1 06.Ocak. 2012 Türk Kolon ve Rektum Cerrahisi Derneğine, Türk

Transkript

06.Ocak. 2012
Türk Kolon ve Rektum Cerrahisi Derneğine,
Türk Kolon ve Rektum Cerrahisi Derneği ile Nevin Baykent Sağlık ve Eğitim Vakfı arasında
imzalanan bir protokol kapsamında, 10.03.2011 tarihinde Nevin Baykent Sağlık ve Eğitim Vakfı –
Kolon ve Rektum Cerrahi Bursunu almaya hak kazandım. 01.09.2011-30.11.2011 döneminde
Minnesota Üniversitesi Kolon ve Rektum Cerrahisi Bölümünde klinik gözlemci olarak bulundum.
Bu burs olanağını bana sağlayan Türk Kolon ve Rektum Cerrahisi Derneğine ve Nevin
Baykent Sağlık ve Eğitim Vakfına çok teşekkür ediyorum.
Bu üç aylık süre boyunca, Minnesota Üniversitesi Kolon ve Rektum Cerrahisi Bölümü,
Fairview Üniveriste Kampüs ve Riverside Kampüs Hastanelerinde; ayrıca Minneapolis Colon and
Rectal Surgery Associates çatısı altında Pelvik Taban Hastalıkları Merkezi, Abbott Northwestern ve
Fairview Southdale Hastanelerinde, ameliyatlar, poliklinik, endoskopik uygulamalar, endoanal ve
endorektal ultrasonografi uygulamaları, anal fizyolji laboratuvarlarındaki uygulamaları gözlemleme
olanağım oldu. Ayrıca bölüm tarafından gerçekleştirilen eğitim ve multidisipliner toplantılara da
katıldım.
Gözlemci olduğum süre içerisinde çeşitli sempozyum, kurs ve toplantılara katılma fırsatım
oldu. İlk olarak, Türk Kolon ve Rektum Cerrahisi Derneği ve Cleveland Klinik Kolon ve Rektum
Cerrahisi Bölümü Kürsü Başkanı Sayın Dr. Feza H. Remzi tarafından sağlanan olanakla, 22-23 Eylül
2011 tarihlerinde 32.Turnbull Sempozyumuna katıldım. Sempozyum kapsamında 1. gün laparoskopik
kolon ve rektum cerrahisi “Hands-on Cadaver Lab Workshop” ve 2. gün kolon ve rektum kanserleri,
inflamatuar barsak hastalıkları, benign hastalıklar ve pelvik taban/perianal hastalıkların ele alındığı
oturumlarda bulundum. Ayrıca son 50 yılın önde gelen kolorektal cerrahlarından biri olan Sayın Dr.
Victor W. Fazio’nun veda gecesine de çok seçkin konuklar ile birlikte katılma fırsatım oldu. Bu
anlamda sempozyuma katılma olanağını bana sunan Sayın Dr. Feza H. Remzi’ye sonsuz teşekkür
ediyorum.
İkinci olarak Minnesota Üniversitesi Kolon ve Rektum Cerrahisi Bölümü tarafından 12-15
Ekim 2011 tarihlerinde 74.’sü düzenlenen Annual Colon & Rectal Surgery: Current Principles &
Practice kursuna katıldım. Kurs kapsamında laparoskopik kolon ve rektum cerrahisi “Hands-on
Cadaver Lab Workshop” ve “Endorectal Ultrasonography: A Hands-on Experience” workshoplarına
da katıldım. Kurs boyunca ABD’deki değişik merkezlerden, Avrupa ve Asya’dan gelen değerli
konuşmacılardan, kolon ve rektum cerrahisi ile ilgili güncel uygulamaları dinleme ve sorular sorma
olanağım oldu. Kursa katılma fırsatını sağlayan Dr. Andreas F. Mellgren ve Dr. Robert D.Madoff’a
çok teşekkür ediyorum.
