hasta taşınması ve kurtarılması
Transkript
hasta taşınması ve kurtarılması
KISIM HASTA TAŞINMASI VE KURTARILMASI Bölüm 45 Hasta Taşınması ve Triyaj Bölüm 46 Kurtarma ve Yardım Hasta Taşınması ve Triyaj GENEL BAKIŞ Oto yolda, evde, işyerinde bulunan hastanın emniyetli biçimde kurtarılması ve taşınması, ATT'yi birçok yönden zor durumda bırakabilir. Hastaların taşınması iki genel kategoriye ayrılır. ilki, kolayca ulaşılabilecek yerdeki hastalardır. Yaralanmaları ne kadar ağır olursa olsun, inşaat, kaldırım, sokak veya her nerede iseler, kolayca taşınabilirler. ikinci kategori ise, zor ulaşılan bir yerden, kurtarıcıyı ve hastayı tehlikeye sokabilecek şekilde çıkarılması gereken hastalardır. Hastanın yaraları ciddi olmayabilir fakat böyle zor durumlardan hastayı uzaklaştırmak, özel kurtarma malzeme ve teknikleri gerektirebilir (Bölüm 46'ya bakınız). Bölüm 45, bulaşıcı hastalığı olan, pediyatrik, geriyatrik ve özürlü hastaların taşınması ile ilgili temel kurallarla başlamaktadır. Daha sonra, hastaların kaldırılması, götürülmesi, sedyeye nakli ve özel sarma (paketleme) teknikleri tanımlanmıştır. Sonraki kısımda özel hasta taşıma malzemeleri, omurga tahtaları ve kepçeler anlatılmaktadır. Bölüm 45'in son kısmı ise triyaj ile ilgilidir - bir felaket durumunda kaynakların akılcı kullanımı ve hastaların aciliyetlerine göre ayrılması kavramı. AMAÇLAR Bölüm 45'in amaçları: • hasta taşımadaki esasları ve bulaşıcı hastalıkları olan, pediyatrik, geriyatrik veya özürlü hastaların taşınmasındaki özellikleri anlamak. • hastayı bir yerden diğerine zararsızca kaldırıp, götürmeyi öğrenmek. • standart bir ambulans sedyesinin nasıl kullanılacağını öğrenmek. • özel hasta paketleme tekniklerini ve hasta taşıma cihazlarını tanımak. • triyaj kavramını ve bir triyaj görevlisinin sorumluluklarını anlamak. HASTA TAŞIMA İLE İLGİLİ TEMEL BİLGİLER Hastanın ve kurtarıcısının emniyeti garanti altına alınıp, olay yeri "güvenli" hale gelince, dikkat acilen hayatı tehdit eden tıbbi durumlara yönelmelidir. Hastanın hava yolu açılmalı, solunum varlığından emin olunmalı ve gözle görünür kanama durdurulmalıdır. Hasta kurtarma ve taşınması ile ilgili girişim ve protokoller oldukça iyi tanımlanmışsa da (Bölüm 46'ya bakınız.) hastanın bir yere sıkışıp kalması durumundaki kurtarma tekniklerinin tıbbi yönleri üzerinde pek durulmamıştır. Hastayı kurtarıp, müdahale edip, taşıma çabası içinde temel hayat desteğinin ABC'leri, herkesin emniyeti sağlandıktan sonra unutulmamalıdır. Gelişmiş hayati destek personeli varsa, bazen hasta bulunduğu yerden çıkarılıp taşınmadan intravenöz yol açılması gerekebilir. Bazen acil tıbbi tedavi girişimlerinin yürütülmesi zor, hatta imkansız olabilir. İşte bu durumlarda ATT görevinin hastaya daha fazla zarar vermemek olduğunu hatırlayarak, acil tıbbi destek sağlama konusunda yaratıcı olmak durumundadır. Olay yerinde acil tıbbi bakım tamamlanınca, hasta veya yaralı bir sedye veya başka taşıma cihazına taşınıp, uygun pozisyon verilmeli, gerektiği şekilde örtülmeli ve cihaza emniyetli şekilde bağlanmalıdır. Bu faaliyete paketleme denir. Sed- BÖLÜM 45 . HASTA TAŞINMASI VE TRİYAJ ye ya da taşıma cihazı, taşıma işleminden önce, hastaya olabildiğince yaklaştırılmalı, bu şekilde hastanın elde taşınacağı mesafe en aza indirilmelidir. Hastayı uzun bir omurga tahtası üzerine veya bir kepçe sedyeye yerleştirmek, bir ambulans sedyesi, bir acil servis sedyesi veya röntgen masası üzerine nakledene kadar hastanın hareket ve durumunu ağırlaştırma riskini en aza indiren, en kolay taşıma yolu olabilir. ATT veya hastanın hayatının tehlikede olduğu ender durum dışında, hastaneye yaralının nakli düzenli, planlı ve telaşsız olmalıdır. Böyle bir nakil, genellikle hastayı yerden, yataktan veya döşemeden bir ambulans sedyesine taşımaktan ibarettir. Taşıma işleminde en az iki ATT bulunmalıdır, gerekirse çevredeki kişilerden yardım istenmelidir. Bu kişilere basit ama ayrıntılı şekilde, hasta taşınmadan önce görevleri anlatılmalıdır. Bu faaliyet sırasında, kaldırma, indirme, çekme, hastaya ve malzemeye destek olma işleri gerekebilir. Bu işlerden herhangi biri aksarsa, hastaya ve kurtarıcılarına rahatsızlık verilmesi ve ek yaralanmalara yol açılması söz konusu olabilir. Taşıma planı yaparken ana hedeflerden biri, hastanın bulunduğu yerden sedyeye naklini gerçekleştirdikten sonra, daha fazla hareket etmesini engellemektir. Travma hastası, uzun bir tahta veya kepçe sedye üzerinde gerekirse uygulamak üzere bir anti-şok pantolon giydirilip, yerleştirilir (Şekil 45.1). Ön bakım, değerlendirme ve stabilizasyon tamamlanmadan hastanın hareket ettirilmesi için tek şart, hasta ya da ATT’nin hayatının tehlikede olmasıdır. Örneğin, hasta yanan bir binada ise ve zehirli dumanlar mevcutsa veya ATT hastanın yer ve durumu yüzünden gerekli girişimleri yapamıyorsa, hemen taşımaya geçilebilir. Hastaya dokunulan her durumda amaç, kurtarma sırasında hasta veya kurtarıcının yaralanmasının veya daha fazla zarar görmesinin önlenmesidir. Hasta paketleme ve taşıma pratikle ve eğitimle öğrenilip, mükemmelleştirilen teknik yeteneklerdir. Belli bir durumda ATT’nin en iyi tekniği uyguladığından emin olmasının tek yolu, metinde belirtilen değişik yöntemlerin sürekli olarak denenmesidir. Her hasta nakli tamamlandığında ATT uygulanan tekniklerin uygun olup olmadığını değerlendirmelidir. Her kurtarma/nakil işleminin en öncelikli hedefi, olabilen en emniyetli ve etkin biçimde bunun gerçekleştirilmesidir. Kurtarıcı olarak, ATT'ler vücutlarının ve yeteneklerinin durumunu gözden geçirmelidir. Bir kurtarma operasyonunu başarısı, ATT’nin gerekli bakımı sağlayıp sağlayamaması ile ilgilidir. O halde kurtarıcı, iyi vücut mekaniği kullanmalı, hastayı kaldırma, paketleme ve nakil prensiplerinin pratiğini yapmalı ve hasta nakil tekniklerinin emniyetli ve tehlikeli tiplerini anlamalıdır. ŞEKİL 45.1 Tüm ciddi yaralanması olan hastalar, hasta hipotansiyon geliştirirse şişirilerek hemen uygulanmak üzere hazır bekleyen bir anti-şok pantolonu yerleştirilmiş, omurga tahtası üzerinde taşınmalıdırlar. KISIM 10 . HASTA TAŞINMASI VE KURTARILMASI Bulaşıcı Hastalığı Olan Hastaların Taşınması Önemini vurgulamak ve bilgisizliğe bağlı endişeleri yenebilmek için, Bölüm 34’te olduğu gibi, bulaşıcı hastalıklı kişilerin nakli burada da yeniden ele alınacaktır. Muhtemelen enfekte hastalara bakarken birkaç ana davranış şekli kullanılabilir. Biraz sonra sıralayacağımız noktalar, ilerdeki ayrı ayrı kurtarma durumlarında hasta ve ATT için riski azaltabilir: 1. Bir kere kullanılıp atılan malzeme kullanın. Her hastadan sonra, tekrar kullanılması gereken malzemelerin temizlenip, dezenfekte edilmesi gerekir. 2. Her hastadan sonra ellerinizi iyice yıkayın. Fırça ve antibakteriyel sabunlar, örneğin hekzaklorofen'li bir sabun, mikropların yayılmasını engellemede mükemmel etkilidirler. 3. Enfekte veya kontamine her şeyi uygun şekilde imha edin. Kullanılıp, atılabilir olanlar çift torbaya konulmalı ve uygun bir çöp kutusuna atılmalıdır. Tekrar kullanılması gerekli malzeme, örneğin solunum maskesi, hava yolu, makas, tespit atelleri, boyunluklar, yatak çarşafları, vs. temiz bir bez ve dezenfektan bir sabun ile yıkanmalıdır. Küçük cihazlar, örneğin maske, eğer uygun ise, otoklavda sterilize edilmelidir. Şilte veya çarşaflar kontamine olursa, yıkamadan sonra açık havada ve güneşte kurutulmalıdır. 4. Bilinen bir bulaşıcı hastalığı olan hastalarla temas ettikten sonra, banyo yapın ve bütün elbiselerinizi yıkatın. Her günün sonunda, bu tip bir hasta ile karşılaşmasınız bile, banyo yapın ve elbiselerinizi değiştirin. Elbiseler sıcak, sabunlu suda yıkanmalı ve sıcak bir kurutucuda kurutulmalıdır. Her gün temiz bir üniforma giyilmelidir. 5. Sağlığınızı en iyi seviyede tutun. Aşılarınızı ihmal etmeyin ve kendinize göre bir egzersiz programına düzenli olarak katılın. Bir hastanın bulaşıcı bir hastalığı olduğu önceden biliniyorsa, koruyucu önlemler en azından büyük oranda ATT ve ambulansı kontaminasyondan koruyabilir. Alınabilecek önlemler arasında şunlar sayılabilir: 1. Bilinen enfeksiyonu bulunan hastalarla uğraşırken giyilmesi için hazırlanmış temiz önlükler giyin. 2. Bir cerrahi maske giyin ve daha iyisi, hastaya da bir tane giydirin. 3. Hastaya gitmeden önce gerekli temel malzeme dışında her şeyi ambulanstan çıkarın. 4. Olabildiğince kullanılıp atılan malzeme kullanın (örneğin, eldivenler, çarşaflar gibi). 5. Açık yaralan temiz, steril bandaj ve pansumanla kapatarak, hastayı izole edin. 6. Seferin sonunda, önlüklerinizi çift torbaya koyun ve dekontamine edilmeleri için teslim edin. Ambulansı temizleyin ve dezenfekte edin, hemen duş yapın. Genel popülasyonda ve hastane öncesi personelin baktığı hasta grubunda bazı bulaşıcı hastalıkların yaygınlığı göz önünde tutulduğunda, ATT’nin özellikle kan, kusmuk, feçes gibi hastanın vücut sıvıları ile temas etme riski bulunan durumlarda, kullanılıp atılan eldivenler kullanılması tavsiye edilir. Özellikle bir hasta üzerinde kullanılan ekipman veya hastanın kullandığı malzeme ile temas edilir ise, sık sık el yıkamaya alışmalıdır. Bütün ATS (Acil Tıbbi Servis) sistemleri personelini ) hastalıktan koruyacak tıbbi politika ve prosedürlere sahip olmalıdır. Bunlar arasında, bağışıklık seviyesinin tavsiye edilir sınırlarda olması, rapellerin düzenli yapılması, temas edildikten sonra alınması gerekli önlemler ve tedavi için tavsiyeler, enfekte bir hasta ile temas eden bütün ATT'ler için geçerli olacak şekilde bulunmalıdır. Pediyatrik Hastaların Taşınması Taşınması gereken çocuklar değişik şekil ve boylardadır. çoğu, sıradan bir erişkinden hafiftir ve vücut kısımları daha küçüktür. Çok azı size BÖLÜM 45 . HASTA TAŞINMASI VE TRİYAJ ŞEKİL 45.2 Çocukları değerlendirirken, bazen çocuğun korkusu yüzünden muayene rutininizi değiştirmek gerekir. Burada ATT, çocuğun gömleğini açmadan solunum seslerini dinliyor. neresinin acıdığını veya kendini nasıl hissettiğini söyleyebilir, birçoğu da yabancılardan korkar. Bu son nedenle, ana-babaların da çocukların bakım ve taşınmasına eşlik etmesi önemlidir. Tanıdık bir yüzün verdiği güven, pediyatrik hastayı taşırken kooperasyon ve emniyeti artırma konusunda mucizeler yaratır. Bazen rutin değerlendirme, ATT çocuğun güvenini kazanana kadar hafifçe değiştirilebilir (Şekil 45.2). Çoğu taşıma malzemesi erişkin vücutlar için hazırlandığından çocuklar sedyeye emniyetli bir şekilde tespit edilmeli ve bir zarar gelmemesi için sürekli gözlenmelidir (Şekil 45.3). Çocuklarla ilgili önemli bir faktör de, vücut yüzeylerinin göreceli olarak daha fazla olması nedeniyle hızla vücut ısılarını kaybetme eğilimleridir. Bunun anlamı, çocuk küçüldükçe, ATT’nin onu bu durumdan korumak için daha hızlı örtmesi gerektiğidir. Hava çok soğuksa, çocuğun başını da örtmek, vücut ısısı kaybını azaltmada yardımcı olacaktır. Geriyatrik Hastaların Taşınması Yaşlı hasta, taşınırken sıklıkla özel şeylere gerek duyar. Örneğin, çoğu yaşlı hastanın hareketleri çok yavaştır, görme ve işitme duyuları azalmıştır, genel vücut hareketliliği kaybolmuştur. ikincil yaralanma tehlikesi çok fazladır. Özellikle yaşlı kadın hastalar, osteoporoz denen bir duruma sahiptirler, buna bağlı olarak kemikleri çok zayıftır ve kolayca kırılabilir. ATT bakım ve yardım sağlarken bu kısıtlı durumlarının farkında olmalıdır. Ek olarak, ATT yaşlı hasta ile açık ve net konuşmak gerektiğini hatırlamalı, yapılacak şeyleri dikkatle izah etmelidir. Ani ve sabırsız davranışlar yerine, sakinleştirici ve güven veren bir tavırla, ATT geriyatrik hastasına başarı ile bakabilir. KISIM 10 . HASTA TAŞINMASI VE KURTARILMASI ŞEKİL 45.3 Daha büyük hastaları taşımak için yapılmış sedyelere çocukları iyi tespit etmelidir. Özürlü Hastaların Taşınması Toplumda gitgide artan sayıda fiziksel özürlü insan yaşamaktadır. Bunlar, azalmış hareketlilikleri nedeniyle, yaralanma riski altındadırlar. Özel dikkatle ve varsa özel şekilde koruyucu malzeme ile taşınmalıdır. Deformiteye bağlı olarak, patolojik fraktür riski artmış olabilir. Kas kontraktürleri veya birbirine kaynamış eklemleri bulunan bu deformiteleri destekleyen bir pozisyonda stabilize edilmeli ve taşınmalıdır. Taşınmadan önce, tekerlekli sandalye veya sedyeye yeterli şekilde bağlanmalıdır. Bazı nörolojik rahatsızlıklara eşlik eden konuşma özürlü hastalarla ATT yazılı mesajlar, yazı tahtası veya pandomimle anlaşmaya çalışmalıdır. Yavaş, basitçe ve doğrudan hasta ile konuşmak yardımcı olabilir. Özürlü hastalar, diğer herhangi bir hastanın ihtiyacı olan her şeye muhtaçtırlar, ek olarak biraz özel yardıma da ihtiyaçları vardır. HASTALARI KALDIRMAK VE HAREKET ETTİRMEK Vücut Mekaniği Bir hastayı bir yerden diğerine taşımak kesin bir planı gerektirir. Kişinin her günün planını aklında düzenlemesi gibi ATT bir stratejiye gerek duyar, bu daha önceden düşünülmüş bir hasta paketleme ve taşıma planıdır. Planlamanın bir kısmı ATT'nin gücünün sınırları ve kullanılabilir kaynakların durumu ile ilgilidir. Sedye, battaniye, kayışlar, ateller, vs. gibi yardımcı cihaz ve malzeme, mümkün olduğu kadar kullanılmalıdır. Kurtarma harekatı, ATT’nin hayatına gereksiz zararlar ver- BÖLÜM 45 . HASTA TAŞINMASI VE TRİYAJ meyecek şekilde başarılmalıdır. Ölü veya yaralı ATT, hayat kurtaramaz. Bir hastanın paketlenme ve taşınması için akılda tutulması gereken birkaç noktadan bazıları şunlardır: 1. Hastanın problemi, özellikle sağlık ve güvenliğine yönelmiş olası tehditler. 