Halk Sağlığı Sorunu Olarak Yaşlılık Dönemi Düşmeleri
Transkript
Halk Sağlığı Sorunu Olarak Yaşlılık Dönemi Düşmeleri
Yeni Tp Dergisi 2011;28(2):79-82 Derleme Halk Sağlğ Sorunu Olarak Yaşllk Dönemi Düşmeleri İrfan ŞENCAN 1, Metin CANBAL 1, Oğuz TEKİN 1, Bünyamin IŞIK 1 1 Fatih Üniversitesi Tp Fakültesi Aile Hekimliği Anabilim Dal, ANKARA ÖZET Düşme her yaş grubunda görülmekle birlikte özellikle yaşl ve çocuklarda daha büyük öneme sahiptir. Düşme sonucu ciddi yaralanmalar, krklar ve kafa travmas olabileceği gibi ölümle sonuçlanan vakalar da vardr. Ayrca oluşan travma sonucu yaplan tansal işlemler ve tedaviler, iş gücü kayb ile bunlarn getirdiği maliyetler dikkate alndğnda hem ciddi bir sağlk sorunu hem de ciddi bir ekonomik yük olarak karşmza çkmaktadr. Ülkemizde ve yurt dşnda özellikle yaşllk dönemindeki düşmelerle ilgili birçok çalşma ve yayn bulunmaktadr. Yurt dşnda düşmenin önlenmesi için çeşitli kuruluşlar eğitimler düzenlemiş, rehberler geliştirmiştir. Ülkemiz nüfusu da hzl bir şekilde yaşlanmakta olduğu için yaşllk dönemi düşmeleri daha ön plana çkacaktr. Düşme, büyük ölçüde önlenebilir bir halk sağlğ sorunu olduğundan makalemizde konunun önemi vurgulanmak istendi. Anahtar Kelimeler: Düşmeler, kazara; yaşl; sağlk hizmetleri maliyeti GİRİŞ Düşme, kişinin bulunduğu seviyeden daha alçak bir seviyeye, zemine veya yere istemsiz olarak ve beklenmedik bir şekilde gelmesi olarak tarif edilebilir1. Yaşllar genç erişkinlere göre daha fazla düşme riskine sahiptir ve düşme sonucunda oluşacak yaralanmalar daha ciddidir2,3. Yaşllardaki düşme, daha fazla mortalite ve morbiditeye neden olduğu gibi genel fonksiyonlarn da azalmasna neden olarak bağmsz bir yaşam sürmelerini engellemekte, uzun dönem bakm gerektirerek erken ölüm riskini artrmaktadr. Yaşllarn düşmeye bağl yaralanmalarnda hastaneye yatrlma oran diğer yetişkin düşmelerine göre 5 kat fazladr4,5. Ülkelere göre farkllk göstermekle birlikte topluluk içinde yaşayan 65 yaşndan büyük kişilerin yaklaşk üçte biri her yl düşmektedir1,6-9. Düşme sonras gelişen tekrar düşme korkusu daha fazla fonksiyon kaybna, depresyona, çaresizlik hissine ve sosyal çekilmeye neden olarak başkalarna bağmllğ artrr10,11. Yazşma adresi: Dr. İrfan ŞENCAN Fatih Üniversitesi Tp Fakültesi Aile Hekimliği Anabilim Dal, ANKARA e-mail: isencan@gmail.com Yaznn geldiği tarih : 04.12.2010 Yayna kabul tarihi : 05.01.2011 ABSTRACT Fall injuries in the elderly people as a public health problem Fall injuries might be seen in any age group and it is an important public health problem especially in the elderly people and children. Falls might cause serious injuries, fractures, head traumas and in severe cases it might result in mortality. The diagnostic and therapeutic workup after fall injuries may significantly contribute to the workload of healthcare workers and also have a negative economic impact. There are plenty of studies and articles on fall injuries in the elderly people in the medical literature. There are also many guidelines and educational activities for the prevention of the fall injuries in countries with high elderly population. As a result of the