Bulunduğum dönem içerisinde Minneapolis Surgical Society tarafından düzenlenen iki
toplantıya da katılma olanağım oldu. İlk olarak 12 Ekim 2011 tarihinde Dr. James Fleshman’ın
konuşmacı olduğu ve “Management of Peritoneal Carcinomatosis Due to Colorectal and Appendiceal
Cancer” konulu toplantıya katıldım. İkinci olarak da 1 Kasım 2011 tarihinde Dr. Leslie Diaz hatırasına
düzenlenen, Cancer Care Improvement Sempozyumuna katıldım. Sempozyuma Johns Hopkins
Üniversitesi Handelsman Cerrahi Onkoloji Bölüm Başkanı Dr. Michael Choti ve aynı üniversitenin
Herediter Kolorektal Kanser Klinik direktörü Francis M. Giardiello davetli konuşmacı olarak
katıldılar.”Multidisciplinary Management of Metastatic Colorectal Cancer” ve “Hereditary Colorectal
Cancer Syndromes” başlıklı konular tartışıldı.
1
GENEL BİLGİLER
Minnesota Üniversitesi Kolon ve Rektum Cerrahisi Bölümü, Dr. Walter A. Fansler
tarafından 1916 yılında “proktoloji bölümü” adı altında kurulmuş olup, Amerika’daki ilk kolon ve
rektum cerrahisi kliniği olma özelliğine sahiptir. 1917 yılından 1950 yılına kadar cerrahlara
proktoloji eğitimi veren bölüm 1950 yılında sonra “kolon ve rektum cerrahisi bölümü” olarak
anorektal hastalıklar yanında kolon ve rektumun benign ve malign hastalıkları konusunda da eğitim
vermeye başlamıştır. 1950 yılında kürsü başkanı olan Dr. William C. Bernstein, eğitim verdiği
cerrahların görgüsünün daha da artmasını sağlamak amacıyla, üniversite dışındaki hastaneleri ve kendi
özel uygulamalarını da eğitim kapsamına almış, böylece asistanlarının hem üniversite hastanesine
başvuracak kadar ağır hem de diğer hastanelerde görülebilecek yaygın hastalıklar konusunda tecrübe
kazanmalarına olanak sağlamıştır. Bu uygulama Minnesota Üniversitesini diğer kolon ve rektum
cerrahisi bölümlerinden ayıran en önemli özellik olmuş, bölüm gerek hastalık çeşitliliği gerek yüksek
hasta sayısı ile literatüre pek çok değerli çalışma kazandırmıştır.
Benim Minneapolis’te bulunduğum dönem içerisinde, Colon and Rectal Surgery Associates,
yirmi iki, kolorektal cerrahtan oluşan bir grup olarak, aşağıda listelenen merkezlerde (Tablo 1), beş
fellowa eğitim vermekteydi
Tablo 1: Minneapolis Colon and Rectal Surgery Associates yapılanması.
Administrative Locations
Corporate Office
Endoscopy Centers
Main Locations
Riverside Endoscopy Center
Burnsville Office
Maplewood Endoscopy
Center
Eagan Endoscopy Center
North Memorial Maple
Grove Endoscopy Center
Hospital Locations
Abbott Northwestern
Hospital
Coon Rapids Office
Fairview Ridges Hospital
Edina Office
Fairview Southdale Hospital
HealthEast St. John's
Hospital
HealthEast St. Joseph's
Hospital
HealthEast Woodwinds
Health Campus
Maple Grove Hospital
Maplewood Surgery Center
Mercy Hospital
North Memorial Hospital
North Memorial Maple
Grove Ambulatory Surgery
Center
Queen of Peace Hospital
Regions Hospital
St. Francis Regional
Medical Center
United Hospital
Unity Hospital
University of Minnesota
Riverside Campus, Fairview
University of Minnesota
University Campus,
Fairview
WestHealth
Minneapolis Office
Phalen Office
Plymouth Office
St. Paul Office
Pelvic Floor Center
Minneapolis’teki yapılanma ve yirmi iki cerrahın uyum içinde çalışıyor olması, burada eğitim
almaya hak kazanan fellowlar ve benim gibi klinik gözlemci olarak Minneapolis’e gelen cerrahlar için
biraz yorucu da olsa önemli bir ayrıcalık.