2. Hastanın, sizin ve diğer ATT'lerin can güvenliğini tehlikeye atabilecek risk ve yetersizlikler. 3. Olay yerinde yardımcı malzeme ve/veya insan gücünün varlığı. 4. Kendinizin ve arkadaşlarınızın fizik ve teknik imkan ve yetersizlikleri. Bileğiniz zayıf veya sakatlanmış ise, bileğinize aşırı yüklenmeyin ve hastanın emniyetini tehlikeye atacak ek hasara yol açmayın. Hastayı naklederken aşağıdaki geçerli kaldır ma mekaniği prensipleri kullanılmalıdır: 1. Sadece yuvarlayamadığınız, itemediğiniz ya da çekemediğiniz bir hastayı kaldırın. 2. Kol ve bacaklarınız gövdenize yakın olacak şekilde çalışın, böylece ağırlık merkeziniz uygunsuz konumda olmaz ve kaslarınıza aşırı yük binmez. 3. Kullanabileceğiniz en uzun ve en güçlü kas gruplarını kullanın. Kas kasılmasının en etkin şekli, kasın orta hızda ve yumuşak kasılması ile mümkün olur. 4. Ayaklarınızın durduğu yerden daha derinde çalışıyorsanız, vücudunuzu diz ve kalçalarınızı bükerek öne doğru eğin. Ağır kaldırmak için belinizden eğilmeyin. 5. Her iki ayağınızı zemine düz yerleştirin, bir ayağınız ötekinden hafifçe önde olsun, bu şekilde sağlam bir tabana ağırlığı yayın. 6. Hastanın ağırlığını her iki ayağınıza eşit dağıtın. 7. Baldır ve kalça kaslarının temel kaldırma gücünü sağlayabilmesi için, kaldırırken dizlerinizi düzeltin. 8. Karnınızı hastayı kaldırırken kasın ve kalçalarınızı gövdenize yakın tutun, böylece omuzlarınız omurga ve pelvis- le aynı hizada olsun. 9. Aks olarak bacaklarınızı kullanın, omurganızda rotasyon veya yana eğilme hareketleri yapmayın. Omuzlarınız pelvisinizle hep aynı hizada, paralel olsun. 10. Başınızı dik tutun ve yumuşak, koordine hareketler yapın. Ani, fevri hareketler kaslara aşırı yük bindirir ve yaralanmalara yol açar. 11. Sadece rahatça taşıyabileceğiniz yükler kaldırın. İnsanlara yaş, cins, kas kitlesi ve fizik kapasitesini göz önünde bulundurarak yük verin. 12. Yavaş, koordine hareketlerle yürüyün. Bir hasta veya sedyeyi taşırken adımlarınız omuzlarınızdan daha geniş olmamalıdır . 13. Mümkün olan her zaman, geriye doğru yerine ileri doğru yürüyün. Bu hareketinizin normal, dengeli ve yumuşak olmasını kolaylaştırır. 14. Mümkün olan her zaman, yardımcı cihazlar kullanın. Bunları bir kurtarmada kullanmadan önce bozuk olmadıklarından emin olun ve uygun şekilde kullanmayı bilin. Hastanın ambulansa transferi ve hastaneye nakli, hasta emniyetli bir şekilde hastaneye ulaşmadan tamamlanmış sayılmaz. Hasta her hareket ettirildiğinde özel bağlama kemerleri uygun şekilde yerleştirilmeli ve kullanılmalıdır. Hastayı nakletmede yardımcı herkes, taşıma işinin nasıl yapılacağını ve kendi görevlerini bilmelidir. Bu hareket koordinasyonu hızlı ve etkili bir hasta naklinde yardımcı olacaktır. Hasta acil servise emniyetli bir şekilde teslim edildikten sonra, ATT bir sonraki görev için hazırlanmalıdır. Ekip nakil sırasındaki olumlu noktaları gözden geçirmelidir. Daha sonra, bir sonraki hastaya yardım ederken daha etkili olmayı sağlayacak ufak değişiklikler tartışılmalıdır. Bu değerlendirme ve eleştirme konuşması gözden geçirilmesi gereken girişimleri, tamire ihtiyacı olan malzemeyi ve eğitimdeki eksiklikleri ortaya çıkaracaktır. En önemlisi, böyle bir eleştiri daha güvenilir ve yetenekli ATT'lerin yetişmesinde yardımcı olacaktır. KISIM 10 . HASTA TAŞINMASI VE KURTARILMASI ŞEKİL 45.4 İtfaiyeci sürüklemesi. Kurtarıcı hastanın vücudunun üst kısmının ağırlığını omuzları ve kollarının üst kısımları ile destekler. Kurtarıcı başını dik, kollarını da düz tutarak denge ve ağırlık transferini başarıyla sağlar. ŞEKİL 45.5 Giysiden sürükleme. Kurtarıcı hastanın vücudunun uzun ekseni boyunca çekmelidir. Kurtarıcı bacak ve sırt kaslarını kullanıp, kollarını düz tutarak en güçlü çekişi sağlayabilir. ŞEKİL 45.6 Battaniye sürüklemesi. Kurtarıcı hastayı sürüklerken, sürtünmeyi azaltmak için battaniye kullanabilir. Kolları dik tutup, bacak ve sırt kaslarını kullanarak en kuvvetli çekiş sağlanabilir. Battaniye bütünüyle hastanın çevresini sarmalıdır. Hastanın başı, boynu ve ekstremiteleri için hem destek, hem de koruma sağlayacaktır. BÖLÜM 45 . HASTA TAŞINMASI VE TRİYAJ ŞEKİL 45.7 İtfaiyeci taşıyışı. (a) Denge ve ağırlık transferi en iyi şekilde hastanın belinden yukarısı kurtarıcının omzundan aşırılarak sağlanabilir. (b) Aynı anda, kurtarıcının kalçaları hastanınkilerin altına gelecek şekilde, kurtarıcı dizlerini büker. (c) Kurtarıcı, dengesini sağlamak amacıyla ayaklarını ayrı tutarak, bacaklarıyla kaldırmalıdır. Ani ağırlık kaymalarına bağlı denge kaybına karşı uyanık olun. KISIM 10 . HASTA TAŞINMASI VE KURTARILMASI ŞEKİL 45.8 (sağdaki resim) Önde beşik. Kurtarıcı kollarına, omuzlarına ve sırtına oldukça fazla ağırlık yükler. En iyi denge ve ağırlık transferi kurtarıcının kalça ve dizlerini büküp, bacaklarıyla kaldırmasıyla sağlanır. Hastanın gövdesinin üst kısmının hafifçe geriye doğru kurtarıcının koluna yaslanması yardımcı olabilir. Hastanın önde merkezlenen ağırlığının kollarında olması nedeniyle, ATT hastayla birlikte hareket ederken dengesini korumaya dikkat etmelidir. ŞEKİL 45.9 Denk kayışı. Kurtarıcı hastanın ağırlığının büyük bir kısmını omurgası boyunca bacaklarına yüklemektedir. Ağırlık transferi en iyi şekilde kurtarıcı dizlerini ve kalçalarını büküp, bacaklarıyla kaldırırken sağlanır. Kurtarıcı takılmamak için hastanın bacaklarının pozisyonuna dikkat etmelidir. ŞEKİL 45.10 (sağdaki resim) Yan koltuk desteği. Hasta vücudunun ağırlığının çoğunu kendisi yüklenir. Kurtarıcı sadece gerektiği zaman hastanın ağırlığının bir kısmını destekler. Kurtarıcı hastanın dengesini kaybedip ani ağırlık kaymaları konusunda uyanık olmalıdır. Kurtarıcı yaralanmanın olduğu tarafın karşısında durmalıdır. BÖLÜM 45 . HASTA TAŞINMASI VE TRİYAJ Acil Bir-Kişilik Kurtarma Teknikleri Hayati bir tehlike nedeniyle hastanın derhal taşınması gerekiyorsa ve olay yerinde sadece bir ATT varsa, hastanın emin bir yere nakli için tek kişi tarafından kurtarılması ile ilgili teknikler ŞEKİL 45.11 Teskereci metodu. (a) İki kurtarıcı da direkt, sözlü emirlerle hareketlerini koordine etmelidir. Kurtarıcı hastanın ellerini göğsünde çapraz yapıp, hastanın koltukaltından geçirdiği elleriyle hastayı kollarından kavrar. (b) Denge ve kaldırma en iyi şekilde kurtarıcılar kalça ve dizlerini büküp, kaldırmak için bacaklarını kullanırken sağlanır. Göğüs kafesine yapılan baskı nedeniyle hasta bu pozisyonda kendini biraz rahatsız hissedebilir. ŞEKİL 45.12 Beşik yöntemi. (a) İki ATT resimde görüldüğü gibi birbirlerinin ön kollarını tutarlar. (b) Denge ve kaldırma her iki kurtarıcının kalça ve dizlerini büküp, kaldırmak için bacaklarını kullanmasıyla sağlanır. KISIM 10 . HASTA TAŞINMASI VE KURTARILMASI kullanılmalıdır. Örneğin, bir ATT hastayı yangından, dumanla dolu veya kontamine bir bölgeden, yahut çökme tehlikesi altındaki bir binadan tek başına çıkarmak zorunda kalabilir. Unutulmamalıdır ki, bunlar sadece acil durumlarda kullanılması gereken metotlardır. Zordurlar ve yardım gelmesini bekleyebilecek zaman varsa ŞEKİL 45.15 Yan koltuk desteği. Hasta kendi ağırlığının önemli bir kısmını taşıyacaktır. Gerekirse kurtarıcılar hastanın ağırlığının bir kısmına destek olurlar. Kurtarıcılar hastanın dengesini kaybedip ani ağırlık kaymalarına neden olması konusunda uyanık olmalıdırlar. ŞEKİL 45.14 Servikal yaralanma olmadığı zaman kütük yuvarlama metodu. (a) Kütük yuvarlama sırasında hareketin koordinasyonu direkt. sözlü emirlerle sağlanır. Üç kurtarıcının ellerini hastanın en uzaktaki kısımlarına yerleştirmeleri kaldıraç gücünü arttırır. (b) En iyi ağırlık kontrolü. kurtarıcılar kendi ağırlık, omuz ve sırt kaslarını kullanarak yavaş. koordine bir şekilde çekerken sağlanabilir. Kurtarıcılar çekmeyi hastanın vücudunun en ağır kısımlarında yoğunlaştırmalıdırlar. BÖLÜM 45 . HASTA TAŞINMASI VE TRİYAJ ŞEKİL 45.15 Servikal destek gerektiği zaman kütük yuvarlama metodu. (a) Omurga yaralanmalarından şüphelenilen vakalarda, hemen servikal omurgaya nazik bir şekilde uzunlamasına destek uygulanmalıdır. (b) Hasta hareket ettirilmeden önce servikal veya kurtarma yakalığı takılmalıdır. Hasta omurga tahtası veya benzerinde emniyete alınıp, baş ve boyun stabilize edilene kadar servikal destek sürdürülmelidir. (c) Baş ve servikal omurgayı destekleyen kurtarıcı direkt, sözlü emirlerle kütük yuvarlama işlemini yönetmekten sorumludur. Ellerin hastanın en uzak kısımlarına yerleştirilmesi kurtarıcılar için kaldıraç gücünü arttırır. En iyi ağırlık kontrolü, kurtarıcılar kendi ağırlık, omuz ve sırt kaslarını kullanarak yavaş, koordine bir şekilde çekerken sağlanabilir. Kurtarıcılar çekmeyi hastanın vücudunun en ağır kısımlarında yoğunlaştırmalıdırlar. Omurga tahtası hastaya mümkün olduğu kadar çok yaklaştırılmalıdır. (d) Sonra hasta yavaş ve nazikçe omurga tahtasına doğru yuvarlanır ve emniyete alınır. (e) Servikal omurganın hiperekstansiyonuna engel olmak için oksiputun altına küçük bir yastık yerleştirilmelidir. Sonra köpük blokları, kum torbaları veya kıvrılmış bir battaniye kullanarak baş ve boyun omurga tahtası üzerinde sabitleştirilerek emniyete alınır. Alnın üzerine kayış yerleştirilebilir, ama hava yolu ile ilgili problemler nedeniyle asla çene çevresine yerleştirilmemelidir. KISIM 10 . HASTA TAŞINMASI VE KURTARILMASI kullanılmamalıdırlar. ATT ayrıca duman dolu bir bina gibi zararlı ortamlara girerken özel koruyucu malzemeye, bunların arasında solunum sistemlerine ihtiyacı olacağını da bilmelidir. ATT'ler bu tip cihazları kullanma konusunda eğitim görmemiş ise1er, böyle tehlikeli kurtarma görevlerine kalkışmamalıdırlar. Ayrıca, bir olay yeri bu tip bir eğitim için uygun bir fırsat da değildir. Tek kişilik kurtarma için sürükleme, taşıma ve kaldırma teknikleri Şekil 45.4'ten Şekil 45.10'a dek gösterilmiştir. Acil İki-Kişilik Kurtarma Teknikleri Eğer iki kurtarıcı varsa, her ikisi de Şekil 45.11’den Şekil 45.13'e dek gösterilen tekniklerden birini kullanarak hastayı tehlikeden uzaklaştırmaya çalışmalıdırlar. ŞEKİL 45.16 KPR'u kolaylaştırmak amacıyla sedyenin baş kısmına. şiltenin altına kısa bir omurga tahtası yerleştirilmelidir. Stabil Durumlarda Hastanın Hareket Ettirilmesi Şekil 45.14 ve Şekil 45.15’te yeterli insan gücünün sağlanabildiği ve stabil durumlarda hasta hareket ettirme metotları gösterilmektedir. ŞEKİL 45.17 Yataktan sedyeye transfer. (a) Hasta ayrılır sedyenin üzerine yuvarlanır. Sonra sedye yatağa paralel yerleştirilip. bu pozisyonda tutulur veya kilitlenir. (b) Sonra hasta yataktan sedyeye aktarılır. (c) Eğer istenirse ayrılır sedye alttan çekilebilir. En iyi ağırlık transferi kurtarıcılar başlarını ve sırtlarını dik tutarak. kollarını kendi vücutlarına doğru gererken sağlanabilir. ŞEKİL 45.18 Çarşaf kullanarak yataktan sedyeye transfer. (a) Hasta yuvarlanarak yatakta bir çarşafın üzerine alınır. (b) Sedye yatağa paralel olarak yaklaştırılır ve sabitleştirilir. Hasta yavaşça yatağın kenarına doğru çekilir. (c) Sonra hasta sedyeye aktarılır. En iyi ağırlık transferi kurtarıcılar çekme için omuzlarını, üst gövde ağırlıklarını ve sırt kaslarını kullandıkları zaman sağlanır. Sedye sabitleştirilmemişse, hasta transferi sırasında kayabilir. ŞEKİL 45.19 Üç kişiyle sedyeden yatağa transfer yöntemi. (a) Hastanın ayakları yatağın başucunun karşısına