasyon sırasında doğru pozisyon, BURP ve bimanuel laringoskopi ek cihaz ihtiyacını azaltıyor A randomized trial comparing cricoid pressure, backward-upwardsrightwards pressure and bimanual laryngoscopy. Annals of Emergency Medicine 2006; 46:548 Ağız kenarına yardım edilebilir İleri Havayolu Kursu Entübasyon Esnasında Anterior Boyun Manevraları İleri Havayolu Kursu Laringeal görüntüleme yeterli olmadığı durumlarda: 1. ‘‘BURP’’ (backward upward right pressure) 2. “OELM” (optimal external laryngeal manipulation) Klinik yararları sınırlıdır ‘‘Sellick manevrası’’ Krikoid bası ile mide regurjitasyonunu önler ? AHA 2010 öneri düzeyi Sınıf III, Kanıt Düzeyi B McGill J - Emerg Med Clin North Am - 01-AUG-2007; 25(3): 603-22 55 İleri Havayolu Kursu İleri Havayolu Kursu 57 İleri Havayolu Kursu 58 İleri Havayolu Kursu 6. İşe yaramazsa B planına geç Videolaringoskopi Fiberoptik laringoskopi Supraglottik havayolu yöntemleri Buji Uzmanı çağır İleri Havayolu Kursu İleri Havayolu Kursu Teşekkürler 61