Mayıs 2013, Cilt 5, Sayı 2 - Kanuni Sultan Süleyman EAH
Transkript
Mayıs 2013, Cilt 5, Sayı 2 - Kanuni Sultan Süleyman EAH
ISSN 1308 - 6715 Jinekoloji Obstetrik Pediatri ve Pediatrik Cerrahi Dergisi Mayıs 2013 Cilt: 5 Sayı: 2 SAHİBİ Necati TAŞKIN (Hastane Yöneticisi) EDİTÖRLER Ali İsmet TEKİRDAĞ, Sultan KAVUNCUOĞLU EDİTÖR YARDIMCISI Kamuran ZİYARETLİ ŞANLI YAYIN KURULU Gülay AYDIN TİRELİ Hasan ÖNAL Nuray AKTAY AYAZ Gonca YILDIRIM Jinekoloji Obstetrik Pediatri ve Pediatrik Cerrahi Dergisi Türkiye Atıf Dizini (Türkiye Citation Index) ve TÜBİTAK / ULAKBİM veri tabanlarında yer almaktadır. Kapak Tasarımı: Yrd. Doç. Dr. E. Mahir Gülcan tarafından yapılmıştır. Sahibi: Necati Taşkın www.kanunieah.gov.tr Yazı İşleri Müdürü: Kamuran Ziyaretli Şanlı Yönetim Yeri / Yayıncı: S. B. Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma Hastanesi Turgut Özal Cad. No. 1 Halkalı/Küçükçekmece/İSTANBUL Tel: 0212 404 15 00 Yayın Türü: Yerel Süreli Yayınlayan Kuruluş / Baskı Yeri: LOGOS YAYINCILIK Yıldız Posta Cad. Sinan Apt. No. 36 D. 66/67 34349 Gayrettepe-İstanbul Tel: (0212) 288 05 41 - (0212) 288 50 22 Faks: (0212) 211 61 85 E-mail: logos@logos.com.tr www.logos.com.tr S. B. Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma Hastanesi Süreli Yayınıdır. Ocak, Mayıs ve Eylül aylarında olmak üzere yılda 3 sayı olarak yayınlanır. Bu dergi Acid Free (Alkali) kağıda basılmaktadır. / This journal is printed on Acid-Free paper DANIŞMA KURULU • KADIN HASTALIKLARI VE DOĞUM Haluk Erdal Malatyalıoğlu (Samsun) Kemal Güngördük (Mardin) Melahat Dönmez (İstanbul) Mesut Abdulkerim Ünsal (Trabzon) Murat Api (Adana) • İNFERTİLİTE, ENDOKRİNOLOJİ Cem Demirel (İstanbul) Cem Fıçıcıoğlu (İstanbul) Cihat Ünlü (İstanbul) Fatih Durmuşoğlu (İstanbul) Gonca Yıldırım (İstanbul) İsmail Çepni (İstanbul) Murat Berkanoğlu (Antalya) Özay Oral (İstanbul) Erdal Kaya (İstanbul) • JİNOKOLOJİK ONKOLOJİ Ahmet Gülkılık (İstanbul) Ceyhun Numanoğlu (İstanbul) Kadir Güzin (İstanbul) Volkan Ülker (İstanbul) Özgür Akbayır (İstanbul) Sezai Şahmay (İstanbul) • PERİNATOLOJİ Ahmet Gül (İstanbul) Ali Gedikbaş (İstanbul) Halil aslan (İstanbul) İbrahim Polat (İstanbul) Vedat Dayıcıoğlu (İstanbul) Alev Atış (İstanbul) Gökhan Yıldırım (İstanbul) • ÜROJİNEKOLOJİ Alpaslan Akyol (İstanbul) Cemal Ark (İstanbul) İbrahim Çelebi (İstanbul) • ÇOCUK HASTALIKLARI Murat Elevli (İstanbul) • ÇOCUK ALLERJİ VE İMMÜNOLOJİ HASTALIKLARI Arzu Babayiğit Hocaoğlu (İstanbul) Ayça Vitrinel (İstanbul) Haluk Çokuğraş (İstanbul) • ÇOCUK ENDOKRİNOLOJİ, BÜYÜME-GELİŞME Erdal Adal (İstanbul) Feyza Darendeliler (İstanbul) Rüveyda Bundak (İstanbul) • ÇOCUK GASTROENTEROLOJİSİ VE METABOLİZMA Figen Çokuğraş (İstanbul) Nafiye Urgancı (İstanbul) Tufan Kutlu (İstanbul) Tülay Erkan (İstanbul) • ÇOCUK GÖĞÜS HASTALIKLARI Zeynep Seda Uyan (Kocaeli) • ÇOCUK HEMATOLOJİ-ONKOLOJİ Emine Türkkan (İstanbul) Sema Anak (İstanbul) Gönül Aydoğan (İstanbul) Gülyüz Öztürk (İstanbul) Zafer Şalcıoğlu (İstanbul) Arzu Akçay (İstanbul) Şule Ünal (Ankara) • ÇOCUK İNFEKSİYON HASTALIKLARI Emin Sami Arısoy (Kocaeli) Nevin Hatipoğlu (İstanbul) Selim Öncel (Kocaeli) Rengin Şiraneci (İstanbul) Melike Keser Emiroğlu (Konya) • ÇOCUK KARDİYOLOJİ Ayşe Güler Eroğlu (İstanbul) Funda Öztunç (İstanbul) Gül Sağın (İstanbul) Alper Güzeltaş (İstanbul) • ÇOCUK NEFROLOJİSİ Alev Yılmaz (İstanbul) İpek Akil (İstanbul) Neşe Bıyıklı (İstanbul) Salim Çalışkan (İstanbul) • ÇOCUK NÖROLOJİSİ Burak Tatlı (İstanbul) Coşkun Yarar (Eskişehir) Kürşat Bora Çarman (Gaziantep) Mine Çalışkan (İstanbul) • ÇOCUK ROMATOLOJİ Özgür Kasapçopur (İstanbul) Müferret Ergüven (Kocaeli) Nuray Aktay Ayaz (İstanbul) • ÇOCUK YOĞUN BAKIM Demet Demirkol (İstanbul) Metin Karaböcüoğlu (İstanbul) • NEONATOLOJİ Ayla Günlemez (Kocaeli) Ayşe Engin Arısoy (Kocaeli) Fahri Ovalı (İstanbul) Mehmet Vural (İstanbul) Mete Akisu (İzmir) Mehmet Yalaz (İzmir) Münevver Türkmen (Aydın) Nilgün Kültürsay (İstanbul) Saadet Arsan (Ankara) Sibel Özbek (İstanbul) Yıldız Perk (İstanbul) Uğur Dilmen (Ankara) • ÇOCUK CERRAHİSİ Haluk Emir (İstanbul) Mehmet Eliçevik (İstanbul) Serdar Sander (İstanbul) Gülay Aydın Tireli (İstanbul) • ANESTEZİ VE REANİMASYON ALGOLOJİ Mustafa Tayfun Aldemir (İstanbul) Leyla Saitoğlu (İstanbul) • BEYİN CERRAHİSİ Erhan Emel (İstanbul) Ali Osman Akdemir (İstanbul) Feyza Karagöz Güzey (İstanbul) İbrahim Alataş (İstanbul) • ÇOCUK RUH SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI Ebru Çengel Kültür (Ankara) • ÇOCUK VE ERGEN RUH SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI Fuat Kırcelli (İstanbul) • İNFEKSİYON HASTALIKLARI VE MİROBİYOLOJİ Emel Yılmaz (Bursa) • MİKROBİYOLOJİ VE KLİNİK MİKROBİYOLOJİ Tuncay Özekinci (Diyarbakır) • ORTOPEDİ VE TRAVMATOLOJİ Ali Erşen (İstanbul) Gazi Zorer (İstanbul) Halil İbrahim Balcı (İstanbul) Kerem Birsel (İstanbul) Mehmet Erdil (İstanbul) Nuh Mehmet Elmadağ (İstanbul) • RADYOLOJİ A.Tan Cimilli (İstanbul) Mustafa Fatih İnecikli (İstanbul) Ali Er (İstanbul) • TIBBİ GENETİK Adnan Yüksel (İstanbul) Ahmet Aydın (İzmir) Ayşegül Çınar Kuşkucu (İstanbul) Beyhan Tüysüz (İstanbul) ISSN 1308 - 6715 Jinekoloji Obstetrik Pediatri ve Pediatrik Cerrahi Dergisi CİLT: 5 SAYI: 2 MAYIS 2013 İÇİNDEKİLER Derleme / Review • Pelvik Organ Prolapsusu; Anatomik Temeller ve Cerrahi Yaklaşım Pelvic Organ Prolapse; Anatomic Fundamentals and Surgical Approach E. Canaz, H. C. Ark, İ. Alkış, A. Han, H. Ölmez .................................................................. 47-61 Klinik Araştırmalar / Clinical Investigations • İntrauterin İnseminasyon Sikluslarında, Rekombinant FSH ve Üriner FSH ile Yapılan Ovulasyon İndüksiyonunun Gebelik Sonuçları Üzerine Etkisi The Effects of Ovulation Induction with Recombinant FSH and Urinary FSH on the Pregnancy Outcomes inIntrauterine Insemination Cycles A. Ekiz, İ. Polat, G. Yıldırım, N. G. Akagündüz, İ. Alkış, V. Ülker, A. İ. Tekirdağ ............ 62-69 • 70-75 İkinci Trimester Plasenta Lokalizasyonunun Gebelik Sonuçlarına Etkisi Effects of Second Trimester Placental Location: on Pregnancy Outcomes N. Köroğlu, S. Sudolmuş, H. Ölmez, A. Fendal Tunca, A. Gülkılık, G. Yetkin Yıldırım ...................................................................................................................... • Levonorgestrelli Rahim İçi Araç Uygulanan Menorajili Hastalara Ait Menstruasyon Patern Değişikliklerinin ve Anemi Üzerine Olan Etkilerinin Tedavinin Birinci Yılındaki Değerlendirilmesi Evaluation of the Effects of Levonorgestrel-Releasing System on Anemia and Changes of Menstrual Pattern at the First Year and Treatment of Menorrhagia C. Uzunçakmak, E. Akbay, M. Ekin, Z. Akçığ ...................................................................... 76-80 • Povidon İyot ile Sezaryen Öncesi Vajinal Hazırlık Yara Enfeksiyonu ve Endometrit Riskini Azaltır mı? Does Vaginal Preparation with Povidone-Iodine Prior to Caesarean Delivery Reduce the Risk of Endometritis? H. Ölmez, N. Duğan, S. Sudolmuş, A. Fendal Tunca, G. Yetkin Yıldırım, A. Gülkılık ............................................................................................................................. 81-83 • Pediatrik Femur Diafiz Kırıklarında Traksiyon Sonrası Pelvipedal Alçılama ve Titanyum Elastik Çivi Tedavilerinin Karşılaştırılması A Comparison of Pelvipedal Casting and Titanium Elastic Nailing After Traction in the Treatment of Pediatric Femur Diaphysis Fractures G. Polat, H. H. Ceylan, M. Erdil, K. Bilsel, N. Demir, N. Tunçer, G. Uzer ..................... 89-93 Olgu Sunumu / Case Report • Sezaryen Skar Gebeliği: İki Olgu Sunumu Cesarean Scar Pregnancy: Two Case Reports A. Şahbaz, İ. Polat, İ. Alkış, A. İ. Tekirdağ ....................................................................... 94-96 Editörden Değerli Meslektaşlarım, Jinekoloji Obstetrik Pediatri ve Pediatrik Cerrahi alanında çalışmaların yayınlandığı dergimizin 2013 yılının ikinci sayısı ile sizlerle tekrar birlikte olmanın mutluluğunu yaşamaktayız. Bu dönemde de meslektaşlarımızın değişik konularda yaptıkları araştırmalarını sizlere iletmeye çalıştık. Her çalışmanın bir emek ve değer olduğu bilinci içinde araştırmalarınızı hakemlerimizin incelemesine sunduk, yayına hazırladık, sizlere ulaştırdık. Emeği geçen herkese teşekkürler… Deneyimlerinizi dergimiz aracılığı ile bizimle paylaşmanızı istiyoruz. Çünkü bilgi-deneyim paylaşımı merkezdeki ve Anadolu’daki pek çok üniversite ve eğitim araştırma hastanesindeki meslektaşlarımıza yayın evi tarafından iletilmekte ayrıca dergimizi takip eden gönüllü abone sayımızda gün be gün artmaktadır. Sizin yazdıklarınızın takip ediliyor olması bizim için ayrı bir mutluluk kaynağı olmaktadır. Eylül 2013 sayısında yayınlanmak üzere yeni araştırmalarınızı bekler hepinize sağlıklı, başarılı günler dileriz. Kl. Şef. Uzm. Dr. Ali ismet TEKİRDAĞ Kl. Şef. Uzm. Dr. Sultan KAVUNCUOĞLU Derleme JOPP Derg 5(2):47-61, 2013 doi:10.5222/JOPP.2013.047 Pelvik Organ Prolapsusu; Anatomik Temeller ve Cerrahi Yaklaşım Pelvic Organ Prolapse; Anatomic Fundamentals and Surgical Approach Emel CANAZ *, Hasan Cemal ARK **, İsmet ALKIŞ **, Ağahan HAN **, Hatice ÖLMEZ *** Esenyurt Devlet Hastanesi Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kadın Doğum Kliniği, Ürojinekoloji Ünitesi 3 Demirci Devlet Hastanesi 1 2 ÖZET SUMMARY Yaşam süresi uzadıkça pelvik taban bozuklukları ön plana çıkmakta, giderek artan tıbbı ve sosyal bir sorun haline gelmektedir. Kadınların % 10’undan fazlası yaşamlarının bir kısmında pelvik organ prolapsusu veya inkontinans için cerrahi operasyon geçirmekte, bunların % 30’u başarısızlık nedeniyle tekrar opere olmaktadır. Bu bölümde pelvik organ prolapsusu anatomik temeller ve patofizyolojik mekanizmalar ışıgında ele alınmış; anterior, posterior ve apikal prolapsus olarak anatomik kompartmanlara göre sınıflandırılmış, cerrahi tedavi metodları ele alınırken literatürdeki başarı oranları ve komplikasyonlar belirtilmeye çalışılmıştır. As the population lives longer, pelvic floor disorders become more evident and challenging health and social issue. More than % 10 of women need surgery for prolapse or stress incontinence in their life time, with % 30 of those patients requiring repeated surgical reconstructions for failed repairs. This chapter will review pelvic organ prolapse in consideration of anatomic fundamentals and pathophysiologic mechanisms, classify prolapse as anterior, posterior and apical prolapse based on anatomic compartments, and describe surgical methods with their respective cure and complication rates. Anahtar kelimeler: pelvik organ prolapsusu, vajina destek seviyeleri, kolporafi, uterovajinal prolapsus cerrahisi Key words: pelvic organ prolapse, levels of vaginal support, colporrhaphy, surgery of uterovaginal prolapse ANATOMİ ği zaman ekstra kontraksiyon oluşturabilme yeteneği ile kontinansın sağlanması ve idrar akımı ve defekasyonun istemli olarak sonlandırılmasını sağlar. Konnektif doku (endopelvik fasya) ise, pelvik organları doğru pozisyonda stabilize eder ve optimum destek oluşmasını sağlar. Pelvik kasların miksiyon ve defekasyon sırasında olduğu gibi relaksasyonu sırasında, konnektif doku bağlantıları pelvik organları geçici olarak askıya alır. Vajina, vestibül ile serviks uteri arasında uzanan fibromuskuler tüp şeklinde bir boşluktur. Ayakta duran bir kadında vajenin alt 1/3’ü vertikal iken, üst 2/3’ü horizontale yakın planda durmaktadır (1). Normalde vajenin ön ve arka duvarları serviks tarafından açık tutulan kısım haricinde birbiri ile temas halindedir. Normal pelvik destek, pelvik taban kasları ve konnektif doku bağlantıları ile sağlanır. Temelde pelvik kaslar pelvik organlar için primer destektir; istirahatte devamlı ve sabit bir tonusta, sağlam ama elastik bir taban sağlar. Ayrıca istenildi- Endopelvik fasya, bütün pelvik organları saran ve onları m. levatör ani’ye ve pelvik kemiklere gevşekşe bağlayan bir konnektif doku ağıdır. Periton, pelvik taban kasları ve pelvik organlar Alındığı tarih: 11.09.2012 Kabul tarihi: 25.12.2012 Yazışma adresi: Uzm. Dr. Emel Canaz, Fatih Mah. 19 Mayıs Bulvarı No: 8 Esenyurt / İstanbul e-posta: emelcanaz@gmail.com 47 JOPP Derg 5(2):47-61, 2013 arasında yer almıştır. Endopelvik fasya, kollajen, elastin, adipöz doku, damar-sinir ağı ve az miktarda düz kas içerir (2). Lifleri vajinanın muskuler yapısı ve aşağıda perineal cisim ile karışır. Bu konnektif doku bağlantıları DeLancey’in (3) 1992’de tarif ettiği gibi vajinayı üç farklı seviyede stabilize eder. Birinci seviye, uterosakralkardinal ligaman kompleksine tekabül eder ve vajenin üst ¼’lük kısmının primer desteğini oluşturur. Bu ligaman kompleksi serviks ve üst vajinayı desteklerken, vajinal uzunluğun sağlanması ve üst vajen aksının horizontale yakın korunmasını sağlar. Böylece vajen rektum üzerine yaslanır pozisyonda tutulur. Uterosakralkardinal ligaman kompleksi dışında uterusu fiske edecek başka bir destek kuvveti yoktur. Bu da gebelik boyunca uterusun kısıtlama olmadan büyüyebilme kapasitesini sağlar. İkinci seviye desteği; vajinanın endopelvik fasya ile lateralde arkus tendineus fasya pelvis ve arkus tendineus rektovajinalis ile oluşturduğu paravajinal bağlantılardır. Vajenin orta ½’lik kısmının desteğini sağlar. Arkus tendineus fasya pelvis (ATFP) veya “beyaz çizgi”, symfizis pubis arkasından başlayan ve obturatorius internus kasının fasyası kenarınca uzanarak spina ishiadicada sonlanan sağlam tendinöz bir arkustur. Puboservikal fasyanın beyaz çizgiyle olan bağlantısı lateral vajinal duvarların desteğini sağlar. Puboservikal fasyanın bu çizgiden ayrılması ise paravajinal defektlere yol açar. ATFP, diseksiyon ile retropubik sahada obturatorius internus kasını örten fasyanın kalınlaşmış sınır çizgisi olarak çıplak gözle görülebilir. Bu arkus ile ilişkili olan ancak, pubik kemiğin daha üst ve lateralinde sonlanan levator ani kasının yapıştığı kısma ise arkus tendineus levator ani adı verilir. Orta ½ vajen kısmında, anterior lateral vajinal sulkuslardan ATFP’e, posterior lateral sulkuslardan ise arkus tendineus rektovajinalise olan endopelvik doku bağlantıları temel desteği oluşturmaktadır. 48 Üçüncü seviye desteği, perineal cisim, perineal membran, süperfisyal ve derin perineal kaslar ve endopelvik fasya ile sağlanır ve vajenin alt ¼’lük kısmının ve introitusun normal pozisyonundan sorumludur. Perineal cisim genital hiatusun korunmasında ve anüs fonksiyonunda kritik öneme sahiptir. Tekrarlayan travmatik doğumlar sonucunda perineal cisimin hasarlanması, perineal desensusa ve defekasyon disfonksiyonuna neden olur. PATOFİZYOLOJİ Vajina, mesane ve rektum, levator plağı ve pelvik taban kasları ile horizontal planda tutulduğu zaman, intraabdominal basıç ve gebelik ile ilgili kuvvetler vajina ve pelvik tabana dik olarak gelir ve pelvik taban kasları bu kuvvetlere sabit tonus ile yanıt verir. Bu doğru pozisyon ve uygun tonus ile paravajinal bağ dokusu üzerindeki stres en aza indirilir. Akut stres sırasında (öksürme, hapşırma) pelvik taban kasları refleks kontraksiyon ile organları stabilize eder. Ayrıca genital hiatus da daralarak 3. seviye desteğinin sağlamasından sorumludur. Nöropatik hasar veya mekanik muskuler hasar ile pelvik taban kaslarında zayıflık oluştuğunda endopelvik fasya ve bağlantıları vajinal destekte primer mekanizma haline gelir. Zamanla, stres endopelvik fasyal bağlantılara üstün hale gelir ve yırtılma, esneme veya incelme yolu ile normal anatominin kaybına neden olur. Bu da, organlar üzerine gelen vektör kuvvetlerde değişikliğe yol açarak, pelvik organ prolapsusuna ve/veya disfonksiyonuna neden olur. DeLancey’in (3) yaptığı çalışmalar (1986, 1988, 1989) üretral desteğe de daha doğru bir bakış açısı sağlamıştır. Proksimal üretra ve mesane tabanının ligamentöz yapılarla ventral olarak asılmasına ek olarak, lateralde ATFP’ye bağlanan anterior vajina tarafından da desteklendiğini belirtmiştir. Zaten puboüretral ligaman perineal membran tarafından yapılır ve distal üretrayı E. Canaz ve ark., Pelvik Organ Prolapsusu; Anatomik Temeller ve Cerrahi Yaklaşım pubik kemiğin hemen altına fikse eden ATFP’nin en kaudal parçasıdır. ATFP’ye olan anterolateral vajinal bağlantılar, mesane boynu ve proksimal üretraya sabit bir taban oluşturur. Buradaki defektlerde, proksimal üretral desteğin kaybı (üretral hipermobilite), anterior prolapsus (sistosel) oluşur ki, bunlar stres üriner inkontinans ile ilişkilidir. Prolapsus gelişimine yol açması muhtemel olan faktörler Bump ve Norton (1998) tarafından anlamayı kolaylaştırıcı şekilde sınıflandırılmıştır. Bu bakışla, predispozan faktörler genetik ve ırksal özellikler iken; prolapsusu başaltan faktörler gebelik, doğum, histerektomi, myopati ve nöropati; hızlandırıcı faktörler obezite, sigara içiciliği, pulmoner hastalık, konstipasyon; dekompanse edici faktörler yaşlanma, menapoz, aşırı derecede zayıflık ve ilaç kullanımları olarak sınıflandırılmıştır (4). Bireyde risk faktörlerinin kombinasyonuna bağlı olarak, yaşamının herhangi bir döneminde prolapsus gelişebilir veya gelişmeyebilir. Amerikan verilerine göre 9 kadından biri pelvik organ prolapsusu veya stres inkontinans nedeniyle operasyon geçirmekte, bunların % 30’u rekürren prolapsus nedeniyle tekrar opere olmaktadır (21). Modifiye edilebilir risk faktörlerinin değiştirilmesi (obezite, sigara içiciliği, kronik konstipasyon vb.) prolapsus gelişme olasılığını azaltabilir. Artmış parite prolapsus için risk faktörü olsa da, Women’s Health İnitiative (Hendrix ve ark., 2002)’nin verilerine göre neredeyse her 5 nullipar kadından birinde değişik derecelerde prolapsus saptanmıştır (5). Bu veriler sezaryen doğumun prolapsusu önlediğini düşünen jinekologların yaklaşımıyla ters düşmektedir. Bu bilgiler ışığında, vajen destek bağlantılarının ve organların uygun pozisyonlarının ve fonksiyonlarının yeniden oluşturulması, apeksi korunarak vajinal uzunluğun sağlanması; rekonstrüktif cerrahinin hedefini oluşturmaktadır. ANTERİOR DUVAR PROLAPSUS ONARIMI ANTERİOR KOLPORAFİ Anterior kolporafi, anterior vajinal duvarın fibromuskuler tabakasının (puboservikal fasya) orta hatta plikasyonunu içermektedir. Bu şekilde, distansiyona uğramış, incelmiş veya yırtılmış olan endopelvik fasyanın orta hatta onarımı yapılmaktadır. Yüz yılı aşkın bir süredir uygulanmakla birlikte, prosedürün başarılı olduğunu belirten az sayıda çalışma mevcuttur. Anatomik kür oranı % 30 ile % 97 arasında değişmektedir (6,7,8) . Weber ve ark. (9) standart plikasyona ek olarak, diseksiyonun lateralde pubik ramusa kadar ilerletildiği ‘ultralateral plikasyon’ uygulayarak, bu iki prosedürü prospektif randomize bir çalışma ile karşılaştırmışlardır. Standart anterior kolporafi sonrası ortalama 23.3 aylık takip neticesinde başarı (optimal anatomik kür -anterior duvar hymenin en az 1 cm gerisinde) oranını % 30 olarak bildirmiştir. Gergin uygulanan (tension) Poliglaktin 910 (absorbable) mesh kullanımı ile başarı oranı % 42, ultralateral plikasyon yapıldığında bu oran % 46 olarak bildirilmekle birlikle bu oranlar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunamamıştır. Yakın geçmişte yapılan randomize kontrollü bir çalışmada (Hiltunen 2007), polypropylen mesh kullanımı ile yapılan anterior kolporafide rekürrens oranı standart onarıma göre daha az bulunmuştur (% 6.7’e karşılık % 38.5 p<.001) Anatomik kür oranı polipropilen mesh kullanılan grupta daha yüksek olmakla birlikte, inkontinans semptomları her iki tedavi grubunda da düzelme göstermiştir (10). Hafif stres inkontinans ve üretral hipermobilite varlığında, anterior kolporafi sırasında mesane boynu plikasyonu da yapılabilir. Ancak, 1 yıl sonraki başarı oranı % 60 olarak belirtilmiştir ve bu Burch kolposüspansiyonu ve siling operasyonları ile karşılaştırıldığında oldukça düşüktür (11). Belirgin stres inkontinansı olan veya ileri derecede prolapsus nedeniyle postoperatif de novo stres inkontinans gelişme olasılığı yüksek olan 49 JOPP Derg 5(2):47-61, 2013 kadınlarda anterior onarım ile birlikte TVT yerleştirilmesinin postoperatif başarısı (% 92); subüretral plikasyona göre anlamlı olarak yüksektir (% 56; p<.01) (12). Bu nedenle potansiyel stres üriner inkontinansı olan hastalarda ön onarım sırasında TVT veya transobturatuar siling yerleştirilmesi önerilmektedir. Anterior vajinal onarımın komplikasyonları arasında hemoraji, sistotomi, mesane fonksiyonunda değişiklikler, postoperatif disparoni ve üretral obstrüksiyon yer almaktadır. Endopelvik fasyanın mesane trigonu altında lateral plikasyonunun üretral kinkleşmeye neden olduğu bildirilmiştir (13). PARAVAJİNAL DEFEKT ONARIMI Paravajinal defektin çok sayıda varyasyonları olabilmekle birlikte, genelde paravajinal bağlantıların arkus tendineustan ayrılması ile oluşmaktadır. Arkus tendineusun pelvik yan duvardan ayrılması ile de oluşabilir. Hastanın değerlendirilmesinde paravajinal defekt varlığının belirlenmesi oldukça önemlidir, çünkü böyle bir hastaya standart anterior plikasyon ile kolporafi yapılması lateraldeki defektin daha da mediale çekilerek büyümesine yol açacaktır. Paravajinal defekt onarımı lateral fasyal bağlantıların ayrılması ile oluşan lateral defektin rekonstrüksiyonudur. Abdominal yolla, vajinal yaklaşımla veya laparoskopik olarak yapılabilir. İlk kez 1909’da White tarafından tanımlanmış (14), ancak 1976’da Richardson tarafından tekrar tanımlanana kadar popülarite kazanamamıştır (15). Abdominal yaklaşımda retrobupik saha açık insizyon veya laparoskopi yardımı ile diseke edilir ve pelvik yan duvardaki arkus tendineus fascia pelvisi görebilmek için mesane ve vajina mediale itilir. Diseksiyon pubik kemiğin inferiorundan spina isciadica’ya kadar ilerletilir ve obturatuar fasyanın kalınlaşmış alt kenarı boyunca ilerleyen ATFP görülebilir. Vajene yerleştirilen dominant olmayan elin parmağı yardımı ile anterior lateral 50 vajinal sulkus belirlenir ve paravajinal doku arkus tendineusa nonabsorbabl 5 ila 6 adet sütür yardımı ile fikse edilir. Sütürler bağlandığında lateral vajinal sulkusun eleve olduğu görülebilir. Vajinal yaklaşım ile paravajinal defekt tamirinde de temel prosedür aynıdır; pubik kemiğin alt yüzünden spina ishiadicaya doğru diseksiyon ile retropubik sahayı ortaya çıkarmak gereklidir. Mesaneyi mediale çekmek için retraktör kullanımı gerekir. Arkus tendineus palpasyon ve vizualizasyonla belirlendikten sonra ayrılmış olan puboservikal fasyaya 5-6 stür ile fikse edilir. Vajinal yaklaşımda Capio sütür aletinin (Microvasive Endoscopy, Natick, MA) kullanımı stür atılmasını kolaylaştırabilir. Kür oranlarına bakıldığında transabdominal yaklaşımda başarı % 90-95 (16,17,18), transvajinal yaklaşımda % 80-85 olarak bildirilmiştir (16,19). Paravajinal defekt tamiri güvenli ve etkin bir metod olmasına rağmen, eşzamanlı mevcut olan stres üriner inkontinansı düzeltilmede başarısı düşüktür. Mallipedi ve ark. (20), anterior duvar prolapsusu ve stres inkontinansı olan olgularda yaptıkları vajinal yolla paravajinal tamir ve mesane boynu plikasyonu sonrası, ortalama 1.6 yıllık izlem sonucunda hastaların % 57’sinde üriner inkontinansın devam ettiğini belirtmiştir. GREFT KULLANIMI Pelvik organ prolapsusu için uygulanan cerrahi tedavilerin % 30 kadarı rekürrens nedeniyle yapılmaktadır (21). Bu hastalara yaklaşımda standart bir cerrahi yöntem olmamakla birlikte, olumlu sonuçları arttırmak için cerrahlar mesh kullanımına yönelmektedir. Hatta bazı operatörler düşük rekürrens oranları nedeniyle primer onarım sırasında da mesh kullanmayı tercih etmektedirler. Tablo 1’de anterior vajinal duvar prolapsusunda kullanılan meshlerin literatür taramasında elde edilen veriler yer almaktadır. Absorbe olmayan sentetik mesh kullanımında anatomik sonuçlar cesaret vericidir. Hiltunen ve ark. (10) anterior vajinal prolapsusu olan randomi- E. Canaz ve ark., Pelvik Organ Prolapsusu; Anatomik Temeller ve Cerrahi Yaklaşım Tablo 1. Anterior vajinal duvar prolapsunda mesh kullanımı. Mesh Julian (1996) Nicita (1998) Flood (1998) Mage (1999) Weber (2001) Migliari ve Usai (1999) Migliari (2000) Hardiman (2000) Salvatore (2002) Clemons (2003) Gomelsky (2004) Hung (2004) Powell (2004) De Tayrac (2005) De Tayrac (2007) Milani (2005) Dwyer&O’Rielly (2004) Hoenil (2007) Deffieux (2007) Gauruder-Burmester (2007) Fatton (2007) Sivaslioğlu (2008) Nauth (2008) Cervigni (2008) marlex polypropylene Marlex Mersture (Ethicon) Polyglactin 910 karışık lifli (% 60 polyglactin 910, % 40 polyester) polypropylene polypropylene polypropylene Kadavra dermal matrix Domuz dermis polypropylene Otolog veya kadavra fasya lata polypropylene Düşük ağırlıklı polypropylene, absorbabl film kaplı polypropylene polypropylene Gynemesh (polypropylene) Gynemesh Gynemesh soft Düşük ağırlıklı polypropylene (perigee) Düşük ağırlıklı polypropylene (prolift anterior) (prolift total) Düşük ağırlıklı polypropylene Düşük ağırlıklı polypropylene polypropylene ze postmenapozal kadınlarda standart anterior onarım ile düşük ağırlıklı tip 1 polypropylen mesh kullanımını karşılaştırmışlardır. On iki ay sonra, mesh kullanılan kadınlarda daha düşük prolapsus rekürrensi görülmüştür (% 38,5’e karşı % 6.7 p<.001). Yakın geçmişte yapılan