Kandida İnfeksiyonlarında Serolojik Tanı - Dr. Aydan

Kandida Enfeksiyonlarında
Serolojik Tanı
Doç. Dr. Aydan Özkütük
Dokuz Eylül Üniv. Tıp Fak.
Tıbbi Mikrobiyoloji AD
İzmir
Candida türleri
 Kan akımı enfeksiyonlarında 4. sıklıkta
 Mortalite %49’larda
 En sık Candida albicans
 1990’lı yıllardan itibaren albicans-dışı türlerin
sıklığında artış
 C.glabrata’da anlamlı bir yükseliş
Pfaller MA et al. Clin Microbiol Rev. 2007; 20: 133-163.
İnvazif kandidiyazis
Tanıda Güçlük
 Klinik bulgularının nonspesifik olması
 Kan kültürlerindeki duyarlılığın düşük olması
(%30-50)
 Kültürün uzun inkübasyon zamanına ihtiyaç
göstermesi
 Hepatosplenik kandidiyazis gibi bazı sistemik
enfeksiyonlarda kan kültürü negatifliği
Ellepola ANB. J Microbiol. 2005; 43: 65-84.
Antikor arama testleri
Antijen arama testleri
Kombine testler
Antikor arama testleri
 ELISA
 İmmun Floresan Antikor testleri
 Counter immun elektroforez
 Hemaglutinasyon yöntemleri
Kullanılan antijenik yapılar
 Mannan
 230-250 kDa’luk germ tüp hücre duvar
mannoproteini
 Blastospor hücre duvarı
 Miçelyum hücre duvarı
 54 kDa’luk sitoplazmik antijen
 52 kDa’luk metalloprotein
 Sekrete edilen aspartil proteinaz (sap)
 Enolaz
 Isı labil antijen
Yalancı negatif sonuçlar
 İmmun yetmezlikli hasta grubunda antikor
yokluğu
 Sağaltıma bağlı antikor düzeyinde
baskılanma testin duyarlılığını düşürmekte
Yalancı pozitif sonuçlar
• Yüzeyel kolonizasyonu olan hastalarda özgüllük
düşük
• Kolonizasyon indeksi (Kolonize vücut
bölgesi/tüm vücut bölgeleri ≥0,5) yalancı
pozitiflikleri azaltabilir
• Testte bir eşik değer belirlenmesi özgüllüğü
arttırabilir
Mannan antikor arama testi
Cut off değeri 0.1ng/ml
Duyarlılık %53;
Özgüllük %94
Bazı türlerde düşük
duyarlılık (%20);
 C.parapsilosis
C.krusei
C.kefyr
“Candiquant” (Biomerica, USA)
“Candida albicans ELISA” (Virotech GmbH,
Germany)
 Duyarlılık: %59- 91
 Özgüllük: %18- 63
Persat F et al. Mycoses 2002; 45: 455-460
52 kDa’luk metalloproteinler
Duyarlılık (%83)
Özgüllük (%97)
Sekrete edilen aspartil
proteinazlar (Sap)
 Doku invazyonunda bir virulans faktörü
İnhibitör EIA;
Duyarlılık ve
Özgüllük
%94-96
EIA
Duyarlılık: %70
Özgüllük: %76
Enolaza karşı antikor arama
testleri
Enolaza karşı antikor arama testleri
 İmmunitesi sağlam kişilerde;
 Duyarlılık % 50-92
 Özgüllük % 86-95
 İmmun yetmezlikli hastalarda;
 Duyarlılık % 53
 Özgüllük % 78
Mitsutake K et al J Clin Microbiol 1996; 34:1918-1921
“Candida Enolasa ELISA IgG”
 İmmunitesi zayıf olan 47 hastada;
 Duyarlılık %79
 Özgüllük %90
 İmmunitesi sağlam olan 51 hastada;
 Duyarlılık %83
 Özgüllük %79
Laín A, et al. Clin Dev Immunol. 2008; 1-7.
Antikor arama testleri
Düşük
tekrarlanabilirlik
Çapraz
reaksiyonlar
Antikor ve antijen arama kombine
testleri
 (Platelia Candida Antibody test, Bio-Rad
Laboratories, Fransa)
 (Platelia Candida Antigen test, Bio-Rad)
Antikor testi için duyarlılık ve
özgüllük %53 ve %94
iki testin kombinasyonu ile
%80 ve %93
EIA- Kan kültür
pozitifliği
karşılaştırmasında bu
testler ile hastaların
%73’ünde 2 -15 gün
önce pozitiflik !!!!!!