2
Ben yukarıda sayılan merkezlerde aşağıdaki programda (Tablo 2) belirttiğim şekilde ve Tablo
3’teki koloreaktal cerrahlar ile çalıştım.
Tablo 2: Çalışma programı.
07:0012:00
12:00-
Pazartesi
Salı
Pelvic Floor
Center
University of
Minnesota
University
Campus,
Fairview
Çarşamba
Riverside
Endoscopy Center
Pelvic Floor Center
Perşembe
Cuma
Cumartesi
Pelvic Floor Center
University of
Minnesota
Riverside
Campus,
Fairview
Fairview
Southdale
Hospital
Abbott
Northwestern
Hospital
Tablo 3: Merkezler ve Cerrahlar.
Merkezler
University of Minnesota University Campus, Fairview
University of Minnesota Riverside Campus, Fairview
Riverside Endoscopy Center
Pelvic Floor Center
Abbott Northwestern Hospital
Fairview Southdale Hospital
Kolorektal Cerrahlar
ROBERT D. MADOFF, M.D.
MARY R. KWAAN, M.D., M.P.H.
GENEVIEVE B. MELTON-MEAUX, M.D.
ANDERS F. MELLGREN, M.D.
CHARLES O. FINNE, M.D.
AMY J. THORSEN, M.D.
JOHAN F. NORDENSTAM, M.D., M.S., Ph.D.
STANLEY M. GOLDBERG, M.D.
FREDERIC D. NEMER, M.D.
Daha önce Türk Cerrahi Derneği tarafından sağlanan burslarla ABD’ne gelen
meslektaşlarımın özenle hazırlamış oldukları raporlarda belirttikleri preoperatif ve postoperatif
uygulamalar, ameliyathane ortamı ve genel anlamda hasta akışı, Minnesota Üniversitesi, Kolon ve
Rektum Cerrahisi Bölümü ve Colon and Rectal Surgery Associates’e bağlı çalışan cerrahların
uygulamalarıyla büyük benzerlikler içermektedir. Bu nedenle benzer bilgileri tekrarlamak yerine
çalıştığım merkezlerdeki uygulamalara dair izlenimlerimi paylaşmanın daha yerinde olacağı
kanısındayım.
UNIVERSITY OF MINNESOTA UNIVERSITY CAMPUS, FAIRVIEW
Üniversitenin bu hastanesinde kolon ve rektum cerrahi bölümüne ait iki ameliyathanede her
gün kolorektal cerrahi ameliyatları yapılıyor. Hastaneye ait iki adet Da Vinci Robotik Cerrahi Sistemi
ile robotik cerrahi rektum cerrahisinde kullanılmaya çalışılıyor. Buradaki ekip, robotik cerrahi
uygulamalarında yeni olmakla birlikte uygun olan her hastada Da Vinci Sistemini kullanıyor. Burada
özellikle ileri evre ve nüks pelvik organ malignensilerinde pelvik eksantrasyon ameliyatları,
multidisipliner bir ekip eşliğinde başarılı olarak gerçekleştiriliyor. Pelvik eksantrasyon ameliyatları,
kolorektal cerrah, jinekolog, ürolog, beyin cerrahı veya ortopedist ve plastik cerrahtan oluşan
multidisipliner bir ekip tarafından yapılıyor. Eksantrasyon sonrası, rekonstrüksiyon, end kolostomi,
ileal conduit ve VRAM Flap (Vertical Rectus Abdominis Musculocutaneous Flap) ile
gerçekleştiriliyor.
3
İnflamatuar barsak hastalıkları cerrahisi maligniteler kadar çok olmasa da buradaki ekip
tarafından uygun endikasyonlarla başarılı bir şekilde laparoskopik veya laparoskopi yardımlı açık
ameliyat olarak yapılabiliyor.
Bu hastanede her iki haftada bir sabah saat 07:00’de olacak şekilde radyoloji toplantısı
düzenleniyor ve rektum kanserli olguların radyolojik tetkikleri değerlendiriliyor.
