PDF ( 4 ) - İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi
Transkript
PDF ( 4 ) - İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi
Ocak-Mart 2003 ACİL TIP SİSTEMLERİ; SOYSAL VE ARK. 51 ACİL TIP SİSTEMLERİ * Suna SOYSAL, Özgür KARCIOĞLU, Hakan TOPAÇOĞLU Background.- The modern era of EMS was created in the last decades with coordinated transport and prehospital interventions, to provide earlier, more intensive care to the community. Successful EMS systems are designed to meet the needs of the communities they serve. The state provides laws that broadly outline what is prudent, safe, and acceptable. To be effective, EMS systems must be planned and operated at the local level. Communities need to identify their individual needs and resources, develop funding mechanisms, and become involved on all levels in structuring the system. The EMS system must provide equal access to all and remain protected from forces that serve the interests of only one group. Medical direction is characterized as either immediate (on-line), or organizational (off-line). The EMS system should train physician surrogates (ie, paramedics) to deliver prehospital care. Physicians providing on-line direction should be appropriately trained and familiar with the operations and limitations of the system. Physician input, leadership, and oversight are essential in ensuring that the medical care provided is safe, effective, and in accordance with accepted standards. Physicians must be empowered and involved in planning, implementing, overseeing, and evaluating all components of the system. The objective of this paper is to outline the field and general features of an EMS system. Soysal S, Karcõoğlu Ö, Topaçoğlu H. Emergency medical, prehospital care. Cerrahpaşa J Med 2003; 34: 51-57. A TS, acil bir olayõn bildirilmesinden kesin tedavi verilinceye kadar yerinde acil hasta bakõmõnõ sağlayan bir sistemdir.1 Sistem hasta ve yaralõlara en iyi acil bakõmõ en kõsa zamanda vermek için birlikte çalõşan çeşitli bölümlerden oluşur. Güvenli ve etkin ATS’in kurulmasõnda güçlü acil servislerin kõlavuzluğu önkoşuldur.1 ATS acil tõbbi teknikerler (ATT), doktorlar, yardõmcõ sağlõk personeli, hastane yönetimi ve hükümetin ortak çalõşmasõyla oluşturulur.2 Bugün bildiğimiz anlamda ATS 1960’larda başlamõştõr.3 1966’da National Academy of Sciences, Travma ve Şok Komitesi ′′Kazalara bağlõ ölüm ve sakatlõklar: Modern toplumun ihmal edilmiş hastalõğõ’’ başlõklõ makaleyi yayõnlayarak hasta ve yaralõlara verilen acil bakõmõn yetersizliğine halkõn dikkatini çekti.3 1967’de Kuzey İrlanda’da mobil koroner bakõm üniteleri kullanõlmaya başlamõştõr.1 Ulusal Karayollarõ Trafik Güvenliği 1973’te hastane öncesi bakõma yönelik ambulans, haberleşme ve eğitim programlarõnõ oluşturdu.1,2 1973’de ATS ulusal düzeyde kanunlaştõrõlmõş ve acil bakõmõ düzeltmek bir amaç, hastane öncesi bakõmõn bilinmesi ise bir vatandaşlõk görevi olarak bildirilmiştir. İlk kanunlarda hastane öncesi bakõmla ilgili 15 faktör belirtilmiştir.1 Bu faktörler Tablo I’de gösterilmiştir. Tablo I. NHTSA’nõn 1973’te Hastane Öncesi Bakõmla İlgili Olarak Bildirdiği Faktörler 1. Personel 2. Eğitim 3. İletişim 4. Taşõma 5. Malzeme-donanõm 6. Yoğun bakõm üniteleri 7. Halk sağlõğõ bürolarõ 8. Tüketici katõlõmcõlarõ 9. Koruma yollarõ 10. Dikkatli taşõmacõlõk 11. Hasta kayõtlarõnõn standardizasyonu 12. Halkõn bilgilendirilmesi ve eğitimi 13. Geri bildirim (yeniden inceleme ve değerlendirme) 14. Afet