expected increase in the median age of the Turkish population, falls in elderly will be an important issue in the future. This article reviews the falls in elderly and emphasizes the preventable aspect of this public health problem. Key Words: Falls, accidental; elderly; health care cost Ayrca, düşmeye bağl oluşan özellikle kalça krklar ve diğer akut yaralanmalar sağlk harcamalarnda büyük yer tutmaktadr12. Türkiye’de yaşl nüfus artş göstermektedir. Tüm bu faktörler dikkate alndğnda düşme ve beraberinde getirdiği biyopsikososyal sonuçlar yaşllar için en ciddi sağlk sorunlarndan birisi saylabilir. Yaşllarda düşmeyi etkileyen faktörler Düşmeye birçok faktör etki etmektedir. Özel bir neden tespit etmek zor olmakla birlikte her bir vaka için altta yatan nedeni belirlemek önemlidir. Özellikle ilaç kullanm ve ev içi düşmeye neden olabilecek riskler önemli faktörlerdir13. Düşme için kişisel risk faktörleri arasnda; önceki yl düşme hikayesi, çok yaşl olmak, cinsiyet, kilo fazlalğ, sosyoekonomik durum, ev içinde düşme, düşme sonras tekrar kalkamama, sigara, alkol kullanm, diüretik, antipsikotik, anksiyolitik, sedatif ve antidepresan ilaç kullanm, 4 veya daha fazla ilaç kullanm, yardmc cihaz kullanm, mental test skorlarnda düşüklük, bilişsel fonksiyonlarda azalma, depresif semptomlar, Parkinson hastalğ, demans, alt ekstremitelerde kuvvet kayb, periferik nöropati, diz artriti, geçirilmiş serebrovasküler hastalk, postural hipotansiyon, kardiyovasküler hastalk ve disritmi, azalmş akciğer kapasitesi, vertigo ve senkop ataklar, görme, işitme, dönme, 79 79 İ. Şencan ve ark. denge ve yürüme fonksiyonlarnda bozukluk, elin kavrama kuvvetinde zayflk, yetersiz ayak bakm ile uygun olmayan ayakkab kullanm ve eve bağmllk saylabilir. Mevcut risk faktörlerinin saysnda artma düşme riskini daha da artrr1,2,6,8,14-39. Düşme ve düşme sonucu ciddi yaralanma ihtimali yaşla birlikte artmaktadr. Buna ek olarak 75 yaş ve üstü düşme vakalarnda, 65-74 yaşlarndaki düşme vakalarna oranla 1 yl veya daha fazla süreli verilen bakm hizmetleri 4-5 kat daha fazladr40. Erkeklerde düşmeye bağl ölüm ve ciddi sakatlk görülme oran kadnlardan daha fazladr. Ölümcül olmayan düşmeler kadnlarda erkeklerden daha fazla görülür ve daha hafif yaralanmaya maruz kalr33. Yaşl kadnlarda düşmeye bağl krklar yaşl erkeklerden 2 kat daha fazladr41,42. Yaşl bakmevlerinde kalanlarda düşme, toplum içinde yaşayanlara oranla 2 kat daha fazladr10. Yaşl bakmevlerindeki düşmelerin %10-20’si ciddi yaralanmalarla, %2-6’s krklarla sonuçlanr43. Bakmevlerinde yaşayan yaşllarn sağlk durumlar toplum içine yaşayanlara göre genellikle daha kötü, yaşlar ve kronik sorunlar daha fazladr. Hafza problemleri ve yürüme güçlükleri vardr. Bunlara ek olarak düşme sonucu günlük aktivitelerini yerine getirme ve kişisel bakmlar için yardma ihtiyaçlar artar44,45. Zeminde bulunan engeller, parçalanmş ya da kayan küçük hallar ve bozuk yer döşemeleri, şklandrma yetersizliği, çok parlak aydnlatma, lamba düğmelerini bulma, ulaşma ve çevirme zorluğu, gece lambas olmamas, yürümeye engel olan mobilyalar ve dağnklklar, dolap ve raflarn çok yüksek veya çok alçakta olmas, musluklara