gelecek şekilde sedye yatağa paralel konuma getirilir. Kaymasını önlemek amacıyla sedye sabitleştirilmelidir. Sonra hasta yavaş, koordine bir şekilde sedyeden kaldırılır. (b) Yavaşça dönerek hasta yatağa yatırılabilecek uygun konuma getirilir. (c) Hasta yavaş ve nazik bir şekilde yatağa yatırılır. KISIM 10 . HASTA TAŞINMASI VE KURTARILMASI ŞEKİL 45.21 Battaniye kullanarak yerden sedyeye transfer. (a) Hasta battaniyenin üzerine yuvarlanır. (b) Kurtarıcılar battaniyeyle birlikte hastayı nazik bir şekilde yerden kaldırıp sedyeye yerleştirirler. Transfer sırasında kaymaması için sedye sabitleştirilmelidir. ŞEKİL 45.20 Yerden sedyeye transfer. (a) Hasta uzun bir omurga tahtası veya kepçe sedyeye yuvarlanır. (b) Sonra hasta bununla birlikte sedyeye aktarılır. En iyi ağırlık transferi i kurtarıcılar kalça ve dizlerini büküp kaldırmak için bacakları kullandıkları zaman sağlanır. (c) Eğer arzu edilirse, kepçe sedye çıkartılabilir. BÖLÜM 45 . HASTA TAŞINMASI VE TRİYAJ ŞEKİL 45.22 Sandalyeden tekerlekli sandalyeye transfer. (a) Hastanın arkasında duran ATT kollarını hastanın koltuk altlarından geçirerek hastanın önde çapraz yapmış kollarını kavrar. ikinci ATT ise dizlerinden hastanın bacaklarını kavrar. (b) Sonra hasta nazik bir şekilde kaldırılarak tekerlekli sandalyeye yerleştirilir, bu arada tekerlekli sandalyenin kayması engellenmelidir. Tekerlekli sandalyeden bir sandalye veya sedyeye transfer de aynı şekilde yapılabilir. ŞEKİL 45.23 Üzerinde hasta varken sedyeyi yükseltme. (a) Kurtarıcılar direkt sözlü emirlerle bu işi koordine bir şekilde yapmalıdırlar. Kalça ve dizler bükülüp, kollar gerilmeli ve sırt mümkün olduğu kadar dik tutulmalıdır. (b) Yatağın ayak kısmındaki yükseltme mekanizması harekete geçirilmelidir. (c) Kaldırma bacakların yavaşça düzleşmesi şeklinde olmalıdır. (d) Kurtarıcılar aynı anda sedyenin iki ucu veya iki kenarından kaldırabilirler. KISIM 10 . HASTA TAŞINMASI VE KURTARILMASI ŞEKİL 45.24 Yüklü bir sedyenin merdivenlerden çıkarılıp, indirilmesi. Kurtarıcılar direkt, sözlü emirlerle hareketlerini koordine etmelidirler. Hasta kayışlar ve diğer harekete engel olan araçlarla emniyete alınmalıdır. Eğer sedyenin bir uçtan yükseltilmesi gerekiyorsa, hasta aşağı doğru kaymasını önlemek için kalçadan kayışla bağlayarak emniyete alınmalıdır. Sedyeyi mümkün olduğu kadar düz tutmaya çalışmalıdır. Eğer alt uçta tek kurtarıcı varsa, bir izleyici işaret ve sözlü olarak kendisine yardım etmelidir. ŞEKİL 45.25 Sedyenin engeller üzerinden geçirilmesi. Sert yüzeylerde, sedyenin eleve pozisyonda hareket ettirilmesi genellikle en kolaydır. Bir zincir veya yangın söndürme hortumu varsa, sedyeyi mümkün olduğu kadar düz tutmaya çalışarak engelin üzerinden kaldırıp geçirmelidir. ŞEKİL 45.26 Birkaç seviyeli sedyeyi ambulansa yükleme. (a) Kurtarıcılar direkt, sözlü emirlerle hareketlerini koordine etmelidirler. Sedye en alt pozisyonda kilitlenmelidir. Ambulansa gidebilmek için açık bir yol olmalı ve ambulans kapıları açık kalacak şekilde tutulmalıdır. Kurtarıcılar sedyenin etrafında yerlerini alırken, stabil bir taban sağlamak amacıyla ayaklarını yeterince ayrı tutmalıdırlar. (b) Kalça ve dizlerini büküp, kollarını ve sırtlarını dik tutarak, bacaklarını kullanarak kurtarıcılar yavaş ve nazik bir şekilde kaldırma işlemini tamamlayıp dururlar. İkinci bir emirle sedye ambulansın içine hareket ettirilir. Eğer yeterince insan gücü varsa, en iyisi sedyenin iki yanında en az ikişer kurtarıcının, ambulansın içinde de sedyenin yüklenmesine yardım edecek bir kurtarıcının bulunmasıdır. BÖLÜM 45 . HASTA TAŞINMASI VE TRİYAJ ŞEKİL 45.27 "Katlanabilir" bir sedyenin yüklenmesi. Sedye ambulansın arka kapısına getirilir. Tekerlekleri ambulansın içindeyken hasta kompartımanına itilen sedye katlanır ve bu pozisyonda sabitleştirilir. Ambulansta bulunan diğer kurtarıcı alttan kaldırarak sedyenin yatak çerçevesine oturmasını sağlar. ŞEKİL 45.29 Kalça çıkığı olan bir hastada paketleme teknikleri. Hasta rahat ettiği bir pozisyonda yatırılır ve gerekirse yaralı ekstremiteyi desteklemek için yastıklar veya yuvarlanmış battaniyeler kullanılabilir. SEDYELER Standart bir ambulans sedyesinin tekerlekleri vardır ve yüksekliği sabit veya ayarlanabilirdir. Kaldırmak ve yürütmek için açılıp-kapanan tutamaklar vardır. Kenardaki çubuklar ve bağlama kemerleri hastayı emniyete alır. Sedyenin olduk- ŞEKİL 45.30 Pediyatrik hastalar için paketleme teknikleri. (a) Standart ambulans sedye ve aletleri çoğu kez çocuklar için uygun ölçüde ŞEKİL 45.28 Bilinci kapalı bir hasta için değildir ve pediyatrik hastalara uyarlanmaları paketleme teknikleri, yan pozisyon. Hasta yan gereklidir. örneğin, kısa omurga tahtası uzun yatırılır. Fleksiyondaki ekstremiteleri, başı ve sırtı desteklemek için yastıklar veya yuvarlanmış tahta gibi kullanılabilir. (b) Mümkünse pediyatrik hastalar için uygun ölçüde yapılmış battaniyeler kullanılır. aletler kullanılmalıdır. KISIM 10 . HASTA TAŞINMASI VE KURTARILMASI ça rahat bir şiltesi olmalıdır. Kısa omurga tahtasını taşımanın iyi bir yolu, bunu sedyenin baş kısmında yatağın altına koymaktır. Böylece kurtarma veya eksternal kalp masajı uygulamak için sert bir yüzey sağlanması gerektiğinde (hastayla yatak arasına yerleştirerek) hemen kullanılabilir durumda olur. Angina veya dispne gibi acil tıbbi durumlarda, sedyenin baş kısmını yükseltmek için genellikle kısa tahtayı çıkarmak gerekmez (Şekil 45.16). Hastayı kaldırma ve sedyeye transfer teknikleri Şekil 45.17'den Şekil 45.21'e dek gösterilmiştir. Sandalyeden tekerlekli sandalyeye transfer Şekil 45.22'de anlatılmıştır. Sedyeleri uygun kaldırma, hareket ettirme ve yükleme metotları Şekil 45.23’ten Şekil 45.27’ye dek gösterilmiştir. ŞEKİL 45.31 Çok uzun boylu hasta için paketleme teknikleri. Aşırı uzun boylu hastada standart ambulans sedyesini kısa bir omurga tahtası ile uzatmak etkili olabilir. Omurga tahtasını sedyenin baş ucuna yerleştirin ki ambulansın arka kapıları kapanabilsin. ŞEKİL 45.32 Kavgacı hasta için paketleme teknikleri. Hem hastayı hem de ATT'yi korumak için kavgacı hastanın üzerine bir kepçe sedye yerleştirmek seçeneklerden biridir. ŞEKİL 45.33 Bir iskemle sedye. Başka herhangi bir yöntemin kullanılamadığı dar bir koridor, küçük bir asansör veya dik bir merdivende dayanıklı arkası düz sandalyeler veya iskemle sedye etkili bir yöntem olarak kullanılabilir. Hasta sandalyede emniyete alınmalıdır. Kurtarıcılar hareketlerini koordine etmek için birbirleriyle ve hastayla sürekli konuşmalıdır. BÖLÜM 45 . HASTA TAŞINMASI VE TRİYAJ ŞEKİL 45.34 Tekerlekli sandalyeler -elde varsa hastanın taşınması ve bakımında kolaylık sağlar. Hasta tekerlekli sandalyede emniyete alınmalıdır. En azından iki ATT -biri önde, biri arkada- tekerlekli sandalyedeki hastaya yardım etmelidir. Hareket mümkün olduğu kadar yumuşak olmalıdır, ani sarsıntı ve hareketlere meydan verilmemelidir. ÖZEL HASTA PAKETLEME TEKNİKLERİ Bazı nadir durumlar hastada özel paketleme tekniklerinin kullanılmasını gerektirir. Bu tekniklerden bazıları Şekil 45.28'den Şekil 45.32'ye dek gösterilmiştir. YARDIMCI HASTA TAŞIMA CİHAZLARI Bu bölümde tanıtılan cihazları kullanmak için özel yetenekler gereklidir. Bu malzemenin hepsi hastaları stabilize etmede ve taşımada ATT'ye son derece yardımcı olacaktır. ATT'ler bunların kullanımını gerçekleştirmek için gerekli yeteneklere sahip olmalıdır. Bir iskemle sedye Şekil 45.33’te gösterilmiştir. Şekil 45.34 tekerlekli sandalyedeki bir hastanın taşınmasını göstermektedir. Kullanılan malzemelerden önemli olan biri de parçalı-çerçeve veya kepçe sedyedir (Robinson, Green, Stoke vs. tipleri). Etkili olmasına rağmen, hastanın iki yanının da serbest olmasını gerektirir. Uzun bir omurga tahtasının aksine, hastanın altına vücudunun uzun aksı boyunca sokulamaz. Kepçe sedyeler dar, sağlam, az yer kaplayan ve vücudu çok iyi destekleyen cihazlardır. Fakat, omurga zedelenmesi tespitinde yetersiz kalırlar. Kepçe sedyelerin kullanımında yeterli olmak için epey pratik yapmak gereklidir, ATT soğuk havalarda kepçe sedye kullanırken dikkatli olmalıdır, çünkü normal bir sedyeye göre sırtı açık olan bunlarda ısı kaybı daha fazladır. Bir hastayı "kepçelemek" için hastanın altına isabet eden kapanış bölgesine dikkat etmelidir. Sedyenin parçaları arasına giysiler, hastanın dokuları veya diğer nesneler sıkışabilir. Uzun omurga tahtasında olduğu gibi hastanın tüm vücudunun tam stabilizasyonu ve hastanın sedyeye tespiti, iyi hasta bakımı için gereklidir. Kepçe sedyeler Şekil 45.35’te gösterilmiştir. TRİYAJ Şimdiye kadar, hasta nakli ile ilgili bu bölümde tek hastayı ilgilendiren durumlardan söz edildi. ATT, iki ya da daha fazla hastayı ilgilendiren birçok durumla karşılaşacaktır. Bu durumlar iki kurbanlı bir araba kazasından, düzinelerce kişiyi yaralayan bir fırtına gibi doğal afetlere kadar, değişik şekillerde görülebilir. Bir felaket, sadece yaralanmaların sayısı ile tanımlanamaz. En iyi tanım bölgesel tıbbi tesislerin kapasitesini aşan herhangi bir olay olduğudur. Böyle durumlarda triyaj deyimi ortaya çıkar. Triyaj seçmek, ayırmak, seçim yapmak anlamına gelen Fransızca bir kelimedir. Birçok hasta bulunduğunda hastalıkları ve mevcut imkanların kullanımını öncelik sırasına göre ayırmak ve kullanmaktır. Triyaj olay yerindeki en ileri tıbbi eğitim görmüş kişi tarafından yönetilmesi gereken sürekli bir prosestir. Olay yerine ulaşan ilk ATT triyajı başlatmak ve bağlı olduğu merkezi daha fazla malzeme ve personel elde etmek için aramakla yükümlüdür. Yetersiz malzeme gönderip, etkisiz kullanmaktansa daha fazla malzeme ve personel gönderip, daha sonra fazlasını iptal etmek daha iyidir. Bu KISIM 10 . HASTA TAŞINMASI VE KURTARILMASI ŞEKİL 45.35 Ayrılabilir çerçeveli veya kepçe sedye. (a) Bir kepçe sedye kullanmak için önce bu uzunlamasına ayrılır. (b) Daha sonra bu iki yarı her iki taraftan hastanın altına kaydırılır Bu iki kısım birbirine yaklaştırılıp kapatılırken hastanın sıkışmasını veya giysilerinin takılmasını önlemek için hasta giysilerinden tutularak hafifçe kaldırılır. (c) Bu iki kısım birbirine kilitlenmeli ve kilit yerleri iyice kontrol edilmelidir. (d) Hasta şimdi kepçe sedyeye yüklenmiştir ve tekerlekli sedyeye transfere hazırdır. Kepçe sedye hastanın altına yerleştirilip, hasta kayışlarlarla emniyete alındı mı hasta bulunduğu pozisyonda kaldırılabilir. Sedye yanlardan hafifçe kaldırılsa, 10-15 derecelik eğim verilse bile artık hasta kayıp düşme tehlikesi olmaksızın dar merdivenlerde de taşınabilir. Eğer sedyenin uçlardan kaldırılması gerekiyorsa, aşağıya kaymayı önlemek için hasta kalçalarından kayışla bağlanarak emniyete alınmalıdır. ATT daha sonra olay yerini inceleyip, ilk triyaj turunu yapar ve alışık olduğu ABC'lere dayanarak ilk sırada tıbbi yardıma ihtiyacı olanları belirler. ATT ayrıca bağlı olduğu merkezi arayarak muhtemel yaralı sayısını bildirir ve bölge hastanelerinin uyarılmasını sağlar. Triyaj sorumlusunun da görevlerini üzerine alan bu ilk ATT has- ta bakımı ile ilgilenmemeli, bu konuları yardımcılara bırakmalıdır. Ölü olduğu aşikar olan veya çok şiddetli yaralanmaları olup, hayatta kalma ihtimali zayıf olan hastalar bu ilk triyaj turunda elenirler. Zalim ve duygusuzca görünse de, kurtarılabilecek kişiler için az zaman ve personel varken bu hastalara bir BÖLÜM 45 . HASTA TAŞINMASI VE TRİYAJ TABLO 45.1 Not: Travma hastaları için CRAMS puanı beş vücut alanındaki puanların toplanmasıyla saptanır. 