to view the full-text article in PDF format.
Transkript
to view the full-text article in PDF format.
DERLEME REVIEW Ýþe Baðlý Kas Ýskelet Hastalýklarý ve Tedavisi Dr. Figen Yýlmaz, Dr. Füsun Þahin, Doç. Dr. Banu Kuran Þiþli Etfal Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Kliniði / Ýstanbul ÖZET iki gruba ayrýlmaktadýr. Tüm rahatsýzlýklarýn önlenmesinde ve tedavisinde iþyerinin ergonomik olarak düzenlenmesi oldukça önemli yer tutmaktadýr. Bunun yanýnda çeþitli fizik tedavi modaliteleri, ilaçlar, uygun splintler, egzersiz programlarý ve gereðinde cerrahi tedavi de seçenekler arasýndadýr. Ýþe baðlý kas iskelet sistemi hastalýklarý, Repetitive Strain Injury(RSI), Kümülatif Travma Rahatsýzlýklarý terimleri ayný anlamlarda kullanýlagelmektedir. Bu rahatsýzlýklar çalýþma hayatýnda iþ verimi, maliyet ve çalýþanlarýn yaþam kaliteleri üzerinde oldukça önemli etkiler yaratmaktadýr. Ýþe baðlý kas iskelet sistemi hastalýklarý kabaca üst ekstremite hastalýklarý ve bel hastalýklarý olmak üzere Anahtar Kelimeler : Ýþe baðlý kas iskelet sistemi hastalýklarý, rehabilitasyon. Nobel Med 2006; 2(3): 15-22 two categories: a) disorders of the upper extremities, and b) disorders of the lower back. Ergonomic organisation of the work place has an important role in the prevention and treatment of work related musculoskeletal complaints. In addition, various modalities of physical therapy, medications, proper splints, exercise programs, and if necessary surgical treatment can be performed.. ABSTRACT WORK RELATED MUSCULOSKELETAL DISORDERS and THERAPY The term, work related musculoskeletal disorders, is used as synonymous with Repetitive Strain Injury and Cumulative Trauma Disorders. These disorders have significant impacts on workers¥ productivity , quality of life and cost-effectiveness. These kinds of musculoskeletal disorders are grouped into Key Words : Work related musculoskeletal disorders, rehabilitation. Nobel Med 2006; 2(3): 15-22 MEDICUS NOBEL NOBEL MEDICUS 06 15 | CÝLT: 2, SAYI: 3 Mesleki kas iskelet hastalýklar adý altýnda Repetitive Strain Injury(RSI), Kümülatif Travma Rahatsýzlýklarý ve iþe baðlý kas iskelet sistemi hastalýklarý terimleri kullanýlmaktadýr.1 RSI, tendon, sinir, kas ve diðer yumuþak dokularda hasar yapacak tekrarlayýcý fiziksel hareketler ile oluþmaktadýr. Ayrýca bu terim boyun, omuz ve kollardaki uzamýþ aðrýlý durumlarda, karpal tünel sendromunda da kullanýlmaktadýr. RSI kötü postürde çalýþma, stres, tekrarlayýcý ve þiddetli aktiviteler, mola vermeden uzun süreli çalýþma ve kötü ergonomi nedeniyle olmaktadýr. Ana þikayet üst ekstremitelerde, boyun, omuz, el bilekleri ve belde aðrýdýr. Çalýþma hayatýnda bu rahatsýzlýklar iþ verimini, maliyeti ve çalýþanlarýn yaþam kalitelerini negatif yönde etkilemektedir. Biz bu vesileyle, çalýþma hayatýnda karþýlaþýlan kas iskelet sistemi hastalýklarýný gözden geçirmeyi ve gerek tedavi gerekse önleyici bir takým iþyeri düzenlemeleri konusunda literatürler ýþýðýnda derleme yapmayý amaçladýk. 4. Bazý mesleki durumlarda psikososyal beklentilerdeki deðiþiklikler, fiziksel özellikler ve biomekanik streslerdeki deðiþiklikler ile iliþkili olabilir; yani psikososyal beklentiler ile kas iskelet sistemi hastalýklarý arasýndaki iliþki nedensel veya sonuçsaldýr.7 Ýþe baðlý kas iskelet sistemi hastalýklarý genelde iki ana baþlýk halinde incelenebilmektedir: 1. Üst ekstremite hastalýklarý (boyun, omuz, dirsek, el ve el bileði) 2. Bel hastalýklarý 1- ÜST EKSTREMÝTE HASTALIKLARI Birçok ülkede iþe baðlý ana saðlýk problemi üst ekstremite aðrýsýdýr. Ýþe baðlý üst ekstremite kas iskelet sistemi hastalýklarý sýklýkla boyun-omuz aðrýlarý (myofasiyal aðrý sendromu, impingement sendromu gibi), karpal tünel sendromu, tendinitler, lateral epikondilit (tenisçi dirseði), medial epikondilit (golfçü Son çalýþmalar bel, boyun ve omuzdaki kas iskelet sistemi hastalýklarýnda, iþteki fiziksel ve psikososyal faktörlerin önemli rolü olduðunu göstermektedir.2,3 Fiziksel faktörlerden - çalýþma sýrasýndaki kötü postürler ve hareketler, - iþ sýrasýnda kaslara