ulaşmada ve çevirmede zorluk, sabit olmayan oturak ve sandalyeler, sandalyelerde kolçak olmamas veya arkasnn alçakta olmas, elektrik kablolarnn açkta olmas, banyo küvetinin kayganlğ, banyo malzemelerine ulaşma güçlüğü, güvenli olmayan cam kaplar, tutunacak yer olmayan tuvalet, klozetin çok alçak olmas, merdiven basamaklarnn fazla olmas ve merdiven kenarnn zor görülmesi, merdiven korkuluklarnn olmamas veya uzunluğunun yetersiz olmas ortama bağl düşme riskini artranlar etkenlerdendir10,26,38,43,46-48. Yaşllardaki düşmelerin çoğu birçok faktörün etkileşimi sonucudur ve bunlar ayrt etmek zor olabilir49,50. Düşmenin sonuçlar Yaşllarda düşme, hafif veya ağr yaralanmalara neden olduğu gibi ciddi mortalite ve morbidite artşna ve sonuçta önemli oranda sağlk harcamasna da neden olur2-4,51. Düşmeye bağl ölümlerin çoğunluğu kafa travmas veya kalça krğ sonras gelişen komplikas80 80 Yeni Tp Dergisi 2011;28(2):79-82 yonlar nedeniyledir. Düşmeler travmatik beyin hasarnn en sk nedenidir ve yaşllardaki ölümcül düşmelerin yaklaşk yarsnn nedeninin travmatik beyin hasar olduğu bildirilmiştir52. Yaşllardaki krklarn çoğu da düşmelere bağl olup, en sk vertebra, kalça, diz, pelvis, kol ve el krklar görülür53. Kalça krğ olan hastalarn yaklaşk %20’si olay sonras 1 yl içinde ölmektedir. Kalça krklarnn %90’dan fazlas düşme sonras gelişir. Kalça krklarnda tedavi olarak cerrahi ve rehabilitasyon uygulanmaktadr. Daha önce bağmsz yaşayanlarn yaklaşk dörtte biri düşme sonras bir yl içinde bakmevinde kalmaya başlamaktadr54-56. Sağlk hizmetleri için yaplan harcamalar önemli bir yer tutmaktadr. Düşmeye bağl ortaya çkan sağlk sorunlarnn tedavi ve rehabilitasyon maliyetleri bu miktar içinde azmsanmayacak ölçüdedir. Bu maliyetleri oluşturan faktörler içinde doktor muayenesi, acil servis hizmetleri, hastaneye yatş, evde bakm, kullanlan malzeme ve ilaçlar saylabilir. Ülkemizde maliyet hesab konusunda yeterli veri yoktur. Yurt dşnda düşme sonucu yaplan sağlk harcamalar ile ilgili yaplan baz çalşmalar vardr 57-61. Yaşllardaki düşmelerden korunma Düşmelerin çoğunluğu önlenebilir nedenlerden kaynaklandğndan, düşme riskini azaltmak önemli bir halk sağlğ hedefi olmaldr. Ancak klinik uygulamalarda bu konu çok fazla dikkate alnmamaktadr. Düşmelerin önlenmesi düşmeye neden olabilecek hastalklarn tespit edilerek tedavi ve rehabilitasyonun sağlanmas ve çevresel risk faktörlerinin mümkün olduğu kadar bertaraf edilmesi ile gerçekleştirilebilir62. Konuyla ilgili birimlerde çalşan personelin ve yaşllarla birlikte yaşayan kişilerin düşmeye neden olabilecek risk faktörleri ve düşmeden korunma yollar konusunda eğitilmeleri faydal olabilir13,38. Düşme riskine neden olabilecek ilaçlar reçete edilirken hastalara bu risklerden bahsedilmelidir63,64. Yaşl hastalarn tedavilerini düzenlerken farmakolojik olmayan tedavilerin tercih edilmesi uygun olabilir. Örneğin uyku bozukluğu için sedatif-hipnotikler yerine uyku hijyeni sağlanmas, anksiyete bozukluklar için anksiyolikler yerine davranş tedavisi gibi tedaviler verilebilir. Düşme riskini artrabilen ilaçlarla tedavi verirken kar zarar değerlendirmesi sonucu karar verilmelidir33,37. Yaşllarn