NEJM -- Kaplan 346 (3): 175
Transkript
NEJM -- Kaplan 346 (3): 175
OLGULARLA ALLERJİ: ÜRTİKER VE ANJİOÖDEM Prof Dr TAŞKIN ŞENTÜRK Adnan Menderes ÜTF, İç Hastalıkları AD- İmmünoloji BD Polikliniğimize 40 yaşında kadın hasta yaygın, kaşıntılı cilt lezyonları ile başvurdu. Hastanın yakınmaları yaklaşık 4 aydır vardı ve cilt lezyonları kaşıntılı, deriden hafif kabarık ve kızarık plaklar halinde olan lezyonlardı. Bu lezyonların 48-72 saat içinda kaybolup, daha sonra başka yerlerde tekrar çıktığını belirtiyordu. Hasta bu arada 2 kezde göz kapakları, dil ve dudakta şişlik olduğunu da tarifliyordu. Acaba bu hastaya klinik yaklaşım nasıl olmalı ? Bu hasta kaşınan, kızaran, kabaran ve sonrada kaybolan cilt lezyonları ile tipik bir ürtikeri ve dil, dudak, göz kapağı şişliği ile anjioödemi tariflemektedir. Hastalık 6 haftadan uzun sürmesinden dolayı kronik olarak kabul edilmelidir. Bu süre ilaç reaksiyonları ve gıda veya temas alerjileri gibi çoğunlukla saptanabilir nedenleri ekarte etmek için yeterli bir süredir. Hastaların %40 kadarında ürtikere, anjioödem eşlik eder ve olduğu zaman tipik olarak dudak, yüz (özellikle periorbital bölge), eller, ayaklar, penis veya skrotumu etkiler. Bazen dil veya farinkste de şişlik olabilir, fakat larinks tutulmaz. Hastaların diğer %40 kadarında sadece ürtiker ve %20 kadarında da ürtiker olmaksızın sadece anjioödem bulunur. Bu hastaya tanıyı koymak için ne yapmak lazım? Ürtiker için en sık görülen alternatif tanı dermografizm nedeniyle olan kaşıntılardır ve ciddi vakalarda aylar veya yıllarca sürebilir. Bunlar genellikle lineerdir, fakat herhangi bir şekilde de olabilir. Dermografizmde, bireyin kaşıntıları fizyolojik olarak uyarılan kaşıntıların diğer tiplerinin çoğunda olduğu gibi (soğuk ürtiker, kolinerjik ürtiker, solar ürtiker gibi) 30 dakika-2saat arasında sürer. Tersine, kronik ürtikerler birlikte olan kaşıntılar 4-36 saat sürer. Kronik ürtikerli hastalarda hafif bir dermografizm de olabilir, primer dermografizm ile birlikte olan kaşıntılar çok daha şiddetlidir. Hastanın öyküsü ve muayene bulguları altta yatan hastalık olarak ürtikeri düşündürmektedir. Bazen kronik ürtiker ve anjioödem altta yatan sistemik vaskülit veya konnektif doku hastalığının bir belirtisi olabilir. Buna rağmen, kutanöz vaskülit kronik ürtikerli vakaların %1’den azını oluşturur. Hashimoto hastalığı, kronik ürtiker ve anjioödem ile en net ve en sık birliktelik gösteren sistemik hastalıktır. Graves hastalığı ile daha az sıklıkta bir birliktelik vardır. Antitiroglobulin antikor, antimikrozomal antikor veya her ikisini birden taşıyan kronik ürtikerli hastaların oranı %27’dir ve bunların %19’unda anormal troid fonksiyonu da vardır. Anti-tiroid antikorların patojenik olduğuna dair bir delil yoktur, tiroid anormalliği paralel bir anormallik olarak görülür ve altta yatan otoimmün bir olayı yansıtabilir. Hastaların önemli bir kısmında, kronik ürtiker otoimmün bir hastalık olarak görünür. Hastaların yaklaşık olarak %35-40’ında IgE reseptör subünitine karşı yönelmiş IgG tipi antikorları ve ayrıca %5-10 kadarında da IgE antikoru subünitine karşı antikorlar vardır. Bu antikorlar histamin salınımı için bazofil ve mast hücrelerini aktive eder ve kompleman fiksasyonu sonucunda C5a anaflatoksin yapımı ile oluşan histamin salınımını artırır. Lezyonlar esas olarak CD4+ olan lenfositlerin, artmış sayıda monositlerinve çeşitli sayılarda nötrofil ve eozinofillerin perivasküler bir infiltrasyonu ile karakterizedir ve geç faz allerjik reaksiyonlardaki bulgulara benzer. Kronik ürtiker önceleri anksiyete bozukluklarının bir belirtisi olarak veya gıda, gıda katkı maddeleri veya gıda boyalarına karşı allerjik veya idiosenkrazik bir reaksiyon olduğu düşünülürdü. Bu