binen yük, - iþin hýzý, süresi ve tekrarlama özelliði, - harekette kullanýlan kuvvet, - vibrasyon, - ýsý sayýlabilir. Ýþe baðlý kas iskelet sistemi hastalýklarýnýn geliþiminde meslek ve iþ çevresine ait psikososyal faktörlerin etkisinin de gittikçe arttýðý belirtilmektedir. Bazý çalýþmalar boyun aðrýsý ile yüksek mesleki beklentiler, azalmýþ sosyal destek, azalmýþ iþ kontrolü ve düþük iþ memnuniyeti arasýnda iliþki olduðunu göstermiþlerdir.4,5 Ýþlerini hemen daima zevk alarak yapanlarla karþýlaþtýrýldýðýnda, iþ yaparken hemen hiç zevk almayanlarýn sýrt/bel aðrýsý bildirme olasýlýðý 2,5 kat daha fazladýr.6 Resim 1: Yanlýþ Genelde iþe baðlý psikososyal faktörler ve muskuloskeletal bozukluklar arasýndaki iliþki için 4 açýklama yapýlmaktadýr: 1. Psikososyal durumlar artan kas gerginliðini ve iþe baðlý mekanik gerginliði artýrabilir; 2. Psikososyal faktörler bildirilen kas iskelet sistemi semptomlarýnýn ve/veya bunlarýn nedenlerinin algýlanmasýný artýrabilir; 3. Baþlangýçtaki fiziksel yaralanmalara baðlý aðrý ataklarý, psikolojik ve fizyolojik kronik santral sinir sistemi disfonksiyonunu tetikleyerek kronik aðrý sürecine katkýda bulunabilir; Resim 2: Doðru MEDICUS NOBEL NOBEL MEDICUS 06 16 | CÝLT: 2, SAYI: 3 dirseði), tenosinovitler, tetik parmak, de Quervain sendromu, torasik çýkýþ sendromu gibi hastalýklarý içerir.8 Bu hastalýklara, nedenlerine ve tedavisine, riskli meslek gruplarýna aþaðýda kýsaca deðinilmektedir. lokal streoid enjeksiyonu, splint kullanýmý ve el bileðinin dirençli dorsifleksiyon egzersizleri önerilir. Ayrýca gereðinde cerrahi uygulamalar tedavi seçeneklerindendir. Karpal Tünel Sendromu (KTS) De Quervain Tenosinoviti Median sinirin el bileðindeki tuzak nöropatisidir. Bu sendromda tipik olarak elin ilk 3 parmaðýnda olan özellikle gece artan yanýcý aðrý, hassasiyet, uyuþukluk ve karýncalanma sözkonusudur. Ýþyerlerinde karpal tünel için risk faktörleri; - Uzun süreli elin ayný pozisyonda tutulmasý (örneðin baþ seviyesinden yukarýda elin uzun süreli çalýþmasý) - El bileði ve parmaklarýn tekrarlayýcý fleksiyon hareketi (el aletleri kullanýcýlarý) - Zorlayýcý olmayan, ancak çok fazla tekrarlayýcý el bileði ve parmak hareketleri (daktilograf veya veri giriciler) - El bileðinin tekrarlayan fleksiyon ve hiperekstansiyon hareketleri (ressamlar, boyacýlar) - Ellerin uzun süreli zorlayýcý hareketlerde kullanýmý (el ile kalýplama ve þekillendirme iþinde çalýþanlarda) - Tekrarlayýcý kavrama ve sýkýþtýrma hareketleri - Vibrasyon (titreþimli aletlerle çalýþanlarda) - El bileðinin ulnar deviasyonu (daktilograf) olarak sayýlabilir. Daha çok cilalama, parlatma, elle ezme, zýmparalama, montaj iþi, klavye kullanma, müzik enstrumaný çalma, paketleme ve aþçýlýk iþlerinde çalýþanlarda görülür9. Bunu önleyebilmek için; - Nedenleri ortadan kaldýrmak veya azaltmak, - KTSye neden olan tekrarlayýcý hareketlerden korunabilmek için elin iyi kullanýlmasýný saðlamak ve el kaslarýný güçlendirici egzersizlerin önerilmesi gerekmektedir. Abduktor pollisis longus ve ekstansör pollisis brevis kaslarýnýn tendon ve tendon kýlýflarýnýn inflamasyonu ile karakterize el-el bileði aðrýsý nedenlerindendir. Elde sýký yumruk yapma hareketi sýrasýnda el bileðinin ulnar deviasyona gitmesi ve bunun sýk tekrarlanmasý De Quervain tenosinovitini tetiklemektedir. Bu da daha çok cilalama, elle ezme, parlatma, zýmparalama, çekme, dikiþ dikme, kesme, operatörlük, motorsiklet sürme ve vidalama yapanlarda görülmektedir.9 El ve el bileðinin, kuvvetli kavrama hareketi ile birlikte ulnar deviasyona gitmesi engellenirse bu tenosinovit önlenebilir. Tedavide bu bölgeye 5-15 dakika buz ve diðer fizik tedavi modaliteleri, NSAÝD, lokal steroid enjeksiyonu ve hem baþparmaðý hem de el bileðini destekleyen istirahat splinti kullanýlabilir. Konservatif tedaviye yanýtsýz vakalarda cerrahi düþünülür. Tetik Parmak Parmak fleksor tendonlarýnda oluþan nodüller veya tendon kýlýfýnýn fibrozisi sonucu ortaya çýkar. Fleksiyona kolaylýkla getirilen parmaklarýn ekstansiyona getirilmesinde zorlanma ve sonrasýnda ses çýkararak açýlmasý ile