Olgu Eşliğinde Kuadrilateral Aralık Sendromu
Transkript
Olgu Eşliğinde Kuadrilateral Aralık Sendromu
OLGU SUNUMU Olgu Eşliğinde Kuadrilateral Aralık Sendromu Aliye YILDIRIM GÜZELANT,a A. Banu SARIFAKIOĞLU,a Korcan Aysun GÖNEN,b Murat TONBULc Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon AD, Radyoloji, c Ortopedi ve Travmatoloji AD, Namık Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi, Tekirdağ a b Geliş Tarihi/Received: 19.03.2013 Kabul Tarihi/Accepted: 13.05.2013 Yazışma Adresi/Correspondence: Aliye YILDIRIM GÜZELANT Namık Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi, Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon AD, Tekirdağ, TÜRKİYE/TURKEY aliyeguzelant@gmail.com ÖZET Kuadrilateral aralık sendromu (KAS) nörovasküler kompresyon sendromu olarak da adlandırılan, omuz arkasında ağrı ve iç rotasyon kısıtlılığı ile seyredebilen nadir bir hastalıktır. Sıklıkla izole teres minör atrofisi ile görülen KAS’a seyrek olarak deltoid atrofi eşlik edebilir, çoğunlukla konservatif tedavi ile düzelir, nadiren cerrahi girişim gerektirir. Daha çok genç erişkinlerde görülür, altta pek çok neden yatar. Yazıda anormal postürde tekrarlayan hareketlerin axillar sinire traksiyon uygulayarak kuadrilateral aralıkta sıkışmaya neden olduğunu düşündüğümüz hasta eşliğinde KAS gözden geçirmeyi amaçladık. Anahtar Kelimeler: Kuadrilateral aralık sendromu; Kuadrilateral aralık; izole teres minör; rotator kuf; omuz ağrısı ABSTRACT Quadrilateral space syndrome (QSS), also called neurovascular compression syndrome, is a rare disorder characterized by back pain and a limitation of an internal rotation of the shoulder. QSS is often seen with isolated teres minor atrophy, infrequently deltoid atrophy may be accompanied. This clinic situation usually resolve with conservative treatment, rarely require surgical intervention. Mostly seen in young adults, many reasons can lead to QSS. We aimed to discuss QSS with a patient, whom thought to cause narrowing in quadrilateral space by applying traction to the axillary nerve with repetetive movements in an abnormal posture. Key Words: Quadrilateral space syndrome; quadrilateral space; insulating teres minor; rotator cuff; shoulder pain Romatol Tıp Rehab 2013;24(1):15-8 uadrilateral aralık sendromu (KAS) nörovasküler kompresyon sendromu olarak da adlandırılan, omuz arkasında ağrı ve iç rotasyon kısıtlılığı ile seyredebilen nadir bir hastalıktır. İlk olarak 1955’de Bateman ve ark., 1983’de Cahill ve Palmer tarafından, manyetik rezonans görüntüleme (MRG)’nin kullanımının yaygınlaşması ve cerrahi ile gösterilmesi sonucu tarif edilmiştir.1,2 Genellikle 2-3. dekatlarda genç sporcularda (özellikle atıcılarda) görülen, ileri yaşlarda bası yapabilen kitlelere bağlı da ortaya çıkabilen bir tablo olup, erken tanı önemlidir. Copyright © 2013 by Türk Tıbbi Rehabilitasyon Kurumu Derneği Turkiye Klinikleri Romatol Tıp RehabJ 2013;24(1) Int Med Sci 2008, 4 Çalışmada KAS tanısı konulan bir kadın olgu sunularak sendromun yeniden değerlendirilmesi amaçlanmıştır. 