tahminleri destekleyen iyi veriler yoktur. Kronik ürtikerin nedeni olarak Helicobacter pylori gibi bir enfeksiyöz nedeni destekleyen veya çürüten veriler hala tartışmalıdır, fakat enfeksiyöz bir neden olasılığı düşüktür. Hastaların en azından bir kısmında otoimmün mekanizmalar çok olasılıklı gibi görünmesine rağmen, vakaların %60 kadarı idiopatik olarak kalmaktadır. Değerlendirme: Kronik ürtiker ve anjioödem için çok az tanısal test vardır. Tam kan sayımı, biyokimyasal serolojik testler ve idrar analizi tipik olarak normaldir. Eğer konnektif doku hastalığından şüphelenilirse, eritrosit sedimentasyon hızı (ESH), antinükleer antikor testi ve diğer serolojik testlerin yapılması endikedir ve takiben deri biyopsisi yapılmalıdır. Sadece ürtiker olan hastalarda ve anjioödeme kronik ürtikerin eşlik ettiği hastalarda kompleman komponentlerinin tayini gerekli değildir (değerler normal bulunur), çünkü herediter veya akkiz C1 inhibitör eksikliği olan hastalarda ürtiker görülmez. Sadece tek başına anjioödemle gelen hastalarda C4 ölçümü endikedir, eğer C4 seviyesi normalin altında ise C1 inhibitör seviyesi ve fonksiyonu ölçülmelidir. Antitiroglobulin ve antimikrozomal antikorları da içeren tiroid fonksiyon testlerinin yapılması, tiroid hastalığı ile kronik ürtikerin birlikteliği nedeniyle yardımcı olabilir. Yüksek antikor titresine sahip ötiroid hastalarda yıllık tiroid fonksiyonu takipleri yapılır. Kronik ürtikerin oldukça nadir bir nedeni olarak gıda veya gıda katkılarına karşı alerjiler için rutin testler, özel bir ipucu olmaksızın tavsiye edilmez. Ateş, artralji, ESH yüksekliği olan, lezyonları 36 saatten daha uzun süren veya birlikte peteşi veya purpuraları olan hastalarda deri biyopsisi yararlı olabilir. Kronik ürtiker ve anjioödem tanısı koyduğumuz bu hastayı acaba nasıl tedavi edebiliriz? H 1 (histamin) Reseptör Antagonistleri: Loratadin, feksfenadin ve setirizin gibi sedatif olmayan antihistaminikler, hafif kronik ürtikerli hastalarda kaşıntıyı ve ürtikarial döküntülerin sıklığını azaltır. Ancak daha ciddi hastalar, bu ajanların olağan önerilen dozlarından yarar görmeyebilirler. Kombine H 1 ve H 2 Reseptör Antagonistleri: Derideki histamin reseptörlerinin yaklaşık %85 kadarı H 1 tipindedir ve geriye kalan %15’lik kısmını H 2 reseptörleri oluşturur. H 1 reseptör antagonistine bir H 2 reseptör antagonistinin eklenmesi, histaminin uyardığı şişlik ve kızarıklık reaksiyonunun inhibe edilmesini artırır. Bu mantık temelinde, ek bir yarar için kronik ürtikerli hastada H 2 reseptör antagonisti, H 1 reseptör antagonisti ile kombine edilir, buna rağmen etkideki artış küçüktür. Bir trisiklik antidepresan olan Doxepin, histamin reseptörünün her iki tipini de bloke eder ve difenhidramin veya hidroksizinden daha potenttir. Fakat sedasyon yapması önemli bir problemdir ve kullanımını sınrlamaktadır. Lökotrien Antagonistleri: Kronik ürtikerli hastaların tedavisinde, lökotrien antagonistlerinin (zafirlukast ve montelukast) plasebodan daha üstün olduğu gösterilmiştir. Buda ürtikerli hastalarda, şişlik ve döküntülere lökotrienlerin de katkıda bulunabildiğini göstermektedir. Sempatomimetik Ajanlar: Kronik ürtiker ve anjioödemli hastalarda, Terbutalin gibi oral sempatomimetik ajanlarda denemiştir, ancak ciddi yan etkileri nedeniyle genellikle tavsiye edilmez. Kortikosteroidler: H 1 reseptör blokerlerinin, H2 reseptör blokerlerinin ve hatta lökotrien reseptör blokerlerinin kombinasyonuna rağmen iyi yanıt alınamayan kronik ürtiker ve anjioödemli hastalarda, genellikle kortikosteroid tedavisi düşünülür. Kortikosteroidlerin uzun dönem kullanımlarına dair kontrollü çalışmalar olmamasına rağmen, bunların etkinliğine ait şüphe yoktur. Deneysel tedaviler: Kronik ürtiker için