Melike Doğanay

GEBELİK DOĞUM ve PELVİK TABANI
KORUYUCU YAKLAŞIMLAR
Doç. Dr. Melike Doğanay
Zekai Tahir Burak Kadın Sağlığı Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Sunu Planı
•
Doğumun şekli
•
Operatif doğumun rolü
•
Epizyotomi
•
Perineal masaj
Pelvik Taban
Bozuklukları
•
Pelvik organ prolapsusu
•
Üriner inkontinans
•
Fekal inkontinans
POP prevalans
•
Doğum yapan kadınların %50’nde görülür
•
Bu kadınların %30’u asemptomatik
•
Semptomatik %3-6
•
Reoperasyon oranı %6-18
Barber MD, Maher C. Epidemiology and outcome assessment of pelvic organ prolapse. Int Urogynecol J.
2013; 24 (11): 1783-1790.
Risk Faktörleri
Gebelik
Doğum
Pelvik taban denervasyon veya
zayıflıkları
Konjenital veya akkiz konnektif doku
anormallikleri
Kronik karın içi basınç artması
Yaş
Menopoz
Histerektomize
Gyhagen M. Prevalence and risk factors for pelvic organ prolapse 20 years after childbirth: a national
cohort study in singleton primiparae after vaginal or caesarean delivery. BJOG 2013; 120: 152.
İlk doğum yaşı 30 ve üstü SUI ve POP açısından riski artırıyor
İlk doğum pelvik tabana en fazla hasarı verir
Pelvik tabanın klinik anatomisi
Sinir Yaralanması
Pudental sinir
Levator kasları
Eksternal anal sfinkter
Ürogenital diyafram
MR’da doğumun ikinci
evresinde, fetus, kas ve sinir
ilişkisi
Vajinal doğum sonrası %40-50
Allen RE. Pelvic floor damage and childbirth: a
neurophysiological study. Br J Obstet Gynaecol 1990
•
Operatif doğum, doğumun ikinci evresinin uzaması,
iri bebek; pudental sinir, levator ani ve koksiks
kaslarının yaralanmasına neden olur
•
Levator ani kası vajinal doğumda %13-36 yaralanır
Schwetner-Tiepelmann N. Obstetric levator ani muscle injuries: current status. Ultrasound Obstet Gynecol
2012; 39: 372.
Bozulmuş bağ dokusu yapılanması
•
Gebelikte kollajen ve elastin sentezi artar
•
Konnektif doku metabolizmasındaki genetik defektler
•
Bozulmuş elastin sentezi
•
Rahn DD. Biomechanical properties of the vaginal wall: effect of pregnancy, elastic fiber deficiency and
pelvic organ prolapse. Am J Obstet Gynecol 2008; 198: 590.
•
Connell KA. Elastogenesis in the vaginal wall and pelvic-organ prolapse. N Engl J Med 2011;364:2356
•
Goepel C. Changes of glycoprotein and collagen immunolocalization in the uterine artery wall of
postmenopausal women with and without pelvic organ prolapse. Acta Histochem 2011; 113: 375.
Doğum ve Pelvik Taban
•
Doğum sonrası 666 kadının
6-11 yıl takip edildiği
prospektif bir çalışmada,
normal doğum yapan
kadınların pelvik taban kas
tonusunda azalma olduğu
gözlenmiştir
Friedman S. Pelvic muscle strength after childbirth. Obstet Gynecol 2012; 120: 1021.
Pelvik Taban ve Doğum
•
Normal doğum sırasında diğer yumuşak dokularda da
yaralanma görülebilir
•
Özellikle paravajinal yaralanmalar üretral hipermobilite,
stres üriner inkontinans ve azalmış ön vajen duvarı
desteği ile ilişkilidir
Delancey JO. Fascial and muscular abnormalities in women with urethral hypermobility and anterior vaginal
wall prolapse. Am J Obstet Gynecol 2002; 187: 93.
Pelvik Taban ve Doğum
1 vajinal doğum 2 vajinal doğum 4 vajinal doğum
POP riski
RR: 1.2
RR: 8.9
RR: 10.9
O’Boyle AL. The naturel history of pelvic organ support in pregnancy. Urogynecol J Pelvic Floor
Dysfunct 2003; 14:46.
Sezaryen doğum sonrası POP riski vajinal doğumdan az
Pelvik Taban ve Doğum
Nullipar
1 doğum
2 doğum
3 ve
Üriner
inkontinans
% 6.5
% 9.7
% 16.3
% 23.9
POP
% 0.6
% 2.5
% 3.7
% 3.8
Nygaard I. Prevalence of symptomatic pelvic floor disorders in US women. JAMA 2008; 300
Üriner İnkontinans ve Doğum
Üriner inkontinans vajinal doğumdan 1 yıl sonra 2.5 kat artmış
uring pregnancy and 1 year after delivery in primiparous women compared with a control group of nulliparous women.