planlarõ 15. Ortak yardõm anlaşmasõ * Anahtar Kelimeler: Acil tõp sistemleri, hastane öncesi bakõm; Key words: Emergency medical services, prehospital care; Alõndõğõ Tarih: 11 Haziran 2001; Uzm. Öğr. Dr. Suna Soysal: Dokuz Eylül Üniversitesi Sağlõk Hizmetleri Meslek Yüksek Okulu Ambulans ve Acil Bakõm Teknikerliği Programõ, İzmir; Yrd. Doç Dr. Özgür Karcõoğlu, Araş. Gör. Dr. Hakan Topaçoğlu: Dokuz Eylül Üniversitesi Tõp Fakültesi İlk ve Acil Yardõm Anabilim Dalõ, İzmir. Yazõşma Adresi (Address): Dr. Suna Soysal, Dokuz Eylül Üniversitesi Sağlõk Hizmetleri Meslek Yüksek Okulu Ambulans ve Acil Bakõm Teknikerliği Programõ, İzmir. http://www.ctf.istanbul.edu.tr/dergi/online/2003v34/s1/031r2.pdf 52 CERRAHPAŞA TIP DERGİSİ 1980’lerde amaç ATS’nin kurulmasõndan, yaralõ ve hasta bakõm niteliğinin düzeyini korumak için eğitim sistemlerini kurmaya yöneldi.2 ATS’nin Tablo II’de gösterilen 13 mutlak gerekli elemana ihtiyacõ vardõr.2 ATS’nin çalõşma özellikleri coğrafi bölgeye ve hizmet verilen nüfusa göre değişir. Mutlak elemanlar taşra, şehir ve büyük şehir olmasõna bakõlmaksõzõn gereklidir.2 ABD’de devlet, ambulans, ekipman gereksinimi, sermaye bulunmasõ ile ATS’nin ilerlemesini sağlar.1 Tablo II. ATS Sisteminin Mutlak Elemanlarõ. 1. Acil servis konusunda öneride bulunacak bir konsey 2. Doktor kontrolünde tõbbi kontrol 3. ATT eğitimi 4. Eğitmenlerin eğitimi için program 5. Haberleşme sistemi 6. Sevk merkezleri 7. Ambulans servisleri 8. ATT ve acil tõp departmanõ raporlarõ 9. Rapor ve kayõtlar 10. Felaket halindeki planlar 11. Halk eğitim ve bilgi programlarõ 12. Hastane acil hizmet kategorileri 13. Bütçe HASTANE ÖNCESİ BAKIMDA BÖLGESEL ETKİNLİK Etkili bir ATS planlõ, düzenli ve bölgesel düzeyde iş görür olmak zorundadõr. ATS’i tasarlayan her ülke, kaynaklarõ ve ihtiyaçlarõ belirlemek zorundadõr.1 ATS’nin kurulmasõ için tõbbi kontrol ve ekonomik kaynak gereklidir.4 a. Personel: ATS’nde halkõn ilgisi ve katõlõmõ önemlidir. Şehir merkezlerinde, halk sağlõğõ ve ambulans personeli, hastane öncesi bakõmdan sorumludur. Köylerde ve kõrsal alanlarda, gönüllüler, korucular, dağcõlar bu işi yürütmektedirler. Özellikle kõrsal alanlarda hastane öncesi bakõm kalitesi kontrol edilememektedirler. b. Eğitim: Halkõn eğitimiyle başlar. İlk yardõmõ yapan kişi itfaiyeci, polis, korucu yada gönüllü vatandaş olabilir. ATS’ne giriş kurslarõ, kardiyopulmoner resusitasyon (CPR) ve ilk yardõm kurslarõ temeldir. Cilt (Sayõ) 34 (1) ABD’de öncelikle hastane öncesi bakõmõ veren kişiler eğitilmiştir. Bu kurslar National Highway Traffic Safety Administration (NHTSA, Ulaştõrma ve Trafik İdaresi) tarafõndan 60 saat olarak düzenlenmiştir. Daha sonra kurslar, Amerikan Kõzõlhaç ve American Heart Association (AHA) tarafõndan düzenlenmiştir. Ambulans personelleri için acil tõbbi teknikerlik kursu gereklidir. Acil tõbbi tekniker (ATT) eğitimi 3 düzeyde tanõnmaktadõr: Temel ATT, orta ATT ve ileri ATT (paramedik). Temel ATT’lerin yaşamõ tehdit eden acil durumlarda hastane öncesi bakõmõ yapacak yetenekte olmasõ gereklidir. Bunun için CPR, otomatik eksternal defibrilatörün kullanõmõ, güvenli kurtarma, immobilizasyon ve taşõma teknikleri öğretilir. Nitrat, adrenalin ve inhalerlerin kulanõmõyla ilgili bilgi verilir. Gönüllü olarak, ATS kurumlarõnõn düzenlediği endotrakeal entübasyon, esophageal obturator airway (EOA) kullanõmõ gibi ileri havayolu eğitim kurslarõnõ alabilirler. Orta ATT, Temel ATT’lerin eğitimine ek olarak ileri havayolu teknikleri, antişok