6 veya daha düşük bir puan kritik yaralanması olan hastayı işaret eder. (Clemmer, et al. J. Trauma 25 (3): 188-191, Mar 1985) süre ilgisiz kalınmak zorundadır. Clemmer'in modifiye CRAMS (Circulation - kan dolaşımı, Respiration - solunum, Abdomen - batın, Motor motor fonksiyon, Speech - konuşma) puanlama sistemine benzer bir travma puanlama sistemi, hayatta kalma ihtimalini hesaplama için kullanılabilir (Tablo 45.1). Triyajın ana kuralı, en çok sayıda hasta için en fazla iyiliği yapmaktır. İlk turda hava yolu, solunum ve kanama sorunu olmayan hastalar da elenirler. Bu arada, diğer kurtarıcı ekipleri de olay yerine ulaşmış ve bir triyaj bölgesi kurulup, malzeme ve destek boşaltılıyor olmalıdır. Triyaj sorumlusu triyaj bölgesindeki turlara devam eder. Daha deneyimli tıbbi personel olay yerine geldikçe, başlangıçtaki triyaj sorumlusu görevlerini paylaşabilir ya da terk edebilir, fakat bunu yapmadan önce olup bitenleri sonraki triyaj sorumlusuna kısaca ve açıkça anlatmalıdır. Anlatılanlar arasında yaralıların sayısı ve yaralanmalarının ağırlık derecesi de yer almalıdır. Tedavi ve triyajla ilgili yapılanlar bildirilmeli ve ek personel ve malzeme talebinde bulunulmalıdır. Taşınan hasta varsa, yeni triyaj sorumlusuna kaç tane oldukları, yaralanmalarının ağırlık derecesi ve nereye sevk edildikleri konusunda bilgi verilmelidir. İkinci triyaj turunda hava yolları, solunum ve/veya dolaşım problemleri için daha ciddi bakıma ihtiyacı olan hastalar belirlenip, öncelikli sevkleri için hazırlıklara başlanır. Triyajın ikinci kuralı da şudur: hayatın korunması, kolların veya bacakların korunmasından önce gelir. Üçüncü triyaj turu hayatı tehdit eden yaralanmalar kontrol altına alındığında yapılır. İkincil yaralanmalar, örneğin omurga zedelenmeleri, büyük veya açık kırıklar, yanıklar ve batın travmaları teşhis ve stabilize edilir. Bu triyaj turu, hasta muayenesinin ikinci değerlendirme fazına benzer. Bütün hastalar değerlendirilip taşınana kadar triyaj turları devam eder. Her hasta her turda değerlendirilmelidir, çünkü durumlarındaki bir bozulma öncelik sıralarını öne alabilir ve nakilleri gerekebilir. Triyaj sorumlusu bütün hastaların kimliğini, tıbbi öncelik durumlarını ve nereye götürüldüklerini kaydetmelidir. Sorumlu ayrıca hastaları hastanelere adil şekilde dağıtıp, bir tek hastaneye aşırı yüklenilmesini de önlemeye çalışmalıdır. Bu kayıt ve dağıtma işleri başkasına yaptırabilir, fakat en son sorumluluk yine triyaj görevlisinindir. Eğer durumun ağırlığı gerektiriyorsa, bir iletişim memuru seçer ve telsiz trafiğinden sorumlu olmasını sağlar. Önemli bir felakette bir tıbbi triyaj sorumlusu hasta bakımı ile, bir olay sorumlusu da bütün destek hizmetleri ile ilgilenebilir. Hastaları ve tedavi önceliklerini belirlemek için, bazı sistemler kullanılır. ATT'ler kendi bölgelerinde kullanılan sistemi tanımalıdır. Bütün sistemler hasta tedavi önceliği ve yaralanma şiddeti ile ilgili şu dört temel kategoriye dayanır. Bazı özel durumları olan hastalar diğerlerine göre tedavi ve sevk önceliğine sahiptirler: 1. En son sırada: ölü veya ölmek üzere olanlar. Ya ölmüşlerdir veya o kadar kötü yaralanmışlardır ki, hayatta kalma şansları çok azdır. Kaynaklar sınırlı ise, bu hastalar "kurtarılabilir" hastalar için mevcut kaynakları kullanmak amacı ile KISIM 10 . HASTA TAŞINMASI VE KURTARILMASI feda edilmelidir. 2. İlk öncelikli hastalar: acil bakım ve sevk. Bu hastalar önce olay yerinde tedavi edilmeli ve olabildiğince çabuk sevk edilmelidir. Şu sorunlardan bir veya birkaçı bu hastalarda olabilir: havayolu ve solunum güçlükleri kardiak arrest şiddetli kanama açık göğüs ya da karın yaraları ağır kafa travmaları ya da bilinç düzeyinde düşme ile seyreden kafa travmaları geniş ya da komplike yanıklar tansiyon pnömotoraks perikard tamponadı şok tehdidi durumu ciddileştiren ağır tıbbi sorunlar: zehirlenme, diyabet ve komplikasyonları, kalp hastalığı, gebelik 3. Orta derecede öncelik: tedavi ve sevk geçici olarak geciktirilebilir. Bu hastalarda şu yaralanmalar bulunabilir: komplikasyonsuz yanıklar spinal yaralanma ile birlikte olan veya olmayan sırt yaralanmaları büyük, açık veya çoğul kırıklar göz yaralanmaları stabil batın travmaları 4. Gecikmiş veya düşük öncelik ("yürüyen yaralılar": tedavi ve transport sonuna kadar ertelenebilir. Bu hastalar kırık ve burkulmalar, kesikler, yumuşak doku yaralanmaları ve diğer önemsiz yaralanmalara sahip olacaklardır. Radyasyon bulaşan ve üzerinde radyoaktif parçacıklar taşıyan hastalar için ayrı bir triyaj kategorisi vardır. Bu grup, bütün diğerlerinden ayrıdır. İlk basamak olarak, bulaşmış hastalar derhal diğerlerinden ayrılmalıdır. Diğer hastalara, ATT'lere, ambulanslara veya hastanelere madde bulaştırmaları önlenmelidir. Radyasyon yaralanmasının tartışması Bölüm 39' da bulunabilir. Triyaj, diğer ATT özellikleri gibi, etkili olabilmek için sık sık tekrarlanmalıdır. Felaket tatbikatları en azından yılda bir, bölge hastaneleri nin, diğer halk sağlığı ve kurtarma birliklerinin katılımı ile tekrarlanmalıdır. Felaket planları ihtiyaç ortaya çıkmadan geliştirilip, pratik yapılmalıdır. Bütün telaşı ile bir felaket, organizasyon denemeleri yapmak için uygun bir yer ve zaman değildir. ATT Sizsiniz... 1. 2. 3. 4. Pediyatrik ve geriyatrik hastaları taşımak hangi yönlerden birbirine benzer? Hangi yönlerden farklıdırlar? Tek kişilik bir kurtarışa kalkışmadan ön. ce hangi faktörleri göz önünde bulundurmalısınız? Standart bir sedye ile kepçe sedye arasındaki farkları tarif edin. Hangi durumda hangisi en iyi kullanılır? Kendi bölgenizde bir felaket durumunda kullanılabilecek kaynakları tarif ediniz. Bu kaynakları ikiye bölün ve birinci grubu felaket yerine yardıma koşacak ve ikinci grubu da yaralıları kabul edecek şekilde düzenleyin. Çıkartma ve Kurtarma GİRİŞ Kurtarma, tanım olarak, ölüm veya harap olma tehlikesinden çabuk ve etkin biçimde çekip çıkartma anlamındadır. Kurtarmanın bir yönü de çıkartmaktır, bu da bireyleri bağlandıkları veya kısıtlandıkları ortamdan kuvvet veya yaratıcılık gücüyle kurtarmaktır Çıkartma işleminin sınırları, basitçe bir arabanın kapısını açarak hastaya geçit sağlamakla, bir trenin raydan çıkması ya da bir binanın çökmesi gibi çok sayıda insanı ilgilendiren karmaşık bir kurtarma olayı arasında değişmektedir. Bu iki durum arasında da yangınlar, su kazaları, tarım araçları kazaları, göçükler gibi çıkartma işlemlerini kullanmayı gerektiren çok sayıda acil durum vardır. Karmaşık bir çıkartma çalışmasında özel donanım ve işlevler gerektiğinden, her tür kurtarma-çıkartma operasyonunda ATT’lerin uzman olması planlanmamıştır, ayrıca bu bölümün de tüm bu operasyonları içermesi amaç dışıdır. Ayrıca, ülkenin birçok bölümünde kurtarma işleminin çıkartma fazı genellikle bölgesel itfaiye teşkilatlarına bağlı özel kurtarma birimlerinin kontrolü altındadır. 46. Bölümün başında kurtarma operas- yonlarının ne şekilde sınıflandırıldığı anlatılmıştır. Bundan sonra da çıkartma işleminin 8 temel prensibi sunulmuştur. Daha sonra, ATT'lerin en sık karşılaştıkları durum olan trafik kazaları örnek alınarak, çıkartma işlemine ait teknikler ve araçlar tanımlanmıştır. Hastanın ambulansa kadar taşınması için gerekli hazırlıklar bunu takip etmektedir. 46. Bölümün son kısmı da, dağlık arazide, su içerisinde, soğuk havada ve buzda gerçekleştirilen kurtarma operasyonları gibi, özel kurtarma işlemlerini içermektedir. AMAÇLAR 46. Bölümün amaçları: • kurtarma operasyonlarının nasıl sınıflandırıldığını görmek. • çıkartma işleminin 8 prensibinin ortaya konması. • çıkartma teknikleri ve araçlarından haberdar olmak. • hastanın ambulansa götürülmek üzere nasıl hazırlanacağını öğrenmek. • dağlık arazide, su içinde, soğuk havada, buzda ve şehir içindeki özel kurtarma operasyonlarında gerekli olanları öğrenmek. KURTARMA OPERASYONLARININ SINIFLANDIRILMASI Basit kurtarma, yaralıların komplike olmayan trafik kazaları ve yıkılmamış binalardan çıkartılmasını içerir. Basitçe dışarı taşımak demektir ve genellikle minimal araç ve gereçle gerçekleşir. Basit kurtarma kategorisine giren durumların büyük kısmında kurtarma ve çıkartma işlemleri ATT'leri ilgilendirmektedir. Aslında tüm kazalarda kurtarma araçlarının ambulanslara eşlik etmesine rağmen, basit kurtarma için gerekli araç ve gereç ambulansların standart malzemesi olmalıdır. Tüm ATT'ler bu kurtarma araç-gereçlerini kullanabilmek üzere eğitilmelidirler. Zincirleme trafik kazalarında bir çok hastanın bir arada kurtarılması gerekebileceğinden, basit kurtarma araç-gerecinin ambulanslarda da taşınması gereklidir. Hayatı tehdit eden durumlarda zaman faktörü çok önemlidir, bu nedenle temel kurtarma araçgerecinin gelmesini beklemek tolere edilemez. Fakat, benzeri durumlarda ATT'ler eğitimlerinin ve uzmanlıklarının ötesinde bir kurtarma işlemine kalkışmamalıdırlar. Orta derecede zor kurtarma, kurtarma aracında normalde bulunan özel araç ve gereci gerektirir. Orta derecede zor kurtarma demek, kafes, üç bacaklı gibi çeşitli donanımların hastaların çıkar- KISIM 10 . HASTA TAŞINMASI VE KURTARILMASI tılması ve taşınması için kullanılması anlamına gelir. Orta derecede zor kurtarma ayrıca hastanın etrafının açılıp, kurtarılması için çıkartma araç ve gereçlerinin kullanılmasını gerektirir. Zor kurtarma, komplike donanımları gerektirir, hastayı ileri derecede zor veya ters durumlardan, örneğin yıkılmış duvarlar arasından veya parçalanmış araçlardan ve yapısında büyük hasar meydana gelmiş binalardan kurtarmayı içerir. Orta derecede zor ve zor kurtarma operasyonları gerektiren durumlarda genellikle itfaiye teşkilatının kurtarma ekibine ihtiyaç duyulur. Ülke içindeki birçok bölgedeki protokoller gereği, ATT’ler basit kurtarma araç-gerecini hastayı çıkartmak ve acil tıbbi bakım temin etmek için kullanırlar, kurtarma ekipleri de hastanın çözülmesi ve kurtarılması işlemlerini temin ederler. Çok sayıda insanı ilgilendiren felaket durumlarında aşağıdaki kurtarma operasyonlarının 4 fazı temin edilmelidir. Bu fazlar genellikle tıbbi önceliklerden farklı ve bağımsızdır ve yalnızca kurtarma operasyonlarında kullanılırlar. 1. Hafifçe sıkışmış, tespit olmuş kazazedeyi çıkar, bu bir direğin kaldırılması veya az miktardaki yıkıntının kaldırılması ile serbestleşebilenler içindir. 2. Daha güç şartlar altında bulunan, ancak basit bazı el araçları ile kısa sürede kurtarılabilecek kazazedeleri çıkar. 3. Geniş zamana ihtiyacı olan güç bir kurtarma operasyonuna gereksinimi olan hastayı çıkar. Bu tür kurtarma operasyonları yarılmış zeminleri, yıkılmış duvarları, fazla miktardaki enkazı veya büyük metal yığınlarını kapsamaktadır. Örneğin, büyük bir makina parçası altında kalmış işçinin çıkartılması. 4. Ölenlerin yerini tespit et ve onları çıkar. Kurtarma operasyonlarının tüm bu fazlarında ATT'lerin temel sorumlulukları hastalara acil tıbbi bakım sağlamak, ayrıca onların ve diğerlerinin yeni bir yaralanmaya maruz kalmalarını önlemektir. Bazen hasta bakımını çok az sayıda personel üstlenir, ancak bu durum kural olmaktan öte bir istisnadır. Genellikle çok sayıda insan kurtarma işlemine katılır, bazıları çok az işe yarar, bazıları da bu şekilde kontrolsüz ve karışık durumlarda hem kendilerini hem ne başkalarını tehlikeye atarlar. Çok sayıda medikal ve çıkartma birimlerinin bulunduğu kurtarma operasyonlarında en açık problem ortamda bir liderin eksikliği ve buna eşlik eden tedbir ve önlemlerdeki organizasyon yetersizliğidir. Tüm kurtarma operasyonunun sorumluluğunu alacak biri mutlaka gereklidir. Bu kişi tıbbi eğitim görmüş olmalı, ayrıca hasta bakım ve tedbirlerinde öncelik sırasına karar verebilecek konumda olmalıdır. ÇIKARTMA İŞLEMİNİN PRENSİPLERİ Hiçbir zaman iki kaza durumu birbirinin eşi olmasa da, çıkartma işleminin şu temel prensipleri tüm kurtarma durumlarına uygulanabilir: 1. Durumun değerlendirilmesi, 2. Kurtarma personeli ve hastaların emniyetinin temin edilmesi, 3. Ortamın koruma altına alınması, 4. Hastalar için çıkış olanağının sağlanması, 5. Acil tıbbi tedbirlerin temin edilmesi, 6. Hastaların çözülmesi ve serbestleştirilmesinin sağlanması, 7. Hastaların taşıma için hazırlanması, 8. Hastaların taşınmasının sağlanması. Yaratıcılık, sağduyu ve mekanik hakkında temel bilgiler birçok çıkartma problemini çözecektir. Tüm ATTler aldıkları temel eğitimlerini ilave kurs ve çalışmalarla arttırmalıdır ve ayrıca hurda araç parklarında pratikler yapmalıdır. Durumun Değerlendirilmesi Durumla ilgili gerçekleri hızla derlemek, problemi analiz etmek ve bunların nasıl ele alınacağına karar vermektir. Bu kavram içerisinde olayın tüm görünümü; yani tipi, ciddiyeti, kazanın lokalizasyonu, çevre koşulları ve tehlikeleri, araç ve gereç kaynakları, kurbanların sayısı ve tıbbi durumları değerlendirilir. Bu esnada, kurtarma işleminin de ne şekilde-nasıl olacağına karar verilir. Bu kavram kurtarma işlemi esnasındaki ge- BÖLÜM 46 . ÇIKARTMA VE KURTARMA lişmelere göre de devam etmelidir, çünkü yeni problemler ortaya çıkabilir ve kurtarma esnasında başka alternatifler gerekebilir. ATT’lerin durumun değerlendirilmesi aşamasında, düşünce ve tartışmaları stimüle edebilmeleri ve olayı sezinleyebilmeleri için şu birkaç faktör gözden geçirilmelidir. Bu liste tam değildir ve bir protokol olarak da sunulmamıştır. 