Barotravma ve Tehlikeleri
Transkript
Barotravma ve Tehlikeleri
Barotravma ve Tehlikeleri Doç Dr Fadıl ÖZYENER, Fizyoloji Anabilim Dalı İnsan vücudunun maruz kaldığı basıncın değişmesinden kaynaklanan çeşitli bozuklukların ortak adı barotravmadır. – İnsan deniz düzeyindeki 760 mmHg’ye eşit olan 1 atmosfer basıncında yaşamaya uyum sağlamıştır. Yüksek irtifada basınç Bir kişi yükseğe tırmanırsa ortam hava basıncı da giderek düşer, oksijen miktarı azalır, nefes almak güçleşir. Bu etkiler 3000m altında pek hissedilmez ama bu yüksekliği geçtikçe değişiklikler görülmeye başlanır. İrtifa (metre) Atm.P (mmHg) At.PO2 (mmHg) PACO2 (mmHg) PAO2 (mmHg) Art.O2 Sat. % 0 760 159 40 (40) 104(104) 98(98) 3000 523 110 36 (23) 67(77) 90(92) 6000 349 73 24(10) 9000 226 47 24(7) 12000 141 29 40(53) 18(30) 73(85) 24(38) Yüksek irtifaya uyum sağlamak AKLİMATİZASYON olarak tanımlanır. Yeryüzünün yüksek kesimlerinde yaşayan insanlar düşük PO2’lı hava solumaya alıştıklarından yükseklerde daha uzun süre kalabilirler. Sualtı dalışlarında Basınç Vücut sıvılarında çözünmüş gazlar: N2, O2 ve CO2 AZOT Barotravmanın etki noktaları Akciğerler Orta kulak Sinüsler Dişler Gastrointestinal sistem DEKOMPRESYON HASTALIĞI Eğer basınç aniden azalırsa: Denizcilikte vurgun, havacılıkta kabin patlaması ve ani/hızlı dağa tırmanış halinde görülür (5500 – 9000 m irtifalar risklidir). Kanda ve dokularda erimiş azot hızla azot gazı kabarcıklarına dönüşür. Patogenez Bir dalgıç ve/veya pilot yüksek basınçlı ortamdan alçak basınçlısına geçtiğinde, vücudundaki gazlar genleşmeye başlar. Geçiş aşamalı ve yavaş yapılırsa, genleşen gaz dokulara zarar vermeden akciğerlerden dışarı atılabilir. Doku içinde genleşerek hava kabarcıkları oluşturan gaz. – Akciğerlere – Eklemlere – Kaslara – Sinir sistemine – Kalbe ulaşır. Ağrı (% 80-90 vakada) Genellikle diz, dirsek, omuz gibi büyük eklemlerde azot gazının açığa çıkmasıyla oluşan hafif başlayıp, giderek dayanılmaz olabilen ağrı vardır. Hava kabarcıklarının akciğer kılcallarında açığa çıkmasıyla sternum altında derin ve batıcı ağrı, kuru - inatçı öksürük, nefes darlığı ile görülebilir. AKCİĞERLER Ani dış basınç azalmalarında, genişleyen havanın çıkışını engelleyen bir solunum yolu hastalığı varsa; akciğerlerde şişme, alveollerde yırtılma (pnömotoraks, pnömomediastinum) olasıdır. Ayrıca akciğer kılcal damarlarından beyne giden hava kabarcıkları, tıkayıcı hava embolisi de yapabilir. Travmatik Hava Embolisi Arteriyel dolaşıma geçen hava kabarcıkları ani kollapsa yol açabilir. Hastayı sol tarafına ve başı aşağı gelecek şekilde yatırarak nakletmek gerekir. En kısa zamanda hiperbarik çemberde 6 ATA (50 m) basınç altında tedavi uygulanmalıdır. Nörolojik belirtiler: Beyin ve omurilikte ortaya çıkan gaz kabarcıkları, lokal hipoksi ve nörolojik belirtilere yol açar: Kısmi felçler, tek taraflı uyuşmalar, Konuşma ve işitme kayıpları, Künt-sürekli baş ağrısı, baş dönmesi, Gözde kör nokta Oryantasyon kaybı, deliryum. Deri belirtileri Deri altında açığa çıkan gaz kabarcıklarının sinir uçlarını uyarmasıyla bazı rahatsız edici belirtiler çıkabilir: – Soğuk – sıcak hissi, karıncalanma, kaşıntı, ürperti, uyuşma – Kızarıklık, benek benek deri döküntüleri, vs. Dekompresyon hastalığı tipleri Tip I – minör tip (Sistemik olmayan şekil): periferik organlar cilt, kemik ve eklemler etkilenmiştir. Tip II – Major tip (sistemik şekil): Merkezi sinir