yaşadğ ortamda gerekli değişiklikler yaplarak daha rahat hareket etmeleri sağlanmaldr. Bu değişiklikler arasnda tutma demirleri, tuvalet oturağnn uygun yükseklikte olmas, yatak yüksekliğinin azaltlmas, uygun şekilde aydnlatma saylabilir38,65. Kalçaya düşme sonucu kalça Yeni Tp Dergisi 2011;28(2):79-82 İ. Şencan ve ark. krlmalarn önleyebilecek kalça yastklar temin edilebilir66. Yardmsz hareket edemeyen hastalar için hastann yataktan kalmaya çalşmas veya hareketini uyaran alarm kullanlabilir10. Denge, yürüme, kuvvet ve fiziksel fonksiyonlar geliştirici egzersiz programlar uygulanabilir. Ancak bu programlarn düşmeyi önlemeye etkisi kesin değildir13,67,68. Ylda bir defa göz muayenesi yaplarak görmenin daha iyi olmas sağlanabilir65. Diyabetes mellitus, artroz ve depresyonu olan yaşl hastalarn yürüme ve denge fonksiyonu, günlük hayat tek başna sürdürmesi bakmndan önemlidir. Bu fonksiyonlardaki bozukluklarn oluşturacağ riskleri önceden belirleyerek önlem almak kendiliğinden oluşabilecek düşmeleri de önleyebilecektir. Tinetti testi, bu fonksiyonlar ölçen ve yaşllarda kullanlan bir testtir. Klinikte özellikle diyabetli, artrozlu ve depresyonlu hastalar başta olmak üzere yaşllarn Tinetti test skorlarnn da değerlendirilmesi uygun olacaktr69. Birçok faktör düşmeyi etkilediğinden, kişiye özel risklerin belirlenmesi ve bu şekilde yüksek riskli gruplarn tespit edilerek önlem alnmas daha uygun olabilir15. Düşmeye neden olabilecek çevresel ve kişiye özel faktörler düzeltilerek, yaşllarn daha sağlkl bir şekilde ve daha güvenli ortamlarda yaşamas sağlanmaldr. REFERANSLAR 1. Tinetti ME, Speechley M, Ginter SF. Risk factors for falls among elderly persons living in the community. N Engl J Med 1988;319(26):1701-7. 2. Prudham D, Evans JG. Factors associated with falls in the elderly: a community study. Age Ageing 1981;10(3):141-6. 3. Gryfe CI, Amies A, Ashley MJ. A longitudinal study of falls in an elderly population: I. Incidence and morbidity. Age Ageing 1977;6(4):201-10. 4. Alexander BH, Rivara FP, Wolf ME. The cost and frequency of hospitalization for fall-related injuries in older adults. Am J Public Health 1992;82(7):1020–3. 5. Sterling DA, O'Connor JA, Bonadies J. Geriatric falls: injury severity is high and disproportionate to mechanism. J Trauma 2001;50(1):116–9. 6. Campbell AJ, Borrie MJ, Spears GF. Risk factors for falls in a community-based prospective study of people 70 years and older. J Gerontol 1989;44(4):M112-7. 7. Hausdorff JM, Rios DA, Edelber HK. Gait variability and fall risk in community-living older adults: a 1-year prospective study. Arch Phys Med Rehabil 2001;82(8):1050–6. 8. Chu LW, Chi I, Chiu AYY. Incidence and Predictors of Falls in the Chinese Elderly. Ann Acad Med Singapore 2005;34(1):60-72. 9. Hornbrook MC, Stevens VJ, Wingfield DJ, Hollis JF, Greenlick MR, Ory MG. Preventing falls among community-dwelling older persons: results from a randomized trial. The Gerontologist 1994:34(1):16–23. 10. Rubenstein LZ, Josephson KR, Robbins AS. Falls in the nursing home. Ann Intern Med 1994;121(6):442–51. 