15 Aliye YILDIRIM GÜZELANT ve ark. OLGU EŞLİĞİNDE KUADRİLATERAL ARALIK SENDROMU OLGU SUNUMU 53 yaşında kadın hasta, iki aydır boyun ve sağ omuz arkasında ağrıve sağ kolda güçsüzlük hissi yakınmalarıyla kliniğimize başvurdu. Hasta ağrının omuz hareketlerını kısıtladığını, kol üzerine yatmakla ve hareketle arttığını vurguluyordu. Son 4 aydır yatağa bağımlı hasta bakımı yaptığını belirten hasta, travma tariflemiyordu. Özgeçmişinde hiperlipidemi dışında başka özellik yoktu. Fizik muayenesinde omuzlar protrakte, sol minimal deprese görünümdeydi, atrofi yoktu. Palpasyonla sağ omuz arkasında kuadrilateral aralığa uygun bölgede hassasiyeti mevcuttu. Eklem hareket açıklığı muayenesinde omuz dış rotasyonu 40°, abdüksiyonu 150°’de kısıtlı, fleksiyon açık ağrılıydı. Servikal hareketleri açık ağrılı, radiküler yayılım bulguları yoktu, sağ üst ekstremite kas grupları gücü 5/5, adsonla hiperabdüksiyon testi menfiydi. Vizüel ağrı skalasına (VAS) göre ağrısının şiddeti on puan üzerinden sekiz düzeyindeydi. Anteroposterior ve axillar planda çekilen omuz ve posteroanterior akciğer radyografilerinde patoloji gözlenmedi. Servikal grafide Kellgren Lawrence sınıflamasına göre evre iki dejeneratif değişiklik görüldü. Manyetik rezonans görüntüleme sonucu subakromial impingementa yol açan akromionun alt ucunda osteofit, supraspinatus tendonunda dejeneratif tendinosis ile birlikte aksiller sinirin teres minör dalındaki nöropatiye bağlı izole teres minör atrofisi izlendi (Resim 1, 2, 3). Hastaya soğuk uygulama ve nonsteroid antiinflamatuar ilaçla birlikte ev egzersiz programı içeren konservatif tedavi verildi. Ev egzersiz programında eklem hareket açıklığının tam olarak yapılabilmesiyle rotator ve abdüktör kasların güçlendirilmesi amaçlandı. Egzersizler günde üç kez her sette 10 tekrar olmak üzere üçer set olarak önerildi. Ev egzersiz programı Tablo 1’de özetlenmiştir. Bir ay sonra olgu tekrar değerlendirildiğinde omuz eklem hareket açıklığı normal sınırlarda bulundu ve VAS a göre ağrı şiddeti düzeyi iki olarak saptandı. Günlük yaşamda özellikle omuz yakınmalarını arttıran tekrarlayan yatan hasta bakımı rekürren travma yarattığı için postür eğitimi verildi. 16 RESİM 1: T1 ağırlıklı koronal oblik kesitlerde teres minör kası içinde hiperintens yağlı dejenerasyon (siyah ok ) görülmektedir. RESİM 2: T2 ağırlıklı FatSat koronal oblik kesitlerde teres minör kas atrofisi görülmektedir. RESİM 3: T1 ağırlıklı sagittal oblik kesitlerde teres minör kası içinde hiperintens yağlı dejenerasyon görülmektedir. Turkiye Klinikleri Romatol Tıp J IntRehab Med Sci 2013;24(1) 2008, 4 OLGU EŞLİĞİNDE KUADRİLATERAL ARALIK SENDROMU Süre 1-10 gün 11-20 gün 21-30 gün 30 günden sonra Tedavi şeması Aliye YILDIRIM GÜZELANT ve ark. TABLO 1: Tedavide uygulanan egzersiz protokolü. Yatarak ve ayakta omuz eklem hareket açıklığı, sopa egzersizleri (fleksiyon, abdüksiyon, addüksiyon / horizontal abdüksiyon ve addüksiyon internal rotasyon ve eksternal rotasyon, aktif horizontal abdüksiyon ve addüksiyon, scapular hareket, yan yatış pozisyonunda