karakterizedir. Distal interfalangial eklemlerin aþýrý ve zorlu fleksiyon yaptýðý, elin orta kýsmýnýn gerildiði durumlarda, keskin kenarlý cihaz kullanýmýnda görülmektedir.9 Tedavide, öncelikle tetikleyici hareketlerden kaçýnýlmasý önerilmelidir. Ayrýca parmak istirahat splinti, lokal steroid enjeksiyonu, fizik tedavi modaliteleri uygulanabilir ve gereðinde cerrahi tedavi düþünülmelidir. Tedavide nonsteroidal antiinflamatuvar ilaçlar (NSAÝD), el bileði istirahat ateli, lokal steroid enjeksiyonu, fizik tedavi modaliteleri ve gereðinde cerrahi giriþim düþünülmelidir. Özellikle bilgisayar ile çalýþma ortamýnda ergonomik klavye kullanýmý veya el bileðinin iyi pozisyonlanmasý KTS olasýlýðýný azaltacaktýr (Resim 1-2). Torasik Çýkýþ Sendromu Boyundan kola geçen brakial pleksusun, ön skalen kas ve klavikula arasýndaki trigonda sýkýþmasýna baðlý olarak ortaya çýkar. Özellikle kolun iç yanýna yayýlan aðrý, uyuþukluk ve parestezi olur. Aðrý kol abduksiyonda kaldýðýnda artar. Elin intrensek kaslarýnda atrofi, C8 ve T1 dermatomlarýnda hipoestezi görülür. Bu sendrom daha çok cilalama, parlatma, kolu baþ seviyesi üstüne çýkararak yapýlan montaj, kaynak, tamir iþleri yapanlarda, klavye, müzik enstrümaný kullananlarda, istifleme ve posta daðýtýcýlýðý yapanlarda görülmektedir.9 Tedavide, kolu baþ seviyesi üzerinde çalýþtýran aktivitelerden kaçýnmak, NSAÝD, fizik tedavi modaliteleri, boyun ve omuz çevresi kaslarý kuvvetlendirici, skalen kaslarý gerici egzersizler önerilir. Gereðinde cerrahi tedavi de düþünülmelidir. Lateral Epikondilit (Tenisçi dirseði) Dirsek dýþ yüzünde aðrý ile kendini belli eder. Daha çok el bileðinin zorlamalý dorsifleksiyonu sonrasýnda ve ayrýca kol ekstansiyonda ve avuç içi aþaðý bakacak þekilde aðýr yük taþýma sonrasýnda görülür. Bu da vidalama iþinde, küçük parçalarýn montaj iþinde, çekiçle çalýþanlarda ve tenis, bowling oynayanlarda daha sýk görülmektedir.9 Öncelikle neden olan aktivitelerden kaçýnmalýdýr. Ýnflamasyonu ortadan kaldýrmak için NSAÝD, fizik tedavi modaliteleri, NOBEL MEDICUS 06 | CÝLT: 2, SAYI: 3 17 Ýþe Baðlý Kas Ýskelet Hastalýklarý Ve Tedavisi veya bilgisayar baþýnda uzun süreli ayný pozisyonda kalmakla boyun aðrýsý artmaktadýr. Bilgisayar baþýndayken ön kol yere horizontal, dirsekler 90 derece, omuzlar ve kollar gevþek vaziyette olmalýdýr. Ýskemle yüksekliði, dizler gevþek halde iken en az pelvis yüksekliðinde olacak þekilde ayarlanmalýdýr. Çok alçak iskemle ischial tuberositalarda, çok yüksek iskemle uyluklarda basýnç artýþýna neden olacaðýndan iskemlenin yüksekliðinin kiþiye göre ayarlanmasý iþyerindeki önemli ergonomik kurallardan biridir.12 Ayrýca iskemlede otururken bel iskemlenin arkalýðýna temas etmeli veya küçük bir yastýkla desteklenmeli, ayaklar yere temas etmeli veya gereðinde ayak desteði kullanýlmalýdýr(Resim 3).13 Resim 3: Bilgisayar baþýnda ideal oturma pozisyonu 2- Telefon pozisyonu: Yazý yazarken veya dosyalarý karýþtýrýrken telefonu kulakla omuz arasýnda tutarak konuþmak boyun ve omuz aðrýsýný artýrmaktadýr. Bunun için boynu dik tutmaya yarayan telefon ahizesi yardýmcýlarý veya mikrofonlu telefonlar kullanýlmalýdýr. Boyun- Omuz Aðrýlarý Boyun aðrýlarýnýn prevalansý genel populasyonda kadýnlarda %13 erkeklerde %9dur. Ýþyerlerinde görülme sýklýðý ise daha fazladýr. Yapýlan çalýþmada iþçilerin %51 ile 80inin boyun ve kol aðrýsý geçirdiði ve sýklýðýn yaþ ile arttýðý görülmüþtür.10 Ýþe baðlý boyun aðrýlarý için ergonomik risk faktörleri olarak; - Kiþinin iþini yaparken aldýðý kötü postür veya fiziksel pozisyon, - Çalýþýrken harcadýðý kuvvet, - Tekrarlayýcý hareketler, - Vibrasyona ve soðuða maruz kalma sayýlabilmektedir.3,4 3- Araba kullanma pozisyonu: Ellerin uzun süreli avuç içleri aþaðý yönde saatin 2 ve 10u gösterdiði pozisyonda tutulmasý boyun omuz aðrýsýna neden olmakta veya artýrmaktadýr. Direksiyonu sürekli sarsýntýlý (vibrasyonlu) arabalar kullanmak da buna katkýda bulunmaktadýr. Bundan kaçýnmak için araba kullanýrken eller direksiyonu, avuç içleri yukarý yönde olacak þekilde saatin 5 ve 7 pozisyonunda tutmalýdýr. Ayrýca