11. Vellas B, Cayla F, Bocquet H, de Pemille F, Albarede JL. Prospective study of restriction of activity in old people after falls. Age Ageing 1987;16(3):189-93. 12. Barrett-Connor E. The economic and human costs of osteoporotic fracture. Am J Medicine 1995;98(2A):3S–8S. 13. Kozaki K. Fall prevention in the elderly. Nippon Ronen Igakkai Zasshi. Japanese Journal of Geriatrics 2010;47(2):137-9. 14. Close JCT, Hooper R, Glucksman E, Jackson SHD, Swift CG. Predictors of falls in a high risk population: results from the prevention of falls in the elderly trial (PROFET). Emerg Med J 2003;20(5):421-5 15. Malmivaara A, Heliovaara M, Knekt P, Reunanen A, Aroma A. Risk Factors for Injurious Falls Leading to Hospitalization or Death in a Cohort of 19,500 Adults. Am J Epidemiol 1993;138(6):384-94. 16. Nevitt MC, Cummings SR, Kidd S, Black D. Risk factors for recurrent nonsyncopal falls. A prospective study. JAMA 1989;261(18): 2663-8. 17. Campbell AJ, Reinken J, Allan BC, Martinez GS. Falls in old age: a study of frequency and related clinical factors. Age Ageing 1981;10(4):264-70. 18. Teno J, Kiel DP, Mor V. Multiple stumbles: a risk factor for falls in community-dwelling elderly. J Am Geriatr Soc 1990;38(12):1321-5. 19. Gordon M, Huang M, Gryfe CI. An evaluation of falls, syncope, and dizziness by prolonged ambulatory cardiographic monitoring in a geriatric institutional setting. J Am Geriatr Soc 1982;30(1):6-12. 20. Gerson LW, Jarjoura D, McCord G. Risk of imbalance in elderly people with impaired hearing or vision. Age Ageing 1989;18(1):31-4. 21. Buchner DM, Larson EB. Falls and fractures in patients with Alzeimer-type dementia. JAMA 1987;257(11):1492-5. 22. Campbell AJ. Drug treatment as a cause of falls in old age: a review of the offending agents. Drugs Aging 1991;1(4):289-302. 23. Blake AJ, Morgan K, Bendall MJ, Dallosso H, Ebrahim SB, Arie TH, et al. Falls by elderly people at home: prevalence and associated factors. Age Ageing 1988;17(6):365-72. 24. Honkanen R, Ertama L, Kuosmanen P, Linnoila M, Alha A, Visuri T. The role of alcohol in accidental falls. J Stud Alcohol 1983;44(2):231-45. 25. Wild D, Nayak USL, Isaacs B. How dangerous are falls in old people at home? BMJ 1981;282(6260):266-8. 26. Tinetti ME. Factors associated with serious injury during falls by ambulatory nursing home residents. J Am Geriatr Soc 1987;35(7):644–8. 27. Robbins AS, Rubenstein LZ, Josephson KR, Schulman BL, Osterweil D, Fine G. Predictors of falls among elderly people. Results of two population-based studies. Arch Intern Med 1989;149(7):1628-33. 28. Hemenway D, Colditz GA, Willett WC, Stampfer MJ, Speizer FE. Fractures and lifestyle: effect of cigarette smoking, alcohol intake, and relative weight on the risk of hip and forearm fractures in middle-aged women. Am J Public Health 1988;78(12):1554-8. 29. Sjögren H, Björnstig U. Unintentional injuries among elderly people: incidence, causes, severity, and costs. Accid Anal Prev 1989;21(3):233-42. 30. Oster G, Huse DM, Adams SF, Imbimbo J, Russell MW. Benzodiazepine tranquillizers and the risk of accidental injury. Am J Public Health 1990;80(12):1467-70. 