bir çalışmada Nguyen (22) ve Burchette (22), anterior duvar prolapsusu olan 77 kadında, standart anterior kolporafi ile polypropylen mesh yardımlı onarımı karşılaştırmıştır. Cerrahiden 1 yıl sonra standart kolporafi yapılan grupta anatomik başarı ve hasta memnuniyeti % 55 iken, mesh kullanılan grupta bu oran % 87 olarak belirlenmiştir (p=.005). Mesh erozyon oranı ise %5 olarak bildirilmiştir. Nonabsorbable sentetik mesh ile onarımda anatomik sonuçlar cesaret verici olmasına karşın, yüksek vajinal erozyon oranları, enfeksiyon endişesi ve postoperatif ağrı ve disparoni durumları da değerlendirilerek karar verilmelidir. Mesh erozyonlarının kabul edilemeyecek kadar yüksek olması nedeni ile sentetik meshler son yıllarda geliştirilmiştir. Amaç vajinal yerleştirilen N İzlem (ay) 12 44 142 46 26 15 12 18 32 33 70 38 58 87 143 32 64 38 89 49 72/120 81/110 45 85 218 24 14 36 26 23 23.4 20.5 1.5 17 18 24 21 25 24 13 17 29 23.4 32.1 7.1 12 25 hafta 12 7 38 Başarı oranı % 100 93.2 94.4 100 42 93 75 100 87 59 87 87 81 91.6 92.3 94 94 94.3 93 91 75.7 Vajinal erozyon 1 (% 8.3) 1 (% 2.3) 2 (% 2.1) 1 (% 2.2) 4 0 0 2 (% 11.1) 4 (% 13) 0 1 11 10 7 (% 8.3) % 6.3 % 13 % 4.6 %0 % 16 % 24 %3 %4.7 % 6.9 % 5.9 % 12.5 meshlerin erozyon oranlarını sakrokolpeksi ile karşılaştırılabilir düzeye getirmektir. Son yıllarda polypropylene mesh ile yapılan anterior prolasus onarımında daha iyi sonuçlar ve daha düşük erozyon oranları belirtilmiştir (23,24,25,26). Bu çalışmalarda mesh erozyon oranları % 0 ile 6.9 arasında değişmektedir, ancak mesh erozyonu olan bütün hastalara cerrahi girişim gerekmemiştir. Yetmiş yaşından daha yaşlı olmak vajinal erozyon için bağımsız risk faktörü olarak tanımlanmıştır. Ayrıca orta derecede sistoseli olan kadınlarda mesh kullanımından kaçınılmalıdır. Eğer olabilir ise, mesh yerleştirilecek olgularda total histerektomi ve vertikal vajinal insizyondan kaçınılmalıdır. Bu cerrahi tekniğin uygulandığı olgularda (Deffieux et al, 2008) vajinal erozyon oranının % 20’ye ulaştığı görülmüştür (27) . Son olarak geliştirilmiş olan ve genellikte yerleştirilmesi için kendi prostetik kiti olan düşük ağırlıklı polypropylene meshlerin postoperatif sonuçları umut vermektedir. Bugün bu düşük molekül ağırlıklı meshler arasında Prolift (Gynecare), Apogee (American Medical Sytems, 51 JOPP Derg 5(2):47-61, 2013 Minnetonka, USA), Perigee (American Medical Sytems) ve Avaulta (Bard Ltd, Mol, Belgium) bulumaktadır (28). Sivaslıoğlu (2008), transobturatuar yoldan yerleştirilen düşük molekül ağırlıklı polypropylene mesh ile defekt spesifik sistosel onarımı yaptığı 90 kadını randomize etmiştir. On iki aylık izlem sonucunda, düşük ağırlıklı polypropylen mesh kullanımında daha iyi anatomik sonuçlar elde etmiştir (% 72’ye karşılık % 91). POSTERİOR DUVAR PROLAPSUS ONARIMI zayıfladığında ve puborektalis kasının kronik kontraksiyon gücü azaldığında; genital hiatus açık kalır. Bu durumda vajina duvarları artık birbirine temas etmez, artan karın içi basıncı bu kez vajina içindeki atmosfer basıncına galip gelerek konnektif dokulara yük bindirir. Bunun üzerine perineal cisim hasarı eklendiğinde artmış abdominal ve rektal basınçla rektum ile birlikte posterior vajinal duvarın ve perineal cisimin desensusu görülebilir. POSTERİOR KOLPORAFİ Posterior vajinal duvar prolapsusu, enterosel, sigmoidosel, rektosel veya bunların kombinasyonuna bağlı olabilir. Rektovajinal boşluk, rektum ile vajen arasında yer alan, areolar dokudan oluşan ve vajen ile rektumun fonksiyonlarını birbirinden bağımsız yapmasını sağlayan potansiyel bir boşluktur. Vajinayı posterior duvarında çevreleyen fibromusküler tabakaya rektovajinal fasya veya perirektal fasya denir ki bu endopelvik fasyanın uzantısıdır. Ancak bu fasya isminden beklenenin aksine oldukça zayıftır. Sağlıklı bir pelvik taban mevcudiyetinde, konnektif doku sistemine çok az yük biner, çünkü genital hiatus kapalıdır, vajen ön ve arka duvarları birbiri ile temas halindedir. Bu durumda intraabdominal vektör kuvvetler vajen ön ve arka duvarına eşit oranda gelir ve birbirini dengelediğinden herhangi bir dokuda yük artışına ve gerilmeye yol açmaz. Ancak pelvik taban Bu prosedürün amacı vajinal tüpü ve genital hiatusun daraltmak ve yeni bir destek taban oluşturmaktır. Standart yöntemde posterior vajinal mukoza altta yatan fibromusküler tabakadan diseke edildikten sonra, fibromuskülaris tabakasına proksimalden himenal halkaya kadar orta hatta plikasyon yapılır. Buna levator ani kasının plikasyonu da eklenebilir; posterior muskuler yan duvarlara konulan tek tek stürler orta hatta bağlandığında levator fasyası karşılıklı olarak yaklaşır ve tabana büyük destek sağlar. Levator ani plikasyonu postoperatif disparoni ile ilişkilendirilmiştir. Eşzamanlı yapılan perineorafide bulbokavernöz ve perinei transversus kasları orta hatta yaklaştırılır. Yapılan prospektif ve retrospektif çalışmalarda anatomik başarısızlık oranı % 25, defekasyon disfonksiyonunda düzelme % 75 olarak belirtilmiş, bununla birlikte ciddi disparoni oranları % 12-27 olarak belirlenmiştir (29,30). Tablo 2’de posterior kolporafi prose- Tablo 2. Posterior kolporafi: anatomik ve fonksiyonel sonuçlar. Kahn&Stanton (1997) Preop Postop. Weber (2000) Preop. Postop. Sand (2001) Preop. Postop. Maher (2004) Preop. Postop. Abramov (2005) Preop. Postop. 52 Hasta sayısı Ort. izlem (ay) Anatomik başarı % Konstipasyon % Disparoni % 231 171 42 76 22 33 16 53 53 12 70 67 12 26 90 38 38 12 87 76 24 37 5 183 183 >12 82 30 34 8 17 E. Canaz ve ark., Pelvik Organ Prolapsusu; Anatomik Temeller ve Cerrahi Yaklaşım dürünü anatomik başarı yanında fonksiyonel sonuçlar ile de değerlendiren çalışmalar yer almaktadır. TARAF SPESİFİK DEFEKT TAMİRİ Rektovajinal fibromuskularisin orta hatta plikasyonunun gerçek anatomik defekti düzeltmediği düşüncesi ile ilk kez 1993 de Richardson (31) tarafından taraf spesifik defekt tamiri tanımlanmış ve kabul görmüştür. Bu yaklaşımda amaç vajinal epitelyum diseke edildikten sonra rektovajinal septum üzerindeki defektif yerleri bulmak ve primer olarak onarmaktır. Cerrahın rektuma yerleştirdiği bir parmağı defektli fasyal alanları bulmaya yardım eder. Bu onarımdan sonra perineorafi uygulanır. Levator fasyası stürü bu prosedür içinde belirtilmemiştir. Anatomik başarısızlık oranı % 8-18 olarak bildirilmiştir ve standart posterior kolporafiye oldukça yakındır. Taraf spesifik defekt tamiri yapılan hastalarda daha az postoperatif disparoni ile karşılaşıldığını bildiren yayınlar mevcuttur (32,33). Tablo 3’te taraf spesifik defekt rektosel onarımı sonrası anatomik başarıyı ve fonksiyonel sonuçları karşılaştıran çalışmalar verilmiştir. MESH İLE POSTERİOR ONARIM Posterior kolporafi veya spesifik defekt tamiri sırasında arka vajinal duvarı güçlendirmek için greft kullanılabilir. Mesh yerleştirilmesi fibromuskularis plikasyonu veya spesifik defekt tamiri yapıldıktan sonra yerleştirilir ve bilateral olarak levator fasyasına tespit edilir. Geç absor- be olan veya absorbe olmayan No:0 sütür materyali kullanılır. Posterior onarımda mesh kullanım endikasyonu anterior onarımdaki kadar net değildir (28). Bununla birlikte sentetik meshler daha az sıklıkta kullanılmaktadır. Posterior onarımda absorbabl meshlerin kullanımı tedavi başarısını arttırmadığı gibi, morbiditesi de absorbe olmayan meshlerden daha düşük değildir (34). Ancak erozyon oranları posterior onarımda sistosel onarımına göre daha yüksektir. Sand (34), posterior vajinal prolapsus onarımını mesh kullanarak ve kullanmadan yapmış ve anatomik sonuçları karşılaştırmıştır. Polyglactin (vicryl, sentetik-absorbable) mesh kullanılan grup ile mesh kullanılmayan grup arasında rektoselin rekürrensi açısından anlamlı bir fark bulunamamıştır (7/67’ye karşılık 6/65; RR 1.13 CI 0.40 ile 3.19). Başka bir çalışmada (Paraiso 2006), posterior onarım, defekt spresifik tamir ve defekt spesifik tamir sonrası domuz ince bağırsak submukoza grefti kullanarak gerçekleştirilmiş ve objektif sonuçları karşılaştırılmıştır. Defekt spesifik tamiri sonrası, 1 yıl sonra objektif başarısızlık oranını, domuz ince bağırsak grefti kullanılan gruba göre daha düşük bulmuştur (RR 0.64 %95 CI 0.20 ile 2.03). Postoperatif subjektif prolapsus semptomlarında ise iki grup arasında istatistiksel anlamlı fark bulunmamıştır. Posterior onarımda sentetik mesh kullanımı ile ilgili diğer araştırmacıların verileri Tablo 4’te özetlenmiştir. Tablo 3. Taraf spesifik defekt rektosel onarımı: Anatomik ve fonksiyonel sonuçlar. Kenton (1999) Preop. Postop. Singh (2003) Preop. Postop. Abramov (2005) Preop. Postop. Hasta sayısı Ort. izlem süresi (ay) Anatomik başarı % Konstipasyon % Disparoni % 66 46 12 90 41 57 28 8 42 33 18 92 124 124 >12 56 31 15 33 37 8 16 53 JOPP Derg 5(2):47-61, 2013 Tablo 4. Posterior prolapsus onarımında sentetik mesh kullanımı. Çalışma Mesh Hasta sayısı İzlem (ay) Anatomik başarı % Yorum Watson 1996 Marlex 9 29 Fonksiyonel başarı %89 Komplikasyon yok Sand 2001 Polyglactin910 65 24 84 Komplikasyon yok Dwyer & O’Reilly 2004 Polypropylene 50 29 100 %12 mesh erozyonu, 1 rektovajinal fistül Milani 2005 Polypropylene 31 17 100 %6,5 mesh erozyonu, %69 disparoni Vypro (vicry+proline) 90 6-12 hafta n=31; 6 ay 98.9; 6-12 h 87.5; 6 ayda %7.8; 6-12 haftada %12.9; 6 ayda mesh erozyonu Polypropylene 26 23 92.3 %12 Mesh erozyonu Lim 2005 De Tayrac 2006 ABDOMİNAL YAKLAŞIMLA KOLPOPERİNEOPEKSİ Rektosel ile eşzamanlı apikal prolapsus da bulunduğu zaman tercih edilebilen bu yöntemde cerrah, abdominal yaklaşımla vajina ile rektum arasındaki avasküler alanı diseke ederek -bazen perineal cisime kadar ilerleyerek- posterior vajinal duvar ile sakrum ön ligamanı arasına mesh yerleştirir. Meshin gergin yerleştirilmemesi dikkat edilmesi gereken unsurlardandır. Cundiff ve ark. (35), vajinal vault prolapsusu olan ve aynı zamanda rektoseli ve perineal desensusu bulunan 19 hastaya abdominal yaklaşımla kolpoperineopeksi uygulamış ve meshi perineal cisime kadar diseke edilmiş arka vajinal duvara tespit etmişlerdir. İzlemde 11 hafta sonra evre 0 prolapsus oranı % 63, evre 1 prolapsus % 21 evre 2 prolapsus oranı % 16 olmak üzere % 100 anatomik başarı tarif etmişlerdir. Bu hastaların 12’sinde bağırsak disfonksiyonu görülmüş, bunların 8’i 11 ay içinde gerilemiştir. Sullivan ve ark. (36) , 236 hastada uyguladıkları sakrokolpoperineopekside, aşağıda perineal cisime kadar, lateralden vajen ve mesaneyi desteklemek için pubise kadar uzanan total pelvik mesh yerleştirmiştir. Başarı kriteri rektal veya vajinal prolapsus rekürrensinin görülmemesi olarak alındığında, 64 aylık izlem sonrası başarı oranını % 100 olarak belirtmiştir. Ancak, hastaların % 10’unda cerrahi komplikasyonlar nedeniyle reoperasyon gerek54 miştir. Preoperatif fekal inkontinansı olan 78 hastadan 66’sında tam kontinans, defekasyon güçlüğü olan hastaların %76’sında düzelme, 4 hastada disparoni, 3 hastada kronik pelvik ağrı bildirmişlerdir. APİKAL PROLAPSUS Daha önce belirttiğimiz gibi, uterus ve vajen üst 1/4’lük kısmının desteğini uterosakral-kardinal ligaman kompleksi sağlamaktadır. Bu ligamanlarda yırtılma veya incelme oluşursa uterusun veya histerektomize hastalarda vajen apeksinin (vault) prolapsusu görülebilir. Histerektomi sonrası vajen apeksi puboservikal fasya ile arkada rektovajinal fasyanın birleştirilmesi ile oluşturulur. Bu iki fasya birbirinden ayrılması durumunda ise enterosel gelişir (37,38). Vault prolapsusu için tarif edilen ana yaklaşımlar, vajinal yolla sakrospinöz vault suspansiyonu ve abdominal veya laparoskopik sakrokolpopeksidir. Abdominal sakrokolpopeksi sonrası 6 ay ila 3 yıllık takiplerde başarı oranı % 78-100 olarak bildirilmiştir (39). Hilger ve ark.’nın (40) yaptığı araştırmada, ortalama 13.7 yıllık izlem süresi sonrası başarı oranı % 74, reoperasyon gereksinimi % 10,5 olarak bildirilmiştir. Vajinal yaklaşımda, sakrospinöz ligaman vault süspansiyonu gibi uterosakral ligaman vault süspansiyonu da kullanılan diğer bir yöntemdir ve uterosakral ligaman fiksasyonu vajinal aksı doğal pozisyo- E. Canaz ve ark., Pelvik Organ Prolapsusu; Anatomik Temeller ve Cerrahi Yaklaşım Tablo 5. Vajinal yaklaşımla uterosakral ligaman vault süspansiyonu. Araştırmacı Amundsen 2003 Karam 2001 Shull 2000 Barber 2000 Jenkins 1997 İzlenen Ort. izlem Anatomik Hasta memnuniyeti hasta sayısı süresi (ay) başarı % yaşam kalitesi 33 168 289 46 50 28 21.6 Max.48 15.5 33 82 94 87 90 96 % 82 % 89 % 90 % 100 Komplikasyon 1 kan transfüzyonü 5 üreter hasarı, 1 ince bağırsak hasarı, 1 pelvik apse % 1 transfüzyon, % 1 üreter hasarı, % 0.3 postop mortalite 5/46 üreteral oklüzyon 3/50 erode vajinal apeks stürü nunda koruduğu için diğer vajinal segmentlerin (özellikle de ön segmentin) rekürren prolapsusunu önler (41,42). Sakrospinöz ligaman süspansiyonu vajen apeksini korumada oldukça başarılı olsa da postoperatif sistosel oluşumu % 18-92 oranlarında bildirilmiştir (42). İliokoksigeal fiksasyon ise vajene daha anatomik fiksasyon sağlasa da iskial spinaların daha distalinde olması nedeniyle vajende ileri derecede kısalmaya yol açar (42). Tablo 5’te çeşitli çalışmacıların transvajinal uterosakral vault süspansiyonu ile ilgili verileri ve bildirilen komplikasyonlar yer almaktadır. rinden ayrılmayacak bir bütün oluşturduğunu belirtmişl ve buna koksigeus-sakrospinal ligaman kompleksi demişlerdir. Palpasyonla hissedilir ve iskial çıkıntıdan mediale ve posteriora doğru uzanan üçgen şeklinde fibromusküler bir yapıdır. Sakrospinöz ligamanın arkasında gluteus maksimus kası ile iskiorektal fossa yer almaktadır ki, bu fossada yer alan pudental damarlar ve sinirler, inferior gluteal damarlar, hipogastrik venöz pleksus önem arzeden yapılardır. Bu nedenle bu prosedürü gerçekleştirecek cerrah, pararektal anatomiye, sakrospinöz ligaman ve onu çevreleyen yapılara hâkim olmalıdır. Uterosakral ligaman suspansiyonu vajenin pelvik taban kasları üzerinde en normal anatomik aksı elde etmesini sağlar. Uterosakral ligamanların proksimal kısımlarına yapılan süspansiyon vajen köşelerini bilateral askıya aldığı gibi vajen uzunluğunun da korunmasını sağlar. Ancak, üreterlerin uterosakral ligamana yakınlığı nedeniyle en sık bildirilen komplikasyon üreter yaralanması veya kinkleşmedir. Bunu Karram (20) %2.4, Barber (68) % 11 ve Shull (57) % 1 olarak bildirmiştir. Üreter hasarını önlemede intraoperatif sistoskopi yapılması otörler tarafından önerilen bir yaklaşımdır ki, sistoskopide her iki üreter ostiumundan net idrar akışı izlenmiyorsa, stürler kaldırılarak daha mediale atılmalı ve tekrar değerlendirilmelidir. Cerrahi yöntemin başarı oranı apikal destek için % 79-100 iken, tüm vajinal sahalarda anatomik başarı oranı % 8 ila % 100 arasında değişmektedir (43). Günümüzde bilateral sakrospinöz ligaman fiksasyonunun tek taraflı fiksasyona göre üstünlüğü gösterilememiştir. Rektovajinal boşluğa girildikten sonra diseksiyon cerrahın dominant eline göre (genellikle sağ tarafa) yapılır ve iskial çıkıntı ve postero-mediale doğru uzanan fibromuskular ligaman palpe edilir. İskial çıkıntının yaklaşık 2 parmak mediali ile vajen apeksi arasına geç absorbe olan veya absorbe olmayan sütür materyali yerleştirilir. Bu işlemi kolaylaştırmak için, Deschamps ligature carrier, Shutt needle punch, Miya hook ve Endostitch ve Capio cihazları gibi birçok sütür cihazı tanımlanmıştır (44,45,46,47). SAKROSPİNÖZ LİGAMAN FİKSASYONU Sakrospinöz ligaman sakrum alt kısmı ve koksiks ile spina ishiadica arasında uzanır. Nichols ve Randall (44) sakrospinöz ligamanın musculus koksigeus ile birlikte uzandığını, liflerinin bu kasa karıştığını ve böylece bu iki yapının birbi- Sakrospinöz süspansiyonun komplikasyonları arasında vajinal cerrahinin genel komplikasyonları (enfeksiyon, bitişik organların hasarı) bulunmaktadır. Rektal laserasyon tanımlanmıştır (48). Postoperatif gluteal ağrı da sık karşılaşılan bir komplikasyondur (49, 50,51,52,53). Sakrospinöz liga55 JOPP Derg 5(2):47-61, 2013 manın hemen yukarısı ve lateralinde yer alan pudental ve siyatik sinirlerin hasarlanması sonucu ciddi ağrı, motor ve duyusal hasar bildirilmiştir (54). Yaşamı tehtit edici vasküler hasar da bildirilmiştir. Sütürün sakrospinöz ligaman üzerinde mediale yerleştirilmesi pudental nörovasküler yapılardan uzak durmayı sağlar ancak bu durumda da inferior gluteal damarlara yaklaşılır. Kanama oluşursa kanayan bölgeye sıkı vajinal tampon uygulaması ve hastanın stabilizasyonu önerilmektedir (55,56). Dacron mesh ve Silastic silicone rubber sayılabilir. Culligan ve ark. (59) yaptıkları randomize kontrollü bir çalışmada, kadavra fasya lata grefti ile polypropylene mesh kullanılan sakrokolpopeksi operasyonları sonrası objektif anatomik sonuçları karşılaştırmışlar ve prolen mesh ile onarımın fasya lata ile onarıma göre POPQ noktaları, POPQ evreleri ve objektif anatomik başarı açısından üstün olduğunu göstermişlerdir (objektif başarı % 91 vs % 68 bulunmuştur p=0.007). Sakrospinöz fiksayon sonrası de novo anterior duvar prolapsusu literatürde % 92’ye kadar değişen oranlarda bildirilmektedir (43,53,57,58). Bunun olası nedeni vajinanın yeni oluşan aksının doğal forma göre daha posteriora doğru yönelmesidir. Özellikle de mesane boynunu eleve eden başka bir cerrahi girişim de eklenmiş ise, abdominal başıncın çoğu vajen ön duvarı üzerine yoğunlaşır ve bu da zamanla anterior desensusa yol açar. Tablo 6’da sakrospinöz ligaman fiksasyonunu vajen apeksinde ve tüm sahalarda başarısı ile karşılaştıran çalışmalar yer almaktadır. Abdominal sakrokolpopekside mersilen mesh kullanımı da literatürde desteklenmektedir. Abdomial sakrokolpopeksi yapılan 61 hastada 26 aylık izlem sonucunda objektif başarı oranı % 91, subjektif kür oranı % 90, komplikasyon oranı % 15 olarak bildirilmiştir (60). Bununla birlikte andominal sakrokolpopekside diğer sentetik materyallerin kullanımı (örn. Gore-Tex, silicone mesh) yüksek komplikasyon ve erozyon oranları ile ilişkilidir (61). ABDOMİNAL SAKROKOLPOPEKSİ Abdominal yaklaşımla vajinanın sakral promontoryuma süspansiyonu uterovajinal prolapsus ve vajina eversiyonu için güvenilir ve etkin bir yaklaşımdır (39). Çok çeşitli materyaller (otolog ve sentetik) greft olarak sakral kolpopekside kullanılmıştır. Doğal materyaller arasında fasya lata, rektus fasyası, dura mater kullanılmıştır. Sentetik meteryaller arasında polypropylene mesh, polyester fiber mesh, polytetrafluoroethylene mesh, Normal vajina aksı sakrum S3-S4 segmentine doğru uzanır. Bazı otörler greft bağlantısının bu noktaya yapılmasını savunmuş, Sutton ve ark. (62) yaptıkları bu girişimde sakrumun bu alt seviyelerinde yer alan presakral damarlardan yaşamı tehtit edici kanama ile karşılaşmaları üzerine bu yaklaşımdan vazgeçilmiştir. Bu nedenle greftin fiksasyonunun sakrumun üst 1/3’üne sakral promontoryum önünde uzanan anterior ligamana yapılması anatomik sonuçları ve vajen fonksiyonunu bozmadan güvenliği arttırmaktadır. Literatürde pelvik organ prolapsusu cerrahisinde abdominal sakrokolpopeksi ile vajinal yaklaşımı Tablo 6. Sakrospinöz ligaman fiksasyonunun etkinliği. Araştırmacı Lantzch (2001) Nieminen (2001) Guner (2001) Maher (2001) Lovatsis (2002) Nieminen (2001) Maher (2004) 56 Hasta sayısı (takipli olan) Ortalamaizlem süresi (ay) Apekste anatomik başarı Tüm sahalarda anatomik başarı 200 (123) 25 (19) 26 36 293 (200) 138 (122) 48 (43) 57.6 33 31 19 12–60 24 22 % 97 % 95 % 100 % 97 % 97 % 95 % 81 % 87 % 79 % 88 % 67 % 88 % 79 % 69 E. Canaz ve ark., Pelvik Organ Prolapsusu; Anatomik Temeller ve Cerrahi Yaklaşım karşılaştıran 4 randomize kontrollü çalışma mevcuttur. Benson ve ark. (18), Maher ve ark (43), Lo ve Wang (63), abdominal sakrokolpopeksi ile vajinal sakrospinöz ligaman vault süspansiyonunu karşılaştırmış; Maher ve ark. (43) iki prosedür arasında benzer sonuçlar verirken, diğer araştırmalar abdominal sakral kolpopeksi ile daha yüksek anatomik sonuçlar göstermiştir. Sakral kolpopeksi ayrıca anterior ve posterior onarımın da yapıldığı vajinal histerektomiye de üstünlük göstermiştir (64). Nygaard ve ark.’nın (39) yaptığı geniş literatür çalışmasında, ortalama 6 ay ila 3 yıllık izlem sonunda apikal prolapsus onarımının başarısı % 78-100, tüm kompartmanlarda başarı % 58-100 arasında değişmektedir. Rekürren pelvik organ prolapsusu veya stres üriner inkontinans nedeniyle reoperasyon oranları sırasıyla ortalama % 4.4 (% 0-18.2) ve % 4.9 (% 1.9-30.9) olarak bildirilmiştir. Sakrokolpopeksi ile ilgili yapılan geniş literatür çalışmaları, ortalama mesh erozyon oranlarını % 3.4-9 olarak belirlenmiştir. Polypropylene gibi tip1 mesh kullanılan araştırmalarda mesh erozyonu % 0,5 gibi düşük oranlarda rapor edilirken, mersilen gibi tip 3 mesh kullanımında erozyon oranı % 3, teflon mesh veya Gore-Tex kullanımında % 3.4-5,5, silikon kaplı polyester mesh kullanımında ise mesh erozyonu % 23 olarak bildirilmektedir (39,65,66). Eşzamanlı histerektomi yapıldığında mesh erozyon oranı, vault prolapsusu nedeniyle yapılan sakrokolpopeksiye göre daha yüksek belirlenmiştir. Bunun histerektomi sonrası vajen kafındaki insizyonun taze olmasına bağlı olduğu düşünülmektedir (67). Visco ve ark. (68) mersilen mesh ile abdominal sakral kolpopeksi veya sakral kolpoperineopeksi yapılan 273 kadınında retrospektif olarak erozyon oranlarını incelemiş ve sakral kolpopekside erozyon oranını % 3.2, kolpoperineopekside ise greft ve stürler abbominal olarak yerleştirilirse erozyon oranını % 4,5 olarak belirtmişlerdir. Sakrokolpoperineopekside abdominal olarak yerleştririlen mesh vajinal stürlerle tespit edilirse erozyon oranı % 16’ya, hem mesh hem fiksasyon sütürleri vajinal yoldan yerleştirilirse erozyon % 40’a ulaşmaktadır. Mesh erozyonu dışında görülebilen diğer komplikasyonlar arasında, enterotomi, sistotomi, proktotomi, üreteral hasar, ekstrafasyal doku enfeksiyonları sayılabilir. İleus veya ince barsak obstrüksiyonu için tanımlanmış tek risk faktörü ileri yaştır. Abdominal sakral kolpopeksi sonrası hastaların % 5.9’unda ileus veya incebağırsak obstrüksiyonu görülmüş, bunların % 1.2’sinde obstrüksiyon nedeniyle reoperasyon gerekmiştir (69) . Bu sorun ince bağırsakları greftten uzak tutmak için reperitonizasyonun önemini vurgulamaktadır. ABDOMİNAL UTEROSAKRAL SÜSPANSİYON Sentetik greft kullanmaya alternatif bir yöntemdir. Bu teknik vaijnal yaklaşım ile yapıldığında yüksek başarı oranları bildirilmiştir (70). Abdominal uterosakral süspansiyonun sakrokolpopeksiye avantajı, sentetik meshler yerine kalıcı sütürlerin kullanılmasıdır. Mesh erozyonunun getirdiği riskler yoktur, ancak açık dezavantajı mesh kullanımında tamirin dayanıklılığın belirgin olarak yüksek olmasıdır. Teknik vajinal yaklaşım ile benzerdir; üreter görüldükten sonra sakrouterin ligamanlar iskial çıkıntının 2 cm posterior ve medialinde palpe edilir. Sakrum kenarında her bir sakrouterin ligamana 3’er adet olmak üzere 6 kalıcı sütür geçirilir, sütürlerin her bir ucu vajen kafının anterior ve posterior endopelvik fasyasından geçirilerek diğer uç ile bağlanır. Vajen apeksinin sakruma doğru eleve olduğu görülebilir. UTEROVAJİNAL PROLAPSUS CERRAHİSİNDE UTERUSUN KORUNMASI Kadınlar fertilitenin korunması, adet görmek isteme ve sosyo-psikolojik gerekçelerle uteru57 JOPP Derg 5(2):47-61, 2013 sun korunmasını isteyebilirler. Çeşitli araştırmalar sakrospinöz histeropeksinin anatomik olarak etkin, güvenilir olduğunu, çoğu kadının operasyondan memnun olduğunu göstermiştir (71,72,73, 74,75,76) . Maher ve ark.’nın (43) yaptığı retrospektif bir çalışmada sakrospinöz histeropeksi yapılan 34 kadın, vajinal histerektomi ve sakrospinöz fiksasyon yapılan 36 kadın ile karşılaştırılmış ve histerektomi grubu ortalama 36 ay, histeropeksi grubu ortalama 26 ay izlenmiştir. Subjektif başarı oranı, hasta memnuniyeti histerektomize grupta % 86; histeropeksi yapılan grupta % 78 (P=0.70) bulunmuştur. Objektif (anatomik) başarı oranı histerektomi grubunda %72, histeropeksi grubunda % 74 bulunmuştur (P=1.00). Operasyon süresi histerektomi grubunda ortalama 91 dk., histeropeksi grubunda ise ortalama 59 dk. (P<0.01) olarak belirtilmiştir (77). Roovers (64), abdominal sakral histeropeksi ile vajinal histerektomi ve uterosakral ligaman süspansiyonunu karşılaştırmıştır. Cerrahiden 1 yıl sonra vajinal histerektomi ve uterosakral ligaman süspansiyonu yapılan grupta belirgin olarak daha iyi skorlar tespit edilmiş, daha az rahatsızlık/ağrı hissi (RR 7.1 % 95 CI 1.1 ila 13.2), daha az aşırı aktif mesane semptomları (RR 8.7 % 95 CI 0.5 ila 16.9) ve daha az obstrüktif işeme bozukluğu (RR 10.3 % 95 CI 0.6 ila 20.1) görülmüştür. Abdominal sakral histeropeksi yapılan grupta tekrarlayan prolapsus nedeniyle reoperasyon gereksinimi daha fazla olmuştur (RR 9.0 % 95 CI 1.19 ila 67.85); 5 kadın (% 13) rekürren sistosel nedeniyle, 4 kadın rekürren uterin prolapsus nedeniyle reoperasyon geçirmiştir. Buna karşılık vajinal histerektomi grubunda yalnızca 1 hasta vajinal vault prolapsusu nedeniyle cerrahinin 1. yılında reoperasyon gerektirmiştir. Operasyon süresi abdominal sakral histeropeksi yapılan grupta vajinal histerektomi ve uterosakral ligaman süspansiyonu yapılan gruba göre daha kısa belirlenmiştir (-10 dk. % 95 CI -12 ila -8). 