Dr. Burhan Nalbantoğlu Devlet Hastanesi Acil
Transkript
Dr. Burhan Nalbantoğlu Devlet Hastanesi Acil
Kuzey Kıbrıs Türk Cumhuriyeti Sayıştay Başkanlığı 1983 1983 1983 SSSA Y AAY TTA YIIIŞ ŞŞT Y AAYY 1978 1978 1978 SAYIŞTAY BAŞKANLIĞI DENETİM RAPORU VET 2/2013 27 Haziran, 2013 Sağlık Bakanlığı Dr. Burhan Nalbantoğlu Devlet Hastanesi Acil Servis Hizmetlerinin Yönetimi KKTC Sayıştayı, kamu gelir ve giderlerini denetleyen ve sonucu bir raporla Cumhuriyet Meclisine ve Bakanlar Kuruluna bildiren Anayasal bir organdır. Sayıştay Başkanı Osman Korahan Sayıştayın en üst amiri olup,toplam 63 personelden ve kurumun genel çalışmasından sorumludur. Sayıştay, 8/1978 sayılı Sayıştay Yasası uyarınca, mali denetim yapmaya yetkili olduğu alanlarda hesap verme sorumluluğu çerçevesinde kamu kaynaklarının verimli, etkin ve tutumlu kullanılıp kullanılmadığını denetlemekte ve sonucu bir raporla Cumhuriyet Meclisine sunmaktadır. Kuzey Kıbrıs Türk Cumhuriyeti Sayıştay Başkanlığı 1983 SA Y I Ş T AY 1978 Sağlık Bakanlığı Dr. Burhan Nalbantoğlu Devlet Hastanesi Acil Servis Hizmetlerinin Yönetimi Bu rapor, 18/1978 sayılı Sayıştay Yasası'nın 3(9). maddesi uyarınca hazırlanmıştır. 27 Haziran, 2013 Raporu Hazırlayan Denetim Ekibi Kıdemli Denetçi Tülay EREN Denetçiler Pembe ARICA İpek KEREM Selen EFE Bu rapora Sayıştay Başkanlığının www.sayistay.gov.ct.tr adresinden ulaşılabilir. Vizyonumuz “Kamu kaynaklarının gözcüsü ve koruyucusu olmak” Acil Servis Hizmetlerinin Yönetimi 5 ÖZET Giriş 6 Acil Servis Hizmetlerinin Yönetimi Acil Servis Hizmetlerinin Yönetimi 7 9 Dr. Burhan Nalbantoğlu Devlet Hastanesi Acil Servis faaliyetleri için ne kadar kaynak kullanıldığı bilinmemektedir. Yıllar itibari ile acil servis için kullanılan kaynakların bilinmesi durumunda; yapılacak planlamaların rasyonel olması, toplam hasta başvuru sayılarında meydana gelen artış/azalış ile acil servisin ilaç, tıbbi sarf malzemeleri ve cihaz maliyetinin karşılaştırılması ve sonuç olarak kaynak israfını engelleyen önlemlerin alınması sağlanabilecektir. 10 Sağlık Kurumları Ücretler Tarifesi Tüzüğü'nde Acil Servise başvuran hastalardan kategorilerine göre ne kadar ücret alınacağı belirlenmiş olmasına rağmen, bu ücretler Bakanlığın farklı dönemlerdeki farklı yaklaşımlarına göre tahsil edilmekte veya hiç tahsil edilmemektedir. Gerçekleştirilen tahsilatlarda standart bir uygulamanın olmaması, devletin gelir kaybı yanında sağlık hizmeti alan hastalar arasında adaletsizliğe neden olmaktadır. 11 Aralık 2012 verilerine göre günlük toplam hasta sayısının % 55'i 15.00-24.00 saatleri arasında yoğunlaşmakta ve bu saatler arasında 1 saatte muayene edilen hasta sayısı 6 ile 25 arasında değişmektedir. 15.00-24.00 saatleri arasında iki doktorun görev yaptığı dikkate alındığında, bir hasta için ayrılabilecek muayene süresi 4,8 dakika ile 20 dakika arasında değişmektedir. Yine aynı saatlerde bir doktor görev yaptığında ise bu süreler yarıya düşmektedir. Genel olarak hafta içi 16.00-08.00 saatleri arasında ve hafta sonları, acil servis deneyimi az olan doktorların görev yapmaları ve yoğun saatlerde hastalara ayrılan süreler dikkate alındığında, Sağlık Bakanlığının risk değerlendirmesini içermeyen bir personel politikasının olduğu görülmektedir. 12 Bakanlık ve Hastane Yönetiminin gerçek acil hasta sayısı ile acil servisin yoğunluğunun belirlenmesi için herhangi bir çalışması mevcut değildir. Bu çalışmaların mevcut olmaması, planlama yapabilmek için gerekli verilere sahip olunmamasına, acil servis hizmetleri ile birlikte tüm sağlık sisteminin rasyonel olarak değerlendirilememesine neden olmaktadır. 8 Acil Servis Hizmetlerinin Yönetimi Sayıştay Başkanlığı tarafından gerçekleştirilen ankette hasta/hasta yakınlarının yaklaşık % 70'i Acil Servis hizmetlerini tercih etme nedeni olarak polikliniklerin sınırlı sayıda hastaya hizmet vermesi ile oluşan uzun kuyrukları göstermiştir. 13 Dr.B.N.Devlet Hastanesinde Acil Servis personelinin sürekli gelişimine yönelik herhangi bir eğitim programı mevcut değildir. Personelin düzenli olarak eğitilmesini amaçlayan bir eğitim programının düzenlenmesi, personelin acil tıp bilgi ve becerilerini geliştirmelerine ve hizmet kalitesinin yükselmesine katkı koyacaktır. 14 Sağlık Bakanlığı; Acil Servis personeli, acil servis hizmetleri için başvuruda bulunan hastalar, sağlık hizmetleri ile ilgili sivil toplum örgütlerinin görüşlerinin alınması için yeterli çalışma yapmamaktadır. Acil Servis personeli, hastalar ve sivil toplum örgütlerinin farklı beklentilerinin dikkate alınarak yapılan önerilerin değerlendirilmesi Acil Servis hizmet kalitesinin artırılmasına katkı sağlayacaktır. İzleme ve değerlendirme 15 Sağlık Bakanlığı bünyesi içerisinde izleme, değerlendirme ve elde edilen sonuçlara göre önerilerde bulunma görevi, Sağlık Hizmetleri Danışma Kuruluna verilmiştir. Ancak ayda bir kez toplanacağı belirtilen Sağlık Hizmetleri Danışma Kurulunun 5 Mart 2009 tarihli toplantısı dışında 2012 yılı sonuna kadar herhangi bir toplantısı mevcut değildir. Sağlık Bakanlığına bağlı hastanelerin ve temel sağlık birimlerinin sunduğu hizmetlerin daha etkin bir biçimde sürdürülmesini sağlamak amacı ile Hastane Konseyinin oluşturulacağı öngörülmüştür. Ancak ayda en az bir kez toplanacağı belirlenen Hastane Konseyinin herhangi bir toplantısı veya çalışması tespit edilememiştir. Acil Servis Hizmetlerinin Yönetimi 9 Sağlık Bakanlığı bünyesinde oluşturulan Danışma Kurulu ve Hastane Konseyinin düzenli toplanamaması izleme ve değerlendirmenin yeterli düzeyde yapılamamasına neden olmaktadır. Görevi kamu hastanelerindeki idari, tedavi ve sağlık hizmetleri ile eğitim, öğretim ve koordinasyon hususlarında gerekli kararları almak olarak belirlenen Hastane Yönetim Kurulunun gerçekleştirdiği toplantılara ait tutanaklarda ise, acil servis hizmetlerinin iyileştirilmesine yönelik kararlar mevcut olmakla birlikte, alınan kararların kısmen uygulandığı görülmüştür. Acil Servisin donanımı ve destek birimleri 16 Bakanlık ve Hastane yönetimi, Acil Servisin kullandığı ilaç ve tıbbi sarf malzemelerine ilişkin bilgiye sahip değildir. Acil Servisten gelen ilaç ve tıbbi sarf malzemeleri talepleri, herhangi bir değerlendirmeye tabi tutulmaksızın karşılanmaktadır. Bu uygulama, ihtiyaca göre talep olup olmadığının sorgulanmamasına neden olmaktadır. 17 Literatürde belirtilen ve acil servisin mimari yapısında olması gereken hususlar dikkate alındığında; Ambulans ve ayaktan hasta girişleri için ayrı giriş kapısının, Engelliler için lavabo ve tuvaletin, Çocuk acil bölümünün, Arena bölümünde havalandırmanın mevcut olmadığı görülmüştür. 