iç hastalıkları uzmanınının anemiye yaklaşımı rehberi
Transkript
iç hastalıkları uzmanınının anemiye yaklaşımı rehberi
Ç HASTALIKLARI UZMANINININ ANEMYE YAKLA IMI REHBER Aneminin ayırıcı tanısının yapılması, ç Hastalıkları Uzmanlık pratiinde en sık rastlanılan ve zaman zaman da en çok zorlanılan konularındandır. nsan hayatında demir metabolizmasının önemi anne karnındayken balar. Genç eritrositlerin üretilmeye balanmasından itibaren demir döngümüz de metabolizmamızdaki yerini almı olur. Oksijen trafiinde, dolayısıyla da hücrenin yaayabilmesinde çok önemli yere sahip olan bu döngü, erikin salıında dolayısıyla da erikinlerin doktoru olan ç Hastalıkları Uzmanlarının pratiinde her zaman kontrol edilmesi gereken bir konu olacaktır. Hayatın ilk dakikalarından itibaren kemik ilii, dalak, karacier, gastrointestinal sistemin deiik bölümleri, kiinin beslenme özellikleri, kronik iltihabi durumlar demir döngüsü ve anemi olayına katılır. Anemi, hem bir hastalık hem de bir bulgu olması nedeniyle her zaman ayrıntılı olarak ele alınmalı, nedeni mutlaka ortaya konulmalıdır. Demir eksiklii, anemi geliiminde en sık nedendir. Ancak, bunun bile ortaya konması her zaman kolay olmamaktadır. Tanım Hemoglobin konsantrasyonunun normalin altına dümesine anemi denir. Hemotokrit deeri ise, anemi deerlendirilmesi için dorudan deerlendirmeye alınabilecek bir parametre deildir. Çünkü dier parametrelerden dolaylı olarak hesaplanan daha kaba bir deerdir. Dünya Salık Örgütü (DSÖ), anemi tanımlamasında hemoglobinin alt sınırını erikinlerde erkekler için 13 g/dL, kadınlar için 12 g/dL olarak belirlemitir. Bu deerlerin ırklar arasında farklılıklar gösterebilecei kabul edilmi bu farkın da 1-2 g/dL civarında olabilecei belirtilmitir. Aneminin yarattıı temel belirtiler doku hipoksisi ve kompensatuar mekanizmalar sonucunda ortaya çıkmaktadır. Bu nedenle anemi bir sendrom olarak da deerlendirilmektedir. Hastada halsizlik, ba dönmesi ve çarpıntı en sık belirtilerdir. Yüzde, konjuktivada ve tırnak yataklarında solgunluk da en önemli bulgudur. Ancak, hastanın solgun olmaması anemiyi dılamaz. Anemi bütün branların vizitlerinde en sık rastlanılan bulgudur. Ülkeler arasında anemi sıklıında da çok büyük farklılıklar vardır. Sınıflama Anemiler üç ekilde sınıflandırılabilirler: 1. Patofizyolojiye göre 2. Eritrosit morfolojisine göre 3. Klinik bulgulara göre Aslında, bu sınıflama ölçütlerinin hepsi de tanının konulması için önemlidir. Üretime yönelik olarak yapılan sınıflamanın temel mantıı son derece basittir. Burada ya yetersiz yapım vardır ya da kanama, vs. nedeniyle aırı bir kayıp vardır. Bu temel yaklaım çerçevesinde anemiler a) Azalmı Yapımlı Anemi: Burada kemik iliinde üretimde sorun vardır. Bu fonksiyon kaybına, azalmı eritrosit öncüllerine, kemik ilii infiltrasyonuna ya da beslenme faktörlerinde azalmaya balı olabilir. b) Normal Yapımlı Anemi: Bu tipte kemik ilii düük eritrosit kitlesine artmı üretimle cevap verir. Bu sınıflamada temel belirleyici retikülosit sayısıdır. Günlük hayatımızda ise, sınıflama eritrositlerin ortalama eritrosit hacmini (Mean Corpuscular Volume, MCV) temel alan morfolojik yapılarına göre yapılmaktadır. Mikrositik, normositik ya Ç HASTALIKLARI UZMANINININ ANEMYE YAKLA IMI REHBER da makrositik olarak yapılabilen bu sınıflama tanının konulmasında ciddi bir kolaylık salamaktadır. Anemi klinik görünüme göre de akut (genellikle kanama ya da hemolize balı) ya da kronik olarak sınıflandırılabilmektedir. 