İştahsız (Yeme Sorunu Olan) Çocuk: Çocuk Hekimi Ne Yapmalı
Transkript
İştahsız (Yeme Sorunu Olan) Çocuk: Çocuk Hekimi Ne Yapmalı
İştahsız (Yeme Sorunu Olan) Çocuk: Çocuk Hekimi Ne Yapmalı Prof.Dr. Elif N. Özmert Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları AD Sosyal Pediatri BD & Gelişimsel Pediatri BD İştah Açlık olarak hissedilen yemek yeme isteğidir ve vücudun, metabolik ihtiyaçlarını karşılaması için gerekli enerjinin alımını düzenler. Yeme Davranışının Gelişimi Çocuğun gelişimi Anne-çocuk etkileşimi Nöral Mekanizma • Enerji düzenlenmesi • Haz Sosyal faktörler Yeme Davranışı Gahagan S. J Dev Behav Pedatr 2012;33:261-71 Çocuğun gelişimi Anne-çocuk etkileşimi Nöral Mekanizma • Enerji düzenlenmesi • Haz Sosyal faktörler Yeme Davranışı İştah-Enerji Düzenlenmesi Gen-çevre etkileşimi Koku, tad, kıvam, ısı, gıdanın sunumu Sosyal faktörler Figure 1. Control of appetite. Reprinted from Nelson Textbook of Pediatrics, 19th ed, Figure 44-2, page no. 182. Copyright 2011, Çocuğun gelişimi Anne-çocuk etkileşimi Nöral Mekanizma • Enerji düzenlenmesi • Haz Sosyal faktörler Yeme Davranışı Yeme İlişkili Haz Merkezleri Yemeğin başında daha aktif Doygunluk ile başka gıdalara hassasiyet artar 2,5-5 yaş çocuklarda mevcut Figure 2. Areas of the human brain activated in response to palatable food or food-associated cues. Reprinted from Kenny.31 Copyright 2011, Çocuğun gelişimi Anne-çocuk etkileşimi Nöral Mekanizma • Enerji düzenlenmesi • Haz Sosyal faktörler Yeme Davranışı Duyusal Tercihlerin Gelişimi Amniyotik sıvı 15 hf tat tomurcukları Anne sütü İleride seçici yeme ve yiyecek neofobisi daha az Galloway A et al. J Am Diet Assoc 2003;103:692-98 Çocuğun gelişimi Anne-çocuk etkileşimi Nöral Mekanizma • Enerji düzenlenmesi • Haz Sosyal faktörler Yeme Davranışı Duyusal Tercihlerin Gelişimi Tat tercihi İlk 4 ay tatlı 4-6 ay tuzlu, 6 ay sadece anne sütü alımı bu tercihi azaltıyor Harris G et al. Dev Psychol 1990;26:532-538 6-12 ayda daha katı kıvam Harris G. Br Food J 1993;95:7-10 12-24 ayda yiyecekler görüntüleri ile tanınmakta Harris G. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2008;11:315-319 Çocuğun gelişimi Anne-çocuk etkileşimi Nöral Mekanizma • Enerji düzenlenmesi • Haz Sosyal faktörler Yeme Davranışı Duyusal Tercihlerin Gelişimi Diğer tatlara alışma Sosyal öğrenme Önceki deneyim Rahiya (flavor)algısını etkileyen gen TAS2R38 geni (6-n-propylthiouracil (PROP) algısı olanlarda Acı tadı tercih etmeme Daha az sebze tüketimi Daha seçici Çocukluk çağı obesite riski yüksek Keller K et al. Appetite2002;38:3-12 Çocuğun gelişimi Anne-çocuk etkileşimi Nöral Mekanizma • Enerji düzenlenmesi • Haz Sosyal faktörler Yeme Davranışı Çocuğun Gelişimi Koordineli emme-yutma (34-37 hf) Dil çıkarma refleksinin kaybolması (2-4 ay) Başı dik tutma, oturma, uzanma (2-6 ay) Baş ve işaret parmağı ile alma (10-12 ay) Bardaktan içme (9-12 ay) Kendi kendini besleme (10-18 ay) Aşağı yukarı dil hareketi (18-24 ay) Çene kemiğinin dairesel hareketi (24-26 ay) Çocuğun gelişimi Anne-çocuk etkileşimi Nöral Mekanizma • Enerji düzenlenmesi • Haz Sosyal faktörler Yeme Davranışı Çocuğun Psikososyal Gelişimi Homeostazis 0-3 ay Bağlanma 0-6 ay Ayrılma bireyselleşme 6-36 ay Neofobi 