18 Otomasyon sistemi, işlemlerin esnek ve kontrol edilebilir olmasını sağlamakta, Acil Servisin işleyişini, servisle ve hastayla ilgili birçok bilgiye erişimi kolaylaştırmaktadır. Ancak Bakanlığın kurulması için yüksek meblağlı harcamalar yaptığı, kurulumu zaman alan bu sistem, eğitim almalarına rağmen ilgili personel tarafından kısmen kullanılmakta, bakanlık ise sistemin çalışan bölümlerinin kullanımını zorunlu hale getirecek önlemleri almamaktadır. 10 Acil Servis Hizmetlerinin Yönetimi ÖNERİLER Acil Servis Hizmetlerinin Yönetimi 11 5 Acil Serviste görev yapan doktorların sayı ve uzmanlık alanlarını, iş yükü analizleri yaparak ve riskleri dikkate alarak değerlendirmelidir. 6 Acil Servise yapılan başvuruların sadece acil durumlarda olması için halk bilinçlendirilmeli, Acil Servis hizmetlerinin tercih edilme nedenlerini değerlendirerek sağlık sorunlarının basamak sistemi içindeki diğer sağlık birimlerinde de çözümlenebileceği bir sağlık sisteminin oluşturulması konusunda çalışmalar yapmalıdır. Acil Servisin gözlemlenmesi ve değerlendirilmesi yanında, Acil Servis kalabalıklığının ölçülmesine yönelik kısa ve uzun vadeli stratejiler geliştirilmesi amacıyla Acil Servis kalabalıklığının Bakanlığın belirleyeceği bilimsel metodlar kullanılarak ölçülmesi gerekmektedir. 7 Acil Serviste çalışan personelin sorumluluklarını bilmeleri, yeni teknolojiler, ilaçlar ve sistemler hakkında kendilerini geliştirmeleri için sürekli olarak hizmet içi ve/veya diğer şekillerde eğitilmesini sağlayacak önlemleri almalı ve verilen eğitimlerden sonra personelin gösterdiği gelişimi takip edip eğitimlerin ne derece kullanıldığını izlemelidir. 8 Doktorlar, hastalar, çalışanlar ve sivil toplum örgütleri ile iletişim kurmalı, farklı beklentileri dikkate almalı ve Acil Servis hizmet kalitesinin artırılmasına yönelik önerileri değerlendirmelidir. 9 Acil Servisin mimari yapısının daha iyi hizmet verebilecek şekilde yeniden düzenlenmesini sağlamalıdır. 10 Acil Servisin gün içinde ne kadar hastaya hizmet verdiğini, hasta yoğunluğunun hangi saatler arasında yaşandığını, hastaların bekleme ve gözlem sürelerini, konsültan hekimin servise ne kadar sürede ulaştığını, doktor, sağlık personeli ve danışma personel sayısının acil servis şartlarında yeterli olup olmadığını, laboratuar sonuçlarının ne kadar sürede tamamlandığını, en çok hangi tür vakalar için Acil Servise başvurulduğunu, stokların nasıl kullanıldığını, başvuran hastaların geçmişte yaşadığı rahatsızlıkları, kullandığı ilaçları, ne gibi tetkiklerden geçtiğini ve hangi sıklıkla servise başvurduğunu takip edebilmek için otomasyon sisteminin ilgili personel tarafından etkin bir şekilde kullanılmasını ve verilerin güncel ve güvenilir bir şekilde sisteme aktarılmasını sağlamalıdır. 12 Acil Servis Hizmetlerinin Yönetimi BÖLÜM 1 KKTC'de acil sağlık hizmetlerinin genel durumu Tablo-1 Sağlık Bakanlığının Bütçe Giderleri Nüfus Sayısı(1) Toplam Nüfusun 2006-2011 Dönemindeki Değişimi (%) Kişi Başına Düşen Harcama Miktarı (USD)(2) 2011 204.408.300,- 288.752 425 2010 194.559.362,- 286.973 449 2009 191.612.529,- 283.755 434 11,2 2008 179.309.505,- 274.453 502 2007 182.911.273,- 268.011 521 2006 138.903.979,- 257.513 376 Not:1. 2006 ve 2011 yılları nüfus sayıları 'De jure olarak alınmıştır. 2007, 2008, 2009 ve 2010 yılları nüfus sayıları ise DPÖ tarafından hesaplanan yıl ortası nüfus (projeksiyon) sayılarıdır. 2. KKTC Merkez Bankası yıllık ortalama döviz satış kurları esas alınmıştır. Kaynak: 2006 ve 2011 Mali Yılları Bütçe Kesin Hesap Raporları ve Devlet Planlama Örgütünün yayımladığı veriler 1 Denetim sürecinde Sağlık Bakanlığı'nın Sağlık Fonundan 2010, 2011 ve 2012 yıllarında gerçekleştirdiği harcamalar talep edilmiş ancak 2012 yılı harcamaları tarafımıza sunulmuştur. 2012 yılında Sağlık Bakanlığı'nın Sağlık Fonundan gerçekleştirdiği harcama miktarı 9.659.508.-TL'dir. Acil Servis Hizmetlerinin Yönetimi 13 HASTA / KAZAZEDE 112 KOMUTA MERKEZİ (1) İSTASYON -AMBULANS (2) OLAY YERİNE VARIŞ VE MÜDAHALE YERİNDE TEDAVİ (3) ACİL SERVİS VE TEDAVİ (4) 1.4 İlk basamak tedavi hizmetleri Temel Sağlık Hizmetleri Dairesine bağlı birimler tarafından, ikinci basamak tedavi hizmetleri ise Yataklı Tedavi Kurumları Dairesine bağlı olan Dr. Burhan Nalbantoğlu Devlet Hastanesi, Gazimağusa Devlet Hastanesi, Dr. Akçiçek Devlet Hastanesi ve Cengiz Topel Devlet 2 Hastanesi tarafından verilmektedir . Acil Servisler anılan devlet hastanelerinin bir bölümü olarak faaliyet göstermektedir. 1.5 K.K.T.C. Sağlık Bakanlığı Yataklı Tedavi Kurumları Dairesine bağlı olan Devlet Hastaneleri polikliniklerine, Acil Servislere ve Temel Sağlık Hizmetleri Dairesine bağlı birimlere yapılan toplam başvuru sayıları Tablo-2'de verilmiştir. 2 Mevzuatta 'İlk Basamak Tedavi Hizmeti, kişilerin hastalığını tedavi için ilk başvurduğu yerde hekim tarafından verilen tıbbi bakım hizmetini anlatır', 'İkinci Basamak Tedavi Hizmeti, hastane uzmanları tarafından verilen ayakta veya yatılı tedavi hizmetini anlatır.' şeklindedir. 14 Acil Servis Hizmetlerinin Yönetimi Tablo-2 Poliklinik Hizmetlerine Başvuru Sayısı Acil Servis Hizmetlerine Başvuru Sayısı Temel Sağlık Hizmetlerine Başvuru Sayısı Toplam Başvuru Sayısı 2011 367.380 186.085 125.728 584.526 2010 309.331 203.214 124.351 573.447 2009 306.331 182.675 117.265 606.292 2008 309.408 182.444 114.440 606.271 2007 265.966 187.434 120.047 636.896 2006 285.620 180.631 118.275 679.193 Kaynak: Sağlık Bakanlığı Tablo-2'de görüldüğü üzere, 2006-2011 döneminde toplam başvuru sayısı içerisinde; poliklinik hizmetleri için başvuran hastaların oranı yaklaşık % 50, acil servis hizmeti için başvuran hastaların oranı yaklaşık % 30, temel sağlık hizmeti için başvuran hastaların oranı ise yaklaşık % 20'dir. Acil servis hizmetleri için yapılan başvuruların, poliklinik hizmetleri için yapılan başvurulara oranı 2006 yılında yaklaşık % 60 iken, 2011 yılında bu oran yaklaşık % 50 olarak gerçekleşmiştir. Karşılaştırma yapmak amacı ile yapılan araştırmada, bu oranın 2011 yılında 3 İngiltere'de yaklaşık % 30 olduğu bilgisi edinilmiştir . 1.6 2006-2011 döneminde Acil Servis hizmetlerine en fazla başvuru Dr.B.N. Devlet Hastanesine yapılmıştır. Tablo-3'de Acil Servis hizmetleri için başvuran hasta sayıları hastane bazında verilmektedir. 3 http://www.ons.gov.uk Acil Servis Hizmetlerinin Yönetimi 15 Tablo-3 2011 2010 2009 2008 2007 2006 Dr.B.N. Devlet Hastanesi-Lefkoşa 76.914 85.081 81.661 78.610 79.513 77.640 Gazimağusa Devlet Hastanesi 40.283 46.022 33.476 45.966 47.267 42.091 Dr. Akçiçek Hastanesi-Girne 49.996 51.894 49.481 37.795 38.497 40.531 Cengiz Topel Hastanesi-Yeşilyurt 18.892 20.217 18.057 20.073 22.157 19.769 Toplam 186.085 203.214 182.675 185.736 187.434 180.631 Kaynak: Sağlık Bakanlığı 16 Acil Servis Hizmetlerinin Yönetimi BÖLÜM 2 Acil Servise ilişkin yasal düzenleme, alt prosedürler, Acil Servisin işleyişi ile ilgili süreçlerin tanımlanması Acil Servis Hizmetlerinin Yönetimi 17 Dr.B.N. Devlet Hastanesi yönetimi tarafından düzenlenen belgeler ve yılları ise aşağıda belirtilmektedir. 1995 yılında Acil Servis Çalışma Protokolü, 1997 yılında Acil Servis Çalışma Protokolü, 2005 yılında Konsültasyon Protokolü, 2009 yılında Acil Hekim Görev ve Sorumlulukları. Yayınlanan bu belgelerde genel kurallar getirilmiş, doktorlar dışında diğer sağlık çalışanlarının görev tanımları, görevlerine ilişkin yetki ve sorumluluklar ile iş akış süreçleri düzenlenmemiştir. 2.3 Ayrıca, Acil Servise gelen hastaların tanı ve tedavisinde klinik değerlendirmelerin yanında tanıyı destekleyici yöntemlere ilişkin tıbbi standartlar oluşturulmamış, hangi durumlarda hangi tetkik yöntemlerinin öncelikle kullanılacağına ilişkin yol gösterici rehberler hazırlanmamıştır. Triaj sisteminin yazılı olarak tanımlanmış prosedürü mevcut değildir. Triaj bölümünde Koç Üniversitesi-Sunerc tarafından Acil Servis personeline verilen 'Acil Servis Organizasyonu ve Triaj' konulu 2 saatlik seminerde personele verilen eğitim notları içerisinde yer alan 'triaj skalası' kullanılmaktadır. Acil Serviste bulunması gereken ilaç, tıbbi sarf malzemesi, cihaz ve teknik donanıma ilişkin standartlar, ilaçların güvenlik (kritik) stok seviyeleri ile depolamaya ilişkin standartlar oluşturulmamıştır. Tıbbi cihazların bakım ve onarımına ait prosedürler belirlenmemiştir. Zehirlenme vakalarının yönetim süreci tanımlanmış değildir. Acil Servise konsültan doktor çağırma ve konsültan doktorun Acil Servise geliş saatleri belli prosedürlerle belirlenmemiştir. 18 Acil Servis Hizmetlerinin Yönetimi HASTA GELİŞ ŞEKLİ 112 AMBULANS SERVİSİ ŞAHSİ BAŞVURU KAYIT VE ÖN DEĞERLENDİRME (TRİAJ) RESÜSİTASYON ODASI-TETKİK VE KONSÜLTASYON MORG GÖZLEM BÖLÜMÜ TETKİK VE KONSÜLTASYON AMELİYATHANE YOĞUN BAKIM MUAYENE ODASI -AYAKTAN TEDAVİ ÇIKIŞ SERVİS YATIŞ 2.5 Yakın Doğu Üniversitesi Hastanesi Acil Servisi'nin incelenmesi sonucunda, Tablo-4'de verilen belgelerin düzenlenmiş olduğu görülmüştür. Acil Servis Hizmetlerinin Yönetimi 19 Tablo-4 Yakın Doğu Üniversitesi Hastanesi tarafından düzenlenmiş olan belgeler Acil Servis İşleyiş Prosedürü Vardiya Teslim Protokolü Hasta Kabul Talimatı Konsültasyon Prosedürü Hasta Transfer Prosedürü Zehirlenmelerde Tanı ve Tedavi Acil Servis Triaj Talimatı Hasta Taşıma ve Kaldırma Protokolü Prosedürü Aydınlatılmış Hasta Onam Prosedürü Tablo-4'de verilen ve Yakın Doğu Üniversitesi Hastanesi Acil Servis işleyiş prosedürlerine ilişkin belgeler ayrıntılı olarak incelendiğinde; Acil Servis kabul kriterlerinin, hastanın kaydının, hastanın değerlendirilmesine ilişkin kuralların ve hastanın Acil Servise giriş-çıkış sürecindeki uyulması gereken diğer prosedürlerin belirlendiği görülmüştür. 20 Acil Servis Hizmetlerinin Yönetimi BÖLÜM 3 Acil Servis hizmetlerinin planlanması ve ilgili taraflarla paylaşım Yıllık/dönemsel planlar 3.2 Dr.B.N.Devlet Hastanesi Acil Servis faaliyetlerinin planlanmasına esas teşkil edecek olan istatistiki veriler sürekli ve belirli standartlara bağlı olarak tutulmamaktadır. Sağlık Bakanlığı, 2006-2011 döneminde Dr.B.N.Devlet Hastanesi Acil Servisine yapılan toplam başvuru sayısı dışında temel sağlık istatistiklerinden biri olan vaka çeşitleri ve sayılarına ilişkin bilgilere sahip değildir. Acil Servis Hizmetlerinin Yönetimi 21 Acil Servisin potansiyelinin takip edilmesi, sorunların saptanması, servise ilişkin durum değerlendirmelerinin ve planlamanın yapılması yukarıda verilen istatistiki verilerin elde edilmesine bağlıdır. Bu bağlamda; Bakanlığın vaka çeşitleri ve kullanılan ilaç ve tıbbi sarf malzemesi verilerine sahip olması durumunda ihtiyaç doğrultusunda talep olup olmadığı sorgulanabilecek ve kaynaklar iyi yönetilebilecek, Toplam başvuru sayısı ve vaka çeşitlerindeki artış/azalış verilerine sahip olunması durumunda gelecek dönemde temin edilmesi gereken ilaç ve tıbbi sarf malzemeleri belirlenebilecek, 22 Acil Servis Hizmetlerinin Yönetimi Acil Servis Hizmetlerinin Yönetimi 23 Tablo-5 Kaynak: Hastane Yönetimi Tablo-5 incelendiğinde, Vakaların kayıt altına alınmasında uluslararası geçerli bilimsel bir ölçüt kullanılmadığı görülmektedir. Hastane Yönetimi tarafından sunulan belgelerde 'Diğer; kulak ağrısı, miyalji, diş ağrısı, dismenor, belağrısı, küçük yanıklar, konversiyon, gebelik ve diğerleri’ olarak belirtilmiştir. Literatürde, düzenlenen tabloların 'Diğer' 24 Acil Servis Hizmetlerinin Yönetimi olarak ifade edilen kısmın toplam içerisindeki oranının maximum % 10 olabileceği belirtilmektedir.Ancak Tablo-5'de yer alan 'Diğer' başlığı altındaki başvuruların, Ağustos ve Eylül aylarında toplam hasta başvuru sayısının % 32'sini, Ekim ayında % 41'ini, Kasım ayında % 39'unu, Aralık ayında ise % 36'sını oluşturduğu görülmektedir. Toplam başvuru sayısının oldukça önemli bir kısmını teşkil eden ve hangi vaka çeşitlerinden oluştuğu tam olarak belirtilmeyen 'Diğer' bölümündeki mevcut bilgileri dikkate alarak planlama yapmak mümkün görülmemektedir. Örneğin, 'Diğer' içerisinde yer alan kulak ağrısı sayısının bilinmemesi bu hastalığın tedavisinde kullanılacak ilaçların planlanmamasına neden olacaktır. Çocuk ve tutuklu olarak belirtilen bölümlerde ne tür hastalık veya sağlık sorunu olduğu belli değildir. KKTC Sağlık Bakanlığına bağlı diğer hastanelerin acil servis hizmet verileri incelendiğinde ise vaka çeşitleri ve sayılarına ilişkin veriler mevcut olmakla birlikte, verilerin kaydedilmesinde uluslararası standartların uygulanmadığı görülmüştür. Diğer hastaneler ile birlikte Dr.B.N. Devlet Hastanesi ve Bakanlık arasındaki veri iletişiminde standart bir terminoloji mevcut değildir. 