pantolon kullanõmõ, intravenöz (IV) yol açmayõ öğrenirler. Paramediklerin eğitimi, hastane öncesi verilmesi kabul edilen ilaçlarõn verilmesi, EKG yorumlanmasõ, senkronize kardiyoversiyon ve defibrilatör kullanõmõnõ içerir.1,4 HABERLEŞME İletişim araçlarõ; acil uygun araç ve personelin sağlanmasõnda, zamanõnda hastanenin bilgilendirilmesinde, uygun tõbbi kontrol için halka yol gösterilmesinde önemli rol oynar. Halk tarafõndan en fazla kullanõlan haberleşme aracõ 112 telefonudur. Halk göğüs ağrõsõ, nefes darlõğõ, bilinç kaybõ, güçsüzlük gibi durumlarda özel hekimi yada hastane yerine 112 acil çağrõyõ aramak için teşvik edilmelidir. ABD’de bunun karşõlõğõ 911’dir. 911 telefonuna yanõt veren kişiler için uygun tõbbi öykü almayõ ve arayan kişileri bilgilendiren kurslar düzenlenmiştir. 112 arandõğõnda ulaşõncaya kadar yapõlmasõ gereken şeyler konusunda bilgi verilir. 112’den acil çağrõ alõndõğõnda 112 acil ambulansõ hastayõ götüreceği hastane ile iletişime geçmelidir.1, 5 Ocak-Mart 2003 ACİL TIP SİSTEMLERİ; SOYSAL VE ARK. ATT’ler, hekimlerin uygun gördüğü protokolleri, sahada uygunsuz koşullarda yürütmektedirler. Gerektiğinde hekimle iletişime geçmektedirler. TAŞIMA VE AMBULANSLAR Yaşam kurtarõcõ manevralarõn ve hasta bakõmõnõn yeterince yapõlabileceği ambulanslar geliştirilmiştir. Ambulansõn teknik ve tõbbi donanõmõyla ilgili ayrõntõlarõ içeren standartlar geliştirilmiş ve bu standartlarõ olan ambulanslara paramediklerin simgesi olan ‘yaşam yõldõzõ amblemi’ konulmuştur. Kurtarõcõ ünite olarak sahaya personel ve ekipman taşõyan ambulanslarda hasta nakli yapõlmamaktadõr. Ambulanslar aracõn teknik yapõsõna göre üç tiptir: Tip I Ambulanslar: Sürücü bölümü ve teçhizatsõz hasta bölümü vardõr. Sürücü ve hasta bölümü arasõnda geçiş yoktur. Tip II Ambulanslar: Vagon tipi, sürücü ve hasta bakõm birimi tek ünite, çoğu ayağa kaklõlabilecek yüksekliktedir. Tip III Ambulanslar: Hasta bakõm bölümünde yürümeye izin verecek bir geçiş ve geniş ön bölüm vardõr. Ambulanslar tõbbi donanõm açõsõndan iki sõnõfa ayrõlõr. Temel yaşam desteği (TYD) (Basic Life Support (BLS) ambulanslar) Temel ATT eğitim görmüş kişilere uygun ekipman taşõr.1 İleri yaşam desteği (Advanced Life Support (ALS) ambulanslar) Paramedik ya da ileri tõbbi müdahaleleri yapabilecek daha profesyonel personel için uygun ekipman taşõr.6 Ambulans dizaynõnda en önemli yön, transport esnasõnda havayolu ve solunum desteğinin sağlanabilmesi zorunluluğudur.1,5 BLS ambulanslar ve ALS ambulanslarda en fazla gereksinim duyulan araç gereçler ve ilaçlar Tablo III’de verilmiştir.7 Kullanõlan yola göre ambulanslar yer ambulanslarõ, hava ambulanslarõ ve deniz ambulanslarõ olarak ayrõlõr. Yer ambulanslarõ özellikle kentlerde travma veya tõbbi hastalarõn çoğu için uygundur. AHA tarafõndan beyin resusi- 53 tasyonu açõsõndan ideal TYD başlama süresi 4 dakika olarak bildirilmiştir. Temel amaç, TYD’nin 4 dakika, İYD’nin 8 dakika içerisinde başlatõlmasõnõ sağlamaktõr.5 Hava ambulanslarõ, kesin tedavi yapõlacak yere ulaşõm süresinin kritik olduğu durumlarda düşünülmelidir. 