direksiyon simidi, sarsýntýyý önlemek için yumuþak malzemeler ile kaplanmalýdýr.14 Diþ hekimleri de boyun, omuz aðrýlarýndan sýklýkla þikayetçi olan meslek gruplarýndandýr. Ýþleri gereði eðilerek veya yanlýþ postürlerde çalýþma, fazla kuvvet harcama gibi nedenlerle bu meslek grubu kas iskelet sistemi rahatsýzlýklarýna sýklýkla yakalanmaktadýr. Ülkemizde diþ hekimliði öðrencileri arasýnda yapýlan bir çalýþmada sol elini dominant olarak kullanan grubun, sað elini dominant olarak kullanan gruba göre daha fazla boyun ve omuz aðrýsý þikayetlerinin olduðu belirtilmiþtir.11 Yine ayný çalýþmada bu öðrenciler arasýnda en çok omuz (%78), boyun (%67), bel (%56) ve üst ekstremite aðrýsý (%46) þikayetlerinin olduðu bildirilmiþ ve iþyerinde yapýlacak ergonomik deðiþikliklerle bu semptomlarýn azalacaðý üzerinde durulmuþtur. 4- Yazý gereçleri ve yazma yeri yüksekliði: Kalem sýkýca kavranýrsa el bileði, ön kol, omuz ve boyuna gerginlik iletilir. Bu amaçla kalemler çeþitli malzemeler ile kalýnlaþtýrýlabilir. Yazma yüzeyi de dirsekle ayný hizada veya aþaðýsýnda, oturulan yerden 27-30 cm yüksekte olmalýdýr.12,14 Ýþe baðlý omuz aðrýlarýnýn nedenlerinin baþýnda da tekrarlayýcý hareketler, vibrasyon ve kötü postür (aþýrý omuz fleksiyonu veya abduksiyonu ile çalýþmak gibi) gelmektedir.3 Ayrýca ileri yaþ, sigara kullanma ve öncesinde travma geçirme de omuz aðrýsýný artýran nedenlerdendir. Omuz aðrýsý için riskli meslek gruplarý kasiyerler, giyim iþçileri, kaynakçýlar, inþaat iþçileridir. Ayrýca kuaförler, sývacýlar, montaj iþçileri ve uzun süre bilgisayar baþýnda çalýþmak durumunda olan meslek gruplarý da omuz aðrýsý için yüksek risk altýndadýrlar.15 Windt ve arkadaþlarý omuz aðrýsý için mesleki riskleri fiziksel ve psikososyal faktörler olmak üzere ikiye ayýrmýþtýr.3 Fiziksel faktörlere aðýr yük taþýma veya kaldýrma, kötü postürde çalýþma, tekrarlayýcý hareketleri yapma, vibrasyona maruz kalma gibi durumlarý örnek verirken psikososyal faktörler olarak Omuz-boyun strain sendromunda aðrý alt boyun ve omuzlar arasýndaki kaslarda belirgindir. Bunun en sýk nedeni sürekli omuz silkmektir. Bu da daha çok aþaðýdaki durumlarda olabilmektedir: 1. Çalýþma yeri pozisyonu: Masa baþýnda çalýþma esnasýnda dirseðin uzun süre yüksekte durmasý ile MEDICUS NOBEL NOBEL MEDICUS 06 18 | CÝLT: 2, SAYI: 3 mental stres, çalýþma hayatýnda karþýlaþýlan baskýlar, sosyal destek, iþ memnuniyeti gibi durumlarý ön plana çýkarmýþlardýr.3 Omuz aðrýsýný önlemek için, üst kolun aþýrý miktarda tekrarlayýcý hareketlerini gerektiren iþlerde çalýþmamalý, bu tekrarlayýcý hareketler kýsa zaman içinde aþýrý güç kullanýlarak yapýlmamalýdýr. Tekrarlayýcý hareketler mutlaka yapýlacaksa aralar verilerek, uzun zaman dilimine bölünerek yapýlmalýdýr. Ellerin omuz seviyesi üzerinde kullanýlmasýný gerektiren iþlerde kýsa süreli olarak çalýþmaya dikkat edilmelidir. Ayrýca titreþim yapýcý iþlerde de uzun süreli çalýþmaktan kaçýnýlmalýdýr.16 2- BEL HASTALIKLARI Bel aðrýsý bir çok iþyerinde ve birçok meslek grubunda en sýk karþýmýza çýkan muskuloskeletal rahatsýzlýktýr. Kaldýrma, indirme, itme, çekme, taþýma, tutma gibi kombine hareketleri yapan iþçilerin, diðer iþlerde çalýþanlara oranla 3 kat daha fazla bel aðrýsýna yakalandýklarý saptanmýþtýr.17 Bel aðrýsýna en sýk yakalanan meslek gruplarý olarak kamyon sürücüleri, taþýmacýlýk iþi yapanlar ve hemþireler gösterilmiþtir. Ayrýca masa baþý iþlerde çalýþanlarda, sýk öne eðilmeyi, omuz seviyesinin üstüne uzanmayý veya aðýrlýk kaldýrmayý gerektiren iþleri yapan ev hanýmlarýnda ya da boyacýlarda, yanlýþ biçimde aðýr kaldýran aðýr sanayi ve inþaat iþçilerinde bel aðrýsý sýkça karþýmýza çýkmaktadýr. Hemþirelerde sýrt/bel aðrýsý riski yüksektir; bu risk en fazla yardýmcý hemþirelik hizmeti sunanlarda görülmektedir. Hatta, yardýmcý hemþirelik hizmeti verenlerde yýllýk sýrt/bel aðrýsý insidansý inþaat iþçilerinden, çöp toplayanlardan ve kamyon sürücülerinden daha fazladýr.18 Literatürde hemþirelerdeki bel aðrýsý sýklýðý %36-63 olarak belirtilmektedir.19,20 Ülkemizde, 120 hemþire arasýnda yapýlan bir çalýþmada