3.4 Dr.B.N. Devlet Hastanesinin olağanüstü durumlar için Acil Durum Eylem Planı (Afet Planı) bulunmamaktadır. Bu nedenle, Diğer kurumlarla işbirliği, Afet anında Acil Servis personeli ve gerekli ekipmanın yapılanması, Sorumlular, Hizmet ve çalışma esasları, Eğitim ve tatbikat programları, Hastane binasının zarar görmesi durumunda, hastanenin nerede ve nasıl hizmet vereceği, hasta ve yaralıların nasıl ve nereye tahliye edileceği belirlenmemiştir. Acil Servis Hizmetlerinin Yönetimi 25 4 Yurtdışı örnekler incelendiğinde, incelenen hastanelerin acil durum eylem planlarının (afet planı) mevcut olduğu, bu planlarda; komuta sistemleri(sorumlular), tahliye-kurtarma-müdahale, lojistik destek, haberleşme ve tatbikat hususlarının düzenlendiği görülmüştür. Bütçe planlaması 3.5 Sağlık Bakanlığına bağlı hastanelerin bütçeleri bulunmamaktadır. Yataklı Tedavi Kurumları Dairesi Yasası'nın hizmet şemasında hastanelerin yıllık mali bütçelerinin kimler tarafından hazırlanacağı belirtilmiş olmasına rağmen Bakanlığın hastanelere ait bütçelerin düzenlenmesi için herhangi bir çalışmasının olmadığı ve yapılan harcamaların Yataklı Tedavi Kurumları Dairesi bütçe kalemleri altında yer aldığı görülmüştür. 3.6 Sağlık Bakanlığına bağlı hastanelerin yıllık harcama miktarları bilinmemektedir. Hastane bazında gerçekleştirilen harcama miktarlarının bilinmemesinin nedenleri sorgulandığında; bilgisayar sisteminde ilgili gider kalemleri altında hastane bazında ayrımı sağlayan bir kodlamanın mevcut olmadığı, bu nedenle hastanelerin genel bütçe ödeneklerinden gerçekleştirilen harcamalarının yıllık toplam tutarlarının tam ve net olarak görülemediği anlaşılmıştır. Hastanelerin aylık/yıllık harcama tutarlarına ulaşabilmek için harcama belgeleri bazında çalışma yapmak gerekmektedir. 3.7 Sağlık Bakanlığı tarafından diğer servislerle birlikte Acil Servis faaliyetleri için Sağlık Bakanlığı bütçesinden ne kadar kaynak kullanıldığı bilinmemekte ve mevcut sistemden dolayı bu verilere ulaşmak mümkün olamamaktadır. Bu nedenle bilgisayar kayıtlarından Acil Servis faaliyetleri için gerçekleştirilen toplam harcama miktarına ulaşılamamıştır. Bilgisayar kayıtlarından sonuç elde edilememesi üzerine diğer bilgi/belgelerden sonuç elde edebilmek için aşağıdaki çalışmalar gerçekleştirilmiştir. 4 Bursa Devlet Hastanesi-Türkiye Central State Hospital-ABD 26 Acil Servis Hizmetlerinin Yönetimi Tablo-6 Dönem Harcamalar (TL)(1) Hemşire İlaç ve Tıbbi Sarf Malzemesi Donatım Bakım-Onarım Giderleri 1.970.000,- 392.520,- 82.365,-(2) 38.105,-(3) 2011-2012 Dr.B.N. Devlet Hastanesinin Sağlık Fonundan gerçekleştirdiği toplam harcama miktarı ise 2012 yılında 108.773,05 TL'dir. Harcamaların servis/birim bazında kaydedilmemesi nedeniyle, Dr.B.N. Devlet Hastanesinin Acil Servis hizmetleri için Sağlık Fonundan gerçekleştirdiği harcama miktarına ulaşmak ise mümkün olmamıştır. 3.8 Acil Servis hizmetleri karşılığında hastalardan tahsil edilecek miktarlar Sağlık Kurumları Ücretler Tarifesi Tüzüğü'nde düzenlenmiştir. Anılan tüzüğe bağlı olarak Acil Serviste 2009-2012 döneminde gerçekleştirilen tahsilat miktarları Dr.B.N. Devlet Hastanesi Muhasebe Bölümünden talep edilmiş ve hasta sayıları Acil Servis Hizmetlerinin Yönetimi 27 da katılarak yapılan çalışma sonucunda Tablo-7'deki veriler elde edilmiştir. Aylar itibari ile tahsilat miktarları Ek-3'de verilmektedir. Tablo-7 2012 2011 2010 2009 Toplam Tahsilat (TL) 10.530 10.503 62.213 34.240 Hasta Başvuru Sayısı (*) 76.914 85.081 81.661 (*) 2012 yılına ait hasta başvuru sayısı henüz yayınlanmamıştır. Kaynak: Dr.B.N.Devlet Hastanesi Tablo-7 incelendiğinde, hasta başvuru sayılarında çok belirgin bir farklılık olmamasına rağmen, 2009 yılına göre 2010 yılı tahsilatının % 99 arttığı, 2011 ve 2012 yıllarında ise toplam tahsilat miktarlarının oldukça düşük olduğu görülmektedir. Hastane Yönetimi ile yapılan görüşmede, zaman zaman ücret ödeyemeyeceğini beyan eden hastalardan, zaman zaman ise acil servise başvuran tüm hastalardan ücret alınmadığı, bunun nedeninin ise Bakanlığın politikasında meydana gelen değişikliklerden kaynaklandığı ifade edilmiştir. Sağlık Bakanlığı tarafından düzenlenen ve Bakanlar Kurulu tarafından kabul edilen Sağlık Kurumları Ücretler Tarifesi Tüzüğü'ne uyulmamakta, anılan tüzükte acil servise başvuran hastalardan alınacak ücretler belirlenmiş olmasına rağmen, bu ücretler Bakanlığın farklı dönemlerdeki farklı yaklaşımlarına göre tahsil edilmekte veya hiç tahsil edilmemektedir. Personel planlaması Doktorların çalışma düzeni 3.9 Acil Serviste görev yapan doktorların genel olarak hafta içi ve haftasonu çalışma düzenleri Tablo-8'de verilmektedir. 28 Acil Servis Hizmetlerinin Yönetimi Tablo-8 Hafta içi Acil Tıp Uzmanı/Acil Doktoru 08.00-20.00 Diğer Servis Uzman Doktoru (1) Asistan Doktor (1) 20.00-08.00 08.00-16.00 16.00-24.00 Asistan Doktor (1) Hafta Sonu Diğer Servis Uzman Doktoru (1) 8.00-20.00 Diğer Servis Uzman Doktoru (1) Asistan Doktor (1) Asistan Doktor (1) 20.00-08.00 08.00-16.00 16.00-24.00 Acil Servis Hizmetlerinin Yönetimi 29 Hastanenin diğer servislerinde çalışan doktorlar ile asistanların çalıştıkları servislerin çalışma düzenlerine bağlı olarak Acil Serviste de nöbet tuttukları, gelen vakalara göre diğer uzman doktorların görüşüne ihtiyaç duyulduğu zamanlarda ise bu doktorların konsültan için Acil Servise çağrıldıkları görülmektedir. Aralık 2012 nöbet çizelgesi incelendiğinde, Acil Serviste nöbet tutan diğer servis doktorlarının uzmanlık alanlarının; Dahiliye, Ortopedi ve Travmatoloji, Çocuk Sağlığı Hastalıkları, Deri ve Zührevi Hastalıkları, Mikrobiyoloji ve Enfeksiyon Hastalıkları, Anestezi ve Reanimasyon, Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanı, Nöroşirurji, Nöroloji, Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon, Kardiyoloji ve Göğüs Hastalıkları olduğu görülmüştür. Yukarıda uzmanlık alanları sayılan doktorların Acil Serviste nöbet tuttukları gün sayısı haftada 1 ile 4 gün arasında değişmektedir. Acil Serviste görev yapan doktorların çalışma düzenleri dikkate alınarak, Aralık 2012'de hafta içi ve hafta sonunda doktorların muayene ettikleri hasta sayıları ve hastalara ayrılan süreye ilişkin tarafımızdan bir çalışma gerçekleştirilmiştir. 30 Acil Servis Hizmetlerinin Yönetimi Genel olarak hafta içi 16.00-08.00 saatleri arasında ve hafta sonları yukarıda uzmanlık alanları verilen ve acil servis deneyimi az olan doktorların görev yapmaları, yoğun saatlerde hastalara ayrılan süreler ve bu yoğun saatlerde genellikle acil tıp uzmanının görev yapmadığı dikkate alındığında, Sağlık Bakanlığının personel politikasının risk değerlendirmesini içermediği görülmektedir. Oysa, acil servis hizmetlerinde amaç hastanın en hızlı, kaliteli ve doğru tıbbi bakıma ulaşmasıdır. Bu da ancak konusunda deneyim ve bilgi sahibi acil servis doktorları ile gerçekleşebilir. İnsan hayatı ve sağlığının bazen saniyeler içinde alınan kararlara bağlı olduğu acil serviste acil hasta bakımı konusunda yeterli eğitimi ve deneyimi olmayan sağlık personelinin görevlendirilmesinin, acil servise başvuran hastaların beklentilerini ne kadar karşılayacağı Bakanlık tarafından yeterince sorgulanmamaktadır. 