58 VAJİNAL YAKLAŞIM İLE ABDOMİNAL YAKLAŞIMIN KARŞILAŞTIRILMASI Günümüzde ileri uterovajinal veya posthisterektomi vajinal vault prolapsusunda hangi cerrahi rotanın uygun olduğu ile ilgili çok az bilimsel kanıt mevcuttur. Literatürde yer alan ve verilerinin kombinasyonu uygun olan üç çalışmada (Benson 1996; Lo 1998; Maher 2004) (18,43,63), araştırmacılar abdominal sakrokolpopeksi ile vajinal sakrospinöz ligaman süspansiyonunu karşılaştırmıştır. Veriler abdominal sakrokolpopeksi grubunda, vault prolapsusu açısından daha düşük rekürrens oranı (3/84’e karşılık 13/85; RR 0.23, % 95 CI 0.07 ile 0.77), prolapsusta evre 2 veya daha düşük evreye gerileyemeyen daha az hasta sayısı (3/52’ye karşılık 13/66; RR 0.29, % 95 CI 0.09 ile 0.97), daha az postoperatif disparoni (7/45’e karşılık 22/61; RR 0.39, % 95 CI 0.18 ile 0.86), daha az postoperatif stres üriner inkontinans (14/47’ye karşılık 28/81; RR 0.55, % 95 CI 0.32 ile 0.95) oranları saptanmıştır. Ancak, stres üriner inkontinans için yapılan reoperasyon oranlarında istatistiksel anlamlı fark bulunmamıştır (RR 0.6, % 95 CI 0.21 ile 1.73). KAYNAKLAR 1. Nichols DH,Milley PS, Randall CL. Significance of restoration of normal vaginal depth and axis. Obstet Gynecol 1970;36:251-256. PMid:5428492 2. Norton PA. Pelvic floor disorders: The role of fascia and ligaments. Clin Obstet Gynecol 1993;36:926-938. http://dx.doi.org/10.1097/00003081-199312000-00017 PMid:8293593 3. DeLancey JO. Anatomic aspects of vaginal eversion after hysterectomy. Am J Ostet Gynecol 1992;166:17171724. PMid:1615980 4. Bump RC, Norton PA. Epidemiology and natural history of pelvic floor dysfunction. Obstet Gynecol Clin North Am 1998;25:723. http://dx.doi.org/10.1016/S0889-8545(05)70039-5 5. Hendrix SL, Clark A, Nygaard I et al. Pelvic organ prolapse in the Women’s Health İnitiative: gravity and graviditiy. Am J Obstet Gynecol 2002;186:1160. http://dx.doi.org/10.1067/mob.2002.123819 PMid:12066091 6. O’Leary JA, O’Leary JL. The extended Manchester operation: a review of 289 cases. Am J Obstet Gynecol E. Canaz ve ark., Pelvik Organ Prolapsusu; Anatomik Temeller ve Cerrahi Yaklaşım 1970;107:546–550. PMid:5423574 7. Goff BH. An evaluation of the Bissell operation for uterine prolapse: a follow-up study. Surg Gynecol Obstet 1933;57:763-767. 8. Colombo M, Vitobello D, Proietti F, et al. Randomized comparison of Burch colposuspension versus anterior colporrhaphy in women with stress urinary incontinence and anterior vaginal wall prolapse. BJOG 2000;107:544-551. http://dx.doi.org/10.1111/j.1471-0528.2000.tb13276.x PMid:10759276 9. Weber AM, Walters MD, Piedmonte MR, Ballard LA. Anterior colporrhaphy: a randomized trial of three surgical techniques. Am J Obstet Gynecol 2001;185: 1299-1304. http://dx.doi.org/10.1067/mob.2001.119081 PMid:11744900 10.Hiltunen R, Nieminen K, Takala T, Heiskanen E, Merikari M, Niemi K, et al. Low-weight polypropylene mesh for anterior vaginal wall prolapse: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2007;110:455462. http://dx.doi.org/10.1097/01.AOG.0000261899. 87638.0a PMid:17666627 11. Glazener CM, Cooper K. Anterior vaginal repair for urinary incontinanace in women (Cochrane Rewiew). in the Cochrane Library. Update software, Oxford, 2002, İssue 3. 12.Meschia M, Pifarotti P, Spennacchio M et al. A randomized comparision of tension free vaginal tape and endopelvic fascia plication in women with genital prolapse and occult stress urinary incontinence. Am J Obstet Gynecol 2004;190:609. http://dx.doi.org/10.1016/j.ajog.2003.09.027 PMid:15041988 13.Pang MW, Wong WS, Yip SK, et al. An unusual case of bilateral ureteric obstruction after anterior colporrhaphy and vaginal hysterectomy for pelvic organ prolapse. Gynecol Obstet Invest 2003;55:125-126. http://dx.doi.org/10.1159/000071240 PMid:12771462 14.White GR. A radical cure by suturing lateral sulci of vagina to white line of pelvic fascia. JAMA 1909:17071710. http://dx.doi.org/10.1001/jama.1909.925502100 01001b 15.Richardson AC, Lyon JB, Williams NL. A new look at pelvic relaxation. Am J Obstet Gynecol 1976;126:568573. PMid:984127 16.Baden WF, Walker T. Evolution of the defect approach. In: Baden WF, Walker T, eds. Surgical Repair of Vaginal Defects. Philadelphia: JB Lippincott; 1992:17. 17.Bruce RG, El-Galley RES, Galloway NTM. Paravaginal defect repair in the treatment of female urinary incontinence and cystocoele. Urology 1999;54: 647-651. http://dx.doi.org/10.1016/S0090-4295(99)00225-3 18.Benson JT, Lucente V, McClellan E. Vaginal versus abdominal reconstructive surgery for the treatment of pelvic support defects: a prospective randomised study with long-term outcome evaluation. Am J Obstet Gynecol 1996;175:1418-1422. http://dx.doi.org/10.1016/S0002-9378(96)70084-4 19.Word BH, Montgomery HA. Vaginal approach to anterior paravaginal repair: alternative techniques. In: Baden WF, Walker T, eds. Surgical Repair of Vaginal Defects. Philadelphia: JB Lippincott; 1992:195-207. 20.Mallipedi PK, Steele AC, Hohli N, Karram MM. Anatomic and functional outcome of vaginal paravaginal repair in the correction of anterior vaginal prolapse. Int Urogynecol J 2001;12:83. http://dx.doi.org/10.1007/s001920170070 21.Olsen AL, Smith VJ, Bergstrom JU, et al. Incidence and clinical characteristics of surgically managed pelvic organ prolapse and urinary incontinence. Obstet Gynecol 1997;89:501-506. http://dx.doi.org/10.1016/S0029-7844(97)00058-6 22.Nguyen JN and Burchette RJ. Outcome after anterior vaginal prolapse repair. The American College of Obstetricians and Gynecologists 2008;111:891-898. http://dx.doi.org/10.1097/AOG.0b013e31816a2489 PMid:18378748 23.Amrute KV, Eisenberg ER, Rastinehad AR, et al. Analysis of outcomes of single polypropylene mesh in total pelvic floor reconstruction. Neurourol Urodyn 2007;26:53-58. http://dx.doi.org/10.1002/nau.20362 PMid:17080416 24.Gauruder-Burmester A, Koutouzidou P, Rohne J, et al. Follow-up after polypropylene mesh repair of anterior and posterior compartments in patients with recurrent prolapse. Int Urogynecol J 2007;18:1059-1064. http://dx.doi.org/10.1007/s00192-006-0291-7 PMid:17219252 25.Fatton B, Amblard J, Debodinance P, et al. Transvaginal repair of genital prolapse: preliminary results of a new tension-free vaginal mesh (Prolift technique): a case series multicentric study. Int Urogynecol J 2007;18:743-752. http://dx.doi.org/10.1007/s00192-006-0234-3 PMid:17131170 26.Sivaslioglu AA, Unlubilgin E, Dolen I. A randomized comparison of polypropylene mesh surgery with sitespecific surgery in the treatment of cystocoele. Int Urogynecol J 2008;19:467-471. http://dx.doi.org/10.1007/s00192-007-0465-y PMid:17901910 27.Deffieux X, de Tayrac R, Huel C, et al. Vaginal mesh erosion after transvaginal repair of cystocele using Gynemesh or Gynemesh-soft in 138 women: a comparative study. Int Urogynecol J 2007;18:73-79. http://dx.doi.org/10.1007/s0192-005-0041-2 PMid:16391882 28.Chen CC, Ridgeway B, Paraiso MF. Biologic grafts and synthetic meshes in pelvic reconstructive surgery. Clin Obstet Gynecol 2007;50:383-411. An extensive review of the ‘older’ literature on mesh implants. http://dx.doi.org/10.1097/GRF.0b013e31804b184c 59 JOPP Derg 5(2):47-61, 2013 PMid:17513926 29.Weber AM, Walters MD, Piedmonte MR. Sexual function and vaginal anatomy in women before and after surgery for pelvic organ prolapse and urinary incontinence. Am J Obstet Gynecol. 2000;182:16101615. http://dx.doi.org/10.1067/mob.2000.107436 PMid:10871485 30.Kahn MA, Stanton SL. Posterior colporrhaphy: its effects on bowel and sexual function. Br J Obstet Gynaecol 1997;104:82-86. http://dx.doi.org/10.1111/j.1471-0528.1997.tb10654.x 31.Richardson CA. The rectovaginal septum revisited. Its relationship to rectocele and its importance to rectocele repair. Clin Obstet Gynecol 1993;36:976-983. http://dx.doi.org/10.1097/00003081-199312000-00022 PMid:8293598 32.Singh K, Cortes E, Reid WMN. Evaluation of the fascial technique for surgical repair of isolated posterior vaginal wall prolapse. Obstet Gynecol 2003;101:320324. http://dx.doi.org/10.1016/S0029-7844(02)02616-9 33. Cundiff GW, Weidner AC, Visco AG, et al. Anatomic and functional assessment of the discrete defect rectocele repair. Am J Obstet Gynecol 1998;179:1451-1457. http://dx.doi.org/10.1016/S0002-9378(98)70009-2 34.Sand PK, Koduri S, Lobel RW, et al. Prospective randomised trial of polyglactin 910 mesh to prevent recurrence of cystoceles and rectoceles. Am J Obstet Gynecol 2001;184:1357-1364. http://dx.doi.org/10.1067/mob.2001.115118 PMid:11408853 35.Cundiff GW, Harris RL, Coates K, Low VH, Bump RC, Addison WA. Abdominal sacral colpoperineopexy: a new approach for correction of posterior compartment defects and perineal descent associated with vaginal vault prolapse. Am J Obstet Gynecol 1997;177:1345-1355. http://dx.doi.org/10.1016/S0002-9378(97)70074-7 36.Sullivan ES, Longaker CJ, Lee PY. Total pelvic mesh repair: a ten-year experience. Dis Colon Rectum 2001;44:857-863. http://dx.doi.org/10.1007/BF02234709 PMid:11391148 37.Richardson AC. The rectovaginal septum revisited: Its relationship to rectocele and its importance in rectocele repair. Clin Obstet Gynecol 1993; 36:976-983. 38.Richardson AC. The anatomic defects in rectocele and enterocele. J Pelvic Surg 1995;1:214-221. 39.Nygaard IE, McCreery R, Brubaker L, Connolly A, Cundiff G, Weber AM, et al. Abdominal sacrocolpopexy: a comprehensive review. Obstet Gynecol 2004;104:805-823. http://dx.doi.org/10.1097/01.AOG.0000139514.9 0897.07 PMid:15458906 40.Hilger WS, Poulson M, Norton PA. Long-term results of abdominal sacrocolpopexy. Am J Obstet Gynecol 2003;189:1606-1610. http://dx.doi.org/10.1016/j.ajog.2003.10.689 PMid:14710081 60 41.Webb MJ, Aronson MP, Ferguson LK, Lee RA. Posthysterectomy vaginal vault prolapse: primary repair in 693 patients. Obstet Gynecol 1998;92: 281-285. http://dx.doi.org/10.1016/S0029-7844(98)00201-4 42.Sze EH, Karram MM. Transvaginal repair of vault prolapse: a review. Obstet Gynecol 1997; 89:466-475. http://dx.doi.org/10.1016/S0029-7844(96)00337-7 43.Maher CF, Qatawneh AM, Dwyer PL, et al. Abdominal sacral colpopexy or vaginal sacrospinous colpopexy for vaginal vault prolapse: a prospective randomized study. Am J Obstet Gynecol 2004;190:2026. http://dx.doi.org/10.1016/j.ajog.2003.08.031 PMid:14749629 44.Randall CL, Nichols DH. Surgical treatment of vaginal inversion. Obstet Gynecol 1971;38:327-332. PMid:5094313 45.Schlesinger RE. Vaginal sacrospinous ligament fixation with the Autosuture Endostitch device. Am J Obstet Gynecol 1997;176:1358-1362. http://dx.doi.org/10.1016/S0002-9378(97)70358-2 46.Miyazaki FS. Miya hook ligature carrier for sacrospinous ligament suspension. Obstet Gynecol 1987;70:286288. PMid:3601293 47.Sharp TR. Sacrospinous suspension made easy. Obstet Gynecol 1993;82:873-875. PMid:8414342 48.Ozcan U, Gungor T, Ekin M, et al. Sacrospinous fixation for the prolapsed vaginal vault. Gynecol Obstet Invest 1999;47:65-68. http://dx.doi.org/10.1159/000010064 PMid:9852394 49.Cruikshank SH, Cox DW. Sacrospinous ligament fixation at the time of transvaginal hysterectomy. Am J Obstet Gynecol 1990;162:1611-1619. 50.Lantzsch T, Goepel C, Wolters M, et al. Sacrospinous ligament fixation for vaginal vault prolapse. Arch Gynecol Obstet 2001;265:21-25. http://dx.doi.org/10.1007/s004040000116 51.Guner H, Noyan V, Tiras MB, et al. Transvaginal sacrospinous colpopexy for marked uterovaginal and vault prolapse. Int J Gynecol Obstet 2001; 165-170. 52.Lovatsis D, Drutz HP. Safety and efficacy of sacrospinous vault suspension. Int Urogynecol J 2002;13:308313. http://dx.doi.org/10.1007/s001920200067 PMid:12355291 53.Nieminen K, Huhtala H, Heinonen PK. Anatomic and functional assessment and risk factors of recurrent prolapse after vaginal sacrospinous fixation. Acta Obstet Gynecol Scand 2003;82:471-478. http://dx.doi.org/10.1034/j.1600-0412.2003.00137.x PMid:12752079 54.Young SB, Daman JJ, Bony LG. Vaginal paravaginal repair: one-year outcomes. Am J Obstet Gynecol 2001;185:1360-1367. http://dx.doi.org/10.1067/mob.2001.119073 PMid:11744910 55.Barksdale PA, Elkins TE, Sanders CK, et al. An anatomic approach to pelvic hemorrhage during sacros- E. Canaz ve ark., Pelvik Organ Prolapsusu; Anatomik Temeller ve Cerrahi Yaklaşım pinous ligament fixation of the vaginal vault. Obstet Gynecol 1998;91:715-718. http://dx.doi.org/10.1016/S0029-7844(98)00051-9 56.Cruikshank SH, Muniz M. Outcomes study: a comparison of cure rates in 695 patients undergoing sacrospinous ligament fixation alone and with other sitespecific procedures- a 16-year study. Am J Obstet Gynecol 2003;188:1509-1515. http://dx.doi.org/10.1067/mob.2003.474 57.Shull BL, Capen CV, Riggs MW, et al. Preoperative and postoperative analysis of site-specific pelvic support defects in 81 women treated with sacrospinous ligament suspension and pelvic reconstruction. Am J Obstet Gynecol 1992;166:1764-1771. PMid:1615985 58.Holley RL, Varner RE, Gleason BP, et al. Recurrent pelvic support defects after sacrospinous ligament fixation for vaginal vault prolapse. J Am Coll Surg 1995;180:444-448. PMid:7719548 59.Culligan PJ, Blackwell L, Goldsmith LJ. A randomized controlled trial comparing fascia lata and synthetic mesh for sacral colpopexy. Obstet Gynecol 2005;106: 29. http://dx.doi.org/10.1097/01.AOG.0000165824.6 2167. c1 PMid:15994614 60.Limb J, Wood K, Weinberger M, et al. Sacral colpopexy using mersilene mesh in the treatment of vaginal vault prolapse. World J Urol 2005;23: 55-60. http://dx.doi.org/10.1007/s00345-004-0457-1 PMid:15770518 61.Begley JS, Kupferman SP, Kuznetsov DD, et al. Incidence and management of abdominal sacrocolpopexy mesh erosions. Am J Obstet Gynecol 2005;192: 1956-1962. http://dx.doi.org/10.1016/j.ajog.2005.02.062 PMid:15970860 62.Sutton GP, Addison WA, Livengood CH, et al. Lifethreatening hemorrhage complicating sacral colpopexy. Am J Obstet Gynecol 1981;140:836. PMid:7258265 63.Lo TS, Wang AC. Abdominal colposacropexy and sacrospinous ligament suspension for severe uterovaginal prolapse: a comparison. J Gynecol Surg 1998;14:5964. http://dx.doi.org/10.1089/gyn.1998.14.59 64.Roovers JP, van der Vaart CH, van der Bom JG, et al. A randomised controlled trial comparing abdominal and vaginal prolapse surgery: effects on urogenital function. BJOG 2004;111:50-56. http://dx.doi.org/10.1111/j.1471-0528.2004.00001.x PMid:14687052 65.Iglesia CB, Fenner DE, Brubaker L. The use of mesh in gynecologic surgery. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 1997;8:105-115. http://dx.doi.org/10.1007/BF02764826 PMid:9297599 66.Govier FE, Kobashi KC, Kozlowski PM, et al. High complication rate identified in sacrocolpopexy patients attributed to silicone mesh. Urology 2005;65:1099- 1103. http://dx.doi.org/10.1016/j.urology.2004.12.056 PMid:15913735 67.Imparato E, Aspesi G, Rovetta E, et al. Surgical management and prevention of vaginal vault prolapse. Surg Gynecol Obstet 1992;175:233-237. PMid:1514157 68.Visco AG, Weidner AC, Barber MD, et al. Vaginal mesh erosion after abdominal sacral colpopexy. Am J Obstet Gynecol 2001;184:297-302. http://dx.doi.org/10.1067/mob.2001.109654 PMid:11228477 69.Whitehead WE. Postoperative gastrointestinal complications after abdominal sacrocolpopexy for advance pelvic organ prolapse. Am J Obstet Gynecol 2006;17:S391-S392. 70.Shull BL, Bachofen C, Coates KW, et al. A transvaginal approach to repair of apical and other associated sites of pelvic organ prolapse with uterosacral ligaments. Am J Obstet Gynecol 2000;183:1365-1374. http://dx.doi.org/10.1067/mob.2000.110910 PMid:11120498 71.van Brummen HJ, van de PG, Aalders CI, Heintz AP, van der Vaart CH. Sacrospinous hysteropexy compared to vaginal hysterectomy as primary surgical treatment for a descensus uteri: effects on urinary symptoms. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2003;14:350-355. http://dx.doi.org/10.1007/s00192-003-1084-x PMid:14618315 72.Allahdin S, Herd D, Reid BA. 25 Sacrospinous ligament fixation procedures in a district general hospital: our experience. J Obstet Gynecol 2005;25(4):361-363. http://dx.doi.org/10.1080/01443610500118731 PMid:16091320 73.Hefni MA, El-Toukhy TA. Long-term outcome of vaginal sacrospinous colpopexy for marked uterovaginal and vault prolapse. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2006;127(2):257-263. http://dx.doi.org/10.1016/j.ejogrb.2005.11.028 PMid:16377061 74.Diwan A, Rardin CR, Kohli N. Uterine preservation during surgery for uterovaginal prolapse: a review. Int Urogynecol J 2004;15:286-292. 75.Hefni MA, El Toukhy TA, Bhaumik J, Katsimanis E. Sacrospinous cervicocolpopexy with uterine conservation for prolapse in elderly women: an evolving concept. AJOG 2003;188(3):645-650. http://dx.doi.org/10.1067/mob.2003.75 PMid:12634635 76.Dietz V, de Jong J, Huisman M, Schraffordt Koops S, Heintz P, van der Vaart H. The effectiveness of the sacrospinous hysteropexy for the primary treatment of uterovaginal prolapse. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2007;18:1271-1276. http://dx.doi.org/10.1007/s00192-007-0336-6 77.Maher CF, Cary MP, Slack MC, Murray CJ, Milligan M, Schluter P. Uterine preservation or hysterectomy at sacrospinous colpopexy for uterovaginal prolapse? Int Urogynecol J 2001;12:381-385. http://dx.doi.org/10.1007/s001920170017 61 Araştırma JOPP Derg 5(2):62-69, 2013 doi:10.5222/JOPP.2013.062 İntrauterin İnseminasyon Sikluslarında, Rekombinant FSH ve Üriner FSH ile Yapılan Ovulasyon İndüksiyonunun Gebelik Sonuçları Üzerine Etkisi The Effects of Ovulation Induction with Recombinant FSH and Urinary FSH on the Pregnancy Outcomes in Intrauterine Insemination Cycles Ali EKİZ *, İbrahim POLAT *, Gonca YILDIRIM *, Naile Gökçe AKAGÜNDÜZ **, İsmet ALKIŞ *, Volkan ÜLKER *, Ali İsmet TEKİRDAĞ * * İstanbul Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma Hastanesi ** Bursa Zübeyde Hanım Doğumevi ÖZET SUMMARY Amaç: Ovulasyon indüksiyonunda kullanılan rekombinant folikül stimulan hormon (rFSH) ve üriner folikül stimulan hormon (uFSH) ile yapılan ovulasyon indüksiyonu siklusları sonucunda oluşan gebelik oranlarını değerlendirmek ve istatistiksel olarak bir fark olup olmadığını saptamak. Objective: The purpose of this study is to evaluate outcomes of pregnancy after ovulation induction with recombinant Follicle Stimulating Hormone and urinary Follicle Stimulating Hormone and to determine whether there is a statistically significant difference between these treatment regimens. Gereç ve Yöntemler: Prospektif randomize kontrollü klinik çalışmaya, Bakırköy Kadın Doğum ve Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi Etik Kurulu’nun 15.02.2010 gün ve 303 sayılı kararı ile başlandı. Klomifen sitrat tedavisi ile gebe kalamayan 105 infertil kadın çalışmaya dâhil edildi. rFSH grubunda 55 hastaya 90 siklus ovulasyon indüksiyonu ve intrauterin inseminasyon (İUİ), uFSH grubunda 50 hastaya 90 siklus ovulasyon indüksiyonu ve İUİ uygulandı. Stimulasyon süresi, kullanılan gonadotropin dozu, dominant folikül sayısı, hCG gününde endometrial kalınlık, siklus iptal oranları, OHSS insidansı, İUİ günü TMSS (toplam motil sperm sayısı), gebelik oranı, ilk trimester abort oranı, çoğul gebelik oranı değerlendirildi. Material and Methods: This was a randomized controlled prospective clinical study. The Ethics committee approved our application with the decree 303 dated February 15th 2010. A total of 105 infertile women who failed to conceive with clomiphene citrate therapy were included in the study. A total of 90 cycles of ovulation induction with rFSH and IUI were performed on 55 patients of the rFSH group. A total of 90 cycles of ovulation induction with uFSH and IUI were performed on 50 patients of the uFSH group. Days of stimulation, dose of gonadotropins, number of dominant follicles, endometrial thickness on the day of HCG therapy, cycle cancellation rate, OHSS incidence, total motile sperm counts (TMSS) on IUI day, first trimester abortion ratio and pregnancy ratios per cycles, and multiple pregnancy rates were evaluated. Bulgular: Siklus başına gebelik oranları rFSH grubunda %16,7 ve uFSH grubunda %14,4 olarak saptandı. Her iki grup ararsında gebelik oranlarında anlamlı bir farklılık saptanmadı. Stimulasyon süresi, dominant folikül sayısı, hCG gününde endometrial kalınlık, siklus iptal oranları, OHSS insidansı ve ilk trimester abort oranları arasında fark saptanmadı. Sonuç: Çalışmamızın sonucuna göre, İUİ sikluslarında ovulasyon indüksiyonu için rFSH ve uFSH kullanımı ile benzer gebelik oranları elde edilmiştir. Ayrıca diğer parametreler arasında da fark bulunmamıştır. Anahtar kelimeler: ovulasyon indüksiyonu, intrauterin inseminasyon, r-FSH, u-FSH Results: Pregnancy rates per cycles were 16.7 % in Gonal F, and 14.4 % in Fostimon groups, respectively. There was no significant difference between pregnancy rates. There is also no significant difference between days of stimulation, number of dominant follicles, endometrial thickness on the day of HCG therapy, cycle cancellation rate, OHSS incidence and the first trimester abortion ratio. Conclusion: According to the results of our study, pregnancy rates achieved were similar with rFSH or uFSH usage for ovulation induction in IUI cycles. Additionally, there is no significant difference in other parameters. Key words: ovarian hyperstimulation, intrauterine insemination, r-FSH, u-FSH Alındığı tarih: 10.01.2013 Kabul tarihi: 17.04.2013 Yazışma adresi: Uzm. Dr. Ali Ekiz, Fevzi Çakmak Mah. Hekimsuyu Cad. No: 16 Validesuyu Konutları C2 Blok Daire 34 İstanbul e-posta: aliekiz82@yahoo.com 62 A. Ekiz ve ark., İntrauterin İnseminasyon Sikluslarında, Rekombinant FSH ve Üriner FSH ile Yapılan Ovulaslon İndüksiyonunun Gebelik Sonuçları Üzerine Etkisi GİRİŞ İnfertilite, 1 yıllık korunmasız düzenli ilişkiye rağmen, gebeliğin gerçekleşmemesi olarak tanımlanmaktadır (1). Erkek veya kadın nedenli, hem erkek hem kadın nedenli olabilir veya nedeni açıklanamayabilir. Sağlıklı çiftlerin yaklaşık % 85-90’ında ilk bir yıl içerisinde gebelik gerçekleşmektedir. Dolayısıyla infertilite çiftlerin %10-15’ini ilgilendiren bir sorundur. İnfertil hastaların tedavisinde intrauterin inseminasyon (İUİ) önemli bir tedavi basamağıdır (2). Gonadotropinlerle (Gn) yapılan ovulasyon indüksiyonunda folikül stimulan hormon (FSH) major öneme sahipken, luteinizan hormonun (LH) etkisi minordür. Gonadotropin stimulasyonu sonrası yapılan İUİ sikluslarındaki gebelik oranları, stimulasyonsuz veya klomifenle yapılan stimulasyonlu İUİ sikluslarına göre daha yüksek olduğu birçok çalışmada belirtilmiştir (3,4,5) . Yalnız Gn kullanımı ile birlikte ovaryan hiperstimulasyon ve çoğul gebelik oranları da artmıştır. Ovulasyon indüksiyonunda kullanılan gonadotropinler ilk olarak postmenopozal kadınların idrarından elde edilirken (üriner FSH, uFSH), 1996’dan itibaren rekombinant teknoloji ile üretilen FSH (rekombinant FSH, rFSH) kullanıma girmiştir (6). İdrar toplama gereğinin kalmaması, daha iyi uyum, potansiyel alerjik üriner proteinlerin olmaması ve enfeksiyonların hastadan hastaya bulaşmasının engellenmiş olması rFSH kullanımı avantajları arasında görülmüştür (7). Ovaryan stimulasyon çok önemlidir çünkü gerek tüp bebek uygulamalarında gerekse İUİ uygulamalarında gelişen folikül sayısı ve kalitesi, gebelik oranları ile doğrudan ilişkilidir (8,9,10). Ovulasyon indüksiyonunda kullanılan farklı farmakolojik ajanların üstün olduğu noktaları belirlemek tedavi sonuçlarının iyileştirilmesi açısından önemlidir. Çalışmamızın amacı ovulasyon indüksiyonu+İUİ sikluslarında rFSH ve uFSH kullanımı ile oluşan gebelik oranlarını değerlendirmek ve istatistiksel olarak bir fark olup olmadığını saptamaktır. GEREÇ ve YÖNTEM Çalışmamız Mart 2010 ile Şubat 2011 tarihleri arasında Bakırköy Kadın Doğum ve Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi (hastane Mayıs 2011’de taşınarak adı SB Kanuni Sultan Süleyman Eğitim Araştırma Hastanesi olarak değiştirildi) İnfertilite Ünitesi’nde, Gn ile ovulasyon indüksiyonu ve İUİ planlanan toplam 105 hasta ve 180 ovulasyon indüksiyon siklusu üzerinde yapıldı. Hastalar çalışma hakkında bilgilendirilerek, aydınlatılmış onamları alındı. Bakırköy Kadın Doğum ve Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi Etik Kurulu’nun 15.02.2010 gün ve 303 sayılı kararı ile çalışmaya başlandı. Hastalar asgari bir yıllık infertilite süresini doldurmuş ve en az üç siklus klomifen sitrata rağmen, gebelik oluşmamış primer infertil çiftlerden seçildi. Üç siklus gonadotropin ile IUI sonrasında hastalara IVF önerildi, ancak üç hastanın isteği üzerine toplam 6 hastaya 4. veya 5. siklus uygulanmıştır. Hastalar başvuru sırasına göre ilk hasta birinci gruba, ikinci hasta ikici gruba ve sonrası da aynı şekilde randomize edilerek iki gruba ayrıldı. Birinci gruba rFSH içeren Gonal-F pen (Folitropin alfa, 300-450 İU/pen, SERONO) ile, ikinci gruba ise uFSH içeren Fostimon (Ürofollitropin, 75 İU/flakon, IBSA) ile ovulasyon indüksiyonu yapıldı ve indüksiyon sonunda hastalara İUİ uygulandı. Birinci grupta 55 hasta ve toplam 90 siklus, ikinci grupta 50 hasta ve toplam 90 siklus tedavi uygulandı. Tedavi öncesi hastaların tıbbi ve infertilite öyküleri alındıktan sonra jinekolojik muayeneleri ve transvaginal ultrasonografileri (GE Logic200, 63 JOPP Derg 5(2):62-69, 2013 6,5 mHz prob) yapıldı. Siklusun 2. ve 3. günü transvaginal ultrasonografi (TvUSG) ile uterusun büyüklüğü ve şekli, endometrium kalınlığı, myometrium özellikleri, overlerin büyüklüğü ve foliküller kaydedildi. Temel tetkikler olarak siklusun 2. veya 3. günlerinde bazal FSH, LH, E2, Prolaktin, TSH ve 21-24 günlerde progesteron analizi yapıldı; uygun siklus gününde histerosalpingografi çekildi; hastanın eşinden spermiogram istendi. Hastalara spontan adetin veya progesteron sonrası olan çekilme kanamasının 3.