son 6 ayda þikayetçi olduklarý kas iskelet sistemi rahatsýzlýklarý sorulduðunda %90ýnda en az 1, %60ýnda en az 2 ve %36sýnda en az 3 kas iskelet sistemi rahatsýzlýðý olduðu belirtilmiþ ve en sýk belirtilen rahatsýzlýðýn %69 oranýnda bel aðrýsý olduðu vurgulanmýþtýr. Ayný çalýþmada, hemþireler arasýndaki kronik bel, boyun ve omuz aðrýsý þikayetlerinin sýrasýyla %41, %25 ve %33 olduðu bildirilmiþtir.21 Resim 4: Aðýrlýk kaldýrma Bel aðrýsýný önlemek için öncelikle hasta ve/veya hasta adaylarýnýn eðitilmesi gerekmektedir. Bel koruma eðitimi yýllardýr rehabilitasyon programlarýnýn bir parçasý olmasýna raðmen ilk olarak 1958de Henry Fahrni tarafýndan baþlatýlmýþtýr. Ýlk modern bel okulu ise Stockholmde Zachrisson-Forsell tarafýndan 1969da kurulmuþtur.23 Ülkemizde ise ilk bel okulu çalýþmalarý, Mayýs 1990da Ýstanbul Týp Fakültesi Fiziksel Týp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalýnda Prof.Dr.Emel Özcan tarafýndan Ýsveç bel okulu modifiye edilerek baþlatýlmýþtýr.24 Özcan ve arkadaþlarýnýn kronik bel aðrýlý hastalar üzerinde yaptýðý bir çalýþmada bir gruba bel okulu, bir gruba plasebo kýsa dalga diatermi tedavisi uygulanmýþ ve bel okulu grubunda aðrý, klinik deðerlendirme ve fonksiyonel sakatlýk yönünden anlamlý düzelme saptanmýþtýr.25 Ayrýca Ayrýca yine baþta bel aðrýsý olmak üzere bir çok kas iskelet sistemi rahatsýzlýklarýna sýklýkla maruz kalan bir baþka meslek grubu olarak fizyoterapistleri de unutmamamýz gerekir. Salik ve arkadaþlarýnýn 120 fizyoterapist ile yaptýðý bir çalýþmada sýklýkla karþýlaþýlan kas iskelet sistemi rahatsýzlýklarýnýn bel (%26), el-el bileði (%18), omuz (%14) ve boyun (%12) aðrýlarý olduðu ve en önemli risk faktörünün de hastanýn transferi sýrasýndaki zorlanmanýn olduðu belirtilmiþtir.22 NOBEL MEDICUS 06 | Ýþe Baðlý Kas Ýskelet Hastalýklarý Ve Tedavisi CÝLT: 2, SAYI: 3 19 yine ülkemizde yapýlan çeþitli çalýþmalarda bel okulunun kronik mekanik bel aðrýlý olgularda etkin bir tedavi yöntemi olduðu belirtilmiþtir.26,27 Heymans ve arkadaþlarýnýn 3-6 haftalýk nonspesifik bel aðrýsý þikayeti olan iþçilerle yaptýðý bir çalýþmada düþük ve yüksek yoðunluklu bel okulu programlarý karþýlaþtý- rýlmýþ ve düþük yoðunluklu bel okulu programýnýn iþ kaybý ve fonksiyonel disabilitenin azaltýlmasýnda daha etkin olduðu bulunmuþtur.28 Bel okulunda temel amaç, bel aðrýsýnýn tekrarlarýný önlemek için hastanýn eðitimi, yani hastanýn kendisine nasýl yardýmcý olabileceðini öðretmektir. Belin anatomik olarak daha iyi tanýnmasýný saðlamak, bel problemi ile baþa çýkma yeteneðini geliþtirmek, günlük aktiviteler sýrasýnda omurgaya binen yükü nasýl azaltacaðýný öðretmek, hastalarý cesaretlendirmek, genel vücut formunu düzeltmek de amaçlar arasýndadýr.29 Öncelikle hasta belin anatomisi, fonksiyonu ve hastalýðý konusunda anlayabileceði dille bilgilendirilir. Daha sonra omurga üzerine yüklenmeyi azaltmak için bazý hareketleri nasýl yapmasý gerektiði öðretilir.30,31 Ayakta durma: Mümkün olduðunca sabit pozisyonda kýpýrdanmadan durmamak, sýrayla ayaklara aðýrlýk aktararak pozisyon deðiþtirmek uygundur. Sabit durulacaksa sýrt düz olmalý, aþýrý çukurlaþtýrmamalýdýr. Eðer ütü yapmak gibi uzun süre ayakta durmayý gerektiren bir aktivite yapýlacaksa bir basamaða sýra ile ayaklar kaldýrýlarak aðýrlýk aktarýmý yapýlýr. Oturma: Sýrt arkaya tam olarak yapýþtýrýlýr. Bele küçük bir yastýk konulabilir ve dik oturulur. Dizlerden birinin veya ikisinizn kalçadan yukarýda olmasýna dikkat edilir. Kol destekli iskemleler tercih edilmelidir. Masada oturma: Masaya yakýn oturulur. Öne doðru eðilmeyi önlemek için masa 15° eðimli olmalýdýr. Daktilo, bilgisayar gibi araçlar kullanýlýyorsa cihaz yaklaþtýrýlmalýdýr. Uzun süre oturulmamalýdýr. Yaklaþýk 45 dakikalýk sürekli oturmadan sonra kalkýp 5 dakika kadar dolaþýlmalýdýr. Arabada oturma ve araba kullanma: Direksiyona yakýn, sýrt koltuða tam temas edecek þekilde dik oturulmalýdýr. Yol vibrasyonunu absorbe edebilmek için eldiven giyilmelidir. Yatma: Sunta veya tahta üzerine konmuþ orta sertlikteki þiltelerde yatýlmalýdýr. En uygun yatýþ pozisyonu omurganýn doðal eðriliklerini destekleyen, ayný zamanda omurgayý olabildiðince düz tutan biçimdir. Sýrtüstü yatýlýrsa kalça ve dizler kýrýlmalýdýr. Tuvalet ve lavaboda dikkat edilecek kurallar: Klozet tipi tuvaletler tercih edilmelidir. Oturup kalkarken yandaki bir desteðe tutunulmalýdýr. Yüz yýkamak, diþ fýrçalamak gibi aktiviteler sýrasýnda dizler kýrýlýr ya da bir ayak hafif yüksek yere konur. Ayakkabý baðlama: Ya çömelerek ya da en iyisi bir ayak yukarý konularak baðlanmalýdýr. Resim 5: Saat baþý oturulan yerden kalkýlýr, boyun, omuz ve bel germe egzersizleri yapýlýr. MEDICUS NOBEL NOBEL MEDICUS 06 20 | CÝLT: 2, SAYI: 3 olmak üzere her hareket 5 kez tekrarlanarak yapýlmalýdýr. Ýyileþme gözlendikçe tekrarlarýn sayýsý ve verilen direnç artýrýlmalýdýr. Her bir hareket en az 5 saniye sürmelidir, egzersizler sýrasýnda nefes tutulmamalýdýr. Egzersiz sýrasýndaki aðrýya dikkat edilmeli, 20 dakikadan fazla süren aðrýlý durumlarda egzersiz azaltýlmalý veya aðrýyý yapan hareket kesilmelidir. Yük kaldýrma: Bir yükü kaldýrmak için, önce düþünmek gerekir. Çok aðýrsa yardýmla kaldýrýlmalýdýr. Kaldýrýlabilecek kadar aðýr olduðu düþünülüyorsa, önce dizlerden çömelerek aðýrlýða yaklaþýlmalý, aðýrlýk iki elle kavranarak gövdeden destek alýnarak kaldýrýlmalýdýr. Yük kaldýrýlýrken bel deðil, dizler bükülmelidir. Ayrýca ayaklar hafif açýlmalý, ayaklar arasý mesafe yaklaþýk 30 cm olmalýdýr (Resim 4). Son yýllarda kas iskelet sistemi hastalýklarýnýn nedenlerini bulma ve bunlara karþý koruyucu önlemlerin geliþtirilmesi yönünde artan çabalar görülmektedir. Bu amaçla iþçileri, iþverenleri ve sigorta sistemlerini anlamak, iþ çevresi ve hastalýk geliþimine ait faktörleri saptamak, çalýþamama ve üretimde azalma riskini deðerlendirmek gerekmektedir. Ýngilterede Saðlýk ve Güvenlik Komisyonu bu amaçla bir yönetmelik hazýrlamýþtýr. Bu yönetmelikteki ana baþlýklar þunlardýr: 1. Ýþ ve yaþanýlan çevreden kaynaklanan hastalýk oranýný azaltmak, 2. Hastalanan kiþilere iþe dönme konusunda yardýmcý olmak, 3. Saðlýk nedenleriyle iþini yapmakta zorlananlara iþlerinde kolaylýk saðlamak 4- Ýþ çevresinin çalýþanýn saðlýðýný bozmamasýný veya iyileþmeye yardýmcý olmasýný saðlamak Yük taþýma: Yük iki ele paylaþtýrýlýr veya sýrtta veya vücuda yakýn bir þekilde taþýnýr. Yük gövdeden uzaklaþtýðý sürece, belin alt kýsmýna binen stres artmaktadýr. Bundan dolayý yük mümkün olduðunca vücuda yakýn tutulmalýdýr. Bel aðrýlý hastalar aðýr yük kaldýrma ve taþýmaktan kaçýnmalýdýr. Çömelerek çalýþmak: Omurganýn en çok zorlandýðý pozisyonlardan biri, gergin dizlerle öne eðilip yerden bir þey almak veya bu pozisyonda çalýþmaktýr. Çömelerek eðilip belin düz durmasýna dikkat edilirse omurga çok daha az zorlanýr. Elle çamaþýr yýkarken leðen, çamaþýr asarken çamaþýr sepeti yüksekçe bir yere konur. Dolaptan bir þey almak, çamaþýr asmak gibi aktiviteler sýrasýnda baþ seviyesinin üstündeki yerlere uzanarak iþ yapýlmamalýdýr. Alta bir tabure konulmalý veya dolap ve ipler kiþiye göre alçaltýlmalýdýr.30,31 Bu dört maddenin düzenlenmesi hem iþe baðlý hastalýklarýn azaltýlmasý hem de hastalýk sonrasý iþe dönme ve kompansasyon mekanizmalarýnýn çalýþanlar lehine kurulmasý açýsýndan faydalý sonuçlar getireceði açýktýr.33 Bel okulunda, son olarak da yapýlmasý gereken egzersizler öðretilir. Egzersiz programýnda amaç lokal kan akýmýný artýrarak iskeminin önlenmesi, zayýf kasýn güçlendirilmesi, mobilitenin ve fleksibilitenin artýrýlmasý, aðrýnýn azaltýlmasý, hastaya iyileþtiðinin gösterilmesi ve güveninin saðlanmasýdýr. Sonuç olarak çalýþma hayatýnda çeþitli kas iskelet sistemi rahatsýzlýklarýna sýklýkla rastlanýlmaktadýr. Gerek çalýþma yeri koþullarý ve gerekse kiþisel birtakým özellikler bu rahatsýzlýklara zemin hazýrlayabilmektedir. Önemli olan, bu rahatsýzlýklara zemin oluþturacak faktörleri önceden belirlemek, çalýþanlarý bu konuda bilinçlendirmek ve iþyeri düzenlemelerinin uygun ergonomik kurallara göre yapýlmasýný saðlamaktýr. Bunlara dikkat edildiðinde iþe baðlý kas iskelet sistemi rahatsýzlýklarýna daha az maruz kalýnacaðý, bu