31. Grisso JA, Kelsey JL, Strom BL, Chiu GY, Maislin G, O'Brien LA, et al. Risk factors for falls as a cause of hip fracture in women. The Northeast Hip Fracture Study Group. N Engl J Med 1991;324(19):1326-31. 32. Myers AH, Robinson EG, Van Natta ML, Michelson JD, Collins K, Baker SP. Risk factors associated with falls and injuries among elderly institutionalized persons. Am J Epidemiol 1991;133(1):1179-90. 33. Koski K, Luukinen H, Laippala P, Kivela SL. Physiological Factors and Medications as Predictors of Injurious Falls by Elderly People: A Prospective Population-based Study. Age Ageing 1996:25(1):29-38. 34. Cumming RG, Miller JP, Kelsey JL, Davis P, Arfken CL, Birge SJ, et al. Medications and multiple falls in elderly people: the St Louis OASIS Study. Age Aging 1991;20(6):455-62. 35. Sattin RW, Lambert Huber DA, DeVito CA, Rodriguez JG, Ros A, Bacchelli S, et al. The incidence of fall injury events among the elderly in a defined population. Am J Epidemiol 1990;131(6):1028-37. 36. Mustard CA, Mayer T. Case-control study of exposure to medication and the risk of injurious falls requiring hospitalization among nursing home residents. Am J Epidemiol 1997;145(8):738–45. 37. Neutel CI, Hireds JP, Maxwell CJ, Patten SB. New Evidence on Benzodiazepine Use and Falls: The Time Factor Age Ageing 1996;25(4):273-8. 38. Ray WA, Taylor JA, Meador KG, Thapa PB, Brown AK, Kajihara HK, et al. A randomized trial of consultation service to reduce falls in nursing homes. JAMA 1997;278(7):557–62. 39. Bergland A, Wyller TB. Risk factors for serious fall related injury in elderly women living at home. Inj Prev 2004;10(5):308-13. 40. Donald IP, Bulpitt CJ. The prognosis of falls in elderly people living at home. Age Ageing 1999;28(2):121–5. 41. Vellas BJ, Wayne SJ, Romero LJ, Baumgartner RN, Garry PJ. Fear of falling and restriction of mobility in elderly fallers. Age Ageing 1997;26(3):189–93. 42. Stevens JA, Sogolow ED. Gender differences for non-fatal unintentional fall related injuries among older adults. Inj Prev 2005;11(2): 115–9. 43. Rubenstein LZ, Robbins AS, Schulman BL, Rosado J, Osterweil D, Josephson KR. Falls and instability in the elderly. J Am Geriatr Soc 1988;36(3):266–78. 44. Ejaz FK, Jones JA, Rose MS. Falls among nursing home residents: an examination of incident reports before and after restraint reduction programs. J Am Geriatr Soc 1994;42(9):960–4. 45. Gillespie L. Preventing falls in elderly people. BMJ 2004;328 (7441):653-4. 46. Josephson KR, Fabacher DA, Rubenstein LZ. Home safely and fall prevention. Clin Geriatr Med 1991;7(4):707-31. 47. Schlapman N. Elderly women and falls in the home. Home Healthcare Nurse 1990;8(4):20-4. 48. Carter SE, Campbell EM, Sanson-Fisher RW, Redman S, Gillespie WJ. Environmental hazards in the homes of older people. Age Ageing 1997; 26(3):195-202. 49. Northridge ME, Nevitt MC, Kelsey JL. Non-syncopal Falls in the Elderly in Relation to Home Environments. Osteoporosis Int 1996;6(3):249-55. 50. Hindmarsh JJ, Estes EH. Falls in older persons: causes and interventions. Arch Intern Med 1989;149(10):2217-22. 51. Sterling DA, O'Connor JA, Bonadies J. Geriatric falls: injury severity is high and disproportionate to mechanism. J Trauma 2001;50(1):116–9. 