UNIVERSITY OF MINNESOTA RIVERSIDE CAMPUS, FAIRVIEW ve RIVERSIDE
ENDOSCOPY CENTER
Bu hastanenin başlıca özelliği üniversitenin kolon ve rektum cerrahisine ait “Endoskopi
Merkezinin” burada olması ve Associates’ e bağlı cerrahların büyük bir kısmının endoskopik
işlemlerini bu merkezde gerçekleştirmesi.
Kolonoskopi öncesi barsak temizliği, Mağnezyum Sitrat, Golytely veya Miralax & Gatorade
solüsyonları ile gerçekleştiriliyor. Endoskopik uygulamalar sedasyon altında yapılıyor. İşlemler
esnasında fellowlar hiçbir şekilde yalnız bırakılmıyor. Başlarında her zaman konsultanları bulunuyor.
Çalışma programıma göre cuma günü bölüm içi eğitim toplantılarından sonra buradaki
operasyonlara da katılma olanağım oldu. Üniversite Kampüsü Hastanesindekine benzer şekilde pelvik
eksantrasyon ameliyatları gerçekleştirilebiliyor. Buradaki tek fark sakrektomi esnasında intraoperatif
CT yapılabilme olanağının olması.
PELVIC FLOOR CENTER-PELVİK TABAN HASTALIKLARI MERKEZİ
Merkez, Associates’in kalbi, pelvik taban hastalıkları ile ilgili tüm değerlendirme ve testler
sadece bu merkezde gerçekleştiriliyor. Buradaki 4 kolorektal cerrah geri kalan 18 kolorektal cerrahın
bulundukları merkezlerden gönderdikleri hastaların pelvik taban hastalıkları konusundaki tanısal
testlerini yapıyor ve değerlendiriyor. Anal fizyoloji laboratuvarında, anal manometri, anal EMG ve
sinedefekografi, konusunda uzmanlaşmış hemşireler tarafından gerçekleştiriliyor. Sinedefekografi,
bilgisayar ekranında cerrah tarafından birebir gözlemlenerek yorumlanıyor. Merkezde fleksible ve rijid
rektosigmoidoskopi ofis şartlarında rahatlıkla uygulanıyor. Endoanal ve endoreaktal ultrasongrafi (3
boyutlu), dünya çapında düzenlenen kongrelerde ultrasonografi workshoplarında eğitmen olarak görev
alan Dr. Finne, Dr.Mellgren ve yine onların yetiştirdikleri Dr.Nordenstam ve Dr.Thorsen tarafından
gerçekleştiriliyor.
Pelvik taban hastalıkları merkezinde, fekal inkontinans nedeni ile sakral sinir stimulasyonu
(SNS) uygulanan hastaların işlem sonrası takipleri sadece bu işle görevlendirilmiş bir hemşire
tarafından gerçekleştiriliyor. Avrupa’da 10 yılı aşkın süreden beri uygulanıyor olmasına rağmen
geçtiğimiz yıl FDA onayı alan SNS, fekal inkontinansı olan hastalarda yaygın bir şekilde ve her geçen
gün artan sayıda hastada kullanılıyor. Bulunduğum dönem içerisinde SNS uygulamalarını, cihazın
yerleştirilmesi, işlem öncesi ve sonrası takiplerini yakından izleme olanağım oldu.
Ağırlıklı olarak çalıştığım bu merkezde, başta endoanal ve endorektal ultrasongrafi, ve
anorektal fizyolojiyle ilgili testler konusunda görgümü ve pelvik taban hastalıklarına yaklaşım
konusunda bilgimi özellikle Dr. Mellgren ile birebir hasta takip ederek önemli ölçüde arttırdım. Ayrıca
Bölümün düzenlediği kurs kapsamında yapılan ultrasonografi workshopunda İtalya’dan Dr. Giulio A.
Santoro’dan transperineal ultrasonografiye giriş sayılabilecek önemli bilgiler öğrendim ve kendisyle
hands-on transperineal ultrasonografi yapma fırsatım da oldu.