5 Çalışmamızda asistanlar dikkate alınmamıştır. Acil Servis Hizmetlerinin Yönetimi 31 nedenleri sorulduğunda, acil tıp uzmanlığının zor bir alan olması ve cazip koşullara sahip olmaması nedeniyle doktorlar tarafından tercih edilmediği yanıtı alınmıştır. Hemşirelerin çalışma düzeni 3.11 Acil Servisin hemşire kadrosu ayrı olarak düzenlenmemiştir. Denetim tarihimiz itibari ile 20 hemşirenin Acil Serviste görev yaptığı görülmüştür. Hemşireler zaman zaman ya kendi istekleri ile ya da idari kararlarla başka servis/hastanede görev yapmaktadır. 2012 yılı içerisinde, uzun yıllar Acil Servis 6 tecrübesi olan 8 hemşire Acil Servisten alınmış, yerlerine ise yeni işe alınan ve Acil Servis tecrübesi olmayan 7 hemşire görevlendirilmiştir. Acil Servisin hasta yoğunluğunun değerlendirilmesi ve planlanması 3.12 Bazı uzmanlık alanlarında görev yapan doktorlar ile bazı tıbbi cihazların diğer hastaneler ve sağlık ocaklarında bulunmaması nedeniyle Dr.B.N.Devlet Hastanesine diğer hastanelerden hasta transferi gerçekleştirilmektedir. Denetim sürecinde diğer hastanelerden ve sağlık ocaklarından yapılan hasta transferlerinin sayıları 112 Servisinden talep edilmiş ve yapılan çalışma sonucunda 2011 yılı verileri hazırlanmıştır. Hazırlanan veriler Tablo-9'da görülmektedir. Tablo-9 2011 Yılı Diğer hastanelerden ve sağlık ocaklarından yapılan hasta transferleri Dr. Akçiçek Hastanesi Girne 706 Kaynak:112 Servisi 6 Bir hemşire görevden ayrılmıştır. Gazimağusa Devlet Hastanesi 538 Cengiz Topel Hastanesi Yeşilyurt 201 Sağlık Ocakları Toplam 855 2.300 32 Acil Servis Hizmetlerinin Yönetimi 2011 yılında Dr.B.N.Devlet Hastanesi Acil Servisine yapılan başvuru sayısının 76.914 olduğu dikkate alındığında, diğer hastanelerden yapılan transferlerin toplam başvuru sayısının % 3'nü oluşturduğu ve bu oranın Acil Servisin kalabalıklığına aşırı bir yük getirici etkisinin olmadığı görülmektedir. 3.13 Bakanlık, Hastane Yönetimi ve Acil Servis personeli ile gerçekleştirilen görüşmelerde, Acil Servisin kalabalık olduğu algısının mevcut olduğu ve bu algının 'gerçek acil hasta sayısının, toplam acil hasta sayısının yaklaşık % 20-25'ni oluşturduğu' vurgulanmıştır. Sağlık Bakanlığı ve Hastane Yönetimine, Acil Servis kalabalığının ölçülmesi için çalışmaları olup olmadığı sorulmuş ve herhangi bir çalışmaları olmadığı yanıtı alınmıştır. Acil servislerin yoğunlukları çeşitli metodlarla (kalabalık ölçüm metodları) ölçülmektedir. Bu metodlardan biri 'Nedocs' metodudur. Bu metoda göre; Acil servis yatak sayısı, Acil serviste mevcut hasta sayısının acil servis yatak sayısına oranı, Acil serviste hastane yatağı açılmasını bekleyen hasta sayısının hastane yatak sayısına oranı, Mekanik ventilatör kullanan acil servis hasta sayısı, Acil serviste yatış için bekleyen hastalardan en uzun bekleyenin bekleme süresi, Acil servis yatağına alınan en son hastanın bekleme odasında geçirdiği süre, Hastane toplam yatak sayısı alınarak yapılan hesaplamalar sonucunda; 0-50 puan-sakin, 51-100 puan-meşgul, 101-140 puan-kalabalık, 141-180 puan-ciddi kalabalık, 181 ve üstü- tehlikeli oranda kalabalık olarak kabul edilmektedir. Yukarıda verilen metod ya da Sağlık Bakanlığının belirleyeceği başka bir metodun kullanılması sonucu elde edilecek veriler, Acil Servisin gözlemlenmesi ve değerlendirilmesine imkan tanıyarak, Acil Servis kalabalıklığının önlenmesine yönelik kısa ve uzun vadeli stratejiler geliştirilmesi için kullanılabilir. Acil Servis Hizmetlerinin Yönetimi 33 Acil servis kalabalıklığının ölçülmesi yanında, acil servise başvuran hastaların aciliyet derecelerine ilişkin veriler de planlama açısından önemli verilerdir. Bu konunun veriler üzerinden değerlendirilmesine katkıda bulunmak amacıyla Ağustos, Eylül ve Ekim 2012 aylarını kapsayan ve ayaktan tedavi edilen-gözlem altına alınan-diğer servislere sevk edilen hasta sayılarına ilişkin tarafımızca Tablo-10'da görülen çalışma gerçekleştirilmiştir. Tablo-10 Başvuru sayısı ve oranları 1-31 Ekim % 1-30 Eylül % 1-31 Ağustos % Toplam hasta başvuru sayısı 7.435 Ayaktan tedavi edilen hasta sayısı 5.537 75 76 5.060 74 Gözleme alınan hasta sayısı 1.495 20 18 1.401 20 402 5 6 389 6 Servislere sevk edilen hasta sayısı Ex Sayısı 6.853 1 3 Kaynak: Hastane Yönetiminden alınan 'Toplam hasta başvuru sayısı' ile tarafımızca muayene - gözlem defterleri - başhemşire defterleri üzerinde yapılan çalışma sonucu elde edilen veriler kullanılarak oluşturulmuştur. Tablo-10'da yer alan veriler yanında, acil servise başvuran kişilerin ne kadarının gerçek acil servis hastası olduğunun tam olarak tespit edilebilmesi için, acil servise başvuran kişilerin önem sıralamasının yapıldığı triaj sisteminden elde edilen hasta sıralamasına ait verilerin kullanılması mümkündür. Bu veriler kullanılarak acil servise başvuran kişilerin ne kadarının acil servis hastası ne kadarının diğer sağlık birimlerinden tedavi alabilecek hasta olduğu değerlendirmesini yapmak mümkün olmasına rağmen Bakanlık tarafından herhangi bir çalışmanın yapılmadığı görülmüştür. Bu çalışmaların yapılması durumunda diğer sağlık kurumlarından hizmet alabilecek hasta grubunun acil servis kalabalıklığına yaptığı etki bulunabilecek ve bu durumu düzelten ve tüm sağlık sistemini içine alan bir planlanma yapılabilecektir. 34 Acil Servis Hizmetlerinin Yönetimi 180.000 165.529 160.000 140.837 140.000 141.087 134.060 120.000 113.830 113.744 77.640 79.513 100.000 80.000 78.610 81.661 85.081 76.914 60.000 Sağlık Ocağı Hizmetlerine Başvuru 40.000 20.000 0 25.215 2006 26.481 2007 24.320 2008 24.653 2009 27.784 2010 26.720 2011 3.15 Sayıştay Başkanlığı tarafından gerçekleştirilen ve 894 hasta ve hasta yakınının katıldığı ‘Dr. Burhan Nalbantoğlu Devlet Hastanesi Acil Servisinde Sunulan Hizmetlerden Yararlanan Hastaların Hizmet Kalitesi ile İlgili Algılarının 7 Ölçülmesi’ anketinde Acil Servis hizmetlerini tercih etme nedeni sorulmuş ve 882 hasta veya hasta yakınının yaklaşık % 70'i bu soruya 'polikliniklerin sınırlı sayıda hastaya hizmet vermesi ile oluşan uzun kuyruklar' yanıtını vermiştir. 