Antijen testleri
Hematoloji ve Yoğun
Bakım Ünitelerinde;
Antikor testleri Cerrahi
Ünitelerde daha başarılı
Mannan antijeni kan
kültürüne göre 6 gün,
Antimannan antikoru 7
gün önce pozitif
İlk nötropenik atakta
mannan antijen testi
Çok sayıda nötropenik atakta
mannan antikor arama testleri
daha başarılı
Antijen arama testleri
Sekrete edilen aspartil
proteinazlar
 Antijen arama testinde duyarlılık % 50
 Olasılıkla dolaşımda Sap ve alfa-2makroglobulinlerin birleşik oluşturmaları
duyarlılığı düşürmektedir
Ruchel R et al. Mycoses. 1988; 31: 87-106
Sekrete edilen aspartil
proteinazlar (Sap)
 Doku invazyonunda bir virulans faktörü
antijeni
yakalamada
antikor olarak
CAP1’i
kullanılmaktadır
%94-%96
 Non invazif bir test olarak idrarda Sap
aramaya yönelik testler de geliştirilmiştir
 Duyarlılık: %83
 Özgüllük: %92 olarak bildirilmiştir
Morrison CJ. et al. Clin. Diagn. Lab. Immunol. 2003; 10: 835-848.
Mannan antijen arama
 ELISA (Platelia Ag)
 Lateks aglutinasyon (Pastorex)
 ELISA testlerinde duyarlılık 10 kat fazla
Sendid B, et al. J Med Microbiol 2002; 51: 433–442.
özgüllük %95,
pozitif ve negatif
prediktif değerler
%79 ve %97
Mannan antijen arama testi
 Nötropenik hastalarda hepatosplenik
kandidiyazis tanısında
 Nötropenik hastalarda C.tropicalis’ in etken
olduğu fungemilerin erken tanısında
 Candida menenjitlerinin tanısında yararlı
Wheat LJ. Transplant Infect Dis 2006; 8: 128-139
McLintock LA. Br J Haematol 2004; 126: 289-297
Candida türlerine bağlı mannan antijen
testinin duyarlılığı değişken
 C.albicans
 C.glabrata
 C.tropicalis
 C.parapsilosis
 C.krusei
 C.kefyr
duyarlılık %58-70
duyarlılık %25-30
 Duyarlılıklar arasındaki farkın testte antikor olarak
kullanılan Mab EBCA1’in Candida türlerinin mannoz
epitoplarına bağlanmasındaki farktan kaynaklandığı
düşünülmektedir
Sendid B, et al. J Med Microbiol 2002; 51: 433–442.
Kısıtlılıklar
 Mannan dolaşımdan çok hızlı temizlenmekte bu
nedenle serum konstrasyonları düşük
 Optimal saptanabilirlik için birden fazla serum
örneğinin alınmasına ihtiyaç duyulmakta
 Tek serum örneği ile değerlendirme yapılan
çalışmalarda duyarlılık %11’ e kadar
düşebilmekte
48 kDa’luk bir antijen (Enolaz)
 “Directigen Disseminated Candidiasis Test”
(Becton Dickinson, USA)
 Nitroselüloz membrana emdirilmiş murine IgA
monoklonal antikor kullanılarak hazırlanmış
“double-sandwich liposomal assay” ticari test
Kanser merkezleri arasında
2 yıl süreyle yapılan çok
merkezli çalışmada duyarlılık
tek örnekte % 54,
tekrarlayan örneklerde %85
56°C-labil antijen
 “Cand-Tec assay” Lateks aglutinasyon testi
(Ramco Lab., Houston, Tex.)
 Testte C.albicans blastokonidyalarıyla immunize
edilmiş tavşanlardan elde edilen serumla kaplı
lateks partikülleri kullanılmakta
 Son zamanlarda kolorimetrik mikroplak
formatında “Cand-Tec MT” (Ramco, Japonya)
adıyla bir test de kullanımda
 Testin duyarlılık ve
özgüllük değerleri
düşük
Romatoid faktöre
bağlı olarak yalancı
pozitiflik
Sağaltıma cevap
vermeyen olgularda
“Cand-Tec” testinde
titre yükselirken cevap
veren olgularda bazal
seviyelere inmekte
“Cand-Tec assay”
 Antifungal sağaltıma başlama zamanını
belirlemekte yararlı olabilir
 “Cand-Tec MT” testi ile hematolojik hastalığa
sahip 25 hastada derin yerleşimli kandida
enfeksiyonlarının araştırılmasında;
 Duyarlılık: %100
 Özgüllük: %80
Yoğun bakımda yatan 140
hastada “Cand-Tec LA”
Duyarlılık ve özgüllük;
Antijen testinde %59-%98,
Antikor testinde %53-%86
Kombine test %100-% 83
D-arabinitol Aranması
 C.krusei ve kısmen de C.glabrata haricinde
çoğu önemli Candida türlerince serum ya da
idrarda oluşturulan bir metabolit
 Arabinitolün diyetle alım ya da barsaklar
tarafından emilime bağlı olarak ortaya çıkan
bazal seviyeleri belirsiz
 Böbrek yetmezliği olan hastalarda arabinitol
birikimi (D-arabinitol/ kreatinin oranı)
 D-arabinitol testinin duyarlılığı % 50
Normal kişilerde
D-arabinitol/
kreatinin: 1.14
µM/mg/dl
İnvazif
kandidiyaziste 2.74
µM/mg/dl
(13)- β-D-Glukan Saptanması
 Candida ve Aspergillus türlerinde
 Fusarium, Trichosporon, Saccharomyces ve
Acremonium gibi daha nadir etken olan
mantarlarda bulunur
 Zygomycetes (Mucor ve Rhizopus) ve
Cryptococcus cinslerinde bulunmaz ya da
saptanamayacak kadar azdır
 Virüsler ve insan hücrelerinde beta glukan
bulunmamasına rağmen bazı sağlıklı bireylerin
serumlarında az miktarda saptanabilir
Hilmioğlu Polat S. İnfeksiyon dergisi. S63-67.
İlk geliştirilen “Fungitec-G” beta glukan
testi (Seikagaku Corporation, Tokyo, Japan)
Duyarlılık: %90
Özgüllük: %100
Fungal febril atakların
fungal olmayanlardan
ayrımında 20 pg/ml’lik
cut-off değeri
kullanılabilir
Duyarlılık:%44-100
Özgüllük: %20-96
PPD:%43-79
NPD:%80-100
Beta glukan
testinin
performansı seçilen
pozitiflik kriterine
göre değişken
 Beta glukan testinin empirik sağaltım kararının
verilmesinde kullanımı tartışmalı
 Testin 2 saat içinde sonuç vermesi bir tarama
testi olarak kullanılabileceğini düşündürmekte
Ancak testin yalancı
pozitiflik gösterdiği çok
sayıda durum mevcut
Yalancı pozitif sonuçlar
 Selülozik membran ile hemodiyaliz yapılan
hastalarda,
 ɣ-globulin gibi plazma komponentlerinin
parenteral infüzyonunda,
 Candida kolonizasyonu varlığında,
 Bakteriyel enfeksiyonlarda,
 Pneumocystis jirovecii enfeksiyonlarında,
 Sefepim, piperasilin tazobaktam, amoksisilin
klavulonat ve meropenem kullanımında
Öz Y, Kiraz N. Expert Review of Anti-infective Therapy, 2011; 9: 289-298.
“Glucatell test”
(Associates of Cape Cod, Falmouth, Mass)
 Testin duyarlılığı ve özgüllüğü Candida türleri
için %93’ten fazla
 Haftada iki kan örneği alındığında ve cut off
değeri 60 pg/mL kabul edilirse değerler%98100’e ulaşmakta…
Duyarlılık: %100
Özgüllük: %80-94 (ardışık
serum örneği (+) ise %100),
NPD: % 100
PPD:%98-100
 Empirik antifungal kullanımı testi
etkilememektedir
 Klinik olarak fungal enfeksiyon tanısından
ortalama 4-12 gün önce test pozitifleşmeye
başlamaktadır
Yüksek riskli pediyatrik
hastalarda; tomografi ve kültür
sonuçlarından önce test
pozitifleşmektedir
Candida meningoensefalitli
nötropenik olmayan tavşanlarda
BOS beta glukan düzeyi plazma
düzeyinden yüksek ve terapötik
yanıtla korele
 Beta glukan testinin tanı spektrumunun geniş
olması avantajı,
 Ancak tür belirleyememesi dezavantajıdır
 Daha geniş çaplı ileriye yönelik araştırmalara
ihtiyaç duyulmakla birlikte mevcut verilerle
test ümit vaat etmektedir.
Sonuç olarak;
 Serolojik testlerin invazif kandidiyazis
tanısında yeri ancak destekleyici nitelikte
olabilir
 İleriye yönelik, immun sistemi normal ve
hasarlı gruplarda çok sayıda ve farklı Candida
türlerini de kapsayacak şekilde, periyodik
serum örnekleriyle uzun süreli izlemi kapsayan
çalışmalara ihtiyaç vardır