4
ABBOTT NORTHWESTERN HOSPITAL
Hastane, Plevik Taban Hastalıkları Merkezinin tam karşısında ve merkezde çalışan cerrahlar
operasyonlarını bu hastanede gerçekleştiriyor. Benign anorektal ve pelvik taban hastalıkları ile ilgili
operasyonlar burada yapılan ameliyatların büyük kısmını oluşturuyor.
Sakral Sinir Stimulasyonu uygulamaları ve Transanal Endoskopik Mikrocerrahi burada başlıca
gözlemlediğim ameliyatlar oldu. Ayrıca hastaneye ait Da Vinci Robotik Cerrahi Sistemi ile robotik
cerrahi rektum cerrahisinde özellikle, mesh rektopeksi ameliyatlarında kullanılıyordu.
Abbott Northwestern Hastanesinde, patoloji bölümü ile ortaklaşa her iki haftada bir sabahları
saat 07:00’de olacak şekilde kolorektal cerrahi vakalarının patolojik sonuçları değerlendiriliyor ve
tartışılıyordu.
FAIRVIEW SOUTHDALE HOSPITAL
Southdale Hastanesi ve Edina Office’te, cumartesi günleri şehirde olduğu zamanlarda, Dr.
Stanley M. Goldberg’in hem klinik uygulamalarına hem de operasyonlarına katılma olanağım oldu.
Dr. Goldberg, 1972-1991 yılları arasında kürsü başkanlığı yapmış ve döneminde bölümün bugünkü
ününe kavuşması sağlamıştır. Dr. Goldberg emekliliği sonrasında, Colon and Rectal Surgery
Associates, bünyesinde Southdale Hastanesi ve Edina Office’te halen klinik uygulamalarına devam
etmektedir.
Edina Office özellikle biofeedback uygulamalarının yapıldığı merkez. Diğer cerrahlar
tarafından fekal inkonitinans ve dissynergic defekasyonu olan hastalar biofeedback tedavisi için bu
merkeze gönderiliyor ve bu konuda sertifikası olan iki uzman hemşire tarafından hastaların tedavileri
yönlendiriliyor.
Dr. Goldberg’ten benign anorektal hastalıkların cerrahisi ile ilgili olarak 60 yıla yakın
deneyimlerini de içeren pek çok detay ve püf noktayı görme ve kendisinden ayrıntılı olarak dinleme
olanağım oldu. Vakalarla ilgili sonuçların özenle toplandığı LIFT (ligation of inter sphincteric fistula
tract) prosedürü, Dr. Goldbergin kendisinden izlediğim cerrahi prosedürlerden biriydi.
Benim gözlediğim ve paylaşmak istediğim bir farklılık; Dr. Goldberg ve diğer cerrahların,
pilonidal sinüs hastalığında, eksizyon ve flap yöntemlerini nerdeyse hiç kullanmamaları, tedavide
eksizyon ve marsupializasyon yapmaları oldu.