200 kilometre ve daha uzun mesafelerde tercih edilir.5,8 Gelişmiş altyapõ gerektirir ve pahalõdõr. Tablo III. Ambulanslarda En Sõk Gereksinim Duyulan Araç, Gereç ve İlaçlar. Araç ve Gereçler otomatik eksternal defibrilatör, monitör, havayolu ekipmanõ, endotrakeal tüpler, laringoskop ve bladeler, krikotirotomi seti, oksijen kaynağõ, nebülizatör, bag-valve-maske, aspiratör, Heimlich valvi, bandajlar, immobilizasyon aletleri, intravenöz setler, kateterler, enjektörler, sõvõlar, steteskop, telsiz İlaçlar atropin, nalokson, morfin, lidokain, dekstroz, epinefrin, albuterol, nitrogliserin, furosemid, difenhidramin KURUMLAR Genelde acil hastalar en yakõn hastaneye taşõnõrlar, eğer aynõ uzaklõkta birden fazla kurum varsa hastanõn tercih ettiği yere taşõnmalõdõr. Ancak ATS içinde ciddi yaralõlar için travma merkezi, akut miyokard infarktõ (MI) olan hastalara sürekli koroner anjiyoplasti yapõlabilen koroner üniteleri, akut iskemik strok hastalarõ için trombolitik tedavi verecek deneyimli uzmanõn sürekli bulunduğu hastaneler varsa bu kurumlara transfer önerilir. 1. Yoğun Bakõm Üniteleri ATS devlet hastanelerinde yapõlamayan spesifik bakõmõ sağlayan üçüncü kurumlarõ belirlemelidir. Genellikle hastalar, değerlendirilmek ve tedavi amacõyla bölgesel bir hastaneye taşõnõrlar, sonra üçüncü kuruma sevk edilirler. Üçüncü merkeze transportun en sõk nedenleri; neonatal yoğun bakõm ihtiyacõ, yüksek riskli doğumlar, yanõklar, spinal kord yaralanmalarõ, kardiyak hastalar ve beyin cerrahi girişim gereksinimi olan durumlardõr. CERRAHPAŞA TIP DERGİSİ 54 TÜKETİCİ KATILIMI Halk, ATS’nin içinde olmak zorundadõr. ATS’de, sağlõk personeli olmayan kişilerin katõlõmõ ve eğitimi önemlidir. Başarõlõ bir ATS’nin önemli iki bileşeni; ilk yardõm eğitimcileri ve 112 sistemindeki kişilerdir. ATS’nin polis ve itfaiye ile güçlü bağlantõsõ olmalõdõr. ABD’de bazõ belediyelerde polis, kardiyak arrest olgularõn resüsitasyon sonuçlarõnõn daha iyi olmasõ için otomatik eksternal defibrilatör taşõmaya başlamõştõr.9 BAKIMA ULAŞABİLME Gelişmiş ve ideal bir ATS, sosyal güvence ve ekonomik durumuna bakmadan herkesin acil bakõmdan yararlanmasõnõ sağlar. ATS sõklõkla bir hastanõn sağlõk bakõm sistemine tek giriş yoludur. Sağlõk bakõm ödemeleriyle ilgili artan denetimlerin baskõsõ nedeniyle ATS’nin acile getirdiği hastalarõn kabulünde sorun olabilir. Bakõmõn zamanõnda başlamasõ için acil servis hekiminin hastanõn savunucusu olarak davranmasõ gerekebilir. SEVK Hastalarõn ATS alanõnõn içinde yada dõşõnda bir tõbbi kuruma sevk edilmesi zorunlu olabilir. Sevk sõrasõnda hastanõn en iyi şekilde korunmasõ gereklidir. Sevk ve sevk edilen kurumda sorunlarõn çoğu bilgilendirmeyle önlenebilir. Sevk eden hekim, hastayla ilgili bilgileri kabul eden kuruma iletmeli ve hasta geldiğinde kabul eden hekim hastayla ilgili tüm bilgileri almõş olmalõdõr. Sevk esnasõnda, uygun tõbbi destek sağlanmalõ ve hasta gerekebilecek müdahaleleri yapabilecek tõbbi personel eşliğinde sevk edilmelidir. HASTA KAYITLARININ STANDARDİZASYONU Belirli bir bölge içinde tüm ambulans servisleri, hastayõ kabul eden hekim yada hemşire tarafõndan çabuk ve kolay anlaşõlabilen benzer rapor formlarõ kullanmalõdõr. NHTSA tarafõndan tek bir ATS bilgi formu geliştirilmiştir ve Cilt (Sayõ) 34 (1) yaygõn olarak kullanõlmaya başlamõştõr.10 Acil servis kayõtlarõnõ standardize etmek daha zordur. HALKIN BİLGİLENDİRİLMESİ VE EĞİTİMİ Halk acil tõbbi konularda bilgilendirilmelidir. Bir bilgilendirme programõ düzenlenirken ATS üyeleri şunlarõ düşünmelidir: Halka, ATS’nin gerekliliği, ATS’ne nasõl ulaşabileceğini, yaşamõ tehdit eden sorunlarda ATS’nin nasõl davranacağõ anlatõlmalõdõr. Halk ilk yardõm ve TYD konularõnda eğitilmelidir. DEĞERLENDİRME VE DENETİM Yönetim ATS’ni denetlemelidir. Acil ihbar sayõ ve oranlarõ, yanõt verme zamanlarõ ve hasta bakõm kayõtlarõnõn incelenmesi kolay uygulanabilen kalite kontrol yöntemleridir. ATS