1. Patofizyolojik sınıflama Retikülosit sayısı, anemiye kemik ilii cevabının deerlendirilmesinde çok deerli bir veridir. Retikülosit konsantrasyonu özelikle MCV normal olduunda aneminin ayırıcı tanısının yapılabilmesi için yol göstericidir. Hemoglobindeki azalma eritropoietin yoluyla eritrosit yapımını uyarır. Dolayısıyla, hemoglobin dütüünde normal yapım kapasitesi olan bir kemik ilii buna artmı retikülosit konsantrasyonu (yapımın normal olduu anemi) ile cevap verir. Eer hemoglobin seviyesi ile retikülosit konsantrasyonu arasındaki negatif korelasyon olumamısa yapım sorunu var denilebilir. Retikülosit sayımı, dolaan eritrositlerin yüzdesi olarak rapor edilir. Bu rakamı yorumlamak için öncelikle çeitli düzeltmeler yapılmalıdır. Çünkü, anemi hallerinde retikülositlerin de yarı ömürleri artacaktır. Buna ramen bazı merkezlerde oran kullanılmaz ve dorudan retikülosit/mm3 kullanılır ama bu rakam yanıltıcı olabilir. Bundan kaçınmak için düzeltilmi retikülosit indeksi kullanılır. % Retikülosit ndeksi (Düzeltilmi): % Retikülosit (Rapor edilen) X (Hasta hematokriti) / 45 Düzeltilmi retikülosit indeksi de her zaman gerçek tabloyu yansıtmayabilir. Bu nedenle Retikülosit Üretim ndeksine (RÜ) bakılması önerilir. RÜ: % Retikülosit ndeksi / Düzeltme Faktörü Tablo 1. Retikülosit Üretim ndeksi hesaplaması için düzeltme faktörleri Hasta Hematokriti (%) Düzeltme Faktörü 40-45 1.0 35-39 1.5 25-34 2.0 15-24 2.5 <15 3.0 RÜ >3 olduunda yeterli kemik ilii cevabı var demektir ve bunu normal yapımlı (regenerative) anemi olarak kabul etmek gerekir. RÜ <2 olduunda ise kemik iliinde üretim sorunu olduunu gösteren azalmı yapımlı (hypo-regenerative) anemi söz konusudur. Düzeltme faktörü için geçerli faktör Tablo 1.’de yer aldıı ekilde olmasına ramen, günlük uygulamada düzeltilmi retikülosit indeksi dorudan 2’ye bölünerek RÜ bulunulmaktadır. a) Normal Yapımlı (Regenerative) Anemi Azalmı hemoglobin konsantrasyonuna artmı eritropoietin cevabı ile karakterizedir. Burada neden genellikle kanama ya da hemolizdir. Her iki durumda da tipik olarak retikülositlerde artı olur. Kanama çok ani ve youn olduunda (hemotokritte meydana gelebilecek hızlı Ç HASTALIKLARI UZMANINININ ANEMYE YAKLA IMI REHBER dümeye balı olarak) ya da çok yava ve uzun sürede gelitiinde MCV’de kayda deer bir deiiklik olmayabilir. Normal yapımlı anemi zaman geçtikçe demir depolarında meydana gelebilecek tükenmeye balı olarak azalmı yapımlı hale dönebilir. Hemoliz, akut (genellikle damar içi) veya kronik (genellikle damar dıı) olabilir. Akut hemoliz belirgin ani klinik belirtilerle (ate, titreme, sırt arısı, koyu idrar) ve tipik laboratuar bulguları (hemoglobinüri ve