7 Girne Amerikan Üniversitesi ile hizmet alımı şeklinde gerçekleştirilen ankette, ikamet edilen ilçe sorusuna yanıt veren 887 hastadan, % 77,6'sı Lefkoşa, % 8,8'i Girne, % 8'i Gazi Mağusa, % 4,2'si Güzelyurt ve % 1,4'ü İskele yanıtını vermiştir. Anket sonucuna göre Acil Servise gelen hastaların büyük çoğunluğu Lefkoşa ilçesinde ikamet etmektedir. Acil Servis Hizmetlerinin Yönetimi 35 2% 3% 5% 8% Polikliniklerin sınırlı sayıda hastaya hizmet vermesi ile oluşan uzun kuyruklar Mesai saati dışında muayene olabilme 12% Ücretsiz olması Diğer birimlerde tahlil yaptırmada ve sonuçların takibinde yaşanan sıkıntılar 70% En kısa sürede sağlık hizmeti alma isteği Diğer 265 103 39 14 1-3 ay önce 4-6 ay önce 7-9 ay önce 36 Acil Servis Hizmetlerinin Yönetimi Acil Servis Hizmetlerinin Yönetimi 37 Personelin eğitimi 3.17 Acil servisin, tüm enerjisini ve bilgisini bu konuya yöneltmiş ve uzmanlaşmış bir ekiple yürütülmesi gereken ayrı bir disiplini oluşturduğu, en ufak aksaklığın bedelinin hastanın hayatı veya sakatlığı ile ödendiği yerler olduğu literatürde vurgulanmaktadır. Bu nedenle, burada çalışan kişilerin yapacakları işe ilişkin sorumluluklarının bilincinde olmaları, çalışma ortamını tanımaları, bilgi ve becerilerini korumaları ve yeni teknolojiler, ilaçlar ve sistemler hakkında kendilerini geliştirmeleri için sürekli olarak hizmet içi ve/veya diğer şekillerde eğitilmeleri gerekmektedir. Ayrıca, sürekli tıp eğitimi (sürekli mesleki gelişim), sağlığın geliştirilmesi için önemli bir stratejik araç ve sağlık hizmetinin niteliğinin arttırılması için bir ön şart olarak belirtilmektedir. İngiltere'de bulunan General Medicine Counsil tarafından yapılan ‘Continuing Professional Development-The International Perspective’ araştırmasında, sürekli mesleki gelişim ile ilgili farklı ülkelerde farklı uygulamalar mevcut olduğu belirtilmektedir. Bu araştırmada; Temmuz 2010'da Avusturya'da, Mayıs 2011'de İrlanda'da sürekli mesleki gelişim programlarına katılmanın doktorlar için zorunlu hale getirildiği, Kanada'nın bazı bölgelerinde sürekli mesleki gelişimin zorunlu hale getirildiği, Belçika ve İspanya'da doktorların sürekli mesleki gelişim programlarına katılmalarının gönüllülük esasına dayandığı ancak, birçok ülkede gönüllülük esasından zorunluluk esasına geçişin olduğu ve sürekli mesleki gelişim ile ilgili düzenleyici kurumlar oluşturularak standartların geliştirildiği sonuçlarına ulaşılmıştır. 38 Acil Servis Hizmetlerinin Yönetimi Acil Servis Hizmetlerinin Yönetimi 39 Tablo-11 Kardiyo Pulmoner Resüsitasyon (CPR) Kursu-2005 2 Yıl Eğitimi Alan Hemşire Sayısı 1 First Aid(Refreshing)-2005 Paramedic Second Level-2005 Basic First Aid-2005 (1) 3 Yıl 1 3 Yıl 1 3 Yıl 1 Basic First Aid-2005 (2) 3 Yıl - 1 3 Paramedic-2006 3 Yıl - 4 Acil Bakım Hemşireliği Kursu-2007 (1) Acil Bakım Hemşireliği Kursu-2007 (2) - 2 Fiziksel Değerlendirme Tanılama Kursu-2007 (*) Temel Acil Tıp Eğitimi Kursu-2007 - 1 1 - 1 - 1 1 1 - 1 3 - 1 - 1 5 Yıl - 3 Eğitimin Adı ve Yılı Acil Bakım Hemşireliği Kursu-2008 Temel Yaşam Desteği(CPR)Kursu -2008 Sporcu Sağlık Görevlisi Yetiştirme Kursu-2009 Oryantasyon Programı-2010 İlkyardım Kursu-2010 Sporcu Yaralanmaları ve Müdahaleleri Kardiyo Pulmoner Resüsitasyon (CPR) Kursu-2011 Acil Sağlık Hizm.Dünü Bugünü Geleceği-2011 Acil Servis Organizasyonu ve Triyaj Semineri-2011 Geçerlilik Süresi 1 Ulusal Acil Tıp Kongresi-2011 (*) - 7 1 Enfeksiyon Kontrol Kursu-2011 - 3 (*) Kendi imkanları ile. Kaynak: Sağlık Bakanlığı, Dr. B.N. Devlet Hastanesinin ilgili birimlerinden ve hemşirelerden alınan eğitim belgeleri ile oluşturulmuştur. 3.19 Acil Servis personeline Koç Üniversitesi Sunerc tarafından verilen Acil Servis Organizasyonu ve Triaj konulu 2 saatlik bir seminer dışında ilgili personel triaj eğitimi almamıştır. Paydaşlar 3.20 Sağlık Bakanlığı; personel, acil servis hizmetleri için başvuruda bulunan hastalar ve sağlık hizmetleri ile ilgili sivil toplum örgütlerinin görüşlerinin alınması için yeterli çalışma yapmamaktadır. 40 Acil Servis Hizmetlerinin Yönetimi Acil serviste görev yapan personelin beklentilerini, amaçlarını, davranışlarını ve bu davranışların kurum üzerindeki etkilerini belirlemeye yönelik bir çalışma mevcut değildir. Acil servise başvuran hasta ve hasta yakınlarının acil serviste sunulan hizmetten duydukları memnuniyeti ölçmeye yönelik herhangi bir anket çalışması mevcut değildir. Bakanlık, Hastane Yönetimi, sivil toplum örgütleri ve akademisyenlerin katılımıyla 11 Aralık 2006 ve 16 Mayıs 2007 tarihlerinde gerçekleştirilen iki toplantı dışında, Acil Servis hizmetleri konusunda herhangi bir toplantı düzenlememiştir. 11 Aralık 2006 tarihli toplantı; Bakanlığın yönetiminde, Hastane Yönetimi ve Ankara Üniversitesi Hastanesi Başhekimi ile Kalite Sorumlusunun da katıldığı toplantıda; Acil Servisin sürekli bir kadrosunun bulunması ve personelin özlük haklarının iyileştirilerek Acil Servisin cazip hale getirilmesi, Triaj eğitimi dahil sürekli eğitim verilmesi, Tıbbi kayıtların eksiksiz olarak yapılması, Aktif olarak çalışmayan dahiliye uzmanlarına eğitim verilerek acil doktoru olmalarının sağlanabileceği, Poliklinik hizmetlerinin düzenlenmesi ile Acil Servise gelen hastaların sayısının azaltılacağı hususları belirtilmiştir. Acil Servis Hizmetlerinin Yönetimi 41 16 Mayıs 2007 tarihli toplantı; Bakanlığın yönetiminde, Hastane Yönetimi, Tıp-İş Başkanı, Hemşireler Birliği Başkanı, Sağlık-Sen Başkanı ve K.T.Amme Memurları Sendikası temsilcisinin katıldığı toplantıda; Acil Servis doktor ve personel sayısının yetersiz olduğu, uzun nöbet saatlerinin olduğu, Acil Servise durumu acil olmayan hastaların da yönlendirildiği, Hastanın acil olup olmadığının muayene edilmeden karar verilemediği, Triaj hemşiresinin önemi, Tıbbi kayıtların eksik olduğu, Çağırılan on-call uzmanların gelmediği, Personelin görev tanımlarının, yetki ve sorumluluklarının belirlenmesi, iş akış şemalarının düzenlenmesi gerektiği, Karşılama ekibinin yetersiz olduğu hususları ifade edilmiş ve önerilerde bulunulmuştur. 2006 - 2007 yıllarında yukarıda da bahsedildiği üzere Acil Servisin sorunları bilinmesine rağmen, 2012 yıl sonu itibari ile hala aynı sorunların devam ettiği ve bu sorunların ortadan kaldırılması için gerçekleştirilen çalışmaların sınırlı olduğu görülmüştür. 