tüberküloz spondilit - Hacettepe Ortopedi Dergisi
Transkript
tüberküloz spondilit - Hacettepe Ortopedi Dergisi
METASTAZI TAKLÝT EDEN MULTÝSENTRÝK SPÝNAL TÜBERKÜLOZ: OLGU SUNUMU G.Burça AYDIN*, Süleyman MEN***, A.Þükrü SOLAK***, Sema HÜCÜMENOÐLU**** Tüberküloz (TB) spondilit omurganýn vertebra, intervertebral disk, paraspinal yumuþak doku veya epidural mesafe gibi bileþenlerinden bir veya daha fazlasýnýn Mycobacterium tuberculosis etkeni tarafýndan oluþturulan Anahtar Kelimeler: Tüberküloz, vertebra, bilgisayarlý tomografi, enfeksiyonudur. Geliþmekte olan ülkelerdeki prevalansý daha yüksek olmakla birlikte, bütün Dünya'da yaygýn manyetik rezonans görüntüleme. olarak görülür. Omurga, kas-iskelet sisteminde en sýk tutlan TUBERCULOSIS SPONDYLITIS MIMICKING bölge olup TB spondilit olgularý tüm TB olgularýnýn % 5METASTASIS : A CASE REPORT 15'ini oluþtururlar (1). Hastalýk neden olduðu yüksek morbidite yüzünden ciddi bir klinik problemoluþturmaktadýr. Tuberculous spondylitis is defined as an infection by Mycobacterium Kalýcý nerolojik defisit ve spinal deformiteden kaçýnmak için tuberculosis of one or more components of the spine namely, the vertebra, intervertebral discs, paraspinal soft tissues, and the epidural space. erken taný ve etkin tedavi önemlidir. Tüberküloz spondilitin görüntüleme yöntemleri ile büyük ölçüde tanýsý konulabilmesine raðmen bazý durumlarda biyopsi konfirmasyonu olmadan kesin taný konamayabilir. Bu vaka takdiminde metastazý taklit eden bir tüberküloz spondilit vakasý sunuyoruz. Although the imaging characteristics of the tuberculous spondylitis have been well defined in the literature, it may be extremely difficult to establish a radiological diagnosis of tuberculous spondylitis without biopsy confirmation. Here we present a case of tubeculous spondylitis mimicing metastatic disease. Keywords: Tuberculosis, spine, MR imaging, Computer Tomography. TB spondilit tanýsý lezyondan alýnan örnekte etkenin izole edilmesi veya karakteristik histopatolojik bulgularýn gösterilmesi ile konulur. Hastalýðýn tanýnmasýnda ve tedaviye yanýtýn deðerlendirilmesinde radyolojik görüntüleme önemlidir. TB spondilite iliþkin bilgisayarlý tomografi (BT) ve manyetik rezonans görüntüleme (MRG) bulgularý konuyla ilgili literatürde ayrýntýlý olarak bildirilmiþtir (1-4). TB spondilit olgularý radyolojik olarak hastalýða özgü karakteristik bulgularý taþýdýklarý için çoðu kez kolayca tanýnabilmektedir; ancak bazý olgularda karþýlaþýlan vertebra lezyonlarý metastatik lezyonlarý taklit edebilmektedir. Özellikle ülkemiz gibi TB enfeksiyonlarýnýn anlamlý ölçüde sýk görüldüðü ülkelerde böyle atipik lezyonlardaki radyolojik bulgularýn iyi bilinmesi önemlidir. Burada, BT ve MRG bulgularý itibarý ile metastatik lezyonlarý taklit eden bir TB spondilit olgusunu sunuyoruz. OLGU SUNUMU 1994 yýlýnda, 16 yaþýndaki kýz hasta hastanemize belinde eðrilik yakýnmasý ile baþvurdu. Fizik incelemede dorsomber-kifoz dýþýnda bir bulgu saptanmadý. Laboratuar bulgularý arasýnda tek pozitif bulgu sedimentasyon yüksekliði (117 mm/saat) idi. PPD testi ve salmonella ve brucella enfeksiyonuna yönelik serolojik testlerin sonucu negatif idi. Akciðer grafisi normal sýnýrlarda deðerlendirildi. * ** *** **** SSK Ankara Çocuk Hastalýklarý Eðitim Hastanesi, Dýþkapý, Ankara SSK Ankara Eðitim Hastanesi, Radyoloji Kliniði, Dýþkapý, Ankara Dr.M.