1. Hasta özel bir taşıyıcıyı gerektirecek merdiven boşluğu olan bir binada mı? Binada asansör var mı? Ambulans sedyesi asansöre uygun mu? 2. Yangın var mı? Yangının varlığı hastanın kurtarılması ve acil tıbbi tedbirlerin alınmasında uygun metotların kullanılmasına engel olarak, çıkartma işleminin daha komplike hale gelmesine yol açar. 3. Eğer bir araç söz konusu ise, durumu stabil mi? Stabil olmayan araçlar herhangi bir girişime kalkışılmadan önce stabil hale getirilmelidirler. Bu da destek takozlarının ve halatların ambulans standart araç-gereçlerinden olma sebeplerinden biridir. Bazı servislerin araçlarında, stabil olmayan bir aracı hızla emniyet altına almak için çekici kanca tesisatları vardır. 4. Araç sağ tarafına mı yatmış? Ters mi dönmüş ya da şoför tarafında mı yatıyor? 5. Hasta emniyet kemeriyle asılı durumda mı, ya da enkazın altında yangın duvarına karşı mı yatıyor? 6. Giriş çalışmalarına başlamadan önce, araçtan uzantılar gösteren, çıkarılması gereken cisimler var mı? 7. Çıkartma işlemi için gerekli uygun araç gereç ambulansta var mı? Özel araç-gereç ve personel sayısı yeterli olacak mı? 8. Bütün hastalar sayıldı mı? Kaç kişinin bulunduğu sorusu hastaların rutin sorgulamasında olmalı ve ideal olarak bu tür sorular yarası en hafif olan hastalara sorulmalıdır. 9. Hastaları veya kurtarma personelini tehlikeye atacak gaz kaçağı, yere düşmüş elektrik telleri veya başka yaralayıcı materyal gibi, henüz süren bir tehlike var mı? Kurtarma Personelinin ve Hastaların Güvenliği ATTler sıklıkla kurtarma ve çıkartma operasyonları için tehlikeli bölgelere çağrılırlar. ATT için temel prensip kendini yaralamaktan kaçınmak ve hastaları yeni bir yaralanmadan korumaktır. Bunu başarabilmek için ATT’nin çağrılmadan evvel uygun biçimde hazırlanmış ve donatılmış olması gereklidir. ATT’lerin korunmaları için uygun özel araç-gereçler bulunmalıdır. Kurtarma Personelinin Güvenliği Tüm ATT’ler çalışırken dayanıklı ayakkabılar ya da iş botları giymelidir. Kaza mahallinde sıklıkla cam ve keskin metallerle karşılaşılır. Ayakları parçalanmış bir kurtarıcı sadece kazayı daha komplike hale getirir. Soğuk ortamlarda uzun polipropilen iç giysiler, ıslandığında veya terleme durumunda ısınmayı temin eder. Soğuk aylarda, ATT’ler çağrılmayı beklerken iç giysiler nedeniyle oldukça fazla rahatsız olabilirler, ancak kaza ortamında, özellikle de uzamış bir çıkartma operasyonunda uzunca bir süre aynı pozisyonda durmak zorunda kalırlarsa, çok hızlı biçimde üşümeye başlarlar. Çorap ve şapkalar vücuttan ısı kaybını önemli bir şekilde düşürebilirler. Bir çift deri eldiven, kurtarma ve çıkartma iş- ŞEKİL 46.1 Herhangi bir kurtarma operasyonunda, koruyucu araç-gerecin gerekli parçalarından biri miğferdir. KISIM 10 . HASTA TAŞINMASI VE KURTARILMASI lemleri esnasında kurtarma personelinin ellerini ısıtır. Halatlar, kırık camlar, sıcak ve soğuk objeler veya keskin metaller yeterince korunmayan personel için tehlikeli olabilir. Miğferler hem personelin kolayca tanınması hem de güvenliği için çok kullanışlıdır (Şekil 46.1). Miğferler sabit duran cisimlerden olduğu kadar, düşen taş ya da cam parçaları gibi hafif cisimlerden de korumak amacıyla dizayn edilmişlerdir. Ağaç kesen veya budayan bazı servislerde miğfer kullanılmaktadır, bunların metal kafes maskesi yüzleri hem dallardan hem de havada uçuşan bazı cisimlerden korumaktadır. Maskenin pleksiglas yerine metal kafes olması, soğuk havalarda buğulanmaya yol açmaz ve yağmurda iyi bir görüş alanı sağlar. Miğferde ayrıca kulak koruyucuları vardır, bunlar kurtarma işleminde veya ağır sanayide kullanılan araç-gereç veya makinaların çıkaracağı yüksek frekanslı seslerden korunmayı temin eder. Portatif bir strob lamba da ATT'lerin kalabalıkta, kırsal alanlarda ve arazide birbirlerine izlerini belli etmede çok yardımcıdır (Şekil 46.2). Otoyolda çalışırken, ATT bu ışığı kemerine asabilir ya da kolunun üst kısmına tespit edebilir, böylece gelen araçlara karşı ek görünürlülük temin eder. Strob lambalar hafiftir, sessizdir, dayanıklıdır ve geceleri yaklaşık bir millik uzaklığa kadar görünürlük temin eder. ŞEKİL 46.3 Kurtarma işlemi esnasında hasta daima ağır, yanmaz bir örtüyle örtülmeli ve bu şekilde yeni yaralanmalardan korunmalıdır. Hastanın Güvenliği Hastaya bir geçit temin edilirken ve çözülüp kurtarılması sırasında hastada yeni bir yaralanmaya meydan vermemek için büyük bir dikkat sarf edilmelidir. Özellikle kurtarma araç-gerecinin hastaya çok yakın konumda olduğu durumlarda bu çok önemlidir. ATT hastayı uçuşan metallerden veya cam parçalarından korumak için ağır, yanmaz bir battaniye ile örtmelidir (Şekil 46.3). Kurtarma işlemi sırasında traksiyonu sağlayan ya da başka bir girişimi temin eden ATT'nin de battaniye ile korunması gerekir. Kısa bir omurga tahtası da koruyucu örtü olarak kullanılabilir. Isı, gürültü ve uygulanan kuvvet hastanın güvenli bir şekilde çıkartılması için gerekenin en minimumunda olmalıdır. Ortamın Emniyet Altına Alınması ŞEKİL 46.2 Dayanıklı, hafif bir strob lamba ATT için. birçok durumda geniş görünürlük alanı temin eder. Çevresel tehlikelerden en sık rastlanılan birisi kaza mahallinde yerlere dökülmüş benzindir. Eğer benzin veya diğer parlayıcı maddeler varsa, kurtarma ve çıkartma işlemleri esnasında yangın ekibi de gerekli malzemeleri ile orada hazır bulunmalıdır. ATT aracın ateşleme sisteminin kapalı olduğundan ve kontak anahtarını çıkartıldığından emin olmalıdır. Tehlikeli maddeler, bazen çok yüklü miktarlarda, otoyollarımızda ve demiryollarımızda taşınmaktadır. Bu maddelerin kaza sonucu çevreye dö- BÖLÜM 46 . ÇIKARTMA VE KURTARMA külmesi herkesin yaşamını tehlikeye atar. Bu tür maddeleri taşıyan araçlar genellikle uyarı sinyalleri ile işaretlenmiştir. Böyle bir kaza ile karşılaştığında, tehlikeli maddeyi fark eden ATT kendi yaşamını ve diğer ATTler ile kurtarma personelinin yaşamını korumalıdır. Ambulansta dürbün taşınması kaza mahallini uzaktan görmeye ve incelemeye imkan sağlar (40. Bölüme bakınız). Yere düşmüş elektrik telleri de ATT ve hastalar için potansiyel bir diğer tehlikedir. Yere düşen veya sarkan teller için kamu hizmet şirketleri bir an önce uyarılmalıdır. Kazanın elektrik direğini içerdiği haber alındığında düşen veya sarkan elektrik telleri soruşturulmalıdır ve tellerde zarar varsa kamu hizmet şirketleri olaydan haberdar edilmelidir. ATT yere düşen elektrik telleri ile ilgilenmeye kalkışmamalıdır. ATT ayrıca düşen tellerin yakınındaki ölüm tehlikesi taşıyan sularda durmaktan da kesinlikle kaçınmalıdır. Çevresel tehlikeler ayrıca çok daha karmaşık durumları da; çöken binalar, maden göçükleri, hipotermi veya hipertermiye yol açan aşırı sıcaklık durumları ve de lokal olarak tehlike oluşturan yerleri, örneğin trafiğin çok hızlı olduğu saatlerde geniş bir çevre yolundaki rampa gibi, halleri de kapsar. Böyle durumları ele alabilmede tek şans yaratıcılık ve becerikliliktir. Kaza alanındaki kötü görüş alanı ciddi bir problemdir. Karanlıkta veya yetersiz ışıkta çalışmak imkansızdır. Ancak, yetersiz aydınlatmanın özrü olamaz. Her ambulansın belli bir mesafeyi yeterince aydınlatabilecek aydınlatma donanımına sahip olması gereklidir. En son olarak da, seyirciler, kazazedelerin yakınları ve diğerleri, kendileri ve olayın yönetilmesi ve gerçekleştirilmesi için anlamlı tehlikelerdir. Onlar olay yerindeki polis veya başka bir personel tarafından kontrol altında tutulmalıdırlar. Bazen bir seyircinin, özellikle de bazı tıbbi bilgileri bulunan birinin, yönetilmesi çok güç olabilir. Bu daima mücadele edilen bir durumdur. Bu potansiyel problemle uğraşmak-ilgilenmek için tüm servislerin bir protokole sahip olmaları önerilmektedir. Birçok bölgede doktorların identifikasyonda kullanmaları için cüzdana sığabilen kimlik kartları kullanılmaktadır, ancak ne yazık ki tüm doktorların istendiği kadar acil tıbbi bakım konusunda yeterince tecrübeleri yoktur. Gönüllüleri kullanarak kurtarma operasyonunda minimal bir katılım sağlansa bile, belirli bazı görevlerin bu bireylere devredilmesinin yararlı olacağı ortaya konmuştur. Böylece, esas olan hasta bakımından dikkatleri uzaklaştıran zihinsel yorgunluk da azaltılabilir. Hastaya Çıkış Yolu Temin Edilmesi Hastaya çıkış yolu temin etmek kazanın tipine bağlıdır, burada aracın konumu ve pozisyonu, aracın tahribat derecesi ve hastanın pozisyonu çok önemlidir. Çıkış yolu temin edilmesinde hastanın yaraları ve bunların ciddiyeti çok önemlidir ve mutlaka dikkate alınmalıdır. Seçilen çıkış yolu kurtarma işlemi sırasında, hastadaki yaralanmanın ciddiyeti ve tipinin belirgin hale gelmesiyle değiştirilebilir. Arasıra, yaralanmış hastayı tehditkar ortamdan hızla çıkartmak veya kardiopulmoner resüsitasyon (KPR) ve diğer temel hayati desteği sağlamak için daha uygun bir ortama çekmek gerekir. Şekil 46.4'te gösterilen teknik; yeterli omurilik, toraks ve ekstremite immobilizasyonunu temin edebilmek için, yeterli miktarda ele -vücudun yaralı kısımlarını desteklemek için- ihtiyaç gösterir. Bu tekniğin kullanılması ancak yangın varsa, yangın olasılığı yüksekse, hasta hızla kötüleşiyorsa veya vital belirtiler alınmıyorsa ve hızla resüsitasyon teknikleri uygulanmaya başlanacaksa (hava yolu temini, ventilasyon, KPR veya pnömatik şok pantolonu ile şok tedavisi yapılacaksa) veya aracın pozisyonu ATT veya hasta için önemli bir tehlike oluşturuyorsa endikedir. Eğer hastayı uygun immobilizasyon cihazları ile stabilize edecek kadar yeterli zaman varsa bu teknik kullanılmamalıdır. Bu acil çıkartma tekniğinin başarıyla kullanılabilmesi için 2 anahtar eleman vardır: (1) hastanın yaralanmış yerlerini stabilize etmek için yeterli sayıda insan bulunmalı, (2) ATT hastanın tek bir birim halinde çıkartılabilmesini sağlayacak şekilde tüm kurtarıcıların hareketlerini koordine etmelidir. Şekil 46.5 özel bir halat askı kullanarak hastayı hızla çıkartma tekniğini göstermektedir, eğer hastada servikal yaralanma tehlikesi yoksa bu teknik uygulanabilir. Yine, bu yöntem de yalnızca acil çıkartmalar içindir. KISIM 10 . HASTA TAŞINMASI VE KURTARILMASI ŞEKİL 46.4 Hastanın acil çıkartılması. (a) Hasta otururken, ATT-A hastanın arkasına geçer ve başını nötral konumda tutarken nazikçe boylamasına traksiyon uygular. (b) ATT-B hızla bir ön muayene yapar. Kurtarma boyunluğu servikal bölgenin stabilize edilmesi için sabitleştirilir. (c) Aynı anda, ATT-C uzun bir omurga tahtasını sedye üzerine yerleştirir. Kapı açılabildiği kadar açılır, sedye mümkün olduğunca kapıya yaklaştırılır. Eğer gerekirse, sedyenin yüksekliği ayarlanır. (Eğer pnömatik şok pantolonu gerekebileceği düşünülüyorsa, bu da omurga tahtası üzerine yayılır, böylece hasta arabadan direkt olarak pantolon içerisine nakledilir.) (d) Bundan sonra, ATT-B ve C omurga tahtasını arabanın koltuğuna kaydırır. Omurga tahtasının kenarı hastanın hemen kalça ve uyluğunun altında olmalıdır. (e) ATT-B kolları uzatılmış ve elleri kollarına dik konumdayken kapının açıklığına olabildiğince yaklaşır. (f) ATTB kapının açıklığından içeri uzanır ve hastanın başının iki yanına ellerini yerleştirerek başın nötral pozisyonunu ve servikal bölgenin boylamasına traksiyonunu temin eder. (g) ATTA bundan sonra kollarını hastanın bacaklarının altından geçirecek şekilde pozisyon alır, hastanın dizlerinin hemen üzerinden tutmalıdır. (h) Bu arada bir başka kurtarıcı sedye ve omurga tahtasını hareketsiz tutar. ATT-C bir elini hastanın koltuk altına yerleştirir. (i) ATT-C diğer elini hastanın sırtına, orta toraks bölümüne destek olmak üzere, yerleştirir. (En iyisi. ATT-C'nin şekilde gösterildiği gibi sedye tarafında ve ATT-B'nin karşısında durmasıdır. Eğer yeterli açıklık yoksa, ATT-C ATT-B'nin arkasında durmalı ve ATT-B ve araç arasından hastanın orta toraks bölümünü desteklemelidir.) (j) ATT-B nötral boylamasına traksiyonu temin ederken, ATT-A hastanın bacaklarını kontrol eder, ATT-C hastanın sırtını kontrol ederek, hastayı tek bir birim halinde oturur pozisyondan omurga tahtasına yatırılana kadar çevirir. (k) Hasta tek bir birim halinde taşınırken, ATT-A hastanın bacaklarını kaldırırken, ATT-B ve C hastayı omurga tahtası üzerine oturur pozisyonunu koruyarak yatırır. ATT-B bu hareket esnasında da nötral pozisyonda boylamasına traksiyonu sürdürür. (l) ATT-B aynı işlemi sürdürürken, hasta omurga tahtası üzerine 6-12 inçlik kademelerle yavaşça kaydırılır. (Yönteme