42 Acil Servis Hizmetlerinin Yönetimi BÖLÜM 4 İzleme ve değerlendirme Acil Servis Hizmetlerinin Yönetimi 43 44 Acil Servis Hizmetlerinin Yönetimi Ancak, anılan yasada ayda en az 1 defa toplanacağı belirtilen Hastane Konseyinin kuruluşundan 2012 yılı sonuna kadar toplanmadığı ve herhangi bir çalışması olmadığı Sağlık Bakanlığı yetkilileri tarafından ifade edilmiştir. Hastane Konseyinin, Sağlık Bakanlığının sunduğu diğer hizmetler yanında acil servisin sunduğu hizmetlerin daha iyi yönetilmesine, hizmet sunum kalitesinin yükseltilmesine ve halkın sağlık gereksinimlerinin karşılanmasına yönelik çalışmalara ve işbirliğine yönelik düzenlemelere katkı sağlayan herhangi bir toplantısının ve faaliyetinin sözkonusu olmadığı görülmektedir. Yukarıda verildiği kararların alındığı görülmekle birlikte, denetim sürecimizde alınan kararların uygulanmasına ilişkin herhangi bir çalışmaya rastlanmamıştır. Acil Servis Hizmetlerinin Yönetimi 45 BÖLÜM 5 Acil Servisin donanımı ve destek birimleri İlaç, tıbbi sarf malzemesi ve cihazlar 5.1 Temel işlevleri tedavi ve tıbbi bakım fonksiyonlarını yerine getirmek olan Devlet Hastanelerinde ilaç ve tıbbi malzeme kullanımı ve yönetimi büyük önem taşımaktadır. İlaç, tıbbi sarf malzemesi ve cihazların Acil Servis merkezli incelenmesi sonucunda elde edilen bulgular aşağıdadır. Bakanlık ve Hastane Yönetimi, Acil Servisin geçmiş dönemlerde kullandığı ilaç ve tıbbi sarf malzemelerine ilişkin bilgiye sahip değildir. Hastanenin diğer servislerinde olduğu gibi Acil Servisten gelen tıbbi sarf malzemeleri ve ilaç talepleri, hiçbir değerlendirmeye tabi tutulmaksızın ve önceki yıllarda kullanılan miktarlar, vaka sayıları ve çeşitlerinde yıllar itibari ile meydana gelen değişimler dikkate alınmaksızın karşılanmaktadır. Bu uygulama, ihtiyaca göre talep olup olmadığının sorgulanmamasına neden olmaktadır. Acil Serviste ilaçların son kullanım tarihlerine ait herhangi bir kayıt ile ilaçların yerleştirme planı mevcut değildir. Malzeme takip işlemleri ve yerleştirmeler kişisel tecrübelere dayalı olarak, güvenlik (kritik) stok seviyelerinin takibi ise hemşireler tarafından kendi aralarında haberleşerek yapılmaktadır. Tıbbi cihazların ömürlerini, bakım periyotlarını, gerçekleştirilen onarımlarını gösteren kayıtlar mevcut değildir. Bu kayıtların mevcut olmaması cihazların geçmişteki durumlarının takibini güçleştirmekte ve cihazların onarım giderlerinin ekonomik olma sınırını aşıp aşmadığının değerlendirilememesine neden olmaktadır. Tıbbi ve teknik cihazların bakım ve onarımı düzenli olarak yapılmamakta, problem oluştuğu zaman bakım ve onarım yapılmaktadır. 46 Acil Servis Hizmetlerinin Yönetimi Bakanlık ve Hastane Yönetiminin katıldığı 4 Ağustos 2010 tarihli Bakım Onarım Toplantısında; tıbbi cihazların bozulması durumunda kime, nasıl bildirileceği konusunda akış şemasının bulunmadığı, bakım-onarım taleplerinin değerlendirilmesinin kayıt altına alınması gerektiği ifade edilmiş olmasına rağmen herhangi bir gelişme sağlanmadığı tespit edilmiştir. 5.2 Sağlık Bakanlığının tıbbi cihaz, ilaç ve tıbbi malzeme ile tıbbi gereç alım giderleri 2009, 2010 ve 2011 yılları itibari ile Tablo-12'de verilmektedir. Tablo-12 Giderler (TL) Gider Türleri 2011 2010 2009 29.401.649,- 31.210.340,- 25.417.254,- Tıbbi Cihaz Alımı 149.535,- 354.781,- 192.490,- Tıbbi GereçAlımları 208.271,- 148.150,- 168.760,- İlaç ve Tıbbi Malzeme Alımları Kaynak: 2011, 2010 ve 2009 yılları Mali Yılı Bütçeleri Kesin Hesap Raporları Acil Servisin mimari yapısı 5.3 Mimari yapı acil servis örgütlenmesinde önemli unsurlardan biridir. Acil servisin iyi bir mimari yapıya sahip olması, acil servis hizmetlerinin verimliliğinin artırılmasından, çalışanlarının güvenliğine kadar pek çok alanda etkili olmaktadır. Dr.B.N. Devlet Hastanesi Acil Servisinde 2011 yılında yeni bir yapılanmaya gidilerek arena tarzında bir mimari düzenleme getirilmekle birlikte, genel kabul görmüş acil servis mimari yapılarına göre aşağıda sıralanan eksikliklerin mevcut olduğu tespit edilmiştir. Mevcut mimari yapıya ait çalışma Ek-4'de verilmektedir. Ambulans ve ayaktan hasta girişleri için ayrı giriş kapısı mevcut değildir. Engelliler için lavabo ve tuvalet mevcut değildir. Acil Serviste ayrı çocuk acil bölümü düzenlenmemiştir. Bakanlık ve hastane yönetimi Acil Servise başvuran çocuk hasta sayılarına ilişkin düzenli tutulan verilere sahip değildir. Bu veriler hastane yönetiminden Acil Servis Hizmetlerinin Yönetimi 47 talep edilmiş ve talebimiz üzerine gerçekleştirilen çalışma raporumuzun 3.3 bölümünde yer alan Tablo-5'de verilmiştir. Anılan tabloda çocuk acil hasta başvuru sayısının, toplam hasta başvuru sayısı içindeki oranı Ağustos ayında % 3,9 iken, Aralık ayında % 12,9'a çıktığı görülmektedir. Genel durumu çok kötü olan, çoklu travma tanısı ile getirilen hastalar resüsitasyon odasına alınmaktadır. Literatürde kötü durumdaki hastaların durumu ve yapılan müdahalelerin, diğer hastalar tarafından görülmesinin engellenmesi gerektiği belirtilmektedir. Acil Serviste mevcut resüsitasyon odası Acil Servisin hasta girişinde yer almaktadır. Resüsitasyon odasının Acil Servisin ambulans girişine yakın olması avantaj olmakla beraber, solunumu duran veya genel durumu çok kötü olan hastaların alındığı bu odadaki müdahaleler zaman zaman diğer hastalar tarafından görülebilmektedir. Acil Servis arena bölümünde havalandırma mevcut değildir. Acil Servis girişinin diğer servislere giriş için de kullanılması yoğunluğa neden olmaktadır. Otomasyon sistemi 5.4 Günümüzde sağlık hizmeti sunan kurumlar, verileri daha bilinçli şekilde kullanarak değerlendirmek, hizmet alanını genişletmek, verimliliği artırmak, maliyetleri düşürmek, kaynakların daha iyi yönetilmesini sağlamak, hastaya zamanında ve yeterince ilgi göstermek ve hastayı yorucu formalitelerden uzak tutmak amacıyla bilgi teknolojilerinden ve otomasyon sistemlerinden faydalanmaktadırlar. Otomasyon sistemi hasta ve hastalıklara ilişkin verilerin ve hasta ile ilgili dokümanların saklanmasını kolaylaştırmakta, sağlık çalışanlarının otomasyon sistemi aracılığıyla hastalar ile ilgili olarak doğru ve kesintisiz bilgi edinmelerini sağlamakta, ayrıca sağlık alanına ait çeşitli bilgilerin kaydedilmesine olanak verdiğinden zengin veri kaynaklarını oluşturmaktadır. 48 Acil Servis Hizmetlerinin Yönetimi 5.5 Sağlık alanında otomasyon ile ilgili çalışmalara 2004 yılında Dr.B.N. Devlet Hastanesi poliklinik servislerinde başlanmış ve çıkılan ihaleler sonucu aşağıda verilen sözleşmeler imzalanmıştır. 