2-6 yaş Evrimsel koruma içgüdüsü Kendisi kendini beslemeye başlayınca, zararlılardan kendini korumak için Çocuğun gelişimi Anne-çocuk etkileşimi Nöral Mekanizma • Enerji düzenlenmesi • Haz Sosyal faktörler Yeme Davranışı Kültürel Faktörler Tüm bebek ve çocuk bakımında Giyim Uyku Tutma Uzun süre yemek yedirme Çocuğun gelişimi Anne-çocuk etkileşimi Nöral Mekanizma • Enerji düzenlenmesi • Haz Sosyal faktörler Yeme Davranışı Anne-Bebek Etkileşimi Ebeveynlik tutumları Besleme tutumları Mizac Zor bebek Beslenme sorunları daha fazla Haycraft E et al. Appetite 2011;56:689-92 Anne-bebek mizac uyumu Büyüme geriliği (failure to thrive) Gahagan S. J Dev Behav Pedatr 2012;33:261-71 Çocuğun gelişimi Anne-çocuk etkileşimi Nöral Mekanizma • Enerji düzenlenmesi • Haz Sosyal faktörler Yeme Davranışı Besleme Şekli Baskıcı- zorlayıcı Yeme bozuklukları İzleme Kararlı Kısıtlayıcı Seçenek sunan Tabağı bitirme Tadına bakma Ödüllendirme Destekleyici Blissett J. Appetite 2011;57:826-831 Çocuğun gelişimi Anne-çocuk etkileşimi Nöral Mekanizma • Enerji düzenlenmesi • Haz Sosyal faktörler Yeme Davranışı Sosyal Faktörler Aile Akran Toplum Temel reis Yeme (iştahsız !) Sorunu ile Başvuran Çocuk Ada, 21 aylık İştahsızlık Birinci çocuk Ek şikayet yok VA 10-25 p (büyümesi hep aynı) Yeme (iştahsız !) sorunu ile başvuran çocuklar için Çok detaylı organik neden aramak “Endişelenecek bir şey yok” demek ÖYKÜ & FİZİK MUAYENE Yeme Sorununa Yaklaşımda Yiyeceğin Yolunu İzlemek Uygun yiyecek var mı Anne-bebek ilişkisi uygun mu Besleme şekli Yutma güçlüğü var mı Sindirim sorunu Emilim sorunu Kullanım (nörolojik, kardiak, pulmoner, renal, hepatik, metabolik veya endokrin) Besleme Şekli ile İlgili 1. Temel beslenme zorluğu nedir Açlık bulgusu oluyor mu İlgisi çabuk mu dağılıyor Çocuğun hiçbir şeye ilgisi yok mu Yemekten korkuyor mu 2. Ailenin tepkisi nedir Korku, öfke, zorlama Öğünler uzatılıyor mu 3. Beslenme ortamı nasıl Mama sandalyesi TV, bilgisayar Anne-baba model oluyor mu Fizik Muayene Antropometrik ölçümler Büyüme eğrisi Büyüme duraklaması Büyüme geriliği Kraniofasyal anomaliler Tam fizik muayene Yeme Sorununa Yaklaşımda Tehlike Belirtileri Disfaji, odynofaji İnkoordine yutma (öksürük, boğulma, tekrarlayan pnömoni) Beslenme sırasında ağlama (ağrıyı düşündüren) Kusma, ishal Egzema Büyüme geriliği Gelişimsel anomaliler (prematürite, konjenital anomaliler, otizm) Altta Yatan Hastalığa Bağlı Olmayan Yeme/Besleme Sorunu Yemeye başlamadan önce öğürme Patolojik besleme yöntemlerinin varlığı Uykuda besleme SürekliOrganik beslemehastalık ile davranışsal nedenlerle olan besleme/yeme Zorlayarak besleme sorunlarını ayırmada Mekanik besleme büyüme duraklaması/geriliğinin varlığı iyi bir bulgu değildir Dikkatini dağıtarak besleme Öyküde belirgin hastalık bulgularının olmaması Levine A. JPGN 2011;52:563-68 Laboratuvar İnceleme Laboratuvar İnceleme Tam kan sayımı İdrar tetkiki İnek sütü allerjisi için total ve spesifik IgE GÖR Sedimantasyon hızı BFT KCFT Ter testi Antitransglutaminaz antikorları Bernard-Bonnin AC. Can Fam Physician 2006;52:1247-1251 Yeme/Beslenme Sorunlarının Sınıflandırılması Yeme/Besleme Sorunlarının Sınıflaması Kısıtlı İştah (iştah azlığı) Normal fakat az iştahlı algılama Yemeye