horizontal abdüksiyon, yüzüstü ekstansiyon Tüm yönlerde omuz izometrik egzersizleri (fleksiyon / ekstansiyon / abdüksiyon / addüksiyon / internal rotasyon / eksternal rotasyon), oturur pozisyonda sırt ekstansörlerini güçlendirme Özellikle eksternal rotasyon ve abdüksiyonda Theraband ile güçlendirme Tüm yönlerde ağırlık ile güçlendirme ve postür egzersizleri TARTIŞMA Sıklıkla izole teres minör atrofisi ile görülen KAS, spesifik muayene bulgusu olmayan, çoğunlukla konservatif tedavi ile düzelen, nadiren cerrahi girişim gerektiren nadir görülen bir hastalıktır.2-4 Omuzun dış rotatörü teres minör kası aksiller sinirin, kuadrilateral aralıkta ayrılan motor dalıyla innerve olur. KAS aksiller sinirin farklı nedenlerle kuadrilateral aralıkta sıkışması sonucu ağrı ile sonuçlanan sendromdur. İzole teres minör atrofisi üzerinde direkt çalışmalar yapılmamış olduğundan kesin prevalansı hala bilinmemektedir.3 Yapılan bir çalışma ile tüm hasta grupları içerisinde omuz ağrılarının insidansı %1 değerlendirilmiştir. Omuz ağrıları içinde rotator kaf lezyonu olup genel kas atrofisi bulunan hastaların izole teres minör atrofisi %36 bulunmuştur.5 Friend ve ark. yaptıkları MRG tarama çalışmasında izole teres minör atrofisi insidansını %3, Wilson ve ark. ise %5,5 bulmuşlardır.4,5 Olgumuzda subakromiyal impingement ile birlikte izole teres minör atrofisi vardı. Cothran ve arkadaşları omuz ağrısı için refere edilen 2436 hastanın MRG raporunu inceleyerek izole teres minör atrofisinin insidansını %0,8 olarak bildirmişlerdir.3,6 Etiyoloji üzerine çalışmalarda Lee ve arkadaşları aksiller sinir paralizisi olan sporcuları değerlendirerek ve basketbol, voleybol, güneş, futbol, kayak, rugby, dağ tırmanışı, squash, beysbol, jimnastik, buz hokeyi gibi spor yaralanmaları sonucu KAS göstermişlerdir.7 Wilson ve ark. ise izole teres minör atrofisi ile KAS arasında ilişki bulamamış, yaş ve klinik belirtilerin KAS ile örtüşmediğini bildirmiştir.4 KAS ve /veya izole teres minör atrofisi Turkiye Klinikleri Romatol Tıp RehabJ 2013;24(1) Int Med Sci 2008, 4 nedenleri olarak fibröz bant, travma, glenolabral kist, sporcularda aşırı kullanım, osteokondrom ve kemik çıkıntı (bone spike) sayılmaktadır.2,4,8 Cerrahi uygulanmış olgu sunumları ve kadavra çalışmaları kompresyonun primer olarak fibröz banda bağlı ortaya çıkabileceği üzerinde durmuştur.3 Kadavra çalışmaları aksiller sinir varyasyonlarının (daha uzun, farklı lokalizasyon gibi) basınç ve traksiyon yaralanmalarına risk oluşturduğunu göstermiştir.9 Sunulan olguda sinir ve artere bası yapabilecek patoloji tespit edilemedi, travma öyküsü yoktu. Ancak yatağa bağımlı bir hastaya gövde fleksiyonda omuzlar protrakte bakım sağlamasının, aksiller sinire traksiyon uygulayarak kuadrilateral aralıkta sıkışmaya neden olabileceği düşünüldü. İleri yaşlarda izole teres minör atrofisi rotator kuf lezyonlarına eşlik edebilir.5 Olgumuzda da subakromial impingemente eşlik eden tendinosis ve dejeneratif değişiklikler mevcuttu. İzole teres minör atrofisinde spesifik muayene bulgusu