-5. günler arası Gn ile ovulasyon indüksiyonu başlandı. Gn uygulama zamanları saat 17:00-19:00 arası, USG incelemesi ve kan örnekleme zamanları saat 08:00-10:00 arasında standardize edildi. Tedavi takibinde TvUSG ile folikülometri ve LH, E2, Progesteron ölçümleri kullanıldı. Folikülometride folikül büyüklüğü olarak, en az 2 folikül çapı ölçülerek bunların ortalaması kullanıldı. Erken LH piki veya erken ovulasyon saptandığında siklus iptal edildi. Ovulasyon indüksiyonunda her iki gruba da low-dose step-up protokolü uygulandı. Tedaviye 75 İU/gün FSH ile başlandı. Yedinci gün 10 mm ve üzerinde folikül saptanınca, bu dozda sabit kalınıp, önde giden folikül 17 mm olana dek aynı dozda 1-3 günde bir TvUSG kontrolü yapılarak tedaviye devam edildi. Yedinci gün, başlangıç dozuna over yanıtı gözlenmeyen (TvUSG’de >10 mm folikül yokluğu) hastalarda doz 37,5 İU artırıldı. Önde giden folikül 10 mm’ye ulaşınca aynı dozla tedaviye devam edildi. Önde giden folikül 10 mm’den küçük ise her 7 günde bir doz 37,5 İU artırılarak tedaviye en çok 35 gün ve maksimum doz 225 İU/gün olana kadar devam edildi. Hâlâ folikül yoksa siklus iptal edildi. Önde giden folikül çapı 17 mm’ye ulaştığında, ovulasyonu tetiklemek için gonadotropin kesile64 rek 250 mikrogram rekombinant insan koryonikgonadotropini (rHCG) cilt altından yapıldı. TvUSG’da 14 mm’den büyük 3 veya daha fazla folikül varsa rHCG yapılmadı, hiperstimulasyon ve çoğul gebelik risklerinden kaçınmak için İUİ yapılmadan siklus iptal edildi. Rekombinant HCG uygulanmasından 36 saat sonra hazırlanmış (swim up yöntemi) spermler ile İUİ yapıldı. Hasta, mesanesi dolu olarak jinekolojik masada hazırlanarak steril bir spekulum vagene yerleştirildi. Vagen ve serviks serum fizyolojik ile yıkandı. Wallace kataterin fleksible kısmı ile uterin kaviteye girilerek spermler enjekte edildi. İUİ sonrası 3 gün üst üste koitus önerildi. Ovulasyon olup olmadığı, HCG gününden bir hafta sonra bakılan TvUSG ve progesteron değeri ile değerlendirildi. Progesteron düzeyi >5 ng/dl olunca ovulasyon kabul edildi. İUİ sonrası adet görmeyenlerde gebelik tespiti için serumda beta HCG bakıldı ve >10 microİU/ml ise pozitif kabul edildi. Beta HCG pozitifliği saptanan hastalar USG takibine alındı. Gebelik kesesi ve kardiyak aktivite saptanan olgular klinik gebelik olarak, 12. gebelik haftasını dolduranlar ise devam eden gebelik olarak kabul edildi. Ultrasonografide gebelik kesesi ve/veya embriyo sayısına göre çoğul gebelik olup olmadığı tespit edildi. SONUÇLAR Gonal F ve Fostimon tedavisi alan gruplardaki hastaların yaş, infertilite süresi, BMİ, bazal LH, E2, PRL değerleri arasında istatistiksel anlamlı (p>0.05) farklılık yoktu. Fostimon grubunun bazal FSH değeri Gonal F grubundan istatistiksel anlamlı olarak daha yüksektir. Ancak bu FSH yüksekliği klinik olarak anlamlı değildi. Çünkü her iki ortalama değer de 9 mIU/ml’nin altında olup, normal over rezervini göstermektedir. Her iki gruptaki sikluslar arasında anlamlı (p > 0.05) farklılık yoktur (Tablo 1). A. Ekiz ve ark., İntrauterin İnseminasyon Sikluslarında, Rekombinant FSH ve Üriner FSH ile Yapılan Ovulaslon İndüksiyonunun Gebelik Sonuçları Üzerine Etkisi Tablo 1. Hastaların klinik ve endokrinolojik değerleri, çalışmaya katılan siklus dağılımı. Gonal F Ort.±S.S. Fostimon Ort.±S.S. p 29.4±4.4 5.8±3.5 24.9±3.5 5.3±2.0 4.7±2.4 64.5±44.2 16.8±9.7 29.1±4.0 5.7±3.5 24.5±3.1 6.7±2.9 5.1±3.2 59.4±33.0 16.5±9.7 0,660 0,823 0,577 0,000* 0,298 0,836 0,949 n % n % Yaş İnfertilite süre BMİ FSH LH E2 PRL Siklus 1 2 3 4 5 41 33 14 2 0 % 45.6 % 36.7 % 15.6 % 2.2 % 0.0 43 31 12 3 1 p % 47.8 % 34.4 % 13.3 % 3.3 % 1.1 0.860 Bağımsız örneklem t test/Mann-Whitney U test * p<0.05 Tablo 2. Hastaların infertilite nedenleri. Gonal F Fostimon İnfertilite nedenleri n % n % Ovulatuar disfonksiyon Açıklanamayan Erkek faktör Tubal faktör 18 24 7 6 % 32.7 % 43.6 % 12.7 % 10.9 16 24 5 5 % 32,0 % 48.0 % 10.0 % 10.0 Toplam 55 % 100,0 p 0.959 50 % 10.0 ki-kare test Çalışmaya katılan hastaların infertilite nedenlerinin dağılımı Tablo 2’de görüldüğü gibidir. Distal veya proksimal tubal oklüzyonu olan hastalara laparoskopi yapılarak en az bir tubal pasajın açık olduğu kanatlanan hastalar çalışmaya dâhil edildi. Tek taraflı proksimal tubal oklüzyonu olan hastalar da çalışmaya dâhil edildi, distal tubal okluzyonu olup, tek veya çift taraflı hidrosalpeks olan hastalar çalışma dışı bırakıldı. Gonal F ve Fostimon tedavisi alan hastaların infertilite nedenleri ovulatuar disfonksiyon, açıklanamayan infertilte, erkek faktör, tubal faktör oranları arasında istatistiksel anlamlı (p=0.959) farklılık yoktur (Tablo 2). Gonal F ve Fostimon tedavisi alan gruplardaki kullanılan toplam Gn dozu, tedavisi süresi (gün), endometrial kalınlık, 17 mm üstü folikül sayıları arasında anlamlı fark saptanmadı (p > 0.05). Tablo 3. Hastaların tedavi değerlendirme parametleri. Toplam doz Tedavi süresi gün EK IUI DA TMSS Milyon >17 mm Folikül Gonal F Ort.±S.S. Fostimon Ort.±S.S. p 711.9±470.8 9.7±4.4 9.1±2.3 39.0±31.3 1.20±0.40 721.4±361.4 9.2±3.3 9.5±2.4 29.4±28.1 1.6±0.36 0,249 0,802 0,374 0,009* 0,436 Mann-Whitney U test / ki-kare test *p<0.05 Gonal F tedavisi alan grubun İUİ için hazırlanan sperm örneğindeki total motil sperm sayısı (TMSS) Fostimon grubundan anlamlı olarak daha yüksekti (Tablo 3). Gebelik oranları değerlendirildiğinde; Gonal F grubunda, 2 biyokimyasal gebelik, 3 abort, 1 ikiz gebelik olmak üzere toplam 15 gebelik, fostimon grubunda 2 biyokimyasal gebelik, 3 abort toplam 13 gebelik sağlanmıştır. Gonal F grubunda bir ikiz gebelik oluşmuş, fostimon grubunda çoğul gebelik oluşmamıştır. Gonal F ve Fostimon tedavisi alan hastaların siklus sayısına göre gebelik oranları arasında istatistiksel anlamlı (p=0.837) farklılık yoktur (Tablo 4). Gonal F ve Fostimon tedavisi alan hastaların hasta sayısına göre gebelik oranları arasında istatistiksel anlamlı (p=0.883) farklılık yoktur (Tablo 5). Tablo 4. Siklus sayısına göre gebelik oranları. Gonal F n Gebelik Siklus sayısı % 15 % 16.7 90 % 100.0 Fostimon n % 13 % 14.4 90 % 100.0 p 0.837 ki-kare test Tablo 5. Hasta sayısına göre gebelik oranları. Gonal F n Gebelik Hasta sayısı % 15 % 27.3 55 % 100 Fostimon n % 13 % 26.0 50 % 100 p 0.883 ki-kare test 65 JOPP Derg 5(2):62-69, 2013 Gonal F ve Fostimon tedavisi alan hastaların çoğul gebelik, biyokimyasal gebelik, abort oranları arasındaki fark istatistiksel olarak anlamsızdır (p >0.05) (Tablo 6). Tablo 6. Çoğul gebelik ve abort oranları. Gonal F n Çoğul gebelik Biyokimyasal geb. Abort Gebelik % 1 % 6.7 2 % 13.3 3 % 20.0 15 % 100.0 Fostimon n % 0 % 0.0 2 % 15.4 3 % 23.1 13 % 100.0 p 1.000 1.000 0.843 ki-kare test / Fisher testi Çalışmada tubal faktör nedeniyle laparoskopi uygulanan hastalarda kromopertübasyon yapıldı. Ovulasyon indüksiyonunda açık olan tuba tarafındaki overde folikül gelişimi olmuş ise siklus devam edildi. Karşı taraf overde ise gün aşırı koit önerildi inseminasyon iptal edildi. Siklus çalışmaya dâhil edilmedi. Gonal F grubunda tek taraflı tubal tıkanıklık olan toplam 6 hasta vardı. Yalnızca bir hastada gebelik oluştu. Gebelik gestasyonel kese görünmesini takiben abort ile sonuçlandı. Fostimon grubunda toplam 5 hastada tek taraflı tubal tıkanıklık vardı. Hiçbir hastada gebelik oluşmadı. Gonal F grubunda 9 hastada İUİ yaparken zorluk yaşandı. Bunlardan 3’ünde gebelik oluştu. Bu gebeliklerin hepsinde fetal kardiyak aktivite saptandı ve hiçbirinde ilk trimester abort olmadı. Fostimon grubunda ise 4 hastada zorluk oldu. Bu hastalardan hiçbirinde gebelik oluşmadı. Çalışmaya katılan hastaların sikluslarının dağılımı Tablo 1 görüldüğü gibidir. Gonal F grubunda 15 olguda gebelik elde edilmiştir. Bu gebeliklerin 10’u birinci siklus, 2’si ikinci siklus, 2’si üçüncü siklus ve 1’i de dördüncü siklusda oluşmuştur. Fostimon grubunda 13 gebelik elde edilmiştir. Bu gebeliklerin 5’i birinci siklus, 5’i ikinci siklus, 3’ü üçüncü siklusda oluşmuştur. 66 TARTIŞMA Bu çalışmanın amacı en az 3 kez klomifen sitrat ile ovulasyon indüksiyonu ile gebelik sağlanamamış infertil hastalarda r-FSH ve u-FSH ile ovulasyon indüksiyonu ve İUİ sonrası gebelik sonuçlarının değerlendirilmesidir. Literatürü incelediğimizde üriner ve rekombinant FSH ile ovulasyon indüksiyonunun gebelik sonuçlarına etkisi, bugüne kadar birçok çalışma ile irdelenmiş bir konudur. İUİ yapılacak hastalarda ve IVF sikluslarındaki etkinlikleri detaylıca irdelenmiştir. Literatür verileri genellikle çalışmamızın sonuçlarıyla da uygun bir şekilde uFSH ile rFSH` ın gebelik sonuçlarına etkisinin benzere olduğunu göstermektedir. Ancak, tersini iddia eden yayın hatta meta analizler de bulunmaktadır. Balen ve ark. (11) Nisan 2007’de, rFSH ile HP-uFSH’ın ovulasyon indüksiyonunda, ovulasyon oranları ve gebelik oranlarını kıyasladı. Anovulatuar WHO grup II hastalarından klomifen direnci olan hastalar randomize edilerek 73 hastayı HP-FSH ile ve 78 hastayı rFSH ile indüklediler. Ovulasyon indüksiyonunda low dose stepup protokolü uyguladılar. Ovulasyon oranları HP-FSH grubunda % 85.2 ve rFSH grubunda % 90.9 olarak saptanmış. Gelişen folikül sayısı, monofoliküler gelişim, gebelik oranları, endometrial kalınlık, gelişen OHSS sayısı, ilaç enjeksiyon yeri reaksiyonu ve ağrısı parametreleri kıyaslandığında her iki grup arasında istatistiksek olarak anlamlı bir fark saptanmamıştır. Tek canlı doğum oranı her iki grupta da % 15 (11/73 HP-FSH ve 12/78 rFSH) olarak bulunmuş. Nahuis ve ark. (12) Ağustos 2010’da rFSH (folitropin alfa ve beta) ile uFSH’ı low dose step-up protokolü ve İUİ ile kıyaslamıştır. Term gebelik oranlarına eşit derecede etkin olduklarını saptamışlar. Ayrıca hasta güvenliği, yan etki insidansları ve çoğul gebelik oranlarının benzer olduğunu saptamışlar. Bütün etkilerinin benzer olması- A. Ekiz ve ark., İntrauterin İnseminasyon Sikluslarında, Rekombinant FSH ve Üriner FSH ile Yapılan Ovulaslon İndüksiyonunun Gebelik Sonuçları Üzerine Etkisi na rağmen, rFSH’ların daha pahalı ilaçlar olduğunu vurgulamışlardır. O’Leary ve ark. (13) Nisan 2009’da rFSH ve uFSH sikluslarında İUİ yapmışlar ve perifoliküler kan akımı ve gebelik oranlarını değerlendirmiştir. Üriner FSH grubunda 117 ve rFSH grubunda 114 siklus çalışmaya dâhil edilmiş, uFSH grubunda istatistiksel olarak anlamlı bir şekilde perifoliküler kan akımını rFSH grubundan daha fazla bulmuşladır. Gebelik oranlarını değerlendirilmesinde ise; rFSH grubundaki gebelik oranının (% 10.91) uFSH grubundaki gebelik oranına (% 22.22) göre daha az olduğunu saptamışlardır. Demirol ve ark. (14) Eylül 2006’da 241 nedeni açıklanamayan infertil hastayı randomize etmiş ve üç gruba bölmüşlerdir. Seksen bir hastalık birinci gruba follitropin alfa, 80 hastalık ikinci gruba uFSH ve 80 hastalık üçüncü gruba hMG ile ovulasyon indüksiyonu ve İUİ yapmışlar. Klinik gebelik oranlarını rFSH grubunda (% 25.9) diğer gruplara göre (% 13.8 uFSH, % 12,5 hMG) istatistiksel olarak anlamlı şekilde daha yüksek bulmuşlar (P = 0.04). Stimulasyon süresinde gruplar arasında fark saptanmamış, fakat siklus başına kullanılan FSH dozu anlamlı derecede rFSH grubunda düşük (825 İU folitropin alfa, 1107 İU uFSH ve 1197 İU hMG, P = 0.001), 16 mm ve daha büyük folikül sayısı rFSH grubunda anlamlı düzeyde daha yüksek saptanmıştır (2,6 follitropin alfa, 1,3 uFSH, 1,4 hMG, P = 0.001). Bu sonuçlar açıklanamayan infertilitede rFSH seçilebileceği şeklinde yorumlanmıştır. Revelli ve ark. (15) Temmuz 2006’da 260 infetil kadını randomize etmiştir. Bir gruba rFSH ile diğer gruba HP-uFSH ile ovulasyon indüksiyonu yapmışlar. Monofoliküler gelişim amaçlı low dose step-up protokolü kullanmış ve İUİ yapmışlardır. Ovulasyonu sağlamak için gereken tüm FSH dozu rFSH grubunda anlamlı olarak daha düşük saptanmış. rFSH grubunda uFSH grubuna göre siklus başına maliyetin % 50 daha fazla olduğu saptanmış. Calongos ve ark.’nın (16) eylül 2007`de yaptığı bir hayvan çalışmasında, rFSH ve uFSH ile stimulasyon sonrası preantral foliküllerin gelişimi, matürasyonu ve fertilizasyonunu değerlendirilmiştir. Sonuç olarak, her iki grubun antral formasyon oluşumunda bir fark gözlemlememişler. On yedi beta-estradiol seviyeleri rFSH grubunda daha yüksek bulunmuş. Matür oosit gelişiminde metafaz I veya II oranı rFSH grubunda istatistiksel olarak anlamlı şekilde yüksek bulunmuş. Matorras ve ark.’nın (17) Mart 2011`de yaptıkları metaanalizde uFSH ve rFSH ile ovulasyon indüksiyonu ve İUİ yapılan 6 randomize çalışmayı değerlendirmiştir. Bu çalışmalar toplam 713 kadın ve toplam 1581 siklus üzerinde yapılmış. Üç çalışmada uFSH ve rFSH eşit dozlarda, diğer üç çalışmada ise uFSH, rFSH 1,5 katı dozunda kullanılmış. Eşit dozlarda rFSH ve uFSH kullanılan üç çalışmada gebelik oranlarının rFSH grubunda daha yüksek olduğuna, ancak rFSH dozunun %50 daha az olarak kullanıldığı diğer üç çalışmada gebelik oranlarının benzer olduğuna karar vermişler. Literatürdeki yayınların bir kısmında ve bulgularımıza göre rFSH ile uFSH`ın gebelik, birinci trimester abort, biyokimyasal gebelik, OHSS, siklus iptali oranları benzerdir (16). Bazı yayınlarda rFSH ile canlı doğum oranlarının hafif daha yüksek olduğu vurgulanmakta, aynı çalışmada böyle bir durumda maliyet farkının gözardı edilebileceği belirtilmektedir (15). Bazı görüşlere göre ise siklusta kullanılan FSH dozu rFSH grubunda yarı yarıya daha az olmaktadır (17). uFSH ile daha fazla fertilize ovum, daha yüksek fertilizasyon oranı, daha yüksek kalite embriyolar ve daha fazla dondurulmuş embriyo elde edildiğine dair İVF siklusları üzerinde yapılmış çalışmalar mevcuttur. Araştırmacıların hemfikir 67 JOPP Derg 5(2):62-69, 2013 olduğu konu ise rFSH ile ovulasyon indüksiyonu maliyetinin uFSH ile yapılandan daha fazla olduğudur (15). Literatür incelemesinde görüldüğü üzere farklı Gonadotropin’ler IUI denemeleri çok çalışılan ancak bir fikir birliği oluşturalamayan bir konudur. Birbiri ile çelişen konulara rastlanmaktadır. Çalışmamızda da literatür verilerine benzer sonuçlar elde edilmiştir. Çalışmamız ve literatür değerlendirmesi ile şu sonuçlara ulaşabiliriz: Üriner FSH ile ovulasyon indüksiyonu diğer gonadotropinler ile yapılan ovulasyon indüksiyonuna benzer sonuçlar elde etmektedir. Gerek literatür verileri, gerekse çalışmamızın verilerine göre benzer gebelik, birinci trimester abort ve benzer siklus iptal oranları saptanmaktadır. uFSH ve rFSH lehine daha olumlu veriler de literatürde mevcuttur. Kullanılan FSH dozları ile ilgili literatür verileri genellikle rFSH grubunda daha az olduğu lehinedir. Ancak çalışmamızda, stimulasyon süresi (9,7 rFSH grubu, 9,2 uFSH grubu) ve kullanılan toplam FSH dozlarında (711,9 rFSH grubu, 721,4 uFSH grubu) istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık saptamadık. Monofoliküler gelişim olarak gruplar değerlendirildiğinde, 17 mm üstü folikül oranları (% 20.0 rFSH grubu, % 15.6 uFSH grubu) arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık saptanmadı. Araştırmacılar genel itibari ile rFSH kullanımı ile siklus başına maliyetin arttığını konusunda hemfikir gibi gözükmektedir. Gebelik oranları daha yüksek ise bunun gözardı edilebilecek bir durum olarak yorumlamaktadırlar. Çalışmamızda ovulasyon indüksiyonu ve İUİ için özel bir maliyet hesabı yapmadık, ancak kullanılan dozların benzer olduğu düşünüldüğünde yalnızca ilaç maliyeti olarak Fostimon grubunun tedavi maliyeti % 50 daha azdır. 68 Sonuç olarak, biz uFSH ile rFSH kadar etkili, güvenilir, düşük yan etki insidansı ve daha düşük maliyetle ovulasyon indüksiyonu yapılabileceği düşüncesindeyiz. KAYNAKLAR 1. John O. Schorge, Joseph I. Schaffer, Lisa M. Halvorson, Barbara L. Hoffman, Karen D. Bradshaw, F.G. Cunningham. Williams Gynecology. The McGraw-Hill Companies 2008. 2. Marchetti C, Dewailly D. Intrauterine insemination: Indications and methods. 2006;56(5):500506. 3. Tredway DR, Chan P, Henig I et al. Effectiveness of stimulated menstural cycles and Percoll sperm preparation in intrauterine insemination. J Reprod Med 1990;35(2):103-108. PMid:2154579 4. Matorras R, Pérez, C, Corcostegui B et al. Treatment of the male with follicle-stimulating hormone in intrauterine insemination with husband`s spermatozoa: a randomized study. Hum Reprod 1997;12(1):24-28. http://dx.doi.org/10.1093/humrep/12.1.24 PMid:9043896 5. Guzik DS, Carson SA, Cautifaris C et al. Efficacy of superovulation and intrauterine insemination in the treatment of infertility. N Engl J Med 1999;340:177-183. http://dx.doi.org/10.1056/NEJM199901213400302 PMid:9895397 6. Olijve W, De Boer W, Mulders JWM et al. Molecular biology and biochemistry of human recombinat follicle stimulating hormone (Puregon). Mol Hum Reprod 1996;2:371-382. http://dx.doi.org/10.1093/molehr/2.5.371 PMid:9238705 7. Goa KL, Wagstaff AJ. Follitropin alfa in infertility: A review. Bio Drugs 1998;9:235-260. http://dx.doi.org/10.2165/00063030-19980903000006 PMid:18020563 8. Gosden RG. Maternal age: a major factor affecting the prospects and outcome of pregnancy. Ann N Y Acad Sci 1985;442:45-57. http://dx.doi.org/10.1111/j.1749-6632.1985. tb37504.x PMid:3860048 9. Hansen LM, Batzer FR, Gutmann JN, Corson SL, Kelly MP and Gocial B. Evaluating ovaryan reserve: Follicle stimulating hormone and oestra- A. Ekiz ve ark., İntrauterin İnseminasyon Sikluslarında, Rekombinant FSH ve Üriner FSH ile Yapılan Ovulaslon İndüksiyonunun Gebelik Sonuçları Üzerine Etkisi diol variability during cycle days 2-5. Hum Reprod 1996;1:486-489. http://dx.doi.org/10.1093/HUMREP/11.3.486 10.Huang FJ, Chang SY, Tsai MY, Lin YC, Kung FT, Wu JF and Lu YJ. Relationship of human cumulus-free oocyte maturational pro®le with in vitro outcome parameters after intracytoplasmic sperm injection. J Assist Reprod Genet 1999;16: 483-487. http://dx.doi.org/10.1023/A:1020551000150 PMid:10530402 PMCid:3455624 11.Balen A, Platteau P, Andersen AN, Devroey P, Helmgaard L, Arce JC; for the Bravelle Ovulation Induction (BOI) Study Group. Highly purified FSH is as efficacious as recombinant FSH for ovulation induction in women with WHO Group II anovulatory infertility: a randomized controlled non-inferiority trial. Hum Reprod 2007;22(7):1816-1823. http://dx.doi.org/10.1093/humrep/dem075 PMid:17449511 12.Nahuis M, Van der Veen F, Oosterhuis J, Mol BW, Hompes P, Van Wely M. Review of the safety, efficacy, costs and patient acceptability of recombinant follicle-stimulating hormone for injection in assisting ovulation induction in infertile women. Int J Womens Health 2010;9(1):205211. 13.O’Leary AJ, Griffiths AN, Evans J, Pugh ND. Perifollicular blood flow and pregnancy in superovulated intrauterine insemination (IUI) cycles: an observational comparison of recombinant follicle-stimulating hormone (FSH) and urinary gonadotropins. Fertil Steril 2009;92(4):1366- 1368. http://dx.doi.org/10.1016/j.fertnstert.2009.02.046 PMid:19356752 14.Demirol A, Gurgan T. Comparison of different gonadotrophin preparations in intrauterine insemination cycles for the treatment of unexplained infertility: a prospective, randomized study. Hum Reprod 2007;22(1):97-100. http://dx.doi.org/10.1093/humrep/del335 PMid:16954409 15.Revelli A, Poso F, Gennarelli G, Moffa F, Grassi G, Massobrio M. Recombinant versus highly-purified, urinary follicle-stimulating hormone (r-FSH vs. HP-uFSH) in ovulation induction: a prospective, randomized study with costminimization analysis. Reprod Biol Endocrinol 2006;4:38. http://dx.doi.org/10.1186/1477-7827-4-38 PMid:16848893 PMCid:1550405 16.Calongos G, Hasegawa A, Komori S, Koyama K. Comparison of urinary and recombinant follicle-stimulating hormone in vitro growth, maturation and fertilization of mouse preantral follicles. Fertil Steril 2008;89(5 Suppl):14821489. http://dx.doi.org/10.1016/j.fertnstert.2007.04.058 PMid:17854805 17.Matorras R, Osuna C, Exposito A, Crisol L, Pijoan JI. Recombinant FSH versus highly purified FSH in intrauterine insemination: systematic review and metaanalysis. Fertil Steril 2011;95(6): 1937-1942. http://dx.doi.org/10.1016/j.fertnstert.2011.02.030 PMid:21429486 69 Araştırma JOPP Derg 5(2):70-75, 2013 doi:10.5222/JOPP.2013.070 İkinci Trimester Plasenta Lokalizasyonunun Gebelik Sonuçlarına Etkisi Effects of Second Trimester Placental Location: on Pregnancy Outcomes Nadiye KÖROĞLU *, Sinem SUDOLMUŞ *, Hatice ÖLMEZ **, Aysun FENDAL TUNCA ***, Ahmet GÜLKILIK ***, Gonca YETKİN YILDIRIM *** * Bezmiâlem Vakıf Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı ** Demirci Devlet Hastanesi *** Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği ÖZET SUMMARY Amaç: İkinci-trimester plasenta yerleşimi ile maternal ve perinatal sonuçlar arasındaki ilişkiyi saptamak. Objective: The purpose of this study was to determine whether an association exists between second- trimester placental location and maternal - neonatal outcomes. Gereç ve Yöntemler: Bu prospektif gözlemsel çalışma, plasenta yerleşim yeri ile gebelik sonuçları arasındaki ilişkiyi saptamak için, Şubat 2009 - Ocak 2010 tarihleri arasında İstanbul Bakırköy Kadın Doğum ve Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi Antenatal Polikliniği’ne başvuran tekil gebeler üzerinde yapıldı. Plasenta yerleşimi 16 ile 22. gebelik haftasında yapılan ultrasonografi ile belirlendi. Tüm sonografik değerlendirmeler aynı kişi tarafından yapıldı. Plasenta yerleşimi 5 kategoriye ayrıldı; ön, arka, fundal, lateral (sol yan, sağ yan) ve aşağı yerleşimli. İstatistiksel analizler MedCalc v11.3 istatistik programı ile yapıldı. Bulgular: Çalışmada 807 gebe değerlendirildi [plasenta, 328 (% 40.6) olguda ön duvar, 290 (% 35,9) olguda arka duvar, 46 (% 5,7) olguda fundus, 117 (% 14,5) olguda yan duvar ve 26 (% 3,2) olguda aşağı yerleşimliydi]. İkincitrimester plasenta yerleşimi ile preeklampsi (P = 0,419), fetal büyüme kısıtlılığı (P = 0,658), preterm doğum gelişimi (P = 0,085), gestasyonel hipertansiyon (P=0,278) ve plasenta dekolmanı (P= 0,877) arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmadı. Sonuç: İkinci- trimester plasenta yerleşiminin olumsuz gebelik sonuçlarını öngörmesi üzerine etkisi saptanmadı. Anahtar kelimeler: ultrasonografi, plasenta, plasenta previa, gebelik sonucu Material and Methods: A prospective, observational study was performed in singleton pregnancies between February 2009 and January 2010 in Istanbul Bakirkoy Women and Children’s Hospital at Department of Obstetrics to investigate the association between placental location and subsequent risk of an adverse pregnancy outcome. Placental location was determined by sonography at 16 to 22 weeks of gestation. All ultrasonographic examinations were performed by the same operator. Placental location was divided into five categories as anterior, posterior, fundal, lateral (left or right lateral) and low- lying. Statistical analyses were conducted using MedCalc Statistical Software v11.3. Results: There were 807 pregnancies analyzed in this study [anterior location: 328 (40.6 %), posterior location: 290 (35.9 %), fundal location: 46 (5.7 %), left or right locations 117 (14.5 %), and lower uterine segment location: 26 (3.2 %)]. The risks of developing preeclampsia, preterm delivery (P=0.085) gestational hypertension (P=0.278), and abruptio placentae (P=0.877) and the risk of having a fetus with IUGR (P=0.658) were not increased in this study a<s assessed by the site of placentae. Conclusion: There was no association between secondtrimester placental location and adverse pregnancy outcomes. Key words: ultrasonography, placenta, placenta previa; pregnancy outcome Alındığı tarih: 23.03.2013 Kabul tarihi: 09.04.2013 Yazışma adresi: Dr. Aysun Fendal Tunca, Altınşehir, Turgut Özal Cad. No: 1 Halkalı 34303 İstanbul e-posta: aysunfendal@hotmail.com 70 N. Köroğlu ve ark., İkinci Trimester Plasenta Lokalizasyonunun Gebelik Sonuçlarına Etkisi GİRİŞ GEREÇ ve YÖNTEM Günümüzde gebelerin çoğuna fetal anatominin değerlendirilmesi için rutin olarak ultrasonografi yapılmaktadır. Ultrasonografi yapılırken fetal anatominin değerlendirilmesinin yanı sıra plasentanın uterusa implantasyon yeri ve internal servikal os ile ilişkisi de değerlendirilir. Bu prospektif gözlemsel çalışma Şubat 2009Ocak 2010 tarihleri arasında İstanbul Bakırköy Kadın Doğum ve Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi Antenatal Polikliniği’ne başvuran ve 16. ile 