azalmı plazma haptoglobulini) ile karakterizedir. b) Azalmı Yapımlı (Hypo-regenerative) Anemi Kemik iliinde farklılamanın ve olgunlamanın farklı seviyelerindeki progenitör hücrelerde meydana gelen deiimler nedeniyle olmaktadır. Pluripotent kök hücrelerde meydana gelen hasarlar genellikle pansitopeniye (anemi, lökopeni ve trombositopeni) neden olurlar. Pansitopeni intrinsik (kemik ilii aplazisi, lösemi, myelodisplastik sendrom) veya ekstrinsik (metastaz, Gaucher hastalıı ve tüberküloz, viral enfeksiyonlar, v.s.) nedenli olabilir. Bu nedenlerin hepsi hematopoezi ciddi ekilde bozma ve mikro çevreyi deitirerek kök hücrelerin çoalmasını engelleme potansiyelindedir. Eritroid seriye ait progenitor hücreler nadir de olsa saf kırmızı hücre aplazisi (pure red cell aplasia) ile sonuçlanacak ekilde seçici olarak etkilenebilirler. Bu ekilde eritroid seriye ait hücreler özellikle etkilendiinde kemik iliinde progenitör eritroid seri hücreleri azalırken dier seriye ait hücreler normal kalır. Kalıtsal da olsa kazanılmı da olsa saf kırmızı hücre aplazisi oldukça nadirdir. Ancak, eritroid seri hücrelerinde nitel deiiklikler (dyserythropoiesis) klinik pratikte oldukça sıktır. Bu tabloda, saf kırmızı hücre aplazisinin aksine kemik ilii eritroid seri hücreler açısından oldukça zengindir. Bu olgularda eritropoez hem morfolojik olarak hem de fonksiyonel olarak anormaldir. Eritroblastopeni akkiz ya da kalıtsal olabilir. Timoma en sık kazanılmı saf kırmızı hücre aplazisi nedenidir. Myelodisplastik sendrom ise en sık akkiz diseritropoez nedenidir. Myelodisplastik sendrom hastalarında sorun primitif multipotent progenitör hücreler seviyesinde olduu için hem fonksiyonel hem de morfolojik olarak bütün hücre serileri (eritrosit, granülosit-monosit, megakaryosit) etkilenirler. Kemik iliindeki primitif sorunlardan köken alan anemilere göre beslenmeden kaynaklanan eksikliklere ya da üretim kusuruna dayanan anemiler daha sıktır. Ç HASTALIKLARI UZMANINININ ANEMYE YAKLA IMI REHBER Tablo 2. Anemilerin patofizyolojik sınıflaması Normal Yapımlı Anemi (Regenerative Anemia) 1. Akut veya kronik kanama 2. Hemolitik anemi Herediter (hemoglobinopati, enzim eksiklii, membran-iskelet hasarı) Akkiz (otoimmün, mekanik hasar, toksik-metabolik, ilaçlar, enfeksiyon, paroksismal noktürnal hemoglobinüri, hipersplenizm) Azalmı Yapımlı Anemi (Hyporegenerative Anemia) 1. Kök hücre patolojisine balı kemik ilii yetmezlii Niceliksel Hastalıklar Selektif eritroblastopeni (saf kırmızı hücre aplazisi) Global aplastik anemi Niteliksel Hastalıklar Kalıtsal: Herediter diseritropoez Akkiz: Myelodisplazi 2. Kemik ilii infiltrasyonu: Lösemi, lenfoma, multiple myelom Solid tümörler Myelofibroz Thesaurismosis (Gaucher hastalıı) 3. nflamatuar kronik hastalıklar, enfeksiyonlar (Histoplazma, HIV) 4. laçlar, hipotiroidizm, üremi 5. Eritropoetik faktörlerin eksikliklerine balı Demir eksiklii Kronik hastalık anemisi Kobalamin ve folat eksiklii Megaloblastik anemi 6. Hormonlar: eritropoietin, tiroid hormonları, androjenler, steroidler 2. Morfolojik sınıflama Patojenik