rahatsýzlýklarýn olmasý halinde de daha kýsa sürede çözüme ulaþabileceði, daha az iþgücü kaybýna neden olunacaðý kanýsýndayýz. Egzersiz programýna baþlanmadan önce kiþinin ihtiyaçlarý ve saðlýk durumu öðrenilmelidir. Saðlýk ve fizik uygunluk durumu, vücut yapýsý, yaþ, motivasyon ve ihtiyaçlar kiþiden kiþiye deðiþtiðinden egzersiz programýnda kiþiye uygun yaklaþým benimsenilmelidir. Baþlangýçta egzersizler, düþük veya orta yoðunlukta olmalý ve adaptasyon olabilmesi için yavaþ veya orta hýzda ilerleme saðlanmalýdýr. Egzersiz yapan kiþi, egzersiz prensipleri hakkýnda eðitilmeli ve özellikle egzersiz programýnýn erken dönemlerinde iyi bir yönlendirme yapýlmalýdýr. Egzersiz programýnýn 4 ana komponenti vardýr: ýsýnma, kas antrenmaný, aerobik ve soðuma dönemleri. Toplam süre 15 dakikadan az olmamalýdýr. Egzersizin þiddeti ise nabýz ile tayin edilebilir. Egzersiz sýrasýnda nabzýn, kiþi için geçerli olan maksimal nabýz sayýsýnýn %70-90ý olmasý egzersiz þiddetinin yeterli olduðunu gösterir.32 BASÝT BAZI ERGONOMÝK KURALLAR Oturma: - Ýskemle kiþinin omurga yapýsýna, boy ve kilosuna uygun olmalý - Ýskemlenin yüksekliði ayarlanabilir olmalý, oturulduðunda ayaklar yerde iken uyluklar yere paralel olacak þekilde yüksekliði ayarlanmalýdýr - Sert kenarlýklý iskemleler uyluklardaki kan dolaþý- Egzersizler sert bir zemin üzerinde, günde 2 seans NOBEL MEDICUS 06 | Ýþe Baðlý Kas Ýskelet Hastalýklarý Ve Tedavisi CÝLT: 2, SAYI: 3 21 - - mýný bozabileceðinden yumuþak kenarlýklý iskemle seçilmelidir Zeminde kolay yer deðiþtirmesi amacýyla iskemle tekerlekli olmalýdýr Ýskemlenin bel desteði yoksa küçük bir yastýk veya havlu rulosu kullanýlmalýdýr Bükülmeyi önleyici iþyeri düzenlemesi yapýlmalýdýr Kalkmak, yürümek, boyun-omuz ve beli germek için saat baþý en az 1 kez ara verilmeli, oturulan yerden kalkýlmalýdýr (Resim 5) Bilgisayar monitörünün yeri göz seviyesinde ya da hafif aþaðýsýnda olmalý Klavyenin yeri dirsek seviyesinde olmalý, önkol ve bilekler yere paralel, doðru düzlemde olmalýdýr. Araba kullanma: - Araba kullanýrken de düzenli aralar verilmeli - Yol vibrasyonunu absorbe edebilmek için eldiven giyilmeli - Direksiyon saatin 5 ve 7 pozisyonunda tutulmalý - Ön kollar omuz ve sýrttaki gerginliði azaltmak için kucakta, yastýk üzerinde dinlendirilmelidir. Ayrýca; - Ýtmek, çekmekten daha iyidir. Ýterken yükün yakýnýnda durulmalý, dirsekler vücudun yanýnda, diz bükülmeli ve bacaklarla itilmelidir - Aðýrlýk kaldýrýrken belden öne bükülmemeli, kalça ve diz ekleminden bükülmeli, beli düz tutmalýdýr. ÝLETÝÞÝM ÝÇÝN: Dr. Figen Yýlmaz, Þiþli Etfal Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Kliniði / Ýstanbul, figenyilmaz@yahoo.com GÖNDERÝLDÝÐÝ TARÝH: 07 / 03 / 2006 KABUL TARÝHÝ: 04 / 10 / 2006 20 Botha WE, Bridger RS. Anthropometric variability, equipment usability and musculoskeletal pain in a group of nurses in the Western Cape. Appl Ergon 1998; 29: 481-490. 21 Tezel A. Musculoskeletal complaints among a group of Turkish nurses. Int J Neurosci 2005; 115: 871-880. 22 Salik Y, Ozcan A. Work-related musculoskeletal disorders: a survey of physical therapists in Izmir-Turkey. BMC Musculoskelet Disord 2004; 5:27 23 Özcan E, Ketenci A. Bel Okullarý-Derleme, Fizik Ted ve Reh Der 1990; 14: 39-41. 24 Özcan Yýldýz E. Ýstanbul Týp Fakültesi Fiziksel Týp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalý Bel Aðrýsý Ünitesi ve Bel Okulu Deneyimleri. Türkiye Fiziksel Týp ve Rehabilitasyon Dergisi, 1998(Özel Sayý) Mayýs; 91-93. 25 Özcan E, Soy D, Müslümanoðlu L, et al. The evaluation of back school in patients with low back pain related to disc disease. In: Ernst E, Jayson M.I.W, Pope MH, Porter W (eds). Advances in idiopathic low back pain. Wien, Blackwell M2V, 1993: 359-362. 26 Müslümanoðlu L, Soy D, Ketenci A ve ark. Kronik bel aðrýlý hastalarda bel okulunun uzun dönem sonuçlarý. Romatoloji&Týbbi Rehabilitasyon Dergisi 1994; 5: 95-99. 27 Hazneci B, Tan K, Alaca R, ve ark. Kronik mekanik bel aðrýlý hastalarda bel okulu programý ile alýnan sonuçlar. Romatizma Dergisi 1999; 14: 5561. 