22. gebelik haftaları arasında olan tekil gebeliklerde yapıldı. Çalışma hastane etik komitesi tarafından onaylandı ve tüm olgulardan aydınlatılmış onam alındı. Çoğul gebelik, kromozomal veya yapısal anomali varlığı, elektif gebelik sonlandırması (yapısal veya kromozamal anomali nedeniyle) ve hastane dışında doğum yapmış olma çalışmadan dışlama kriteri olarak kabul edildi. Plasentanın gezginci bir doğası olduğu ilk kez 1973 yılında King (1) tarafından tanımlanmıştır. Sanderson ve Milton 18 ile 20. gebelik haftalarında plasentaların % 12’sinin aşağı yerleşimli olduğunu tanımlamıştır (2). Plasental hareketin mekanizması tam olarak anlaşılamamıştır. Ancak, migrasyon (göç) yanlış bir terimdir çünkü koryonik villusların desidual invazyonu servikal os’un her iki tarafında persiste eder. Plasenta previa ile komplike gebeliklerin normal implante olmuş plasentalı gebeliklerden daha az hipertansif hastalık riskine sahip olduğu, aşağı yerleşimli plasentaların ise artmış postpartum kanama riski ile ilişkili olduğu bildirilmiştir (3,4). Tek taraflı plasental implantasyonların (plasentanın büyük kısmının uterusun sağ veya sol tarafına yapışması) preeklampsi, doğum eyleminde fetal distres, sezaryen doğum ve intrauterin gelişme geriliğiyle ilişkili olduğu gösterilmiştir (5,6). Kornual plesantal implantasyonların makat gelişi riskinde artış, persiste plasenta previaların ise fetal büyüme kısıtlılığı, ablasyo plasenta ve üçüncü trimester kanamaları ile ilişkili olduğu saptanmıştır (7,8). Fetal anatominin ikinci trimesterdeki değerlendirilmesi sırasında plasentanın implantasyon yeri belirtilse de, bu yerleşim alanlarının gebelik sonuçlarıyla ilişkisi çok fazla değerlendirilmemiştir. Bu çalışmadaki amacımız 16 ile 22. gebelik haftaları arasında yapılan ultrasonografide saptanan plasenta yerleşiminin antepartum komplikasyonlar, intrapartum olaylar ve yenidoğan sonuçlarına etkisini değerlendirmektir. Olgular, gebelik süresince ve postpartum dönem boyunca antepartum, intrapartum ve postpartum komplikasyonlar açısından takip edildi. Çalışmaya dâhil edilen gebelerin, yaşları, gravidası, paritesi, önceki doğum şekli (varsa), son adet tarihi, sigara bağımlılığı, özgeçmişte kronik hipertansiyon ve diyabet bulunup bulunmadığı ve plasenta yerleşimleri kaydedildi. Ultrasonografik değerlendirme tek bir kişi (N.D) tarafından 5 MHz sector (Voluson 730 expert, General Electric Medical System) ultrason probu kullanılarak yapıldı. Plasenta lokalizasyonları; ön, arka, yan (sağ veya sol), fundus ve aşağı yerleşimli olarak tanımlandı (Resim 1). Plasenta lokalizasyonuna göre şu sonuçlar değerlendirildi; plasenta dekolmanı, preterm doğum eylemi (37. gebelik haftasından önce servikal değişikliklerle birlikte uterin kontraksiyonlar), anormal prezentasyon (makat geliş, transvers geliş, oblik geliş vb.), fetal büyüme kısıtlılığı (tahmini fetal ağırlık ya da karın çevresinin % 10 persantilin altında olması), preeklampsi, preterm doğum (< 37. haftadan önce), birinci ve beşinci dk. Apgar skorları, postpartum kanama (Hematokritteki % 10’luk azalma veya transfüzyon gereksinimi), doğum şekli, makrozomi (gebelik yaşına göre doğum ağırlığının 90. persantilin üzerinde olması) 71 JOPP Derg 5(2):70-75, 2013 Resim 1. Plasenta yerleşim yerlerinin sınıflandırılması (1: Fundal yerleşim; 2: Ön duvar yerleşim; 3: Arka duvar yerleşim; 4: Aşağı yerleşim; 5: Lateral yerleşim) (9). İstatistiksel analizler MedCalc v11.3 istatistik programı ile yapıldı. Kategorik değişkenleri değerlendirmek için ki-kare analizi ve Fisher exact testi kullanıldı. Sürekli değişkenlerin normal dağılıp dağılmadığı Kolmogorov-Smirnov testi kullamıldı. Dağılım normalse, ortalamalar ve standart sapmalar tek yönlü varyans analizi (ANOVA) ile karşılaştırıldı. Normal dağılmayan sürekli değişkenler mediyan (çeyrekler arası; 25. ve 75. persantiller) olarak belirtildi ve KruskalWallis testi ile karşılaştırıldı. P değerinin <0.05 olduğu sonuçların anlamlı olduğu düşünüldü. plasenta yerleşim oranları Tablo 2’de gösterilmiştir [328 (% 40.6) olguda ön duvar, 290 (% 35.9) olguda arka duvar, 46 (% 5.7) olguda fundus, 117 (% 14.5) olguda yan duvar ve 26 (% 3.2) olguda aşağı yerleşimli]. SONUÇLAR Tablo 2. Plasentanın yerleşim yerleri. Toplam 1260 olgu çalışmaya alındı. Dört yüz elli üç olgu çalışma dışı bırakıldı (çoğul gebelik: 10 olgu, kromozomal veya yapısal anomali varlığı: 13 olgu, elektif gebelik sonlandırması: 6 olgu, hastane dışında doğum: 424). Maternal özellikler Tablo 1’de gösterilmiştir. Ortalama yaş 28.3±5.3 yıl, değerlendirme sırasındaki ortalama gebelik haftası 17.6±2.1 hafta idi. Olguların 72 Tablo 1. Olguların demografik özellikleri. Maternal yaş (yıl)* Gravida* Parite* Değerlendirmede gebelik haftası* Doğum öncesi hematokrit değeri (%)* Doğumda gebelik haftası* 28.3±5.3 2.2±1.1 0.8±1.0 17.6±2.1 35.2±2.3 38.7±2.3 *Değerler ortalama±standart sapma olarak verilmiştir. Yerleşim yerleri Ön duvar Arka duvar Fundus Yan duvar (sağ veya sol yan) Aşağı yerleşimli n % 328 290 46 117 26 40.6 35.9 5.7 14.5 3.2 Kronik hipertansiyon, sigara kullanımı ve diabetes mellitus gibi plasenta yerleşimin etkileyen faktörler sırasıyla olguların % 0.4 (3 olgu), % 6.6 N. Köroğlu ve ark., İkinci Trimester Plasenta Lokalizasyonunun Gebelik Sonuçlarına Etkisi Tablo 3. Gebelik sonuçları. Ön duvar (n= 328) Arka duvar (n= 290) Fundus (n= 46) Yan duvar (n= 117) Aşağı yerleşim (n= 26) P 38.6±2.3 38.7±2.2 38.9±2.3 38.6±2.7 38.8±1.9 0.876 3213.2±584.1 3249.1±594.6 3297.3±643.3 3184.4±524.6 3182.3±508.9 0.727 Postoperatif hematokrit değeri (%)* 32.9±3.7 32.3±4.1 32.1±4.1 31.6±4.2 32.8±4.9 0.435 Birinci dk. Apgar skoru* 6.9±0.7 6.9±0.6 6.9±0.4 7.1±0.5 6.8±0.6 0.395 Beşinci dk. Apgar skoru* 8.7±0.7 8.8±0.5 8.9±.2 8.8±0.4 8.5±0.9 0.127 178 (% 54.4) 171 (% 59.2) 25 (%54.3) 75 (%64.1) 18 (%69.2) 0.262 149 (% 45.6) 118 (% 40.8) 21 (%45.7) 42 (%35.9) 8 (%30.8) Ön duvar (n= 328) Arka duvar (n= 290) Fundus (n= 46) Yan duvar (n= 117) Aşağı yerleşim (n= 26) P 0 7 (% 2.1) 17 (% 5.2) 6 (% 1.8) 24 (% 7.3) 5 (% 1.5) 13 (% 4.0) 2 (% 0.6) 5 (% 1.5) 2 (% 0.6) 10 (% 3.1) 6 (% 1.8) 8 (% 2.4) 2 (% 0.7) 8 (% 2.8) 12 (% 4.2) 7 (% 2.4) 25 (% 8.7) 1 (% 0.3) 5 (% 1.7) 1 (% 0.3) 3 (% 1.0) 1 (% 0.3) 6 (% 2.1) 1 (% 0.3) 7 (% 2.4) 0 1 (% 2.2) 2 (% 4.3) 0 2 (% 4.3) 0 2 (% 4.3) 0 1 (% 2.2) 0 2 (% 4.3) 1 (% 2.2) 0 0 5 (% 4.3) 2 (% 1.7) 4 (% 3.4) 6 (% 5.2) 3 (% 2.6) 3 (% 2.6) 1 (% 0.9) 0 0 8 (% 6.9) 0 8 (% 6.9) 0 3 (% 11.5) 1 (% 3.8) 1 (% 3.8) 1 (% 3.8) 0 0 0 0 0 0 0 0 0.466 0.085 0.633 0.658 0.611 0.278 0.419 0.927 0.631 0.877 0.060 0.228 0.054 Doğumda gebelik haftası* Doğum ağırlığı (g)* Doğum şekli (n, %) Vajinal Sezaryen *Değerler ortalama ± standart sapma olarak verilmiştir Tablo 4. Antepartum ve intrapartum olaylar. Gebelik kaybı (<24 hafta) (n, %) Preterm eylem (n, %) Gestasyonel diyabet (n, %) Gelişme geriliği (n, %) Makrozomi (n, %) Gestasyonel hipertansiyon (n, %) Preeklampsi (n, %) HELLP sendromu (n, %) Erken mem bran rüptürü (n, %) Ablasyo plasenta (n, %) Oligohidroamniyos (n, %) İntrauterin mort fetus (n, %) Transfüzyon gereksinimi (n, %) (53 olgu) ve % 0.1’inde (1 olgu) saptandı. Olguların % 58’i (467 olgu) vajinal, % 42’si (338 olgu) ise sezaryen ile doğum yaptı. Doğumdaki ortalama gebelik haftası 38.7±2.3 hafta olarak saptandı. Plasentanın yerleşim yerine göre gebelik sonuçları Tablo 3 ve 4’te verilmiştir. Plasenta yerleşimi ile doğumda gebelik haftası, doğum ağırlığı, postoperatif hematokrit değeri, 1. ve 5. dk. Apgar skoru ve doğum şekli arasında anlamlı fark saptanmadı. Yirmi dördüncü gebelik haftasından önce gebelik kaybı görüldü 2 olguda görüldü (% 0.2). Her iki olguda da plasenta arka duvar yerleşimliydi. Olguların % 3’ünde (24/802) preterm eylem gelişti. Bu olgularda plasenta yerleşimlerinin; % 11.5 (3/26) alt duvar, % 4.3 (5/116) yan duvar, % 2.8 (8/279) arka duvar, % 2.2 (1/46) fundus ve % 2.1 (7/320) ön duvar yerleşimli olduğu bulundu. Olguların % 2.2 (18/802)’sinde fetal gelişme geriliği gelişti. Bunlarda plasenta yerleşimleri % 3.8 (1/26) alt yerleşimli, % 3.4 (4/116) yan duvar, % 2.4 (7/287) arka duvar, % 1.8 (6/327) ön duvardı. Olguların hiçbirinde plasenta fundal yerleşimli değildi. Yirmi üç olguya (% 2.9) postpartum kanama nedeniyle kan transfüzyonu yapıldı. Bu olguların plasenta yerleşimleri % 6.9 (8/116)’unda yan duvar, % 2.4 (8/327)’ünde ön duvar ve % 2.4’ünde (7/288) arka duvardı. 73 JOPP Derg 5(2):70-75, 2013 TARTIŞMA Günümüzde gebe kadınların çoğuna tarama amaçlı obstetrik ultrasonları yapılmaktadır ve genellikle gestasyonel hafta, amniyotik sıvı hacmi, fetal anatomik tarama ve plasenta yerleşimi için en az bir kez obstetrik ultrason yapılmaktadır. Aşağı yerleşimli plasenta veya plasenta previa tanısı alan olguların dışında, diğer implantasyon alanlarına not edilmenin dışında çokta önem verilmemektedir. Plasenta implantasyon alanları ve gebelik sonuçları ilişkisini inceleyen çalışmalar kısıtlıdır (5-9). Çalışmamızda, plasenta yerleşimi 16 ile 22. gestasyonel hafta arasında yapılan sonografik değerlendirme ile belirlendi. Plasentaların çoğunun üst uterin segmentte ön (% 40) veya arka yerleşimli (% 35) olduğunu gözlemledik. Bu sonuç literatürdeki çalışmalarla uyumlu olarak bulundu (10,11). İntrauterin gelişme geriliği (IUGG), perinatal ve/veya neonatal mortalite ve morbiditenin majör nedenlerinden biri olan ve sık görülen bir klinik sorundur. IUGG’nin patofizyolojisin de plasenta yatağında meydana gelen değişikliklerin rolü olduğu değişik çalışmalarda araştırılmıştır (12). Çalışmamızda, plasenta yerleşim alanı ile IUGG arasında bir ilişki saptamadık. Benzer şekilde, Magann ve ark. (9) da IUGG riskinin plasenta yerleşim alanı ile artmadığını saptamıştır. Buna karşılık, hem yüksek lateral implantasyonda hem de alt yerleşimli plasenta implantasyonda artmış IUGG riski bildirilmiştir (6-8). Kalanthi ve ark. (10) lateral plasenta yerleşim insidansının IUGG’li olgularda daha sık oranda görüldüğünü belirtmişlerdir. Kalanithi ve ark.’nın (10) yaptığından farklı olarak, Magann ve ark. (9) plasenta yerleşimini üç geniş kategoriye bölmüş (alt yerleşimli, yüksek lateral, ve yüksek fundal) ancak santral (ön veya arka) ve fundal olarak ayırmamıştır. İlginç olarak, Magann ve ark. (9) yüksek lateral implantasyonları IUGG ile bağlantılı bulmamakla birlikte, yüksek plasenta 74 yerleşimi olan gebelerin bebeklerinin doğum kilolarının daha fazla olduğunu öne sürmüştür. En azından teoride, bunun nedeni olarak uterin ve/veya overyan arterlere yakın implante olmuş, plasentanın ön veya arka yerleşimli santral plasentaya göre kan akımının daha fazla olacağı düşünülmüştür (9). Buna ek olarak, 75 lateral yerleşimli plasenta ile 21 santral yerleşimli plasentayı karşılaştıran Vaillant ve ark. (6) lateral yerleşimli plasentalarda doğumda artmış fetal distres riski, sezaryen doğum ve IUGG saptamıştır. Preeklampsinin plasentanın varlığı ile ilgili bir hastalık olmasından hareketle, plasenta yerleşimi ve preeklampsi insidansını inceleyen çalışmalar yapılmıştır. Gonser ve ark.’nın (5) 184 gebe üzerinde yaptıkları prospektif bir çalışmada, lateral plasenta yerleşiminin santral plasenta yerleşimine göre 3.1 kat artmış preeklampsi riski ile ilişkili olduğu bildirmiştir. Diğer araştırmacılar alt yerleşimli plasentalarda preeklampsi gelişim riskinin azaldığını (5), buna karşılık tek taraflı implantasyonlarda riskin arttığını bildirmiştir (7). Çalışmamızda, preeklampsi gelişimi ile plasenta yerleşim alanları arasında anlamlı bir ilişki saptamadık. İstatistiksel olarak anlamlı olmasa da preeklampsi gelişen 23 olgunun hiçbirinde plasenta alt yerleşimli değildi. Plasenta ve uteroplasental kan akımındaki anormalliklerin, doğrudan desidua ve/veya membranlara zarar vererek veya dolaylı olarak fetal strese neden olarak parakrin yanıtla erken doğumu başlattığı bilinmektedir (13). Çalışmamızda, 24 preterm eylem olgusı görüldü. Bu olgulardan 16-22 hafta arasında alt yerleşimli plasentası olanlarda, erken doğum oranı % 11.5 (3/26) olarak saptandı. Bu oran diğer plasenta yerleşim alanlarına (% 2.1 ile % 4.3 arasında) kıyasla daha fazla olmakla birlikte, istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmadı. Buna karşılık, Magann ve ark. (9) diğer plasenta yerleşimlerine kıyasla alt yerleşimli plasentada artmış erken doğum riski bulmuştur. Bu artmış riskin nedeni- N. Köroğlu ve ark., İkinci Trimester Plasenta Lokalizasyonunun Gebelik Sonuçlarına Etkisi ni tam olarak açıklayamasalar da, bu gebeliklerde gelişme geriliği olmadığı için etiyolojide uterus kan akımının ve uygunsuz uterin ortamın etken olamayacağını bildirmişlerdir (9). Çalışmamızda, postpartum kanama riski ve transfüzyon gereksinimi ile plasenta yerleşimi arasında anlamlı bir ilişki saptanmadı. Buna karşılık Magann ve ark.’nın (9) yaptığı çalışmada, postpartum kanama riskinin alt yerleşimli plasentalarda azaldığını gösterilmiştir. Magann ve ark. (9) yüksek lateral implantasyonlu plasentası olan gebelerin 1. ve 5. dk. Apgar skoru < 7 olan daha fazla sayıda yenidoğan bebek doğurduğunu bulmuştur. Bu çalışmadaki Apgar skorlarındaki düşüklüğün nedeni belirgin olmamakla birlikte, çalışmamızda 1. ve 5. dk. Apgar skoru ile plasenta implantasyon alanları arasında anlamlı bir ilişki saptamadık. Sonuç olarak, çalışmamızda, 16. ile 22. gebelik haftasındaki plasenta lokalizasyonunun olumsuz antepartum, intrapartum ve neonatal sonuçları öngörmesi üzerine etkisi saptanmadı. İkinci- trimester plasenta yerleşimi ile preeklampsi, fetal büyüme kısıtlılığı, preterm doğum gelişimi arasında anlamlı bir ilişki bulunmadı. Bu bulguların desteklenmesi için özellikle alt yerleşimli ve lateral yerleşimli plasentası olan daha fazla sayıda olgunın yer aldığı çalışmaya gereksinim vardır. KAYNAKLAR 1. King DL. Placental migration demonstrated by ultrasonography. A hypothesis of dynamic placentation. Radiology 1973;109(1):167-170. PMid:4798771 2. Sanderson DA, Milton PJD. The effectiveness of ultrasound screening at 18-20 weeks gestational age for predication of placenta previa. J Obstet Gynaecol 1991;11(5):320-323. http://dx.doi.org/10.3109/01443619109007768 3. Leiberman JR, Fraser D, Kasis A, Mazor M. Reduced frequency of hypertensive disorders in placenta previa. Obstet Gynecol 1991;77(1):836839. 4. Bobrowski RA, Jones TB. A thrombogenic uterine pack for postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol 1995;85(5):836-837. http://dx.doi.org/10.1016/0029-7844(94)00231-2 5. Gonser M, Tillack N, Pfeiffer KH, Mielke G. Placental location and incidence of preeclampsia. Ultraschall Med 1996;17(5):236-238. http://dx.doi.org/10.1055/s-2007-1003188 PMid:9064767 6. Vaillant P, Best MC, Cynober E, Devulder G. Pathological uterine readings when the placenta is laterally situated. J Gynecol Obstet Biol Reprod 1993;22(3):301-307. 7. Fianu S, Vaclavinkova V. The site of placental implantation as a factor in the aetiology of breech presentation. Acta Obstetr Gynecol Scand 1978; 57(4):371-372. http://dx.doi.org/10.3109/00016347809154033 PMid:696255 8. Newton ER, Barass V, Cetrulo CL. The epidemiology and clinical history of asymptomatic midtrimester placenta previa. Am J Obstet Gynecol 1984;148(6):743-748. PMid:6702943 9. Magann EF, Doherty DA, Turner K, Lanneau Jr GS, Morrison JC, Newnham JP. Second trimester placental location as a predictor of an adverse pregnancy outcome. J Perinatol 2007; 27(1):9-14. http://dx.doi.org/10.1038/sj.jp.7211621 PMid:17080095 10.Kalanithi LE, Illuzzi J, Vladimir B.N, Frisbaek YR. Intrauterine growth restriction and placental location. J Ultrasound Med 2007;26(11):1481-1489. PMid:17957042 11.Fried AM. Distribution of the bulk of the normal placenta: review and classification of 800 cases by ultrasonography. Am J Obstet Gynecol 1978; 132(6):675-680 PMid:717474 12.Cox P, Marton T. Pathological assessment of intrauterine growth restriction. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2009;23(6):751-64. Epub 2009 Oct 23. http://dx.doi.org/10.1016/j.bpobgyn.2009.06.006 PMid:19854107 13.Sayres WG Jr. Preterm labor. Am Fam Physician 2010;81(4):477-484. PMid:20148502 75 Araştırma JOPP Derg 5(2):76-80, 2013 doi:10.5222/JOPP.2013.076 Levonorgestrelli Rahim İçi Araç Uygulanan Menorajili Hastalara Ait Menstruasyon Patern Değişikliklerinin ve Anemi Üzerine Olan Etkilerinin Tedavinin Birinci Yılındaki Değerlendirilmesi Evaluation of the Effects of Levonorgestrel-Releasing System on Anemia and Changes of Menstrual Pattern at the First Year of Treatment of Menorrhagia Cihangir UZUNÇAKMAK *, Ebru AKBAY **, Murat EKİN **, Zeynep AKÇIĞ ** * İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği ** Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Doğum Kliniği ÖZET SUMMARY Amaç: Bu çalışmanın amacı 1 yıllık takipte levonorgestrel salgılayan intrauterin sistemin (LNG-IUS) menoraji tedavisindeki etkinliğini araştırarak, kanama miktarına, menstruasyon paterne, serum ferritin ve hemoglobin seviyelerine olan etkilerini değerlendirmektir. Objective: The aim of this study is to evaluate the effect of the levonorgestrel intrauterine system (LNG-IUS) on menorrhagia and determine the changes in the amount of menstrual bleeding, menstruation patterns and serum ferritin levels at 1st year of the follow up period relative to pretreatment levels. Gereç ve Yöntemler: Menoraji nedeniyle LNG-IUS uygulanan 50 hastanın kanama paternleri kaydedilip, piktoryal (resimli) skorlama sistemi kullanılarak kanama miktarları değerlendirildi. Bu veriler serum ferritin ve hemoglobin değerleri ile birlikte, 1 yıl sonraki verilerle karşılaştırıldı. Bulgular: Çalışma sonunda 43 (%86) hastaya ulaşılabildi ve ortalama yaş 40,46±5,79 olarak tespit edildi. Hemoglobin seviyelerinde (tedavi öncesi 11,14 gr/dL, tedavi grubunda 12,08 g/dL; p=0,006), ferritin seviyelerinde (tedavi öncesi 9,84±1,88 μg/L, tedavi grubunda 46,24±2,92 μg/L; p=0,001) istatistiksel olarak anlamlı bir artış olmuştur. Piktorial kartla yapılan değerlendirmede ise tedavi öncesine göre kanama miktarı tedavi grubunda anlamlı oranda azalmıştır (piktoryal skor; tedavi öncesi 191±9,62 vs tedavi grubu 36±6,97; p< 0,001). Sonuç: LNG-IUS menoraji tedavisinde çok etkin bir yöntem olup, özellikle üreme çağındaki kadınlarda hem kullanımının geri dönüşlü olması hem de etkinliğinin yüksek olması nedeniyle birinci seçenek tedavi yöntemi olabilir. Anahtar kelimeler: levonorgestrel salgılayan rahim içi sistem, piktoriyal (resimli) skorlama sistemi, ferritin, hemoglobin Material and Methods: Menstrual bleeding scores are evaluated by using pictorial blood assessment chart. Menstrual bleeding scores, bleeding patterns, serum ferritin and hemoglobin levels were compared with preinsertion and on-treatment group. Results: Forty-three (68.75 %) women were eligible for control in the on-treatment group. Mean age of the patients was 40.46±5.79 years. A statistically significant increase was detected in hemoglobin (pre-treatment 11.14 gr/dL, on-treatment 12.08 g/dL; p=0.006) and ferritin levels (pretreatment 9.84±1.88 μg/L, on-treatment 46.24±2.92 μg/L; p=0.001). When pre-insertion and on-treatment groups were compared, the pictorial scores were found to be statistically significantly decreased (pictorial score 191±9.62 vs 36±6.97; p< 0.001, respectively). Conclusion: Lesser amount of blood loss in LNG-IUS users is remarkable. LNG-IUS may be the first choice in the treatment of menorrhagia especially in reproductive age because of its reversibility and efficiency. Key words: levonorgestrel releasing intrauterine system, pictorial blood assessment, ferritin, hemoglobin Alındığı tarih: 06.03.2013 Kabul tarihi: 09.04.2013 Yazışma adresi: Uzm. Dr. Cihangir Uzunçakmak, S.B. İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği, 34310 Samatya - İstanbul e-posta: cuzuncakmak@gmail.com 76 C. Uzunçakmak ve ark., Lovonorgestrelli Rahim İçi Araç Uygulanan Menorajili Hastalara Ait Menstruasyon Patern Değişikliklerinin ve Anemi Üzerine Olan Etkilerinin Tedavinin Birinci Yılındaki Değerlendirilmesi GİRİŞ tedavi öncesiyle karşılaştırıldı. Dünya genelinde reprodüktif çağdaki kadınların % 30.2’sinde tespit edilen demir eksikliği anemisinin bu yaş grubundaki en sık nedeni menorajidir (1,2). Demir eksikliği tanısında serum hemoglobin (Hb), hematokrit (Htc) düşüklüğünün yanı sıra serum ferritin seviyeleri de yardımcıdır. Demir eksikliği anemisinin tanısında kullanılan serum ferritin seviyesi total vücut demir depoları ile ilişkilidir (3). Bu nedenle serum ferritin düzeyi ölçümü dolaylı olarak vücuttaki demir depolarının gösterilmesinde güvenilir ve non invazif bir yontem olarak kullanılmaktadır (4). GEREÇ ve YÖNTEM Menoraji tedavisinde dünya çapında yaygın olarak kullanılmaya başlanan Levonorgestrel salgılayan rahim içi sistem (LNG-IUS - Mirena®, Lerias OY, Turku, Finland), 1990`da üretildiği ülke Finlandiya’da, 2000 yılında da Amerika’da ilk olarak kontrasepsiyon endikasyonuyla piyasaya sürülmüştür (5). Sonrasında myoma uteri, adenomyosis, hormon replasman tedavisi, endometriosis, dismenore gibi birçok endikasyonda tedavi seçeneği olarak kendine yer bulmuştur (6). LNG-IUS dikey bir sap etrafında steroid rezervuarlı basit bir plastik T şeklinde baryum sülfat içeren bir rahim içi araçtır. Bu rezervuar, polidimetilsiloksan elastomerle karıştırılan 52 mg levonorgestrelden yapılan bir koldan oluşmakta olup, 24 saatte 20 μgr uterus içi salınımı düzenleyen bir zarla örtülüdür (7). Çalışmamızda LNG-IUS’in menoraji tedavisinde etkinliğini değerlendirebilmek için piktoriyal (resimli) skorlama sistemi kullanılmış olup, menstruasyon düzenine, serum ferritin ve Hb seviyelerine olan etkileri birinci yılın sonunda Çalışmaya Sağlık Bakanlığı Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği’nin jinekoloji polikliniğine menoraji yakınması ile başvuran 50 hasta dâhil edildi. Çalışma dışı tutulma kriterleri; gebelik, pelvik enfeksiyon, aktif tromboembolik hastalık, malignensiler, anormal uterin kanama yapabilecek sistemik veya jinekolojik patolojiler ve anormal endometrial örnekleme sonuçları olarak belirlendi. Çalışma için Bakırköy Dr. Sadi Konuk Hastanesi Etik Kurulu’ndan onay alındı. Uygulama yapılmadan önce hastalar bilgilendirilerek, yazılı ve sözlü onamları alınmıştır. Çalışmada “Helsinki Bildirgesi”ne ait ilkelere uyulmuştur. Pipelle yapılan endometrial örnekleme sonucu endometriyal bir patoloji gelmeyen hasta grubundan kan alınarak hastanemiz biyokimya laboratuvarında hemogram ve serum ferritin düzeyleri çalışıldı. Çalışmaya dâhil edilen hastaların, menstrual paternleri tespit edilip, kanama miktarları piktoryal skorlama sistemi kullanılarak kaydedildi (Tablo 1). Piktorial kart lekelenmiş pedlerin, tamponların ve pıhtıların görülmesine göre değerlendirilmiş olup, yüz ve üzeri puanlar orijinal formunda olduğu gibi aşırı menstruasyon olarak kabul edildi (8). Bu işlemleri takiben LNG-IUS uygulama prensibine uygun bir şekilde yerleştirildi. Çalışma süresince hastalara antianemik tedavi verilmedi, kan ve kan ürünleri transfüzyonu yapılmadı. Tablo 1. Piktoriyal (Resimli) Kart Skalası. Havlu Tampon Pıhtı 1 puan Hafifçe lekelenmiş her havlu 5 puan Orta derecede lekeli havlu 20 puan Havlu tamamen kanla kaplı 1 puan Hafifçe lekelenmiş tampon 5 puan Orta derecede lekeli tampon 10 puan Tampon tamamen kanla kaplı 1 puan Küçük 5 puan Büyük *Değerler ortalama±standart sapma olarak verilmiştir. 77 JOPP Derg 5(2):76-80, 2013 Bir yıllık süre sonunda hastalara iletişim bilgilerinden ulaşılarak hastalar kontrole çağrıldı. Bir yıl sonraki kontrolde aynı şekilde menstruasyon değişiklikleri kaydedilerek, piktoryal skorlama sistemi ile menstruasyondaki kanama miktarları değerlendirildi. Hastalara ait hemogram ve serum ferritin düzeyleri yine hastanemiz biyokimya laboratuvarında çalışıldı. Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için SPSS (Statistical Package for Social Sciences) for Windows 15.0 programı kullanıldı. Tanımlayıcı istatistiksel metodların (Ortalama, Standart sapma) yanı sıra niceliksel verilerin karşılaştırılmasında normal dağılım gösteren parametrelerin grup içi karşılaştırmalarında paired sample t testi, normal dağılım göstermeyen parametrelerin grup içi karşılaştırmalarında ise Wilcoxon işaret testi kullanıldı. Sonuçlar % 95’lik güven aralığında, anlamlılık p<0.05 düzeyinde değerlendirildi. BULGULAR Çalışmaya 50 olgu ile başlanmasına rağmen, 1 yıllık süre sonunda 43 hasta değerlendirmeye alınabildi. Olguların yaşları 29 ile 51 arasında değişmekte olup, ortalama yaş 40.46±5.79’dur. Birinci yılın sonunda hastaların 2’si aşırı menstruasyon nedeniyle tedaviden vaz geçerek kendi isteğiyle LNG-IUS’i çıkarttırmış olup, iki hasta aşırı kanama nedeniyle histerektomize olmuştur. Tedaviyi bırakan 2 hastada oral progesteron tedavisine geçilmiştir. Bir hastada alet kendisi çıkmış, iki hastaya ise ulaşılamamıştır. Tedaviyi sürdürme oranı % 86 olarak bulunmuştur. 200 150 100 50 0 Tedavi öncesi Tedavi grubu Şekil 1. Menstruasyon başına ortalama piktoryal skorlar. 