sınıflama aneminin oluum mekanizmasının da anlaılması açısından çok önemlidir. Ancak, klinik pratikte analitik parametreler daha kullanılılıdır. MCV bize anemiyi mikrositik (MCV <82 fL), normositik (82-98 fL) ya da makrositik (MCV >98fL) olarak sınıflama imkanı salar. MCV, ortalama eritrosit hemoglobini (mean corpuscular hemoglobin, MCH) ile de ilikilidir. MCH eritrosit baına düen hemoglobin miktarının (normal, 27-32 pikogram) pikogram cinsinden ifadesidir. Dolayısıyla, MCV ve MCH ile birlikte mikrositer anemide azalırken, makrositer anemide artar. MCH konsantrasyonu (MCHC) her bir eritrositte ortalama hemoglobin konsantrasyonunu (% 32-36) ifade eder ve % olarak ifade edilir. Deiim aralıı çok küçük olduu için hipokromide bile deiiklik göstermez. MCHC sadece herediter sferositozda yükselir ve kullanım alanı azdır. Ç HASTALIKLARI UZMANINININ ANEMYE YAKLA IMI REHBER MCV homojen olmayan eritrosit morfolojisi hakkında genel bir fikir verir. Ancak morfolojinin ne kadar heterojen olduunun gösterilmesi amacıyla eritrositlerin daılım erisi çizilir ve buradan bir endeks elde edilir; buna kırmızı hücre daılım genilii (red cell distribution width) anlamında kısaca RDW denilir. Normal deerleri % 10-14 arası olan RDW anizositozun bir ifadesidir. Laboratuar imkanlar çok gelimesine ramen mümkün olan ve nedenin kesin olarak belirlenemedii bütün anemili hastalara mutlak periferik yayma yapılmalıdır. a) Mikrositik Anemi Mikrositik anemi tehis edildiinde altta yatan hastalık açısından üç olasılık vardır: • Demir eksiklii anemisi, • Talasemi, • Kronik hastalık anemisi. Dördüncü ihtimal olan sideroblastik anemi oldukça nadir olup hikayede kurun ile temas yoksa ayırıcı tanıda ilk akla gelecek hastalık deildir. Demir eksiklii en sık anemi nedenidir. Gelimi ülkelerde erkeklerde %2, premenopozal kadınlarda %9-16, bazı çalımalarda gelimekte olan ülkelerde %49’a kadar ve postmenepozal kadınlarda %5 sıklıkta görülür. Bu nedenle ilk yapılması gereken demir eksiklii anemisinin olup olmadıının ortaya konulmasıdır. Serum ferritin deeri tanı konmasında yardımcı olabilir. Ferritin bir akut faz reaktanı olmasına ramen düük olduunda tanı deeri yüksektir. Dier sıkça kullanılan parametreler olan serum demir deeri, demir balama kapasitesi ve transferin demir eksiklii anemisini kronik hastalık anemisinden ayırmada daha yetersizdir. Detaylı bir anamnez, demir eksikliinin nedeninin belirlenmesinde çok yardımcıdır. Gastrointestinal yakınmalar, gastrointestinal operasyon varlıı, non-steroid anti-inflamatuar ilaç ya da aspirin kullanımı, antikoagülan alımı, hematolojik-onkolojik hastalıklara yönelik aile hikayesi sorgulanmalıdır. Anemi olmadan mikrositoz talasemi, polisitemi ise demir eksiklii anemisi açısından önemli bulgulardır. RDW talaseminin demir eksiklii anemisinden ayırt edilmesinde önemli bir parametredir. Mikrositoz varlıında RDW normal ise, talasemi RDW > 15 olduunda ise demir eksiklii anemisi düünülmelidir. Serum soluble transferin reseptörünün önemi demir eksiklii anemisi ile kronik hastalık anemisinin ayırt