5
EĞİTİM PROGRAMI
Date
September 02, 2011
September 05, 2011
Complications Conference
Administrative Team Meeting
Resident Case Log Review
Resident UMN Radiology Conference
September 09, 2011
Clinical Case Conference
September 14, 2011
September 16, 2011
Resident ANW Pathology Conference
July/August DCR Review
Textbook Review; Rectal Prolapse
September 19, 2011
September 23, 2011
September 28, 2011
September 30, 2011
October 03, 2011
October 07, 2011
Medical Management of IBD
Textbook Review; Cancer: Colon, Rectum and Anus
74th. Annual Colon & Rectal Surgery: Current Principles &
Practice
October 12, 2011
October 14, 2011
October 17, 2011
October 21, 2011
October 26, 2011
October 28, 2011
October 31, 2011
November 04, 2011
November 09, 2011
November 11, 2011
November 14, 2011
November 18, 2011
November 23, 2011
November 25, 2011
November 28, 2011
December 02,2011
How to give presentation
No conference
September/October DCR Review
Textbook Review; Diverticuler Disease
CARSITE Exam
Thanksgiving
Locations
Corporate Office
University of Minnesota University
Campus, Fairview
Corporate Office
Corporate Office
Campus, Fairview
Corporate Office
Corporate Office
Campus, Fairview
Corporate Office
Campus, Fairview
Corporate Office
Corporate Office
Campus, Fairview
Corporate Office
Campus, Fairview
Corporate Office
Campus, Fairview
Corporate Office
Eğitim toplantıları sabahları saat 07:00’de başlamakta olup, Corporate Office’te saat 11:00’e
kadar sürmekteydi. Bölüm içi eğitim toplantılarında, fellowların, Disease of the Colon and Rectum
dergisinden seçtiği makaleler tartışılıyordu. American Society of Colon and Rectum Surgeons’un
2011 basımlı textbook’unda yer alan bölümlerden her ay bir fellowun hazırladığı sorularla test
oluyorlardı. Testin bitiminde ise sorular detaylı olarak eğitimden sorumlu cerrah ile
değerlendiriliyordu. Böylece fellowlar önlerindeki board sınavına da hazırlanmış oluyorlardı. Klinik
6
vaka sunumları, yine fellowlar tarafından ilginç ve tedavisi sorunlu vakalar temelinde
gerçekleştiriliyordu. Minneapolis’te bulunduğum süre içerisinde benimde tedavisi sorunlu bir hastayı
sunarak eğitim toplantılarına aktif olarak katılma fırsatım oldu. Komplikasyon toplantıları ise bölüm
içinde aylık olarak düzenleniyordu ve mortalite-morbidite nedenleri Associates’e bağlı tüm kolorektal
cerrahların aktif katılımı ile titizlikle değerlendiriliyordu. Radyoloji ve patoloji toplantılarıysa 07:0008:30 saatleri arasında, University of Minnesota University Campus, Fairview ve Abbott
Northwestern Hastanelerinde geçekleşmekteydi.
Ülkemizde kolon ve rektum cerrahisi yandal ihtisası olmamakla birlikte, buradaki fellowların
çalışma programındanda kısaca bahsetmek istiyorum. Minneapolis’te kolorektal cerrahlar hastane ve
ofislerin lokalizasyonlarına göre 4 bölgeye ayrılmışlardı (East, North, St. Paul, UM). Fellowlar bu 4
bölgede 12 ay boyunca 2 aylık rotasyonlarla çalışıyorlardı. Böylece çok fazlada sayıda vaka görme
şansları oluyordu. Ancak fellowların konsultansız ameliyat, endoskopi ve ultrasonografi yapmalarına
izin verilmiyordu.
GENEL DEĞERLENDİRME
Minnesota Üniversitesi Kolon ve Rektum Cerrahisi Bölümü ve Colon and Rectal Surgery
Associates’e bağlı kolorektal cerrahlarla geçirdiğim üç aylık sürecin meslek hayatıma ve özellikle
kolon ve rektum cerrahisine bakış açıma son derece olumlu katkıları oldu. En önemlisi Minneapolis’te
kolorektal cerrahiyi bir kez daha sevdiğimi ve elimizdeki imkânlarla Türkiye’deki hocalarımdan
aldığım eğitimin orada birçok konuda yorum getirebilecek kadar ve bazen de ameliyata yön
verebilecek kadar yeterli ve değerli olduğunu anladım. Gerçekten sevdiğim bir alanla ilgili olarak
kendimi geliştirmenin mutluluğunu yaşatan Türk Kolon ve Rektum Cerrahi Derneğine, Sayın Prof. Dr.
Adil Baykan Hocama ve burs olanağını sağlayan Nevin Baykent Sağlık ve Eğitim Vakfına çok
teşekkür ediyorum.
Saygılarımla
Yrd. Doç. Dr. F. Ayça GÜLTEKİN
Zonguldak Karaelmas Üniversitesi
Tıp Fakültesi Genel Cerrahi AD
7

1 06.Ocak. 2012 Türk Kolon ve Rektum Cerrahisi Derneğine, Türk

Transkript

Benzer belgeler