sayfa 485'te devam edilmektedir) BÖLÜM 46 . ÇIKARTMA VE KURTARMA KISIM 10 . HASTA TAŞINMASI VE KURTARILMASI ŞEKİL 46.4 (m) Baş ve servikal bölge bundan sonra rulo battaniye ile, köpük bloklar veya kum torbaları ile stabilize edilir. (n) Hasta ve sedye emniyete alınır ve temel yaşam desteğinin sağlanacağı daha az tehlikeli bir bölgeye taşınır. Eğer hasta kendi kapısından çıkartılamıyorsa, karşı kapıya doğru döndürülebilir. Bu durum, omurga tahtasının koltuk üzerine yerleştirilmesini gerektirir. ATTB aracın içine girer ve bu şekilde hastanın baş ve boynunu nötral pozisyonda tutarken, boylamasına traksiyon uygular. ŞEKİL 46.5 Halat askı kullanarak acil çıkartma. (a) Eğer hastada boyun yaralanması şüphesi yoksa ve hastanın tehlikeli alandan hızla uzaklaştırılması gerekiyorsa, ATT halkası bulunan 2.5 metre uzunlukta tübüler naylon veya 2.5 cm kalınlıkta metal konnektörü bulunan halat ile hastayı çeker. (b) Traksiyon halkası, üzerinde kaydırıcı konnektörü olmaksızın kullanılmamalıdır. Halka yerleştirilmeden önce, halkanın üzerine kaydırıcı yerleştirilmelidir. Halka erkeklerde meme çizgisinin altına, kadınlarda ise meme altından yerleştirilmelidir. Kuvvet uygulamaya başlanmadan önce, kaydırıcı omuzlar ve boyun kaidesi arasından çekilmelidir. Bu önlemler, halkanın hastanın maksiller bölgesine basısı ile meydana gelebilecek damar-sinir yaralanmalarını önlemek amacı ile alınmalıdır. (c) Hasta bundan sonra tehlike alanından uzaklaştırılır. BÖLÜM 46 . ÇIKARTMA VE KURTARMA Acil Tıbbi Bakımın Temin Edilmesi Bu hastalara acil tıbbi bakım sağlanması, diğer hastalardan farklı değildir. Başlangıçta ABC şeklinde önceliklere yer verilirken, daha sonra daha radikal tedavilere geçilir. ATT kardiopulmoner resüsitasyonun hasta sert ve düz bir yerde yatarken etkili olduğunu hatırlamalıdır. Hasta kısa veya uzun bir omurga tahtasının üzerine yerleştirilmeli ve hastanın araçtan çıkartılmasında olduğu gibi, olabildiğince hızla harici kardiak kompresyona başlanmalıdır. Harici kardiak kompresyon hasta oturur pozisyonda veya arabanın yumuşak koltuğunda iken başarılı olmaz. ŞEKİL 46.6 Standart boyda kesilmiş sert ağaç bloklar ve uçlarına tutturulmuş çekme ipleri. Hastanın Çözülüp Kurtarılması Hastanın çözülüp kurtarılması, orta derecede zor ve zor kurtarma tekniklerini gerektirir ki, bunların büyük bir kısmı da bu bölümün amacı dışındadır. Bu bölümün teknik kısımları yalnız ca basit kurtarma tekniklerini göstermektedir. Hastanın Taşınmaya Hazırlanması Bu kavram, hastanın yaşamını tehdit eden problemlerin kontrolü ve bunun devamının sağlanması ile spinal yaralanmanın tespiti ve şüpheli fraktürlerin immobilizasyonunu içerir. Böyle karışık ortamlarda standart atellerin kullanılması zor ve çoğunlukla imkansızdır, ancak sırtüstü omurga tahtası üzerine yatan hastada kolların gövdeye ve bacakların birbirine tespit edilmesi tüm vücut için yeterli koruyucu ateli oluşturur. Tespit işlemi - bu, hastayı tek bir birim halinde hareketini temin için hazırlamaktır, en iyi şekilde omurga tahtası veya benzeri bir araç eşliğinde yapılır. Bu tespit işlemi zor durumları kolaya çevirir. Özellikle, gerçek veya potansiyel spinal yaralanmaları olan hastalarda omurga tahtaları çok gerekliyken, diğer vakalarda da en az bunlarda olduğu kadar yardımcıdır. ŞEKİL 46.7. Çıkartmada kullanılacak halat esnek olmamalı ve yüksek dirençli olmalıdır. Çok iyi koşullarda muhafaza edilmelidir. Depolama ve gerektiğinde kolay açılması için her biri ayrı bir çantada taşınmalıdır. Kurtarma, çıkartma veya stabilizasyon amacıyla Manila halatlar kullanılmamalıdır, bunlar her ıslandıklarında dirençlerinin % 20'sini kaybederler. KISIM 10 . HASTA TAŞINMASI VE KURTARILMASI ŞEKİL 46.8 El aletleri. Basit kurtarmada kullanılan aletler her ambulansta bulunmalıdır. Bunlar az hasar görmüş kapıların ve metal levhaların açılmasında kullanılırlar. Aynı zamanda bu aletlerle, aracın metal kısımlarından bir miktar kesilerek veya cam kırılarak hastanın geçebileceği sınırlı bir geçit de oluşturulabilir. ŞEKİL 46.9 (sağdaki fotoğraflar) Kesici aletler. (a) Hava keskileri metal levhaların ve taşıyıcı kolonların kesilmesinde kullanılabilirler. (b) Elle de çalışabilen, benzin veya elektrik motorlu hidrolik güç pompalarından gücünü alan hidrolik makaslar, destek kolonlarının hızla kesilmesini sağlarlar. Kullanım esnasında, son derece korrozif olan hidrolik yağının hasta veya kurtarıcılarla temasını engellemek için her türlü önlem alınmalıdır. Koruyucu gözlükler veya tüm yüz maskeleri hidrolik araçlar kullanılırken, gözleri korumak için takılmalıdır. Hasta da koruyucu bir battaniye ile örtülmelidir. (c) Elektrikli testere de metal levhaların veya taşıyıcı kolonların kesilmesinde kullanılabilir. Kullanımında elektrik jeneratörü gerekir. Kıvılcımlar nedeniyle yangın tehlikesi vardır. (d) Normalde benzin motoru ile çalışan hızlı testereler, metal levhalar ve daha ağır taşıyıcı bileşkelerin kesilmesini sağlar. Bu alet kullanılırken çıkan kıvılcımların patlamaya veya yangına yol açma riskinin bulunduğu göz önünde bulundurulmalıdır. (e) Kesici kaynaklar (genellikle oksijen/asetilen) kurtarıcının aracın çerçevesi dahil tüm ağır metallerin kesilebilmesini sağlar. Kullanırken meydana gelebilecek yangın veya patlama riskinin yanında kesme eylemi sırasında ortaya çıkan ısıyla hastanın yakılabileceği de düşünülmelidir. Kesici kaynaklar sadece başka alternatifin kalmadığı durumlarda kullanılmalıdır. BÖLÜM 46. ÇiKARTMA VE KURTARMA ŞEKİL 46.10 (sağdaki fotoğraflar) Açıcı aletler. (a) Levye ve manivela genellikle kilit mekanizmalarını açmada ve metal levhaları eğmede kullanılır. (b) El pompası ile çalışan normal güçteki açıcı alet, güç transfer edici olarak hidrolik yağı ihtiva eder ve 2,000 ft/lb açıcı kuvvet uygulayabilir. Tüm hidrolik malzeme içerenlerde olduğu gibi 'korrozif nitelikli hidrolik yağdan dikkatle korunulmalıdır. (c) Hidrolik açıcılar elle, elektrikle veya benzinle çalışan hidrolik pompalardır, 10,000-16,000 ft/lb açıcı kuvvet uygulayabilirler. Bunlar aynı zamanda kaldırma amacıyla da kullanılabilir. (d) Hidrolik mengeneler elle, elektrikle veya benzinle çalışan ve 8,000 ile 20,000 ft/lb'dan yüksek açıcı kuvvet uygulayan aletlerdir. Kaldırma ve çekme işlemlerinde de kullanılabilir. KISIM 10 . HASTA TAŞINMASI VE KURTARILMASI Hastanın Transportu Hastanın kaza mahallinden ambulansa taşınması genellikle omurga tahtası veya eş değer bir araç eşliğinde olur. Bu konuya bölümün sonunda yeniden değinilecektir. KURTARMA TEKNİKLERİ VE ARAÇLARI ATT'nin en sık karşılaştığı kurtarma problemi trafik kazalarından sonra arabada sıkışıp kalmış ŞEKİL 46.11 Kaldırma araçları. (a) Düşük basınçlı hava torbaları kompresörle, sıkıştırılmış gaz tüpleri ile veya çalışan aracın egzozu ile şişirilir. Basınç maksimum 7 pound/inç2 (psi) olacak şekilde regüle edilmelidir. Torbayı yükseltmek veya alçaltmak için kontrol musluğu gereklidir. Bunlar 7.000-10,000 lb arasında değişen kaldırma kapasitesine sahiptirler. (b) Yüksek basınçlı hava torbaları maksimum 110 psi'ye ayarlı kompresör veya sıkıştırılmış gaz tüpleri ile şişirilirler. Torbayı yükseltmek veya alçaltmak için kontrol musluğu gereklidir. Bunlar 14,000-40,000 lb arasında değişen kaldırma kapasitesine sahiptirler. ŞEKİL 46.12 Çekme araçları elle çalışan ve sürekli çekebilme özelliği olan araç/ardır. Kablosu, kancası ve ayrılabilen tipte kolu vardır. Araca tutturmak için zincir veya başka gereçler gereklidir. Çoğu 4,000 lb çekme gücüne sahiptir. Normalde tespit için zincirlerle kullanılan hidrolik sistemli mengeneler-açıcılar, .bu bölümde daha sonra gösterileceği gibi, çekme amacıyla da kullanılırlar. ŞEKİL 46.13 Araçların stabilize edilmesi. (a) Aracın kayma tehlikesi varsa, tekerlekleri bloke edecek şekilde tahta takozlar yerleştirilir. (b) Araç stabil değilse veya zemin düz değilse, tahta takozlar aracın destek noktasını genişletmek için de kullanılır. Takozlar ile ayrıca mengene veya açıcıların uygulayacağı kuvvete karşı koyacak bir destek noktası da oluşturulabilir. (c) Halatlar, kablolar ve zincirler aracın hareketini kısıtlamak ve destek noktasını genişletmek için kullanılırlar. Bazı servislerde kurtarma araçlarına monte edilmiş özel kancalar vardır, bunlar tespit araçlarının hızla yerleştirilmesine olanak verir. BÖLÜM 46 . ÇIKARTMA VE KURTARMA hastalardır. Bir hastayı otomobilden kurtarmada kullanılacak temel prensipler, işlemler ve araçlar birçok başka kurtarma operasyonunda da kullanılabilir. Araç içinden kurtarma işlemlerinde genellikle kullanılan araç ve gereçler Şekil 46.6'dan 46. 12'ye kadar gösterilmiştir. Taşıt Aracının Stabilize Edilmesi Kurtarma işlemine başlamadan önce, kurtarma ekibi aracı stabilize etmelidir. Stabilizasyondaki amaç, aracın destek noktasını genişletmek ve/veya aracın hareketlerini kısıtlamaktır. Henüz vites park konumuna alınmamış ve kontak anahtarı ŞEKİL 46.14 Yapısal bir zarar vermeksizin kapıların açılması. ilk önce kapının mandalını çalıştırmak için kilit açılıp çıkartılmalıdır. Yeni arabalardaki metal emniyet kilitleri kapının açılması için sıradan yöntemlerin kullanılmasını engeller. Ucunda deliği olan ince metal aletler (hırsız çubuğu) şahısı çıkartmak için kapı kilidinin hızla açılmasında kullanılan el aletleridir. Cam ile kapının toz fitili arasından sokularak kilit sürgüsünü kontrol eden mekanizma tutulur. ŞEKİL 46.15 (sağdaki fotoğraflar) Yapısal deformite oluşturarak kapının açılması. (a) Eğer kapı hafifçe ezilmiş ve kilit açılmıyorsa, kapıyı bükmek ve kilit sürgüsünü kurtarmak için levye kullanılabilir. (b) Diğer bir yöntem de, kapıya hava basınçlı keski veya metal açıcısı tatbik ederek, kapı kolu çevresinden bir metal flep kesilmesidir. (c) Metal flepin geriye kıvrılması ile kilit mekanizması ortaya çıkarılır. Kapının kenar pervazı ile kilit üzerine ağır bir darbe indirilerek kilit sürgüsünde kapının açılmasına yol açacak bir gerim oluşturulur. KISIM 10 . HASTA TAŞINMASI VE KURTARILMASI çıkarılmamışsa, bu adımlar olabildiğince hızla yapılmalıdır. Ayrıca, el freni de çekilmelidir. Şekil 46.13 'te araç stabilizasyonu ile ilgili teknikler gösterilmektedir. Taşıt Aracından Çıkartma İşlemi Otomobillerin, kendilerine genel şekillerini sağladığı kadar, onlara direnç-stabilite ve yolcu korunmasını temin eden yapısal iskeletleri vardır. Kurtarıcılar taşıtın iskeletini kurtarma araçlarının dayanak noktası veya itme/çekme noktaları olarak kullanabilirler. Taşıt araçlarının çoğunun dış yüzeyi metal levhalar ve/veya plastik veya fiberglas komponentlerden oluşmuştur. Hastaya çıkış yolu gerekli ise kurtarıcılar bu dış yüzeyi çeşitli kurtarma araçları ile rahatlıkla kesebilirler. Şekil 46.14 ve 46.15 sıkışmış yolculara çıkış yolu sağlamak için aracın kapılarının açılma metotlarını göstermektedir. Eğer bu yöntemler hızla bir çıkış yolu oluşturmada başarısız kalırsa, kilide ulaşmak veya daha ağır kurtarma araçlarıyla bireyi serbestleştirmek için camın kırılması gerekebilir. Otomobil camları genellikle havalıdır, yani keskin sivri cisimle vurulduğunda küçük parçalara ayrılan niteliktedir veya laminerdir, yani iki parça cam yapraktan oluşmuştur ve ikisi arasında da yaprakları birbirine bağlayan plastik bir tabaka vardır. Yan ve arka camlar genellikle havalıdır ŞEKİL 46.16 (Sağdaki fotoğraflar) Havalı camların çıkarılması. (a) Havalı cam, dağılan cam kırıkları riskini azaltmak için, yapışkan bantlar veya geniş flasterle kapatılır. (b) Camın bir köşesine delik açıcı zımba uygulanır. (c) Cam aynı zımba ile veya alternatif olarak cam yangın baltasının bir ucuyla veya küçük bir cam kırma çekici ile kırılır. (d) Bundan sonra arabanın içine giriş yolu sağlamak için cam çıkarılır. Cama bağlı ek yaralanmalardan kaçınmak için, çıkarılan cam parçalarının ayak altından uzağa, arabanın altına, itilmeleri iyi bir fikirdir. BÖLÜM 46 . ÇIKARTMA VE KURTARMA ŞEKİL 46.17 Laminer camların çıkarılması. (a) Ön taraftaki laminer camın çıkarılması ayrı bir teknik gerektirir. İlk önce tüm nikelaj çerçeve çıkarılmalıdır. Bunun için bir kanca kullanılabilir. Ek yaralanmalardan kaçınmak için, metal şeritleri arabanın altına ittirmek akıllıcadır. (b) Bundan sonra, ön camın üst köşelerinden birine yangın baltası ile bir delik açılır. (c) Ön camın her iki kenarı da yangın baltası ile kesilir. (d) Bir başka kurtarıcı ön camı desteklerken, ön camın üst kenarı yangın