Ülker Acil Yardým ve Trafik Hastanesi Ortopedi Kliniði, Balgat , Ankara SSK Ankara Eðitim Hastanesi, Patoloji Kliniði, Dýþkapý, Ankara HACETTEPE ORTOPEDÝ DERGÝSÝ 10 6 4 6 2000 118 Resim 1a-c: T10, L1 ve L3 vertebralardan geçen aksiyal BT kesitlerinde vertebralarýn özellikle posterior elemanlarýnda ve korpus lateral kesimlerinde osseöz destrüksiyon izlenmektedir. Paravertebral yumuþak doku ya da abse formasyonu izlenmemektedir. Lateral vertebra grafisinde T12 ve L1 vertebralarda yükseklik kaybý, ve bu seviyede kifoz izlenmesi üzerine hastaya BT ve MRG incelemeleri yapýldý. Torakal ve lomber BT incelemelerinde alt torakal ve lomber bölgede çok sayýda vertebrada kemik destrüksiyonu izlendi. Vertebralarýn özellikle posterior elemanlarý tutulmuþtu; ancak T12 ve L1 veretebralarýn korpus sað lateral ve kýsmen anterior kesimlerinde de tutulum mevcuttu. Tüm seviyelerde hem kortikal hem de kanselöz kemiði tutan osseöz destrüksiyon iyi sýnýrlý olmayan ve çevresel skleroz ve yumuþak doku komponenti bulunmayan litik lezyonlarla karakterize idi (Resim 1a-c). MRG incelemede T12 ve L1 vertebrada daha belirgin olmak üzere T9 vertebra ve distalindeki vertebralarda yer yer korpusu da tutmakla birlikte daha çok posterior elemenlarý tutan inhomojen sinyal deðiþiklikleri izlendi. Anormal sinyal daðýlýmý gösteren bölgelerde T1 aðýrlýklý serilerde sinyal kaybý, T2 aðýrlýklý serilerde ise sinyal artýþý dikkat çekmekte idi. Ýntravenöz kontrast madde (gadolinium DTPA) enjeksiyonu sonrasýnda elde olunan T1 aðýrlýklý görüntülerde özellikle T12 ve L1 vertebralarda olmak üzere tüm vertebralarda inhomojen kontrast güçlenme izlendi. T12-L1 intervertebral diskinde anormal sinyal izlenmemekle birlikte anterior kesimde hafif yükseklik kaybý izlendi. Gerek BT gerekse MRG incelemelerinde paravertebral ya da intraosseöz abse formasyonu, yumuþak doku, T12L1 intervertebral diski dýþýndaki intervertebral disklerde anormal sinyal deðiþikliði ve kalsifikasyon izlenmedi. TB spondilit ayýrýcý tanýda akýlda tutulmakla birlikte, Resim 2a: Tedavi öncesi elde olunan T1 aðýrlýklý sagittal kontrastlý MRG inclemesinde özellikle T12 ve L1 vertebrada heterojen vasýfta kontrast tutulumu izlenmektedir. T12 ve L1 verebrada yükseklik kaybý ve buna baðlý dorsal kifoz mevcuttur. Resim 2b: Tedaviden 5 yýl sonra elde olunan T1 aðýrlýklý post-kontrast sagittal MRG. Vertebralarýn sinyal intensite normal olup anormal kontrast tutulumu izlenmemiþtir. Dorsal kifoz sebat etmektedir. HACETTEPE ORTOPEDÝ DERGÝSÝ 10 6 4 6 2000 119 Resim 3a: Lamellar kemik dokusu Resim 3b: Histiyositlerin oluþturduðu arasýnda granülomatöz bir infiltrasyon granülom yapýlarý ve kemik spekülleri. izlenmektedir. ( H & E x 100 ) Bir granülomun merkezinde kazeifikasyon nekrozu dikkati çekmektedir. ( H & E x 32 ) vertebralarda metastatik tutulum ön tanýsý ile hastanýn T12 vertebra transvers proses ve lamina yerleþimli lezyonundan genel anastezi altýnda cerrahi yaklaþým ile biopsi alýndý. Biopsi materyalinin patolojik incelemesi tüberküloz enfeksiyonu ile uyumlu olarak deðerlendirildi. Hastaya antitüberküloz medikal tedavi baþlandý. Ýlaçlarýný düzensiz olarak kullandýðýný ifade eden hastanýn ilk tanýdan 5 yýl sonra ilk kez geldiði kontrolde elde olunan MRG incelemesinde vertebralardaki tüm patolojik sinyallerin kaybolduðu izlenmiþtir. Yalnýzca T12 ve L1 vertebralarda yükseklik kaybýnýn ve buna baðlý hafif kifozun sekel kaldýðý kaydedilmiþtir (Resim 2a, b). TARTIÞMA Ýskelet tüberkülozu olgularýnýn %25-60'ýnda vertebral kolon etkilenir. Omurgada en sýk etkilenen bölge ise alt torakal ve üst lomber bölgedir. Lezyonlar soliter olabilmekle birlikte, sýklýkla birden fazla, ancak devamlýlýk gösteren seviyenin tutulduðu izlenir. "Skip lezyonlar" diye anýlan birbiri ile ilintisiz konumdaki lezyonlar ise nadir olup olgularýn %4'ünde bildirilmiþtir (2). Olgumuzdaki lezyonlar skip lezyonlar tarzýnda olup tüberküloz enfeksiyonunda nadir, ancak metastatik lezyonlarda sýk görüldükleri için hastadaki öntanýyý metastaza yöneltmiþlerdir (5). TB spondilitde vertebra korpusunun anterior kýsmý posteriora göre daha sýk tutulur. Posterior elemanlar, spinal TB olgularýnýn %2-10'unda tutulur (2-4). Oysa metastatik lezyonlar olgularýn % 50-90'ýnda posterior elemanlarý tutarlar. Bu saptama da olgumuzda metastazý telkin eden bir bulgu idi; çünkü olgumuzda iki vertebra dýþýnda tüm alt torakal ve lomber vertebralarda posterior elemanlar tutulmuþtu. TB spondilitde, BT incelemede vertebra end plate'lerinde fragmentasyon tarzýnda osseöz destrüksiyon ve paravertebral yumuþak doku izlenir. TB spondilitde en sýk izlenen bu destrüksiyon tarzý Resim 3c: Büyük büyütmede granülomlarda histiyosit ve çevresinde l e n f o s i t l e r, a r a d a m u l t i n ü k l e e r Langhan's tipi dev hücreler izlenmektedir. ( H & E x 200 ) olgumuzda izlenmemiþtir. Tersine, olgumuzda izlenen pür osteolitik lezyonlar ise TB spondilitte izlenen en nadir lezyonlardýr (6). Pür osteolizin olmamasý veya çok nadir görülmesi Mycobacterium tuberculosisin bir proteolitik enzimi üretememesine baðlanmýþtýr. BT incelemede tipik olarak disk mesafesinde daralma, paravertebral yumuþak doku kitleleri, birbirini izleyen çok seviyeli tutulum ve kifoz izlenir. Genellikle enfeksiyöz proses longitudinal ligament boyunca vertebra anterior kesiminden yayýlma eðilimi gösterdiði için, tüberküloz osteomyelit olgularýnýn %50'sinde iki vertebra korpusu birden tutulur (3). Olgumuzda, aralarýndaki diskte belirgin anormal sinyal deðiþikliði saptanmamakla birlikte, yalnýzca bir seviyede iki komþu vertebra endplate'lerinde tutulum izlendi. Ayrýca olgumuzda paravertebral yumuþak doku izlenmedi. MRG ile TB spondilite özgü intraosseoz abseler, paraspinal yumuþak doku abseleri, disk inflamasyonu, skolyoz ve kifoz, skip lezyonlar, spinal kanal basýsý ve sinir kökü basýsý T1 ve T2 aðýrlýklý rutin