78 Çalışmamızda tedavinin birinci yılında 43 hastanın 18 (% 42)’i düzenli menstruasyon görürken, 11 (% 26)’i oligomenore, 5 (% 11)’i amenore, 9 (% 21)’u tanesi ara kanama tariflemektedir. Tedavi öncesi 11.14 gr/dL olan Hb seviyeleri, tedavi grubunda 12,08 g/dL’ye (p=0,006), hematokrit seviyeleri 34.08±4.69 iken, tedavi grubunda 37.10±4.25’e (p<0.002) serum ferritin seviyeleri ise tedavi öncesi 9.84±1.88 μg/L iken, tedavi grubunda 46.24±2.92 μg/L’ya (p=0.001) artmıştır. Piktoriyal kartla yapılan skorlamada tedavi öncesi piktoriyal skor 191±9,62/menstruasyon (aralık: 124-465) iken, tedavi grubunda 36±6.97/menstruasyona (aralık: 0-126) düşmüştür (p< 0.001) (Tablo 2). Piktorial kartla yapılan değerlendirmeye göre birinci yılın sonunda 21 kadının 50’den küçük, 13 kadının 50-70 arasında, 7 kadının 70-100, 2 kadının ise 100’ den daha fazla kanama skoruna sahip olduğu görülmüştür. Tablo 2. Tedavi öncesi ve LNG-IUS uygulamasının 1. yılına ait hemoglobin, hematokrit ve ferritin seviyelerinin karşılaştırılması. Hb g/dl Htc % Ferritin (μg/L) Tedavi öncesi Tedavi grubu p 11.14±1.83 34.08±4.69 9.84±1.88 12.08±1.58 37.10±4.25 46.24±2.92 0.006* 0.002* 0.001* - Paired samples test * p<0.01 TARTIŞMA Menoraji üreme çağındaki kadınlara ait en sık kadın doğum polikiniğine başvuru nedenlerinden olup (8), subjektif olarak yoğun veya sık menstruasyon görme olarak tanımlanır. Bunu objektif olarak ölçmek için ileri tekniklere ve uzun bir zamana gereksinim bulunmaktadır. Piktoryal (resimli) kart uygulaması kadınların kendilerinin yaptığı puanlamayla elde edilen yarı objektif basit bir skorlama sistemi olup, ilk olarak Higham ve ark. (8,9) tarafından tanımlanmıştır. Bu uygulamanın doğruluğu tartışmalı olsa da, halen en pratik yöntem olup, % 86 sensitivitesi ve % 89 spesifitesi olduğu belirtilmiştir (10). C. Uzunçakmak ve ark., Lovonorgestrelli Rahim İçi Araç Uygulanan Menorajili Hastalara Ait Menstruasyon Patern Değişikliklerinin ve Anemi Üzerine Olan Etkilerinin Tedavinin Birinci Yılındaki Değerlendirilmesi Demir eksikliği anemisi için kadınlarda değişik değerler dile getirilmekle birlikte, Hb <10–11.5 g/dL’nin altı anemi olarak kabul edilmekte olup, ferritin düzeylerinin 12 μg/L’den düşük olması tanıyı destekleyici ana kriterdir. Ferritin düzeyleri demir eksikliği tanısında en güçlü testtir (11). Serum Hb değerleri ortalama yaklaşık 11 g/dl olan hasta grubumuzda LNG-IUS uygulamasını takiben 1. yılın sonunda ortalama 1 g/dL hemoglobin artış sağlanmıştır. Serum ferritin değerlerinde ise bu sürede yaklaşık 5 kat artış olmuştur. Çalışmamızda LNG-IUS menstruasyon miktarını piktoryal skorlamaya göre istatistiksel olarak anlamlı şekilde azaltmıştır. Piktoryal kart uygulaması yapılan bir başka çalışmada ilk 3 aylık LNG-IUS kullanımda % 84,5, 6 aylık kullanımda % 92.9 oranında menstruasyonda azalma tespit edilmiştir (12). LNG-IUS’in menoraji tedavisinde etkin bir yöntem olup, histerektomiye alternatif olduğuna dair birçok çalışma yayınlanmakta olup, LNG-IUS kullanımı ile ilgili klinik yararın tedavide geçen süreyle birlikte arttığı belirtilmiştir (13). Menorajide tedavi spektrumu oldukça geniştir. Siklik hormon tedavisinden histerektomiye kadar uzanan birçok tedavi seçeneği halen kullanılmaktadır. LNG-IUS, progesteronlar, nonsteroid antinflamatuar ilaçlar, traneksamik asid ve gonadotropin salgılayan ilaçlar bunlara örnektir (14). LNG-IUS mefenamik asite göre PBAC skorlarında daha iyi bir iyileşmeye neden olurken (15), başka bir çalışmada antifibrinolitik ajanların % 20-25, oral kontraseptiflerin % 40-50 oranında menstruasyonu azalttığı tespit edilmiş olup, aynı çalışmada LNG-IUS’in % 86–97 oranında menstruasyonu azalttığı bulunmuştur (16). Yakın zamanda yayınlanan bir çalışmada LNGIUS histerektomiye gerek kalmadan tedaviye yanıtta oral kontraseptifler, traneksamik asit, endometrial ablasyon gibi yöntemlere kıyasla daha başarılı bulunmuştur (17). LNG-IUS’in aşırı menstrüel kanamayı azaltan etkisi levonorgestrelin lokal progestogenik etki- si nedeniyle olur (18). Yeni yayınlanan bir makalede LNG-IUS’in ovulatuar fonksiyonu baskıladığı belirtilmiş (19) olup, buna ek olarak levonorgestrelin endometriyal kan damarlarına direkt etki ettiği, angiogenik faktörleri ve ekstrasellüler matriks oluşumunu azalttığı tespit edilmiştir (20). Bunun da kanama miktarını azalttığı dile getirilmiştir (20). LNG-IUS oral yoldan kullanılan preparatlara nazaran hedef genital dokuya ulaşmak için daha az miktarda hormona gereksinim duyduğu için sistemik yan etkileri oral preparatlara göre daha azdır (21). Çalışmamızda tedavinin birinci yılında hastaların 11’i oligomenore, 5’i amenore, 9’u ara kanama tariflemektedir. Hurskainen ve ark.’nın (22) çalışmasında 5 yıllık süre sonunda hastaların % 75’inde amenore, % 19’unda düzensiz ara kanama ve % 6’sında lekelenme olduğu kaydedilmiştir. Amenore ve lekelenme gibi menstruasyon patern değişiklikleri tedaviden vazgeçmenin en sık nedeni olarak ortaya çıkmaktadır. Sonuç olarak, hastalara yaşanacak siklus değişiklikleri hakkında bilgi vermek hasta uyumu ve tedaviye devam açısından önemlidir. LNG-IUS maliyeti ve etkinliği göz önüne alındığında menoraji tedavisinde birçok yönteme göre daha üstün olup, üreme çağındaki hastalarda geri dönüşlü olması nedeniyle ilk planda tercih edilmelidir. KAYNAKLAR 1. Palacios S. Gynecol Endocrinol. The management of iron deficiency in menometrorrhagia. 2011;27 Suppl 1:1126-1130. 2. World Health Organisation. Worldwide prevalence of anaemia 1993-2005. WHO Global Database on Anaemia 2008;7. 3. Adamson JW. Iron deficiency and other hypoproliferative anemias. In: Kasper DL, Fauci AS, Longo DL, Braunwald E, Hauser SL, Jameson JL (editors). Harrison’s Principles of Internal Medicine. 16th ed. USA: McGraw-Hill Companies 2005;586-592. 4. Tam KF, Lao TT. Hb and red cell indices correlated with serum ferritin concentration in late pregnancy. Obstet Gynecol 1999;93:427-431. 79 JOPP Derg 5(2):76-80, 2013 http://dx.doi.org/10.1016/S0029-7844(98)00422-0 5. Byg KE, Milman N, Hansen S, Agger AO. Serum Ferritin is a Reliable, Non-invasive Test for Iron Status in Pregnancy: Comparison of Ferritin with Other Iron Status Markers in a Longitudinal Study on Healthy Pregnant Women; Erythropoiesis. Hematology 2000;5:319-325. PMid:11399631 6. Inki P. Long-term use of the levonorgestrelrelesing intrauterine system. Contraception 2007; 75(6):161-166. http://dx.doi.org/10.1016/j.contraception.2006.12.016 PMid:17531611 7. Jensen Jeffrey T. Contraceptive and Therapeutic Effects of the Levonorgestrel Intrauterine System. An Overview Obstetrical and Gynecological Survey 2005;60(9):604-612. http://dx.doi.org/10.1097/01.ogx.0000175805. 90122.af 8. Lukes AS, Baker J, Eder S, Adomako TL. Daily menstrual blood loss and quality of life in women with heavy menstrual bleeding. Womens Health (Lond Engl) 2012;8(5):503-511. http://dx.doi.org/10.2217/whe.12.36 PMid:22934724 9. Higham JM, O’Brien PM, Shaw RW. Assesment of menstruel blood loss using a pictorial chart. BR J Obstet Gynaecol 1990;97:734-739. http://dx.doi.org/10.1111/j.1471-0528.1990.tb16249.x PMid:2400752 10.Reid PC, Coker A, Coltart R. Assessment of menstrual blood loss using a pictorial chart: a validation study. BJOG 2000;107:320-322. http://dx.doi.org/10.1111/j.1471-0528.2000.tb13225.x PMid:10740326 11. Goddard AF, James MW, McIntyre AS, Scott BB. Guidelines for the management of iron deficiency anaemia. Gut 2011;60(10):1309-1316. http://dx.doi.org/10.1136/gut.2010.228874 PMid:21561874 12.Jan Endrikat et al. The levonorgestrel-releasing intrauterine system provides a reliable, long-term treatment option for women with idiopathic menorrhagia. Arch Gynecol Obstet 2012;285:117-121. http://dx.doi.org/10.1007/s00404-011-1902-1 PMid:21475963 13.Endrikat J, Vilos G, Muysers C, Fortier M, Solomayer E, Lukkari-Lax E. The levonorgestrel-releasing intrauterine system provides a reliable, long-term treatment option for women with idiopathic menorrhagia. Arch Gynecol Obstet 2012;285(1):117-121. http://dx.doi.org/10.1007/s00404-011-1902-1 PMid:21475963 80 14.“CG44 Heavy menstrual bleeding: Understanding NICE guidance” (PDF). National Institute for Health and Clinical Excellence (UK). 24 January 2007. 15.Reid PC, Virtanen-Kari S. Randomised comparative trial of the levonorgestrel intrauterine system and mefenamic acid for the treatment of idiopathic menorrhagia: a multiple analysis using total menstrual fluid loss, menstrual blood loss and pictorial blood loss assessment charts. BJOG 2005;112(8):1121-1125. http://dx.doi.org/10.1111/j.1471-0528.2005.00642.x PMid:16045528 16.Milsom I. The levonorgestrel-releasing intrauterine system as an alternative to hysterectomy in peri-menopausal women. Contraception 2007;75: 152-154. http://dx.doi.org/10.1016/j.contraception.2007.01.003 PMid:17531608 17.Kaunitz AM, Inki P. The levonorgestrel-releasing intrauterine system in heavy menstrual bleeding: a benefit-risk review. Drugs 2012;72(2):193-215. http://dx.doi.org/10.2165/11598960-000000000-00000 PMid:22268392 18.Zalel Y, Shulman A, Lidor A, Achiron R, Mashiach S, Gamzu R. The local progestational effect of the levonorgestrel-releasing intrauterine system: a sonographic and Doppler flow study. Human Reproduction 2002;11:2878-2880. http://dx.doi.org/10.1093/humrep/17.11.2878 19.Gemzell-Danielsson K, Berger C, PGLL. Emergency contraception mechanisms of action. Contraception 2013;87(3):300-308. http://dx.doi.org/10.1016/j.contraception.2012.08.021 PMid:23114735 20.Bouchard P. Current and future medical treatments for menometrorrhagia during the premenopause. Gynecol Endocrinol 2011;27 Suppl 1:1120-1125. http://dx.doi.org/10.3109/09513590.2012.638754 PMid:22182055 21.Kriplani A, Singh BM, Lal S, Agarwal N. Efficacy, acceptability and side effects of the levonorgestrel intrauterine system for menorrhagia. Int J Gynaecol Obstet 2007;97(3):190-194. http://dx.doi.org/10.1016/j.ijgo.2007.01.009 PMid:17382331 22.Hurskainen R, Teperi J, Rissanen P, Aalto AM, Grenman S, Kivela A, et al. Clinical outcomes and costs with the levonorgestrel-releasing intrauterine system or hysterectomy for treatment of menorrhagia: randomized trial 5-year follow-up. JAMA 2004;291:1456-1463. http://dx.doi.org/10.1001/jama.291.12.1456 PMid:15039412 Araştırma JOPP Derg 5(2):81-88, 2013 doi:10.5222/JOPP.2013.081 Povidon İyot ile Sezaryen Öncesi Vajinal Hazırlık Yara Enfeksiyonu ve Endometrit Riskini Azaltır mı? Does Vaginal Preparation with Povidone-Iodine Prior to Cesarean Delivery Reduce the Risk of Endometritis? Hatice ÖLMEZ *, Nadiye DUĞAN **, Sinem SUDOLMUŞ **, Aysun FENDAL TUNCA ***, Gonca YETKİN YILDIRIM ***, Ahmet GÜLKILIK *** * Demirci Devlet Hastanesi ** Bezmiâlem Vakıf Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı *** Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği ÖZET SUMMARY Amaç: Sezaryen doğum öncesi povidon iyot ile vajinal hazırlığın postpartum yara enfeksiyonu ve endometrit oranlarını azaltıp azaltmadığını belirlemek. Objective: The purpose of the present study was to determine whether vaginal preparation with povidone–iodine prior to cesarean delivery decreases the incidence of postpartum wound infection and endometritis. Gereç ve Yöntemler: Çalışmamız sezaryen doğum öncesi povidon iyot ile hazırlık yapılan veya yapılmayan olguları içeren randomize kontrollü bir çalışmadır. Çalışmamızın primer sonucu postpartum yara yeri enfeksiyonu ve endometrit oranlarıdır. Bulgular: Kontrol grubu (n=335) ile karşılaştırıldığında povidon iyot ile vajinal hazırlık yapılan grupta (n=332) post-operatif yara enfeksiyonu belirgin şekilde azalmıştı (p=0,015). Endometrit insidansı her iki grupta da benzerdi (p=0.841). Sonuç: Sezaryen doğum öncesi povidon iyot ile vajinal hazırlık post-opertif yara yeri enfeksiyonu riskini azaltır. Material and Methods: The present study was a prospective randomized controlled trial in which subjects underwent cesarean delivery with or without prior vaginal preparation using povidone–iodine solution The primary outcome measure was the rate of postpartum wound infection and endometritis. Results: A significant decrease in post-cesarean wound was noted in the group that received the povidone–iodine vaginal preparation (n=332) compared with the control group (n=335) (p=0.015). No statistically significant differences in the incidence of endometritis were noted between the experimental and control groups among women who were not in labor at the time of the cesarean delivery (p=0.841). Conclusion: Vaginal preparation with povidone–iodine solution immediately prior to a cesarean delivery reduces the risk of post-operative wound infection. Anahtar kelimeler: Sezaryen doğum, yara yeri enfeksiyonu, endometrit, povidon iyot Key words: Cesarean delivery, wound enfection, endometritis, povidone–iodine GİRİŞ riskine sahiptir. Post-sezaryen enfeksiyon oranları demografik ve obstetrik etkenlere bağlı olarak % 7 ile % 20 arasında değişmektedir (2,3). Sezaryen doğum sonrası enfeksiyon yalnızca uzamış hastane yatışına değil artmış bakım maliyetlerine de neden olur (4). Postpartum maternal enfeksiyonda en önemli risk faktörü sezaryen doğumdur (1). Vajinal doğum ile karşılaştırıldığında sezaryen doğum yapan kadınlar 5-20 kat daha fazla enfeksiyon Alındığı tarih: 14.04.2013 Kabul tarihi: 24.04.2013 Yazışma adresi: Dr. Aysun Fendal Tunca, Altınşehir, Turgut Özal Cad. No: 1 Halkalı 34303 İstanbul e-posta: aysunfendal@hotmail.com 81 JOPP Derg 5(2):81-88, 2013 Sezaryen doğum sonrası meydana gelen enfeksiyöz komplikasyonlar ateş, yara yeri enfeksiyonu, endometrit, bakteriyemi, pelvik apse, septik şok, nekrotizan fasiit, septik pelvik ven tromboflebiti ve üriner sistem enfeksiyonudur (3,5,6). Enfeksiyöz morbidite primer olarak endometrit ve yara yeri enfeksiyonundan oluşur ve en önemli post-operatif komplikasyon nedenidir (2). Antibiyotik profilaksisi olmadan endometrit sıklığı % 20- % 85 arasında iken, yara yeri enfeksiyonu ve enfeksiyona bağlı ciddi komplikasyon oranları % 25 olarak bildirilmiştir (7). Profilaktik antibiyotik uygulaması hem planlı hem de acil sezaryen doğumlarda enfeksiyöz morbidite sıklığını % 75 oranında azaltabilmektedir (8,9,10). Postpartum üçüncü günde vajinal florada anaerobik türlerin belirgin oranda arttığı ve bu nedenle, postpartum endometritin vajinal flora kaynaklı düşünülmektedir (11). Travayı takip eden sezaryen doğumların % 79’unda doğurtan cerrahın eldiveninden alınan kültürlerde vajinal bakteriyel flora üretilmiştir (12). Bu durumda vajinal flora doğrudan uterus abdominal kavite ve insizyona ekilebilir. Bu nedenle sezaryen doğum öncesi vajinal mikroorganizmaların kantitatif yükünü azaltmak için vajina povidon iyot ile temizlenmeye çalışılmış ve farklı sonuçlar alınmıştır (13,14). Bu çalışmanın amacı sezaryen doğum öncesi povidon iyot ile vajinal hazırlığın postoperatif endometrit, yara yeri enfeksiyonu ve toplam postoperatif febril morbidite insidansını azaltmadaki etkisini belirlemektir. GEREÇ ve YÖNTEM Çalışmamız Eylül 2009 – Temmuz 2010 tarihleri arasında ……………..Hastanesi’nde yapıldı. Çalışma için etik kurul onayı ve tüm hastalardan yazılı onam alındı. Çalışmaya alınma kriteri gebelik haftasının 37’den büyük olması ve sezaryen doğum (acil veya elektif) olarak kabul edildi. Ablasyo plasenta, plasenta previa, korioam82 nionit ve başvuru sırasında ateşi olan olgular çalışma dışı bırakıldı. Çalışmaya alınan olgular randomize olarak iki gruba ayrıldı. Kontrol grubunu povidon iyot ile standart abdominal cilt hazırlığı yapılan kadınlar, çalışma grubunu ise standart abdominal hazırlık ve povidon iyot solüsyonu ile 30 saniye vajinal yıkama yapılan olgular oluşturdu. Randomizasyon yöntemi olarak kapalı zarf yöntemi kullanıldı. Zarflar hastaların sezaryen doğum hazırlığı sırasında açıldı ve formlar dolduruldu, böylece olgular randomize seçilme kriterlerine uygun olarak gruplandırıldı. Acil ve elektif sezaryen doğumlar dâhil edilen hastane enfeksiyon kontrol komitesi verisine göre bu çalışmadan önceki yılda kurumumuzda postsezaryen enfeksiyon oranı % 13 idi. Postoperatif enfeksiyon için % 50 fark elde etmek için her bir grup için örneklem büyüklüğü 330 olarak saptandı (% 80 güç; α=0.05). Bakteriyolojik çalışma hastanemiz mikrobiyoloji laboratuvarında gerçekleştirildi. Vajinal ve rektal sürüntü örnekleri operasyon hazırlığı öncesinde alınarak litresinde 5 mg nalidiksik asit ve 10 mg kolitsin sülfat bulunan todd hewit sıvı besiyerinde üretildi. Bu besiyerinden %5 koyun kanlı agar plaklara ekim yapılarak ßeta hemoliz yapan koloniler araştırıldı. Şüpheli kabul edilenlerin bsitrasin, trimetopprim-sulfometaksazol duyarlılığı incelendi. CAMP testi yapıldı ve Streptococcus agalactia olarak adlandırıldı. Vajinal hazırlık Foley sonda takılması sırasında 2 adet povidon iyot solüsyonu ile sature edilmiş steril kare gazlı bez ile tüm uygulama 30 saniye sürecek şekilde yapılmıştır. Tüm hastalar sefazolin veya klindamisin ile umblikal kord klemplenmesi esnasında tek doz profilaktik parenteral antibiyotik verildi. Her iki gruptaki olgular yara yeri enfeksiyonu bulguları (eritem, şişlik, akıntı ve hassasiyet), vajinal akıntı, uterus yüksekliği ve sertliği, peritoneal irritasyon bulguları açısın- H. Ölmez ve ark., Povidon İyot ile Sezaryen Öncesi Vajinal Hazırlık Yara Enfeksiyonu ve Endometrit Riskini Azaltır mı? dan değerlendirildi. Doğumdan 24 saat sonra kan sayımı yapıldı. Enfeksiyon ve komplikasyonu olmayan hastalar post-operatif 3. günde taburcu edildi. veya bimanuel muayenede artmış uterin hassasiyet olarak tanımlandı. Kan kaybı operasyon sonrası 24 saat içindeki hemoglobin düşüşü olarak tanımlandı. Hastaneden taburcu olmadan önce hastalara sözel danışmanlık ve enfeksiyon bulgularını anlatan yazılı açıklamalar verildi ve kontrol zamanı belirlendi. Hastalar post operatif 2. ve 6. haftalarda puerperyumdaki tüm enfeksiyöz komplikasyonları gözlemleyebilmek için hastaneye çağırıldı. Post-operatif enfeksiyöz morbidite oranları (endometrit, yara yeri enfeksiyonu, febril morbidite) hesaplanmış kan kaybı, operasyon zamanı, Grup B Streptokok kolonizasyonu varlığı, vajinal muayene sayısı ve uzamış membran rüptürü (>18 saat) iki grup arasında karşılaştırıldı. Primer sonuç olarak postpartum endometrit ve yara yeri enfeksiyonu oranları, sekonder sonuçlar olarak ise febril morbidite ve toplam enfeksiyöz morbidite belirlendi. Enfeksiyöz morbidite oluşturulan klinik kriterler kullanılarak belgelendirildi. Febril morbidite başka enfeksiyon bulguları ve alt abdominal hassasiyetle ilişkili olmayan cerrahiden 24 saat sonra en az 38 °C veya üzerinde persistan ateş olarak tanımlandı. İnsizyon hattında parsiyel ya da total ayrılma veya endürasyon, ısı ve hassasiyet ile birlikte ciddi yara yeri akıntısı yara yeri enfeksiyonu olarak kabul edildi. Endometrit, vücut ısısında 38,5 °C’den fazla artış ve kötü kokulu akıntı İstatistik analizi için MedCalc 9.3 programı kullanıldı. Devamlı değişkenlerin normal dağılımı Komogrov-Simimov test ile değerlendirildi. Kategorik değişkenlerin değerlendirmesinde kikare testi, sürekli değişkenler ise normal dağılım gösteriyorsa Student-t testi, normal dağılmıyorsa Mann Whitney U testi ile değerlendirildi. P değeri <0.05 istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi. BULGULAR Çalışmaya toplam 667 olgu alındı. Olguların ortalam yaşı 28.93±5.44, doğumda gebelik haftası 38.01±3.02 idi. Çalışmaya katılan olguların temel özellikleri Tablo 1’de gösterilmiştir. Tablo 1. Çalışmaya katılan olguların temel özellikleri. Yaş Vücut kitle indeksi (kg/m2) Doğumda gebelik haftası Gravida Parite Sezaryen öncesi hematokrit değeri (%) Sezaryen öncesi hemoglobin değeri (gr/dl) Sezaryen öncesi lökosit sayısı (mm3) Ortalama %95 Güven Aralığı Standart Sapma 28,93 59,08 38,01 8,48 1,49 34,61 11,45 9,81 28,52 - 29,35 48,66 - 69,50 37,78 - 38,24 2,56 - 2,75 1,21 - 1,78 34,352- 34,88 11,11 - 11,80 9,59 - 10,02 5,44 137,14 3,02 1,25 3,77 3,48 4,59 2,83 Tablo 2. Sezaryen endikasyonları. n % Başarısız doğum indüksiyonu Baş pelvis uygunsuzluğu Diğer (kordon prezentasyonu, ağır preeklampsi, istemli sezaryen vb.) Geçirilmiş uterin cerrahi (sezaryen, miyomektomi, septum rezeksiyonu) Fetal distres Makat gelişi Çoğul gebelik İlerlemeyen travay 3 50 22 519 21 24 22 6 % 0,4 % 7,5 % 3,3 % 77,8 % 3,1 % 3.6 % 3.4 % 0.9 Toplam 667 % 100.0 83 JOPP Derg 5(2):81-88, 2013 Tablo 3. Olgu gruplarına göre demografik özellikler, gebelik öyküsü ve obstetrik özelliklerinin karşılaştırması Yaş Gravida Parite Vücut kitle indeksi (kg/m2) Diyabet öyküsü Ağır anemi (Hematokrit <%30) Üriner sistem enfeksiyonu öyküsü Antibiyotik kullanım öyküsü Doğumda gebelik haftası Başvuru doğum süresi (saat) Membran rüptürü Membran rüptürünün süresi (saat) Servikal muayene sayısı Sezaryen şekli Elektif Acil Sezaryen öncesi hematokrit değeri (%) Sezaryen öncesi hemoglobin değeri (gr/dl) Sezaryen öncesi lökosit değeri (mm3) Vajina kültürü pozitifliği Grup B streptokok pozitifliği Çalışma Grubu (n= 332) Kontrol Grubu (n= 335) P 29.15±5.18 2.65±1.28 1.48±3.77 31.58±15.26 17 (% 11.1) 26 (% 8.0) 71 (% 21.4) 94 (% 28.7) 38.09±2.78 3.40±3.93 17 (% 5.1) 0.39±1.73 0.72±1.54 28.69±5.69 2.67±1.28 1.51±3.77 30.52±9.86 29 (% 8.7) 23 (% 6.9) 76 (% 22.8) 87 (% 26,0) 38.11±2.32 3.55±4,16 20 (% 6.0) 0.43±1.84 0.77±1.46 0.281 0.805 0.910 0.319 0.288 0.601 0.607 0.437 0.957 0.636 0.638 0.749 0.709 243 (%73,2) 89 (%26,8) 34,49 ± 3,53 11,60 ± 6,32 9969,70 ± 3,03 25 (%7,6) 25 (%7,5) 242 (%72,7) 93 (%27,8) 34,73 ± 3,43 11,31 ± 1,59 9668,1 ± 2,61 20 (%6,0) 20 (%6,0) 0,782 Çalışma Grubu (n= 332) Kontrol Grubu (n= 335) 262 (% 78.9) 1 (% 0.3) 22 (% 6.6) 15 (% 4.5) 11 (% 3.3) 7 (% 2.1) 2 (% 0.6) 12 (% 3.6) 31.05±3.52 10.09±1.38 1206.67±7.68 33.26±6.93 703.04±596.25 14 (% 4.2) 2.00±0,14 10 (% 3.0) 6 (% 1.8) 35 (% 10.5) 6 (% 1.8) 257 (% 76.7) 2 (% 0.2) 28 (% 8.4) 6 (% 1.8) 13 (% 3.9) 15 (% 4.5) 4 (% 1.2) 10 (% 3.0) 31.22±3.53 10.18±1.32 1139.85±3.86 32.95±8.14 670.30±452.94 14 (% 4.2) 2.02±0.21 11 (% 3.3) 8 (% 2.4) 57 (% 17.0) 6 (% 1.8) 0,377 0,412 0,169 0,428 0,422 Tablo 4. Olgu gruplarına göre maternal sonuçları. Sezaryen endikasyonları Geçirilmiş uterin cerrahi Başarısız indüksiyon Baş pelvis uygunsuzluğu Fetal distres Makat gelişi Çoğul gebelik İlerlemeyen travay Diğer Sezaryen sonrası hematokrit değeri (%) Sezaryen sonrası hemoglobin değeri (gr/dl) Sezaryen sonrası lökosit değeri (mm3) Operasyon süresi (dk.) Kanama miktarı (ml) Transfüzyon gereksinimi Hastanede kalış süresi Endometrit Febril morbidite Yara yeri enfeksiyonu Amniyon sıvısında mekonyum varlığı Olguların % 72.7’sinde (485 olgu) sezaryen şekli elektifken, % 27.3’ünde (182 olgu) acil idi. Tablo 2’de sezaryen endikasyonları gösterilmiştir. Üç yüz otuz beş olguda standart batın boyaması uygulanırken, 332 olguda standart batın boyamasına vajinal boyama eklendi. Olguların demografik özellikleri, gebelik öyküsü ve obstetrik özellikleri istatistiksel olarak farklı bulun84 p 0.262 0.524 0.409 0.157 0.597 0.432 0.974 0.203 0.841 0.593 0.015 0.987 madı (Tablo 3). Olguların % 3.1’inde (21 olgu) sezaryen sonrası endometrit saptandı. Kontrol grubunda 11 adet (% 3.3) endometrit saptanırken, çalışma grubunda ise 10 olguda (% 3.0) endometrit saptandı (p= 0,841). Kontrol grubundaki olguların %2.4’ünde (8 olgu) febril morbidite gelişirken, çalışma grubunda 6 (%1,8) olguda febril morbidite gelişti H. Ölmez ve ark., Povidon İyot ile Sezaryen Öncesi Vajinal Hazırlık Yara Enfeksiyonu ve Endometrit Riskini Azaltır mı? artmıştı (OR=1.0007, % 95 Güven Aralığı 1.0001-1.0013; p= 0.0236). Tablo 5. Olgu gruplarına göre neonatal sonuçlar Çalışma Grubu Kontrol Grubu (n= 332) (n= 335) p Doğum ağırlığı 3262.89±556.76 3241,51±539,03 0.615 Birinci dk. 6.79±0.93 6.80±0.76 0.879 Apgar skoru Beşinci dk. 9.03±5.00 8,77±0.85 0.362 Apgar skoru Yenidoğan yoğun 13 (% 3.9) 14 (% 4.2) 0.863 bakım gereksinimi Yenidoğan sepsisi 4 (%1.2) 4 (% 1.2) 0.990 (p= 0.593). Toplam 92 (% 13.8) olguda yara yeri enfeksiyonu saptandı. Yara yeri enfeksiyonu kontrol grubundaki olguların % 17’sinde (57 olgu) saptanırken, çalışma grubundaki olguların ise % 10,5’inde (35 olgu) saptandı (p= 0.015). Postopertif hastanede kalış süresi her iki olgu grubunda da aynıydı (p=0,203). Tablo 4 ve 5’te olguların maternal ve neonatal sonuçları gösterilmektedir. Lojistik regresyon analizinde sezaryen sonrası yara enfeksiyonunu etkileyen birkaç faktör saptandı (Tablo 6). Vajinal povidon iodin uygulaması sonrası yara enfeksiyonu için odds ratio (OR) 0.50 idi (% 95 Güven Aralığı 0.29-0.86; p= 0.0133). Yara enfeksiyonu riski antenatal üriner sistem öyküsü (OR=2.51, % 95 Güven Aralığı 1.14-5.52; p= 0.0217) ve operasyon sırasında kanaması olan olgularda anlamlı şekilde TARTIŞMA Vajinal antisepsi jinekoloji alanında eski bir kavramdır. Abdominal histerektomi veya vajinal cerrahi öncesi povidin iyot ile vajinal yıkamanın daha az post operatif morbidite ile ilişkili olduğu bilinmektedir (13). Preoperatif vajinal yıkamanın vajendeki bakteri türlerinin toplam sayısını % 98 azalttığı (15). gram pozitif basilleri ortadan kaldırdığı ve gram negatif basiller, aerobik ve anaerobik gram-pozitif kokların özellikle de Enterokok türlerinin miktarını dramatik olarak azalttığı