ilgisi az hareketli çocuk Yemeye ilgisi az deprese çocuk Altta yatan organik hastalık Seçici yeme Beslenme korkusu Kerzner B. Clin Pediatr 2009;48:960-965 Normal Fakat Az İştahlı Algılama Anneler Bebeklerini Nasıl Görüyor BGVA’na göre annenin çocuklarını zayıf algılaması <90 90-110 >110 % 83 % 26 % 5.7 Özmert E. 1997, Epidemiyoloji Ders Uygulama Raporu 6-27 aylık bebeklerin annelerin %24’i çocuğunun kilosunun düşük olduğunu düşünüyor Annelerin %29’u 90 p eğrisni sağlıklı buluyor Laraway K. Clinical Pediatrics 2010;49(4): 343–349 Normal Fakat Az İştahlı Algılama Zorlayarak yedirme Ailenin büyüme ve beslenme konusunda bilgilendirilmesi, güven kazandırılması Tutarlılık Besin takviyesi ? Kerzner B. Clin Pediatr 2009;48:960-965 Yemeye İlgisi Az Hareketli Çocuk 6-36 aylarda başlar Aktif, uyanık, atik, meraklı, araştırmacı, yemekten çok çevre ile ilgili Ailelerdeki endişe nedeni ile sürekli bir şeyler atıştıran, zorla yedirilmeye çalışılan Chatoor’a göre “infantil anoreksi” Büyüme geriliği ile beraber Chatoor I, Ganban J. Cogn Behav Pract 2003;10:138-146 Gerekirse Çocuk Ruh Sağlığı Konsültasyonu Lina, 20 aylık İlk çocuk Söz dinlememe, iştahsızlık 12 ay anne sütü VA 95 p Temel Besleme İlkeleri Uygun sınırlar koyun Nerede, ne zaman, ne, ne kadar Dikkati dağıtmaktan kaçının İştahı artıracak şekilde besleyin 3-4 saat ara Ara atıştırmalara dikkat Öğünlerin ev halkı ile uyumlu olması Tutumunuz doğal olsun Süreyi kısıtlayın 15 dk başlamalı 30-35 dk uzun sürmemeli Temel Besleme İlkeleri Yaşına uygun gıda sunun Bebeğin oral motor becerilerine uygun Porsiyonlar bebeğin yumruğu kadar olsun Yeni gıdaları sistematik olarak sunun Neofobi Vaçgeçmeden önce 10-15 kez teklif edin Yiyecekleri ödül olarak kullanmayın Kendi kendine yemeyi destekleyin Yaşına uygun dağınıklığı kabul edin Kerzner B. Clinical Pediatr 2009;48:960-965 Ada, 21 aylık İştahsızlık Birinci çocuk Ek şikayet yok VA 10-25 p (büyümesi hep aynı) Yemeye İlgisi Az Deprese Çocuk Yemeye ilgisiz Duygusal donukluk İştahsızlık yanı sıra, gülümseme ve göz temasının kaybı Ciddi kilo kaybı ve malnütrisyon Chatoor sınıflamasına göre “bağlanma beslenme bozukluğu -disorder of reciprocity” Chatoor I, Ganban J. Cogn Behav Pract 2003;10:138-146 Sosyoekonomik nedenler Annenin psikopatolojileri Çocuğun nörolojik sorunları Seçici Yeme Tat Kıvam Koku Görünüş Neofobiden fazla Diğer duyusal hassasiyetler (ses, kum, ellerin kirli olması) Yeme becerilerinin gelişimi etkilenebilir Sosyal zorluk Seçici Yemeye Yaklaşım Yeni gıdaların tek tek, sistematik olarak sunulması Küçük miktarlar Tekrarlayan defalar sunmak (10-15 kez), önce anne/baba tabağında Heath P, et al. Appetite 2011;57:832-38 Çocuğa teklif etmeden, yiyeceğin onun ulaşabileceği yere bırakılması. Çocuklar kendi kontrol edebildikleri ortamlarda yeni gıda denemeye daha açıklar, teklif edildiğinde hemen “Hayır”. Anne/babalar gıdaları çocuğa teklif etmeden keyifle tüketsinler Sevdiği gıdalara çok küçük miktarlar karıştırarak başlayın. Anne/babalar doğal ve sakin olmalı Beslenme Korkusu Olumsuz beslenme deneyimi öyküsü “Travma sonrası beslenme bozukluğu” Gastrik, jejunal tüp Uykulu iken yemeyi kabul edebilir. Beslenme Korkusuna Yaklaşım Altta yatan hastalık veya rahatsızlık