aksiyal, sagital ve koronal kesitlerde kolaylýkla saptanabilir. Her ne kadar kemik yapý bütünlüðünün deðerlendirilmesi BT ile en iyi gösteriliyorsa da, MRG ile spinal oluþumlar aksiyal planýn yanýsýra koronal ve sagittal olanda da görüntülenebilmekte, özellikle spinal kord ve intervertebral disk konusunda daha saðlýklý bilgi saðlanabilmektedir. Enfeksiyonun baþlangýç aþamasýnda, T1 aðýrlýklý görüntülerde vertebra kemik iliði intensitesi ödem nedeniyle azalýr. Ýleri aþamalarda disk yüksekliði azalýr ve paraspinal yumuþak doku deðiþiklikleri baþgösterir. Öncelikle, etkilenen taraftaki psoas kasýnýn þiþmesine baðlý olarak psoaslardaki þekil ve intensite simetrisi bozulur. Epidural uzaným tekal sakýn yerdeðiþtirmesi ve spinal kordun daralmasý ve distorsiyonu ile karakterizedir. T2 aðýrlýklý serilerde tutulan vertebra korpuslarýnda, disklerde yumuþak dokularda artmýþ su içeriðine baðlý olarak sinyal artýþý izlenir. Kontrastlý MRG çalýþmalarý TB spondilit karakterizasyonunda HACETTEPE ORTOPEDÝ DERGÝSÝ 10 6 4 6 2000 120 özellikle yararlýdýr. Ýntraosseöz ve paraspinal abselerdeki çevresel kontrast güçlenme tüberküloz enfeksiyonlarýnda sýk görülür. Meningial ve epidural inflamatuar yumuþak dokular kontrast sonrasý yað baskýlamalý sekanslar ile gösterilebilir (1-3). Olgumuzda MRG incelemede osseöz destrüksiyon, kemik yapýlarda daha çok metastatik yayýlýmý düþündürecek þekilde yaygýn anaormal sinyal deðiþikleri ve bu lezyonlarda heterojen kontrast tutulumu izlendi. Tüberkülozun spinal lezyonlarý pek çok hastalýk tarafýndan taklit edilebilir. Pyojenik enfeksiyonlar genellikle daha akut presentasyon ve hýzlý seyri ile ayýrýlabilir. Aktinomikozis, nokardiozis ve brusellozis yavaþ seyirli enfeksiyonlar olup salt görüntüleme bulgularý ile ayýrýlmalarý güç olabilir. Metastatik hastalýk TB spondiliti taklit edebilir ve olgumuzda olduðu gibi biopsi alýnmaksýzýn ayýrým yapýlamýyabilir (4). TB spondilitin ayýrýcý tanýsýnda akýlda tutulmasý gereken diðer hastalýklar fungal enfeksiyonlar, sarkoidozis, kist hidatik hastalýðý ve sifilizdir. KAYNAKLAR 1. Loke TKL, Ma HTG, Chan CS. Magnetic resonance imaging of tuberculous spinal infection. Australasian Radiology 1997; 41:7-12. 2. Sharif HS, Morgan JL, Shahed MS, Mohammed YA. Role of CT and MR imaging in the management of tuberculous spondylitis. Radiol Clin North Am 1995; 33(4):787-804. 3. Lindahl S, Nyman RS, Brismar J, Hugosson C, Lunstedt C. Imaging of tuberculosis: spinal manifestations in 63 patients. Acta Radiol 1996; 37:506-511. 4. Boachie-Adjei O, Squillante RG. Tuberculosis of the Spine. Orthopedic Clin North Am 1996; 27(1):95103. 5. Moser RP, Madewell JE. Metastatic bone cancer. In: Taveras JM, Ferrucci JT, Eds. Radiology: Diagnosis-imaging-intervention. Volume 5(100): 1-8. J.B. Lippincott Company, Philadelphia 1990. 6. Jain R, Sawhney S, Berry M. Computed tomography of vertebral tuberculosis: patterns of bone destruction. Clin Radiol 1993; 47:196-199. YAZIÞMA ADRESÝ : G.Burça Aydýn Tunalý Hilmi Cad. 79/24 06700 Ankara HACETTEPE ORTOPEDÝ DERGÝSÝ 10 6 4 6 2000 121