baltası ile kesilir. (e) Daha sonra, cam çekilerek çıkarılır. (f) Geriye kalan cam parçaları varsa çıkarılmalıdır. KISIM 10 . HASTA TAŞINMASI VE KURTARILMASI ŞEKİL 46.18 Elle çalışan pompalı açıcılar orta derecede yapısal hasar görmüş kapılar için kullanılabilir. Açıcının ağızları kapı ve çerçeve arasına yerleştirilir ve kilit sürgüsü kurtulup da açılıncaya kadar pompalanır. Uzun ağızlı açıcılar kullanılırken dikkatli olunmalıdır, zira aşırı kuvvet uygulanınca kırılırlar. ŞEKİL 46.19 (sağdaki fotoğraflar) Yapısında önemli hasar meydana gelmiş kapıları açmak için genellikle hidrolik açıcı araçlar kullanılır. (a) Kapı ile kilit sürgüsü hizasına denk gelen seviyedeki çerçevede uygulama noktası oluşturulur. Bu nokta hidrolik açıcı ağızlarının çatı ve kapı çerçevesi arasına yerleştirilmesi ile de elde edilebilir. (b) Ağızlar kapı, açıcı ağızlarının kilit sürgüsü seviyesine yerleştirilmesine olanak verecek derecede, deforme edilene kadar açılır. Elle çalışan pompalı açıcılar da bu uygulama noktasının oluşturulması için kullanılabilirler. (c) Açıcı ağızları kilit sürgüsü seviyesine yerleştirilir ve kilit mekanizması bozulup, kilit serbestleşene kadar açılır. Bundan sonra kapı açılır. BÖLÜM 46 . ÇIKARTMA VE KURTARMA ŞEKİL 46.20 Metal levhaların hızla kesilmesi basınçlı hava keskileri ile mümkündür. T-tip keskiler, yassı keskilerle birlikte destek yapıların kesilmesinde kullanılır. Kesiler "U" şeklinde yapılır ve çatı sardalya kutusu tarzında geriye bükülür, Mümkünse, tavan kesilmeden hasta örtülmeli, korunmalı ve desteklenmelidir. ŞEKİL 46.21 (sağdaki fotoğraflar) Bazen hastayı çıkartmak için çatının tümüyle çıkarılması gerekir, (a) Başlangıç olarak ön cam çıkarılmalıdır, yan camlar açılmalı veya çıkarılmalıdır, Bundan sonra, hidrolik makas ile ön direkler tabanlarından kesilir, (b) Kapı yan direkleri tabanlarından kesilir. (c) Tavan arka direklerinin hemen önünden tavan boydan boya kesilir, Gerekirse en gerideki kes i çizgisi üzerinden balyoz ile tavan kırılır. (d) Bundan sonra, çatı her iki yanından kaldırılır ve geriye doğru kırılarak yol üstünden çekilir. ŞEKİL 46.22 Eğer şoför direksiyon simidine sıkışmışsa, standart otomobil krikosu direksiyon simidi ile yer arasına tatbik edilerek şoför kurtarılır. KISIM 10 . HASTA TAŞINMASI VE KURTARILMASI ŞEKİL 46.24 Direksiyon simidi ayrıca mengene ile de çekilebilir. Direksiyon simidinin çekilmesi gereken yönde uygun bir dayanak noktası belirlenir. Mengene, dayanak noktasına zincir veya ağ kullanarak tespit edilir. Hasta örtülür ve bilgilendirilir. ikinci bir zincir direksiyon simidi çerçevesinden mümkün olduğunca aşağıya bağlanır. Yine zincirlerin ve araçların otomobile temas ettiği yerlere takozlar konulur. ŞEKİL 46.23 Direksiyon simidi çekici kullanılarak da çekilebilir. (a) Araç üzerinde uygun bir dayanak noktası belirlenir, çekici zincir veya ağ kullanılarak bağlanır. (b) Hasta örtülmeli ve işlem hakkında bilgilendirilmelidir. Kurtarıcı ikinci bir zinciri direksiyon simidine bağlar ve direksiyon şaftının yukarı ve dışarı doğru çekilmesine olanak verecek şekilde pozisyon verir. (e) Zincirlerin, kabloların ve çekicinin araca değdiği yerlere takozlar yerleştirilir. Direksiyon simidinin önüne yerleştirilmiş bir takoz çok iyi manivela görevi görür. BÖLÜM 46 . ÇIKARTMA VE KURTARMA ŞEKİL 46.26 Hidrolik ayırıcı sıkıştıran cismin parçaları arasına yerleştirilir, vücudun sıkışmış kısmının çıkarılabileceği yeterli deformasyon oluşturuncaya kadar genişletilir. ŞEKİL 46.25 Kırılmış bir fren pedalı bir çekici veya yana saptırıcı bir alet yardımıyla hareket ettirilebilir. (a) Aracın ön tarafında bir dayanak noktası belirlendikten sonra kurtarıcı çekiciyi zincir veya ağ ile dayanak noktasına tespit eder. Çekme yönüne uygun açıda makara yerleştirilir ve tespit edilir. (b) Pedal çerçevesinden zincir veya ağ geçirilerek, çekicinin kancasına bağlanır, yine araç ile kablonun temas ettiği noktalara takozlar konulur. ŞEKİL 46.27 Düşük basınçlı hava torbaları ile aracın kaldırılması. Düşük basınçlı hava torbaları kaldırma için geniş destek noktası oluşturur. Gereken her yerde ek koruyucu önlemler alınmalıdır. Kurtarıcıları ve hastaları korumak için kaldırma işlemi esnasında takozlar kullanılmalıdır. Yine aracın kaymasını önlemek için stabilize edilmesi tavsiye edilir. KISIM 10 . HASTA TAŞINMASI VE KURTARILMASI ŞEKİL 46.28 Yüksek basınçlı hava torbaları ile aracın kaldırılması. Yüksek basınçlı hava torbaları oldukça geniş bir destek tabanı sağlarlar. Yeterince kaldırmanın yapılabilmesi için ek takozlar gerekebilir. Hastaların veya kurtarıcıların yeni bir yaralanmadan korunması için aracın pozisyonunun korunması gerekir. bu nedenle geniş takozlar kullanılmalıdır. ve ön camlar da genellikle laminerdir. Şekil 46.16 havalı camların çıkarılmasını göstermektedir. Şekil 46.17 ön taraf laminer camlarının çıkarılmasını göstermektedir. Eğer kapı iyice tahrip olmuşsa, standart yöntemlerle veya levye kullanılarak açılamaz ve hidrolik araçlar gerekebilir. Şekil 46.18 ve 46.19 araç kapısının açılmasında hidrolik araç kullanımını göstermektedir. Bazen hastayı aracın tavanından çıkarmak gerekebilir. Şekil 46.20 ve 46.21'de aracın çatısından çıkış görülmektedir. Bazen hasta direksiyonla sıkıştırılmıştır, Şekil 46.22'den 46.24'e kadar direksiyonun kriko, çekme aracı ve mengene ile çekilmesi işlemleri gösterilmektedir. Şekil 46.25'te hastanın ayağını sıkıştıran, kırılmış bir pedalın çıkartılması gösterilmektedir. Aynı teknik ağır sütunlar altından veya ağaç altından hastanın ayağının kurtarılmasında kullanılabilir (Şekil 46.26). Şekil 46.27 ve 46.28 kaldırıcı araçları göstermektedir. ŞEKİL 46.29 (yukarıdaki ve sağdaki fotoğraflar) Omurga tahtası kullanarak tespit etme teknikleri. (a) Kısa omurga tahtası (veya eşdeğeri) genellikle oturur pozisyondaki hastanın stabilizasyonunda kullanılır. Hastanın başı normal boylamasına pozisyonda traksiyon uygulayan ATT tarafından desteklenir. (b) Boyun ikinci bir ATT'nin yerleştireceği boyunlukla stabilize edilir. (c) Bundan sonra, kısa bir omurga tahtası. torasik omurga nazikçe desteklenirken, hastanın arkasına yerleştirilir. (d) Hasta omurga tahtasının kayışları ile tespit edilir. Kayışların bağlanmasında birçok etkili yöntem vardır. (e) Oksipital bölgeye, boyun hiperekstansiyonunu önlemek için ufak bir yastık yerleştirilir. Bu yastık boyun boşluğuna gelecek şekilde aşağıya yerleştirilmemelidir, çünkü bu pozisyon da aksine boynun ekstansiyonunu arttırır. (f) Hastanın başı omurga tahtasında, bantla veya Velcro şeritlerle emniyet altına alınır. Çene şeritleri kusma tehlikesi veya hava yolu sağlama güçlüğü nedenleriyle, bu amaç için kullanılmamalıdır. (g) Uzun omurga tahtası hastanın kalçaları altına yerleştirilir. (h) Hasta ATT tarafından omurga tahtasına yerleştirilir ve emniyet altına alınır. (j) Bundan sonra, uzun omurga tahtası ile birlikte hasta sedyeye kaydırılır. Eğer hastanın yaraları bunu gerektiriyorsa, hasta yan tarafına rahatça çevrilebilir. BÖLÜM 46 . ÇIKARTMA VE KURTARMA KISIM 10 . HASTA TAŞINMASI VE KURTARILMASI HASTANIN HAZIRLANMASI VE TESPİT EDİLMESİ Dağlık Arazi ve Ulaşılması Güç Bölgelerdeki Kurtarma Operasyonları Hastanın çıkartılmasındaki temel öğeler daha önce tanımlanmıştı. Fraktürlerin immobilize edilmesi, yaraların pansumanı, hastanın tüm genel durumunun değerlendirilmesi hizmetleri, çok dar sahalar içinde gerçekleştirilmesi gereken durumlardır. Bacakları birbirine veya kolları vücuda tespit etmek, eğer hareketler nazikçe ve planlı olursa, yeterli stabilizasyon sağlar. Bazı hastaların genel durumları hızla kötüleştiğinden hızla çıkartılmaları gerekebilir, böyle durumlarda dikkatli tespit ve sarmalama işlemleri için zaman yeterli değildir. Böyle vakalarda klinik yaklaşımlar öncelik taşır. Hastanın ambulansa taşınmasında tespit edilme işlemi en iyi omurga tahtası veya benzeri araçlarla gerçekleştirilir. Bu tarz tespit etme birçok zor durumu kolaylaştırır. Spinal yaralanma veya yaralanma şüphesi olan vakalarda hareket ettirilmelerinde uzun omurga tahtaları mutlaka gereklidir. Aynı zamanda, diğer vakalarda da çok yardımcıdır. Şekil 46.29 omurga tahtası kullanarak hastanın tespit edilmesini göstermektedir. Dağlık arazi kurtarma operasyonları, tepelik ve dağlık bölgelerdeki, sel bölgelerindeki veya karayolu ile ulaşımın imkansız olduğu bölgelerdeki operasyonları içerir. Buradaki şartlar kar, buz veya yağmur ile daha da güçleşir. Dağlık arazi kurtarma operasyonlarında temel yaklaşım; hastanın yerinin tespit edilmesi, gerektiğince acil tıbbi bakımın sağlanması ve uygun araçlar kullanarak hastanın tedavisinin tamamlanabileceği yere ulaştırılması olmaktadır. Dağlık arazi kurtarıcıları çok sayıdaki hasta sedyesini dağlık araziden geçirebilecek, akarsuları aşacak veya kayalara tırmanabilecek beceriyi gösterebilecek tekniklere sahiptirler. Sedyeleri taşıyabilmek için teçhizatlı arazi araçları gereklidir. Dağlık arazideki kurtarma operasyonları; hastanın rahat bir şekilde taşınabilmesi için, sedye asıcılarının ve gerekli yastıkların yerleştirilmesinde genellikle büyük bir yaratıcılık gerektirir. Şişme tüpler, 10-13 cm ebadındaki köpük yastıklar veya gevşekçe rulo yapılmış battaniyeler destek amacıyla kullanılırken, sedye aşağı doğru kayışlar yardımıyla sarkıtılabilir ve bu şekilde geniş ölçülerde sallanma ve zıplamalara karşı dayanıklılık mümkün hale gelir. Ulaşılması güç bölgelerde genellikle helikopter kullanılmaktadır. Hem o bölgenin tahliyesini sağlar hem de ek olarak ATT’lerin o bölgeye kolayca ulaşmasını temin ederler. Bu durumlarla çoğunlukla karşılaşan ATT, helikopterdekilerle haberleşmede kullanılan standart yer-hava el sinyallerini öğrenmelidir. Kural olarak, helikopter ekibi acil tıbbi bakım konusunda eğitimlidir, ancak ATT helikopteri yükleme ve helikoptere yerleşme tekniklerini öğrenmelidir. Ayrıca iniş alanı açma metotlarını da öğrenmelidir. 47. Bölümde MEDEVAC helikopterleri yakındayken personelin emniyeti ile ilgili kurallar hakkında daha fazla bilgi verilmiştir. ÖZEL KURTARMA OPERASYONLARI Bazı özel durumlarda ve büyük kazalarda kurtarma operasyonları gereklidir. Böyle bir durum söz konusuysa ATTler özel bir kurtarma operasyonuna kalkışırlar ve gereken tüm yardımı temin etmeye başlarlar. Özel kurtarma ekibi üyeleri kendi kurtarma ihtisasları yanısıra acil tıbbi bakım konusunda da eğitilmişlerdir. Hasta için acil tıbbi tedbirleri alabilecek kapasitededirler. Özel kurtarma ATT temel eğitim programında düşünülmeyen birçok beceriyi gerektirmektedir. Burada dağlık kırsal arazi ve kolay ulaşılamayan bölgelerdeki, sudaki, kar-buzdaki ve şehir içindeki kurtarma operasyonlarının birçok prensibi üzerinde durulacaktır. Özel kurtarma operasyonlarına ilgi duyanlar bulundukları bölgedeki kurtarma ekibiyle temas kurabilirler. Birçok kurtarma servisi ilave gönüllüler için oldukça isteklidir ve bu ekibin bir üyesi olabilmeniz için sizin gerekli eğitimi almanızı temin ederler. Sudaki Kurtarma Sudaki kurtarma kavramı; bireyi su içinden, gemilerden, denizciliğe ait yapılar içinden, aşırı yağmur veya bent ve baraj taşması ile su altında kalan BÖLÜM 46 . ÇIKARTMA VE KURTARMA yerlerden hastayı kurtarma operasyonlarını içerir. ATT'nin su içindeki kurtarma operasyonları bölgesel protokollerle belirlenmiştir. Su içindeki operasyonlarda başarılı olabilmek için ATT sudaki emniyet tedbirleri ile ilgili temel kuralları bilmelidir. Buradaki kurtarma operasyonunda görev alan tüm personel çok iyi yüzücü ve tercihen, su güvenliği eğitimcisi veya cankurtaran olarak yetiştirilmiş elemanlar olmalıdırlar. Tüm bu ekip her zaman uygunluğu kabul edilmiş bir su üzerinde kalmayı temin eden araç giymiş olmalıdır. Bunları giymemiş/ takmamış hiçbir ATT tekneye binemez. Suya girmeden önce, hava şartları müsaade ediyorsa, fazla giyim ve ayakkabılar çıkartılmalıdır. Tüm bu takımlarla, sakin bir göle zaten kendisini su üzerinde tutan bir cisme tutunmakta olan bir bireyi kurtarmak için girmekle, köprü, iskele veya kayalardan bireyi kurtarmak için taşkın vaziyette bir nehri geçmek arasında büyük farklar vardır. Benzer olarak, okyanus kıyıları da büyük dalgalar, gelgit olayları ve akıntılar gibi ek problemler yaratır. Böyle tehlikeli alanlarda çalışan personel karaya bir iple bağlanırlar, böylece gerektiğinde geriye çekilebilirler. Su içindeki kurtarma durumlarında kurtarıcılar, hastada olduğu kadar tüm personelde de meydana gelebilecek hipotermiye karşı alarmda olmalıdırlar. Boğulmak üzere olan kurbanlarda hipotermi, gecikmiş resüsitasyona imkan vermesi nedeniyle, bir dereceye kadar koruyucu etki gösterebilir. 