edilmesinde artmıtır: Demir eksikliinde, serum soluble transferin reseptör konsantrasyonu kronik hastalık anemisini oluturan nedenlerden etkilenmeden artar. Eritrosit içi ferritin konsantrasyonu ve eritrosit çinko-protoporfirin miktarı da demir eksikliini kronik hastalık anemisinden ayırmada yardımcıdır. Bu parametreler sınırda hastaların ayırt edilmesini salayarak hastaların gereksiz tetkikler yaptırmalarını ve gereksiz yere demir yüklenmelerini engellemekte çok yardımcı olabilirler. Erkeklerde ve postmenopozal kadınlarda en önemli yaklaım gizli kan kayıplarını dılamaktır. Eer gaytada gizli kan pozitif çıkarsa özellikle erkeklerde öncelikli yapılması gereken tetkik kolonoskopidir. Çünkü, erkeklerdeki demir eksikliinin önemli bir nedeni adenokanserlerdir. Ancak, kolonoskopide bir sonuca varılamadıında gastroskopi de mutlaka yapılmalıdır. nce barsak incelemeleri çok net olarak sınırları belli olan tanısal araçlar deildir ancak, çölyak hastalıı da demir eksiklii anemisinin olası bir nedeni olarak her zaman akılda tutulmalıdır. Premenepozal kadınlarda jinekolojik kanamalar her zaman demir eksiklii anemisinin en sık nedenidir. Dolayısıyla, gastrointestinal incelemelerden önce özellikle gaytada gizli kanı negatif premenapozal kadın hastalarda menstruel siklus kanamaları konusunda ayrıntılı anamnez ve jinekolojik deerlendirme daha deerlidir. Ç HASTALIKLARI UZMANINININ ANEMYE YAKLA IMI REHBER Mikrositozu olup ferritini normal hastalarda bata talasemi olmak üzere herediter hastalıkları düünmek gerekir. Eer aile hikayesi yoksa bata kronik hastalıklar ve sideroblastik anemi olmak üzere demir eksiklii dıındaki kazanılmı mikrositoz nedenleri akla gelmelidir. Tablo 3. Morfolojik sınıflama Mikrositik Anemi (MCV <82fL) Demir eksiklii anemisi Talasemi Kronik hastalık anemisi (Romatoid artrit, Hodgkin hastalıı, kronik enfeksiyonlar, neoplaziler) Sideroblastik anemi (kurun, kalıtsal) Normositik Anemi (MCV = 82-98 fL) Beslenme problemlerine balı (demir, kobalamin) Böbrek yetmezlii Hemolitik anemi Eritrositlerin hücre içi hastalıkları (membranopati, enzim eksiklikleri, hemoglobinopati) Eritrositlerin hücre dıı hastalıkları (otoimmün hastalıklar, enfeksiyonlar, kimyasal ajanlar, örümcek zehiri, metabolik hastalıklar) Kronik hastalık anemisi Kemik iliinin primer hastalıkları Kemik iliinin kök hücrelerini intirinsik olarak etkileyenler: kemik ilii aplazisi (idiopatik, paroksismal noktürnal hemoglobinüri, Fankoni sendromu), saf kırmızı hücre aplazisi (akkiz, herediter, Diamond-Blackfan sendromu), myelodisplastik sendrom Ekstrinsik nedenler: ilaçlar, toksinler, radyasyon, virüsler, otoimmün sebepler, kemik ilii infiltrasyonları (metastatik ve lenfoma) Makrositik Anemi (MCV >98fL) laçlar (Hidroksiüre, radioiyodin, metotreksat) Diyet (vitamin B12 ve folat eksiklii) laca balı hemolitik anemi Diseritropoezis Myelodisplastik sendrom Klonal hematolojik hastalıklar Herediter hematolojik hastalıklar Retikülosit Aırı alkol alımı, karacier hastalıkları Sigara Hipotiroidizm Waldenström Makroglobinemisi Bakır eksiklii, Kemik ilii