hasta kayõtlarõna ulaşabilmeyi gerektirir, böylece sistemdeki hastanelerde uygun hasta kontrolleri güvenle yapõlabilir. Kardiyak arrest ve major travma gibi olgularõn nasõl sonuçlandõğõ ile ilgili çalõşmalar, hekimin yoğun bilgi aktarõmõnõ ve işbirliğini gerektirir. AFET BAĞLANTILARI ATS’nde afet hazõrlõğõ bölünmez bir bütündür ve halk sağlõğõ ajanslarõ ve diğer kurumlarla ortak planlarõ ve pratik uygulamalarõ içermelidir. Halk sağlõğõ ajanslarõ olabilecek afet durumlarõ için eğitimli ve bilgili bir ATS’ne sahip olmalõdõr. Hastaneler afetlere karşõ hazõrlõklõ olmalõ ve afet durumunda kabul edebilecekleri hasta kapasitelerini bildirmelidirler. Ortak Yardõm Anlaşmasõ: Amerika’da komşu eyaletlerin ATS servisleri, ortak yardõmlaşma anlaşmasõ yapmaktadõrlar.1 ATS servislerinin, polis, itfaiye, kõzõlay, sağlõk kuruluşlarõ ile iletişim içinde olmalõdõr.7 TIBBİ KONTROL Güçlü ve etkili bir ATS, çok sayõda hekimin katõlmasõnõ ve en iyi hizmeti sağlamak için hekim kontrolünü gerektirir.11 Hekim kontrolü, Ocak-Mart 2003 ACİL TIP SİSTEMLERİ; SOYSAL VE ARK. anõnda (doğrudan, on-line) ve sonradan (dolaylõ yolla, off-line) olmalõdõr. Anõnda tõbbi kontrol, alandaki kişilerle telsiz yada telefonla doğrudan tõbbi iletişimle sağlanõr. ATS tõbbi direktörü, paramedikler tarafõndan verilen bakõmõ anlayan diğer kişilere yetki verir. Tõbbi direktör, hastayõ takip eden hekime ulaşõlamadõğõ takdirde hastanõn taşõnma iznini verir. Dolaylõ tõbbi kontrolün 3 ana bileşeni; protokollerin geliştirilmesi, sigorta sistemlerinin tõbbi denetimi ve eğitimin geliştirilmesidir. Tõbbi direktörün izniyle hastane öncesi bakõm veren personelin geliştirilmiş protokolleri izleyerek yapabileceği işlemler belirlenir. ATS personeli tarafõndan tõbbi aletlerin uygun kullanõmõ tõbbi direktörün sorumluluğundadõr. Protokoller gözden geçirilmeli ve son tõbbi bilgilerin õşõğõnda yeniden düzenlenmelidir. Tõbbi direktör, var olan protokollerin incelenmesi ve eksikliklerin giderilmesi için diğer hekimlerin görüşlerini alõr. Tõbbi direktör, hastane öncesi bakõmõ sağlayanlarõn eğitiminden sorumludur. Ayrõca eğitim içeriğini ve kalitesini düzenlemelidir. Hekimler hastane öncesi bakõmdan her yönüyle sorumludurlar. Kaliteli bakõm açõsõndan, yöneticiler sigorta sistemlerini de kontrol etmelidirler. ACİL TIBBİ SERVİSLERİN TIBBİ TEMELİ ATS’nin kontrol ve idaresiyle az sayõda hekim ilgilenmektedir ancak her acil hekimi hastane öncesi bakõm pratiği ile yakõndan ilgilenmelidir. 1. Acil Kardiyak Bakõm Ani kardiyak ölümden sonra İYD’nde hayat kurtarõlmasõ net tanõmlanmasõna rağmen kurtarõlanlarõn sayõsõ ve ekonomik bedelleri tartõşõlmaktadõr.12,13 ABD’de hastane dõşõ ölümlerde ilk sõrada ani kardiyak ölüm olduğundan, tedavinin yararõ oldukça önemlidir. ATS’yle hastane dõşõ kardiyak arrestlerin başarõyla tedavi edildiğinin gösterilmesi, ATS’nin gerekliliğini açõklamaktadõr.13 ABD’de hastane dõşõ kadriyak arrestlerin tüm yaş gruplarõ için yõllõk insidansõ binde birdir.13 Alanda müdahale edilmez- 55 se hastane dõşõ kardiyak arrestin yaşam şansõ yoktur. Yapõlan çalõşmalarda, hastane dõşõ ani kardiyak arrestlerde başarõlõ resusitasyon oranõ %26 olarak gösterilmiştir.21 Her bölgede başarõ oranõ bu kadar yüksek değildir. Hastane dõşõ ani kardiyak arrestlerde yaşayanlarõn çoğunluğunu ilk ritmi VF olan olgular oluşturmaktadõr. Pek çok çalõşmayla yaşam şansõnõn, VF oluşma ve hastanõn kollapsa girdiği zamanla ilişkili olduğu gösterilmiştir.9,14 Bu bulgular, bazõ hekimleri, alanda hastayõ ilk gören sağlõk bakõm teknikerlerinin VF’tanõma ve tedavi etme konusunda eğitimlerine yöneltmiştir. Bu sonuçlar, otomatik eksternal defibrilatörlerin (AED) yaygõnlaşmasõna neden olmuştur. AHA, acil durumlara yanõt veren ve hasta taşõyan araçlarda AED’yi standart olarak belirtmiştir. Polis ve itfaiyecilerde AED’ün olmasõ gerekmektedir. ATS’nde en sõk görülen klinik tablo, iskemik göğüs ağrõsõ ve komplikasyonlarõdõr. En yaygõn uygulanan tedavilerde; nitrat ve narkotiklerle iskemik ağrõnõn giderilmesi, antiaritmiklerle aritmilerin tedavisi, semptomatik bradikardi için eksternal pace-maker uygulanmasõ, diüretikle KKY’inin tedavisi ve gerekliyse endotrakeal entübasyon yapõlmasõdõr. Çoğu yazar, kardiyak arresti önleme ve tedavide İYD sisteminin gerçekten yararlõ olduğunu kabul etse de, bu görüşün araştõrmalarla dökümantasyonu eksiktir. Çoğu ATS’de alanda 12-lead EKG kullanmaktadõr. Paramedikler ilk ritmi değerlendirir veya bilgisayar ortamõnda MI tanõsõ hastayõ kabul edecek hastaneyle iletişimle konulur. Bazõ ATS sistemleri 12 lead EKG’yi angioplasti yapõlacak hastalarõn erken tanõnmasõ ve kalp merkezine taşõnacak hastalarõn triajõnda kullanmaktadõrlar. Erken trombolitik tedavinin, mortalite ve morbiditeyi anlamlõ bir şekilde azalttõğõ götserilmiştir. Alanda paramedikler tarafõndan trombolitik tedavinin uygulanmasõnõn uygun bir terapötik yaklaşõm olduğu ancak, alanda 12 lead EKG ile tanõsõ konularak acil servise geldiğinde hemen tedavisi başlanõlan hastalarla karşõlaştõrõldõğõnda sonuçlarõn daha iyi olmadõğõ gösterilmiştir.15 56 CERRAHPAŞA TIP DERGİSİ 2. Travma Bakõmõ ATS’nde, travma hastalarõ kardiyak hatsalara göre daha fazla tartõşõlmaktadõr, ciddi travma hastalarõnõn travma merkezinde yaşamlarõnõn daha iyi korunduğuna dair yaygõn bir görüş vardõr. Travma mekanizmasõ ve hastanõn fizyolojik durumuna dayanarak, travma merkezine yönlendirici protokoller belirlenmiştir.16 Travma hastalarõna, alanda ve yolda ne tür tedavi verileceğine dair ortak kararlar daha azdõr. Literatürde, hastaneye transport yerine alanda IV sõvõ ve erken entübasyon gibi İYD’nin kesin tedaviyi geciktirdiğinden yaşam oranõnõ azalttõğõ bildirilmiştir.17,18 Daha sonraki çalõşmalarda, paramedikler tarafõndan, hastanõn transport zamanõnõ uzatmadan, havayolu güvenliğinin sağlandõğõ ve damar yolunun açõlarak yeterli sõvõ resüsitasyonunun yapõldõğõ gösterilmiştir. Hastane öncesi havayolu güvenliğinin sağlanmasõ tartõşõlmamasõna rağmen, İV sõvõ verilmesinin değeri tartõşmalõdõr. Houston’da yapõlan bir çalõşmada, cerrahi tamir gereken hipotansif, penetran travmalõ hastalara ameliyathaneye gidinceye dek alanda ve hastanede kan ve sõvõ tedavisi yapõlmayanlar, yapõlanlarla karşõlaştõrõldõğõnda, yaşam şansõnõn arttõğõ ve hastanede kalõş süresinin kõsaldõğõ bulunmuştur.19 Hastane öncesi sõvõ tedavisiyle ilgili açõklanmasõ gerekli pek çok soru vardõr. Daha ileri çalõşmalar yapõlõncaya dek, travma hastalarõnõn havayolu güvenliği sağlanmalõ ve hõzlõ transportu gereklidir, sõvõ tedavisi sõklõkla yapõlmasõna rağmen değeri ispatlanmamõştõr. 