olmamakla birlikte dış rotasyon kısıtlılığı ve omuz arkasında lokalize ağrı ipucu verebilir. Nörolojik muayenede non-dermatomal parestezi dışında patoloji olmayabilir. Seyrek olarak deltoid atrofi eşlik edebilir. MRG izole teres minör tanısı için hassas bir yöntemdir.7 Elektronöromyografi (ENMG) servikal radikülopati, Parsonage Turner sendromu, sinir yaralanmaları ayırıcı tanısı için önemlidir.2 Posterior sircumfleks humeral arter stenozunun tanısı doppler ultrason, angiografi veya MR angiografi yapılabilir.10 Hastamızda EMNG önerdik, ancak kabul etmediği için yapılamadı. 17 Aliye YILDIRIM GÜZELANT ve ark. Konservatif tedavide lokal ısı uygulaması, basit analjezik, non-steroidal anti-inflamatuar ilaçlar, egzersiz tedavisi ile lokal ısı modaliteleri kullanılabilir. Ağrı ve günlük yaşam aktivitelerinin kısıtlanmasında aksiller sinire steroid ve lokal anestetik enjeksiyonu yapılabilir. Cerrahi aksiller sinir tuzaklanmasında ve konservatif tedaviye yanıt vermeyen hastalarda gerekebilir.1 1. 2. 3. 4. 18 Guneş T, Demirhan M, Calay M. Quadrilateral space syndrome: a case report. Acta Orthop Traumatol Turc 2005;39(2):180-3. M.F. Amin, M. Berst, G.Y. el-Khoury. An unusual cause of the quadrilateral space impingement caused by a bone spike. Skeletal Radiol 2006;35(12):956-8. McClelland D, Paxinos A. The anatomy of the quadrilateral space with reference to quadrilateral space syndrome. J Shoulder Elbow Surg 2008;17(1):162-4. Wilson L, Sundaram M, Pıraino DW, İlaslan H, Recht M. Isolated Teres Minör Atrophy: Manifestation Of Quadrilateral Space Syndrome OLGU EŞLİĞİNDE KUADRİLATERAL ARALIK SENDROMU KAS ve izole teres minör atrofisi omuz ağrılı hastalarda unutulmaması gereken bir hastalıktır. Bu olgularda doğru tanı ve etkin tedavi ile gereksiz cerrahi işlemlerin önüne geçilir. Uygun tedavi ve egzersiz programlarıyla, günlük yaşam aktivitelerine dönüş hızlandırılarak gereksiz cerrahi işlemlerin önüne geçilebilir. KAYNAKLAR 5. 6. 7. Or Traction Injury to the Axillary Nerve? 2006; 29(5):447-50. Friend J, Francis S, McCulloch J, Ecker J, Breidahl W, McMenamin P. Teres minor innervation in the context of isolated muscle atrophy. Surg Radiol Anat 2010;32(3):2439. Cothran RL Jr, Helms C. Quadrilateral space syndrome: incidence of imaging findings in a population referred for MRI of the shoulder. AJR Am J Roentgenol 2005;184(3):989-92. Lee S, Saetia K, Saha S, Kline DG, Kim DH. Axillary nevre injury associated with sports. Neurosurg Focus 2011;31(5):E10. 8. 9. Çırpar M, Güdemez E, Çetik Ö, Uslu M, Ekşioglu F. Quadrilateral Space Syndrome Caused By A Humeral osteochondroma: A Case Report And Review Of Literature. HSS J 2006;2(2):154-6. Chafik D, Galatz LM, Keener JD, Kim HM, Yamaguchi K. Teres minor muscle and related anatomy. J Shoulder Elbow Surg 2013;22(1): 108-14. 10. Robinson DJ, Marks P, Schneider-Kolsky M. Occlusion And Stenosis Of The Posterior Circumflex Humeral Artery: Detection With Ultrasound İn A Normal Population. J Med Imaging Radiat Oncol 2011;55(5):479-84. Romatol Tıp Rehab 2013;24(1)