gösterilmiştir (16). Post sezaryen endometrit gelişimi için fark edilen tüm risk faktörleri üst genital sistemin alt genital sistem bakterilerine artmış maruziyet riski ile ilişkilidir. Travay sırasındaki çok sayıdaki vajinal muayene olasılıkla vajinadan uterusa artmış miktar ve hızdaki bakteri bulaşına bağlı olarak post operatif enfeksiyonla en güçlü ilişkiye sahiptir (15-29). Sıklıkla tanımlanan diğer post-sezaryen enfeksiyon obstetrik risk faktörleri uzamış doğum, uzamış memran rüptürü ve internal monitörizasyondur (18,20,23,24,28). Postsezaryen endometrit gelişimine katkıda bulunan maternal özellikler yaş ve en yüksek oranda Tablo 6. Sezaryen sonrası yara enfeksiyonunu etkileyen faktörler. Değişken Sabit Standart Hata Odds Ratio %95 Güven Aralığı P Vajinal poviodon iyot uygulaması Yaş Ağır anemi (<%30) Antibiyotik kullanım öyküsü Üriner sistem infeksiyonu öyküsü Başvuru doğum süresi Vücut kitle indeksi Diyabet öyküsü Doğumun başlangıç şekli Membran rüptürü Membran rüptürünün süresi Sezaryen süresi Sezaryen öncesi lökosit değeri Servikal muayene sayısı Vajina kültürü pozitifliği Grup B streptokok pozitifliği Kanama miktarı -0,68 0,0021 -0,89 -0,072 0,92 0,047 -0,003 -0,18 -0,24 -2,009 -0,36 0,003 0,029 -0,15 -0,51 -0,26 0,0006 0,2763 0,02572 0,7586 0,3959 0,4016 0,04365 0,01486 0,4560 0,3210 1,0424 0,2297 0,01947 0,04683 0,1533 0,6309 0,4882 0,0003023 0,50 1,00 0,41 0,93 2,51 1,04 0,99 0,82 0,78 0,13 0,69 1,00 1,02 0,85 0,60 0,76 1,0007 0,29 – 0,86 0,95 – 1,05 0,09 – 1,81 0,42 – 2,02 1,14 – 5,52 0,96 – 1,14 0,96 – 1,02 0,33 – 2,02 0,41 – 1,46 0,01 – 1,03 0,44 – 1,08 0,96 – 1,04 0,93 – 1,12 0,63 – 1,15 0,17 – 2,06 0,29 – 2,00 1,0001 - 1,0013 0,0133 0,9336 0,2399 0,8552 0,0217 0,2766 0,8392 0,6789 0,4402 0,0539 0,1092 0,8630 0,5346 0,3159 0,4182 0,5900 0,0236 85 JOPP Derg 5(2):81-88, 2013 genç yoksul kadınlarda olmak üzere sosyoekonomik durum gibi gözükmektedir (19). Ayrıca bakteriyel vajinoz varlığı veya aynı anda diğer vajinal enfeksiyonlar hastayı asendan enfeksiyona yakın hale getirir (22,23). Watts ve ark. (23) tarafından yapılan bir çalışmada doğumla ilişkili bakteriel vajinoziste 6 kat artmış post-sezaryen endometrit riski bulunmuştur. Post-sezaryen endometrit riskini azaltmada rutinde özenli cerrahi teknik ve antibiyotik profilaksisi kullanılmaktadır. Bu müdahalelere rağmen, sezaryen sonrası enfeksiyöz morbidite devam etmektedir (20,21,23). Profilaktik parenteral antibiyotikler in kullanımı ile post-sezaryen endometritlerde % 50 oranında azalma öngörülmektedir (18). Ancak, profilaktik antibiyotik kullanımına rağmen, post-sezaryen endometrit oranı % 10-20 olarak bildirilmiştir (21,23) . Yakın zamanlı çalışmalarda post sezaryen endometrit riskini azaltmak için spesifik preoperatif müdahaleler araştırılmıştır. Yapılmış olan randomize kontrollü çalışmalarda povidon iyot ile preoperatif vajinal hazırlığın kullanımı araştırılmıştır (14,27). Reid ve ark. (27) vajinal hazırlığın post operatif ateş endometrit ve yara yeri enfeksiyonuna etkisi olmadığını bildirmiştir, fakat bu çalışmada antenatal genitoüriner enfeksiyonlar, intrapartum internal monitör kullanımı, ağır anemi, diyabet, obezite gibi enfeksiyona maruziyeti arttıran potansiyel risklerden söz edilmemiş ve profilaktik antibiyotik kullanımı belirtilmemiştir. Starr ve ark. (14) ise prepoeratif vajinal temizliğin post sezaryen endometrit riskini azalttığını fakat post operatif febril morbidite riskine etkisi olmadığını bildirmiştir. Bu çalışmada ciddi anemi, internal monitör kullanımı ve antenatal genitoüriner enfeksiyon öyküsü artmış postsezaryen endometrit riski ile bağımsız bulunmuştur. Haas ve ark.’nın (30) yaptığı çalışmada 300 hasta çalışmaya alınarak 155 hastada preoperatif vajinal hazırlık yapılmış, yıkama yapılan 86 grupta post-operatif kompozit enfeksiyon oranları kontrol grubuna göre azalmış olarak saptanmış, ancak istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır. Her ne kadar istatistiksel olarak anlam bulunmasa da profilaktik antibiyotik uygulaması ile dramatik olarak azalan post operatif enfeksiyon riskini, ek olarak yapılan vajinal temizliğin post sezaryen enfeksiyon oranlarını daha da azalttığı belirtilmiştir. Buna karşılık Memon ve ark.’nın (31) yaptığı 200 hastalık bir çalışmada ise povidon iyot ile preoperatif vajinal temizliğin kompozit enfeksiyon morbiditesini istatistiksel olarak anlamlı şekilde özellikle sezaryen sırasında aktif eylemde olan hastalarda azalttığı bulunmuştur. Aynı çalışmada sezaryen sırasında membran rüptürü olan hastalarda preoperatif vajinal temizliğin post operatif endometrit oranlarını daha belirgin azalttığı bulunmuştur. Cochrane Veri tabanında bu konuda yapılmış 5 çalışmanın gözden geçirmesinde vajinal temizliğin post sezaryen endometrit riskini % 50 oranında (% 7.2 kontrol; % 3,6 vajinal temizlik yapılan grup) azalttığı saptanmış, ancak vajinal temizliğin post-operatif ateş, yara yeri enfeksiyonu ve endometrit riskini istatistiksel olarak anlamlı düzeyde azalmadığı belirtilmiştir (32). Gruplardaki heterojenite nedeni ile yapılmış alt grup analizlerinde; sezaryen sırasında eylemde olan hastalarla olmayan hastaların iki çalışmada karşılaştırıldığı görülmüş, ancak bu iki çalışmada da herhangi bir fark saptanmamıştır. Ancak, bir diğer alt grup analizinde yine iki çalışmada sezayen sırasında membran rüptürü olan ve olmayan hastaların karşılaştırıldığı, povidon iyot ile preoperatif vajinal temizliğin yapıldığı membran rüptürü olan grupta istatistiksel olarak anlamlı azaldığı belirtilmiştir. Çalışmamızda gruplar arasında demografik özellikler, gebelik ve obstetrik öykü açısından fark yoktu. Çalışmaya katılan hastaların büyük çoğunluğunda sezaryen daha önce geçirilmiş uterin operasyon endikasyonuna bağlı olarak elektif olarak gerçekleştirilmişti. Post-operatif endometrit ve febril morbidite açısından gruplar H. Ölmez ve ark., Povidon İyot ile Sezaryen Öncesi Vajinal Hazırlık Yara Enfeksiyonu ve Endometrit Riskini Azaltır mı? arası fark bulunamasa da, yara yeri enfeksiyonu vajinal povidon iyodin uygulanan grupta anlamlı olarak daha az bulundu. Sezaryen sonrası yara yeri enfeksiyonunu etkileyen faktörler vajinal povidin iyot uygulaması, antenetal üriner sistem enfeksiyonu öyküsü ve operasyon sırasında kanama olarak tespit edildi. Gruplar arasında maternal ve neonatal sonuçlar arasında anlamlı fark tespit edilemedi. SONUÇ Bu çalışmada preoperatif povidin iyot ile vajinal hazırlığın post-sezaryen yara yeri enfeksiyonu, endometrit ve febril morbiditeye etkisi araştırılmış, yalnızca post-operatif yara yeri enfeksiyonu oranlarında anlamlı azalma bulunmuştur. KAYNAKLAR 1. Gibbs RS, Hunt SE, Schwartz RW. A follow up study on prophylactic antibiotics in cesarean section. American Journal of Obstetrics and Gynecology 1973;U7:419-422. 2. Yokoe DS, Christiansen CL, Johnson R, et al. Epidemiology of and Survelliance for postpartum infections. Emerg Infect Dis 2001;7:837-841. PMid:11747696 PMCid:2631873 3. Ramsey PS, White AM, Guinn DA et al. Subcutaneus tissue reapproximation, alone or in combination with drain, in obese women undergoing cesarean delivery. Obstet Gynecol 2005; 105:967-973. http://dx.doi.org/10.1097/01.AOG.0000158866. 68311.d1 PMid:15863532 4. Handerson E, Love ES. Incidence of hospital acquired infections associated with cesarean section. Journal of Hospital Infection 1995;29:245255. http://dx.doi.org/10.1016/0195-6701(95)90271-6 5. Leigh DA, Emmanuel FX, Sedgwick J, Dean R. Post operative urinary tract infection and wound infection in women undergoind ceaserean section: a comparation of two study periods in 1885 and 1987. Journal of Hospital Infection 1990;15:107-116. http://dx.doi.org/10.1016/0195-6701(90)90119-9 6. Bogges KA, Watts DH, Hillier SL, Krohn MA, Benedetti TJ, Eschenbach DA. Bacteremia shortly after placental seperation during cesarean delivery. Obstetrics and Gynocology 1996;87: 779-784. http://dx.doi.org/10.1016/0029-7844(96)00037-3 7. Enkin MW, Enkin E, Chalmers I, Hemminki E. Prophylactic antibiotics in association with cesarean section. In: Chalmers I, Enkin MW, Kairse MJNC editor(s). Effective care in pregnancy and childbirth. Oxford: Oxfor University pres 1989;1246-1269. 8. Chelmax D, Rvehli MS, Huarag E. Prophylactic use of antibiotics for nonlaboring patients undergoing cesarean delivery with intact membranes: a meta –analysis. Am S Obstet Gynecol 2001;184: 656-661. http://dx.doi.org/10.1067/mob.2001.111303 PMid:11262468 9. Mohammed K. A double blind randomized controlled trial on the use of prophylactic antibiotics in patients undergoing elective cesarean section. Br J Obstet Gynecol 1988;95:689-699. http://dx.doi.org/10.1111/j.1471-0528.1988.tb06531.x 10.Noyes N, Berkeley AS, Freedman K, Ledger W. Incidence of postpartum endometritis following single dose antibiotics prophylaxis with either ampicillin/sulbactam, cefazolin or cefotan in high risk cesarean section section patiens. Infect Dis Obstet Gynecol 1998;6:220-223. PMid:9894177 PMCid:1784814 11.Hofmeyr GJ, Smaill FM. WITHDRAWAN. Antibiotic prophylaxis for cesarean section. Cochrane Database Syst Rev. 2010;(1):CD000933. doi: 10.1002/14651858.CD000933.pub2. http://dx.doi.org/10.1002/14651858.CD000933.pub2 12.Page CP, Bohnen JM, Fletcher JR, McManus AT, Solomkin JS, Wittmann DH. Antimicrobial prophylaxis for surgical wounds. Guidelines for clinical care. Arch Surg 1993;128(1):79-88. http://dx.doi.org/10.1001/archsurg.1993.014201 30087014 PMid:8418785 13.Haeri AD, Kloppers LL, Forder AA, Baillie P. Effect of different pre-operative vaginal preparations on morbidity of patients undergoing abdominal hysterectomy. S Afr Med J 1976;50(49): 1984-1986. PMid:1013853 14.Starr RV, Zurawski J, Ismail M. Preoperative vaginal preparation with povidone-iodine and the risk of postcesarean endometritis. Obstet Gynecol 2005;105(5 Pt 1):1024-1029. http://dx.doi.org/10.1097/01.AOG.0000164032. 16599.7e 87 JOPP Derg 5(2):81-88, 2013 PMid:15863540 15.Osborne NG, Wright RC. Effect of preoperative scrub on the bacterial flora of the endocervix and vagina. Obstet Gynecol 1977;50(2):148-151. PMid:876554 16.Amstey MS, Jones AP. Preparation of the vagina for surgery. A comparison of povidone-iodine and saline solution. JAMA 1981;245(8):839-841. http://dx.doi.org/10.1001/jama.1981.03310330029019 PMid:7463676 17.Soper DE. Infections following cesarean section. Curr Opin Obstet Gynecol 1993;5(4):517-520. http://dx.doi.org/10.1097/00001703-199308000-00016 PMid:8400051 18.Gonik B, Shannon RL, Shawar R, Costner M, Seibel M. Why patients fail antibiotic prophylaxis at cesarean delivery: histologic evidence for incipient infection. Obstet Gynecol 1992;79(2): 179-184. PMid:1731282 19.Magann EF, Dodson MK, Ray MA, Harris RL, Martin JN Jr, Morrison JC. Preoperative skin preparation and intraoperative pelvic irrigation: impact on post-cesarean endometritis and wound infection. Obstet Gynecol 1993;81(6):922-925. PMid:8497357 20.Chang PL, Newton ER. Predictors of antibiotic prophylactic failure in post-cesarean endometritis. Obstet Gynecol 1992;80(1):117-122. PMid:1603480 21.Watts DH, Hillier SL, Eschenbach DA. Upper genital tract isolates at delivery as predictors of post-cesarean infections among women receiving antibiotic prophylaxis. Obstet Gynecol 1991; 77(2):287-292. http://dx.doi.org/10.1097/00006250-199102000-00026 PMid:1988895 22.Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL, editors. Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies. 3rd ed. London UK: Churchill Livingstone, Inc.; 1996. 23.Watts DH, Krohn MA, Hillier SL, Eschenbach DA. Bacterial vaginosis as a risk factor for postcesarean endometritis. Obstet Gynecol 1990; 75(1):52-58. PMid:2296423 24.Roberts S, Maccato M, Faro S, Pinell P. The microbiology of post-cesarean wound morbidity. 88 Obstet Gynecol 1993;81(3):383-386. PMid:8437791 25.Berenson AB, Hammill HA, Martens MG, Faro S. Bacteriologic findings of post-cesarean endometritis in adolescents. Obstet Gynecol 1990; 75(4):627-629. PMid:2314783 26.Eason EL, Sampalis JS, Hemmings R, Joseph L. Povidone-iodine gel vaginal antisepsis for abdominal hysterectomy. Am J Obstet Gynecol 1997;176(5):1011-6. http://dx.doi.org/10.1016/S0002-9378(97)70395-8 27.Reid VC, Hartmann KE, MCMahon M, Fry EP. Vaginal preparation with povidone iodine and postcesarean infectious morbidity: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2001;97(1):14752. http://dx.doi.org/10.1016/S0029-7844(00)01087-5 28.Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC III, Hauth JC, Wenstrom KD, editors. Williams Obstetrics. 21st ed. New York (NY): McGraw-Hill;2001. 29.Schrag S, Gorwitz R, Fultz-Butts K, Schuchat A. Prevention of perinatal group B streptococcal disease. Revised guidelines from CDC. MMWR Recomm Rep 2002;51(RR-11):1-22. PMid:12211284 30.Haas DM, Pazouki F, Smith RR, Fry AM, Podzielinski I, Al-Darei SM, Golichowski AM. Vaginal cleansing before cesarean delivery to reduce postoperative infectious morbidity: a randomized, controlled trial. Am J Obstet Gynecol 2010;202(3):310.e1-6. doi: 10.1016/j.ajog.2010.01.005. http://dx.doi.org/10.1016/j.ajog.2010.01.005 31.Memon S, Qazi RA, Bibi S, Parveen N. Effect of preoperative vaginal cleansing with an antiseptic solution to reduce post caesarean infectious morbidity. J Pak Med Assoc 2011;61(12):11791183. PMid:22355962 32.Haas DM, Morgan S, Contreras K. Vaginal preparation with antiseptic solution before cesarean section for preventing postoperative infections. Cochrane Database Syst Rev 2013;1:CD007892. doi: 10.1002/14651858.CD007892.pub3. http://dx.doi.org/10.1002/14651858.CD007892.pub3 Araştırma JOPP Derg 5(2):89-93, 2013 doi:10.5222/JOPP.2013.089 Pediatrik Femur Diafiz Kırıklarında Traksiyon Sonrası Pelvipedal Alçılama ve Titanyum Elastik Çivi Tedavilerinin Karşılaştırılması A Comparison of Pelvipedal Casting and Titanium Elastic Nailing After Traction in the Treatment of Pediatric Femur Diaphysis Fractures Gökhan POLAT *, Hasan Hüseyin CEYLAN **, Mehmet ERDİL **, Kerem BİLSEL **, Necdet DEMİR **, Nejat TUNÇER **, Gökçer UZER ** * Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği ** Bezmiâlem Vakıf Üniversitesi, Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı ÖZET SUMMARY Amaç: Pediatrik femur diafiz kırıkları çocukluk çağında sık görülen yaralanmalardan biridir. Çalışmamızda hastaların tedavisinde sık olarak kullanılan traksiyon sonrası alçılama ve titanyum elastik çivi tedavilerinin karşılaştırılması amaçlanmıştır. Objective: Pediatric femur diaphysis fractures are common pediatric injuries. In our study we aimed to compare the results of the pelvipedal casting after traction and titanium elastic nailing treatment in these patients. Gereç ve Yöntemler: Eylül 2011 - Temmuz 2012 yılları arasında kliniğimize femur diafiz kırığı nedeniyle başvuran ortalama takip süresi 5 (3-10) ay olan 39 hasta retrospektif olarak değerlendirildi. Hastaneye yatırılarak traksiyon uygulanan ve yumuşak kallus oluşumu sonrasında anestezi altında pelvipedal alçı yapılan 26 hasta grup 1 olarak sınıflandırıldı. Titanyum elastik çivi ile tedavi edilmiş olan geriye kalan 13 hasta grup 2 olarak sınıflandırıldı. Grup 1’deki hastaların 20’si erkek 6’sı kız, ortalama yaşları ise 3,9 (1-9) yaştı. Grup 2 ‘deki hastaların ise 6’sı erkek 7’si kız ve ortalama yaşları 8,7 (4-15) yaştı. Material and Methods: We retrospectively evaluated 39 patients (mean follow-up of 5 (3-10) months) who had been admitted to our clinic because of femur diaphysis fracture between September 2011 and July 2012. Twenty six patients were enrolled as Group 1. These patients were hospitalized for application of traction. After soft callus formation pelvipedal casting were applied and the patients were discharged from the hospital. Other 13 patients who had operated with titanium elastic nailing, were enrolled as Group 2. In Group 1 the mean age were 3.9 (1-9) years. In Group 2 the mean age were 8.7 (4-15) years. Bulgular: Gruplar arasında takip süresi açısından istatistiksel fark yoktu. Tüm kırıkların takip süreleri sonunda kaynadığı görüldü. Grup 1’deki hastaların hastane yatış süreleri (10,1 gün), grup 2’deki hastalara (2,2 gün) göre istatistiksel olarak anlamlı biçimde yüksek olarak tespit edildi (p< 0,05). Grup 1’deki hastaların 2’sinde, grup 2’deki hastaların 1 tanesinde komplikasyona bağlı olarak revizyon operasyonu gerekli oldu. Gruplar arasında komplikasyon ve postravmatik deformite açısından istatistiksel fark saptanmadı. Results: There were no statistical differences according to the follow-up outcomes. All fractures united at the end of follow-up. In Group 1 the hospitalization time (10.1 days) was statistically longer than Group 2 (2.2 days) (p< 0.05). There were 2 complications that needed revision operation in Group 1 and 1 complication in Group 2. There were no statistical differences between two groups regarding complications and posttraumatic deformities. Sonuç: Traksiyon sonrası pelvipedal alçılama femur diafiz kırıklarında ülkemizde sık kullanılan bir yöntemdir. Fakat göreceli uzun hastane yatışı, uzun iyileşme süresi ve yarattığı çocuk bakımındaki güçlükler tedavide karşılaşılan temel sorunlardır. Çalışmamızda tedavi etkinliğinde istatistiksel olarak anlamlı bir başarı farkı tespit edilmese de, titanyum elastik çivi tedavisinin daha kısa yatış süresi ve göreceli olarak hastada daha konforlu ve hızlı bir iyileşme sağlaması nedeniyle daha sık tercih edilebileceği kanaatindeyiz. Anahtar kelimeler: femur diafiz kırığı, traksiyon sonrası pelvipedal alçılama, titanyum elastik çivi Conclusion: Relatively longer hospitalization, and recovery times, and patient care problems for parents are main disadvantages of pelvipedal casting. In our study we did not find any differences regarding treatment success rates between two groups. But we think that titanium elastic nailing treatment may be preferred due to shorter hospitalization, and, comfortable and faster recovery times. Key words: femur diaphysis fracture, pelvipedal casting after traction, titanium elastic nailing Alındığı tarih: 05.12.2012 Kabul tarihi: 29.03.2013 Yazışma adresi: Uzm. Dr. Gökhan Polat, Halkalı, Küçükçekmece - İstanbul e-posta: gokhanpolat7@gmail.com 89 JOPP Derg 5(2):89-93, 2013 GİRİŞ Pediatrik femur şaft kırıkları çocukluk çağı kırıkları içerisinde sık karşılaşılan kırıklardandır ve tüm çocukluk çağı kırıklarının % 2’sidir (1). Erkek çocuklarında kızlara oranla 2,5 kat fazla görülür (1). Erken çocukluk ve orta adolesan dönemi olmak üzere iki sık görüldüğü dönem vardır (2,3). Tedavi süresinin uzun ve zahmetli olması, tedavi seçenekleri arasında net bir fikir birliği bulunmamasından dolayı tedavi seçimi halen tartışmalıdır (4,5). Çoğunlukla düşme ve trafik kazaları gibi yüksek enerjili travmalara sekonder gelişebilse de, erişkin dönemde görülen femur şaft kırıklarından farklı olarak özellikle bir yaş altı femur şaft kırıklarının oluşmasında çocuk istismarı göz önünde bulundurulmalıdır (6,7). Bunun dışında osteogenezis imperfekta, kemik neoplazileri ve nörolojik hastalıklara sekonder olarak da düşük enerjili travmalarla da görülebilmektedir (8). Çocukluk çağı femur kırıklarında tedavi seçimi hastanın yaşına, kırık tipine ve travmanın şiddeti dikkate alınmaktadır. Çocukluk çağı femur şaft kırıklarının tedavisinde son yirmi yılda cerrahi tedavinin yeri artmaya başlasa da öncelikli tercih konservatif tedavidir (1). Konservatif tedavi seçenekleri hemen pelvipedal alçılama, traksiyon sonrası pelvipedal alçılama, atelleme ve pavlik bandajı olarak sıralanabilir. Cerrahi yöntemler arasında ise intramedüller titanyum elastik çivileme, konvansiyonel plaklama ve eksternal fiksasyon bulunmaktadır (1). Çalışmamızda femur şaft kırığı nedeniyle traksiyon sonrası pelvipedal alçılama ve titanyum elastik çivi ile osteosentez uyguladığımız çocukların klinik sonuçlarını karşılaştırmayı amaçladık. GEREÇ ve YÖNTEM Eylül 2011 - Temmuz 2012 yılları arasında kliniğimize başvuran ve femur şaft kırığı tanısı ile tedavi edilen 39 hasta retrospektif olarak değer90 lendirildi. Hastaların ortalama takip süresi 5 (3-10) aydı. Otuz dokuz hastadan traksiyon sonrası hastaneye yatırılarak takip edilen ve genel anestezi altında pelvipedal alçılama uygulanan 26 hasta grup 1 (Şekil 1, 2) olarak gruplandırıldı. İntramedüller titanyum elastik çivi uygulanan geriye kalan 13 hasta ise grup 2 olarak gruplandırıldı (Şekil 3, 4). Şekil 1. Şekil 2. Grup 1’deki hastaların 20’si erkek, 6’sı kız, ortalama yaş 3.9 (1-9) yaştı. Grup 2’deki hastaların ise 6’sı erkek 7’si kız ve ortalama yaşları ise 8.7 (4-15)’ydi. Etiyolojilerine bakıldığında kırıkların % 48.8’i basit düşme, % 17.9’u üzerine ağır cisim düşmesi, % 2.6’sı yüksekten düşme, % 25.6’sı trafik kazası ve % 5.1’i metabolik hastalığa sekonder olduğu görüldü. Takip süreleri açısından gruplar arasında fark yoktu. G. Polat ve ark., Pediatrik Femur Diafiz Kırıklarında Traksiyon Sonrası Palvipedal Alçılama ve Titanyum Elastik Çivi Tedavilerinin Karşılaştırılması Şekil 3. Şekil 4. Grup 1’deki hastalar konservatif tedavi kararı verilmesi sonrası ortopedi servisine yatırılarak traksiyon sistemine alındı. Traksiyon sistemi altında kırık fragmanların dizilimi ve redüksiyonu seri röntgenlerle takip edildi. Yumuşak kallus gelişimi sonrası hastalara genel anestezi altında sirküler alçı yapılarak hastalar 1 gün sonrasında taburcu edildi. Poliklinik takibinde hastalar kırık kaynaması röntgen grafileriyle takip edildi. Kaynama sonrası alçıları çıkarılan hastalara ebeveynleri kontrolünde eklem hareket açıklığı ve yürüme egzersizleri verildi. SONUÇLAR Grup 2’deki hastalar cerrahi tedavi planlaması yapılarak servise yatırıldı. Tüm hastalarda kırık kapalı olarak redükte edildi ve 2 adet titanyum elastik çivi uygulandı. Operasyon sonrasında hastalar ilk 3 hafta atel içerisinde takip edildi. Üçüncü hafta sonrası atelsiz takibe geçildi ve radyolojik kaynama bulguları görülmesi sonrasında hastaların ebeveynleri kontrolünde kontrollü olarak yük vermesine izin verildi. Veriler hastaların poliklinik ve servis dosyalarından retrospektif olarak elde edildi. Hastalar son kontrollerinde posttravmatik deformite ve kısalık açısından değerlendirildi. Verilerin analizi için SPSS 17.5 programı kullanıldı. Anlamlılık değerlendirmesi açısından p değeri 0.05 ve altı olarak kabul edildi. Gruplardaki hastaların ortalama takip süreleri arasında istatistiksel fark yoktu ve tüm kırıkların takip süreleri sonunda kaynadığı görüldü. Grup 1’deki hastaların ortalama hastanede yatış süresi 10,1 gün, grup 2’deki hastaların ortalama hastanede yatış süresinin ise 2.2 gün olduğu tespit edildi. Grup 2’deki hastaların hastane yatış sürelerinin istatistiksel olarak anlamlı biçimde daha uzun olduğu tespit edildi (p = 0.012). Grup 1’deki hastaların alçılama sonrası poliklinik takiplerinde 2 hastada redüksiyon kaybı görüldü. Hastalardan biri plak vida ile diğeri ise unilateral eksternal fiksatör ile opere edildi. Grup 2’deki hastaların 1 tanesinde postoperatif takipte gelişen enfeksiyon nedeniyle titanyum elastik çivilerin çıkarılması ve kırığın unilateral eksternal fiksatör ile revizyon operasyonu uygulandı. Bunun dışında grup 1’deki hastaların 3’ünde alçıya bağlı bası yarası görüldü. Bu hastaların yara sorunu alçı değişimi, antibiyoterapi ve yara pansumanı ile tedavi edildi. Gruplar arasında komplikasyon açısından yapılan değerlendirmede istatistiksel fark saptanmadı (p = 0.108). Grup 2’deki hastaların biri dışında hiçbir hastada implant çıkarma uygulanmadı. Hastaların titantum elastik çivilerinin kemik remodelayonu sonrası postoperatif 1-2 yıl içerisinde çıkarılması planlandı. 