3. Erişkin Tõbbi Bakõmõ ATS’nde ilk araştõrmalar, kardiyak ve travma hastalarõna odaklanmõşken, diğer acil durumlarõn yönetimi, pratik uygulamalarla gelişmiştir. Hastane öncesi İYD, bir hastanõn transport sõrasõnda durumunu düzeltmektedir.20 Havayolu güvenliği, paramedikler tarafõndan endotrakeal ve nazotrakeal entübasyonla, başarõyla sağlanõr ve komplikasyon oranõ kabul edilebilir düzeydedir. Yanõk, travma, yabancõ cisim ve alerjik durumlarda üst havayolu obstrüksiyonu yaşamõ tehdit edebileceğinden erken ileri havayolu önlemleri alõnmalõdõr. Bazõ ATS’nde paramedikler tarafõndan alanda nöro- Cilt (Sayõ) 34 (1) muskuler ajanlar uygun eğitimle güvenle kullanõlabilmektedir. Solunum distresi, kronik obstrüktif akciğer hastalõğõ (KOAH) ve astõmlõ hastalarda ATS’nde tedavi edilen sõk görülen klinik durumlardõr. β 2 agonistler, alanda kullanõmõ etkili ve güvenli bronkodilatörlerdir. Hipokseminin tespiti için pulse-oksimetre yaygõn kullanõlõr. Paramedikler, mental durum değişikliğiyle sõk karşõlaşmaktadõrlar. Hipoglisemik hatsalara, glukoz ve narkotik zehirlenmesi şüphesinde naloksan vermektedirler. Yine, nöbetlerin kontrolü ve status epileptikusta havayolu desteği önemli bir ATS fonksiyonudur. 4. Pediyatrik Bakõm Pediyatrik acil bakõmõn gelişimiyle, ilgili uzman ve organizasyonlar, ATS’nde çocuklarõn bakõmõnõ yeniden incelemişlerdir.21 Pediyatrik hastalar sistem içeriğinin %5-10’u oluşturuyor. En sõk görülen aciller; travma, solunum acilleri ve nöbettir.22 Kardiyak arrest çocuklarda nadirdir. Paramediklerin, çocuklarda tedavi edici işlemleri yapabilme yetenekleri oldukça değişkendir ve yaşa bağõmlõdõr. İnfantlarda, endotrakeal entübasyon yapma ve İV girişim başarõ oranõ düşüktür. Pediyatrik entübasyonla ilgili geniş bölgesel bir çalõşmada Gausche ve arkadaşlarõ, alanda endotrakeal entübasyonun hastalarda sonucu değiştirmediğini göstermişlerdir.23 ÖZET Acil Tõp Sistemi (ATS), acil bir yaralanma veya hastalõğõn bildirilmesinden kesin tedavinin verilmesine dek geçen sürede acil bakõmõ sağlayan sistemdir. ATS ülkede hükümet, tõbbi direktörler, hastane yönetimi, acil tõbbi teknikerler (ATT), doktorlar ve yardõmcõ sağlõk personelinin ortak çalõşmasõyla oluşturulur. Güçlü ve etkili bir ATS, en iyi hizmeti sağlamak için hekim kontrolünü ve çok sayõda hekimin katõlmasõnõ gerektirir. ATS’nin kurulmasõ için tõbbi kontrol ve ekonomik kaynak gereklidir. ATS’ni tasarlayan her ülke, kendine özgü kaynaklarõ ve ihtiyaçlarõ belirlemek zorundadõr. Ocak-Mart 2003 ACİL TIP SİSTEMLERİ; SOYSAL VE ARK. ATS içeriğindeki temel konular; eğitim, haberleşme ve taşõmadõr. Eğiticiler, halk ve acil tõbbi teknikerler eğitimi gereklidir. İletişim araçlarõ; acil uygun araç ve personelin sağlanmasõ, zamanõnda hastanenin bilgilendirilmesi ve uygun tõbbi kontrol için halka yol gösterilmesinde önemli rol oynar. Halk tarafõndan en fazla kullanõlan haberleşme aracõ 112 telefonudur. Hastane öncesi acil bakõm hizmeti tõbbi direktör denetiminde ATT tarafõndan yapõlmalõdõr. ATT eğitimi 3 düzeyde tanõnmaktadõr; Temel ATT, orta ATT ve ileri ATT. Ambulanslar tõbbi donanõm açõsõndan iki sõnõfa ayrõlõr. Temel yaşam desteği ambulanslar temel ATT eğitimi görmüş kişilere uygun ekipman taşõr. İleri yaşam desteği ambulanslar paramedik yada ileri tõbbi müdahaleleri yapabilecek daha profesyonel sağlõk personeli için uygun ekipman taşõr. Bu yazõnõn amacõ, ATS’nin sõnõrlarõnõ belirlemek ve genel tablosunu yansõtmaktõr. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. KAYNAKLAR 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Lilja GP, Swor RA. Emergency medical services. In Tintinalli JE, Kelen GD, Stapczynski SJ. Emergency Medicine A Comprehensive Study Guide 5th ed. New York, NY: McGraw&Hill 1999; 1-6. Heckman JD, Rosenthal RE, Worsing RA. Orientation. In Emergency care and transportation of the sick and õnjured. 