41. Bölümde hipotermi ile ilgili ek bilgi verilmektedir. mana ihtiyaç vardır, araçların ısınması için daha uzun süre gerekir ve yol koşulları da daha tehlikelidir, tüm bunlar müdahale için gecikme demektir. Çoğunlukla çevre hem soğuk, hem karanlıktır. Otomobillerin ısı yalıtımları genellikle kötü olduğundan, kaza geçiren araç hızla soğur. Bu da kaza geçirenlerin hızla soğumasına yol açar ve hipotermi açısından büyük bir risk oluşturur. Bu nedenle, hava yolu sağlanması, solunum ve dolaşımın devam ettirilmesi, yaraların tedavisi ve pansumanı ile immobilizasyon işlemlerine ek olarak hipotermi ile mücadele gerekir. Tespit teknikleri bu şartlar çerçevesinde modifiye edilmelidir. Özellikle, havalı antişok giysileri gerekliyse, çamaşırların tümünün çıkarılması kuralında değişiklikler yapılır. Pantolon paçalarını ön çizgisinden yukarı kadar kesmek, bacakları muayene etmek ve bundan sonra bacakları sıcak tutmak için yeniden pantolon paçalarını bacaklara sarmak iyi bir alternatiftir. Havalı antişok aletleri kısmi olarak şişirilirse iyi bir izolasyon sağlar, alt ekstremitelerden ve alt karın bölgesinden bu aşamadan sonra olacak ısı kaybını minimale indirir. Çocukken ıslak dilini çok soğuk bir metal cisme değdirmiş olan herkes bu olayı canlı olarak hatırlayacaktır. Aynı şekilde, çıplak cilt ile metal tespit araçları ve sedyeler arasında temas oluşturmaktan kaçınınız, aksi halde cildin metale yapışarak donması mümkündür. Şişme ateller kullanılırken dikkatli olunmalı Soğuk Havada Kurtarma Operasyonları Kar ve buzda meydana gelen kazalar genellikle dağcılık, kaya ve buzlara tırmanma, buz balıkçılığı, kar arabaları, karda yürüyüşler ile kayak gibi hobiler sonucu olmaktadır. Bunun dışında kazalar kar temizleme makinalarının sürücüleri, çiftçiler, postacılar ve ormancılar gibi görevlilerin başına da gelebilmektedir. Soğuk, karlı ve buzlu çevrede yaralanmaların en sık sebebi motorlu taşıt kazalarıdır. Motorlu araç kazaları kış şartları nedeniyle daha komplike hale gelmektedir. ATT'lerin ek giyim gereksinmeleri nedeniyle kış aylarında daha uzun za- ŞEKİL 46.30 Mukavva kutu tespiti etkili immobilizasyon sağlar, ayrıca soğukta mukavva kutu ile çalışmak kolaydır. KISIM 10 . HASTA TAŞINMASI VE KURTARILMASI ŞEKİL 46.31 Yaralanmış üst ekstremitelerin ilk etaptaki tespitleri. yaralı kolun göğse büyük bir çengelli iğne ile tutturulmasıyla gerçekleştirilebilir. dır. ATT'nin akciğerlerinden gelen sıcak hava, atelin tespit edilmesinden sonra hızla soğur, bu da basıncın düşmesine ve immobilizasyonun kaybına yol açar. Bu durum, atelin havasının sık sık kontrolü ve gereğinde yeniden şişirilmesiyle önlenebilir. Hasta sıcak ambulansa yerleştirildiğinde, ateller içerdikleri havanın ısınmasıyla aşırı basınç uygulamaya başlarlar. Bu durumda, atelin sık kontrolü ve gerekirse bir miktar havanın boşaltılması gereklidir. Hem şişme plastik ateller hem de yeni vakumlu ateller çok soğuk ortamlarda kullanıldığında önemli biçimde hasar görebilirler. Bazı servisler, bu yüksek komplikasyon risklerinden korunmak için, kış aylarında şişme plastik atelleri kullanmamaktadırlar. Havalı antişok giysileri soğuk havalardan aynı derecede etkilenir gibi görünmemektedir. Soğuk hava şartlarında etkin bir tespit işlemi mukavva kutu ile yapılandır (Şekil 46.30). Ucuzdur ve yeterli miktarlarda elde hazır bulundurulabilir. Bir kez kullanılıp atılabilir. Kayak keşif kolları, bu tespit edicileri bağlamada naylon kayışlar ile Velcro bantlarının çok etkili olduğunu göstermişlerdir. Velcro bantlar, metal tokalar gibi, donarak birbirine yapışmaz. Bantlar hastaneye varınca veya gerektiğinde kolayca disposibl bağlarla değiştirilirler. Üçgen bandaja ek olarak, battaniye iğneleri ve büyük çengelli iğneler kış şartlarındaki ekstremite, özellikle üst ekstremite, yaralanmalarının tedavisinde çok yönlü amaca hizmet eden araçlardır. Giysinin kolu, giysinin göğsüne kolayca iğnelenebilir (Şekil 46.31). Bu yöntem giysinin üst ekstremiteye sağladığı ısıdan feragat edilmeden, üst ekstremitenin emniyetli immobilizasyonunu sağlar. pantolon paçalarının birbirine ve elbise kolun un ceketin göğsüne çengelli iğne ile tespiti, daha detaylı olarak ikinci muayenenin gerçekleştirileceği kuru ve sıcak ortama ulaşılıncaya kadar, çok iyi bir geçici immobilizasyon sağlar. Aynı zamanda, hastanın başı da muayene edildikten sonra mümkünse sarılmalıdır. Açıkta bırakılmış kafa derisinden vücut ısısının % 15'i kaybolabilir. Buzda Kurtarma Tüm teknik kurtarma operasyonlarında olduğu gibi, buzdaki kurtarma operasyonları da pratik yapılmadıkça yeterince öğrenilemez. Yangın kurtarmalarında çalışanlar veya ambulans personeli büyük-zor bir teknik kurtarma operasyonunun yükümlülükleri altında bulunduklarında bunalabilirler. Gölcüklerin, göllerin ve nehirlerin genellikle donduğu bölgelerde değişik tipte buzda kurtarma işlemleri ile ilgili pratik yapmanın çok yararı vardır. Buzdaki kurtarma operasyonlarında en güç problem zamanlamadır. Soğuk hava kurbanları çok çabuk etkilemeye başlar. Emniyetli bir operasyon için gerekli araç ve gerecin hazırlanması zaman alıcı bir iştir. Ancak planlı ve programlı hareket edilirse gerekli personel ve araç-gereç bir araya zamanında toplanabilir. Ön planlamada şunlar yer. alır: 1. Halk uygun bir şekilde bölgeyi nasıl terkedeceğini bilmelidir. 2. Bölge güvenlik görevlileri protokol gereği uyarılmalıdır, onlar dalgıçlıkla ilgili, yangın, boğulmalar ve sudan kurtarma gibi özel operasyonlarda özel görevleri olan şahıslardır. Anahtar personelin her zaman görevde olmadığı bölgelerde, çağrı cihazları vasıtasıyla kendilerini bulmak gereklidir. 3. Bölge sorumlusunun yeni bir emrine BÖLÜM 46 . ÇIKARTMA VE KURTARMA kadar, gerekli malzeme protokole uygun olarak muhafaza edilmeli ve hazırlanmalıdır. Bu malzemeler içerisinde: hava temin araçları, sedye taşıyıcı araçlar, kurtarma botu ve sudan etkilenmeyen halatlar ve fırlatma ipleri, kayışlar, bağlama malzemesi ve olayda yer alan tüm bireyler için yüzme araç-gerecini içeren özel kurtarma donanımı bulunmaktadır. İlk iş, kurbanın yerini belirlemektir. Eğer mümkünse iki gözleyici birbirinden yeterince uzakta olacak şekilde kıyıya yerleştirilmelidir. Bunlar, sabit bir referans noktası kullanarak, kurban ile veya kurbanın son görüldüğü yer ile sürekli vizüel kontakt sağlamalıdırlar. Kurbana doğru halat veya can yeleği fırlatmak hem kazazedenin yüzmek veya çırpınmak suretiyle enerji harcamasını önler, hem de lokalizasyonunu stabilleştirir, ayrıca daha güvenli bir çıkartma operasyonu için zaman kazandırır. Kurbanı çok ince bir buz tabakasının üzerine çıkarmak çok tehlikeli bir girişimdir. Bu girişim ancak kendilerini dalmak üzere hazırlamış personel tarafından (gerekli kıyafet ve yüzme araç gereci bulunan) başarılabilir. Bunlar da kıyıya bir ip ile bağlanmalıdırlar. Bunlar şişme botları çok iyi idare edebilmeli ve botlar da kıyıya sağlam bir halat ile bağlanmış olmalıdır. ŞEKİL 46.32 Hastalar Stoke sedyesi veya benzeri bir araçla tahliye edilebilirler. ŞEKİL 46.33 Vertikal tahliyeler ancak bazı aşırı durumlarda tercih edilmektedir, örneğin: kuyudan, silodan, maden ocağı havalandırma bacasından çıkartma gibi. (a) Hasta önüne ve arkasına yerleştirilen iki scoop sedye ile tespit edilir. Bu şekilde hasta, uygun kayışlarla kalçalar da dahil olmak üzere sedyelere bağlanıp hareketsizleştirilir. Bu birleştirilen ünite daha sonra Stoke sedyesine bağlanır. (b) Sedyenin baş kısmına, sedyeyi yükseltmek veya alçaltmak için kullanılan bir dizgin takılır. Bu sistem de spinal .kompresyon tehlikesi taşımaktadır, ancak yine de halen mevcut olan her sistem kadar uygundur. Vertikal tahliyelerde spinal immobilizasyon ceketleri de kullanılabilir, ancak ceketin üzerinde tutamakların bu şekilde kaldırma esnasında kullanılması tavsiye edilmemektedir. KISIM 10 . HASTA TAŞINMASI VE KURTARILMASI ŞEKİL 46.34 (a) Vertikal çıkartmada alternatif bir yöntem de SKED aletinin kullanımıdır. Hasta spinal immobilizasyon ceketine veya kısa bir omurga tahtasına yerleştirilir, bu şekilde servikal omurganın fleksiyona zorlanması önlenmiş olur. Hasta sonra da SKED aletine yuvarlanarak, sarılır. (b) Hasta SKED'e bağlanır. (c) Kafanın tespiti için köpük bloklar veya battaniye kullanılır. (d) Bu şekilde hasta kaymadan vertikal olarak yukarı çekilebilir. (e) Sarılan hasta bu şekilde standart kanalizasyon kapaklarından bile çıkartılabilir. Şehir İçindeki Kurtarma Operasyonları Yıllardan beri şehir içindeki kurtarma operasyonları bölgesel itfaiye teşkilatları tarafından başarıyla sürdürülmektedir. Bunun için asansörlere, çatılara, metrolara ve köprülere rahatça adapte edilebilen araç-gereç ve merdivenlerle özel teknikler geliştirilmiştir. Son zamanlarda dağcılık ve teknik tırmanmadaki ilerlemeler, şehir içindeki kurtarma operasyonlarına adapte edilebilen yeni araç-gereç yapımını ve geliştirilmesini sağlamıştır. S-şekilli iple iniş araçları, Russ Anderson "kulaklı S-şekil" iniş sistemi, bağlayıcı plaklar, vidalar, somunlar ve çeşitli sıkıştırıp tespit eden araçgereçler personel ve kurbanlar için değerli kurtarıcı araçlardır. İtfaiye teşkilatı kurbana yangın merdiveniyle kolayca ulaşabilse bile, ek emniyet tedbiri olarak halatla bağlamak ve bunun iyi eğitilmiş personel tarafından yapılmasını sağlamak en uygunudur. Kurtarma tekniklerinde kullanılan güvenli bağlama tekniklerinde deneyim kazanmak gereklidir. Boru etrafındaki askı, eğer boru sıcak veya paslıysa, tehlikeli olabilir. Sabit bazı eşyalara veya mobilyalara bağlama çok uygunsuz zamanlarda kötü sürprizlere yol açabilir. Her koşulda ikinci veya geri bağlama noktaları tespit edilmelidir. Gerilim uygulanmaya başlamadan önce tüm bağlama noktalarının ikinci bir grup tarafından yeniden gözden geçirilmesi gerekir. Spinal yaralanmalarda tüm hastalar Stoke sedyesi veya benzeri bir aletle yatar pozisyonda tahliye edilmelidir. Spinal yaralanması olan veya önemli kırıkları olan hastalar asansörü çalışmayan binaların üst katlarında Stoke sedyesi yardımıyla, asansör boşluğundan, merdiven boşluğundan veya binanın dışından tahliye edilebilirler. Stoke sedyeleri ayarlanabildiklerinden, kafa travmalarında başı yukarıda tutmak veya şokta başı aşağıda tutmak mümkündür (Şekil 46.32). Şekil 46.33 ve 46.34 vertikal yönde hasta çıkartma tekniklerini göstermektedir. Şehir içi kurtarma operasyonlarında dikkatli planlama ile halatlar spesifik kullanımlara ayrılmışlardır. Su içindeki kurtarmalar için halatlar özel olarak imal edilmektedir, bu şekilde su emen, suyu tutan ve ağırlığı artan halatlar bu amaçla kullanılmamaktadır. Naylon halatların mükemmel bir gerilme dayanıklılığı vardır ve gerektiğinde düşmenin yaratacağı şok etkisini önlemek için kullanılabilirler. Dacron veya diğer sentetik halatlar gerilim hatlarında kullanılmaya çok uygundurlar. Tabii bu halatların çok dikkatli şekilde çekilmeleri önemlidir. Ağır kaldırmada birkaç kez test edilip gözlenmelidirler. Halatların yıpranmasını önleyici gerekli tedbirler alınmalıdır. Kurtarma çalışmalarında kullanılan makara, çekici ve bağlama aletleri şehir içi kurtarma tekniklerinin güvenliğini arttırmaktadır. Benzin, elektrik ve el gücü ile çalışan vinçler, uzun kaldıraçlara asiste etmede kullanılabilir. Şehir içi kurtarma operasyonlarında teknik, yetenek, aktivite eğitimlerinde çeşitli şekiller sunul. muştur, ama temel eğitim sık pratik uygulamalar ve şehir içi kurtarma operasyonlarındaki gerekli planlama ile tekrar bir eğitimden geçirmektedir. Tırmanma konusunda, bağlama teknikleri ve güvenlik açısından yardımcıya itimat edilmesiyle ilgili eğitimi içeren "dış sınır" tipi programlar birçok kurtarma servisince yararlı bulunmuştur. ATT Sizsiniz... 1. 2. 3. 4. Çıkartma operasyonunda durumun değerlendirilmesi konusunun triyajdan farkı nedir? Arabaların ön camları ile yan ve arka camları arasındaki fark nedir? Kar fırtınasında arabası yoldan çıkan ve telefon direğine çarpan iki kişinin geçirdiği kazada, hipotermi konusunda ne mücadele verirsiniz? Halat bağlamanın uygun olacağı dört kurtarma durumu tarif ediniz. Her örnekte kullanılması gereken halat çeşidini de belirtin.