2004 yılında Poliklinik Bilgi Sistemleri, Yerel Ağ Kurulumu, Yazılımı ve Donanımı, 2004 yılında Poliklinik Bilgi İşlem Sistemleri, Yazılım PBİS Lisansları, Veritabanı Lisansları(Oracle), Win 2003 Server Lisans Dahil İş Yapımı, 2005 yılında Dr. Burhan Nalbantoğlu Devlet Hastanesi ve Ek Binalarının Data, Ups Alt Yapısı ve Tüm Bağlantılarının Yapılması. Anılan ihalelere ilişkin bilgiler ve gerçekleştirilen ödemeler Tablo-13'de yer almaktadır. Tablo-13 Müteahit Firma İhale Bedeli (TL) (KDV dahil) Toplam Ödeme (TL) (KDV dahil) Polikilinik Bilgi Sistemleri Yerel Ağ Kurulumu Yazılımı ve Donanımı Ebim Ltd. 178.435,50 106.922,04(1) Polikilinik Bilgi İşlem Sistemleri, Yazılım PBİS Lisansları, Veritabanı Lisansları (Oracle), Win 2003 Server Lisans Dahil İş Yapımı Comtech Tic. Ltd. Kıbrıs Sentez Bilgisayar Ltd. 107.525,00 Analiz System (Özgü) Ltd. Konsorsiyumu Dr. Burhan Nalbantoğlu Devlet Hastanesi ve Ek Binalarının Data, Ups Alt Yapı ve Tüm Bağlantılarının Yapılması Egemen Haber Araştırma Basın Yayın Şti. Toplam Ödeme Miktarı Kaynak: Sağlık Bakanlığı ve Maliye Bakanlığı 212.801,58 107.525,00 212.801,58 427.248,62 Acil Servis Hizmetlerinin Yönetimi 49 Dr.B.N.Devlet Hastanesi polikliniklerinde otomasyon sisteminin kurulumunun tamamlanmasından sonra, Sağlık Bakanlığına bağlı tüm hastanelerin, sağlık merkezlerinin ve ilgili dairelerin bir çatı altında toplanmasını amaçlayan otomasyon projesi için 2009 yılında ihaleye çıkılmış ve ihaleyi kazanan konsorsiyum ile sözleşme imzalanmıştır. Anılan ihaleye ilişkin bilgiler Tablo-14'de yer almaktadır. Tablo-14 Bilgi Yön. Sistem. Yazılım Geliştirme, Uyg. Don. Altyapı ve Kurulum Hizmetleri Projesi Sözleşme Tarihi Müteahhit Firma İhale Bedeli (USD) (KDV Hariç) Toplam Ödeme (USD) (KDV Dahil) Toplam Ödeme (TL) (KDV Dahil) 06.03.2009 Comtech Ltd., Kıbrıs Sentez Bilgi Ltd. ve Analiz System Ltd. Konsorsiyumu 1.356.744,- 774.555,32 1.347.571,35 03.08.2009 (Ek Sözleşme) 01.03.2010 (Ek Sözleşme) Anılan ihalenin süresi 2 Ekim 2009 olarak belirlenmiş olmasına rağmen çeşitli nedenler yüzünden süre cezasız olarak iki kez uzatılmış ve ihalenin tamamlanma tarihi 15 Şubat 2011 olarak belirlenmiştir. Bu süre zarfında, iki ek sözleşme imzalanmış ve gerçekleştirilen işler karşılığında konsorsiyuma toplam 1.347.571,35 TL ödenmiştir. İhale süresi üçüncü kez uzatılarak, 31 Aralık 2011 olarak belirlenmiştir. Ancak Bakanlık ve konsorsiyum arasındaki anlaşmazlık nedeniyle konu 7 Şubat 2013 tarihinde mahkemeye taşınmıştır. 2004 yılında poliklinik servisleri ile başlayan, 2009 yılında kapsamı genişletilen ve toplam maliyeti 1.774.819,97 TL olan otomasyon sistemi projesi, geçen uzun yıllara ve yapılan önemli miktardaki harcamalara rağmen kısmen çalışan ve henüz tamamlanmamış bir projedir. 5.6 Otomasyon sisteminin Acil Serviste kullanımı incelendiğinde; bölümlerin kullanıma hazır olmasına ve personele eğitim verilmesine rağmen sistemin yeterince kullanılmadığı görülmüştür. Sistemde mümkün olmasına rağmen; 50 Acil Servis Hizmetlerinin Yönetimi Ayaktan tedavi edilen/gözleme alınan hastalara ait giriş-çıkış saatleri, Hastaya konulan teşhis, Hastayı muayene eden doktorun/doktorların isimleri, Doktor/doktorlar tarafından verilen talimatlar, Laboratuar tahlil talepleri, Gerçekleştirilen tetkikler, Diğer servislere yatırılacak hastalara ait bilgiler sisteme girilmemektedir. Bunun yanında, yine sistem üzerinden konsültan doktorun çağırılması mümkün olmasına rağmen sistem kullanılmamakta ve konsültan doktorun müdahalesini gerektiren vakalarda ilgili doktor 'Konsültasyon İstek Formu' ile Acil Servise çağırılmaktadır. Yukarıda sayılan verilerin sisteme girilmemesi; hastanın geçmişte yaşadığı rahatsızlıklara, kullandığı ilaçlara, ne gibi tetkiklerden geçtiğine, hangi sıklıkla hastaneye başvurduğuna, hastaların bekleme ve gözlem sürelerine, sevk edilen hasta sayılarına, konsültan doktorun servise ne kadar sürede ulaştığına, laboratuar sonuçlarının ne kadar sürede tamamlandığına, en çok hangi tür vakalar için Acil Servise başvurulduğuna ilişkin verilerin toplu olarak değerlendirilmemesine neden olmaktadır. Dolayısıyla, Acil Servisin işleyişi ve hastaların aldığı hizmet ile ilgili önemli kalite göstergeleri değerlendirilememekte ve ileriye dönük planlama yapılamamaktadır. 5.7 Acil Servis Danışma Bölümünde, başvuruda bulunan hastalara ait ilk kayıtlar sisteme eksik girilmektedir. Tarafımızca gerçekleştirilen çalışmada, Ağustos, Eylül ve Ekim 2012 aylarında kayıt modülüne kaydedilen hasta sayısı ile Acil Serviste muayene edilen hastaların kayıtlarının yapıldığı defter kayıtlarındaki hasta sayıları karşılaştırılmış ve hastalara ait bilgilerin Ağustos ayında % 15'inin, Eylül ayında % 25'inin, Ekim ayında ise % 27'sinin sisteme kaydedilmediği tespit edilmiştir. Bu verilere dayanılarak yapılacak bir planlama ve değerlendirme doğru olmayan sonuçlara neden olacaktır. Acil Servis Hizmetlerinin Yönetimi 51 5.8 Otomasyon sisteminin 'Eczane' ve 'Envanter' modülleri işlevselleştirilmemiştir. Bu durum ilaç ve tıbbi sarf malzemelerinin giriş ve çıkış kayıtlarının sisteme aktarılamamasına ve Acil Servise sevk edilen ilaçların takibinin otomasyon üzerinden yapılamamasına neden olmaktadır. Dolayısıyla depoya giren ve acil servise sevk edilen ilaç ve malzemelerin takibi güçleşmektedir. 5.9 Bakanlık ile Hastane Yönetimi arasında, güncel ve doğru bilgi akışını sağlayacak ağ mevcut olmakla birlikte bu ağ kullanılmamaktadır. Acil Servise ait bilgiler, Bakanlığa otomasyon sistemi dışındaki iletişim kanallarıyla aktarılmaktadır. Böylece Bakanlığın hastanenin diğer birimleri ve acil servis ile ilgili bilgileri elde edebilmesi zaman almaktadır. Otomasyon sistemi, her işlemin esnek ve kontrol edilebilir olmasını sağlayan, acil servisin işleyişini servisle ve hastayla ilgili birçok bilgiye erişimi kolaylaştıran bir sistemdir. Ancak Bakanlığın kurulması için önemli harcamalar yaptığı sistem eğitim almalarına rağmen ilgili personel tarafından kısmen kullanılmakta, bakanlık ise sistemin çalışan bölümlerinin kullanımını zorunlu hale getirecek önlemleri almamaktadır. 52 Acil Servis Hizmetlerinin Yönetimi Ek-1 Denetimin Yöntemi Görüşmeler Döküman İnceleme Yerinde İnceleme Literatür Taraması Gözlem Anket Çalışması Acil Servis Hizmetlerinin Yönetimi 53 Ek-2 Tanımlar 54 Acil Servis Hizmetlerinin Yönetimi Ek-3 Tahsilat Miktarları Tablo-13 Aylar 2009 2010 2011 2012 Ocak 2.544 1.390 2.798 - Şubat 2.217 9.266 3.852 - Mart 1.868 1.537 3.663 5.361 Nisan 1.843 1.795 190 2.549 Mayıs 2.012 1.209 - 1.103 Haziran 3.338 2.435 - 882 Temmuz 4.857 12.401 - 300 Ağustos 6.960 11.140 - - Eylül 2.754 6.984 - - Ekim 2.727 4.133 - - Kasım 1.590 5.974 - - Aralık 1.530 3.949 - 335 Toplam Tahsilat(TL) 34.240 62.213 10.503 10.530 Hasta Başvuru Sayısı 81.661 85.081 76.914 (*) (*) 2012 yılına ait hasta başvuru sayısı henüz yayımlanmamıştır. Acil Servis Hizmetlerinin Yönetimi 55 Ek-4 Mimari Plan 3- Mimari Plan 8 H İ ) 9 10 Santral Kahve ve makinası 56 Acil Servis Hizmetlerinin Yönetimi Ek-5 Kaynaklar Sayıştay Başkanlığı Sayıştay Yolu Le oşa KKTC Tel: +903922284128 +903922284544 +903926100000 Fax: +903922275046 Email: kktcsayistay@kibrisonline.com Web sitesi: www.sayistay.gov.ct.tr Garafik Düzenleme Nurperi Özgener - Sayıştay Başkanlığı