Ufuk Abacıoğlu
Transkript
Ufuk Abacıoğlu
Spinal Tümörlerde SRC/SBRT Ufuk ABACIOĞLU ufuk@abacioglu.com Neolife Tıp Merkezi Spinal SRC/SBRT • Spinal metastazlar (Kemik-yumuşak doku) • İntradural extramedullar – Meningioma – Schwannoma – Neurofibroma • İntramedullar – – – – Astrositom Ependimom AVM Metastaz Meningioma Schwannoma Neurofibroma AVM Spinal metastazlar • • • • Ağrı Yaşam Kalitesinde düşme Fraktür riski Nöral bası Klimo, Oncologist 2004 Endikasyonlar/Kontrendikasyonlar Spinal Metastazlarda SRS’in Rasyoneli • Palyasyon – Ağrı kontrolu – Nörolojik fonksiyon – Mekanik stabilite – Onkolojik tedaviye entegrasyon • Oligometastatik hastalıkta uzun süreli kontrol Konvansiyonel RT sonuçları • RTOG 9714 • 1x8 Gy vs 10x3 Gy • 3. ay ağrı palyasyonu benzer (2/3 hasta) – Tam yanıt %15 vs %18 – Kısmi yanıt %50 vs %48 • Yeniden tedavi %18 vs %9 Hartsell, JNCI 2005 Spinal SRS/SBRT sonuçları Anatomi Görüntüleme • • • • • Direkt grafi CT/CT myelogram Kemik Sintigrafisi PET/CT MR İmmobilizasyon Preliminary Clinical Experience with Linear Acceleratorbased Spinal Stereotactic Radiosurgery. Hamilton, Allan; Lulu, Bruce; Fosmire, Helen; Stea, Baldassarre; Cassady, J Neurosurgery. 36(2):311-319, February 1995. Figure 1 . Artist's drawing showing patient in spinal stereotactic frame. Panel A illustrates spinous process clamps that serve to immobilize the tumorous vertebral body by fixing the segment above and below the target area. Panel B shows the patient lying immobilized in the spinal stereotactic frame. Panel B also depicts how collimated beams of radiation could be targeted to avoid the spinal canal and treat an adjacent neoplasm radiographically. İmmobilizasyon • Vakum yatak – alpha craddle • SBRT frame • Baş-boyun maskesi (Servikal/Üst torakal) • Hastanın rahatlığı çok önemli Simülasyon • CT • 4-D CT – Supine: Vertebra hareketi az – Prone: Vertebra hareketi çok • MR (T2, T1C) Hedef Hacim ve OAR konturlama GTV • Tüm mevcut görüntüleme yöntemleri kullanılarak gross tümör konturlanmalı • Tümörün epidural ve paraspinal komponentleri dahil edilmeli CTV • Mikroskopik invazyon düşündüren şüpheli kemik iliği sinyali dahil edilmeli • Subklinik yayılım riski olan kemik CTV’ye dahil edilmeli • GTV’yi içermeli • Tüm vertebra tutulu olmadığı ya da epidural saha diffüz tutulu olmadığı sürece CTV spinal kordu tam sarmamalı RTOG 0631 Target Volumes PTV • CTV’nin etrafında uniform ekspansiyon • CTV-PTV marjin ≤ 3 mm • Dural marjin ve komşu OAR’e göre modifiye edilebilir, ancak GTV’yi traşlamamalı • Spinal kordla çakışmamalı • Tüm GTV ve CTV’yi kapsamalı Postop • GTV= Preop tm • CTV= Operasyon yatağı OAR • • • • • • • • • Spinal kord Özofagus Trakea AC Kalp Böbrekler KC Mide, barsak Cilt PRV Spinal Kanal ≠ Spinal Kord + Marjin (1-2mm) • Spinal kord kanal içinde farklı yerlerde • Kompresyona bağlı olarak thecal sac itilebilir OAR Doz Sınırları Doz/Fraksiyonasyon • 2x10 Gy • 3x7-9 Gy • 5x6-7 Gy IGRT Yan Etkiler • • • • • Myelopati Ağrıda geçici şiddetlenme Vertebral kompresyon fraktürü Özofajit/fistül Dermatit Myelopati • • • • • • • • Doz sınırlamalarına uyulduğu sürece çok nadir Demyelinizasyon, nekroz, KBB bozulması SRS sonrası 9-15 ay Yavaş progresif semptomlar Brown-Sequard sendromu benzeri ( bir tarafta parestezi ve kuvvet kaybı, diğer tarafta ağrı/ısı azalması, sonrasında transverse myelite ilerlemesi) Motor ileti hızında azalma CSF genellikle normal veya protein artışı MR: Kordda şişme ve heterojen kontrast tutulumu VCF Sıklık (%) Medyan zaman MSKCC 39 25 ay MDACC Kanada 20 11 3 ay 2 ay Hangi hastalarda VKF gelişiyor? Nüks patterni • Komşu vertebra nüksü çok nadir • Epidural saha (marjinal) nüksü daha fazla • Vertebranın ışınlanmayan kısmı SIB RTOG Re-irradiasyon • Ağrı, progresyon, nörolojik defisit • Gerszten 2008 – 344 reirradiasyon – Önceki dozlar 10x3 Gy, 14x2.5 Gy • LK %75-85 • Ağrı kontrolu %65-75 İzlem • • • • Ağrı palyasyon takibi Yan etki takibi Nörolojik değerlendirme Görüntüleme Meme ca, 1x16 Gy PET/CT 3 ay sonra PET/CT