81 81 İ. Şencan ve ark. 52. Jager TE, Weiss HB, Coben JH, Pepe PE. Traumatic brain injuries evaluated in U.S. emergency departments, 1992–1994. Acad Emerg Med 2000;7(2):134–40. 53. Bell AJ, Talbot-Stern JK, Hennessy A. Characteristics and outcomes of older patients presenting to the emergency department after a fall: a retrospective analysis. MJA 2000;173(4):176–7. 54. Deprey SM, Descriptive analysis of fatal falls of older adults in a Midwestern counting in the year 2005. Journal of Geriatric Physical Therapy 2009;32(2):23–8. 55. Cummings SR, Kelsey JL, Nevitt MC, O’Dowd KJ. Epidemiology of osteoporosis and osteoporotic fractures. Epidemiol Rev 1985;7:178-208. 56. Marks R, Allegrante JP, MacKenzie CR, Lane JM. Hip fractures among the elderly: causes, consequences and control. Aging Research Reviews 2003;2(1):57-93. 57. Englander F, Hodson TJ, Terregrossa RA. Economic dimensions of slip and fall injuries. Journal of Forensic Science 1996;41(5):733–46 58. Carroll NV, Slattum PW, Cox FM. The cost of falls among the community-dwelling elderly. Journal J Manag Care Pharm 2005;11(4):30716. 59. Stevens JA, Corso PS, Finkelstein EA, Miller TR. The costs of fatal and nonfatal falls among older adults. Inj Prev 2006;12(5):290–5. 60. Rizzo JA, Friedkin R, Williams CS, Nabors J, Acampora D, Tinetti ME. Health care utilization and costs in a Medicare population by fall status. Medical Care 1998;36(8):1174–88. 82 82 Yeni Tp Dergisi 2011;28(2):79-82 61. Shumway-Cook A, Ciol MA, Hoffman J, Dudgeon BJ, Yorston K, Chan L. Falls in the Medicare population: incidence, associated factors, and impact on health care. Physical Therapy 2009;89(4):1-9. 62. Rubenstein LZ, Robbins AS, Josephson KR, Schulman BL, Osterweil D. The value of assessing falls in an elderly population. A randomized clinical trial. Ann Intern Med 1990;113(4):308–16. 63. Cooper JW. Consultant pharmacist fall risk assessment and reduction within the nursing facility. Consulting Pharmacist 1997;12: 1294–304. 64. Cooper JW. Falls and fractures in nursing home residents receiving psychotropic drugs. International Journal of Geriatric Psychology 1994;9: 975–80. 65. Gillespie LD, Robertson MC, Gillespie WJ, Lamb SE, Gates S, Cumming RG, et al. Interventions for preventing falls in older people living in the community. Cochrane Database Syst Rev 2009;15(2):CD007146. 66. Kannus P, Parkkari J, Niem S, Pasanen M, Palvanen M, Jarvinen M, Vuori I. Prevention of hip fractures in elderly people with use of a hip protector. NEJM 2000;343(21):1506-13. 67. Nowalk MP, Prendergast JM, Bayles CM, D’Amico MJ, Colvin GC. A randomized trial of exercise programs among older individuals living in two long-term care facilities: the FallsFREE program. J Am Geriatr Soc 2001;49(7):859-65. 68. Vu MQ, Weintraub N, Rubenstein LZ. Falls in the nursing home: are they preventable?. J Am Med Dir Assoc 2005;6(3):82-7. 69. Şahin A, Savur B, Kunt Ş, Tekin O. Ankara-Pursaklar Bölgesindeki Yaşllarda Tinetti Denge ve Yürüme Testi Skorlarna Biyopsikososyal Faktörlerin Etkileri. Akad Geriatri 2010;2(1):31-9.