aplazisi, Eritroblastopenik anemi Down sendromu Kronik obstruktif akcier hastalıı MCV: Mean Corpuscular Volume Hafif makrositoz (MCV> 100-110fL) Ç HASTALIKLARI UZMANINININ ANEMYE YAKLA IMI REHBER Tablo 4. Tanısal yaklaımda RDW ve MCV ilikisi Hasta Hematokriti (%) Normal RDW Artmı RDW MCV • -talasemi • -talasemi • Demir eksiklii RDW: Red cell distribution width MCV: Mean Corpuscular volume Normal MCV MCV • Normositik anemi • Kemik ilii aplazisi • nflamatuar anemi • Hipotiroidizm • Megaloblastik anemi b) Normositik Anemi Normositik anemide temel sorun mümkün olduunca çabuk bir ekilde ana nedeni ya da yan etkenleri ortaya koymak ve tedaviye balamaktır. Diyet eksiklikleri, böbrek yetmezlii ve hemolitik anemi en sık nedenlerdir. Diyete balı nedenler genelde folik asit, B 12 ve demir eksiklikleri olarak karımıza çıkar ve karıık anemi eklindedir. Normal yapımlı (hemoliz ve kanama) ve azalmı yapımlı anemi (kemik ilii aplazisi, kronik hastalık, beslenme yetersizlikleri ve hemoglobinopati) arasında ayırıcı tanı yapabilmek için RÜ’ye ihtiyaç vardır (Tablo 3). Böbrek yetmezliinde periferik yaymada morfolojik zenginlik izlenir. Eritropoietin seviyesi normal görünebilir ama aneminin derinliine göre yetersiz kalmakta olabilir. Böbrek yetmezliinde hastalık ilerleyinceye kadar anemiye ait klinik bulgular ortaya çıkmayabilir. Normositik anemide hemolizi her zaman dılamak gerekir. Hemoliz varlıını gösteren bilirubin, laktat dehidorgenaz, haptoglobulin, vs. neden hakkında bize bilgi vermez. Periferik yaymada istosit varlıı (damar içi hemoliz), Coombs testi (otoimmün hastalık), osmotik frajilite testi (damar dıı hemoliz) ve ilaçların neden olduu hemolizi dılamak için yapılan testler hemoliz nedenine yönelik olarak tanı koymada yardımcı olabilir. Bu testlerden sonuç alınamazsa kronik hastalıklara yönelik testlere yönelinmelidir. Ancak normositik anemilerde çounlukla esas nedeni ortaya koymak oldukça zordur. Bu durumda dier nedenlerin dılamak için dikkatli bir inceleme yapmak gerekir: alkolizm (daha sık olarak makrositik), ilaç etkisi (kemoterapi, immunsupresyon), radyoterapi, neoplazi (kemik ilii infiltrasyonu), enfeksiyonlar (özellikle hastanede yatan hastalar için), cerrahi, travma (kanamanın ilk fazı). Sedimentasyon yükseklii ve morfolojik bulgu olmaması kronik hastalıa balı normositik anemiyi destekleyen önemli bulgulardır. Kronik hastalık anemisi demir eksikliinden sonra en sık anemidir. Bu hastalarda immün hiperreaktivite vardır. Sitokin aktivasyonu retiküloendotel sistemi, dolayısıyla da demir metabolizmasını, eritroid öncül hücre proliferasyonunu, eritropoietin salınımını ve eritrosit yaam süresini etkiler. Kronik hastalık anemisinin en sık nedeni akut ve kronik (%18-95) enfeksiyonlar, kanser (%30-77), otoimmün hastalıklar (%8-71) ve böbrek hastalıkları (%23-50) eklindedir. Kronik hastalık anemisi daha çok yalılarda ve hastanede yatan hastalarda görülen bir bulgudur. Kronik hastalıklar kronik kanamalarla da komplike olabilirler ve bu durumda ayırıcı tanının yapılması daha da zorlaacaktır (Tablo 