sistemi, akciğerler ve dolaşım sistemi etkilenir. DİĞER DEKOMPRESYON BOZUKLUKLARI Orta Kulak Sıkışması Barotitis Media Östaki kanalında ödem varsa tıkanma olur. İrtifa değiştiğinde orta kulakla geniz arasında hava akımı engellenir: Kulak ağrısı, dolgunluk hissi, hafif işitme kaybı, baş dönmesi, çınlama (tinnitus) Hafif durumlarda ağrı olmadan dolgunluk hissi oluşur. Orta Kulak Basıncını Eşitleme Yöntemleri: VALSALVA MANEVRASI Kapalı glottise karşı zorlu ekspirasyon Ağız ve burun kapalıyken zorlu nefes vererek (kısa ve güçlü) östaki borusu ve sinüs kanalları yoluyla orta kulak ve sinüsler ile dış ortam arasındaki basıncı eşitlemektir. Valsalva kanalların ödemli olduğu durumlarda, özellikle alçalma sırasında ortaya çıkan ağrıyı giderir. Yutkunma, esneme veya yudum yudum su içmek yardımcı olabilir. (Çiklet çiğneme kulakların daha rahat “açılmasını” sağlayabilir.) Eğer kulaklarda basınç eşitlemesi yapılamıyor ve/veya bu yüzden tedavi uygulanamıyorsa, (tercihen) KBB uzmanı tarafından kulak zarına basınç eşitleme tüpleri yerleştirilebilir. Barotitis Tedavisi Alçalma/inme hızı uygun seçilmeli Valsalva manevrası yapılmalı Mümkünse burun damlası kullanılmalı Bilinci kapalı veya koopere olmayan hastalarda kulak zarının cerrahi delinmesi (miringotomi) gerekebilir. Sinüs sıkışması Küçük hava paketleri olan sinüsler burun boşluğuna dar yollarla bağlanırlar. Basınç esnasında, sinüslerdeki tıkanıklık, mukusla dolu olma ve yeni doku oluşumları sinüs alanlarında ağrıya sebep olurlar. Nadiren cerrahi müdahale gerekebilir BAROSİNÜZİTİS Soğuk algınlığı sonucu sinüs kanallarının tıkandığı durumlarda, irtifa değişimiyle basınç eşitlenemezse ağrı oluşur. Ağrı ani başlar ve 1500 -3000m arası irtifalarda daha şiddetlidir. Nezle, soğuk algınlığı varsa uçulmamalıdır. Barosinüzitisi önleme Valsalva manevrası yapılmalı, Oksijen regülatörü basınçlı konuma alınmalı, Burun damlası kullanılabilir, Düşük varyo ile alçalış yapılmalıdır. BARODENTALJİ Diş dokularında hapsolmuş havanın irtifa ile genişlemesi sonucu şiddetli ağrı olabilir. Dolgulu dişler: Devamlı ağrı Dişeti apsesi: Künt ağrı Diş kökü apsesi: Künt ağrı Pulpa iltihabı: Keskin ağrı Maksiller sinüzit: Künt ağrı Şiddetli ve uçuş sonrası geçmeyen ağrılarda hiperbarik tedavi gerekir. Dişlerde Hava Sıkışması ve Genleşmesi GASTRO-İNTESTİNAL SİSTEM Mide ve bağırsaklardaki hapsolmuş gazlar yüksek irtifada genişleyerek karın ağrısı yapabilir. Uçuş öncesi sodalı içeceklerden, gaz yapan gıdalardan ve fazla sıvı almaktan kaçınmalı, tırmanışta sakız çiğnememelidir. Düzenli tuvalet alışkanlığı edinmeli, karın ağrısı olduğunda karına masaj yaparak gazı dışarı atmaya çalışmalıdır. Dekompresyon Hastalığından Korunma Kabin basınçlaması olan uçaklarda korunma tamdır. Uçuştan önce denitrojenizasyon amacıyla % 100 oksijen solunması koruyucu olmaktadır. Derin dalışlarda inilen hızla çıkış yapılmalıdır. Şişmanlıktan ve gaz yapıcı gıdalardan kaçınmak gerekir. Skuba dalgıçlığı veya hiperbarik çember dalışından 48 saat sonrasına kadar, uçuş veya hipobarik çember eğitimi yapılmamalıdır. Barotravmada Tedavi Hastalık belirtileri fark edildiğinde hemen alçalmalı, mümkünse inilmelidir veya bulunulan derinlikte kalınmalıdır. % 100 oksijen kullanmak belirtileri hafifletir. Uygun tıbbi imkanlar ve/veya hiperbarik çember bulunan bir merkeze yakın iniş planlanmalı/sevk yapılmalıdır. BASINÇ ODASI Basınç değişikliklerine