28 Heymans MW, de Vet HC, Bongers PM, Knol DL, Koes BW, van Mechelen W. The effectiveness of high-intensity versus low-intensity back schools in occupational setting: a pragmatic randomized controlled trial. Spine 2006; 31: 1075-1082. 29 Andersson GBJ: Back Schools. Jayson MIV (eds). The Lumbar Spine and Back Pain. Third Edition. Churchill Livingstone, UK, 1987: 315-320. 30 Oðuz H. Bel aðrýlarý. In: Oðuz H, Dursun E, Dursun N,eds. Týbbi Rehabilitasyon. Ýstanbul, Nobel Týp Kitabevleri 2004; 58: 1131-1171. 31 Þahin F. Radiküler Yayýlýmý Olan ve Olmayan Kronik Mekanik Kaynaklý Bel Aðrýlý Hastalarda Bel Okulu Etkinliðinin Karþýlaþtýrýlmasý. Uzmanlýk Tezi, Ýstanbul: Þiþli Etfal Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi, Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Kliniði, 1999. 32 Gökbel H. Egzersiz Fizyolojisi. Oðuz H (ed). Týbbi Rehabilitasyon. Nobel Týp Kitabevleri Ltd Þti, Ýstanbul, 1995: 281-293. 33 Buckle P. Ergonomics and musculoskeletal disorders: overview. Occup Med (Lond) 2005; 55: 164-167. REFERANSLAR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Hagberg M, Silverstein B, Wells R, et al. In: Kuorinka I, Forcier L, eds.Work Related Muskuloskeletal Disorders (WMSDs): A Reference Book for Prevention. London: Taylor&Francis, 1995:17-137. Ariens GA, van Mechelen W, Bongers PM, Bouter LM, van der Wal G. Physical risk factors for neck pain. Scand J Work Environ Health 2000; 26:7-19. Van der Windt DAWM, Thomas E, Pope DP, et al. Occupational risk factors for shoulder pain: a systematic review. Occup Environ Med 2000; 57: 433-442. Ariens GA, van Mechelen W, Bongers PM, Bouter LM, van der Wal G. Psychosocial risk factors for neck pain. Am J Ind Med 2001; 39: 180193. Linton SJ. A review of psychological risk factors in back and neck pain. Spine 2000; 25: 1148-1156. Bigos S, Battie M, Spengler D, et al. A prospective study of work perceptions and psychosocial factors affecting the report of back injury. Spine 1991; 16: 1-6. Bongers PM, de Winter CR, Kompier MA, Hildebrandt VH. Psychosocial factors at work and musculoskeletal disease. Scand J Work Environ Health 1993; 19: 297-312. Hooper G, Sher JL, Mulligan PJ. Work-related disorders of the upper limb. J Bone Joint Surg Br 2002; 84: 322-323. Yavuz N. Ergonomi. In: Beyazova M, Gökçe-Kutsal Y,eds. Fiziksel Týp ve Rehabilitasyon. Ankara, Güneþ Kitabevi, 2000: 955-961. Lagattuta FP, Falco FJE. Assessment and treatment of cervical spine disorders. In: Braddom RL, ed. Physical Medicine and Rehabilitation, Philadelphia, WB Saunders Company, 1996: 728-751. Tezel A, Kavrut F, Tezel A, Kara C, Demir T, Kavrut R. Musculoskeletal disorders in left- and right-handed Turkish dental students. Int J Neurosci 2005; 115: 255-266. Liebenson C. Active self-care: Functional reactivation for spine pain patients. In: Liebenson C (ed). Rehabilitation of the spine. A practitioners manual, Second edition, Baltimore, Philadelphia, Lippincott Williams&Wilkins, 2007: 295-329. Koyuncu H, Yücel Erdal, Toros H. Computing&Information Services Newsletter, Mayýs 2003.http://cisn.odtu.edu.tr/2003-8/saglik.php United States Small Business Administration [homepage on the Internet] Washington. Last Modified:6.27.03 Available from: http://www.sba.gov/gopher/Business-Development/Success-Series/Vol10/ergonomi.txt 15 Bongers PM. The cost of shoulder pain at work. BMJ 2001; 322: 64-65. 16 Nygren A, Berglund A, Von Koch M. Neck and shoulder pain: an increasing problem. Strategies for using insurance material to follow trends. Scand J Rehabil Med Suppl 1995; 32: 107-112. 17 Snook SH, Campanelli RA, Hart JW. A study of three preventive approaches to low back injury. J Occup Med 1978; 20: 478-481. 18 Kaplan R, Deyo R. Back pain in hospital workers. In: Deyo R, ed. Spine: state of the art reviews, 1987: 61-73. 19 Engels JA, van der Gulden JW, Senden TF, vant Hog B. Work related risk faktors for musculoskeletal complaints in the nursing profession : results of a questionnaire survey. Occup Env Med 1996; 53: 636-641. MEDICUS NOBEL NOBEL MEDICUS 06 22 | CÝLT: 2, SAYI: 3