5). Talasemi ve orak hücreli anemi dıındaki herediter anemiler son derece nadirdir. Ancak, herediter anemi üphesi varlıında mutlaka konunun uzmanına hasta yönlendirilmelidir. Çükü, bu hastalıklarla ilgili yapılan testler hem teknik hem de yorum olarak özellikler göstermektedir. Ç HASTALIKLARI UZMANINININ ANEMYE YAKLA IMI REHBER Kemik ilii hastalıı düünüldüünde periferik yayma hemen yapılmalıdır. Çıkacak sonuca göre de kemik ilii aspirasyon biyopsisi gündeme gelebilir. Kemik ilii biyopsisi ve yayması hematopoietik hücrelerin morfolojisi, sayısı, niceliksel daılımı (özellikle de myeloid:eritroid oranı 3:1), fibrozis, non-hematopoietik hücre varlıı veya kemik ilii aplazisi hakkında bilgilendirir. Demire özgül Perl boyası kemik iliindeki demir depoları, siderositlerin niceliksel durumu ve sideroblastlar hakkında fikir edinmemize yardımcı olur. Nedeni bilinmeye ate varlıında kemik ilii biyopsisi yapılabilir ve bazı özel boyalarla tanısal yaklaım salanabilir. Ç HASTALIKLARI UZMANINININ ANEMYE YAKLAIMI REHBER Ç HASTALIKLARI UZMANINININ ANEMYE YAKLA IMI REHBER Tablo 5. Demir eksiklii, kronik hastalık ve karıık tip anemilerin ayırıcı tanısı Kronik Hastalık Anemisi Demir Eksiklii Anemisi Karıık Tip Demir Transferin veya normal Transferin saturasyonu Ferritin normal veya Serum transferin reseptör normal Soluble transferin reseptör / log ferritin <1 Sitokin seviyesi veya normal normal veya >2 >2 normal c) Makrositik Anemi Makrositozis çounlukla rutin kan tetkiklerinde saptanır. Sıklıı %1.7-3.9 arasında deiir ancak bunların %60’ında anemi yoktur. Dier taraftan, makrositozis bazı durumlarda fizyolojik (infant, gebelik, bazı aileler) olarak da saptanabilir. Ancak, her zaman için makrositozun patolojik bir durumu gösterebilecei akılda tutulmalıdır. B12 ve folik asit eksikliinde olduu gibi dier hastalıklarda da makrositoz (periferik kan) olduu kadar megaloblastozis (kemik ilii) de izlenebilir. Makrositik anemilerin ayırıcı tanısında balangıç noktası hastaların kullandıı ilaçların taranmasıdır. Metotreksat, trimetoprim, hidroksiüre, zidovudin, 5-florourasil gibi ilaçlar kadar sosyal içici de olsa alkol ve herbal ilaçlara da dikkat edilmelidir. Hidroksiüre genellikle MCV deerini >100 fL üzerine çıkarırken dier ilaçlar ve alkol 100-110 fL civarında hafif bir makrositoza neden olur. laçlar ve alkolden sonra en sık neden beslenme ile ilgili sorunlardır. Bu nedenle B12 ve folik asit seviyelerine bakmak gerekir. Ancak, hastanın hikayesinde son günlerde folik asit preparatlarının kullanımı varsa, test sonuçlarını etkileyecei unutulmalıdır. Folik asit seviyesinin en iyi deerlendirme yöntemi eritrosit içi folik asit seviyesinin deerlendirilmesidir. Ç HASTALIKLARI UZMANINININ ANEMYE YAKLA IMI REHBER Ancak, çok zor bir tekniktir. Homosistein seviyesinin saptanması eritrosit içi folik asit seviyesinin deerlendirilmesinde alternatif ve güvenli bir yöntemdir. Laboratuar tarafından rapor edilen B12 seviyesi folik asidin aksine serum seviyesini yansıtır ve klinik bulgularla dorudan ilikilidir. Ancak, B12’nin serum seviyesinin