bağlı hastalıkların tedavisi için tasarlanmış ve içinde yüksek basınç ortamı yaratılmış, sızdırmasız, kapalı odalara basınç odası denmektedir. Barotravmatik kişi basınç odasına alınarak bir süre yüksek basınçta tutulur ve kabarcıkların yeniden gaz haline geçerek dokular tarafından yavaşça emilmesi sağlanır. Daha sonra basınç yavaş yavaş normal düzeye düşürüldüğünde, vücuttaki gazlar solunum yoluyla atılır. Hiperbarik Oksijen Tedavisi • Normal atmosfer basıncı üzerinde; – 2, 2.5, 3 atmosfer basıncına kadar yükselebilen basınç altında, – kapalı silindirik bir oda içinde, – konforlu bir ortamda hastaların %100 oksijen solumaları yoluyla gerçekleştirilen sistemik bir tedavi yöntemidir. Yükselen basıncın doğrudan etkisi: Basıncın artışı sonucu (BoyleMariotte yasasına göre) dolaşım ve dokulardaki gazların hacimleri ile gaz kabarcıklarının çapları küçülür. Bu etkisinden dekompresyon hastalığı (vurgun) ile atardamar gaz embolisi durumlarında yararlanılır. Tedavi esnasında hastalar uçak yolculuğundaki iniş sırasında hissedildiği gibi kulaklarda bir dolgunluk hisseder. Bu esnada kulak açma hareketi; yani yutkunarak, ya da burnu kapatıp hava üfleyerek ortakulaktaki basıncı dış basınçla eşitlemeye çalışmalıdırlar. Tedavinin başarısı, dekompresyon hastalığının oluşması ile tedavinin başlangıcı arasında geçen zamana bağlıdır. Ülkemizdeki Hiperbarik Tıp Merkezleri İÜ İTF Sualtı Hekimliği AD GATA - Deniz ve Sualtı Hekimliği AD Eskişehir’de Hava ve Uzay Hekimliği AD Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim Araştırma Hastanesi Ankara Numune Eğitim Ve Araştırma Hastanesi Trabzon Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Hiperbarik Oksijen Tedavisi Endikasyonları Dekompresyon hastalığı Hava veya gaz embolisi Gazlı gangren CO zehirlenmesi Beyin ödemi Termal yanıklar Ani işitme kaybı Ani görme kaybı Akut ekstremite arter yetmezliği Orak hücre anemisi krizi Siyanür zehirlenmesi Karbon tetraklörür zehirlenmesi Aşırı kan kaybına bağlı anemiler Progressif dermal gangren Akut ve kronik osteomyelit Malign otitis externa “Crush” tarzı yaralanmalar Travmatik iskemiler Osteoradyonekroz ve yumuşak doku radyasyon nekrozları Anaerobik ve mikst beyin abseleri Kemik grefti uygulamaları Diabetik ayak yaraları Kısmi oksijen basıncının çoğalmasının etkisi: Hiperbarik koşullarda solunan oksijenin parsiyel basıncı artacağı için, plazmada çözünmüş durumda bulunan oksijen miktarı da artar. Sonuçta 1 atmosfer basınçta hava solunurken kanın 100 ml.sinde 0.3 ml. olan çözünmüş oksijen miktarı, 3 atmosfer basınçta %100 oksijen solunduğunda 6.8 ml olabilir (PaO2 ≅ 2100-2200 mm Hg ob). Plazmada artan çözünmüş oksijenin etkisi ile Hipoksik dokuların oksijenasyonu sağlanır. Anaerobik bakterilerin üremesi durdurulur. Vazokonstriksiyon sayesinde ödem azalır. Karbonmonoksit zehirlenmesinde sitotoksik etkiyi önler. Yara bölgesindeki lökosit aktivasyonu güçlenir. Yara bölgesinde yeni damar oluşumunu (angiogenesis) sağlar. Yara bölgesinde bağ doku oluşumunu uyarır. Yüksek basınçlarda O2 toksisitesi Çok yüksek alveoler oksijen basıncında O2 solunduğunda oluşan aşırı yüksek doku PO2’ı vücudun pek çok dokusuna zarar verebilir. Sonuç olarak akut O2 zehirlenmesi gelişebilir. Akut O2 zehirlenmesi bulguları Mide bulantısı, kas krampları Baş dönmesi Görme bozukluğu İrritabilite, oryantasyon bozukluğu Konvülzüyonlar, koma ve Ölüm olabilir