en iyi çalışılan immünosupresif tedavi siklosporindir, buna rağmen çalışmalar kontrolsüzdür ve sadece küçük sayıdaki hastaları içerir. Küçük dozlar (2.5-3 mg/kg/g) etkilidir ve steroid azaltıcı etki sağlar, daha büyük dozlar (6 mg/kg/g) oldukça etkili olmasına rağmen ciddi yan etkilerle birliktedir. Sulfasalazinin, hidroksiklorokinin veya dapsonun etkili olabildiğine dair vaka sunumları vardır. IgE reseptörüne karşı antikorlar gösterilen hastalarda plazmaferez kullanılabilir, ancak uzun süreli tedavi için pratik değildir. Küçük bir çalışmada intravenöz immünglobulinde etkili bulunmuştur. Böyle bir hastaya genel yaklaşım ve tedavi nasıl olmalı? Altta yatan bir hastalığın semptom ve bulgularını düşündürmeyen kronik ürtikerli bir hastada, birlikte olabilen bir tiroid hastalığını ekarte etmek için serum tirotropin seviyeleri ve antitiroid antikorlarının ölçümü dışında, laboratuar testi endike değildir. Bunlar sadece altta bir hastalık düşünüldüğünde tavsiye edilen testlerdir. Kronik ürtiker ve anjioödemin tedavisinde tek bir doğru yol olmamasına rağmen, genellikle sedatize olamayan antihistaminiklerin verilmesi seçilecek ilk yaklaşımdır. Şiddetli ürtiker, anjioödem veya her ikisi birden olduğu zaman, sedasyon yapıcı etkisi daha fazla olan eski kuşak antihistaminikler (hidroksizin veya difenhidramin gibi) daha etkili olabilir. H 2 -reseptör blokerlerinin çok az yan etkisi vardır ve ek tedavi olarak yararlı olabilir. Lökotrien antagonistleride güvenlidir ve denenebilir. Amaç hastanın fonksiyonlarını maksimize etmek ve sistemik steroid kullanımını ise minimize etmek olmalıdır. Şiddetli hastalık durumunda sistemik steroidler kullanılabilir ve özellikle yan etkileri azaltmak için alternatif doz steroid daha yararlı olabilir. Bunun için uygun bir yaklaşım prednisonun 15-20 mg/gün alternatif gün dozda başlanması, hastanın yanıtına bağlı olarak her 3 haftada bir 2.5-5 mg doz azaltılması ve 4-5 ay sonra ilacın kesilmesi olabilir. Yan etkiler diyet, tuz kısıtlaması ve egzersiz ile minimale indirilebilir. Kronik ürtiker zamanla düzelir ve çoğu hastada kortikosteroid olmaksızın kontrol edilebilir. Kaynaklar 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. Varadarajulu S. Urticaria and Angioedema. Postgrad Med 2005;117:25-31. Kaplan AP. Chronic Urticaria and Angioedema. NEJM 2002; 346:175-9. Krishnaswamy G, Youngberg G. Acute and chronic urticaria. Postgrad Med 2001;109:107-23. Ellis AK, Day JH. Diagnosis and management of anaphylaxis. CMAJ 2003;169 : 307-11. Ruznak C, Peebles RS. Anaphylaxis and anaphylactoid reactions: a guide to prevention, recognition, and emergent treatment. Postgrad Med 2002;111:101-14 Kaplan AP. Chronic urticaria: Pathogenesis and treatment. J Allergy Clin Immunol 2004;114: 465-74. Kaplan AP, Finn A. Autoimmunity and the etiology of chronic urticaria. Can J Allergy Clin Immunol 1999;4:286-92. Greaves MW. Chronic idiopathic urticaria (CIU) and Helicobacter pylori — not directly causative but could there be a link? Allergy Clin Immunol Int 2001;13:23-7. Ellis MH. Successful treatment of chronic urticaria with leukotriene antagonists. J Allergy Clin Immunol 1998;102:876-7. Spector S, Tan RA. Antileukotrienes in chronic urticaria. J Allergy Clin Immunol 1998;101: 572. O'Donnell BF, Barr RM, Black AK, et al. Intravenous immunoglobulin in autoimmune chronic urticaria. Br J Dermatol 1998;138:101-6. Gaig P, Garcia-Ortega P, Enrique E, Richart C. Successful treatment of chronic idiopathic urticaria associated with thyroid autoimmunity. J Invest Allergy Clin Immunol 2000;10:342-5. Wanderer AA, Bernstein IL, Goodman DL, et al. , eds. The diagnosis and management of urticaria: a practice parameter. Ann Allergy Asthma Immunol 2000;85:521-44.