POP Mekanizma
43 çalışmayı içeren bir derlemede operatif doğumla levator ani
kası kopması, POP ve anal inkontinans ilişkili bulunmuş
Billecocq S, Morel MP, Fritel X. Levator ani trauma after childbirth from stretch injury to avulsion: review of the
literature. Prog Urol 2013; 23(8): 511-518.
Forseps doğumda POP ve levator avülsiyon riski yüksek
Translabial USG
USGUSG
MR
Levator ani defekti
Vajinal doğumda UI ve POP cerrahi riski daha yüksek
Vajinal doğumda UI ve POP cerrahi riski doğum sayısıyla artıyor
Forsepsle vajinal doğumda POP cerrahisi riski en yüksek
Bir UI vakasından kaçınmak için 8-9 sezaryen yapmak gerekir
BJOG 2013
•
Her bir ünite BMI artışında UI
riski % 8 artmakta
•
Her 100 gr fetal ağırlık
artışında POP riski % 3
artmakta
BJOG 2013
Her bir yıl
maternal yaş
artışında UI
riski % 3
artmakta
BJOG 2013
Epizyotomi, vakum uygulaması ve ikinci dereceden
laserasyonlar, POP riskini spontan vajinal doğumla
karşılaştırıldığında arttırmamaktadır
BJOG 2013; 120(2): 152-160.
Eylem öncesi ve sonrası sezaryende fark yok
Obstet Gynecol 2011
•
Spontan vajinal
doğum yapanlarla
karşılaştırılınca
forseps ile doğum
yapan her 8 hasta bir
ilave prolapsus
vakasına neden olur
Obstet Gynecol 2012; 119(2): 233-239.
c
•
Normal doğum vs doğumun ikinci evresi arrestine
bağlı sezaryen
•
Pelvik taban yetmezliği ve seksüel disfonksiyonlar bir
yıl sonra benzer bulunmuştur
Epizyotomi kullanımı beklenen hedeflere ulaşmada
başarısız oldu
•
Perine hasarını azalmaktan ziyade perineye hasar verdi
•
Üçüncü dördüncü derece laserasyonlar arttı
•
Maternal morbidite ve kan kaybı arttı
•
Postpartum ağrı ve disparanü arttı
•
Pelvik relaksasyon gelişmesini önlemedi
Myers-Helfgott MG, Helfgott AW. Routine use of episiotomy in modern obstetrics. Should it be performed?
Obstet Gynecol Clin North Am. 1999; 26(2): 305-325.
Epizyotominin doğumun ikinci aşamasının
kısaltılması ile fetus üzerinde koruyucu etkilerinin
olduğu, Apgar skorlarının iyileştiği, perinatal
asfiksiyi önlediği ile ilgili bilgiler geçersizdir
•
Rutin epizyotomi uygulaması geleneksel olarak
bilinen perineal yırtıklardan korumamakta, pelvik
organ prolapsusu ve inkontinansı önlememektedir
•
Koit sırasında ağrı ile ilişkilidir
Hartmann K. Outcomes of routine episiotomy: a systematic review. JAMA 2005; 293: 2141.
Epizyotomi Tipi
L
ML
J
T
Postpartum perineal ağrı ve disparüninin epizyo tipleri ile ilişkisi bulunamadı
2012
orta noktadan
>9mm
epizyo uzunluğu>17 mm
Açı 30-60 arası
derinlik>16mm
Mediolateral epizyotomi operatif vajinal doğumlarda
anal sfinkter yaralanma oranını 6 kat azaltıyor
Epizyotominin
POP’a neden
olduğu veya
koruduğu ile ilgili
kesin sonuç
bulunmamaktadır
Epizyotomi Epidural Analjezi
Epidural analjezi epizyo oranlarını artırıyor
Maternal Doğum Pozisyonu
Lateral ve dik maternal doğum pozisyonu supin ve litotomi
pozisyonuna göre daha az epizyotomi ile birlikte bulunmuş
Gupta JK, Hofmeyr GJ, Shehmar M. Position in the second stage of labour for women without
epidural anesthesia. Cochrane Database Syst Rev 2012; 5: CD002006.