91 JOPP Derg 5(2):89-93, 2013 Postravmatik deformite açısından hastaların değerlendirilmesinde grup 1’deki 2’sinde alçı çıkarılması sonrasında 1 cm’den daha az kısalık ve angülasyon olduğu görüldü. Hastaların remodelasyon açısından takibine karar verildi. Grup 2’deki hastalarda ise posttravmatik deformite görülmedi. Gruplar arasında posttravmatik deformite açısından istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p = 0.097). TARTIŞMA Çocukluk çağı femur şaft kırıkları; tedavi ve tedavi sonrası dönem değerlendirildiğinde yetişkin femur şaft kırığına göre birtakım farklılıklar gösterir. Çocukluk çağında görülen femur şaft kırıklarının erişkinlere göre kısmen daha erken sürede kaynaması, cerrahi tedaviyi erişkine göre daha az gerektirmesi, kaynama sonrası açısal deformitelerin ve uzunluk farkının yetişkine göre daha iyi tolere edilmesi onu nispeten daha masum kılar (9,10,11). Çocukluk çağı femur şaft kırıklarının tedavisi hastanın yaşına, kırığın tipine, ek patoloji varlığına bağlı olarak çeşitlilik gösterir. Pelvipedal alçılama, traksiyon (iskelet, cilt, Balkanframe) sonrası pelvipedal alçılama, plak vida ile osteosentez, titanyum elastik çivi ile osteosentez, intramedüller çivileme, eksternal fiksatör tedavide kullanılmakta olan cerrahi yöntemlerdir. Sııfır-2 yaş arası çocukluk çağı femur şaft kırıklarının tedavisinde Sharrad (12) birkaç günlük modifiye Bryant traksiyonu sonrasında pelvipedal alçılamayı, Canale (13) cilt veya iskelet traksiyonu sonrası dizilim sağlandığında pelvipedal alçılamayı önermişlerdir. Kliniğimizde cerrahi tedavi gerektiren bir durum yoksa 0-10 yaş arası çocukluk çağı femur şaft kırıklarının tedavisinde kullandığımız yöntem Balkan frame traksiyon sistemi ile hastanın yatırılarak takibi, seri röntgen kontrolleri ile kallus gelişimi sonrası genel anestezi altında pelvipedal alçılama yapmaktır. Multipl travmalı olgular, açık kırıklar, cilt ve 92 yumuşak doku problemi olan hastalar, patolojik kırıklar, genel durum düşkünlüğü ve yoğun bakımda takip gereksinimi olan hastalar ve mental durumu pelvipedal alçılama için uygun olmayan hastalarda tercihimiz cerrahi tedavi yönündedir. Bu nedenle cerrahi tedavi uyguladığımız 13 hastadan 5’inde hasta yaşı 10’dan büyük, 2’sinde multipl travma olması, 3’ünün açık kırık olması, 2’sinde cilt ve yumuşak doku sorunu olması ve birinde patolojik kırık (basit kemik kisti) olması nedeniyle cerrahi tedavi tercih edilmiştir. Sıfır-12 yaş grubu femur şaft kırıklarında pelvipedal alçılama serileri incelendiğinde, Tezer ve ark. (14) pelvipedal alçılama yaptıkları olguların % 89’unda başarılı sonuç elde etmiştir. Serin ve ark. (15) pelvipedal alçılama yaptıkları 44 olguda % 90.9’unda başarılı sonuç elde etmiştir. Buehler ve ark. (8) 2-10 yaş grubu femur şaft kırıklarında pelvipedal alçılama yaptıkları 50 olguda, % 82 başarılı sonuç elde etmiştir. Kliniğimizde Balkan frame ile traksiyon sonrası pelvipedal alçılama yapılan 26 olgunun 2’sinde 2 cm’lik kısalık ve angulasyon gelişti. Bu olgular uzun dönem remodelasyon takibine alındı. Olgu serimizde traksiyon sonrası tedavi başarısının % 92.3 olduğunu tespit ettik. Bunun yanında titanyum elastik çivi uygulanan hastalarda ise postoperatif deformite görülmemesi ve hastaların daha konforlu bir iyileşme dönemi geçirmesi gözardı edilmemelidir. Klasik tedavilerden biri olan traksiyon sonrası pelvipedal alçılama femur diafiz kırıklarında ülkemizde sık kullanılan bir yöntemdir. Fakat göreceli uzun hastane yatışı, uzun iyileşme süresi ve yarattığı çocuk bakımındaki güçlükler tedavide karşılaşılan temel sorunlardır. Çalışmamızda tedavi etkinliğinde istatistiksel olarak anlamlı bir başarı farkı tespit edilmese de, titanyum elastik çivi tedavisinin daha kısa yatış süresi ve göreceli olarak hastada daha konforlu ve hızlı bir iyileşme sağlaması nedeniyle daha sık tercih edilebileceği düşüncesindeyiz. G. Polat ve ark., Pediatrik Femur Diafiz Kırıklarında Traksiyon Sonrası Palvipedal Alçılama ve Titanyum Elastik Çivi Tedavilerinin Karşılaştırılması KAYNAKLAR 1. Aktaş Ş, Sarısaltık H. Çocuk femur cisim kırıklarında tedavi seçimi. Acta Ortop Traumatol Turc 1997;31:198-202. 2. Hinton RY, Lincoln A, Crockett MM, Sponseller P, Smith G. Fractures of the femoral shaft in children; incidence, mechanisms and sociodemographic risk factors. J Bone Joint Surg Am 1999;81:500-509. PMid:10225795 3. Daly KE, Calvert PT. Accidental femoral fractures in infants. Injury 1991;22:337-338. http://dx.doi.org/10.1016/0020-1383(91)90025-A 4. Hughes BF, Sponseller PD, Thompson JD. Pediatric femur fractures: Effects of spica cast treatment on family and community. J Pediatr Orthop 1994;15:457-460. http://dx.doi.org/10.1097/01241398-19950700000009 5. Kirby RM, Winquist RA, Hansen ST Jr. Femoral shaft fractures in adolescents: A comparison between traction plus cast treatment and closed intramedullary nailing. J Pediatr Orthop 1981;1:193-197. http://dx.doi.org/10.1097/01241398-19811000000010 PMid:7334095 6. Gross RH, Stranger M. Causative factors responsible for femoral fractures in ifnants and young children. J Pediatr Orthop 1983;3:341-343. http://dx.doi.org/10.1097/01241398-19830700000012 PMid:6874931 7. Beals RK, Tufts E. Fractured femur in infancy: The role of child abuse. J Pediatr Orthop 1983;3: 583-586. http://dx.doi.org/10.1097/01241398-19831100000004 PMid:6655054 8. Buehler KC, Thompson JD, Sponseller PD, Black BE, Buckley SL, Griffin PP. A prospective study of early spica casting outcomes in the treatment of femoral shaft fractures in children. J Pediatr Orthop 1995;15:30-35. http://dx.doi.org/10.1097/01241398-19950100000008 PMid:7883924 9. Çelebi L, Biçimoğlu A. Çocuk femur cisim kırıkları. TOTBiD (Türk Ortopedi ve Travmatoloji Birliği Derneği) Dergisi 2006;5:34-43. 10.Edvardsen P, Syversen SM. Overgrowth of the femur after fracture of the shaft in childhood. J Bone Joint Surg 1976;58(B):339-342. 11.Wallace ME, Hoffrnan EB. Remodelling of angular deformity after femoral shaft fractures in children. J Bone Joint Surg 1992;74(B):765-769. 12.Sharrad WJW. Fracture sand joint injuriesPartII: Lower limb and trunk injuries. In Paediatric Orthopaedics and Fractures, (ed) WJW Sharrad. London Blackwell Scientific Publications. 1993;2: 1468-1549. 13.Canale ST. Çocuklarda kırıklar ve çıkıklar. Campbell’ s Operative Orthopaedics, (ed) Akgün I. Hayat Tıp Kitapçılık, 10. basım 2007;2:15041512. 14.Tezer M, Bicik A, German AB, Kuzgun Ü. Çocuk femur diafiz kırıklarının konservatif tedavi sonuçları. XV. Milli Türk Ortopedi ve Travmatoloji Kongre Kitabi 1997;198-202. 15.Serin E, Yılmaz E, Belhan O. Çocuk femur cisim kırıklarının tedavi sonuçları. Hacettepe Ortopedi Dergisi 2001;11:65-70. 93 Olgu sunumu JOPP Derg 5(2):94-96, 2013 doi:10.5222/JOPP.2013.094 Sezaryen Skar Gebeliği: İki Olgu Sunumu Cesarean Scar Pregnancy: Two Case Reports Ahmet ŞAHBAZ *, İbrahim POLAT **, İsmet ALKIŞ **, Ali İsmet TEKİRDAĞ ** * Cide Devlet Hastanesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği ** Kanuni Sultan Süleyman Eğitim Araştırma Hastanesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği ÖZET SUMMARY Sezaryen skar gebeliği, her ne kadar en nadir ektopik gebelik formlarından birisi olsa da insidansı, hızla artmakta olan sezaryen doğum oranları nedeniyle yükselmektedir. Nadir görülüyor olmasına karşın obstetrik kliniğinin yaşamı en tehdit edici acillerindendir. Bu çalışmamızda, hastanemizde tanısı konan ve tedavisi yapılan iki sezaryen skar gebelik olgu sunumunu yaşamı tehdit edici bu obstetrik acil hakkında dikkat çekmek amaçlı sunduk. Although cesarean scar pregnancy is one of the rarest form of ectopic pregnancy, it’s incidence is rising along with highly increasing cesarean section delivery ratios. Cesarean scar pregnancy is also one of the most life threatening emergency of the obstetrical clinic. We hereby report two cases of cesarean scar pregnacy diagnosed and treated in our hospital in order to bring attention to this highly devastating obstetric emergency. Anahtar kelimeler: sezaryen skar gebelik, ektopik gebelik Key words: cesarean scar pregnancy, ectopic pregnancy GİRİŞ Olgu 1 En nadir ektopik gebelik formlarındandır biri olan sezaryen skar gebeliğin insidansı 1: 1800 ile 1: 2216 arasında değişmektedir (1). Miyometriyumun mikroskobik bir yol ile invazyonu olası en muhtemel oluş mekanizmasıdır. Bu yol, dilatasyon/kürtaj, miyomektomi, geçirilmiş sezaryen gibi üterin cerrahiler sonucu gelişir (2). Çok izlenmemesi nedeniyle genel kabul görmüş bir klinik yönetim şekli mevcut değildir (1). Her ne kadar, ektopik gebelik formları içinde en nadir olanlarından ise de risk faktörlerine sahip olan hastalarda ayrıcı tanıda göz önünde bulundurulmalıdır. Erken tanı ve tedavi ile yaşamı tehdit edebilecek komplikasyonlar önlenebilir ve fertilite koruyucu tedavi yöntemi uygulanabilir. Öncesinde dört adet sezaryen ile doğum öyküsü mevcut olan 33 yaşında, gravidası 5 paritesi 4, olan kadın hasta pelvik ağrı ve amenore yakınması ile acil jinekoloji polikliniğimize başvurdu. Hastanın yapılan muayenesinde vital bulguları stabil, collum kapalıydı. Hastanın yapılan transvajinal ve abdominal ultrasonografisinde uterus ön yüzde insizyon hattına uyan bölgede 7 hafta 3 gün ile uyumlu fetal kalp atımı (FKA) olmayan bir sezaryen skar gebelik ön tanısı konuldu (Şekil 1). Hastaya olası tedavi seçenekleri ve riskleri anlatılarak cerrahi tedavi uygulanmasına karar verildi. Operasyon sırasında hastanın uterin insizyon hattında gelişen skar gebeliği teyit edildi. Gebelik materyali eksize edildi, operasyon sırasında mesane peritonu sezaryen skarı ile komşuluğu nedenli mesane hasarı oluşması üzerine operasyonda mesane primer olarak onarıldı. Hastanın takiplerinde herhangi bir sorun ile karşılaşılmadı. Bu çalışmamızda hastanemiz kadın hastalıkları ve doğum kliniğine başvuran ve sezaryen skar gebeliği tanısı koyduğumuz iki olgunun tanı ve tedavisi sırasında izlenen süreci olgu sunumu olarak sunduk. Alındığı tarih: 25.08.2012 Kabul tarihi: 05.03.2013 Yazışma adresi: Uzm. Dr. Ahmet Şahbaz, Tayyareci Sadık Sok. Çağrı Apt. No: 22/13 Yenimahalle / Bakırköy - İstanbul e-posta: drsahbazahmet@yahoo.com 94 A. Şahbaz ve ark., Sezaryen Skar Gebeliği: İki Olgu Sunumu Şekil 1. Skar gebeliğe ait ultrasonografi görüntüsü. Embriyo (ok) CRL: 7 hafta 3 gün, FKA(-) negatif. Şekil 2. İkinci hastaya ait ultrasonografi görüntüsü. CRL: 7 hafta, FKA(-) negatif embriyo (ok). OLGU 2 bozulması sezaryen skar gebelik patofizyolojisinin temellerini oluşturmaktadır (2). SSG olguları, ağrısız vajinal kanama, karın ağrısı, kanamaya eşlik eden karın ağrısı gibi yakınmalar ile kliniğe başvurabileceği gibi asemptomatik olarak rutin sonografik inceleme sırasında da tespit edilebilir (4). Ortalama gestasyonel hafta 5.-6. gebelik haftasındadır, ancak 16. gebelik haftasında da bildirilmiş olgular mevcuttur (5,6). Olguların % 37’si insidental olarak tespit edilmiştir (4). Çoğu asemptomatik uterin skar gebelik, yanlış tanı sonrası uterin kürtaj uygulanıp, yoğun kanama ve acil histerektomi ile sonuçlanabilmektedir (7). Olgularımızdan birisi karın ağrısı ile kliniğimize başvurdu diğer olgu ise asemptomatik iken, yapılan ultrasonografi sırasında missed abort ön tanısıyla kliniğimize refere edilmesi sonucu tanı aldı. Özgeçmişinde 1 adet normal spontan vajinal doğumu ve 3 adet geçirilmiş sezaryen doğumu olan hasta (38 yaş, gravida 5, parite 4) başka bir sağlık kurumundan hastanemize missed abort ön tanısıyla yönlendirildi. Fizik muayenesinde; vital bulguları stabil, collum kapalıydı. Hastanın yapılan trans-vajinal ve abdominal ultrasonografisinde insizyon hattına uyan bölgede 7 hafta ile uyumlu FKA’ sı olmayan sezaryen skar gebeliği izlendi (Şekil 2). Hastaya, tek doz metotreksat protokolüne uygun olarak (metotreksat 50 mg/m2) metotreksat tedavisi uygulandı (3). Hastanın takiplerinde B HCG değerinde referans değerin % 50’sinden fazla azalma olması üzerine ayaktan takip edilmek üzere hasta taburcu edildi. Hastanın takiplerinde herhangi bir sorun ile karşılaşılmadı. TARTIŞMA Son yıllarda sezaryen ile doğumların artmasıyla sezaryen skar gebelik görülme sıklığında artış izlenmektedir (2). Endometrial ve miyometrial hatta ayrılma ve sezaryen insizyonuna bağlı skarlaşma, endometrial ve miyometrial hattın Uterusun panoramik görüntülenmesine olanak sağlaması nedeniyle, SSG tanısında trans-vajinal ultrasonografi ve abdominal ultrasonografi beraber kullanılması tavsiye edilmektedir (8). SSG tanısı için transvajinal ultrasonografi tanı kriterleri: 1) boş uterus; 2) boş servikal kanal; 3) uterus istmik kısım yerleşimli gestasyonel kese ile mesane arasında azalmış miyometrial tabaka; 4) 95 JOPP Derg 5(2):94-96, 2013 sagittal görüntüde uterus ön duvarında kesinti izlenmesi (1,2,9). Her iki olgumuzda da transvajinal ve abdominal ultrasonografiyi birlikte kullanarak tanıya ulaştık. SSG tedavisinde metotreksat uygulaması (doğrudan veya sistemik), laparatomi veya laparaskopi ile wedge rezeksiyon, dilatasyon ve kürtaj, histereskopi eşliğinde kürtaj, uterin arter embolizasyonu kullanılmaktadır (2,4,5). Gestasyonel kese, ağrılıklı olarak fibröz doku ile çevrili olduğundan, farmakolojik tedavide β-hCG değerlerinde geç düşüş izlenebilir (Ravhon et al). Rüptür sonucu yoğun kanama izlenebilir, sonraki gebeliklerde tekrarlama riski ve artmış rüptür riskinin mevcut olduğu bildirilmiştir (2). Dilatasyon ve kürtaj uygulanması sonucu hastaların % 76.1’inde ciddi kanama ile karşılaşıldığı bildirilmiştir (4). Fertilitenin korunması ve rekürenslerin önlenmesi için laparatomi ile implante gebeliğin kama rezeksiyonunun tercih edilmesi gerektiğini bildiren çalışmalar mevcuttur (9,10). Her iki hastamıza da olası tedavi modaliteleri ve riskleri anlatıldıktan sonra ilk hastamızda laparatomi ile gebelik materyalinin rezeksiyonunu, diğer hastamız da ise metotreksat ile tedavi yöntemini uyguladık. SONUÇ Sezaryen skar gebeliği, artmış sezaryen oranları ile orantılı olarak artsa da, en nadir ektopik gebelik formlarından birisidir. Tanının konmasında gecikme yaşamı tehdit edici sonuçlara neden olabileceği gibi yanlış tanı konması halinde gereksiz ve komplikasyonlara neden olabilecek tıbbi girişimler ile sonuçlanabilir. Geçirilmiş uterin skarı veya skar gebelik öyküsü olan hastaların gebeliklerinde transvajinal ultrasonografi ile yeni gebelik lokalizasyonları erken olarak belirlenmeli ve bu gibi riskli gebeliklerde sezaryen skar gebeliği ayrıcı tanılarımız arasında olmalıdır. Literatürdeki çalışmaların çoğu olgu sunumları ya da olgu serileri olduğundan etkin tedavi yöntemi ile ilgili çalışmalara gereksinim vardır. 96 KAYNAKLAR 1. Jurkovic D, Hillaby K, Woelfer B, et al. Firsttrimester diagnosis and management of pregnancies implanted into the lower uterine segment cesarean section scar. Ultrasound Obstet Gynecol 2003;21:220-227. http://dx.doi.org/10.1002/uog.56 PMid:12666214 2. Maymon R, Halperin R, Mendlovic S, et al. Ectopic pregnancies in cesarean section scars: the 8 year experience of one medical centre. Human Reprod 2004;19:278-284. http://dx.doi.org/10.1093/humrep/deh060 PMid:14747167 3. Glock JL, Jhonson JV, Brumsted JR. Efficay and safety of single dose systemic methotrexate in the treatment of ectopic pregnancy, Fertil Steril 1994;62:716-718. PMid:7926078 4. Rotas MA, Haberman S, Levgur M. Cesarean scar ectopic pregnancies: etiology, diagnosis and management. Obstet Gynecol 2006;107:1373-1377. http://dx.doi.org/10.1097/01.AOG.0000218690. 24494.ce PMid:16738166 5. Seow KM, Huang LW, Lin YH, Lin MY, Tsai YL, Hwang JL. A cesarean scar pregnancy: issues in management. Ultrasound Obstet Gynecol 2004;23:247-253. http://dx.doi.org/10.1002/uog.974 PMid:15027012 6. Smith A, Maxwell D, Ash A. Sonographic diagnosis of cesarean scar pregnancy at 16 weeks. J Clin Ultrasound 2007;35:212-215. http://dx.doi.org/10.1002/jcu.20270 PMid:17366559 7. Einenkel J, Stumpp P, Kosling S, Horn LC, Hockel M. A misdiagnosed case of cesarean scar pregnancy. Arch Gynecol Obstet 2005;271:178-181. http://dx.doi.org/10.1007/s00404-004-0683-1 PMid:15645280 8. Chao AS, Chao A, Wang CJ. Cesarean scar pregnancy: An emerging Challenge. J Med Ultrasound 2008;16(4):268-271. http://dx.doi.org/10.1016/S0929-6441(09)60004-7 9. Flystra DL. Ectopic pregnancy within a cesarean scar: a review. Obstet Gynecol Surv 2002;57:754-757. 10.Vial Y, Petignat P, Hohlfeld P. Pregnancy in a cesarean scar. Ultrasound Obstet Gynecol 2000;16:592-593. http://dx.doi.org/10.1046/j.1469-0705.2000.00300-2.x PMid:11169360 YAZARLARA BİLGİ JOPP Dergi Kuralları: “Jinekoloji Obstetrik Pediatri ve Pediatrik Cerrahi (JOPP) Dergisi” Sağlık Bakanlığı Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma Hastanesi’nin yılda 3 sayı yayınlanan süreli yayın organıdır. Dergide jinekoloji, obstetrik, pediatri, pediatrik cerrahi ve temel tıp bilimlerini içeren orijinal araştırma makaleleri, olgu sunumları, derlemeler, ile panel ve kongre gibi etkinliklerin duyuruları da yayınlanır. Dergiye gönderilen yazıların başka bir dergide yayınlanmamış ve kabul edilmemiş olması gerekir. Daha önce kongre ve bilimsel toplantılarda bildirilmiş ve özet halinde yayımlanmış çalışmalar belirtilmesi kaydıyla kabul edilebilir. Gönderilen yazıların biçimsel uygunluğu sağlananlar, editör tarafından 2 hakemin değerlendirmesine gönderilir, gerek görüldüğü takdirde istenen değişiklikler yazarlarca yapıldıktan sonra yayınlanmak üzere sıraya alınır, yayınlanır. Yazarlar editöre hitaben yazdıkları kapak mektubunda tüm yazarların makaleye akademik-bilimsel olarak katkıda bulunduklarını, makalenin bilimsel ve etik sorumluluğunu paylaştıklarını belirtmelidirler. Sadece on-line olarak gönderilen yazılar değerlendirmeye alınır. www.journalagent. com/jopp sitesine kayıt olunarak yazı gönderilmesi ve takibi yapılabilir. Yayınlanmak üzere dergiye gönderildikten sonra yazarlardan hiçbiri, tüm yazarların yazılı izni olmadan yazar listesinden silinemez, ayrıca hiçbir yeni isim, yazar olarak eklenemez ve yazar sırası değiştirilemez Bilimsel sorumluluk Makalede adı geçen tüm yazarların yazıya doğrudan katkısı olmalıdır. Bu yazarlar makaledeki çalışmayı planlamalı, yapmalı, makaleyi yazmalı, revize etmeli, istatistiksel değerlendirmesini yapmalı veya son halini kabul edip gönderilmesine onay vermelidir. Araştırma makalelerinde hipotezlerin incelenmesi, verilerin istatistiksel değerlendirmesi ile olur. İstatistiksel Değerlendirmede yapılabilirse, bulguların miktarı belirtilmeli ve ölçüm hataları veya güven aralıkları uygun değerlerle gösterilmelidir. İstatistik kavramlar, kısaltmalar ve semboller tanımlanmalıdır. Makalelerin bilimsel kurallara uygunluğu yazarların sorumluluğundadır. Etik sorumluluk Yayınlamadan önce yazarlar www.logosyayincilik.com adresinde bulunan dergimize ait “Olur Belgesi”ni doldurup imzalayarak 0212 571 47 90’a faks yoluyla göndermelidir. Kurumların etik veya denetim kurulu onay ve desteği alındığını veya 1975’de kabul edilen Helsinki Anlaşmasında (http://www.wma.net/e/policy/b3.htm) belirlenen insan deneylerine ait ilkelere uyulduğunu ya da uyulmadığını, çalışmanın yapıldığı insanlardan bilgilendirildikten sonra rıza alındığı makalenin GEREÇ VE YÖNTEMLER bölümünde belirtilmelidir. Eğer çalışmada hayvanlar kullanılmış ise yazarlar aynı bölümde çalışmalarında hayvan haklarını koruduklarını ve kurumlarının etik kurullarından onay aldıklarını belirtmek zorundadırlar. Eğer makalede dolaylı veya dolaysız ticari bağlantı veya çalışma için maddi destek veren kurum/firma bulunuyorsa yazarlar; ön sayfada kullanılan ticari ürün, ilaç, firma ile ticari nasıl bir ilişkisinin olduğunu (konsültan, diğer anlaşmalar) bildirmek zorundadır. Makalelerin etik kurallara uygunluğu yazarların sorumluluğundadır. Yazım Dili Yönünden Değerlendirme Derginin yayın dili Türkçedir. Gönderilecek yazılarda Türk Dil Kurumu’nun Türkçe sözlüğü ile tıbbi terimler sözlükleri esas alınmalıdır. Yazılan metin yayın için kabul edildikten sonra dergiye ait kabul edilir ve telif hakkı yayımcı üzerine geçer. Editör, yayımcı tarafından kişilere veya mala gelebilecek herhangi bir hasar ya da yaralanmanın sorumluluğu kabul etmez. Yazının Hazırlanması Yazılar “Times New Roman” fontu ile 12 punto ile çift satır aralıklı, en az 25 mm kenar boşluğu bırakılacak şekilde yazılmalıdır. Gönderilen yazılarda şu sıraya uyulmalı ve her biri ayrı sayfaya yazılmalıdır: Sayfa 1, Başlık, Tam başlığı, onaylanmış finansal destek (ödenek) Sayfa 2, Özet ve Anahtar Kelimeler: Özet çalışmanın amacını, planlanışını, kurulumunu, hastaları, sonuçları ve tartışmayı içeren Amaç (Objective) Yöntem (Method) Bulgular (Results) Yorum (Conclusions) ana başlıklar altında ve 250 sözcüğü geçmeyecek şekilde yazılmalıdır. Özetin altına 3-10 anahtar kelime tanımlanmalıdır. Bilimsel makalelerdeki anahtar kelimeler, Türkiye Bilim Terimleri arasından seçilmeli bu kurala titizlikle uyulmalıdır. Bu amaçla http://www.bilimterimleri.com adresi kullanılmalıdır. Sayfa 3, İngilizce başlık özet ve anahtar kelimeler hazırlanacaktır. Bu sayfa 3. sayfanın özelliklerini içerecektir. Bu sayfa yabancı indeksler tarafından kullanılacaktır. Sayfa 4, Özetin sonrasında aşağıdaki kısımlar makaleye her biri ayrı sayfada olacak şekilde dahil edilmelidir. · Giriş · Gereç ve Yöntemler · Sonuçlar · Tartışma · Teşekkür Kaynakça: Kaynaklar metinde belirtildiği sırada numaralandırılmalıdır. Tablo ve figürlerde ilk kez belirtilen referanslar tablonun veya figürün açıklandığı metin içinde mutlaka belirtilmelidir. Kaynaklar parantez içinde arabik harflerle yazılmalıdır. Sunu, yayımlanmamış gözlemler, kişisel değerlendirmeler kaynak olarak kullanılmamalıdır. Sözlü olmayan yazılı referanslar (parantez içinde) yazılabilir. Kaynak olarak kabul edilmiş ancak yayımlanmamış makaleler için dergi belirtilmeli ve “yayımlanmakta” ifadesi eklenmelidir. Kaynaklar yazarların orijinal dokümanlarından doğrulanmalıdır. Dergilerin başlıkları Index Medicus’da belirtilen kısaltmalara göre yapılmalıdır. Makaledeki tüm yazarlar yazılmalı fakat sayı beşi geçerse altıncı olarak “et al” yazılmalıdır. Tablolar ve açıklamaları a) Tablolar: Ayrı sayfalara çift boşluklu yazılmalı ve rakamlara konuda geçen sırasına göre başlık verilmeli ve numaralandırma yapılmalı. Tablolar fotoğraf gibi sunulmamalı. Her sütuna kısa başlık verilmeli. Açıklayıcı bilgileri başlıkta değil dipnotlarda verilmeli. Dipnotlar için şu sırada belirtilmiş sembolleri kullanılmalı; a, b, c, d, e, f. b) Resimler: Şekiller özenle profesyonelce çizilmiş ve fotoğraflanmış olmalı, elle çizim veya kitap harfiyle basım kabul edilemez. Harfler veya belirleyici işaretler anlaşılır ve yazı boyutu her figür için sabit olmalıdır. Bir figürdeki tanımlamalar için büyük harfler kullanılmalı. Semboller, yazılar ve numaralar basım için küçültüldüğü takdirde dahi okunabilir olabilmeleri için belirgin biçimde anlaşılır olmalıdırlar. Başlıklar ve detaylandırılmış açıklamalar çizimin kendisinde değil resme ait yazıda olmalıdır. Resimler sisteme word dokumandan ayrı bir dosya olarak (.jpg formatında) yüklenmelidir. c) Kısaltmalar: Metin içinde kelimenin ilk geçtiği yerde parantez içinde verilir ve tüm metin boyunca o kısaltma kullanılır. Cümle ve paragraf başları kısaltma ve rakamla başlamaz. d) Açıklayıcı bilgiler: Ayrı bir sayfaya ardışık düzende çift aralıklı yazılır. e) İzinler: Diğer kaynaklardan temin edilmiş materyaller, dergiye izin veren telif hakkı sahibi tarafından yazılı bir ifade ile desteklenmiş olmalıdır. Teşekkür. Çalışmaya entelektüel olarak katılmış fakat yazarlık açısından katılım göstermemiş kişiler ve fonksiyonları buraya yazılabilir. Örnek, “bilimsel danışman”, “bioistatistik uzmanı”, “veri toplayıcısı” veya “klinisyen”. Bu kişilerden isimleri yazılması için izin alınmalıdır. Yazılı izinlerin alınmasından yazarlar sorumludur. Kaynak Örnekleri 1. Takihara H, Sakatoku J, Cockett ATK. The pathophysiology of varicocele in male infertility. Fertil Steril 1991;55:861-868. Kitaplar 2. Colson JH, Armour WJ. Sports injuries and their treatment. 2nd rev. ed. London: S. Paul, 1986. 3. Diener HC, Wilkinson M, eds. Drug-induced headache. New York: Springer-Verlag, 1988. 4. Weinstein L, Swartz MN. Pathologic properties of invading microorganisms. In: Sodeman WA Jr, Sodeman WA, eds. Pathologic physiology: mechanisms of disease. Vol. 1. Philadelphia: WB Saunders, 1974:457-472. Abstract 5. O'Hanley P, Sukri N, Intan N. Morbidity and mortality trends of typhoid fever due to Salmonella typhi at the Infectious Disease Hospital (IDH) in North Jakarta from 1984 to 1991 [abstract no. 945]. In: Program and abstracts of the 32nd Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy. Washington, DC: American Society for Microbiology, 1992:268. Mektup 6. Kremer J. Yardsticks for successful donor insemination [mektup]. Fertil Steril 1991;55:1023-1024. Yayımlanmakta 7. Lillywhite HB, Donald JA. Pulmonary blood flow regulation in an aquatic snake. Science. Baskıda. Orijinal makaleler 10 A4 sayfasını aşmayacak şekilde (özet, tablo, şekiller, kaynaklar dahil) hazırlanmalıdır. Olgu sunumları Olgu sunumları kısa ve öz, bilgilendirici nitelikli 5 sayfayı aşmayacak şekilde, bir tablo veya figürden oluşmalı; giriş, olgu sunumu, tartışma ve kaynaklar bölümlerini içermelidir. Derlemeler Derginin içeriğine ait konularda güncel, en son yenilikleri kapsayacak şekilde, 10 A4 sayfasını aşmayacak şekilde editörlerin uygun gördüğü kişiler tarafından ve en fazla 50 kaynak kullanarak yazılmalıdır. Editöre mektup Bu kısım dergide son zamanlarda yayınlanan makaleye yönelik eleştirileri içerir. Mektup kısa, özet (400 kelimeyi aşmamalı), çift boşluklu ve en fazla 5 kaynaktan oluşmalı. Mektup ve yanıtlar dergi formatına uygun olmalıdır. Yazışma ile birlikte detaylı adres, telefon ve faks numarası ve e-mail adresi bildirilmelidir. Editör, mektupları kısaltma ve dergi formatına uyumlu olması için diğer değişiklikleri yapma hakkına sahiptir. Düzeltmeler Düzeltmeler başka bir açıklama yapılmadığı takdirde sorumlu olan yazara yollanacaktır. Danışmanlar tarafından gerekli görülen düzeltmeler yapıldıktan sonra yazar yeniden düzenlenmiş yazısını, önerilen düzeltmeleri nerelerde yaptığını, eğer düzenleme yapmadıysa da gerekçesini içeren maddeler halinde “editöre cevap” mektubuyla birlikte en kısa sürede yeniden dergiye gönderilecektir. Yayın için kesin kabul edilen makaleler için sorumlu yazara bir mektup yollanacaktır. Düzeltme sırasında yapılan değişiklikler, yazım hataları dışında, yazarların sorumluluğundadır.