3th ed. Academy of Orthopaedic Surgeons, Illinois USA. 2-11. Mustalish AC, Post C. History, In Kuehl AE (ed): Prehospital Systems and Medical Oversight. St. Louis, National Association of EMS Physicians, Mosby Lifeline 1994; 3-27. Emergency Medical Servise Systems. In Bryan E, Bledsoe RS, Porter BR, Bruce RS. Paramedic Emergency Care. 2nd New York 1994; 16-38. National Association of EMS Physicians, National association of state EMS directors: position paper: Use of warning lights and siren in emergency medical vehicle response and patient transport. Prehosp and Disas Med 1994; 9: 133-136. Callaham M. Quantifying the scanty science of prehospital emergency care. Ann Emerg Med 1997; 30: 785-790. Parrillo S. www.emedicine.com.emerg.topic812, EMS and Mass Gathering from Emergency Medicine Systems; 2000. Sofuoğlu MT, Vatansever K, Gezgin Y, et al. Hastane 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 57 Öncesi Acil bakõm Hizmetleri In Uçan ES, Çelikli S, Baruş NÜ: Paramedik. İzmir. Dokuz Eylül Üniversitesi. Rektörlük Matbaasõ 2000; 139-162. Auble TE, Menegazzi JJ, Paris PM. Effect of out of hospital defibrillation by basic life support providers on cardiac arrest mortality: A metaanalysis. Ann Emerg Med 1995; 25: 642 -648. Spaite D, Benoit R, Brown D, et al. Uniform prehospital data elements and definitions: A report from the uniform prehospital emergency medical services data conference. Ann Emerg Med 1995; 25: 525-534. Alonso-Serra H, Blanton D, O’Connor RE. Physician medical direction in EMS. J Prehosp Care 1998; 2: 153157. Eisenberg MS, Horwood BT, Cummins RO, et al. Cardiac arrest and resuscitation: A tale of 29 cities. Ann Emerg Med 1990; 19: 179-186. Eisenberg MS, Pantridge JF, Cobb LA, Geddes JS. The revolution and evolution of prehospital cardiac care. Arch Intern Med 1996; 156: 1611-1615. Becker LB, Pepe PE. Ensuring the effectiveness of community-wide emergency cardiac care. Ann Emerg Med 1993; 22: 354-365. Weaver DW, Cerqueira M, Hallstrom AP, et al. Prehospital-initiated vs hospital-initiated thrombolytic therapy: The MITI trial. JAMA 1993; 270: 1211-1216. Smith JS, Martin LF, Young WW, Macioce DP. Do trauma centers improve outcome over non-trauma centers?: The evaluation of regional trauma care using discharge abstract data and patient management categories. J Trauma 1990; 30: 1533-1537. Sampalis JS, Lavoie A, Williams JI, et al. Impact of onsite care, prehospital time, and level of in-hospital care on survival in severely injured patients. J Trauma 1993; 34: 252-255. Cayten CG, Murphy JG, Stahl WM. Basic life support versus advanced life support for injured patients with an injury severity score of 10 or more. J Trauma 1993; 35: 460. Bickell WH, Wall MJ, Pepe PE, et al. Immediate vs delayed fluid resuscitation for hypotensive patients with penetrating torso injuries. N Engl J Med 1994; 331: 11051108. Shuster M, Shannon HS. Differential prehospital benefit from paramedic care. Ann Emerg Med 1994; 23: 10141021. Pediatric Education Task Force, Gaushe M, Henderson DP, et al. Education of out-of hospital emergency medical personnel in pediatrics: Report of a national task force. Ann Emerg Med 1998; 31: 58-64. Joyce SM, Brown DE, Nelson EA. Epidemiology of pediatric EMS practice: A multistate analysis. Prehosp and Disas Med 1996; 11: 180-184. Gausche M, Lewis RJ, Stratton SJ, et al. A prospective, randomized study of the effect of out-of-hospital pediatric intubation on patient outcome. Acad Emerg Med 1998; 5: 428.