Maternal Doğum Pozisyonu
Ayakta, çömelme ve litotomi pozisyonunda, yan yaslanmış ve
supin pozisyona göre daha fazla obstetrik sfinkter
yaralanması görülür
•
Prospektif çok merkezli çalışma
•
100 307 vajinal doğum
•
2121 (%2.1) anal sfinkter yaralanması
Forseps vs normal vajinal doğum
8.6% vs 1.3% OR: 7.1
Vakum doğum vs normal doğum
3.7% vs 1.3% OR: 2.9
Hehir MP, O’Connor HD, Higgins S. Obstetric anal sphincter injury, risk factors and method of deliveryan 8-year analysis across two tertiary referral centers. J Matern Fetal Neonatal Med 2013; 26: 1514.
İlk doğumda 3. ve 4. derece laserasyon olması sonraki
doğumda riski 5 kat artırıyor
Maternal obstetrik hafıza PFD ve sfinkter laserasyonu arasındaki
ilişkiyi güçlendirebilir
2014
Obstetrik anal sfinkter yaralanmasını izleyen sonraki
gebeliklerde müdahalelerin etkinliği bilinmemektedir
Standart öneriler için randomize çalışmalar gereklidir
Nulliparite, beyaz ırk, obezite, yaş, uzamış ikinci evre, sigara durumu,
iri bebek ve operatif doğum obstetrik sfinkter yaralanmaları için majör
risk faktörleri olarak tanımlandı
Üçüncü derece laserasyonu olan kadınların çoğunun sonraki gebeliğinde
antenatal takiplerde fekal inkontinans semptomlarının minimal olması ya da
olmaması sonraki vajinal doğumlar için doktorlara ve hastalara güven sağlamış
Operatif doğumda anal sfinkter
yaralanması ikinci evrenin
uzaması ile birliktedir
Birth. Author manuscript; available in PMC 2016 Mart 1
Published in final edited form as:
Birth. 2015 Mar; 42(1): 86-93.
Sezaryen anal sfinkter yaralanmasını
önlemiyor
Nelson RL, Furner SE, Westercamp M, Farquhar C. Cesarean delivery for the prevention of anal
incontinence. Cochrane Database Syst Rev 2010
Koruyucu Yaklaşımlar
•
Antenatal kas egzersizleri kısa süreli UI azaltabilir
•
Uzun dönem etkileri belli değil
Antenatal perineal masaj doğumda perineal travma riskini
azaltıyor
•
EPI-No adlı doğum eğiticisi
•
Perine laserasyonları
•
Epizyotomi oranları azaltmış
Epizyotomide Dikkat
•
Zamanlamada gecikme
•
İnsizyon uzunluğu
•
Median epizyotomi
•
Makrozomi
•
Assiste vajinal doğum
•
Önceden OASS olması
Rutin ve sınırlı epizyotomi arasında ağrı, ciddi vajinal ve
perineal travma açısından fark yok
Profilaktik primer sezaryen
•
Koruyucu olarak yapılan planlı sezaryenin yararı
gösterilememiştir
•
Kadınların çoğunda fonksiyon bozukluğu
oluşmadığını akılda tutarak, planlı sezaryanın
normalde sorun gelişmeyecek birçok kadını
potansiyel olarak tehlikeli bir girişime maruz
bırakacağı göz önünde bulundurulmalıdır
American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG committee opinion no.559:
Cesarean delivery on maternal request. Obstet Gynecol 2013; 121:904.
Enstrümental vajinal doğum ve doğum travmasındaki düşüş POP için yapılan cerrahinin
azalmasına katkıda bulunmuş olabilir
Hasarlı dokuda kök hücre kullanımı rejenerasyonu artırıyor
Geçirilmiş Cerrahi Sonrası Gebelik
•
Toplam 12 hasta ( TVT 4, TOT 8 )
•
Sezaryen 7, normal doğum 5
•
MUS cerrahisi geçirenlerde postpartum inkontinans için risk faktörü
gebelik sırasındaki inkontinanstı
Sonuç
•
Gebelik ve doğum bağımsız risk faktörüdür
•
Asiste vajinal doğum spontan vajinal doğuma göre
artmış POP, üriner inkontinans ve anal inkontinansla
ilişkilidir
•
Forseps kullanılması riskini artırmaktadır
•
Antenatal perineal masaj önerilebilir
Sonuç
•
Rutin epizyotomi koruyucu değildir
•
Median epizyotomi obstetrik anal sfinkter yaralanmaları
için modifiye edilebilir riski faktörüdür
•
Sezaryen yapılması ile ilgili yeterli kanıt bulunmamaktadır
•
Yüksek risk grubu tanımlanmalı, buna göre primer ve
sekonder koruyucu önlemler alınmalıdır
İlginiz ve sabrınız için teşekkür ederim