veya ağrıya neden olan durumun tedavisi Desensitizasyon Kaşık veya biberon korkusu olanlar için, kaptan besleme Beslemeler tehdit edici ve zorlayıcı olmamalı Beslenme tüpü bağımlı çocuklar için multidisipliner yaklaşım İlaç Tedavisi İştah açıcı ilaç Cyproheptadine hydrochloride Megesterol acetat-kistik fibrosis için Chinuck RS, et al. 2007 J Hum Nutr Diet, 20, pp. 526–537 Vitamin mineral supplementasyonları Demir Çinko Folik asit Multivitamin Özet-Önleme D 3 6 7 89 12 15 18 24 36 Özet-Önleme Duyuların gelişimi D 3 6 7 89 Homeostazis Bağlanma 12 15 18 24 36 Özet-Önleme Duyuların gelişimi D 3 Homeostaz Bağlanma Emme Dil çıkarma oturma Yutma k refleksi (-) uzanma 67 89 12 15 18 24 36 Özet-Önleme Duyuların gelişimi D 3 6 7 89 Homesotazis Bağlanma Emme Dil çıkarma oturma Yutma k refleksi (-) uzanma Bebek Anne Zaman İpucu Hızı b. Gıda sağlar Doygunluk Olumlu ortam Dokunma Dokunma Kontrol eder Destekler 12 15 18 24 36 Özet-Önleme Duyuların gelişimi D 3 Homeostazis Bağlanma Emme Dil çıkarma oturma Yutma k refleksi (-) uzanma Bebek 6 7 89 12 15 Ayrılma - Bireyselleşme Anne Zaman İpucu Hızı b. Gıda sağlar Doygunluk Olumlu ortam Dokunma Dokunma Kontrol eder Destekler 18 24 B.par.-işaret par. K. Aşağı yukarı dil h. Çene kemiği dairesel Bardaktan içme, kendini besleme hareketi 36 Özet-Önleme Duyuların gelişimi D 3 Homeostazis Bağlanma Emme Dil çıkarma oturma Yutma k refleksi (-) uzanma 6 7 89 12 15 18 Ayrılma - Bireyselleşme B.par.-işaret par. K. Aşağı yukarı dil h. Çene kemiği dairesel Bardaktan içme, kendini besleme hareketi Anne Bebek Aile Zaman İpucu Zaman İpucu-ifade Hızı b. Gıda sağlar Hızı belirler Uygun, çeşitli, Lezzet tercihi sağlıklı gıda Bebek Doygunluk Olumlu ortam Doygunluk Olumlu ortam Dokunma Dokunma Dokunma Güvenlik Kontrol eder Sınır koyar Destekler Kontrol eder Destekler 24 36 Özet-Önleme Duyuların gelişimi D 3 Homeostazis Bağlanma Emme Dil çıkarma oturma Yutma k refleksi (-) uzanma Bebek 6 7 89 12 15 Ayrılma - Bireyselleşme B.par.-işaret par. K. Aşağı yukarı dil Bardaktan içme, kendini besleme Anne Bebek 18 24 36 Çene kemiği dairesel hareketi hareketi Aile Zaman İpucu Zaman İpucu-ifade Hızı b. Gıda sağlar Hızı belirler Uygun, çeşitli, Lezzet tercihi sağlıklı gıda Doygunluk Olumlu ortam Doygunluk Olumlu ortam Dokunma Dokunma Dokunma Güvenlik Model olma Kontrol eder Destekler Kontrol eder Sınır koyar Genetik Sosyal çevre Kültürel f. Destekler Ebeveynlik tutumları Özet-Önleme Duyuların gelişimi Fe eksikliği D 3 Homeostazis Bağlanma Emme Dil çıkarma oturma Yutma k refleksi (-) uzanma Bebek Zaman Hızı belirler 6 7 89 12 15 Ayrılma - Bireyselleşme B.par.-işaret par. K. 18 Aşağı yukarı dil Bardaktan içme, kendini besleme 24 36 ay Neofobi Çene kemiği dairesel hareketi hareketi Anne Bebek Aile İpucu Zaman İpucu-ifade Hızı belirler Uygun, çeşitli, sağlıklı gıda Gıda sağlar Tehlike bulguları (anne sütü) Lezzet tercihi Doygunluk Olumlu ortam Doygunluk Olumlu ortam Dokunma Dokunma Dokunma Güvenlik Model olma Kontrol eder Destekler Kontrol eder Sınır koyar Destekler Genetik Sosyal çevre Kültürel faktörler Ebeveyn tutumu Yorgunluk, dikkatin dağılması, stres, depresyon ilişkiyi ve beslenmeyi olumsuz etkiler katılımınız ve dikkatiniz için teşekkürler