dorudan klinik bulgularla ile ilikili olmadıı durumlar da (yalı hastalar, gebelik ve düük beyaz hücre seviyesi) vardır. Bu gibi durumlarda da kalıtsal bir metabolik hastalık ya da böbrek yetmezlii yoksa serum metil malonik asit seviyesinin normal olması vitamin B12 eksikliinin gelimesini engellemektedir. Vitamin B12 eksiklii aratırmalarını tamamlamak için pozitif olduunda pernisiyöz anemi varlıını gösteren intirinsik faktöre karı gelimi antikorlara da bakmak gerekir. Ancak, unutulmamalıdır ki, anti-intirinsik faktör antikorlar yeterince duyarlı deildir. Pernisiyöz anemi saptanamadıı durumda ise malabsorpsiyon varlıını gösteren Schilling testinin yapılması gerekir ( ekil 3). Folat eksiklii diyete ya da malabsorpsiyona balı olabilir ama B12 eksiklii her zaman malabsorsiyona balıdır. Bunun istisnası vejeteryanlık ve herediter transkobalamin II eksikliidir. B12’nin malabsorpsiyona balı eksikliinin en sık nedeni pernisiyoz anemidir. Bu nedenle ilk önce yapılacak ey serum gastrin seviyesinin saptanmasıdır. Çünkü gastrinin 1000>pg/mL üzerine çıkmasına yol açan sadece atrofik gastrit tip A (pernisiyöz anemi) ve Zollinger-Ellison sendromudur. Ancak, kesin tanı her zaman biyopsi ile konur. Ç HASTALIKLARI UZMANINININ ANEMYE YAKLAIMI REHBER Ç HASTALIKLARI UZMANINININ ANEMYE YAKLA IMI REHBER SONUÇ Anemi, bir dahiliye hekiminin tam kan, ferritin, demir, demir balama kapasitesi, gaitada gizli kan, vitamin B12, akut faz reaktanları, bilirubin, laktat dehidrogenaz, haptoglobulin gibi basit testlerle %90’ına tanı koyabilecei bir sendromdur. Ancak, asla basite indirgenmemesi gereken, önemli klinik sonuçları olabilecek, tanı aamasında da hekimi yanıltabilecek bir tablodur. Baarılı olarak tedavi edildiinde hastanın yaam standartlarını yükseltebilen bu klinik durumda, nedeninden ve tedavisinden kesin olarak emin olununcaya kadar hasta takip edilmelidir. Doç. Dr. Selim NALBANT Prof. Dr. Akif KARAN 2010 Kaynaklar 1. Chulilla JAM, Colás MSR, Martín MG. Classification of anemia for gastroenterologists. World J Gastroenterol 2009; 15: 4627-4637. 2. Anemili Hastaya Yaklaım (Sayfa: 19-67): Samir P Desai, Sana Isa-Pratt (Çeviri Ed: Engin ULUKAYA). Klinisyenler çin Laboratuvar Tıbbı Rehberi: Nobel ve Güne2004. 3. Beutler E, Waalen J. The definition of anemia: what is the lower limit of normal of the blood hemoglobin concentration? Blood 2006; 107: 1747-1750. 4. Patel KV, Harris TB, Faulhaber M, Angleman SB, Connelly S, Bauer DC, Kuller LH, Newman AB, Guralnik JM. Racial variation in the relationship of anemia with mortality and mobility disability among older adults. Blood 2007; 109: 4663-4670. 5. Tefferi A. Anemia in adults: a contemporary approach to diagnosis. Mayo Clin Proc 2003; 78: 1274-1280. 6. Tefferi A, Hanson CA, Inwards DJ. How to interpret and pursue an abnormal complete blood cell count in adults. Mayo Clin Proc 2005; 80: 923-936. 7. Goddard AF, James MW, McIntyre AS, Scott BB. Guidelines for the management of iron deficiency anaemia. Vol. 2007. London: British Society of Gastroenterology, 2005: 1-6.